L'édition 2018 de "Éviter Les Effets Indésirables Par Interactions Médicamenteuses

ÉVITER LES
EFFETS INDÉSIRABLES
PAR INTERACTIONS
MÉDICAMENTEUSES
COMPRENDRE ET DÉCIDER
Introduction 5 Douleur
Outil numérique en évolution ........................................................................... 3 5-1 Patients traités par antalgique non spécifique ................................................. 65
Les nouveautés de l’édition 2018 ...................................................................... 4

6 Gastro-entérologie - Hépatologie
Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire ......................... 6
6-1 Patients ayant un reflux gastro-œsophagien ..................................................... 67
Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
6-2 Patients constipés ..................................................................................................................... 69
médicamenteuses .............................................................................................. 9
7 principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions 8 Gynécologie - Contraception
médicamenteuses ............................................................................................ 13
8-1 Patientes sous contraception .......................................................................................... 73
Sources documentaires ................................................................................... 16
8-2 Patientes ménopausées ....................................................................................................... 75
8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin .............. 77
Situations cliniques 10 Immunodépression
1 Cancérologie 10-1 Patients greffés ............................................................................................................................ 81
1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques (généralités)............................ 17 11 Maladies infectieuses

1-2 Patientes ayant un cancer du sein ............................................................................... 21
11-1 Patients infectés par le HIV ............................................................................................... 84
1-3 Patients ayant un cancer colorectal ........................................................................... 24
11-2 Patients tuberculeux ............................................................................................................... 87
1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules ................. 26
11-5 Patients infectés par le virus de l’hépatite C ....................................................... 90
1-5 Patients ayant un cancer de la prostate.................................................................. 28
11-7 Voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme ........................................ 92
1-10 Patients sous antiémétique .............................................................................................. 30
11-8 Patients atteints de mycose superficielle .............................................................. 94
1-11 Patients sous facteur de croissance hématopoïétique ............................... 32
11-9 Patients atteints de mycose invasive ........................................................................ 98
2 Cardiologie 11-10 Patients atteints de zona .................................................................................................. 101
11-11 Patients atteints de douleurs postzostériennes ............................................ 103

2-1 Patients hypertendus.............................................................................................................. 33
2-2 Patients insuffisants cardiaques chroniques ...................................................... 37 12 Neurologie

2-3 Patients ayant un angor ....................................................................................................... 40
12-1 Patients épileptiques ........................................................................................................... 105
2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque .............................................. 44
12-2 Patients migraineux.............................................................................................................. 111
2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé........ 50
12-3 Patients atteints de douleurs postzostériennes ............................................ 114
2-6 Patients ayant une hyperlipidémie.............................................................................. 54
12-4 Patients parkinsoniens ....................................................................................................... 115
3 Dermatologie 12-5 Patients ayant une maladie d’Alzheimer ............................................................. 118
12-6 Patients atteints de sclérose en plaques 2018 ............................................. 120

3-1 Patients ayant une acné ....................................................................................................... 57
13 Nutrition - Obésité
4 Diabétologie - Endocrinologie
13-1 Patients obèses ........................................................................................................................ 122
4-1 Patients diabétiques................................................................................................................ 59
4-2 Patients hypothyroïdiens .................................................................................................... 64
L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 1 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
Téléchargé sur prescrire.org le 01/07/2018 par UNIVERSITE PARIS V
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BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Interactions médicamenteuses Prescrire - Sommaire
15 Ophtalmologie E Fiches “Effets indésirables”

15-1 Patients ayant un glaucome à angle ouvert ..................................................... 125 E2 Troubles cardiovasculaires 2018 .............................................................................. 195
15-2 Patients ayant un angle iridocornéen étroit ..................................................... 127 E3 Troubles cutanés 2018 ..................................................................................................... 222
E4 Troubles endocrinologiques 2018 ........................................................................... 233
16 ORL
E6 Troubles digestifs .................................................................................................................... 237
16-1 Patients ayant une infection ORL courante....................................................... 129 E8 Troubles gynécologiques.................................................................................................. 247
E9 Troubles hématologiques ................................................................................................ 248

18 Pneumologie
E11 Troubles infectieux................................................................................................................. 253
18-1 Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques ............................... 133 E12 Troubles neurologiques 2018 ..................................................................................... 254
18-2 Patients ayant une pneumopathie bactérienne............................................. 137 E13 Troubles nutritionnels 2018 ......................................................................................... 266
E14 Troubles buccodentaires 2018 ................................................................................... 267

19 Psychiatrie et troubles psychiques
E15 Troubles oculaires................................................................................................................... 273
19-1 Patients psychotiques......................................................................................................... 140
E16 Troubles ORL 2018 .............................................................................................................. 281
19-2 Patients bipolaires ................................................................................................................. 142
E18 Troubles respiratoires .......................................................................................................... 283
19-3 Patients déprimés................................................................................................................... 144
E19 Troubles psychiques 2018 ............................................................................................. 285
19-4 Patients insomniaques....................................................................................................... 147
E20 Troubles rhumatologiques 2018 .............................................................................. 291
19-5 Patients en cours de sevrage tabagique ............................................................. 149
E22 Troubles urinaires et rénaux 2018 .......................................................................... 294
19-6 Patients anxieux ...................................................................................................................... 151
19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients M Fiches “Mécanismes”

alcoolodépendants ................................................................................................................ 154
M1 Le syndrome atropinique ................................................................................................. 303
20 Rhumatologie M2 Les sympathomimétiques............................................................................................... 304
M3 Le syndrome sérotoninergique ................................................................................... 306

20-1 Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde .................................................... 166
M4 Effet dit antabuse ................................................................................................................... 307
20-2 Patients ayant une ostéoporose................................................................................. 169
M5 Acide folique 2018 ............................................................................................................... 308
20-3 Patients goutteux ................................................................................................................... 172
20-4 Patients atteints d’arthrose ............................................................................................ 174 P Fiches “Pharmacocinétique”
22 Uro-néphrologie P1 Le cytochrome P450 ............................................................................................................. 310
P2 Les inducteurs enzymatiques....................................................................................... 321

22-1 Patients ayant une incontinence d’urine ............................................................. 177
P3 Fixation de substances et formation de complexes .................................. 323
22-2 Patients ayant une infection urinaire...................................................................... 179
P4 Rein et médicaments........................................................................................................... 324
22-3 Patients ayant une énurésie nocturne ................................................................... 182
P5 La glycoprotéine P ................................................................................................................. 327
22-4 Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate ............ 183
P6 Des systèmes de transport d’anions ou de cations organiques ...... 329
22-5 Patients ayant une insuffisance de la fonction érectile ........................... 185
P7 Glucuronoconjugaison des médicaments ......................................................... 331
24 Autres situations
24-1 Patients allergiques .............................................................................................................. 187
Substances et groupes de substances
Index des substances................................................................................................ 333

Fiches
Groupes de substances (par ordre alphabétique) ...................................... 354
B Fiches “Biologie”
B1 Hyperuricémies médicamenteuses .......................................................................... 189 Substances (par ordre alphabétique) .................................................................................... 614
B2 Hyperkaliémies médicamenteuses .......................................................................... 190
B3 Hypokaliémies médicamenteuses ............................................................................ 191
B4 Hyponatrémies médicamenteuses .......................................................................... 192

Ours 1054
B5 Hypercalcémies médicamenteuses ......................................................................... 193
B6 Acidoses lactiques médicamenteuses 2018 .................................................. 194

Outil numérique en évolution
Le supplément “Éviter les effets indésirables par interactions

médicamenteuses — Comprendre et décider” est enrichi
et mis à jour chaque année depuis 2005. Cette édition 2018
est avant tout conçue pour une utilisation dans l’Applica-
tion Prescrire. Elle est aussi disponible au téléchargement
au format PDF sur le site www.prescrire.org. Il peut être
consulté sur ordinateur, tablette ou smartphone via l’Ap-
plication Prescrire.
Comme chaque année nous avons enrichi cet
2018 ouvrage. Un nouveau chapitre, 26 nouvelles sub-
stances, 19 nouvelles fiches sur des troubles d’ori-
gine médicamenteuse et sur un mécanisme d’action. Nous
avons actualisé les 58 autres chapitres. Nous avons aussi
actualisé les 82 autres fiches de troubles biologiques,
d’effets indésirables, de mécanismes d’action, de pharma-
cocinétique.
L’objectif étant de favoriser et faciliter l’utilisation de cet
ouvrage de plus en plus riche, le format numérique est un
atout pour trouver rapidement l’information utile et effec-
tuer des liens entre informations à rapprocher, ou vers des
informations plus détaillées.
Dans l’Application Prescrire, on accède à “Interac-
tions Médicamenteuses Prescrire” dans le menu
latéral de gauche, et la navigation est ensuite faci-
litée en ouvrant le panneau latéral de droite des signets
qui sert de sommaire. L’accès aux sections précises demande
de déplier ce sommaire, par partie, par domaine, par cha-
pitre.
Grâce à l’Application Prescrire, il est possible de marquer en
favori tel ou tel chapitre et d’attacher des notes de lecture
personnelles, ces éléments étant disponibles d’un appareil
à l’autre et d’une version à l’autre (si besoin se reporter à
l’“Aide” dans l’Application Prescrire). Il est possible d’uti-
liser une fonction de recherche dans le texte, et de faire du
copier-coller pour créer ses propres aide-mémoire, alimenter
un dossier-patient, étayer un courrier, préparer une réunion
pluriprofessionnelle, etc. L’Application Prescrire est incluse
dans l’Abonnement Professionnel à Prescrire.
Le supplément “Interactions Médicamenteuses
Prescrire” téléchargé sur le site www.prescrire.org
au format PDF, donne accès à une navigation à
partir du volet affichant les signets. Il est ainsi possible
d’accéder via ces signets à un chapitre ou une section en
un “clic”.
Que ce soit pour la première fois ou en habitué, nous
espérons que vous vous plairez à utiliser au quotidien cet
outil numérique en évolution.
©Prescrire

Les nouveautés de l’édition 2018
L’édition 2018 de “Éviter les effets indésirables par inter- Un nouveau chapitre, avec 8 substances
actions médicamenteuses” est une version complètement nouvellement étudiées en détail
revue, révisée, mise à jour et augmentée (lire les méthodes
et sources). Elle remplace l’édition 2017, devenue obsolète. 12 - Neurologie
La présentation du supplément “Interactions médica- 12-6 Patients atteints de sclérose en plaques
menteuses” a été complètement revue. Les médicaments
sont désormais détaillés dans une nouvelle partie appelée Dans ce chapitre, 8 substances sont nouvelles dans la
“Substances et groupes de substances”. version 2018 et étudiées en détail :
• l’interféron bêta (pégylé ou non) ;
• le fingolimod ;
• le diméthyle fumarate ;
Nouvelle répartition • le tériflunomide, proche du léflunomide, et par consé-
quent regroupées malgré des utilisations différentes :
L’édition 2018 du supplément “Interactions médicamen- léflunomide ou tériflunomide ;
teuses” est composée de 3 parties : • la cladribine ;
• “Situations cliniques” • le glatiramère ;
Les chapitres, répartis par domaine médical, abordent les • le natalizumab ;
situations cliniques par types de patients atteints de telle • l’alemtuzumab.
ou telle affection au sein d’un domaine. L’introduction des
chapitres présente schématiquement les problèmes qui
se posent. Sont ensuite exposés les médicaments qui 18 autres substances nouvellement
interagissent avec l’affection elle-même, et influencent
le traitement, même en l’absence d’interaction avec un
étudiées en détail
autre médicament. Les médicaments utilisés sont pas-
sés en revue, par ordre de pertinence clinique de leur En plus des substances étudiées dans le nouveau cha-
utilisation, constituant diverses situations de “Patients pitre, 18 substances sont nouvellement étudiées en détail
sous...” tel médicament ou tel groupe de médicaments. dans l’édition 2018 :
On accède au détail des effets indésirables et interactions • le palbociclib, un antitumoral inhibant les protéine
médicamenteuses des médicaments en suivant les liens kinases 4 et 6 dépendantes des cyclines (CDK 4/6), dans
vers la partie “Substances et groupes de substances”. le chapitre Patientes ayant un cancer du sein ;
• “Fiches” • l’association trifluridine + tipiracil, une fluoropyrimidine
associée avec un inhibiteur de thymidine phosphorylase :
Les fiches sont elles-mêmes réparties en quatre groupes :
Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc., dans le
fiches B comme Biologie, fiches E comme Effets indési-
chapitre Patients ayant un cancer colorectal ;
rables, fiches M comme Mécanismes et fiches P comme
Pharmacocinétique. • le necitumumab, un anticorps monoclonal dirigé contre un
récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR),
Pour les fiches E, abordant des effets indésirables d’origine dans le chapitre Patients ayant un cancer bronchique non
médicamenteuse, le chiffre qui suit signale le domaine à petites cellules ;
du supplément auquel ce trouble médicamenteux appar- • le pembrolizumab,un immunostimulant anti-PCD-1 proche
tient. Ainsi, les fiches E2 correspondent au domaine de du nivolumab : nivolumab ou pembrolizumab, dans
la cardiologie (chapitre 2). le chapitre Patients ayant un cancer bronchique non à
• “Substances et groupes de substances” petites cellules ;
Un médicament est étudié comme une substance unique • la kétamine, un anesthésique général et antalgique, dans
ou au sein d’un groupe de substances proches par leurs le chapitre Patients traités par antalgique non spécifique ;
propriétés pharmacologiques. Pour une “substance” • le naloxégol, un antagoniste des récepteurs aux opioïdes
ou un “groupe de substances” sont détaillés l’action proche de la méthylnaltrexone : méthylnaltrexone ou
pharmacologique en introduction, puis les éléments naloxégol, dans le chapitre Patients constipés ;
du métabolisme, le profil des effets indésirables et les • le délamanid, un antibiotique ayant une activité bacté-
interactions médicamenteuses qui en découlent d’ordre ricide contre M. tuberculosis, dans le chapitre Patients
pharmacocinétique et/ou pharmacodynamique. tuberculeux ;
• l’elbasvir et le velpatasvir, des inhibiteurs de la protéine
non structurale 5A (NS5A) du virus de l’hépatite C :
Inhibiteurs de la protéine NS5A : lédipasvir, etc., dans
le chapitre Patients infectés par le virus de l’hépatite C ;
• le grazoprévir, un inhibiteur de la protéase sérine NS3/4A
du HCV impliquée dans la réplication virale : Inhibiteurs
Les nouveautés de l’édition 2018
de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc., dans le cha- Des chapitres révisés

pitre Patients infectés par le virus de l’hépatite C ;
• l’isavuconazole, un antifongique azolé : Antifongiques Le chapitre Patientes sous contraception a été entière-
azolés oraux ou intraveineux, dans le chapitre Patients ment revu. Les situations cliniques des patientes sous
atteints de mycose invasive ; estroprogestatif ou sous progestatif non associé à dose
• le brivaracétam, un antiépileptique proche du lévéti- contraceptive sont désormais bien distinctes, ainsi que les
racétam : lévétiracétam ou brivaracétam, dans le cha- patientes sous contraception post-coïtale.
pitre Patients épileptiques ;
• le reslizumab, un immunodépresseur proche du mépo-
lizumab : mépolizumab ou reslizumab, dans le cha-
pitre Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques ; Un signalement des principales
• l’association ceftolozane + tazobactam, une céphalo- évolutions par rapport à l’édition 2017
sporine de 3e génération associée avec un inhibiteur de
certaines bêtalactamases, ajoutée au groupe de sub- L’ensemble des textes de l’édition 2017 ont été révisés pour
stances : Céphalosporines, dans le chapitre Patients ayant cette édition “Éviter les effets indésirables par interactions
une pneumopathie bactérienne ; médicamenteuses - Comprendre et décider - 2018”. Cette
• l’association ceftazidime + avibactam, une céphalo- révision a conduit à de nombreuses évolutions. Les princi-
sporine de 3e génération associée avec un inhibiteur pales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées :
de bêtalactamases et de certaines carbapénémases : par cette étiquette 2018 pour les nouveaux chapitres, pour les
Céphalosporines, dans le chapitre Patients ayant une sections consacrées aux nouvelles substances étudiées, pour
pneumopathie bactérienne ; les substances elles-mêmes et pour les nouvelles fiches ;
• le baricitinib ou tofacitinib, des inhibiteurs de Janus d’autres modifications plus ponctuelles sont signalées par
kinases 1, 2 et 3, dans le chapitre Patients ayant une un filet rouge en marge gauche des paragraphes concernés.
polyarthrite rhumatoïde ; ©Prescrire
• le triméthoprime, un antibiotique antifolique, dans le
chapitre Patients ayant une infection urinaire.
19 nouvelles fiches
17 nouvelles fiches E ont été ajoutées concernant des effets

indésirables d’origine médicamenteuse, une nouvelle fiche B
concernant un trouble biologique et une autre fiche M
précisant un mécanisme.
• Tachycardies sinusales médicamenteuses
• Troubles de la conduction intracardiaque par les médi-
caments
• Chutes de cheveux médicamenteuses
• Atteintes des ongles médicamenteuses
• Excès de poils d’origine médicamenteuse
• Pustuloses exanthématiques aiguës généralisées médi-
camenteuses
• Érythèmes pigmentés fixes médicamenteux
• Hyperglycémies médicamenteuses
• Accidents vasculaires cérébraux médicamenteux
• Prises de poids par augmentation de la masse grasse
médicamenteuses
• Sécheresses buccales médicamenteuses
• Aphtes et ulcérations aphtoïdes buccaux médicamenteux
• Pertes d’audition médicamenteuses
• Troubles psychotiques médicamenteux
• Atteintes tendineuses médicamenteuses
• Colorations des urines médicamenteuses
• Insuffisances de la fonction érectile d’origine médica-
menteuse
• Acidoses lactiques médicamenteuses
• Acide folique

Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire
Depuis 2005, Prescrire publie “Éviter les effets indésirables médicamenteuses. L’index de l’ensemble des substances
par interactions médicamenteuses - Comprendre et décider”, abordées permet d’accéder à une substance donnée ou au
révisé et enrichi chaque année, pour constituer un ouvrage groupe de substances auquel elle appartient.
opérationnel répondant à divers objectifs :
• comprendre les mécanismes qui sous-tendent les inter-
actions médicamenteuses, de façon à adopter une
démarche et des attitudes appropriées en pratique Une présentation standardisée des chapitres
quotidienne ;
• lister l’essentiel de ce qu’il est nécessaire de savoir pour Face à un patient, la “démarche interactions” exige un
faire face aux situations délicates, sans s’encombrer la raisonnement en plusieurs étapes avant d’ajouter, ou
mémoire par des énumérations fastidieuses ; d’ôter, un médicament à ceux que le patient prend déjà, sur
• accéder rapidement à l’information requise dans une prescription ou en automédication, ou avant d’examiner
situation clinique particulière. une ordonnance au moment de la dispensation. Chaque
chapitre d’une situation clinique est donc structuré de
Comme tous les travaux mis en œuvre par la Rédaction
manière identique, de façon à faciliter cette démarche.
de Prescrire, cet ouvrage est réalisé grâce à une prépara-
tion collective soigneuse, prolongée, très documentée. Il L’introduction des chapitres présente schématiquement les
fait l’objet de mises à jour annuelles méthodiques, et de problèmes qui se posent : le type de patients concernés ; le
diverses améliorations. retentissement de l’affection ; les médicaments habituelle-
ment utilisés dans le traitement, en mettant en avant ceux
dont la balance bénéfices-risques est la plus favorable.
Sont ensuite exposés les médicaments qui interagissent
Priorité à ce qui est utile pour avec l’affection elle-même, et influencent le traitement,
soigner correctement même en l’absence d’interaction avec un autre médica-
ment. Cet aspect du problème est un élément important
La liste des interactions médicamenteuses retenues a été de l’adaptation du traitement.
volontairement limitée aux interactions qui ont un impact Dans chaque chapitre, les médicaments utilisés sont pré-
clinique tangible, avéré ou vraisemblable, compte tenu des sentés par ordre de pertinence clinique de leur utilisation
données disponibles et des incertitudes qui les entourent. dans chaque affection, en commençant par les médicaments
Nous n’avons pas retenu les diverses interactions médica- dont le rôle est important, le mieux éprouvé, et en terminant
menteuses à conséquence purement pharmacocinétique, par les médicaments ayant un rôle secondaire voire non
sans impact clinique prévisible. étayé dans l’affection. À partir de ces situations introduites
Nous abordons aussi quelques cas flagrants d’idées fausses par “Patients sous...” tel médicament ou tel groupe de
qui perdurent parfois : par exemple, en réalité, associer médicaments, on accède au détail des effets indésirables et
un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) avec un interactions médicamenteuses du médicament en suivant
dispositif intra-utérin (stérilet) ne diminue pas l’efficacité le lien vers un texte dédié au médicament, dans la partie
contraceptive. “Substances et groupes de substances”.
Une dernière section des chapitres présente les risques liés
à des associations de médicaments couramment utilisées
dans l’affection considérée : par exemple, les associations
Le patient au centre des préoccupations de médicaments du diabète sucré, ou de l’asthme.
Le patient, ses caractéristiques, le(les) trouble(s) pour
lequel(lesquels) il est traité, sont au centre de la démarche
globale de prévention des effets indésirables par interactions Substances et groupes de sub-
médicamenteuses. stances : les éléments déterminants
Les chapitres abordent les situations cliniques par types de pour comprendre et prévoir
patients atteints de telle ou telle affection, avec description
des enjeux thérapeutiques et médicaments utilisés dans Les “Substances et groupes de substances” sont rassem-
ces situations. blées dans une nouvelle partie, par ordre alphabétique, et
Dans la partie “Fiches”, sont présentés des éléments expli- accessibles directement par l’index ou à partir des sections
catifs communs à diverses interactions. “Patients sous...” des chapitres. Sont exposés les détails
Les substances et groupes de substances sont rassemblés des effets indésirables et interactions médicamenteuses,
dans une nouvelle partie, par ordre alphabétique, avec le en commençant par les éléments qui permettent de com-
détail de leurs effets indésirables et de leurs interactions prendre et d’anticiper les risques d’interactions, dont les
conséquences cliniques découlent toujours soit d’une dimi-
nution ou d’une augmentation de l’activité thérapeutique Références solides, mais non affichées
du ou des médicaments considérés, soit d’une addition
d’effets indésirables. Cet ouvrage constitue une synthèse concise. Pour faciliter la
lecture, nous avons choisi de ne pas faire figurer précisément
Éléments-clés du métabolisme. Pour chaque sub- les références de chaque assertion. Mais les assertions sont
stance ou groupe de substances, une première tirées de Prescrire (jusqu’au numéro 412 de février 2018), et
section rappelle les éléments-clés du métabolisme, d’ouvrages de base, tels que le “Martindale”, le “Stockley”.
permettant de prévoir les principaux risques d’interaction Les dossiers d’évaluation des nouveaux médicaments sont
d’ordre pharmacocinétique. analysés systématiquement, avec les rapports d’agences du
Sont mentionnés aussi, le cas échéant, les effets du médi- médicament, ainsi que les “Résumés des caractéristiques
cament considéré sur les systèmes enzymatiques ou de des produits” (RCP) (lire “Sources documentaires").
transport impliquant d’autres médicaments.
Profil d’effets indésirables. Pour chaque substance

ou groupe de substances, une deuxième section Tout en DCI
résume le profil d’effets indésirables pour prévoir
les risques d’interactions pharmacodynamiques (par La dénomination commune internationale (DCI) est systé-
exemple les additions d’effets indésirables) et leurs consé- matiquement utilisée ; les noms commerciaux ne figurent
quences cliniques. pas dans cet ouvrage. Les abonnés peuvent retrouver les
Le profil d’effets indésirables du médicament est décrit de noms commerciaux dans Prescrire ou sur le site de l’Agence
façon schématique : seuls les effets indésirables caractéris- française du médicament (a).
tiques sont cités, de façon hiérachisée, afin de repérer et de Les médicaments retenus sont principalement ceux com-
retenir l’essentiel sur le médicament. Les axes de hiérarchi- mercialisés en France début 2018, ou dont l’arrivée sur le
sation sont : la fréquence de l’effet indésirable, sa gravité, marché est annoncée. Certains médicaments non commer-
l’organe atteint et les mécanismes pharmacologiques. cialisés en France sont cités pour mémoire, d’autant qu’ils
La fréquence d’un effet indésirable n’est pas mentionnée : sont parfois encore commercialisés ailleurs.
elle est difficile à estimer et souvent inconnue. Elle dépend
des conditions de prise du médicament et, pour une large
part, des caractéristiques du patient. Ainsi, les hypo-
natrémies liées aux antidépresseurs IRS sont rares. Elles Mesure à prendre, au cas par cas
deviennent relativement fréquentes chez un patient âgé,
surtout s’il prend plusieurs médicaments hyponatrémiants. Face à une possible interaction, il y a peu de certi-
tudes. Les données d’évaluation clinique compara-
Dans les fiches E pour “Effets indésirables", chaque trouble
tive sont quasi absentes. Les mesures à prendre
est relié aux divers médicaments dont l’association à ce
dépendent du bénéfice prévisible de l’association médica-
trouble est connue ou prévisible. La démarche est différente
menteuse envisagée, du niveau de risque d’effets indési-
de celle visant à déterminer le profil d’effets indésirables
rables encouru (gravité, fréquence) selon le stade de l’af-
d’un médicament. Dans ces fiches sont cités les médica-
fection, et de facteurs liés au patient ou à son entourage.
ments connus pour exposer à un trouble donné, y compris
Certains risques sont acceptables si le patient, son entou-
quand ce trouble est trop peu fréquent pour être considéré
rage, les soignants sont en mesure d’assurer une surveil-
comme une composante importante du profil d’effets indé-
lance efficace, et d’agir dès les premiers signes cliniques
sirables. Par conséquent, la mention d’un médicament dans
ou paracliniques. Ce n’est pas toujours le cas, et cet élément
une fiche n’implique pas systématiquement la mention du
doit être pris en compte.
trouble en question dans le profil d’effets indésirables de ce
médicament décrit dans la partie “Substances et groupes C’est à chaque soignant qu’il revient de concevoir les
de substances”. mesures à prendre, au cas par cas, avec les patients et en
tenant compte de l’incertitude qui entoure l’ampleur de la
plupart des interactions.
Dans un certain nombre de situations, la Rédaction a néan-
Priorité aux interactions les plus importantes moins exprimé des conseils, sous la forme de “Mesure à
prendre”, conçus comme des propositions positives.
Les interactions présentées pour chaque substance ou
groupe de substances sont rangées par mécanisme dans la
mesure où il est connu. Les paragraphes s’enchaînent dans
un ordre adapté à chaque médicament, de façon à mettre Des renvois pour retrouver un
en avant les interactions aux effets les plus importants. contexte ou plus de détails
Exemple : addition d’effets indésirables ; puis diminution
ou augmentation de l’effet du médicament associé ; puis Cet ouvrage est conçu pour faire face aux difficultés souvent
diverses interactions d’ordre pharmacocinétique. rencontrées chez des patients soignés en pratique courante.
Chaque chapitre donne un aperçu général dans une situation
clinique donnée, et renvoie pour les détails aux substances
ou groupes de substances utilisés. Par un renvoi inverse,
le texte de chaque substance renvoie vers le(s) chapitre(s)
des situations cliniques où cette substance est utilisée. a- Pour la Belgique, le site internet du Centre belge d’information pharmacothéra-
Les listes des médicaments figurant dans les fiches sont peutique www.cbip.be permet de connaître un grand nombre de noms
souvent plus complètes ; des renvois permettent d’y mener. commerciaux à partir des DCI. Pour la Suisse, il en est de même avec le site
du Compendium suisse des médicaments, en particulier à l’adresse www.
D’autres renvois concernent des conséquences cliniques compendium.ch/search.fr pour les DCI en français.
communes à de nombreux médicaments (telles que les ©Prescrire
hypokaliémies, les hyperkaliémies, les hyponatrémies, le
syndrome atropinique, etc.), et conduisent aux fiches B
pour “Biologie” et M pour “Mécanisme”.
Exploiter le sommaire général

et l’index des substances
Le sommaire général permet de comprendre l’organisation

globale des thèmes abordés. Il est aussi visible dans le
volet de navigation de l’Application Prescrire.
Un index des médicaments et groupes de substances, en
dénomination commune internationale (DCI), est situé en
début de partie “Substances et groupes de substances”.
Il est accessible en un clic à partir du volet de navigation
affichant le sommaire. Cet index permet de trouver les
informations détaillées concernant une substance indexée.
Ajout de chapitres au fil des éditions
Plusieurs situations cliniques n’ont pas encore été abor-

dées dans cette édition 2018, mais l’ouvrage est enrichi
chaque année.
Certains groupes de médicaments utilisés dans des situa-
tions cliniques qui ne sont pas encore détaillées dans cette
édition sont communs à d’autres situations qui s’y trouvent.
L’index des substances et groupes de substances permet
de les trouver.
Signalement des principales évolutions

par rapport à l’édition 2017
L’ensemble des textes de l’édition 2017 ont été révisés pour

l’édition 2018. Cette révision a conduit à de nombreuses évo-
lutions signalées par cette étiquette 2018 pour les nouveaux
chapitres, pour les substances étudiées et pour les nouvelles
fiches ; d’autres modifications sont aussi signalées par un
filet rouge en marge gauche des paragraphes concernés.
Améliorer les éditions annuelles suivantes
Chaque interaction signalée dans cette édition sera réexa-

minée dans le cadre de la préparation des éditions ulté-
rieures. Nous remercions donc à l’avance les utilisateurs
qui signaleront les manques et les imperfections de cette
édition 2018.

Une démarche pour éviter les effets indésirables

par interactions médicamenteuses
On parle d’interaction médicamenteuse quand l’administra- • de l’antagonisme d’action des antihypertenseurs et des
tion simultanée de deux médicaments, ou plus, conduit à anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur la pres-
potentialiser ou à opposer les effets désirés ou indésirables sion artérielle ;
d’au moins un de ces médicaments. • etc.
Certaines interactions médicamenteuses ont des consé-
Interaction pharmacocinétique : perturbation du devenir
quences cliniques graves. D’autres n’ont que des effets
de certains médicaments. Les diverses étapes du devenir
anodins.
d’un médicament dans l’organisme d’un patient dépendent
En vue d’adopter des attitudes pratiques simples qui mini- des capacités du patient d’absorption, de distribution, de
misent le risque d’interactions délétères, quelques données métabolisme (hépatique et autre), d’élimination rénale, etc.
de base méritent d’être connues.
Ces capacités sont très variables d’une personne à l’autre,
Nous n’abordons pas ici, ni dans le reste de cet ouvrage, notamment selon l’équipement enzymatique et selon l’âge.
les associations qui renforcent l’effet positif global. Cet Certains patients se trouvent ainsi plus exposés que d’autres.
effet peut être renforcé par une interaction d’ordre phar-
Les interactions d’ordre pharmacocinétique dépendent
macocinétique. C’est par exemple ce qui est recherché
des caractéristiques physicochimiques propres à chaque
lorsque l’on associe de faibles doses de ritonavir avec un
substance médicamenteuse. On ne peut pas les généraliser
autre inhibiteur de la protéase du HIV. Le ritonavir inhibe
d’une substance à une autre à l’intérieur d’un même groupe
le métabolisme et augmente la biodisponibilité de la sub-
pharmacothérapeutique.
stance associée, d’où un effet antirétroviral accru. L’effet
thérapeutique peut aussi être renforcé par une interaction Elles peuvent survenir à toutes les étapes du devenir du
d’ordre pharmacodynamique. C’est ce qui se passe quand médicament dans l’organisme.
on associe inhibiteur de la transcriptase inverse du HIV
et inhibiteur de la protéase du HIV, le traitement visant à Absorption perturbée. Les interactions d’ordre
inhiber deux enzymes différentes du virus. pharmacocinétique concernant l’absorption
conduisent parfois à une modification de la biodis-
ponibilité d’un médicament, soit par modification de la
vitesse d’absorption, soit par modification de la quantité
Deux mécanismes d’interaction totale absorbée.
Certains médicaments influencent l’absorption d’autres
Les interactions médicamenteuses relèvent de deux méca- médicaments. Certains causent la formation de complexes
nismes : l’un pharmacodynamique, l’autre pharmacoci- moins solubles (chélation du médicament) ; certains per-
nétique. turbent le transit ; les inhibiteurs de la glycoprotéine P
augmentent l’absorption intestinale des substrats de ce
Interaction pharmacodynamique : effets divergents ou transporteur ; les inhibiteurs des transporteurs d’anions
additions d’effets convergents. Les interactions d’ordre organiques (OAT ou OATP) diminuent l’absorption intes-
pharmacodynamique sont plus ou moins communes tinale des substrats de ces transporteurs, ce qui entraîne
aux substances d’un même groupe thérapeutique. Elles des conséquences cliniques surtout avec les substrats qui
concernent des médicaments ayant des propriétés phar- sont peu métabolisés dans l’organisme.
macodynamiques ou des effets indésirables communs,
complémentaires ou antagonistes vis-à-vis d’un même Distribution perturbée. Une substance médicamen-
système physiologique. teuse circule dans le sang sous deux formes : une
Ces interactions sont relativement prévisibles en fonction forme liée aux protéines plasmatiques, inactive, et
des connaissances des principaux effets des médicaments. une forme libre, dissoute dans le plasma, seule active. Par
Il s’agit par exemple : compétition, certains médicaments peuvent déplacer
d’autres médicaments de leur liaison aux protéines plas-
• de l’addition d’effets indésirables atropiniques ;
matiques, augmentant ainsi la quantité de leur forme libre,
• de l’addition d’effets bradycardisants communs à de
nombreux médicaments (antiarythmiques, bêtabloquants, et donc leur activité. Mais d’autres phénomènes (augmen-
digitaliques, inhibiteurs de la cholinestérase, etc.), majo- tation du métabolisme ou de l’élimination) compensent
rant la possibilité de torsades de pointes quand il existe souvent l’effet du déplacement de la liaison protéique, qui
un autre facteur de risque, notamment une hypokaliémie ; d’autre part est atténué en cas de grand volume de distri-
bution.
• de l’augmentation du risque hémorragique en cas de
prise conjointe de plusieurs médicaments qui ont des En pratique, les médicaments dont une modification de
actions différentes mais additives sur la coagulation ; la liaison aux protéines plasmatiques a un effet clinique
• de l’addition des effets indésirables musculaires des tangible sont très peu nombreux.
statines et des fibrates ;
Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses
Métabolisme perturbé : inducteurs et inhibiteurs Connaître les médicaments et les situations à

enzymatiques. Des interactions d’ordre pharmaco- risques d’effets indésirables par interactions
cinétique peuvent intervenir entre médicaments
métabolisés par les mêmes systèmes enzymatiques. En De nombreuses interactions potentielles sont décrites à
cas de compétition métabolique entre deux médicaments, partir d’études in vitro, mais seules quelques-unes d’entre
il existe un risque d’accumulation de l’un ou des deux elles comportent des conséquences cliniques tangibles,
médicaments, avec apparition de signes de surdose. indésirables, établies par des observations de patients.
Certains médicaments ou certaines substances sont “inhi- Retenir par cœur des listes alphabétiques d’interactions
biteurs enzymatiques”. Ils freinent le métabolisme d’autres médicamenteuses, même réduites aux interactions médica-
médicaments, ce qui entraîne une accumulation de ces menteuses cliniquement significatives et classées selon le
médicaments, et augmente le risque d’effets indésirables niveau de risque, est quasi impossible sans risque d’erreur,
liés à la dose. en particulier en situation de soins.
Mais quand le médicament pharmacologiquement actif Il vaut mieux avoir l’esprit alerté dans les circonstances à
est un métabolite, les inhibiteurs freinent la formation de risques accrus d’effets indésirables par interactions : face
ce métabolite actif : l’efficacité diminue. à une situation clinique à risques, lors de la prescription
Les inhibiteurs enzymatiques sont souvent spécifiques ou de la dispensation de médicaments à risques.
d’une ou plusieurs enzymes ou isoenzymes, dont ils dimi-
nuent l’activité. En présence d’un inhibiteur enzymatique, Des groupes pharmacothérapeutiques à risques d’ef-
un médicament suit parfois une ou des voie(s) de méta- fets indésirables par interactions. Dans certains groupes
bolisation jusque-là secondaire(s) ; on parle de voie(s) de pharmacothérapeutiques, la plupart des substances
compensation. exposent à des effets indésirables par interactions.
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” Ce sont notamment : les antiarythmiques, les anticoagulants,
les antiépileptiques, les antirétroviraux, les antidépresseurs,
Certains médicaments sont inducteurs enzyma- les sulfamides hypoglycémiants, les bêtabloquants, les
tiques. Ils accélèrent le métabolisme d’autres médi- digitaliques, les sympathomimétiques, les vasoconstric-
caments, et diminuent de ce fait leurs effets. Mais teurs dérivés de l’ergot de seigle, les triptans, les anti-
quand le métabolite est la forme pharmacologiquement inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les hypolipidémiants,
active du médicament, ou est toxique, les inducteurs aug- les antifongiques azolés, les antituberculeux, les immuno-
mentent les effets indésirables liés à la dose du médicament dépresseurs, etc.
sensible à l’effet des inducteurs.
Le plus souvent, les inducteurs enzymatiques ne sont pas Les risques spécifiques de certains médicaments
spécifiques d’une isoenzyme, mais activent de très nom- isolés. À l’intérieur d’un groupe thérapeutique
breux systèmes enzymatiques. n’appartenant pas à la liste des groupes à risques,
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques” certaines substances peuvent exposer à un risque particu-
lier d’effets indésirables par interactions.
Transports cellulaires perturbés. La glycoprotéine P Le médicament à risques, qu’on serait susceptible de
est de plus en plus souvent impliquée dans le prescrire, peut souvent être remplacé par un autre médica-
mécanisme d’interactions médicamenteuses. Cette ment, équivalent mais avec un risque moindre d’interactions.
glycoprotéine joue un rôle de “pompe”, située dans les Par exemple, parmi les antibiotiques macrolides, le risque
membranes cellulaires, qui expulse certains médicaments d’interactions d’ordre pharmacocinétique est moindre avec
vers l’extérieur de la cellule et, en particulier, diminue leur la spiramycine.
absorption intestinale. Les “pompes” de ce type sont encore En pratique de dispensation, le pharmacien n’est pas à
relativement mal connues. l’origine du choix de la substance à délivrer. Il a par contre
+ Lire la fiche P5 “La glycoprotéine P” intérêt à développer sa propre formation professionnelle
Des systèmes de transport des anions ou des cations et sa vigilance, ainsi que celles de toute son équipe, pour
organiques (nommés en abrégé OAT, OATP, OCT) sont repérer les risques importants dans le but d’alerter le(s)
aussi impliqués dans des interactions médicamenteuses ; prescripteur(s) et le patient (a).
ils facilitent l’entrée du médicament dans la cellule : par
exemple, au niveau intestinal, ils facilitent l’absorption ; au Connaître les situations à risques. Au-delà des
niveau rénal, ils facilitent l’élimination urinaire. médicaments à risques qui caractérisent des situa-
tions cliniques exposant à des effets indésirables
Ce mécanisme explique probablement certaines des inter-
par interactions médicamenteuses (épilepsie, migraine,
actions d’ordre pharmacocinétique observées, dont aucun
tuberculose, etc.), il existe des circonstances de prescription
mécanisme n’a été mis en évidence jusque-là.
ou de dispensation au cours desquelles les risques aug-
Des interactions d’ordre pharmacocinétique peuvent interve- mentent.
nir lors des deux étapes de l’élimination rénale : la filtration
glomérulaire, et surtout l’excrétion tubulaire active. Polymédicamentation. La polymédicamentation est
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments” la situation à risque la plus évidente : le risque
Au niveau tubulaire rénal, des protéines de transport (OAT, d’interactions augmente de manière rapide avec le
OATP, OCT) favorisent l’excrétion du médicament dans la nombre de substances consommées.
lumière tubulaire, permettant son élimination urinaire. Elles Pour le soignant, la lutte contre la polymédicamentation
sont sources d’interactions médicamenteuses, notamment passe par la hiérarchisation des objectifs thérapeutiques
par compétition entre substrats. (en sachant qu’il est parfois illusoire, voire dangereux, de
chercher à “tout traiter” en même temps), puis par une L’entretien thérapeutique est indispensable. Éviter
réévaluation régulière de la balance bénéfices-risques les effets indésirables par interactions médicamen-
de la poursuite de chaque médicament de l’ordonnance. teuses doit être l’une des préoccupations quand on
Lorsque l’objectif thérapeutique est atteint, et qu’il peut constitue son propre répertoire de médicaments, réguliè-
être maintenu sans l’aide du (ou des) médicament(s), il rement mis à jour.
est inutile d’exposer plus longtemps le patient aux effets En limitant volontairement ses prescriptions à quelques
indésirables, y compris par interactions. dizaines de médicaments couvrant l’ensemble des troubles
À l’officine, la lutte contre la polymédicamentation passe rencontrés dans l’exercice quotidien, il est possible de bien
par l’information des patients en matière d’automédication, connaître ceux que l’on prescrit, ainsi que leurs risques
par un usage rationnel des médicaments dits de conseil, et d’interactions.
par la vérification de l’ensemble des ordonnances en cours, Le problème devient plus compliqué dès que les patients
émanant de différents prescripteurs pour un même patient. sont suivis simultanément par plusieurs médecins. Il l’est
aussi pour les pharmaciens qui doivent connaître l’ensemble
Patients âgés. Les polypathologies fréquentes chez
des médicaments qu’ils sont susceptibles d’être amenés à
les patients âgés motivent souvent la prescription
délivrer ou à conseiller.
conjointe de plusieurs médicaments. Les principales
étapes du devenir des médicaments dans l’organisme sont L’entretien thérapeutique, par les prescripteurs et par
souvent modifiées en raison du vieillissement. Les patients les pharmaciens, est indispensable pour connaître l’en-
âgés sont ainsi souvent atteints d’une insuffisance rénale semble des médicaments que les patients consomment
patente ou latente, à évaluer, à surveiller régulièrement, sur prescription médicale, sur conseil pharmaceutique ou
et à prendre en compte (b). en automédication.
La sensibilité aux effets indésirables des médicaments Cet entretien avec le patient (ou parfois son entourage)
augmente souvent avec l’âge, notamment les effets indé- permet aussi de repérer les situations cliniques, les médi-
sirables neuropsychiques. caments et les groupes pharmacologiques à risques.
La moins grande souplesse des mécanismes physiologiques Avant d’ajouter un nème médicament à une ordonnance,
de compensation rend, en outre, plus graves les consé- mieux vaut mettre en balance, avec le patient, les risques
quences d’un effet indésirable considéré comme bénin chez encourus et les bénéfices prévisibles, ainsi que les autres
des adultes jeunes : par exemple, chez les patients âgés, solutions possibles. Et dans ce cadre, “penser interactions”
une “simple” hypotension orthostatique peut entraîner une est une nécessité.
chute, elle-même à l’origine d’une fracture.
Ne pas ajouter trop vite, ne pas retirer trop vite. L’erreur la
Insuffisance rénale, insuffisance hépatique. Toutes plus évidente est bien sûr de prescrire ou dispenser “sans
les affections susceptibles de modifier les paramètres le savoir”, et sans surveillance, deux médicaments à risque
pharmacocinétiques des médicaments administrés d’interaction majeure.
augmentent les risques d’effets indésirables liés à des Mais une autre erreur, parfois tout aussi néfaste, est le
interactions médicamenteuses. déséquilibre brutal d’un traitement polymédicamenteux
C’est le cas de l’insuffisance rénale et de l’insuffisance jusque-là équilibré et satisfaisant, à la suite du retrait d’un
hépatique. médicament, sous le prétexte qu’il est retrouvé dans une
liste de médicaments à risque d’interactions.
Peser à chaque fois le pour et le contre. La prévention des

Gare aux “aides à la décision” effets indésirables par interactions ne se résume pas non
plus à ne prescrire et ne dispenser que des médicaments
L’intérêt bien pensé des patients est que la prescription et sans risque d’interaction connue, mais dont l’efficacité
la dispensation des médicaments à risques d’effets indési- n’est pas démontrée. La prévention des conséquences
rables par interactions, ou plus généralement la prescription cliniques négatives des interactions ne se réduit pas à des
et la dispensation des médicaments dans des situations à comportements du type “tout ou rien” traduisibles par une
risques, soient peu fréquentes, et qu’elles s’accompagnent machine informatique.
en tous cas d’une grande vigilance collective. Quelquefois, finalement assez rarement, il faut absolument
éviter une association dont les dangers dépassent largement
Se méfier des livres et des bases de données non les bénéfices prévisibles.
à jour et inexactes. Les livres concernant les inter- Beaucoup plus souvent, le risque n’est pas majeur, mais
actions médicamenteuses et rédigés en français comme « le jeu n’en vaut pas la chandelle », il vaut mieux
sont rares. Les bases de données informatisées fournies éviter l’association.
sous forme de logiciels ou accessibles par internet sont
plus nombreuses. Leurs performances sont inégales. Quelquefois, l’association est justifiable, à condition de la
mettre en œuvre sous une surveillance rapprochée.
Aucune procédure de validation avant diffusion de ces ins-
truments n’est obligatoire. L’utilisateur est réduit à explorer, C’est pour cela que la gestion des risques des interactions
tester et choisir l’outil qui lui convient le mieux ; et à le médicamenteuses relève surtout des neurones des profes-
tester régulièrement en matière de mise à jour. sionnels de santé, et des neurones des patients concernés,
qui ont tout intérêt à être informés et associés au proces-
sus et que cette gestion ne relève guère des “puces” des
ordinateurs.
a- Dans le cas de médicaments impliqués dans de nombreuses interactions,

un moyen simple et utile, en plus ou à la place des dispositifs informatiques,
consiste à les repérer par une technique de rangement adaptée (du type
pastille de couleur sur le rayon par exemple).
b- À cet égard, pour évaluer la fonction rénale, il vaut mieux se référer à la
clairance de la créatinine qu’à la créatininémie, souvent plus trompeuse.
Malgré ses limites et la marge d’incertitude qui entoure ses résultats, la
formule de Cockcroft permet une estimation souvent utile.
©Prescrire

7 principes pour une bonne pratique face aux

risques d’interactions médicamenteuses
> Principe n° 1 • l’ampleur de l’interaction prévisible ;

• les conséquences cliniques de la perte de l’activité du
Les conséquences cliniques d’une interaction médica- médicament concerné ;
menteuse sont en rapport avec les effets cliniques des • la gravité de la pathologie initialement traitée ;
médicaments impliqués • diverses caractéristiques du patient (âge, pathologies
associées, etc.).
Les conséquences cliniques d’une interaction médicamen-
teuse sont en rapport avec les effets désirés (thérapeutiques) La résurgence des symptômes initiaux qui ont motivé la
ou indésirables d’un des deux médicaments concernés, prise d’un médicament doit ainsi faire rechercher l’intro-
ou des deux. Et cela dans tous les cas : que le mécanisme duction récente d’un médicament susceptible de diminuer
soit d’ordre pharmacodynamique (addition d’effets ou l’efficacité du traitement en cours.
antagonisme d’effets), ou qu’il soit d’ordre pharmacoci- Le mécanisme est soit un antagonisme d’effets (interaction
nétique (augmentation ou diminution de la présence du d’ordre pharmacodynamique), soit une diminution de la
médicament dans l’organisme). présence du médicament (interaction d’ordre pharmaco-
cinétique).
L’excès des effets thérapeutiques ou des effets indésirables
Voici quelques exemples.
est la conséquence la plus fréquente et la plus préoccu-
pante. L’importance des conséquences cliniques liées à Ajouter un médicament inducteur enzymatique augmente
l’introduction d’un médicament aux côtés d’un médicament l’élimination de nombreux médicaments et diminue leur effet
déjà installé, est fonction de nombreux facteurs : par interaction d’ordre pharmacocinétique, par exemple la
rifampicine (un antituberculeux) diminue l’efficacité d’un
• l’ampleur de l’interaction prévisible ;
contraceptif hormonal.
• les conséquences cliniques d’une augmentation des effets
de ces médicaments ; Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) diminue l’effet
• la nature de leurs effets indésirables dose-dépendants ; d’un antihypertenseur, quel qu’il soit, en raison d’une inter-
• diverses caractéristiques du patient : âge, pathologies action d’ordre pharmacodynamique (antagonisme d’effet).
associées, etc.
Le mécanisme est soit une addition d’effets, et on parle
d’interaction d’ordre pharmacodynamique ; soit une aug-
> Principe n° 2
mentation de la présence d’un des médicaments, et on
parle d’interaction d’ordre pharmacocinétique.
Les conséquences cliniques d’une interaction se mani-
Voici quelques exemples. festent non seulement lors de l’ajout d’un médicament,
L’effet hypoglycémiant de certains médicaments s’ajoute mais aussi lors de son arrêt
à celui des sulfamides hypoglycémiants utilisés en trai- Quand on arrête un médicament qui était à l’origine d’une
tement des patients diabétiques, par interaction d’ordre interaction d’ordre pharmacocinétique, mais avec lequel
pharmacodynamique. on avait su trouver un équilibre, il faut s’attendre à devoir
L’érythromycine (un antibiotique) diminue l’élimination du trouver un nouvel équilibre pour le médicament restant :
disopyramide (un antiarythmique), par interaction d’ordre diminution de la dose, si on a arrêté un inducteur enzyma-
pharmacocinétique, d’où une tendance à la surdose de tique ; augmentation de la dose, si on a arrêté un inhibiteur
disopyramide, et donc une augmentation de ses effets enzymatique.
atropiniques, entre autres. Exemple : lorsqu’un traitement anticoagulant par anti-
Les effets indésirables rénaux s’additionnent lors de l’asso- vitamine K est en cours et équilibré de façon satisfaisante,
ciation d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) avec l’arrêt d’un inducteur enzymatique associé entraîne une
un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion diminution du métabolisme de l’antivitamine K, son accu-
(IEC). mulation, une surdose et un risque hémorragique augmenté.
Les conséquences cliniques d’une perte d’efficacité sont tout

autant à envisager. Les effets indésirables d’une association
peuvent être la conséquence d’une perte d’activité de l’un > Principe n° 3
ou l’autre des médicaments. L’importance des conséquences
cliniques est là encore fonction de nombreux facteurs : Pour prévenir les conséquences néfastes des interactions,
mieux vaut éviter les associations à risques
7 principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions médicamenteuses
Quand un traitement installé est satisfaisant, il est rarement > Principe n° 5
justifié de le déséquilibrer en introduisant un médicament
à risque d’interactions. Un médicament à risque d’inte- Certains patients sont plus à risques que d’autres
ractions peut le plus souvent être remplacé par un autre
Le contexte du patient influence la prise en charge des
médicament à moindre risque d’interactions, et ayant une
conséquences cliniques liées à une interaction médicamen-
activité thérapeutique proche.
teuse : les pathologies associées, les capacités du patient
Choisir une alternative revient alors à faire un compromis et de son entourage à prendre en charge un éventuel effet
entre les médicaments les mieux évalués dans une famille indésirable, etc.
pharmacothérapeutique et les risques d’interactions.
L’apparition d’une somnolence est acceptable dans la mesure
Parmi les antihistaminiques H2, la ranitidine n’est pas moins où le patient est informé du risque, et qu’il peut surseoir à
évaluée que la cimétidine, et elle expose à moins de risques des activités nécessitant une bonne vigilance pendant la
d’interactions d’ordre pharmacocinétique. période d’adaptation du traitement (conduite automobile,
Le dossier d’évaluation clinique de la spiramycine (un anti- conduite de machines, plongée sous-marine, etc.).
biotique du groupe des macrolides) est moins étoffé que Le risque d’hypoglycémie peut être géré par un patient
celui de l’érythromycine, mais la spiramycine expose à diabétique de type 1 qui a l’habitude de surveiller ses
beaucoup moins d’interactions d’ordre pharmacocinétique glycémies et de réagir aux symptômes d’alerte ; mais ce
que l’érythromycine. risque ne peut guère être géré efficacement par un patient
qui ne ressent pas les symptômes, n’a pas l’habitude de
surveiller sa glycémie, etc.
> Principe n° 4
Certaines associations à risque d’interactions sont accep- > Principe n° 6

tables, à condition de pouvoir organiser la gestion des
conséquences cliniques La durée de la période à risques n’est pas uniforme
Une association à risques est envisageable à deux condi- La durée de la période à risques détermine l’importance
tions. de la surveillance du patient.
Il faut tout d’abord s’assurer que l’association est vraiment La durée de la période à risques dépend du mécanisme de
pertinente sur le plan thérapeutique, car il n’est pas justifié l’interaction et des substances en cause.
d’exposer un patient à des risques d’interactions médica-
Les interactions d’ordre pharmacocinétique par ralentis-
menteuses quand les médicaments utilisés n’ont pas de
sement de l’élimination au niveau rénal surviennent, en
bénéfice tangible.
général, en quelques jours.
En outre, les conséquences doivent être maîtrisables :
La cinétique de la mise en place d’une interaction est par
symptômes avant-coureurs de perte d’efficacité ou d’appa-
contre de l’ordre de quelques semaines dans le cas d’un
rition d’un effet indésirable reconnaissables par le patient
inducteur enzymatique.
informé, ou par le soignant ; et/ou surveillance possible,
surveillance clinique ou biologique, en particulier dosage La durée de la période à risques dépend aussi de la demi-
de la concentration plasmatique du médicament concerné. vie d’élimination plasmatique du médicament concerné,
le délai de stabilisation des concentrations plasmatiques
Quand le traitement ajouté est un traitement au long cours,
d’un médicament nouvellement pris étant de l’ordre de 5
il est alors possible d’adapter les doses du traitement déjà
demi-vies.
installé ou du traitement ajouté, de façon à obtenir un
nouvel équilibre. Exemple : l’amiodarone (un antiarythmique) a une demi-
vie d’élimination plasmatique de plusieurs semaines ; il
faudra donc plusieurs mois pour stabiliser l’INR chez un
L’augmentation de l’effet anticoagulant des antivitamine K patient traité par antivitamine K, chez lequel on introduit
est repérable par la surveillance de l’INR. L’augmentation de ou on arrête l’amiodarone.
l’effet sédatif d’une benzodiazépine peut être gérée quand
le patient est prévenu.
Dans les cas où un effet indésirable grave peut survenir
inopinément, et qu’aucune surveillance clinique ou autre > Principe n° 7
ne permet de l’anticiper, il est préférable de ne pas associer
un médicament à risque d’interactions. Les patients doivent être informés pour mieux participer
à la prévention de la gestion des interactions
Exemple : l’association d’un médicament inducteur enzy-
matique avec une contraception hormonale expose à une Les patients qui prennent au long cours des médicaments
inefficacité contraceptive, sans moyen de surveillance à risque d’interactions doivent être prévenus et avertis
pouvant alerter avant la survenue d’une grossesse ; dans précisément de ce risque.
ce cas, il vaut mieux choisir une contraception insensible à Leur vigilance est alors la première garantie de prévention :
l’interaction, ou ajouter une contraception complémentaire y compris vis-à-vis des prescriptions par un prescripteur
de type mécanique pendant la période de l’interaction, ou nouveau (urgence, etc.) et vis-à-vis de l’automédication.
utiliser un autre traitement, non inducteur enzymatique.
7 principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions médicamenteuses
En cas d’association justifiée mais à risque d’interactions,

les patients sont aussi en première ligne pour surveiller
les signes d’alerte et aider à ajuster les doses.
©Prescrire

Sources documentaires
La méthode de travail que nous adoptons vise à recouper "UpToDate”, traité de médecine en anglais, est une source
les informations apportées par les principales sources docu- documentaire utilisée surtout dans les domaines de la
mentaires relatives aux interactions des médicaments et la clinique, de l’évolution naturelle des maladies, de l’épi-
consultation de certaines bases de données sélectionnées. démiologie (c). Une version électronique mise à jour de
Pour les interactions, nous effectuons en permanence manière régulière est disponible sur le site www.uptodate.
une veille documentaire des publications signalant des com (accès payant).
effets indésirables par interactions médicamenteuses. Pour rédiger “Interactions Médicamenteuses - Comprendre
Nous repérons ainsi les publications primaires rapportant et décider”, la Rédaction de Prescrire s’appuie principale-
des observations d’interactions médicamenteuses, et les ment sur ces quatre sources documentaires majeures. Cette
publications secondaires, qui synthétisent des publications méthode permet d’effectuer de nombreux recoupements
primaires. Un groupe de travail analyse ces publications entre ces sources, et d’autres bases de données ne citant pas
pour retenir les plus pertinentes et déterminer si les infor- les références les étayant : le “Thésaurus des interactions
mations rapportées apportent des éléments nouveaux. médicamenteuses” mis en ligne par l’Agence française du
Les dossiers d’évaluation des nouveaux médicaments médicament (ansm.sante.fr), et le British National Formulary,
mis sur le marché sont analysés systématiquement, avec disponible sur le site www.medicinescomplete.com (accès
les rapports d’agences du médicament comme source payant). Certains points particuliers ont été précisés à partir
d’information importante de par leur accès aux données des résumés des caractéristiques (RCP) des médicaments,
brutes d’essais cliniques, ainsi que des résumés des carac- européens, français ou étatsuniens.
téristiques des produits (RCP) des agences du médicament
française ou européenne. a- Les archives de Prescrire sont accessibles aux abonnés dans l’Application
Prescrire (et sur le site www.prescrire.org).
b- La 34e édition a été présentée en détail dans le n° 259 de Prescrire,
pages 229-230.
c- Une analyse d’“UpToDate” a été présentée dans le n° 349 de Prescrire,
Revue Prescrire pages 864-866.
©Prescrire
Nous disposons aussi du socle construit au fil des années
dans Prescrire (a). Il contient un ensemble de synthèses et
informations de mise à jour, élaboré à partir de recherches
documentaires spécifiques, de différents systèmes de veille
des publications sur les médicaments, de la consultation
de bases de pharmacovigilance, etc.
Martindale
Le “Martindale - The Complete Drug Reference”, ouvrage

britannique en anglais, est une autre source documentaire
de base dans le domaine de la pharmacologie clinique (b).
Parmi les multiples informations réunies dans cet ouvrage,
on trouve les principaux effets indésirables des médica-
ments, y compris par interactions médicamenteuses. Une
version mise à jour plusieurs fois par an est disponible
sur le site www.medicinescomplete.com (accès payant).
Stockley
Le “Stockley”, ouvrage britannique en anglais, est aussi une

source de base dans le domaine des interactions médi-
camenteuses. L’information que délivre cet ouvrage est
pondérée, étayée par des références précises. Une version
électronique mise à jour plusieurs fois par an est disponible
sur le site www.medicinescomplete.com (accès payant).
1 Cancérologie
1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques

(généralités)
Profil d’effets indésirables des cytotoxiques ......................... 17 une hyperuricémie et des troubles hydroélectrolytiques (hyperkalié-
mie, hyperphosphorémie, hypocalcémie) avec des conséquences
Des interactions communes aux cytotoxiques ................. 17
variées, notamment une insuffisance rénale aiguë ou des troubles
du rythme cardiaque ventriculaire.
Les thromboses veineuses sont une complication du cancer lui-
même mais les cytotoxiques en augmentent le risque.
Les cytotoxiques freinent les processus de cicatrisation.
U n patient traité pour un cancer est généralement exposé

à des médicaments cytotoxiques et, outre les traitements
de maladies chroniques préexistantes au cancer, à divers
Ils causent des troubles de l’appétit, de la soif, un amaigrissement
et des altérations du goût.
Certains ont une toxicité particulière pour un organe, par exemple :
autres traitements : cardiotoxicité des anthracyclines, néphrotoxicité du cisplatine et
– des médicaments pour traiter les effets indésirables des du méthotrexate, toxicité pulmonaire de la bléomycine, effets sur
antitumoraux, tels que des antiémétiques, des traitements la vessie du cyclophosphamide et de l’ifosfamide, neurotoxicité
de l’anémie et des neutropénies, des antalgiques, des anti- des vinca-alcaloïdes.
infectieux, des traitements de l’insuffisance cardiaque, etc. ; Certains ont une toxicité liée à la dose cumulée : cardiotoxicité
– des traitements à visée hormonale pour certains cancers ; des anthracyclines, néphrotoxicité du cisplatine.
– des radiothérapies ; À très long terme, les patients qui ont reçu une chimiothérapie
– des traitements chirurgicaux. antitumorale développent parfois un autre cancer : des cytotoxiques
Les antitumoraux cytotoxiques agissent surtout en endo- sont eux-mêmes cancérogènes.
mmageant l’intégrité des capacités reproductives des cellules. La leucémie, particulièrement la leucémie myéloblastique aiguë,
Pour la plupart d’entre eux, leur site d’action se situe au parfois précédée d’une myélodysplasie, est le plus fréquent des
moins en partie au niveau de l’ADN. cancers secondaires.
Des anticorps monoclonaux ont été développés pour se fixer Les cytotoxiques sont mutagènes et tératogènes. Les risques pour
l’enfant à naître dépendent de la dose et de la durée d’exposition.
à des protéines situées à la surface des cellules permettant
Les cytotoxiques exposent à des avortements et des malformations
d’attaquer les cellules tumorales. quand ils sont utilisés au premier trimestre de la grossesse. Aux
De plus en plus d’antitumoraux perturbent l’angiogenèse deuxième et troisième trimestres de la grossesse, les risques sont
ou la production de certaines cellules tumorales. des retards de croissance intra-utérins, des prématurités, des morts
fœtales, des myélodépressions fœtales, et des conséquences à
distance mal cernées telles que des cancers.
Profil d’effets indésirables des cytotoxiques

Les effets indésirables aigus fréquents des cytotoxiques sont Des interactions communes aux cytotoxiques
des nausées et vomissements, parfois très sévères. La plu-
part des cytotoxiques administrés par voie veineuse sont irritants
au niveau du site d’administration et produisent une douleur • Antivitamine K
locale, une irritation et une inflammation. L’extravasation produit Des augmentations de l’INR chez des patients sous antivitamine K
des ulcérations et des nécroses. surviennent sous diverses chimiothérapies anticancéreuses cyto-
Des effets indésirables à moyen terme des cytotoxiques sont toxiques. Le mécanisme n’est pas connu. Souvent, on ne parvient
une conséquence directe de leur effet cytotoxique, qui n’est pas pas à identifier le cytotoxique impliqué car le patient est traité par
limité aux cellules cancéreuses mais affecte aussi d’autres cellules une association.
qui se divisent rapidement. En conséquence, les tissus les plus + Lire “Antivitamine K” (substances)
affectés sont :
MESURE À PRENDRE. Pour les patients traités par des
• les tissus hématopoïétiques : neutropénies et agranulocytoses, cytotoxiques pour lesquels une anticoagulation est justi-
thrombopénies puis plus tardivement, anémies ;
fiée, mieux vaut choisir une héparine, plutôt qu’un anti-
• la muqueuse digestive : stomatites et mucites, diarrhées ; vitamine K. Si un antivitamine K est néanmoins choisi, mieux vaut
• les cheveux : alopécies ; surveiller de près l’INR au décours de la chimiothérapie et ajuster
• les gonades : azoospermies, ménopauses précoces ; les doses de l’antivitamine K selon les résultats.
• etc.
Les effets cliniques se manifestent parfois après plusieurs jours
ou plusieurs semaines, selon la vitesse de renouvellement du • Phénytoïne et fosphénytoïne
tissu concerné, et sont parfois cumulatifs. La survenue de convulsions par diminution des concentrations
plasmatiques de phénytoïne est décrite avec la bléomycine, le
L’effet indésirable souvent le plus sévère et dose-limitant est la
busulfan, le carboplatine, la carmustine, le cisplatine, la daunorubi-
dépression de l’hématopoïèse et ses conséquences immunitaires,
cine, la doxorubicine, le méthotrexate, la vinblastine, la vincristine.
avec une augmentation du risque d’infections sévères.
Un mécanisme plausible est une diminution de l’absorption
La destruction rapide d’un grand nombre de cellules par le trai-
intestinale de phénytoïne liée à l’effet des cytotoxiques sur la
tement et la libération de grandes quantités de produits de leur
muqueuse intestinale.
dégradation conduisent à un syndrome de lyse tumorale associant
+ Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances)
1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques (généralités)
La phénytoïne, par son effet inducteur enzymatique, expose à la − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
diminution d’efficacité du cytotoxique ou à la majoration de la l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
neurotoxicité de certains cytotoxiques (busulfan, ifosfamide). La − etc.
phénytoïne augmente le métabolisme de ces cytotoxiques avec D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
formation de métabolites toxiques. intense :
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques” − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
Le fluorouracil et ses dérivés (capécitabine, pour mémoire tégafur − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
+ uracil) augmentent la toxicité de la phénytoïne. gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser la phé-
nytoïne pour prévenir l’effet convulsivant des antitumoraux.
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
En cas de traitement antiépileptique antérieur à la
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
chimiothérapie, il paraît plus prudent d’informer le patient du
risque de moindre efficacité de la phénytoïne et d’ajouter tempo-
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
rairement une benzodiazépine.
par ce mécanisme à une immunodépression.
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
• Médicaments par voie orale médicamenteuses”
En altérant la muqueuse digestive, les cytotoxiques modifient
l’absorption de médicaments pris par voie orale. Ainsi, une
moindre biodisponibilité de la digoxine en comprimés a été mise • Addition de risques d’atteinte hématologique
en évidence. Les cytotoxiques exposent à des agranulocytoses. Une augmen-
tation du risque est à prévoir en cas d’association avec un autre
médicament ayant cet effet.
• Vaccins vivants atténués
“Neutropénies et agranulocytoses médicamenteuses”
Les cytotoxiques causent une immunodépression et exposent à
Fiche E9a
une maladie infectieuse invasive lors d’une vaccination avec un
vaccin vivant atténué. Les cytotoxiques sont aussi susceptibles Les médicaments qui exposent à une neutropénie pouvant aller
de réduire la réponse immunitaire aux vaccins quels qu’ils soient. jusqu’à l’agranulocytose sont principalement :
− les antitumoraux cytotoxiques (mécanisme myélotoxique,
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter les vaccins vivants dose-dépendant et limitant) ;
atténués durant la chimiothérapie cytotoxique. Pour les − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
autres vaccins, il est préférable de vacciner avant la − des immunodépresseurs (mécanisme myélotoxique) : l’acide
chimiothérapie ou de différer la vaccination. mycophénolique, l’azathioprine, le sirolimus, l’évérolimus ;
− des médicaments utilisés notamment en rhumatologie tels que
• Addition d’immunodépression le méthotrexate, les anti-TNF alpha (l’étanercept, l’infliximab,
Les cytotoxiques ont un effet immunodépresseur. Leur association l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab), le sécukinu-
avec un autre médicament immunodépresseur majore le risque mab, le léflunomide, l’anakinra, la sulfasalazine, l’olsalazine,
d’infections et de cancers, notamment de lymphomes. la mésalazine, la pénicillamine, les sels d’or, etc. (mécanisme
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- myélotoxique) ;
cipalement : − des médicaments de la goutte : la colchicine (mécanisme
− les antitumoraux cytotoxiques ; myélotoxique), l’allopurinol (mécanisme immunoallergique) ;
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le − des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole,
pomalidomide ; le benzylthiouracile, le propylthiouracile (mécanisme plutôt
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la immunoallergique) ;
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- − des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca-
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- nisme immunoallergique) ;
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le − des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non
muromonab-CD3 et le daclizumab ; connu) ;
− les corticoïdes même en cure courte ; − des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase non connu) ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ;
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; − un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno-
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le allergique) ;
golimumab, le certolizumab ; − des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé-
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique),
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca-
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ;
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : − etc.
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer des
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le cytotoxiques avec un autre médicament ayant une toxi-
baricitinib, le tofacitinib ; cité hématologique.
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
le védolizumab ;
• Addition de risques d’alopécie
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- Les cytotoxiques exposent à des alopécies. L’association avec un
séminé : le bélimumab ;
autre médicament ayant cet effet indésirable augmente le risque.
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
et urémique : l’éculizumab ; “Chutes de cheveux médicamenteuses”Fiche E3e
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- Les médicaments qui exposent à des alopécies sont principalement :
nacept ; − la plupart des antitumoraux, y compris certaines thérapies
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; qualifiées de ciblées. Le port d’un casque réfrigérant durant
certaines chimiothérapies anticancéreuses semble limiter la
chute de cheveux ;
− les interférons ; − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-

− des antifongiques azolés : le voriconazole, l’itraconazole, le lidomide, le pomalidomide ;
fluconazole, le kétoconazole ; − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
− des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide, − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
l’azathioprine, le bélatacept, le mycophénolate, la ciclosporine, baricitinib, le tofacitinib ;
le tacrolimus, l’omalizumab ; − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
− un stabilisant de l’humeur : le lithium ; ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
− des substances qui modifient l’équilibre androgénique : la − les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de
testostérone, le danazol, la tibolone, les antiandrogènes non l’anémie ;
stéroïdiens tels que le bicalutamide ; − les neuroleptiques ;
− des progestatifs : la progestérone, le lévonorgestrel ; − pour mémoire le ranélate de strontium ;
− des substances interférant avec les œstrogènes : le clomifène, le − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase tels que le létrozole ; − etc.
− etc.
• Addition de risques de troubles du goût
• Addition de risques de troubles de la cicatrisation Les cytotoxiques exposent à des troubles du goût. L’association
Les cytotoxiques gênent les processus de cicatrisation. L’asso- avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
ciation avec un autre médicament ayant cet effet indésirable “Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c
augmente le risque. Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
“Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b sont principalement :
Les médicaments qui interfèrent avec les processus de cicatrisation − des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
sont principalement : un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de crois- nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
sance de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib, − des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
le bévacizumab, l’aflibercept, le ramucirumab, le cabozantinib ; la griséofulvine ;
− des corticoïdes par voie générale, cutanée ou inhalés ; − un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale − un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
ou par voie locale : le ténoxicam, le kétorolac, le flurbiprofène ; − des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
un autre anti-inflammatoire, la sulfasalazine ; cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
− des médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
cicatrisation, dont le nicorandil ; − un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
− etc. antithyroïdien ;
“Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b − etc.
Les médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
cicatrisation sont principalement : • Inducteurs et inhibiteurs enzymatiques :
− l’hydroxycarbamide, alias hydroxyurée, à l’origine d’ulcérations perturbation des effets du cytotoxique
cutanées, à type notamment d’ulcères de jambes, ne cicatrisant Les inducteurs enzymatiques, en accélérant le métabolisme de
qu’après l’arrêt du médicament ; divers cytotoxiques, exposent à une diminution de l’efficacité
− le nicorandil, un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés, à du traitement anticancéreux. Les inhibiteurs enzymatiques, en
l’origine d’ulcérations cutanéomuqueuses ne cicatrisant qu’après ralentissant le métabolisme de divers cytotoxiques, exposent à
l’arrêt du médicament ; une surdose, avec augmentation des effets indésirables.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, l’aflibercept ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases dirigé contre le • Addition de risques de troubles dus à la lyse
récepteur BCR-ABL : le ponatinib ; tumorale
− etc. Les cytotoxiques provoquent la destruction rapide d’un grand
nombre de cellules et la libération de produits de leur dégrada-
• Addition de risques de thrombose tion, avec notamment hyperkaliémie, hyperuricémie et hyper-
Les cytotoxiques exposent à un risque de thrombose. L’association phosphatémie accompagnée d’hypocalcémie.
avec un autre médicament ayant cet effet augmente le risque. L’association avec un autre médicament qui expose à un de ces
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c effets majore le risque.
Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont “Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2
principalement : Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement :
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en − les sels de potassium ;
particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un − les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone,
progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto- l’éplérénone, la canrénone, le triamtérène ;
dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes
de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un
dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie inhibiteur de la rénine ;
substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ; − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène, − la digoxine, en cas de surdose surtout ;
le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les
l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le immunoglobulines antilymphocytes, le bélatacept, le tériflu-
létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ; nomide ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − les héparines ;
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le − les époétines ;
lenvatinib, le cabozantinib ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − un progestatif : la drospirénone ;
de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne : − un antibiotique : le triméthoprime ;
l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
− un antiparasitaire : la pentamidine ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16

− certains médicaments contenant du potassium dans les exci- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple, une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest les modifications ponctuelles.
à base de psyllium, contient 273 mg de potassium par sachet ;
un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”, – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− etc. médicamenteuses : lire p. 9
“Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1 – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Les médicaments hyperuricémiants sont principalement : médicamenteuses : lire p. 13
− les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ;
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : l’aliski-
rène ;
− la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ;
− les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide,
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydrochloro-
thiazide ; le triamtérène ;
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hormone
parathyroïdienne, le tériparatide ;
− des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
− un antifongique : l’amphotéricine B ;
− un chélateur : l’acide édétique ;
− un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ;
− les enzymes pancréatiques ;
− l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ;
− un antiparkinsonien : la lévodopa ;
− les facteurs de croissance granulocytaire ;
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
− etc.
Les médicaments qui exposent à une hyperphosphatémie sont
principalement :
− les laxatifs et les préparations coliques à base de phosphate et
plus généralement les phosphates en surdose ;
− la vitamine D en surdose ;
− un anticorps monoclonal : le rituximab ;
− les époétines ;
− un antibiotique : la tétracycline ;
− un antiviral : le foscarnet ;
− un diphosphonate : pour mémoire l’acide étidronique ;
− les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale ;
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
− les médicaments qui augmentent la libération de phosphate
des cellules ; les médicaments cytotoxiques qui causent un
syndrome de lyse tumorale ; les médicaments qui causent des
hémolyses, des rhabdomyolyses, des acidoses ;
− les médicaments qui causent une hypocalcémie ;
− etc.
Les médicaments hypocalcémiants sont principalement :
− les diphosphonates ;
− les diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide, le
pirétanide ;
− des antibiotiques : les aminosides, l’acide fusidique ;
− des cytotoxiques : la dactinomycine, le cisplatine, la capécitabine ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : le vandétanib ;
− des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de croissance
épidermique) : le cétuximab, le panitumumab ;
− d’autres antitumoraux : l’alemtuzumab, le rituximab ;
− un anticorps monoclonal anti-Rankl : le dénosumab ;
− un antiparasitaire : la pentamidine ;
− les laxatifs à base de phosphate de sodium ;
− le charbon activé ;
− les benzoates ;
− etc.
©Prescrire
1-2 Patientes ayant un cancer du sein
1 Cancérologie
Des médicaments exposent à un cancer du sein .......... 21 Le bévacizumab et le palbociclib ont une balance béné-
fices-risques défavorable.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 21 Le trastuzumab et le pertuzumab sont utilisés chez des
Patientes sous cyclophosphamide..................................................................................... 21 patientes dont le cancer surexprime la protéine HER-2, avec
un effet sur la durée de vie démontré. Le lapatinib est aussi
Patientes sous doxorubicine ................................................................................................... 21
utilisé dans le traitement de cancers du sein avancés ou
Patientes sous épirubicine ........................................................................................................ 22 métastasés avec surexpression de la protéine HER-2. La
Patientes sous fluorouracil ....................................................................................................... 22 balance bénéfices-risques de la trastuzumab emtansine est
incertaine.
Patientes sous paclitaxel ou docétaxel .......................................................................... 22
L’ixabépilone a été proposée dans le traitement des cancers
Patientes sous vinorelbine........................................................................................................ 22 du sein sans allongement démontré de la survie.
Patientes sous capécitabine .................................................................................................... 22 Un traitement hormonal du cancer du sein est utilisé quand
Patientes sous gemcitabine..................................................................................................... 22 la tumeur porte des récepteurs hormonaux : il s’agit le plus
souvent du tamoxifène, un antiestrogène, comme le toré-
Patientes sous ixabépilone....................................................................................................... 22
mifène et le fulvestrant. Sont aussi utilisés des inhibiteurs
Patientes sous mitoxantrone .................................................................................................. 22 de l’aromatase : l’anastrozole et le létrozole, de structure non
Patientes sous bévacizumab ................................................................................................... 22 stéroïdienne, et l’exémestane, de structure stéroïdienne. Un
agoniste de la gonadoréline est parfois associé.
Patientes sous trastuzumab .................................................................................................... 22
En cas de métastases osseuses, un diphosphonate est par-
Patientes sous trastuzumab emtansine ........................................................................ 22 fois utile à visée symptomatique.
Patientes sous pertuzumab ..................................................................................................... 22 L’application cutanée de miltéfosine provoque une régression
Patientes sous lapatinib.............................................................................................................. 22 au moins partielle des métastases cutanées chez certaines
patientes.
Patientes sous éribuline .............................................................................................................. 22
Chez les hommes, les cancers du sein sont beaucoup moins
Patientes sous palbociclib 2018 ............................................................................................ 22
fréquents ; les principes de traitement sont similaires.
Patientes sous antiestrogène : tamoxifène, etc. ..................................................... 22
Patientes sous inhibiteur de l’aromatase : anastrozole, etc. ........................ 22
Patientes sous agoniste de la gonadoréline : goséréline, etc...................... 23 Des médicaments exposent à un cancer du sein
Patientes sous diphosphonate .............................................................................................. 23
Certains médicaments augmentent l’incidence des cancers du
Patientes sous miltéfosine cutanée .................................................................................. 23
sein. Il s’agit des traitements hormonaux substitutifs de la méno-
pause, et, avec un moindre niveau de preuves, des contraceptifs
estroprogestatifs ; le risque apparaît lié surtout à la composante
progestative.
L es cancers du sein sont les cancers les plus fréquents chez

les femmes. Rares avant l’âge de 25 ans, leur incidence
augmente avec l’âge. Ils sont hétérogènes et leur évolution
Le glatiramère est peut-être aussi impliqué.
clinique est très variable.

Le traitement repose sur la chirurgie : ablation de la tumeur Patient(e)s sous...
ou du sein, avec parfois une exérèse ganglionnaire suivie
d’une radiothérapie.
Chez les patientes ayant un cancer du sein localement avan- ◾ Patientes sous cyclophosphamide
cé, un traitement cytotoxique néoadjuvant diminue la taille Le cyclophosphamide à dose antitumorale est un cytotoxique de
de la tumeur et augmente la possibilité de chirurgie. Des base dans le traitement des cancers du sein.
traitements cytotoxiques adjuvants sont souvent proposés
+ Lire “cyclophosphamide” (substances)
après l’intervention chirurgicale.
Les protocoles cytotoxiques les plus courants comportent ◾ Patientes sous doxorubicine
généralement une anthracycline, telle que la doxorubicine La doxorubicine est un cytotoxique du groupe des anthracyclines
ou l’épirubicine, associée avec d’autres antitumoraux. de base dans le traitement des cancers du sein.
Le paclitaxel et le docétaxel sont utilisés en deuxième ligne. Elle est administrée par voie intraveineuse.
Sont parfois utilisés dans les cancers du sein : le fluorouracil,
+ Lire “doxorubicine” (substances)
l’épirubicine, le cyclophosphamide, la capécitabine, la gem-
citabine, la vinorelbine, la mitoxantrone, apparentée aux
anthracyclines, l’éribuline.
◾ Patientes sous épirubicine ◾ Patientes sous trastuzumab emtansine

L’épirubicine est un cytotoxique du groupe des anthracyclines, La balance bénéfices-risques de la trastuzumab emtansine, un
utilisé par voie intraveineuse dans le traitement du cancer du sein. anti-HER-2 associé à un cytotoxique inhibiteur de microtubules, est
+ Lire “épirubicine” (substances) incertaine dans le traitement du cancer du sein. Elle s’administre
par voie intraveineuse.
+ Lire “trastuzumab emtansine” (substances)
◾ Patientes sous fluorouracil
Le fluorouracil est un cytotoxique antimétabolite de base dans
le traitement des cancers du sein. Il s’administre par voie intra- ◾ Patientes sous pertuzumab
veineuse. le pertuzumab est utilisé chez des patientes dont le cancer du
+ Lire “fluorouracil intraveineux” (substances) sein surexprime la protéine HER-2. Il est administré par voie
intraveineuse.
+ Lire “pertuzumab” (substances)
◾ Patientes sous paclitaxel ou docétaxel
Le paclitaxel et le docétaxel sont des cytotoxiques du groupe des
taxanes. Ils sont utilisés, par voie intraveineuse, dans le traitement ◾ Patientes sous lapatinib
du cancer du sein. Le lapatinib par voie orale est un antitumoral inhibiteur de tyrosine
+ Lire “paclitaxel ou docétaxel” (substances) kinases, avec des effets anti-HER-2 (comme le trastuzumab) et
anti-facteur de croissance épidermique 1 (via l’EGFR).
Le lapatinib est utilisé dans diverses associations, dans le traitement
◾ Patientes sous vinorelbine de cancers du sein avancés ou métastasés avec surexpression de
La vinorelbine est un cytotoxique du groupe des vinca-alcaloïdes, la protéine HER-2.
utilisé dans le traitement du cancer du sein par voie orale ou + Lire “lapatinib” (substances)
intraveineuse.
+ Lire “vinorelbine ou vindésine” (substances)
◾ Patientes sous éribuline
L’éribuline est un cytotoxique utilisé chez les femmes atteintes
◾ Patientes sous capécitabine d’un cancer du sein localement avancé ou métastasé, lourdement
La capécitabine est un précurseur du fluorouracil, un cytotoxique, prétraitées, en échec des anthracyclines et des taxanes. Elle est
administré par voie orale dans le traitement du cancer du sein. utilisée par voie intraveineuse.
+ Lire “Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc.” (sub-
C’est un inhibiteur des microtubules, comme les taxanes mais
stances)
par un mécanisme différent.
+ Lire “éribuline” (substances)
◾ Patientes sous gemcitabine
La gemcitabine est un cytotoxique antimétabolite pyrimidique ◾ Patientes sous palbociclib 2018
proche de la cytarabine, utilisé par voie intraveineuse dans le
Chez les patientes ayant un cancer du sein localement avancé
traitement du cancer du sein.
inopérable ou métastasé sans surexpression de la protéine HER-2,
+ Lire “gemcitabine” (substances)
le palbociclib est utilisé par voie orale, sans effet démontré sur la
durée de vie. Les effets indésirables du palbociclib, fréquents et
◾ Patientes sous ixabépilone graves, liés à des effets proches de ceux des cytotoxiques, altèrent
L’ixabépilone est un analogue de l’épothilone, stabilisant des la qualité de vie des patientes.
microtubules, comme les taxanes, le paclitaxel ou le docétaxel. + Lire “palbociclib” (substances)
Son intérêt dans le cancer du sein n’est pas démontré.
La balance bénéfices-risques de l’ixabépilone a été jugée défa- ◾ Patientes sous antiestrogène : tamoxifène, etc.
vorable et son développement arrêté dans l’Union européenne. Le tamoxifène est le traitement hormonal antiestrogène de première
+ Lire “ixabépilone” (substances) intention dans le cancer du sein. Le torémifène n’a pas d’avantage
démontré sur le tamoxifène. Ils sont utilisés par voie orale.
◾ Patientes sous mitoxantrone Le fulvestrant est un antiestrogène administré sous forme d’in-
La mitoxantrone est un cytotoxique apparenté aux anthracyclines, jection intramusculaire mensuelle.
utilisé par voie intraveineuse dans le traitement du cancer du sein. + Lire “Antiestrogènes : tamoxifène, etc.” (substances)
+ Lire “mitoxantrone” (substances)
◾ Patientes sous inhibiteur de l’aromatase :
◾ Patientes sous bévacizumab anastrozole, etc.
L’association du bévacizumab, un antitumoral anti VEGF, par voie Les inhibiteurs de l’aromatase sont l’anastrozole, le létrozole et
intraveineuse, avec le paclitaxel augmente le délai avant aggra- l’exémestane. Ils bloquent la synthèse des estrogènes.
vation du cancer du sein, au prix d’effets indésirables graves. Ils sont utilisés par voie orale.
+ Lire “bévacizumab” (substances) Les inhibiteurs de l’aromatase soit d’emblée, soit en relais du
tamoxifène, ont une efficacité similaire au tamoxifène en termes
de survie globale, mais diffèrent par leurs effets indésirables.
◾ Patientes sous trastuzumab L’anastrozole semble avoir un léger avantage en termes de récidive
Ajouté au traitement adjuvant des cancers du sein opérés non et expose les patientes à moins de cancers de l’endomètre, d’is-
métastasés, le trastuzumab, un anti-HER-2, augmente d’environ 5 % chémies cérébrovasculaires, de thromboses veineuses profondes
la survie à 5 ans. Au stade métastasé, le trastuzumab augmente que le tamoxifène mais à davantage de fractures, arthralgies et
la durée médiane de survie de quelques mois au prix d’effets hypercholestérolémies.
indésirables cardiaques.
L’aminoglutéthimide n’est plus utilisé.
+ Lire “trastuzumab” (substances) + Lire “Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, etc.” (sub-
stances)
◾ Patientes sous agoniste de la gonadoréline :

goséréline, etc.
Un agoniste de la gonadoréline, la goséréline ou la leuproréline,
est parfois associé avec le traitement antiestrogène pour les
cancers avancés chez des femmes ménopausées. Ils sont utilisés
sous forme injectable.
+ Lire “Agonistes ou antagonistes de la gonadoréline :
triptoréline, etc.” (substances)
◾ Patientes sous diphosphonate

Un diphosphonate chez les patientes ayant un cancer du sein méta-
stasé vise à prévenir les complications des métastases osseuses.
+ Lire “Diphosphonates” (substances)
◾ Patientes sous miltéfosine cutanée

La miltéfosine est utilisée en application cutanée pour le traitement
local des métastases cutanées des cancers du sein.
+ Lire “miltéfosine cutanée” (substances)
©Prescrire
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16

Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6

– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
1-3 Patients ayant un cancer colorectal
1 Cancérologie
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 24 Le bévacizumab, le cétuximab, l’aflibercept et le ramucirumab

Patients sous fluorouracil .......................................................................................................... 24
ont une balance bénéfices-risques incertaine.
Le panitumumab a une balance bénéfices-risques défavo-
Patients sous irinotécan.............................................................................................................. 24
rable.
Patients sous oxaliplatine ......................................................................................................... 24
Patients sous fluoropyrimidine orale : capécitabine, etc. ............................... 24
Patients sous raltitrexed............................................................................................................. 24
Patient(e)s sous...
Patients sous régorafénib .......................................................................................................... 25
Patients sous cétuximab ............................................................................................................ 25
Patients sous bévacizumab...................................................................................................... 25
◾ Patients sous fluorouracil
Le traitement cytotoxique de référence du cancer colorectal est
Patients sous aflibercept ............................................................................................................ 25 l’association fluorouracil, un cytotoxique antimétabolite, + acide
Patients sous ramucirumab ..................................................................................................... 25 folinique. Dans les cancers non métastasés au stade III, elle aug-
mente d’environ 12 % le taux de survie à 5 ans par rapport à la
Patients sous panitumumab ................................................................................................... 25 chirurgie seule, ce qui porte le taux de survie à environ 60 %. Il
s’administre par voie intraveineuse.
+ Lire “fluorouracil intraveineux” (substances)
L e cancer colorectal est l’un des cancers les plus fréquents

chez les adultes. En général, les lésions malignes sont
précédées par des polypes adénomateux, états précancéreux
◾ Patients sous irinotécan
L’irinotécan est un inhibiteur de l’ADN topoisomérase I. C’est un
des cytotoxiques de base des cancers colorectaux métastasés. Il
susceptibles d’être dépistés et réséqués. Souvent, le dia- est administré par voie intraveineuse.
gnostic est fait à un stade tardif et la survie est abrégée. + Lire “irinotécan” (substances)
La chirurgie est le traitement de première ligne du cancer
colorectal quel que soit le stade. ◾ Patients sous oxaliplatine
Aux stades non métastasés, la chimiothérapie adjuvante vise L’oxaliplatine, un cytotoxique dérivé du platine, par voie intra-
à réduire la fréquence des rechutes. La référence est une veineuse, est un des cytotoxiques de base des cancers colorectaux
association fluorouracil + acide folinique pendant 6 mois. métastasés.
Au stade III (atteinte ganglionnaire mais pas de métastase), + Lire “oxaliplatine” (substances)
elle augmente la survie globale à 5 ans d’environ 12 %, ce
qui porte le taux de survie à 5 ans à environ 60 %. Son effi- ◾ Patients sous fluoropyrimidine orale :
cacité n’est pas établie au stade II (ni atteinte ganglionnaire, capécitabine, etc.
ni métastase) ; la survie globale est alors d’environ 80 % Dans le cancer colorectal, l’administration par voie orale de la
à 5 ans. Y ajouter l’oxaliplatine augmente le délai avant capécitabine permet de proposer une alternative au fluorouracil
survenue d’un événement pathologique lié au cancer d’en- chez les patients préférant cette voie plutôt que des perfusions
viron 5 % à 3 ans, et semble apporter un faible gain en termes intraveineuses.
de survie globale, au prix d’effets indésirables neurologiques L’association trifluridine + tipiracil par voie orale est une option
et digestifs plus nombreux. utile pour certains patients ayant déjà reçu plusieurs lignes de
Au stade métastasé, la chimiothérapie cytotoxique prolonge chimiothérapie pour un cancer colorectal métastasé.
la survie globale de quelques mois par rapport à des soins Pour mémoire, l’association tégafur + uracil par voie orale n’est
palliatifs adaptés. Les médicaments de référence sont fluoro- plus commercialisée en France.
uracil + acide folinique, irinotécan et oxaliplatine. Un pré- + Lire “Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc.” (sub-
curseur du fluorouracil, la capécitabine et pour mémoire stances)
l’association tégafur + uracil, a l’avantage d’une prise par
voie orale. ◾ Patients sous raltitrexed
Le régorafénib et l’association trifluridine + tipiracil sont des Le raltitrexed est un cytotoxique du groupe des antimétabolites
options de dernière ligne qui semblent augmenter la durée antifoliques.
de survie globale de quelques semaines. Les effets indési- L’utilisation du raltitrexed dans le traitement du cancer colorectal a
rables du régorafénib sont très nombreux, souvent graves, été remise en question en raison d’un excès d’effets indésirables
voire mortels. Le profil d’effets indésirables de l’association et de morts, à la suite d’un essai clinique versus fluorouracil +
trifluridine + tipiracil semble un peu moins chargé et plus acide folinique.
gérable. + Lire “raltitrexed” (substances)
L’emploi du raltitrexed a été remis en question pour des
raisons d’effets indésirables.
◾ Patients sous régorafénib – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Chez certains patients atteints de cancers colorectaux métastasés – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
en situation d’impasse thérapeutique, le régorafénib, un inhibiteur médicamenteuses : lire p. 9
de multiples protéines kinases, par voie orale, semble augmenter – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
la durée de survie globale de quelques semaines avec des effets médicamenteuses : lire p. 13
indésirables très nombreux et souvent graves. Il expose notamment
à des troubles hépatiques et à des hémorragies, parfois mortels.
Le régorafénib est une option pour ces patients.
+ Lire “régorafénib” (substances)
◾ Patients sous cétuximab

Le cétuximab est un antitumoral anti-EGFR utilisé par voie intra-
veineuse dans certains cancers colorectaux métastasés porteurs
du gène RAS de type sauvage.
+ Lire “cétuximab” (substances)
◾ Patients sous bévacizumab

Le bévacizumab, un antitumoral anti-VEGF, par voie intraveineuse,
est commercialisé notamment dans le cancer colorectal méta-
stasé, en association avec fluorouracil + acide folinique, avec
ou sans irinotécan. Dans cette situation, le bévacizumab a une
balance bénéfices-risques défavorable en première ligne. Il n’a
pas d’avantage démontré sur la durée de vie, alors qu’il provoque
un surcroît d’effets indésirables graves.
+ Lire “bévacizumab” (substances)
◾ Patients sous aflibercept

L’aflibercept, un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de
croissance de l’endothélium vasculaire), par voie intraveineuse,
est proposé dans le cancer colorectal métastasé en échec ou en
rechute après un traitement de première ligne comportant de
l’oxaliplatine. Dans cette situation, l’aflibercept a augmenté la
survie de quelques semaines seulement, alors qu’il provoque un
surcroît d’effets indésirables graves fréquents et parfois mortels.
+ Lire “aflibercept intraveineux” (substances)
◾ Patients sous ramucirumab

Chez les patients atteints d’un cancer colorectal métastasé, après
échec d’un protocole de type “Folfox”, l’ajout du ramucirumab,
un anti-VEGF, par voie intraveineuse, au protocole “Folfiri” a peu
allongé la durée médiane de survie, au prix d’un surcroît d’effets
indésirables parfois graves.
La balance bénéfices-risques du ramucirumab ne semble pas
meilleure que celle des autres anti-VEGF dans cette situation.
+ Lire “ramucirumab” (substances)
◾ Patients sous panitumumab

Le panitumumab est un anticorps monoclonal antitumoral, avec
un effet anti-EGFR, comme le cétuximab. Il est utilisé par voie
intraveineuse. Il est utilisé en monothérapie du cancer colorectal
métastasé exprimant ce récepteur et qui présente le gène RAS
non muté, de type sauvage.
Il n’augmente pas la durée de survie des patients, mais provoque
des effets indésirables, parfois graves, chez la quasi-totalité des
patients.
+ Lire “panitumumab” (substances)
©Prescrire

1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules
1 Cancérologie
1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à

petites cellules
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 26 Chez les patients ayant un cancer bronchique non à petites
Patients sous cisplatine .............................................................................................................. 26
cellules inopérable à un stade localement avancé ou méta-
stasé, les traitements allongent peu la survie. Le traitement
Patients sous vinorelbine ou vindésine ......................................................................... 27 de premier choix est une chimiothérapie à base d’un sel de
Patients sous docétaxel ou paclitaxel ............................................................................. 27 platine tel que le cisplatine, associé à un autre cytotoxique
Patients sous gemcitabine........................................................................................................ 27
tel que la vinorelbine, le paclitaxel, le docétaxel, la gemcita-
bine, le pémétrexed, éventuellement complétée d’une
Patients sous pémétrexed......................................................................................................... 27 radiothérapie dans le cas de cancers localement avancés.
Patients sous nivolumab ou pembrolizumab 2018 ............................................... 27 L’afatinib, un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec
Patients sous ifosfamide ............................................................................................................ 27 effet anti-facteur de croissance épidermique, est une alter-
native à envisager en présence de certaines mutations
Patients sous inhibiteur de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib, etc.
spécifiques du gène de l’EGFR. L’effet sur la survie du géfi-
...................................................................................................................................27
tinib, de l’erlotinib, de l’osimertinib et du crizotinib, quand
Patients sous necitumumab 2018 ....................................................................................... 27 les cellules tumorales sont porteuses de certaines particu-
Patients sous crizotinib ou céritinib .................................................................................. 27 larités génétiques, n’est pas démontré. La balance béné-
fices-risques du necitumumab est incertaine.
Patients sous bévacizumab...................................................................................................... 27
La balance bénéfices-risques du pembrolizumab semble
Patients sous ramucirumab 2018 ......................................................................................... 27
favorable mais mal cernée.
Patients sous nintédanib............................................................................................................ 27 L’ajout de bévacizumab à une chimiothérapie à base de sel
Patients sous porfimère .............................................................................................................. 27 de platine ou à l’erlotinib a une balance bénéfices-risques
défavorable. Prolonger le traitement de première ligne par
la prise continue de pémétrexed ou d’erlotinib n’a pas d’in-
térêt démontré.
Après échec d’une première chimiothérapie à base de sel de
E nviron 85 % des cancers bronchiques sont des cancers
bronchiques dits non à petites cellules. Ils sont de type
histologique adénocarcinome dans environ la moitié des
platine dans les cancers inopérables ou métastasés, dont la
tumeur exprime la protéine PD-L1, le nivolumab est à envi-
cas et de type épidermoïde dans environ un quart des cas. sager. Sa balance bénéfices-risques est meilleure que celle
Le traitement du cancer bronchique non à petites cellules du docétaxel.
repose sur la chirurgie d’exérèse, réalisable quand le cancer Les autres options sont : le pembrolizumab, le docétaxel, le
est diagnostiqué à un stade suffisamment précoce (envi- pémétrexed, les inhibiteurs de tyrosine kinases du récepteur
ron 25 % des cas). Malgré la chirurgie, le pronostic reste de l’EGFR, l’ifosfamide, le ramucirumab. Proposés en pré-
sombre. Environ la moitié des patients meurent dans les sence de certaines particularités génétiques de la tumeur, le
cinq premières années suivant l’opération. L’association crizotinib et le céritinib (des anti-ALK), et le nintédanib, ont
d’une chimiothérapie anticancéreuse en plus de la chirurgie une balance bénéfices-risques mal cernée, voire défavorable.
vise à détruire les micrométastases éventuelles pour diminuer Le porfimère est un agent photosensibilisant utilisé en asso-
le risque de récidive et augmenter l’espérance de vie. Une ciation avec une lumière laser (photothérapie dynamique)
chimiothérapie cytotoxique après la chirurgie (dite adjuvante) en cas d’obstruction bronchique.
associant cisplatine + un vinca-alcaloïde tel que la vinorelbine, Compte tenu du faible gain de survie avec les chimiothéra-
est une option pour de nombreux patients opérés. Une pies, opter pour des soins symptomatiques adaptés, sans
chimiothérapie à base de sels de platine avant la chirurgie exposition aux effets indésirables des antitumoraux, est une
(dite néo-adjuvante) est une autre option. Une radiothérapie option raisonnable à proposer aux patients.
est parfois associée. On ne connaît pas l’effet sur la survie
d’antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases tels que le
géfitinib, ou d’inhibiteurs de l’angiogenèse tels que le béva-
cizumab utilisés en traitement adjuvant chez les patients Patient(e)s sous...
opérés.
Dans environ trois-quarts des cas, le diagnostic est posé à
un stade localement avancé ne permettant pas une exérèse ◾ Patients sous cisplatine
chirurgicale, voire à un stade métastasé. Chez les patients Le cisplatine, un dérivé du platine, par voie intraveineuse, est un
atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules non cytotoxique de base dans le traitement du cancer bronchique non
opérable, le taux de survie à 2 ans est estimé à environ 20 % à petites cellules.
en cas de cancer localement avancé et à environ 5 % en cas + Lire “cisplatine” (substances)
de cancer métastasé.
1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules
◾ Patients sous vinorelbine ou vindésine durée de vie par rapport aux sels de platine chez des patients
La vinorelbine est un cytotoxique du groupe des vinca-alcaloïdes. présentant une mutation particulière du gène de l’EGFR (del19).
Elle est souvent associée avec le cisplatine pour traiter le cancer + Lire “Inhibiteurs de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib,
bronchique non à petites cellules. etc.” (substances)
La vindésine est aussi utilisée, dans une moindre mesure. Elle est
administrée par voie intraveineuse. ◾ Patients sous necitumumab 2018
+ Lire “vinorelbine ou vindésine” (substances) Dans le traitement de cancers bronchiques non à petites cellules
qui expriment le récepteur du facteur de croissance épidermique
◾ Patients sous docétaxel ou paclitaxel (EGFR) au stade inopérable ou métastasé, le necitumumab, un
Le docétaxel et le paclitaxel sont des cytotoxiques du groupe des anti-EGFR par voie intraveineuse, a une balance bénéfice-risque
taxanes. Ils sont administrés par voie intraveineuse. incertaine en association à d’autres cytotoxiques.
Le docétaxel est utilisé en première et deuxième ligne pour les
+ Lire “necitumumab” (substances)
cancers du poumon non à petites cellules, en association avec
le cisplatine. ◾ Patients sous crizotinib ou céritinib
Le paclitaxel est aussi utilisé dans une moindre mesure. Le crizotinib et le céritinib, des antitumoraux inhibiteurs de tyrosines
+ Lire “paclitaxel ou docétaxel” (substances) kinases, sont utilisés par voie orale dans le traitement de cancers
bronchiques non à petites cellules dont la tumeur comporte des
mutations spécifiques.
◾ Patients sous gemcitabine + Lire “crizotinib ou céritinib” (substances)
La gemcitabine, un cytotoxique antimétabolite pyrimidique proche
de la cytarabine, est utilisée par voie intraveineuse associée avec
le cisplatine dans les cancers bronchiques non à petites cellules ◾ Patients sous bévacizumab
localement avancés ou métastasés, ou seule en traitement palliatif. Le bévacizumab, un antitumoral anti-VEGF, par voie intraveineuse,
+ Lire “gemcitabine” (substances) associé à d’autres antitumoraux, expose les patients atteints de
cancer bronchique non opérable ou en rechute à des effets indé-
sirables graves sans effet démontré sur la durée de vie.
◾ Patients sous pémétrexed + Lire “bévacizumab” (substances)
Le pémétrexed est un cytotoxique antifolique. Il est administré
par voie intraveineuse.
Le pémétrexed est utilisé pour certains patients ayant un cancer ◾ Patients sous ramucirumab 2018
bronchique non à petites cellules. Le ramucirumab, un anti-VEGF par voie intraveineuse, est utilisé
+ Lire “pémétrexed” (substances) dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules.
+ Lire “ramucirumab” (substances)
◾ Patients sous nivolumab ou pembrolizumab 2018
Le nivolumab et le pembrolizumab sont des immunostimulants ◾ Patients sous nintédanib
anti-PCD-1 administrés par voie intraveineuse. Le nintédanib est un antitumoral inhibiteur de plusieurs tyrosine
Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites kinases, dont celles associées à des récepteurs du VEGF (facteur
cellules inopérable ou métastasé dont la tumeur exprime la de croissance de l’endothélium vasculaire), du FGF (facteur de
protéine PD-L1, en deuxième ligne après échec d’une première croissance des fibroblastes) et du PDGF (facteur de croissance
chimiothérapie à base de sel de platine, le nivolumab a augmenté plaquettaire). Il est proche du pazopanib.
la durée médiane de survie d’environ 3 mois par rapport au docé- Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cel-
taxel, avec moins d’effets indésirables graves. Le pembrolizumab lules non opérable et en échec d’une première ligne de chimiothéra-
est une autre option. pie, l’ajout du nintédanib par voie orale au docétaxel a conduit à
Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites un surcroît d’effets indésirables graves, voire mortels, alors que
cellules inopérable ou métastasé, le pembrolizumab en première l’efficacité sur le délai avant aggravation de la maladie semble
ligne a une balance bénéfices-risques mal cernée, malgré des minime.
données sur la survie qui semblent favorables. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “nivolumab ou pembrolizumab” (substances) + Lire “nintédanib” (substances)
◾ Patients sous ifosfamide ◾ Patients sous porfimère

L’ifosfamide est un cytotoxique utilisé dans le traitement du cancer L’évaluation du porfimère associé à une thérapie photodynamique
bronchique non à petites cellules. d’une obstruction bronchique par un cancer est insuffisante.
+ Lire “ifosfamide” (substances) + Lire “porfimère” (substances)
©Prescrire
◾ Patients sous inhibiteur de tyrosine kinases liées
à l’EGFR : géfitinib, etc. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Le géfitinib, et avec un recul d’utilisation moins long l’erlotinib, Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
l’afatinib et l’osimertinib, sont des options proposées en traite- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
ment de certains cancers bronchiques non à petites cellules chez les modifications ponctuelles.
des patients présentant une mutation dite activatrice de l’EGFR
(récepteur du facteur de croissance épidermique). Ce sont des – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
inhibiteurs de tyrosine kinases liées à l’EGFR utilisés par voie orale. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Il n’est pas démontré qu’ils allongent la survie par rapport aux médicamenteuses : lire p. 9
chimiothérapies à base de sel de platine ou au nivolumab, mais – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
leur profil d’effets indésirables est différent. L’afatinib allonge la médicamenteuses : lire p. 13
1-5 Patients ayant un cancer de la prostate
1 Cancérologie
Des médicaments exposent au développement du Cancers métastasés

cancer de la prostate ....................................................................................................... 28 En cas de cancer métastasé, l’hormonothérapie par la gosé-
réline, un agoniste de la gonadoréline, ou l’ablation des
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 29 testicules soulagent initialement environ 80 % des patients.
Patients sous agoniste ou antagoniste de la gonadoréline : goséréline, Les antiandrogènes non stéroïdiens tels que le flutamide, le
etc. ................................................................................................................................................................ 29 nilutamide ou le bicalutamide paraissent moins efficaces, et
Patients sous antiandrogène non stéroïdien : flutamide, etc...................... 29 exposent à plus d’effets indésirables, notamment digestifs
mais à moins de troubles sexuels. Le blocage androgénique
Patients sous cyprotérone ........................................................................................................ 29 maximum associant dépression androgénique chirurgicale
Patients sous abiratérone .......................................................................................................... 29 ou chimique + antiandrogène pour s’opposer à la sécrétion
Patients sous enzalutamide .................................................................................................... 29 surrénalienne d’androgènes n’augmente le taux de survie
globale à 5 ans que d’environ 3 % par rapport à la dépression
Patients sous diéthylstilbestrol ............................................................................................ 29 androgénique seule.
Patients sous docétaxel .............................................................................................................. 29 L’acétate de cyprotérone, un progestatif avec un effet anti-
Patients sous cabazitaxel .......................................................................................................... 29 androgène, est utilisé en traitement palliatif quand les autres
traitements hormonaux ne sont plus efficaces. Les estrogènes
Patients sous mitoxantrone..................................................................................................... 29
ne sont pas plus efficaces que la dépression androgénique,
Patients sous estramustine ..................................................................................................... 29 et ont plus d’effets indésirables, cardiovasculaires notamment.
En cas d’hormonorésistance, le docétaxel associé avec la
prednisone permet un gain de survie globale de quelques
semaines. Après échec de cette association, il n’y a pas de
L a lenteur de l’évolution des cancers de la prostate, et l’âge

souvent avancé au moment du diagnostic, font que les
patients qui en sont atteints meurent souvent d’autres affec-
chimiothérapie cytotoxique de 2e ligne de référence.
L’abiratérone qui freine la synthèse d’androgènes des testi-
cules, des surrénales et des tissus prostatiques tumoraux,
tions, sans avoir souffert du cancer prostatique. augmente d’environ 4 mois la durée médiane de survie après
échec du docétaxel ou avant qu’un cytotoxique ne soit jus-
Cancers localisés tifié. L’enzalutamide, un autre anti-androgène, est une alter-
En cas de cancer localisé, les options sont la prostatectomie native.
radicale, la radiothérapie, une surveillance sans traitement L’association mitoxantrone + prednisone est utilisée, sans
d’emblée. Les formes peu différenciées, envahissant les deux preuve d’efficacité en termes de durée de survie. L’efficacité
lobes de la prostate et avec une concentration sanguine de du cabazitaxel, un taxane, sur la survie est incertaine et ses
PSA (prostatic specific antigen) supérieure à 20 ng/ml sont effets indésirables graves sont fréquents. Une chimiothéra-
à risque élevé d’évolution défavorable. Un traitement d’em- pie à base d’estramustine n’a pas d’efficacité démontrée en
blée semble justifié chez ces patients. termes de durée de survie globale.
À l’inverse, chez les patients dont le cancer de la prostate En cas de métastases osseuses, outre la radiothérapie, un
n’a pas ces critères, et dont l’état de santé est dégradé avec diphosphonate est parfois utilisé à visée symptomatique. Le
une faible espérance de vie, mieux vaut ne pas les exposer traitement symptomatique inclut aussi des antalgiques et la
aux effets indésirables des traitements. La balance béné- levée d’obstacles urétroprostatiques.
fices-risques des traitements hormonaux utilisés seuls est
défavorable en cas de cancer localisé de la prostate.
Cancers localement avancés Des médicaments exposent au développement

En cas de cancer localement avancé, la surveillance sans du cancer de la prostate
traitement d’emblée est aussi une option, mais la radiothéra-
pie, et peut-être la chirurgie, ont un effet favorable sur la Certains médicaments exposent au développement du cancer de
survie. L’ajout d’une dépression androgénique par ablation la prostate. Il s’agit notamment des androgènes : l’androstanolone,
des testicules ou agoniste de la gonadoréline augmente la la nandrolone, la testostérone, le danazol ; et de la vitamine E. Ils
survie. Le choix se fait en tenant compte de l’importance s’opposent aux traitements des cancers de la prostate.
qu’accorde le patient à l’efficacité des traitements, à leurs
effets indésirables et à leur réversibilité.
Patient(e)s sous... un gain de survie probablement du même ordre. Son profil d’effets
indésirables semble différent.
+ Lire “enzalutamide” (substances)
◾ Patients sous agoniste ou antagoniste
de la gonadoréline : goséréline, etc. ◾ Patients sous diéthylstilbestrol
Les agonistes de la gonadoréline (alias Gn-RH, de l’anglais gona- Le diéthylstilbestrol est un estrogène de synthèse non stéroïdien
dotrophin releasing hormone) : la goséréline, la leuproréline, la utilisé pour le traitement palliatif du cancer de la prostate par voie
triptoréline et pour mémoire la buséréline, sont utilisés dans le orale. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
traitement du cancer de la prostate pour provoquer une dépression + Lire “diéthylstilbestrol” (substances)
androgénique. Un antagoniste de la gonadoréline, le dégarélix est
proposé aussi. Ils sont utilisés sous forme injectable.
La goséréline, la mieux étudiée, en ajout à la radiothérapie aug-
◾ Patients sous docétaxel
mente le délai sans aggravation de la maladie. Un antagoniste Le docétaxel est un cytotoxique du groupe des taxanes, utilisé
de la Gn-RH, le dégarélix provoque une dépression androgénique dans le traitement du cancer de la prostate. Il est administré par
plus rapide, sans avantage clinique démontré. voie intraveineuse.
En cas de cancer métastasé, ils constituent la base du traitement,
+ Lire “paclitaxel ou docétaxel” (substances)
en alternative à l’orchidectomie. Environ 80 % des patients y
répondent au moins initialement. Le taux de survie à 5 ans des ◾ Patients sous cabazitaxel
patients atteints de cancers de la prostate métastasés traités par Le cabazitaxel, un taxane, par voie intraveineuse, est autorisé dans
hormonothérapie est d’environ 25 %. Après une durée variable le cancer de la prostate métastasé hormonorésistant, en échec
(médiane 18 mois environ), un échappement survient, à partir d’un traitement à base de docétaxel, sur la base d’un seul essai
duquel la durée médiane de survie est de moins de 1 an. clinique aux résultats incertains.
+ Lire “Agonistes ou antagonistes de la gonadoréline : + Lire “cabazitaxel” (substances)
triptoréline, etc.” (substances)
◾ Patients sous mitoxantrone

◾ Patients sous antiandrogène non stéroïdien : La mitoxantrone est un cytotoxique apparenté aux anthracyclines,
flutamide, etc. utilisé par voie intraveineuse dans le cancer de la prostate méta-
En cas de cancer de la prostate métastasé, les antiandrogènes stasé, sans bénéfices cliniques démontrés.
non stéroïdiens tels que le flutamide, le nilutamide ou le bicalu- + Lire “mitoxantrone” (substances)
tamide par voie orale, paraissent moins efficaces qu’un agoniste
de la gonadoréline ou que l’ablation des testicules, et exposent à
plus d’effets indésirables, notamment digestifs mais à moins de ◾ Patients sous estramustine
troubles sexuels. Le flutamide a le profil d’effets indésirables le L’estramustine est une combinaison d’estradiol et de normustine,
plus favorable des trois. un cytotoxique. Elle est utilisée par voie orale.
Pour les cancers de la prostate localement avancés non métastasés, L’estramustine est commercialisée pour le traitement des cancers
le bicalutamide n’augmente pas la durée de survie globale et sa de la prostate s’aggravant sous hormonothérapie, sans bénéfice
balance bénéfices-risques est défavorable. clinique démontré.
+ Lire “Antiandrogènes non stéroïdiens : flutamide, etc.” (sub- + Lire “estramustine” (substances)
stances) ©Prescrire
◾ Patients sous cyprotérone Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
L’acétate de cyprotérone, un progestatif avec un effet antiandro- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
gène, est utilisé par voie orale pour le traitement palliatif du une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
cancer de la prostate quand les autres traitements hormonaux les modifications ponctuelles.
classiques ont échoué.
+ Lire “cyprotérone” (substances) – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
◾ Patients sous abiratérone – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Chez les hommes atteints de cancer de la prostate en échec d’une
castration puis d’une chimiothérapie, dans un essai comparatif
de bonne qualité l’abiratérone, un antiandrogène par voie orale
a augmenté d’environ 4 mois la durée médiane de survie au prix
d’effets indésirables parfois graves mais souvent acceptables à
condition d’une surveillance minutieuse.
Chez les hommes atteints de cancer de la prostate métastasé
s’aggravant malgré la dépression androgénique, l’abiratérone
retarde de plusieurs mois l’apparition des douleurs, l’instauration
d’un traitement cytotoxique, et probablement la mort.
+ Lire “abiratérone” (substances)
◾ Patients sous enzalutamide

Chez les hommes atteints de cancer de la prostate en échec d’une
dépression androgénique puis du docétaxel, l’enzalutamide, un
antiandrogène, par voie orale, ne semble pas avoir une balance
bénéfices-risques meilleure que celle de l’abiratérone. Il apporte
1-10 Patients sous antiémétique
1 Cancérologie
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 30 ◾ Patients sous sétron : ondansétron, etc.

