PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :___________________________(L/P) Tanggal Pengkajian :__________________
Umur :___________________________ RM No. :__________________
Alamat :___________________________ Ruang rawat :__________________
Pekerjaan :___________________________ sumber informasi :__________________
Informan :___________________________

ALASAN MASUK
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______

II. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya
tidak

Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________

 RIWAYAT TRAUMA
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
 6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____

Masalah keperawatan
:____________________________________________________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakakh keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya tidak
Hubungan keluarga Gejala a
Riwayat Pengobatan/Perawatan
a
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
2. Tanda vital: TD:___________ N:___________ S:_____________
RR:_______
3. UKur: TB:___________ BB:__________ turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
_______________________________________________________________________________
__
5. Pemeriksaan fisik (head to toe)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________
Jelaskan
:__________________________________________________________________________
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
b. Identitas
:___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
d. Ideal diri
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
e. Harga diri
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan :
3. Hubungan Sosial
a. orang yang berarti/terdekat:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______
c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______
Diagnosa keperawatan :
______________________________________________________________
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______
c. Kegiatan ibadah
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______
Diagnosakeperawatan:_________________________________________________________
 VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur:
sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi:
sebutkan____________________________________

3. orientasi
waktu tempat orang

Jelaskan:___________________________________________________________________
Masalah keperawata:__________________________________________________
4. Pembicaraan
a Cepat
Keras
a Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain
Jelaskan:___________________________________________________________________
VII. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi
konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2
sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
 ambivalen apati marah depresif/
sedih cemas: ringan sedang berat
panik
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
___________________________________________________________
6. Persepsi-sensorik
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2
sebutkan..

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
 autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan: __________________________________________________________
9. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________________________
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :__________________________________________________________
11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________________ s/d _________________________
Tidur malam lama : ______________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d ____________________

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
 Sistem pendukung Ya Tidak

7. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

8. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________-
__

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_____________________________________________________________________________
_
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan pendidikan, uraikan
_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan perumahan, uraikan
_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan ekonomi, uraikan
_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_____________________________________________________________________________
_
 Masalah lainnya, uraikan
_____________________________________________________________________________
_
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________-
__

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________-
__

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
_________________________________________________________________

Terapi medik :
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
XIV. ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

 XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________

Genggong,
Perawat yang mengkaji

NIM.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________ Ruangan : _____________________ RM No. : _________________

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
 RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. TOPIK:
..............................................................................................................................................
....
..............................................................................................................................................
....
..............................................................................................................................................
....

B. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
..............................................................................................................................................
....
..............................................................................................................................................
....
..............................................................................................................................................
....

2. Tujuan Khusus:
a. ...........................................................................................................................................
....
b. ...........................................................................................................................................
....
c. ...........................................................................................................................................
....

C. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan

D. KLIEN
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi

E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
2. Tim terapis : leader, Co leader, Fasilitator, Observer
3. Metoda/ media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
 Salam dan perkenalan
 Penjelasan tujuan dan aturan main

2. Kerja
 Langkah-langkah kegiatan

3. Terminasi
 Evaluasi respons subjektif klien
 Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
 Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
 Kontrak yang akan datang
 RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas klien
B. Tujuan kunjungan rumah
C. Rencana tindakan keperawatan
1. Orientasi
a. Salam dan perkenalan
b. Kaji informasi tentang klien (validasi data)

2. Kerja (tindakan keperawatan)

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)
c. Bila klien sudah dirumah: ajarkan bagaimana keluarga untuk adaptasi dengan klien

3. Terminasi
a. Evaluasi respons keluarga terhadap kunjungan rumah (subjektif)
b. Evaluasi kemampuan keluarga terhadap asuhan klien (objektif)
c. Tindak lanjut: kesepakatan keluarga terlibat dalam asuhan (di rumah sakit atau di rumah)
d. Rencana pertemuan berikut (dirumah sakit dan atau di rumah)