Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adi Saputra

Jabatan : Operator Produksi Shaft Komatsu

NPM :

Pada tanggal 14 / 05 / 2018 Jam 14.30WIB, Saya mendapatkan instruksi kerja menjalankan atau
mengoperasikan Mesin Centtring / Mill dengan bahan material D65 Proses Menngoperasikan
mesin tersebut dilakukan dengan cara mengganti bahan material D65 yang sudah dikerjakan
dengan yang belum dikerjakan. Kemudian mempersiapkan kunci dan klaim depan belakang yang
digunakan untuk mengencangkan material D65 yang akan dikerjakan tapi Mesin Centtring / Mill
tersebut menabrak dikarenakan klaim atas tidak terlalu kencang kemudian mengakibatkan
kejadian AS penggerak mesin pindah.

Dan saya telah melakukan kecelakaan kerja pada Mesin Centtring / Mill sebanyak 3x berturut –
turut yaitu menyetring lubang terlalu besar dan menyetring terlalu pendek. Untuk itu saya sanggup
pada kemudian hari jika saya telah mengulangi kecelakaan kerja tersebut maka dari itu saya siap
menerima hukuman dari pihak Departement Management Shaft Komatsu.

Demikian kronologi kecelakaan kerja saya buat dan surat pernyataan ini kami sampaikan atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Bapak Fesa

( Kepala Seksi )
Kepala Regu I Kepala Regu II

Bapak Ali Bapak Triyono

Hormat Saya

Adi Saputra