Patients sous dexaméthasone .............................................................................................. 30
Les sétrons utilisés sont principalement l’ondansétron, le grani-
sétron, le palonosétron. Le dolasétron et le tropisétron ne sont
Patients sous sétron : ondansétron, etc........................................................................ 30 plus commercialisés
Patients sous neuroleptique antiémétique................................................................. 30 Les sétrons sont des antagonistes des récepteurs 5HT3 de la
sérotonine.
Patients sous aprépitant, fosaprépitant ou nétupitant ..................................... 30
Ils sont utilisés par voie orale ou par voie intraveineuse.
L’ondansétron a amélioré la prise en charge des patients traités
par des chimiothérapies fortement émétisantes, telles que celles
à base de cisplatine. L’ondansétron est le traitement de première
L es nausées et vomissements sont des effets indésirables

fréquents des chimiothérapies anticancéreuses et, pour
beaucoup de patients, elles représentent un inconfort redou-
ligne en association avec la dexaméthasone pour la prévention
des nausées et vomissements aigus sous chimiothérapie forte-
ment émétisante.
té. Après une première expérience, des vomissements anti- + Lire “Sétrons : ondansétron, etc.” (substances)
cipatoires surviennent parfois à la seule vue d’un personnel
soignant ou d’une aiguille. ◾ Patients sous neuroleptique antiémétique
Le délai de survenue et l’intensité des nausées et vomisse- Le métoclopramide est un antiémétique neuroleptique. C’est le
ments varient d’un cytotoxique à un autre. Les nausées qui médicament de première ligne en association avec la dexamétha-
surviennent dans les 24 heures suivant la chimiothérapie sone pour la prévention des nausées et vomissements retardés
sont dites aiguës. Les nausées qui surviennent à partir du 2e de certaines chimiothérapies.
jour sont dites retardées. L’alizapride est un benzamide substitué proche du métoclopramide.
Pour la prévention des nausées et vomissements aigus après La dompéridone et la métopimazine sont des neuroleptiques et
une chimiothérapie hautement émétisante de type cisplatine exposent à des effets indésirables cardiaques graves, voire à des
à dose supérieure ou égale à 50 à 70 mg/m2, le traitement morts subites. Leur balance bénéfices-risques est défavorable.
de référence est l’association d’un corticoïde, notamment la Ces antiémétiques exposent aux effets indésirables des neuro-
dexaméthasone, et d’un sétron, tel que l’ondansétron. Les leptiques.
vomissements aigus sont ainsi évités chez 65 % à 90 % des + Lire “Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive
patients. L’aprépitant est moins efficace qu’un sétron, mais neuroleptiques” (substances)
son ajout à l’association dexaméthasone + sétron diminue
un peu le risque de vomissements le jour de la chimiothéra- ◾ Patients sous aprépitant, fosaprépitant ou
pie. nétupitant
En association avec un sétron, le nétupitant n’apporte pas En prévention des nausées et vomissements induits par des
d’avantage clinique démontré par rapport à l’aprépitant chimiothérapies hautement ou moyennement émétisantes, les
associé avec un sétron. antagonistes des récepteurs de la neurokinine NK1 de la sub-
stance P, tels que l’aprépitant et le nétupitant, ont une efficacité
Pour la prévention des nausées et vomissements retardés modeste par voie orale en ajout à un sétron et un corticoïde.
qui surviennent chez 60 % à 90 % des patients traités par L’aprépitant est une option utile chez certains patients, en tenant
cisplatine, on utilise dès le lendemain de la chimiothérapie compte du risque d’interactions médicamenteuses. Mieux vaut
l’association dexaméthasone + métoclopramide. Un tel l’envisager avec des protocoles de chimiothérapies comprenant
traitement ne prévient complètement les nausées et vomis- des médicaments dont il ne risque pas de diminuer l’efficacité.
sements que chez un patient sur 2 environ. L’intérêt des Le nétupitant n’apporte pas d’avantage clinique démontré par
sétrons est controversé dans cette situation. rapport à l’aprépitant, et sa demi-vie d’élimination plus longue
La dompéridone et la métopimazine exposent à des effets complique la gestion des effets indésirables et des interactions
indésirables cardiaques disproportionnés en regard de leur médicamenteuses.
faible efficacité. Pour mémoire le fosaprépitant est un précurseur de l’aprépitant.
Il permet une administration par voie intraveineuse.
+ Lire “aprépitant ou fosaprépitant” (substances)
©Prescrire
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous dexaméthasone une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
La dexaméthasone est le corticoïde de référence en association les modifications ponctuelles.
avec l’ondansétron ou le métoclopramide pour la prévention
des nausées et vomissements des chimiothérapies fortement
émétisantes.
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)

1-11 Patients sous facteur de croissance hématopoïétique
1 Cancérologie
1-11 Patients sous facteur de croissance hémato-

poïétique
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 32 ◾ Patients sous époétine

Patients sous facteur de croissance granulocytaire............................................. 32
Les époétines sont des facteurs de croissance érythrocytaire ana-
logues de l’érythropoïétine naturelle. Elles ont un impact au mieux
Patients sous époétine ................................................................................................................ 32 modeste sur la diminution du recours aux transfusions sanguines
en cancérologie. Elles s’administrent par voie sous-cutanée ou
intraveineuse.
+ Lire “Époétines” (substances)
L es atteintes de la moelle osseuse avec diminution de la ©Prescrire

production de cellules sanguines sont des effets indési-
rables fréquents des chimiothérapies cytotoxiques anti- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
cancéreuses. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Quand toutes les lignées sont très affectées, l’atteinte abou- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
tit à une pancytopénie. Mais le plus souvent, la toxicité les modifications ponctuelles.
prédomine sur une lignée. Du fait de la durée de vie courte
des neutrophiles et des plaquettes dans la circulation san-
guine, les atteintes sont par ordre de fréquence décroissante :
les neutropénies, puis les thrombopénies, puis les anémies.
L’intensité et la durée de la dépression médullaire varient médicamenteuses : lire p. 13
considérablement selon les substances. Cette dépression
est le principal effet indésirable dose-limitant des médica-
ments cytotoxiques, conduisant à des modifications des
cycles de chimiothérapie ultérieurs, avec espacement des
séances ou diminution des doses, réduisant parfois l’effica-
cité anticancéreuse.
Les neutropénies exposent à un risque infectieux, qui aug-
mente avec la profondeur et la durée de la neutropénie. La
prévention et le traitement des neutropénies fébriles motivent
dans certaines situations l’utilisation d’un facteur de crois-
sance granulocytaire.
Les thrombopénies exposent aux saignements. La prévention
et le traitement des thrombopénies motivent dans certaines
situations des transfusions de plaquettes.
L’anémie contribue à l’asthénie, à la dyspnée d’effort, et à la
détérioration de la qualité de vie des patients atteints d’un
cancer. Le traitement spécifique d’une cause curable d’ané-
mie est à privilégier. Le traitement symptomatique fait appel
aux transfusions et à une époétine.
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous facteur de croissance

granulocytaire
Les facteurs de croissance granulocytaire, alias Granulocyte Colony
Stimulating Factor (G-CSF), alias grastims, filgrastim, pegfilgras-
tim et lénograstim, stimulent la production de neutrophiles. Ils
s’administrent par voie sous-cutanée ou intraveineuse.
Ils réduisent la durée de la neutropénie induite par les chimiothéra-
pies et les infections, mais n’ont pas d’effet démontré sur la survie.
+ Lire “Facteurs de croissance granulocytaire : filgrastim, etc.”
(substances)
2 Cardiologie
2-1 Patients hypertendus
Des médicaments modifient la pression artérielle ...... 33 Viennent ensuite certains inhibiteurs calciques, certains
antagonistes de l’angiotensine II (alias sartans) et certains
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 35 bêtabloquants, qui ont une efficacité établie en prévention
cardiovasculaire sur des critères cliniques.
Patients sous diurétique ............................................................................................................. 35
Les monothérapies d’hypotenseur et les associations à doses
Patients sous inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), ou sous
fixes hydrochlorothiazide + amiloride ou triamtérène sont
antagoniste de l’angiotensine II, alias sartan............................................................ 35
beaucoup mieux évaluées que les autres associations d’hypo-
Patients sous inhibiteur calcique ........................................................................................ 35 tenseurs. Elles conviennent à une majorité de patients hyper-
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 35 tendus pendant des années. Cependant, au fil du temps, il
est souvent justifié d’utiliser une association d’hypotenseurs
Patients sous aliskirène............................................................................................................... 35
de familles différentes pour maîtriser la pression artérielle.
Patients sous hypotenseur central : moxonidine, etc. ....................................... 35 Chez des patients qui ne sont pas insuffisants cardiaques,
Patients sous alphabloquant .................................................................................................. 35 les associations diurétiques hyperkaliémiants à base d’ami-
Patients sous minoxidil ............................................................................................................... 36
loride ou de triamtérène avec un IEC ou un sartan (ou pour
mémoire l’aliskirène) sont généralement à éviter, du fait du
risque d’hyperkaliémie grave.
Associations d’hypotenseurs............................................................................ 36
L’olmésartan expose à des effets indésirables graves, notam-
ment des entéropathies, sans efficacité supérieure aux autres
sartans. Sa balance bénéfices-risques est défavorable. Pour
mémoire l’aliskirène, qui n’a pas d’efficacité démontrée en
L ’hypertension artérielle est un facteur de risque de com-
plication cardiovasculaire largement répandu chez les
adultes.
termes de diminution des accidents cardiovasculaires, a une
balance bénéfices-risques défavorable.
Dans l’hypertension artérielle, ni le minoxidil, ni les alpha-
Certaines mesures non médicamenteuses ont une efficacité
bloquants, ni les hypotenseurs centraux n’ont d’efficacité
démontrée pour réduire modérément la pression artérielle :
démontrée sur la réduction des complications ou de la
activité physique régulière, diminution de l’apport alimentaire
mortalité liées à l’hypertension artérielle.
en sodium, perte de poids en cas d’obésité, limitation de la
consommation quotidienne d’alcool à environ un “verre L’élévation de la pression artérielle pendant la grossesse est
standard” en moyenne. parfois le signe d’une maladie du placenta : la prééclampsie,
dont les complications sont graves.
L’efficacité des traitements médicamenteux de l’hypertension
artérielle doit être jugée sur leur capacité à prévenir au long Pendant la grossesse, le labétalol est le traitement de premier
cours les complications cardiovasculaires de l’hypertension, choix de l’hypertension artérielle. La nifédipine et la méthyl-
avec une balance bénéfices-risques favorable à long terme. dopa sont des hypotenseurs pour lesquels on dispose de
données rassurantes quant à leur utilisation au cours de la
L’efficacité préventive de certains médicaments hypotenseurs
grossesse, même au cours du premier trimestre. Les IEC,
sur les complications cardiovasculaires a été établie chez
les sartans et pour mémoire l’aliskirène sont à exclure tout
des adultes ayant une pression artérielle systolique qui atteint
au long de la grossesse en raison de divers risques, notam-
ou dépasse de manière répétée 160 mm Hg, voire qui
ment malformatifs.
dépasse 140 mm Hg en cas de diabète ou après accident
vasculaire cérébral (AVC). La valeur seuil de pression dias- Lors d’une poussée hypertensive sans signe de complication,
tolique est plus incertaine, entre 100 mm Hg et 90 mm Hg. le traitement d’une cause éventuelle, le repos et des mesures
visant à diminuer l’angoisse du patient sont souvent suffisants
Dans un essai randomisé, une valeur cible de 120 mm Hg
pour abaisser la pression artérielle. Quand une poussée
pour la pression systolique a diminué la mortalité chez cer-
hypertensive ne cède pas au bout de quelques heures mal-
tains patients à risque cardiovasculaire élevé, au prix d’effets
gré le repos, débuter ou reprendre un traitement hypotenseur
indésirables importants, notamment rénaux. Ce résultat n’est
vise une baisse progressive de la pression artérielle, sur 1
pas extrapolable à la majorité des patients hypertendus.
à 2 jours. Lors d’une poussée hypertensive, la nifédipine par
Seuls des diurétiques thiazidiques à faible dose et des inhi- voie sublinguale est à écarter car elle cause une baisse trop
biteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont un effet démon- rapide et trop importante de la pression artérielle exposant
tré en termes de réduction de la mortalité totale chez les à des accidents cardiovasculaires.
patients hypertendus.
Un diurétique thiazidique en monothérapie, la chlortalidone,
constitue le premier choix pour la majorité des patients en
cas d’hypertension artérielle essentielle. À défaut de chlor- Des médicaments modifient la pression
talidone, le premier choix est en général un autre diurétique artérielle
thiazidique, tel que l’hydrochlorothiazide, ou un IEC tel que
le captopril, le lisinopril, ou le ramipril. Les médicaments qui diminuent ou augmentent la pression
artérielle exposent à des interactions avec les traitements de
l’hypertension artérielle.
• Les médicaments qui diminuent la pression artérielle Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
augmentent l’effet des hypotenseurs des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
Certains médicaments diminuent la pression artérielle. En cas leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
d’association, ils augmentent ainsi l’effet des médicaments hypo- • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési-
tenseurs. rable par divers mécanismes :
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h − les antidépresseurs imipraminiques ;
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine,
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
ou les amines endogènes. − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
baclofène ;
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
traitement de l’hypertension artérielle :
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril +
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ; valsartan ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − les gliflozines (par hypovolémie) ;
− les inhibiteurs calciques ; − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
autonome) ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : − etc.
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle.
− les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
nerveux autonome) ;
− etc. • Les médicaments qui augmentent la pression
artérielle s’opposent aux hypotenseurs
• Les médicaments vasodilatateurs Certains médicaments augmentent la pression artérielle. En cas
“Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
d’association, ils diminuent ainsi l’effet des médicaments hypo-
Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension tenseurs.
artérielle sont principalement :
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
− des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi- Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées
pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine, à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ; d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
− les alpha-1 bloquants ; ou les amines endogènes.
− le minoxidil ; • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
− etc. divers mécanismes, sont principalement :
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper- − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les
tension artérielle sont principalement : coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
− les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine, tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate : part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la effets vasodilatateurs ;
tamsulosine, la térazosine ; − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ; majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
− un antiangoreux : le nicorandil ; rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite- − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
ment de l’alopécie : le minoxidil ; adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le milnacipran, la duloxétine ;
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le la sibutramine ;
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire : − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
le riociguat, le sélexipag ; (IMAO) ;
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala- les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ; − les époétines ;
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par − etc.
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés • Les médicaments vasoconstricteurs
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − les triptans ;
− un antiarythmique : l’adénosine ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; méthylergométrine et le méthysergide ;
− la kétansérine ; − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
− l’acide nicotinique ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− le diazoxide mémoire le pergolide ;
− etc. − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, rénaux, certains IEC, tels que le captopril ou l’énalapril, ralentissent
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias l’évolution de l’insuffisance rénale, sans effet sur la mortalité.
phénylpropanolamine) ; Les sartans ayant une efficacité établie dans l’hypertension artérielle
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- en prévention cardiovasculaire, sur des critères cliniques, sont le
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, losartan et le valsartan. Certains sont utiles aussi dans l’insuffi-
le benfluorex et la fenfluramine ; sance cardiaque. L’olmésartan a une balance bénéfices-risques
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; défavorable du fait des effets indésirables intestinaux graves
− l’adrénaline, la noradrénaline ; auxquels il expose.
− la desmopressine, la vasopressine ; + Lire “Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et
− etc. antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans” (substances)
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
◾ Patients sous inhibiteur calcique
rétention d’eau et de sodium sont : Certains inhibiteurs calciques, par voie orale, ont une efficacité
établie dans l’hypertension artérielle en prévention cardiovasculaire
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine sur des critères cliniques, avec une moindre efficacité que les
à forte dose, par leur effet rénal ;
diurétiques thiazidiques sur le risque d’insuffisance cardiaque :
− les opioïdes ; l’amlodipine, le diltiazem, la nitrendipine, le vérapamil.
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone Les autres inhibiteurs calciques utilisés par voie orale dans l’hyper-
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; tension artérielle sont : la félodipine, l’isradipine, la lercanidipine,
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nitrendipine et pour
rosiglitazone ; mémoire la lacidipine.
− les estrogènes et les progestatifs ; Lors d’une poussée hypertensive, la nifédipine par voie sublin-
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- guale est à écarter car elle cause une baisse trop rapide et trop
mifène ; importante de la pression artérielle exposant à des accidents
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu- cardiovasculaires.
tamide ; + Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium ◾ Patients sous bêtabloquant
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé Certains bêtabloquants ont une efficacité démontrée dans le
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) traitement de l’hypertension artérielle, sur des critères cliniques
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre de prévention cardiovasculaire, avec une moindre efficacité en
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; première intention que les diurétiques thiazidiques ainsi que les
IEC et inhibiteurs calciques : l’aténolol, le métoprolol, le pindolol,
− etc.
le propranolol et pour mémoire l’oxprénolol.
Les bêtabloquants ne sont pas des hypotenseurs de premier choix
chez les patients âgés de plus de 60 ans en raison d’une moindre
protection vis-à-vis du risque d’accident vasculaire cérébral par
Patient(e)s sous...
comparaison à d’autres hypotenseurs.
Le labétalol est l’hypotenseur de premier choix pendant la gros-
sesse.
◾ Patients sous diurétique + Lire “Bêtabloquants” (substances)
Les diurétiques thiazidiques sont les médicaments de premier choix
pour le traitement de l’hypertension artérielle. Certains ont une
efficacité démontrée en prévention d’accidents cardiovasculaires : ◾ Patients sous aliskirène
la chlortalidone, l’hydrochlorothiazide, le bendrofluméthiazide, les Pour mémoire, l’aliskirène est un inhibiteur de la rénine.
associations hydrochlorothiazide + amiloride ou + triamtérène ; Les effets de l’aliskirène sur les chiffres tensionnels et ses effets
ainsi que l’indapamide avec un moins bon niveau de preuves. indésirables ne sont pas plus favorables que ceux d’autres hypo-
D’autres diurétiques sont aussi utilisés. Les diurétiques hypertenseurs. Il n’a pas d’efficacité démontrée sur le risque d’accidents
kaliémiants sont l’amiloride, la canrénone, le canrénoate de cardiovasculaires. En 2011, un essai clinique versus placebo chez
potassium (un métabolite de la spironolactone), l’éplérénone, la des patients diabétiques de type 2 traités aussi par un IEC ou un
spironolactone, le triamtérène. Les diurétiques de l’anse sont le sartan a été arrêté du fait d’un excès de troubles cardiovasculaires
furosémide, le bumétanide, le pirétanide, le torasémide. et d’insuffisances rénales parfois mortelles. Sa balance béné-
Les diurétiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique tels que fices-risques est défavorable.
l’acétazolamide ne sont pas des traitements de l’hypertension + Lire “aliskirène” (substances)
artérielle.
+ Lire “Diurétiques” (substances) ◾ Patients sous hypotenseur central : moxonidine,
etc.
◾ Patients sous inhibiteur de l’enzyme On ne dispose pas de résultat d’essais cliniques comparatifs ayant
de conversion (IEC), ou sous antagoniste de montré l’efficacité d’un hypotenseur central en prévention des
l’angiotensine II, alias sartan accidents cardiovasculaires. Une mortalité accrue a été observée
Certains inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine chez des insuffisants cardiaques avec la moxonidine sous forme
(IEC) ont une efficacité établie dans le traitement de l’hypertension à libération prolongée, à forte dose.
artérielle, en prévention cardiovasculaire sur des critères cliniques, + Lire “Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.” (substances)
avec une moindre efficacité que les diurétiques thiazidiques sur le
risque d’accident vasculaire cérébral : le captopril, l’énalapril, le
lisinopril, le périndopril, le ramipril. Certains sont utiles aussi dans
◾ Patients sous alphabloquant
l’insuffisance cardiaque. Chez les patients hypertendus insuffisants Les alphabloquants sont des hypotenseurs vasodilatateurs. La
prazosine et l’urapidil, en particulier, sont utilisés comme hypo-
tenseurs ainsi que la doxazosine. Ils n’ont pas d’effet démontré dans
l’hypertension artérielle sur les complications cardiovasculaires.
L’essai dit Allhat a été arrêté prématurément pour les patients
traités par la doxazosine (un alphabloquant), devant l’incidence
des insuffisances cardiaques, nettement plus élevée qu’avec le
diurétique.
+ Lire “Alpha-1 bloquants” (substances)
◾ Patients sous minoxidil

Le minoxidil est un vasodilatateur dont les effets cardiovasculaires
sont semblables à ceux de l’hydralazine. Ses effets indésirables
sont surtout : des tachycardies réflexes, des rétentions hydro-
électrolytiques induisant des céphalées, des œdèmes, des prises de
poids et des insuffisances cardiaques. Une hypertrichose apparaît
chez la plupart des patients, ce qui a conduit au développement
de formes pour applications cutanées utilisées dans l’alopécie.
Ses autres effets indésirables sont : des péricardites, des
gynécomasties, des atteintes cutanées dont des syndromes de
Stevens-Johnson, des thrombopénies.
Le minoxidil est utilisé entre autres comme hypotenseur, sans
efficacité démontrée sur des critères cliniques de morbimortalité.
Ses interactions médicamenteuses sont d’ordre pharmacodyna-
mique, liées notamment à son effet vasodilatateur et hypotenseur.
Associations d’hypotenseurs
Les monothérapies d’hypotenseur et les associations à doses fixes
hydrochlorothiazide + amiloride ou triamtérène sont beaucoup
mieux évaluées que les autres associations d’hypotenseurs. Elles
conviennent à une majorité de patients hypertendus pendant des
années. Cependant, au fil du temps, il est souvent justifié d’utili-
ser une association d’hypotenseurs de familles différentes pour
maîtriser les chiffres tensionnels.
L’association bêtabloquant + diltiazem ou + vérapamil est particu-
lièrement à éviter, du fait de l’addition d’effets bradycardisants,
d’effets défavorables sur la conduction et d’effets inotropes négatifs.
Les associations diurétiques hyperkaliémiants à base d’amiloride
ou de triamtérène avec un IEC ou un sartan (ou pour mémoire
aliskirène) sont généralement à éviter chez des patients qui ne sont
pas insuffisants cardiaques, du fait du risque d’hyperkaliémie grave.
Sous bêtabloquant, le risque de rebond de l’hypertension à l’arrêt
de la clonidine est majoré.
©Prescrire


2-2 Patients insuffisants cardiaques chroniques
2 Cardiologie
Des médicaments provoquent ou aggravent Après stabilisation : ajout éventuel de carvédilol

l’insuffisance cardiaque .............................................................................................. 37 Sauf contre-indication, lorsqu’une stabilité clinique est obte-
nue, il est justifié d’essayer d’introduire progressivement et
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 39 à petite dose certains bêtabloquants.
Patients sous inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste Le carvédilol réduit le risque d’aggravation et la mortalité.
de l’angiotensine II alias sartan ............................................................................................ 39 D’autres bêtabloquants, tels que le bisoprolol, ont aussi une
Patients sous diurétique thiazidique ou diurétique de l’anse ..................... 39 efficacité démontrée mais moins bien établie.
Chez certains patients stables sous IEC ou sartan, diurétique
Patients sous spironolactone ou éplérénone ............................................................ 39
et bêtabloquant, l’association sacubitril + valsartan est une
Patients sous sacubitril + valsartan ................................................................................... 39 option en remplacement de l’IEC ou du sartan.
Patients sous digoxine ................................................................................................................. 39
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 39
En cas d’aggravation, spironolactone et digoxine sous
condition
Patients sous ivabradine ............................................................................................................ 39
En cas d’insuffisance cardiaque évolutive avec persistance
ou récidive de la dyspnée ou des œdèmes, l’ajout de la
spironolactone réduit la gêne fonctionnelle, le risque d’ag-
gravation et la mortalité à condition d’une surveillance étroite
U ne insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à
assurer un débit sanguin adapté aux besoins de l’orga-
nisme.
de la kaliémie et de l’absence d’insuffisance rénale sévère.
L’éplérénone est un diurétique hyperkaliémiant proche de la
spironolactone. La digoxine réduit parfois les symptômes
L’insuffisance cardiaque chronique est fréquente et grave. et le risque d’aggravation sans diminution de la mortalité.
Elle atteint surtout les personnes âgées de plus de 70 ans. L’ivabradine a une balance bénéfices-risques défavorable.
Les principaux signes cliniques évocateurs d’une insuffisance
Le contexte clinique et les complications sont à prendre en
cardiaque chronique sont peu spécifiques : dyspnée, fatigue,
compte pour les choix thérapeutiques, en particulier : l’hypo-
œdèmes périphériques, prise de poids. L’insuffisance car-
tension artérielle, l’insuffisance rénale, l’hyperkaliémie, la
diaque est parfois asymptomatique durant une période
fibrillation auriculaire, les troubles du rythme ventriculaire
initiale plus ou moins longue malgré l’altération de la fonc-
et les effets indésirables des médicaments.
tion cardiaque.
Les interactions médicamenteuses en rapport avec le traite-
Son évolution spontanée est souvent marquée par des
ment de l’hypertension artérielle ou de l’hypercholestérolémie
décompensations aiguës à répétition. L’aggravation conduit
sont aussi à prendre en compte.
à des hospitalisations fréquentes et la mort survient par
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus”
aggravation progressive ou par mort subite.
+ Lire le chapitre 2-6 “Patients ayant une hyperlipidémie”
Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) en première
ligne
L’insuffisance cardiaque fait le plus souvent suite à une Des médicaments provoquent ou aggravent
coronaropathie ou à une hypertension artérielle.
l’insuffisance cardiaque
Quelle qu’en soit la cause, l’altération de la fonction cardiaque
provoque une activation du système rénine-angiotensine- Des médicaments interagissent avec l’insuffisance cardiaque
aldostérone et du système sympathique, qui déclenchent plus qu’avec les médicaments eux-mêmes et sont susceptibles
une vasoconstriction et une rétention d’eau et de sodium. de provoquer ou d’aggraver l’insuffisance cardiaque.
Le traitement de première ligne de l’insuffisance cardiaque Ces médicaments sont ceux qui diminuent la contractilité du myo-
chronique est un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) carde ou altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme,
tel que l’énalapril. mais aussi ceux qui augmentent le travail cardiaque : ceux qui
causent une rétention d’eau et de sodium, une tachycardie ou
Un antagoniste de l’angiotensine II, alias sartan, tel que le une hypertension artérielle.
candésartan ou le valsartan, est une alternative à un IEC, “Insuffisances cardiaques médicamenteuses”Fiche E2a
notamment quand celui-ci cause une toux mal tolérée.
Les médicaments qui causent ou aggravent une insuffisance car-
Associer un sartan avec un IEC n’a pas d’intérêt. L’olmésar- diaque sont ceux qui diminuent la contractilité du myocarde ou
tan a une balance bénéfices-risques défavorable. altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme et ceux
Les diurétiques réduisent les signes de rétention hydrosodée, qui augmentent le travail cardiaque du fait d’une rétention d’eau
tels que la dyspnée ou les œdèmes périphériques, sans et de sodium, d’une tachycardie ou d’une hypertension artérielle.
preuve d’efficacité ni sur la mortalité, ni sur le risque d’ag-
gravation. Les diurétiques de l’anse, tels que le furosémide,
ont un effet plus rapide que les diurétiques thiazidiques.
• Les médicaments inotropes négatifs contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre

Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
d’insuffisance cardiaque. Ce sont principalement : − etc.
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la • Les médicaments tachycardisants
propafénone, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine, “Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f
le flécaïnide ; Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
− un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ; travail du muscle cardiaque sont principalement :
− les anesthésiques locaux ; − la caféine ;
− les bêtabloquants ; − un bronchodilatateur : la théophylline ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le − les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2
vérapamil ; stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le
− etc. salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ;
de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
myocardique. − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
• Les médicaments qui altèrent la fonction cardiaque décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
Certains médicaments altèrent la fonction cardiaque par divers éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
mécanismes, notamment : la naphazoline ;
− les interférons ; − des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone ; dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab, les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isopré-
l’obinutuzumab, le trastuzumab ; naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − les atropiniques ;
de l’endothélium vasculaire), notamment le bévacizumab, le + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
sorafénib, le vandétanib ; − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’ima- − la digoxine, en cas de surdose ;
tinib, le lapatinib, le dasatinib, le nilotinib, le crizotinib ; − etc.
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : les anthracyclines effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
dont la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la aussi exposent à des tachycardies.
gemcitabine, le fluorouracil, la capécitabine, le dabrafénib ; • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; “Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
− un neuroleptique : la clozapine ; Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont
− un antiépileptique : la prégabaline ; liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une
− un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux
mémantine ;
autonome ou les amines endogènes.
− un antiparkinsonien et antiviral proche de la mémantine : • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
l’amantadine ; et peut-être le pramipexole ;
divers mécanismes, sont principalement :
− des hypoglycémiants : des gliptines
− l’interleukine 2 ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris
les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra-
− un antifongique : l’itraconazole ; cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium.
− les immunodépresseurs anti-TNF alpha : l’étanercept, l’inflixi- D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
ont des effets vasodilatateurs ;
− etc.
L’arrêt de ces médicaments est suivi en général d’une restauration
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
majorité des femmes une discrète élévation de la pression
lente, parfois incomplète, de la fonction cardiaque.
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro-
• Les médicaments qui entraînent une rétention d’eau et de sodium
progestatif ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
rétention d’eau et de sodium sont : milnacipran, la duloxétine ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
à forte dose, par leur effet rénal ; mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
− les opioïdes ; la sibutramine ;
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; (IMAO) ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
rosiglitazone ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − les époétines ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- − etc.
mifène ; • Les médicaments vasoconstricteurs
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu- “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
tamide ;
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; − les triptans ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
méthylergométrine et le méthysergide ;
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
mémoire le pergolide ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme ◾ Patients sous sacubitril + valsartan

décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- Chez des patients avec une insuffisance cardiaque stable sous
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, traitement et avec baisse importante de la fraction d’éjection
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias ventriculaire gauche, le remplacement de l’IEC ou du sartan par
phénylpropanolamine) ; l’association sacubitril + valsartan a diminué un peu la mortalité
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- à 2 ans.
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, + Lire “sacubitril + valsartan” (substances)
le benfluorex et la fenfluramine ;
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− l’adrénaline, la noradrénaline ; ◾ Patients sous digoxine
− la desmopressine, la vasopressine ; La digoxine réduit la gêne fonctionnelle et le risque d’aggravation
− etc. en cas d’insuffisance cardiaque en rythme sinusal, sans modifier
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de la mortalité. Elle diminue aussi la gêne en cas d’insuffisance car-
sodium diaque avec tachycardie par fibrillation auriculaire.
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b La digoxine est une option pour certains patients insuffisants
cardiaques.
+ Lire “digoxine” (substances)
Patient(e)s sous... ◾ Patients sous bêtabloquant

Certains bêtabloquants réduisent la mortalité et le risque d’aggra-
vation de l’insuffisance cardiaque. En cas d’insuffisance cardiaque
◾ Patients sous inhibiteur de l’enzyme de stabilisée par IEC et diurétique, le carvédilol, ainsi que le bisoprolol
conversion (IEC) ou antagoniste de l’angio- et le métoprolol à posologie très spécifique, diminuent la mortalité
tensine II alias sartan globale et le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque. Le
Certains inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), notamment nébivolol n’a pas d’intérêt prouvé en termes de diminution de la
l’énalapril, réduisent la mortalité et le risque d’aggravation de l’in- mortalité globale.
suffisance cardiaque. Ils constituent le premier choix de traitement Mais ils peuvent aggraver les manifestations d’insuffisance
de l’insuffisance cardiaque. cardiaque en début de traitement : mieux vaut introduire le bêta-
Les antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans, sont à réser- bloquant à faible dose, après quelques semaines de stabilité
ver aux cas où les effets indésirables des IEC sont trop gênants, clinique, et l’augmenter très progressivement.
notamment la toux. Les sartans les mieux évalués dans l’insuf- + Lire “Bêtabloquants” (substances)
fisance cardiaque sont le candésartan et le valsartan. Associer
un IEC avec un sartan dans l’insuffisance cardiaque expose à un
risque accru d’insuffisances rénales et d’hyperkaliémies, sans ◾ Patients sous ivabradine
diminution de la mortalité. L’ivabradine a une balance bénéfices-risques défavorable dans
+ Lire “Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et l’insuffisance cardiaque.
antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans” (substances) + Lire “ivabradine” (substances)
©Prescrire
◾ Patients sous diurétique thiazidique ou diurétique

de l’anse Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les diurétiques diminuent les symptômes de rétention d’eau Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
et de sodium liée à l’insuffisance cardiaque : la dyspnée et les une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
œdèmes périphériques. En fonction de l’évolution de la dyspnée, les modifications ponctuelles.
des œdèmes et du poids, la prise de diurétique est à adapter, à
réduire voire parfois à arrêter, en surveillant l’apparition d’une – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
récidive. En cas d’insuffisance cardiaque évolutive, un diurétique – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
de l’anse à forte dose est souvent justifié. médicamenteuses : lire p. 9
Les diurétiques de l’anse, tels que le furosémide, ont un effet plus – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
rapide que celui des diurétiques thiazidiques. médicamenteuses : lire p. 13
Le diurétique de l’anse de premier choix chez les patients insuffi-
sants cardiaques est le furosémide, qui est le plus évalué. Un autre
diurétique de l’anse, le bumétanide, a une efficacité voisine. Un
thiazidique, l’hydrochlorothiazide, ou la chlortalidone, est parfois
utile quand il n’y a ni dyspnée invalidante, ni œdème périphérique
important, ni insuffisance rénale. Sauf contre-indication, un IEC
est associé avec le diurétique.
+ Lire “Diurétiques” (substances)
◾ Patients sous spironolactone ou éplérénone

La spironolactone, à dose modérée, réduit la gêne fonctionnelle,
la mortalité et le risque d’aggravation chez les patients en insuffi-
sance cardiaque sévère, en ajout à un traitement bien conduit, et
sans insuffisance rénale sévère ni hyperkaliémie. Mais ce résultat
n’est obtenu qu’à condition d’une surveillance étroite de la kalé-
mie, car la spironolactone expose à un risque fréquent et grave
d’hyperkaliémie, d’autant plus qu’elle est associée avec un IEC.
L’éplérénone est proche de la spironolactone.
+ Lire “Diurétiques” (substances)
2-3 Patients ayant un angor
2 Cardiologie
Des médicaments interagissent avec l’angor ...................... 40 L’angor est en général une manifestation d’athérosclérose.
Les mesures à long terme pour réduire les risques cardio-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 43 vasculaires incluent, selon les cas, des mesures hygiénodié-
tétiques, des antiagrégants plaquettaires, des hypotenseurs,
Patients sous dérivé nitré .......................................................................................................... 43
des statines.
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 43 + Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus”
Patients sous inhibiteur calcique ........................................................................................ 43 + Lire le chapitre 2-6 “Patients ayant une hyperlipidémie”
Patients sous nicorandil.............................................................................................................. 43
Patients sous ivabradine ............................................................................................................ 43
Patients sous ranolazine ............................................................................................................ 43 Des médicaments interagissent avec l’angor
Patients sous trimétazidine ..................................................................................................... 43
Divers médicaments interagissent avec la maladie coronarienne
plus qu’avec les médicaments eux-mêmes.
Association d’antiangoreux ................................................................................ 43 Les médicaments qui exposent aux crises d’angor sont princi-
palement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle,
les vasoconstricteurs, et ceux qui entraînent une tachycardie et
augmentent le travail cardiaque.
O n appelle “angor” une douleur liée à un apport insuffisant Les médicaments qui exposent à l’insuffisance coronarienne chro-
en oxygène au niveau du myocarde (ischémie myo- nique sont principalement : les médicaments qui augmentent le
cardique). risque de thromboses, ceux qui augmentent la cholestérolémie,
ceux qui augmentent la pression artérielle.
On distingue plusieurs types d’angor : angor stable, angor
instable, angor de Prinzmetal. L’angor instable est l’apparition
récente d’un angor d’emblée sévère ou l’aggravation d’un
• Crises d’angor
“Angors médicamenteux”Fiche E2b
angor stable. L’angor de Prinzmetal est souvent lié à un
Les médicaments qui exposent à des crises d’angor sont princi-
spasme coronaire. Certaines ischémies myocardiques sont
indolores.
Le traitement dépend du type d’angor. Il comporte un versant augmentent le travail cardiaque.
symptomatique (soulagement de la crise, prévention des • Les médicaments qui entraînent une hypotension artérielle
récidives douloureuses) et un versant préventif (prévention “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
des accidents cardiaques et des morts). Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
Le soulagement de la douleur angineuse aiguë repose sur à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
le repos et les dérivés nitrés d’action rapide. Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
Pour la prévention des crises douloureuses, certains bêta- artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
bloquants tels que l’aténolol, le métoprolol ou le proprano- caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
lol constituent le premier choix. Leur efficacité symptomatique une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
est un peu supérieure à celle des inhibiteurs calciques et ils ou les amines endogènes.
réduisent la mortalité après infarctus du myocarde. • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
Les inhibiteurs calciques constituent un deuxième choix. Le
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
vérapamil et l’amlodipine semblent préférables. Les dérivés − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
nitrés d’action prolongée ont une efficacité symptomatique − les inhibiteurs calciques ;
incertaine. − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
Le nicorandil n’a qu’une efficacité symptomatique alors qu’il − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
a des effets indésirables graves. La balance bénéfices-risques autonome) ;
de l’ivabradine et de la ranolazine n’est pas favorable. L’in- − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
térêt de la trimétazidine dans l’angor n’est pas démontré. la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
Sa balance bénéfices-risques est défavorable. − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
nerveux autonome) ;
Les angioplasties coronaires, avec ou sans pose d’endo- − etc.
prothèse (alias stent), et le pontage aortocoronaire sont les • Les médicaments vasodilatateurs
autres options. “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
Divers antithrombotiques sont utilisés dans des situations Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
cliniques liées à une insuffisance coronanienne, telles que artérielle sont principalement :
certains angors, ou suite à une angioplastie coronaire. − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la ler-
canidipine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
nimodipine, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− les alpha-1 bloquants ; mémoire le pergolide ;
− le minoxidil ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− etc. décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper- line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
tension artérielle sont principalement : le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
− les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine, phénylpropanolamine) ;
ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate : − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
tamsulosine, la térazosine ; le benfluorex et la fenfluramine ;
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− un antiangoreux : le nicorandil ; − l’adrénaline, la noradrénaline ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le trai- − la desmopressine, la vasopressine ;
tement de l’alopécie : le minoxidil ; − etc.
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le • Les médicaments tachycardisants
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; “Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, travail du muscle cardiaque sont principalement :
le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − la caféine ;
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmo- − un bronchodilatateur : la théophylline ;
naire : le riociguat, le sélexipag ; − les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le
de la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée
le tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ;
l’alprostadil ; et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
par effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imi- décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
dazolés antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; la naphazoline ;
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la
− un antiarythmique : l’adénosine ; dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isopré-
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
− la kétansérine ; − les atropiniques ;
− l’acide nicotinique ; + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
− le diazoxide − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− etc. − la digoxine, en cas de surdose ;
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation conte- − etc.
nant des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycli- L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
ques et leurs isomères, sont des vasodilatateurs. effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indé- aussi exposent à des tachycardies.
sirable par divers mécanismes : • Et aussi :
− les antidépresseurs imipraminiques ; − des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ;
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apo- − un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
morphine, la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ;
pramipexole, le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire − un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
le pergolide ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; bortézomib ;
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; − le sevrage de bêtabloquant ;
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : − des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la
le baclofène ; pioglitazone ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; − etc.
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril
+ valsartan ; • Insuffisance coronarienne
− les gliflozines (par hypovolémie) ; “Angors médicamenteux”Fiche E2b
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; Les médicaments qui exposent à l’insuffisance coronarienne chro-
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine nique sont principalement : les médicaments qui augmentent le
utilisé dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
risque de thromboses, ceux qui augmentent la cholestérolémie,
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; ceux qui augmentent la pression artérielle.
− etc.
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. • Les médicaments qui entraînent des thromboses
• Les médicaments vasoconstricteurs “Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement : principalement :
− les triptans ; − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux,
en particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux conte-
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : nant un progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel
méthylergométrine et le méthysergide ; ou le gestodène, la drospirénone et les dispositifs trans-
dermiques contenant de la norelgestromine par comparaison
aux contraceptifs oraux dits de 2e génération ; les médicaments − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause dont adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
la tibolone ; le danazol ; certains antiestrogènes tels que le milnacipran, la duloxétine ;
raloxifène, le bazédoxifène, le lasofoxifène, le tamoxifène, le − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
torémifène, le fulvestrant et l’ospémifène ; les inhibiteurs de mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
l’aromatase : l’exémestane, le létrozole et l’anastrozole ; le la sibutramine ;
diéthylstilbestrol, la cyprotérone ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, (IMAO) ;
le lenvatinib, le cabozantinib ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne : − les époétines ;
l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ; − etc.
− d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le • Les médicaments vasoconstricteurs
lénalidomide, le pomalidomide ; “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
− un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ; Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le − les triptans ;
baricitinib, le tofacitinib ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
− des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspa- la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ; méthylergométrine et le méthysergide ;
− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
de l’anémie ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− les neuroleptiques ; mémoire le pergolide ;
− pour mémoire le ranélate de strontium ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ; décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
− etc. line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
• Les médicaments hyperlipidémiants le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont phénylpropanolamine) ;
principalement : − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; le benfluorex et la fenfluramine ;
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
agonistes de la gonadoréline ; − l’adrénaline, la noradrénaline ;
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; − la desmopressine, la vasopressine ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, − etc.
le temsirolimus ; • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; sodium
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le rétention d’eau et de sodium sont :
baricitinib, le tofacitinib ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’as-
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; pirine à forte dose, par leur effet rénal ;
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo- − les opioïdes ;
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
la protéase du HIV ;
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes
doses, le tétracosactide, un analogue de la corticotropine
− un antifongique : le fluconazole ; hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions surré-
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits naliennes ;
atypiques tels que l’olanzapine ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la la rosiglitazone ;
rosiglitazone ;
− les estrogènes et les progestatifs ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
l’ataluren ;
mifène ;
− etc. − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le
• Les médicaments qui entraînent une hypertension artérielle
nilutamide ;
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
autonome ou les amines endogènes. d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracéta-
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon mol) contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax°
divers mécanismes, sont principalement : poudre effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris de sodium ;
les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra- − etc.
cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. • S’y ajoutent :
D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
ont des effets vasodilatateurs ; − un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la − des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la
majorité des femmes une discrète élévation de la pression pioglitazone ;
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro- − etc.
progestatif ;
Patient(e)s sous... ◾ Patients sous ivabradine

La balance bénéfices-risques de l’ivabradine est défavorable dans
l’angor. Il n’y a pas de raison de choisir l’ivabradine alors qu’on
◾ Patients sous dérivé nitré dispose d’autres traitements, évalués avec des résultats favorables.
Les dérivés nitrés d’action rapide sont utilisés au cours des épi-
+ Lire “ivabradine” (substances)
sodes de douleurs aiguës angineuses pour leur activité antalgique.
Ils sont parfois utilisés à titre préventif avant une activité ou une ◾ Patients sous ranolazine
circonstance susceptible de précipiter une crise d’angor. Les Chez les patients souffrant d’angor stable, ajouter la ranolazine
dérivés nitrés à libération prolongée ou à demi-vie longue sont à l’amlodipine n’augmente pratiquement pas son efficacité pré-
commercialisés pour la prévention des crises. ventive alors que son effet sur la mortalité est mal cerné et qu’il
Les dérivés nitrés n’ont pas d’effet démontré sur la mortalité ni existe des effets indésirables graves. Sa balance bénéfices-risques
sur le risque d’infarctus. est défavorable.
Les modalités de prise sont à déterminer avec le patient selon + Lire “ranolazine” (substances)
l’horaire des crises et leur fréquence. L’efficacité préventive paraît
faible ; au fil du temps, elle diminue et pour un même effet sym-
ptomatique, les patients sont conduits à augmenter leur utilisation. ◾ Patients sous trimétazidine
+ Lire “Dérivés nitrés” (substances) L’intérêt de la trimétazidine dans l’angor n’est pas démontré. Sa
balance bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “trimétazidine” (substances)
◾ Patients sous bêtabloquant
Les bêtabloquants sont des médicaments de premier choix dans
l’angor stable lorsqu’il n’y a ni insuffisance cardiaque en poussée
ni trouble ventilatoire obstructif. L’aténolol, le métoprolol et le Association d’antiangoreux
propranolol sont les mieux étudiés. Ils diminuent les symptômes,
et une réduction de la mortalité a été démontrée chez certains Pour l’association d’un inhibiteur calcique avec un dérivé nitré, le
patients ayant eu un infarctus du myocarde. vérapamil ou le diltiazem sont préférables aux dihydropyridines
+ Lire “Bêtabloquants” (substances) qui, comme les dérivés nitrés, causent une tachycardie réflexe,
une hypotension et des céphalées.
◾ Patients sous inhibiteur calcique L’association d’un inhibiteur calcique avec un bêtabloquant amé-
Certains inhibiteurs calciques sont une alternative pour le traite- liore la tolérance à l’effort mais l’association de vérapamil ou de
ment de l’angor stable, particulièrement aux bêtabloquants. Les diltiazem avec un bêtabloquant est à éviter car elle expose à une
inhibiteurs calciques sont le traitement de choix de l’angor de addition de risques de troubles de la conduction, de bradycardies
Prinzmetal. L’amlodipine et le vérapamil sont les mieux étudiés. et d’insuffisances cardiaques.
L’amlodipine modifie peu la fréquence cardiaque. Le vérapamil et ©Prescrire
le diltiazem exposent à un risque d’aggravation d’une insuffisance
cardiaque. En cas d’insuffisance ventriculaire gauche, après infarc- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
tus du myocarde, le diltiazem augmente la mortalité.
Des essais cliniques ayant comparé certains inhibiteurs calciques une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
versus bêtabloquant n’ont pas mis en évidence de différence les modifications ponctuelles.
importante en ce qui concerne les symptômes angoreux ou
les événements cardiovasculaires. Le diltiazem et le vérapamil – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
diminuent la fréquence cardiaque et sont mieux adaptés que la – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
nifédipine, qui accélère la fréquence cardiaque et risque d’aggraver médicamenteuses : lire p. 9
l’angor. La nifédipine ne doit pas être utilisée en dehors d’une – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
association avec un bêtabloquant dans l’angor instable. La nifé- médicamenteuses : lire p. 13
dipine à libération immédiate a été associée à une augmentation
de la mortalité et il vaut mieux ne pas l’utiliser.
Pour l’association d’un inhibiteur calcique avec un dérivé nitré, le
vérapamil ou le diltiazem sont préférables aux dihydropyridines
qui, comme les dérivés nitrés, causent une tachycardie réflexe,
une hypotension et des céphalées.
L’association d’un inhibiteur calcique avec un bêtabloquant amé-
liore la tolérance à l’effort mais l’association du vérapamil ou du
diltiazem avec un bêtabloquant est à éviter car elle expose à une
addition de risques de troubles de la conduction, de bradycardies
et d’insuffisances cardiaques.
+ Lire la section “Association d’antiangoreux”
+ Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
◾ Patients sous nicorandil

Le nicorandil ne fait pas partie des antiangoreux de meilleur choix.
Il n’a pas démontré d’efficacité au-delà de l’effet symptomatique
en prévention de la crise d’angor d’effort. Dans un essai de grande
ampleur, le nicorandil n’a pas modifié le risque d’infarctus du myo-
carde ou de mort par coronaropathie. Sa balance bénéfices-risques
est défavorable.
+ Lire “nicorandil” (substances)
2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque
2 Cardiologie
Fibrillation auriculaire .................................................................................................... 44 maintenir la circulation sanguine : insuffisances cardiaques,

Des médicaments causent des fibrillations auriculaires.................................. 45
syncopes, collapsus, morts subites. Certains troubles du
rythme cardiaque augmentent la fréquence des accidents
Patients sous antithrombotique .......................................................................................... 45 thromboemboliques.
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 45 Les palpitations sont une perception des battements car-
Patients sous vérapamil ou diltiazem ............................................................................. 45 diaques et sont ressenties normalement dans des situations
telles que l’émotion, l’effort, le stress, mais elles sont parfois
Patients sous digoxine ................................................................................................................. 45
associées à des troubles du rythme cardiaque.
Patients sous amiodarone ou dronédarone ............................................................... 45
Autres troubles du rythme cardiaque ................................................ 45

Fibrillation auriculaire
Les médicaments antiarythmiques ....................................................... 46
La fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque
fréquent, caractérisé par une activité électrique anarchique et
Interactions liées à l’effet arythmogène des antiary- souvent rapide située au niveau de l’oreillette, et qui se substitue
thmiques............................................................................................................................................... 46 au rythme cardiaque régulier physiologique dit sinusal.
La fibrillation auriculaire est parfois transitoire, survenant par
Interactions liées aux troubles de la conduction accès séparés par des intervalles de rythme sinusal, notamment
induits par les antiarythmiques ................................................................... 47 lors d’une infection pulmonaire, d’une intoxication alcoolique
aiguë, d’une affection cardiaque aiguë, d’une thyrotoxicose.
Interactions liées au risque d’insuffisance cardiaque Une fibrillation auriculaire permanente est un trouble du rythme
induite par les antiarythmiques................................................................... 48 cardiaque fréquent chez les personnes âgées. Elle est le plus
souvent associée à d’autres cardiopathies d’origine ischémique
ou hypertensive et à l’insuffisance cardiaque.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 48
La fibrillation auriculaire est souvent asymptomatique. Elle pro-
Patients sous amiodarone ........................................................................................................ 48 voque parfois des palpitations, une fatigue, des sensations de
Patients sous vernakalant ......................................................................................................... 48
malaise ou un essoufflement à l’effort. La fibrillation auriculaire
expose à l’insuffisance cardiaque, particulièrement en cas de
Patients sous quinidine ou hydroquinidine ................................................................ 48 fréquence cardiaque rapide. Les modifications hémodynamiques
Patients sous disopyramide .................................................................................................... 48 provoquées par la fibrillation auriculaire exposent à la formation
de thrombi sources d’embolies artérielles, surtout des accidents
Patients sous cibenzoline .......................................................................................................... 48 vasculaires cérébraux. La présence d’une fibrillation auriculaire
Patients sous flécaïnide............................................................................................................... 48 est un indicateur d’un risque accru de mort.
Lorsque la fibrillation auriculaire est récente, la probabilité de
Patients sous propafénone ....................................................................................................... 48
restauration spontanée d’un rythme sinusal est élevée, mais les
Patients sous lidocaïne par voie intraveineuse ....................................................... 48 récidives sont fréquentes.
Patients sous ibutilide .................................................................................................................. 48 Le traitement de la fibrillation auriculaire vise à diminuer les sym-
ptômes et à éviter les complications.
Patients sous vérapamil ou diltiazem ............................................................................. 48
La prévention des embolies repose sur un traitement anticoagulant
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 48 oral.
Patients sous sotalol ..................................................................................................................... 48 + Lire le chapitre 2-5 “Patients à risque de thromboses
artérielles ou veineuses élevé”
Patients sous phénytoïne .......................................................................................................... 48
Pour soulager les symptômes fonctionnels, dans certains cas,
Patients sous adénosine............................................................................................................. 48 diminuer la fréquence cardiaque sans chercher à rétablir un rythme
Patients sous atropine ................................................................................................................. 48 sinusal suffit et expose à moins d’effets indésirables que de rétablir
un rythme sinusal régulier, avec les mêmes bénéfices en termes
Patients sous isoprénaline ........................................................................................................ 49 de morbimortalité. Dans d’autres cas, tenter de rétablir un rythme
sinusal régulier, alias cardioversion, semble mieux convenir.
Associations d’antiarythmiques ................................................................. 49 Pour ralentir la fréquence cardiaque, un bêtabloquant ou un
inhibiteur calcique bradycardisant, comme le vérapamil ou le
diltiazem, est habituellement le premier choix. La digoxine est
une option en cas d’insuffisance cardiaque, ou associée pour
son effet bradycardisant avec un bêtabloquant ou un inhibiteur
L es types de troubles du rythme cardiaque sont nombreux
et leurs conséquences sont très diverses, allant de troubles
objectivés par l’électrocardiogramme mais asymptomatiques
calcique, car il n’est pas rare qu’une association de médicaments
soit nécessaire pour obtenir une fréquence cardiaque adéquate.
et bénins, à des troubles affectant la capacité du cœur à
Des associations telles que bêtabloquant avec digoxine, bêta- ◾ Patients sous bêtabloquant
bloquant avec amiodarone ou amiodarone avec de faibles doses Les bêtabloquants (autres que le sotalol) font partie des traite-
de digoxine sont des options. ments de premier choix pour diminuer la fréquence cardiaque
Une ablation des zones arythmogènes, le plus souvent par cathé- des patients en fibrillation auriculaire.
ter à radiofréquence, associée avec un stimulateur cardiaque, est + Lire “Bêtabloquants” (substances)
proposée en cas d’inefficacité des médicaments.
Un traitement visant à réduire la fibrillation auriculaire et rétablir un
rythme sinusal est parfois proposé en cas de fibrillation auriculaire
◾ Patients sous vérapamil ou diltiazem
récente, mal tolérée et chez les patients jeunes : le choc électrique Le vérapamil et le diltiazem sont des inhibiteurs calciques brady-
externe ou les médicaments antiarythmiques. L’amiodarone par cardisants. Ils font partie des traitements de premier choix pour
voie orale en est le principal traitement. La dronédarone proche diminuer la fréquence cardiaque des patients en fibrillation
de l’amiodarone et le vernakalant injectable ont une balance auriculaire.
bénéfices-risques défavorable. + Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
Les récidives de fibrillations auriculaires sont très fréquentes.
L’amiodarone diminue ce risque. ◾ Patients sous digoxine
La digoxine est utilisée pour réduire ou ralentir des tachycardies
◾ Des médicaments causent des fibrillations supraventriculaires, des fibrillations auriculaires ou des flutters
auriculaires auriculaires.
“Fibrillations auriculaires médicamenteuses”Fiche E2g La digoxine vise à ralentir la fréquence cardiaque. La digoxine
Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires n’est plus considérée comme premier choix dans la fibrillation
sont principalement : auriculaire, sauf insuffisance cardiaque associée.
− les triptans ; + Lire “digoxine” (substances)
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ◾ Patients sous amiodarone ou dronédarone
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal- L’amiodarone est souvent utilisée en France par voie orale pour
butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée réduire une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire, rétablir
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et un rythme sinusal et prévenir les récidives de fibrillation auriculaire.
aussi le bambutérol et la ritodrine ;
L’amiodarone est rarement utilisée pour ralentir la fréquence
− une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ; cardiaque quand les symptômes ne sont pas contrôlés par un
− des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ; bêtabloquant ou un inhibiteur calcique bradycardisant, tel que
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; le vérapamil ou le diltiazem, seul ou associé avec la digoxine.
− etc.
La dronédarone est utilisée pour le maintien du rythme sinusal
Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des
après une cardioversion réussie chez des patients adultes clini-
fibrillations auriculaires.
quement stables atteints de fibrillation auriculaire. Sa balance
bénéfices-risques est défavorable. Elle est moins efficace que
◾ Patients sous antithrombotique l’amiodarone et expose à des effets indésirables graves.
Un antivitamine K, en particulier le mieux éprouvé, la warfarine, + Lire “amiodarone ou dronédarone” (substances)
est utilisé dans la fibrillation auriculaire quand le risque thrombo-
tique est modéré à élevé. Chez les patients âgés, la warfarine a
une meilleure balance bénéfices-risques que l’aspirine à condition
d’en accepter les contraintes spécifiques. Autres troubles du rythme cardiaque
Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire sans valvulo-
pathie, quand la warfarine n’est pas souhaitable, le dabigatran et Les troubles du rythme cardiaque sont classés en bradyarythmies
le rivaroxaban sont des options. et tachyarythmies, selon la fréquence cardiaque (respectivement
Chez les patients à risque thrombotique faible, la warfarine est inférieure ou supérieure à la normale). Ils sont aussi classés en
une option chez certains patients quand le risque hémorragique supraventriculaires (auriculaires ou jonctionnels) et ventriculaires,
est faible. selon l’origine présumée du trouble.
Les patients âgés de moins de 65 ans sans facteur de risque autre Les foyers ectopiques, les extrasystoles et les contractions pré-
que la fibrillation auriculaire ont un risque thrombotique très faible : maturées sont d’origines auriculaires ou ventriculaires ; le plus
aucun traitement antithrombotique n’est justifié. souvent, ils sont sans conséquence clinique importante, bien
L’aspirine n’a pas une balance bénéfices-risques favorable en que les patients en ressentent des symptômes bénins tels que
prévention des AVC ischémiques chez les patients atteints de des palpitations.
fibrillation auriculaire non valvulaire. L’aspirine n’a pas d’effet Les bradyarythmies sont souvent liées à un trouble du nœud
prouvé pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sinusal. Les blocs auriculoventriculaires, troubles de la conduc-
ischémiques. L’aspirine est moins efficace que la warfarine, avec tion auriculoventriculaire, sont un facteur de bradycardie. Chez
un risque hémorragique comparable. Chez les patients qui ont certains patients, des périodes de tachycardie et de bradycardie
un risque thrombotique très faible, aucun antithrombotique n’a se succèdent.
d’intérêt démontré.
La balance bénéfices-risques de l’association aspirine à visée • Flutter auriculaire
antiagrégante + antivitamine K paraît en général défavorable Le flutter auriculaire est proche de la fibrillation auriculaire avec
en raison du risque hémorragique. Elle n’est justifiée que dans un rythme rapide, mais le rythme auriculaire est davantage orga-
certaines situations précises où elle a été bien évaluée : chez cer- nisé et régulier, avec une augmentation du rythme ventriculaire
tains patients ayant une prothèse valvulaire mécanique en cas de en rapport. Les conséquences cliniques sont peu différentes de
facteurs de risque embolique. celles de la fibrillation auriculaire, et le traitement en est voisin.
+ Lire le chapitre 2-5 “Patients à risque de thromboses Les autres troubles du rythme auriculaire sont des tachycardies
artérielles ou veineuses élevé” auriculaires et des contractions prématurées de l’oreillette.
• Tachycardies supraventriculaires paroxystiques propriétés anesthésiques locales : cibenzoline, disopyramide,

Les tachycardies supraventriculaires paroxystiques sont dues à flécaïnide, hydroquinidine, lidocaïne, phénytoïne, propafénone,
des réentrées de l’influx électrique. mexilétine et quinidine.
Physiologiquement, l’influx électrique déclenchant une contraction Ces médicaments ont des effets perceptibles sur l’électrocardio-
myocardique (c’est-à-dire une systole) naît dans le nœud sinusal, gramme, mais avec aucun d’entre eux il n’a été démontré un
situé dans la paroi d’une oreillette, et chemine de façon univoque bénéfice en termes de mortalité. Au contraire, dans un essai
jusqu’au myocarde ventriculaire. randomisé en double aveugle versus placebo (essai dit CAST)
En cas de réentrée, une partie de l’influx chemine aussi en suivant chez des patients atteints de troubles du rythme ventriculaire
un trajet accessoire qui remonte jusqu’à la jonction auriculo- asymptomatiques après infarctus du myocarde, certains antiary-
ventriculaire, déclenchant le départ d’un influx supplémentaire thmiques ont été associés à une augmentation de la mortalité et
vers les ventricules. des arrêts cardiaques réanimés ;
Les tachycardies supraventriculaires paroxystiques sont souvent • classe II : des médicaments bêtabloquants ;
résolutives spontanément ou après une manœuvre vagale. En cas • classe III : des médicaments qui prolongent la phase de repolari-
de symptômes gênants associés à un rythme cardiaque rapide sation : amiodarone, dofétilide, sotalol, pour mémoire ibutilide ;
persistant, les options sont l’adénosine intraveineuse, ou le • classe IV : des médicaments qui ont des propriétés d’inhibiteurs
diltiazem ou le vérapamil, ou un bêtabloquant. En cas de non-ré- calciques : diltiazem, vérapamil.
ponse, ou de complexe QRS de l’électrocardiogramme large avec
un diagnostic incertain, la propafénone, le flécaïnide, le sotalol, • Actions complexes
l’amiodarone, ou pour mémoire l’ibutilide et le procaïnamide sont L’action des antiarythmiques sur l’activité électrique cardiaque est
parfois utilisés. Souvent, l’ablation du faisceau accessoire est le généralement complexe. Certains antiarythmiques ont des pro-
traitement de choix. priétés correspondant à plusieurs “classes”, ce qui aboutit, selon
Le syndrome de Wolff-Parkinson-White est une anomalie congéni- les sources, à des positionnements dans des classes différentes
tale caractérisée par un faisceau accessoire de conduction auriculo- pour un même médicament.
ventriculaire, qui induit des préexcitations ventriculaires. Souvent Au total, cette classification n’est pas corrélée à l’action théra-
asymptomatique, ce syndrome cause parfois des fibrillations peutique sur les troubles du rythme cardiaque d’un patient donné.
auriculaires ou des tachycardies supraventriculaires paroxystiques D’un point de vue clinique, certains médicaments agissent à
avec un risque de fibrillation ventriculaire. L’ablation du faisceau la fois sur les troubles du rythme ventriculaire et du rythme
accessoire est le traitement de choix, et les antiarythmiques sont supraventriculaire, tels que l’amiodarone, les bêtabloquants, le
à manier avec prudence. disopyramide, l’hydroquinidine et la quinidine ; certains agissent
surtout sur les troubles du rythme ventriculaire, tels que la lido-
• Tachycardies ventriculaires caïne, la phénytoïne, la mexilétine ; certains agissent surtout sur
Les tachycardies ventriculaires sont généralement des troubles les troubles du rythme supraventriculaire, tels que le vérapamil.
du rythme cardiaque par réentrée et sont souvent associées à des En pratique, on peut retenir que globalement les médicaments des
cardiopathies sous-jacentes : infarctus du myocarde ou cardiomyo- classes I et III de Vaughan Williams sont particulièrement à risque
pathies. Elles sont aussi causées par des médicaments qui allongent d’effets indésirables rythmiques graves. L’association de ces deux
l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ou par des intoxications classes d’antiarythmiques n’est que très exceptionnellement indi-
à la digoxine, des intervalles QT de l’électrocardiogramme longs quée, et de maniement très délicat du fait de l’addition des effets
congénitaux ou des syndromes de Brugada. indésirables, notamment du danger d’effets arythmogènes, mais
Les tachycardies ventriculaires sont souvent paroxystiques et spon- aussi du fait d’interactions d’ordre pharmacocinétique.
tanément résolutives. Elles sont alors parfois asymptomatiques, Tous les antiarythmiques ont en commun des effets indésirables
ou sources de palpitations. Elles ont parfois des conséquences cardiaques : effet arythmogène, troubles de la conduction, insuf-
cliniques graves telles que des troubles hémodynamiques à fisance cardiaque. Ils sont peu maniables, leurs interactions
l’origine d’états de choc ou une progression vers la fibrillation médicamenteuses sont nombreuses et exposent à des effets
ventriculaire et l’arrêt cardiaque. C’est une des causes les plus indésirables graves plus ou moins fréquents.
fréquentes de mort subite apparemment inexpliquée. + Lire la section “Associations d’antiarythmiques”
Le traitement dépend des symptômes cliniques, allant de la + Lire “amiodarone ou dronédarone” (substances)
défibrillation par choc électrique aux antiarythmiques par voie + Lire “disopyramide” (substances)
intraveineuse. + Lire “ibutilide” (substances)
En prévention des récidives, un défibrillateur implantable réduit + Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
la mortalité plus efficacement que les antiarythmiques. + Lire “mexilétine” (substances)
+ Lire “propafénone” (substances)
Les médicaments antiarythmiques + Lire “quinidine ou hydroquinidine” (substances)
+ Lire “sotalol” (substances)
Les médicaments antiarythmiques sont une classe de médicaments
hétérogènes, globalement mal évalués en termes de morbimor-
talité dans leur utilisation dans les troubles du rythme cardiaque,
alors que leurs effets indésirables font redouter une balance Interactions liées à l’effet arythmogène des
bénéfices-risques défavorable dans de nombreuses situations.
antiarythmiques
• Attention à la balance bénéfices-risques Les médicaments utilisés pour traiter les troubles du rythme
Traditionnellement, la plupart des médicaments antiarythmiques cardiaque ont tous des effets indésirables arythmogènes : ils
sont rangés en 4 catégories selon un système basé sur des effets exposent à des troubles du rythme cardiaque de divers types,
électrophysiologiques in vitro, dit classification de Vaughan dont des torsades de pointes mortelles.
Williams : Les facteurs qui augmentent le risque de torsades de pointes
• classe I : des médicaments qui freinent la dépolarisation de la sont : un intervalle QT de l’électrocardiogramme long congénital
membrane cellulaire (stabilisateur de membrane) en bloquant le ou acquis ; une association de médicaments dont chacun expose
flux entrant de sodium dans les cellules cardiaques. Ils ont des à des torsades de pointes. Le risque de torsades de pointes est
augmenté par : une hypokaliémie (ou un médicament hypokalié- − l’insuline ;

miant) ; une bradycardie (ou un médicament bradycardisant) ; un − etc.
inhibiteur du métabolisme du médicament exposant au risque de • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
surdose, avec torsades de pointes. − des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
• Médicaments qui induisent des torsades de pointes gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- − des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : − un stimulant cardiaque : la milrinone ;
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, − etc.
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ;
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, • Médicaments bradycardisants
pour mémoire l’ibutilide ; La bradycardie en elle-même est un facteur de risque de torsades
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- de pointes.
lazine ; “Bradycardies médicamenteuses”Fiche E2e
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- Les médicaments bradycardisants sont principalement :
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour
mémoire le cisapride, le sertindole ;
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo-
line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine,
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi
la spiramycine ;
l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels − la digoxine ;
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine,
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
− les bêtabloquants ;
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + lazine ;
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
fantrine ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le véra-
pamil, et pour mémoire le bépridil ;
− un antituberculeux : le délamanid ; − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer
− etc. tels que le donépézil, la galantamine, la rivastigmine, ou utilisés
dans la myasthénie tels que l’ambénonium, la néostigmine, la
• Médicaments hypokaliémiants pyridostigmine ;
L’hypokaliémie est un facteur de risque majeur des troubles du − un sympathomimétique alpha utilisé dans les hypotensions
rythme ventriculaire, notamment des torsades de pointes. artérielles sévères : la midodrine ;
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3 − etc.
Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu : Interactions liées aux troubles de la conduction
• des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas- induits par les antiarythmiques
sium :
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase • Addition d’effets dépresseurs de la conduction
carbonique : l’acétazolamide ; Les antiarythmiques ralentissent la conduction, ce qui est mal-
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ; venu en cas de troubles de la conduction tels qu’un bloc auricu-
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti- loventriculaire.
cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions Le risque est majoré en cas d’association avec un autre médica-
surrénaliennes ; ment qui ralentit la conduction.
− certains antibiotiques tels que les aminosides ; “Troubles de la conduction intracardiaque par les
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone, médicaments”Fiche E2l
par hyperaldostéronisme ;
− etc. Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque,
allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou
• des médicaments qui augmentent les pertes digestives de aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement :
potassium :
− les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ; − des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo-
line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro-
− les cytotoxiques émétisants ; quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne
− etc. intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- pour mémoire l’ibutilide ;
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
− un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ;
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le − des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ;
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
− la digoxine ;
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
− un bronchodilatateur : la théophylline ; vérapamil ;
− la caféine ; − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
− etc.
Interactions liées au risque d’insuffisance Il est utilisé dans des troubles du rythme ventriculaire et supra-
ventriculaire.
cardiaque induite par les antiarythmiques + Lire “flécaïnide” (substances)
• Addition d’effets inotropes négatifs ◾ Patients sous propafénone

La plupart des antiarythmiques ont un effet inotrope négatif, La propafénone est proposée dans des troubles du rythme ventri-
défavorable en cas d’insuffisance cardiaque. culaire et supraventriculaire. Selon des propriétés étudiées in vitro,
Le risque est majoré en cas d’association avec un autre médica- on la situe dans la classe I des antiarythmiques, elle a aussi des
ment ayant cet effet. propriétés bêtabloquantes.
Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque d’in- + Lire “propafénone” (substances)
suffisance cardiaque. Ce sont principalement :
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la propafé- ◾ Patients sous lidocaïne par voie intraveineuse
none, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine, le flécaïnide ;
La lidocaïne par voie intraveineuse est un antiarythmique de la
− un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ; classe Ib.
− les anesthésiques locaux ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le ◾ Patients sous ibutilide
vérapamil ; Pour mémoire l’ibutilide est utilisé dans des troubles du rythme
− etc. supraventriculaire. Selon des propriétés étudiées in vitro, on le
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition situe dans la classe III des antiarythmiques.
de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité + Lire “ibutilide” (substances)
myocardique.
◾ Patients sous vérapamil ou diltiazem
Le diltiazem et le vérapamil sont surtout utilisés dans l’angor et
l’hypertension artérielle, mais ont aussi un effet antiarythmique de
Patient(e)s sous... classe IV utilisé dans des troubles du rythme supraventriculaire.
+ Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
◾ Patients sous amiodarone
Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe l’amiodarone dans ◾ Patients sous bêtabloquant
la classe III des antiarythmiques. Elle est utilisée dans des troubles Les bêtabloquants sont surtout utilisés dans l’hypertension arté-
du rythme ventriculaire et supraventriculaire. rielle, l’angor, et certains d’entre eux dans l’insuffisance cardiaque,
+ Lire “amiodarone ou dronédarone” (substances) mais ont aussi un effet antiarythmique, principalement en atté-
nuant les effets du système sympathique sur l’automaticité et la
conduction intracardiaque.
◾ Patients sous vernakalant Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe les bêtabloquants
Le vernakalant intraveineux est proposé pour la réduction rapide dans la classe II des antiarythmiques, sauf le sotalol qui a aussi
d’une fibrillation auriculaire récente. Sa balance bénéfices-risques des propriétés de la classe III.
est défavorable. + Lire “Bêtabloquants” (substances)
+ Lire “vernakalant” (substances) + Lire “sotalol” (substances)
◾ Patients sous quinidine ou hydroquinidine ◾ Patients sous sotalol

Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe la quinidine et Le sotalol est un bêtabloquant commercialisé pour des troubles
l’hydroquinidine dans la classe I des antiarythmiques. L’hydro- du rythme ventriculaire. Selon des propriétés étudiées in vitro,
quinidine est utilisée dans les troubles du rythme ventriculaire et on situe le sotalol à la fois dans la classe II et dans la classe III
supraventriculaire. La quinidine est utilisée en association dans des antiarythmiques.
le traitement du paludisme.
Il expose notamment aux risques généraux des antiarythmiques.
+ Lire “quinidine ou hydroquinidine” (substances) + Lire “sotalol” (substances)
+ Lire “Bêtabloquants” (substances)
◾ Patients sous disopyramide
Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe le disopyramide
dans la classe I des antiarythmiques. Il est proposé dans des
◾ Patients sous phénytoïne
troubles du rythme ventriculaire et supraventriculaire. La phénytoïne est un antiarythmique de classe I, elle est utilisée
+ Lire “disopyramide” (substances) sous forme injectable dans certains troubles du rythme ventriculaire.
◾ Patients sous cibenzoline
La cibenzoline est utilisée dans des troubles du rythme ventricu-
◾ Patients sous adénosine
laire et supraventriculaire. Selon des propriétés étudiées in vitro, L’adénosine est un antiarythmique utilisé par voie intraveineuse
on situe la cibenzoline dans la classe I des antiarythmiques, mais dans les tachycardies jonctionnelles.
elle a aussi certaines propriétés des classes III et IV. + Lire “adénosine” (substances)
+ Lire “cibenzoline” (substances)
◾ Patients sous atropine
◾ Patients sous flécaïnide L’atropine est utilisée dans le traitement des bradycardies.
Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe le flécaïnide dans Ses effets indésirables et ses interactions sont directement liés
la classe I des antiarythmiques. à ses effets pharmacologiques anticholinergiques : antagonisme
d’effets avec les parasympathomimétiques, addition d’effets avec

les anticholinergiques.
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
◾ Patients sous isoprénaline

L’isoprénaline est un sympathomimétique utilisé dans le traitement
des bradycardies.
+ Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
Associations d’antiarythmiques
L’association d’antiarythmiques de classes I et III n’est que très
exceptionnellement indiquée, et de maniement très délicat du
fait de l’addition des effets indésirables, notamment du danger
d’effets arythmogènes, mais aussi du fait d’interactions d’ordre
pharmacocinétique.
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2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé
2 Cardiologie
2-5 Patients à risque de thromboses artérielles

ou veineuses élevé
Des médicaments augmentent le risque thrombo- Les héparines de bas poids moléculaire relayées par voie
tique.............................................................................................................................................................. 50 orale avec un antivitamine K, tel que la warfarine, sont des
traitements curatifs de base des thromboses veineuses
Des médicaments augmentent le risque profondes et des embolies pulmonaires. Les antivitamine K
hémorragique ............................................................................................................................... 51 sont à exclure pendant la grossesse car ils sont tératogènes.
Quand une grossesse est envisagée par une femme qui
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 51
prend un antivitamine K, il est est est à remplacer par une
héparine de bas poids moléculaire.
Patients sous antivitamine K .................................................................................................. 51
Les antiagrégants plaquettaires sont utilisés en prévention
Patients sous dabigatran ........................................................................................................... 51 primaire cardiovasculaire, ou en prévention secondaire des
Patients sous xabans : rivaroxaban, etc. ....................................................................... 52 accidents cardiovasculaires chez des patients qui ont eu un
infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral (AVC)
Patients sous héparine................................................................................................................. 52
ischémique, un angor instable. Ils sont utilisés aussi pour la
Patients sous argatroban ........................................................................................................... 52 prévention de la réocclusion ou la resténose vasculaire après
Patients sous dérivé de l’hirudine....................................................................................... 52 angioplastie, ou chirurgie coronaire ou artérielle, avec ou
sans endoprothèse (alias stent).
Patients sous aspirine................................................................................................................... 52
Les principales interactions médicamenteuses auxquelles
Patients sous clopidogrel, prasugrel ou ticlopidine............................................. 52 ces patients sont exposés ont pour conséquence clinique
Patients sous dipyridamole...................................................................................................... 52 une augmentation de l’effet du traitement avec un risque
Patients sous abciximab, eptifibatide ou tirofiban............................................... 52 hémorragique, ou une diminution de son effet avec réappa-
rition du risque thrombotique.
Patients sous ticagrélor ou cangrélor.............................................................................. 52
Patients sous thrombolytique ............................................................................................... 52
Associations d’antithrombotiques ......................................................... 52 Des médicaments augmentent le risque

thrombotique
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
L es patients sont traités par un médicament anticoagulant,
un antithrombotique, un antiagrégant, ou un thrombo-
lytique en cas de thrombose ou de risque thrombotique
principalement :
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en
particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un
élevé. progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
Les anticoagulants utilisés pour le traitement et la prophylaxie dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
des thromboses veineuses, artérielles ou d’origine cardiaque de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux
sont : les antivitamine K par voie orale ; les héparines et dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie
héparinoïdes injectables ; les dérivés de l’hirudine injectables ; substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ;
le dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine comme certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène,
l’hirudine, par voie orale ; le rivaroxaban, l’apixaban et le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
l’édoxaban, des inhibiteurs du facteur Xa de la coagulation, l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le
par voie orale. létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
Lorsqu’une prévention médicamenteuse des thromboses de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
veineuses profondes est justifiée, une héparine de bas poids lenvatinib, le cabozantinib ;
moléculaire par voie sous-cutanée, telle que l’énoxaparine, − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
la daltéparine, la nadroparine, est le premier choix en l’ab- de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
sence d’insuffisance rénale sévère. Chez les patients ayant l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
une insuffisance rénale, il est préférable d’utiliser une hépa- − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
rine non fractionnée dont la dose est adaptée en fonction lidomide, le pomalidomide ;
de son effet anticoagulant. La warfarine, prise par voie orale, − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
est une alternative. Le danaparoïde, un héparinoïde injectable, − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
est une option pour certains patients en cas de survenue baricitinib, le tofacitinib ;
d’une thrombopénie de type II notamment. − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de • Acide valproïque, un antiépileptique
l’anémie ; L’acide valproïque a plusieurs effets qui contribuent parfois à des
− les neuroleptiques ; saignements : diminution du fibrinogène, allongement du temps
− pour mémoire le ranélate de strontium ; de saignement, thrombopénie dose-dépendante, inhibition de
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ; l’agrégation plaquettaire.
− etc.
• Certains produits de contraste radiologiques
Certains produits de contraste radiologiques, particulièrement les
produits de contraste ioniques, ont une activité anticoagulante.
Des médicaments augmentent le risque
hémorragique • Dextran
Les perfusions de dextran causent une dilution des facteurs de
Des médicaments utilisés dans diverses indications, en dehors coagulation. Le temps de saignement est parfois augmenté,
de l’hémostase, exposent à des hémorragies. surtout chez les patients recevant de grands volumes de dextran.
• Aspirine • Asparaginase, crisantaspase, pégaspargase

L’aspirine par voie orale, quelle que soit la dose, et d’autres sali- L’asparaginase, la crisantaspase et la pégaspargase diminuent la
cylés, causent des lésions digestives susceptibles de saigner. Les synthèse de certains facteurs de la coagulation.
salicylés ont aussi un effet antiagrégant plaquettaire.
L’aspirine à faible dose, en prévention cardiovasculaire, associée • Drotrécogine alfa
avec la warfarine, apporte un bénéfice chez certains patients, mais Les hémorragies sont un des effets indésirables avérés de la
le risque de saignement est augmenté. drotrécogine alfa.
Une interaction avec un salicylé en application cutanée est à
envisager car l’absorption percutanée est réelle.
• Cytotoxiques
MESURE À PRENDRE. Les risques de l’association aspirine Les cytotoxiques causent souvent des thrombopénies, avec un
à forte dose + anticoagulant sont disproportionnés par risque de saignements.
rapport aux bénéfices prévisibles. L’augmentation de l’INR
n’est pas un signe d’alerte fiable dans cette situation. Le mieux • Acides gras oméga-3 polyinsaturés
est de ne pas réaliser cette association, et de choisir des antalgiques
ayant un moindre risque d’interactions tels que le paracétamol,
la codéine ou la morphine selon l’intensité de la douleur. Associer
• Certains antidépresseurs
aspirine à faible dose + antivitamine K n’est justifié que dans Les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS)
certaines situations précises bien évaluées. Dans tous les cas, il augmentent le risque d’hémorragies notamment digestives, ainsi
est important d’informer les patients, d’autant que l’aspirine est que la venlafaxine, la duloxétine et le milnacipran.
en vente sans prescription.
• Anagrélide
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) L’anagrélide a un effet antiagrégant plaquettaire par inhibition de
Certains AINS ont un effet antiagrégant plaquettaire, l’aspirine l’AMP cycline phosphodiestérase III.
notamment. Mais la plupart ont un effet thrombogène. Tous causent
des lésions digestives susceptibles de saigner. • Et aussi
Certains AINS exposent, en outre, à des augmentations de l’INR, Le tipranavir ; le déférasirox ; le tocilizumab et certaines plantes
notamment la phénylbutazone, le célécoxib. telles que l’ail ou le Ginkgo biloba et pour mémoire la sibutramine.
Les formes topiques d’AINS ne mettent pas à l’abri de leurs effets
indésirables généraux.
MESURE À PRENDRE. L’association d’un AINS avec un Patient(e)s sous...
anticoagulant n’est pas gérable. L’augmentation de l’INR
n’est pas un signe d’alerte suffisant lors d’association avec
un antivitamine K, car certaines hémorragies surviennent sans
augmentation de l’INR. Les lésions digestives sont susceptibles ◾ Patients sous antivitamine K
de saigner sans signe d’alerte préalable. Le mieux est d’en infor- Les antivitamine K sont utilisés en traitement curatif et préventif
mer les patients, de ne pas réaliser cette association, et de choisir des thromboses veineuses, artérielles ou d’origine cardiaque.
des antalgiques ayant un moindre risque d’interactions tels que L’antivitamine K le plus utilisé dans le monde et le mieux évalué
le paracétamol, la codéine ou la morphine selon l’intensité de la est la warfarine. En pratique, pour les autres, dans le doute et du
douleur. fait des conséquences cliniques potentielles majeures, l’attitude
de prévention est la même.
• Certaines prostaglandines Au moment du relais d’un traitement d’héparine par un anti-
Certaines prostaglandines, telles que l’époprosténol, l’iloprost, le vitamine K, le risque hémorragique est augmenté. En raison du
tréprostinil et le béraprost (non commercialisé en France) ont un temps de latence de l’action anticoagulante des antivitamine K,
effet antiagrégant plaquettaire. l’héparine est à maintenir à dose inchangée jusqu’à ce que l’INR soit
dans la zone thérapeutique recherchée durant 2 jours consécutifs.
• Pénicillines à fortes doses + Lire “Antivitamine K” (substances)
Les fortes doses de pénicillines allongent le temps de saignement
et causent des anomalies de la fonction plaquettaire. ◾ Patients sous dabigatran
Le dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine, est une alter-
• Céphalosporines, des antibiotiques native à la warfarine quand il n’est pas possible de maintenir
Certaines céphalosporines causent une hypoprothrombinémie et durablement l’INR dans la zone thérapeutique.
des anomalies de la fonction plaquettaire. + Lire “dabigatran” (substances)
◾ Patients sous xabans : rivaroxaban, etc. Le prasugrel est proche du clopidogrel. Son recul d’utilisation est
Le rivaroxaban, l’apixaban et l’édoxaban sont des inhibiteurs du beaucoup moins important.
facteur Xa utilisés par voie orale en traitement curatif et préventif Il n’y a pas de raison de prescrire de nouveaux traitements par la
de thromboses veineuses ou artérielles. ticlopidine, du fait de ses effets indésirables.
+ Lire “Xabans : rivaroxaban, etc.” (substances) + Lire “clopidogrel, prasugrel ou ticlopidine” (substances)
◾ Patients sous héparine ◾ Patients sous dipyridamole

Les héparines actuellement commercialisées sont des héparines Le dipyridamole est utilisé dans les troubles thromboemboliques.
non fractionnées, des héparinoïdes tels que le danaparoïde, et des Son efficacité clinique antithrombotique est mal cernée.
héparines fractionnées dites de bas poids moléculaire (HBPM), + Lire “dipyridamole” (substances)
telles que l’énoxaparine, la daltéparine et la nadroparine, et le
fondaparinux, utilisé comme une HBPM.
Les héparines sont un traitement de base en traitement curatif et
◾ Patients sous abciximab, eptifibatide ou tirofiban
préventif des thromboses. Elles s’utilisent sous forme injectable. Les antagonistes des récepteurs glycoprotéiques de la famille des
intégrines dénommés GP IIb/IIIa, tels que l’abciximab, l’eptifibatide
Au moment du relais d’un traitement d’héparine par un anti-
et le tirofiban, sont utilisés par voie intraveineuse dans l’angor
vitamine K, le risque hémorragique est augmenté. En raison du
instable et dans les revascularisations.
temps de latence de l’action anticoagulante des antivitamine K,
l’héparine est à maintenir à dose inchangée jusqu’à ce que l’INR soit
+ Lire “abciximab, eptifibatide ou tirofiban” (substances)
dans la zone thérapeutique recherchée durant 2 jours consécutifs.
+ Lire “Héparines” (substances) ◾ Patients sous ticagrélor ou cangrélor
Le ticagrélor, par voie orale, et le cangrélor, par voie intraveineuse,
◾ Patients sous argatroban sont des antiagrégants plaquettaires dont la structure est proche
de celle de l’adénosine.
L’argatroban est utilisé dans les thrombopénies induites par l’hépa-
rine, chez les patients pour lesquels le danaparoïde est inadapté
+ Lire “ticagrélor ou cangrélor” (substances)
(allergie croisée avec l’héparine, insuffisance rénale).
+ Lire “argatroban” (substances) ◾ Patients sous thrombolytique
Les thrombolytiques principalement utilisés en France sont
◾ Patients sous dérivé de l’hirudine l’altéplase, la ténectéplase et l’urokinase. La streptokinase et la
rétéplase ne sont plus commercialisées.
Les dérivés de l’hirudine principalement utilisés sont la désirudine,
commercialisée pour la thromboprophylaxie après chirurgie ortho- Ils activent le plasminogène pour former la plasmine, une enzyme
pédique, et la bivalirudine, commercialisée pour les interventions protéolytique qui dégrade la fibrine et produit une dissolution des
coronaires percutanées. Des extraits de sangsue, apparentés aux caillots constitués.
hirudines, sont contenus dans des spécialités pour application Des médicaments augmentent le risque thrombotique et s’opposent
cutanée et sont utilisés dans des troubles vasculaires périphériques. à l’effet thrombolytique.
Les dérivés de l’hirudine sont métabolisés, puis éliminés par voie + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
rénale sous forme de métabolite ou inchangée. L’insuffisance thrombotique”
rénale est un facteur de surdose. Des médicaments augmentent le risque hémorragique.
Le profil d’effets indésirables des dérivés de l’hirudine est princi- + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
palement constitué d’hémorragies et de manifestations d’hyper- hémorragique”
sensibilité. Les symptômes de surdose sont des hémorragies. + Lire la section “Associations d’antithrombotiques”
Certains médicaments augmentent le risque de saignements, par-
ticulièrement l’aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
hémorragique” Associations d’antithrombotiques
+ Lire la section “Associations d’antithrombotiques”
Des médicaments augmentent le risque d’insuffisance rénale et Les associations de médicaments anticoagulants ou antiagrégants
donc de surdose. ou thrombolytiques ont un effet antithrombotique augmenté mais
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments” exposent à une augmentation du risque hémorragique.
Des médicaments augmentent le risque thrombotique.
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque • Antivitamine K + héparine
thrombotique” Au moment du relais d’un traitement d’héparine par un anti-
vitamine K, le risque hémorragique est augmenté. En raison du
temps de latence de l’action anticoagulante des antivitamine K,
◾ Patients sous aspirine l’héparine doit être maintenue à dose inchangée jusqu’à ce que
L’aspirine à visée antiagrégante est un antiagrégant plaquettaire de l’INR soit dans la zone thérapeutique recherchée durant 2 jours
référence dans le traitement et la prévention des accidents cardio- consécutifs.
vasculaires ischémiques et des accidents vasculaires cérébraux.
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) • Anticoagulant + antiagrégant plaquettaire ou
thrombolytique
◾ Patients sous clopidogrel, prasugrel ou Ces associations augmentent le risque hémorragique par addition
ticlopidine d’effets.
Le clopidogrel est utilisé en prévention d’accidents ischémiques ©Prescrire
chez des patients ayant une maladie vasculaire ischémique sym-
ptomatique et en association avec l’aspirine après certains accidents
coronariens aigus. Le clopidogrel est une alternative à l’aspirine en
cas d’effet indésirable excessif ou de contre-indication à l’aspirine.


2-6 Patients ayant une hyperlipidémie
2 Cardiologie
Des médicaments causent une hyperlipidémie ............... 54 apparentés, qui réduit la cholestérolémie mais avec des
résultats cliniques minimes, et des effets indésirables à long
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 55 terme encore inconnus.
Patients sous statine ..................................................................................................................... 55 Les associations statine + ézétimibe et statine + colestyramine
sont des options d’efficacité modeste. L’association d’une
Patients sous fibrate ...................................................................................................................... 55
statine avec un fibrate, y compris le gemfibrozil, expose à
Patients sous colestyramine ................................................................................................... 55 des effets indésirables graves et a une balance béné-
Patients sous ézétimibe .............................................................................................................. 55 fices-risques défavorable. En cas d’hypercholestérolémie
persistante chez des patients prenant déjà une statine,
Patients sous lomitapide ........................................................................................................... 55
renoncer à baisser encore la LDL-cholestérolémie est aussi
Patients sous évolocumab ou alirocumab................................................................... 55 une option raisonnable.
Patients sous acides gras oméga-3 polyinsaturés ................................................ 55 En prévention primaire, c’est à dire en l’absence d’antécédent
d’atteinte cardiovasculaire clinique, il n’y a pas de preuve
Patients sous acide nicotinique............................................................................................ 55
qu’un traitement par statine réduise le risque d’accident
Patients sous “levure de riz rouge” ................................................................................... 55 cardiovasculaire des personnes âgées de moins de 40 ans
ou de plus de 75 ans. Entre 40 ans et 70 ans, il est plausible
Associations d’hypolipidémiants .............................................................. 55 que la prise d’une statine par les personnes à risque élevé
d’accident cardiovasculaire réduise légèrement le risque
cardiovasculaire. Globalement, la balance bénéfices-risques
des statines en prévention primaire est incertaine, proche
de l’équilibre. Quand une statine est choisie, la pravastatine
E n cas d’hypercholestérolémie, plusieurs interventions de
prévention cardiovasculaire sont à envisager : lutte contre
la sédentarité, conseils diététiques, sevrage du tabac, trai-
à la dose quotidienne de 40 mg est une option raisonnable.
Les acides gras oméga-3 polyinsaturés et l’acide nicotinique
tement d’une hypertension artérielle et d’un diabète, médi- (à libération prolongée) n’ont pas d’efficacité clinique pré-
caments hypocholestérolémiants. ventive démontrée.
En prévention secondaire, c’est-à-dire après un premier Des compléments alimentaires à base de “levure de riz rouge”,
accident vasculaire ischémique, chez certains patients à promus dans l’hypercholestérolémie, contiennent des sub-
risque élevé, la pravastatine et la simvastatine constituent stances proches des statines, dont la lovastatine. Ils ne sont
les médicaments hypocholestérolémiants de premier choix. pas une alternative à une statine et sont à déconseiller.
Des essais comparatifs ont montré une diminution tangible Le lomitapide, dans l’hypercholestérolémie familiale homo-
de complications cardiovasculaires avec certaines statines en zygote, réduit fortement la LDL-cholestérolémie sans preuve
particulier la pravastatine et la simvastatine. La pravastatine clinique de réduction du risque cardiovasculaire et sans
et la simvastatine, à des doses quotidiennes de 40 mg, ont connaissance des risques à long terme de la stéatose hépa-
réduit la mortalité prématurée chez des patients coronariens. tique qu’il cause.
Une diminution de complications cardiovasculaires chez des L’évolocumab et l’alirocumab réduisent fortement la LDL-cho-
patients coronariens a été démontrée avec l’atorvastatine lestérolémie. Ils diminuent le recours à la plasmaphérèse
avec des résultats discordants en termes de mortalité. chez certains patients atteints d’hypercholestérolémie fami-
Dans certaines situations de prévention secondaire, notam- liale. Leur efficacité sur le risque cardiovasculaire est incer-
ment en cas de LDL-cholestérolémie spontanément très tain, et leurs effets indésirables à long terme sont mal cernés.
basse, de risque musculaire augmenté, d’une insuffisance
cardiaque, les statines ont une balance bénéfices-risques
incertaine voire défavorable, en raison des effets indésirables,
notamment musculaires et d’accidents vasculaires cérébraux Des médicaments causent une hyperlipidémie
(AVC) hémorragiques, auxquels elles exposent.
Le lien de causalité entre l’importance de la baisse de la Les médicaments qui causent des hyperlipidémies interagissent
avec les traitements de l’hyperlipidémie.
LDL-cholestérolémie et la prévention des accidents cardio-
vasculaires est incertain, alors que des effets indésirables Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
cipalement :
graves des statines sont dose-dépendants.
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
En second choix, les médicaments ayant une efficacité cli- le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
nique démontrée au-delà de l’effet hypocholestérolémiant, les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
sans effet prouvé sur la mortalité globale, sont : la colesty- agonistes de la gonadoréline ;
ramine, une résine ; le gemfibrozil, le seul fibrate avec lequel − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
un bénéfice sur le risque d’infarctus du myocarde (mortel − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
ou non) a été démontré ; et l’ézétimibe, un inhibiteur de le temsirolimus ;
l’absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, d’hypercholestérolémie familiale homozygote, mais sans preuve
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; clinique de réduction du risque cardiovasculaire.
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le + Lire “lomitapide” (substances)
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
◾ Patients sous évolocumab ou alirocumab
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de L’évolocumab et l’alirocumab sont des anticorps monoclonaux
la protéase du HIV ; dirigés contre une enzyme dénommée PCSK9, impliquée dans la
− un antifongique : le fluconazole ; régulation des récepteurs hépatiques de LDL-cholestérol. L’évo-
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits locumab ou l’alirocumab fixés à la PSCK9 l’empêchent de se lier
atypiques tels que l’olanzapine ; aux récepteurs hépatiques et freinent leur dégradation, ce qui
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- augmente le nombre de récepteurs aptes à fixer le LDL-cholestérol
tazone ; provenant de la circulation générale.
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- L’évolocumab et l’alirocumab réduisent fortement la LDL-cholesté-
luren ; rolémie. Ils diminuent le recours à la plasmaphérèse dans certaines
− etc. hypercholestérolémies familiales. Leur efficacité sur le risque
cardiovasculaire est incertain. Ils exposent à des réactions au site
d’injection, à des infections et à des réactions d’hypersensibilité
et leurs effets indésirables à long terme sont mal cernés.
Patient(e)s sous... L’évolocumab et l’alirocumab sont des protéines. Ils sont méta-
bolisés comme les autres protéines par hydrolyse peptidique, et
donc peu susceptibles de donner lieu à des interactions médica-
menteuses d’ordre pharmacocinétique.
◾ Patients sous statine
Ceci indique un risque faible d’interactions d’ordre pharmaco-
Les statines principalement utilisées sont l’atorvastatine, la fluvas-
cinétique. Des interactions d’ordre pharmacodynamique sont à
tatine, la pravastatine, la rosuvastatine, la simvastatine. Ce sont
prévoir à partir du profil d’effets indésirables de l’évolocumab et
des hypocholestérolémiants oraux.
de l’alirocumab, mais il est encore mal cerné.
En prévention cardiovasculaire secondaire, la simvastatine, la
pravastatine et l’atorvastatine ont l’avantage d’une efficacité
démontrée en termes de complications cardiovasculaires, mais une ◾ Patients sous acides gras oméga-3 polyinsaturés
réduction de la mortalité en prévention cardiovasculaire secondaire L’évaluation clinique des acides gras oméga-3 et autres huiles de
chez des coronariens n’est démontrée qu’avec la simvastatine et poisson n’a pas clairement montré de bénéfices sur des critères cli-
la pravastatine. La pravastatine expose à moins d’interactions niques, aussi bien chez les patients ayant une hypertriglycéridémie
d’ordre pharmacocinétique que la simvastatine et l’atorvastatine. qu’en prévention cardiovasculaire.
En prévention cardiovasculaire primaire, étant donné la balance Les acides gras oméga-3 polyinsaturés ont un effet antithrombo-
bénéfices-risques proche de l’équillibre, il est le plus souvent tique et augmentent les risques de saignements. Cet effet s’ajoute
raisonnable de ne pas utiliser de statines. à ceux des médicaments qui affectent la coagulation.
+ Lire “Statines” (substances) MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient sous
anticoagulants, d’autant que les acides gras oméga-
◾ Patients sous fibrate 3 polyinsaturés sont largement disponibles, et éviter cette
Les fibrates principalement utilisés sont le bézafibrate, le cipro- association mal justifiée.
fibrate, le fénofibrate et le gemfibrozil.
Le gemfibrozil est le seul fibrate avec lequel un bénéfice sur le ◾ Patients sous acide nicotinique
risque d’infarctus du myocarde mortel ou non a été démontré, L’acide nicotinique, alias vitamine PP, est une substance hypo-
sans effet sur la mortalité globale cependant. lipidémiante du groupe des vitamines B, sans efficacité démontrée
Le bézafibrate, le ciprofibrate et le fénofibrate ont une balance de cet effet hypolipidémiant en termes de morbimortalité.
bénéfices-risques défavorable. Ils n’ont pas démontré d’efficacité + Lire “acide nicotinique” (substances)
préventive cardiovasculaire et exposent à de nombreux effets
indésirables, notamment cutanés, hématologiques et rénaux.
+ Lire “Fibrates” (substances) ◾ Patients sous “levure de riz rouge”
Des compléments alimentaires à base de “levure de riz rouge”,
promus dans l’hypercholestérolémie, contiennent, entre autres,
◾ Patients sous colestyramine des substances proches des statines, dont la lovastatine.
L’évaluation clinique de la colestyramine, une résine hypo- Des effets indésirables, semblables à ceux observés avec les sta-
cholestérolémiante, a montré un bénéfice en termes de diminution tines, ont été rapportés, notamment : des troubles musculaires,
du risque d’infarctus du myocarde chez certains patients, sans dont des rhabdomyolyses ; des atteintes hépatiques cytolytiques,
effet sur la mortalité totale cependant. parfois associées avec un ictère.
+ Lire “colestyramine” (substances) Ils ne sont pas une alternative à une statine et sont à déconseiller.
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
◾ Patients sous ézétimibe
L’ézétimibe a des effets biologiques sur la cholestérolémie. En
prévention secondaire, en ajout à une statine, il diminue un peu
le nombre d’infarctus non mortels, sans effet démontré sur la Associations d’hypolipidémiants
mortalité. Ses effets indésirables à long terme ne sont pas connus.
+ Lire “ézétimibe” (substances) La plupart des hypolipidémiants exposent à des rhabdomyolyses,
en particulier les statines, les fibrates, l’ézétimibe et l’acide nico-
tinique. Leur association majore le risque.
◾ Patients sous lomitapide
Le lomitapide diminue fortement la LDL-cholestérolémie, et permet
souvent d’alléger le traitement d’aphérèse chez les patients atteints
Les fibrates et l’ézétimibe exposent à des lithiases biliaires. Leur

association majore le risque.
©Prescrire


3 Dermatologie
3-1 Patients ayant une acné
Des médicaments causent ou aggravent des progestatifs à base de cyprotérone sont à écarter, car ils
éruptions acnéiformes .................................................................................................. 57 exposent à un risque de thromboses veineuses profondes
plus important que ceux à base de lévonorgestrel.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 57 Le gluconate de zinc n’a pas d’effet démontré.
Patients sous peroxyde de benzoyle en application cutanée ...................... 57
Patients sous acide azélaïque en application cutanée ...................................... 57
Patients sous rétinoïde en application cutanée ...................................................... 58 Des médicaments causent ou aggravent des
Patients sous érythromycine ou clindamycine en application cutanée éruptions acnéiformes
...................................................................................................................................58
“Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses”
Patients sous cycline ..................................................................................................................... 58 Fiche E3d
Patients sous macrolide.............................................................................................................. 58 Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou
Patients sous isotrétinoïne orale ......................................................................................... 58
aggravent des acnés sont principalement :
− des androgènes (tels que la testostérone, le danazol, la prasté-
Patients sous gluconate de zinc oral................................................................................ 58 rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA),
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que
Associations d’antiacnéiques .......................................................................... 58 la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire
le norgestrel et le lynestrénol) ;
− les corticoïdes par voie orale, cutanée ou inhalée, le tétracosac-
tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire
qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
L ’acné vulgaire est très fréquente et le plus souvent bénigne

chez les adolescents. Elle régresse spontanément avant
l’âge de 25 ans dans la majorité des cas. Elle touche surtout
− des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois-
sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le
panitumumab ;
le visage, les épaules, le tronc. − un cytotoxique : la dactinomycine ;
À la puberté, sous l’action des androgènes, chez les filles − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
comme chez les garçons, une séborrhée apparaît. Les glandes anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
sébacées s’oblitèrent. Le kyste ainsi formé est soit quiescent, notamment le sorafénib ;
soit s’ouvre à la peau formant un comédon, soit s’enflamme − un autre antitumoral : le dasatinib ;
sous l’action de germes causant l’apparition de papules et − des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques
tels que la phénytoïne, les barbituriques et plus rarement l’acide
de pustules. Une acné sévère avec d’importants kystes fol- valproïque ;
liculaires profonds et inflammatoires d’évolution nécrotique − certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus,
est parfois à l’origine de cicatrices. l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ;
En cas d’acné légère à modérée, une toilette non agressive − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans,
de la peau et un traitement local sont à essayer en première une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout
ligne. Le peroxyde de benzoyle est le médicament de premier au début du traitement ;
choix. Des antibiotiques cutanés tels que l’érythromycine, − un antidépresseur : la tianeptine ;
la clindamycine sont une alternative, surtout quand l’acné − etc.
est inflammatoire. Des rétinoïdes cutanés tels que la tréti-
noïne, l’adapalène ou l’isotrétinoïne sont une option (le
risque tératogène, même en application cutanée, justifie une
contraception efficace). L’acide azélaïque est moins efficace Patient(e)s sous...
que le peroxyde de benzoyle, pour des effets indésirables
similaires.
◾ Patients sous peroxyde de benzoyle
Après échec du traitement local, le traitement de l’acné en application cutanée
modérée à sévère à composante inflammatoire repose sur
Le peroxyde de benzoyle est utile en application cutanée en cas
un antibiotique par voie orale, généralement une cycline, d’acné légère à modérée.
pendant 3 mois, associé avec un traitement local. La cycline + Lire “peroxyde de benzoyle en application cutanée” (sub-
de premier choix est la doxycycline. La minocycline est à stances)
écarter. L’érythromycine orale est une alternative.
L’acné sévère est généralement traitée par l’isotrétinoïne par
◾ Patients sous acide azélaïque en application
voie orale pendant plusieurs mois. Le risque tératogène cutanée
justifie une contraception efficace chez les femmes en âge
L’acide azélaïque est utilisé en application cutanée dans l’acné
d’être enceinte. légère à modérée du visage. Il est moins efficace que le peroxyde
Chez les femmes qui souhaitent une contraception hormo- de benzoyle pour des effets indésirables similaires.
nale, certains estroprogestatifs contraceptifs ont souvent un + Lire “acide azélaïque en application cutanée” (substances)
effet plutôt favorable, modeste, sur l’acné. Les estro-
3-1 Patients ayant une acné
◾ Patients sous rétinoïde en application cutanée D’autre part, l’affaiblissement de la barrière cutanée par les réti-
Les rétinoïdes en application cutanée commercialisés dans l’acné noïdes en application cutanée expose à une augmentation de
sont la trétinoïne, l’adapalène, et l’isotrétinoïne. Ils réduisent les l’absorption cutanée d’autres médicaments en application cutanée.
lésions d’acné microkystique et sont une option en cas d’acné
légère à modérée considérée comme gênante. Le tazarotène utilisé • Rétinoïde et cyclines : hypertensions intracrâniennes
dans le psoriasis est aussi un rétinoïde. Les cyclines et les rétinoïdes exposent à des hypertensions intra-
+ Lire “Rétinoïdes en application cutanée” (substances) crâniennes. Leur association expose à une addition de risques
d’hypertension intracrânienne.
◾ Patients sous érythromycine ou clindamycine en MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
application cutanée et éviter d’associer un rétinoïde avec une cycline.
Certains antibiotiques en application cutanée tels que l’érythromy- ©Prescrire
cine, un macrolide, et la clindamycine du groupe des lincosamides
sont utilisés dans l’acné inflammatoire. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Le profil d’effets indésirables de ces antibiotiques locaux est
principalement constitué d’irritations locales et d’allergies, et du
risque de résistances bactériennes. les modifications ponctuelles.
Les principales interactions médicamenteuses sont liées à des
additions d’effets irritants. – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
L’administration de médicaments à visée locale est suivie d’une – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
certaine absorption avec une grande variabilité interindividuelle médicamenteuses : lire p. 9
et selon les conditions au moment de l’application. Cela expose – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
à des effets indésirables à distance, de fréquence variable selon médicamenteuses : lire p. 13
les patients et les situations.
+ Lire “Macrolides” (substances)
◾ Patients sous cycline

Après échec du traitement local, le traitement de l’acné modérée
repose sur un antibiotique par voie orale, généralement une
cycline, pendant 3 mois, associé avec un traitement local. La
cycline de premier choix est la doxycycline. La lymécycline est
une alternative à la doxycycline.
La minocycline n’a pas d’efficacité supérieure dans l’acné et
expose à un surcroît d’effets indésirables graves. Sa balance
bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “Cyclines” (substances)
◾ Patients sous macrolide

Après échec du traitement local, le traitement de l’acné modérée
repose sur un antibiotique par voie orale, généralement une
cycline. Un macrolide est un autre choix.
◾ Patients sous isotrétinoïne orale

Dans l’acné sévère, l’isotrétinoïne est utilisée par voie orale. Elle
a une efficacité bien établie dans l’acné sévère quand le risque
cicatriciel est important, notamment en cas d’acné nodulaire
étendue ou en cas d’acné fulminans.
L’isotrétinoïne est un tératogène puissant.
+ Lire “isotrétinoïne orale” (substances)
◾ Patients sous gluconate de zinc oral

Le gluconate de zinc par voie orale n’a pas d’efficacité démontrée
au-delà de l’effet placebo dans l’acné.
+ Lire “gluconate de zinc oral” (substances)
Associations d’antiacnéiques
• Association de médicaments en application cutanée

Les principales interactions médicamenteuses des médicaments en
application cutanée dans l’acné sont liées à des additions d’effets
irritants ou photosensibilisants.
4-1 Patients diabétiques
Des médicaments modifient la glycémie .................................... 60 L’hypoglycémiant oral de choix est la metformine, car sa
Des médicaments causent des hypoglycémies ...................................................... 60
balance bénéfices-risques est favorable chez la plupart des
patients, avec des effets indésirables maîtrisables. Mais
Des médicaments augmentent la glycémie ............................................................... 61 certains ne la supportent pas.
Des médicaments causent des hypoglycémies ou des hyperglycémies Quand la metformine n’est pas souhaitable ou ne suffit pas,
...................................................................................................................................62 une option est d’abaisser l’HbA1c avec un sulfamide hypo-
Des médicaments aggravent les conséquences d’une hypoglycémie . 62 glycémiant à libération immédiate : glibenclamide ou un
autre sulfamide hypoglycémiant à durée d’action du même
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 62 ordre de grandeur, tel que gliclazide, glimépiride et glipizide
(à libération non modifiée), sans qu’il soit prouvé que leur
Patients sous insuline ................................................................................................................... 62
balance bénéfices-risques soit plus favorable que celle du
Patients sous metformine ......................................................................................................... 62 glibenclamide. La metformine et le glibenclamide sont les
Patients sous sulfamide hypoglycémiant..................................................................... 62 seuls médicaments hypoglycémiants pour lesquels une
certaine efficacité clinique en prévention de certaines com-
Patients sous acarbose ou miglitol ................................................................................... 63
plications du diabète a été montrée par une évaluation clinique
Patients sous exénatide, liraglutide, dulaglutide ou lixisénatide ............. 63 randomisée comparative.
Patients sous glitazone ............................................................................................................... 63 Quand la metformine ne suffit pas, recourir à une insuline
Patients sous répaglinide .......................................................................................................... 63
est une autre option, éventuellement en ajout à la metformine.
Quand la prise de poids sous insuline ou les hypoglycémies
Patients sous gliptine : sitagliptine, etc. ....................................................................... 63
constituent un problème important, rajouter l’exénatide ou
Patients sous gliflozine................................................................................................................ 63 le liraglutide à la metformine est une alternative, de balance
Utilisation du glucagon ............................................................................................................... 63 bénéfices-risques incertaine. Dans cette situation, la balance
bénéfices-risques du liraglutide semble plutôt favorable : il
Associations d’hypoglycémiants ............................................................... 63 semble diminuer faiblement la mortalité cardiovasculaire,
mais expose notamment à un risque de pancréatites et de
cancer du pancréas.
Il semble que l’association metformine + sulfamide hypo-
glycémiant augmente la mortalité.
L es patients diabétiques de type 1 ont une sécrétion endo-
gène d’insuline inexistante ou très réduite. La base du
traitement est un apport quotidien d’insuline. Le plus souvent,
D’autres médicaments de diverses familles ont été commer-
cialisés dans le diabète de type 2, sans preuve d’efficacité
leur maladie a débuté dans l’enfance ou au début de l’âge en prévention des complications du diabète, alors qu’ils
adulte. Après avoir pris l’habitude d’adapter les doses d’in- exposent à des effets indésirables graves. Il s’agit notamment
suline selon une surveillance régulière et adaptée de la des glitazones, des gliptines, des gliflozines, des inhibiteurs
glycémie, ils sont relativement peu exposés à des consé- de l’alpha-glucosidase intestinale, du répaglinide. La balance
quences d’interactions médicamenteuses. bénéfices-risques de l’empagliflozine est incertaine.
Les patients diabétiques de type 2 ont en général débuté Le benfluorex a été commercialisé pendant plus de 30 ans
leur maladie plus tard. Initialement, la sécrétion d’insuline sans que l’on sache à quoi sert ce médicament administré
est souvent normale ou élevée, mais insuffisante pour com- aux patients diabétiques. Il a finalement été retiré du marché
penser une certaine résistance à l’insuline. Un excès de poids en 2010 du fait de valvulopathies comparables à celles pro-
est fréquent. voquées par les anorexigènes amphétaminiques auxquels
Le traitement du diabète de type 2 a pour but principal il est apparenté.
d’éviter ou de retarder les complications cardiovasculaires, De nombreux patients diabétiques de type 2 sont âgés,
oculaires, rénales ou neurologiques du diabète. Un contrôle polymédicamentés, du fait de maladies associées. Leur
glycémique visant un taux d’HbA1c autour de 7 % semble fonction rénale est parfois altérée. La surveillance de la
le plus souvent optimal pour prévenir les complications du glycémie n’est en général pas aussi rapprochée que dans le
diabète. Chez les patients diabétiques âgés et fragiles, il diabète de type 1, et les fluctuations de la glycémie ne sont
semble raisonnable de choisir une valeur cible d’HbA1c plus pas mises en évidence rapidement en cas d’interaction
élevée, entre 7,5 % et 8,5 %, voire entre 8 % et 9 % pour médicamenteuse ; elles peuvent avoir de ce fait des consé-
limiter les effets indésirables des traitements, notamment quences cliniques graves.
les hypoglycémies. Dans certains cas, renoncer à un contrôle Le diabète gestationnel est défini comme une hyperglycémie
strict du taux d’HbA1c est une option à discuter, notamment apparue ou diagnostiquée pour la première fois au cours
en cas d’espérance de vie courte. d’une grossesse. Traiter une hyperglycémie modérée pendant
Le traitement repose sur des mesures diététiques et sur la grossesse n’a pas d’effet prouvé sur la mortalité périnatale,
l’activité physique, ainsi que sur une prise en charge des ni sur le risque de prématurité ou de traumatisme à la nais-
autres facteurs de risques cardiovasculaires, éventuellement sance.
associées à l’utilisation d’hypoglycémiants oraux, voire
d’insuline.
Des médicaments modifient la glycémie nue d’un coma hypoglycémique. Cependant, certaines boissons
alcooliques ont une teneur en glucides notable.
Des interactions sont liées à une influence de certains médicaments MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
sur la glycémie plutôt que sur les médicaments hypoglycémiants diabétiques que l’alcool peut masquer les signes d’hypo-
eux-mêmes. glycémie, et que le malaise hypoglycémique peut être
Certains médicaments peuvent masquer les signes d’hypoglycémie. soudain, et dangereux. En général, la prise modérée de boisson
alcoolique, accompagnée d’aliments contenant des glucides, est
◾ Des médicaments causent des hypoglycémies sans danger notable.
L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus fréquent de l’insuline.
Elle peut aussi être causée par un médicament augmentant la • Antiarythmiques (cibenzoline, disopyramide, hydro-
sécrétion d’insuline : sulfamides hypoglycémiants et répaglinide. quinidine, quinidine) : hypoglycémies
Elle est exceptionnelle avec la metformine, avec un inhibiteur Les facteurs de risque d’hypoglycémie liée à la cibenzoline ou au
de l’alphaglucosidase, avec une glitazone ou avec une gliptine, disopyramide sont l’âge, l’insuffisance rénale et la dose élevée
tant que ni l’insuline ni un médicament augmentant la sécrétion d’antiarythmique ; auxquels s’ajoute l’insuffisance hépatique pour
d’insuline ne leur est associé. le disopyramide. La quinidine est un isomère de la quinine (lire
Les conséquences d’une hypoglycémie chez un patient prévenu plus loin dans cette section).
du risque et informé de la conduite à tenir sont généralement + Lire le chapitre 2-4 “Patients ayant un trouble du rythme
bénignes. Ce n’est pas le cas chez des patients non habitués à gérer cardiaque”
l’hypoglycémie ou qui en perçoivent mal les premiers symptômes. MESURE À PRENDRE. Les antiarythmiques tels que la
De nombreux médicaments augmentent la fréquence et l’intensité cibenzoline, le disopyramide, l’hydroquinidine et la qui-
des hypoglycémies sous traitement du diabète, et certains causent nidine ont peu d’indications justifiées. Mieux vaut ne pas
des hypoglycémies même chez des patients sans trouble connu les associer avec un hypoglycémiant oral, étant donné le risque
du contrôle glycémique. d’hypoglycémie.
Et certains médicaments exposent à des déséquilibres de la gly-
cémie avec des hypoglycémies ou des hyperglycémies. • Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la
+ Lire la section “Des médicaments causent des hypoglycémies recapture de la sérotonine et IMAO non sélectifs :
ou des hyperglycémies” hypoglycémies
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter de déséquilibrer Une augmentation de l’effet des hypoglycémiants avec des hypo-
un traitement du diabète satisfaisant en introduisant un glycémies ont été observées chez des patients diabétiques traités
médicament exposant à des hypoglycémies. Si le médi- par un antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
cament ajouté doit être pris au long cours, adapter les doses de sérotonine (fluoxétine, fluvoxamine, sertraline, etc.) et un inhibiteur
l’hypoglycémiant permet en général d’atteindre un nouvel équilibre. de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectif (iproniazide). Ce
Si le médicament que l’on envisage d’ajouter doit être pris pour risque ne semble pas rapporté avec le moclobémide, un IMAO
une courte durée (par exemple pour une semaine), mieux vaut sélectif A.
préférer un médicament voisin ayant peu ou pas d’effet sur la
glycémie. Si un médicament qui diminue la glycémie est néan- • Tramadol et pour mémoire dextropropoxyphène :
moins introduit, les conséquences d’une modification de la gly- hypoglycémies
cémie sont généralement maîtrisables si le risque d’interaction a Des hypoglycémies ont été observées chez des patients âgés, chez
été anticipé par une surveillance glycémique rapprochée. Le patient des insuffisants rénaux ainsi que chez des toxicomanes ingérant
doit être informé, et éventuellement son entourage, de façon à ce des doses élevées de dextropropoxyphène. Des hypoglycémies
qu’une surveillance glycémique adéquate guide l’adaptation de ont aussi été rapportées sous tramadol.
la posologie de l’hypoglycémiant pendant l’association, et à l’ar-
MESURE À PRENDRE. En cas de besoin d’un antalgique
rêt du médicament ajouté. Sinon, notamment chez les patients
de palier 2, chez les patients diabétiques, mieux vaut
traités par hypoglycémiant oral peu familiers des symptômes de
préférer la codéine.
l’hypoglycémie, il est prudent de diminuer la dose de l’hypo-
+ Lire “Opioïdes” (substances)
glycémiant oral pendant la période de risque d’interactions, ou,
le plus souvent, de choisir un médicament ajouté ayant un moindre
risque d’interactions. En cas d’hypoglycémie importante mais • Fibrates : hypoglycémies
avec conscience conservée, le premier traitement est un apport Des hypoglycémies ont été rapportées lors de l’ajout d’un fibrate à
oral de sucre sous forme de saccharose : 10 g à 15 g suffisent un hypoglycémiant. Des hypoglycémies aux conséquences cliniques
habituellement chez un adulte. Cependant, chez un patient traité particulièrement graves ont été rapportées lors de l’association
par un inhibiteur de l’alphaglucosidase (acarbose, miglitol), le de gemfibrozil avec le répaglinide.
glucose est préférable pour cet apport, car ces hypoglycémiants + Lire “Fibrates” (substances)
inhibent l’hydrolyse des disaccharides.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut préférer les statines,
en particulier la simvastatine et la pravastatine, chez les
• Aspirine à forte dose : effet hypoglycémiant patients diabétiques ; ne pas réaliser des associations
L’aspirine à forte dose (comme d’autres salicylés) peut faire baisser particulièrement à risque, telles que répaglinide + gemfibrozil.
la glycémie. Mais il est improbable que des doses habituelles, Dans les autres cas, si un fibrate est choisi malgré les risques,
antalgiques ou antiagrégantes, causent une hypoglycémie chez mieux vaut envisager de diminuer la posologie de l’hypoglycémiant
des diabétiques traités. et surveiller de façon rapprochée la glycémie en début de traite-
ment.
• Alcool : effet hypoglycémiant
L’alcool a un effet hypoglycémiant. En grande quantité absorbée • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) :
vite (intoxication aiguë), il peut causer une hypoglycémie. En hypoglycémies
quantité modérée, il expose à des hypoglycémies sous insuline Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont un effet
ou hypoglycémiant oral. Cet effet est parfois retardé et l’hypo- hypoglycémiant chez les patients diabétiques traités. Cependant,
glycémie survient parfois plusieurs heures après l’ingestion de l’utilisation d’un IEC chez certains de ces patients est justifiée
l’alcool. L’alcool peut, en outre, masquer les signes d’hypoglycémie
et inhiber les réactions de compensation ; ce qui facilite la surve-
sur la base d’essais cliniques ayant démontré un bénéfice sur la • Corticoïdes, tétracosactide : hyperglycémies
morbimortalité. L’hyperglycémie sous corticoïde est très fréquente, parfois majeure.
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus” Quelle que soit la durée du traitement, toutes les voies d’adminis-
tration exposent à une hyperglycémie, mais plus particulièrement
MESURE À PRENDRE. La survenue d’un malaise hypo-
les voies orale et parentérale, y compris périarticulaire. Chez les
glycémique provoqué par un IEC semble rare, mais une
patients diabétiques, il vaut souvent mieux renoncer à un traitement
surveillance plus rapprochée de la glycémie est justifiée
par corticoïde, même bref, quand ses bénéfices sont incertains
après mise en route du traitement par IEC, particulièrement chez
ou quand il existe une alternative thérapeutique. Quand on fait
les patients traités par sulfamide hypoglycémiant.
le choix de recourir à un corticoïde, une surveillance rapprochée
de la glycémie est justifiée et une adaptation du traitement hypo-
• Quinine : hypoglycémies glycémiant est à envisager.
Chez les patients non diabétiques atteints d’un paludisme sévère + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
traité par la quinine, des hypoglycémies graves surviennent par-
fois. Des hypoglycémies ont aussi été rapportées avec la quinine
en traitement des crampes malgré sa balance bénéfices-risques • Neuroleptiques : hyperglycémies
défavorable dans cette situation. Les neuroleptiques au long cours sont parfois à l’origine de l’ap-
parition d’un diabète ou du déséquilibre d’un diabète préexistant.
+ Lire “Neuroleptiques” (substances)
• Sulfamides antibactériens : hypoglycémies
De rares observations isolées d’hypoglycémie ont été rapportées MESURE À PRENDRE. Par rapport aux neuroleptiques
chez des patients diabétiques traités par sulfamide antibactérien. classiques tels que l’halopéridol, des neuroleptiques dits
atypiques (l’amisulpride, la clozapine, l’olanzapine, la
• Testostérone et autres stéroïdes anabolisants : rispéridone, la palipéridone, l’aripiprazole, le sertindole, la qué-
hypoglycémies tiapine) exposent plus souvent à des prises de poids, des hyper-
L’effet des hypoglycémiants utilisés dans le diabète peut être glycémies et des diabètes. Mieux vaut, de ce point de vue, choisir
augmenté par la testostérone et les stéroïdes anabolisants. l’halopéridol, surveiller le poids et la glycémie, informer le patient
et fournir des conseils nutritionnels.
• Et aussi
La mécasermine, un facteur de croissance insulinomimétique • Acide nicotinique : hyperglycémies
humain de type 1 (IGF-1) recombinant, expose à des hypoglycémies L’acide nicotinique augmente la glycémie, les besoins en insuline
et en hypoglycémiants oraux.
+ Lire “acide nicotinique” (substances)
◾ Des médicaments augmentent la glycémie
L’apparition d’une hyperglycémie chez un patient non diabétique
est parfois un effet indésirable d’un médicament. L’arrêt du médi-
• Inhibiteurs de la protéase du HIV : hyperglycémies
Les inhibiteurs de la protéase du HIV pris au long cours causent
cament entraîne souvent une disparition de l’hyperglycémie.
parfois l’apparition d’un diabète ou le déséquilibre d’un diabète
Parfois, l’évolution se fait vers un diabète.
préexistant. Une surveillance de la glycémie est justifiée que le
Associer un médicament qui augmente la glycémie avec un trai- patient soit diabétique ou non.
tement du diabète diminue l’effet hypoglycémiant et expose au
risque de complications aiguës de l’hyperglycémie, telles qu’une
acidocétose ou un coma hyperosmolaire. Au long cours, un mauvais • Bêta-2 stimulants : hyperglycémies
contrôle de l’hyperglycémie expose à des complications chroniques. Une hyperglycémie peut apparaître lors de l’utilisation de bêta-2
Les médicaments qui augmentent la glycémie sont nombreux. stimulants par voie parentérale en obstétrique ou dans le traitement
de crises d’asthme graves ; et ce d’autant plus qu’un corticoïde
Et certains médicaments exposent à des déséquilibres de la gly-
par voie générale est associé.
cémie avec des hypoglycémies ou des hyperglycémies.
+ Lire la section “Des médicaments causent des hypoglycémies + Lire le chapitre 18-1 “Patients asthmatiques ou bronchitiques
chroniques”
ou des hyperglycémies”
MESURE À PRENDRE. Il est préférable d’éviter de dés- • Lévothyroxine : hyperglycémies
équilibrer un traitement du diabète satisfaisant en intro- La correction d’une hypothyroïdie chez un patient diabétique peut
duisant un médicament facteur d’hyperglycémies. Quand augmenter les besoins en insuline ou en hypoglycémiant oral.
le médicament ajouté doit être pris au long cours, adapter les
doses de l’hypoglycémiant suffit parfois à maintenir un contrôle MESURE À PRENDRE. Une surveillance rapprochée de la
glycémique satisfaisant. Mais il est parfois nécessaire pour cela glycémie et une adaptation du traitement hypoglycémiant
d’ajouter un autre hypoglycémiant, notamment de l’insuline. sont à envisager en cas d’introduction de la lévothyroxine
Quand le médicament que l’on envisage d’ajouter doit être pris ou de modification des doses.
pour une courte durée (par exemple pour une semaine), il est
préférable d’éviter, chaque fois que possible, de déstabiliser le • Estroprogestatifs, progestatifs : petits réajustements
traitement hypoglycémiant en cours. Dans ce cas, il vaut mieux à prévoir
choisir un médicament ajouté voisin ayant peu ou pas d’effet sur L’introduction d’un traitement hormonal, notamment une contracep-
la glycémie. Quand un médicament qui augmente la glycémie est tion hormonale, conduit certaines patientes diabétiques à faire de
néanmoins introduit, les conséquences d’une modification de la petits réajustements de leur traitement hypoglycémiant. Mais il n’est
glycémie sont en général maîtrisables quand le risque d’interac- pas habituel que l’équilibre glycémique soit gravement perturbé.
tion a été anticipé par une surveillance glycémique rapprochée. + Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception”
Le patient doit être informé, de façon à ce qu’une surveillance
En cas de diabète, les restrictions à l’utilisation d’estrogènes ou
glycémique adéquate guide l’adaptation de la posologie de l’hypo-
de progestatifs sont en fait en rapport avec les maladies cardio-
glycémiant pendant l’association, et à l’arrêt du médicament
vasculaires associées. Les progestatifs faiblement dosés paraissent
ajouté.
alors un meilleur choix contraceptif hormonal de ce point de vue.
La contraception par progestatif à forte dose est à éviter.
• Ciclosporine, tacrolimus : hyperglycémie • Et aussi

Une surveillance rapprochée de la glycémie est justifiée devant La moxonidine, la clonidine et d’autres hypotenseurs d’action
un traitement par ciclosporine ou tacrolimus. centrale exposent à des hypoglycémies et à des hyperglycémies.
Il en est de même avec le baclofène et la glucosamine.
• Tabac, nicotine : hyperglycémies
La nicotine augmente la résistance à l’insuline, mais moins que ◾ Des médicaments aggravent les conséquences
le tabagisme. d’une hypoglycémie
Certains médicaments masquent les signes d’hypoglycémie,
• Diurétiques retardant sa correction par la prise de glucose ou de saccharose.
En pratique, malgré l’effet hyperglycémiant des diurétiques thia- L’alcool aussi peut masquer des signes d’hypoglycémie.
zidiques, ces diurétiques ont une balance bénéfices-risques favo-
rable dans l’hypertension artérielle chez les patients diabétiques. • Bêtabloquants : risque de masquer certains sym-
+ Lire “Diurétiques” (substances) ptômes d’hypoglycémie
L’effet hyperglycémiant du furosémide à forte dose et d’autres Les bêtabloquants, y compris sous forme de collyre, masquent
diurétiques de l’anse est susceptible de modifier l’équilibre d’un parfois certains symptômes d’une hypoglycémie liés à la décharge
diabétique. d’adrénaline, tels que des tremblements ou une tachycardie. La
Par ailleurs, les diurétiques exposent à un risque de déshydratation faim, les sueurs, les signes neurologiques (sauf les tremblements)
et de coma hyperosmolaire. ne sont pas modifiés.
MESURE À PRENDRE. Quand un diurétique est choisi, Le système sympathique est impliqué dans le métabolisme des
chez un patient diabétique, une surveillance renforcée de hydrates de carbone et la régulation de la sécrétion d’insuline, ce qui
la glycémie est de mise ainsi qu’une surveillance de la explique sans doute que des hypoglycémies et des hyperglycémies
fonction rénale. soient parfois rapportées sous bêtabloquant. Sous bêtabloquant,
en cas d’hypoglycémie, la mobilisation du glucose endogène en
général déclenchée par une stimulation adrénergique peut être
• Isoniazide : hyperglycémies retardée, et le malaise hypoglycémique prolongé.
L’isoniazide est un antituberculeux de base ; les traitements
Le risque semble être plus important avec les bêtabloquants dits
durent moins d’un an en général. La surveillance de la glycémie
non cardiosélectifs tels que le propranolol.
est justifiée.
• Et aussi MESURE À PRENDRE. Chez les patients diabétiques, la
Les statines exposent à des hyperglycémies doses-dépendantes, balance bénéfices-risques des bêtabloquants reste favo-
sans que cela remette en cause leur utilisation en prévention rable dans la plupart de leurs utilisations habituelles, en
cardiovasculaire secondaire. particulier dans l’angor. Mieux vaut alors choisir un bêtabloquant
Le danazol, l’hormone de croissance, les agonistes et antagonistes dit cardiosélectif tel que l’aténolol ou le métoprolol, en sachant
de la gonadoréline, l’interféron alfa (pégylé ou non), l’estramustine, que cela ne met pas totalement à l’abri, et avertir le patient.
le trioxyde d’arsenic, le temsirolimus.
• Clonidine
La clonidine et d’autres hypotenseurs d’action centrale masquent
◾ Des médicaments causent des hypoglycémies ou parfois les signes d’hypoglycémie.
des hyperglycémies
Certains médicaments modifient la glycémie dans un sens ou
dans l’autre, selon les circonstances.
Divers autres médicaments semblent exposer à un certain risque
d’interactions avec les hypoglycémiants.
Patient(e)s sous...
• Lanréotide et octréotide ◾ Patients sous insuline

Les effets sur la glycémie des antagonistes de l’hormone de
croissance, tels que le lanréotide et l’octréotide, sont complexes. La base du traitement du diabète de type 1 est un apport quoti-
Si l’un d’entre eux est choisi, une surveillance rapprochée de la dien d’insuline par voie sous-cutanée à dose modulée selon les
glycémie est justifiée. résultats de la surveillance de la glycémie.
+ Lire “insuline” (substances)
• Pentamidine
La pentamidine cause des hypoglycémies puis des hyperglycémies ◾ Patients sous metformine
et parfois des diabètes de type 1. La metformine, un biguanide, est un hypoglycémiant avec lequel
MESURE À PRENDRE. Si la pentamidine est choisie mal- un bénéfice en termes de morbimortalité a été montré chez des
gré les risques, mieux vaut surveiller la glycémie de façon patients diabétiques de type 2 avec surpoids. Chez certains enfants
rapprochée. diabétiques de type 2 âgés de plus de 10 ans, elle est utile pour
maîtriser l’hyperglycémie, en complément ou en alternative à
l’insuline.
• Des fluoroquinolones + Lire “metformine” (substances)
Des hypoglycémies et des hyperglycémies sont observées avec
des fluoroquinolones, en particulier chez des patients diabétiques
prenant des hypoglycémiants. ◾ Patients sous sulfamide hypoglycémiant
Le glibenclamide est le sulfamide hypoglycémiant de référence,
• Cyclophosphamide si l’on retient les données, fragiles, d’un essai comparatif qui a
Mieux vaut informer les patients et surveiller la glycémie sous montré un effet clinique bénéfique sur la prévention de certaines
cyclophosphamide. complications liées au diabète de type 2.
Le gliclazide, le glimépiride, le glipizide et pour mémoire, le car- Un essai de l’empagliflozine a montré une diminution de la mortalité
butamide, sont d’autres sulfamides hypoglycémiants. chez des patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire
+ Lire “Sulfamides hypoglycémiants” (substances) important, sans efficacité sur des critères cardiovasculaires
ischémiques. Une hypothèse pour cette efficacité est un effet sur
l’insuffisance cardiaque, sans lien avec le diabète. En 2016, sa
◾ Patients sous acarbose ou miglitol balance bénéfices-risques est incertaine.
L’acarbose et le miglitol, des inhibiteurs des alphaglucosidases + Lire “Gliflozines (anti-SGLT2)” (substances)
intestinales, ont un effet hypoglycémiant. Il n’a pas été démontré
de bénéfice avec l’acarbose ou le miglitol en termes de prévention
des complications du diabète. ◾ Utilisation du glucagon
+ Lire “acarbose ou miglitol” (substances) Les patients diabétiques de type 1 sont parfois amenés à recevoir
du glucagon à l’occasion d’un malaise hypoglycémique tant que
l’apport de glucides par voie orale n’est pas possible. Il n’y a pas
◾ Patients sous exénatide, liraglutide, dulaglutide de risque connu de surdose en cas de réponse insuffisante.
ou lixisénatide
Le glucagon augmente la sécrétion d’insuline chez les patients
Chez les diabétiques de type 2, quand la metformine n’est pas diabétiques de type 2, qui gardent une sécrétion d’insuline rési-
utilisable, le dulaglutide et le liraglutide en monothérapie sont des duelle, ce qui risque théoriquement d’aggraver l’hypoglycémie,
options, sans progrès démontré par rapport aux autres options en particulier chez les patients recevant un médicament stimulant
telles que l’insuline. la sécrétion d’insuline, tel qu’un sulfamide hypoglycémiant ou le
Chez les diabétiques de type 2, l’ajout d’exénatide au traitement répaglinide.
hypoglycémiant oral a un effet hypoglycémiant voisin de celui Le glucagon est un polypeptide produit par les cellules alpha
de l’insuline. L’exénatide cause plutôt une perte de poids, au des îlots de Langerhans pancréatiques. Il est hyperglycémiant en
lieu d’une augmentation sous insuline, ce qui est bienvenu pour mobilisant le glucose par activation de la glycogénolyse hépatique.
certains patients très gênés par un excès de poids important. Le
Le glucagon a une demi-vie d’environ 3 minutes à 6 minutes.
liraglutide, le dulaglutide et le lixisénatide n’apportent pas de
progrès démontré sur l’exénatide. On lui connaît très peu de risques d’interactions. Une augmentation
marquée de l’effet anticoagulant des antivitamine K a été observée
Il n’a pas été démontré de bénéfices avec l’exénatide, le dulaglutide
avec des doses élevées de glucagon sur une durée d’au moins deux
ou le lixisénatide en termes de prévention des complications du
jours, ce qui est rarement utilisé, dans le diabète en particulier.
diabète. Des résultats fragiles d’un essai ont montré une réduction
de mortalité cardiovasculaire à 4 ans avec l’ajout de liraglutide à
un traitement hypoglycémiant insuffisant chez des patients dia-
bétiques de type 2 à risque cardiovasculaire élevé
+ Lire “Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide, Associations d’hypoglycémiants
liraglutide, etc.” (substances)
Certains hypoglycémiants exposent à des hypoglycémies, particuliè-
rement l’insuline, les sulfamides hypoglycémiants et le répaglinide.
◾ Patients sous glitazone Les risques d’hypoglycémie sont majorés quand ces médicaments
Faute de résultats probants d’essais cliniques sur des critères sont associés à d’autres médicaments hypoglycémiants.
de morbimortalité, compte tenu de la modestie de leurs effets L’association de pioglitazone ou de rosiglitazone avec l’insuline
sur l’hémoglobine glyquée et de leurs effets indésirables parfois augmente la fréquence des insuffisances cardiaques. Ainsi, dans
graves, la pioglitazone et la rosiglitazone n’ont pas de place dans un essai clinique comparatif, l’association de la rosiglitazone avec
le traitement du diabète de type 2. Elles ne sont plus disponibles l’insuline a multiplié par 4 l’incidence des insuffisances cardiaques.
en France. La rosiglitazone a été retirée du marché de l’Union européenne
+ Lire “Glitazones” (substances) en septembre 2010 du fait d’une augmentation de la morbidité
cardiovasculaire. L’utilisation de la pioglitazone a été suspendue
◾ Patients sous répaglinide en France en juin 2011 du fait de l’augmentation de la fréquence
des cancers de la vessie.
Le répaglinide est un hypoglycémiant pour lequel aucun bénéfice
en termes de prévention des complications du diabète n’a été L’association du liraglutide avec l’insuline n’a pas d’intérêt démontré
démontré. en prévention des complications cliniques du diabète, avec des
+ Lire “répaglinide” (substances) troubles digestifs plus fréquents.
©Prescrire
◾ Patients sous gliptine : sitagliptine, etc. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
La sitagliptine, la vildagliptine, la saxagliptine, la linagliptine et
l’alogliptine sont des incrétinomimétiques par inhibition du cata- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
bolisme des incrétines, hormones intestinales qui stimulent la une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
sécrétion postprandiale d’insuline. Elles sont utilisées par voie orale. les modifications ponctuelles.
Chez les patients diabétiques de type 2, l’effet des gliptines, des – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
incrétinomimétiques, sur l’hémoglobine glyquée est modeste. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Les éventuels bénéfices cliniques à long terme sont inconnus médicamenteuses : lire p. 9
et les effets indésirables, notamment d’un traitement prolongé, – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
sont mal cernés. Les gliptines ont une balance bénéfices-risques
défavorable.
+ Lire “Incrétinomimétiques anti DPP-4 (gliptines) : sitagliptine,
etc.” (substances)
◾ Patients sous gliflozine

La dapagliflozine et la canagliflozine ont une balance béné-
fices-risques incertaine.
4-2 Patients hypothyroïdiens
4-2 Patients hypothyroïdiens
Des médicaments causent des hypothyroïdies ................ 64 atteintes neurologiques et cognitives. La survenue d’une
grossesse chez une femme traitée par lévothyroxine doit
Patients sous lévothyroxine ................................................................................ 64 conduire à augmenter immédiatement la dose de lévothy-
roxine puis la fréquence des dosages sanguins de TSH.
L es patients hypothyroïdiens ont des symptômes cliniques

en rapport avec un déficit en hormones thyroïdiennes.
Les symptômes sont liés à un ralentissement général du
Des médicaments causent des hypothyroïdies
L’hypothyroïdie est parfois la conséquence d’un manque ou d’un
métabolisme ou à l’accumulation de mucopolysaccharides excès d’iode. Un excès d’iode peut être lié à une prise d’iode sous
dans divers tissus alias myxœdème, notamment dans les la forme d’un sel iodé, ou d’un médicament contenant de l’iode,
tissus sous-cutanés et les cordes vocales. Les hypothyroïdies tel que l’amiodarone.
sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. D’autres médicaments exposent à une hypothyroïdie :
Les symptômes cliniques sont peu spécifiques. Les plus − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
fréquents sont une faiblesse, une fatigue, une léthargie, un − l’interleukine-2 ;
ralentissement moteur et psychique, une humeur dépressive, − des antiviraux : l’interféron alfa (pégylé ou non), et pour mémoire
une prise de poids, une constipation, une sensibilité au froid, le bocéprévir et le télaprévir ;
des troubles menstruels, une diminution de la libido, une − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
insuffisance de l’érection, une raucité de la voix, une dimi-
notamment tels que le sunitinib, le sorafénib, le cabozantinib ;
nution de la sudation, une sécheresse de la peau, une hypo-
acousie, un syndrome du canal carpien parfois. Des œdèmes
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le régo-
rafénib, l’axitinib, le vandétanib, l’imatinib ;
des tissus sous-cutanés se développent, particulièrement − une hormone de croissance recombinante : la somatropine ;
autour des yeux. Une hyperlipidémie est parfois présente. − des analogues de la somatostatine : l’octréotide, le lanréotide,
L’hypothyroïdie est généralement une conséquence d’un le pasiréotide ;
dysfonctionnement de la glande thyroïde, hypothyroïdie dite − un antidépresseur : la duloxétine ;
primaire ou périphérique. Dans les pays riches, la cause la − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
plus fréquente d’hypothyroïdie périphérique est la thyroïdite − les antithyroïdiens utilisés dans le traitement de l’hyperthyroïdie ;
auto-immune chronique dite de Hashimoto. L’hypothyroïdie − etc.
peut aussi être d’origine iatrogène, y compris l’ablation de
la thyroïde et le traitement d’une hyperthyroïdie. L’hypo-
thyroïdie est parfois la conséquence d’un manque (rare dans
les pays riches) ou d’un excès d’iode. Rarement, l’hypo- Patients sous lévothyroxine
thyroïdie est liée à un trouble hypophysaire ou hypo-
La lévothyroxine est le médicament de référence pour
thalamique, hypothyroïdie dite centrale. l’hormonothérapie substitutive de l’hypothyroïdie.
Le diagnostic d’hypothyroïdie repose sur la clinique et sur + Lire “lévothyroxine” (substances)
des dosages biologiques. La mesure de la concentration ©Prescrire
sanguine de l’hormone hypophysaire TSH (de l’anglais thy-
roid-stimulating hormone) est l’examen biologique de
référence.
Le principe du traitement de l’hypothyroïdie est de rempla- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
cer les hormones produites par la thyroïde, thyroxine (alias les modifications ponctuelles.
T4) et tri-iodothyronine (alias T3), par la lévothyroxine. Un
traitement est justifié chez les adultes qui ont des signes – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
cliniques et une concentration sanguine de TSH supérieure – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
à 10 mUI/L. Il importe de reconnaître les hypothyroïdies médicamenteuses : lire p. 9
transitoires (post-accouchement, thyroïdite subaiguë d’origine – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
virale, etc.) pour lesquelles un arrêt du traitement est à pré- médicamenteuses : lire p. 13
voir. La découverte d’une TSH élevée, mais inférieure
à 10 mUI/L chez un adulte sans signe clinique ou avec un ou
deux signes non spécifiques ne justifie pas un traitement
par lévothyroxine. L’apport est à ajuster selon les résultats
cliniques et les données de la surveillance biologique.
Une hypothyroïdie chez une femme enceinte expose celle-ci
à une pré-éclampsie, un accouchement prématuré, une
hémorragie du post-partum, et expose l’enfant à naître à des
5 Douleur
5-1 Patients traités par antalgique non spécifique
De nombreux médicaments causent des douleurs ... 65 Les effets de la buprénorphine, un agoniste-antagoniste des
récepteurs opioïdes, et de la morphine semblent indépen-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 65 dants de l’activité de l’isoenzyme CYP 2D6.
Patients sous paracétamol ....................................................................................................... 65 Tous les opioïdes “faibles” exposent aux mêmes effets
indésirables dose-dépendants que la morphine. Il n’est pas
Patients sous AINS, dont l’aspirine 2018 ....................................................................... 65
établi que, à efficacité antalgique équivalente, la codéine, la
Patients sous opioïde.................................................................................................................... 66 dihydrocodéine ou le tramadol exposent à un moindre risque
Patients sous kétamine 2018 ................................................................................................... 66 de dépendance et d’addiction que la morphine à doses
faibles. Le tramadol expose en plus à des effets indésirables
Patients sous néfopam ................................................................................................................ 66
qui ne sont pas liés à ses effets opioïdes.
Patients sous caféine 2018 ........................................................................................................ 66 L’ajout de la caféine à un traitement antalgique n’a pas une
balance bénéfices-risques favorable.
Associations d’antalgiques .................................................................................. 66 Pendant la grossesse, certains médicaments antalgiques
sont dangereux. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), dont l’aspirine à dose antalgique, sont à écarter, car
ils exposent l’enfant à naître à des effets indésirables graves.
L e soulagement des douleurs passe en premier lieu par la

recherche d’une cause relevant d’un traitement spécifique,
par exemple un abcès dentaire. Pour un certain nombre de
Chez une femme enceinte ou qui pourrait l’être, quand le
paracétamol ne suffit pas, la morphine est à préférer. La
buprénorphine est une option, sauf près de l’accouchement,
douleurs, des traitements simples, non médicamenteux, car elle entrave l’action de la morphine parfois nécessaire.
sont à proposer : repos, changements de posture, massages,
etc. Souvent un antalgique non spécifique complémentaire
est justifié.
Le paracétamol, l’aspirine et les autres anti-inflammatoires De nombreux médicaments causent des
non stéroïdiens (AINS), sont des antalgiques non opioïdes ; douleurs
ils représentent les antalgiques courants pour traiter des
douleurs légères à modérées. Au sein de ce groupe, c’est le De nombreux médicaments comportent dans leur profil d’effets
paracétamol qui a le moins d’effets indésirables. Parmi les indésirables la survenue de douleurs diverses (maux de tête, dou-
AINS, le choix se porte d’abord sur l’ibuprofène à doses leurs abdominales, douleurs musculaires, etc.). Le traitement de la
modérées, inférieures ou égales à 1 200 mg par jour chez douleur n’est pas toujours un antalgique, mais parfois l’adaptation
d’un traitement en cours.
les adultes, puis le naproxène. Quand la voie orale n’est pas
utilisable, le kétoprofène en suppositoire ou par voie intra- Les antalgiques eux-mêmes exposent à des douleurs : c’est le
cas des céphalées auto-entretenues par l’utilisation régulière et
musculaire est une option.
au long cours d’antalgiques, utilisés au départ pour soulager les
Les coxibs, le diclofénac, l’acéclofénac, le nimésulide et le maux de tête.
piroxicam sont à éviter.
Le néfopam est un antalgique d’action centrale, non opioïde,
qui n’est pas plus efficace qu’un AINS.
La codéine, la dihydrocodéine, le tramadol sont des opioïdes Patient(e)s sous...
antalgiques dits faibles, souvent utilisés pour les douleurs
modérées à intenses, parfois en association avec un antal-
gique non opioïde. Leur balance bénéfices-risques ne semble ◾ Patients sous paracétamol
pas plus favorable que celle de la morphine, qui a une effi- Le paracétamol est l’antalgique et l’antipyrétique de premier choix
cacité antalgique plus prévisible. chez les adultes et les enfants pour des douleurs légères à modé-
rées, y compris pendant la grossesse quel qu’en soit le terme. Il
Le groupe des opioïdes dits forts comprend la morphine et
expose notamment à moins d’effets indésirables que d’autres
apparentés (fentanyl, oxycodone, etc.), utilisés pour traiter antalgiques non spécifiques tels que les anti-inflammatoires non
les douleurs intenses, cancéreuses ou non. Au sein de ce stéroïdiens (AINS) ou les opioïdes.
groupe, la morphine est le premier choix. Les autres opioïdes + Lire “paracétamol” (substances)
n’ont pas une balance bénéfices-risques plus favorable.
Les agonistes-antagonistes des récepteurs aux opioïdes (la
◾ Patients sous AINS, dont l’aspirine 2018
buprénorphine, la nalbuphine, la pentazocine) posent des
Les AINS sont nombreux et variés. Au sein de ce groupe, le choix
problèmes de relais et d’associations avec les autres opioïdes.
se porte sur l’ibuprofène, puis le naproxène.
L’ampleur des effets de la codéine et du tramadol est forte- Les coxibs (célécoxib, étoricoxib et parécoxib), le piroxicam par
ment influencée par l’activité de l’isoenzyme CYP 2D6 du voie générale, l’acéclofénac et le diclofénac par voie orale, et le
cytochrome P450, génétiquement déterminée et très variable kétoprofène en gel et pour mémoire la floctafénine ont une balance
d’une personne à l’autre. Cela explique des surdoses et des bénéfices-risques défavorable. Ils exposent à un surcroît d’effets
sous-doses à posologies usuelles de codéine ou de tramadol. indésirables, sans être plus efficaces que les autres AINS.
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)
5-1 Patients traités par antalgique non spécifique
◾ Patients sous opioïde • Cas particulier : tramadol + paracétamol

La codéine est l’antalgique opioïde dit faible de premier choix, Il n’est pas démontré que l’association tramadol + paracétamol
malgré un effet très faible chez certains patients et à l’opposé un soit plus efficace qu’un anti-inflammatoire non stéroïdien tel que
risque de surdose chez d’autres. La dihydrocodéine, le tramadol l’ibuprofène. L’ampleur des effets du tramadol varie largement
et le tapentadol n’ont pas une balance bénéfices-risques plus selon les patients et leur équipement en isoenzyme CYP 2D6.
favorable que celle de la codéine. Quand un opioïde semble justifié, il n’est pas démontré que l’as-
Les opioïdes dits faibles sont souvent utilisés en association avec sociation tramadol + paracétamol expose à moins de risques que
le paracétamol. la morphine à dose minimale efficace.
+ Lire la section “Associations d’antalgiques”
La morphine est l’opioïde antalgique fort de premier choix. Le • Cas particulier : dexkétoprofène + tramadol
fentanyl, l’hydromorphone, l’oxycodone, la péthidine sont aussi Il n’est pas démontré que l’association dexkétoprofène + trama-
des opioïdes forts. dol soit plus efficace que chacune des monothérapies. L’ampleur
Les agonistes-antagonistes des récepteurs aux opioïdes (bupré- des effets du tramadol varie largement selon les patients et leur
norphine, nalbuphine, pentazocine) sont rangés parmi les opioïdes équipement en isoenzyme CYP 2D6.
forts. Ils posent des problèmes de relais et d’associations avec un
autre opioïde du fait de leur effet antagoniste partiel. • Cas particulier : pour mémoire, dextropropoxyphène
+ Lire “Opioïdes” (substances) + paracétamol
L’intérêt d’associer dextropropoxyphène + paracétamol n’est pas
démontré, alors que cette association a plus d’effets indésirables
◾ Patients sous kétamine 2018 que le paracétamol, notamment chez les personnes âgées. Des
La kétamine injectable est utilisée comme anesthésique, ainsi que morts par surdose non intentionnelle ont conduit au retrait du
dans le traitement de douleurs rebelles ou lors de la réalisation marché de cette association dans l’Union européenne.
de soins douloureux. Elle fait aussi l’objet d’usages détournés.
+ Lire “kétamine” (substances)
• Association de caféine à un traitement antalgique
L’ajout de caféine à faible dose à un traitement antalgique n’accroît
◾ Patients sous néfopam pas l’effet antalgique. L’ajout de caféine à fortes doses a peut-être
L’effet antalgique du néfopam est mal établi et probablement un effet antalgique minime dans certaines douleurs, mais expose
peu important, mais ses effets indésirables sont bien connus et à de nombreux effets indésirables disproportionnés compte tenu
importants. Sa balance bénéfices-risques n’est pas favorable. de la faible efficacité.
+ Lire “néfopam” (substances)
• Association de plusieurs médicaments contenant
du paracétamol ou un AINS
◾ Patients sous caféine 2018
De nombreuses spécialités aux noms commerciaux différents, dont
L’ajout de caféine à faible dose à un traitement antalgique n’accroît
certaines utilisées en automédication, contiennent du paracéta-
pas l’effet antalgique. L’ajout de caféine à forte dose a peut-être un
mol. La prise concomitante de plusieurs d’entre elles augmente
effet antalgique minime dans certaines douleurs, mais expose à de
le risque de surdose de paracétamol.
nombreux effets indésirables, notamment : troubles du sommeil,
manifestations d’anxiété, nausées et vomissements, diarrhées, Ce risque de surdose existe aussi avec les AINS, tels que l’ibupro-
agitations, tremblements, anxiétés avec hyperventilation, tachy- fène, en cas de prise concomitante de plusieurs spécialités avec
cardies, hypokaliémies. La caféine est parfois à l’origine d’une des noms commerciaux différents et ne renseignant pas sur leur
dépendance. composition.
©Prescrire
La caféine est une xanthine comme la théophylline. C’est un
stimulant du système nerveux central.
+ Lire “théophylline ou dérivé” (substances) Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Associations d’antalgiques
En France, des associations à visée antalgique contiennent encore 3, – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
voire 4 substances, parfois surannées, telles que la poudre de médicamenteuses : lire p. 9
belladone ou la poudre d’opium. La caféine est souvent présente – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
bien que sans effet antalgique démontré, mais avec des risques médicamenteuses : lire p. 13
d’effets excitants et anxiogènes. Ces associations cumulent les
effets indésirables et interactions médicamenteuses des divers
composants, et leur balance bénéfices-risques est globalement
défavorable.
• Cas particulier : codéine + paracétamol

L’association codéine + paracétamol est un peu plus efficace que
le paracétamol seul, mais il n’est pas démontré qu’elle soit plus
efficace qu’un anti-inflammatoire non stéroïdien tel que l’ibupro-
fène. L’ampleur des effets de la codéine varie largement selon les
patients et leur équipement en isoenzyme CYP 2D6.
Quand un opioïde semble justifié, il n’est pas démontré que l’as-
sociation codéine + paracétamol expose à moins de risques que
la morphine à dose minimale efficace.
6-1 Patients ayant un reflux gastro-œsophagien
Des médicaments causent ou aggravent un reflux bénéfices-risques est défavorable car ils exposent aux effets
gastro-œsophagien ............................................................................................................ 67 indésirables et aux interactions des neuroleptiques. Ils n’ont
pas d’effet démontré sur la cicatrisation des œsophagites.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 68 Chez les nourrissons, le reflux gastro-œsophagien est très
Patients sous antiacide................................................................................................................ 68 fréquent. Chez la majorité des nourrissons, le reflux gas-
tro-œsophagien est physiologique et ne nécessite pas de
Patients sous inhibiteur de la pompe à protons..................................................... 68 traitement. Un épaississant du lait permet souvent de modé-
Patients sous antihistaminique H2 .................................................................................... 68 rer le reflux. Fractionner les repas, réduire le débit du bibe-
Patients sous neuroleptique modificateur de la motricité digestive ..... 68 ron, maintenir un moment le nourrisson en position verticale
sont quelques mesures parfois utiles. Élever la tête de lit ou
maintenir l’enfant assis ne sont pas des mesures utiles pour
limiter un reflux gastroœsophagien du nourrisson. En cas
d’œsophagite chez un nourrisson, l’oméprazole est le trai-
L e reflux gastro-œsophagien (RGO) et ses manifestations
sont liés à la remontée du contenu acide de l’estomac
vers l’œsophage. Il est le plus souvent bénin. Toutefois,
tement de premier choix. L’oméprazole est aussi utilisé à
visée symptomatique pour les reflux gastro-œsophagiens
particulièrement gênants sans œsophagite, sans données
certains reflux gastro-œsophagiens se compliquent d’œso- cliniques de fort niveau de preuves. La ranitidine est une
phagite. Les complications graves telles que sténoses pep- alternative quand l’oméprazole est à éviter. Les médicaments
tiques ou endobrachyœsophages sont rares. antiacides par voie orale, associés ou non avec un alginate,
Diverses mesures sont proposées pour limiter les symptômes n’ont pas d’efficacité démontrée chez les nourrissons, ni
du reflux gastro-œsophagien chez un adulte : perdre du poids symptomatique, ni en prévention des complications.
en cas de surpoids ; éviter les circonstances déclenchant le En traitement des reflux gastro-œsophagiens chez les nour-
pyrosis (efforts physiques et position allongée peu après un rissons, les neuroleptiques stimulant la motricité digestive
repas, position penchée en avant, etc.) ; éviter les vêtements (métoclopramide, dompéridone, métopimazine et pour
trop serrés causant une hyperpression abdominale ; éviter mémoire cisapride) sont à écarter en raison de leurs effets
les repas trop abondants et gras responsables d’un ralen- indésirables parfois mortels.
tissement de la vidange gastrique ; éviter les aliments épicés.
L’arrêt du tabac, l’éviction d’aliments et de boissons tels que Chez les femmes enceintes, les symptômes du reflux gas-
chocolat, café, alcool, agrumes, boissons gazeuses sont tro-œsophagien, très fréquent pendant la grossesse, sont
souhaitables. Le pyrosis est parfois soulagé et prévenu par en général soulagés par des mesures non médicamenteuses.
la surélévation de la tête de lit de 10 cm à 15 cm. Il est impor- Quand elles ne suffisent pas, les antiacides en traitement de
tant aussi d’expliquer au patient le mécanisme du reflux courte durée sont le premier choix. En cas d’inefficacité des
gastro-œsophagien et de le rassurer sur la bénignité habituelle antiacides, le médicament à choisir est l’oméprazole, compte
de cette affection. tenu des données disponibles.
Les antiacides diminuent le caractère acide du reflux sans
en diminuer la fréquence. Ils constituent un traitement de
premier choix, lors des épisodes douloureux chez un adulte. Des médicaments causent ou aggravent
La supériorité clinique des spécialités associant antiacides
et alginates ou antiacide et siméticone par rapport à celles
un reflux gastro-œsophagien
ne contenant que des antiacides n’est pas démontrée. Ils “Reflux gastro-œsophagiens médicamenteux”Fiche E6g
n’ont pas d’effet sur la cicatrisation d’une œsophagite.
Les médicaments qui causent ou aggravent un reflux gastro-œso-
L’oméprazole, un inhibiteur de la pompe à protons, est le phagien sont principalement :
traitement de premier choix en cas de symptômes fréquents − un bronchodilatateur : la théophylline ;
ou persistants de reflux gastro-œsophagien. Les anti- − les inhibiteurs calciques ;
histaminiques H2, notamment la ranitidine, moins efficaces − les dérivés nitrés ;
selon les essais cliniques, sont une alternative en cas d’inef- − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
ficacité de l’oméprazole ou d’impossibilité de l’utiliser. − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
Pour traiter une œsophagite liée à un reflux gastro-oesopha- − des hypoglycémiants : l’exénatide, le liraglutide, le lixisénatide,
le dulaglutide ;
gien, le médicament de premier choix est l’oméprazole. Les
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri-
antihistaminiques H2, moins efficaces en termes de diminu- paratide ;
tion des symptômes et de guérison des lésions, sont une − les substances ayant un effet atropinique ;
alternative. “Le syndrome atropinique”Fiche M1
La cimétidine, un antihistaminique H2, expose à un grand Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
nombre d’interactions médicamenteuses. Elle est à écarter. peutique sont principalement :
Les médicaments stimulant la motricité (métoclopramide, − l’atropine et la scopolamine ;
dompéridone) diminuent la fréquence et la durée des reflux. − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
Malgré une certaine efficacité sur les symptômes, leur balance le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
mesure l’amantadine ;
6-1 Patients ayant un reflux gastro-œsophagien
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le nombre d’interactions médicamenteuses. Sa balance béné-
tiémonium, le clidinium ; fices-risques est défavorable.
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par + Lire “Antihistaminiques H2” (substances)
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels ◾ Patients sous neuroleptique modificateur de
que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé- la motricité digestive
clidinium ; Des médicaments stimulant la motricité digestive tels que le
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali- métoclopramide, la dompéridone ou pour mémoire le cisapride,
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine accélèrent la vidange gastrique et stimulent le sphincter gas-
(un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la tro-œsophagien. Ils diminuent la fréquence et la durée des reflux,
prométhazine ; diminuent les symptômes mais n’ont pas d’effet démontré sur la
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate cicatrisation en cas d’œsophagite. Ce sont des neuroleptiques.
ou de tropicamide ; La dompéridone expose à des morts subites, alors que son efficacité
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra- symptomatique est modeste. Elle a une balance bénéfices-risques
peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants : défavorable. En cas de grossesse, elle expose la mère, le fœtus et
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ; le nouveau-né à un risque accru de troubles du rythme cardiaque
− un antiarythmique : le disopyramide ; graves et de mort subite.
− un antalgique : le néfopam ; Le métoclopramide expose aussi à des morts subites cardiaques
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; et des arythmies ventriculaires. En 2016, sa place dans les soins
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ; est marginale, avec une efficacité mineure.
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno- Le cisapride est aussi un neuroleptique. Il a été retiré du marché
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide du fait de risques de troubles du rythme cardiaque parfois mortels.
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ; + Lire “Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; neuroleptiques” (substances)
− etc. ©Prescrire
L’alcool aussi expose à des reflux gastro-œsophagiens.
Patient(e)s sous... une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour

◾ Patients sous antiacide – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Les antiacides diminuent le caractère acide du reflux sans en médicamenteuses : lire p. 9
diminuer la fréquence. Ils constituent un traitement de premier – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
choix, lors des épisodes douloureux chez un adulte. La supério- médicamenteuses : lire p. 13
rité clinique des spécialités associant antiacides et alginates, ou
antiacide et siméticone, par rapport à celles ne contenant que
des antiacides n’est pas démontrée. Ils n’ont pas d’effet sur la
cicatrisation d’une œsophagite.
+ Lire “Antiacides” (substances)
◾ Patients sous inhibiteur de la pompe à protons

Les inhibiteurs de la pompe à protons couramment utilisés sont
l’oméprazole et un de ses isomères l’ésoméprazole, le lansoprazole,
le pantoprazole, et le rabéprazole.
L’oméprazole est le premier représentant de ce groupe. C’est le
traitement de référence de l’œsophagite et des troubles dyspep-
tiques fréquents et persistants liés à un reflux gastro-œsopha-
gien et, en association avec des antibiotiques, dans les ulcères
gastroduodénaux.
Un rebond d’acidité gastrique survient lors de l’arrêt de l’inhibition
de la sécrétion acide par les inhibiteurs de la pompe à protons et
dure le plus souvent moins d’une semaine. Cet effet participe pro-
bablement à la difficulté de certains patients à arrêter ce traitement.
+ Lire “Inhibiteurs de la pompe à protons” (substances)
◾ Patients sous antihistaminique H2

Les antihistaminiques H2 commercialisés sont la ranitidine, la
famotidine, la nizatidine, la cimétidine.
Ils sont moins efficaces que les inhibiteurs de la pompe à protons.
De ce fait, ils sont de moins en moins utilisés. La ranitidine est
une option dans le traitement du reflux gastro-œsophagien des
nourrissons en cas d’œsophagite.
La cimétidine a la particularité défavorable d’être inhibiteur de
plusieurs isoenzymes du cytochrome P450 et expose à un grand
6-2 Patients constipés
Des médicaments causent ou aggravent une Distinguer les divers types de laxatifs
constipation .................................................................................................................................... 70 En cas d’effet insuffisant de ces mesures ou de difficultés à
les appliquer, un traitement laxatif est à envisager.
Les effets indésirables de l’utilisation des laxatifs et On classe les médicaments laxatifs en plusieurs types selon
les situations à risques ................................................................................................ 70 leur mode et leur rapidité d’action, ainsi que selon leurs
effets indésirables et leurs interactions. Le choix d’un laxatif
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 71 vise à éviter des effets indésirables disproportionnés avec
Patients sous laxatif de lest ..................................................................................................... 71 la bénignité des troubles liés à la constipation.
Patients sous laxatif osmotique dit sucré ou sous macrogol ...................... 71
Chez les adultes, les laxatifs de lest, voire les macrogols et
les laxatifs osmotiques dits sucrés, sont à proposer en pre-
Patients sous laxatif lubrifiant ............................................................................................... 71 mière ligne.
Patients sous laxatif stimulant ............................................................................................. 71 Les laxatifs stimulants, alias laxatifs irritants, et les laxatifs
Patients sous laxatif osmotique salin à base de sels de magnésium... 71 osmotiques dits salins sont à éviter en raison de leurs effets
indésirables et de leurs interactions.
Patients sous laxatif osmotique salin à base de phosphate de sodium
...................................................................................................................................71 Les laxatifs lubrifiants sont en général à éviter ou à utiliser
de manière ponctuelle.
Patients sous laxatif par voie rectale ............................................................................... 71
Les laxatifs par voie rectale sont à envisager de façon occa-
Patients sous prucalopride ....................................................................................................... 71 sionnelle, chez les patients voulant être soulagés rapidement.
Patients sous méthylnaltrexone ou naloxégol 2018 ............................................. 71 Le linaclotide est une autre option.
Patients sous linaclotide ............................................................................................................ 71 Le prucalopride a une balance bénéfices-risques défavorable.
Certaines plantes qui contiennent des dérivés anthracéniques,
Associations de laxatifs ............................................................................................. 72 alias anthraquinones, comme la bourdaine, le séné, sont des
laxatifs stimulants, alias irritants.
Quand un laxatif est nécessaire pendant la grossesse, le
premier choix est un laxatif de lest, un laxatif osmotique est
L a constipation correspond à un ralentissement du transit

intestinal. Elle est couramment définie par une diminution
de la fréquence des selles (espacées de plus de 2 jours à 3
une alternative. L’utilisation de laxatifs par voie rectale est
une option.
Chez un enfant, quand un traitement médicamenteux est
jours), une difficulté d’exonération et le constat de selles utile, les médicaments de premier choix sont : le glycérol,
dures. Le transit varie largement d’une personne à une autre. alias glycérine, par voie rectale de manière occasionnelle ;
La plainte de constipation est fréquente, reposant sur des le lactulose ou un macrogol par voie orale pendant quelques
critères subjectifs. La constipation est parfois source de jours en cas de constipation tenace, voire quelques semaines
gênes, d’inconforts, de douleurs, de saignements, de fissures en cas de récidives.
anales. La paraffine (alias huile de vaseline) par voie orale est une
autre option en cas de constipation occasionnelle chez les
Constipation chronique fonctionnelle grands enfants, mais est à écarter chez les jeunes enfants et
Une constipation chronique est parfois acquise par des les nourrissons en raison du risque élevé de fausse route
habitudes alimentaires inadéquates, une irrégularité ou des exposant à des inhalations bronchiques.
retards de présentation à la selle liés à des contraintes sociales Les lavements rectaux avec phosphate de sodium sont à
ou à des lésions anales douloureuses (hémorroïdes, fissures écarter chez les enfants car ils exposent à des désordres
anales, etc.), ou à une sédentarité. Dans 90 % des cas, la électrolytiques graves.
constipation chronique n’a pas de cause pathologique sous-
Comme chez l’adulte, les laxatifs stimulants et les laxatifs
jacente. Elle est alors dite primaire, et les complications sont
osmotiques dits salins sont à éviter.
rares.
De nombreuses causes, parfois médicamenteuses, de
Des mesures non médicamenteuses d’abord
constipations
Chez les adultes comme chez les enfants, la prise en charge
De multiples situations provoquent une constipation occa-
des constipations consiste surtout à proposer une alimen-
sionnelle (fièvre, voyage, etc.). La constipation est fréquente
tation riche en fibres végétales (sous la forme de son de blé,
au cours de la grossesse et chez les personnes âgées ou
certains légumes, certains fruits), et d’autres mesures hygié-
alitées.
nodiététiques, bien que d’utilité moins bien documentée :
des boissons abondantes, de l’exercice physique et une Parfois, la constipation est d’origine iatrogène ou secondaire
présentation régulière à la selle. à une maladie organique, parfois compressive ou obstructive
(cancer ovarien, cancer colique, sténose, etc.). Elle est parfois
liée à une diminution de la motilité intestinale, dont les causes polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent
sont : des troubles neurologiques (maladie de Parkinson, le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui
sclérose en plaques, paraplégie, neuropathie périphérique fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant
notamment diabétique, etc.), une opération abdominale, des qui se lie avec les acides biliaires ;
troubles endocriniens tels qu’une hypothyroïdie, etc. − etc.
Chez les patients âgés ou les patients alités, une diminution
de la motilité intestinale est parfois à l’origine d’un durcis-
sement progressif des matières fécales, qui aboutit à la Les effets indésirables de l’utilisation des
formation d’un fécalome ou d’impaction fécale dans l’anse
sigmoïde du côlon ou dans l’ampoule rectale, parfois mortels. laxatifs et les situations à risques
Chez les patients en fin de vie, la constipation est aggravée
Les patients qui souffrent de constipation tendent souvent à utili-
par les opioïdes. La méthylnaltrexone est éventuellement ser des laxatifs de façon répétée et de divers modes d’action. Les
utile pour les patients qui souhaitent éviter un lavement ou laxatifs, surtout en usage répété et à forte dose, exposent à des
en cas d’échec avec d’autres laxatifs. L’intérêt du naloxégol effets indésirables liés à leur mécanisme d’action.
n’est pas démontré dans le traitement de la constipation liée
aux opioïdes. • Déshydratations, troubles hydroélectrolytiques
Les laxatifs exposent à des diarrhées, source de déshydratations
et de déséquilibres hydroélectrolytiques à prendre en compte,
notamment à fortes doses ou chez des patients fragiles ou por-
Des médicaments causent ou aggravent une teurs d’autres facteurs de déshydratation. Des crampes en sont
constipation un symptôme.
De nombreux médicaments causent ou aggravent une constipation. • Abus, dépendances et conséquences cliniques
“Constipations médicamenteuses”Fiche E6e Certaines personnes prennent parfois des laxatifs au long cours
Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à ou à fortes posologies du fait d’une accoutumance ou d’une
une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments dépendance ou pour perdre du poids, etc. Il s’agit souvent de
qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou laxatifs stimulants mais aussi d’autres laxatifs comme le lactulose.
non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale, L’abus de laxatifs expose à une diarrhée chronique associée à des
ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui pertes hydroélectrolytiques, en particulier à des hypokaliémies,
exposent à une déshydratation, une hypokaliémie. avec un risque de troubles du rythme cardiaque, notamment des
• Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen- torsades de pointes.
tissent le péristaltisme intestinal. L’abus de laxatifs stimulants expose à une inflammation de la
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” muqueuse colique et, à long terme, des modifications anatomo-
• Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal- pathologiques irréversibles.
tisme intestinal sont principalement : L’utilisation prolongée de dérivés anthracéniques, alias
− les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les anthraquinones, expose à des mélanoses coliques. Un risque de
opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la cancer colique a été évoqué.
péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le
tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux • Gare aux obstacles et au ralentissement du
opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des péristaltisme
dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et Chez un patient gêné par une obstruction intestinale, un obstacle
l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la au transit ou une paralysie intestinale, certains laxatifs exposent
codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé- à une aggravation et des complications.
rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ; Les laxatifs de lest sont susceptibles de s’accumuler et d’obs-
− des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur truer le tube digestif, à tous les niveaux. Les laxatifs stimulants
des enképhalinases, enzymes qui dégradent les opioïdes et les laxatifs osmotiques augmentent la motilité intestinale et
endogènes ; exposent à une aggravation de la distension de l’intestin en cas
− des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de d’obstruction intestinale.
la sérotonine alias sétrons : l’ondansétron, le granisétron, le
S’y ajoutent les effets d’autres médicaments qui causent ou
palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ;
aggravent une occlusion.
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser de laxa-
− des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil- tifs de lest, de laxatifs osmotiques ni de laxatifs stimulants
tiazem, le vérapamil ; en cas de syndrome occlusif ou subocclusif, de fécalome,
− etc. de douleurs abdominales inexpliquées. Chez les patients alités,
• Certains médicaments exposent à une constipation par une en fin de vie, en cas de prise d’opioïde, le risque d’occlusion est
altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des important. Un laxatif est à débuter au moment, ou mieux, avant
médicaments qui causent des neuropathies périphériques. de commencer la prise d’un antalgique opioïde. Un laxatif stimu-
+ Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses” lant, même durant un temps prolongé, est justifié dans cette
• Certains médicaments exposent à des obstructions du tube situation.
digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement :
− des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl- • Gare aux maladies inflammatoires chroniques de
lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de l’intestin
leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste En cas de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, maladie
avant le coucher ou en trop grande quantité ; de Crohn ou rectocolite hémorragique, les laxatifs exposent à une
− des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes aggravation de la maladie.
avec des substances et causent des constipations par obs-
truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des
• Gare au cumul de risques avec les associations de des troubles de la déglutition en raison du risque élevé de fausse
substances route et d’inhalations bronchiques.
Nombre de spécialités à base de laxatifs contiennent des asso- + Lire “Laxatifs lubrifiants” (substances)
ciations de substances à visée laxative qui exposent chacune
à ses effets indésirables propres. Ces substances sont parfois
◾ Patients sous laxatif stimulant
seulement signalées dans les excipients, tels que des sels de
sodium, de potassium, de magnésium et autres. Ces substances Les laxatifs stimulants, alias “laxatifs irritants”, ne sont à utiliser
sont à prendre en compte en ce qui concerne leur profil d’effets que sur de courtes durées, pour un usage ponctuel après échec
indésirables et leurs risques d’interactions. des autres types de laxatifs. Ils sont parfois utiles chez des patients
alités en fin de vie.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut examiner soigneusement En traitement prolongé ou répété, ils exposent notamment à une
la composition des spécialités à base de laxatifs, en por- accoutumance, une dépendance, des abus, et des effets indési-
tant attention jusqu’aux excipients. rables digestifs graves voire mortels.
+ Lire “Laxatifs stimulants” (substances)
• Gare aux laxatifs dits naturels
Sous couvert de fibres végétales et de fruits, certains produits,
notamment des compléments alimentaires, ne contiennent que
◾ Patients sous laxatif osmotique salin à base de
peu de fibres végétales alors qu’ils contiennent divers laxatifs
sels de magnésium
stimulants tels que extraits de rhubarbe, tamarin, etc., notamment Les laxatifs osmotiques salins sont à éviter en raison de leurs
dans les tisanes laxatives. effets indésirables et de leurs interactions médicamenteuses. Ils
sont composés de sels de magnésium tels que l’hydroxyde de
magnésium.
• Diminution de l’absorption de médicaments + Lire “Laxatifs osmotiques salins à base de sels de
L’accélération du transit, voire la diarrhée provoquée par les magnésium” (substances)
laxatifs, exposent à une diminution de l’absorption intestinale de
certains médicaments.
◾ Patients sous laxatif osmotique salin à base de
phosphate de sodium
Le phosphate de sodium est surtout utilisé dans des lavements
Patient(e)s sous... et par voie orale pour des lavages coliques en préparation soit
de la chirurgie colique, soit des examens radiologiques ou endo-
scopiques du côlon.
◾ Patients sous laxatif de lest Les lavements rectaux avec le phosphate de sodium sont à écarter
Les laxatifs dits de lest sont des laxatifs de première ligne chez chez les enfants car ils exposent à des désordres électrolytiques
les patients constipés chroniques mal soulagés par des mesures graves.
hygiénodiététiques et comportementales. + Lire “Laxatifs osmotiques salins à base de phosphate de
sodium” (substances)
Ce sont : le son de blé, l’ispaghul, le psyllium, la méthylcellulose,
le sterculia (alias gomme de Karaya).
+ Lire “Laxatifs de lest” (substances) ◾ Patients sous laxatif par voie rectale
Les laxatifs par voie rectale ont des compositions diverses avec
◾ Patients sous laxatif osmotique dit sucré ou sous souvent des associations de substances. Leur utilisation par voie
macrogol rectale ne met pas à l’abri des effets indésirables des substances
qui entrent dans leur composition.
Les laxatifs dits sucrés tels que le lactulose, le lactitol, le sorbitol,
+ Lire “Laxatifs par voie rectale” (substances)
pour mémoire le pentaérythritol ; et certains polymères de haut
poids moléculaire tels les macrogols, alias polyéthylène glycols,
sont des laxatifs osmotiques. ◾ Patients sous prucalopride
Ils sont administrés par voie orale, et par voie rectale aussi pour Le prucalopride a une efficacité modeste sur la constipation et ses
le sorbitol. risques sont mal évalués, ce qui en fait un médicament à éviter
Leur efficacité est démontrée. Les macrogols ont une efficacité dans la constipation chronique.
plus marquée que le lactulose. Leurs effets indésirables princi- Le prucalopride a une balance bénéfices-risques défavorable.
paux sont des douleurs abdominales avec ballonnements, des + Lire “prucalopride” (substances)
aggravations de maladies inflammatoires coliques chroniques.
Leur balance bénéfices-risques est favorable.
Les laxatifs osmotiques sucrés et les macrogols sont une option
◾ Patients sous méthylnaltrexone ou naloxégol 2018
chez les patients adultes insuffisamment soulagés par des laxatifs La méthylnaltrexone est une option pour le traitement des patients
de lest. gênés par une constipation liée aux opioïdes. Elle réduit alors
légèrement le recours à des lavements.
Ils sont un traitement de premier choix chez les enfants.
+ Lire “Laxatifs osmotiques dits sucrés et macrogol” (sub- Dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes, l’intérêt
stances) du naloxégol n’est pas démontré. Il a un effet favorable sur le
transit mais des effets indésirables probablement aussi gênants
que la constipation.
◾ Patients sous laxatif lubrifiant + Lire “méthylnaltrexone ou naloxégol” (substances)
La paraffine, sous forme liquide (alias huile de vaseline) ou sous
forme solide par voie orale est le seul laxatif lubrifiant utilisé.
◾ Patients sous linaclotide
Les laxatifs lubrifiants sont en général à éviter ou à utiliser de
Chez les patients ayant des troubles fonctionnels intestinaux
manière ponctuelle.
récurrents avec prédominance de constipation, le linaclotide n’a
La paraffine liquide est une option en cas de constipation occa- pas d’intérêt démontré par rapport aux laxatifs de première ligne
sionnelle chez les grands enfants. Elle est à écarter chez les déjà disponibles.
nourrissons, les jeunes enfants et toutes les personnes qui ont + Lire “linaclotide” (substances)
Associations de laxatifs
Les associations de laxatifs n’ont pas une balance bénéfices-risques
favorable : les risques d’effets indésirables et d’interactions s’ad-
ditionnent sans réel bénéfice pour le patient.
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8 Gynécologie - Contraception
8-1 Patientes sous contraception
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 73 Patient(e)s sous...

Patientes sous estroprogestatif à dose contraceptive 2018 .......................... 73
Patientes sous progestatif non associé à dose contraceptive 2018 ........ 73
◾ Patientes sous estroprogestatif à dose
Patientes sous contraception postcoïtale 2018 ....................................................... 74 contraceptive 2018
Les associations estroprogestatives à but contraceptif diffèrent

selon les pays et les formes disponibles varient selon les autori-
sations de mise sur le marché.
P armi les méthodes de contraception, les options de 1er

choix pour de nombreuses femmes sont un dispositif
intra-utérin (DIU) ou une contraception estroprogestative.
Les contraceptifs estroprogestatifs de premier choix sont des
associations orales de lévonorgestrel ou de noréthistérone
avec 30 microg à 40 microg d’éthinylestradiol par comprimé.
Une contraception par progestatif seul, le plus souvent par Les estroprogestatifs contenant de l’estradiol n’apportent pas
voie orale, est une alternative quand un estrogène est à d’avantage.
éviter. Par rapport aux contraceptifs estroprogestatifs oraux dosés
à 30-40 microg d’éthinylestradiol, les contraceptifs dosés
Lorsqu’un DIU est choisi, un DIU au cuivre est une option à 20 microg d’éthinylestradiol réduisent le risque d’embolie pul-
de premier choix. Un DIU au lévonorgestrel est une alterna- monaire, d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde. Ils exposent
tive notamment quand un DIU au cuivre provoque des à un risque accru d’échec contraceptif en cas d’oubli de prise.
douleurs pelviennes ou des saignements menstruels trop Dans certaines spécialités contraceptives estroprogestatives, les
importants. doses d’hormones varient au cours des 21 jours de prise sans
Divers contraceptifs hormonaux sont commercialisés pour avantage ou désavantage notable en premier choix.
être utilisés par voie orale, percutanée, vaginale ou en implant. Une spécialité en prise continue d’éthinylestradiol + lévonorges-
Les contraceptifs estroprogestatifs de référence sont des trel sur 3 mois est destinée à espacer les hémorragies utérines
associations orales de lévonorgestrel ou de noréthistérone de privation.
avec 30 microg à 40 microg d’éthinylestradiol par comprimé. Les estroprogestatifs contenant plus de 40 microg d’éthinylestra-
diol exposent à plus d’effets indésirables sans amélioration de
Quand un estrogène est à éviter, les contraceptifs oraux à l’efficacité contraceptive.
base de progestatifs seuls faiblement dosés sont une option
Les estroprogestatifs contenant un progestatif dit de troisième
dont l’efficacité semble un peu inférieure à celle des asso- génération (gestodène, désogestrel), de la cyprotérone ou de
ciations estroprogestatives, surtout chez les femmes jeunes, la drospirénone exposent à un surcroît de troubles thrombo-
avec un profil d’effets indésirables différents. Un implant emboliques. L’association estroprogestative à base de chlorma-
sous-cutané de progestatif seul ou des progestatifs injectables dinone a un risque thromboembolique mal cerné. Les autres
sont d’autres options. progestatifs utilisés au sein d’association estroprogestatives sont :
Les préservatifs, masculins ou féminins, sont moins efficaces le diénogest, le nomégestrol, la norelgestromine, le norgestimate.
que les DIU ou la contraception hormonale. Ce sont les seules Les estroprogestatifs en patch ont une balance bénéfices-risques
méthodes contraceptives qui limitent la transmission des défavorable. L’anneau vaginal à base d’éthinylestradiol + éto-
infections sexuellement transmissibles. nogestrel expose à plus d’effets indésirables notamment thrombo-
emboliques sans efficacité supérieure aux estroprogestatifs à base
D’autres méthodes ont une efficacité contraceptive faible, de lévonorgestrel.
notamment : utilisation de diaphragmes, capes cervicales,
Divers progestatifs sont destinés à être administrés sans estrogène.
spermicides, les méthodes dites naturelles (par exemple la + Lire la section “Patientes sous progestatif non associé à dose
“méthode du retrait”, la “méthode de la température"). Les contraceptive”
spermicides améliorent l’efficacité des méthodes contracep- + Lire “Estroprogestatifs à dose contraceptive” (substances)
tives barrières (préservatifs, capes cervicales, diaphragmes).
Pour les personnes ne désirant plus avoir d’enfant, la stéri-
lisation tubaire chez les femmes et la vasectomie chez les ◾ Patientes sous progestatif non associé à dose
contraceptive 2018
hommes sont des options à visée définitive.
Des progestatifs sont utilisés à visée contraceptive sans être
Des contraceptifs oraux dits d’urgence sont destinés à un associés à des estrogènes.
usage ponctuel postcoïtal. Dans cette situation, la pose d’un Le lévonorgestrel et le désogestrel sont utilisés par voie orale à
dispositif intra-utérin au cuivre dans les 5 jours suivant le faible dose quotidienne. Le lévonorgestrel est utilisé aussi sous
rapport sexuel est l’option d’efficacité la plus certaine. forme de dispositifs intrautérins. L’implant d’étonogestrel assure
une contraception d’environ 3 ans et la médroxyprogestérone
injectable d’environ 3 mois.
Quand une contraception hormonale est envisagée et qu’un
estrogène est à éviter (notamment lors de certaines affections
cardiovasculaires ou en cas d’allaitement maternel), un progestatif
seul faiblement dosé par voie orale est une option. En pratique
courante, l’efficacité des progestatifs oraux faiblement dosés semble
un peu inférieure à celle des estroprogestatifs oraux, surtout chez
les femmes les plus jeunes. Les contraceptifs progestatifs oraux
8-1 Patientes sous contraception
faiblement dosés sont à prendre à heure fixe, tous les jours, sans
interruption entre les plaquettes.
Le lévonorgestrel est utilisé aussi sous forme de dispositif intra-
utérin.
Le recours à un progestatif en implant sous-cutané est une
alternative à la contraception hormonale orale pour les femmes
qui souhaitent une contraception hormonale, mais à qui une
contraception orale ne convient pas.. Cette contraception d’une
durée de plusieurs années est réversible par le retrait de l’implant.
La médroxyprogestérone injectable de résorption lente a une
efficacité contraceptive d’environ 3 mois.
Le lévonorgestel est aussi utilisé pour la contraception post coïtale.
+ Lire la section “Patientes sous contraception postcoïtale”
+ Lire “Progestatifs” (substances)
◾ Patientes sous contraception postcoïtale 2018

Une contraception postcoïtale vise à éviter une grossesse non
désirée après un rapport sexuel sans contraception ou quand un
incident a compromis l’efficacité de la méthode contraceptive.
Les méthodes de contraception postcoïtale de premier choix sont
la prise orale unique de lévonorgestrel, un progestatif, ou la pose
d’un dispositif intra-utérin au cuivre.
L’ulipristal, un agoniste-antagoniste des récepteurs de la proges-
térone, est moins évalué et sans avantage démontré par rapport
au lévonorgestrel.
En cas d’association avec un médicament inducteur enzymatique
et chez les femmes obèses ou pesant plus de 75 kg, l’efficacité
du lévonorgestrel et de l’ulipristal en contraception d’urgence est
peut-être réduite.
La pose d’un dispositif intra-utérin au cuivre dans les 5 jours
suivant le rapport sexuel est l’option d’efficacité la plus certaine
et est à privilégier dans ces situations.
+ Lire “Progestatifs” (substances)
+ Lire “ulipristal” (substances)
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8-2 Patientes ménopausées
Des médicaments aggravent les symptômes de la pas d’avantage prouvé ni en termes d’efficacité ni en termes
ménopause ....................................................................................................................................... 75 d’effets indésirables. La tibolone a une balance béné-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 75 De très nombreux autres médicaments non hormonaux sont
Patientes sous estroprogestatif à dose substitutive........................................... 75 commercialisés pour le soulagement des symptômes de la
ménopause, dont des plantes. Leur évaluation clinique est
Patientes sous tibolone ............................................................................................................... 76 pauvre.
Patientes sous ospémifène....................................................................................................... 76 En cas de sécheresse vaginale liée à la ménopause, un gel
Patientes sous phytoestrogène : soja, trèfle et houblon.................................. 76 vaginal à base d’eau est le premier choix. Une estrogénothéra-
pie par voie vaginale est une alternative à réserver aux
Patientes sous Cimicifuga ......................................................................................................... 76
femmes qui restent très gênées, à la dose minimale efficace,
Patientes sous estrogènes équins + bazédoxifène 2018 ................................... 76 en évitant une prise sur une longue durée en raison d’un
Patientes sous estrogène par voie vaginale 2018 ................................................... 76 risque de passage dans la circulation générale.
Autres ......................................................................................................................................................... 76 L’ospémifène oral, un agoniste-antagoniste de récepteurs
aux estrogènes, est peu ou pas efficace pour soulager les
troubles de l’atrophie vulvovaginale liée à la ménopause.
Sa balance bénéfices-risques est globalement défavorable
du fait des effets indésirables.
L a ménopause est une aménorrhée permanente liée à
l’arrêt de l’activité folliculaire ovarienne. L’âge médian de
début de la ménopause est d’environ 50 ans.
Dans les années qui précèdent la ménopause, appelées Des médicaments aggravent les symptômes de
transition ménopausique, les sécrétions ovariennes d’estro- la ménopause
gènes déclinent et sont parfois fluctuantes, les cycles mens-
truels sont irréguliers avec des saignements utérins pertur- Certains médicaments causent ou aggravent des symptômes de
bés. la ménopause tels que les bouffées de chaleur :
Le déclin des concentrations d’estrogènes autour de la • le raloxifène, le bazédoxifène et le lasofoxifène, des agonistes-an-
ménopause est associé à des symptômes à court et long tagonistes des récepteurs aux estrogènes :
terme, mais le rôle du vieillissement est difficile à différencier + Lire le chapitre 20-2 “Patients ayant une ostéoporose”
de celui du déclin en estrogènes. Ce déclin a des conséquences • les antiestrogènes tels que le tamoxifène, le torémifène, le
avérées : instabilité vasomotrice avec des bouffées de chaleur fulvestrant ;
et des sueurs nocturnes, sécheresse et atrophie vaginale et • les inhibiteurs de l’aromatase tels que l’anastrozole, l’exémes-
dyspareunie, ostéoporose et augmentation de la fréquence tane, le létrozole ;
des fractures. D’autres symptômes peu spécifiques d’ordre • les agonistes de la gonadoréline tels que la goséréline et la
psychologique sont rapportés, sans qu’une plus grande leuproréline :
fréquence de la dépression autour de la ménopause soit
+ Lire le chapitre 1-2 “Patientes ayant un cancer du sein”
démontrée. Des symptômes urinaires sont fréquents chez L’ovariectomie, certaines chimiothérapies anticancéreuses, cer-
les femmes âgées et surviennent parfois à la ménopause taines radiothérapies produisent une ménopause en supprimant
sans qu’une relation avec le déclin des estrogènes ne soit l’activité ovarienne.
démontrée.
La ménopause est un processus physiologique. Les traite-
ments proposés visent à soulager momentanément des Patient(e)s sous...
symptômes quand ils existent et sont jugés pénibles par les
patientes.
Le principe du traitement hormonal estroprogestatif est de ◾ Patientes sous estroprogestatif à dose sub-
remplacer les hormones qui ne sont plus produites par stitutive
l’ovaire, ce qui soulage en partie certains symptômes. Mais Le traitement hormonal substitutif de la ménopause associe une
ce traitement expose à un risque accru de divers cancers et faible dose d’estrogène, destinée à soulager les symptômes de
d’accidents vasculaires. Sa balance bénéfices-risques est le la réduction de la production d’estrogènes liée à la ménopause,
plus souvent défavorable. avec un progestatif, destiné à contrebalancer l’effet cancérogène
La tibolone, un stéroïde de synthèse aux propriétés estro- des estrogènes sur l’utérus.
géniques, progestatives et androgéniques, est moins bien Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est un trai-
évaluée que certaines associations estroprogestatives et n’a tement des symptômes de la ménopause, notamment des bouf-
fées de chaleur et des symptômes liés aux troubles trophiques
vaginaux. Ce traitement freine l’évolution de l’ostéoporose. Il ne Pour les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
protège pas du déclin cognitif. liés aux estrogènes :
Les estroprogestatifs exposent à des effets indésirables cardio- + Lire la section “Patientes sous estroprogestatif à dose sub-
vasculaires et cancérogènes notamment à des cancers du sein. Si le stitutive”
traitement est décidé malgré ses risques, il est préférable d’utiliser Le bazédoxifène est un agoniste-antagoniste des récepteurs aux
la dose la plus faible pendant une durée la plus courte possible. estrogènes, aux effets agonistes des estrogènes sur l’os et anta-
À la ménopause, prendre systématiquement des hormones dans gonistes sur les seins et l’endomètre.
le but de compenser la baisse en estrogènes présente plus de Pour les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
risques que de bénéfices. Quand les troubles sont pénibles, une liés au bazédoxifène :
hormonothérapie substitutive peut être envisagée au cas par cas. + Lire “Agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques :
Les associations estroprogestatives dans le traitement hormonal raloxifène, etc.” (substances)
substitutif de la ménopause diffèrent selon les pays et les formes L’association des estrogènes au bazédoxifène majore le risque
disponibles varient selon les autorisations de mise sur le marché. d’effets indésirables thromboemboliques veineux.
D’autres traitements ont une meilleure balance bénéfices-risques
dans l’ostéoporose :
+ Lire le chapitre 20-2 “Patients ayant une ostéoporose” ◾ Patientes sous estrogène par voie vaginale 2018
+ Lire “Estroprogestatifs à dose substitutive” (substances) Chez les femmes gênées par des troubles vulvovaginaux liés à la
ménopause malgré l’utilisation de lubrifiants, une estrogénothéra-
pie vaginale à la dose minimale efficace et sur une durée la plus
◾ Patientes sous tibolone courte possible est une option, en l’absence de maladie thrombo-
La tibolone a une évaluation clinique beaucoup plus limitée embolique ou de tumeur estrogénodépendante.
que celle de certaines associations estroprogestatives pour Les estrogènes disponibles pour une administration vaginale sont
l’hormonothérapie substitutive de la ménopause. l’estriol, le promestriène et l’estradiol. Ils le sont sous plusieurs
La tibolone a une balance bénéfices-risques défavorable. formes (crème, gel, comprimés, ovules). Leur posologie est mal
+ Lire “tibolone” (substances) établie, avec généralement plusieurs applications par semaine.
+ Lire “Estrogènes par voie vaginale” (substances)
◾ Patientes sous ospémifène
L’ospémifène est un agoniste-antagoniste des récepteurs aux ◾ Autres
estrogènes par voie orale, comme le torémifène dont il est un La bêta-alanine est un acide aminé sans efficacité démontrée
métabolite. au-delà d’un effet placebo, ni aucune interaction médicamenteuse
L’ospémifène a une balance bénéfices-risques globalement défa- notable rapportée.
vorable chez les femmes ménopausées gênées par des troubles Des psychotropes ont été proposés. Le véralipride, un neuro-
vulvovaginaux. leptique, a été retiré du marché du fait de ses effets extrapyra-
+ Lire “ospémifène” (substances) midaux. Le développement de la desvenlafaxine, proche de la
venlafaxine, un antidépresseur, a été arrêté avant commercialisation
du fait d’une balance bénéfices-risques défavorable.
◾ Patientes sous phytoestrogène : soja, trèfle et Lors de l’utilisation de la testostérone chez des femmes ovariecto-
houblon misées, aucune amélioration tangible de l’activité sexuelle n’a été
Certains extraits végétaux interagissent avec les récepteurs aux démontrée. Et les effets indésirables androgéniques cutanés de la
estrogènes et sont, de ce fait, dénommés phytoestrogènes, notam- testostérone (hirsutismes, acnés) sont fréquents et peu réversibles.
ment ceux tirés du soja, du trèfle et du houblon. ©Prescrire
Les effets indésirables et les interactions des phytoestrogènes
n’ont pas été évalués de façon approfondie. Des risques liés à
leurs effets estrogéniques, notamment en termes de cancers du Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
sein ou de l’utérus, sont à mettre en balance avec un effet modeste Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
sur la fréquence des bouffées de chaleur. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
◾ Patientes sous Cimicifuga – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Les extraits de Cimicifuga sont peu évalués. Les quelques études – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
disponibles n’ont pas montré de bénéfices dans les troubles de médicamenteuses : lire p. 9
la ménopause. – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Le Cimicifuga est un extrait de racines de Cimicifuga racemosa médicamenteuses : lire p. 13
(Actaea racemosa), une renonculacée.
Les extraits de Cimicifuga exposent à des atteintes hépatiques
graves, des réactions allergiques et des troubles digestifs.
◾ Patientes sous estrogènes équins + bazédoxifène

2018
Chez les femmes très gênées par des symptômes liés à la méno-
pause, les risques de thromboses veineuses, d’embolies pulmo-
naires et de cancers hormonodépendants de l’association à doses
fixes estrogènes équins + bazédoxifène par voie orale ont été
trop peu évalués. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
Cette association à doses fixes n’est plus commercialisée en France.
Les estrogènes équins conjugués sont un mélange extrait d’urines
de juments gravides contenant plus de 160 substances, dont
certaines ont une activité estrogénique.
8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin
8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du

col utérin
Des médicaments qui causent ou aggravent une dépistage d’autres infections sexuellement transmissibles,
infection vulvovaginale ............................................................................................... 78 voire un traitement médicamenteux du partenaire sont à
entreprendre en même temps afin de prévenir les récidives.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 79 La plupart des agents en cause dans les infections génitales
Patientes sous antifongique azolé ..................................................................................... 79 basses de la femme peuvent être mises en évidence par des
examens paracliniques : examen direct au microscope,
Patientes sous nystatine ............................................................................................................ 79 culture, ou recherche par test d’ampliation génique, tel qu’une
Patientes sous nitro-imidazolé .............................................................................................. 79 PCR (polymerase chain reaction).
Patientes sous cycline .................................................................................................................. 79 Quand aucun agent infectieux n’est mis en évidence, face à
des symptômes évoquant une vaginite, on évoque : le manque
Patientes sous azithromycine ou érythromycine ................................................... 79
de sensibilité de certains tests ; des réactions muqueuses à
Patientes sous bêtalactamine ................................................................................................ 79 des irritants ou des allergènes, tels que des produits d’hy-
Patientes sous céphalosporine ............................................................................................. 80 giène par exemple.
Patientes sous spectinomycine ............................................................................................ 80
Candidoses vaginales
Patientes sous fluoroquinolone............................................................................................ 80
Les infections vulvovaginales par Candida albicans ne sont
Patientes sous polymyxine B.................................................................................................. 80 ni des infections opportunistes ni des infections sexuellement
Patientes sous povidone iodée ............................................................................................. 80 transmissibles. Le traitement de référence de ces vulvova-
ginites est un antifongique azolé par voie locale, monodose
Patientes sous chlorquinaldol ................................................................................................ 80
le plus souvent.
Patientes sous benzydamine .................................................................................................. 80 Le fluconazole, un azolé, est proposé sous forme orale en
prévention des récidives, voire en traitement des candidoses
Associations d’anti-infectieux ......................................................................... 80 génitales en dose unique. Son utilisation est limitée par ses
effets indésirables et son effet tératogène mal cerné.
La nystatine est un antifongique actif sur les Candida, y
compris d’autres espèces que Candida albicans. Elle est
L es infections vulvovaginales ou du col utérin sont des

infections génitales basses. Elles se manifestent selon les
cas, par des pertes vaginales, alias leucorrhées, malodorantes
associée à d’autres anti-infectieux sous formes topiques
pour une utilisation dans les infections vulvovaginales d’ori-
gine incertaine (néomycine + polymyxine + nystatine ou
ou non, un prurit ou des brûlures, et parfois des douleurs métronidazole + néomycine + nystatine), sans évaluation
au moment des rapports sexuels. probante de l’intérêt de ces associations.
Les infections vulvovaginales les plus fréquentes sont les
candidoses, puis les trichomonases, les vulvovaginites bac- Vaginoses bactériennes non spécifiques
tériennes non spécifiques, etc. Classiquement, certains Les vaginoses bactériennes non spécifiques sont liées à une
aspects cliniques orientent vers tel ou tel agent infectieux : modification de la flore vaginale avec disparition de la flore
odeur, prurit local, aspect des pertes. Des pertes blanches lactique normale et prolifération associée de divers germes,
épaisses, sans odeur, et un prurit orientent vers une vaginite dont Gardnerella vaginalis, de germes anaérobies et de
à Candida. Des pertes gris clair, malodorantes orientent vers Mycoplasma hominis.
une vaginose bactérienne. Des pertes abondantes, jaunes Chez une femme enceinte, un lien entre vaginose bactérienne
verdâtres, parfois mousseuses, malodorantes orientent vers et accouchement prématuré est évoqué. Cependant, les
une vaginite à Trichomonas vaginalis. Mais il n’y a pas tou- bénéfices d’un dépistage ou d’un traitement des vaginoses
jours de forte corrélation entre les symptômes et les causes. asymptomatiques ne sont pas établis, pour l’enfant à naître.
Certaines bactéries sont surtout à l’origine d’infections du L’antibiotique de première ligne est le métronidazole par voie
col utérin ou du méat de l’urètre, notamment les infections orale ou par voie locale. Les données d’évaluation du métro-
par Chlamydia trachomatis, et par Neisseria gonorrhoeae. nidazole au cours de la grossesse n’ont pas montré de risques
Ces infections sont souvent associées. Elles sont aussi à particuliers.
l’origine d’infections génitales hautes, qui exposent à une
diminution de la fertilité. Les ovules de povidone iodée et de chlorquinaldol, deux
antiseptiques, sont d’efficacité incertaine dans les infections
Certaines infections vulvovaginales sont sexuellement trans- vaginales.
missibles : trichomonase, chlamydiase, gonorrhée, syphilis.
Dans ces cas, une protection contre leur transmission, un
Trichomonases Infections vaginales à streptocoque B

Les infections vulvovaginales par Trichomonas vaginalis Les infections vaginales à streptocoque B sont asym-
persistent dans plus de 75 % des cas en l’absence de traite- ptomatiques.
ment. Cette infection est sexuellement transmissible. L’infection vaginale à streptocoque B chez une femme enceinte
D’éventuels effets délétères de cette infection, sur le cours expose le nouveau-né à une méningite parfois mortelle ou
de la grossesse ou les enfants à naître, ne sont pas démon- laissant des séquelles. C’est la première cause d’infection
trés. bactérienne néonatale grave dans les pays riches. Une anti-
En dehors de la grossesse, le traitement de première ligne bioprophylaxie (au cours du travail et jusqu’à l’accouchement)
est un nitro-imidazolé : le métronidazole ou le tinidazole. Au est utile pour la prévention néonatale de ces infections. Parmi
cours de la grossesse, le métronidazole par voie orale est le les pénicillines, la pénicilline G (alias benzylpénicilline) est
médicament le mieux évalué, sans mise en évidence de l’antibiotique de choix en raison de son spectre plus étroit
risques particuliers. que celui des pénicillines A, ce qui diminue le risque de
sélection d’autres bactéries résistantes.
Infections génitales par Chlamydia trachomatis
Les infections génitales par Chlamydia trachomatis sont Syphilis
souvent asymptomatiques, ou avec des symptômes peu L’infection à Treponema pallidum, c’est-à-dire la syphilis,
spécifiques. Elles passent aisément inaperçues. Ces infections maladie grave sexuellement transmissible, expose à une
persistent parfois plusieurs mois et progressent vers les très grande diversité de troubles. Typiquement, elle com-
voies génitales supérieures. mence, chez les femmes, par une infection vulvaire ou
Elles exposent à des douleurs pelviennes, une diminution vaginale. Quelques semaines après un contact infectant, une
de fertilité et une augmentation du risque de grossesse lésion ulcérée apparaît, le chancre syphilitique, en général
extra-utérine à long terme chez les femmes ; et à des orchi-épi- indolore. En l’absence de traitement, ce chancre disparaît,
didymites et peut-être à une moindre fertilité chez les hommes. en 3 à 6 semaines en général. L’évolution typique comporte
C’est une infection sexuellement transmissible. ensuite une période asymptomatique de quelques mois,
puis des manifestations très variées affectant divers organes,
La transmission à l’enfant au moment de l’accouchement dont typiquement une éruption cutanée généralisée touchant
est à l’origine de conjonctivites et d’infections pulmonaires jusqu’aux paumes des mains et aux plantes des pieds. Des
d’évolution favorable spontanément. atteintes neurologiques, cardiovasculaires et cutanées sur-
Le traitement antibiotique de première ligne dans les infec- viennent aux stades tardifs de l’infection.
tions vulvovaginales par Chlamydia trachomatis sont l’azi- Même en l’absence de symptome, la syphilis se transmet
thromycine en dose unique ou la doxycycline en traitement de la mère à l’enfant à naître, exposant à l’arrêt de la gros-
de 7 jours, avec disparition de la bactérie dans au moins 97 % sesse, ou à la naissance d’un enfant atteint de syphilis
des cas. L’azithromycine, voire l’amoxicilline, sont des options congénitale.
pendant la grossesse. La doxycycline est à écarter pendant
la grossesse. Le traitement de référence est une pénicilline, la benzathine
benzylpénicilline par voie intramusculaire. D’autres bêta-
lactamines sont actives, notamment la ceftriaxone injectable.
Gonococcie
La doxycycline est utilisée en cas d’allergies aux pénicillines.
L’infection génitale par Neisseria gonorrhoeae, alias gono- La doxycycline par voie orale semble être l’option de choix
coque, se transmet de manière directe, généralement lors en cas d’allergie aux pénicillines et de troubles de la coagu-
de rapports sexuels. Chez les femmes, l’infection gonococ- lation contre-indiquant la voie intramusculaire lors d’une
cique est asymptomatique dans plus de la moitié des cas. syphilis précoce.
Quand elle est symptomatique, l’infection provoque une
cervicovaginite avec écoulements vaginaux purulents (leucor-
rhée), à laquelle s’associe une urétrite ou des saignements
anormaux. Souvent le seul signe est une leucorrhée. Des médicaments qui causent ou aggravent
Parfois, la dissémination locorégionale est à l’origine d’endo- une infection vulvovaginale
métrite, de salpingite, ou de syndrome inflammatoire pelvien
avec douleurs chroniques, dont la stérilité est une des com- Les médicaments qui exposent à des infections vulvovaginales sont
plications. principalement les antibiotiques, les médicaments ayant un effet
Chez les femmes enceintes, une infection gonococcique non immunodépresseur, les gliflozines et certains traitements locaux.
traitée augmente le risque d’accouchement prématuré, de
chorio-amniotite et d’infection post-natale. Quand la mère • Les antibiotiques
a une cervicite gonococcique au moment de la naissance, Exposent à des perturbations de la flore vaginale, et à des can-
le nouveau-né est parfois infecté lors du passage dans la didoses vulvovaginales
filière génitale, avec apparition d’une ophtalmie purulente
après une incubation de 3 jours à 15 jours. • Les médicaments immunodépresseurs
Le traitement de premier choix est la ceftriaxone, une céphalo- Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
cipalement :
sporine de troisième génération. Le céfixime, une autre
céphalosporine de troisième génération, est une option de − les antitumoraux cytotoxiques ;
second choix quand un traitement injectable paraît inappro-
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
pomalidomide ;
prié. Pour mémoire la spectinomycine, un aminoside, est − des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
une alternative. Les pénicillines et les fluoroquinolones ne ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
sont plus adaptées au traitement probabiliste des gonococ- lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
cies en raison de la fréquence élevée des résistances bacté- lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
riennes. muromonab-CD3 et le daclizumab ;
− les corticoïdes même en cure courte ; grande variabilité interindividuelle, et selon les conditions d’ap-
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase plication. Cela ne met pas à l’abri d’effets indésirables à distance,
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; de fréquence variable selon les patients et les situations.
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; Le fluconazole par voie orale en une seule dose est une alternative.
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le Il expose à des troubles digestifs et à des céphalées. À fortes doses
golimumab, le certolizumab ; et en prise prolongée, le fluconazole est tératogène. Ce risque
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le n’est pas écarté avec une prise unique.
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, Les risques d’inactivation des produits spermicides ou de rupture
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; du préservatif ou du diaphragme ont été peu ou pas évalués
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : avec les antifongiques azolés locaux. En pratique, l’échec de ces
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; contraceptions est à prévoir en cas d’utilisation d’un médicament
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le d’usage local à base d’antifongique azolé.
Sur les effets indésirables et les interactions des antifongiques
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : azolés :
le védolizumab ;
+ Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- stances)
et urémique : l’éculizumab ; ◾ Patientes sous nystatine
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- La nystatine est utilisée dans les candidoses vaginales associée
nacept ; avec d’autres anti-infectieux par voie vaginale.
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; + Lire la section “Associations d’anti-infectieux”
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, + Lire “nystatine orale ou vaginale” (substances)
l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
− etc.
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins ◾ Patientes sous nitro-imidazolé
intense : Les antiparasitaires et antibiotiques du groupe des dérivés
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; nitro-5-imidazolés commercialisés en France sont : le métroni-
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- dazole, l’ornidazole, le secnidazole et le tinidazole.
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations Le métronidazole ou le tinidazole, par voie orale, en traitement
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; de 7 jours à 10 jours ou en prise unique sont le premier choix dans
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; les infections vaginales à Trichomonas vaginalis, en dehors de la
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : grossesse. Chez les femmes enceintes, lorsqu’un médicament est
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; justifié, le métronidazole est le mieux évalué dans cette infection
− etc. vulvovaginale, sans avoir montré de risques particuliers.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent Le métronidazole, utilisé par voie vaginale sous forme d’ovule,
par ce mécanisme à une immunodépression. est moins efficace que par voie orale dans les trichomonases.
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses On ne sait pas si cette forme augmente le risque d’inactivation
médicamenteuses” des produits spermicides. Elle augmente le risque de rupture du
préservatif ou du diaphragme.
• Les gliflozines, des hypoglycémiants, exposent à des L’ornidazole, le secnidazole et le ténonitrozole n’ont pas d’avan-
infections génitales dont des vulvovaginites tage en termes d’efficacité ou d’effets indésirables par rapport au
La canagliflozine, la dapagliflozine et l’empagliflozine inhibent la métronidazole ou au tinidazole dans le traitement des infections
réabsorption de glucose dans le rein et augmentent l’élimination à Trichomonas.
urinaire de glucose. Les infections génitales sont liées à la présence Le métronidazole, par voie orale, est aussi le médicament de réfé-
de concentrations élévées de glucose dans les urines. rence des infections vaginales à Gardnerella vaginalis, à germes
anaérobies ou à Mycoplasma hominis.
• Certains dispositifs ou médicaments appliqués dans Le secnidazole et le tinidazole sont d’autres options.
le vagin induisent ou aggravent les symptômes de + Lire “Nitro-imidazolés” (substances)
vulvovaginites
Il s’agit principalement : de spermicides, d’antifongiques ou d’an- ◾ Patientes sous cycline
tiseptiques par voie vaginale (l’éconazole, la povidone iodée, etc.),
La doxycycline est utilisée dans le traitement curatif des infections
certains corps étrangers insérés dans le vagin : tampons, capes
génitales par Chlamydia trachomatis, en dehors de la grossesse.
cervicales, préservatifs, etc.
Les cyclines sont des antibiotiques actifs utilisés dans la syphilis
en cas d’allergie à la pénicilline.
Patient(e)s sous...
◾ Patientes sous azithromycine ou érythromycine
L’azithromycine et l’érythromycine sont utilisées dans le traite-
◾ Patientes sous antifongique azolé ment curatif des infections génitales par Chlamydia trachomatis,
Les médicaments de choix des vaginites à Candida sont des anti- Treponema pallidum.
fongiques azolés par voie vaginale. + Lire “Macrolides” (substances)
Le clotrimazole, l’éconazole, le fenticonazole, le fluconazole,
l’isoconazole, le miconazole, le sertaconazole et le tioconazole sont ◾ Patientes sous bêtalactamine
utilisés par voie vaginale. Les antifongiques azolés exposent les La pénicilline G, alias benzylpénicilline, est un médicament de
femmes à des effets indésirables vaginaux : prurits, sensations première ligne dans le traitement des infections vaginales par
de brûlure, irritations. L’administration de médicaments à visée streptocoque B et de la syphilis, quel que soit son stade d’évolution.
locale est suivie d’une certaine absorption et diffusion avec une
L’amoxicilline est utilisée dans le traitement curatif des infections L’application locale de la benzydamine est suivie d’une certaine
génitales par Chlamydia trachomatis durant la grossesse. absorption, avec une grande variabilité interindividuelle et selon les
+ Lire “pénicilline G” (substances) conditions au moment de l’application. Des études pharmacociné-
+ Lire “amoxicilline” (substances) tiques chez des femmes ont montré un faible passage systémique.
Au cours de la grossesse, les AINS sont à écarter en raison des
risques d’avortements spontanés et des malformations cardiaques
◾ Patientes sous céphalosporine suite à l’exposition en début de grossesse, et des effets indésirables
La ceftriaxone et le céfixime sont des antibiotiques de premier rénaux et cardiopulmonaires suite à l’exposition in utero dès le 2e
choix dans le traitement des infections à gonocoque. trimestre de grossesse.
+ Lire “Céphalosporines” (substances) + Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)
◾ Patientes sous spectinomycine

La spectinomycine, un aminoside, était utilisée pour mémoire
contre le gonocoque. Associations d’anti-infectieux
Sur les interactions des aminosides :
+ Lire “Aminosides” (substances) Les bénéfices de l’association à doses fixes néomycine + sulfate
de polymyxine B + nystatine et de l’association à doses fixes
métronidazole + néomycine + nystatine dans les infections vul-
◾ Patientes sous fluoroquinolone vovaginales n’ont pas été évalués par comparaison à chacune
Certaines fluoroquinolones comme la ciprofloxacine ou l’ofloxacine des substances seules.
sont parfois utilisées contre les souches de gonocoques sensibles. Les patientes sont exposées aux effets indésirables de chacune
+ Lire “Fluoroquinolones” (substances) des substances présentes dans les associations.
L’administration d’anti-infectieux à visée locale est suivie d’une
◾ Patientes sous polymyxine B certaine absorption avec une grande variabilité interindividuelle
et selon les conditions au moment de l’application. Cela expose
La polymyxine B, un antibiotique, est utilisée sous forme d’ovules,
à des effets indésirables à distance de fréquence variable selon
en association avec d’autres anti-infectieux.
les patientes et les situations.
+ Lire la section “Associations d’anti-infectieux”
©Prescrire
+ Lire “polymyxine B” (substances)
◾ Patientes sous povidone iodée
Les ovules de povidone iodée ou d’autres formes pour la voie
vaginale sont parfois utilisés dans les infections vaginales. Leur les modifications ponctuelles.
évaluation dans cette situation clinique est pauvre.
La povidone iodée expose principalement à des brûlures et à des – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
douleurs vaginales. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
L’administration locale de povidone iodée est suivie d’une certaine médicamenteuses : lire p. 9
absorption, avec une grande variabilité interindividuelle et selon – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
les conditions au moment de l’application. Elle est principalement médicamenteuses : lire p. 13
éliminée dans les urines.
L’absorption cutanéomuqueuse de povidone iodée expose à des
effets indésirables à distance de fréquence variable selon les
patientes et les situations. Il s’agit principalement de réactions
d’hypersensibilité, d’hypothyroïdies ou d’hyperthyroïdies, etc.
Une surcharge iodée chez une femme enceinte peut entraîner une
hypothyroïdie fœtale à partir du deuxième trimestre de la grossesse
quand la thyroïde foetale commence à fixer l’iode.
La povidone iodée n’est pas compatible avec un emploi simultané
ou rapproché de spermicides ou d’antiseptiques.
◾ Patientes sous chlorquinaldol

Le chlorquinaldol est un antiseptique.Il expose surtout à des
irritations vaginales et à des hypersensibilités.
L’administration de chlorquinaldol à visée locale est suivie d’une
certaine absorption avec une grande variabilité interindividuelle
et selon les conditions au moment de l’application. On ne dispose
pas d’informations sur son métabolisme.
Pour mémoire, des comprimés gynécologiques à base de chlorqui-
naldol + promestriène ont été parfois utilisés dans les infections
vaginales. Leur efficacité a été peu évaluée.
◾ Patientes sous benzydamine

La benzydamine est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).
Elle est utilisée par voie vaginale pour une action locale antalgique
dans les infections vaginales.
La benzydamine expose principalement à des irritations des
muqueuses et des hypersensibilités.
10 Immunodépression
10-1 Patients greffés
Effets indésirables communs aux immuno- Le basiliximab et pour mémoire le daclizumab sont des
dépresseurs ..................................................................................................................................... 81 antagonistes des récepteurs de l’interleukine 2.
L’azathioprine et l’acide mycophénolique bloquent la division
Interactions communes aux immunodépresseurs...... 81 cellulaire des lymphocytes.
Le sirolimus et l’évérolimus inhibent la réponse des lympho-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 82 cytes T aux cytokines.
Patients sous ciclosporine ou tacrolimus..................................................................... 82 Le bélatacept, en remplacement de la ciclosporine, n’aug-
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 82
mente pas l’efficacité antirejet et il n’est pas démontré qu’il
diminue la néphrotoxicité à long terme.
Patients sous azathioprine ....................................................................................................... 82
Les associations proposées sont très nombreuses. Les asso-
Patients sous acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil ........... 82 ciations de référence comportent 3 médicaments : corticoïde
Patients sous basiliximab ou daclizumab .................................................................... 82 + (ciclosporine ou tacrolimus) + (azathioprine ou acide
mycophénolique). Des immunoglobulines antilymphocytes
Patients sous immunoglobulines antilymphocytes ............................................ 82
ou un anticorps monoclonal sont parfois associés à un stade
Patients sous sirolimus ou évérolimus........................................................................... 82 très précoce au moment de l’induction.
Patients sous bélatacept ............................................................................................................ 83 Les effets indésirables à long terme des immunodépresseurs
Patients sous muromonab-CD3............................................................................................ 83 sont souvent préoccupants : infections, cancers, diabète,
hyperlipidémie, ostéoporose. Les maladies cardiovasculaires
sont une cause majeure de mort et de perte de greffon.
Associations d’immunodépresseurs chez les patients
greffés ........................................................................................................................................................ 83 Dans le cas d’un épisode de rejet aigu, le traitement est basé
sur de fortes doses de corticoïde, et en cas d’épisodes plus
sévères, des immunoglobulines antilymphocytes ou pour
mémoire le muromonab-CD3. Le tacrolimus, l’acide
mycophénolique, le sirolimus ont une efficacité sur le rejet
D epuis les années 1960, le développement des médica-
ments immunodépresseurs a permis les greffes d’organes.
Dans les suites immédiates d’une greffe de rein par exemple,
aigu. La ciclosporine et l’azathioprine sont inefficaces. Les
anticorps antirécepteurs de l’interleukine 2 n’ont pas d’effi-
cacité démontrée.
les associations d’immunodépresseurs permettent d’obtenir
environ 90 % de survie du greffon à 1 an.
Dans le domaine des greffes, les immunodépresseurs sont
utilisés dans trois situations principales : la prévention du Effets indésirables communs aux immuno-
rejet dans la période immédiate après la greffe, la prévention dépresseurs
à long terme du rejet, le traitement des épisodes aigus de
rejet. Dans le cas d’une greffe de moelle osseuse où des Les effets indésirables communs des immunodépresseurs sont
tissus immunocompétents sont transplantés, les immuno- liés à leurs effets sur le système immunitaire.
dépresseurs sont utilisés pour la prévention de maladies du Les risques d’infections dépendent de l’intensité de l’immuno-
greffon contre l’hôte. dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno-
Les immunodépresseurs disponibles diffèrent par leur méca- dépresseurs. De nombreuses infections sont concernées dont la
nisme d’action et sont souvent associés pour obtenir un effet tuberculose, des infections fongiques, des encéphalopathies à
optimal. Ils agissent à divers niveaux de la cascade immu- virus JC, etc.
nitaire qui débute par la reconnaissance par les lympho- Les immunodépresseurs exposent à une augmentation de la
cytes CD4-T des antigènes étrangers des cellules du greffon. fréquence des cancers, notamment des lymphomes. Ce risque
Les lymphocytes CD4 activés sécrètent l’interleukine-2, une dépend de l’intensité de l’immunodépression et donc de la dose
et du nombre d’immunodépresseurs.
lymphokine, qui cause la prolifération des cellules T. Les
cellules T activées provoquent le rejet en augmentant l’acti- La comparaison des risques spécifiquement liés à chaque immuno-
dépresseur est difficile.
vité des cellules B, des CD8-T cytotoxiques et des macro-
phages soit directement soit par libération de cytokines. Des syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire ont
été observés après arrêt brutal d’immunodépresseurs.
Les corticoïdes agissent à plusieurs niveaux dont la recon-
naissance de l’antigène et la production de lymphokines.
La ciclosporine et le tacrolimus préviennent la formation de
cellules T cytotoxiques en inhibant l’activation de la calci- Interactions communes aux immuno-
neurine, une étape importante pour la libération d’in- dépresseurs
terleukine 2 par les cellules T-helper.
Les anticorps monoclonaux ou polyclonaux tels que les Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent
immunoglobulines antilymphocytes et pour mémoire le à un risque accru d’infection et de cancer, particulièrement de
muromonab-CD3 se lient aux cellules T et en diminuent le lymphome.
nombre.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- • Immunostimulants : antagonisme d’effets
cipalement : Les médicaments immunostimulants stimulent les défenses
− les antitumoraux cytotoxiques ; immunitaires et s’opposent aux effets des immunodépresseurs.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le Les médicaments immunostimulants sont principalement utilisés
pomalidomide ; en cancérologie. Ce sont :
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la − le mifamurtide dérivé d’un composant des parois bactériennes,
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- qui activerait les monocytes et les macrophages pour augmenter
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- la capacité à détruire les cellules cancéreuses ;
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le − le nivolumab, un anticorps monoclonal humain qui bloque le
muromonab-CD3 et le daclizumab ; récepteur PCD-1 (programmed cell death-1) ;
− les corticoïdes même en cure courte ; − le pembrolizumab, un autre anti PCD-1 ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase − etc.
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
golimumab, le certolizumab ;
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
Patient(e)s sous...
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : ◾ Patients sous ciclosporine ou tacrolimus
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; La ciclosporine est un immunodépresseur de base pour les patients
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le greffés, utilisé généralement en association avec un corticoïde et
baricitinib, le tofacitinib ; souvent d’autres immunodépresseurs. Il est cohérent de recourir au
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : tacrolimus en cas d’effets indésirables excessifs de la ciclosporine.
le védolizumab ; + Lire “ciclosporine ou tacrolimus” (substances)
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique ◾ Patients sous corticoïde
et urémique : l’éculizumab ; La prednisolone est le corticoïde de base pour les associations
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- d’immunodépresseurs chez les patients greffés.
nacept ; + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, ◾ Patients sous azathioprine
L’azathioprine est un immunodépresseur de base pour les patients
− etc. greffés.
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins + Lire “azathioprine” (substances)
intense :
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- ◾ Patients sous acide mycophénolique ou
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations mycophénolate mofétil
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; L’acide mycophénolique et le mycophénolate mofétil sont des
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; immunodépresseurs de base pour les patients greffés.
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : + Lire “acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil” (sub-
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; stances)
− etc.
◾ Patients sous basiliximab ou daclizumab
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses Après transplantation rénale, en plus de la trithérapie immuno-
médicamenteuses” dépressive choisie, on ajoute parfois un 4e immunodépresseur
pendant la période initiale. Le choix se fait entre des immuno-
Les interactions communes aux immunodépresseurs sont liées globulines antilymphocytes et un anticorps monoclonal tel que
à des additions ou des antagonismes d’effets sur le système le basiliximab.
immunitaire. + Lire “basiliximab ou daclizumab” (substances)
• Addition de risques d’infection
Les risques d’infection dépendent de l’intensité de l’immuno- ◾ Patients sous immunoglobulines antilymphocytes
dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno- Après transplantation rénale, en plus de la trithérapie immuno-
dépresseurs. dépressive choisie, on ajoute parfois un 4e immunodépresseur
Vaccinations : les immunodépresseurs diminuent la réponse pendant la période initiale post-transplantation. Le choix se fait
aux vaccinations. En cas de vaccination par un vaccin vivant, ils entre des immunoglobulines antilymphocytes et un anticorps
exposent le patient à une infection généralisée. monoclonal tel que le basiliximab.
Les immunoglobulines antilymphocytes sont utilisées aussi dans
MESURE À PRENDRE. Les vaccins vivants sont à éviter le traitement des rejets aigus de greffe.
chez les patients qui prennent un immunodépresseur. + Lire “immunoglobulines antilymphocytes” (substances)
• Addition d’effets cancérogènes
Le risque de cancer dépend de l’intensité de l’immunodépression ◾ Patients sous sirolimus ou évérolimus
et donc de la dose et du nombre d’immunodépresseurs. Le sirolimus est associé avec la ciclosporine et un corticoïde,
Le risque de cancer augmente avec l’association d’autres facteurs pendant les premiers mois suivant la transplantation. Il ne doit
extérieurs. être poursuivi que si la ciclosporine est arrêtée peu à peu.
L’évérolimus est associé avec la ciclosporine ou le tacrolimus et

un corticoïde.
+ Lire “sirolimus ou évérolimus” (substances)
◾ Patients sous bélatacept

Après greffe rénale, remplacer au sein du traitement immuno-
dépresseur la ciclosporine par le bélatacept n’augmente pas
l’efficacité antirejet et il n’est pas démontré de diminution de la
néphrotoxicité à long terme. Les lymphomes et certaines infections
graves apparaissent plus fréquents.
+ Lire “bélatacept” (substances)
◾ Patients sous muromonab-CD3

Pour mémoire le muromonab-CD3 est utilisé dans le traitement
des rejets aigus de greffe.
+ Lire “muromonab-CD3” (substances)
Associations d’immunodépresseurs chez les

patients greffés
• Tacrolimus : effets de la ciclosporine et de l’acide

mycophénolique augmentés
Le tacrolimus augmente les concentrations plasmatiques de
ciclosporine et d’acide mycophénolique.
• Ciclosporine : effets de l’acide mycophénolique

diminués
La ciclosporine diminue les concentrations plasmatiques d’acide
mycophénolique.
• Ciclosporine : effets du sirolimus et de l’évérolimus

augmentés
La ciclosporine augmente les concentrations plasmatiques du
sirolimus et de l’évérolimus.
MESURE À PRENDRE. Quand une association de ciclos-
porine et de sirolimus est choisie, mieux vaut espacer les
prises de 4 heures.
• Ciclosporine et corticoïdes : interactions multiples

La ciclosporine augmente les effets des corticoïdes. L’association
avec un corticoïde est source d’interactions d’ordre pharmacoci-
nétique multiples et variables selon les patients.
La méthylprednisolone augmente les concentrations plasmatiques
de ciclosporine. Des convulsions ont été observées.
La ciclosporine augmente les concentrations plasmatiques de
prednisolone.
• Bélatacept + acide mycophénolique : effets de l’acide

mycophénolique augmentés
Le bélatacept augmente de 30 % environ la biodisponibilité de
l’acide mycophénolique.
©Prescrire


11 Maladies infectieuses
11-1 Patients infectés par le HIV
Des médicaments aggravent l’immunodéficience Toujours associer des antirétroviraux

humaine acquise..................................................................................................................... 85 Le traitement de première ligne est consensuel et comporte
une association d’au moins 3 antirétroviraux de deux groupes
Profil d’effets indésirables communs aux antirétro- pharmacologiques différents : notamment 2 inhibiteurs
viraux .......................................................................................................................................................... 85 nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
(abacavir, ténofovir ou zidovudine associé avec lamivudine
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 85 ou emtricitabine) avec, soit un inhibiteur de la protéase (le
plus souvent renforcé par une faible dose de ritonavir le plus
Patients sous inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la
transcriptase inverse ..................................................................................................................... 85
souvent, ou de cobicistat), soit un inhibiteur non nucléosi-
dique de la transcriptase inverse. L’association est choisie
Patients sous inhibiteur de la protéase du HIV ....................................................... 85 en fonction de son efficacité établie, des effets indésirables
Patients sous inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse connus, des risques d’interactions et de la praticité du trai-
...................................................................................................................................86 tement.
Patients sous enfuvirtide ........................................................................................................... 86 L’ajout d’un autre antirétroviral apporte des bénéfices chez
Patients sous maraviroc.............................................................................................................. 86
certains patients mais augmente les effets indésirables.
Le choix d’un traitement de deuxième ligne en cas d’échec
Patients sous inhibiteur de l’intégrase du HIV......................................................... 86
ou d’effets indésirables trop importants prend généralement
Patients sous cobicistat .............................................................................................................. 86 en compte les tests de résistance.
Associations d’antirétroviraux ....................................................................... 86 Plusieurs types d’antirétroviraux selon leur mode

d’action
Les antirétroviraux utilisés sont :
– des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la
L es patients infectés par le virus de l’immunodéficience

humaine (HIV) sont souvent asymptomatiques, l’infection
est chronique et silencieuse pendant plusieurs années.
transcriptase inverse du HIV : l’abacavir, la didanosine,
l’emtricitabine, la lamivudine, la stavudine, le ténofovir, la
zidovudine ;
La primo-infection par le HIV se manifeste parfois par un – des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’atazanavir, le
syndrome viral. darunavir, le fosamprénavir, l’indinavir, le lopinavir, le rito-
Le HIV est un rétrovirus transmis par voie sexuelle et san- navir, le tipranavir, pour mémoire le nelfinavir et le saquina-
guine, et de la mère au fœtus. vir. Le ritonavir est généralement utilisé pour son puissant
effet inhibiteur enzymatique en association avec un autre
L’infection chronique par le HIV provoque une baisse pro-
inhibiteur de la protéase du HIV choisi afin d’en augmenter
gressive en lymphocytes T CD4+. Il en résulte une immuno-
la biodisponibilité. Le cobicistat, analogue du ritonavir, est
dépression progressive. Les symptômes sont alors : fatigue,
utilisé aussi pour cette action inhibitrice enzymatique ;
perte de poids, fièvre récurrente, diarrhée, etc. Diverses
– des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
infections opportunistes se développent telles que pneumo-
inverse du HIV : l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, la
nies à Pneumocystis, toxoplasmoses cérébrales, candidoses
rilpivirine, très rarement la délavirdine ;
œsophagiennes, méningites cryptococciques, rétinites à
– des inhibiteurs de l’entrée du HIV dans les lymphocytes
cytomégalovirus, tuberculoses. Elles sont parfois à l’origine
dont : un inhibiteur de la fusion, l’enfuvirtide ; un antagoniste
de certains cancers et lymphomes.
CCR5, le maraviroc ; des inhibiteurs de l’intégrase du HIV, le
Le stade sida survient en général quand le nombre de lym- raltégravir, l’elvitégravir et le dolutégravir.
phocytes T CD4+ est de moins de 200 cellules par mm3 ou
de moins de 14 % du nombre total de lymphocytes dans le Nombreuses interactions médicamenteuses
sang.
Les interactions médicamenteuses des traitements antirétro-
Les associations d’antirétroviraux permettent de restaurer viraux sont nombreuses et complexes, d’ordre pharmaco-
l’immunité ou de prévenir la progression vers le stade sida, dynamique et d’ordre pharmacocinétique.
mais elles n’entraînent pas de guérison de l’infection par le
Le ritonavir et le cobicistat, un analogue structural du rito-
HIV.
navir, sont utilisés dans des associations d’antirétroviraux
Le suivi des patients repose sur la numération des lympho- à doses fixes pour leurs effets inhibiteurs enzymatiques qui
cytes T CD4+, qui renseigne sur l’importance de l’immuno- ralentissent la métabolisation des antirétroviraux qui leur
dépression, et la charge virale totale, qui renseigne sur sont associés.
l’effet virologique du traitement antirétroviral. On vise une
réplication virale aussi faible que possible, c’est-à-dire une Prévention de la transmission du HIV :
charge virale indétectable.
La prévention de la transmission du HIV repose avant tout
sur l’utilisation du préservatif et sur le traitement antirétro-
viral des personnes déjà infectées en visant à obtenir une
charge virale indétectable.
Pour certaines personnes à haut risque d’infection, une Profil d’effets indésirables communs aux anti-
prévention par l’association emtricitabine + ténofovir diso- rétroviraux
proxil réduit de façon notable, sans l’annuler, le risque
d’infection par le HIV. Chez les personnes ayant des pratiques Le profil d’effets indésirables communs à plusieurs antirétroviraux
sexuelles particulièrement à risque, cette prévention médi- et observés avec les associations d’antirétroviraux est principa-
camenteuse expose à une augmentation de la prise de risque lement constitué de :
liée à un sentiment trompeur de protection. Les limites de • syndromes de reconstitution immunitaire en début de traitement
cette prévention, qui n’est pas complète, justifient d’y asso- antirétroviral de patients en stade avancé qui correspondent à une
cier les autres mesures préventives efficaces et un dépistage réponse inflammatoire à des infections opportunistes jusque-là
régulier des autres infections sexuellement transmissibles. peu ou pas symptomatiques avec aggravation des symptômes.
On observe aussi des exacerbations de troubles auto-immuns
tels que des sarcoïdoses ou des thyroïdites ou dans le cas de
lymphomes ou de syndrome de Kaposi, des hypertrophies
Des médicaments aggravent l’immuno- tumorales ou des œdèmes périlésionnels ;
déficience humaine acquise • redistributions corporelles des graisses (alias “lipodystrophies”
chez les patients infectés par le HIV), à savoir : accumulation de
graisses surtout au niveau de l’abdomen, de la base de la nuque
Certains médicaments exposent à une aggravation des troubles (“bosse de bison”), et des seins ; et amaigrissement du visage,
liés au HIV. des membres et des fesses, avec une apparence cushingoïde ;
Ce sont principalement des immunodépresseurs. • anomalies métaboliques : hypertriglycéridémies, hyper-
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- cholestérolémies, résistances à l’insuline, hyperglycémies ;
cipalement : • ostéonécroses ;
− les antitumoraux cytotoxiques ; • etc.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le Tous les antirétroviraux sont hépatotoxiques ; le risque hépatique
pomalidomide ; augmente en cas d’infection par le virus de l’hépatite B ou C et
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la avec la consommation excessive d’alcool.
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
muromonab-CD3 et le daclizumab ;
Patient(e)s sous...
− les corticoïdes même en cure courte ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; ◾ Patients sous inhibiteur nucléosidique ou
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le nucléotidique de la transcriptase inverse
golimumab, le certolizumab ; Parmi les associations de deux inhibiteurs nucléosidiques ou
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le nucléotidiques de la transcriptase inverse du HIV les mieux
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, évaluées en termes d’efficacité, le choix se porte le plus souvent
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; sur ténofovir + emtricitabine, ou abacavir + lamivudine, voire
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : zidovudine + lamivudine du fait de la disponibilité de formes en
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; association à doses fixes. Le ténofovir et l’abacavir exposent à
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le moins d’effets indésirables mitochondriaux et de redistributions
baricitinib, le tofacitinib ; corporelles des graisses que la zidovudine. Néanmoins, l’abacavir
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : expose à des réactions d’hypersensibilité sévères et des accidents
le védolizumab ; cardiovasculaires dont des infarctus du myocarde, et le ténofovir
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- expose à une toxicité rénale et des troubles osseux. Le ténofovir
séminé : le bélimumab ; alafénamide semble exposer à moins de troubles rénaux et osseux,
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique mais à plus de troubles lipidiques que le ténofovir disoproxil. La
et urémique : l’éculizumab ; didanosine et la stavudine sont d’autres options.
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- Pour certaines personnes à haut risque d’infection, la prise de
nacept ; l’association emtricitabine + ténofovir disoproxil réduit de façon
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; notable, sans l’annuler, le risque d’infection par le HIV. Les limites
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, de cette prévention justifient d’y associer les autres mesures pré-
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; ventives efficaces et un dépistage régulier des autres infections
− etc. sexuellement transmissibles.
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins + Lire “Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la
intense : transcriptase inverse” (substances)
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- ◾ Patients sous inhibiteur de la protéase du HIV
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; Les inhibiteurs de la protéase du HIV sont l’atazanavir, le darunavir,
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; le fosamprénavir, l’indinavir, le lopinavir, le ritonavir, le tipranavir,
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : et pour mémoire le nelfinavir et le saquinavir.
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; L’inhibiteur de la protéase du HIV choisi est quasiment toujours
− etc. associé avec le ritonavir ou le cobicistat, de puissants inhibiteurs
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent enzymatiques, afin d’augmenter sa biodisponibilité. L’association
par ce mécanisme à une immunodépression. lopinavir + ritonavir est parmi les plus efficaces. Le darunavir est
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses en général la meilleure alternative au lopinavir.
médicamenteuses” + Lire “Inhibiteurs de la protéase du HIV” (substances)
◾ Patients sous inhibiteur non nucléosidique de la ment les atteintes mitochondriales. D’autre part, le taux d’échec
transcriptase inverse virologique est élevé.
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse du MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la
HIV sont : l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, la rilpivirine. Ils didanosine avec le ténofovir.
sont à associer avec 2 inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques
de la transcriptase inverse du HIV. L’inhibiteur non nucléosidique
de la transcriptase inverse de premier choix est l’éfavirenz, car les
• Stavudine + zidovudine : échecs virologiques
La stavudine et la zidovudine sont à l’origine d’un antagonisme
associations à base d’éfavirenz ont été les plus efficaces.
compétitif au niveau de la réaction de phosphorylation qui permet
La névirapine paraît moins efficace, notamment quand elle est la formation des métabolites actifs de ces antirétroviraux. Le risque
associée avec le ténofovir et la lamivudine ou l’emtricitabine. est une diminution d’efficacité de chacun des antirétroviraux.
+ Lire “Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
inverse” (substances) MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la
stavudine avec la zidovudine.
◾ Patients sous enfuvirtide • Triple association ténofovir + lamivudine + abacavir

L’enfuvirtide, un inhibiteur de fusion, est utile pour certains patients ou didanosine : échecs virologiques
après échecs multiples de traitements antirétroviraux.
Les triples associations ténofovir + lamivudine + abacavir et téno-
+ Lire “enfuvirtide” (substances) fovir + lamivudine + didanosine exposent à une fréquence accrue
d’échecs virologiques.
◾ Patients sous maraviroc MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter ces triples asso-
Le maraviroc est à réserver aux situations d’échecs multiples de ciations.
traitements antirétroviraux.
+ Lire “maraviroc” (substances) • Atazanavir + indinavir : hyperbilirubinémies
L’atazanavir et l’indinavir causent des hyperbilirubinémies. Leurs
◾ Patients sous inhibiteur de l’intégrase du HIV effets s’additionnent.
Le raltégravir, l’elvitégravir et le dolutégravir sont des inhibiteurs MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer l’ata-
de l’intégrase du HIV, à réserver aux situations d’échecs multiples zanavir avec l’indinavir.
de traitements antirétroviraux en raison du risque de développe-
ment de résistances auquel ils exposent. • Éfavirenz ou névirapine + atazanavir ou
+ Lire “Inhibiteurs de l’intégrase du HIV” (substances) fosamprénavir ou indinavir
L’éfavirenz et la névirapine exposent à une diminution des concen-
◾ Patients sous cobicistat trations plasmatiques d’atazanavir, de fosamprénavir et d’indinavir.
Le cobicistat, un analogue structural du ritonavir, est utilisé dans MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer l’éfa-
des associations d’antirétroviraux à doses fixes pour ses effets virenz ou la névirapine avec ces inhibiteurs de la protéase
inhibiteurs enzymatiques qui ralentissent la métabolisation des du HIV, car l’efficacité du traitement est très incertaine.
antirétroviraux qui lui sont associés.
Le cobicistat n’a pas d’activité antirétrovirale. • Ténofovir + adéfovir : compétition pour l’élimination
Le cobicistat est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome L’adéfovir et le ténofovir sont des substrats des transporteurs
P450 et dans une moindre mesure par l’isoenzyme CYP 2D6. Il est d’anions organiques (OAT). Ils entrent en compétition pour leur éli-
inhibiteur de ces deux isoenzymes et de la glycoprotéine P ainsi mination, avec augmentation de leurs concentrations plasmatiques.
que des systèmes de transports OATP.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer le
Ces caractéristiques font prévoir de très nombreuses interactions
ténofovir avec l’adéfovir.
médicamenteuses.
+ Lire la fiche P1a “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 3A4 du cytochrome P450” • Ténofovir + atazanavir : effets de l’atazanavir
diminués et effets du ténofovir augmentés
+ Lire la fiche P5 “La glycoprotéine P”
Cette interaction est diminuée quand l’atazanavir est associé avec
+ Lire la fiche P6 “Des systèmes de transport d’anions ou de le ritonavir.
cations organiques”
Le profil d’effets indésirables du cobicistat est principalement
constitué de troubles musculosquelettiques, de troubles neuro-
• Ténofovir + lopinavir/ritonavir : effets du ténofovir
augmentés
psychiques, de troubles rénaux. Un allongement de l’intervalle PR
L’association ritonavir + lopinavir augmente les concentrations
de l’électrocardiogramme a été observé chez des animaux.
plasmatiques de ténofovir et ses effets dose-dépendants.
©Prescrire
Associations d’antirétroviraux Pour une description des sources documentaires : lire p. 16

De très nombreuses interactions médicamenteuses se produisent une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
lors de l’association d’antirétroviraux, notamment des interactions les modifications ponctuelles.
complexes d’ordre pharmacocinétique. Parmi celles-ci, nous avons
retenu quelques associations qui exposent à des risques majeurs, – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
soit d’augmentation des effets indésirables, soit d’inefficacité. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
• Didanosine + ténofovir : surdose de didanosine et – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
échecs virologiques médicamenteuses : lire p. 13
L’association de la didanosine avec le ténofovir expose à une
augmentation des effets indésirables de la didanosine, notam-
11-2 Patients tuberculeux
Des médicaments majorent le risque de tuberculose Pour la majorité des adultes et des enfants atteints de tuber-
.........................................................................................................................................87 culose pulmonaire ou extrapulmonaire, le traitement médi-
camenteux dure 6 mois, associant la rifampicine avec l’iso-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 88 niazide, auxquels on ajoute le pyrazinamide et l’éthambutol
durant les 2 premiers mois.
Patients sous rifampicine ........................................................................................................... 88
Chez les patients infectés aussi par le virus de l’immuno-
Patients sous isoniazide ............................................................................................................. 88 déficience humaine (HIV), la rifabutine est préférée à la
Patients sous pyrazinamide..................................................................................................... 88 rifampicine car elle cause moins d’interactions avec les
Patients sous éthambutol ......................................................................................................... 88 antirétroviraux.
La contagiosité diminue de manière importante, dans un
Patients sous rifabutine............................................................................................................... 88
délai variable d’environ 2 à 3 semaines après le début du
Patients sous aminoside ............................................................................................................ 88 traitement médicamenteux. En attendant l’efficacité de ce
Patients sous fluoroquinolone .............................................................................................. 88 traitement, la prévention de la transmission de la tuberculose
repose surtout sur des mesures environnementales : isole-
Patients sous acide para-aminosalicylique ................................................................. 88
ment du patient, port de masques.
Patients sous cyclosérine........................................................................................................... 88
En cas de rechute d’un patient déjà traité, un traitement
Patients sous bédaquiline ......................................................................................................... 88 antituberculeux plus long est envisagé, mais il dépend de
Patients sous délamanid 2018 ................................................................................................ 88 l’antibiogramme car le problème des résistances se pose.
Chez les patients atteints de tuberculose méningée ou de
Associations d’antituberculeux .................................................................... 89 péricardite tuberculeuse grave, associer une corticothérapie
avec les antituberculeux usuels augmente la survie.
Chez les adultes, l’efficacité du vaccin BCG en prévention de
la tuberculose est incertaine, et au mieux modeste.
L a tuberculose humaine est une maladie infectieuse, conta-

gieuse et mortelle, susceptible de toucher tous les organes.
Une fièvre vespérale, une asthénie, un amaigrissement et
Souches résistantes : traitements plus lourds
L’irrégularité dans la prise du traitement et les traitements
une anorexie en sont des signes éventuels, communs à incomplets exposent à l’émergence de souches résistantes.
diverses localisations. La tuberculose pulmonaire cavitaire Le traitement des infections tuberculeuses liées à ces souches
est la forme la plus fréquente. Elle se manifeste notamment est plus long, et repose sur des médicaments moins efficaces
par une toux prolongée, des douleurs thoraciques et des et à l’origine de plus d’effets indésirables : des aminosides
hémoptysies. (l’amikacine, et pour mémoire la kanamycine), le délamanid,
Cette maladie se transmet le plus souvent par l’inhalation l’acide para-aminosalicylique, la cyclosérine, la bédaquiline,
de microgouttelettes contenant des bacilles tuberculeux, en des fluoroquinolones telles que la lévofloxacine.
général Mycobacterium tuberculosis. Les patients atteints
d’une forme de tuberculose pulmonaire ou des voies aéro-
digestives supérieures sont les plus contagieux.
Lorsque des bacilles tuberculeux pénètrent dans un nouvel Des médicaments majorent le risque de
organisme, s’y implantent et s’y multiplient, on parle de tuberculose
primo-infection tuberculeuse. Cette primo-infection est asym-
ptomatique dans environ 90 % des cas, et la plupart des Les médicaments à effet immunodépresseur exposent à la sur-
personnes non immunodéprimées ainsi infectées acquièrent venue ou à la réactivation d’une tuberculose (pulmonaire ou
une immunité contre les bacilles tuberculeux. Mais le système extrapulmonaire). Les risques d’infection dépendent de l’intensité
et du type de l’immunodépression et donc de la posologie et du
immunitaire n’est pas toujours capable d’éliminer les bacilles
nombre d’immunodépresseurs.
de la tuberculose de l’organisme. Dans environ 10 % des
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
cas, une tuberculose maladie se déclare, dans un délai très
cipalement :
variable, atteignant parfois plusieurs dizaines d’années. Elle
− les antitumoraux cytotoxiques ;
se développe plus rapidement chez les enfants et les patients
immunodéprimés. pomalidomide ;
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
Protocoles adaptés aux situations ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
Pour les patients atteints de primo-infection, l’isoniazide seul lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
ou la rifampicine seule diminuent le risque de développer lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
une tuberculose. Le plus souvent, la rifampicine est utilisée muromonab-CD3 et le daclizumab ;
en association avec l’isoniazide. − les corticoïdes même en cure courte ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase ◾ Patients sous éthambutol

de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; L’éthambutol est un antibiotique actif sur les mycobactéries. Il
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; est toujours utilisé en association avec d’autres antituberculeux.
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le + Lire la section “Associations d’antituberculeux”
golimumab, le certolizumab ; + Lire “éthambutol” (substances)
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; ◾ Patients sous rifabutine
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : La rifabutine est utilisée, en cure courte, à la place de la rifampicine
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; chez certains patients infectés aussi par le HIV et traités par anti-
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le rétroviraux, car elle a un effet inducteur enzymatique moindre.
baricitinib, le tofacitinib ; Elle est active sur des mycobactéries non tuberculeuses.
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : + Lire “rifabutine” (substances)
le védolizumab ;
séminé : le bélimumab ; ◾ Patients sous aminoside
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique La streptomycine est un antibiotique de la famille des aminosides
et urémique : l’éculizumab ; utilisé chez des patients atteints de méningite tuberculeuse à la place
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- de l’éthambutol dans la phase initiale du traitement antituberculeux.
nacept ; La streptomycine est une option, au sein d’associations, en cas
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; de résistance au traitement antituberculeux de référence ou en
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, cas d’effets indésirables, notamment en cas d’atteinte hépatique
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; causée par les antituberculeux.
− etc. D’autres aminosides tels que l’amikacine, ou pour mémoire la
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins kanamycine, sont utilisés dans le traitement de patients tubercu-
intense : leux infectés par un bacille multirésistant.
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; MESURE À PRENDRE. Les risques de néphrotoxicité et
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- d’ototoxicité des aminosides justifient une surveillance
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations rénale, auditive et vestibulaire initiale et périodique. Les
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; associations avec un autre médicament néphrotoxique sont à
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; éviter.
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : + Lire “Aminosides” (substances)
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent ◾ Patients sous fluoroquinolone
par ce mécanisme à une immunodépression. Les fluoroquinolones, notamment la lévofloxacine, sont utilisées
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses dans le traitement des patients tuberculeux infectés par un bacille
médicamenteuses” résistant à l’isoniazide et à la rifampicine.
+ Lire “Fluoroquinolones” (substances)
◾ Patients sous acide para-aminosalicylique

Patient(e)s sous... L’acide para-aminosalicylique est un antituberculeux de seconde
ligne, utilisé chez les patients tuberculeux infectés par un bacille
multirésistant.
◾ Patients sous rifampicine + Lire la section “Associations d’antituberculeux”
La rifampicine est un médicament de première ligne, en association + Lire “acide para-aminosalicylique” (substances)
avec d’autres antituberculeux, dans le traitement de la tuberculose
et parfois de la primo-infection tuberculeuse.
+ Lire “rifampicine” (substances) ◾ Patients sous cyclosérine
La cyclosérine est un antibiotique de deuxième ligne utilisé chez
des patients tuberculeux infectés par un bacille multirésistant.
◾ Patients sous isoniazide + Lire la section “Associations d’antituberculeux”
L’isoniazide est un antibiotique de première ligne, en association + Lire “cyclosérine” (substances)
avec d’autres antituberculeux, dans le traitement de la tuberculose
et de la primo-infection tuberculeuse.
+ Lire la section “Associations d’antituberculeux” ◾ Patients sous bédaquiline
+ Lire “isoniazide” (substances) La bédaquiline est utilisée en dernière ligne chez des patients
tuberculeux infectés par des bacilles multirésistants.
+ Lire “bédaquiline” (substances)
◾ Patients sous pyrazinamide
Le pyrazinamide est utilisé en première intention, durant les deux
premiers mois de traitement antituberculeux, associé avec la
◾ Patients sous délamanid 2018
rifampicine, avec l’isoniazide et avec l’éthambutol. Le délamanid est utilisé en dernière ligne chez des patients tuber-
+ Lire la section “Associations d’antituberculeux” culeux infectés par des bacilles multirésistants.
+ Lire “pyrazinamide” (substances) Malgré des données d’efficacité de faible niveau de preuves, le
délamanid est un recours chez certains patients atteints d’une
tuberculose causée par des mycobactéries résistantes à de nom-
breux autres antituberculeux. L’effet important sur l’intervalle QT
justifie une surveillance électrocardiographique.
+ Lire “délamanid” (substances)
Associations d’antituberculeux chez les patients ayant des troubles visuels, les patients âgés et
les enfants chez qui l’évaluation des changements de l’acuité
Les associations d’antituberculeux exposent surtout à des addi- visuelle est difficile.
tions d’effets indésirables tels que les atteintes hépatiques, neuro-
logiques, oculaires, et l’hyperuricémie. • Addition d’effets hyperuricémiants
L’acide 5-hydroxypyrazinoïque, principal métabolite du pyrazi-
• Addition d’effets indésirables hépatiques namide, interfère avec l’élimination rénale de l’acide urique et
L’isoniazide, le pyrazinamide et dans une moindre mesure la rifa- expose très souvent à des hyperuricémies, parfois à l’origine
mpicine sont hépatotoxiques. Des anomalies plasmatiques des d’une crise de goutte.
enzymes hépatiques sont fréquentes au début d’un traitement L’allopurinol est d’ordinaire un médicament de premier choix
antituberculeux. La plupart de ces anomalies régressent malgré pour traiter l’hyperuricémie quand elle est symptomatique.
la poursuite du traitement mais d’autres sont liées à des atteintes Mais l’allopurinol, en inhibant la xanthine oxydase, s’oppose à
hépatiques graves. la transformation de l’acide 5-hydroxypyrazinoïque et aggrave
L’isoniazide et le pyrazinamide exposent à des cytolyses hépatiques l’hyperuricémie. Le fébuxostat est malvenu pour la même raison.
dose-dépendantes. La rifampicine augmente la formation de Le probénécide inhibe l’excrétion du pyrazinamide et majore
métabolites hépatotoxiques de l’isoniazide par son effet inducteur son effet hyperuricémiant. Le mécanisme d’interaction n’est pas
enzymatique. Les patients acétyleurs lents, les patients alcooliques, encore bien connu.
les patients malnutris, les patients âgés, les femmes, les patients L’éthambutol expose aussi à l’apparition d’une hyperuricémie,
infectés aussi par le HIV ou le virus de l’hépatite B ou C ont plus surtout quand il est associé avec le pyrazinamide.
de risques de troubles hépatiques.
MESURE À PRENDRE. L’allopurinol, le fébuxostat et le
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut effectuer un bilan probénécide aggravent l’hyperuricémie quand ils sont
hépatique au début du traitement par l’association de associés avec le pyrazinamide, et sont à éviter chez les
l’isoniazide avec la rifampicine et surveiller régulièrement patients traités par le pyrazinamide, surtout s’ils sont traités aussi
la fonction hépatique, surtout au cours des 2 premiers mois de par l’éthambutol.
traitement antituberculeux. Mieux vaut informer les patients des
signes d’hépatite à surveiller : fièvres, malaises, vomissements, • Addition d’effets indésirables neurologiques
ictères, etc. Une somnolence, des sensations vertigineuses, une démarche
instable semblent imputables à l’association de la cyclosérine
• Addition de risques de neuropathie optique avec l’isoniazide.
L’éthambutol expose à des neuropathies optiques. C’est le cas
aussi, plus rarement, de l’isoniazide et de la streptomycine. • Concentrations plasmatiques d’isoniazide
Les associations de ces médicaments majorent le risque de augmentées par l’acide para-aminosalicylique
neuropathie optique, notamment quand l’isoniazide est associé Quand l’isoniazide et l’acide para-aminosalicylique sont associés,
avec l’éthambutol. Quand une neuropathie optique apparaît avec les concentrations plasmatiques d’isoniazide augmentent sans
cette association médicamenteuse, elle régresse plus lentement. que le mécanisme en soit compris.
Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont ©Prescrire
principalement :
− des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le
fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico- les modifications ponctuelles.
nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine,
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
le chloramphénicol ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; médicamenteuses : lire p. 9
− un antiarythmique : l’amiodarone ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− les diphosphonates ; médicamenteuses : lire p. 13
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
− un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ;
− un antiépileptique : la vigabatrine ;
− un chélateur du fer : la déferoxamine ;
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
− etc.
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut effectuer un bilan
ophtalmologique avant de démarrer un traitement anti-
tuberculeux comportant éthambutol et/ou isoniazide et/
ou streptomycine et effectuer ensuite une surveillance ophtalmo-
logique, surtout si le traitement est maintenu plus de 2 mois. Une
mesure de la créatininémie permet d’estimer la clairance de la
créatinine par la formule de Cockcroft et Gault, et d’ajuster les
doses d’éthambutol, d’isoniazide et de streptomycine. Par la suite,
la surveillance ophtalmologique et rénale est à poursuivre régu-
lièrement, surtout si l’éthambutol est maintenu plus de 2 mois.
Mieux vaut ne pas utiliser l’éthambutol chez les patients atteints
de neuropathie optique et l’utiliser avec beaucoup de précautions
11-5 Patients infectés par le virus de l’hépatite C
Des médicaments aggravent ou exposent à une des durées de traitement souvent plus courtes. Leur profil
hépatite C ............................................................................................................................................ 90 d’effets indésirables est peu évalué et leur efficacité sur les
complications cliniques de l’hépatite C reste à démontrer.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 91 Les antitiviraux dits à action directe sont :
Patients sous sofosbuvir ............................................................................................................ 91 - un inhibiteur nucléotidique de l’ARN polymérase NS5B du
HCV : le sofosbuvir ;
Patients sous inhibiteur de la protéine NS5A : lédipasvir, etc. 2018 ....... 91
- des inhibiteurs de la protéine NS5A du HCV : le daclatasvir,
Patients sous ribavirine ............................................................................................................... 91
le lédipasvir, l’ombitasvir, le velpatasvir et l’elbasvir ;
Patients sous interféron alfa (pégylé ou non) ........................................................... 91 - un inhibiteur non nucléosidique de l’ARN polymérase NS5B
Patients sous dasabuvir .............................................................................................................. 91 du HCV : le dasabuvir ;
Patients sous inhibiteur de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc. 2018 - des inhibiteurs de la protéase NS3/4A du HCV : le simépré-
...................................................................................................................................91 vir, le paritaprévir, le grazoprévir, et pour mémoire le
bocéprévir et le télaprévir.
L a plupart des patients infectés par le virus de l’hépatite C

(HCV) sont asymptomatiques. En moyenne 7 semaines
après contamination, environ 15 % des patients infectés
Des médicaments aggravent ou exposent à une
hépatite C
souffrent d’hépatite aiguë qui dure 2 à 12 semaines. Les
morts par hépatite C aiguë fulminante sont rares. Certains actes médicaux ou certains médicaments exposent à
la transmission, l’aggravation ou la réactivation d’une hépatite.
Une guérison spontanée survient parfois. Mais environ 80 % Le HCV est de moins en moins souvent transmis lors de gestes
des patients infectés par le HCV sont atteints d’hépatite C médicaux invasifs. Cependant, un risque résiduel persiste, attri-
chronique. Après 20 ans d’évolution, une cirrhose apparaît buable à une absence de mesure efficace de désinfection : endo-
chez plus de 20 % des patients. Chaque année, un carcinome scopie, acte chirurgical, biopsie, utilisation incorrecte d’appareil
hépatocellulaire apparaît chez environ 2 % des patients avec auto-piqueur pour glycémie capillaire, soins dentaires, et aussi
cirrhose. piercing, tatouage et injection de drogue, etc. Les médicaments
Cette infection se transmet surtout par voie sanguine. Les dérivés du sang humain sont susceptibles de contenir le virus de
transmissions sexuelles ou de la mère à l’enfant sont très l’hépatite C en l’absence de mesure spécifique.
rares. Les co-infections par le HCV et le virus de l’hépatite B D’autre part, certains médicaments immunodépresseurs exposent
ou le HIV sont fréquentes. La co-infection par les virus des à une multiplication du HCV, ce qui aggrave des troubles liés à
hépatites B et C accroît le risque de cancer du foie. l’hépatite C.
Chez les patients atteints d’hépatite C chronique, l’effet anti- cipalement :
viral des médicaments de l’hépatite C diffère souvent selon
le génotype du virus. − d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
En Europe, la majorité des patients sont infectés par un virus pomalidomide ;
de génotype 1, 2 ou 3. − des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
Le choix des traitements dépend aussi de la gravité et l’évo- ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
lutivité des atteintes hépatiques, notamment la présence
éventuelle d’une cirrhose ; des caractéristiques des patients ;
des risques d’interactions médicamenteuses et d’éventuels
échecs de traitements antérieurs. − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
Les traitements de l’hépatite C chronique poursuivent divers de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
objectifs. L’objectif principal est de diminuer les complications − un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
hépatiques en éliminant le virus quand la fibrose hépatique − les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
s’aggrave. Certains traitements ont pour objectif d’éviter la golimumab, le certolizumab ;
transmission du virus. − d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
Les traitements reposent le plus souvent sur des antiviraux le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
dits à action directe, en association entre eux, avec ou sans − des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
ribavirine. le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
Les antiviraux dits à action directe associés entre eux ou − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
avec la ribavirine ont montré un effet antiviral supérieur à baricitinib, le tofacitinib ;
celui des protocoles comportant de l’interféron alfa, avec − un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
le védolizumab ;
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- La ribavirine, par voie orale, a un effet antiviral démontré sur des
séminé : le bélimumab ; virus de l’hépatite C. Elle est utilisée dans des associations avec
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique le sofosbuvir, avec d’autres antiviraux dits à action directe, ou
et urémique : l’éculizumab ; avec un interféron alfa.
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- + Lire “ribavirine” (substances)
nacept ;
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; ◾ Patients sous interféron alfa (pégylé ou non)
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; Un interféron alfa, surtout sous forme pégylée (peginterféron alfa),
− etc. par voie sous-cutanée, associé avec la ribavirine par voie orale, a été
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins une option utile chez certains patients atteints d’hépatite C, au prix
intense : de nombreux effets indésirables. L’effet antiviral du peginterféron
alfa est moindre que celui des antiviraux dits à action directe sur les
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; virus de l’hépatite C, et ses effets indésirables sont plus gênants.
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- + Lire “interféron alfa (pégylé ou non)” (substances)
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ◾ Patients sous dasabuvir
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : Le dasabuvir est un inhibiteur non nucléosidique de l’ARN poly-
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; mérase NS5B du HCV.
− etc. Le dasabuvir est utilisé par voie orale en association avec d’autres
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent antiviraux pour le traitement de patients infectés par un virus de
par ce mécanisme à une immunodépression. génotype 1 (HCV-1).
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses Chez les patients atteints d’hépatite C chronique infectés par le
médicamenteuses”
HCV-1, l’association dasabuvir + ombitasvir + paritaprévir poten-
De très nombreux médicaments sont susceptibles de causer des tialisé par du ritonavir est presque toujours efficace pour obtenir
atteintes hépatiques et d’aggraver les troubles liés au HCV. une réponse virologique prolongée. Il n’est pas démontré non
+ Lire la fiche E6a “Hépatites aiguës médicamenteuses” plus que le dasabuvir soit préférable au sofosbuvir.
+ Lire “dasabuvir” (substances)
Patient(e)s sous... ◾ Patients sous inhibiteur de la protéase NS3/4A :

siméprévir, etc. 2018
Les inhibiteurs de protéase NS3/4A du virus de l’hépatite C uti-

lisés par voie orale en association à d’autres antiviraux sont : le
◾ Patients sous sofosbuvir siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir, et pour mémoire, le
Le sofosbuvir, un inhibiteur nucléotidique de l’ARN polymérase bocéprévir et le télaprévir.
NS5B, administré par voie orale, est un antiviral dit à action directe Le siméprévir est actif notamment sur les HCV-1 dénués de sub-
sur les virus de l’hépatite C. stitution Q80K sur la protéase NS3. Par rapport au bocéprévir
Son effet antiviral est démontré en association avec divers autres et au télaprévir, il expose à moins d’effets indésirables hémato-
antiviraux dits à action directe, et parfois avec la ribavirine. Son logiques, mais les effets indésirables cutanés et hépatiques graves
efficacité sur les complications cliniques de l’hépatite C chronique restent à cerner.
reste à démontrer. Chez les patients infectés par un HCV-4, l’association ombitasvir +
Son profil d’effets indésirables reste à préciser. paritaprévir potentialisé par du ritonavir avec la ribavirine semble
+ Lire “sofosbuvir” (substances) efficace du point de vue virologique en l’absence de cirrhose,
mais les inconnues sur les effets indésirables et le risque très
élevé d’interactions médicamenteuses rendent cette association
◾ Patients sous inhibiteur de la protéine NS5A : délicate à manier en pratique.
lédipasvir, etc. 2018
Chez les patients infectés par un HCV-1 ou HCV-4, l’association
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir, l’ombitasvir et le velpatasvir
elbasvir + grazoprévir entraîne une réponse virologique prolongée
sont des inhibiteurs de la protéine non structurale 5A (NS5A) du
chez 95 % des patients.
virus de l’hépatite C. Ils sont administrés par voie orale en asso-
ciation à d’autres antiviraux.
+ Lire “Inhibiteurs de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc.”
(substances)
Au sein d’associations, ils ont un effet démontré sur les virus de
©Prescrire
l’hépatite C, variable selon les substances et les génotypes de virus.
Par exemple, l’association du lédipasvir avec le sofosbuvir, et
éventuellement la ribavirine en cas de cirrhose, a une effet anti- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
viral important sur le HCV-1. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Le velpatasvir associé avec le sofosbuvir a un effet antiviral impor- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
tant démontré sur divers génotypes des virus de l’hépatite C. les modifications ponctuelles.
Le daclatasvir associé avec le sofosbuvir a un effet antiviral démon-
tré sur divers génotypes des virus de l’hépatite C.
L’ombitasvir et l’elbasvir sont des options au sein d’associations
pour certains patients infectés par HCV-1 ou HCV-4. médicamenteuses : lire p. 9
+ Lire “Inhibiteurs de la protéine NS5A : lédipasvir, etc.” (sub- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
stances) médicamenteuses : lire p. 13
◾ Patients sous ribavirine

La ribavirine est un analogue structurel nucléosidique proche de
la guanine.
11-7 Voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 92 le port de vêtements recouvrant tout le corps ; l’utilisation

Patients sous atovaquone ......................................................................................................... 92
de répulsifs, d’insecticides, de moustiquaires imprégnées
d’insecticides.
Patients sous proguanil............................................................................................................... 92
En zone de forte endémicité paludique, ces mesures sont
Patients sous méfloquine .......................................................................................................... 93 insuffisantes et il est recommandé aux voyageurs sans
Patients sous chloroquine ......................................................................................................... 93 immunité contre le paludisme de prendre un traitement
médicamenteux préventif durant le séjour et les quelques
Patients sous doxycycline ......................................................................................................... 93
semaines qui suivent ce séjour.
Patients sous vaccin paludique............................................................................................. 93
Choix à réviser selon l’évolution des données
Associations des médicaments de la prévention du Le choix du médicament dépend surtout des résistances
paludisme ........................................................................................................................................... 93 connues dans la région visitée, de la durée et des conditions
du séjour, des risques particuliers (effets indésirables, inter-
actions médicamenteuses, grossesse, HIV, etc.). Des recom-
mandations françaises pour la prévention du paludisme chez
L e paludisme est une infection causée par un parasite, du

genre Plasmodium, transmis à l’espèce humaine par les
piqûres des femelles de diverses espèces de moustiques
le voyageur sont mises à jour par le Haut conseil de la santé
publique (HCSP). Des données de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) sont accessibles via internet aussi.
anophèles. Un traitement préventif du paludisme par chloroquine seule
Il existe plusieurs espèces pathogènes de Plasmodium. est à proposer en cas de voyage dans les rares zones sans
P. falciparum est à l’origine des formes les plus graves de chloroquinorésistance du P. falciparum ou en prévention du
paludisme, parfois mortelles. Les autres espèces sont à paludisme à Plasmodium vivax. Dans la plupart des régions
l’origine de paludismes qualifiés de “bénins ”. d’endémie paludique, les P. falciparum résistants à la chloro-
Il peut s’écouler plusieurs semaines entre l’inoculation de quine sont très fréquents ; les traitements préventifs du
P. falciparum par le moustique et l’apparition des symptômes paludisme à P. falciparum sont alors : l’association atovaquone
de l’accès paludique. Ces symptômes sont peu spécifiques : + proguanil, la méfloquine ou la doxycycline. L’intérêt de
fièvres, fatigues, céphalées, myalgies, sueurs. Dans certains l’association chloroquine + proguanil est incertain quand le
cas apparaissent une anémie et une thrombopénie. L’accès niveau de chloroquinorésistance est élevé.
paludique se complique parfois d’une insuffisance rénale Pour diminuer le risque de paludisme chez les jeunes enfants
aiguë, d’un œdème pulmonaire et de troubles neurologiques vivant en zones impaludées, la balance bénéfices-risques
centraux. du vaccin paludique RTS,S/AS01E est très incertaine, mais
son évaluation est à poursuivre là où le besoin est majeur.
Risque variable selon les situations
Les régions d’endémie paludique (alias régions impaludées)
sont surtout tropicales et subtropicales.
Patient(e)s sous...
Les personnes qui ne vivent pas en zone d’endémie paludique
n’ont pas d’immunité antipaludique. Parmi les personnes
qui vivent constamment en zone impaludée, le risque de
paludisme grave concerne surtout les jeunes enfants et les
◾ Patients sous atovaquone
L’association atovaquone + proguanil est une option quand il existe
femmes enceintes. Les personnes originaires des régions
une forte chloroquinorésistance.
impaludées mais vivant habituellement dans les régions
+ Lire “atovaquone” (substances)
sans paludisme perdent leur immunité.
+ Lire la section “Patients sous proguanil”
Les femmes enceintes sont exposées à un risque accru
d’accès de paludisme grave, avec des conséquences pour
les mères et les enfants à naître (anémies maternelles, avor- ◾ Patients sous proguanil
tements spontanés, accouchements prématurés, morts L’association atovaquone + proguanil est une option en cas de
néonatales, etc.). Il est prudent de recommander aux femmes forte chloroquinorésistance.
enceintes ou qui désirent le devenir d’éviter de voyager en L’intérêt de l’association chloroquine + proguanil est incertain.
région impaludée. + Lire “proguanil” (substances)
La prévention du paludisme repose tout d’abord sur des + Lire la section “Patients sous atovaquone”
mesures visant à réduire le risque de piqûre de moustique, + Lire la section “Patients sous chloroquine”
particulièrement au crépuscule et après la tombée de la nuit :
◾ Patients sous méfloquine Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
La méfloquine est un antipaludique apparenté à la quinine. Elle est Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
proposée dans les régions où le niveau de chloroquinorésistance une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
est élevé quand l’association atovaquone + proguanil n’est pas les modifications ponctuelles.
utilisée. Elle a l’avantage d’une prise hebdomadaire mais ses effets
indésirables psychiques sont fréquents. Elle est à éviter chez les – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
patients épileptiques ou ayant des antécédents psychiatriques. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
+ Lire “méfloquine” (substances) médicamenteuses : lire p. 9
◾ Patients sous chloroquine
Les zones où la chloroquine seule est justifiée en prévention du
paludisme à P. falciparum ont été nombreuses, mais sont deve-
nues rares.
L’intérêt de l’association chloroquine + proguanil est incertain
quand le niveau de chloroquinorésistance est élevé.
+ Lire “chloroquine” (substances)
+ Lire la section “Patients sous proguanil”
◾ Patients sous doxycycline

La doxycycline est un traitement préventif du paludisme notam-
ment en cas d’effets indésirables excessifs ou de résistance à la
méfloquine.
◾ Patients sous vaccin paludique

Pour diminuer le risque de paludisme chez les jeunes enfants
vivant en zones impaludées, le vaccin paludique RTS,S/AS01E n’a
pas réduit la mortalité totale, ni la mortalité liée au paludisme. Il
a réduit environ de moitié les épisodes de paludisme, mais les
formes graves uniquement chez les enfants âgés de plus de 5 mois.
Son efficacité a diminué rapidement au cours du temps, même
avec une dose de rappel.
Le vaccin paludique RTS,S/AS01E est un extrait protéique du
Plasmodium falciparum combiné avec l’antigène de surface du
virus de l’hépatite B. Il expose à des réactions locales au site
d’injection et générales (fièvres, irritabilités, convulsions fébriles).
Un surcroît de risques de pneumonies et de méningites reste à
préciser et à mieux évaluer.
Sa balance bénéfices-risques est très incertaine.
Associations des médicaments de la prévention

du paludisme
Certaines associations d’antipaludiques sont couramment pro-
posées en chimioprophylaxie du paludisme. Il s’agit de : atova-
quone + proguanil, association pour laquelle aucune interaction
pharmacocinétique cliniquement importante n’est connue entre
les 2 principes actifs ; chloroquine + proguanil, une association
qui augmente le risque d’ulcérations aphteuses provoquées par
le proguanil.
D’autres sont à éviter.
La chloroquine, la méfloquine, la quinine, l’artéméther + lumé-
fantrine, et pour mémoire l’halofantrine, exposent à une addition
de risques d’allongement de l’intervalle QT de l’électrocardio-
gramme et de troubles du rythme cardiaque. Leur association
majore le risque.
La méfloquine, la chloroquine et la quinine exposent à des convul-
sions. Leur association majore le risque.
L’efficacité de la chloroquine est parfois altérée quand elle est
associée avec un autre antipaludique : la quinine et la chloroquine
utilisées ensemble sont antagonistes ; on observe un antagonisme
vis-à-vis du P falciparum en cas d’association de la chloroquine
avec la méfloquine, l’amodiaquine ou l’association pyriméthamine
+ sulfadoxine.
©Prescrire
11-8 Patients atteints de mycose superficielle
Des médicaments causent ou aggravent des mycoses Les principales options pour le traitement des mycoses
.........................................................................................................................................95 cutanées modérées et localisées sont des médicaments
antifongiques locaux : les antifongiques azolés, le ciclopirox
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 95 et la terbinafine. L’acide undécylénique est utilisé en appli-
cation cutanée dans le traitement des dermatophytoses.
Patients sous antifongique azolé cutané ou muqueux ..................................... 95
Le traitement de l’intertrigo des orteils est basé sur l’appli-
Patients sous ciclopirox en application cutanée ou unguéale .................... 96 cation cutanée d’antifongique, l’éconazole ou le ciclopirox
Patients sous amorolfine vernis unguéal ..................................................................... 96 étant les premiers choix. Les formes crème ou poudre sont
Patients sous urée + bifonazole 2018 ............................................................................... 96 à préférer aux formes solution ou gel qui contiennent de
l’alcool et exposent davantage à des irritations cutanées.
Patients sous sulfure de sélénium cutané ................................................................... 96 Dans l’intertrigo des orteils chez les femmes enceintes, le
Patients sous acide undécylénique cutané ................................................................. 96 miconazole en application cutanée est l’antifongique le mieux
Patients sous amphotéricine B orale................................................................................ 96 évalué, l’éconazole en application cutanée est une alternative.
Un médicament par voie générale est à envisager seulement
Patients sous nystatine ............................................................................................................... 96
quand les traitements locaux ont échoué, quand de nombreux
Patients sous terbinafine ........................................................................................................... 96 sites sont affectés, ou quand les sites d’infection sont difficiles
Patients sous griséofulvine orale ........................................................................................ 96 à traiter dans des zones très fortement kératinisées. Le choix
se porte le plus souvent sur les antifongiques azolés par voie
orale. La terbinafine orale est une option mais elle expose
encore plus que les antifongiques azolés à des effets indé-
sirables graves.
L es mycoses superficielles sont des infections fongiques
de la peau, des ongles et des muqueuses. Les mycoses
cutanées les plus fréquentes sont des dermatophytoses, des Onychomycoses
pityriasis versicolor et des candidoses. Les onychomycoses, Les onychomycoses, alias mycoses unguéales, sont des
alias mycoses unguéales, et les mycoses du cuir chevelu infections bénignes des ongles, surtout à l’origine d’inconfort
sont en général causées par des dermatophytes. Les mycoses esthétique et plus rarement de gêne fonctionnelle. Les der-
des muqueuses, dont les muqueuses digestive et vaginale, matophytes, surtout Trichophyton rubrum, sont les principaux
sont en général des candidoses. agents fongiques en cause. Les onychomycoses à Candida
sont moins fréquentes.
Mycoses cutanées : dermatophytoses et candidoses En l’absence de gêne importante, ne pas traiter est une
notamment option. L’amorolfine ou le ciclopirox en application locale
Les dermatophytoses sont des infections cutanées causées (vernis unguéal) sont les antifongiques de premier choix
par des dermatophytes. Ces champignons filamenteux se pour les onychomycoses de l’extrémité distale de l’ongle
développent en présence de chaleur et d’humidité et se sans atteinte matricielle, associés au limage ou au meulage
transmettent par contact direct avec la peau infectée d’une des ongles. Le traitement dure plusieurs mois, de l’ordre
autre personne, ou par contact indirect, via un objet souillé. de 3 à 6 mois pour les ongles des mains, de 6 à 9 mois pour
Les dermatophytoses sont surtout localisées au niveau des les ongles des pieds, pour tenir compte de la lenteur de la
espaces interorteils (intertrigo interorteil, alias ”pied d’ath- poussée des ongles. Quand l’efficacité des vernis unguéaux
lète”), et des grands plis, notamment les plis inguinaux. est insuffisante, l’application locale d’une association
urée 40 % + bifonazole 1 % est une option efficace chez
Les candidoses cutanées sont causées par des levures du
environ 70 % des patients.
genre Candida. Ces levures sont souvent d’origine endogène.
Elles deviennent pathogènes dans certaines circonstances, En cas de mycose des ongles avec atteinte matricielle, le
notamment en présence de chaleur et d’humidité. Les facteurs traitement de premier choix est la destruction chimique de
prédisposant aux candidoses sont les médicaments anti- l’ongle par application locale d’une association urée 40 % +
biotiques, le diabète, les immunodépressions, notamment bifonazole 1 %, efficace chez environ 40 % des patients.
médicamenteuses. Les antifongiques par voie générale sont à réserver aux
Les intertrigos interorteils sont causés le plus souvent par atteintes multiples et matricielles, qui ne guérissent pas après
des dermatophytes ou des levures du genre Candida. Ils sont plusieurs traitements locaux. La terbinafine par voie orale a
parfois la porte d’entrée d’une infection bactérienne profonde, une certaine efficacité mais elle expose à des effets indési-
notamment chez les patients immunodéprimés et les patients rables graves. Les antifongiques azolés par voie orale tels
diabétiques. L’infection est souvent chronique avec des sym- que l’itraconazole, semblent plus adaptés pour traiter les
ptômes intermittents et spontanément limités. onychomycoses proximales à Candida.
L’ablation chirurgicale partielle ou totale de l’ongle est une
option dans de rares cas particulièrement gênants et résis-
tants aux médicaments.
Pityriasis versicolor Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur accroissent

le risque de mycose. L’intensité de l’immunodépression dépend
Le pityriasis versicolor est une mycose cutanée fréquente,
de la posologie et du nombre d’immunodépresseurs.
bénigne et non contagieuse, causée par Malassezia furfur
(alias Pityrosporum orbiculare). Elle se localise surtout au
cipalement :
niveau du tronc, du cou et de la racine des membres supé-
rieurs, provoquant des macules dépigmentées ou hyper-
pigmentées, le plus souvent sans autre symptôme, parfois pomalidomide ;
avec un léger prurit. La gêne est principalement esthétique. − des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
Quand un traitement est souhaité, le traitement de premier ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
choix est un antifongique azolé en application cutanée, le lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
kétoconazole à 2 % en solution moussante en application lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
unique. Le sulfure de sélénium en lotion à 2,5 % est utile muromonab-CD3 et le daclizumab ;
dans certains cas. Après un traitement efficace, les lésions − les corticoïdes même en cure courte ;
disparaissent lentement, souvent après plusieurs mois. Les − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
récidives sont fréquentes.
La terbinafine et le ciclopirox en application cutanée ont une − les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
efficacité pour le traitement du pityriasis versicolor, mais golimumab, le certolizumab ;
nécessitent 2 applications par jour pendant 7 à 14 jours. − d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
Candidoses des muqueuses le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
Les levures du genre Candida sont souvent d’origine endo- − des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
gène, car elles font partie notamment de la flore digestive
et génitale. Elles deviennent pathogènes dans certaines
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
circonstances, notamment quand les mécanismes de défense − un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
de l’organisme sont défaillants. le védolizumab ;
Les facteurs prédisposant aux candidoses sont les médica- − un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
ments antibiotiques, le diabète, les immunodépressions, séminé : le bélimumab ;
notamment médicamenteuses. − un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
et urémique : l’éculizumab ;
Dans les infections à Candida albicans des muqueuses, dont
les muqueuses digestive et vaginale, les antifongiques azo-
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo-
nacept ;
lés par voie locale ou le fluconazole par voie orale sont − un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
généralement efficaces. Dans certaines formes résistantes, − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
l’itraconazole par voie orale est une option. l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
Les candidoses oropharyngées sont traitées avec des anti- − etc.
fongiques appliqués localement puis avalés tels que le D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
miconazole un antifongique azolé en gel buccal ou compri- intense :
més dits “muco-adhésifs” ; ou avec des antifongiques par − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
voie orale et quasi pas absorbés tels que la nystatine ou − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
l’amphotéricine B ; ou avec des antifongiques par voie orale gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
avec une absorption systémique tels que le fluconazole. d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
L’itraconazole par voie orale est utilisé en cas de résistance − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
au fluconazole. Chez les patients immunodéprimés, quand
un traitement local n’est pas approprié, un antifongique azolé − etc.
par voie orale est le médicament de premier choix. Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
Pour les mycoses vaginales : par ce mécanisme à une immunodépression.
+ Lire le chapitre 8-5 “Patientes ayant une infection + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
vulvovaginale ou du col utérin” médicamenteuses”
Teignes
Les teignes sont des mycoses du cuir chevelu, souvent chez
les jeunes enfants, liées à des dermatophytes (Trichophyton Patient(e)s sous...
tonsurans), aboutissant notamment à une alopécie passagère
ou définitive, avec des croûtes voire des suppurations.
La griséofulvine orale est le médicament de premier choix ◾ Patients sous antifongique azolé cutané ou
dans les teignes du cuir chevelu. muqueux
Les antifongiques azolés sont utilisés par voie locale dans le trai-
tement des mycoses de la peau et des muqueuses dues à Candida
albicans, à des dermatophytes (dont l’intertrigo interorteil), et le
traitement du pityriasis versicolor.
Des médicaments causent ou aggravent des
Pendant la grossesse, le miconazole en application cutanée est
mycoses le médicament le plus étudié. L’éconazole en application cutanée
est une alternative, en l’absence de signal de risque particulier.
Les médicaments qui modifient la flore microbienne commensale,
c’est-à-dire les antibiotiques, contribuent à des mycoses.
La voie orale est utilisée dans les mycoses superficielles des Les effets indésirables sont des irritations du cuir chevelu (avec
muqueuses digestive ou vaginale, et aussi dans des mycoses de parfois des troubles de la pigmentation) et de la peau, et en cas
la peau, quand les traitements locaux ont échoué. d’usage prolongé, une séborrhée réactionnelle.
+ Lire “Antifongiques azolés cutanés ou muqueux” (sub- Une augmentation de la quantité normale de chute de cheveux
stances) se produit parfois, ainsi qu’une décoloration ou une modification
de la couleur des cheveux.
◾ Patients sous ciclopirox en application cutanée Le sulfure de sélénium est peu absorbé par la peau saine mais une
ou unguéale absorption se produit en cas de peau lésée ou inflammatoire ; des
troubles digestifs et neurologiques ont été décrits.
Le ciclopirox est utilisé par voie locale dans le traitement des
mycoses de la peau et des ongles, dont les candidoses cutanées, Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec le sulfure
les dermatophytoses, les pityriasis versicolor et les dermatites de sélénium en application cutanée.
séborrhéiques. Il est utilisé sous forme de crème, de poudre ou
de solution pour application cutanée ainsi que sous forme de ◾ Patients sous acide undécylénique cutané
shampooing et de vernis unguéal. L’acide undécylénique est utilisé en application cutanée dans le
C’est un traitement de premier choix dans les dermatites sébor- traitement des dermatophytoses.
rhéiques, les intertrigos des orteils et les onychomycoses. Les effets indésirables de l’acide undécylénique sont rares et
Le ciclopirox est un antifongique à spectre large du groupe des constitués d’irritations cutanées.
pyridones, pour application cutanée ou unguéale. Il agit prin- Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec l’acide
cipalement sur des espèces de Candidaet de dermatophytes ( undécylénique.
Epidermophyton, Microsporum et Trichophyton).
L’administration locale de médicaments est suivie d’une absorp-
Les effets indésirables sont rares et constitués surtout de prurits, tion avec une grande variabilité interindividuelle et selon les
d’irritations cutanées et de dermatites de contact. conditions de l’application. Cela expose à des effets indésirables à
Il n’existe que très peu de données au cours de la grossesse distance, de fréquence variable selon les patients et les situations.
Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec le ciclopirox. En l’absence de données sur la résorption au niveau de la peau
de l’acide undécylénique, l’éventualité d’un passage systémique
ne peut être exclue.
◾ Patients sous amorolfine vernis unguéal
L’amorolfine est utilisée sous forme de vernis unguéal dans le
traitement des mycoses des ongles sans atteinte matricielle. C’est ◾ Patients sous amphotéricine B orale
un traitement de premier choix. L’amphotéricine B par voie orale est utilisée dans les candidoses
L’amorolfine, un dérivé de la morpholine, est un antifongique digestives.
à spectre large. Son effet fongistatique et fongicide est fondé L’amphotéricine B par voie orale n’est quasiment pas absorbée,
sur une altération de la membrane cellulaire fongique dirigée ainsi elle n’expose que très peu à des effets indésirables à distance,
principalement sur la biosynthèse des stérols. Après application et à des interactions médicamenteuses.
locale sous forme de vernis unguéal, l’ amorolfine pénètre et dif- + Lire “amphotéricine B injectable” (substances)
fuse à travers la tablette de l’ongle et est en mesure d’éradiquer Une modification du transit intestinal, ou les pansements gas-
les champignons peu accessibles du lit unguéal. Son absorption tro-intestinaux, peuvent modifier l’activité antifongique locale
systémique est quasi nulle. de l’amphotéricine B.
Les effets indésirables de l’amorolfine sont des irritations cuta-
nées avec un prurit, un érythème et des sensations de brûlure et
rarement des réactions cutanées graves. Les ongles peuvent se ◾ Patients sous nystatine
décolorer ou devenir fragiles et cassants. La nystatine est utilisée par voie orale dans les candidoses des
Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec l’amorolfine. muqueuses digestives et associée à d’autres anti-infectieux par
voie vaginale dans les candidoses vaginales. Elle n’est pas efficace
L’amorolfine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse en raison
dans les dermatophytoses.
d’une toxicité embryonnaire et fœtale chez l’Animal.
+ Lire “nystatine orale ou vaginale” (substances)
◾ Patients sous urée + bifonazole 2018
L’application d’une préparation à base d’urée à 40 % associée avec
◾ Patients sous terbinafine
du bifonazole 1 % permet une destruction chimique de l’ongle. La terbinafine, un antifongique à large spectre, est utilisée par
Chez les patients qui ont une mycose avérée d’un ou plusieurs voie locale dans les mycoses de la peau et des muqueuses dues
ongles, avec atteinte matricielle, elle permet la guérison chez à Candida albicans, à des dermatophytes et pour le traitement du
environ 40 % des patients. Chez les patients qui ont une mycose pityriasis versicolor.
avérée d’un ou plusieurs ongles, sans atteinte matricielle, en cas La terbinafine orale est utilisée dans les dermatophytoses quand
d’efficacité insuffisante des vernis unguéaux, c’est une option de nombreux sites sont affectés, ou quand les sites d’infection
efficace chez environ 70 % des patients. sont difficiles à traiter, tels que les atteintes unguéales matricielles
L’association est à appliquer sous pansement occlusif pendant 1 et les candidoses cutanées. Son utilisation est à limiter aux rares
à 3 semaines après lesquelles une application quotidienne de situations justifiant l’exposition à ses effets indésirables graves.
bifonazole seul, sous forme de crème, est à poursuivre pendant 4 La terbinafine administrée par voie orale est inefficace dans le
à 8 semaines. Pityriasis versicolor (aussi connu comme le Tinea versicolor) et
les candidoses vaginales.
Les effets indésirables de l’association urée 40 % + bifonazole 1 %
+ Lire “terbinafine” (substances)
sont observés chez environ 5 % des patients : irritations, macéra-
tions, sensations de brûlure, desquamations et prurits.
◾ Patients sous griséofulvine orale
◾ Patients sous sulfure de sélénium cutané La griséofulvine, un antifongique par voie orale, est utilisée dans le
Le sulfure de sélénium est utilisé en application cutanée pour son traitement des teignes du cuir chevelu, des dermatophytoses quand
activité antifongique et antiséborrhéique dans le traitement des de nombreux sites sont affectés, ou quand les sites d’infection
pellicules (pityriasis capitis), dans le pityriasis versicolor, dans sont difficiles à traiter, tels que les atteintes unguéales matricielles.
la dermatite séborrhéique, souvent sous forme de shampoing. La durée de traitement est plus longue qu’avec la terbinafine.
Son utilisation est à limiter aux rares situations justifiant ses effets
indésirables graves et son activité inductrice enzymatique.
+ Lire “griséofulvine” (substances)
©Prescrire


11-9 Patients atteints de mycose invasive
Des médicaments causent ou aggravent des mycoses nerveux central. Dans les formes réfractaires, on utilise le
.........................................................................................................................................99 voriconazole, ou la flucytosine associée avec l’amphotéri-
cine B en perfusion intraveineuse.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 99
Aspergilloses
Patients sous antifongique azolé 2018 ............................................................................ 99
Les aspergilloses sont des mycoses respiratoires graves
Patients sous amphotéricine B injectable .................................................................... 99 dues à un champignon filamenteux cosmopolite du genre
Patients sous échinocandine .................................................................................................. 99 Aspergillus. La transmission se fait par voie aérienne, via
Patients sous flucytosine ........................................................................................................... 99 l’inhalation des spores, ou par contact. Les manifestations
cliniques débutent par une toux, une dyspnée, des douleurs
thoraciques. Des hémoptysies et une fièvre apparaissent
Associations d’antifongiques ........................................................................... 99
ensuite. Chez les patients immunodéprimés, dont ceux
traités par immunodépresseur, la dissémination sanguine
de l’infection aboutit à une forme invasive, avec atteinte du
cœur, du cerveau, de la peau, etc. D’autres sites d’infections
L e plus souvent, les mycoses, infections par un champignon,
alias fongiques, sont superficielles, atteignant la peau, les
phanères ou les muqueuses. Plus rarement, certaines mycoses
sont les yeux, après un traumatisme ou après une interven-
tion de la cataracte.
Le voriconazole est le traitement de premier choix dans les
sont dites invasives. Il s’agit d’infections opportunistes,
aspergilloses invasives dont l’aspergillose pulmonaire.
graves, qui surviennent surtout chez des patients immuno-
L’amphotéricine B liposomale est une alternative quand le
déprimés. Elles sont causées par des champignons, essen-
voriconazole est inefficace ou à éviter. La caspofungine,
tiellement Candida et Aspergillus et plus rarement d’autres
l’isavuconazole, l’itraconazole et le posaconazole sont d’autres
champignons, détectés dans la circulation sanguine ou dans
options.
un organe normalement stérile.
Cryptococcoses
Candidoses
Les cryptococcoses sont des mycoses causées par l’inhala-
Les levures du genre Candida sont souvent d’origine endo-
tion de Cryptococcus neoformans. Cette maladie opportuniste
gène, car elles font partie notamment de la flore digestive
touche surtout les patients immunodéprimés infectés par le
et génitale. Elles deviennent pathogènes quand les méca-
HIV ou traités par des immunodépresseurs. Chez les patients
nismes de défense de l’organisme sont défaillants. Le spectre
infectés par le HIV, la méningite est la cryptococcose la plus
clinique des candidoses est vaste. Les candidoses invasives
fréquente.
peuvent atteindre tous les organes et se manifester, dans
les formes les plus graves, comme une septicémie. L’amphotéricine B injectable est le traitement de premier
choix associé à la flucytosine en perfusion intraveineuse,
Les facteurs prédisposant aux candidoses sont une anti-
qui sera suivi d’un traitement de consolidation avec le fluco-
biothérapie à large spectre, le diabète, les immunodépressions
nazole par voie orale.
dont les agranulocytoses, les infections par le HIV, des trai-
tements immunodépresseurs, des soins invasifs (chirurgie
en particulier digestive, cathéters centraux, ventilation
Histoplasmoses
mécanique, hémodialyse, etc.). Les histoplasmoses sont endémiques dans certaines régions
d’Amérique et d’Afrique. Elles sont causées par l’inhalation
Les facteurs prédisposant aux candidoses invasives sont
de spores d’Histoplasma. Elles sont en général asym-
surtout l’immunodépression (hémopathies malignes,
ptomatiques, mais elles évoluent chez certains patients en
transplantations d’organes, greffes de cellules souches) et
une infection pulmonaire aiguë. L’histoplasmose pulmonaire
les situations cliniques requérant des soins intensifs.
chronique entraîne une fibrose pulmonaire.
Pour les candidoses invasives ou disséminées, l’amphoté-
L’itraconazole est le traitement de premier choix chez les
ricine B, la caspofungine (une échinocandine) et le fluconazole
patients atteints d’histoplasmose non guérie spontanément.
(un antifongique azolé) sont des options d’efficacité similaire.
L’amphotéricine B par voie intraveineuse est utilisée pour
Le choix dépend du profil d’effets indésirables, d’une utili-
les histoplasmoses fulminantes ou graves.
sation récente d’antifongique, des résistances, des organes
atteints, etc. L’anidulafungine et la micafungine sont d’autres
échinocandines. Le fluconazole est surtout utile chez les Patients immunodéprimés
patients cliniquement stables n’ayant pas reçu récemment Certains patients immunodéprimés sont particulièrement
d’antifongique azolé. L’amphotéricine B par voie intraveineuse sensibles aux mycoses, ce qui motive des traitements pré-
est le traitement de premier choix des candidoses du système ventifs. Un antifongique azolé oral est le traitement de choix,
notamment le fluconazole. L’itraconazole est choisi dans la
prévention d’une aspergillose invasive.
Des médicaments causent ou aggravent des Le fluconazole est un des traitements de choix des candidoses
invasives ou disséminées.
mycoses
Le voriconazole est le traitement de premier choix dans le traite-
Les médicaments qui modifient la flore microbienne commensale, ment des aspergilloses pulmonaires.
c’est-à-dire les antibiotiques, exposent à des mycoses. L’itraconazole est le traitement de premier choix chez les patients
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent atteints d’histoplasmose non guérie spontanément.
à un risque accru de mycose. L’intensité de l’immunodépression + Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
et son type dépendent de la posologie, du nombre et du type stances)
d’immunodépresseurs.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- ◾ Patients sous amphotéricine B injectable
cipalement : L’amphotéricine B injectable est un antifongique décisif dans
− les antitumoraux cytotoxiques ; certaines situations de mycose profonde grave.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le + Lire “amphotéricine B injectable” (substances)
pomalidomide ;
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- ◾ Patients sous échinocandine
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- La caspofungine est l’échinocandine de premier choix dans les
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le candidoses invasives. Les autres échinocandines commercialisées
muromonab-CD3 et le daclizumab ; sont : l’anidulafungine et la micafungine. En raison de son hépato-
− les corticoïdes même en cure courte ; toxicité parfois mortelle et de l’absence de supériorité d’efficacité,
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase la micafungine est à éviter.
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; + Lire “Echinocandines” (substances)
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le ◾ Patients sous flucytosine
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le La flucytosine, un antifongique par voie orale ou sous forme
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, injectable, est utilisée en association avec l’amphotéricine B ou
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; le fluconazole dans des infections fongiques invasives.
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : + Lire “flucytosine” (substances)
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : Associations d’antifongiques
le védolizumab ;
séminé : le bélimumab ; • Association d’antifongiques azolés : interactions mal
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique connues
et urémique : l’éculizumab ; L’association d’antifongiques azolés entre eux ou avec un autre
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- antifongique expose à des interactions mal connues du fait de
nacept ; leur lien avec de nombreux systèmes enzymatiques.
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, • Voriconazole et antifongique azolé : surdose de
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; voriconazole
− etc. L’association de voriconazole avec un antifongique azolé expose
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins à une augmentation des concentrations plasmatiques de vori-
intense : conazole et à une augmentation de ses effets dose-dépendants.
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; + Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- stances)
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; • Antifongiques azolés et amphotéricine B :
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : antagonisme d’action
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; Les antifongiques azolés s’opposent à l’effet de l’amphotéricine B.
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent • Micafungine et itraconazole : effets de l’itraconazole
par ce mécanisme à une immunodépression. augmentés
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses La micafungine augmente les concentrations plasmatiques d’itra-
médicamenteuses” conazole, et ainsi le risque d’effets indésirables.
• Micafungine et amphotéricine B : effets de

l’amphotéricine B augmentés
Patient(e)s sous... La micafungine augmente les concentrations plasmatiques de l’am-
photéricine B et expose à une augmentation des effets indésirables.
©Prescrire
◾ Patients sous antifongique azolé 2018
Les antifongiques azolés par voie orale ou sous forme injectable Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
utilisés dans les mycoses invasives sont : le fluconazole, l’itraco- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
nazole, le posaconazole, l’isavuconazole, le voriconazole. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour

11-10 Patients atteints de zona
Des médicaments majorent le risque de zona ................... 102 risques de complications infectieuses cutanées graves. Des
antihistaminiques H1 sédatifs sont parfois proposés en cas
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 102 de démangeaisons intenses ou qui gênent le sommeil.
+ Lire le chapitre 11-11 “Patients atteints de douleurs
Patients sous antalgique non spécifique ...................................................................... 102
postzostériennes”
Patients sous aciclovir, valaciclovir ou famciclovir ............................................... 102
Patients sous immunoglobulines varicelle-zona .................................................... 102 Antiviraux

Patients recevant un vaccin zona ........................................................................................ 102 Un traitement précoce par un antiviral est justifié chez les
patients dont la probabilité de complications du zona est
plus élevée : les patients immunodéprimés, les patients
atteints de zona ophtalmique et ceux âgés de plus de 70 ans.
Le valaciclovir par voie orale est à proposer en premier choix
L e zona est lié à la réactivation localisée du virus varicelle-zo-
na resté latent après la guérison de la varicelle dans un
des ganglions nerveux sensitifs radiculaires, ou, moins
chez les patients de plus de 70 ans quand les lésions évoluent
depuis moins de 3 jours, ou chez les patients immuno-
souvent, dans un noyau d’un nerf sensitif crânien. L’incidence déprimés. Le famciclovir est une autre option.
du zona croît avec l’âge et est plus élevée chez les patients Chez les patients atteints de zona ophtalmique, un traitement
immunodéprimés. Il est rare chez les enfants en bonne santé. systématique par le valaciclovir ou le famciclovir par voie
Le zona se manifeste par l’apparition d’une éruption dou- orale (sans différence d’efficacité démontrée entre ces anti-
loureuse, érythémateuse avec des macules, des papules, viraux), voire par l’aciclovir par voie intraveineuse est justi-
qui évoluent vers des vésicules, et parfois des éléments fié. L’application oculaire d’aciclovir en cas de kératite liée à
bulleux et hémorragiques. L’éruption se limite généralement un zona est empirique.
au territoire cutané d’innervation d’un seul ganglion nerveux Chez les patients immunodéprimés, un traitement précoce
sensitif radiculaire, d’un seul côté. La réactivation du virus par antiviral par voie intraveineuse diminue le risque de
varicelle-zona se manifeste parfois sur le territoire du nerf dissémination du zona.
trijumeau, nerf sensitif de la face, avec des lésions qui L’évaluation des immunoglobulines varicelle-zona est insuf-
atteignent l’œil dans la majorité des cas : on parle alors de fisante pour en proposer l’emploi en traitement du zona.
zona ophtalmique. Les patients atteints de zona sont conta-
Chez les personnes âgées bien portantes, un vaccin zona
gieux pendant environ une semaine après l’apparition des
vivant atténué à forte dose a des effets préventifs modestes
vésicules, exposant leur entourage à une varicelle.
en termes d’incidence de zona. Mais ce bénéfice ne semble
L’évolution du zona est en général bénigne chez les patients pas concerner les personnes les plus à risque de zona grave :
non immunodéprimés. Une surinfection des lésions cutanées personnes âgées de plus de 80 ans, patients immuno-
survient parfois, le plus souvent sans gravité, pouvant être déprimés.
à l’origine de séquelles ou de cicatrices. La principale com-
plication du zona est la persistance de douleurs de type Femmes enceintes
neuropathique (alias douleurs postzostériennes) pendant
Chez les femmes enceintes, le zona est rare et en général
des mois voire des années, après guérison des lésions cuta-
bénin. Malgré peu de données épidémiologiques, il est
nées et qui surviennent notamment chez les patients âgés
habituellement considéré comme non dangereux pour l’en-
de plus de 70 ans. Le zona ophtalmique expose à des com-
fant à naître, du fait d’une virémie maternelle faible voire
plications oculaires, qui surviennent y compris des semaines
nulle et de la protection de l’enfant à naître par les immuno-
après la guérison cutanée, notamment : uvéites, kératites
globulines maternelles. En cas de zona infectant un des nerfs
qui exposent à des opacifications et à des perforations de
innervant l’utérus, il existe un risque théorique de transmis-
la cornée, atteintes de la rétine ou du nerf optique aboutissant
sion à l’enfant. Un zona disséminé semble exposer à des
parfois à une baisse définitive de l’acuité visuelle, voire à
malformations semblables à celles observées avec la varicelle
une cécité de l’œil atteint.
congénitale.
Traitements locaux et antalgiques Le traitement est avant tout local, associé avec du paracé-
tamol, voire de la morphine en cas de douleurs intenses,
À la phase aiguë du zona, divers traitements locaux sont
mais jamais d’AINS.
proposés pour soulager les douleurs tels que l’application
de pansements non adhésifs, notamment humides, en cas Un traitement par antiviral est justifié uniquement en cas de
de douleurs à la phase aiguë du zona. Le traitement médi- zona ophtalmique ou de zona disséminé. L’aciclovir est le
camenteux repose d’abord sur le paracétamol, éventuellement premier choix tout au long de la grossesse malgré des incer-
associé avec la morphine à dose minimale efficace. L’éva- titudes notamment sur d’éventuels effets à long terme.
luation de ces antalgiques dans le zona est limitée. Les anti-
-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l’aspirine, sont
à exclure chez les patients atteints de zona en raison des
Des médicaments majorent le risque de zona avec une balance bénéfices-risques qui semble au moins aussi
favorable que celle d’un opioïde dit faible.
Les médicaments à effet immunodépresseur exposent à la réactiva- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l’aspirine,
tion du virus varicelle-zona et donc à un zona. Les risques d’infection exposent à une augmentation de complications infectieuses
dépendent de l’intensité et du type de l’immunodépression, de la cutanées graves. Ils sont à éviter chez les patients atteints de zona.
posologie et du nombre d’immunodépresseurs. + Lire le chapitre 11-11 “Patients atteints de douleurs
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- postzostériennes”
cipalement : + Lire le chapitre 5-1 “Patients traités par antalgique non
− les antitumoraux cytotoxiques ; spécifique”
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le + Lire “paracétamol” (substances)
pomalidomide ; + Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- ◾ Patients sous aciclovir, valaciclovir ou famciclovir
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le Le valaciclovir par voie orale est le médicament de premier choix
muromonab-CD3 et le daclizumab ; dans le traitement du zona lorsqu’un antiviral est justifié.
− les corticoïdes même en cure courte ; Le famciclovir par voie orale est une autre option.
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase L’aciclovir par voie intraveineuse est notamment justifié en cas
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; d’atteinte grave chez les patients atteints de zona ophtalmique.
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; + Lire “aciclovir, valaciclovir ou famciclovir” (substances)
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le ◾ Patients sous immunoglobulines varicelle-zona
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, Les immunoglobulines varicelle-zona ont une évaluation insuf-
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; fisante dans le traitement du zona ainsi qu’en prévention des
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : douleurs postzostériennes.
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; + Lire “immunoglobulines varicelle-zona” (substances)
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : ◾ Patients recevant un vaccin zona
le védolizumab ; Le vaccin zona a des effets préventifs modestes en termes d’inci-
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- dence de zona chez les personnes âgées bien portantes. Ces effets
séminé : le bélimumab ; positifs ne semblent pas concerner les personnes les plus à risques
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique de zona grave : personnes âgées de plus de 80 ans, patients qui
et urémique : l’éculizumab ; deviennent immunodéprimés.
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- + Lire “vaccin zona” (substances)
nacept ; ©Prescrire
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− etc. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
intense :
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− etc.
médicamenteuses”
Un risque accru de zona a aussi été rapporté avec le fébuxostat,
un inhibiteur de la xanthine oxydase.
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous antalgique non spécifique

Le traitement des douleurs neuropathiques à la phase aiguë du
zona repose d’abord sur le paracétamol.
En cas de douleur intense d’emblée ou qui résiste au paracéta-
mol, la morphine à la dose minimale efficace est une alternative,
11-11 Patients atteints de douleurs postzostériennes
Des médicaments majorent le risque de douleurs L’application locale de lidocaïne à 5 % en emplâtres a une
postzostériennes .................................................................................................................... 103 efficacité modeste et constitue une option, à condition d’une
peau saine, c’est-à-dire après disparition des lésions liées
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 103 au zona.
Quand un opioïde est choisi, la morphine est le premier
choix.
Patients sous amitriptyline ...................................................................................................... 103
La capsaïcine en dispositif transdermique a une balance
Patients sous gabapentine ou prégabaline................................................................. 103 bénéfices-risques défavorable dans les douleurs postzosté-
Patients sous lidocaïne cutanée........................................................................................... 104 riennes.
Patients sous capsaïcine transdermique ...................................................................... 104 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à écarter dans
cette situation, notamment dans un contexte infectieux.
+ Lire le chapitre 11-10 “Patients atteints de zona”
L es douleurs postzostériennes sont des douleurs de type

neuropathique qui persistent en général plusieurs mois
voire des années après la cicatrisation des lésions cutanées
Des médicaments majorent le risque de
du zona. Leur fréquence augmente avec l’âge, notamment douleurs postzostériennes
chez les patients âgés de plus de 70 ans.
Les patients immunodéprimés sont peut-être plus exposés aux
Les douleurs postzostériennes sont caractérisées par des douleurs postzostériennes mais les données sont contradictoires.
sensations de brûlures plus ou moins permanentes dans le La question se pose aussi pour les patients traités par des médi-
territoire nerveux affecté, le plus souvent thoracique, cervi- caments immunodépresseurs.
cal ou du nerf trijumeau. Des pics douloureux à type de
douleurs en éclairs, sont parfois ressentis. Ces douleurs sont
souvent associées à des pertes de sensibilité parfois au-de-
là du territoire nerveux affecté par le zona. Elles sont déclen- Patient(e)s sous...
chées ou aggravées par des stimuli normalement non
douloureux. Elles s’accompagnent parfois de prurit.
Chez des patients souffrant de douleurs postzostériennes, ◾ Patients sous antalgique non spécifique
la détresse psychique est parfois au premier plan et justifie Le paracétamol est en général peu efficace dans les douleurs
alors un soutien psychologique spécifique. Par ailleurs, postzostériennes. La morphine, un opioïde fort, a une efficacité
recouvrir la zone douloureuse par un pansement ou appliquer démontrée dans les douleurs postzostériennes.
localement une vessie de glace sont des mesures à essayer Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l’aspirine,
pour réduire les stimuli qui provoquent ou aggravent les ont une balance bénéfices-risques défavorable dans les douleurs
douleurs malgré l’absence d’évaluation clinique, d’autant postzostériennes, compte tenu de l’absence d’efficacité démontrée
qu’elles semblent exposer à peu d’effets indésirables. et de leurs effets indésirables.
+ Lire le chapitre 5-1 “Patients traités par antalgique non
L’évaluation de la balance bénéfices-risques des médicaments spécifique”
à visée antalgique sur les douleurs postzostériennes est + Lire “paracétamol” (substances)
fragile, notamment du fait de la variabilité de la douleur, de
son évolution peu prévisible, et des réponses diverses des
patients aux médicaments. Leur efficacité semble en général
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)
limitée. L’intérêt du traitement est à réévaluer régulièrement,
et il importe de veiller à éviter des surdoses médicamenteuses ◾ Patients sous amitriptyline
qui résultent parfois d’une augmentation des doses en raison L’amitriptyline, un antidépresseur imipraminique, est le médicament
de la faible efficacité du traitement. antalgique spécifique de premier choix des douleurs postzosté-
Les antalgiques non spécifiques tels que le paracétamol, riennes. Elle diminue l’intensité de la douleur et la fréquence des
paroxysmes douloureux. La dose initiale est à augmenter pro-
sont en général peu efficaces. Après échec du paracétamol,
gressivement en fonction de l’efficacité et des effets indésirables.
le choix est à faire entre un antalgique dit spécifique des
+ Lire “Antidépresseurs imipraminiques” (substances)
douleurs neuropathiques, l’application locale d’un anesthé-
sique, et un opioïde.
Quand un antalgique dit spécifique est choisi, l’amitriptyline, ◾ Patients sous gabapentine ou prégabaline
un antidépresseur imipraminique, est le premier choix. La La gabapentine et la prégabaline ont une efficacité modérée pour
gabapentine ou la prégabaline, des antiépileptiques, consti- soulager les douleurs postzostériennes, probablement inférieure
à celle de l’amitriptyline, et sans différence prouvée entre les
tuent une alternative à l’amitriptyline quand il n’est pas
souhaitable de recourir à cet imipraminique.
deux. Elles constituent une option quand il n’est pas souhaitable

d’utiliser l’amitriptyline.
+ Lire “gabapentine ou prégabaline” (substances)
◾ Patients sous lidocaïne cutanée

La lidocaïne, un anesthésique local, a une efficacité modérée en
application cutanée, en cas de douleurs postzostériennes, reposant
sur un faible niveau de preuves. Elle constitue une option notam-
ment, en cas d’échec ou d’intolérance à d’autres médicaments
des douleurs postzostériennes ou quand ces médicaments ne
sont pas souhaitables.
◾ Patients sous capsaïcine transdermique

La capsaïcine est une substance naturelle contenue dans le piment
rouge. Elle entraîne une déplétion des terminaisons nerveuses
sensitives en substance P, un neuropeptide endogène impliqué
dans la perception sensitive et la transmission nociceptive.
L’efficacité de la capsaïcine en dispositif transdermique chez des
patients atteints de douleurs neuropathiques postzostériennes
n’est pas démontrée au-delà de l’effet placebo.
La capsaïcine expose à des réactions au site d’application :
érythèmes, brûlures, œdèmes, prurit, papules, troubles de la
sensibilité tels que paresthésies, hyperesthésies. Elle cause une
exacerbation de la douleur en utilisation ponctuelle du fait d’une
libération de substance P des terminaisons nerveuses. Ses éven-
tuels effets indésirables cardiaques et neurologiques notamment
à long terme ne sont pas connus.
Lors de la pose et du retrait des patchs, la capsaïcine, du fait de
sa mise en suspension involontaire dans l’air, expose aussi les
patients et les soignants à des effets indésirables, notamment
oculaires et respiratoires tels que toux et dyspnées.
On ne connaît pas ses interactions d’ordre pharmacocinétique.
©Prescrire


12 Neurologie
12-1 Patients épileptiques
Des médicaments abaissent le seuil de convulsion . 106 crises myocloniques sont des secousses musculaires brèves,
bilatérales, sans perte de conscience. Les crises atoniques
Certains antiépileptiques sont inducteurs sont des pertes du tonus postural.
enzymatiques............................................................................................................................... 106 Les crises partielles affectent au départ des groupes de
neurones bien localisés. On distingue les épilepsies partielles
Effets indésirables communs aux antiépileptiques ... 106 simples sans perte de conscience, les épilepsies partielles
complexes avec altération de la conscience et les épilepsies
Des médicaments modifient l’absorption digestive partielles évoluant vers une crise généralisée. Les symptômes
des antiépileptiques ......................................................................................................... 107 sont très divers selon la zone cérébrale touchée.
Le traitement des épilepsies généralisées repose sur de
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 107 nombreuses substances utilisées en monothérapie ou en
association. L’acide valproïque est un médicament de choix
Patients sous carbamazépine ................................................................................................ 107
pour de nombreux patients. Chez les femmes en âge d’être
Patients sous acide valproïque.............................................................................................. 107 enceintes, l’acide valproïque, étant tératogène, est une option
Patients sous phénytoïne ou fosphénytoïne.............................................................. 107 seulement en l’absence d’alternative thérapeutique, sous
réserve d’une contraception efficace.
Patients sous phénobarbital ou primidone ................................................................ 107
Le traitement de premier choix des patients épileptiques
Patients sous lamotrigine.......................................................................................................... 108 ayant des crises partielles est souvent la carbamazépine. En
Patients sous topiramate ou zonisamide ..................................................................... 108 deuxième ligne, de nombreuses substances sont autorisées
Patients sous gabapentine ou prégabaline................................................................. 108
en monothérapie ou en association. Après échec de deux
monothérapies, une association est à envisager.
Patients sous lévétiracétam ou brivaracétam 2018 .............................................. 108
L’acide valproïque et l’éthosuximide sont des traitements de
Patients sous oxcarbazépine ou eslicarbazépine................................................... 108 référence des absences chez les enfants.
Patients sous éthosuximide .................................................................................................... 108 Les autres substances utilisées dans le traitement de l’épi-
Patients sous felbamate.............................................................................................................. 108 lepsie sont : la phénytoïne, la fosphénytoïne, le phénobarbital,
la primidone, la lamotrigine, le topiramate, le zonisamide,
Patients sous tiagabine ............................................................................................................... 108
la gabapentine, la prégabaline, le lévétiracétam, le brivara-
Patients sous vigabatrine .......................................................................................................... 108 cétam, l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, le felbamate, la
Patients sous clonazépam, clobazam, diazépam, midazolam ou tiagabine, la vigabatrine, certaines benzodiazépines (clona-
lorazépam ............................................................................................................................................... 108 zépam, clobazam, diazépam), le stiripentol, le rufinamide, le
lacosamide, le pérampanel et pour mémoire la rétigabine.
Patients sous stiripentol ............................................................................................................. 108
Les patients traités par antiépileptique sont exposés à un
Patients sous rufinamide ........................................................................................................... 108 risque élevé d’interactions avec de très nombreux médica-
Patients sous lacosamide .......................................................................................................... 108 ments. Les conséquences cliniques de ces interactions sont
Patients sous rétigabine ............................................................................................................. 109
parfois graves. Les patients ont intérêt à être bien informés
de ces risques.
Patients sous pérampanel......................................................................................................... 109
Il est rarement justifié de déséquilibrer un traitement anti-
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 109 épileptique satisfaisant en introduisant un médicament à
risque d’interaction ; un tel médicament est le plus souvent
Associations d’antiépileptiques................................................................... 109 remplaçable par un autre médicament de la même classe
thérapeutique mais à moindre risque d’interaction médica-
menteuse ; cela concerne en particulier les traitements courts,
par exemple un antibiotique banal.
L es crises épileptiques sont définies comme des décharges

neuronales cérébrales accompagnées de phénomènes
cliniques apparents. L’épilepsie se définit par la récurrence
Si néanmoins un médicament à risque est introduit, notam-
ment un traitement au long cours, il faut adapter les doses
de l’antiépileptique ou du traitement associé selon l’évolution
de crises. clinique, ou parfois en s’aidant des dosages plasmatiques,
Les crises généralisées impliquent l’activation hypersynchrone pour rechercher un nouvel équilibre.
de neurones de l’ensemble du cerveau sans qu’un point de Les convulsions qui durent plus de 5 minutes sont dites
départ puisse être identifié. Les absences surviennent chez prolongées et constituent une urgence fréquente. Elles évo-
des enfants, avec altération de conscience, sans autre signe, luent souvent vers un état de mal convulsif, exposant à des
à l’exception de myoclonies palpébrales. Les crises tonico- séquelles neurologiques et à la mort. Leur traitement repose
cloniques se déroulent en 3 phases : une phase tonique de 10 sur l’administration d’une benzodiazépine, telle que le
à 20 secondes, une phase clonique d’une trentaine de midazolam ou le diazépam, en tenant compte du rique de
secondes puis reprise progressive de la conscience. Les dépression respiratoire.
Des médicaments abaissent le seuil de • De très nombreux médicaments sensibles aux

inducteurs enzymatiques
convulsion
De très nombreux médicaments sont métabolisés totalement ou en
Certains médicaments exposent à des crises d’épilepsie du fait partie par le système enzymatique du cytochrome P450. On peut
de leurs effets indésirables propres. Ils interagissent davantage citer notamment : les antivitamine K, les inhibiteurs calciques, les
avec l’épilepsie qu’avec les antiépileptiques. inhibiteurs de la protéase du HIV, la ciclosporine, le tacrolimus, le
sirolimus, des corticoïdes, la doxycycline, les estroprogestatifs et
La conséquence clinique de l’association d’un médicament qui
les progestatifs, les hormones thyroïdiennes, l’hydroquinidine et
abaisse le seuil de convulsion avec un traitement antiépileptique
la quinidine, le montélukast, la théophylline et l’aminophylline,
en cours est une diminution de l’efficacité antiépileptique, avec
le voriconazole, l’itraconazole, l’halopéridol, la méthadone, le
réapparition ou augmentation de la fréquence des crises d’épilepsie.
tramadol. Les associations médicamenteuses impliquées sont
nombreuses.
• Les médicaments qui abaissent le seuil de convulsion + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
Fiche E12a MESURE À PRENDRE. L’important est d’évaluer les consé-
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir- quences cliniques d’une perte d’efficacité avant de décider
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de d’une association avec un inducteur enzymatique. L’asso-
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques) ciation est acceptable quand les conséquences sont prévisibles
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments. et maîtrisables, et quand une surveillance effective clinique ou
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut biologique est possible. Il est préférable de ne pas associer un
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents médicament sensible à l’effet inducteur enzymatique quand les
épileptiques ont un seuil de convulsion bas. conséquences cliniques d’une perte d’efficacité sont potentielle-
ment graves, et qu’il n’y a pas de moyen pratique de prévoir et
Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
surveiller l’efficacité du médicament. L’induction enzymatique se
cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
développe lentement et peut mettre 2 à 3 semaines pour se déve-
effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
lopper totalement. Elle persiste pendant un laps de temps du
Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions. même ordre quand l’inducteur enzymatique est arrêté. De ce fait,
L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage les conséquences cliniques des interactions médicamenteuses
brusque. par induction enzymatique surviennent parfois à distance de la
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie. modification du traitement. Lors de l’arrêt de l’inducteur enzyma-
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses” tique, il existe un risque accru de surdose du médicament associé.
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse. En cas d’association déjà existante, il vaut mieux ne pas interrompre
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” sans surveillance la prise de l’inducteur, mais adapter la posologie
du médicament en assurant une surveillance clinique.
MESURE À PRENDRE. Il est rarement justifié de dés- + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
équilibrer un traitement antiépileptique satisfaisant en
ajoutant un médicament qui abaisse le seuil de convulsion.
Le plus souvent, il vaut mieux le remplacer par un autre médica-
• Paracétamol : augmentation de l’hépatotoxicité sous
l’effet de l’inducteur
ment d’efficacité voisine mais n’abaissant pas le seuil de convul-
sion. La résurgence de crises d’épilepsie doit faire notamment Le métabolisme du paracétamol est accéléré par les inducteurs
rechercher l’introduction récente d’un médicament qui abaisse le enzymatiques. La quantité de métabolite toxique du paracétamol
seuil de convulsion. Si néanmoins un médicament abaissant le produite augmente et des atteintes hépatiques ont été observées
seuil de convulsion est introduit, une surveillance et une adapta- pour des doses inférieures au seuil habituellement admis.
tion du traitement antiépileptique sont à envisager.
Effets indésirables communs aux anti-

Certains antiépileptiques sont inducteurs épileptiques
enzymatiques
Les antiépileptiques inducteurs enzymatiques sont principalement • Augmentation du risque de suicide
la carbamazépine, l’oxcarbazépine, la phénytoïne, la fosphénytoïne, Une augmentation du risque de suicide a été mise en évidence chez
le phénobarbital, la primidone. les patients sous antiépileptiques. L’association d’un antiépileptique
Ils activent de très nombreux systèmes enzymatiques, dont l’en- avec un autre médicament qui expose à des dépressions ou des
semble des enzymes du cytochrome P450. idées suicidaires majore ce risque.
“Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d
• Diminution de l’efficacité du médicament associé Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées
sous l’effet de l’inducteur suicidaires sont principalement :
Les conséquences cliniques sont une diminution de l’efficacité du − des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ;
médicament associé avec l’antiépileptique inducteur enzymatique. les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la
Les médicaments métabolisés notamment par les enzymes du tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les
cytochrome P450, sont sensibles à l’effet inducteur. Il en résulte anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la
un risque de moindre efficacité thérapeutique par accélération galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ;
de l’élimination. pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ;
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
− les corticoïdes ;
• Attention à l’arrêt de l’inducteur − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
À l’inverse, lors de l’arrêt de l’inducteur, des signes de surdose − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
peuvent survenir, l’élimination du médicament associé étant de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
soudain ralentie. − des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique :
l’acamprosate, la naltrexone ;
− des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter- valproïque, le phénobarbital. Leur association avec un autre
féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz, médicament ayant cet effet majore le risque de troubles hémato-
la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la logiques et d’anomalies de fermeture du tube neural des fœtus
cyclosérine ; en cas d’exposition pendant la grossesse.
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans “Acide folique”Fiche M5
la constipation : le prucalopride ; Les médicaments qui ont un effet antifolique sont principalement :
− un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate (notamment
la narcolepsie : le pitolisant ; par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
− etc. − des anti-infectieux : le triméthoprime (notamment par inhibition
Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment de la dihydrofolate réductase), la pyriméthamine, les sulfamides
avec l’oséltamivir, le méthylphénidate. antibactériens, la dapsone (par inhibition de la dihydrofolate
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications réductase), le proguanil ;
non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées − des antiépileptiques : la carbamazépine, la phénytoïne, la lamo-
suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les trigine, la primidone, l’acide valproïque, le phénobarbital (notam-
adultes jeunes. ment par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
− etc.
• Augmentation des fractures osseuses
Les antiépileptiques exposent à une ostéoporose et une aug-
mentation des fractures osseuses. Leur association avec un autre
médicament ayant cet effet majore ce risque. De plus, les anti- Des médicaments modifient l’absorption
épileptiques exposent à des effets indésirables neuropsychiques digestive des antiépileptiques
dont des sensations vertigineuses causes de chutes.
Certains médicaments exposent à une fragilité osseuse, princi- Les variations de l’absorption digestive des antiépileptiques
palement : causent des diminutions de leur efficacité ou l’apparition d’effets
− les corticoïdes ; dose-dépendants. C’est le cas par exemple de médicaments qui
− les inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane et provoquent des modifications du transit tels que l’orlistat, de
le létrozole ; médicaments qui causent des fixations de substances et forma-
− les agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline, tions de complexes tels que la colestyramine, de médicaments
la triptoréline, et pour mémoire la buséréline et un antagoniste qui provoquent des modifications de la muqueuse digestive tels
de la gonadoréline : le dégarélix ; que les cytotoxiques, etc.
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
− les héparines ;
− etc. Patient(e)s sous...
Et aussi :
− les hormones thyroïdiennes ;
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; ◾ Patients sous carbamazépine
− les antiépileptiques ; La carbamazépine est le traitement de premier choix des épilepsies
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de partielles. Elle est utilisée aussi dans certaines épilepsies généra-
la sérotonine ;
lisées. Elle aggrave parfois les absences généralisées.
− les neuroleptiques ; + Lire “carbamazépine” (substances)
− etc.
Il en est de même pour l’alcool.
La pioglitazone et pour mémoire, la rosiglitazone augmentent le ◾ Patients sous acide valproïque
risque de fractures distales des membres chez les femmes. L’acide valproïque est un antiépileptique de premier choix en dehors
Un risque accru de fractures osseuses est vraisemblable sous de la grossesse dans les épilepsies généralisées, notamment les
saxagliptine. L’orlistat augmente le risque de fractures chez les crises tonicocloniques, les absences et les crises myocloniques.
adolescents. C’est un antiépileptique de second choix, après la carbamazépine,
Les diphosphonates exposent à des fractures atypiques. dans les épilepsies partielles.
La dapagliflozine, un autre hypoglycémiant, semble exposer à un
+ Lire “acide valproïque” (substances)
excès de fractures.
Certains médicaments exposent à des chutes : ◾ Patients sous phénytoïne ou fosphénytoïne
− des psychotropes aux effets sédatifs ou qui exposent à des ver- La phénytoïne est un second choix pour les crises partielles avec ou
tiges, tels que les benzodiazépines et apparentés, les opioïdes, sans généralisation secondaire, et pour les crises tonicocloniques
les antihistaminiques H1 sédatifs, les antidépresseurs, les généralisées. Elle aggrave parfois les absences.
neuroleptiques, des antiépileptiques, la varénicline ; La fosphénytoïne est une prodrogue injectable de la phénytoïne,
− des médicaments qui exposent à des malaises et à des pertes qui a l’avantage d’être plus facile à administrer que la phénytoïne
de connaissance de diverses origines, dont des troubles du injectable. Elle est utilisée dans l’état de mal épileptique et dans
rythme cardiaque, des hypotensions artérielles, des troubles les crises convulsives.
du système nerveux autonome ; + Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances)
− etc.
Les médicaments qui causent des vertiges et des troubles de
l’équilibre augmentent le risque de chutes. ◾ Patients sous phénobarbital ou primidone
Il en est de même pour l’alcool. Le phénobarbital et la primidone sont des antiépileptiques bar-
bituriques.
• De nombreux antiépileptiques ont un effet Le phénobarbital et la primidone sont un recours dans les épilepsies
antifolique partielles, les épilepsies généralisées tonicocloniques, les crises
toniques et atoniques. Leur utilisation est limitée par la sédation,
De nombreux antiépileptiques ont un effet antifolique : la car-
bamazépine, la phénytoïne, la lamotrigine, la primidone, l’acide
des troubles du comportement chez les enfants, une tolérance ◾ Patients sous clonazépam, clobazam, diazépam,
(avec diminution des effets dans le temps) et des rebonds à l’arrêt. midazolam ou lorazépam
+ Lire “phénobarbital ou primidone” (substances) Le clonazépam et le clobazam sont des benzodiazépines utilisées
par voie orale occasionnellement dans les épilepsies. Leur utilisa-
◾ Patients sous lamotrigine tion est limitée par la sédation qu’ils provoquent et une tolérance
rapide en quelques semaines.
La lamotrigine est utilisée en monothérapie et en association pour
les épilepsies partielles, les crises tonicocloniques généralisées. Le traitement de référence des crises convulsives prolongées,
au-delà de 5 minutes, est une benzodiazépine. En ambulatoire,
C’est un antiépileptique de second choix dans les absences, les
le diazépam par voie rectale ou le midazolam par voie transmu-
crises myocloniques.
queuse buccale ; en cas de matériel de réanimation disponible, le
Certaines formes de myoclonie sont aggravées par la lamotrigine. diazépam, le midazolam ou le lorazépam sous forme injectable.
+ Lire “lamotrigine” (substances) Le diazépam et le clonazépam sont utilisés dans les états de mal
épileptique. Ils exposent à une dépression respiratoire et une
◾ Patients sous topiramate ou zonisamide hypotension artérielle.
Le topiramate est un antiépileptique de second choix en monothéra- En ce qui concerne les interactions des benzodiazépines :
pie et en association pour les épilepsies partielles et les crises + Lire “Benzodiazépines ou apparentés” (substances)
tonicocloniques généralisées.
Le zonisamide est un recours dans les épilepsies partielles. ◾ Patients sous stiripentol
+ Lire “topiramate ou zonisamide” (substances) Le stiripentol est destiné à être ajouté à l’association acide
valproïque + clobazam dans l’épilepsie myoclonique sévère du
◾ Patients sous gabapentine ou prégabaline nourrisson, quand le traitement est jugé insuffisamment efficace.
La gabapentine et la prégabaline sont des antiépileptiques de Son profil d’effets indésirables est principalement constitué de
second choix dans les épilepsies partielles. La gabapentine aggrave troubles neuropsychiques dont des insomnies, somnolences,
parfois les absences. agressivités, de troubles digestifs dont des anorexies et pertes
+ Lire “gabapentine ou prégabaline” (substances) de poids et de rares troubles psychotiques.
Il est fortement métabolisé. Il inhibe les isoenzymes CYP 3A4,
CYP 1A2 et CYP 2C19 du cytochrome P450. Cela fait prévoir un
◾ Patients sous lévétiracétam ou brivaracétam 2018 risque important d’interactions médicamenteuses.
Le lévétiracétam est un médicament de seconde ligne dans certaines + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
épilepsies partielles et généralisées, et une alternative bienvenue
Le recul clinique avec le stiripentol est faible.
dans les crises myocloniques.
Il augmente les concentrations plasmatiques de diazépam.
Le brivaracétam, très proche du lévétiracétam, est une option dans
le traitement de deuxième ligne des crises d’épilepsie partielles.
+ Lire “lévétiracétam ou brivaracétam” (substances) ◾ Patients sous rufinamide
Le rufinamide est un antiépileptique proche de la carbamazépine,
commercialisé en traitement adjuvant dans le syndrome de Len-
◾ Patients sous oxcarbazépine ou eslicarbazépine nox-Gastaut.
L’oxcarbazépine est un médicament de seconde ligne dans les
Son efficacité, ses effets indésirables et ses interactions sont mal
épilepsies partielles. L’oxcarbazépine aggrave parfois les absences.
connus.
L’eslicarbazépine ne se distingue pas en clinique de l’oxcarbazépine.
+ Lire “oxcarbazépine ou eslicarbazépine” (substances) Le rufinamide est un inducteur enzymatique. Il diminue l’efficacité
des contraceptifs hormonaux, entre autres.
L’acide valproïque augmente ses concentrations plasmatiques.
◾ Patients sous éthosuximide Le rufinamide augmente les concentrations plasmatiques de la
L’éthosuximide est un antiépileptique de choix dans les absences, phénytoïne.
et un recours dans les crises myocloniques et atoniques.
+ Lire “éthosuximide” (substances)
◾ Patients sous lacosamide
Le lacosamide est un antiépileptique destiné aux patients ayant
◾ Patients sous felbamate une épilepsie partielle, pour être ajouté au traitement en cours
Le felbamate est un antiépileptique réservé à des situations où les en cas de situation d’échec.
autres options ne sont vraiment pas satisfaisantes. Même alors, Le profil d’effets indésirables du lacosamide est principalement
ses risques doivent être soigneusement mis en balance avec ceux constitué de troubles digestifs et neuropsychiques comme tous les
de l’absence d’un traitement médical approprié avant de décider antiépileptiques. Il s’y ajoute des troubles de la conduction intra-
de son utilisation. cardiaque auriculoventriculaire, des blocs auriculoventriculaires.
+ Lire “felbamate” (substances) Le lacosamide est un inhibiteur et un inducteur faible de l’isoenzyme
CYP 3A4 du cytochrome P450. Ceci fait prévoir de nombreuses
◾ Patients sous tiagabine interactions d’ordre pharmacocinétique, encore mal connues du
La tiagabine est un recours pour le traitement d’épilepsies partielles fait du faible recul d’utilisation.
avec ou sans crises secondairement généralisées. La tiagabine + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
aggrave parfois les épilepsies tonicocloniques. Le lacosamide est sensible aux inducteurs enzymatiques qui
+ Lire “tiagabine” (substances) diminuent ses concentrations plasmatiques.
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
◾ Patients sous vigabatrine S’y ajoutent des interactions d’ordre pharmacodynamique avec
d’autres médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque.
La vigabatrine est un antiépileptique réservé à des situations où les
autres options thérapeutiques ne sont vraiment pas satisfaisantes.
+ Lire la section “Interactions liées aux troubles de la
conduction induits par les antiarythmiques”
La vigabatrine aggrave parfois les épilepsies généralisées toni-
cocloniques.
+ Lire “vigabatrine” (substances)
◾ Patients sous rétigabine • Acide valproïque + phénobarbital ou primidone :

Pour mémoire, la rétigabine est proposée dans les épilepsies risque de surdose de phénobarbital ou de primidone
partielles, avec ou sans généralisation, mal contrôlées par les L’association de l’acide valproïque avec le phénobarbital ou la
monothérapies successives. Ce n’est pas un progrès en termes primidone expose à une augmentation des concentrations plasma-
d’efficacité ni d’effets indésirables. tiques de phénobarbital ou de primidone, avec signes de surdose
+ Lire “rétigabine” (substances) par inhibition du métabolisme hépatique par l’acide valproïque.
◾ Patients sous pérampanel • Acide valproïque + phénytoïne : fluctuation de l’effet

de la phénytoïne
Le pérampanel est proposé dans certaines épilepsies partielles ou
En cas d’association avec l’acide valproïque, les concentrations
généralisées, en association avec d’autres antiépileptiques. C’est
plasmatiques de phénytoïne varient, avec souvent une diminution
une option pour certains patients après d’autres antiépileptiques
initiale puis une augmentation, et parfois des effets indésirables
mieux éprouvés.
cliniques.
+ Lire “pérampanel” (substances)
• Acide valproïque + rufinamide : effets du rufinamide
◾ Patients sous corticoïde augmentés
Les corticoïdes sont parfois utilisés dans le traitement de spasmes Une augmentation des concentrations plasmatiques de rufinamide
infantiles. est observée.
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
• Gare aux associations antiépileptique inducteur
enzymatique + antiépileptique sensible aux
inducteurs
Associations d’antiépileptiques Les antiépileptiques inducteurs enzymatiques sont surtout : la car-
bamazépine, l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, la fosphénytoïne,
Il existe de nombreuses interactions médicamenteuses entre les le phénobarbital et la primidone.
antiépileptiques dans le cadre des polythérapies antiépileptiques. Les antiépileptiques sensibles aux inducteurs enzymatiques sont
La plupart sont d’ordre pharmacocinétique. la carbamazépine, la phénytoïne, la fosphénytoïne, le topiramate,
Les associations acide valproïque + lamotrigine et acide valproïque l’eslicarbazépine, le zonisamide, le clonazépam, la tiagabine, et
+ topiramate ont des conséquences cliniques graves. dans une faible mesure l’acide valproïque, la lamotrigine.
Ils sont plus vite métabolisés lors de l’introduction d’un inducteur
• Acide valproïque + lamotrigine : risque cutané et leur efficacité diminue. À l’inverse, l’arrêt de l’inducteur expose
augmenté à une surdose.
Le risque d’effets indésirables cutanés graves (syndrome de
Stevens-Johnson et syndrome de Lyell) ainsi que celui d’autres • Carbamazépine + acide valproïque ou valpromide :
manifestations d’hypersensibilité, notamment hématologiques et risque de surdose de carbamazépine
hépatiques, liés à la lamotrigine sont majorés en présence d’acide Une augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite
valproïque. Une augmentation des concentrations plasmatiques actif de la carbamazépine est observée avec des signes de surdose,
de la lamotrigine est liée à une diminution de son métabolisme notamment neuropsychiques.
hépatique par l’acide valproïque.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter cette association. •Carbamazépine + clonazépam : risque de surdose de
Si elle est choisie malgré les risques et après l’information carbamazépine
du patient, la prévention du risque d’atteinte cutanée grave Une augmentation des concentrations plasmatiques de la carba-
est basée sur une surveillance clinique très attentive, et une intro- mazépine est observée.
duction à doses très progressives de la lamotrigine.
• Carbamazépine + felbamate : risque de surdose de
• Acide valproïque + topiramate : risque d’encéphalo- carbamazépine
pathie augmenté Une augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite
L’association de topiramate avec l’acide valproïque augmente actif de la carbamazépine est observée.
le risque de survenue d’une encéphalopathie ou d’une hyper-
ammoniémie généralement attribuées à l’acide valproïque. • Carbamazépine + lamotrigine : risque de surdose de
Dans plusieurs observations, des symptômes neurologiques carbamazépine
et une hyperammoniémie sont apparus lors de l’adjonction de Une augmentation des effets neurologiques de la carbamazépine
topiramate à l’acide valproïque jusque-là bien toléré. est observée lors de l’introduction de la lamotrigine. Le mécanisme
Le mécanisme n’est pas connu. Cependant le topiramate étant un évoqué est une augmentation de la concentration plasmatique
inhibiteur de l’anhydrase carbonique comme l’acétazolamide, il du métabolite actif de la carbamazépine, ou une interaction
est possible qu’une accumulation d’ammoniaque se produise par pharmacodynamique.
diminution de son excrétion urinaire. La carbamazépine diminue les concentrations plasmatiques de
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’association lamotrigine.
acide valproïque + topiramate. Si elle est choisie malgré
les risques et après l’information du patient, une surveil- • Carbamazépine + phénytoïne : résultats imprévisibles
lance clinique et des dosages de l’ammoniémie doit être assurée Des observations aux conséquences contradictoires sont rappor-
en début de traitement et en cas de symptômes évocateurs. tées en cas d’association de la carbamazépine avec la phénytoïne.
Certaines décrivent une augmentation des concentrations plasma-
• Acide valproïque + autre antiépileptique : risque tiques de la phénytoïne, d’autres une diminution des concentrations
hépatique augmenté plasmatiques de la phénytoïne et de la carbamazépine ; souvent
L’association d’un antiépileptique, quel qu’il soit, avec l’acide sans modification apparente de l’efficacité antiépileptique.
valproïque expose à une atteinte hépatique liée à l’acide valproïque. Les conséquences sont imprévisibles.
• Carbamazépine + lévétiracétam : augmentation des L’arrêt d’un antiépileptique inducteur enzymatique expose à un
effets indésirables risque d’augmentation du métabolite actif de l’oxcarbazépine.
Une augmentation des effets indésirables de la carbamazépine est ©Prescrire
observée lors de l’introduction du lévétiracétam. Le mécanisme
évoqué est d’ordre pharmacodynamique, car les concentrations Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
plasmatiques de carbamazépine ne paraissent pas affectées.
• Phénytoïne + phénobarbital ou primidone : résultats les modifications ponctuelles.
imprévisibles
En cas de traitement antérieur par la phénytoïne et adjonction de – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
phénobarbital ou de primidone, les variations sont imprévisibles. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Les concentrations plasmatiques de phénytoïne sont le plus souvent médicamenteuses : lire p. 9
diminuées (augmentation du métabolisme) sans affecter l’activité – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
anticonvulsivante, mais avec, lors de l’arrêt du phénobarbital ou médicamenteuses : lire p. 13
de la primidone, possibilité d’effets indésirables de la phénytoïne.
Quelquefois, les concentrations plasmatiques de la phénytoïne
sont augmentées par inhibition de son métabolisme.
En cas de traitement antérieur par le phénobarbital ou la primidone,
l’adjonction de phénytoïne expose à une augmentation des
concentrations plasmatiques de phénobarbital ou de primidone
et de leurs effets indésirables.
Les conséquences sont peu prévisibles.
• Phénytoïne + topiramate : risque de surdose de

phénytoïne
Le topiramate augmente les concentrations plasmatiques de
phénytoïne.
• Phénytoïne + benzodiazépine : résultats

imprévisibles
Les observations ne sont pas homogènes, avec des modifications
imprévisibles de l’évolution des concentrations plasmatiques
de phénytoïne. L’association est couramment utilisée mais sous
surveillance rapprochée.
• Éthosuximide : des interactions d’ordre

pharmacocinétique mal évaluées
Le phénobarbital et l’acide valproïque peuvent augmenter les
concentrations plasmatiques d’éthosuximide.
La carbamazépine diminue les concentrations plasmatiques
d’éthosuximide.
Des signes de surdose de phénytoïne, avec des concentrations
plasmatiques élevées, ont été rapportés lors de l’association avec
l’éthosuximide.
• Felbamate : risque de surdose avec certains autres

antiépileptiques
Le felbamate augmente les concentrations plasmatiques de phé-
nytoïne, d’acide valproïque, de phénobarbital et de primidone.
Le felbamate modifie modérément les paramètres pharmacoci-
nétiques du clonazépam, de la lamotrigine et de la vigabatrine.
Le felbamate augmente les effets indésirables de l’oxcarbazépine.
• Felbamate : diminution de l’efficacité du pérampanel

Le felbamate diminue les concentrations plasmatiques de péra-
mpanel, et ainsi son efficacité.
• Gabapentine : pas d’interaction d’ordre

pharmacocinétique connue
La gabapentine n’affecte pas le métabolisme des autres anti-
épileptiques.
• Oxcarbazépine + autres antiépileptiques

En cas de dose quotidienne élevée (plus de 1 200 mg par jour),
l’oxcarbazépine augmente d’environ 40 % les concentrations
plasmatiques de phénytoïne ; et une diminution des doses de
celle-ci s’avère quelquefois préférable.
12-2 Patients migraineux
12 Neurologie
Des médicaments déclenchent des crises La caféine n’a pas d’efficacité démontrée, elle n’accroît pas
migraineuses ou entretiennent des céphalées.................. 112 l’effet des antalgiques et expose à des troubles du sommeil,
des manifestations d’anxiété, des tachycardies et une dépen-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 112 dance.
Patients sous paracétamol ....................................................................................................... 112
Quand les antalgiques non spécifiques ne sont pas suffisam-
ment efficaces, les triptans ont une efficacité antalgique
Patients sous aspirine ou autre AINS .............................................................................. 112 démontrée dans le traitement de la crise de migraine. Le
Patients sous triptan...................................................................................................................... 112 sumatriptan est le triptan de premier choix, par voie orale,
Patients sous dérivé vasoconstricteur de l’ergot de seigle............................ 112
nasale, voire sous-cutanée. Le naratriptan est une autre
option. Le frovatriptan et l’élétriptan sont à éviter.
Les dérivés de l’ergot de seigle sont à éviter car ils exposent
Patients sous acide valproïque.............................................................................................. 112 à des risques disproportionnés par rapport à leur efficacité
Patients sous topiramate ........................................................................................................... 112 modeste dans la migraine.
Patients sous flunarizine, oxétorone, indoramine ................................................. 112 Le métoclopramide est parfois proposé contre les nausées
et vomissements associés à des crises de migraine chez les
Patients sous antiémétique ..................................................................................................... 112
adultes. Son intérêt est au mieux modeste et les effets indé-
sirables des neuroleptiques auxquels il expose incitent à
Associations d’antimigraineux ...................................................................... 112 limiter son utilisation autant que possible en prenant en
compte le risque d’interactions médicamenteuses. La dom-
péridone et la métopimazine sont à écarter.
Le traitement d’une crise de migraine chez une femme
L a migraine est caractérisée par des crises récurrentes de

céphalées, qui durent de 4 à 72 heures environ. La cépha-
lée est en général unilatérale et pulsatile, accompagnée de
enceinte repose avant tout sur des mesures non médica-
menteuses. Le paracétamol est l’antalgique de premier choix
tout au long de la grossesse. Les AINS et les triptans sont à
nausées, vomissements, photophobie et phonophobie. Elle écarter chez les femmes enceintes ou qui pourraient le deve-
est parfois précédée d’une phase de symptômes neuro- nir. Quand un traitement médicamenteux est jugé utile pour
logiques transitoires, faite par exemple de symptômes visuels soulager les nausées et vomissements associés à une crise
ou sensoriels, durant en général moins d’une heure. On parle de migraine, la doxylamine est le premier choix chez les
alors de migraine avec aura, alias migraine accompagnée. femmes enceintes.
Les mécanismes déclencheurs d’une crise de migraine sont
mal élucidés. La migraine est en général attribuée à une Traitement préventif des crises
origine neurovasculaire. La migraine n’expose pas à des Éviter les facteurs déclencheurs (manque de sommeil, stress,
complications mettant en jeu le pronostic vital. tabac, etc.) est la principale mesure préventive des crises de
migraine. Certaines techniques telles que relaxation, méthode
Traitement de la crise de rétrocontrôle, thérapies cognitives et comportementales
En traitement des crises, certains moyens non médicamen- semblent avoir une balance bénéfices-risques favorable.
teux permettent parfois de soulager : repos au lit dans une L’efficacité spécifique de l’acupuncture en prévention des
atmosphère sombre et silencieuse à une température fraîche, crises de migraine n’est pas démontrée. Le traitement pré-
application de glace sur la tête, sommeil de quelques heures. ventif médicamenteux permet seulement d’espacer les crises
Cependant, souvent, les symptômes motivent un traitement migraineuses. Il passe parfois par la réduction de l’utilisation
médicamenteux. d’antalgiques. Quand un médicament paraît souhaitable, le
Le traitement médicamenteux de la crise de migraine repose premier choix est un bêtabloquant, en particulier le proprano-
d’abord sur des antalgiques non spécifiques : en premier lol.
choix le paracétamol ; en cas d’échec du paracétamol, un L’acide valproïque, un antiépileptique, est une alternative en
anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), l’ibuprofène et le l’absence de grossesse. L’amitriptyline, un antidépresseur
naproxène étant les AINS de premier choix. Il est souvent imipraminique, est une autre option.
préférable d’éviter les opioïdes faibles, tels que la codéine, Le topiramate, un antiépileptique, a une balance béné-
du fait des nausées et du risque de dépendance, en particu- fices-risques défavorable. Il n’est pas démontré qu’il soit
lier quand les crises sont fréquentes. aussi efficace que le propranolol, alors que ses effets indé-
Le tramadol n’a pas une balance bénéfices-risques plus sirables sont plus fréquents.
favorable que la codéine et expose à des syndromes séro- Les dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle, la dihydro-
toninergiques en cas d’association avec un triptan. L’aspirine ergotamine et pour mémoire le méthysergide sont à écarter
expose plus souvent à des effets indésirables que l’ibuprofène, car ils exposent à des effets indésirables graves, notamment
sans gain d’efficacité. Les coxibs, l’acéclofénac, le diclofénac des fibroses.
et le piroxicam ont une balance bénéfices-risques défavorable.
D’autres traitements préventifs des crises de migraine n’ont ◾ Patients sous dérivé vasoconstricteur de l’ergot
pas d’efficacité démontrée au-delà d’un effet placebo, ou de seigle
une balance bénéfices-risques mal connue ou défavorable : Les dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle commercialisés
l’oxétorone et le pizotifène, des antihistaminiques H1 ; la en France pour le traitement symptomatique de la crise de migraine
flunarizine et pour mémoire l’indoramine, des neuroleptiques. sont : l’ergotamine et la dihydroergotamine. Ils sont à écarter du
fait d’effets indésirables excessifs.
La balance bénéfices-risques des anti-inflammatoires non
stéroïdiens en traitement prolongé et de la toxine botulique La dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide sont à
écarter dans le traitement de fond visant à prévenir les crises en
de type A est défavorable.
raison d’effets indésirables excessifs en regard de leur efficacité
+ Lire “toxine botulique de type A” (substances) modeste.
L’estradiol sous forme de gel ou de dispositif transdermique, + Lire “Dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle” (sub-
débuté peu avant la date attendue des règles, n’a pas une stances)
efficacité solidement démontrée en prévention des crises de
migraine liées au cycle menstruel.
+ Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception” ◾ Patients sous bêtabloquant
Les bêtabloquants, notamment le propranolol, constituent le trai-
tement de fond de choix pour la prévention des crises de migraine.
Pour les associations d’antimigraineux :
+ Lire la section “Associations d’antimigraineux”
Des médicaments déclenchent des crises + Lire “Bêtabloquants” (substances)
migraineuses ou entretiennent des céphalées
Des dizaines de médicaments exposent à des céphalées. Parmi eux, ◾ Patients sous acide valproïque
quelques-uns sont connus pour être susceptibles de déclencher L’acide valproïque est une alternative au propranolol en traitement
une crise de migraine : notamment les contraceptifs hormonaux de fond de la migraine, en dehors de la grossesse.
et les dérivés nitrés. + Lire “acide valproïque” (substances)
D’autre part, chez certains patients migraineux, un usage continu
d’antalgiques est parfois la cause d’un syndrome céphalalgique ◾ Patients sous topiramate
auto-entretenu, surajouté à la symptomatologie initiale.
Il n’est pas démontré que le topiramate soit aussi efficace que le
propranolol dans le traitement de fond de la migraine, alors que
ses effets indésirables sont plus fréquents.
+ Lire “topiramate ou zonisamide” (substances)
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous flunarizine, oxétorone, indoramine
◾ Patients sous paracétamol D’autres médicaments sont proposés dans la migraine, sans
Le traitement médicamenteux de la crise de migraine fait d’abord efficacité démontrée ou avec une balance bénéfices-risques
appel au paracétamol, qui a la meilleure balance bénéfices-risques. mal connue ou défavorable. La flunarizine, l’oxétorone et pour
+ Lire “paracétamol” (substances) mémoire l’indoramine, des neuroleptiques, ont une balance
bénéfices-risques défavorable.
La flunarizine, l’oxétorone et pour mémoire l’indoramine par-
◾ Patients sous aspirine ou autre AINS tagent les effets indésirables des neuroleptiques, et leurs risques
Dans les migraines, en cas d’effet insuffisant du paracétamol, le d’interactions.
recours à certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), + Lire “Neuroleptiques” (substances)
utilisés comme antalgiques, est à proposer avant les antalgiques
dits spécifiques. Le choix se porte de préférence sur l’ibuprofène,
en commençant par 200 mg par prise, dose souvent suffisante. ◾ Patients sous antiémétique
En traitement préventif des crises, la balance bénéfices-risques Outre les antalgiques, le traitement de la crise de migraine fait
des AINS en traitement prolongé est défavorable. parfois appel aux antiémétiques, notamment le métoclopramide,
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) alors que ses effets indésirables neurologiques et cardiaques
sont avérés.
L’ intérêt du métoclopramide est limité et les effets indésirables aux-
◾ Patients sous triptan quels il expose incitent à limiter son utilisation autant que possible
Les triptans commercialisés en France pour le traitement sym- en prenant en compte le risque d’interactions médicamenteuses.
ptomatique de la crise de migraine sont l’almotriptan, l’élétriptan, Les balances bénéfices-risques de la dompéridone et de la méto-
le frovatriptan, le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le pimazine sont défavorables.
zolmitriptan. Ce sont des neuroleptiques.
Le sumatriptan par voie orale est la référence. + Lire “Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive
Quand la voie orale n’est pas utilisable notamment du fait de neuroleptiques” (substances)
vomissements, le sumatriptan peut être administré par voie nasale
ou sous-cutanée.
Le naratriptan est une autre option d’action moins rapide que le
sumatriptan mais exposant à moins de récurrences des crises Associations d’antimigraineux
de migraine.
Le frovatriptan est moins efficace que le sumatriptan et expose à Diverses situations amènent parfois à envisager la possibilité
davantage d’effets indésirables. L’élétriptan expose à plus d’inte- d’une association de plusieurs médicaments antimigraineux : un
ractions médicamenteuses que les autres triptans. traitement de la crise chez un patient ayant un traitement de fond,
+ Lire “Triptans” (substances) un deuxième traitement de la crise quand cette crise est trop peu
soulagée par un premier traitement.
Les problèmes se posent surtout autour des dérivés vasoconstric- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
teurs de l’ergot de seigle. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
• Triptan + tramadol : syndrome sérotoninergique – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Les associations antalgique spécifique de la migraine + antalgique médicamenteuses : lire p. 13
non spécifique ne posent guère de problèmes d’interactions médi-
camenteuses, sauf l’association triptan + tramadol qui expose à
des syndromes sérotoninergiques.
• Triptan + dérivé de l’ergot de seigle : addition

d’effets vasoconstricteurs
L’ergotamine, la dihydroergotamine et pour mémoire le méthyser-
gide sont des dérivés de l’ergot de seigle utilisés dans la migraine
pour leurs propriétés vasoconstrictrices. L’association avec un autre
vasoconstricteur, tel qu’un triptan, expose à une hypertension
artérielle et une vasoconstriction artérielle, notamment corona-
rienne, à l’origine d’ischémies par addition d’effets indésirables.
+ Lire la fiche E2m “Vasoconstrictions médicamenteuses”
MESURE À PRENDRE. Le délai à respecter entre l’utilisa-
tion d’un triptan et un médicament dérivé vasoconstricteur
de l’ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine et
pour mémoire le méthysergide) pour éviter tout risque d’interac-
tion n’est pas connu. Sur la base des données de pharmacociné-
tique de ces médicaments, la prudence est d’attendre au moins 24
heures après l’arrêt du dérivé de l’ergot de seigle, avant l’admi-
nistration du triptan. Après l’utilisation d’un triptan, le délai avant
l’administration d’un dérivé vasoconstricteur de l’ergot de seigle
est de 6 à 24 heures selon la demi-vie d’élimination du triptan.
• Méthysergide + ergotamine : addition d’effets

vasoconstricteurs
L’association méthysergide + ergotamine expose à une vasoconstric-
tion artérielle, notamment coronarienne, par addition d’effets
indésirables.
• Bêtabloquant + dérivé vasoconstricteur de l’ergot de

seigle : spasme artériel
Les bêtabloquants, notamment le propranolol, constituent le trai-
tement de fond de choix pour la prévention des crises de migraine.
Quelques cas de spasmes artériels avec ischémie des extrémités
ont été observés en association avec un dérivé vasoconstricteur
de l’ergot de seigle, par addition d’effets vasculaires.
MESURE À PRENDRE. Quand le bêtabloquant est par
ailleurs justifié, mieux vaut éviter les dérivés vasoconstric-
teurs de l’ergot de seigle. Si un dérivé de l’ergot de seigle
est néanmoins utilisé en traitement de la crise, mieux vaut infor-
mer le patient et assurer une surveillance clinique renforcée, à la
recherche de signes d’ischémie des extrémités.
• Bêtabloquant + triptan
Chez les patients traités par bêtabloquant pour une migraine, les
triptans paraissent en général acceptables.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient, et
surveiller les signes d’ischémie et la pression artérielle.
Cependant, le propranolol augmente les effets du rizatrip-
tan. Mieux vaut éviter cette association. Si elle est choisie malgré
tout, mieux vaut espacer les prises de ces 2 médicaments de
plusieurs heures et réduire de moitié la posologie du rizatriptan.
©Prescrire

12 Neurologie
L es douleurs postzostériennes sont des douleurs de type

neuropathique qui persistent en général plusieurs mois
voire des années après la cicatrisation des lésions cutanées
du zona.
Les antalgiques non spécifiques tels que le paracétamol,
sont en général peu efficaces. Après échec du paracétamol,
le choix est à faire entre un antalgique dit spécifique des
douleurs neuropathiques, l’application locale d’un anesthé-
sique, et un opioïde.
Quand un antalgique dit spécifique est choisi, l’amitriptyline,
un antidépresseur imipraminique, est le premier choix. La
gabapentine ou la prégabaline, des antiépileptiques, consti-
tuent une alternative à l’amitriptyline quand il n’est pas
souhaitable de recourir à cet imipraminique.
L’application locale de lidocaïne à 5 % en emplâtres a une
efficacité modeste et constitue une option, à condition d’une
peau saine, c’est-à-dire après disparition des lésions liées
au zona.
Quand un opioïde est choisi, la morphine est le premier
choix.
La capsaïcine en dispositif transdermique a une balance
bénéfices-risques défavorable dans les douleurs postzosté-
riennes.
+ Lire le chapitre 11-11 “Patients atteints de douleurs
postzostériennes”
©Prescrire


12-4 Patients parkinsoniens
12 Neurologie
Des médicaments exposent à des troubles années de traitement. Chez les patients âgés de moins
extrapyramidaux..................................................................................................................... 115 de 65 ans, le ropinirole, un agoniste dopaminergique non
dérivé de l’ergot de seigle, est une alternative à la lévodopa
Les neuroleptiques exposent à des syndromes parkinsoniens ................. 116
en traitement initial des troubles moteurs, qui vise à retarder
Certains antidépresseurs exposent à des syndromes parkinsoniens ... 116 le traitement par la lévodopa et l’apparition de ses effets
Des inhibiteurs calciques exposent à des syndromes parkinsoniens... 116 indésirables moteurs.
La trimétazidine expose à des syndromes parkinsoniens.............................. 116 L’évolution de la maladie de Parkinson conduit à des asso-
ciations d’antiparkinsoniens chez des patients pour lesquels
Les anticholinestérasiques exposent à des syndromes parkinsoniens
la lévodopa ne suffit plus, notamment l’association de lévo-
.................................................................................................................................116
dopa et de ropinirole ;
Addition d’effets sédatifs......................................................................................... 116
Chez certains patients parkinsoniens très gênés par les fluc-
tuations motrices, l’apomorphine injectable est un recours
après échec des modifications du traitement par voie orale.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 117
Certaines situations fréquentes sont à l’origine d’associations
Patients sous lévodopa ............................................................................................................... 117 de médicaments particulièrement à risque d’interactions :
Patients sous agoniste dopaminergique : ropinirole, etc. .............................. 117 l’utilisation de neuroleptiques chez les patients qui ont des
Patients sous amantadine......................................................................................................... 117
troubles psychotiques (hallucinations en particulier) ; l’utili-
sation d’antidépresseurs chez les patients parkinsoniens
Patients sous apomorphine ..................................................................................................... 117 déprimés.
Patients sous entacapone ou tolcapone ....................................................................... 117
Patients sous antiparkinsonien atropinique .............................................................. 117
Patients sous sélégiline, rasagiline ou safinamide ............................................... 117 Des médicaments exposent à des troubles
extrapyramidaux
Associations d’antiparkinsoniens............................................................. 117
Des médicaments interagissent avec la maladie parkinsonienne
plus qu’avec les médicaments antiparkinsoniens eux-mêmes.
La conséquence clinique de l’association d’un médicament qui
L a maladie de Parkinson est une affection dégénérative qui

touche initialement les neurones dopaminergiques du
“locus niger” (un des noyaux gris centraux) et atteint envi-
aggrave les symptômes de la maladie de Parkinson avec le traite-
ment antiparkinsonien est une diminution apparente de l’efficacité
du traitement antiparkinsonien.
ron 1,5 % de la population âgée de plus de 65 ans. La mala- Par ailleurs, certains médicaments causent ou aggravent des syn-
die de Parkinson est de cause inconnue. Mais on connaît des dromes parkinsoniens, en particulier les troubles extrapyramidaux.
syndromes parkinsoniens secondaires : d’origines médica- Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
menteuses, environnementales, postencéphalitiques, iatro- ramidaux sont principalement :
géniques, etc. − les neuroleptiques antipsychotiques ;
− les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
Les patients parkinsoniens souffrent principalement de sym- tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
ptômes neurologiques, identifiés notamment par des sym- migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles
ptômes moteurs : tremblement de repos, rigidité, lenteur et du sommeil tels que l’acéprométazine ;
rareté des mouvements, réflexe nasopalpébral inépuisable. − les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
L’équilibre physiologique entre les neurones dopaminergiques l’alizapride et la métopimazine ;
(utilisant la dopamine comme neurotransmetteur) et les − des antiémétiques : les sétrons ;
neurones cholinergiques (utilisant l’acétylcholine comme − certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs
de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
neurotransmetteur) est rompu. Les neurones cholinergiques
deviennent prédominants. − un anxiolytique : la buspirone ;
− la trimétazidine ;
Le traitement vise à rétablir cet équilibre : surtout en aug- − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
mentant l’activité dopaminergique (par apport de dopamine − des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil,
sous forme de lévodopa, un précurseur de la dopamine ou l’amlodipine ;
par agonistes dopaminergiques, ou en inhibant les enzymes − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
impliquées physiologiquement dans la destruction de la − un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
dopamine (monoamine oxydase, catéchol-O-méthyltransfé- la chloroquine ;
rase) ; ou bien en limitant l’activité cholinergique par les − etc.
médicaments atropiniques. La lévodopa est le médicament
le plus efficace sur les symptômes moteurs. Elle expose à
des fluctuations motrices et à des dyskinésies après quelques
◾ Les neuroleptiques exposent à des syndromes MESURE À PRENDRE. Tous les neuroleptiques “cachés”
parkinsoniens peuvent être arrêtés ou remplacés sans dommage, voire
Les neuroleptiques ont des propriétés antidopaminergiques, qui avec profit, après information du patient du risque d’ag-
sont à l’origine d’une part de l’effet antipsychotique recherché en gravation des symptômes extrapyramidaux auquel ils exposent.
thérapeutique, et d’autre part d’effets indésirables extrapyrami-
daux (syndromes extrapyramidaux, dyskinésies). Ils provoquent • Tétrabénazine
ou aggravent les syndromes parkinsoniens. La tétrabénazine appauvrit le système nerveux central en dopa-
+ Lire “Neuroleptiques” (substances) mine et ses effets indésirables sont qualitativement semblables
Deux situations fréquentes posent des problèmes complexes à ceux des neuroleptiques.
d’interactions à conséquences cliniquement importantes :
• un syndrome parkinsonien préexistant peut être aggravé par un ◾ Certains antidépresseurs exposent à des
neuroleptique. La question de l’utilisation d’un neuroleptique se syndromes parkinsoniens
pose néanmoins en pratique chez les parkinsoniens dans deux Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la
situations : dans le cas des nausées provoquées par les dopa- sérotonine (IRS) exposent à des effets indésirables extrapyrami-
minergiques ; dans le cas de troubles psychotiques provoqués daux, dont des syndromes parkinsoniens. Quelques observations
ou aggravés par les dopaminergiques ; ont aussi été rapportées aux antidépresseurs imipraminiques.
• le syndrome parkinsonien est parfois un effet indésirable du MESURE À PRENDRE. Chez les patients parkinsoniens,
traitement neuroleptique. Si l’utilisation du neuroleptique est
justifiée, l’utilisation d’un antiparkinsonien atropinique donne les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
plus de chance de faire diminuer le syndrome parkinsonien. de la sérotonine (IRS) constituent une alternative aux
Les antiparkinsoniens dopaminergiques sont des antagonistes imipraminiques, du fait de leur profil d’effets indésirables différent.
réciproques des neuroleptiques, chacun des deux médicaments Mais l’aggravation des symptômes extrapyramidaux fait évoquer
s’oppose à l’effet de l’autre ; les médicaments dopaminergiques le rôle de l’antidépresseur.
ne sont pas efficaces pour traiter le syndrome parkinsonien
causé par les neuroleptiques. ◾ Des inhibiteurs calciques exposent à des
syndromes parkinsoniens
• Neuroleptiques antipsychotiques Les observations de syndrome parkinsonien lié à un inhibiteur
Des troubles psychotiques surviennent souvent au cours de l’évo- calcique sont rares. Quelques cas ont été rapportés au diltiazem,
lution de la maladie de Parkinson. Le traitement antiparkinsonien au vérapamil ou à l’amlodipine.
dopaminergique peut provoquer ou aggraver des troubles psy-
MESURE À PRENDRE. Chez un patient suivi pour un
chotiques que l’on cherche à traiter par un neuroleptique.
syndrome parkinsonien, quand un inhibiteur calcique
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient, et figure parmi les médicaments pris, mieux vaut envisager
éventuellement son entourage. Le traitement consiste son rôle aggravant éventuel et son arrêt ou son remplacement,
d’abord à réduire progressivement les doses d’antipar- les alternatives ne manquent pas.
kinsoniens, afin de trouver le meilleur compromis entre la réduc-
tion des troubles psychotiques et le contrôle des symptômes
parkinsoniens (l’arrêt brutal du dopaminergique expose à un
◾ La trimétazidine expose à des syndromes
parkinsoniens
syndrome malin des neuroleptiques). La réduction de dose des
médicaments dopaminergiques reste souvent insuffisante. La La trimétazidine a été impliquée dans la survenue ou l’aggravation
clozapine est le neuroleptique dont l’évaluation dans cette situa- de syndromes parkinsoniens, réversibles à son arrêt.
tion est la moins réduite et la plus favorable. MESURE À PRENDRE. L’absence d’efficacité spécifique
démontrée de la trimétazidine ne justifie pas de prendre
• Neuroleptiques antiémétiques le moindre risque de troubles parkinsoniens.
Les médicaments dopaminergiques provoquent des nausées-vo-
missements, et nombre d’antiémétiques sont des neuroleptiques ◾ Les anticholinestérasiques exposent à des
cachés. syndromes parkinsoniens
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient de Les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer
ne pas utiliser un antiémétique ayant des propriétés causent des symptômes extrapyramidaux et aggravent les troubles
neuroleptiques marquées tels que le métoclopramide, qui gênent les patients atteints de maladie de Parkinson.
l’alizapride ou la métopimazine. Si on veut un antiémétique, + Lire “Anticholinestérasiques” (substances)
d’autres substances ont moins d’actions antidopaminergiques
centrales (notamment des antihistaminiques). La dompéridone
est un neuroleptique proche du métoclopramide qui semble avoir
moins d’effets centraux aux doses habituelles. Ses effets indési- Addition d’effets sédatifs
rables cardiaques, troubles du rythme et morts subites, rendent
sa balance bénéfices-risques défavorable. La maladie de Parkinson en elle-même et la plupart des médica-
ments antiparkinsoniens sont associés à des troubles du sommeil
• Neuroleptiques “cachés” et des troubles de la vigilance diurne (somnolence et accès sou-
De nombreux autres médicaments utilisés dans des situations dains de sommeil).
variées sont des neuroleptiques. Ils ont les propriétés anti- L’association de médicaments sédatifs aggrave la somnolence
dopaminergiques des neuroleptiques, et exposent aux mêmes diurne. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses cer-
risques d’interactions médicamenteuses que les neuroleptiques. taines activités, dont l’utilisation de machines et la conduite de
Ils sont utilisés : comme antiallergiques, tels que l’alimémazine, véhicules. Elle augmente le risque de chute des personnes âgées,
la prométhazine ; ou comme traitement des migraines, tels que et de troubles cognitifs.
la flunarizine. L’amoxapine est classée parmi les antidépresseurs Les médicaments sédatifs sont principalement :
imipraminiques, cependant sa structure est très proche de la − les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ;
loxapine, et elle a des propriétés neuroleptiques. − les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub-
stitution) ;
− les antiépileptiques ; ◾ Patients sous entacapone ou tolcapone

− les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ; L’entacapone et la tolcapone, des inhibiteurs de la catéchol-O-mé-
− les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates, thyl-transférase (COMT) périphérique, s’utilisent toujours en
la buspirone ; association avec la lévodopa. La tolcapone a une balance béné-
− un agoniste de la mélatonine : le rameltéon ; fices-risques défavorable du fait des atteintes hépatiques parfois
− les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des mortelles.
effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la + Lire “entacapone ou tolcapone” (substances)
doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi-
pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine ; ◾ Patients sous antiparkinsonien atropinique
− les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ; Les médicaments atropiniques (alias anticholinergiques) ont un effet
− les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine, antiparkinsonien faible comparé à celui de la lévodopa. Ils agissent
la méthyldopa, la moxonidine ; surtout sur le tremblement et l’hypertonie, peu sur l’akinésie.
− des myorelaxants : le dantrolène, la tizanidine, le méthocarbamol, + Lire “Antiparkinsoniens atropiniques” (substances)
le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ;
− un antitumoral : le thalidomide ; ◾ Patients sous sélégiline, rasagiline ou safinamide
− etc.
La sélégiline et la rasagiline ont une balance bénéfices-risques
L’alcool a aussi un effet sédatif.
défavorable, avec un bénéfice au mieux modeste, et elles exposent
De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent à trop de risques pour être utilisées dans la maladie de Parkinson.
à des dépressions respiratoires.
Par comparaison indirecte, de faible niveau de preuves, le safina-
mide ne semble pas plus efficace que les autres IMAO-B, tout en
exposant les patients aux mêmes effets indésirables, notamment
cardiovasculaires.
Patient(e)s sous... + Lire “sélégiline, rasagiline ou safinamide” (substances)
◾ Patients sous lévodopa

La lévodopa, associée avec un inhibiteur de la dopadécarboxylase Associations d’antiparkinsoniens
périphérique (carbidopa ou bensérazide), est le traitement de
référence de la maladie de Parkinson. Après quelques années d’utilisation, l’efficacité de la lévodopa
+ Lire “lévodopa” (substances) diminue au long de la journée.
Des akinésies de fin de dose apparaissent. Des phases de blocage
◾ Patients sous agoniste dopaminergique : de la motricité (périodes “off”) peuvent apparaître. L’alternance
ropinirole, etc. parfois brutale de phases d’amélioration motrice (périodes “on”)
Les agonistes dopaminergiques sont utilisés en association avec la et de blocage aboutit à l’effet dit “on-off”.
lévodopa chez les patients parkinsoniens à un stade avancé ayant Parmi les autres complications neurologiques de la dopathérapie,
des fluctuations motrices, et en monothérapie en traitement initial des dyskinésies et des dystonies douloureuses peuvent survenir.
pour retarder la mise sous dopathérapie et ses complications, Pour lutter contre ces problèmes, diverses modifications du sché-
surtout si le patient est jeune. ma de prise de la lévodopa peuvent être tentées, mais souvent
La bromocriptine a été le premier agoniste dopaminergique oral sans grand succès.
commercialisé. D’autres ont suivi : le lisuride, le pergolide, le MESURE À PRENDRE. Au cours de l’évolution de la mala-
ropinirole, le pramipexole, la rotigotine (sous forme de dispositif die de Parkinson, les associations d’antiparkinsoniens
transdermique). Le ropinirole, le pramipexole et la rotigotine ne sont deviennent inévitables. Les diverses associations d’anti-
pas des dérivés de l’ergot de seigle, ils ne sont pas plus efficaces parkinsoniens posent le problème d’addition d’effets dopaminer-
que la bromocriptine mais ils ont l’avantage de ne pas exposer giques avec nécessité d’ajuster les doses lors de l’ajout d’un
à un risque connu de fibrose. Au stade précoce de la maladie de nouveau médicament et d’addition d’effets indésirables notamment
Parkinson, la rotigotine semble moins efficace que le ropinirole. sédation, hypotension orthostatique, etc. La gestion de ce problème
Le ropinirole est l’agoniste dopaminergique de référence. est délicate. Elle repose sur l’information du patient et une sur-
L’intérêt du piribédil dans le traitement des patients parkinsoniens veillance clinique particulière lors du changement de thérapeutique,
est mal cerné. à la recherche d’un compromis acceptable.
+ Lire “Agonistes dopaminergiques : ropinirole, etc.” (sub- ©Prescrire
stances)
◾ Patients sous amantadine Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
L’amantadine n’a pas d’efficacité démontrée comme traitement une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
initial des troubles moteurs de la maladie de Parkinson. les modifications ponctuelles.
+ Lire “amantadine” (substances)
◾ Patients sous apomorphine médicamenteuses : lire p. 9
Dans la maladie de Parkinson, l’apomorphine est utilisée par – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
voie sous-cutanée pour les fluctuations motrices sévères. Après médicamenteuses : lire p. 13
une injection sous-cutanée, l’effet clinique de l’apomorphine est
rapide (délai d’action d’environ 20 minutes en moyenne) mais
bref (de 45 à 90 minutes).
+ Lire “apomorphine” (substances)
12-5 Patients ayant une maladie d’Alzheimer
12 Neurologie
Des médicaments aggravent les troubles cognitifs.. 118 Des médicaments aggravent les troubles
Des médicaments aggravent les troubles cognitifs ............................................ 118 cognitifs
Des médicaments causent des pseudodémences ................................................ 119
Des médicaments interagissent avec la maladie plus qu’avec les
médicaments eux-mêmes.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 119
La conséquence clinique est une aggravation des troubles cognitifs.
Patients sous anticholinestérasique ................................................................................. 119 Par ailleurs, certains médicaments provoquent des pseudo-
Patients sous mémantine .......................................................................................................... 119 démences.
Patients sous Ginkgo biloba.................................................................................................... 119
◾ Des médicaments aggravent les troubles cognitifs
Patients sous neuroleptique ................................................................................................... 119
De nombreux médicaments sont susceptibles d’aggraver les
troubles cognitifs chez les patients ayant une maladie d’Alzheimer.
• Psychotropes
L a maladie d’Alzheimer est une maladie neurologique
dégénérative progressive qui touche surtout les adultes
âgés de plus de 60 ans. Une démence se développe avec
De nombreux psychotropes aggravent les troubles cognitifs
notamment les benzodiazépines, les neuroleptiques, etc.
détérioration des processus cognitifs et des capacités intel- • Médicaments atropiniques

lectuelles incluant la mémoire, le jugement, le langage, la Les effets atropiniques (alias anticholinergiques) centraux associent
communication et la pensée abstraite. Des troubles du une confusion, une désorientation, des hallucinations visuelles,
comportement et des modifications de personnalité sur- une agitation, une irritabilité, un délire, des troubles mnésiques,
viennent. La perte des capacités conduit à une dépendance une agressivité, et aggravent les symptômes de démence.
complète. Les patients âgés sont plus sensibles aux effets indésirables
La maladie d’Alzheimer représente environ la moitié des centraux des atropiniques. Les patients atteints de démence sont
démences (environ un tiers sont liées à des maladies vas- particulièrement exposés à un risque d’aggravation de leur trouble,
culaires). Sa prévalence en France est estimée entre 300 000 d’autant plus que dans la maladie d’Alzheimer il existe un déficit
en acétylcholine au niveau du système nerveux central.
et 600 000 patients. Cette maladie est lourde en raison de
l’invalidité, du poids pour l’entourage, des difficultés du “Le syndrome atropinique”Fiche M1
maintien à domicile au-delà d’un certain stade. Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
peutique sont principalement :
Le traitement médicamenteux vise à contrôler les troubles
− l’atropine et la scopolamine ;
du comportement et à améliorer ou stabiliser les fonctions − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
cognitives. le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure
Les anticholinestérasiques, donépézil, galantamine, rivas- l’amantadine ;
tigmine ont une efficacité très modeste et transitoire, chez − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
une petite minorité de patients, et nulle pour la plupart des tiémonium, le clidinium ;
patients. La mémantine est un antagoniste des récepteurs − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
NMDA du glutamate. Son évaluation est médiocre et son impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
intérêt incertain dans la maladie d’Alzheimer. Les anti-
cholinestérasiques et la mémantine ont une balance bénéfices- − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que
l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’uméclidinium ;
risques défavorable, en raison de leurs effets indésirables
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma-
disproportionnés. zine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses
L’extrait de Ginkgo biloba n’a pas d’efficacité démontrée isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la prométhazine ;
dans le traitement ni la prévention de la maladie d’Alzheimer. − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
Les neuroleptiques apparaissent modérément efficaces pour ou de tropicamide ;
contrôler les troubles du comportement alors qu’ils exposent − etc.
à de nombreux effets indésirables parfois graves, et à une D’autres médicaments de divers groupes pharmacothérapeutiques
ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
augmentation de la mortalité. Les benzodiazépines sont
généralement peu utilisées du fait de dépendances, d’effets − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
désinhibiteurs, d’aggravations des troubles de la mémoire,
− un antiarythmique : le disopyramide ;
− un antalgique : le néfopam ;
des fonctions cognitives et des performances psychomotrices, − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
et des risques de chute. − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; Une augmentation de la mortalité est apparue lors d’essais cliniques
− etc. et d’études épidémiologiques pour divers neuroleptiques. Un essai
a montré une diminution de mortalité à l’arrêt du neuroleptique.
◾ Des médicaments causent des pseudodémences + Lire la section “Neuroleptiques : surmortalité, addition
d’effets extrapyramidaux et de risques d’accident vasculaire”
Mettre en cause le médicament devant un syndrome démentiel
transforme parfois la vie du patient et de son entourage quand le MESURE À PRENDRE. Quand il est jugé préférable malgré
médicament s’avère à l’origine de la démence et que le trouble ses risques, le traitement par neuroleptique est à débuter
disparaît à son arrêt. Des observations ont été décrites avec des à très faible dose et à augmenter très progressivement
médicaments très divers et selon des mécanismes divers. selon l’efficacité et les effets indésirables. L’intérêt du neuroleptique
Par exemple, des syndromes démentiels liés à l’acide valproïque, est à réévaluer souvent et un arrêt à envisager dès qu’il semble
et lentement réversibles à son arrêt, ont été observés, y compris acceptable, notamment par l’entourage.
chez des adultes jeunes. Des symptômes de démence ont aussi + Lire “Neuroleptiques” (substances)
été observés chez des patients ayant un déficit en vitamine B12 lié ©Prescrire
à une prise au long cours de metformine. Une confusion ou une
pseudodémence ont été observées liées à des anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS), à la digoxine, etc.
Patient(e)s sous... – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
◾ Patients sous anticholinestérasique – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Des déficits en de nombreux neurotransmetteurs ont été mis médicamenteuses : lire p. 13
en évidence chez les patients ayant une maladie d’Alzheimer. Le
déficit de l’activité choline acétyltransférase conduisant à une
diminution de la synthèse d’acétylcholine est le plus constant,
corrélé à la sévérité de la maladie. De ce fait, des tentatives pour
augmenter les concentrations d’acétylcholine au niveau cérébral
ont été faites, notamment avec des substances inhibitrices de
la cholinestérase. Cependant, aucune ne remplace les neurones
cholinergiques perdus, et aucune n’empêche la progression de
la maladie.
Le donépézil, la galantamine, la rivastigmine sont largement utili-
sés. L’efficacité du donépézil est très modeste et transitoire, et se
manifeste seulement chez environ 10 % des patients, comme les
autres anticholinestérasiques du marché. Les essais cliniques au
long cours n’ont pas montré d’intérêt de ces médicaments chez
les patients atteints de maladie d’Alzheimer.
Les anticholinestérasiques ont une balance bénéfices-risques
défavorable.
+ Lire “Anticholinestérasiques” (substances)
◾ Patients sous mémantine

La mémantine a une évaluation médiocre et un intérêt incertain
dans la maladie d’Alzheimer. Sa balance bénéfices-risques est
défavorable.
+ Lire “mémantine” (substances)
◾ Patients sous Ginkgo biloba

L’extrait de Ginkgo biloba n’a pas d’efficacité démontrée dans le
traitement ni la prévention de la maladie d’Alzheimer.
+ Lire “Ginkgo biloba” (substances)
◾ Patients sous neuroleptique

Les neuroleptiques apparaissent modérément efficaces pour le
traitement des troubles du comportement associés à la maladie
d’Alzheimer.
Les neuroleptiques contribuent parfois eux-mêmes à précipiter
une confusion, ou aggraver une démence et accélérer le déclin
cognitif, à augmenter le risque de chute, l’incontinence urinaire
et les sensations vertigineuses, à aggraver la dégradation des
performances motrices. Les patients atteints de démence sont
plus particulièrement sensibles aux effets extrapyramidaux des
neuroleptiques.
12-6 Patients atteints de sclérose en plaques
12 Neurologie
12-6 Patients atteints de sclérose en plaques 2018
Des médicaments causent ou aggravent une sclérose (paresthésies), visuels (névrites optiques, troubles de la
en plaques.......................................................................................................................................... 120 motricité oculaire) et moteurs (perte de force ou de dextéri-
té, fatigue musculaire, troubles de la marche) et des troubles
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 120 de l’équilibre. Les manifestations cliniques sont diverses :
hypertonie musculaire (spasticité), spasmes douloureux,
Patients sous corticoïde intraveineux ............................................................................. 120
troubles visuels, dysfonctionnement vésical, constipations,
Patients sous interféron bêta (pégylé ou non) ......................................................... 121 troubles de la fonction érectile, etc.
Patients sous fingolimod ........................................................................................................... 121 Lors d’une poussée de sclérose en plaques, un traitement
Patients sous diméthyle fumarate ..................................................................................... 121
par un corticoïde, en particulier par la méthylprednisolone
intraveineuse durant 5 jours, est efficace chez environ deux
Patients sous tériflunomide ..................................................................................................... 121 tiers des patients, au prix d’effets indésirables surtout diges-
Patients sous cladribine .............................................................................................................. 121 tifs et psychiques.
Patients sous glatiramère.......................................................................................................... 121 Un traitement prolongé dit de fond est souvent instauré avec
l’espoir de diminuer la fréquence des poussées et de retar-
Patients sous natalizumab ....................................................................................................... 121
der l’aggravation du handicap. Le traitement “de fond” de
Patients sous alemtuzumab .................................................................................................... 121 référence de la forme dite récurrente-rémittente est, faute
Patients sous daclizumab .......................................................................................................... 121 de mieux, un interféron bêta en injection. Il diminue le nombre
de poussées, avec en moyenne une poussée évitée par
Associations de médicaments dits de fond de la période d’environ 3 ans. En regard de son efficacité sur
sclérose en plaques ........................................................................................................... 121 l’aggravation du handicap à long terme mal cernée, l’inter-
féron bêta est un médicament difficile à supporter avec des
effets indésirables nombreux, qui altèrent souvent la quali-
té de vie et conduisent 40 % à 70 % des patients à arrêter le
traitement. Les autres traitements “de fond” n’ont pas une
L a sclérose en plaques est une maladie neurologique,
caractérisée par des lésions inflammatoires de la sub-
stance blanche, disséminées dans le système nerveux cen-
meilleure balance bénéfices-risques que celle de l’interféron
bêta, voire elle est parfois défavorable : diméthyle fumarate,
fingolimod, tériflunomide, cladribine par voie orale ; glati-
tral. Ces lésions aboutissent à une démyélinisation (destruc-
ramère, natalizumab, alemtuzumab par voie parentérale ; et
tion de la gaine de myéline) des axones, ce qui perturbe la
pour mémoire daclizumab par voie parentérale.
transmission de l’influx nerveux. Sa cause est inconnue,
probablement en lien avec un processus immunitaire. La On ne connaît pas de traitement ayant une balance béné-
grande diversité des localisations des lésions explique la fices-risques favorable dans les formes progressives, d’em-
grande diversité des manifestations cliniques. blée ou secondairement. La mitoxantrone diminue la fré-
quence des poussées et la progression du handicap, mais
La sclérose en plaques survient surtout chez des patients
au prix d’effets indésirables graves.
âgés de 20 ans à 40 ans, avec une prédominance féminine.
La plupart des patients ont une forme de sclérose en plaques
dite récurrente-rémittente caractérisée par une évolution par
poussées, avec rémission des symptômes plus ou moins Des médicaments causent ou aggravent une
complète et de durée plus ou moins longue. Les poussées sclérose en plaques
successives sont l’apparition, la réapparition, ou l’aggrava-
tion de troubles et de signes neurologiques, avec régression Certains médicaments causent ou aggravent une sclérose en
totale ou partielle, et accumulation de handicaps. La fréquence plaques. Ce sont principalement des médicaments qui inter-
des poussées de sclérose en plaques augmente avec l’âge viennent sur le système immunitaire : les immunostimulants et
et l’ancienneté de la maladie. aussi certains immunodépresseurs tels que les anti-TNF alpha.
Environ 5 % à 10 % des adultes atteints ont une forme dite Des vaccins (hépatite B, grippe) ont été incriminés dans l’exacerba-
progressive d’emblée, avec des symptômes et des handicaps tion ou l’apparition d’une sclérose en plaques, sans démonstration
qui s’aggravent en continu. de ce risque ni exclusion d’un éventuel lien très faible.
D’autres patients ont une forme dite secondairement pro-
gressive qui débute par des poussées et dont l’évolution
devient ensuite progressive avec aggravation continue du
Patient(e)s sous...
handicap, avec ou sans persistance des poussées.
Les conséquences cliniques de la sclérose en plaques sont
très diverses, allant de déficits mineurs à des handicaps ◾ Patients sous corticoïde intraveineux
majeurs, voire à une mort prématurée. Les symptômes au Lors des poussées de sclérose en plaques, les corticoïdes ont
début de la maladie sont en général des déficits sensitifs un effet clinique modeste. La méthylprednisolone par voie intra-
12-6 Patients atteints de sclérose en plaques
veineuse semble avoir la meilleure balance bénéfices-risques. La balance bénéfices-risques de la cladribine dans la sclérose en
L’efficacité des corticoïdes lors des poussées successives ou à plaques est défavorable.
long terme n’est pas évaluée. + Lire “cladribine” (substances)
Le profil d’effets indésirables des corticoïdes par voie intraveineuse
est principalement constitué de : réactions d’hypersensibilité,
tachycardies après l’injection, bradycardies pendant et à la suite
◾ Patients sous glatiramère
de perfusion de fortes doses, collapsus cardiovasculaires et arrêts Le glatiramère est utilisé par voie sous-cutanée dans la sclérose
cardiaques lors d’injections rapides de fortes doses. en plaques. Le mécanisme d’action dans la sclérose en plaques
est inconnu. Il semble avoir un effet modulateur sur les processus
Des injections intraveineuses cycliques de méthylprednisolone à
immunitaires à l’origine de l’affection. Sa balance bénéfices-risques
fortes doses (habituellement à 1 g / jour), sur un court intervalle de
est défavorable. Ses minces effets bénéfiques sont contrebalancés
temps et durant plusieurs jours, peuvent induire une atteinte
par la fréquence des réactions, parfois graves, après les injections.
hépatique telle qu’une hépatite aigüe. Le délai de survenue de
+ Lire “glatiramère” (substances)
l’hépatite aiguë peut être de plusieurs semaines ou plus.
Pour les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
des corticoïdes : ◾ Patients sous natalizumab
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances) Le natalizumab n’a pas fait l’objet d’une évaluation comparative
solide dans les formes très actives, d’emblée ou après échec d’un
traitement par interféron bêta ou glatiramère.
◾ Patients sous interféron bêta (pégylé ou non)
La balance bénéfices-risques du natalizumab dans la sclérose en
Chez les patients atteints d’une forme dite récurrente-rémittente
plaques est défavorable. Il n’a pas d’efficacité clinique démontrée et
de sclérose en plaques, le traitement dit de fond de référence est,
expose à de nombreux effets indésirables graves, parfois mortels,
faute de mieux, un interféron bêta en injections sous-cutanées ou
surtout par ses effets immunodépresseurs.
intramusculaires.
+ Lire “natalizumab” (substances)
Il diminue le nombre de poussées avec en moyenne 1 poussée
évitée par période d’environ 3 ans. L’effet sur l’aggravation du
handicap à long terme est mal connu. ◾ Patients sous alemtuzumab
La forme pégylée de l’interféron bêta diminue le nombre d’in- Le mécanisme d’action de l’alemtuzumab dans la sclérose en
jections à une injection sous-cutanée toutes les deux semaines, plaques n’est pas élucidé. Des perturbations de l’immunité prove-
par rapport à la forme non pégylée qui s’administre en injection nant d’une déplétion en lymphocytes B et T causée par l’alemtuzu-
sous-cutanée trois fois par semaine. mab suivie d’une repopulation lymphocytaire ont été évoquées.
Le mécanisme d’action de l’interféron bêta dans la sclérose en La balance bénéfices-risques de l’alemtuzumab par voie intra-
plaques n’est pas élucidé. veineuse dans la sclérose en plaques est défavorable. Il n’a pas
+ Lire “interféron bêta (pégylé ou non)” (substances) d’efficacité clinique démontrée et expose à de nombreux effets
indésirables graves, parfois mortels.
+ Lire “alemtuzumab” (substances)
◾ Patients sous fingolimod
Le fingolimod par voie orale n’a pas une balance bénéfices-risques
plus favorable que l’interféron bêta injectable dans le traitement ◾ Patients sous daclizumab
dit de fond de la sclérose en plaques. Il réduit la fréquence des Le daclizumab a montré un faible surcroît d’efficacité par rapport
poussées mais n’a pas d’efficacité démontrée sur l’évolution du à l’interféron bêta pour réduire la fréquence des poussées aux
handicap clinique. prix de nombreux effets indésirables graves, parfois mortels, dont
+ Lire “fingolimod” (substances) des atteintes hépatiques. Sa balance bénéfices-risques dans le
traitement dit de fond de la sclérose en plaques est défavorable.
Le daclizumab a été retiré du marché début 2018 suite à des effets
◾ Patients sous diméthyle fumarate inflammatoires graves sur le cerveau.
Le mécanisme d’action du diméthyle fumarate par voie orale dans + Lire “basiliximab ou daclizumab” (substances)
le traitement de la sclérose en plaques est mal connu. Le diméthyle
fumarate n’a pas une balance bénéfices-risques plus favorable
que l’interféron bêta injectable dans le traitement dit de fond de la
sclérose en plaques. Il réduit la fréquence des poussées mais n’a
pas d’efficacité démontrée sur l’évolution du handicap clinique. Associations de médicaments dits de fond de
+ Lire “diméthyle fumarate” (substances) la sclérose en plaques
Il n’est pas démontré qu’associer des médicaments dits de fond de
◾ Patients sous tériflunomide la sclérose en plaques apporte un surcroît d’efficacité pour réduire
Le tériflunomide est un immunodépresseur par voie orale utilisé la fréquence des poussées ou l’évolution du handicap clinique.
dans la sclérose en plaques. Leur association expose à des additions d’effets indésirables,
La balance bénéfices-risques du tériflunomide dans la sclérose notamment immunodépresseurs.
en plaques est défavorable du fait d’effets indésirables graves, ©Prescrire
parfois mortels, avec une efficacité sur les poussées peut-être
inférieure à celle de l’interféron bêta, sans efficacité démontrée
sur l’évolution du handicap clinique. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
+ Lire “léflunomide ou tériflunomide” (substances) Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
◾ Patients sous cladribine
Il n’est pas démontré que la cladribine soit plus efficace que l’in- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
terféron bêta, ni plus efficace que les autres immunodépresseurs – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
utilisés dans la sclérose en plaques. médicamenteuses : lire p. 9
13 Nutrition - Obésité
13-1 Patients obèses
Des médicaments causent des prises de poids................ 123 De nombreux médicaments ont été proposés pour favoriser
la perte de poids, mais leurs effets indésirables souvent
Patients en cours de traitement amaigrissant ................... 123 graves sont un problème majeur, et peu restent commercia-
lisés. La perte de poids s’estompe à l’arrêt du médicament.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 123 Associé au régime, l’orlistat, un inhibiteur de lipases gas-
trointestinales, favorise modérément la perte de poids. Son
Patients sous orlistat ..................................................................................................................... 123
efficacité est trop modeste et temporaire pour justifier ses
Patients sous sibutramine ........................................................................................................ 123 effets indésirables. Sa balance bénéfices-risques est défa-
Patients sous bupropione + naltrexone ......................................................................... 123 vorable.
Patients sous lorcasérine ........................................................................................................... 123 L’association de la bupropione, un amphétaminique, avec la
naltrexone, un antagoniste des récepteurs opioïdes, a une
Patients sous liraglutide ............................................................................................................. 123
balance bénéfices-risques défavorable en tant qu’aide aux
Patients sous plante à visée amaigrissante................................................................ 123 patients obèses ou en surpoids.
Le liraglutide, sans effet pertinent démontré sur les compli-
cations cardiovasculaires de l’obésité, expose à des pancréa-
tites et des lithiases biliaires.
L ’obésité est un excès de masse grasse, dont le diagnostic

repose sur le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC),
qui est le poids (exprimé en kg) divisé par la taille (exprimée
Les autres médicaments ne sont pas autorisés dans la perte
de poids dans l’Union européenne, mais sont parfois auto-
risés ailleurs dans le monde.
en m) au carré. Par convention, on parle de surpoids pour
La balance bénéfices-risques est défavorable pour :
un IMC de 25 kg/m2 à 30 kg/m2, et d’obésité pour un IMC
– la sibutramine, un amphétaminique ;
supérieur à 30 kg/m2.
– la lorcasérine d’efficacité modeste sur la perte de poids,
Chez les adultes d’âge moyen, un IMC supérieur à 30 kg/m2 qui expose à des effets indésirables graves dont des valvu-
est associé à une augmentation progressive de la fréquence lopathies cardiaques ;
de nombreuses affections telles que : diabète de type 2, – l’association topiramate + phentermine qui expose à des
hypertension artérielle, lithiase biliaire, troubles respiratoires, risques cardiovasculaires et neuropsychiques préoccupants ;
arthrose du genou et peut-être divers cancers. L’obésité – des amphétaminiques, dont le benfluorex, qui causent des
augmente le risque d’accidents cardiovasculaires et proba- hypertensions artérielles pulmonaires et des valvulopathies
blement la mortalité totale. Pour certaines affections associées cardiaques ;
statistiquement à l’obésité, on dispose d’éléments en faveur – pour mémoire, le rimonabant, un antagoniste des récep-
d’une amélioration de l’état de santé en cas de diminution teurs CB1 aux cannabinoïdes, qui expose à des troubles
du poids. dépressifs avec idées suicidaires et suicides.
Ces éléments incitent à favoriser une meilleure alimentation Les hormones thyroïdiennes et les diurétiques n’ont aucune
et plus d’activité physique pour la population générale, à place dans la prise en charge de l’obésité. Ils exposent res-
encourager les patients en surpoids à ne pas devenir obèses, pectivement à une insuffisance cardiaque et à des désordres
et à inciter les patients obèses à maigrir. hydroélectrolytiques.
Les interventions non médicamenteuses testées chez les Divers psychotropes sont parfois utilisés pour atténuer cer-
patients en surpoids ou obèses sont principalement des tains effets indésirables des hormones thyroïdiennes ou des
interventions diététiques et des interventions visant à aug- amphétaminiques.
menter l’activité physique.
La caféine, y compris sous forme d’extraits de plantes en
Il y a peu de preuves d’un bénéfice des interventions visant contenant telles que maté et guarana, est utilisée à visée
à maigrir chez les patients en simple surpoids et en bonne amaigrissante sans efficacité démontrée alors qu’à fortes
santé par ailleurs. doses, elle expose notamment à des troubles cardiaques et
Chez les patients obèses, surtout s’ils ont déjà une compli- neuropsychiques et à un risque de syndrome de sevrage en
cation de l’obésité, un amaigrissement diminue la morbidi- cas d’arrêt brutal après une prise prolongée.
té, et peut-être la mortalité, à plus ou moins long terme. Pour Les plantes à visée amaigrissante telles que celles du genre
autant ces résultats favorables ne justifient pas de recourir Ephedra dont le Ma Huang, Garcinia cambogia, Hoodia
à des régimes extrêmes qui, lorsqu’ils sont prolongés, gordonii, et des fruits verts de Citrus aurantium n’ont pas
exposent à des effets indésirables parfois graves. La chirur- d’efficacité démontrée pour perdre du poids et exposent à
gie digestive de l’obésité est justifiée quand les risques de des effets indésirables graves.
complications de l’obésité semblent dépasser ceux de la
chirurgie. Elle expose à des complications parfois mortelles.
Le maintien à long terme d’une perte de poids nécessite une
prise en charge prolongée.
Des médicaments causent des prises de poids ◾ Patients sous bupropione + naltrexone
L’association bupropione + naltrexone est autorisée par l’Agence
“Prises de poids par augmentation de la masse grasse européenne du médicament dans le traitement de l’obésité.
médicamenteuses”Fiche E13a La bupropione est chimiquement proche des amphétaminiques.
Les médicaments qui exposent à des prises de poids sont prin- Pour les effets indésirables de la bupropione et ses interactions
cipalement : médicamenteuses :
− des hypoglycémiants : l’insuline, les glitazones, le répaglinide + Lire “bupropione” (substances)
et dans une moindre mesure les sulfamides hypoglycémiants ; La naltrexone est un antagoniste des récepteurs opioïdes. Pour
− les neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits les effets indésirables de la naltrexone et ses interactions médi-
atypiques ; camenteuses :
− les antidépresseurs, les imipraminiques, les inhibiteurs dits + Lire “naltrexone ou nalméfène” (substances)
sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) et les inhibiteurs
Le profil des effets indésirables de l’association bupropione + nal-
de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dont la
trexone est principalement constitué de troubles neuropsychiques :
duloxétine utilisée aussi dans l’incontinence urinaire qui expose
convulsions, anxiétés, somnolences, vertiges ; troubles cardio-
aussi à des pertes de poids ;
vasculaires : hypertensions artérielles, infarctus du myocarde et
− les benzodiazépines ; palpitations ; et troubles digestifs : nausées, vomissements et
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; constipations.
− des antiépileptiques dont l’acide valproïque, la gabapentine,
la lamotrigine, la prégabaline, le lévétiracétam, la vigabatrine, Les interactions médicamenteuses de l’association bupropione +
pour mémoire la rétigabine ; naltrexone sont multiples.
− le piracétam ; Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
− certains antihistaminiques H1 : la cyproheptadine, le pizotifène, + Lire “bupropione” (substances)
le kétotifène, la flunarizine, la cinnarizine, la desloratadine, la + Lire “naltrexone ou nalméfène” (substances)
loratadine, la cétirizine ;
− un antagoniste de l’hormone de croissance : le pegvisomant ; ◾ Patients sous lorcasérine
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le La lorcasérine est un agoniste sérotoninergique des récep-
baricitinib, le tofacitinib ; teurs 5HT2C, dont l’activation semble liée à l’effet anorexigène
− le raloxifène, la progestérone, la cyprotérone, le mégestrol, la des amphétaminiques.
tibolone, le danazol, les agonistes et antagonistes de la gonado- La lorcasérine a une efficacité modeste et temporaire sur la perte
réline, le diéthylstilbestrol ; de poids et n’a pas d’efficacité démontrée sur les complications de
− les antirétroviraux par redistribution corporelle des graisses ; l’obésité. Elle expose à des effets indésirables graves. Sa balance
− un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper- bénéfices-risques est défavorable.
activité : la guanfacine ; La lorcasérine n’est pas autorisée dans l’Union européenne.
− divers médicaments exposent à des prises de poids par rétention + Lire “lorcasérine” (substances)
d’eau et de sodium.
+ Lire la fiche E22b “Œdèmes médicamenteux”
◾ Patients sous liraglutide
− etc.
Le liraglutide en injection sous-cutanée, un agoniste du GLP-1
(glucagon-like peptide 1), une hormone de la famille des incré-
tines, n’a pas d’efficacité démontré sur les complications cardio-
vasculaires de l’obésité.
Patients en cours de traitement amaigrissant + Lire “Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide,
liraglutide, etc.” (substances)
Les patients en cours de traitement et régime amaigrissant, du
fait de la perte de poids, ont une amélioration du contrôle de leur
glycémie s’ils étaient diabétiques, une amélioration du contrôle ◾ Patients sous plante à visée amaigrissante
de leur pression artérielle s’ils étaient hypertendus. Les plantes à visée amaigrissante n’ont au mieux qu’un effet
Une réévaluation régulière des effets des médicaments hypo- placebo. Certaines exposent à des effets indésirables graves et
glycémiants et hypotenseurs permet d’adapter les doses. sont interdites à la prescription et dans les préparations à visée
amaigrissante en France.
Les plantes du genre Ephedra dont le Ma Huang, contiennent de
l’éphédrine, un sympathomimétique. Les fruits verts de Citrus
Patient(e)s sous... aurantium contiennent de la synéphrine, un autre sympatho-
mimétique. Ces plantes exposent à des troubles cardiovasculaires.
◾ Patients sous orlistat Garcinia cambogia et Hoodia gordonii exposent à des atteintes
L’orlistat, un inhibiteur des lipases gastrointestinales, a un effet hépatiques, musculaires, cardiaques et neurologiques.
trop modeste et temporaire pour perdre du poids pour justifier ses Les extraits de plantes contenant de la caféine, tels que le maté
effets indésirables et ses interactions. Il expose notamment à des (extrait de Ilex paraguariensis) et le guarana (extrait de Paullinia
impériosités et des incontinences fécales, et à des insuffisances cupana), exposent à forte dose à des palpitations, des troubles
hépatiques. Sa balance bénéfices-risques est défavorable. neuropsychiques tels que insomnies, manifestations d’anxiété,
+ Lire “orlistat” (substances) tremblements, et à un risque de syndrome de sevrage en cas
d’arrêt brutal après une prise prolongée.
©Prescrire
◾ Patients sous sibutramine
La balance bénéfices-risques de la sibutramine est défavorable
dans le traitement de l’obésité. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
La sibutramine a été retirée du marché de l’Union européenne Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
en 2010. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
+ Lire “sibutramine” (substances) les modifications ponctuelles.

15 Ophtalmologie
15-1 Patients ayant un glaucome à angle ouvert
Des médicaments augmentent la pression intra- L’apraclonidine oculaire est utilisée uniquement en attente
oculaire .................................................................................................................................................... 125 d’un traitement chirurgical.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 125

Patients sous bêtabloquant en collyre ........................................................................... 125
Des médicaments augmentent la pression
Patients sous latanoprost, travoprost, bimatoprost ou tafluprost en intraoculaire
collyre......................................................................................................................................................... 125
Patients sous dorzolamide ou brinzolamide en collyre .................................... 126 Les médicaments qui exposent à une augmentation de la pression
intraoculaire chez des patients ayant un angle iridocornéen ouvert
Patients sous brimonidine collyre ...................................................................................... 126
sont peu nombreux. On peut citer les corticoïdes, y compris les
Patients sous dipivéfrine en collyre................................................................................... 126 corticoïdes inhalés et les dermocorticoïdes appliqués sur la face,
le ranibizumab, la sibutramine, les antidépresseurs inhibiteurs
Patients sous pilocarpine en collyre ................................................................................. 126
dits sélectifs de la recapture de la sérotonine et la venlafaxine, et
Patients sous acétazolamide .................................................................................................. 126 probablement tous les médicaments ayant un effet sérotoniner-
Patients sous apraclonidine collyre................................................................................... 126 gique, y compris la duloxétine et le milnacipran.
Patient(e)s sous...
L e glaucome chronique à angle ouvert est une neuropathie
caractérisée par une atrophie progressive du nerf optique,
avec altération du champ visuel, s’aggravant vers la cécité.
◾ Patients sous bêtabloquant en collyre
L’augmentation de la pression intraoculaire est un facteur
Les collyres à base de bêtabloquant en monothérapie constituent
d’atrophie progressive du nerf optique.
le traitement médicamenteux de première ligne du glaucome
Une hypertension intraoculaire est définie, à la suite d’ana- chronique à angle ouvert.
lyses statistiques sur la population générale, par une pression Les collyres à base de bêtabloquant commercialisés en France
intraoculaire supérieure à 21 mm Hg. sous divers noms de spécialités ont des balances bénéfices-risques
Cependant, on ne connaît pas de niveau de pression intra- voisines. Le timolol peut être considéré comme la référence.
oculaire mettant parfaitement à l’abri de tout dommage du Les bêtabloquants en collyre provoquent des sécheresses ocu-
nerf optique. laires, des irritations oculaires, des hyperhémies conjonctivales,
des troubles de l’accommodation, des kératites ponctuées super-
L’objectif du traitement d’une hypertension intraoculaire et
ficielles, des hypoesthésies cornéennes.
du glaucome chronique à angle ouvert est de prévenir ou
La présence de conservateur tel le chlorure de benzalkonium
de ralentir l’atteinte du champ visuel. Le traitement est en
provoque des eczémas de contact. À fortes concentrations ou lors
général médicamenteux, par voie oculaire.
d’une administration prolongée, il provoque des modifications du
Les médicaments commercialisés en France pour traiter film lacrymal et des atteintes cornéennes : kératites, ulcérations,
l’hypertension intraoculaire réduisent la pression intraoculaire. cicatrices dans l’axe visuel.
Cette réduction semble retarder la dégradation du nerf optique L’administration d’un médicament sous forme collyre est suivie
et l’altération du champ visuel. Les médicaments de l’hyper- d’une absorption et expose à des effets indésirables à distance.
tension intraoculaire diffèrent en termes d’effets indésirables. Les bêtabloquants exposent aux mêmes effets indésirables et
Le timolol en collyre, un bêtabloquant, en monothérapie interactions médicamenteuses en collyre que par la voie orale.
constitue le traitement médicamenteux de premier choix du Pour ce qui concerne les effets indésirables et les interactions
glaucome chronique à angle ouvert. Pour les cas où il est médicamenteuses des bêtabloquants :
mal toléré, trop risqué, ou a un effet insuffisant, le latanoprost + Lire “Bêtabloquants” (substances)
en collyre, un analogue de la prostaglandine F2 alpha est MESURE À PRENDRE. Du fait des risques d’effets indési-
une alternative au timolol. Le dorzolamide, le brinzolamide, rables à distance, mieux vaut prendre des précautions
des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et la brimonidine, semblables à celles prises lors de l’utilisation d’un bêta-
un alpha 2 stimulant, administrés par voie oculaire, sont des bloquant par voie orale.
options de troisième ligne.
La pilocarpine, un parasympathomimétique, est moins uti- ◾ Patients sous latanoprost, travoprost,
lisée en raison des troubles visuels auxquels elle expose, bimatoprost ou tafluprost en collyre
notamment des troubles de l’accommodation. Le latanoprost, le travoprost, le bimatoprost et le tafluprost sont
En cas de réduction de la pression intraoculaire jugée insa- des analogues du dinoprost, alias prostaglandine F2alpha.
tisfaisante avec une monothérapie, l’association timolol Si le timolol a une efficacité jugée insuffisante après quelques
+ latanoprost est une option. Un traitement par laser (trabé- semaines de traitement bien conduit, ou s’il a trop d’effets
culoplastie) ou chirurgical (trabéculectomie) est une option indésirables, le latanoprost ou le travoprost sont des collyres
de deuxième ligne. Ils sont apparus un peu plus efficaces que
en cas de résistance au traitement médicamenteux.
le timolol pour diminuer la pression intraoculaire, mais ont plus
d’effets indésirables locaux. Le bimatoprost n’est pas plus efficace
15-1 Patients ayant un glaucome à angle ouvert
que le latanoprost et semble provoquer plus souvent des effets Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
indésirables locaux. Il en est de même du tafluprost. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
+ Lire “latanoprost, travoprost, bimatoprost ou tafluprost en une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
collyre” (substances) les modifications ponctuelles.

◾ Patients sous dorzolamide ou brinzolamide en – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
collyre
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (brinzolamide, dorzo-
lamide) en collyre sont des options pour diminuer la pression
intraoculaire et en cas de glaucome à angle ouvert..
L’anhydrase carbonique est une enzyme qui intervient dans la
sécrétion de l’humeur aqueuse par le corps ciliaire. L’acétazola-
mide est un autre inhibiteur de l’anhydrase carbonique, utilisé
par voie orale.
Le brinzolamide et le dorzolamide sont des dérivés sulfamidés.
Les collyres à base de dorzolamide ou de brinzolamide exposent à
des effets indésirables locaux tels que irritations oculaires, kératites,
etc., et aux mêmes effets indésirables généraux et aux mêmes
interactions médicamenteuses que l’acétazolamide.
+ Lire “acétazolamide oral” (substances)
◾ Patients sous brimonidine collyre

La brimonidine est un alpha-2 stimulant comme la clonidine et
la moxonidine. La brimonidine en collyre est un traitement de
troisième ligne de l’hypertension intraoculaire.
Les collyres à base de brimonidine exposent à des effets indé-
sirables locaux tels que irritations oculaires, larmoiements, etc.,
et aux mêmes effets indésirables généraux et aux mêmes inter-
actions médicamenteuses que la clonidine, dont des hypotensions
artérielles, des bradycardies et des somnolences :
+ Lire “Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.” (substances)
Les interactions médicamenteuses sont dominées par les additions
d’effets hypotenseurs et les additions d’effets sédatifs.
◾ Patients sous dipivéfrine en collyre

Pour mémoire, la dipivéfrine est un sympathomimétique. Elle
expose aux mêmes effets indésirables généraux que l’adrénaline,
notamment des tachycardies, troubles du rythme cardiaque et
douleurs angineuses, aux mêmes effets indésirables oculaires,
notamment des mydriases avec risque de glaucome aigu par ferme-
ture d’un angle étroit et aux mêmes interactions médicamenteuses,
notamment avec les antidépresseurs imipraminiques ou IMAO.
◾ Patients sous pilocarpine en collyre

La pilocarpine est un parasympathomimétique, alias cholinergique,
qui est moins utilisée, en raison des troubles visuels auxquels elle
expose, tels que des troubles de l’accommodation et des myosis.
◾ Patients sous acétazolamide

L’acétazolamide est utilisé par voie orale dans les hypertonies
intraoculaires.
◾ Patients sous apraclonidine collyre

L’apraclonidine est un alpha-2 stimulant, comme la brimonidine,
utilisée seulement en cures courtes, en attente d’un traitement
chirurgical, du fait d’un échappement rapide à son effet sur la
pression intraoculaire.
Sur les interactions médicamenteuses de l’apraclonidine :
+ Lire la section “Patients sous brimonidine collyre”
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15-2 Patients ayant un angle iridocornéen étroit
15 Ophtalmologie
Des médicaments causent des crises de glaucome − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
aigu................................................................................................................................................................. 127 impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 128
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que
Patients sous acétazolamide .................................................................................................. 128 − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma-
Patients sous pilocarpine en collyre ................................................................................. 128
zine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses
isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la prométhazine ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
ou de tropicamide ;
− etc.
L es patients ayant un angle iridocornéen étroit sont expo-
sés à un risque de glaucome aigu, par fermeture totale
de l’angle. L’étroitesse de cet angle est une prédisposition
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothérapeutiques
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
anatomique. Elle expose à un blocage brutal de l’évacuation − un antiarythmique : le disopyramide ;
de l’humeur aqueuse, engendrant l’hypertonie aiguë carac- − un antalgique : le néfopam ;
téristique de la crise de glaucome. L’obstacle à l’évacuation − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
est l’iris. Pendant une mydriase modérée (c’est-à-dire quand − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
la pupille est plutôt dilatée), le tissu iridien est poussé vers − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
l’avant par l’humeur aqueuse qui l’amène à s’accoler à la
face postérieure de la cornée. L’angle iridocornéen est alors
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
fermé. La pression intraoculaire augmente rapidement en
− etc.
quelques heures.
La douleur est périorbitaire, très vive, irradiant à l’hémiface. • Sympathomimétiques alpha
Elle s’accompagne souvent de nausées et de vomissements. Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta
Le patient ne voit plus (ou très mal) de l’œil douloureux et ou non) sont principalement :
est gêné par la lumière. L’œil est rouge, la cornée dépolie, − la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la
et la pupille dilatée n’a plus de réflexe photomoteur. naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs
La vascularisation de la papille optique est menacée par effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux. La
l’hypertonie intraoculaire et le patient risque de perdre défi- phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme mydriatique ;
nitivement la vision de cet œil. Le traitement repose sur − la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques
directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et
l’acétazolamide par voie générale et un myotique par voie
ayant un effet stimulant du système nerveux central ;
oculaire, tel que la pilocarpine, en attendant un drainage
− l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta,
chirurgical ou par laser de l’humeur aqueuse. utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ;
− la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et
bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs bêta-2
adrénergiques, utilisée dans les collapsus ;
Des médicaments causent des crises de − la midodrine, un sympathomimétique direct avec une activité
glaucome aigu agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions arté-
rielles sévères ;
De très nombreux médicaments exposent à un glaucome aigu − des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
chez les patients ayant un angle iridocornéen étroit. pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex,
Ne pas précipiter une crise de glaucome aigu par un médicament la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
est une préoccupation constante de ces patients et leurs soignants. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
Les médicaments à éviter sont surtout ceux qui exposent à une − etc.
mydriase : les atropiniques et les sympathomimétiques alpha.
• Lévodopa
• Atropiniques La lévodopa expose à un risque de mydriase, et, de ce fait, à un
“Le syndrome atropinique”Fiche M1 risque de glaucome par fermeture de l’angle.
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
peutique sont principalement : • Topiramate
− l’atropine et la scopolamine ; Dans de rares observations, chez des patients qui n’avaient pas
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, d’angle étroit préexistant, le topiramate, un antiépileptique, a
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure causé une myopie aiguë, une diminution de la profondeur de la
l’amantadine ; chambre antérieure de l’œil, avec augmentation de la pression
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le intraoculaire. Le mécanisme est un épanchement supraciliaire
tiémonium, le clidinium ;
qui déplace le cristallin et l’iris vers l’avant, avec un glaucome

secondaire par fermeture de l’angle.
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous acétazolamide

L’acétazolamide est le traitement par voie orale de l’hypertonie
intraoculaire, en attendant un drainage chirurgical de l’humeur
aqueuse.
◾ Patients sous pilocarpine en collyre

La pilocarpine, un parasympathomimétique, alias cholinergique,
est le myotique utilisé par voie oculaire, en attendant un drainage
chirurgical de l’humeur aqueuse.
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16 ORL
16-1 Patients ayant une infection ORL courante
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 131 Certains médicaments utilisés comme antitussifs sont des
opioïdes. La codéine et le dextrométhorphane ont une effi-
cacité faible, alors qu’ils exposent aux effets indésirables
Patients sous vasoconstricteur décongestionnant............................................... 131 des opioïdes. Les effets indésirables opioïdes du dextromé-
Patients sous antihistaminique H1 .................................................................................... 131 thorphane sont moins marqués que ceux de la codéine, ce
Patients utilisant des antiseptiques locaux................................................................ 131
qui en fait la principale option, faute de mieux.. La pholcodine
a une balance bénéfices-risques défavorable, du fait d’un
Patients utilisant un anesthésique local ....................................................................... 131 risque de sensibilisation croisée avec les curares.
Patients utilisant un dérivé terpénique .......................................................................... 131 La pentoxyvérine a une efficacité faible et expose à des
Patients sous expectorant mucolytique ........................................................................ 131 troubles du rythme cardiaque. Les antitussifs contenant des
antihistaminiques H1 sédatifs dérivés de la phénothiazine
Patients sous antitussif ............................................................................................................... 132
(prométhazine, alimémazine, oxomémazine) ont une balance
Patients sous amoxicilline ........................................................................................................ 132 bénéfices-risques défavorable dans la toux.
Patients sous pénicilline V ........................................................................................................ 132 Le fenspiride et l’hélicidine ont aussi une balance béné-
Patients sous macrolide.............................................................................................................. 132 fices-risques défavorable.
Patients sous sulfaméthoxazole + triméthoprime ................................................ 132
Rhinopharyngite
Patients prenant des antibiotiques par voie auriculaire................................... 132 La rhinopharyngite, alias rhume, est une affection d’origine
virale bénigne, spontanément résolutive en 1 à 2 semaines.
Les symptômes sont un écoulement et une obstruction
nasale, des éternuements. S’y ajoutent parfois une toux, un
L es infections ORL les plus fréquentes sont les rhinopha-

ryngites, les otites moyennes aiguës, les angines, les
sinusites. La toux est un symptôme fréquent de certaines de
mal de gorge, un enrouement, des céphalées, une sensation
de fatigue, une fièvre en général inférieure à 38,5 °C.
Aucun médicament ne réduit la durée du rhume : les anti-
ces infections. biotiques et les antiviraux, les antiseptiques locaux dispo-
nibles n’apportent pas de bénéfice tangible.
La toux Le traitement symptomatique fait appel aux antalgiques et
La toux est une expulsion forcée et bruyante d’air à travers aux antipyrétiques, notamment le paracétamol. Certaines
la glotte rétrécie. Une toux grasse signale la présence de précautions semblent utiles pour limiter les symptômes :
sécrétions muqueuses ou mucopurulentes sur le trajet de boire régulièrement ; évacuer régulièrement les sécrétions
l’air expiré, sans présager de l’origine exacte de ces sécré- nasales par mouchage ou aspiration ; éviter la fumée de
tions. En l’absence de sécrétion, la toux est dite sèche. tabac. Des lavages des cavités nasales avec du sérum phy-
La toux est souvent causée par une infection virale respira- siologique sont utilisés de manière empirique, sans effet
toire. En général, la toux est bénigne et guérit spontanément indésirable notable. Les solutions nasales en spray sous
en quelques jours, voire en quelques semaines surtout quand pression sont à écarter chez les nourrissons qu’elles exposent
une autre cause d’irritation est en jeu, telle la fumée du tabac. à des fausses routes et à des arrêts cardiorespiratoires
D’autres causes de toux sont : l’inhalation de poussières ou réflexes.
de substances irritantes ; une allergie respiratoire ou un Les antihistaminiques H1 sédatifs sont à écarter.
asthme ; une fausse-route (c’est-à-dire le passage du conte- Les vasoconstricteurs décongestionnants par voie nasale ou
nu buccal dans les voies respiratoires). Des toux nocturnes orale et les dérivés terpéniques exposent à des effets indé-
sont provoquées par des régurgitations gastro-œsopha- sirables disproportionnés compte tenu du caractère bénin
giennes. et spontanément résolutif de la rhinopharyngite. Leur balance
Des boissons sucrées ou des confiseries aident souvent à bénéfices-risques est défavorable.
soulager temporairement la toux et ont l’avantage d’avoir De très nombreuses substances ont été proposées, sans
peu d’effets indésirables. efficacité démontrée : la vitamine C, les échinacées, le Pelar-
L’humidification de l’air est parfois préconisée dans des gonium par exemple.
milieux particulièrement secs. Mieux vaut éviter les facteurs
irritants, notamment le tabac. Otite moyenne
Quand la toux aggrave un mal de tête ou un mal de gorge, L’otite moyenne aiguë est principalement observée chez les
voire cause des courbatures au thorax ou à l’abdomen, les enfants et survient le plus souvent au décours d’une infection
antalgiques sont utiles, le paracétamol est le premier choix. virale. Un virus peut être la seule cause de l’inflammation,
Pour une toux sans gravité qui ne justifie pas d’examen mais une surinfection bactérienne est fréquente : le pneumo-
clinique, ni les médicaments utilisés comme antitussifs, ni coque et Haemophilus influenzae sont les bactéries les plus
les expectorants mucolytiques n’ont une balance béné- souvent détectées.
fices-risques favorable. L’évolution habituelle de l’otite moyenne aiguë est rapidement
et spontanément favorable.
Le paracétamol est le traitement symptomatique antalgique Angine

et antipyrétique de référence. L’angine aiguë est généralement une maladie bénigne qui
Aucun anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) n’a une guérit le plus souvent spontanément en une semaine environ.
efficacité démontrée supérieure à celle du paracétamol, pour Elle est le plus souvent d’origine virale, et parfois d’origine
lequel on dispose d’un vaste recul d’utilisation. En cas d’ef- bactérienne, surtout due au streptocoque bêta-hémolytique
fet insuffisant ou trop fugace du paracétamol, ou en cas de du groupe A, alias streptocoque A.
contre-indication, l’ibuprofène est l’AINS pour lequel on
Les confiseries à sucer et boire fréquemment (chaud ou
dispose du plus grand recul d’utilisation. Cependant, en cas
glacé) procurent un effet antalgique de courte durée par
d’infection (en particulier en cas de varicelle), il semble que
l’humidification de la muqueuse et la stimulation de la
les fasciites nécrosantes et les infections du derme soient
sécrétion salivaire.
moins rares en cas de traitement par un AINS qu’en l’absence
d’un tel traitement ou qu’en cas de traitement par le para- Le paracétamol est l’antalgique et antipyrétique de première
cétamol. Il paraît prudent de limiter l’utilisation des AINS de ligne dans le traitement des angines.
manière systématique. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tel l’ibupro-
Aucune donnée publiée ne permet de justifier l’utilisation fène, ont des effets indésirables plus fréquents et plus graves
des corticoïdes par voie générale en traitement adjuvant de que le paracétamol. L’ibuprofène est une option avec les
l’otite moyenne aiguë. Aucun traitement à visée déconges- mêmes réserves que dans le traitement de l’otite moyenne
tionnante, ni aucun antihistaminique H1, ni leur association, aiguë : il paraît prudent d’en limiter l’utilisation dans un
n’apporte un bénéfice clinique supérieur à celui d’un place- contexte infectieux. Des pastilles à sucer contenant des AINS,
bo. tels que le flurbiprofène, la benzydamine, sont à écarter dans
les maux de gorge.
Les solutions auriculaires à base d’antibiotiques ototoxiques
sont à écarter. Les mélanges à visée antalgique par voie Les corticoïdes n’ont pas de place dans l’angine aiguë par
auriculaire ne sont pas assez évalués et exposent à une voie locale comme par voie générale.
ototoxicité. Les antiseptiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou
Les situations où une antibiothérapie paraît justifiée sont anesthésiques locaux par voie locale ont une balance béné-
relativement bien cernées : absence d’évolution favorable fices-risques défavorable par rapport à une confiserie à sucer
après quelques jours, terrain particulier exposant aux com- ou des boissons.
plications infectieuses, nourrissons de moins de 6 mois, Un test de détection rapide du streptocoque A est utile pour
intensité majeure des symptômes, aspect de l’enfant évoquant déterminer l’origine de l’angine quand les données cliniques
une infection sévère. sont insuffisantes. Que l’angine soit virale ou à streptocoque
Le choix de l’antibiotique doit tenir compte de l’évaluation A, une antibiothérapie n’apporte pas de bénéfice clinique
de l’efficacité clinique des antibiotiques, de leurs effets quand les symptômes sont peu marqués. En cas d’angine
indésirables et de considérations bactériologiques. bactérienne avec une symptomatologie peu intense et en
l’absence de complication, différer le traitement antibiotique
L’amoxicilline apparaît comme le meilleur choix en première
et réévaluer la situation au bout de 48 heures diminue d’en-
ligne. Les céphalosporines en première ligne n’ont pas une
viron 85 % l’utilisation d’antibiotiques sans inconvénient
meilleure balance bénéfices-risques que l’amoxicilline et
clinique notable. Quand les symptômes sont sévères, l’origine
exposent à des allergies croisées.
streptococcique A est probable. Un traitement antibiotique
En cas d’allergie aux bêtalactamines, un macrolide, tel que d’emblée est justifié quand les signes cliniques sont en faveur
la spiramycine voire l’azithromycine, ou le sulfaméthoxazole d’une évolution vers une complication locorégionale. Dans
+ triméthoprime, alias cotrimoxazole, sont des options. ce cas, l’antibiotique le mieux approprié est la pénicilline V.
L’amoxicilline est une alternative d’efficacité voisine à la
Otite externe pénicilline V, avec un spectre d’activité plus large et donc un
Les otites externes aiguës sont souvent d’origine bactérienne, risque d’induire des résistances plus étendues. Les macro-
fréquemment liées à une macération ou une irritation dans lides, notamment la spiramycine voire l’azithromycine, sont
le conduit auditif externe. Les otites externes aiguës bacté- une option en cas d’allergie aux bêtalactamines. La pristi-
riennes évoluent en général favorablement sans traitement namycine n’a pas d’avantage sur les macrolides.
antibiotique, mais la guérison est souvent lente.
Le traitement de la douleur est une priorité, le paracétamol Sinusite aiguë
étant le traitement de premier choix. Un opioïde tel que la La sinusite aiguë est principalement observée chez les adultes
morphine à dose minimale efficace est une alternative. Un et est le plus souvent d’origine virale. Chez l’enfant, la toux
anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) tel que l’ibuprofène est l’un des principaux symptômes en cas de sinusite aiguë.
est une option avec les mêmes réserves que dans le traite- Elle est liée à un virus, une bactérie ou un champignon.
ment de l’otite moyenne aiguë : il paraît prudent d’en limiter Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et
l’utilisation dans un contexte infectieux. Moxarella catharralis sont les bactéries les plus souvent
Chez un patient atteint d’otite externe aiguë bactérienne non détectées.
compliquée, une fluoroquinolone par voie auriculaire telle L’évolution de la sinusite aiguë est en général favorable, chez
que la ciprofloxacine ou l’ofloxacine permet de réduire la les patients sans risque particulier.
durée des symptômes. Il ne semble pas y avoir d’avantage Quand une antibiothérapie est décidée, l’amoxicilline appa-
à y ajouter un corticoïde par voie auriculaire. Les antibiotiques raît comme le meilleur choix en première intention. Les
aminosidiques et la polymyxine B par voie auriculaire sont céphalosporines en première ligne n’ont pas une meilleure
à écarter car ils sont ototoxiques. Les associations médica- balance bénéfices-risques que l’amoxicilline et exposent à
menteuses par voie auriculaire exposent à un cumul d’effets des allergies croisées.
indésirables, sans avantage pour le patient.
En cas d’allergie aux bêtalactamines, un macrolide, comme ◾ Patients utilisant un anesthésique local
la spiramycine voire l’azithromycine, est une option. Pour soulager le mal de gorge, certains médicaments contiennent
L’évaluation des corticoïdes par voie nasale a donné lieu à un anesthésique local, la lidocaïne ou la tétracaïne, à sucer ou à
des résultats contradictoires dans les sinusites aiguës, ils pulvériser.
sont à éviter dans cette situation. En cas de sinusite aiguë, Les anesthésiques locaux ont une balance bénéfices-risques
une corticothérapie orale de courte durée est peu efficace défavorable dans le traitement des angines. Ils exposent à des
sur les symptômes. fausses routes par anesthésie du carrefour oropharyngé ; et à une
intoxication grave avec risque de convulsions en cas d’absorption
Comme dans les rhinopharyngites, les antiseptiques et anti- de fortes doses, notamment chez les enfants.
biotiques par voie nasale, les décongestionnants vasoconstric-
teurs par voie orale ou nasale et les dérivés terpéniques ont
une balance bénéfices-risques défavorable dans le traitement ◾ Patients utilisant un dérivé terpénique
des sinusites. Divers produits avec des formes pharmaceutiques différentes
(pommades, inhalation, suppositoires, etc.) contiennent un ou
plusieurs dérivés terpéniques utilisés comme substance active ou
comme excipient, tels le camphre, le menthol, le thymol, l’huile
essentielle de pin, d’eucalyptus, etc.
Patient(e)s sous... Les dérivés terpéniques n’ont pas une balance bénéfices-risques
favorable dans les infections ORL aiguës bénignes. Ils exposent les
enfants notamment à des troubles neurologiques, en particulier
◾ Patients sous antalgique non spécifique des convulsions ; et sous la forme suppositoires, à des lésions
Dans les infections ORL, le paracétamol est l’antalgique de réfé- locales de l’anus ou du rectum. Chez les personnes âgées, les
rence. dérivés terpéniques exposent à des agitations et à des confusions.
En cas d’effet insuffisant ou trop fugace du paracétamol, ou en
cas de contre-indication, l’ibuprofène est l’anti-inflammatoire non ◾ Patients sous expectorant mucolytique
stéroïdien (AINS) pour lequel on dispose du plus grand recul d’uti-
Les mucolytiques utilisés dans le but de faciliter l’expectoration
lisation. Cependant, des aggravations d’infections signalées lors
n’ont pas d’efficacité clinique tangible démontrée. Ce sont prin-
de l’utilisation d’un AINS sont une raison pour ne pas y recourir
cipalement l’acétylcystéine et la carbocistéine, la guaïfénésine, la
de manière systématique dans un contexte infectieux.
bromhexine, l’ambroxol.
+ Lire “paracétamol” (substances)
Dans les affections bronchiques aiguës, chez les enfants, le risque
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) d’effets indésirables graves de ces mucolytiques n’est pas justifié
dans la mesure où aucune efficacité spécifique n’est démontrée.
◾ Patients sous vasoconstricteur décongestionnant La bromhexine, l’ambroxol, l’acétylcystéine, la carbocistéine
Les décongestionnants utilisés en ORL sont des sympatho- exposent à des réactions d’hypersensibilité parfois avec choc
mimétiques vasoconstricteurs. Leur efficacité, par voie orale ou anaphylactique.
nasale, est très limitée et transitoire. Ils exposent à des effets Des calculs urinaires contenant de la guaïfénésine ont été observés
indésirables graves voire mortels. Les enfants y sont particulière- chez des patients utilisant de grandes quantités de guaïfénésine.
ment sensibles. Améliorer temporairement quelques symptômes La bromhexine et un de ses métabolites l’ambroxol, exposent
d’un rhume, passagers et sans complications, ne justifie sûrement aussi à des réactions cutanées graves, parfois mortelles, telles que
pas de prendre un risque d’accident grave. Leur balance béné- des érythèmes polymorphes, des syndromes de Stevens-Johnson
fices-risques est défavorable. et des syndromes de Lyell. Ils ont une balance bénéfices-risques
Des associations par voie orale à visée décongestionnante défavorable. Ils exposent à des effets indésirables graves dispro-
contiennent, à côté d’un vasoconstricteur, encore 3 voire 4 sub- portionnés par rapport à l’absence d’efficacité démontrée au-delà
stances : un antihistaminique H1, du paracétamol, un anti- de l’effet placebo pour soulager des maux de gorge et des toux.
inflammatoire non-stéroïdien, de la vitamine C, de la caféine ou un Les mucolytiques étant susceptibles d’agir au niveau de la barrière
atropinique. Elles sont sans efficacité clinique tangible démontrée de protection de la muqueuse gastrique, il vaut mieux être prudent
mais cumulent les effets indésirables et interactions médicamen- chez les patients qui ont un antécédent d’ulcère gastroduodénal,
teuses des divers composants. Leur balance bénéfices-risques est et en cas d’association avec un médicament qui expose à des
globalement défavorable. ulcères gastroduodénaux.
+ Lire “Vasoconstricteurs décongestionnants” (substances) Les médicaments qui exposent à des ulcères gastroduodénaux
sont principalement :
◾ Patients sous antihistaminique H1 − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
Les antihistaminiques H1 sont peu utiles en cas d’infection ORL. − les diphosphonates ;
Ils ont un effet antiallergique modeste et ne sont pas utiles en − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
cas d’infection ORL. − l’acide nicotinique ;
Les antitussifs contenant des antihistaminiques H1 sédatifs (promé-
− les anticholinestérasiques ;
thazine, alimémazine, oxomémazine : des phénothiazines) ont une
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
baclofène ;
balance bénéfices-risques défavorable, sans efficacité démontrée.
+ Lire “Antihistaminiques H1” (substances) − et probablement les mucolytiques ;
− etc.
Il en est de même pour le tabac et l’alcool.
◾ Patients utilisant des antiseptiques locaux La réalité d’un risque accru d’ulcérations gastroduodénales avec
Des antiseptiques tels le benzododécinium, le cétylpyridinium, les corticoïdes a été discutée ; s’il existe, ce risque est faible, et
la chlorhexidine, l’hexamidine, l’hexétidine, sont utilisés par voie le risque d’hémorragie digestive haute lié aux corticoïdes est
locale pour le traitement des rhinopharyngites, des sinusites (pul- faible aussi.
vérisation nasale) ou des angines (pastilles à sucer, collutoires). Le rôle de l’acétylcystéine et de la carbocistéine dans la survenue
Ils n’ont pas d’efficacité démontrée et ils exposent à des irritations d’effets indésirables cutanés est vraisemblablement sous-estimé
nasales et à des allergies, parfois graves. Certains induisent des en raison de leur prise fréquente avec un antibiotique.
résistances bactériennes.
Les mucolytiques causent un surencombrement bronchique chez • Aminosides par voie auriculaire
les nourrissons avec aggravation de troubles respiratoires. Les antibiotiques aminosidiques utilisés par voie auriculaire sont
la gentamicine (non commercialisée en France), la néomycine et la
◾ Patients sous antitussif framycétine. Ils sont actifs contre de nombreuses bactéries Gram
négatif et certains staphylocoques. Ils sont ototoxiques, surtout en
La toux est un réflexe physiologique protecteur du tractus res-
cas de perforation du tympan, et exposent à des pertes d’audition
piratoire.
et à des troubles vestibulaires parfois irréversibles. Ils sont à écarter
Supprimer la toux est délétère dans de nombreuses affections au du traitement des otites moyennes aiguës et des otites externes.
cours desquelles un encombrement bronchique peut survenir : + Lire “Aminosides” (substances)
asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, cancer, mucovis-
cidose.
Les antitussifs sont inappropriés en cas de toux productive. • Polymyxine B par voie auriculaire
La toux non productive ne nécessite pas forcément un traitement. La polymyxine B est active sur de nombreuses bactéries Gram
négatif. Administrée par voie auriculaire, elle est ototoxique,
Faute de mieux, le dextrométhorphane, dont les effets indésirables
surtout en cas de perforation du tympan, et expose à des pertes
opioïdes sont moins marqués que ceux de la codéine, est une
d’audition et à des troubles vestibulaires parfois irréversibles.
option à utiliser avec prudence quand un traitement “antitussif”
Elle est à écarter du traitement des otites moyennes aiguës et
apparaît souhaitable chez un adulte.
des otites externes.
La pholcodine, un opioïde “antitussif”, expose à un risque de + Lire “polymyxine B” (substances)
sensibilisation aux curares utilisés en anesthésie générale. Sa
©Prescrire
balance bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “Antitussifs” (substances)
◾ Patients sous amoxicilline Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
L’amoxicilline, une bêtalactamine, une pénicilline A proche de
l’ampicilline, est l’antibiotique de choix quand une antibiothérapie
est justifiée dans les otites moyennes et les sinusites. Elle est une – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
alternative à la pénicilline V quand un traitement antibiotique est – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
justifié dans l’angine aiguë. médicamenteuses : lire p. 9
L’association avec l’acide clavulanique, inhibiteur des bêta- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
lactamases, réduit le risque de résistance mais augmente le médicamenteuses : lire p. 13
risque de diarrhée.
+ Lire “amoxicilline” (substances)
◾ Patients sous pénicilline V

Quand l’origine streptococcique A d’une angine est probable,
l’antibiotique de choix est la pénicilline V par voie orale.
+ Lire “pénicilline V” (substances)
◾ Patients sous macrolide

Les macrolides sont une alternative aux bêtalactamines en cas
d’allergie dans les otites moyennes, les angines, les sinusites.
La télithromycine, un macrolide sans avantage sur les autres,
qui expose à un surcroît d’allongements de l’intervalle QT de
l’électrocardiogramme, d’hépatites, de troubles visuels et de pertes
de connaissance, a une balance bénéfices-risques défavorable.
◾ Patients sous sulfaméthoxazole + triméthoprime

Les effets indésirables cutanés, hépatiques et hématologiques,
rares mais graves, de sulfaméthoxazole + triméthoprime, alias
cotrimoxazole, le font réserver à des situations où il y a de bonnes
raisons de le préférer à d’autres antibiotiques.
+ Lire “sulfaméthoxazole + triméthoprime” (substances)
◾ Patients prenant des antibiotiques par voie

auriculaire
• Fluoroquinolones par voie auriculaire

Les antibiotiques de la classe des fluoroquinolones administrés
par voie auriculaire dans le traitement de certaines otites sont
l’ofloxacine et la ciprofloxacine. Par voie auriculaire, leurs effets
indésirables sont avant tout locaux et bénins. Quand un traitement
antibiotique local est jugé utile pour traiter une otite externe ou
une otite moyenne aiguë, les fluoroquinolones sont le traitement
de référence.
18 Pneumologie
18-1 Patients asthmatiques ou bronchitiques

chroniques
Des médicaments provoquent des bronchospasmes Le traitement de la crise repose sur un bêta-2 stimulant
.......................................................................................................................................134 inhalé de courte durée d’action tel que le salbutamol. En
complément, viennent ensuite, gradués selon l’intensité de
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 134 la crise et les résultats des traitements entrepris :
– un corticoïde par voie orale ;
Patients sous bêta-2 stimulant ............................................................................................. 134
– un bêta-2 stimulant inhalé puis injecté ;
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 134 – un corticoïde injecté ;
Patients sous bronchodilatateur atropinique ........................................................... 134 – un atropinique (alias anticholinergique) inhalé est une
option en cas de crise d’asthme grave ;
Patients sous théophylline ou dérivé ............................................................................... 135
– l’utilisation de la théophylline et l’aminophylline par voie
Patients sous cromone ................................................................................................................ 135 intraveineuse est controversée.
Patients sous montélukast ....................................................................................................... 135
Bronchopneumopathie chronique obstructive
Patients sous kétotifène ............................................................................................................. 135
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est
Patients sous omalizumab ....................................................................................................... 135
une maladie respiratoire provoquée par une inflammation
Patients sous mépolizumab ou reslizumab 2018 ................................................... 135 chronique des voies aériennes et des poumons. Elle cause
Patients sous almitrine ................................................................................................................ 135 une altération en partie irréversible des débits aériens, à
l’origine d’une toux chronique, d’expectorations et d’une
Patients sous roflumilast ........................................................................................................... 135
difficulté à respirer émaillée d’exacerbations.
La BPCO provoque parfois une insuffisance respiratoire aiguë
Associations de médicaments antiasthmatiques ........ 135
lors des exacerbations.
Les formes graves évoluent parfois vers une insuffisance
respiratoire chronique avec hypertension artérielle pulmonaire
et insuffisance cardiaque droite.
L es patients asthmatiques souffrent d’épisodes d’obstruc-
tion des voies respiratoires réversibles, au moins partiel-
lement, liés à une hyperréactivité bronchique.
Le principal traitement efficace de la BPCO est l’arrêt de
l’exposition à l’agent toxique inhalé causal, le plus souvent
la fumée de tabac. Il ralentit l’aggravation de la maladie et
prolonge la durée de vie. En cas d’hypoxémie sévère,
Asthme
l’oxygénothérapie allonge la durée de vie. Le traitement
Le traitement au long cours de l’asthme est en général gra- médicamenteux bronchodilatateur voire anti-inflammatoire
dué en paliers successifs selon l’intensité des symptômes est justifié en cas de gêne récurrente. Il a un effet surtout
et les résultats du traitement : symptomatique. Il fait principalement appel à des médica-
– Asthme intermittent : utilisation occasionnelle d’un bêta-2 ments utilisés dans le traitement de l’asthme : bêta-2 stimu-
stimulant de courte durée d’action tel que le salbutamol ; lant inhalé ; atropinique inhalé ; corticoïde inhalé. Il n’est pas
– Asthme persistant léger ou modéré : traitement régulier à démontré qu’il ralentisse l’évolution de la maladie.
base de corticoïde inhalé telle la béclométasone ; une cromone
Un programme de réadaptation physique, renforcé par une
inhalée tel le cromoglicate de sodium est une alternative en
éducation thérapeutique et un soutien psychosocial et nutri-
cas d’asthme persistant léger ; le montélukast par voie orale
tionnel est à proposer pour améliorer la qualité de vie des
est une option chez certains enfants ;
patients dont la BPCO est modérée ou sévère.
– Asthme persistant sévère : corticoïde inhalé à forte dose,
voire corticoïde par voie orale tel que la prednisolone ; Le traitement est à adapter selon les symptômes ressentis
– Chez les patients ayant une gêne respiratoire nocturne et la fréquence des exacerbations.
malgré une corticothérapie inhalée quotidienne bien suivie, Quand les symptômes sont intermittents, un bêta-2 stimulant
l’ajout le soir d’un bêta-2 stimulant inhalé de longue durée inhalé de courte durée d’action, tel que le salbutamol, à la
d’action tel que le salmétérol ou le formotérol, toujours à demande est le premier choix.
associer avec un corticoïde inhalé, est un premier choix. La balance bénéfices-risques de l’ipratropium, broncho-
L’ajout d’une prise orale, le soir, de théophylline de longue dilatateur atropinique inhalé de courte durée d’action, est
durée d’action est une autre option. incertaine.
L’omalizumab a une balance bénéfices-risques incertaine Quand les symptômes sont permanents, un traitement par
dans l’asthme grave. Le mépolizumab et le reslizumab ont un bronchodilatateur bêta-2 stimulant inhalé de longue durée
une efficacité trop modeste au regard de leurs effets indési- d’action, tel que le formotérol ou le salmétérol, est justifié.
rables préoccupants et mal cernés. Les bêta-2 stimulants dont la durée d’action est encore plus
Les antihistaminiques tels que le kétotifène n’ont pas de longue que celle du formotérol et du salmétérol, tels que
place dans le traitement de l’asthme. l’indacatérol ou l’olodatérol, n’ont pas une balance béné-
fice-risque plus favorable. Le tiotropium, bronchodilatateur
18-1 Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques
atropinique de longue durée d’action, est une alternative. Pour d’autres médicaments, la voie d’administration favorise le
Les autres bronchodilatateurs atropiniques de longue durée risque de bronchospasme, comme la loxapine sous forme inhalée.
d’action ne semblent pas avoir une meilleure efficacité. + Lire “latanoprost, travoprost, bimatoprost ou tafluprost en
collyre” (substances)
L’association de tiotropium + bêta-2 stimulant inhalé de
longue durée d’action peut être utile pour de rares patients.
L’ajout d’un corticoïde inhalé, tel que la béclométasone ou
• Les antitussifs
Les antitussifs sont inappropriés, voire néfastes, en cas d’asthme.
le budésonide, est justifié en cas de symptômes persistants
+ Lire “Antitussifs” (substances)
en complément d’un traitement bronchodilatateur et d’exa-
cerbations répétées.
Les corticoïdes par voie orale et les antibiotiques sont effi-
caces lors des exacerbations. Patient(e)s sous...
Dans la BPCO, les mucolytiques ont une efficacité faible et
exposent notamment à des réactions d’hypersensibilité et
à des réactions cutanées graves.L’antibioprophylaxie conti- ◾ Patients sous bêta-2 stimulant
nue n’a pas d’intérêt démontré pour réduire le nombre Les bêta-2 stimulants inhalés sont un traitement de base de
d’exacerbations, et expose à des résistances bactériennes. l’asthme. Les bêta-2 stimulants de longue durée d’action doivent
Les antitussifs sont à écarter. L’almitrine et le roflumilast ont toujours être associés avec un corticoïde inhalé dans le traitement
une balance bénéfices-risques défavorable. La théophylline de l’asthme. Une surmortalité a été observée chez des patients
est à écarter du traitement de la BPCO, du fait de son effica- asthmatiques traités par un bêta-2 stimulant de longue durée
cité incertaine et de sa marge thérapeutique étroite avec un d’action en l’absence de corticoïde inhalé associé.
risque important d’effets indésirables. Dans le traitement de la BPCO, les bêta-2 stimulants inhalés de
courte durée d’action à la demande réduisent la dyspnée et sont les
médicaments de premier choix en cas de symptômes intermittents.
Les bêta-2 stimulants inhalés de longue durée d’action, tels que
Des médicaments provoquent des broncho- le salmétérol et le formotérol, réduisent la dyspnée et diminuent
les exacerbations aiguës, sans effet démontré sur la survie. Leur
spasmes utilisation est justifiée en cas de symptômes permanents. Les
bêta-2 stimulants dont la durée d’action est encore plus longue
Diverses interactions médicamenteuses sont liées à une interfé-
que celle du formotérol et du salmétérol, tels que l’indacatérol ou
rence du médicament avec la maladie elle-même.
l’olodatérol, n’ont pas une balance bénéfice-risque plus favorable.
+ Lire “Bêta-2 stimulants” (substances)
• Bêtabloquants : risques majeurs de bronchospasme
Les patients asthmatiques ou atteints d’un syndrome obstructif
sont exposés à des bronchospasmes sévères, parfois mortels, en ◾ Patients sous corticoïde
cas de prise d’un bêtabloquant. Dans l’asthme, les corticoïdes sont principalement utilisés en
Des bronchospasmes peuvent survenir quelle que soit la voie inhalation au moyen d’un aérosol-doseur quand la gêne respira-
d’administration, y compris oculaire. toire justifie un traitement prolongé d’un asthme chronique. Un
corticoïde par voie orale est parfois utilisé dans l’asthme persistant
La “cardiosélectivité” ne met pas à l’abri de la survenue d’un
sévère et dans le traitement de la crise.
bronchospasme, particulièrement aux fortes doses.
Les corticoïdes inhalés sont les anti-inflammatoires de référence
Pour les bêtabloquants en général :
dans l’asthme. Le premier choix est la béclométasone. Le budéso-
nide est une alternative notamment chez les femmes qui pourraient
être enceintes. La fluticasone semble plus souvent en cause dans
• D’autres médicaments peuvent induire des les insuffisances surrénaliennes dues aux corticoïdes inhalés. La
bronchospasmes mométasone et le ciclésonide n’apportent pas de progrès par
De très nombreux médicaments peuvent provoquer des broncho- rapport aux corticoïdes inhalés de premier choix.
spasmes, même par voie locale, et même en l’absence d’antécé- Dans la BPCO, les corticoïdes inhalés, tels que la béclométasone et
dents notables. le budésonide, au long cours diminuent modérément la fréquence
Le plus souvent, le mécanisme évoqué est une hypersensibilité, des exacerbations sans effet démontré sur l’évolution de la BPCO.
une allergie. La plupart des médicaments ou leurs excipients, des Ils sont une option pour certains patients en association avec un
médicaments de phytothérapie, peuvent déclencher une allergie bêta-2 stimulant inhalé de longue durée d’action. Les corticoïdes
chez certaines personnes. Le bronchospasme survient alors de oraux ont une place restreinte dans la BPCO : seulement durant
façon brutale et imprévisible ; il est parfois mortel. les premiers jours d’exacerbation modérée ou sévère.
Les patients qui ont une hyperréactivité bronchique sont davan- Les effets indésirables généraux des corticoïdes et leurs risques
tage exposés à un risque de bronchospasme en cas de réaction d’interactions médicamenteuses dépendent de la posologie. Ils
d’hypersensibilité à un médicament. Il est prudent de rechercher sont croissants au fur et à mesure que l’on passe des faibles doses
des signes fugaces d’hypersensibilité lors de la prise antérieure inhalées aux fortes doses inhalées, puis aux formes orales, puis
de médicaments, de façon à ne pas les réintroduire. aux formes injectables.
Dans le cas des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des salicylés, + Lire “Corticoïdes inhalés” (substances)
certains patients asthmatiques ont une sensibilité particulière qui + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
les expose à des bronchospasmes graves.
Pour certains médicaments, le mécanisme est pharmacodynamique.
C’est le cas, outre des bêtabloquants, du ticagrélor (un antiagrégant
◾ Patients sous bronchodilatateur atropinique
plaquettaire) et de l’adénosine, un antiarythmique à laquelle il est Les bronchodilatateurs atropiniques (alias anticholinergiques)
apparenté, des analogues de la prostaglandine F2alpha, tels que utilisés en inhalation sont l’ipratropium, le tiotropium, l’aclidinium,
le latanoprost, utilisés dans l’hypertension intraoculaire. le glycopyrronium et l’uméclidinium.
Dans l’asthme, un atropinique (alias anticholinergique) inhalé est
une option en cas de crise grave.
Dans la BPCO, la balance bénéfices-risques de l’ipratropium, à 4 semaines. L’omalizumab a une efficacité incertaine au regard
bronchodilatateur atropinique de courte durée d’action, est de ses effets indésirables.
incertaine. + Lire “omalizumab” (substances)
Les bronchodilatateurs atropiniques de longue durée d’action, tels
que le tiotropium, ne semblent pas avoir d’avantage tangible par
rapport à un bêta-2 stimulant de longue durée d’action.
◾ Patients sous mépolizumab ou reslizumab 2018
Le mépolizumab est un immunodépresseur, un anticorps mono-
Le tiotropium est une alternative en cas de symptômes insuf-
clonal anti-interleukine-5 (IL-5).
fisamment soulagés par les bêta-2 stimulants de longue durée
d’action. Les autres bronchodilatateurs atropiniques, l’aclidinium, Dans l’asthme persistant sévère, en ajout au traitement anti-
le glycopyrronium et l’uméclidinium ne semblent pas avoir une asthmatique habituel, le mépolizumab et le reslizumab ont une
meilleure efficacité. balance bénéfices-risques moins favorable qu’une corticothéra-
+ Lire “Bronchodilatateurs atropiniques” (substances) pie orale.
Leur efficacité clinique est faible. Une éventuelle réduction des
doses de corticoïde oral avec le mépolizumab n’est pas suffisante
◾ Patients sous théophylline ou dérivé pour justifier la prise d’un immunodépresseur aux risques mal
La théophylline, une xanthine, est un médicament ancien, bien cernés. Il n’est pas démontré que le reslizumab soit au moins
connu, mais de moins en moins utilisé, compte tenu des autres aussi efficace qu’une corticothérapie orale et qu’il conduise à une
antiasthmatiques maintenant disponibles. La théophylline est diminution des doses de corticoïdes oraux.
souvent utilisée dans des situations difficiles à gérer, où les risques + Lire “mépolizumab ou reslizumab” (substances)
d’interactions sont particulièrement importants, chez des patients
dont l’état est mal stabilisé, du fait de l’exacerbation d’une BPCO,
ou d’une crise d’asthme sévère recevant déjà de nombreux médi- ◾ Patients sous almitrine
caments, parfois en urgence. L’almitrine est utilisée dans la bronchite chronique sans efficacité
La théophylline est une option pour certains patients en cas démontrée, mais elle expose à des effets indésirables parfois graves.
d’asthme nocturne. L’almitrine est présentée comme ayant un effet stimulant respira-
Elle est à écarter dans le traitement de la BPCO, son efficacité étant toire qui n’est pas démontré. Elle a été commercialisée en France
incertaine et ses risques avérés. (en association avec la raubasine) comme vasodilatateur dans les
+ Lire “théophylline ou dérivé” (substances) troubles cognitifs, les baisses de l’acuité auditive, les sensations
vertigineuses, les acouphènes, les troubles visuels des patients
âgés, avant d’être retirée du marché en l’absence d’efficacité
◾ Patients sous cromone démontrée. Elle reste commercialisée par voie intraveineuse.
Les cromones (cromoglicate de sodium, nédocromil) sont utili- Elle expose à des effets indésirables parfois graves, notamment des
sées dans le traitement de fond de l’asthme, avec une efficacité neuropathies périphériques, des pertes de poids, des dyspnées,
modeste. Elles sont une alternative aux bêta-2 stimulants inhalés des urticaires, des douleurs thoraciques, des nausées, des vomis-
en prévention de l’asthme causé par l’effort et une alternative aux sements, des diarrhées et des céphalées.
corticoïdes inhalés dans l’asthme persistant léger. Son évaluation est médiocre et on ne connaît pas ses interactions
Les effets indésirables sont rares et constitués surtout d’hyper- d’ordre pharmacocinétique. Des additions d’effets indésirables sont
sensibilités dont des chocs anaphylactiques et des angiœdèmes, prévisibles notamment en termes de neuropathies périphériques.
de toux, de congestions nasales, d’irritations de la gorge et plus Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
rarement de douleurs et gonflements articulaires.
Aucune interaction médicamenteuse n’est décrite avec les cro-
mones, en dehors des interactions dues aux médicaments qui
◾ Patients sous roflumilast
interagissent avec l’asthme traité par cromone. Dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le
roflumilast, un anti-inflammatoire inhibiteur de la phosphodiesté-
Sur les médicaments qui interagissent avec la maladie bronchique :
rase de type 4, n’a pas d’efficacité démontrée sur la mortalité, ni
+ Lire la section “Des médicaments provoquent des broncho- sur la qualité de vie et expose à des effets indésirables fréquents
spasmes”
parfois graves. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “roflumilast” (substances)
◾ Patients sous montélukast
Le montélukast, un antileucotriène utilisé dans l’asthme par voie
orale, est moins efficace que les corticoïdes inhalés.
Le montélukast est une option en prévention de l’asthme causé Associations de médicaments anti-
par l’effort et chez certains enfants dans l’asthme persistant léger. asthmatiques
+ Lire “montélukast” (substances)
Généralement, plus l’asthme ou la BPCO s’aggravent, plus le
◾ Patients sous kétotifène nombre de médicaments prescrits augmente. Les conséquences
de l’hypoxie et les effets indésirables des médicaments s’ajoutent.
Le kétotifène est un antihistaminique H1. Les antihistaminiques H1,
Le risque d’interactions augmente.
tels que le kétotifène, n’ont pas d’efficacité démontrée dans
l’asthme. Ils n’ont pas de place dans son traitement.
Le kétotifène est sédatif et cet effet s’additionne avec celui d’autres • Associations de médicaments antiasthmatiques :
augmentation du risque d’hypokaliémie et de
dépresseurs du système nerveux central.
troubles du rythme cardiaque
+ Lire “Antihistaminiques H1” (substances)
Une prudence particulière est nécessaire notamment dans le cas
d’un asthme sévère où le risque d’hypokaliémie augmente du
◾ Patients sous omalizumab fait de l’association de théophylline ou un de ses dérivés, d’un
L’omalizumab est un anticorps recombinant anti-IgE commercialisé corticoïde, d’un bêta-2 stimulant, d’un diurétique hypokaliémiant
pour le traitement de l’asthme sévère d’origine allergique avec un et du rôle propre de l’alcalose respiratoire. Tous ces médicaments
taux sanguin d’IgE élevé, en ajout au traitement antérieur jugé pas causent des hypokaliémies.
assez efficace. Il s’administre par voie sous-cutanée, toutes les 2 + Lire la fiche B3 “Hypokaliémies médicamenteuses”
• Corticoïde + bêta-2 stimulant : hyperglycémies

L’association d’un corticoïde avec un bêta-2 stimulant est courante,
souvent à faible dose et par voie inhalée. L’augmentation des
doses quand l’affection s’aggrave, ainsi que le passage à une voie
générale, augmentent le risque d’apparition d’une hyperglycémie
et de ses complications.
• Bêta-2 stimulant d’action prolongée + bêta-

-2 stimulant d’action courte : pas de restriction
particulière
Les patients traités par le formotérol ou le salmétérol, des bêta-
-2 stimulants d’action prolongée, utilisent, en plus, un bêta-2
stimulant d’action courte pour contrôler la survenue d’une crise
d’asthme. Une étude a montré des effets additifs, une autre étude
une diminution de l’efficacité du salbutamol chez des patients
traités par salmétérol.
• Roflumilast : effets augmentés par la théophylline

L’association du roflumilast avec la théophylline expose à une
augmentation de l’inhibition de la phosphodiestérase de type 4.
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18-2 Patients ayant une pneumopathie bactérienne
18 Pneumologie
Des médicaments causent ou aggravent des pneumo- La psittacose (ornithose) est liée à Chlamydophila psittaci
pathies bactériennes........................................................................................................ 138 (ex-Chlamydia psittaci), transmise à l’homme par contact
avec un oiseau infecté.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 138 La fièvre Q, une rickettsiose, est liée à Coxiella burnetti. C’est
Patients sous amoxicilline ........................................................................................................ 138
une zoonose répandue dans le monde transmise par les
bovins et les ovins, par inhalation de poussières infectées.
Patients sous macrolide.............................................................................................................. 138
La pneumopathie par fausse route est la conséquence de
Patients sous céphalosporine ................................................................................................ 138 l’irruption dans les poumons d’organismes présents dans
Patients sous carbapénème 2018 ........................................................................................ 139 les voies respiratoires hautes, souvent suite à une perte de
connaissance ou un trouble de la déglutition. Les germes
Patients sous témocilline........................................................................................................... 139
les plus fréquents sont les anaérobies, des bacilles à Gram
Patients sous fluoroquinolone .............................................................................................. 139 négatif et Staphylococcus aureus.
Patients sous aminoside ............................................................................................................ 139
Patients sous vancomycine, téicoplanine ou télavancine ............................... 139

Antibiothérapie probabiliste
Le traitement antibiotique probabiliste de première ligne en
Patients sous cycline ..................................................................................................................... 139
cas de pneumopathie contractée en ambulatoire est l’amoxi-
Patients sous linézolide............................................................................................................... 139 cilline seule, active sur le pneumocoque. L’ajout d’acide
clavulanique se justifie parfois, notamment chez des patients
fragiles, susceptibles de pneumonie liée à une fausse route.
Un macrolide est à envisager en cas d’allergie à la pénicilline
L es pneumopathies infectieuses, alias pneumonies, sont

en général bactériennes ou virales, et parfois fongiques
chez les patients immunodéprimés.
ou chez les enfants de plus de 5 ans du fait de la fréquence
de Mycoplasma pneumoniae ou lors d’une épidémie de
M. pneumoniae ou de suspicion de légionellose. Parmi les
Les étiologies des pneumopathies bactériennes, et donc le macrolides, la télithromycine est à écarter du fait d’un surcroît
choix du traitement, diffèrent selon que la pneumopathie a d’effets indésirables graves.
été contractée en ambulatoire (pneumonies dites commu- Une cycline est une alternative.
nautaires) ou à l’hôpital (pneumonies dites nosocomiales), Les fluoroquinolones, et les céphalosporines dites de troi-
et selon l’état de santé du patient : notamment une maladie sième génération injectables, sont à éviter en traitement
pulmonaire préexistante, son âge, sa situation immunitaire probabiliste de première ligne pour des infections peu graves
ou une situation qui expose à une fausse route et à l’inha- afin de préserver leur efficacité antibactérienne.
lation du contenu des voies digestives.
Pour les patients hospitalisés pour une pneumopathie sévère
contractée en ambulatoire, le choix se porte vers une anti-
Différentes bactéries à envisager selon la situation biothérapie parentérale prenant en compte l’éventualité
Les pneumopathies bactériennes contractées en ambulatoire d’une légionellose et l’éventualité d’un germe résistant à
chez les adultes et chez les enfants sont le plus souvent liées une bêtalactamine banale. On associe par exemple un
au pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) chez les macrolide à amoxicilline + acide clavulanique ou à une
patients préalablement en bonne santé. Mycoplasma pneumo- céphalosporine dite de seconde ou troisième génération
niae est aussi une cause importante de pneumopathies chez (céfuroxime, céfotaxime ou ceftriaxone). Une fluoroquinolone
les adultes et chez les enfants. est une autre alternative.
Haemophilus influenzae est fréquent chez les jeunes enfants. Les cyclines sont les antibiotiques de premier choix en cas
H. influenzae et Moraxella catarrhalis sont à évoquer parti- de psittacose ou de fièvre Q.
culièrement chez les adultes ayant une maladie pulmonaire En cas de suspicion de staphylocoque, la rifampicine, la
préexistante. téicoplanine ou la vancomycine sont utilisées en cas de
Les autres bactéries en cause plus rarement sont Chlamy- staphylocoque multirésistant.
dophila pneumoniae (ex-Chlamydia pneumoniae) et, excep- L’émergence de souches de pneumocoques à sensibilité
tionnellement, Staphylococcus aureus, après une grippe, diminuée vis-à-vis de l’ensemble des bêtalactamines et
une rougeole, etc. souvent à d’autres familles d’antibiotiques (macrolides,
La légionellose est liée à une bactérie à Gram négatif trans- cyclines, sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotri-
mise surtout dans les systèmes d’air conditionné et la dis- moxazole)) pose des problèmes particuliers et conduit à
tribution d’eau, Legionella pneumophila, à évoquer notam- utiliser des doses plus élevées d’amoxicilline, des céphalo-
ment en cas de pneumopathie sévère. sporines de “troisième génération” sous forme injectable,
Les pneumopathies à Pseudomonas aeruginosa surviennent une fluoroquinolone chez les adultes ou éventuellement la
sur des maladies préexistantes, notamment la mucoviscidose. vancomycine.
Un aminoside est parfois associé en cas de maladie grave − un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
ou de suspicion d’infection par Pseudomonas aeruginosa. − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
Les pneumopathies nosocomiales, acquises en milieu hos-
pitalier, sont le plus souvent liées à des enterobactéries Gram D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
intense :
négatif, ou à Staphylococcus aureus ou à Streptococ-
cus pneumoniae et posent des problèmes particuliers qui − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
conduisent à utiliser des céphalosporines de “troisième
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
génération” éventuellement associées à un inhibiteur de d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
bêtalactamases, des fluoroquinolones, des carbapénèmes, − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
des aminosides, la vancomycine, le linézolide, etc. − des immunodépresseurs faibles ayant une activité anti-
La témocilline, une bêtalactamine injectable à spectre d’ac- paludique : l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
tion étroit limité à la plupart des bactéries aérobies Gram Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
négatif, est une option dans certaines infections à germes par ce mécanisme à une immunodépression.
sensibles permettant d’éviter le recours à des antibiotiques + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
à large spectre, facteurs de résistances. médicamenteuses”
− etc.

pneumopathies bactériennes Patient(e)s sous...
Des médicaments interagissent avec la maladie infectieuse plus

qu’avec les antibiotiques eux-mêmes. ◾ Patients sous amoxicilline
Les conséquences cliniques de l’association d’un médicament L’amoxicilline, une bêtalactamine, une pénicilline A proche de
qui aggrave une pneumopathie bactérienne avec le traitement l’ampicilline, est le traitement antibiotique probabiliste de première
antibiotique est une diminution de son efficacité. intention en cas de pneumopathie contractée en ambulatoire,
Par ailleurs certains médicaments augmentent la fréquence des particulièrement chez les adultes et les enfants de moins de 5 ans.
pneumopathies bactériennes. L’association amoxicilline + acide clavulanique se justifie dans
Les médicaments qui exposent à des pneumopathies bactériennes certaines situations particulières telles que des patients fragiles
sont principalement : susceptibles d’une pneumopathie par fausse route.
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; + Lire “amoxicilline” (substances)
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), car ils masquent
les symptômes ou retardent le traitement ; ◾ Patients sous macrolide
− les benzodiazépines ; Un macrolide est une alternative à l’amoxicilline en première
− des immunodépresseurs ligne en cas de pneumopathie contractée en ambulatoire chez les
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont patients qui ont une allergie à la pénicilline, ou chez les enfants de
principalement : plus de 5 ans du fait de la fréquence de Mycoplasma pneumoniae
− les antitumoraux cytotoxiques ; ou en cas de suspicion de légionellose.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le La pristinamycine, apparentée aux macrolides, est une alternative
pomalidomide ;
envisageable chez les adultes dans cette situation. Mais ses effets
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la indésirables graves incitent à restreindre son utilisation à des
situations exceptionnelles.
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le La télithromycine est à écarter du fait d’un surcroît d’effets indé-
muromonab-CD3 et le daclizumab ; sirables graves.
− les corticoïdes même en cure courte ; En cas de pneumopathie sévère, une antibiothérapie parentérale
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase associe parfois macrolide et bêtalactamine.
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; + Lire “Macrolides” (substances)
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfé-
nidone ; ◾ Patients sous céphalosporine
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, Les céphalosporines sont des antibiotiques du groupe des bêta-
le golimumab, le certolizumab ;
lactamines dont certaines ont un spectre d’activité antibactérien
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : est plus large que celui des pénicillines.
le léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le
rituximab, le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, Les céphalosporines dites de troisième génération sont à réserver
l’ustékinumab ; à des germes non sensibles à d’autres bêtalactamines ou aux
infections d’emblée sévères, afin de limiter le développement de
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; résistance à des antibiotiques particulièrement utiles en situations
graves.
baricitinib, le tofacitinib ; L’association ceftazidime + avibactam, une céphalosporine de
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : “troisième génération” et un inhibiteur de bêtalactamases et de
le védolizumab ; carbapénémases, est efficace sur des bactéries résistantes à la
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux ceftazidime. C’est une option en cas d’infections par une bactérie
disséminé : le bélimumab ; résistante aux céphalosporines de “troisième génération” et à la
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique ceftazidime afin de limiter le recours aux carbapénèmes.
et urémique : l’éculizumab ; + Lire “Céphalosporines” (substances)
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le
rilonacept ;
◾ Patients sous carbapénème 2018 Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les carbapénèmes, ou thiénamycines, sont des antibiotiques à Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
large spectre de la famille des bêtalactamines, utilisés sous forme une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
injectable. Généralement actifs sur des bactéries résistantes aux les modifications ponctuelles.
céphalosporines dites de troisième génération, ils sont utiles en
cas d’infections graves par une bactérie à risque élevé de résis- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
tance et en cas de résistance prouvée aux céphalosporines dites – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
de 3e génération. médicamenteuses : lire p. 9
L’association imipénem + cilastine est la référence quand un – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
carbapénème est choisi. Le méropénem, l’ertapénem et pour médicamenteuses : lire p. 13
mémoire le doripénem n’ont pas d’avantage démontré sur l’imi-
pénem + cilastine.
◾ Patients sous témocilline

La témocilline, utilisée sous forme injectable, est une bêtalactamine
du groupe des pénicillines active sur la plupart des bactéries
aérobies Gram négatif, y compris des souches productrices de
bêtalactamases et de carbapénémases.
Son spectre d’action étroit en fait une option dans certaines infec-
tions sensibles permettant d’éviter le recours à des antibiotiques
à plus large spectre, facteurs de résistances.
+ Lire “témocilline” (substances)
◾ Patients sous fluoroquinolone

Une fluoroquinolone est utilisée en seconde ligne en cas de
pneumopathie sévère. Ce groupe est à réserver à des germes
non sensibles aux bêtalactamines ou aux infections d’emblée
sévères : il s’agit de limiter le développement de résistances à
des antibiotiques particulièrement utiles en situations graves.
◾ Patients sous aminoside

Un aminoside est un recours en cas de pneumopathie grave ou de
suspicion d’infection par Pseudomonas aeruginosa en association
avec un autre antibiotique.
La gentamicine est l’antibiotique de référence du groupe des
aminosides.
+ Lire “Aminosides” (substances)
◾ Patients sous vancomycine, téicoplanine ou

télavancine
La vancomycine, la téicoplanine et la télavancine sont réservés
en recours pour des pneumopathies graves.
La télavancine a une balance bénéfices-risques défavorable ; son
efficacité par rapport à la vancomycine n’est pas démontrée et elle
expose à plus d’effets indésirables.
+ Lire “vancomycine, téicoplanine ou télavancine” (substances)
◾ Patients sous cycline

Les cyclines sont les antibiotiques de premier choix en cas de
psittacose ou de fièvre Q.
La doxycycline est une option pour le traitement des pneumo-
pathies infectieuses communautaires peu graves chez les adultes.
◾ Patients sous linézolide

Le linézolide appartient à la famille des oxazolidinones. Il est actif
sur les germes à Gram positif, et généralement réservé aux infec-
tions graves en dernière intention. Une augmentation de mortalité
a été observée chez des patients infectés ou co-infectés par des
bactéries à Gram négatif traités par le linézolide en monothérapie
car il n’est pas efficace contre les germes à Gram négatif.
+ Lire “linézolide” (substances)
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19-1 Patients psychotiques
Des médicaments causent ou aggravent des troubles − des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
psychotiques.................................................................................................................................. 140 pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex,
la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
Patients sous neuroleptique 2018 .................................................................. 141
− etc.
Associations de neuroleptiques .................................................................. 141
• Les atropiniques
“Le syndrome atropinique”Fiche M1
L es psychoses et les troubles psychotiques sont des troubles
psychiatriques sévères au cours desquels les patients ont
des désordres de la pensée et perdent le contact avec la
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
réalité du fait de délires ou d’hallucinations. Les neuro- − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
leptiques sont largement utilisés en neuropsychiatrie, dans tiémonium, le clidinium ;
des troubles graves tels que la schizophrénie et autres psy- − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
choses, mais aussi dans d’autres troubles de gravité diverses.
Les propriétés à l’origine de l’utilisation des neuroleptiques − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
en psychiatrie sont : la création d’une indifférence psycho- que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
motrice, la sédation des états d’agitation, une action hallu- clidinium ;
cinolytique et antidélirante, un effet antidéficitaire. − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
+ Lire “Neuroleptiques” (substances) mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
(un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
prométhazine ;
Des médicaments causent ou aggravent des ou de tropicamide ;
− etc.
troubles psychotiques D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
Des médicaments interagissent avec la maladie psychotique plus
qu’avec les médicaments neuroleptiques eux-mêmes. La consé- − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
quence clinique de l’association d’un médicament qui aggrave − un antiarythmique : le disopyramide ;
les symptômes psychotiques est une diminution apparente de − un antalgique : le néfopam ;
leur efficacité. − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
Par ailleurs, certains médicaments exposent à des troubles psy-
chotiques. thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
“Troubles psychotiques médicamenteux”Fiche E19e (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles psycho- − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
tiques dont des hallucinations sont principalement les sympatho- − etc.
mimétiques, les atropiniques et divers autres médicaments : • Et aussi :
• Les sympathomimétiques − des antiparkinsoniens : les agonistes dopaminergiques, la
Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta lévodopa, la sélégiline, la rasagiline ;
ou non) sont principalement : − des anti-infectieux : les fluoroquinolones, l’éfavirenz, la méflo-
− la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la quine et rarement le proguanil, la flucytosine ;
naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs − des médicaments cardiovasculaires : les bêtabloquants, la
effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux. digoxine en surdose, le flécaïnide, la propafénone ;
La phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme − des antiépileptiques : le lévétiracétam, le zonisamide, pour
mydriatique ; mémoire la rétigabine ;
− la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les
directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et anticholinestérasiques et la mémantine ;
ayant un effet stimulant du système nerveux central ; − les opioïdes ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et − un médicament du sevrage tabagique : la varénicline ;
bêta, utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ; − un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
− la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha − un myorelaxant utilisé dans l’alcoolodépendance : le baclo-
et bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs fène ;
bêta-2 adrénergiques, utilisée dans les collapsus ; − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
− la midodrine, un sympathomimétique direct avec une acti- − etc.
vité agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions
artérielles sévères ;
19-1 Patients psychotiques
Patients sous neuroleptique 2018

Les neuroleptiques (alias antipsychotiques) sont largement utilisés
en neuropsychiatrie, dans des troubles graves tels que la schizo-
phrénie et autres psychoses, mais aussi dans d’autres troubles
beaucoup moins préoccupants.
Associations de neuroleptiques
Les associations de neuroleptiques exposent à une addition
d’effets indésirables.
Il n’y a pas d’essai clinique comparatif démontrant un intérêt à
associer deux neuroleptiques.
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19-2 Patients bipolaires
Des médicaments induisent ou aggravent des manies Pour le traitement des épisodes maniaques du trouble bipo-
ou des dépressions............................................................................................................. 142 laire, l’acide valproïque et ses dérivés constituent un recours
de 2e ligne au lithium, ainsi que la carbamazépine.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 143 Les alternatives au lithium pour prévenir les récidives des
Patients sous lithium..................................................................................................................... 143
troubles bipolaires sont certains antiépileptiques, notamment
la carbamazépine. L’acide valproïque et ses dérivés ont une
Patients sous acide valproïque ou dérivé ..................................................................... 143 efficacité moins bien évaluée que le lithium. La lamotrigine
Patients sous carbamazépine ................................................................................................ 143 est une option. Les neuroleptiques autorisés pour la préven-
Patients sous lamotrigine.......................................................................................................... 143
tion des accès maniaques, l’aripiprazole, l’olanzapine et la
quétiapine n’apportent pas de progrès thérapeutique par
rapport au lithium et à l’halopéridol.
Une association de plusieurs “stabilisants de l’humeur” est
parfois utilisée.
L e trouble bipolaire est un trouble de l’humeur caractérisé
par l’alternance chez un même patient d’épisodes
maniaques et d’épisodes dépressifs. Les épisodes s’installent
en quelques jours et durent habituellement quelques semaines
à quelques mois.
Des médicaments induisent ou aggravent des
Les principales caractéristiques d’un épisode maniaque sont
manies ou des dépressions
une humeur euphorique, un niveau d’énergie excessif, un Des médicaments interagissent avec le trouble bipolaire plus
besoin moindre de sommeil, une augmentation de l’estime qu’avec les médicaments “stabilisant de l’humeur” eux-mêmes.
de soi. Le discours est souvent bruyant et la pensée est Les conséquences cliniques de l’association avec un médicament
caractérisée par une distractivité et le passage rapide d’un qui cause ou aggrave une manie ou une dépression sont une
sujet à l’autre (fuite des idées). La personne s’implique sou- diminution apparente de l’efficacité du “stabilisant de l’humeur”.
vent de manière excessive dans des activités multiples ou
présente un comportement impulsif et irréfléchi, par exemple • Médicaments exposant aux épisodes maniaques
dans les domaines sexuel ou financier. Dans les formes Certains médicaments causent ou aggravent des épisodes
sévères, des troubles psychotiques paranoïdes avec hallu- maniaques, notamment :
cinations, agressivité et agitation, s’ajoutent à ces symptômes − les antidépresseurs ;
maniaques. − les médicaments dopaminergiques : la lévodopa, les agonistes
Le traitement du trouble bipolaire repose sur des médica- dopaminergiques, l’amantadine, la mémantine, l’entacapone,
ments dits stabilisants de l’humeur, la référence étant le la tolcapone, la sélégiline, la rasagiline ;
lithium. − des amphétamines : le méthylphénidate, la bupropione (alias
amfébutamone) ;
Le traitement des épisodes maniaques a pour objectif de
− des anti-infectieux : les fluoroquinolones, les macrolides, l’éfa-
contrôler la manie en situation de crise, de maintenir cette virenz, l’interféron alfa (pégylé ou non) :
réponse et de prévenir de nouveaux accès. Le lithium est − les corticoïdes ;
efficace pour contrôler l’accès maniaque, mais un délai de − la propafénone ;
quelques jours est habituel avant d’obtenir une réponse. De − les médicaments sérotoninergiques ;
ce fait, il est utile d’ajouter temporairement un neuroleptique + Lire la fiche M3 “Le syndrome sérotoninergique”
éprouvé, notamment l’halopéridol, pour obtenir un effet − etc.
sédatif des manifestations psychotiques, de l’agitation et Diverses substances psychotropes utilisées à des fins récréatives
des troubles du comportement. Une benzodiazépine permet exposent à des épisodes d’allure maniaque, notamment la cocaïne.
de diminuer la dose de neuroleptique utile pour obtenir une “Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d
sédation, et donc diminuer l’ampleur des effets indésirables Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées
dose-dépendants des neuroleptiques. suicidaires sont principalement :
Une fois la phase aiguë surmontée, le traitement par “sta- − des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ;
bilisant de l’humeur” est poursuivi tant que le risque de les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la
récidive maniaque persiste. Le traitement par le lithium en tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les
prévention d’épisodes récurrents est souvent prolongé avec anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la
galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ;
surveillance régulière de la lithémie.
pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ;
Le traitement des accès dépressifs n’est pas différent du − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
traitement de la dépression en général, mais une précaution − les corticoïdes ;
supplémentaire est nécessaire car le traitement antidépresseur − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
risque de précipiter un accès maniaque. − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
− des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique :

− des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter-
féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz,
la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la
cyclosérine ;
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
la constipation : le prucalopride ;
− un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans
la narcolepsie : le pitolisant ;
− etc.
Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment
avec l’oséltamivir, le méthylphénidate.
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications
non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées
suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les
adultes jeunes.
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous lithium

Le lithium est le “stabilisant de l’humeur” de référence.
Le lithium est un médicament à marge thérapeutique étroite.
Une augmentation de la lithémie a parfois des conséquences
cliniques graves.
+ Lire “lithium” (substances)
◾ Patients sous acide valproïque ou dérivé

En second choix après le lithium, en cas d’inefficacité ou d’effets
indésirables du lithium, l’acide valproïque ou un de ses dérivés,
le divalproate de sodium et le valpromide, sont utiles comme
“stabilisant de l’humeur” dans les troubles bipolaires en dehors
de la grossesse.
+ Lire “acide valproïque” (substances)
◾ Patients sous carbamazépine

La carbamazépine est un “stabilisant de l’humeur” de troisième
ligne.
+ Lire “carbamazépine” (substances)
◾ Patients sous lamotrigine

La lamotrigine est aussi une option comme “stabilisant de l’humeur”.
+ Lire “lamotrigine” (substances)
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19-3 Patients déprimés
Des médicaments exposent à des dépressions ou à D’autres antidépresseurs non imipraminiques sont inhibiteurs
des idées suicidaires ........................................................................................................ 144 de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, tels
que le milnacipran, la venlafaxine, la duloxétine. La duloxé-
Addition d’effets sérotoninergiques : syndrome tine, le milnacipran et la venlafaxine, ayant une activité
sérotoninergique .................................................................................................................... 145 noradrénergique, exposent à des effets indésirables graves
notamment cardiaques, et ont une balance bénéfices-risques
Addition d’effets sédatifs......................................................................................... 145
défavorable.
Pour certains antidépresseurs, les mécanismes ne sont pas
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 145 bien dégagés : la miansérine, la mirtazapine, la tianeptine.
L’agomélatine est présentée comme un agoniste des récep-
Patients sous antidépresseur imipraminique ........................................................... 145
teurs de la mélatonine, et, à un moindre degré, un antagoniste
Patients sous antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la de certains récepteurs sérotoninergiques.
sérotonine (IRS) ................................................................................................................................. 145 On n’observe guère de corrélation entre mécanismes d’action
Patients sous venlafaxine .......................................................................................................... 146 supposés et efficacité clinique. Mais on constate que les
Patients sous milnacipran ......................................................................................................... 146
profils d’effets indésirables et d’interactions diffèrent en
partie en fonction de ces mécanismes d’action supposés.
Patients sous duloxétine ............................................................................................................ 146
L’agomélatine et la tianeptine avec une efficacité non démon-
Patients sous miansérine ou mirtazapine .................................................................... 146 trée et des effets indésirables graves, ont une balance béné-
Patients sous tianeptine ............................................................................................................. 146 fices-risques défavorable.
Patients sous antidépresseur IMAO ................................................................................. 146 Le millepertuis est une plante traditionnellement utilisée
dans les manifestations dépressives légères et transitoires.
Patients sous millepertuis ......................................................................................................... 146
Chez les enfants et les adolescents, les antidépresseurs ont
Patients sous agomélatine ....................................................................................................... 146 le plus souvent une balance bénéfices-risques défavorable.
Ils augmentent le risque de suicide alors que leur efficacité
Associations et successions d’antidépresseurs............... 146 est au mieux modeste.
Des médicaments exposent à des dépressions

L ’effet des médicaments commercialisés comme anti-
dépresseurs est actuellement attribué à leur action sur
certains neurotransmetteurs, principalement une augmen-
ou à des idées suicidaires
tation de l’activité de la sérotonine et de la noradrénaline. Des médicaments interagissent avec la dépression plus qu’avec
les médicaments antidépresseurs eux-mêmes.
Les antidépresseurs ont des actions prédominant sur l’un
ou l’autre des neurotransmetteurs, sans sélectivité parfaite. La conséquence clinique de l’association avec un médicament qui
aggrave la dépression est une diminution apparente de l’efficacité
Les premiers antidépresseurs, tels que l’iproniazide, ont été de l’antidépresseur.
des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), qui dégrade Par ailleurs, certains médicaments exposent à des dépressions.
les monoamines, notamment la noradrénaline, la sérotonine,
et la dopamine.
Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées
D’autres antidépresseurs sont dits imipraminiques car proches suicidaires sont principalement :
de l’imipramine, tels que l’amitriptyline, l’amoxapine, la − des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ;
clomipramine, la dosulépine, la doxépine, la maprotiline, la les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la
trimipramine. La plupart des imipraminiques sont inhibiteurs tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les
de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la
d’autres ont une action principalement noradrénergique. galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ;
Certains antidépresseurs sont inhibiteurs dits sélectifs de la
recapture de la sérotonine (IRS). Ce sont le citalopram, l’es- − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
citalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine, la
− un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
sertraline, la vortioxétine. Le citalopram et l’escitalopram − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
ont une balance bénéfices-risques défavorable du fait d’un de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
excès de troubles cardiaques et de convulsions par rapport − des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique :
aux autres inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la l’acamprosate, la naltrexone ;
sérotonine. − des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter-
la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans

cyclosérine ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans − le bleu de méthylène ;
la constipation : le prucalopride ; − des antiémétiques : les sétrons ;
− un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
la narcolepsie : le pitolisant ; dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
− etc. − etc.
non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées Addition d’effets sédatifs
adultes jeunes. Les antidépresseurs sont sédatifs. L’altération de la vigilance
peut rendre dangereuses certaines activités, dont l’utilisation de
machines et la conduite de véhicules. Elle augmente le risque
de chute des personnes âgées, et le risque de troubles cognitifs.
Addition d’effets sérotoninergiques : syndrome L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
le risque.
sérotoninergique
Les médicaments sédatifs sont principalement :
Il n’existe pas de définition consensuelle précise, ni de description − les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ;
typique du syndrome sérotoninergique, mais une série de sym- − les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub-
stitution) ;
ptômes diversement associés d’un patient à un autre.
En pratique, on s’accorde en général à parler de syndrome séro-
− les antiépileptiques ;
toninergique en présence d’au moins 3 des symptômes suivants :
− les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ;
confusion ou hypomanie, agitation, myoclonies, hyperréflexie,
− les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates,
la buspirone ;
sudation, frissons, tremblements, diarrhée, incoordination, hyper-
thermie ; coïncidant avec le début d’un traitement ou une aug-
− un agoniste de la mélatonine : le rameltéon ;
mentation récente des doses d’un médicament sérotoninergique ;
− les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des
effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la
en l’absence d’une autre cause expliquant l’apparition de ces doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi-
symptômes ; et dans la mesure où il n’y a pas eu adjonction ou pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
augmentation des doses d’un neuroleptique. de la sérotonine ;
La liste des médicaments impliqués est longue. Il s’agit le plus − les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ;
souvent de psychotropes. − les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine,
“Le syndrome sérotoninergique”Fiche M3 la méthyldopa, la moxonidine ;
Un syndrome sérotoninergique avec des conséquences cliniques − des myorelaxants : le dantrolène, la tizanidine, le méthocarbamol,
graves a surtout été décrit chez des patients traités par les inhibi- le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ;
teurs de la monoamine oxydase (IMAO). Ils sont au premier plan − un antitumoral : le thalidomide ;
du risque de syndrome sérotoninergique avec des conséquences − etc.
cliniques graves, qu’ils soient non sélectifs (l’iproniazide, un L’alcool a aussi un effet sédatif.
antidépresseur ; le linézolide et le tédizolid, des antibiotiques) De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent
ou sélectifs de type A (le moclobémide, un antidépresseur) ou à des dépressions respiratoires.
sélectifs de type B (la sélégiline, la rasagiline et le safinamide,
utilisés comme antiparkinsoniens).
Le syndrome sérotoninergique a aussi été décrit chez des patients
traités par : Patient(e)s sous...
− des antidépresseurs imipraminiques inhibiteurs de la recap-
ture de la sérotonine et de la noradrénaline : l’amitriptyline,
l’amoxapine, la clomipramine, la désipramine, la dosulépine,
l’imipramine ; ◾ Patients sous antidépresseur imipraminique
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de Plusieurs antidépresseurs sont dits imipraminiques car proches
la sérotonine : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la de l’imipramine, tels que l’amitriptyline, l’amoxapine, la clomipra-
fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ; mine, la dosulépine, la doxépine, la maprotiline, la trimipramine.
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine + Lire “Antidépresseurs imipraminiques” (substances)
et de la noradrénaline non imipraminiques : le milnacipran, la
venlafaxine, la duloxétine ; ◾ Patients sous antidépresseur inhibiteur dit
− d’autres antidépresseurs : la vortioxétine, la miansérine, la sélectif de la recapture de la sérotonine (IRS)
mirtazapine, le millepertuis ;
Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la
− certains opioïdes : le dextrométhorphane, le fentanyl, l’hydro- sérotonine ont une spécificité relative pour la voie sérotoninergique
morphone, l’oxycodone, la péthidine, le tramadol, le tapentadol ;
(d’où le choix de les abréger en “IRS” et non “IRSS"). Les IRS
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; sont : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine,
− des antimigraineux : l’almotriptan, l’élétriptan, le frovatriptan, la paroxétine, la sertraline, la vortioxétine.
le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le zolmitriptan, la
dihydroergotamine ; Le citalopram et l’escitalopram ont une balance bénéfices-risques
− un anxiolytique : la buspirone ; défavorable du fait d’un excès de troubles cardiaques et de convul-
− un anorexigène amphétaminique : pour mémoire la sibutramine ; sions par rapport aux autres IRS.
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; La fluoxétine a une balance bénéfices-risques défavorable dans la
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la dépression chez les enfants et les adolescents, et dans la boulimie
bupropione (alias amfébutamone) ; chez les adultes.
− un acide aminé : le tryptophane ; + Lire “Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine (IRS)” (substances)
◾ Patients sous venlafaxine de la sérotonine. Elle n’a pas d’efficacité clinique démontrée dans
La venlafaxine est un antidépresseur inhibiteur de la recapture de la dépression. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
la sérotonine et de la noradrénaline. Il n’est pas démontré que son + Lire “agomélatine” (substances)
efficacité soit différente de celle des inhibiteurs dits sélectifs de
la recapture de la sérotonine et elle expose à davantage d’effets
indésirables cardiovasculaires et de morts par surdose. Sa balance
bénéfices-risques est défavorable. Associations et successions d’antidépresseurs
+ Lire “venlafaxine” (substances)
Les associations d’antidépresseurs sont controversées du fait du
◾ Patients sous milnacipran risque d’addition d’effets indésirables, notamment de syndrome
sérotoninergique grave, alors qu’aucun gain d’efficacité n’est
Le milnacipran est un antidépresseur ayant une activité séroto-
démontré.
ninergique et une activité noradrénergique. Sa balance béné-
fices-risques est défavorable.
+ Lire “milnacipran” (substances) • Respecter un délai sans traitement pour passer d’un
antidépresseur à un autre
Pour le passage d’un antidépresseur à un autre, un temps sans
◾ Patients sous duloxétine traitement doit être respecté, y compris entre deux médicaments
La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et du même groupe. Un délai insuffisant expose à une interaction
de la noradrénaline, comme la venlafaxine et le milnacipran. Son médicamenteuse du fait de la persistance dans l’organisme du
efficacité est incertaine dans la dépression et ses effets indésirables premier médicament pendant un temps qui dépend de sa demi-vie
sont très nombreux. Sa balance bénéfices-risques est défavorable. d’élimination plasmatique, particulière à chaque antidépresseur.
+ Lire “duloxétine” (substances) C’est le cas lors du passage d’un imipraminique à un IRS et inver-
sement, ou d’un IRS à un autre antidépresseur.
Ainsi, la fluoxétine a une demi-vie d’élimination plasmatique
◾ Patients sous miansérine ou mirtazapine longue (4 jours à 6 jours pour la fluoxétine, 4 jours à 16 jours
La miansérine et la mirtazapine sont des antidépresseurs chimi- pour la norfluoxétine, un métabolite actif) et persiste longtemps
quement proches. dans l’organisme.
+ Lire “miansérine ou mirtazapine” (substances)
Pour commencer un IMAO, le délai à respecter est d’au
moins 1 semaine après l’arrêt d’un médicament sérotoniner-
◾ Patients sous tianeptine gique (imipraminique, IRS, ou autre) ; le délai à respecter avec la
La tianeptine est un psychotrope commercialisé comme anti- paroxétine, la sertraline et la venlafaxine est de 2 semaines ; avec
dépresseur. Elle est chimiquement proche de l’amineptine, qui a la fluoxétine, il est de 5 semaines du fait de sa demi-vie longue ;
été retirée du marché du fait d’atteintes hépatiques et de toxico- avec la clomipramine et l’imipramine, il est de 3 semaines.
manies accompagnées d’acnés sévères. La tianeptine, avec une Inversement, un délai de 2 semaines est préférable entre l’arrêt
efficacité non démontrée et des effets indésirables graves, a une de l’IMAO non réversible et le début du traitement par un médi-
balance bénéfices-risques défavorable. cament sérotoninergique (antidépresseur imipraminique, IRS, ou
Ses effets pharmacologiques, ses effets indésirables et ses inter- autre). Dans le cas d’un IMAO A réversible tel que le moclobémide,
actions médicamenteuses ne sont pas bien connus. il ne semble pas y avoir d’arguments pour recommander un tel
Son profil d’effets indésirables est principalement constitué de intervalle sans traitement.
dépendances, de toxicomanies, de cauchemars, de convulsions, ©Prescrire
de mouvements involontaires, de troubles extrapyramidaux,
suicides, confusions, agitations, hallucinations, d’hépatites, Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
d’hyponatrémies, de troubles cardiovasculaires, de thrombopénies
et agranulocytoses, d’éruptions cutanées dont des acnés et des
éruptions bulleuses parfois mortelles. les modifications ponctuelles.
Les interactions rapportées concernent l’association avec un
inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) et des additions – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
d’effets indésirables. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
◾ Patients sous antidépresseur IMAO – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Les antidépresseurs dits IMAO inhibent la monoamine oxydase médicamenteuses : lire p. 13
(MAO), soit de façon irréversible et non sélective avec inhibition
de la MAO A et de la MAO B (l’iproniazide), soit de façon réversible
et relativement sélective de la MAO A (le moclobémide).
+ Lire “Antidépresseurs IMAO” (substances)
◾ Patients sous millepertuis

Le millepertuis est une option acceptable à court terme pour des
manifestations dépressives légères et transitoires, à condition
de prendre en compte les nombreuses interactions médicamen-
teuses auxquelles il expose. C’est une option inappropriée aux
dépressions sévères.
+ Lire “millepertuis” (substances)
◾ Patients sous agomélatine

L’agomélatine est un agoniste des récepteurs de la mélatonine, et
dans une moindre mesure, un antagoniste de certains récepteurs
19-4 Patients insomniaques
Des médicaments gênent le sommeil............................................... 147 benzodiazépine ou apparenté semble justifiée, un critère de
choix est la durée prévisible de l’effet sédatif. L’oxazépam a
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 147 l’avantage d’un effet limité à la période de sommeil du fait
d’une demi-vie d’élimination relativement courte sans méta-
Patients sous benzodiazépine ou apparenté ............................................................. 147
bolite actif. Le zolpidem est à éviter. L’alprazolam ou le
Patients sous antihistaminique H1 .................................................................................... 148 lorazépam sont parfois utiles quand un effet anxiolytique
Patients sous mélatonine ou rameltéon ....................................................................... 148 au-delà de la période de sommeil est recherché.
Patients sous méprobamate ................................................................................................... 148 Parmi les antihistaminiques H1 sédatifs, la doxylamine est
une option en traitement court. Elle n’expose pas au même
Patients sous barbiturique........................................................................................................ 148
risque de dépendance que les benzodiazépines. Elle a des
effets atropiniques et expose à une accumulation en cas
d’insuffisance rénale chez les patients âgés. Mieux vaut
éviter les dérivés des phénothiazines tels que l’alimémazine
L es patients se plaignant d’insomnie décrivent des diffi-

cultés d’endormissement, des éveils nocturnes fréquents
ou prolongés, ou un éveil matinal précoce ou un sommeil
et la prométhazine, qui sont des neuroleptiques, et écarter
l’hydroxyzine qui expose notamment à des effets indésirables
cardiaques mortels.
non réparateur. La mélatonine et le rameltéon, agonistes des récepteurs de
Une insomnie transitoire ou épisodique survient chez des la mélatonine, n’ont pas d’efficacité tangible.
patients qui dorment bien d’ordinaire, mais qui subissent Pour mémoire, le méprobamate et les barbituriques ont une
une altération des conditions du sommeil : bruit, modification balance bénéfices-risques défavorable.
des horaires, voyage, etc.
Une insomnie récente est parfois liée à des problèmes émo-
tionnels ou un trouble physique aigu, douleur, etc.
Une insomnie chronique est parfois liée à l’anxiété, la dépres- Des médicaments gênent le sommeil
sion, l’abus de café, d’alcool ou de drogue, certains médi-
caments. Des siestes y contribuent parfois. L’insomnie peut Divers médicaments interfèrent avec le sommeil et exposent à des
être liée aussi à des troubles physiques. insomnies. Certains exposent à des rêves désagréables.
“Insomnies médicamenteuses”Fiche E19c
La prise en charge de la plainte d’insomnie commence par
Les médicaments qui causent ou aggravent des insomnies sont
une recherche des facteurs de survenue des troubles du
principalement :
sommeil (facteurs environnementaux, psychiques et phy-
− des amphétamines telles que la bupropione (alias amfébu-
siques) afin d’envisager des mesures comportementales et tamone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine ;
des traitements spécifiques. Informer sur le sommeil vise à − les antidépresseurs ;
éviter une surestimation des besoins réels de sommeil et − les antiparkinsoniens ;
des conséquences d’une insomnie. Parmi les conseils d’hy- − les bêtabloquants ;
giène du sommeil, un “contrôle par le stimulus” est à pro- − les corticoïdes ;
poser pour renforcer un conditionnement entre chambre à − un bronchodilatateur : la théophylline ;
coucher et sommeil et réguler le cycle veille-sommeil. − etc.
En cas de troubles d’apparition récente, le recours à un
placebo ou à certaines plantes aide parfois le patient à amé-
liorer son sommeil.
Patient(e)s sous...
De nombreuses plantes sont “traditionnellement utilisées”
en cas de troubles mineurs du sommeil. Le tilleul, la verveine,
la mélisse et l’oranger n’ont pas d’efficacité démontrée, mais
pas non plus d’effets indésirables mis en évidence. Il en est
◾ Patients sous benzodiazépine ou apparenté
Les benzodiazépines sont les hypnotiques les plus couramment
de même pour l’aubépine et la passiflore. La valériane semble
utilisés. Leur usage prolongé est associé à une diminution de
avoir une efficacité modeste, sans effet indésirable sous
l’efficacité, à des dépendances et à des symptômes désagréables
réserve qu’il s’agisse d’extraits aqueux ou hydroalcooliques dont des rebonds d’insomnie à l’arrêt. C’est la raison pour laquelle
de titre faible. elles sont à réserver à des utilisations de courte durée, pour sou-
Le Cimicifuga, la ballote et l’anémone pulsatille ont une lager une insomnie transitoire, quand la cause est identifiée et si
balance bénéfices-risques défavorable. possible de façon intermittente.
Les benzodiazépines sont les hypnotiques les plus utilisés. Une vingtaine de benzodiazépines sont commercialisées en France.
Leur usage continu est associé à une diminution de leur On manque de données comparatives permettant de classer l’ef-
efficacité, à des dépendances et à des symptômes désa- ficacité anxiolytique des benzodiazépines et il n’est pas démontré
qu’une benzodiazépine soit plus efficace qu’une autre de ce point
gréables, dont des rebonds d’insomnie à l’arrêt. Quand une
de vue. Le choix repose sur des paramètres pharmacocinétiques. Il
est orienté par leur demi-vie d’élimination plasmatique, en prenant

en compte celle de leurs éventuels métabolites.
Dans les rares cas où une benzodiazépine ou une substance
apparentée est justifiée dans les plaintes de mauvais sommeil, il
est préférable d’en choisir une dont la durée d’effet est en géné-
ral limitée à la nuit, du fait d’une demi-vie d’élimination courte
et de l’absence de métabolite actif, et qui par ailleurs n’expose
pas à plus de risques que les autres : l’oxazépam, en une prise,
correspond à ces critères.
+ Lire “Benzodiazépines ou apparentés” (substances)

Les antihistaminiques H1 sédatifs sont une alternative ponctuelle
aux benzodiazépines dans l’insomnie, d’autant qu’ils n’exposent
pas à une dépendance.
La doxylamine est ainsi envisageable. Elle expose cependant à
des effets indésirables atropiniques et à une accumulation en cas
d’insuffisance rénale et chez les patients âgés.
Il est préférable d’éviter les dérivés des phénothiazines qui sont
des neuroleptiques.
◾ Patients sous mélatonine ou rameltéon

La mélatonine est une hormone produite dans la glande pinéale
à partir de l’acide aminé tryptophane.
La mélatonine n’a pas d’efficacité clinique prouvée chez les patients
se plaignant d’insomnie.
Elle expose à des réactions d’hypersensibilité et ses effets indé-
sirables à long terme sont mal cernés.
Elle est métabolisée par le cytochrome P450. Ses interactions
médicamenteuses sont mal connues. Ses concentrations plas-
matiques sont augmentées par la fluvoxamine, le méthoxsalène,
la cimétidine, et les estrogènes.
Le rameltéon, un agoniste des récepteurs de la mélatonine, n’a
pas d’efficacité tangible non plus. Sa balance bénéfices-risques
est défavorable et sa mise sur le marché de l’Union européenne
a été refusée.
Le rameltéon provoque des hyperprolactinémies, et des effets
cancérogènes ont été mis en évidence lors d’études animales.
◾ Patients sous méprobamate

Pour mémoire, le méprobamate a une balance bénéfices-risques
défavorable du fait de son profil d’effets indésirables.
+ Lire “méprobamate” (substances)
◾ Patients sous barbiturique

Les barbituriques ont une balance bénéfices-risques défavorable
en traitement de l’insomnie. Ils ne sont plus commercialisés en
France pour cette utilisation.
+ Lire “phénobarbital ou primidone” (substances)
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19-5 Patients en cours de sevrage tabagique
Patients encore tabagiques ................................................................................. 149 tabagique. Les données relatives au rimonabant dans le
sevrage tabagique ne sont pas probantes, et il a été retiré
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 150 du marché en 2008.
Patients sous nicotine .................................................................................................................. 150 Les anxiolytiques et les antidépresseurs inhibiteurs dits
sélectifs de la recapture de la sérotonine n’ont pas d’effica-
Patients sous varénicline............................................................................................................ 150
cité démontrée pour aider à arrêter de fumer.
Patients sous bupropione.......................................................................................................... 150 Chez une femme enceinte qui souhaite arrêter de fumer, la
préférence va à un substitut à base de nicotine. Les formes
à libération discontinue de nicotine telles que les formes
orales ou les inhalateurs semblent préférables aux disposi-
L a consommation de tabac est une cause majeure de

mortalité et de morbidité. Les patients fumeurs sont
exposés aux complications du tabagisme, notamment les
tifs transdermiques car elles exposent l’enfant à naître à une
moindre dose de nicotine. Les dispositifs transdermiques
sont un recours en cas de nausées et de vomissements. Il
maladies cardiovasculaires, respiratoires et cancéreuses. Le est prudent de déconseiller l’utilisation de la cigarette élec-
tabac augmente aussi la fréquence des maladies parodontales tronique aux femmes enceintes.
graves, des ulcères gastroduodénaux, du reflux gastro-œso-
phagien, etc. La consommation de tabac pendant la grossesse
expose à des complications et est associée à un petit poids
de naissance, et à une augmentation du risque d’avortement, Patients encore tabagiques
de mort intra-utérine et néonatale et de grande prématurité.
Les patients en cours de sevrage tabagique sont plus ou moins
L’arrêt complet et définitif du tabac est difficile. Beaucoup de
abstinents de tabac. Le tabac lui-même expose à des interactions
patients rechutent et font plusieurs tentatives avant d’abou-
avec les médicaments car il est inducteur enzymatique.
tir.
L’objectif principal de l’aide au sevrage tabagique est l’arrêt • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2
définitif du tabac, et non l’utilisation durable de substituts. du cytochrome P450 : sensibles à l’effet inducteur
Les médicaments ne représentent qu’une petite partie des du tabac
aides à l’affranchissement de la dépendance tabagique. La Le tabac est inducteur enzymatique. Il est particulièrement inducteur
motivation du patient ainsi que le soutien psychologique de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. Les médicaments
semblent jouer des rôles essentiels. Les méthodes non métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 sont
médicamenteuses vont du conseil simple mais répété à la sensibles à l’effet inducteur. Il en résulte un risque de moindre
psychothérapie comportementale. Le taux d’abstinence efficacité thérapeutique par accélération de leur élimination.
À l’inverse, après l’arrêt de l’inducteur, des signes de surdose
augmente avec la durée et la qualité de l’intervention, et
surviennent parfois, l’élimination du médicament étant ralentie.
même un bref conseil a une certaine efficacité. La probabi-
En période de sevrage, la consommation de tabac étant irrégulière,
lité de réussite d’un arrêt définitif de la consommation du
le risque de conséquence clinique de ces interactions d’ordre
tabac augmente quand une approche non médicamenteuse
pharmacocinétique est particulièrement élevé.
et une approche médicamenteuse sont combinées.
“Le cytochrome P450”Fiche P1
Les cigarettes électroniques diffusant de la nicotine semblent Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-
aussi efficaces que la nicotine par d’autres voies dans l’aide chrome P450 sont principalement :
au sevrage tabagique. Il y a peu d’effets indésirables connus. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le bortézomib,
Mais les incertitudes sont nombreuses, sur la composition l’axitinib, l’erlotinib ;
des solutions et sur les effets à long terme des diverses sub- − d’autres antitumoraux : le pomalidomide, l’ixazomib ;
stances chauffées et inhalées. − des médicaments cardiovasculaires : la mexilétine, le pro-
Quand un médicament paraît souhaitable pour aider à réa- pranolol ;
liser un sevrage tabagique, la préférence va aux médicaments − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
l’ulipristal ;
à base de nicotine y compris pendant la grossesse, en asso-
ciant forme à libération prolongée et forme à libération − des antiparkinsoniens : le ropinirole, la rasagiline ;
immédiate, avec adaptation de la dose selon les patients.
− des antimigraineux : le frovatriptan, le zolmitriptan ;
− un médicament utilisé dans la sclérose latérale amyotrophique :
Avec la nicotine, le taux de patients abstinents durant 1 an le riluzole ;
est d’environ 16 % versus 10 % avec le placebo. − des neuroleptiques : la clozapine, l’olanzapine, le dropéridol, la
La varénicline, un agoniste partiel des récepteurs à l’acétyl- dompéridone, pour mémoire l’asénapine ;
choline, proche de la nicotine, a une balance bénéfices-risques − un bronchodilatateur : la théophylline ;
moins favorable que celle de la nicotine. La bupropione, une − un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
substance structurellement proche des amphétaminiques, obstructive (BPCO) : le roflumilast ;
a une balance bénéfices-risques défavorable dans le sevrage − des agonistes de la mélatonine : l’agomélatine, le rameltéon ;
− un psychotrope utilisé en urologie, et en neuropsychiatrie : la

duloxétine ;
− un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un antiparasitaire : le praziquantel ;
− un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo-
pénies : l’eltrombopag ;
− un myorelaxant : la tizanidine ;
− un anesthésique local : la ropivacaïne ;
− etc.
• Hypoglycémiants utilisés dans le diabète : effets

diminués par le tabac
Les patients diabétiques qui fument ont besoin de davantage
d’insuline que les non-fumeurs.
Fumer et, dans une moindre mesure, la nicotine, augmentent la
résistance à l’insuline ; arrêter de fumer peut améliorer le contrôle
de la glycémie des patients diabétiques de type 1 et de type 2.
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous nicotine

La dépendance à la nicotine, associée au tabagisme, est un obs-
tacle au sevrage tabagique. Elle est caractérisée par un fort désir
de continuer à fumer, un besoin psychologique et physique de
consommer, et un syndrome d’abstinence caractéristique : irrita-
bilité, anxiété, dépression, agitation, troubles de la concentration,
augmentation de l’appétit et prise de poids, insomnie. Un sub-
stitut nicotinique est utilisé dans le but d’éviter les symptômes
de sevrage au moment de l’arrêt du tabagisme.
Si un médicament paraît souhaitable pour aider à réaliser un
sevrage tabagique, la préférence va aux médicaments à base de
nicotine, qui existent sous de multiples formes et dosages.
+ Lire “nicotine” (substances)
◾ Patients sous varénicline

La varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques
de l’acétylcholine. Elle n’est pas plus efficace que les substituts
à base de nicotine à dose adaptée pour aider à arrêter de fumer
du tabac. Ses effets indésirables sont parfois graves. Sa balance
bénéfices-risques est moins favorable que celle de la nicotine.
+ Lire “varénicline” (substances)
◾ Patients sous bupropione

Pour le sevrage tabagique, l’efficacité de la bupropione, alias
amfébutamone, est incertaine et au mieux modeste alors que des
effets indésirables graves sont avérés. Sa balance bénéfices-risques
est défavorable dans le sevrage tabagique.
+ Lire “bupropione” (substances)
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19-6 Patients anxieux
Des médicaments causent des manifestations antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
d’anxiété................................................................................................................................................ 152 la sérotonine (IRS). Des antiépileptiques et des neuroleptiques
sont parfois proposés.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 152
Troubles phobiques
Patients sous benzodiazépine ............................................................................................... 152
Les troubles phobiques sont des peurs exagérées et irration-
Patients sous buspirone ............................................................................................................. 152
nelles d’objets, d’activités ou de situations spécifiques
Patients sous antidépresseur ................................................................................................. 152 produisant des conduites d’évitement.
Patients sous antiépileptique................................................................................................. 152 En général, les phobies spécifiques et simples répondent
mal aux médicaments mais répondent mieux à un traitement
comportemental. Les benzodiazépines et les antidépresseurs
Patients sous neuroleptique ................................................................................................... 152 sont cependant beaucoup prescrits. La venlafaxine n’a pas
Patients sous antihistaminique H1 .................................................................................... 153 d’avantage démontré sur les antidépresseurs dits sélectifs
de la recapture de la sérotonine (IRS), et son profil d’effets
Patients sous méprobamate ................................................................................................... 153
indésirables n’est pas favorable du fait de ses effets indési-
Patients sous étifoxine ou captodiame .......................................................................... 153 rables cardiovasculaires.
La phobie sociale est une peur persistante et intense d’une
ou plusieurs situations sociales plus ou moins précises qui
se manifeste par des symptômes somatiques d’anxiété.
L ’anxiété est une situation émotionnelle caractérisée par

des sensations d’appréhension et de peur accompagnées
de symptômes physiques tels que tachycardie, accélération
Dans la phobie sociale, le premier choix est une psychothéra-
pie cognitivocomportementale. À défaut, ou en cas d’échec,
les antidépresseurs apportent parfois une amélioration
de la respiration, sudation et tremblements. Il peut s’agir partielle, la paroxétine étant la mieux évaluée. La venlafaxine
d’une émotion physiologique, en réaction à une épreuve, n’a pas d’avantage démontré et son profil d’effets indésirables
mais elle devient parfois disproportionnée, sévère et handi- n’est pas favorable.
capante.
Les benzodiazépines et certains antiépileptiques sont aussi
Plusieurs classifications de l’anxiété ont été proposées. En utilisés. Les bêtabloquants modèrent les symptômes phy-
général, on considère que l’anxiété aiguë est associée à un siques notamment palpitations et tremblements, en cas
événement récent et pénible, et qu’elle s’améliore le plus d’anxiété de performance en public.
souvent en quelques semaines.
Les agoraphobies se traitent comme les troubles paniques.
Anxiété généralisée
Troubles paniques
On nomme communément anxiété généralisée une anxiété
envahissante irrationnelle qui persiste 6 mois ou plus avec Les troubles paniques sont caractérisés par des crises récur-
des conséquences sociales et/ou professionnelles. À l’anxié- rentes sévères d’anxiété, soudaines, inattendues, avec une
té s’associent de façon variable une agitation ou une sensa- sensation de mort imminente et des symptômes physiques
tion d’être survolté ou à bout, une hypervigilance, une fati- autonomes. Ces attaques de panique sont suivies d’une
gabilité, des difficultés de concentration ou des trous de crainte persistante de nouvelles attaques et de leurs consé-
mémoire, une irritabilité, une tension musculaire, des per- quences.
turbations du sommeil. Les patients se plaignent souvent Si les thérapies cognitives ou comportementales ne suffisent
de manifestations physiques de l’anxiété : céphalées, douleurs pas, un antidépresseur IRS est à envisager. Les autres choix,
thoraciques, fatigue, insomnie, inconfort abdominal. malgré une évaluation peu probante, sont les imipraminiques
La prise en charge de l’anxiété généralisée vise d’abord à et l’acide valproïque.
éliminer une cause précise pouvant être à l’origine de l’an-
xiété ou causer des symptômes qui peuvent être confondus Troubles obsessionnels compulsifs
avec une anxiété tels qu’une hyperthyroïdie, un trouble du Les troubles obsessionnels compulsifs sont associés à des
rythme cardiaque, un syndrome sérotoninergique dont ceux pensées obsessionnelles, récurrentes, intrusives et des
consécutifs à une tumeur carcinoïde, etc. comportements compulsifs répétitifs.
Une aide psychologique adaptée est une priorité dans le but Une association d’interventions psychocomportementales
d’éviter le recours aux médicaments. Quand un médicament semble la plus bénéfique à long terme. En cas d’échec, les
est jugé opportun, la référence est une benzodiazépine. antidépresseurs apportent parfois un mieux partiel.
La buspirone est une alternative. Le propranolol, un bêta-
bloquant, limite les manifestations cardiaques et autono-
miques dont les tremblements de l’anxiété. Des anti-
dépresseurs sont de plus en plus utilisés, notamment les
Stress posttraumatique ficacité anxiolytique des benzodiazépines et il n’est pas démontré

qu’une benzodiazépine soit plus efficace qu’une autre de ce point
Dans le syndrome de stress posttraumatique, l’anxiété est
de vue. Le choix repose sur des paramètres pharmacocinétiques. Il
précipitée par un souvenir persistant pénible d’une expérience
est orienté par leur demi-vie d’élimination plasmatique, en prenant
traumatique grave qui a été menaçante ou catastrophique. en compte celle de leurs éventuels métabolites.
Les patients souffrent aussi parfois de symptômes négatifs
En cas d’anxiété, le choix se porte sur l’oxazépam, éventuellement
tels que des conduites d’évitement, un retrait social. Il peut en plusieurs prises. Dans le cas où le choix se porte sur une benzo-
s’agir d’une émotion physiologique, en réaction à une situa- diazépine à durée d’effet plus longue pour assurer une stabilité
tion éprouvante, mais elle devient parfois disproportionnée, plus grande dans la journée, l’alprazolam et le lorazépam sont à
sévère et handicapante. envisager en premier.
Le principal traitement est une psychothérapie. Les anti- + Lire “Benzodiazépines ou apparentés” (substances)
dépresseurs, y compris les IRS, semblent peu efficaces. Les
médicaments sont utilisés pour les symptômes éventuels ◾ Patients sous buspirone
d’anxiété ou de dépression. La buspirone semble efficace sur l’anxiété, mais avec un début
d’action lent de l’ordre de 2 semaines à 4 semaines. Elle cause
moins de sédation et de dépendance que les benzodiazépines. La
préférence des patients se porte souvent sur les benzodiazépines,
Des médicaments causent des manifestations du fait de l’intrication entre les effets favorables et défavorables
d’anxiété des benzodiazépines, et particulièrement le fait que la buspirone a
peu d’effet sédatif et myorelaxant par rapport aux benzodiazépines.
Les médicaments qui exposent à des anxiétés, ou à des symptômes La buspirone ne soulage pas les symptômes de sevrage des
physiques qui sont confondus avec une anxiété ou deviennent benzodiazépines.
source d’anxiété, sont principalement : + Lire “buspirone” (substances)
− les amphétamines et les sympathomimétiques, la bupropione
(alias amfébutamone), la pseudoéphédrine, pour mémoire la
sibutramine ; ◾ Patients sous antidépresseur
− les antidépresseurs dont la duloxétine ; Les antidépresseurs sont beaucoup prescrits dans l’anxiété
− un psychostimulant non amphétamine : le modafinil ; généralisée, et les autres troubles anxieux, apportant parfois une
− un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper- amélioration partielle sans résoudre le problème. Les effets appa-
activité : la guanfacine ; raissent en quelques semaines ce qui conduit souvent à associer
− les corticoïdes ; une benzodiazépine en début de traitement.
− un bronchodilatateur : la théophylline ; Les antidépresseurs imipraminiques ont un effet démontré dans
− un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique l’anxiété généralisée. Les antidépresseurs dits sélectifs de la
obstructive (BPCO) : le roflumilast ; recapture de la sérotonine (IRS) sont une option.
− des médicaments du sevrage tabagique : la varénicline, la Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la nor-
nicotine ; adrénaline tels que la venlafaxine sont aussi parfois utilisés. La
− un antiémétique : l’aprépitant ; venlafaxine n’a pas d’avantage démontré et son profil d’effets
− un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la méman- indésirables n’est pas favorable du fait des risques cardiaques.
tine ; Les antidépresseurs, y compris les IRS, semblent peu efficaces
− un antiépileptique : le lévétiracétam ; dans le syndrome de stress posttraumatique.
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ; + Lire “Antidépresseurs imipraminiques” (substances)
− un médicament du maintien de l’abstinence alcoolique : la + Lire “Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
naltrexone ; de la sérotonine (IRS)” (substances)
− les interférons ; + Lire “venlafaxine” (substances)
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil, + Lire “duloxétine” (substances)
le tadalafil, le vardénafil ;
− un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique : ◾ Patients sous antiépileptique
la chloroquine ; Certains antiépileptiques sont proposés pour l’anxiété généralisée.
− la caféine ; La prégabaline, proche de la gabapentine, analogue du GABA,
− un antifongique : la terbinafine ; n’apporte qu’un bénéfice modeste.
− etc. + Lire “gabapentine ou prégabaline” (substances)
Diverses substances psychotropes utilisées à des fins récréatives
exposent à des anxiétés : notamment le cannabis, la cocaïne.
Des bêtabloquants sont parfois utiles pour contrôler les sym-
ptômes physiques de l’anxiété notamment les palpitations et les
Patient(e)s sous... tremblements.
◾ Patients sous benzodiazépine ◾ Patients sous neuroleptique

Les benzodiazépines sont les anxiolytiques les plus utilisés. Elles Des neuroleptiques sont utilisés dans certaines anxiétés sévères
ont un effet rapide dès la première dose ce qui les rend appré- pour leurs effets sédatifs. Cette utilisation à long terme est à éviter
ciées dans l’anxiété aiguë. Cependant, leur utilisation dans des du fait notamment des risques de dyskinésies tardives.
troubles chroniques tels que l’anxiété généralisée est limitée par + Lire “Neuroleptiques” (substances)
des problèmes sérieux de dépendance et des symptômes de
sevrage désagréables à l’arrêt. Une tolérance se développe parfois.
Une vingtaine de benzodiazépines sont commercialisées en France.
On manque de données comparatives permettant de classer l’ef-

Il y a peu de données pour étayer l’intérêt des antihistaminiques H1
tels que l’hydroxyzine chez les patients anxieux. Leur utilisation
pour leurs effets sédatifs dans l’anxiété ne semble pas appropriée.
◾ Patients sous méprobamate

Pour mémoire, le méprobamate a une balance bénéfices-risques
défavorable du fait de son profil d’effets indésirables.
+ Lire “méprobamate” (substances)
◾ Patients sous étifoxine ou captodiame

L’étifoxine et pour mémoire le captodiame sont des substances
non apparentées à d’autres anxiolytiques.
Ils sont commercialisés dans peu de pays, notamment peu de pays
à pharmacovigilance active. Leurs dossiers d’évaluation clinique
sont peu étoffés. La balance bénéfices-risques de l’étifoxine est
défavorable du fait de son efficacité mal évaluée et de ses effets
indésirables graves.
Le profil d’effets indésirables de l’étifoxine est principalement
constitué de :
• atteintes hépatiques ;
• hypersensibilités multiorganiques ;
• syndromes de Lyell ;
• vascularites et pseudomaladies sériques ;
• chocs anaphylactiques ;
• colites inflammatoires ;
• thrombopénies.
Plusieurs observations font évoquer une perte d’efficacité de
médicaments associés, sans qu’un effet inducteur enzymatique
soit établi : échecs de contraception hormonale et métrorragies,
diminutions de l’INR sous antivitamine K, augmentations de TSH
sous lévothyroxine, syndromes de sevrage sous méthadone.
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19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients alcoolodépendants
19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients

alcoolodépendants
Personnes qui consomment de l’alcool ......................................... 155 complications (hémorragies digestives par rupture de varices
Éléments du métabolisme de l’alcool ............................................................................. 155
œsophagiennes, insuffisances hépatiques) ; des troubles
neurologiques tels que neuropathies périphériques et
Profil d’effets indésirables de l’alcool .............................................................................. 155 encéphalopathies liées à un déficit en vitamine B1, alias
Addition d’effets indésirables neuropsychiques..................................................... 156 thiamine ; des troubles digestifs ; des complications vascu-
Addition d’effets indésirables cardiovasculaires .................................................... 157
laires et cardiaques parfois mortelles.
Chez les femmes enceintes, la consommation de 5 verres
Addition d’effets indésirables hépatiques ou digestifs..................................... 158
d’alcool standard par jour ou plus induit un syndrome d’al-
Addition d’effets indésirables métaboliques ou autres .................................... 160 coolisation fœtale chez environ 5 % des enfants exposés in
Certains médicaments ont un effet dit antabuse .................................................. 160 utero. Ce syndrome associe dysmorphie faciale, retard de
croissance et retard mental. Des troubles cognitifs et com-
L’alcool augmente les effets de certains médicaments .................................... 161
portementaux apparaissent à partir de 2 verres standard par
L’alcool diminue les effets de certains médicaments ......................................... 161 jour.
L’alcool modifie l’effet des antivitamine K................................................................... 161
Des médicaments augmentent l’alcoolémie ............................................................. 161

Alcoolodépendance et syndrome de sevrage
Certaines personnes deviennent dépendantes de fortes
Patients en cours de sevrage alcoolique ...................................... 161
consommations d’alcool. Chez ces patients alcoolodépen-
dants, des troubles cliniques plus ou moins graves appa-
Interactions avec le sevrage alcoolique ......................................................................... 162 raissent à l’arrêt ou la forte réduction de la consommation
Patients sous benzodiazépine ou apparenté ............................................................. 164 d’alcool : anxiétés, agitations, tremblements, sudations
Patients sous antiépileptique................................................................................................. 164
excessives, altérations de la conscience, et aussi nausées,
céphalées, troubles de la concentration, tachycardies, insom-
Patients sous vitamine B1, alias thiamine................................................................... 164 nies. Ce syndrome évolue, en général spontanément, vers
Patients sous vitamine B6, alias pyridoxine ............................................................... 164 la guérison en une semaine environ. On parle de syndrome
Patients sous neuroleptique ................................................................................................... 164
de sevrage alcoolique sévère quand surviennent des crises
convulsives généralisées, des hallucinations, voire un deli-
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 164 rium tremens d’évolution parfois mortelle sans traitement.
Patients sous clonidine................................................................................................................ 164 Les patients à risque de syndrome de sevrage alcoolique
ont intérêt à être surveillés par des soignants ou l’entourage
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 164 au cours des 48 premières heures suivant le sevrage, en
ambulatoire ou en hospitalisation.
Patients sous acamprosate ...................................................................................................... 164
Les benzodiazépines par voie orale sont les médicaments
Patients sous naltrexone ou nalméfène ........................................................................ 164
de premier choix en prévention des formes sévères du syn-
Patients sous disulfirame .......................................................................................................... 165 drome de sevrage alcoolique, particulièrement du risque de
Patients sous baclofène .............................................................................................................. 165 convulsions. Les anticonvulsivants, autres que les benzo-
diazépines, ont une balance bénéfices-risques défavorable
dans la prévention des complications du sevrage alcoolique.
Les neuroleptiques n’ont pas d’efficacité démontrée en
prévention d’un delirium tremens. Ils augmentent le risque
D e nombreuses personnes boivent des produits alcoolisés.
La consommation modérée d’alcool, c’est-à-dire de l’ordre
de convulsions. Leur balance bénéfices-risques est défavo-
rable en prévention d’un syndrome de sevrage alcoolique.
d’un “verre standard” par jour, semble sans risque. Mais
L’efficacité des bêtabloquants et de la clonidine est mal
au-delà, une consommation d’alcool, c’est-à-dire d’alcool
établie. Les bêtabloquants augmentent la fréquence des
éthylique, comporte des risques pour la santé qui augmen-
hallucinations chez les patients en sevrage alcoolique, et la
tent avec la quantité consommée.
clonidine cause des cauchemars et des hypotensions arté-
En grande quantité, en ingestion rapide, la consommation rielles. Le méprobamate a une balance bénéfices-risques
d’alcool expose les personnes à des effets indésirables défavorable dans le sevrage alcoolique.
d’apparition rapide, graves, parfois mortels.
L’administration préventive de vitamine B1, alias thiamine,
La consommation chronique de grandes quantités d’alcool est prudente chez les patients dont l’état général est altéré
est une cause majeure de morbidité et de mortalité. Elle ou qui semblent malnutris. Elle est administrée le plus sou-
expose les personnes à de graves complications, notamment : vent par voie orale. L’administration de vitamine B1 par voie
des atteintes hépatiques, telles que hépatites alcooliques, intraveineuse ou intramusculaire n’est justifiée que chez les
cirrhoses alcooliques, carcinomes hépatocellulaires et leurs
patients les plus carencés (grande dénutrition, neuropathie Par ailleurs, une grande quantité d’alcool consommée rapidement
périphérique, signes d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, (intoxication aiguë) est susceptible d’inhiber le métabolisme de
etc.). divers médicaments et d’en augmenter les effets.
Dans le cadre du sevrage alcoolique, l’évaluation de la vita- L’alcool consommé régulièrement en grande quantité est inducteur
enzymatique. Il augmente son propre métabolisme et celui de
mine B6, alias pyridoxine et de l’acide nicotinique est insuf-
nombreux médicaments, dont il diminue les effets.
fisante, et leur utilisation n’est pas justifiée.
L’évaluation des sels de magnésium sous forme injectable
en prévention des complications d’un sevrage alcoolique ◾ Profil d’effets indésirables de l’alcool
n’est pas en faveur d’un effet préventif, quelle que soit la Le profil d’effets indésirables d’une consommation d’alcool
est à la fois dose-dépendant et soumis à une grande varia-
magnésémie initiale.
bilité individuelle.
L’acamprosate, le baclofène, le disulfirame et la naltrexone
n’ont pas d’utilité clairement établie pour prévenir un syn- • Consommation aiguë
drome de sevrage alcoolique. Le profil d’effets indésirables de la consommation aiguë d’alcool
est principalement constitué de :
Alcoolodépendance et arrêt de la consommation d’al-
• troubles neuropsychiques : lenteurs de réaction, somnolences,
cool troubles de la coordination, ataxies, paroles inarticulées, labili-
L’arrêt complet et définitif de la consommation chronique tés émotionnelles, altérations du jugement, trous de mémoire,
d’alcool est difficile. troubles cérébelleux avec des troubles de l’équilibre ; troubles
oculomoteurs : nystagmus, diplopies, visions troubles fréquentes
Après sevrage, le projet thérapeutique habituel est d’aider
même avec une faible consommation d’alcool, mydriases ;
les patients alcoolodépendants à maintenir une abstinence convulsions ; confusions, états d’hébétude, comas, dépressions
prolongée, voire un contrôle de leur consommation. Un respiratoires, morts ;
soutien psychosocial régulier est à la base de l’accompagne- • troubles digestifs : nausées, vomissements, avec en cas de coma
ment des patients alcoolodépendants. Aborder la consom- éthylique, inhalations du contenu gastrique parfois mortelles ;
mation d’alcool avec les femmes en âge de procréer est • troubles hydroélectrolytiques : sueurs, déshydratations, hypo-
souhaitable pour aider à une prise de conscience des risques kaliémies, hypomagnésémies ;
qui y sont liés. • troubles métaboliques : acidoses, hypoglycémies ;
Les médicaments ne représentent qu’une partie des aides à • troubles cardiovasculaires : hypotensions artérielles ; tachycar-
l’affranchissement de la dépendance alcoolique. dies ; infarctus du myocarde ; troubles du rythme cardiaque dont
fibrillations auriculaires ; blocs auriculoventriculaires ;
Quand un médicament paraît souhaitable pour aider à main-
tenir l’abstinence alcoolique, l’acamprosate est le médicament
• incontinences urinaires ;
• hypothermies ;
le plus étudié. L’acamprosate augmente d’environ 15 % à 20 % • insuffisances de la fonction érectile ;
le taux de patients abstinents après un an. • etc.
La naltrexone, un antagoniste des récepteurs morphiniques,
est une autre option d’efficacité similaire. • Consommation chronique
L’association acamprosate + naltrexone n’améliore pas le Lors d’une consommation régulière et importante d’alcool, le profil
taux d’abstinence par rapport à la naltrexone ou l’acampro- d’effets indésirables de l’alcool est principalement constitué de :
sate seuls. • troubles hépatiques fréquents : élévations des gamma glutamyl
transférases (gamma GT) liées à l’induction enzymatique, stéa-
Le nalméfène est un dérivé de la naltrexone. Il a une effica- toses, hépatites alcooliques, cirrhoses et leurs complications
cité faible au-delà de l’effet placebo sur la réduction de la (hypertensions portales, hémorragies digestives parfois mortelles
consommation d’alcool, avec des effets indésirables fréquents, par rupture de varices œsophagiennes), cancers hépatiques ;
et parfois graves. • pancréatites, pseudokystes du pancréas évoluant vers une
Le disulfirame diminue la consommation d’alcool mais calcification du pancréas ;
expose à des effets indésirables graves. • troubles neuropsychiques : polyneuropathies et neuropathies
optiques ; troubles cognitifs ; anxiétés ; insomnies ; dépressions ;
Le baclofène, un myorelaxant, a eu une certaine efficacité
encéphalopathies de Gayet-Wernicke et syndromes de Korsakoff
dans quelques essais, qui justifient de poursuivre son éva- par déficit en vitamine B1, alias thiamine, souvent irréversibles
luation dans cette situation. avec amnésies antérogrades absolues, désorientations tempo-
ro-spatiales, affabulations, fausses reconnaissances ; troubles
du comportement : violences familiales ;
• troubles digestifs : reflux gastro-oesophagiens, aggravations
Personnes qui consomment de l’alcool d’ulcères gastroduodénaux, hémorragies digestives et perfo-
rations, gastrites ;
La consommation d’alcool expose à des interactions avec de • cancers des voies aérodigestives supérieures : bouche, pharynx,
nombreux médicaments, de façon variable selon l’ampleur et le larynx, œsophage;
rythme de consommation. • anomalies érythrocytaires, macrocytoses ;
• atteintes cardiovasculaires : hypertensions artérielles, corona-
◾ Éléments du métabolisme de l’alcool ropathies, artériopathies des membres inférieurs, accidents
vasculaires cérébraux avec notamment des hémorragies intra-
L’alcool est rapidement absorbé après une prise par voie
cérébrales, insuffisances cardiaques, béribéri (défaillance cardio-
orale.
circulatoire liée à une carence en vitamine B1), morts subites ;
Il est principalement métabolisé par le foie en acétaldéhyde par les
alcool déshydrogénases, puis oxydé en acétate par l’acétaldéhyde
• gynécomasties ;
déshydrogénase. La quasi-totalité de l’alcool est oxydée.
• ostéoporoses ;
Une infime partie est éliminée sous forme inchangée dans les
• dépendances psychiques et physiques avec apparition de
syndromes de sevrage à l’arrêt : tremblements des extrémités,
urines, l’air expiré, la sueur, etc. moiteurs des paumes, sueurs, élévations de la pression artérielle,
hypoglycémies, déshydratations, troubles hydroélectrolytiques, − des anti-infectieux : la méfloquine, l’éfavirenz, l’atazanavir, la

augmentations de la pression intracrânienne ; et pour les patients ribavirine, l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
les plus fortement dépendants, convulsions, agitations, hallu- − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
cinations, deliriums tremens parfois mortels ; − les corticoïdes, y compris par voie inhalée ;
• etc. − un rétinoïde utilisé dans l’acné : l’isotrétinoïne ;
En cas de consommation régulière et importante au cours de − la testostérone et ses dérivés ;
la grossesse, l’alcool est tératogène. Il cause un syndrome d’al- − l’insuline en cas d’hypoglycémie ;
coolisation fœtale : dysmorphie faciale, retard de croissance et − les atropiniques ;
retard mental. + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
− etc.
◾ Addition d’effets indésirables neuropsychiques Des comportements violents sont aussi imputés au sevrage de
certaines substances comme les opioïdes, les antidépresseurs
Les conséquences d’une consommation d’alcool associée avec
IRS, la varénicline, etc.
une prise médicamenteuse sont variables selon les patients et les
quantités d’alcool absorbées.
• Addition de risques de convulsions
• Addition d’effets sédatifs L’alcool abaisse le seuil de convulsion. Un sevrage brutal d’alcool
aussi. L’association avec un médicament ayant cet effet majore le
L’alcool est sédatif. De nombreux médicaments sédatifs majorent
risque. L’alcool s’oppose au traitement antiépileptique.
la sédation et la somnolence liées à l’alcool. L’altération de la vigi-
lance rend dangereuses certaines activités, dont l’utilisation de “Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
machines et la conduite de véhicules. L’altération de la vigilance Fiche E12a
expose à des chutes et à des troubles cognitifs. Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
Les médicaments sédatifs sont principalement : constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
− les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ; convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
− les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub- et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
stitution) ; L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
− les antiépileptiques ; aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
− les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ; épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
− les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates, Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
la buspirone ; cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
− un agoniste de la mélatonine : le rameltéon ; effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
− les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi- brusque.
pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
de la sérotonine ; + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
− les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ; Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
− les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine, + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
la méthyldopa, la moxonidine ;
− des myorelaxants : le dantrolène, la tizanidine, le méthocarbamol,
le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ; • Addition de risques de dépression
− un antitumoral : le thalidomide ; La consommation d’alcool expose à des syndromes dépressifs.
− etc. L’association avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
L’alcool a aussi un effet sédatif. “Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d
De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées
à des dépressions respiratoires. suicidaires sont principalement :
− des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ;
• Addition de risques de comportement violent les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la
L’alcool expose à des violences envers autrui, en particulier à des tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les
violences familiales. L’association avec un autre médicament ayant anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la
cet effet majore ce risque. galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ;
“Comportements violents médicamenteux”Fiche E19a
Les médicaments qui exposent à des comportements violents
− les antidépresseurs ; − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
− les médicaments dopaminergiques : la lévodopa, les agonistes de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
dopaminergiques ;
− des benzodiazépines et médicaments apparentés, dans le cadre l’acamprosate, la naltrexone ;
des troubles paradoxaux ;
− un médicament du sevrage tabagique : la varénicline ; féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz,
− des antiépileptiques : le topiramate, la gabapentine, le lévéti- la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la
racétam, l’acide valproïque, la prégabaline, la lamotrigine, la cyclosérine ;
vigabatrine, le felbamate et le stiripentol ;
− des amphétamines : la bupropione (alias amfébutamone), le la constipation : le prucalopride ;
méthylphénidate, et pour mémoire le benfluorex ;
− un noradrénergique utilisé dans l’hyperactivité avec déficit de la narcolepsie : le pitolisant ;
l’attention : l’atomoxétine ;
− etc.
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : la Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment
mémantine, le donépézil, la galantamine, la rivastigmine ;
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
adultes jeunes. Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
• Addition de risques de neuropathie périphérique caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
L’alcool en prise chronique expose à des neuropathies périphé- une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
riques. L’association avec un médicament ayant cet effet majore ou les amines endogènes.
le risque. • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
“Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b traitement de l’hypertension artérielle :
Les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
sont principalement : − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ; − les inhibiteurs calciques ;
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba- − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
zitaxel ; − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes tels que la vincristine, la autonome) ;
vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ; − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le poma- la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
lidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib, l’éribuline ; − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
− des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni- nerveux autonome) ;
dazole, la pentamidine ; − etc.
− l’almitrine ; • Les médicaments vasodilatateurs
− etc. “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool. Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
• Addition de risques de neuropathie optique − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
L’alcool en prise chronique expose à des neuropathies optiques. pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
L’association avec un médicament ayant cet effet majore le risque. pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
principalement : − les alpha-1 bloquants ;
− des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le − le minoxidil ;
fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ; − etc.
− des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi- Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ; tension artérielle sont principalement :
− des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico- − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine, ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
le chloramphénicol ; tamsulosine, la térazosine ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
− un antiarythmique : l’amiodarone ; − un antiangoreux : le nicorandil ;
− les diphosphonates ; − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ; ment de l’alopécie : le minoxidil ;
− un rétinoïde : l’isotrétinoïne ; − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ; latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
− un antiépileptique : la vigabatrine ; − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
− un chélateur du fer : la déferoxamine ; dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
− etc. le riociguat, le sélexipag ;
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique. − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
• Aggravation d’effets extrapyramidaux − des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par
Le risque de syndrome extrapyramidal des neuroleptiques, dont la effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés
chlorpromazine, la fluphénazine, l’halopéridol, la perphénazine et antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni-
la trifluopérazine, semble augmenté chez les patients consommant dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
de l’alcool. Plusieurs mécanismes sont évoqués, qui ne sont pas + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
une addition d’effets indésirables.
− un antiarythmique : l’adénosine ;
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires
◾ Addition d’effets indésirables cardiovasculaires périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
Les conséquences cardiovasculaires d’une consommation d’alcool − la kétansérine ;
associée avec une prise médicamenteuse sont variables selon les − l’acide nicotinique ;
patients et les quantités d’alcool absorbées. − le diazoxide
− etc.
• Addition d’effets hypotenseurs
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. L’association
avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et phénylpropanolamine) ;
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
rable par divers mécanismes : le benfluorex et la fenfluramine ;
− les antidépresseurs imipraminiques ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, − l’adrénaline, la noradrénaline ;
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole, − la desmopressine, la vasopressine ;
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ; − etc.
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le rétention d’eau et de sodium sont :
baclofène ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; à forte dose, par leur effet rénal ;
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril + − les opioïdes ;
valsartan ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− les gliflozines (par hypovolémie) ; le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; rosiglitazone ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; − les estrogènes et les progestatifs ;
− etc. − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. mifène ;
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
• Addition d’effets hypertenseurs tamide ;
L’alcool en prise chronique augmente la pression artérielle. L’as- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
sociation avec un médicament ayant cet effet majore le risque. − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
ou les amines endogènes.
− etc.
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
• Addition de risques d’insuffisance cardiaque
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les L’alcool en prise chronique expose à des hypertensions artérielles
coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac- et des tachycardies, ce qui augmente le risque d’insuffisance
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre cardiaque. Une carence en vitamine B1 expose les patients alcoo-
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des lodépendants au béribéri, une défaillance cardiocirculatoire. Ce
effets vasodilatateurs ; risque d’insuffisance cardiaque s’additionne avec celui de divers
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la médicaments : ceux qui provoquent une rétention en eau et
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté- en sel, ceux qui contiennent du sel notamment les comprimés
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ; effervescents, ceux qui ont un effet inotrope négatif ou altèrent
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor- la fonction cardiaque par divers mécanismes.
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le + Lire la fiche E2a “Insuffisances cardiaques médicamenteuses”
milnacipran, la duloxétine ;
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire • Addition de risques d’angor
la sibutramine ; L’alcool en prise chronique expose à des hypertensions artérielles,
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; des tachycardies, ce qui augmente le risque d’angor. L’association
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
(IMAO) ; + Lire la fiche E2b “Angors médicamenteux”
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
◾ Addition d’effets indésirables hépatiques ou
− les époétines ; digestifs
− etc.
Les conséquences hépatiques et digestives d’une consomma-
• Les médicaments vasoconstricteurs tion d’alcool varient selon les patients et les quantités d’alcool
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
absorbées.
− les triptans ; • Addition d’effets hépatotoxiques
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la La toxicité hépatique de l’alcool est augmentée chez certains
méthylergométrine et le méthysergide ; patients, en cas d’affection hépatique, de malnutrition, de jeûne
prolongé, de traitement par médicaments inducteurs enzyma-
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour tiques, d’ingestions répétées de surdoses, même modérées, de
mémoire le pergolide ; paracétamol. Chez ces patients à risque accru de toxicité hépatique,
mieux vaut éviter d’atteindre la dose maximale de paracétamol
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- généralement fixée à 4 g par jour chez les adultes.
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
De très nombreux médicaments sont susceptibles de causer une − l’acide nicotinique ;

atteinte hépatique. L’association de l’alcool avec un médicament − les anticholinestérasiques ;
hépatotoxique majore ce risque. − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
+ Lire la fiche E6a “Hépatites aiguës médicamenteuses” baclofène ;
− et probablement les mucolytiques ;
• Addition de toxicité pancréatique − etc.
La consommation chronique d’alcool expose à des pancréatites. Il en est de même pour le tabac et l’alcool.
L’association avec un médicament ayant cet effet majore le risque. La réalité d’un risque accru d’ulcérations gastroduodénales avec
“Pancréatites aiguës médicamenteuses”Fiche E6b les corticoïdes a été discutée ; s’il existe, ce risque est faible, et
le risque d’hémorragie digestive haute lié aux corticoïdes est
De nombreux médicaments exposent à des pancréatites aiguës,
faible aussi.
parmi lesquels principalement :
− un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho-
prime (alias cotrimoxazole) ; • Addition de risques de reflux gastro-œsophagien
− des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ; L’alcool expose à des reflux gastro-œsophagiens et s’oppose à
− un diurétique : le furosémide ; leurs traitements. L’association avec un médicament ayant cet
− des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa- effet majore le risque.
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ; “Reflux gastro-œsophagiens médicamenteux”Fiche E6g
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet Les médicaments qui causent ou aggravent un reflux gastro-œso-
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), phagien sont principalement :
le sorafénib ; − un bronchodilatateur : la théophylline ;
− un cytotoxique : l’ éribuline ; − les inhibiteurs calciques ;
− des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ; − les dérivés nitrés ;
− des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna- − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine, − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ; − des hypoglycémiants : l’exénatide, le liraglutide, le lixisénatide,
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; le dulaglutide ;
− un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ; − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri-
− un antiépileptique : l’acide valproïque ; paratide ;
− un antirétroviral : l’enfuvirtide ; − les substances ayant un effet atropinique ;
− un antiviral : la ribavirine ; “Le syndrome atropinique”Fiche M1
− un antiparasitaire : la pentamidine ; Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
− etc. peutique sont principalement :
Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à − l’atropine et la scopolamine ;
des pancréatites aiguës. − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin- le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
cipalement : mesure l’amantadine ;
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; tiémonium, le clidinium ;
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
agonistes de la gonadoréline ; impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
le temsirolimus ; que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; clidinium ;
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le (un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
baricitinib, le tofacitinib ; prométhazine ;
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo- ou de tropicamide ;
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
la protéase du HIV ; peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
− un antifongique : le fluconazole ; − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits − un antiarythmique : le disopyramide ;
atypiques tels que l’olanzapine ; − un antalgique : le néfopam ;
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
tazone ; − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
luren ; thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
− etc. (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
• Addition de risques d’ulcère gastroduodénal − etc.
L’alcool expose à des ulcères digestifs et s’oppose à leurs traite- L’alcool aussi expose à des reflux gastro-œsophagiens.
ments. L’association avec un médicament ayant cet effet majore
le risque.
Les médicaments qui exposent à des ulcères gastroduodénaux
− un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
◾ Addition d’effets indésirables métaboliques ou rythme cardiaque, des hypotensions artérielles, des troubles
autres du système nerveux autonome ;
− etc.
• Addition de risques d’hypoglycémie Les médicaments qui causent des vertiges et des troubles de
L’alcool a un effet hypoglycémiant. En grande quantité absorbée l’équilibre augmentent le risque de chutes.
rapidement (intoxication aiguë), il cause une hypoglycémie. En Il en est de même pour l’alcool.
quantité modérée, il expose à des hypoglycémies chez les patients Certains médicaments exposent à une fragilité osseuse, princi-
sous insuline ou hypoglycémiant oral. Cet effet est parfois retardé palement :
et l’hypoglycémie survient alors plusieurs heures après l’ingestion − les corticoïdes ;
de l’alcool. L’alcool, en outre, masque les signes d’hypoglycémie − les inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane et
et inhibe les réactions de compensation, ce qui contribue à la le létrozole ;
survenue d’un coma hypoglycémique. − les agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline,
Cependant, certaines boissons alcooliques ont une teneur en la triptoréline, et pour mémoire la buséréline et un antagoniste
glucides notable. de la gonadoréline : le dégarélix ;
“Hypoglycémies médicamenteuses”Fiche E4a − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
Les médicaments qui exposent à des hypoglycémies sont prin- − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
cipalement : − les héparines ;
− les médicaments du diabète, notamment les insulines, les − etc.
sulfamides hypoglycémiants, le répaglinide, les analogues du Et aussi :
GLP-1 tels que l’exénatide ou le liraglutide ; − les hormones thyroïdiennes ;
− l’acide acétylsalicylique à fortes doses ; − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − les antiépileptiques ;
− des antiarythmiques tels que la cibenzoline, le disopyramide, − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
l’hydroquinidine et la quinidine ; la sérotonine ;
− un antipaludique : la quinine ; − les neuroleptiques ;
− des opioïdes faibles : le tramadol, et pour mémoire le dextro- − etc.
propoxyphène ; Il en est de même pour l’alcool.
− etc. La pioglitazone et pour mémoire, la rosiglitazone augmentent le
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients risque de fractures distales des membres chez les femmes.
diabétiques, et en particulier ceux qui prennent un bêta- Un risque accru de fractures osseuses est vraisemblable sous
bloquant, que l’alcool masque les signes d’hypoglycémie, saxagliptine. L’orlistat augmente le risque de fractures chez les
et que le malaise hypoglycémique peut être soudain. En général, adolescents.
la prise modérée de boisson alcoolique, accompagnée d’aliments Les diphosphonates exposent à des fractures atypiques.
contenant des glucides, est sans danger notable. La dapagliflozine, un autre hypoglycémiant, semble exposer à un
• Additions de risques d’acidose lactique
L’intoxication alcoolique aiguë augmente le risque d’acidose • Addition de risques d’hémorragie
lactique. Certaines complications de la consommation chronique et impor-
+ Lire “metformine” (substances) tante d’alcool exposent à des hémorragies, tels les ulcères gastro-
duodénaux, les gastrites, les insuffisances hépatiques, les varices
• Addition de risques de gynécomastie œsophagiennes. L’association avec un médicament exposant aux
L’alcool expose à des gynécomasties. L’association avec un médi- hémorragies majore ce risque.
cament ayant cet effet majore le risque. “Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c
“Gynécomasties médicamenteuses”Fiche E8a Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
Certains médicaments exposent à des gynécomasties : palement :
− les neuroleptiques (du fait d’une hyperprolactinémie) ; − les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti-
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicaluta- vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran,
mide, le nilutamide ; les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, le clopido-
− les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : le finastéride, le dutas- grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
téride ; l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ;
− les agonistes et les antagonistes de la gonadoréline ; un antithrombotique : le défibrotide ;
− des diurétiques épargneurs de potassium : la spironolactone, − l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
l’éplérénone ; − les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ;
− etc. − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
− etc.
• Addition de risques de fracture
Les patients qui consomment de l’alcool sont exposés à des ◾ Certains médicaments ont un effet dit antabuse
chutes et à des accidents parfois à l’origine de fractures. D’autre Certains médicaments provoquent une réaction très désagréable à
part, la consommation chronique d’alcool augmente le risque l’alcool, même quand il est pris en petite quantité, y compris dans
d’ostéoporose. L’association avec un médicament ayant cet effet des médicaments sous forme d’excipient, dans certains topiques,
majore le risque. certains produits de toilette (après-rasage, parfum, etc.). On parle
Certains médicaments exposent à des chutes : d’effet antabuse.
− des psychotropes aux effets sédatifs ou qui exposent à des ver- + Lire la section “Association disulfirame et alcool : effet dit
tiges, tels que les benzodiazépines et apparentés, les opioïdes, antabuse”
les antihistaminiques H1 sédatifs, les antidépresseurs, les
neuroleptiques, des antiépileptiques, la varénicline ; • Médicaments à effet dit antabuse
− des médicaments qui exposent à des malaises et à des pertes + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
de connaissance de diverses origines, dont des troubles du
• Tacrolimus et pimécrolimus dermiques : érythèmes • Phénytoïne : effets diminués par l’alcool

cutanés L’alcool consommé à forte dose et de façon chronique diminue
Des érythèmes cutanés fugaces apparaissent parfois au niveau de les concentrations plasmatiques de phénytoïne.
la zone d’application cutanée du tacrolimus ou du pimécrolimus
en cas d’ingestion d’alcool ou de médicaments contenant de • Isoniazide : concentrations plasmatiques d’isoniazide
l’alcool comme excipient. Le mécanisme de cet effet indésirable diminuées par l’alcool
n’est pas connu. L’alcool accélère le métabolisme de l’isoniazide, ce qui diminue
son efficacité. S’ajoute une addition d’effets hépatotoxiques.
◾ L’alcool augmente les effets de certains
médicaments ◾ L’alcool modifie l’effet des antivitamine K
• Méthylphénidate : effets augmentés par l’alcool • Antivitamine K : effets modifiés
La consommation d’alcool augmente les concentrations plasma- L’alcool expose à des modifications de l’effet des antivitamine K.
tiques de méthylphénidate et ses effets. Une consommation modérée d’alcool chez un patient dont la fonc-
tion hépatique est normale ne pose en général pas de problème.
• Bromocriptine : effets augmentés par l’alcool En cas de consommation élevée chronique, une baisse de l’effet
Quelques patients alcoolodépendants ont ressenti des effets anticoagulant est parfois observée, imputée à un effet inducteur
indésirables de la bromocriptine dès la prise de faibles doses. Une enzymatique de l’alcool.
augmentation de la sensibilité des récepteurs dopaminergiques En cas d’atteinte hépatique liée à l’alcool, le risque hémorragique
par l’alcool a été évoquée. est augmenté par diminution du métabolisme des antivitamine K.
Une intoxication alcoolique aiguë augmente l’effet des anti-
• Carbamazépine : effets augmentés par l’alcool vitamine K.
La consommation d’alcool augmente les concentrations plasma- Certaines complications de la consommation chronique et impor-
tiques de carbamazépine et certains de ses effets neuropsychiques. tante d’alcool exposent à des hémorragies, tels les ulcères gastro-
duodénaux, les gastrites, les insuffisances hépatiques, les varices
• Statines : rhabdomyolyse œsophagiennes. Ce risque est augmenté par les anticoagulants
Une consommation élevée d’alcool est un facteur d’atteinte mus- et antiagrégants plaquettaires.
culaire chez les patients prenant une statine. + Lire la section “Addition d’effets indésirables métaboliques
+ Lire le chapitre 2-6 “Patients ayant une hyperlipidémie” ou autres”
• Acitrétine : exposition à l’étrétinate augmentée par ◾ Des médicaments augmentent l’alcoolémie

l’alcool
La consommation d’alcool augmente la formation d’étrétinate chez • Cyclosérine : alcoolémie parfois augmentée
les patients qui prennent de l’acitrétine, un rétinoïde. L’acitrétine La cyclosérine, un antituberculeux, augmente l’alcoolémie.
a une demi-vie d’élimination d’environ 2 jours. Mais l’étrétinate
a une très longue demi-vie et expose à un risque tératogène
longtemps après l’arrêt de l’exposition. Des malformations ont • Antihistaminique H2 : alcoolémie parfois augmentée
été rapportées 2 ans après l’arrêt de l’acitrétine et 45 mois après La cimétidine augmente l’alcoolémie. La ranitidine parfois aussi.
arrêt de l’étrétinate.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les femmes
• Métoclopramide : alcoolémie parfois augmentée
de ces risques et leur conseiller de ne pas consommer Le métoclopramide augmente l’alcoolémie.
d’alcool pendant le traitement par l’acitrétine et au moins
pendant 2 ans après son arrêt pour éviter la formation d’étrétinate • Vérapamil : alcoolémie parfois augmentée
qui persiste dans l’organisme pendant plusieurs années. Le vérapamil augmente l’alcoolémie.
◾ L’alcool diminue les effets de certains

médicaments
L’alcool en prise chronique est inducteur enzymatique. Ainsi, l’alcool
Patients en cours de sevrage alcoolique
augmente le métabolisme de certains médicaments et diminue
Les patients en cours de sevrage alcoolique sont plus ou moins
leurs effets. Son arrêt expose à une surdose.
abstinents d’alcool.
En période de sevrage, la consommation d’alcool étant irrégulière,
Chez les patients alcoolodépendants, le syndrome de sevrage
le risque de conséquences cliniques de ces interactions d’ordre
alcoolique est la traduction clinique de la dépendance physique à
pharmacocinétique est particulièrement élevé.
l’alcool, qui s’observe lors de l’arrêt ou la diminution importante
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques” de la consommation d’alcool, alias sevrage. Celui-ci évolue en
général spontanément vers la guérison en une semaine. Des sym-
• Interférons : effets diminués par l’alcool ptômes d’hyperactivité sympathique s’observent fréquemment :
Une consommation d’alcool réduit fortement l’efficacité clinique tremblements, tachycardies, hypertensions artérielles, sueurs,
des interférons dans le traitement de l’hépatite C. Le mécanisme fièvres, hypoglycémies, hypokaliémies, anxiétés et dépressions.
en jeu n’est pas connu. Il existe aussi des formes graves : crises convulsives généralisées,
hallucinations, deliriums tremens parfois mortels, qui surviennent
• Thiopental, propofol, bupivacaïne : effets diminués après l’arrêt brutal d’une consommation prolongée et importante.
par l’alcool
L’alcool en prise chronique diminue les effets du thiopenthal, du
propofol et de la bupivacaïne utilisés en anesthésie. Le mécanisme
n’est pas connu.
◾ Interactions avec le sevrage alcoolique − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
• Des médicaments contenant de l’alcool s’opposent la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
au sevrage alcoolique et au maintien de l’abstinence − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
Les médicaments contenant de l’alcool s’opposent au sevrage que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
alcoolique et au maintien de l’abstinence. clidinium ;
De très nombreux médicaments contiennent de l’alcool parmi − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
leurs excipients, surtout des formes buvables ou injectables. Il
s’agit principalement :
prométhazine ;
− de cytotoxiques injectables : le paclitaxel, le docétaxel, le tem- − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
sirolimus ;
ou de tropicamide ;
− d’antirétroviraux sous forme buvable : le tipranavir, l’association − etc.
lopinavir + ritonavir ;
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
− d’un antifongique : l’anidulafungine en solution injectable ;
− de certaines formes buvables de vitamine D ;
− de nombreux psychotropes sous forme buvable (amitriptyline, − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
chlorpromazine, etc.) ou injectable (diazépam, etc.) ; − un antiarythmique : le disopyramide ;
− de certaines préparations à base de plantes ; − un antalgique : le néfopam ;
− de nombreux sirops antitussifs et bains de bouche ; − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
− etc. − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
• Addition de risques de convulsions (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
Le sevrage alcoolique expose à des convulsions. Le risque est − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
majoré par l’association avec un médicament ayant cet effet. − etc.
+ Lire la fiche E12a “Baisses du seuil de convulsion • Et aussi :
médicamenteuses”
− des antiparkinsoniens : les agonistes dopaminergiques, la
lévodopa, la sélégiline, la rasagiline ;
• Addition de risques d’hallucination − des anti-infectieux : les fluoroquinolones, l’éfavirenz, la méflo-
Divers médicaments provoquent des effets proches de ceux quine et rarement le proguanil, la flucytosine ;
observés au cours d’un sevrage alcoolique, notamment des − des médicaments cardiovasculaires : les bêtabloquants, la
hallucinations. Leur prise pendant le sevrage majore le risque. digoxine en surdose, le flécaïnide, la propafénone ;
“Troubles psychotiques médicamenteux”Fiche E19e − des antiépileptiques : le lévétiracétam, le zonisamide, pour
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles psycho- mémoire la rétigabine ;
tiques dont des hallucinations sont principalement les sympatho- − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les
mimétiques, les atropiniques et divers autres médicaments : anticholinestérasiques et la mémantine ;
• Les sympathomimétiques − les opioïdes ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta
− un médicament du sevrage tabagique : la varénicline ;
ou non) sont principalement :
− un myorelaxant utilisé dans l’alcoolodépendance : le baclo-
− la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la fène ;
naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs
effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux.
− les inhibiteurs de la pompe à protons ;
La phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme
− etc.
mydriatique ;
− la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques • Addition de risques d’hypokaliémie
directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et Le sevrage alcoolique expose à une hypokaliémie. L’association
ayant un effet stimulant du système nerveux central ; avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
− l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et “Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
bêta, utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ; Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
− la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
et bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
bêta-2 adrénergiques, utilisée dans les collapsus ; dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
− la midodrine, un sympathomimétique direct avec une acti- • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
vité agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions sium :
artérielles sévères ; − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
− des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro- − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex, carbonique : l’acétazolamide ;
la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ; − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
+ Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques” − les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti-
− etc. cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
• Les atropiniques surrénaliennes ;
“Le syndrome atropinique”Fiche M1 − certains antibiotiques tels que les aminosides ;
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone,
peutique sont principalement : par hyperaldostéronisme ;
− l’atropine et la scopolamine ; − etc.
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, • des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre potassium :
mesure l’amantadine ; − les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le − les cytotoxiques émétisants ;
tiémonium, le clidinium ; − etc.
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : • Addition de risques de tremblement
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- Le sevrage alcoolique provoque des tremblements. L’association
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le Les médicaments qui causent ou aggravent des tremblements
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue sont principalement : les médicaments qui exposent à des troubles
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda- extrapyramidaux, les médicaments qui exposent au syndrome
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ; sérotoninergique et d’autres médicaments avec divers mécanismes.
− un bronchodilatateur : la théophylline ; • Troubles extrapyramidaux
− la caféine ; Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
− l’insuline ; ramidaux sont principalement :
− etc. − les neuroleptiques antipsychotiques ;
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu : − les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun- des migraines tels que la flunarizine, comme traitement des
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ; troubles du sommeil tels que l’acéprométazine ;
− un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ; − les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
− des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ; l’alizapride et la métopimazine ;
− un stimulant cardiaque : la milrinone ; − des antiémétiques : les sétrons ;
− etc. − certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants. sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
− un anxiolytique : la buspirone ;
• Addition de risques de tachycardie − la trimétazidine ;
Le sevrage alcoolique provoque des tachycardies. L’association − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
avec un médicament ayant cet effet majore le risque. − des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapa-
“Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f mil, l’amlodipine ;
Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
travail du muscle cardiaque sont principalement : − un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
la chloroquine ;
− la caféine ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ; − etc.
− les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2 • Syndrome sérotoninergique
stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le “Le syndrome sérotoninergique”Fiche M3
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée Un syndrome sérotoninergique avec des conséquences cli-
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et niques graves a surtout été décrit chez des patients traités par
aussi le bambutérol et la ritodrine ; les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). Ils sont au
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme premier plan du risque de syndrome sérotoninergique avec
décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo- des conséquences cliniques graves, qu’ils soient non sélectifs
éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane, (l’iproniazide, un antidépresseur ; le linézolide et le tédizolid,
la naphazoline ; des antibiotiques) ou sélectifs de type A (le moclobémide, un
− des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la antidépresseur) ou sélectifs de type B (la sélégiline, la rasagiline
dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans et le safinamide, utilisés comme antiparkinsoniens).
les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isoprénaline Le syndrome sérotoninergique a aussi été décrit chez des
utilisée dans les bradycardies extrêmes ; patients traités par :
− les atropiniques ; − des antidépresseurs imipraminiques inhibiteurs de la recap-
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” ture de la sérotonine et de la noradrénaline : l’amitriptyline,
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; l’amoxapine, la clomipramine, la désipramine, la dosulépine,
− la digoxine, en cas de surdose ; l’imipramine ;
− etc. − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés de la sérotonine : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
aussi exposent à des tachycardies. − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
et de la noradrénaline non imipraminiques : le milnacipran,
la venlafaxine, la duloxétine ;
• Addition de risque d’hypertension − d’autres antidépresseurs : la vortioxétine, la miansérine, la
Le sevrage alcoolique expose à une hypertension artérielle. L’as- mirtazapine, le millepertuis ;
sociation avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus” − certains opioïdes : le dextrométhorphane, le fentanyl, l’hydro-
morphone, l’oxycodone, la péthidine, le tramadol, le tapen-
tadol ;
• Addition de risques de dépression − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
Le sevrage alcoolique expose à des dépressions. L’association avec − des antimigraineux : l’almotriptan, l’élétriptan, le frovatriptan,
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le zolmitriptan,
+ Lire le chapitre 19-3 “Patients déprimés” la dihydroergotamine ;
• Addition de risques d’anxiété − un anorexigène amphétaminique : pour mémoire la sibu-
tramine ;
Le sevrage alcoolique est source d’anxiété. Le risque est majoré
par la prise d’un médicament provoquant, soit une anxiété, soit − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
des symptômes physiques qui sont confondus avec une anxiété − un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
bupropione (alias amfébutamone) ;
ou deviennent source d’anxiété.
+ Lire le chapitre 19-6 “Patients anxieux” − un acide aminé : le tryptophane ;
− le bleu de méthylène ; La vitamine B6 expose les patients à des neuropathies périphériques

− des antiémétiques : les sétrons ; dépendant de la dose et de la durée de traitement.
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; • Addition de risques de neuropathie
− etc. La vitamine B6 expose à des neuropathies périphériques. L’asso-
• Les autres médicaments qui exposent à des tremblements sont ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
principalement : + Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses”
− des immunodépresseurs : le tacrolimus, la ciclosporine, • Lévodopa : effets diminués par la vitamine B6
l’acide mycophénolique, pour mémoire le muromonab-CD3 ;
La vitamine B6 augmente l’activité de l’enzyme qui catalyse la
− des médicaments de l’asthme : la théophylline, le montélukast ;
décarboxylation de la lévodopa. Elle augmente la destruction
baclofène ; périphérique de la lévodopa et diminue ses effets.
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ; Cette interaction est annulée en cas d’association avec un inhibiteur
− etc. de la dopa décarboxylase périphérique.
◾ Patients sous benzodiazépine ou apparenté • Phénobarbital, phénytoïne : effets par la vitamine B6

diminués
Les benzodiazépines par voie orale sont les médicaments de
La vitamine B6 diminue les concentrations plasmatiques de phéno-
premier choix en prévention des formes graves des syndromes
barbital et de phénytoïne.
de sevrage, particulièrement du risque de convulsions.
Sur une période de quelques jours, les effets indésirables sont
en général acceptables. ◾ Patients sous neuroleptique
+ Lire la section “Patients sous benzodiazépine ou apparenté” Les neuroleptiques n’ont pas d’efficacité démontrée en prévention
de la survenue d’un delirium tremens. Ils augmentent le risque
de convulsions. Leur balance bénéfices-risques est défavorable
◾ Patients sous antiépileptique dans la prévention des syndromes de sevrage.
Les antiépileptiques autres que les benzodiazépines sont moins Cependant, quand les benzodiazépines, traitement de première
efficaces et provoquent plus d’effets indésirables et d’interactions intention, ne sont pas efficaces sur les hallucinations, un neuro-
que les benzodiazépines ou apparentés dans la prévention des leptique tel que l’halopéridol, est une alternative habituelle, utilisée
syndromes de sevrage. Leur balance bénéfices-risques n’est aussi en cas d’agitation difficilement contrôlable.
pas favorable dans la prévention des complications du sevrage + Lire “Neuroleptiques” (substances)
alcoolique.
+ Lire le chapitre 12-1 “Patients épileptiques”
Des bêtabloquants sont parfois utilisés pour contrôler certains
◾ Patients sous vitamine B1, alias thiamine symptômes physiques du sevrage alcoolique, sans efficacité
En raison d’une possible carence en vitamine B1, alias thiamine, démontrée.
chez les patients alcoolodépendants et de ses complications
Ils augmentent le risque d’hallucinations et diminuent les signes
graves, et malgré l’absence d’évaluation comparative, un apport
cliniques signalant l’hypoglycémie.
en vitamine B1 est largement réalisé par voie orale, à forte dose
car elle est mal absorbée.
Une administration par voie intraveineuse ou intramusculaire est
préférée chez les patients les plus carencés, a fortiori en cas de ◾ Patients sous clonidine
complications à type d’encéphalopathies de Gayet-Wernicke, ou La clonidine est parfois utilisée pour contrôler certains symptômes
de béribéri, des urgences médicales. Le risque d’encéphalopathie physiques du sevrage alcoolique, sans efficacité démontrée.
de Gayet-Wernicke semble accru par le sevrage alcoolique. La clonidine augmente le risque de cauchemars, d’hypotensions
La vitamine B1 expose les patients à des accidents anaphylactiques artérielles et de sédations.
graves parfois mortels, en particulier avec la voie parentérale. + Lire “Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.” (substances)
• Des médicaments aggravent des réactions

d’hypersensibilité
La vitamine B1 expose à des réactions d’hypersensibilité. Patient(e)s sous...
Certains médicaments aggravent cette réaction. Il s’agit par
exemple des médicaments qui provoquent des angiœdèmes :
les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), ◾ Patients sous acamprosate
les sartans (alias antagonistes de l’angiotensine II) et l’aliskirène.
L’acamprosate, un analogue du GABA et de la taurine, est le
D’autres médicaments interfèrent avec les mécanismes de com- médicament d’aide au maintien de l’abstinence le mieux évalué
pensation lors d’un accident allergique et en aggravent les à long terme. Il augmente la proportion de patients abstinents.
conséquences : ainsi les bêtabloquants diminuent les réactions + Lire “acamprosate” (substances)
cardiovasculaires en cas de choc anaphylactique ou d’hypotension
artérielle.
◾ Patients sous naltrexone ou nalméfène
◾ Patients sous vitamine B6, alias pyridoxine La naltrexone et le nalméfène, des antagonistes morphiniques,
n’ont pas d’efficacité démontrée dans le maintien de l’abstinence
La vitamine B6, alias pyridoxine, est parfois utilisée dans le cadre
à long terme. Ce ne sont pas des médicaments de sevrage.
d’un sevrage alcoolique, bien qu’aucune évaluation probante ne
le justifie. L’effet du nalméfène pour réduire la consommation d’alcool est
de pertinence clinique incertaine.
La vitamine B6 est rapidement absorbée par le tube digestif, puis
+ Lire “naltrexone ou nalméfène” (substances)
transformée en plusieurs métabolites actifs. Après oxydation
hépatique, les métabolites sont éliminés dans les urines.
◾ Patients sous disulfirame

Le disulfirame est un inhibiteur de l’aldéhyde déshydrogénase,
une enzyme qui métabolise l’acétaldéhyde, un métabolite de
l’alcool. L’accumulation d’acétaldéhyde provoque des réactions
désagréables. En cas de consommation d’alcool, les conséquences
de cet effet dit antabuse sont parfois graves voire mortelles. Le
disulfirame aide à contrôler la consommation d’alcool, surtout
quand la prise effective est supervisée par l’entourage ou un
soignant.
+ Lire “disulfirame” (substances)
◾ Patients sous baclofène

Les résultats encourageants chez des patients en cours de sevrage
alcoolique, dans quelques essais sur de courtes durées, justifient
de poursuivre l’évaluation du baclofène, un myorelaxant analogue
du GABA. Les doses explorées, plus élevées que celles utilisées en
tant que myorelaxant, incitent à surveiller les effets indésirables
encore mal connus dans cette situation.
+ Lire “baclofène” (substances)
©Prescrire


20 Rhumatologie
20-1 Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde
Des médicaments causent des exacerbations On ne connaît pas de traitement curatif de la polyarthrite

de polyarthrite rhumatoïde .................................................................................. 167 rhumatoïde. Les traitements médicamenteux et non médi-
camenteux (kinésithérapie, ergothérapie) visent à réduire la
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 167 douleur et l’inflammation, améliorer et maintenir les fonctions
articulaires et compenser le handicap fonctionnel. À long
Patients sous paracétamol associé ou non avec un opioïde........................ 167
terme, les traitements “de fond” par immunodépresseurs
Patients sous anti-inflammatoire non stéroïdien................................................... 167 visent à freiner l’évolution de la maladie vers des handicaps
Patients sous méthotrexate .................................................................................................... 167 majeurs.
Patients sous anti-TNF alpha.................................................................................................. 167
Antalgiques
Patients sous anakinra ................................................................................................................. 167
Le choix de l’antalgique dépend de l’intensité des symptômes.
Patients sous léflunomide......................................................................................................... 167 Le paracétamol, éventuellement associé avec un opioïde, la
Patients sous hydroxychloroquine ..................................................................................... 167 codéine ou la morphine à dose minimale efficace, suffit à
soulager des douleurs modérées, mais beaucoup de patients
Patients sous sulfasalazine ...................................................................................................... 167
préfèrent un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Aucun
Patients sous abatacept.............................................................................................................. 167 effet des AINS sur l’évolution de la maladie ni sur les des-
Patients sous rituximab .............................................................................................................. 167 tructions articulaires n’a été démontré.
Patients sous tocilizumab ......................................................................................................... 168 L’efficacité des divers AINS semble globalement similaire
mais ils exposent à des effets indésirables parfois graves.
Patients sous baricitinib ou tofacitinib 2018 ............................................................... 168
L’ibuprofène et le naproxène exposent à moins d’effets
Patients sous ciclosporine ........................................................................................................ 168 indésirables que les autres AINS. Ils sont à utiliser à la dose
Patients sous azathioprine ....................................................................................................... 168 la plus faible rendant les symptômes supportables.
Patients sous cyclophosphamide ....................................................................................... 168
Traitement immunodépresseur
Patients sous pénicillamine ou tiopronine .................................................................. 168 L’attitude généralement admise est d’introduire tôt le traite-
Patients sous sels d’or ................................................................................................................. 168 ment “de fond” visant à réduire la réaction auto-immune,
avant l’apparition des lésions osseuses, sans qu’il soit
Associations de traitements antirhumatismaux ............ 168 démontré que cela diminue le handicap ou la mortalité.
Les médicaments dits de fond sont : des médicaments qua-
lifiés de “conventionnels”, obtenus par synthèse chimique :
le méthotrexate, la sulfasalazine, l’hydroxychloroquine, le
léflunomide, etc. ; des médicaments de nature protéique
L a polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire
chronique, considérée comme d’origine auto-immune,
qui touche principalement les articulations des membres et
obtenus par biotechniques, injectables : anti-TNF alpha (tels
que l’adalimumab), le tocilizumab, l’abatacept, le rituximab ;
cause des douleurs, une gêne fonctionnelle et des déforma- d’autres immunodépresseurs tels que des inhibiteurs de
tions. Dans les formes avancées, elle touche aussi d’autres Janus kinases oraux : le baricitinib et le tofacitinib.
organes (peau, cœur, poumons, yeux, etc.). Le méthotrexate par voie orale en prise hebdomadaire est
l’immunodépresseur dont l’efficacité est la mieux établie par
Évolution très variable un long recul d’utilisation dans la polyarthrite rhumatoïde.
L’évolution de la polyarthrite rhumatoïde est très variable. Il est souvent proposé en premier choix, en monothérapie
Le plus souvent, l’évolution de la maladie fluctue, avec des ou associé avec un autre antirhumatismal “conventionnel”
poussées aiguës sur fond continu d’inflammation articulaire. dans les formes sévères, notamment la sulfasalazine. L’ajout
Une minorité de patients ont une maladie intermittente avec d’un corticoïde dans les premiers mois du traitement aug-
périodes d’exacerbation ; le pronostic est alors relativement mente l’efficacité. En cas d’échec, un autre antirhumatismal
bon. Cependant la plupart des patients ont une forme pro- “conventionnel” ou une association de ces médicaments
gressive, évoluant à une vitesse variable vers des handicaps est à envisager (telle que méthotrexate + sulfazalazine +/-
dans la vie courante et le besoin d’aide d’une tierce personne hydroxychloroquine).
pour les actes de la vie quotidienne. Le recours à un immunodépresseur protéique est à envisa-
Des manifestations extra-articulaires surviennent progres- ger après échec d’au moins deux lignes de traitement par
sivement au cours de l’évolution, sous forme de fatigue, médicaments dits “conventionnels”, parfois plus précocement
perte de poids, fièvre, anémie, vascularite, péricardite, atteinte dans des formes dites agressives. Il est le plus souvent
pleurale, fibrose interstitielle pulmonaire, neuropathies associé avec le méthotrexate. On dispose d’un plus long
périphériques, nodules sous-cutanés et pulmonaires, sclérite recul d’utilisation avec les anti-TNF alpha, tels que l’adali-
et syndrome sec de Sjögren. Globalement, l’espérance de mumab, qu’avec les autres immunodépresseurs protéiques.
vie des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde est réduite Les immunodépresseurs protéiques ont une efficacité impor-
de plusieurs années par rapport à la population générale du tante sur les symptômes chez certains patients mais exposent
fait de la maladie elle-même ou des traitements. à plus d’effets indésirables que les antirhumatismaux “conven-
tionnels”. L’association d’un anti-TNF alpha, tel que l’adali- Il est utilisé à dose faible le plus souvent par voie orale, en une
mumab, avec le méthotrexate est une option utile dans prise hebdomadaire, en monothérapie ou en association.
certaines formes résistantes ou agressives d’emblée, au prix + Lire “méthotrexate” (substances)
d’effets indésirables à long terme mal connus.
En cas d’échec d’un immunodépresseur protéique, un autre ◾ Patients sous anti-TNF alpha
immunodépresseur protéique est à envisager, y compris un Dans la polyarthrite rhumatoïde, la balance bénéfices-risques des
autre anti-TNF alpha après échec d’un anti-TNF alpha. immunodépresseurs anti-TNF alpha, tels que l’adalimumab, ne
En cas d’échec du méthotrexate et des anti-TNF alpha, ajou- paraît globalement pas plus favorable que celle du méthotrexate.
ter l’abatacept ou le rituximab au méthotrexate est une option L’association de l’adalimumab, un anti-TNF alpha, avec le
parfois efficace. Mais les effets indésirables sont importants méthotrexate est une option utile dans certaines formes résis-
à considérer et on manque de recul dans ce domaine. La tantes à des antirhumatismaux dits conventionnels notamment
le méthotrexate seul, ou agressives d’emblée, au prix d’effets
balance bénéfices-risques du tocilizumab n’est pas meilleure
indésirables à long terme mal connus.
que celle du rituximab.
L’infliximab, le golimumab, le certolizumab pégol et l’étanercept
D’autres immunodépresseurs sont utilisés en association sont d’autres anti-TNF alpha moins bien évalués dans la polyarthrite
avec le méthotrexate sans preuves d’une efficacité supérieure rhumatoïde. L’infliximab est administré par voie intraveineuse,
à l’association anti-TNF alpha + méthotrexate : l’anakinra tandis que les autres anti-TNF alpha s’administrent par voie
(un antagoniste de l’interleukine 1) et l’abatacept. sous-cutanée.
Les inhibiteurs de Janus kinases tels que le baricitinib et le + Lire “Anti-TNF alpha” (substances)
tofacitinib sont utilisés par voie orale. Après échec d’au moins
un traitement “de fond”, ils n’ont pas montré d’efficacité ◾ Patients sous anakinra
supérieure aux autres traitements antirhumatismaux avec L’anakinra, un antagoniste de l’interleukine 1, est utilisé dans
un profil d’effets indésirables au moins aussi chargé. la polyarthrite rhumatoïde par voie sous cutanée et moins bien
En raison de leurs effets indésirables, la ciclosporine, l’aza- évalué que les anti-TNF alpha.
thioprine, le cyclophosphamide, la D-pénicillamine et les + Lire “anakinra” (substances)
sels d’or sont réservés aux échecs des autres anti-
rhumatismaux dans des formes sévères. ◾ Patients sous léflunomide
Le léflunomide est un immunodépresseur par voie orale plutôt
moins efficace que le méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde.
+ Lire “léflunomide ou tériflunomide” (substances)
Des médicaments causent des exacerbations
de polyarthrite rhumatoïde ◾ Patients sous hydroxychloroquine
Une réactivation de divers troubles inflammatoires dont la polyar- L’hydroxychloroquine est proposée dans diverses maladies dites
thrite rhumatoïde a été observée après l’utilisation de facteurs de systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus
croissance granulocytaire tels que le filgrastim et le lénograstim. érythémateux par voie orale.
Les interférons causent ou aggravent parfois des maladies auto-im- Dans la polyarthrite rhumatoïde, l’hydroxychloroquine est d’effica-
munes telles que la polyarthrite rhumatoïde. cité moindre que le méthotrexate. Elle est utilisée en association
avec d’autres antirhumatismaux, notamment en cas d’échec du
méthotrexate seul.
+ Lire “hydroxychloroquine” (substances)
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous sulfasalazine
La sulfasalazine est parfois proposée comme anti-inflammatoire
◾ Patients sous paracétamol associé ou non avec “de fond” dans quelques maladies, dont la polyarthrite rhumatoïde.
un opioïde La sulfasalazine est d’efficacité moindre que le méthotrexate dans
Le paracétamol, éventuellement associé avec un opioïde, la codéine la polyarthrite rhumatoïde. C’est une option en association avec
ou la morphine à dose minimale efficace, soulage des douleurs d’autres antirhumatismaux dits conventionnels en cas d’échec
modérées dans la polyarthrite rhumatoïde. du méthotrexate seul.
+ Lire “paracétamol” (substances) + Lire “sulfasalazine, mésalazine ou olsalazine” (substances)
+ Lire la section “Associations d’antalgiques” ◾ Patients sous abatacept
En cas d’échec du méthotrexate et des anti-TNF alpha, ajouter
l’abatacept injectable, un immunodépresseur qui bloque l’activation
◾ Patients sous anti-inflammatoire non stéroïdien
des lymphocytes T, au méthotrexate est parfois une option efficace
Dans la polyarthrite rhumatoïde, l’efficacité des divers AINS semble
dans la polyarthrite rhumatoïde. Mais les effets indésirables sont
globalement similaire mais ils exposent à des effets indésirables
importants à considérer et on manque de recul dans ce domaine.
parfois graves. L’ibuprofène et le naproxène exposent à moins
+ Lire “abatacept” (substances)
d’effets indésirables que les autres AINS. Ils sont à utiliser à la
dose la plus faible rendant les symptômes supportables.
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) ◾ Patients sous rituximab
Le rituximab injectable est un anticorps monoclonal dirigé contre
l’antigène CD20 présent à la surface des lymphocytes B.
◾ Patients sous méthotrexate
En cas d’échec du méthotrexate et des anti-TNF alpha, ajouter le
Le méthotrexate est généralement considéré comme le médicament
rituximab au méthotrexate est parfois une option efficace dans la
de premier choix pour le traitement “de fond” de la polyarthrite
rhumatoïde.
polyarthrite rhumatoïde. Mais les effets indésirables sont importants • Anakinra : pas avec un anti-TNF alpha
à considérer et on manque de recul dans ce domaine. L’association d’un anti-TNF alpha avec l’anakinra expose davantage
+ Lire “rituximab” (substances) à des infections graves et à des neutropénies.
©Prescrire
◾ Patients sous tocilizumab
Il n’est pas démontré que, dans la polyarthrite rhumatoïde, le Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
tocilizumab injectable, inhibiteur des récepteurs de l’interleukine 6, Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
ait une meilleure balance bénéfices-risques que le rituximab en une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
association avec le méthotrexate en cas d’échec du méthotrexate les modifications ponctuelles.
et des anti-TNF alpha.
+ Lire “tocilizumab” (substances) – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
◾ Patients sous baricitinib ou tofacitinib 2018 – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
L’efficacité du baricitinib et du tofacitinib, des inhibiteurs de Janus
kinases 1, 2 et 3, est modeste et ne paraît pas supérieure à celle
de l’adalimumab, seul médicament obtenu par biotechniques
auquel ils ont été comparés, avec un recul d’utilisation moins long.
+ Lire “baricitinib ou tofacitinib” (substances)
◾ Patients sous ciclosporine

En raison de ses effets indésirables, la ciclosporine n’est utilisée
dans la polyarthrite rhumatoïde qu’en cas d’échec des principaux
antirhumatismaux d’action lente, dans des formes sévères.
+ Lire “ciclosporine ou tacrolimus” (substances)
◾ Patients sous azathioprine

En raison de ses effets indésirables, l’azathioprine n’est utilisée
dans la polyarthrite rhumatoïde qu’en cas d’échec des principaux
antirhumatismaux d’action lente, dans des formes sévères.
+ Lire “azathioprine” (substances)
◾ Patients sous cyclophosphamide

En raison de ses effets indésirables, le cyclophosphamide à dose
immunodépressive n’est utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde
qu’en cas d’échec des principaux antirhumatismaux d’action lente,
dans des formes sévères.
+ Lire “cyclophosphamide” (substances)
◾ Patients sous pénicillamine ou tiopronine

En raison de ses effets indésirables, la pénicillamine orale est
utilisée en cas d’échec des principaux antirhumatismaux d’action
lente, dans des formes sévères.
La tiopronine, proche de la pénicillamine, n’est plus utilisée dans
la polyarthrite rhumatoïde.
+ Lire “pénicillamine ou tiopronine” (substances)
◾ Patients sous sels d’or

En raison de leurs effets indésirables, les sels d’or sont utilisés
en cas d’échec des principaux antirhumatismaux d’action lente,
dans des formes sévères.
+ Lire “sels d’or” (substances)
Associations de traitements antirhumatismaux
• Pénicillamine : éviter diverses associations

Le risque d’addition d’effets indésirables hématologiques et
rénaux conduit à éviter d’associer la pénicillamine avec les sels
d’or, l’hydroxychloroquine et les immunodépresseurs.
• Abatacept : pas avec un anti-TNF alpha

Un risque élevé d’infections sévères conduit à éviter d’associer
l’abatacept avec un anti-TNF alpha.
20-2 Patients ayant une ostéoporose
20 Rhumatologie
Des médicaments causent une ostéoporose ou des Éviter les chutes et les fractures
fractures ................................................................................................................................................. 170 La prévention et le traitement de l’ostéoporose visent à
prévenir les fractures symptomatiques. Cependant, la plupart
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 170 des fractures chez les femmes ménopausées surviennent en
Patients sous vitamine D ........................................................................................................... 170 l’absence d’ostéoporose.
Patients sous calcium ................................................................................................................... 170
Les mesures non médicamenteuses sont : la prévention des
chutes ; une activité physique régulière ; une exposition
Patients sous diphosphonate ................................................................................................. 170 adaptée au soleil, un apport en calcium par des laitages et
Patientes sous raloxifène, bazédoxifène ou lasofoxifène ................................ 171 en vitamine D adéquat (un apport médicamenteux est parfois
Patients sous tériparatide ou hormone parathyroïdienne recombinante
justifié) ; une limitation de la consommation de tabac, d’al-
.................................................................................................................................171 cool et de caféine.
Il n’y a pas d’intérêt démontré du dépistage systématique
Patients sous ranélate de strontium ................................................................................ 171
par ostéodensitométrie chez toutes les femmes ménopausées.
Patientes sous hormonothérapie substitutive de la ménopause ............. 171 L’intérêt d’un traitement en termes de prévention primaire
Patients sous calcitonine ........................................................................................................... 171 de fractures n’est pas démontré.
Patients sous dénosumab ......................................................................................................... 171
Efficacité modeste des médicaments
L’apport de calcium et de vitamine D augmente la densité
osseuse. Les résultats des essais ayant évalué les effets sur
le risque de fracture sont contradictoires. La vitamine D
L ’ostéoporose est caractérisée par une perte de masse
osseuse et une modification de l’architecture de l’os
conduisant à une fragilité osseuse. Quand elle est importante,
associée au calcium a une efficacité démontrée uniquement
chez les personnes au moins septuagénaires vivant en ins-
titution. Un usage généralisé de l’association vitamine D +
elle contribue à la survenue de fractures, particulièrement
calcium n’a qu’une efficacité minime.
du poignet, du col du fémur et des vertèbres. Les fractures
liées à la fragilité osseuse provoquent souvent des troubles Les diphosphonates sont le premier choix en prévention des
de la marche, pertes d’autonomie, douleurs chroniques et récidives de fracture, quand un médicament est envisagé.
dépressions. Elles sont associées à une augmentation de la En prévention des récidives de fractures vertébrales et non
mortalité. Les fractures des vertèbres sont souvent asym- vertébrales, notamment des fractures du col du fémur ou
ptomatiques. du poignet, l’acide alendronique a une efficacité modeste
mais prouvée. Les bénéfices au-delà de 5 ans de traitement
Les patients sont généralement asymptomatiques avant que
ne semblent pas suffisants pour justifier les risques d’effets
survienne une fracture. L’ostéoporose est définie par une
indésirables. L’acide risédronique a aussi une efficacité
densité osseuse mesurée par ostéodensitométrie inférieure
prouvée, du même ordre de grandeur que l’acide alendro-
d’au moins 2,5 déviations standard à la moyenne des adultes
nique. L’efficacité en prévention des récidives de fractures
jeunes.
non vertébrales n’est pas établie pour les autres diphospho-
Chez les femmes ménopausées, une densité osseuse basse nates.
et un antécédent de fracture liée à un traumatisme léger
Chez les femmes ménopausées qui ont une ostéoporose
définissent une ostéoporose sévère.
sévère, l’acide alendronique est le diphosphonate le mieux
L’ostéoporose physiologique est liée à l’âge. Les femmes évalué. Chez les femmes ménopausées qui n’ont encore
sont davantage exposées après la ménopause. Les autres jamais eu de fracture consécutive à un traumatisme léger,
facteurs de risque sont la consommation d’alcool, de tabac les données concernant l’efficacité de l’acide alendronique
ou de caféine, un faible poids corporel, l’inactivité physique, sont trop fragiles pour justifier l’exposition systématique à
une ménopause précoce. Les fractures ostéoporotiques sont ses effets indésirables.
deux fois moins fréquentes chez les hommes que chez les
Le raloxifène, un agoniste/antagoniste des récepteurs estro-
femmes.
géniques, qui ne soulage pas les symptômes de la méno-
L’ostéoporose est parfois secondaire à des troubles méta- pause, est une alternative en prévention secondaire des
boliques ou endocriniens tels que l’hyperparathyroïdie, récidives de fractures chez les femmes qui ne peuvent pas
l’hyperthyroïdie, le diabète, l’hypercorticisme, des troubles ou ne souhaitent pas prendre de diphosphonate, en l’absence
diminuant les apports ou l’absorption de vitamine D ou de de risque particulièrement élevé de thrombose veineuse
calcium, la polyarthrite rhumatoïde, les insuffisances rénales profonde. Son efficacité est prouvée mais modeste en pré-
chroniques, le myélome multiple, une immobilisation pro- vention des récidives des fractures vertébrales sym-
longée, etc. ptomatiques ou non, mais pas en prévention des récidives
des fractures non vertébrales. Le bazédoxifène et le laso-
foxifène n’apportent rien de plus.
Chez les femmes ménopausées qui n’ont encore jamais eu Certains médicaments exposent à des chutes :
de fracture consécutive à un traumatisme léger, les données − des psychotropes aux effets sédatifs ou qui exposent à des ver-
concernant l’efficacité du raloxifène sont trop fragiles pour tiges, tels que les benzodiazépines et apparentés, les opioïdes,
justifier l’exposition systématique à ses effets indésirables. les antihistaminiques H1 sédatifs, les antidépresseurs, les
neuroleptiques, des antiépileptiques, la varénicline ;
L’hormonothérapie substitutive de la ménopause a une
− des médicaments qui exposent à des malaises et à des pertes
efficacité très modeste en termes de fractures face à des de connaissance de diverses origines, dont des troubles du
effets indésirables cardiovasculaires et des cancers du sein rythme cardiaque, des hypotensions artérielles, des troubles
qui pèsent lourd dans la balance bénéfices-risques. du système nerveux autonome ;
Le tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante − etc.
ont une efficacité modeste établie en prévention des fractures Les médicaments qui causent des vertiges et des troubles de
vertébrales asymptomatiques uniquement. Leur efficacité l’équilibre augmentent le risque de chutes.
modeste est moins bien établie que celle de l’acide alendro- Il en est de même pour l’alcool.
nique dans la prévention des fractures osseuses, avec des
effets indésirables parfois graves, et des incertitudes sur
leurs effets indésirables à long terme. En prévention de la
première fracture symptomatique chez les femmes méno- Patient(e)s sous...
pausées ayant une ostéoporose, l’efficacité du tériparatide
n’est pas établie.
La calcitonine n’a pas d’intérêt dans l’ostéoporose. ◾ Patients sous vitamine D
Les isoflavones du soja ou du trèfle, et le fluor n’ont pas La vitamine D intervient principalement dans la régulation du
calcium et du phosphore et dans la minéralisation osseuse. Elle
d’efficacité établie pour prévenir les fractures.
est disponible sous forme de colécalciférol (alias vitamine D3) et
En prévention secondaire ou en prévention d’une première d’ergocalciférol (alias vitamine D2), le plus souvent utilisés par
fracture symptomatique chez les femmes ménopausées voie orale, parfois sous forme injectable.
ayant une ostéoporose, le dénosumab et pour mémoire, le Un apport alimentaire en calcium adéquat, et une exposition
ranélate de strontium ont une balance bénéfices-risques solaire adaptée assurant un apport adéquat en vitamine D, sont
défavorable. des mesures non pharmacologiques de base pour la prévention
L’évaluation des médicaments de l’ostéoporose est de faible de l’ostéoporose. Une très faible part de la vitamine D nécessaire
niveau de preuves chez les hommes. Aucun médicament n’a est apportée par l’alimentation.
d’efficacité démontrée de manière tangible, que ce soit en En prévention primaire des fractures, chez les femmes méno-
prévention primaire ou secondaire. pausées, l’apport de vitamine D associée à du calcium n’a pas
d’efficacité prouvée.
L’apport de calcium et de vitamine D augmente la densité osseuse.
Les essais ayant évalué les effets sur le risque de fracture sont
Des médicaments causent une ostéoporose ou contradictoires. Chez les personnes au moins septuagénaires,
l’efficacité de la vitamine D associée au calcium est démontrée.
des fractures Elle évite 1 fracture pour environ 110 patients traités pendant 3 ans.
+ Lire “vitamine D” (substances)
Certains médicaments exposent à une fragilité osseuse, princi-
palement :
− les corticoïdes ; ◾ Patients sous calcium
− les inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane et Un apport alimentaire en calcium adéquat est une mesure non
le létrozole ; pharmacologique de base pour la prévention de l’ostéoporose.
− les agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline, L’apport médicamenteux en calcium est utile chez certains patients,
la triptoréline, et pour mémoire la buséréline et un antagoniste notamment les personnes âgées de 70 ans ou plus, en institution.
de la gonadoréline : le dégarélix ; Il n’est pas démontré qu’une alimentation enrichie en calcium soit
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; utile pour prévenir les fractures ostéoporiques.
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ; Chez les personnes au moins septuagénaires vivant en institution,
− les héparines ; l’efficacité antifracturaire de la vitamine D associée au calcium est
− etc. démontrée. Elle réduit d’environ un quart les fractures du col du
Et aussi : fémur et autres fractures non vertébrales.
− les hormones thyroïdiennes ; Quand une supplémentation en calcium est justifiée, les spécialités
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; à base de carbonate de calcium sont à préférer à celles à base de
− les antiépileptiques ; phosphate de calcium et de citrate de calcium inappropriées pour
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de les patients atteints d’insuffisance rénale chronique.
la sérotonine ; + Lire “calcium” (substances)
− les neuroleptiques ;
− etc.
◾ Patients sous diphosphonate
Les diphosphonates sont le premier choix en prévention des
La pioglitazone et pour mémoire, la rosiglitazone augmentent le
récidives de fracture. Associé à un apport suffisant en calcium et
risque de fractures distales des membres chez les femmes.
vitamine D, l’acide alendronique est le diphosphonate de référence.
Un risque accru de fractures osseuses est vraisemblable sous
L’acide alendronique et l’acide risédronique ont un effet modeste
saxagliptine. L’orlistat augmente le risque de fractures chez les
mais démontré sur les récidives de fractures vertébrales et non
adolescents.
vertébrales chez les femmes ménopausées ayant une ostéoporose
Les diphosphonates exposent à des fractures atypiques. sévère. Chez des femmes ménopausées ayant une densité osseuse
La dapagliflozine, un autre hypoglycémiant, semble exposer à un basse et un antécédent de fracture, l’acide alendronique évite
excès de fractures. environ 3 fractures symptomatiques vertébrales et 1 fracture du
col du fémur pour 100 patientes traitées pendant 3 ans.
Les bénéfices des diphosphonates en prévention de la première traitement estroprogestatif pendant 5 ans a évité 5 fractures de
fracture ne sont pas solidement étayés. Chez des femmes méno- hanches chaque année pour 10 000 femmes traitées.
pausées ayant une densité osseuse basse, l’acide alendronique Sa balance bénéfices-risques est rarement favorable dans la
a réduit de moitié environ la fréquence des fractures vertébrales prévention des fractures ostéoporotiques.
asymptomatiques diagnostiquées par radiographie : soit environ 2 + Lire le chapitre 8-2 “Patientes ménopausées”
fractures vertébrales asymptomatiques évitées pour 100 patientes + Lire “Estroprogestatifs à dose substitutive” (substances)
traitées durant 3 ans à 4 ans.
+ Lire “Diphosphonates” (substances)
◾ Patients sous calcitonine
La calcitonine injectable n’a pas d’efficacité démontrée dans
◾ Patientes sous raloxifène, bazédoxifène ou l’ostéoporose.
lasofoxifène
La calcitonine est une hormone qui inhibe la résorption osseuse
Le raloxifène, le bazédoxifène et le lasofoxifène sont des ago-
en s’opposant à l’action des ostéoclastes.
nistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques.
Elle est cancérogène.
Le raloxifène est une alternative à l’acide alendronique en préven-
tion des récidives de fractures chez les femmes ménopausées, en
l’absence de risque thromboembolique. ◾ Patients sous dénosumab
Le raloxifène réduit le risque fracturaire vertébral en prévention L’efficacité du dénosumab, un anticorps monoclonal humain qui
secondaire. Le risque de fractures non vertébrales n’est pas modifié. inhibe une cytokine dénommée Rankl, en prévention des fractures
Les bénéfices éventuels du raloxifène en prévention primaire ne est probablement inférieure à celle de l’acide alendronique, trop
sont pas solidement étayés. faible en regard des risques établis ou potentiels pour justifier
Le lasofoxifène est un autre agoniste-antagoniste des récepteurs son utilisation. Il est utilisé par voie sous cutanée.
estrogéniques qui n’apporte pas de progrès par rapport au Le dénosumab a une balance bénéfices-risques défavorable.
raloxifène. + Lire “dénosumab” (substances)
+ Lire “Agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques : ©Prescrire
raloxifène, etc.” (substances)
◾ Patients sous tériparatide ou hormone para- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
thyroïdienne recombinante une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Le tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante les modifications ponctuelles.
n’apportent pas de bénéfice démontré en prévention primaire
des fractures. – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Chez les femmes ménopausées en prévention des récidives de – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
fractures liées à une fragilité osseuse, le tériparatide et l’hormone médicamenteuses : lire p. 9
parathyroïdienne recombinante sont à éviter. Leur efficacité est – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
moins bien établie que celle de l’acide alendronique dans la médicamenteuses : lire p. 13
prévention des fractures osseuses et ils exposent à des effets
indésirables parfois graves, avec des incertitudes sur leurs effets
indésirables à long terme.
+ Lire “tériparatide et hormone parathyroïdienne
recombinante” (substances)
◾ Patients sous ranélate de strontium

L’éventuel intérêt du ranélate de strontium, un cation proche du
calcium, en prévention primaire des fractures n’a pas été démontré,
il n’est plus commercialisé en France.
Chez les femmes ménopausées qui ont une ostéoporose sévère,
le ranélate de strontium a une efficacité modeste mais prouvée en
prévention des récidives des fractures vertébrales, symptomatiques
ou asymptomatiques. En prévention des récidives de fractures
non vertébrales, notamment des fractures du col du fémur ou du
poignet, il n’a pas d’efficacité établie.
Le ranélate de strontium expose notamment à des troubles
neuropsychiques, des accidents thromboemboliques et des morts
d’origine cardiovasculaire.
La balance bénéfices-risques du ranélate de strontium est défa-
vorable.
+ Lire “ranélate de strontium” (substances)
◾ Patientes sous hormonothérapie substitutive de

la ménopause
L’hormonothérapie substitutive de la ménopause a une efficacité
très modeste, de l’ordre de 3 fractures évitées pour 1 000 femmes
traitées quelques années en prévention primaire, à mettre en
balance avec les effets indésirables cardiovasculaires et les can-
cers du sein.
Dans l’essai WHI, chez des femmes ménopausées en prévention
de l’ostéoporose, sans dépistage par ostéodensitométrie, le
20-3 Patients goutteux
20 Rhumatologie
Des médicaments causent une hyperuricémie .................. 173 bénéfices-risques est la plus favorable. Un corticoïde par
voie générale est une alternative. Les données d’évaluation,
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 173 très modestes, montrent une efficacité du même ordre pour
les AINS et les corticoïdes. Et plutôt moins d’effets indési-
Patients sous AINS .......................................................................................................................... 173
rables avec les corticoïdes. La colchicine, d’utilisation plus
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 173 délicate en raison de sa marge thérapeutique étroite, est
Patients sous colchicine.............................................................................................................. 173 utilisée en dernier recours et à la posologie la plus faible
quand les AINS et les corticoïdes sont inefficaces ou trop
Patients sous allopurinol............................................................................................................ 173
dangereux (antécédent d’allergie, ulcère gastroduodénal
Patients sous fébuxostat ............................................................................................................ 173 évolutif, etc.). L’association colchicine + tiémonium + poudre
Patients sous probénécide........................................................................................................ 173 d’opium est à écarter car le tiémonium et la poudre d’opium
masquent les diarrhées qui sont le premier signe de surdose
Patients sous canakinumab ..................................................................................................... 173
de colchicine.
Patients sous pégloticase ou rasburicase .................................................................... 173
Le canakinumab a une balance bénéfices-risques défavorable
dans le traitement symptomatique des crises de goutte.
Hypo-uricémiants
L a goutte est une affection liée à l’accumulation de cristaux
d’acide urique au niveau articulaire. La crise de goutte se
manifeste par une inflammation articulaire aiguë avec dou-
Un régime adapté pauvre en protéines diminue l’uricémie.
Si le patient souffre de crises de goutte répétées, développe
des tophus ou a des complications rénales de l’hyperuricémie,
leur, rougeur, chaleur, et œdème, généralement à la base du
un médicament hypo-uricémiant à long terme est à envisa-
gros orteil. En général, la crise cède en une semaine environ.
ger. Ce type de médicament ne doit pas être débuté à l’oc-
La répétition des crises est associée parfois à des dépôts
casion d’une crise de goutte car il pourrait prolonger la crise.
visibles et palpables de cristaux, les tophus, autour des
En cas d’hyperuricémie par surproduction d’acide urique, le
articulations affectées. La répétition des crises altère peu à
choix se porte sur l’allopurinol. En cas d’hyperuricémie liée
peu l’articulation.
à une diminution de l’élimination d’acide urique, le choix se
Les reins sont parfois détériorés par des dépôts tissulaires porte soit sur l’allopurinol, soit sur un uricosurique tel que
d’acide urique, ce qui conduit à une néphropathie goutteuse, le probénécide. Le fébuxostat n’a pas une balance béné-
ou par des calculs d’acide urique dans les voies urinaires. fices-risques plus favorable que l’allopurinol. La pégloticase
a une balance bénéfices-risques défavorable dans les gouttes
Hyperuricémie sévères.
La goutte est une conséquence d’une hyperuricémie, mais La diminution de l’uricémie en début de traitement hypo-
la plupart des hyperuricémies ne se manifestent pas par la uricémiant expose à des crises de goutte du fait de la mobi-
goutte. Une hyperuricémie est généralement définie par une lisation des cristaux autour de l’articulation. Une prévention
concentration plasmatique en acide urique supérieure des crises de goutte est généralement utilisée pendant les
à 0,42 mmol/litre (7 mg/100 ml) chez les hommes et 0,36 mmol/ premières semaines par un AINS, ou la colchicine à faible
litre (6 mg/ 100 ml) chez les femmes. dose, avec hydratation abondante.
L’hyperuricémie est la conséquence d’une surproduction
d’acide urique ou d’une diminution de son élimination rénale. Lyse tumorale
Une augmentation de la production d’acide urique est liée L’hyperuricémie est une composante du syndrome de lyse
à un excès d’apport de purine dans l’alimentation, à certains tumorale au cours des traitements de cancers, à côté de
cancers et leurs traitements, et plus rarement à un défaut divers troubles hydroélectrolytiques dont l’hyperkaliémie.
d’une enzyme du métabolisme des purines. Une diminution Elle résulte de la destruction d’une grande quantité de cellules
de l’élimination urinaire est liée à une maladie rénale ou à tumorales. Elle expose à une insuffisance rénale aiguë, par
certains médicaments. précipitation de cristaux dans les tubules rénaux.
Le traitement repose sur une hyperhydratation et l’alcalini-
Goutte
sation des urines, qui augmente l’élimination d’acide urique.
Dans la crise de goutte, la glace appliquée localement apporte L’allopurinol est utilisé en prévention, et la rasburicase est
un début de soulagement. Le paracétamol est souvent inef- une autre option.
ficace.
Le fébuxostat est à écarter dans cette situation.
Le médicament de premier choix dans la crise de goutte est
un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) dès les premiers
symptômes, à l’exclusion de l’aspirine et autres salicylés qui
diminuent l’élimination rénale d’acide urique. Le choix se
porte sur l’ibuprofène ou le naproxène, dont la balance
Des médicaments causent une hyperuricémie qui masquent les diarrhées, un des premiers signes de surdose
parfois mortelle de la colchicine.
Certains médicaments causent ou aggravent une hyperuricémie. + Lire “colchicine” (substances)
“Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1
Les médicaments hyperuricémiants sont principalement : ◾ Patients sous allopurinol
− les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ; L’allopurinol est un médicament de premier choix pour traiter
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ; l’hyperuricémie quand elle est symptomatique. Il est utilisé par
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : l’aliski- voie orale.
rène ; La diminution de l’uricémie en début de traitement hypo-uricémiant
− la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ; est à l’origine de crises de goutte du fait de la mobilisation des
− les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide, cristaux autour de l’articulation. Une prévention de ces crises est
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydrochloro- en général utilisée pendant les premières semaines par la prise
thiazide ; le triamtérène ; d’un AINS.
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; + Lire “allopurinol” (substances)
− des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ; ◾ Patients sous fébuxostat
− des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ; Dans le traitement chronique des hyperuricémies symptomatiques,
− un antifongique : l’amphotéricine B ; le fébuxostat, un inhibiteur de la xanthine oxydase, par voie orale
− un chélateur : l’acide édétique ; n’a pas d’avantage démontré sur l’allopurinol.
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; Le fébuxostat est à écarter en prévention et en traitement d’une
− des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ; hyperuricémie liée à un syndrome de lyse tumorale.
− les enzymes pancréatiques ; + Lire “fébuxostat” (substances)
− un antiparkinsonien : la lévodopa ; ◾ Patients sous probénécide
− les facteurs de croissance granulocytaire ; Le probénécide est un uricosurique utilisé par voie orale dans la
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ; goutte sans hyperuraturie pour diminuer l’élimination urinaire
− etc. d’acide urique. Il inhibe la réabsorption tubulaire rénale d’acide
Les médicaments hypo-uricémiants, tels que l’allopurinol, le urique. Il est parfois proposé en cas d’échec ou d’effets indésirables
fébuxostat, le probénécide, provoquent des crises de goutte excessifs de l’allopurinol.
pendant les premiers mois de traitement. Son utilisation est rendue délicate par sa pharmacocinétique
dose-dépendante et ses multiples interactions, par inhibition de
la réabsorption tubulaire de nombreux médicaments.
+ Lire “probénécide” (substances)
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous canakinumab
Le canakinumab, un anti-interleukine-1 bêta, est proposé par voie
◾ Patients sous AINS sous-cutanée dans les crises de goutte. Sa balance bénéfices-risques
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les médica- est défavorable.
ments de premier choix dans la crise de goutte. Les AINS sont + Lire “canakinumab” (substances)
utilisés aussi pour la prévention des crises de goutte dans les
premières semaines d’un traitement hypo-uricémiant. Le choix
se porte d’abord sur l’ibuprofène ou le naproxène. ◾ Patients sous pégloticase ou rasburicase
Dans cette situation, l’aspirine et les autres salicylés sont à écarter La rasburicase et pour mémoire la pégloticase sont des uricases
car ils diminuent l’élimination rénale de l’acide urique. Il en est de recombinantes.
même pour les coxibs, l’acéclofénac, le diclofénac et le piroxicam La rasburicase est utilisée dans l’hyperuricémie sévère liée aux
qui exposent à un surcroît d’effets indésirables graves. traitements des cancers.
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) Chez les patients atteints de goutte sévère malgré un traitement
par inhibiteur de la xanthine oxydase tel que l’allopurinol, la
pégloticase a balance bénéfices-risques défavorable.
◾ Patients sous corticoïde + Lire “pégloticase ou rasburicase” (substances)
Un corticoïde par voie générale est envisageable pour soulager
©Prescrire
une crise de goutte en cas d’inefficacité des AINS avant d’envisager
la colchicine de maniement plus délicat.
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances) Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
◾ Patients sous colchicine les modifications ponctuelles.
La colchicine, un cytotoxique, est d’utilisation délicate en raison
de ses effets indésirables graves et de sa marge thérapeutique – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
étroite. Elle est utilisée à la dose la plus faible possible et en dernière – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
option dans la crise de goutte quand les AINS et les corticoïdes médicamenteuses : lire p. 9
sont inefficaces ou trop dangereux (antécédent d’allergie, ulcère – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
gastroduodénal évolutif, etc.). médicamenteuses : lire p. 13
L’association colchicine + poudre d’opium + tiémonium a une
balance bénéfices-risques défavorable dans la crise de goutte
en raison de la présence de la poudre d’opium et du tiémonium
20-4 Patients atteints d’arthrose
20 Rhumatologie
Des médicaments causent des douleurs articulaires Les causes de douleurs articulaires sont nombreuses, à ne
.......................................................................................................................................175 pas confondre avec l’arthrose : infections virales ou bacté-
riennes, traumatismes, goutte, etc. D’autres maladies rhu-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 175 matismales sont à l’origine de douleurs articulaires, dont la
polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique, la
spondylarthrite ankylosante.
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 176
Patients sous acide hyaluronique ....................................................................................... 176 Traitement symptomatique de la douleur

Patients sous insaponifiables d’avocat et de soja................................................. 176 En l’absence de traitement curatif ou préventif, le traitement
de l’arthrose est symptomatique : il vise à soulager la douleur
Patients sous harpagophyton ................................................................................................ 176
et à maintenir les fonctions articulaires. Diverses mesures
Patients sous glucosamine....................................................................................................... 176 physiques non médicamenteuses et non chirurgicales sont
Patients sous chondroïtine ....................................................................................................... 176 souvent proposées en première ligne. Des exercices de
renforcement musculaire ou une activité physique aérobie
Patients sous diacéréine ............................................................................................................. 176
telle que la marche soulagent les douleurs et réduisent la
gêne fonctionnelle de patients atteints de gonarthrose.
D’autres mesures semblent sans risque démesuré, même si
leur efficacité n’est pas solidement prouvée : kinésithérapie,
L ’arthrose est une altération progressive et définitive des

cartilages articulaires, qui touche progressivement les
autres tissus de l’articulation et l’os sous-jacent. Au fil des
orthèses, application locale de chaleur ou de froid, ultrasons,
réduction de poids chez les personnes en surpoids ou obèses,
utilisation d’une canne en cas d’arthrose des membres infé-
années, le cartilage se fragilise, diminue d’épaisseur et dis- rieurs, balnéothérapie, etc. L’intérêt de l’électrostimulation
paraît par endroits. L’os de l’articulation se remodèle et est négligeable au-delà d’un effet placebo. La chirurgie, dont
s’hypertrophie, notamment en regard des surfaces articulaires la pose d’une prothèse, est parfois une option dans les cas
atteintes. les plus gênants, efficace en termes de douleur et d’autono-
Toutes les articulations sont susceptibles d’être touchées, mie, avec un risque élevé de thrombophlébite en cas d’in-
en particulier les mains, les genoux et les hanches. Quand tervention sur une grosse articulation.
elle est symptomatique, l’arthrose occasionne des douleurs Parmi les antalgiques non spécifiques, le paracétamol est
liées à l’activité, soulagées par le repos. Parfois des poussées celui qui a la balance bénéfices-risques la plus favorable à
douloureuses surviennent et durent plusieurs jours voire posologie maîtrisée. L’application locale d’un anti -
plusieurs semaines. L’arthrose s’accompagne d’une raideur inflammatoire non stéroïdien (AINS) a un effet antalgique
articulaire, surtout après un moment d’inactivité. Quand modeste et fugace. Quand un AINS par voie orale est choisi,
l’altération du cartilage est importante, la mobilisation de le naproxène et l’ibuprofène sans dépasser 1 200 mg par
l’articulation devient difficile, provoquant une gêne plus ou jour ont les balances bénéfices-risques les plus favorables.
moins invalidante selon l’articulation atteinte. Une arthrose Quand les douleurs ne sont pas suffisamment soulagées par
asymptomatique est souvent de découverte fortuite lors ces antalgiques, il n’est pas démontré que les opioïdes dits
d’une radiographie. Il y a peu de rapport entre l’importance faibles tels que la codéine, exposent à moins de risques que
des anomalies visibles sur les radiographies, l’intensité des la morphine avec laquelle ils partagent les effets indésirables
douleurs et la gêne fonctionnelle. communs aux opioïdes. La dihydrocodéine, l’opium en
poudre, le tramadol n’ont pas d’avantage par rapport à la
Pas de cause précise codéine.
L’arthrose n’a pas de cause précise connue ; elle semble Les corticoïdes par voie générale pour soulager les douleurs
augmenter avec l’âge et être liée à des contraintes méca- liées à l’arthrose exposent à des effets indésirables déme-
niques. Les traumatismes importants et les déformations surés lors d’une utilisation prolongée.
d’une articulation sont des facteurs d’arthrose : par exemple, Les injections intra-articulaires de corticoïdes sont à réserver
l’arthrose de la hanche chez les personnes ayant une luxation à des situations où la douleur est intense et non contrôlée
congénitale de la hanche ; ou l’arthrose de la cheville dans par les antalgiques et les moyens physiques. Leur effet
les suites d’une fracture. L’arthrose sévère du genou est 2 antalgique est transitoire, l’efficacité n’est pas démontrée
à 3 fois plus fréquente chez les personnes obèses par rapport sur la gêne fonctionnelle et elles exposent à un risque d’in-
à la population générale. fections.
L’arthrose est plus fréquente dans certaines professions avec Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique sont à
une activité physique intense. Elle semble influencée par éviter. Elles ont un effet antalgique au mieux modeste qui
des facteurs génétiques. ne justifie pas leurs effets indésirables (réactions locales,
prolongées, parfois graves).
Les insaponifiables d’avocat et de soja et l’harpagophyton − des antituberculeux : le pyrazinamide (douleurs liées à une hyper-
par voie orale ont une efficacité non établie au-delà d’un uricémie), l’éthambutol (douleurs liées à une hypersensibilité) ;
effet placebo et ont des effets indésirables. − des antiparasitaires : les nitro-imidazolés ;
La glucosamine, la chondroïtine et la diacéréine ont une − un antifongique : la terbinafine (associées à des rashs) ;
balance bénéfices-risques défavorable.
− un antiparkinsonien : la rasagiline ;
− un médicament de la sclérose en plaques : le glatiramère ;
− un médicament diminuant la pression intraoculaire : le lata-
noprost ;
− des antiasthmatiques : le montélukast, l’omalizumab, les cro-
Des médicaments causent des douleurs mones ;
articulaires − un neuroleptique : la palipéridone ;
− des antidépresseurs : les inhibiteurs dits sélectifs de la recap-
Une arthrose se caractérise par une modification du cartilage ture de la sérotonine (IRS) ; la miansérine, la mirtazapine ; la
articulaire. Notre recherche documentaire n’a pas recensé de venlafaxine ;
médicament qui cause des altérations des cartilages articulaires. − un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
Par ailleurs, des médicaments causent des douleurs articulaires − les anti-TNF alpha ;
à ne pas confondre avec des douleurs arthrosiques. − des médicaments utilisés dans certaines inflammations : la
Les médicaments qui exposent à des douleurs articulaires sont sulfasalazine (douleurs liées à une hypersensibilité), la mésa-
principalement : lazine, l’olsalazine ;
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel, le caba- − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri-
zitaxel ; paratide ;
− des inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane, − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : la calcitonine ;
le létrozole ; − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un cytotoxique : le temsirolimus ; − un antiprogestatif : la mifépristone ;
− un antiestrogène : le tamoxifène ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; − l’hormone de croissance : la somatropine ;
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne (soudure prématurée − les facteurs de croissance granulocytaire : le plerixafor ;
des cartilages de conjugaison), le bexarotène ; − un médicament utilisé dans la maladie de Cushing et l’acromé-
galie : le pasiréotide ;
− des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole,
le propylthiouracile ; − des médicaments utilisés dans la mucopolysaccharidose de
type I et II : la laronidase, l’idursulfase ;
− des antibiotiques : la clarithromycine, les fluoroquinolones, la − un médicament utilisé dans le purpura thrombopénique : le
fluméquine et pour mémoire l’acide pipémidique ; romiplostim ;
− les gliptines ; − un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; − la gonadoréline ;
− les antihistaminiques H2 ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, l’azathio- − etc.
prine (lié à une hypersensibilité), l’acide mycophénolique, le
tacrolimus, l’ustékinumab ;
− des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la trans-
criptase inverse du HIV ; Patient(e)s sous...
− des antituberculeux : la rifabutine, la bédaquiline ;
− des antipaludiques : l’association artéméther + luméfantrine ;
− un antiparasitaire : l’ivermectine ; ◾ Patients sous antalgique non spécifique
− les interférons alfa et bêta (lié aux symptômes pseudogrippaux) ; Le paracétamol est l’antalgique de premier choix en cas de dou-
− des antiépileptiques : le phénobarbital (lié au rhumatisme gar- leurs liées à l’arthrose. En cas d’effet insuffisant du paracétamol, le
dénalique), la primidone, la gabapentine ; naproxène, ou l’ibuprofène sans dépasser 1 200 mg par jour, des
− etc. AINS, sont une alternative en tenant compte de leur profil d’effets
Et aussi : indésirables notamment digestifs, rénaux, cutanés et cardiaques.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance Les AINS en application locale ont une efficacité modeste et
de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib, le béva- fugace. Ils exposent à des effets indésirables cutanés et généraux
cizumab, le ranibizumab ; de fréquence variable selon les patients et les conditions d’appli-
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases dirigées contre cation telles qu’une surface cutanée étendue, une peau lésée, un
d’autres récepteurs : l’imatinib, le dasatinib, le nilotinib, le cri- pansement occlusif, etc.
zotinib, le bosutinib, le ponatinib, le vémurafénib, l’ibrutinib ; Quand les douleurs persistent à un niveau non tolérable malgré
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le trastuzumab, l’alem- les traitements précédents, il n’est pas démontré que les opioïdes
tuzumab, l’ibritumomab, la brentuximab védotine, l’ixabépilone, dits faibles tels que la codéine, exposent à moins de risques que
le raltitrexed, la vinflunine, la trabectédine, le pomalidomide, le la morphine avec laquelle ils partagent les effets indésirables
lénalidomide, le témozolomide, l’éribuline, le mifamurtide, la communs aux opioïdes. La dihydrocodéine, l’opium en poudre,
capécitabine, le bortézomib, le vismodégib, la cladribine, pour le tramadol, d’autres opioïdes, n’ont pas d’avantage par rapport
mémoire le catumaxomab; à la codéine.
− un antiémétique : l’aprépitant ; + Lire la section “Associations d’antalgiques”
− des hypotenseurs : les bêtabloquants ; la prazosine ; le losartan ; + Lire “paracétamol” (substances)
− un hypocholestérolémiant : l’ézétimibe ; + Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)
− un hypoglycémiant : pour mémoire la rosiglitazone ;
− un médicament ayant un effet hormonal : la tibolone ; + Lire “Opioïdes” (substances)
− un immunodépresseur : le bélatacept ;
− un anti-infectieux : la telbivudine ;
− des antibiotiques : la colistine ; la quinupristine + dalfopristine ;
◾ Patients sous corticoïde La balance bénéfices-risques de la diacéréine est défavorable.

Les corticoïdes par voie générale dans le traitement des douleurs + Lire “diacéréine” (substances)
de l’arthrose exposent à des effets indésirables démesurés lors ©Prescrire
de traitements prolongés.
Les injections intra-articulaires de corticoïdes ont un effet antalgique Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
transitoire, une efficacité non démontrée sur la gêne fonctionnelle
et des effets indésirables locaux dont des infections. Des effets Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
indésirables généraux à distance de l’articulation sont prévisibles une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
du fait d’une diffusion dans la circulation générale.
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances) – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
◾ Patients sous acide hyaluronique médicamenteuses : lire p. 9
L’acide hyaluronique est un composé physiologique, une macro- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
molécule polysaccharidique sécrétée par certaines cellules de la médicamenteuses : lire p. 13
synoviale, qui a un rôle dans la viscosité du liquide articulaire.
Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique ont un effet
antalgique modeste au prix d’effets indésirables parfois graves,
notamment sur le plan fonctionnel.
Ces injections exposent à des effets indésirables locaux, dont des
douleurs prolongées, des épanchements articulaires et des inflam-
mations au site d’injection, et des effets indésirables généraux :
fièvres, réactions anaphylactoïdes.
La balance bénéfices-risques des injections d’acide hyaluronique
est défavorable.
◾ Patients sous insaponifiables d’avocat et de soja

Les insaponifiables d’avocat et de soja ont une efficacité sym-
ptomatique minime et de pertinence clinique discutable dans
l’arthrose, mais ne sont pas dénués d’effets indésirables.
Les effets indésirables sont principalement des troubles digestifs :
diarrhées voire colites, épigastralgies. Des atteintes hépatiques,
des hypersensibilités, des eczémas ont aussi été observés.
◾ Patients sous harpagophyton

L’Harpagophytum procumbens, alias harpagophyton ou griffe
du diable, est une plante africaine dont la racine est utilisée pour
soulager des symptômes articulaires mineurs. Il n’a pas d’efficacité
antalgique établie au-delà d’un effet placebo.
Les effets indésirables sont principalement digestifs avec nausées,
gastralgies, diarrhées, dyspepsies et parfois saignements digestifs.
Les interactions médicamenteuses avec l’harpagophyton n’ont
pas été étudiées.
◾ Patients sous glucosamine

La glucosamine par voie orale, n’est pas efficace, au-delà d’un effet
placebo, ni pour soulager la douleur ni pour freiner l’évolution
de l’arthrose.
La balance bénéfices-risques de la glucosamine est défavorable.
+ Lire “glucosamine” (substances)
◾ Patients sous chondroïtine

La chondroïtine est un acide mucopolysaccharidique, présent
dans les cartilages. La chondroïtine n’est pas efficace, au-delà
d’un effet placebo, ni pour soulager la douleur ni pour freiner
l’évolution de l’arthrose.
Les effets indésirables de la chondroïtine sont principalement des
troubles cutanés : érythèmes, urticaires, eczémas ; des troubles
digestifs et de rares cas d’œdèmes de Quincke ; des vertiges.
Les interactions médicamenteuses avec la chondroïtine n’ont pas
été étudiées.
La balance bénéfices-risques de la chondroïtine est défavorable.
◾ Patients sous diacéréine

La diacéréine, un dérivé de l’anthraquinone, utilisé par voie orale,
a une efficacité clinique non démontrée dans l’arthrose, ses effets
indésirables sont disproportionnés.
22 Uro-néphrologie
22-1 Patients ayant une incontinence d’urine
Des médicaments causent ou aggravent les Pour les patients qui ont une incontinence urinaire d’origine
incontinences d’urine ..................................................................................................... 177 neurologique ou liée à une “hyperactivité vésicale” idiopa-
thique, la toxine botulique de type A suspend temporairement
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 177 l’incontinence pendant quelques mois chez certains patients,
avec des risques et des contraintes.
Patients sous médicament de l’incontinence urinaire atropinique ........ 177
On utilise le sondage vésical en cas de rétention d’urine.
Patients sous mirabégron ......................................................................................................... 178
Dans tous les cas, le port de protections rend service à titre
Patients sous duloxétine ............................................................................................................ 178 de précaution et en cas d’échec du médicament.
Patients sous toxine botulique de type A..................................................................... 178
Des médicaments causent ou aggravent les

incontinences d’urine
L ’incontinence d’urine est une perte d’urine involontaire.
Les patients sont parfois très gênés dans leur vie quoti-
dienne. “Incontinences d’urine médicamenteuses”Fiche E22c
Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence
Les principaux types d’incontinence d’urine sont : urinaire, sont principalement :
– l’incontinence d’effort, qui est liée à une insuffisance du − des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo-
sphincter urétral. Elle survient en cas d’hyperpression abdo- diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé-
minale, en cas d’effort physique, de toux, d’éternuement, etc. ; rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine,
– l’incontinence par impériosité, qui est liée à une contraction la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les
inopinée du muscle détrusor de la vessie sans symptôme antidépresseurs imipraminiques ;
annonciateur et que le patient ne peut réprimer. C’est la forme − les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques,
d’incontinence la plus fréquente chez les patients âgés. Sa exposent à des incontinences urinaires par contraction du
cause est en général inconnue. Elle survient parfois dans le détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la
cadre d’une maladie neurologique et on parle alors d’hyper- galantamine, la rivastigmine ;
réflexie du détrusor ; − un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3-
– des incontinences mixtes, avec association des circons- adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de
la vessie : le mirabégron ;
tances de survenue des mictions involontaires ;
– les mictions par regorgement, conséquence des rétentions
− des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la
guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec
d’urine ; hyperactivité ;
– l’incontinence conséquence de troubles des fonctions − les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour
mentales, les démences par exemple ; le traitement hormonal substitutif de la ménopause ;
– les incontinences urinaires fonctionnelles liées à des diffi- − les alpha-1 bloquants :
cultés de se rendre seul aux toilettes (troubles de la marche, Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en
handicap, troubles neuropsychiques tels que somnolence ou post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1
dépression) ou à une augmentation du volume des urines bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement :
(apports excessifs de liquide, prise de diurétiques, le diabète − les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
insipide). l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo-
Le traitement dépend du type d’incontinence et de sa cause. sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ;
ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ;
Le traitement des incontinences d’effort repose sur des − des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des
techniques locales non invasives ; la rééducation des muscles neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine,
pelviens constitue le premier choix. L’option chirurgicale est la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la
à réserver dans un deuxième temps. Il n’y a pas de place dompéridone, pour mémoire l’indoramine ;
pour les médicaments. La duloxétine proposée pour les − des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le
patientes ayant une incontinence d’effort a une efficacité labétalol, le carvédilol ;
symptomatique incertaine mais des effets indésirables éta- − un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage
blis et parfois graves. des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ;
Pour les patients qui ont une incontinence par impériosité, − etc.
les médicaments atropiniques ont une efficacité sym-
ptomatique modeste et exposent à des effets indésirables
parfois graves. L’oxybutynine, partage le même profil d’effets Patient(e)s sous...
indésirables mais n’est pas connue pour exposer à un allon-
gement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme.
Le mirabégron a une efficacité au mieux mineure et pas ◾ Patients sous médicament de l’incontinence
supérieure à celle des atropiniques dans l’incontinence par urinaire atropinique
impériosité, et des effets indésirables parfois graves. L’efficacité des médicaments atropiniques est modérée. Quand
un atropinique est malgré tout proposé, il est plus prudent d’en
22-1 Patients ayant une incontinence d’urine
choisir un qui n’est pas connu pour exposer à un allongement de

l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, tel que l’oxybutynine.
+ Lire “Atropiniques de l’incontinence urinaire” (substances)
◾ Patients sous mirabégron

Le mirabégron a une efficacité mineure, proche de celle des
atropiniques, dans le traitement de l’incontinence urinaire par
impériosité. Du fait d’un profil d’effets indésirables moins connu
que celui des atropiniques, il est prudent d’éviter d’utiliser le
mirabégron dans l’incontinence urinaire.
+ Lire “mirabégron” (substances)
◾ Patients sous duloxétine

La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et
de la noradrénaline, comme la venlafaxine et le milnacipran. Elle
a une efficacité incertaine dans l’incontinence urinaire d’effort, et
ses effets indésirables sont nombreux et parfois graves.
+ Lire “duloxétine” (substances)
◾ Patients sous toxine botulique de type A

Dans l’incontinence urinaire d’origine neurologique et l’“hyper-
activité vésicale” idiopathique, l’efficacité d’une séance d’injections
de toxine botulique de type A dure quelques mois. Elle supprime
totalement les épisodes d’incontinence urinaire chez un patient
sur cinq en cas d’hyperactivité vésicale idiopatique et chez un
tiers des patients en cas d’incontinence d’origine neurologique.
Ses effets indésirables, y compris ceux liés à son administration
réalisée sous cystoscopie, conduisent à réserver cette technique
à des patients très gênés, et bien informés de ses limites.
+ Lire “toxine botulique de type A” (substances)
©Prescrire


22-2 Patients ayant une infection urinaire
22 Uro-néphrologie
Des médicaments exposent à des cystites non unique (notamment ciprofloxacine, ofloxacine). L’association
infectieuses ou à des infections urinaires ................................... 180 sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole) et
la nitrofurantoïne sont des options dont la balance béné-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 180 fices-risques est moins favorable que celle du pivmécillinam
ou des fluoroquinolones. En cas de récidives, le traitement
Patients sous fluoroquinolone .............................................................................................. 180
de chaque épisode, dès l’apparition des premiers signes
Patients sous sulfaméthoxazole + triméthoprime ................................................ 180 cliniques, est la stratégie qui limite au mieux l’utilisation
Patients sous sulfaméthizol ..................................................................................................... 180 d’antibiotiques, sans nuire en termes d’efficacité.
Patients sous fosfomycine trométamol ......................................................................... 180
En cas de malformation urinaire ou de pathologie sous-
jacente, le risque d’atteinte rénale conduit à des traitements
Patients sous nitrofurantoïne ................................................................................................. 180 plus longs : par fluoroquinolone ou cotrimoxazole. Les
Patients sous acide pipémidique ou fluméquine ................................................... 181 entérobactéries impliquées dans les infections urinaires sont
Patients sous bêtalactamine................................................................................................... 181
souvent résistantes à l’ampicilline et l’amoxicilline. L’asso-
ciation avec l’acide clavulanique réduit le risque de résistance
Patients sous triméthoprime 2018 ...................................................................................... 181 mais augmente le risque de diarrhée. La nitrofurantoïne est
Patients sous aminoside ............................................................................................................ 181 à réserver aux cas de résistance aux autres antibiotiques,
Patients sous cranberry............................................................................................................... 181
du fait de ses effets indésirables graves.
Les céphalosporines par voie orale dites de première géné-
ration (le céfaclor, la céfalexine et le céfadroxil) n’ont pas
une activité suffisante sur les bactéries Gram négatif à l’ori-
gine d’infections urinaires. Les céphalosporines dites de
L e diagnostic d’une infection urinaire est évoqué en cas de
brûlures ou de douleurs en urinant. Parfois la fièvre est
au premier plan. L’infection est confirmée par la présence
deuxième génération, dont le céfuroxime, ont une activité
un peu plus stable sur les entérobactéries Gram négatif que
d’une bactériurie supérieure ou égale à 10 puissance 5 par celles dites de première génération. Les céphalosporines
ml (ou 10 puissance 3 par ml quand les bactéries en cause dites de troisième génération, injectables et le céfixime, sont
sont Escherichia coli ou Staphylococcus saprophyticus) avec des bêtalactamines à large spectre d’activité antibactérienne,
une leucocyturie au moins égale à 10 puissance 4 par ml. souvent actives sur les entérobactéries Gram négatif résis-
tantes aux autres bêtalactamines. Mieux vaut réserver leur
Les germes en cause sont le plus souvent des entérobactéries utilisation aux situations graves afin de limiter le dévelop-
à Gram négatif, notamment E. coli. On détecte parfois aussi pement de résistances à des antibiotiques particulièrement
S. saprophyticus, chez les femmes, des entérocoques et des utiles.
Pseudomonas.
Pour réduire les récidives d’infection urinaire, il est conseil-
Le pronostic et les complications éventuelles d’une infection lé, sans preuve d’efficacité, de boire abondamment, d’uriner
urinaire sont très différents selon les situations cliniques régulièrement, d’uriner après un rapport sexuel, d’éviter les
(âge, sexe, antécédents, etc.). spermicides. La consommation quotidienne de jus de cran-
berry (alias canneberge à gros fruits) semble avoir une
Chez les femmes en dehors de la grossesse efficacité préventive modeste, sans efficacité curative.
L’infection urinaire est plus fréquente chez les femmes jeunes
sexuellement actives, et survient aussi souvent chez les Pyélonéphrite aiguë
femmes ménopausées. Le diagnostic est en général fondé Les pyélonéphrites aiguës sont des infections bactériennes
sur l’association de brûlures ou de douleurs en urinant (alias du parenchyme rénal. Elles sont évoquées en cas de douleurs
dysurie), d’une fréquence accentuée des mictions (alias abdominolombaires et de fièvre élevée souvent associées
pollakiurie), d’une absence de pertes vaginales et d’une à des signes d’infection urinaire. Elles sont dites simples
absence de prurit vaginal. La plupart sont des infections quand elles atteignent les femmes jusqu’alors en bonne
urinaires basses non compliquées alias cystites aiguës santé, en dehors de la grossesse. Afin d’éviter la survenue
simples, c’est-à-dire sans fièvre, non associées à une mal- de complications, une antibiothérapie probabiliste de pre-
formation urinaire ni à une maladie notamment un diabète, mière ligne est généralement débutée sans attendre les
en dehors d’une grossesse, d’une insuffisance rénale ou résultats de l’antibiogramme. Le choix de l’antibiotique est
d’une immunodépression et en l’absence d’infection urinaire ensuite adapté selon les résultats de l’antibiogramme et
au cours des trois derniers mois. Le risque de complication l’évolution clinique.
est faible. Un traitement court est envisageable, c’est-à-dire
en dose unique ou sur 3 jours. L’efficacité de la fosfomycine En cas de pyélonéphrite aiguë simple, une fluoroquinolone
trométamol orale en dose unique, avec des effets indésirables orale, ciprofloxacine ou ofloxacine, est le premier choix
modérés comparés aux autres options, en fait l’antibiotique probabiliste. La voie parentérale est une option quand des
de premier choix. Les autres options sont : le pivmécillinam, troubles digestifs gênent la prise orale. Quand le risque de
une bêta-lactamine, certaines fluoroquinolones en dose résistance aux fluoroquinolones est élevé, une céphalosporine
dite de troisième génération injectable est à préférer, la pas de germe. Une cause médicamenteuse est alors à envisager,
ceftriaxone étant la plus éprouvée. Les aminosides par voie entre autres.
parentérale, telle la gentamicine, sont parfois utilisés en Les médicaments impliqués dans des cystites non infectieuses
association avec un autre antibiotique en cas de pyélonéphrite sont principalement :
aiguë compliquée, à l’hôpital, pendant 1 jour à 3 jours en − certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), notamment
début de traitement. l’acide tiaprofénique ;
− certains cytotoxiques, notamment le cyclophosphamide et
l’ifosfamide ;
Chez les femmes enceintes
− un agoniste-antagoniste des récepteurs aux estrogènes : l’os-
La grossesse augmente le risque d’infections urinaires, qui pémifène ;
sont facteurs de prématurité et d’hypotrophie fœtale. Les − etc.
changements anatomiques des voies urinaires prédisposent Les médicaments qui exposent à des infections urinaires sont
aux pyélonéphrites. De plus, la grossesse s’accompagne principalement :
d’un certain degré d’immunodépression. − les gliflozines (lié à la présence de sucre dans les urines) ;
L’antibiotique de premier choix (fosfomycine trométamol) − les immunodépresseurs ;
dans les infections non compliquées en dehors de la gros- − un antitumoral : la trastuzumab emtansine ;
sesse, les fluoroquinolones et le cotrimoxazole ne sont pas − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
appropriés en cas de grossesse, en raison des risques aux- − un agoniste-antagoniste des récepteurs aux estrogènes : l’os-
pémifène ;
quels ils exposent l’enfant à naître ou du manque d’évalua-
− la toxine botulique ;
tion dans cette situation. − etc.
Mieux vaut effectuer un examen cytobactériologique des
urines avant de débuter une antibiothérapie probabiliste,
puis l’adapter selon les résultats de l’antibiogramme. Les
premiers choix en cas de grossesse sont l’association amoxi- Patient(e)s sous...
cilline + acide clavulanique ou le céfuroxime, quel qu’en soit
le terme. En cas d’allergie aux bêtalactamines, le choix de
l’antibiothérapie est délicat. La norfloxacine est une option, ◾ Patients sous fluoroquinolone
en évitant le dernier trimestre de la grossesse et l’approche Les fluoroquinolones sont des antibiotiques généralement efficaces
de la naissance. La nitrofurantoïne est une option au deu- dans les infections urinaires des adultes.
xième et au début du troisième trimestre de la grossesse en Des effets indésirables graves tels que des syndromes de Lyell,
évitant le premier trimestre, et l’approche de l’accouchement. des torsades de pointes et des hépatites fulminantes rendent la
Le cotrimoxazole est une option au deuxième trimestre. balance bénéfices-risques de la moxifloxacine défavorable.
En cas de pyélonéphrite, la grossesse change peu le choix + Lire “Fluoroquinolones” (substances)
de l’antibiothérapie, sauf à proximité de la naissance : d’abord
une céphalosporine dite de troisième génération, le céfo- ◾ Patients sous sulfaméthoxazole + triméthoprime
taxime quel que soit le terme de la grossesse. La ceftriaxone Le sulfaméthoxazole + triméthoprime, alias cotrimoxazole, est
est à éviter près de la naissance. La gravité de l’infection l’association d’un sulfamide et de triméthoprime, un antifolique.
justifie parfois le recours à la ciprofloxacine ou à un anti- Il est en général efficace dans les infections urinaires.
biotique à spectre large peu éprouvé dans la grossesse. + Lire “sulfaméthoxazole + triméthoprime” (substances)
Chez les hommes ◾ Patients sous sulfaméthizol
Les infections urinaires sont rares chez les hommes, surtout Le sulfaméthizol est un sulfamide utilisé par voie orale dans les
avant 50 ans. En cas d’affection fébrile, une pyélonéphrite cystites. Il n’est pas adapté dans les infections urinaires compli-
ou une prostatite sont à évoquer. quées car les concentrations obtenues dans le sang et les tissus
Dans un premier temps l’antibiothérapie est probabiliste. sont faibles. Son profil d’effets indésirables et ses interactions
Faute d’évaluation clinique comparative, le choix se fait, sont ceux des sulfamides. Sa demi-vie d’élimination plasmatique
parmi les antibiotiques qui diffusent dans la prostate, sur est de l’ordre de 1,5 à 3 heures.
des arguments bactériologiques et par extrapolation des + Lire “sulfaméthoxazole + triméthoprime” (substances)
données obtenues dans les infections urinaires chez les
femmes : d’abord une fluoroquinolone, telle que la cipro- ◾ Patients sous fosfomycine trométamol
floxacine. Le choix est ensuite adapté selon l’antibiogramme. La fosfomycine trométamol est en général efficace dans les
Quand la clinique fait évoquer une infection grave, une infections urinaires.
céphalosporine dite de troisième génération, telle que la La fosfomycine trométamol par voie orale n’a été évaluée qu’en
ceftriaxone, est proposée, en raison d’un large spectre anti- dose unique dans les infections urinaires non compliquées de la
bactérien. femme. C’est le traitement de premier choix dans cette situation.
Ce traitement court n’est pas approprié en cas de grossesse. La
forme injectable, fosfomycine trométamol en sel disodique, est
utilisée dans certaines infections graves, en association avec
d’autres antibiotiques.
Des médicaments exposent à des cystites non + Lire “fosfomycine trométamol” (substances)
infectieuses ou à des infections urinaires
Les cystites sont en général d’origine infectieuse. ◾ Patients sous nitrofurantoïne
Il arrive cependant que la persistance des signes cliniques (pol- La nitrofurantoïne est efficace en général dans les infections uri-
lakiuries, mictions impérieuses, brûlures mictionnelles, douleurs naires. La fréquence de ses effets indésirables graves limite son
hypogastriques, et parfois hématuries) contraste avec des examens emploi aux situations de résistance aux autres antibiotiques. Il est
cytobactériologiques des urines montrant une leucocyturie mais
justifié de ne pas l’utiliser en traitements prolongés en continu ou – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
intermittent du fait d’effets indésirables disproportionnés. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
+ Lire “nitrofurantoïne” (substances) médicamenteuses : lire p. 9
◾ Patients sous acide pipémidique ou fluméquine médicamenteuses : lire p. 13
La fluméquine et pour mémoire l’acide pipémidique sont des quino-
lones orales utilisées dans le traitement des infections urinaires.
+ Lire “acide pipémidique ou fluméquine” (substances)
◾ Patients sous bêtalactamine
• Patients sous amoxicilline ou céphalosporine

L’amoxicilline et les céphalosporines sont utilisées entre autres pour
le traitement des infections urinaires du bas appareil. Cependant,
les entérobactéries résistantes à l’ampicilline et l’amoxicilline sont
répandues. L’association de l’acide clavulanique réduit le risque
de résistance mais augmente le risque de diarrhée.
• Patientes sous pivmécillinam

Le pivmécillinam est une option en cas de cystite aiguë. Du fait de
son mode d’action différent de celui des autres bêtalactamines, il
n’y a pas de résistance croisée connue entre le pivmécillinam et
d’autres bêtalactamines.
• Patients sous témocilline

En cas d’infection documentée à bactérie Gram négatif, la témo-
cilline est une alternative aux antibiotiques à large spectre.
+ Lire “amoxicilline” (substances)
+ Lire “Céphalosporines” (substances)
+ Lire “pivmécillinam” (substances)
+ Lire “témocilline” (substances)
◾ Patients sous triméthoprime 2018

Le triméthoprime non associé est une option dans certaines cystites
aiguës simples, en tenant compte du risque tératogène. Il est à
éviter pendant la grossesse et aussi en cas de désir de grossesse.
+ Lire “triméthoprime” (substances)
◾ Patients sous aminoside

Les effets indésirables rénaux des aminosides les font réserver à
des situations où il y a de fortes raisons de les préférer à d’autres
antibiotiques.
La gentamicine est l’antibiotique de référence du groupe des
aminosides. D’autres aminosides tels que l’amikacine ou la
tobramycine sont utilisés.
+ Lire “Aminosides” (substances)
◾ Patients sous cranberry

La consommation quotidienne de jus de cranberry (canneberge
à gros fruits) semble avoir une efficacité modeste en prévention
des infections urinaires.
Des augmentations de l’INR et des hémorragies graves ont été
observées chez des patients sous antivitamine K lors de l’ajout
de jus de cranberry.
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22-3 Patients ayant une énurésie nocturne
22 Uro-néphrologie
22-3 Patients ayant une énurésie nocturne
Des médicaments causent ou aggravent des – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
énurésies nocturnes .......................................................................................................... 182 – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 182
Patients sous desmopressine................................................................................................. 182
Patients sous antidépresseur imipraminique ........................................................... 182
L ’énurésie nocturne est une forme particulière d’inconti-

nence d’urine qui survient pendant le sommeil. Elle est
habituelle chez les jeunes enfants, et persiste parfois : 5 %
des enfants de 10 ans sont encore énurétiques.
Les approches non médicamenteuses sont à privilégier :
motivation, alarmes, etc.
Les médicaments de l’énurésie nocturne sont à réserver à
des cas très particuliers, en dernière ligne, car ils exposent
à des effets indésirables parfois graves. Ce sont des anti-
diurétiques tels que la desmopressine, et des antidépresseurs
imipraminiques.

énurésies nocturnes
L’acide valproïque et ses dérivés causent ou aggravent des énu-
résies nocturnes.
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous desmopressine

La desmopressine est un analogue de la vasopressine à réserver
à des cas très particuliers, en dernière ligne, car ils exposent à
des effets indésirables parfois graves.
+ Lire “desmopressine” (substances)
◾ Patients sous antidépresseur imipraminique

Les antidépresseurs imipraminiques proposés pour l’énurésie
nocturne sont l’amitriptyline, la clomipramine, l’imipramine.
+ Lire “Antidépresseurs imipraminiques” (substances)
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22-4 Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate
22 Uro-néphrologie
22-4 Patients gênés par une hypertrophie bénigne de

la prostate
Des médicaments aggravent les troubles causés par Le tadalafil, un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5,
une hypertrophie bénigne de la prostate .................................... 183 est à écarter dans cette indication. Il n’est pas démontré que
sa prise quotidienne apporte un progrès pour soulager les
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 184 symptômes urinaires de l’hypertrophie bénigne de la pros-
tate et il expose à de nombreuses interactions médicamen-
Patients sous alpha-1 bloquant ............................................................................................ 184
teuses et à de nombreux effets indésirables.
Patients sous inhibiteur de la 5-alpha-réductase ................................................... 184 La chirurgie de l’hypertrophie bénigne de la prostate est le
Patients sous tadalafil .................................................................................................................. 184 traitement de premier choix pour les patients atteints de
Patients sous extraits de Pygeum africanum ou de Serenoa repens .... 184
complications. C’est aussi une option pour ceux qui, bien
informés de la balance bénéfices-risques, préfèrent le trai-
tement chirurgical au traitement médicamenteux.
Associations de médicaments de l’hypertrophie
bénigne de la prostate .................................................................................................. 184
Des médicaments aggravent les troubles

causés par une hypertrophie bénigne de la
L ’hypertrophie bénigne de la prostate, alias adénome
prostatique, est liée au vieillissement. Chez la plupart des
hommes, elle n’entraîne souvent qu’une légère gêne urinaire.
prostate
Divers médicaments causent ou aggravent une hypertrophie
Chez certains, elle provoque des symptômes altérant la bénigne de la prostate. Il s’agit surtout des androgènes, en par-
qualité de vie. Les complications graves sont rares. ticulier la testostérone.
Les principaux objectifs de sa prise en charge sont : d’une Divers médicaments causent ou aggravent les troubles miction-
part soulager les symptômes gênants, tels que miction nels causés par l’hypertrophie bénigne de la prostate, et sont
impérieuse, difficultés à se retenir d’uriner, faiblesse ou parfois à l’origine de rétentions d’urine. Il s’agit principalement
interruption du jet, sensation de vessie incomplètement des sympathomimétiques alpha et des atropiniques.
vidée, mictions fréquentes ou nocturnes ; et d’autre part Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta
éviter la survenue ou la récidive de complications telles que : ou non) sont principalement :
rétentions urinaires aiguës ou chroniques, infections urinaires − la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la
récidivantes, hématuries, diverticules vésicaux sym- naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs
ptomatiques, lithiases vésicales, insuffisances rénales. effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux. La
phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme mydriatique ;
Le choix du traitement de l’hypertrophie bénigne de la pros-
− la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques
tate dépend de la situation clinique. En l’absence de gêne directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et
importante, une surveillance sans traitement est justifiée. ayant un effet stimulant du système nerveux central ;
En cas de troubles gênants mais sans complication, le premier − l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta,
choix est un alpha-1 bloquant, tel que l’alfuzosine ou la utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ;
prazosine, qui a un délai d’action de quelques semaines. Un − la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et
inhibiteur de la 5-alpha réductase tel que le finastéride est bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs bêta-2
une alternative, avec un profil d’effets indésirables différent adrénergiques, utilisée dans les collapsus ;
et un délai d’action plus long (environ 6 mois). Le choix − la midodrine, un sympathomimétique direct avec une activité
s’effectue en prenant en compte avant tout leurs délais agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions arté-
d’action différents, leurs profils d’effets indésirables et les rielles sévères ;
risques d’interaction. − des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex,
Les médicaments ont une efficacité symptomatique modeste la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
dans l’hypertrophie bénigne de la prostate. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
Les alpha-1 bloquants tels que l’alfuzosine, la doxazosine, − etc.
la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine et “Le syndrome atropinique”Fiche M1
les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase tels que le dutastéride, Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
le finastéride sont les mieux évalués, sans différence d’effi- peutique sont principalement :
cacité démontrée. − l’atropine et la scopolamine ;
Des extraits de plantes telles que Pygeum africanum, Sere- − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
noa repens, ont une efficacité symptomatique moins bien le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure
établie que celle des autres traitements évalués dans cette l’amantadine ;
situation. − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
22-4 Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par ◾ Patients sous extraits de Pygeum africanum ou de
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine, Serenoa repens
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ; L’évaluation des extraits de Pygeum africanum et des extraits de
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que Serenoa repens, proposés pour traiter les symptômes de l’hyper-
l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’uméclidinium ; trophie bénigne de la prostate, est plus médiocre que celle des
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma- alpha-1 bloquants et celle des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase.
zine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses + Lire “Pygeum africanum ou Serenoa repens” (substances)
ou de tropicamide ;
− etc. Associations de médicaments de l’hypertrophie
ont des effets atropiniques non désirés et gênants : bénigne de la prostate
− un antiarythmique : le disopyramide ; L’association d’un alpha-1 bloquant avec un inhibiteur de la 5-alpha-
− un antalgique : le néfopam ; -réductase fait prévoir un risque accru d’insuffisance cardiaque.
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; L’association d’un alpha-1 bloquant avec le tadalafil, un inhibiteur
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ; de la phosphodiestérase de type 5, fait prévoir un risque accru
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno- d’hypotension et d’angor.
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide ©Prescrire
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− etc.
Les opioïdes dont le lopéramide exposent à des rétentions uri-
naires ainsi que pour mémoire, la rétigabine, un antiépileptique.
+ Lire la fiche E22a “Rétentions d’urine médicamenteuses”
Patient(e)s sous... – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
◾ Patients sous alpha-1 bloquant

Les alpha-1 bloquants utilisés en thérapeutique par voie orale dans
le traitement symptomatique de l’hypertrophie bénigne de la pros-
tate sont principalement l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine,
la silodosine, la tamsulosine, la térazosine. Ils semblent agir sur
le tonus des muscles lisses de la prostate et du col de la vessie.
L’efficacité des alpha-1 bloquants est modeste avec un délai d’ac-
tion de quelques semaines, plus court que celui des inhibiteurs
de la 5-alpha-réductase. Ils exposent notamment à des troubles
cardiovasculaires, tels que des hypotensions artérielles et des
syncopes parfois sévères, surtout en début de traitement ou lors
d’une augmentation de dose.
Lorsqu’un traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate est
jugé utile, les alpha-1 bloquants sont le traitement symptomatique
de premier choix. L’alfuzosine et la prazosine ont le plus long recul
d’utilisation.
+ Lire “Alpha-1 bloquants” (substances)
◾ Patients sous inhibiteur de la 5-alpha-réductase

Un inhibiteur de la 5-alpha réductase tel que le finastéride oral a une
efficacité modeste dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de
la prostate, avec un profil d’effets indésirables différent de celui des
alpha-1 bloquants et un délai d’action plus long (environ 6 mois).
+ Lire “Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase” (substances)
◾ Patients sous tadalafil

Le tadalafil est un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5. Il
n’est pas démontré que la prise quotidienne de tadalafil apporte un
progrès pour soulager les symptômes urinaires de l’hypertrophie
bénigne de la prostate et il expose à de nombreuses interactions
médicamenteuses et à de nombreux effets indésirables.
+ Lire “Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 :
sildénafil, etc.” (substances)
22-5 Patients ayant une insuffisance de la fonction érectile
22 Uro-néphrologie
22-5 Patients ayant une insuffisance de la fonction

érectile
Des médicaments causent des insuffisances de la Des médicaments causent des insuffisances de
fonction érectile ....................................................................................................................... 185 la fonction érectile
Addition de risques d’érection prolongée ou de “Insuffisances de la fonction érectile d’origine
priapisme ............................................................................................................................................. 186 médicamenteuse”Fiche E22f
Les médicaments qui exposent à des insuffisances de la fonction
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 186 érectile du pénis sont principalement :
− ceux qui diminuent l’afflux périphérique de sang, tels que des
Patients sous vasodilatateur inhibiteur de la phosphodiestérase de
hypotenseurs ;
type 5.......................................................................................................................................................... 186
− les vasoconstricteurs ;
Patients sous alprostadil ............................................................................................................ 186 − les sympathomimétiques alpha ;
Patients sous yohimbine ............................................................................................................ 186
− les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques ;
− les médicaments qui ont des effets antiandrogènes ;
− des médicaments qui agissent sur le psychisme ;
− etc.
• Hypotenseurs
L es troubles de la fonction érectile correspondent à l’inca-
pacité pour un homme d’avoir ou de maintenir une érec-
tion suffisante pour permettre la réalisation d’un acte sexuel
Les médicaments hypotenseurs sont principalement : les
diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans, les
considéré par le patient comme satisfaisant. hypotenseurs centraux tels que la clonidine, la guanfacine
L’histoire naturelle des troubles de l’érection est mal connue. utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec hyperactivité,
Leur fréquence augmente avec l’âge. la méthyldopa, la rilménidine.
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus”
Leurs causes sont multiples, souvent associées chez un
même patient : des troubles psychiques (tels qu’anxiété), • Vasoconstricteurs
des troubles vasculaires, principalement par insuffisance
d’apport de sang artériel dans les corps caverneux, des
troubles neurologiques périphériques ou centraux (tels que − les triptans ;
lésions traumatiques de la moelle, sclérose en plaques) ; la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
parfois des troubles endocriniens ou hormonaux (hypo- méthylergométrine et le méthysergide ;
gonadisme, hyperprolactinémie, hypothyroïdie), des mal- − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
formations anatomiques du pénis (sclérose des corps caver- tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
neux dite maladie de La Peyronie, microphallus). Des causes mémoire le pergolide ;
médicamenteuses sont aussi à évoquer. L’alcool et le tabac − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
sont d’autres facteurs exposant à des insuffisances de la décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
fonction érectile. line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
L’hypertension artérielle, l’athérosclérose, l’obésité, certaines
phénylpropanolamine) ;
maladies comme le diabète, l’insuffisance rénale augmentent
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
la fréquence des insuffisances de l’érection. mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
En l’absence de trouble organique, une psychothérapie le benfluorex et la fenfluramine ;
individuelle ou de couple, une thérapeutique corporelle sont − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
parfois proposées dans un premier temps. Quelle que soit − l’adrénaline, la noradrénaline ;
l’origine psychogène ou organique des insuffisances de la − la desmopressine, la vasopressine ;
fonction érectile, un traitement médicamenteux sym- − etc.
ptomatique par les inhibiteurs de la phosphodiestérase de • Médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques
type 5 est parfois proposé : l’avanafil, le sildénafil, le tada- “Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b
lafil, le vardénafil. Le sildénafil est le médicament de référence Les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques
de cette famille. L’administration intracaverneuse ou intra- sont principalement :
urétrale d’alprostadil (alias prostaglandine E1) est souvent − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxali-
efficace mais plus contraignante. La yohimbine n’est pas platine ;
plus efficace qu’un placebo. − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le
cabazitaxel ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes tels que la vincristine, la
vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ;
22-5 Patients ayant une insuffisance de la fonction érectile
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le − la testostérone ;

pomalidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib, − une amphétamine : le méthylphénidate ;
l’éribuline ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métro- les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
nidazole, la pentamidine ; − un alphabloquant : la phentolamine ;
− l’almitrine ; − un autre alphabloquant : le moxisylyte ;
− etc. − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool. − des anticoagulants, rarement (la warfarine, les héparines) ;
• Antiandrogènes − etc.
Les médicaments qui ont un effet antiandrogène sont princi- MESURE À PRENDRE. Le priapisme constitue une urgence
palement : en raison du risque d’incapacité d’érection définitive en
− des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : le dutastéride, le cas d’intervention tardive. Mieux vaut en informer le
finastéride ; patient et l’avertir de ne pas associer plusieurs médicaments
− des agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline, utilisés dans les insuffisances d’érection.
la triptoréline et pour mémoire la buséréline ;
− un antagoniste de la gonadoréline : le dégarélix ;
− des antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le niluta-
mide, le bicalutamide ; Patient(e)s sous...
− un diurétique : la spironolactone ;
− un anti-histaminique H2 : la cimétidine ;
− etc. ◾ Patients sous vasodilatateur inhibiteur de la
• Dépression phosphodiestérase de type 5
“Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d Quelle que soit l’origine psychogène ou organique des insuf-
fisances de la fonction érectile, un traitement médicamenteux
symptomatique par les inhibiteurs de la phosphodiestérase de
suicidaires sont principalement :
type 5 est parfois proposé : l’avanafil, le sildénafil, le tadalafil,
− des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ; le vardénafil.
les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la
tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les Les médicaments vasodilatateurs inhibiteurs de la phosphodiesté-
anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, rase de type 5 sont utilisés pour leur capacité à augmenter l’afflux
la galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron de sang dans le pénis.
bêta ; pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ; Le sildénafil est le médicament de référence de ce groupe et fait
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; partie des traitements occasionnels de première ligne, dans les
− les corticoïdes ; insuffisances de la fonction érectile.
− un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ; + Lire “Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 :
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase sildénafil, etc.” (substances)
− des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique : ◾ Patients sous alprostadil
L’alprostadil, alias prostaglandine E1, est un vasodilatateur,
− des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; inhibiteur de l’agrégation plaquettaire, administré par voie intra-
l’interféron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide,
l’éfavirenz, la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méflo- caverneuse ou intra-urétrale.
quine ; la cyclosérine ; L’alprostadil est globalement jugé efficace par les patients dans 50 %
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé à 75 % des cas, mais est souvent plus ou moins rapidement
dans la constipation : le prucalopride ; abandonné en raison de difficultés d’acceptabilité de la technique
− un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé par le couple.
dans la narcolepsie : le pitolisant ; + Lire “alprostadil” (substances)
− etc.
Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment ◾ Patients sous yohimbine
avec l’oséltamivir, le méthylphénidate. Dans les insuffisances de la fonction érectile, l’efficacité de la
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indica- yohimbine orale, un inhibiteur alpha-2 adrénergique, n’est pas
tions non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des supérieure à celle du placebo.
idées suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents + Lire “yohimbine” (substances)
et les adultes jeunes.
©Prescrire

Addition de risques d’érection prolongée ou de Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
priapisme une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Tous les médicaments utilisés dans les insuffisances de la fonction – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
érectile sont susceptibles d’être à l’origine d’érections prolongées – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
ou de priapisme. L’association avec un autre médicament ayant
cet effet majore le risque.
Les médicaments qui exposent à des érections prolongées voire
à des priapismes sont principalement :
− les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil,
le tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
− un analogue de la prostaglandine E1 : l’alprostadil ;
− des neuroleptiques : l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone ;
24 Autres situations
24-1 Patients allergiques
Des médicaments augmentent les réactions Conjonctivite allergique

allergiques.......................................................................................................................................... 187 Le traitement de la conjonctivite allergique repose d’abord
sur l’éviction de l’antigène quand il est connu et évitable, et
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 188 sur un lavage oculaire au sérum physiologique.
Patients sous antihistaminique H1 .................................................................................... 188 En cas de symptômes oculaires gênants, le cromoglicate de
Patients sous cromoglicate de sodium .......................................................................... 188
sodium en collyre est le traitement de premier choix, notam-
ment quand la gêne est modérée. Les antihistaminiques H1
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 188 en collyre sont une alternative en privilégiant une spécialité
Patients sous désensibilisation par extraits allergéniques............................ 188 sans conservateur afin d’éviter des réactions d’intolérance.
Patients sous adrénaline ............................................................................................................ 188
Quand la gêne est importante malgré un traitement anti-
allergique en collyre, ou que la réaction allergique concerne
aussi les paupières, la peau, le nez ou les sinus, un anti-
histaminique H1 par voie orale est parfois utile.
Les corticoïdes locaux exposent à des effets indésirables
E n pratique courante, les patients dits “allergiques” sont
des patients qui ont des symptômes cliniques liés à un
trouble d’hypersensibilité de type I, alias hypersensibilité
disproportionnés.
Pendant la grossesse, le cromoglicate de sodium en collyre
immédiate. est le premier choix en cas d’allergie peu intense. Quand un
Les symptômes sont la conséquence de réactions immuni- antihistaminique H1 local est souhaité, mieux vaut en pré-
taires exagérées ou inappropriées, telles que des conjonc- férer un sans effet sédatif, ni atropinique, ni tératogène connu
tivites allergiques, des rhinites allergiques, des urticaires, tel que l’épinastine. Quand les traitements locaux ne suffisent
des bronchospasmes, des angiœdèmes, des chocs anaphy- pas et qu’un traitement oral est envisagé, la cétirizine appa-
lactiques. raît comme le meilleur choix pour de courtes durées. Les
antihistaminiques H1 phénothiazidiques, tels que l’alimé-
Le mécanisme de ces réactions est en général attribué à la mazine, la méquitazine, la prométhazine, sont à écarter
production d’anticorps spécifiques après une exposition à pendant la grossesse.
l’antigène déclencheur. Il s’agit surtout d’IgE, qui, lors d’une
réexposition à cet antigène, provoquent une dégranulation Angiœdème, bronchospasme
des mastocytes et des basophiles qui libèrent en quantité
des médiateurs tels que l’histamine, des leucotriènes, des L’angiœdème, le bronchospasme et le choc anaphylactique
prostaglandines, etc. Cependant, on observe aussi des sym- sont des manifestations allergiques graves, parfois mortelles.
ptômes cliniques similaires sans antécédent d’exposition à Le traitement de l’angiœdème et du choc anaphylactique
un antigène particulier et sans implication apparente des repose sur l’adrénaline injectable et un corticoïde. Les anti-
IgE : comme dans le cas des chocs dits anaphylactoïdes. histaminiques H1 parfois ajoutés sont d’efficacité modeste.
Le traitement des manifestations allergiques dépend de leur En cas de bronchospasme, on associe un bronchodilatateur
gravité et de l’inconfort occasionné. bêta-2 stimulant, voire l’aminophylline, et un corticoïde.
Rhinite allergique Désensibilisation

Le traitement de la rhinite allergique repose d’abord sur La désensibilisation par voie sous-cutanée, spécifique d’un
l’éviction de l’antigène quand il est connu et évitable. antigène, a une efficacité modeste. Elle expose à des effets
Un lavage du nez au sérum physiologique peut soulager les indésirables locaux et généraux dont des réactions allergiques
symptômes. graves voire mortelles, notamment chez des patients atteints
d’asthme sévère instable.
Le cromoglicate de sodium en pulvérisation nasale est une
option de premier choix dans le traitement de la rhinite Les lyophylisats sublinguaux d’extrait allergénique de pollen
allergique. Il a une efficacité modeste et expose à peu d’effets de graminées, et ceux d’extrait allergénique d’acariens ont
indésirables. une efficacité modeste voire très modeste alors qu’ils exposent
à des effets indésirables locaux fréquents et de rares effets
Les antihistaminiques H1 par voie nasale, comme l’azélastine, indésirables graves tels que des réactions anaphylactiques.
ont une efficacité similaire, et exposent à un peu plus d’effets La désensibilisation par voie sublinguale ne comporte pas
indésirables, surtout locaux. le même niveau de surveillance que les injections faites par
En cas d’efficacité insuffisante de ces traitements, les corti- un soignant.
coïdes en monothérapie par voie nasale ont une efficacité
démontrée avec toutefois des effets indésirables plus impor-
tants qui incitent à limiter leur utilisation en quantité et en
durée. Des médicaments augmentent les réactions
Les antihistaminiques H1, tels que la cétirizine ou la lorata- allergiques
dine par voie orale, sont une autre option d’efficacité plus
modeste. Certains médicaments interfèrent avec le système immunitaire
et sont à l’origine de symptômes semblables à ceux de l’allergie.
24-1 Patients allergiques
C’est le cas des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angio- allergique en cas de symptômes sévères non améliorés par les
tensine (IEC), des sartans (alias antagonistes de l’angiotensine II) autres traitements.
et pour mémoire de l’aliskirène qui provoquent des angiœdèmes. Les corticoïdes en collyre dans la conjonctivite allergique ont des
D’autres médicaments interfèrent avec les mécanismes de com- effets indésirables disproportionnés : cataractes, hypertensions
pensation lors d’un accident allergique et en aggravent les intraoculaires, infections locales.
conséquences : ainsi les bêtabloquants diminuent les réactions + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
cardiovasculaires en cas de choc anaphylactique ou d’hypotension
artérielle.
◾ Patients sous désensibilisation par extraits
allergéniques
Les extraits allergéniques utilisés pour des désensibilisations
exposent à des réactions d’allergie parfois graves telles que des
Patient(e)s sous... chocs anaphylactiques et des angiœdèmes, des exacerbations
d’asthme, des toux, des rhinopharyngites, des œdèmes buccaux et
oculaires, des troubles psychiques (somnolences, dépressions), etc.
◾ Patients sous antihistaminique H1 Les extraits allergéniques par voie sublinguale ont une efficacité
Les antihistaminiques H1 ont une activité contre les manifestations modeste alors qu’ils exposent à des effets indésirables locaux
d’allergie, activité qui est souvent modeste. fréquents et à de rares effets indésirables graves. Les effets indé-
Les antihistaminiques H1 diffèrent entre eux notamment par leur sirables locaux sont principalement : prurits buccaux, oculaires
effet sédatif, l’intensité de leur effet atropinique, leur métabolisme ou auriculaires, œdèmes pharyngés avec parfois obstructions
et leur structure chimique. laryngées, des œsophagites.
Les antihistaminiques H1 ayant un effet sédatif et atropinique + Lire la section “Des médicaments augmentent les réactions
sont : la carbinoxamine, la cyproheptadine, la chlorphénamine et la allergiques”
dexchlorphéniramine, l’hydroxyzine, la doxylamine, la méclozine,
le diménhydrinate, la diphénhydramine, la bromphéniramine, la
buclizine, la niaprazine, le pizotifène, le kétotifène, la triprolidine,
◾ Patients sous adrénaline
la flunarizine, pour mémoire la mépyramine et les phénothiazines : L’adrénaline a une place importante dans le traitement sym-
l’acépromazine, l’acéprométazine, l’alimémazine, l’oxomémazine, ptomatique des réactions allergiques majeures, notamment les
la prométhazine, la méquitazine. La prométhazine injectable et réactions anaphylactiques. La voie intramusculaire est préférable.
la méquitazine ont une balance bénéfices-risques défavorable. La voie sous-cutanée permet aux patients de se traiter eux-mêmes,
mais l’absorption intramusculaire est plus rapide.
Les antihistaminiques H1 qui n’ont pas d’effet atropinique et sont
dits non sédatifs quoiqu’ils aient parfois un effet sédatif chez cer- L’adrénaline, alias épinéphrine, est un sympathomimétique d’action
tains patients sont : la cétirizine, la lévocétirizine, la loratadine, directe. C’est un agoniste puissant des récepteurs adrénergiques
la desloratadine, l’ébastine, la fexofénadine, la mizolastine, la alpha à fortes doses, et bêta dès de faibles doses.
rupatadine, la bilastine. L’oxatomide n’a pas d’effet atropinique + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
mais il est sédatif. ©Prescrire
◾ Patients sous cromoglicate de sodium Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Le cromoglicate de sodium fait partie de la classe des cromones une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
dont le mécanisme d’action est mal élucidé. Il est commercialisé les modifications ponctuelles.
en solution nasale pour le traitement des rhinites allergiques et
en collyre pour le traitement des conjonctivites allergiques. Ses
effets indésirables sont rares : il s’agit d’irritations locales, de – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
céphalées et rarement de réactions d’hypersensibilité. Cela en médicamenteuses : lire p. 9
fait un traitement de premier choix, surtout chez les enfants et – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
chez les femmes enceintes. médicamenteuses : lire p. 13
On dispose d’un long recul d’utilisation pendant la grossesse,
sans signal particulier.
Aucune interaction médicamenteuse n’est rapportée (hors médi-
caments qui interagissent avec les allergies).
+ Lire la section “Des médicaments augmentent les réactions
allergiques”
◾ Patients sous corticoïde

L’efficacité des corticoïdes par voie nasale dans la rhinite allergique
est démontrée. Ils exposent surtout à des épistaxis, des irritations
nasales, parfois des perforations nasales et des infections nasales
et pharyngées. Des effets indésirables généraux ont été rapportés.
À faible dose et sur une courte durée, ils ont probablement peu
d’effets nocifs sur les enfants exposés in utero. Chez les femmes
enceintes quand un corticoïde par voie nasale est jugé utile, la
béclométasone ou le budésonide sont les corticoïdes de premier
choix.
L’efficacité des corticoïdes par voie générale en fait un traitement
complémentaire du choc anaphylactique et du bronchospasme,
mais les effets indésirables disproportionnés n’en font qu’un
recours de quelques jours dans la rhinite ou la conjonctivite
Fiches “Biologie”
B1 Hyperuricémies médicamenteuses en bref
Une hyperuricémie est en général définie par une concentra- L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hyper-
tion plasmatique d’acide urique supérieure à 0,42 mmol/litre uricémies majore ce risque.
(7 mg/100 ml) chez les hommes et 0,36 mmol/litre (6 mg/100 ml)
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut réévaluer la balance
chez les femmes.
bénéfices-risques d’un traitement hyperuricémiant quand
l’hyperuricémie devient symptomatique. Au cours des
traitements des cancers exposant à un syndrome de lyse tumorale,
Conséquences cliniques l’hyperuricémie est prévenue par une hyperhydratation et une
alcalinisation des urines. L’allopurinol est utilisé en prévention. La
La plupart des patients hyperuricémiques sont asymptomatiques.
rasburicase est une option.
Certaines hyperuricémies ont pour conséquence des crises de
©Prescrire
goutte, qui associent de façon variable des poussées d’inflamma-
tion articulaire aiguës avec douleur, rougeur, chaleur, et œdème,
généralement à la base du gros orteil. La crise cède le plus souvent
en une semaine environ. La répétition des crises altère peu à peu
l’articulation. Des dépôts de cristaux, les tophus, sont parfois
visibles et palpables autour des articulations affectées.
Les reins sont parfois altérés par des dépôts tissulaires d’urate,
ce qui conduit à une néphropathie goutteuse, ou par des calculs
d’urate localisés dans les voies urinaires.
Facteurs de survenue
L’hyperuricémie est la conséquence d’un excès d’apport d’acide
urique, d’une surproduction endogène d’acide urique ou d’une
diminution de son excrétion rénale. Une augmentation de la pro-
duction d’acide urique est liée : à un excès d’apport de purines
dans l’alimentation, présentes en grande quantité dans les abats
notamment ; à certains cancers et leurs traitements ; ou plus
rarement à un défaut d’une enzyme du métabolisme des purines.
Une diminution de l’excrétion urinaire de l’acide urique est due
à une maladie rénale ou à certains médicaments.
Un médicament expose d’autant plus à des hyperuricémies que
d’autres causes d’hyperuricémie sont déjà présentes. Une surveil-
lance de l’uricémie est alors d’autant plus importante.
Médicaments qui causent ou

aggravent une hyperuricémie
Les médicaments hyperuricémiants sont principalement :
rène ;
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydrochloro-
− un antifongique : l’amphotéricine B ;
− les enzymes pancréatiques ;
− les facteurs de croissance granulocytaire ;
− etc.
Fiches “Biologie” - Fiche B2
B2 Hyperkaliémies médicamenteuses en bref
Une hyperkaliémie est définie par une concentration plasmatique le cas échéant. Quand une association de médicaments hyper-
des ions potassium supérieure à 5 mmol/l. kaliémiants est réalisée, mieux vaut organiser une surveillance
La quasi-totalité du potassium de l’organisme se trouve dans le de la kaliémie, surtout si des facteurs de risques sont présents,
compartiment intracellulaire. Environ 2 % seulement sont situés ainsi qu’une surveillance de la fonction rénale, dont le rythme
dans les fluides extracellulaires. optimal n’est pas établi.
©Prescrire
Conséquences cliniques
L’hyperkaliémie a pour principale conséquence l’apparition de
troubles du rythme cardiaque (troubles du rythme cardiaque
ventriculaire, arrêts cardiaques notamment), et des anomalies
des fonctions musculaires (faiblesses musculaires, paralysies).
Les diminutions de l’élimination rénale de potassium sont liées
le plus souvent à une insuffisance rénale, ou à une insuffisance
surrénalienne.
Une redistribution cellulaire provoque parfois une augmentation
transitoire du potassium dans le secteur plasmatique. C’est le cas
quand se produisent une acidose métabolique, une destruction
cellulaire brutale liée à un traumatisme, une brûlure, une hémolyse,
une rhabdomyolyse ou un syndrome de lyse tumorale lié à des
cytotoxiques.
Le diabète est un facteur de survenue d’hyperkaliémie.
Un médicament expose d’autant plus à des hyperkaliémies que
d’autres causes d’hyperkaliémie sont déjà présentes. La surveil-
lance de la kaliémie est alors d’autant plus importante.

aggravent une hyperkaliémie
Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement :
− les sels de potassium ;
− les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone,
l’éplérénone, la canrénone, le triamtérène ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes
de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un
inhibiteur de la rénine ;
− la digoxine, en cas de surdose surtout ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les
immunoglobulines antilymphocytes, le bélatacept, le tériflu-
nomide ;
− un progestatif : la drospirénone ;
− un antibiotique : le triméthoprime ;
− certains médicaments contenant du potassium dans les exci-
pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple,
Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest
un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”,
contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hyper-
kaliémies majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Avant le début d’un traitement par
un médicament hyperkaliémiant, mieux vaut envisager
les autres causes d’hyperkaliémie, et mesurer la kaliémie
B3 Hypokaliémies médicamenteuses en bref
Une hypokaliémie est définie par une concentration plasmatique • des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules :
des ions potassium inférieure à 3,5 mmol/l. − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem-
La quasi-totalité du potassium de l’organisme se trouve dans le sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
compartiment intracellulaire. Environ 2 % seulement sont situés − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le
dans les fluides extracellulaires. salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
Conséquences cliniques − un bronchodilatateur : la théophylline ;
− la caféine ;
L’hypokaliémie a pour principale conséquence des troubles du − l’insuline ;
rythme cardiaque (torsades de pointes notamment), des anomalies − etc.
des fonctions musculaires (faiblesses musculaires, paralysies) et • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
des iléus. − des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
Facteurs de survenue − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
− des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
Les pertes digestives de potassium sont liées à des diarrhées ou − un stimulant cardiaque : la milrinone ;
à des vomissements. − etc.
Les pertes rénales sont la conséquence d’un hyperaldostéronisme, La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
d’un hypercorticisme, d’une alcalose métabolique chronique. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hypo-
Une redistribution cellulaire provoque parfois une baisse transitoire kaliémies majore ce risque.
du potassium dans le secteur plasmatique. C’est le cas quand une
alcalose aiguë se produit.
Un médicament expose d’autant plus à des hypokaliémies que Médicaments dont les effets indésirables
d’autres causes d’hypokaliémie sont déjà présentes. La surveillance augmentent en cas d’hypokaliémie
de la kaliémie est alors d’autant plus importante.
L’hypokaliémie aggrave les effets néfastes des médicaments allon-
geant l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, des médicaments
Médicaments qui causent ou bradycardisants et des digitaliques.
aggravent une hypokaliémie + Lire la fiche E2d “Torsades de pointes médicamenteuses”
Les médicaments hypokaliémiants sont nombreux. MESURE À PRENDRE. Mesure à prendre. Avant le début
d’un traitement par un médicament hypokaliémiant, mieux
On distingue trois principaux mécanismes d’hypokaliémie médica-
vaut envisager d’autres causes d’hypokaliémie (maladie,
menteuse : l’augmentation des pertes rénales, l’augmentation des
autre médicament hypokaliémiant, consommation de réglisse,
pertes digestives, l’augmentation du transport du compartiment
etc.), et mesurer la kaliémie le cas échéant. Mieux vaut aussi
extracellulaire vers le compartiment intracellulaire.
repérer parmi les médicaments déjà pris ceux dont les effets
indésirables sont majorés par une hypokaliémie. La surveillance
de la kaliémie est d’autant plus importante que des facteurs de
risques sont présents. C’est particulièrement le cas lors du traite-
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
ment d’une crise d’asthme sévère, chez les patients cardiaques
• des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas- traités par diurétique, les patients ayant des pertes digestives ou
sium : rénales de potassium, etc. Le rythme optimal de cette surveillance
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ; n’est pas établi.
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase ©Prescrire
carbonique : l’acétazolamide ;
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti-
cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
surrénaliennes ;
− certains antibiotiques tels que les aminosides ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone,
par hyperaldostéronisme ;
− etc.
• des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
potassium :
− les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
− les cytotoxiques émétisants ;
− etc.
B4 Hyponatrémies médicamenteuses en bref
Une hyponatrémie est définie par une concentration plasmatique − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
des ions sodium inférieure à 135 mmol/l. Le sodium est le principal la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
cation des fluides extracellulaires et permet le maintien du volume la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
extracellulaire et de l’osmolarité. − un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ;
Les hyponatrémies sont le plus souvent la conséquence d’une − les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
dilution liée à une rétention d’eau ou à un apport exagéré en eau. et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ;
Conséquences cliniques − des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine,
l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ;
La baisse de la natrémie est à l’origine de mouvements d’eau − etc.
entre les milieux extracellulaire et intracellulaire. L’afflux d’eau Et aussi :
dans les cellules cérébrales est à l’origine d’un œdème cérébral, − des antitumoraux tels que le cyclophosphamide, le cisplatine, la
ce qui cause des troubles neurologiques et des signes cliniques vinblastine et la vincristine, l’alemtuzumab, le bévacizumab, le
d’autant plus marqués et graves que la natrémie diminue de ramucirumab, le cabozantinib, la goséréline, l’imatinib, le sorafé-
manière forte et rapide. nib, le vismodégib, l’ibrutinib, pour mémoire le catumaxomab ;
Les hyponatrémies aiguës se manifestent d’abord par des nausées, − l’aprépitant ;
des vomissements et des malaises. Puis apparaissent : céphalées, − des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; des sartans ;
somnolences, agitations et obnubilations, confusions, œdèmes − la trimétazidine ;
pulmonaires parfois, et dans les formes graves, convulsions, coma − un antiarythmique : l’amiodarone ;
puis arrêt respiratoire, évoluant parfois vers la mort. Après correc- − des hypoglycémiants oraux : des sulfamides ;
tion, il persiste parfois des séquelles neurologiques irréversibles. − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le diclofénac,
Dans les hyponatrémies d’installation progressive, les cellules l’ibuprofène, le piroxicam, le kétorolac ;
cérébrales s’adaptent progressivement, ce qui explique que ces − un opioïde : le tramadol ;
hyponatrémies sont longtemps peu ou pas symptomatiques, − des inhibiteurs de la pompe à protons : l’oméprazole, l’ésomé-
malgré une natrémie parfois inférieure à 120 mmol/l. Quand des prazole ;
troubles apparaissent, ils sont non spécifiques et passent parfois − des antirétroviraux : des inhibiteurs de la protéase du HIV :
inaperçus tels que fatigues, nausées, troubles de l’équilibre, confu- darunavir, et chez des nouveau-nés lopinavir + ritonavir ;
sions, léthargies, crampes musculaires, hypotensions artérielles. − des antifongiques : la micafungine, le miconazole ;
Convulsions et comas sont rares. − un antiparasitaire : l’atovaquone ;
− un autre antiépileptique : l’acide valproïque ;
− un agoniste dopaminergique : la bromocriptine ;
Facteurs de survenue − les corticoïdes ;
Une hyponatrémie de dilution est observée en cas d’insuffisance − les neuroleptiques classiques et atypiques ;
cardiaque, d’hypothyroïdie, de syndrome de sécrétion inappro- − d’autres antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine, les
priée d’hormone antidiurétique (alias Siadh, lié à des tumeurs, imipraminiques, la tianeptine ;
à l’exposition à des toxiques ou des médicaments, et en période − des benzodiazépines ;
postopératoire ; dans cette période, une perfusion importante − un médicament de la goutte : la colchicine à doses toxiques ;
de liquides hypotoniques ou isotoniques expose le patient à une − un immunodépresseur : la pirfénidone ;
hyponatrémie majeure), de cirrhose, d’insuffisance surrénalienne, − l’oxytocine à fortes doses ;
d’apports excessifs en eau. − la somatostatine, le lanréotide ;
Les patients âgés sont plus particulièrement vulnérables, du fait − etc.
de troubles rénaux, d’altération de la sensation de soif qui n’agit L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hypo-
plus comme régulateur des besoins et de polymédicamentation. natrémies majore ce risque.
Les troubles causés par l’hyponatrémie sont parfois mis à tort sur MESURE À PRENDRE. Avant de commencer un traitement
le compte du vieillissement. par un médicament hyponatrémiant, mieux vaut évaluer
Un médicament expose d’autant plus à des hyponatrémies que les autres causes d’hyponatrémie présentes, et le cas
d’autres causes d’hyponatrémie sont déjà présentes. La surveillance échéant mesurer la natrémie. La surveillance de la natrémie est
de la natrémie est alors d’autant plus importante. d’autant plus importante que des facteurs de risques sont présents.
C’est particulièrement le cas chez les patients âgés. Une hypo-
natrémie est un effet indésirable d’installation progressive et
Médicaments qui causent ou insidieuse. Les signes cliniques sont le plus souvent absents et
aggravent une hyponatrémie ne sont pas spécifiques. Une fois l’hyponatrémie évoquée, elle
est confirmée par un dosage biologique simple. Mieux vaut infor-
Les médicaments hyponatrémiants sont principalement : mer le patient et organiser une surveillance de la natrémie en cas
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa- d’association de médicaments hyponatrémiants, même si le rythme
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié- optimal de cette surveillance n’est pas établi.
miants ; ©Prescrire
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
bonique : l’acétazolamide ;
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ;
− pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski-
rène ;
− les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de
citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ;
B5 Hypercalcémies médicamenteuses en bref
Une hypercalcémie, c’est-à-dire une concentration excessive de • des médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du
calcium dans le sang, résulte d’une entrée du calcium dans le sang calcium :
supérieure à son élimination dans les urines ou à son intégration − la vitamine D et ses dérivés : le calcipotriol, le calcitriol, le
dans les os. Plusieurs mécanismes sont impliqués, plus ou moins tacalcitol ;
associés selon les causes : augmentation de l’absorption intestinale − etc.
du calcium, directement par ingestion, ou indirectement par une • des médicaments qui apportent du calcium :
présence augmentée de vitamine D ; augmentation de la résorption − le calcium ;
osseuse ; diminution de l’élimination urinaire du calcium. − les antiacides à base de carbonate de calcium ;
L’hormone parathyroïdienne agit sur ces trois mécanismes pour − une résine échangeuse d’ions : le polystyrène sulfonate de
maintenir une calcémie aux alentours de 2,5 mmol/l. En retour, les calcium ;
concentrations plasmatiques de calcium influencent la production − etc.
d’hormone parathyroïdienne. • des médicaments qui diminuent la phosphatémie :
Le métabolisme du calcium est étroitement lié à celui du phos- − des chélateurs du phosphore : le lanthane (carbonate), l’acé-
phore : lorsque les concentrations plasmatiques de l’un diminuent, tate de calcium ;
celles de l’autre augmentent, et inversement. − etc.
• des médicaments qui augmentent la résorption osseuse :
− la vitamine A et les rétinoïdes ;
Conséquences cliniques − etc.
Une hypercalcémie modérée inférieure à 3 mmol/l est en général
• des médicaments qui diminuent l’élimination urinaire du calcium :
asymptomatique.
− les diurétiques thiazidiques et apparentés : ils diminuent l’élimi-
nation urinaire du calcium et provoquent des hypercalcémies
Au-delà, elle expose à des troubles non spécifiques : soif, polyurie, sans hypercalciurie et sans exposer aux calculs calciques ;
anorexie, constipation, faiblesse musculaire, fatigue, nausées-vo- − etc.
missements, confusion, etc.
• des médicaments qui augmentent le taux d’hormone para-
Une hypercalcémie supérieure à 3,5 mmol/l provoque un raccour- thyroïdienne :
cissement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et parfois − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le
des troubles du rythme cardiaque. Le coma et la mort par arrêt tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante ;
cardiaque surviennent parfois. − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
L’hypercalcémie chronique provoque des néphropathies intersti- − etc.
tielles et des calculs urinaires calciques. Des dépôts de calcium se Et aussi :
forment dans les vaisseaux sanguins et les reins avec apparition
d’une insuffisance rénale.
− des antitumoraux : l’estramustine, la capécitabine ;
− des médicaments à effets hormonaux : les agonistes de la
gonadoréline en cas de métastases, le diéthylstilbestrol, le
tamoxifène, le torémifène ; la testostérone et autres androgènes ;
− un bronchodilatateur : la théophylline en surdose ;
L’hyperparathyroïdie et les cancers provoquent plus de 90 %
− etc.
des cas d’hypercalcémie, secondaire à une augmentation de la L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hyper-
concentration plasmatique d’hormone parathyroïdienne ou à une calcémies majore ce risque.
ostéolyse augmentée par les métastases osseuses. MESURE À PRENDRE. Avant de choisir un médicament
Les autres causes sont : l’hypercalcémie familiale bénigne ; l’hyper- qui expose à des hypercalcémies, mieux vaut examiner
thyroïdie (qui augmente la résorption osseuse) ; l’immobilisation avec le patient ses antécédents et l’ensemble des traite-
(qui augmente la résorption osseuse) ; l’insuffisance rénale (qui ments à la recherche d’autres facteurs qui exposent à des hyper-
diminue l’élimination urinaire du calcium) ; l’hypophosphorémie ; calcémies. La surveillance de la calcémie au cours du traitement
des maladies granulomateuses, telles que la sarcoïdose, la tuber- est d’autant plus importante que des facteurs de survenue sont
culose et la silicose (qui augmentent l’absorption intestinale du présents. C’est particulièrement le cas chez les patients atteints
calcium) ; etc. d’hyperparathyroïdie, de cancer, lors du traitement d’une ostéo-
Un médicament expose d’autant plus à des hypercalcémies que porose ou d’un psoriasis, etc. Le rythme optimal de cette surveil-
d’autres causes d’hypercalcémie sont déjà présentes. La surveillance n’est pas établi.
lance de la calcémie est alors d’autant plus importante. ©Prescrire

aggravent une hypercalcémie
Les médicaments hypercalcémiants sont principalement des
médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du calcium,
qui apportent du calcium, qui diminuent la phosphatémie, qui aug-
mentent la résorption osseuse, qui diminuent l’élimination urinaire
du calcium, qui augmentent le taux d’hormone parathyroïdienne,
et d’autres avec un mécanisme mal connu :
B6 Acidoses lactiques médicamenteuses en bref 2018
L’acidose lactique est la principale cause d’acidose métabolique MESURE À PRENDRE. En cas de survenue d’une acidose
chez les patients hospitalisés. Un défaut d’oxygénation tissulaire à lactique, il importe d’envisager que des médicaments pris
l’origine d’une augmentation du métabolisme anaérobie est souvent par le patient ont un rôle et d’arrêter le ou les médicaments
la cause d’une augmentation de la production de lactates. L’acidose connus pour y exposer.
lactique est associée à un trou anionique et à une concentration ©Prescrire
plasmatique en lactates supérieure à 4 mmol/l.
L’acidose lactique se traduit en général par une hypovolémie et un
état de choc, sans signe spécifique. En l’absence de traitement,
l’acidose lactique évolue vers des troubles de la conscience, une
insuffisance rénale, une insuffisance hépatique, voire la mort.
La plupart des acidoses lactiques sont la conséquence d’une
hypoperfusion tissulaire majeure en cas de choc (liée à une hypo-
volémie, une insuffisance cardiaque, une infection) ou d’un arrêt
cardiorespiratoire. Une ischémie localisée est parfois à l’origine
d’une acidose lactique.
D’autres acidoses lactiques sont liées à une anomalie du métabo-
lisme cellulaire.
Les principaux facteurs de survenue d’une acidose lactique sont
une déshydratation, une insuffisance rénale ou une affection
aiguë intercurrente qui altère la fonction rénale, une insuffisance
cardiaque ou respiratoire, un infarctus du myocarde récent, une
insuffisance hépatique, une alcoolisation aiguë intense, une
intervention chirurgicale, un exercice physique important, un
jeûne prolongé. Une acidose lactique modérée est observée chez
les patients ayant un alcoolisme chronique majeur. Rarement,
une acidose lactique est présente chez les patients atteints de
tumeurs solides, de leucémies ou de lymphomes. Les patients
atteints de sida sont à risque accru d’acidose lactique en lien avec
les infections. Les patients diabétiques avec acidocétose sont
aussi à risque accru d’acidose lactique. Une forme rare d’acidose
lactique est observée chez des patients ayant un syndrome de
malabsorption intestinale.
Un médicament expose d’autant plus à une acidose lactique que
d’autres causes sont déjà présentes.
Médicaments qui causent ou aggravent

des acidoses lactiques
Les médicaments qui exposent à des acidoses lactiques sont
principalement :
− les biguanides et notamment la metformine par accumulation
en cas d’insuffisance rénale ;
− un antibiotique : le linézolide ;
− des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcrip-
tase inverse du HIV tels que l’abacavir, la didanosine, l’emtrici-
tabine, la lamivudine, la stavudine, le ténofovir, la zidovudine,
par toxicité mitochondriale ;
− un solvant présent dans des médicaments injectables par voie
intraveineuse : le propylène glycol lors de perfusion rapide et
à forte dose ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des acidoses
lactiques majore ce risque.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires
E2a Insuffisances cardiaques médicamenteuses en bref
L’insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à assurer Certains médicaments altèrent la fonction cardiaque par divers
un débit sanguin en adéquation avec les besoins métaboliques. mécanismes, notamment :
− les interférons ;
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone ;
Conséquences cliniques : dyspnées, œdèmes, etc. − des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab,
l’obinutuzumab, le trastuzumab ;
Les manifestations cliniques de l’insuffisance cardiaque sont − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
d’intensité variable : absence de symptômes, dyspnées d’effort, de l’endothélium vasculaire), notamment le bévacizumab, le
dyspnées de repos, œdèmes périphériques, œdèmes aigus du sorafénib, le vandétanib ;
poumon, chocs cardiogéniques. − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’ima-
L’évolution de l’insuffisance cardiaque chronique est marquée tinib, le lapatinib, le dasatinib, le nilotinib, le crizotinib ;
par des poussées motivant des hospitalisations de plus en plus − un cytotoxique taxane : le paclitaxel ;
fréquentes. La mort survient par aggravation progressive ou − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : les anthracyclines
subitement. dont la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la
gemcitabine, le fluorouracil, la capécitabine, le dabrafénib ;
Facteurs de survenue − un neuroleptique : la clozapine ;
− un antiépileptique : la prégabaline ;
L’insuffisance cardiaque est souvent liée à une atteinte du muscle − un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la
cardiaque dont la cause la plus fréquente est un infarctus du myo- mémantine ;
carde ou une ischémie chronique par insuffisance coronarienne. Les − un antiparkinsonien et antiviral proche de la mémantine :
autres causes d’atteinte du muscle cardiaque sont principalement : l’amantadine ; et peut-être le pramipexole ;
les myocardites infectieuses ; des myocardiopathies toxiques du − des hypoglycémiants : des gliptines
fait de l’alcool ou des médicaments. − l’interleukine 2 ;
L’insuffisance cardiaque est parfois liée à un excès de travail − un antifongique : l’itraconazole ;
imposé au muscle cardiaque dont la cause la plus fréquente est − les immunodépresseurs anti-TNF alpha : l’étanercept, l’inflixi-
l’hypertension artérielle. Les autres causes sont principalement mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
les valvulopathies cardiaques, les anémies sévères, les hyper- − etc.
thyroïdies, les rétentions d’eau et de sodium, les vasoconstrictions L’arrêt de ces médicaments est suivi en général d’une restauration
ou les tachycardies, quelle qu’en soit l’origine. lente, parfois incomplète, de la fonction cardiaque.
L’altération de la fonction cardiaque, quelle qu’en soit la cause, • Les médicaments qui entraînent une rétention d’eau et de sodium
active le système sympathique et le système rénine angiotensine, “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
qui provoquent une vasoconstriction et une rétention d’eau et de Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
sodium. Ces deux phénomènes sont à la fois la conséquence de rétention d’eau et de sodium sont :
l’insuffisance cardiaque et la cause de son aggravation. − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
Un médicament expose d’autant plus à des insuffisances cardiaques à forte dose, par leur effet rénal ;
que d’autres causes d’insuffisance cardiaque sont déjà présentes. − les opioïdes ;
La surveillance de la fonction cardiaque est alors d’autant plus − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
importante. le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
Médicaments qui causent ou aggravent rosiglitazone ;
une insuffisance cardiaque − les estrogènes et les progestatifs ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
Les médicaments qui causent ou aggravent une insuffisance car- mifène ;
diaque sont ceux qui diminuent la contractilité du myocarde ou − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme et ceux tamide ;
qui augmentent le travail cardiaque du fait d’une rétention d’eau − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
et de sodium, d’une tachycardie ou d’une hypertension artérielle. − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
• Les médicaments inotropes négatifs ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
d’insuffisance cardiaque. Ce sont principalement : contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
propafénone, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine,
− etc.
le flécaïnide ;
Et aussi :
− un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ;
− les anesthésiques locaux ; − des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docé-
taxel, l’imatinib ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
vérapamil ; − des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
− etc. − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition − un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court : le
téduglutide ;
de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité
myocardique. − etc.
• Les médicaments qui altèrent la fonction cardiaque • Les médicaments tachycardisants
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2a
“Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f adrénaline tels que la duloxétine, la venlafaxine ; les inhibiteurs

Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
travail du muscle cardiaque sont principalement : − un antidépresseur : pour mémoire, la trazodone ;
− la caféine ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− un bronchodilatateur : la théophylline ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2 − un psychostimulant : le modafinil ;
stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le − des amphétamines telles que la bupropione (alias amfébuta-
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée mone), le méthylphénidate, la dexamfétamine, pour mémoire
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; la sibutramine ;
et aussi le bambutérol et la ritodrine ; − un médicament du sevrage tabagique : la varénicline ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − un anxiolytique : la buspirone ;
décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo- − un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane, − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le
la naphazoline ; tériparatide ;
− des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la − un médicament utilisé dans l’insuffisance de la fonction
dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans érectile : la yohimbine ;
les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isopré- − un médicament utilisé dans la sclérose en plaques : le gla-
naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ; tiramère ;
− les atropiniques ; − un myorelaxant : le dantrolène ;
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; − l’histamine ;
− la digoxine, en cas de surdose ; − un médicament utilisé dans la sclérose latérale amyotrophique :
le riluzole ;
− etc.
L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
− un chélateur du mercure et du plomb : le dimercaprol ;
effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
− un anesthésique : la kétamine ;
aussi exposent à des tachycardies.
− etc.
Et aussi :
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle
Une vasodilatation provoque parfois une tachycardie réflexe.
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont
+ Lire la fiche E2n “Vasodilatations médicamenteuses” liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel, le rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux
cabazitaxel ; autonome ou les amines endogènes.
− un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ; divers mécanismes, sont principalement :
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab, le − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris
trastuzumab, pour mémoire le catumaxomab ; les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra-
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le bortézomib, la cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium.
clofarabine, la décitabine, la vinflunine, la procarbazine, la D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui
cladribine, l’éribuline, la carmustine, le fluorouracil ; ont des effets vasodilatateurs ;
− un cytotoxique dérivé du platine : le cisplatine ; − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; majorité des femmes une discrète élévation de la pression
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyl- artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro-
lotoxine : l’étoposide ; progestatif ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ; − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
− un médicament utilisé en prévention de la toxicité vésicale de adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
l’ifosfamide ou du cyclophosphamide : le mesna ; milnacipran, la duloxétine ;
− un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ; − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− certains inhibiteurs calciques de la classe des dihydro- mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
pyridines dont la félodipine ; la sibutramine ;
− des hyperglycémiants : le diazoxide, le glucagon ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− des antalgiques : le néfopam ; des opioïdes : le tramadol, la − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
pentazocine, la péthidine ; (IMAO) ;
− un antagoniste des récepteurs opioïdes : la naloxone ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
dans la constipation : le prucalopride ; − les époétines ;
− un ocytocique : l’ocytocine ; − etc.
− un androgène : le danazol ; • Les médicaments vasoconstricteurs
− des immunodépresseurs : le tacrolimus, le sirolimus, le basi- “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
liximab, l’acide mycophénolique, l’azathioprine, les immuno-
globulines antilymphocytes et pour mémoire le daclizumab ;
− un antiviral : le darunavir ; − les triptans ;
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
− des anti-infectieux : la caspofungine, la pentamidine, la
ciprofloxacine ;
− les immunoglobulines ; − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
− des vasoconstricteurs utilisés dans la migraine : les triptans ;
pour mémoire le méthysergide, un dérivé de l’ergot de seigle ;
− un médicament utilisé dans la toux : le fenspiride ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− des antidépresseurs : les antidépresseurs imipraminiques ;
les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la nor-
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2a

mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
− l’adrénaline, la noradrénaline ;
− la desmopressine, la vasopressine ;
− etc.
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de
sodium
Et aussi :
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de crois-
sance de l’endothélium vasculaire), notamment le sunitinib,
le sorafénib, le lenvatinib, le bévacizumab, le ramucirumab,
l’aflibercept, le vandétanib, le cabozantinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le
pazopanib, l’axitinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le
bortézomib, le carfilzomib, le siltuximab, le tramétinib ;
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicalu-
tamide, le nilutamide, l’enzalutamide ;
− le sevrage de bêtabloquant ;
− un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus,
l’évérolimus, le léflunomide, le tériflunomide, le bélatacept ;
− des antiviraux : le maraviroc, le darunavir ; l’oséltamivir ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− un antitumoral : le rituximab ;
− un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
activité : la guanfacine en cas d’arrêt brutal du traitement ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne :
l’ataluren ;
− etc.
L’alcool en prise chronique et l’acide glycyrrhizique contenu dans
la réglisse entraînent des hypertensions artérielles.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des insuf-
fisances cardiaques majore ce risque.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2b
E2b Angors médicamenteux en bref
L’angor est une douleur liée à un apport insuffisant en oxygène − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
au niveau du myocarde (autrement dit, c’est un signe d’ischémie la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
myocardique). Cette insuffisance d’apport est le plus souvent liée − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
à une atteinte des artères du cœur : insuffisance coronarienne ou nerveux autonome) ;
spasme coronarien. − etc.
Le risque de crises est augmenté par une augmentation de l’activité • Les médicaments vasodilatateurs
cardiaque ou une diminution du débit vasculaire : effort physique, “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
anémie, hypotension artérielle, vasodilatation périphérique, etc. Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
Conséquences cliniques : douleurs, pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la ler-
accidents cardiaques canidipine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la
nimodipine, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
Les symptômes de la crise d’angor sont divers, en intensité et en − les alpha-1 bloquants ;
localisation. Le plus souvent, il s’agit d’une douleur précordiale − le minoxidil ;
transitoire, liée à l’effort physique. Elle s’accompagne parfois de − etc.
dyspnée, de nausées, de sueurs, de douleur du membre supérieur Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
gauche, etc. tension artérielle sont principalement :
L’angor d’effort est plus ou moins invalidant selon le seuil d’effort − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
déclenchant. ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
Qu’elle soit liée ou non à l’effort, l’ischémie myocardique conduit l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
parfois à des troubles du rythme et à un infarctus du myocarde, tamsulosine, la térazosine ;
parfois mortels. − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
− un antiangoreux : le nicorandil ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le trai-
Facteurs de survenue tement de l’alopécie : le minoxidil ;
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
Les facteurs qui provoquent des crises d’angor sont principalement : latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
• des facteurs qui augmentent le travail cardiaque : l’effort phy- − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
sique, l’anémie, l’hyperthyroïdie, les tachycardies quelle qu’en dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan,
soit l’origine, les hypertensions artérielles non contrôlées ; le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
• des facteurs qui diminuent la vascularisation cardiaque : les − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmo-
hypotensions artérielles, les facteurs de vasoconstriction. naire : le riociguat, le sélexipag ;
Les facteurs qui aggravent l’insuffisance coronarienne chronique − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs
de la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil,
sont principalement : les facteurs de thrombose, l’hypertension
le tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine :
artérielle, l’hyperlipidémie.
l’alprostadil ;
Un médicament expose d’autant plus à des crises d’angor que
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool
d’autres causes d’angor sont déjà présentes. par effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imi-
dazolés antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole,
le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
Médicaments qui causent ou aggravent un angor + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
• Crises d’angor − des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
Les médicaments qui exposent à des crises d’angor sont princi-
− la kétansérine ;
− l’acide nicotinique ;
augmentent le travail cardiaque.
− le diazoxide
− etc.
• Les médicaments qui entraînent une hypotension artérielle Les poppers, des préparations liquides pour inhalation conte-
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h nant des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycli-
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent ques et leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indé-
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension sirable par divers mécanismes :
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- − les antidépresseurs imipraminiques ;
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apo-
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome morphine, la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le
ou les amines endogènes. pramipexole, le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en le pergolide ;
traitement de l’hypertension artérielle : − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ; type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
− les inhibiteurs calciques ; − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance :
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; le baclofène ;
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
autonome) ;
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril Et aussi :

+ valsartan ; Une vasodilatation provoque parfois une tachycardie réflexe.
− les gliflozines (par hypovolémie) ; + Lire la fiche E2n “Vasodilatations médicamenteuses”
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine − des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel, le
cabazitaxel ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; − un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ;
− etc.
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab, le
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. trastuzumab, pour mémoire le catumaxomab ;
Et aussi : − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le bortézomib, la
− un cytotoxique taxane : le cabazitaxel ; clofarabine, la décitabine, la vinflunine, la procarbazine, la
− des antiémétiques : les sétrons ; cladribine, l’éribuline, la carmustine, le fluorouracil ;
− un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ; − un cytotoxique dérivé du platine : le cisplatine ;
− des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ; − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− le paracétamol par voie intraveineuse uniquement ; − un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyl-
− les opioïdes ; lotoxine : l’étoposide ;
− un antiglaucomateux alpha-2 stimulant : la brimonidine ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
− les anesthésiques généraux ; − un médicament utilisé en prévention de la toxicité vésicale de
− une interleukine anticancéreuse : l’aldesleukine ; l’ifosfamide ou du cyclophosphamide : le mesna ;
− etc. − un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ;
• Les médicaments vasoconstricteurs − certains inhibiteurs calciques de la classe des dihydro-
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m pyridines dont la félodipine ;
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement : − des hyperglycémiants : le diazoxide, le glucagon ;
− les triptans ; − des antalgiques : le néfopam ; des opioïdes : le tramadol, la
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : pentazocine, la péthidine ;
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la − un antagoniste des récepteurs opioïdes : la naloxone ;
méthylergométrine et le méthysergide ; − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques dans la constipation : le prucalopride ;
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour − un ocytocique : l’ocytocine ;
mémoire le pergolide ; − un androgène : le danazol ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − des immunodépresseurs : le tacrolimus, le sirolimus, le basi-
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- liximab, l’acide mycophénolique, l’azathioprine, les immuno-
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, globulines antilymphocytes et pour mémoire le daclizumab ;
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias − un antiviral : le darunavir ;
phénylpropanolamine) ; − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- − des anti-infectieux : la caspofungine, la pentamidine, la
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, ciprofloxacine ;
le benfluorex et la fenfluramine ; − les immunoglobulines ;
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; − des vasoconstricteurs utilisés dans la migraine : les triptans ;
− l’adrénaline, la noradrénaline ; pour mémoire le méthysergide, un dérivé de l’ergot de seigle ;
− la desmopressine, la vasopressine ; − un médicament utilisé dans la toux : le fenspiride ;
− etc. − des antidépresseurs : les antidépresseurs imipraminiques ;
• Les médicaments tachycardisants les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la nor-
“Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f adrénaline tels que la duloxétine, la venlafaxine ; les inhibiteurs
dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
travail du muscle cardiaque sont principalement : − un antidépresseur : pour mémoire, la trazodone ;
− la caféine ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2 − un psychostimulant : le modafinil ;
stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le − des amphétamines telles que la bupropione (alias amfébuta-
mone), le méthylphénidate, la dexamfétamine, pour mémoire
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée
la sibutramine ;
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ;
et aussi le bambutérol et la ritodrine ; − un médicament du sevrage tabagique : la varénicline ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − un anxiolytique : la buspirone ;
décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo- − un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane, − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le
tériparatide ;
la naphazoline ;
− des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la − un médicament utilisé dans l’insuffisance de la fonction
érectile : la yohimbine ;
dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isopré- − un médicament utilisé dans la sclérose en plaques : le gla-
tiramère ;
naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
− les atropiniques ; − un myorelaxant : le dantrolène ;
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− l’histamine ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; − un médicament utilisé dans la sclérose latérale amyotrophique :
− la digoxine, en cas de surdose ; le riluzole ;
− etc. − un chélateur du mercure et du plomb : le dimercaprol ;
L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
− un anesthésique : la kétamine ; Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont

− etc. principalement :
• Et aussi : − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ; le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
− un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ; agonistes de la gonadoréline ;
− un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ; − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ; − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le le temsirolimus ;
bortézomib ; − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
− le sevrage de bêtabloquant ; − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
− des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
pioglitazone ; − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− etc. baricitinib, le tofacitinib ;
• Insuffisance coronarienne − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
Les médicaments qui exposent à l’insuffisance coronarienne chro-
nique sont principalement : les médicaments qui augmentent le
risque de thromboses, ceux qui augmentent la cholestérolémie, − un antifongique : le fluconazole ;
ceux qui augmentent la pression artérielle. − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
• Les médicaments qui entraînent des thromboses − des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c rosiglitazone ;
Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne :
principalement : l’ataluren ;
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, − etc.
en particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux conte- • Les médicaments qui entraînent une hypertension artérielle
nant un progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel “Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
ou le gestodène, la drospirénone et les dispositifs trans- Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont
dermiques contenant de la norelgestromine par comparaison liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une
aux contraceptifs oraux dits de 2e génération ; les médicaments rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux
de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause dont autonome ou les amines endogènes.
la tibolone ; le danazol ; certains antiestrogènes tels que le
raloxifène, le bazédoxifène, le lasofoxifène, le tamoxifène, le
torémifène, le fulvestrant et l’ospémifène ; les inhibiteurs de
l’aromatase : l’exémestane, le létrozole et l’anastrozole ; le − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris
diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab,
le lenvatinib, le cabozantinib ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
majorité des femmes une discrète élévation de la pression
de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro-
progestatif ;
− d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le
lénalidomide, le pomalidomide ; − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
− un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ; milnacipran, la duloxétine ;
baricitinib, le tofacitinib ; − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
− des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspa- la sibutramine ;
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
de l’anémie ; − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
(IMAO) ;
− pour mémoire le ranélate de strontium ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
− etc. − les époétines ;
Et aussi :
− etc.
• Les médicaments vasoconstricteurs
− les gliflozines (lié à une hypovolémie) ; “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) coxibs et Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
certains AINS classiques, sauf l’aspirine qui a un effet anti-
agrégant plaquettaire ; − les triptans ;
− les immunoglobulines intraveineuses ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
− un immunodépresseur utilisé dans l’asthme : l’omalizumab ; méthylergométrine et le méthysergide ;
− la desmopressine ; − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
− un agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine : l’eltrom- mémoire le pergolide ;
bopag ;
− un antifibrinolytique : l’acide tranexamique ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− un sclérosant veineux : le lauromacrogol 400 ; line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
− etc.
• Les médicaments hyperlipidémiants
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne :
phénylpropanolamine) ; l’ataluren ;
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- − etc.
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, L’alcool en prise chronique et l’acide glycyrrhizique contenu dans
le benfluorex et la fenfluramine ; la réglisse entraînent des hypertensions artérielles.
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; • S’y ajoutent :
− l’adrénaline, la noradrénaline ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
− la desmopressine, la vasopressine ; − un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
− etc. − des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de pioglitazone ;
sodium − etc.
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des crises
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une d’angor majore ce risque.
rétention d’eau et de sodium sont : ©Prescrire
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’as-
pirine à forte dose, par leur effet rénal ;
− les opioïdes ;
doses, le tétracosactide, un analogue de la corticotropine
hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions surré-
naliennes ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire
la rosiglitazone ;
mifène ;
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le
nilutamide ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracéta-
mol) contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax°
poudre effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg
de sodium ;
− etc.
Et aussi :
− des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docé-
− des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
− un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’ana-
grélide ;
− un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court :
le téduglutide ;
− etc.
Et aussi :
sance de l’endothélium vasculaire), notamment le sunitinib,
le sorafénib, le lenvatinib, le bévacizumab, le ramucirumab,
bortézomib, le carfilzomib, le siltuximab, le tramétinib ;
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicalu-
tamide, le nilutamide, l’enzalutamide ;
l’évérolimus, le léflunomide, le tériflunomide, le bélatacept ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2c
E2c Thromboses et embolies médicamenteuses en bref
Les troubles thromboemboliques sont liés à des formations de Médicaments qui causent ou
thrombus et des migrations d’emboles.
aggravent des thromboses
Un thrombus est un caillot sanguin formé de fibrine et de plaquettes,
fixé à la paroi d’un vaisseau sanguin ou du cœur. Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
Un embole est un fragment de caillot ou d’autre matériau qui est principalement :
entraîné par le flux sanguin. − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en
Une thrombose est l’occlusion d’un vaisseau sanguin, veine ou particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un
artère, par un thrombus. progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
Une embolie est l’occlusion d’un vaisseau par un embole. dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux
dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie
Conséquences cliniques : ischémies, œdèmes, etc. substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ;
certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène,
Les thromboses et les embolies artérielles provoquent une isché- le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
mie dans le territoire irrigué, voire un infarctus quand l’ischémie l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le
se prolonge. Les conséquences cliniques varient selon l’organe létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
atteint et l’ampleur du territoire touché : cœur, cerveau, mésentère, − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
rétine, poumon, membre, etc. de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
Les principales conséquences des thromboses veineuses profondes lenvatinib, le cabozantinib ;
sont les embolies pulmonaires, avec thrombose artérielle pulmo- − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
naire. Elles exposent aussi à une stase, un œdème et une inflam- de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
mation des tissus drainés par la veine affectée. Les conséquences l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
varient selon leur localisation et l’ampleur du territoire touché. − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
lidomide, le pomalidomide ;
− un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
Facteurs de survenue − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
Les facteurs de thromboses et d’embolies sont des lésions des − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
parois vasculaires, une diminution du débit sanguin, une stase, ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
un trouble de l’hémostase ou un contact du sang avec une surface − les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de
artificielle telle que valves cardiaques mécaniques, cathéters, etc. l’anémie ;
Les facteurs de thrombose veineuse sont : − les neuroleptiques ;
− pour mémoire le ranélate de strontium ;
• certaines interventions chirurgicales ; − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
• les cancers, les maladies myéloprolifératives ; − etc.
• les traumatismes ; Et aussi :
• l’immobilisation ;
• la grossesse, le postpartum ; − les gliflozines (lié à une hypovolémie) ;
• certaines maladies acquises ou génétiques associées à une − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) coxibs et certains
hypercoagulation (telles que la résistance à la protéine C, le AINS classiques, sauf l’aspirine qui a un effet antiagrégant
déficit en antithrombine III, en protéine C ou en protéine S) ; la plaquettaire ;
présence d’anticorps antiphospholipides comme dans le lupus ; − les immunoglobulines intraveineuses ;
les dysfibrinogénémies ; − un immunodépresseur utilisé dans l’asthme : l’omalizumab ;
• la coagulation intravasculaire disséminée ; − les corticoïdes ;
• et des vascularites auto-immunes telles que les thrombo-angéites − la desmopressine ;
oblitérantes (maladie de Buerger), les vascularites systémiques − un agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine : l’eltrom-
(maladie de Behçet et autres). bopag ;
Les thromboses artérielles surviennent le plus souvent sur des − un antifibrinolytique : l’acide tranexamique ;
artères déjà altérées par des lésions d’athérosclérose. L’athérome − un sclérosant veineux : le lauromacrogol 400 ;
provoque une diminution du diamètre vasculaire, une diminution − etc.
du débit et surtout, les plaques ulcérées sont propices à la for-
mation de thrombus.
Médicaments qui aggravent l’athérome artériel
Les thrombus artériels tendent moins à se détacher que les
thrombus veineux mais de petits emboles se détachent parfois
L’hyperlipidémie est un facteur d’athérome.
et occluent des artères distales.
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
Des embolies artérielles sont parfois la conséquence de thrombus
cipalement :
formés dans les cavités cardiaques par exemple en cas de troubles
du rythme cardiaque ou d’atteintes valvulaires ou d’insuffisance
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
cardiaque sévère.
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
Un médicament expose d’autant plus à des thromboses et à des agonistes de la gonadoréline ;
embolies que d’autres causes de thrombose sont déjà présentes. − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
le temsirolimus ;
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b

baricitinib, le tofacitinib ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; rétention d’eau et de sodium sont :
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo- − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de à forte dose, par leur effet rénal ;
la protéase du HIV ; − les opioïdes ;
− un antifongique : le fluconazole ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
atypiques tels que l’olanzapine ; hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
tazone ; rosiglitazone ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- − les estrogènes et les progestatifs ;
luren ; − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
− etc. mifène ;
L’hypertension artérielle est un facteur d’athérome. − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i tamide ;
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
ou les amines endogènes. ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les − etc.
coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
Et aussi :
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des − des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docé-
effets vasodilatateurs ; taxel, l’imatinib ;
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté- − des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ; − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor- − un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court : le
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le téduglutide ;
milnacipran, la duloxétine ; − etc.
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- Et aussi :
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire − des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ;
la sibutramine ; − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; de l’endothélium vasculaire), notamment le sunitinib, le sorafénib,
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase le lenvatinib, le bévacizumab, le ramucirumab, l’aflibercept, le
(IMAO) ; vandétanib, le cabozantinib ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazo-
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ; panib, l’axitinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
− les époétines ; − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le bor-
− etc. tézomib, le carfilzomib, le siltuximab, le tramétinib ;
• Les médicaments vasoconstricteurs − les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicalutamide,
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m le nilutamide, l’enzalutamide ;
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement : − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− les triptans ; − le sevrage de bêtabloquant ;
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la − un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ;
méthylergométrine et le méthysergide ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, l’évé-
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques rolimus, le léflunomide, le tériflunomide, le bélatacept ;
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour − des antiviraux : le maraviroc, le darunavir ; l’oséltamivir ;
mémoire le pergolide ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − un antitumoral : le rituximab ;
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- − un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, activité : la guanfacine en cas d’arrêt brutal du traitement ;
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
phénylpropanolamine) ; luren ;
− etc.
Médicaments facteurs de troubles

du rythme cardiaque
Certains troubles du rythme cardiaque exposent à des thromboses
et des embolies. Sur les médicaments qui causent des troubles
du rythme cardiaque :
+ Lire le chapitre 2-4 “Patients ayant un trouble du rythme
cardiaque”
+ Lire la fiche E2g “Fibrillations auriculaires médicamenteuses”
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des
thromboses majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut évaluer les bénéfices
attendus de ces médicaments et surveiller les patients
exposés, d’autant plus que d’autres facteurs de thrombo-
se sont présents ou que ces médicaments sont associés entre
eux.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2d
E2d Torsades de pointes médicamenteuses en bref
On appelle torsades de pointes un type particulier de tachycardie − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
ventriculaire, potentiellement mortelle, correspondant à un tracé la constipation : le prucalopride ;
électrocardiographique caractéristique, et associée à un allonge- − un ocytocique : l’oxytocine ;
ment de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme. − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, le lopinavir, la
rilpivirine, l’éfavirenz et pour mémoire le saquinavir ;
− pour mémoire des antiviraux : le télaprévir et le bocéprévir ;
Conséquences cliniques − un antituberculeux : la bédaquiline ;
− des antibiotiques : la dalfopristine + quinupristine, la télavancine,
Les torsades de pointes sont souvent fugaces, mais elles peuvent la clindamycine peut-être ;
persister suffisamment longtemps pour entraîner une lipothymie − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
ou une syncope. Elles évoluent parfois vers une fibrillation ventri- la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
culaire mortelle. − des antiparasitaires : la pentamidine, le triclabendazole ;
− des antifongiques : le fluconazole, le posaconazole, le vorico-
nazole ;
Facteurs de survenue − des antiépileptiques : le rufinamide, pour mémoire la rétigabine ;
− un immunodépresseur : le fingolimod ;
Les torsades de pointes surviennent dans le contexte d’un allon- − un agoniste dopaminergique : l’apomorphine ;
gement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, qui peut être − un antitussif d’action centrale : la pentoxyvérine ;
congénital ou acquis. Les médicaments sont une cause fréquente − les bêta-2 stimulants de courte durée d’action : le salbutamol,
d’allongement acquis de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme. la terbutaline et le fénotérol ; et ceux d’action prolongée : le
Certains troubles électrolytiques, en particulier l’hypokaliémie salmétérol, le formotérol, l’indacatérol, et aussi le bambutérol
(quelle qu’en soit l’origine), et la bradycardie (quelle qu’en soit et la ritodrine ;
la cause) sont des facteurs de survenue de torsades de pointes. − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
Un médicament expose d’autant plus à des torsades de pointes − des antidépresseurs : la venlafaxine, le citalopram, l’escitalo-
que d’autres causes de torsades de pointes sont déjà présentes. pram, des antidépresseurs imipraminiques, la miansérine, la
mirtazapine ;
Médicaments qui allongent l’intervalle QT − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- − un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : activité : la guanfacine ;
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; − des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : le tros-
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; pium, la toltérodine, la fésotérodine, la solifénacine ; ou dans
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, les bradycardies des nourrissons : le diphémanil ;
pour mémoire l’ibutilide ; − des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- tadalafil, le vardénafil ;
lazine ; − des vasodilatateurs : le cilostazol, la kétansérine ;
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- − un chélateur du phosphore : le lanthane ;
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour − un stimulant respiratoire utilisé chez le nouveau-né : le doxapram ;
mémoire le cisapride, le sertindole ; − des produits de contraste pour l’imagerie par résonance magné-
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; tique tels que le gadobutrol ;
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris − un médicament utilisé dans la maladie de Cushing : le pasi-
la spiramycine ; réotide ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; − etc.
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther +
fantrine ; Médicaments hypokaliémiants
− un antituberculeux : le délamanid ;
− etc. L’hypokaliémie expose à des troubles du rythme ventriculaire,
Et aussi : dont les torsades de pointes.
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
− des antitumoraux : le trioxyde d’arsenic, la vinflunine, l’éribuline,
le vémurafénib, le dabrafénib, le torémifène, le panobinostat ; Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
tels que le sunitinib, le sorafénib, le lenvatinib ; dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le dasa- • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
tinib, le pazopanib, le nilotinib, le vandétanib, le crizotinib, le sium :
céritinib, le bosutinib, le lapatinib, l’osimertinib ; − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
− un cytotoxique : l’oxaliplatine − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
− des antiémétiques : l’ondansétron, le granisétron, le palonosé- carbonique : l’acétazolamide ;
tron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ; − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
− des opioïdes, en particulier la méthadone, le tramadol ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2d
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti- − un immunodépresseur : le fingolimod ;

cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions − des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, le lédipasvir ;
surrénaliennes ; − un antipaludique : la méfloquine ;
− certains antibiotiques tels que les aminosides ; − un antiépileptique : la fosphénytoïne ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone, − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
par hyperaldostéronisme ; − un antiglaucomateux : la brimonidine, un alpha-2 stimulant
− etc. proche de la clonidine ;
• des médicaments qui augmentent les pertes digestives de − des cholinergiques : l’acétylcholine, la pilocarpine ;
potassium : − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ; − un médicament utilisé dans la maladie de Cushing : le pasi-
− les cytotoxiques émétisants ; réotide ;
− etc. − pour mémoire un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : ergotoxine ;
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- − etc.
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; + Lire la fiche E2e “Bradycardies médicamenteuses”
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des tor-
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue sades de pointes majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Avant de choisir un médicament
qui expose à un allongement de l’intervalle QT de
− un bronchodilatateur : la théophylline ; l’électrocardiogramme, mieux vaut rechercher les facteurs
− la caféine ; de torsades de pointes déjà présents : rechercher au cours de
− l’insuline ; l’entretien les causes d’hypokaliémie, rechercher si le patient prend
− etc. déjà un médicament qui expose à des torsades de pointes, mesu-
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu : rer la fréquence cardiaque à la recherche d’une bradycardie,
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; effectuer un électrocardiogramme pour mesurer l’intervalle QT
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun- de l’électrocardiogramme, éventuellement mesurer la kaliémie.
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ; La surveillance du rythme cardiaque, de l’intervalle QT de
− un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ; l’électrocardiogramme et de la kaliémie est justifiée, même si le
− des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ; rythme optimal de cette surveillance n’est pas établi. Le patient
− un stimulant cardiaque : la milrinone ; informé de ce risque peut éviter d’ajouter d’autres facteurs de
− etc. risques, notamment en évitant certains médicaments largement
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants. accessibles, par exemple les laxatifs stimulants, et en prévenant
+ Lire la fiche B3 “Hypokaliémies médicamenteuses” les autres prescripteurs et son pharmacien.
©Prescrire
Médicaments bradycardisants
Une bradycardie est un facteur d’allongement de l’intervalle QT
de l’électrocardiogramme, qui expose à des torsades de pointes.
“Bradycardies médicamenteuses”Fiche E2e
Les médicaments bradycardisants sont principalement :
la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi
− la digoxine ;
lazine ;
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer
tels que le donépézil, la galantamine, la rivastigmine, ou utilisés
pyridostigmine ;
− un sympathomimétique alpha utilisé dans les hypotensions
artérielles sévères : la midodrine ;
− etc.
Et aussi :
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le crizotinib,
le céritinib ;
− un autre antitumoral : le tramétinib ;
− des médicaments utilisés en cancérologie : le thalidomide,
l’aprépitant ;
− des hypotenseurs : la clonidine, la moxonidine, la méthyldopa,
la guanfacine, la rilménidine, la réserpine ;
− des opioïdes : la méthadone, le fentanyl ;
− les sels de magnésium ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2e
E2e Bradycardies médicamenteuses en bref
Une bradycardie est une fréquence cardiaque anormalement basse. − des cholinergiques : l’acétylcholine, la pilocarpine ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Cushing : le pasi-
Conséquences cliniques : lipothymies, réotide ;
syncopes, chutes, etc. − pour mémoire un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
ergotoxine ;
Quand elle est symptomatique, la bradycardie provoque, selon les − etc.
patients et les situations, une fatigue et d’autres symptômes liés à L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des brady-
un débit cardiaque insuffisant tels que des malaises, des syncopes. cardies majore ce risque.
La bradycardie est un frein à l’adaptation à l’effort. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller la fréquence
La bradycardie est un facteur de torsades de pointes en cas d’al- cardiaque des patients exposés à ces médicaments, d’au-
longement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme. tant plus que d’autres facteurs de bradycardie sont présents
Quand la bradycardie est gênante, le traitement habituel est la mise ou que ces médicaments sont associés entre eux.
en place d’un stimulateur cardiaque. Dans certaines situations, des ©Prescrire
atropiniques ou des sympathomimétiques sont parfois utilisés.
Les causes les plus communes de bradycardie sont une atteinte
du nœud sinusal et un bloc auriculoventriculaire.
Un médicament expose d’autant plus à des bradycardies que
d’autres causes de bradycardie sont déjà présentes.

aggravent une bradycardie
la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
− la digoxine ;
lazine ;
pyridostigmine ;
− etc.
Et aussi :
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le crizotinib,
le céritinib ;
− un autre antitumoral : le tramétinib ;
− des médicaments utilisés en cancérologie : le thalidomide,
l’aprépitant ;
− des hypotenseurs : la clonidine, la moxonidine, la méthyldopa,
la guanfacine, la rilménidine, la réserpine ;
− des opioïdes : la méthadone, le fentanyl ;
− un immunodépresseur : le fingolimod ;
− des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, le lédipasvir ;
− un antipaludique : la méfloquine ;
− un antiépileptique : la fosphénytoïne ;
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
− un antiglaucomateux : la brimonidine, un alpha-2 stimulant
proche de la clonidine ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2f
E2f Tachycardies sinusales médicamenteuses en bref 2018
Au repos, la fréquence cardiaque est en général située entre 60 éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
et 100 battements par minute chez un adulte. Au-dessus de 100 bat- la naphazoline ;
tements par minute, on parle de tachycardie. − des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la
Au cours d’un effort ou lors d’une émotion intense (peur, colère, dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
douleur, etc.), la fréquence cardiaque s’accélère et la tachycardie les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isoprénaline
est dite sinusale, quand le rythme est régulier et généré par le utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
nœud sinusal, situé dans la paroi de l’oreillette droite. − les atropiniques ;
Conséquences cliniques − la digoxine, en cas de surdose ;
− etc.
Les augmentations de la fréquence cardiaque, par accélération L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
du rythme sinusal, alias tachycardies sinusales, sont souvent effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
asymptomatiques. Parfois, les symptômes de tachycardie sinusale aussi exposent à des tachycardies.
ressentis sont des palpitations, vertiges, douleurs thoraciques, Et aussi :
essoufflements, syncopes.
Une vasodilatation provoque parfois une tachycardie réflexe.
En cas de cardiomyopathie sous-jacente, les conséquences d’une
augmentation de la fréquence cardiaque sont plus importantes
+ Lire la fiche E2n “Vasodilatations médicamenteuses”
du fait de l’augmentation de la consommation en oxygène du − des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel, le caba-
myocarde et de la diminution du remplissage ventriculaire au zitaxel ;
cours de la diastole. Parfois, les augmentations de la fréquence − un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
cardiaque exposent à des infarctus du myocarde. de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ;
Une tachycardie chronique expose à une insuffisance cardiaque. − des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab, le
trastuzumab, pour mémoire le catumaxomab ;
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le bortézomib, la clofa-
Facteurs de survenue rabine, la décitabine, la vinflunine, la procarbazine, la cladribine,
l’éribuline, la carmustine, le fluorouracil ;
Les augmentations de la fréquence cardiaque avec rythme régu- − un cytotoxique dérivé du platine : le cisplatine ;
lier généré par le nœud sinusal, alias tachycardies sinusales sont − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
le plus souvent une réponse à un exercice physique ou à des − un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo-
situations dans lesquelles la production physiologique de caté- toxine : l’étoposide ;
cholamines est augmentée telles que des émotions, notamment − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
stress, colère, anxiété, etc. − un médicament utilisé en prévention de la toxicité vésicale de
l’ifosfamide ou du cyclophosphamide : le mesna ;
De nombreuses autres causes sont impliquées, notamment : une
fièvre, des troubles métaboliques tels qu’une hypoglycémie, une − un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ;
hyperthyroïdie, une infection grave, une anémie, des troubles − certains inhibiteurs calciques de la classe des dihydro-
pyridines dont la félodipine ;
cardiovasculaires tels qu’une hypovolémie, une hypotension
artérielle, un collapsus, une embolie pulmonaire, un infarctus − des hyperglycémiants : le diazoxide, le glucagon ;
du myocarde, une ischémie coronaire aiguë, une insuffisance − des antalgiques : le néfopam ; des opioïdes : le tramadol, la
pentazocine, la péthidine ;
cardiaque, une maladie pulmonaire chronique, une hypoxie, un
phéochromocytome. Certaines substances stimulantes comme la − un antagoniste des récepteurs opioïdes : la naloxone ;
caféine, la nicotine, l’alcool, les amphétamines, exposent à des − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
augmentations de la fréquence cardiaque.
− un ocytocique : l’ocytocine ;
Un médicament augmente d’autant plus la fréquence cardiaque
− un androgène : le danazol ;
que d’autres causes d’augmentation de la fréquence cardiaque
− des immunodépresseurs : le tacrolimus, le sirolimus, le basi-
préexistent. liximab, l’acide mycophénolique, l’azathioprine, les immuno-
globulines antilymphocytes et pour mémoire le daclizumab ;
− un antiviral : le darunavir ;
Médicaments qui causent ou aggravent − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
une tachycardie sinusale − des anti-infectieux : la caspofungine, la pentamidine, la cipro-
floxacine ;
Certains médicaments augmentent la fréquence cardiaque et − les immunoglobulines ;
exposent à des tachycardies sinusales par des mécanismes divers. − des vasoconstricteurs utilisés dans la migraine : les triptans ;
Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le pour mémoire le méthysergide, un dérivé de l’ergot de seigle ;
travail du muscle cardiaque sont principalement : − un médicament utilisé dans la toux : le fenspiride ;
− la caféine ; − des antidépresseurs : les antidépresseurs imipraminiques ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ; les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la nor-
− les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2 adrénaline tels que la duloxétine, la venlafaxine ; les inhibiteurs
stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée − un antidépresseur : pour mémoire, la trazodone ;
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
aussi le bambutérol et la ritodrine ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − un psychostimulant : le modafinil ;
décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2f
− des amphétamines telles que la bupropione (alias amfébuta-

mone), le méthylphénidate, la dexamfétamine, pour mémoire
la sibutramine ;
− un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
paratide ;
− un médicament utilisé dans l’insuffisance de la fonction érectile :
la yohimbine ;
− un médicament utilisé dans la sclérose en plaques : le glati-
ramère ;
− un myorelaxant : le dantrolène ;
− l’histamine ;
le riluzole ;
− un chélateur du mercure et du plomb : le dimercaprol ;
− un anesthésique : la kétamine ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des aug-
mentations de la fréquence cardiaque et des tachycardies sinusales
majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Quand un médicament expose à
des tachycardies, mieux vaut en informer le patient et son
entourage, rechercher d’autres facteurs associés de tachy-
cardie, et estimer le risque de complications cardiaques de la
tachycardie. Face à une tachycardie, surtout quand elle est sym-
ptomatique, il importe de s’interroger sur le rôle éventuel des
médicaments, de partager cette information avec le patient et
d’envisager l’arrêt du médicament en cause.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2g
E2g Fibrillations auriculaires médicamenteuses en bref
La fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des
fréquent lié à une activité électrique auriculaire désordonnée et fibrillations auriculaires.
souvent rapide, située au niveau de l’oreillette. Ce rythme irré- Et aussi :
gulier se substitue au rythme cardiaque régulier physiologique − des antitumoraux : le lénalidomide, le thalidomide, le pomalido-
dit rythme sinusal. mide, le cabazitaxel, le vémurafénib, la décitabine, le cisplatine,
On distingue des fibrillations auriculaires paroxystiques, qui l’ibrutinib ;
surviennent sous forme d’épisodes résolutifs de durée variable − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
séparés par des intervalles de rythme sinusal et des fibrillations − un antiarythmique : la mexilétine ;
persistantes. − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− un antiviral : l’oséltamivir ;
Conséquences cliniques − un antifongique : le voriconazole ;
− un dopaminergique : la lévodopa ;
La fibrillation auriculaire est souvent asymptomatique. Elle pro- − certains décongestionnants ORL : l’éphédrine, la pseudo-
voque parfois des palpitations, une fatigue, une sensation de éphédrine, la phényléphrine, la naphazoline, l’oxymétazoline,
malaise, des vertiges ou une dyspnée d’effort. En cas de fibrillation la tymazoline, le tuaminoheptane, et pour mémoire la phényl-
auriculaire paroxystique, la gêne occasionnée est importante en propanolamine (alias noréphédrine) ;
raison de la fréquence cardiaque très élevée pendant les accès. − les corticoïdes ;
La tachycardie engendrée par une fibrillation auriculaire expose à − des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine ;
une insuffisance cardiaque. Par ailleurs, les modifications hémo- − des médicaments du sevrage tabagique : la varénicline, la
dynamiques causées par la fibrillation auriculaire exposent à la nicotine en surdose ;
formation de caillots dans le cœur et à leur migration, provoquant − un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ;
des accidents vasculaires cérébraux ou d’autres embolies artérielles. − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
La survenue d’une fibrillation auriculaire est un indicateur d’un − des agents utilisés en photothérapie avec un laser : la vertépor-
risque accru de mortalité. fine, le porfimère ;
Quand la fibrillation auriculaire est récente, la probabilité de − un vasodilatateur : le cilostazol ;
restauration spontanée d’un rythme sinusal est élevée, mais les − etc.
récidives sont fréquentes.
MESURE À PRENDRE. Avant l’introduction d’un médica-
ment qui expose à une fibrillation auriculaire, mieux vaut
rechercher d’autres facteurs de fibrillation auriculaire,
Facteurs de survenue voire d’autres médicaments exposant à ce risque. Le patient est
à informer des signes évocateurs. Quand un patient a une fibril-
Une fibrillation auriculaire persistante est souvent associée à
lation auriculaire, le rôle d’un médicament est à envisager.
d’autres anomalies cardiaques dont la gravité est alors à évaluer
©Prescrire
afin d’adapter le traitement : hypertension artérielle, atteintes
valvulaires, coronaropathie. C’est un trouble du rythme cardiaque
fréquent chez les personnes âgées. D’autres causes de fibrillation
auriculaire sont plus rares : thyrotoxicose, bronchopneumopathies
obstructives, cardiopathies rhumatismales.
Une fibrillation auriculaire transitoire survient parfois lors d’une
infection aiguë, d’une intoxication alcoolique aiguë, lors d’une
affection cardiaque aiguë (infarctus du myocarde, péricardite) ou
dans les suites d’une chirurgie cardiaque.
Des médicaments causent parfois des fibrillations auriculaires.
Un médicament augmente d’autant plus le risque de fibrillation
auriculaire que d’autres facteurs de survenue de fibrillation auri-
culaire sont déjà présents.

une fibrillation auriculaire
Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires
− les triptans ;
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal-
butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et
− une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ;
− des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ;
− etc.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2h
E2h Hypotensions artérielles médicamenteuses en bref
Il n’existe pas de définition consensuelle de l’hypotension artérielle. “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n

Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
Conséquences cliniques − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
Une hypotension artérielle aiguë est à l’origine de symptômes tels pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
que des syncopes ou des états de choc, mais les conséquences la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
de valeurs de pression artérielle basses de façon chronique ne − les alpha-1 bloquants ;
sont pas claires. Le lien entre des valeurs basses de tension arté- − le minoxidil ;
rielle (par exemple une pression artérielle systolique inférieure − etc.
à 110 mm Hg ou une pression artérielle diastolique inférieure Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
à 60 mm Hg) et des symptômes de fatigue, de dépression ou tension artérielle sont principalement :
d’anxiété est controversé. − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
L’hypotension orthostatique ou posturale est un facteur de risque ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
important de syncopes et de chutes. Elle se manifeste par des l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
sensations vertigineuses lors du passage de la position assise à tamsulosine, la térazosine ;
la position debout. − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
Facteurs de survenue ment de l’alopécie : le minoxidil ;
L’hypotension artérielle résulte soit d’un trouble de la régulation latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
par le système nerveux autonome, soit d’une hypovolémie. − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
Une défaillance du système nerveux autonome provoque une dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
perte du réflexe de vasoconstriction d’où un risque d’hypotension. bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
L’organisme ne peut alors plus compenser un faible débit cardiaque − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
lié à l’accumulation de sang dans le réseau vasculaire des jambes, le riociguat, le sélexipag ;
qui survient en général lors du passage en position debout. Des − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de
défaillances du système nerveux autonome se produisent notam- la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
ment lors de maladies neurodégénératives telles que la maladie fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
de Parkinson ou de neuropathies périphériques telles que celles − des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par
provoquées par le diabète. effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés
Une hypotension artérielle liée à une hypovolémie est susceptible de antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni-
survenir en cas d’hémorragie ou dans d’autres situations de choc. dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
Certains médicaments causent une hypotension artérielle. Un + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
médicament expose d’autant plus à des hypotensions artérielles − un antiarythmique : l’adénosine ;
que d’autres causes d’hypotension artérielle sont déjà présentes. − des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires
Médicaments qui causent ou aggravent − l’acide nicotinique ;
une hypotension artérielle − le diazoxide
− etc.
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési-
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou rable par divers mécanismes :
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome − les antidépresseurs imipraminiques ;
ou les amines endogènes. − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine,
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
traitement de l’hypertension artérielle : le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ; − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
− les inhibiteurs calciques ; − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
baclofène ;
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
autonome) ; − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : − un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril +
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; valsartan ;
− les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système − les gliflozines (par hypovolémie) ;
nerveux autonome) ; − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− etc. − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
• Les médicaments vasodilatateurs − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− etc.
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2h
Et aussi :
− un cytotoxique taxane : le cabazitaxel ;
− des antiémétiques : les sétrons ;
− un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ;
− des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
− le paracétamol par voie intraveineuse uniquement ;
− les opioïdes ;
− un antiglaucomateux alpha-2 stimulant : la brimonidine ;
− les anesthésiques généraux ;
− une interleukine anticancéreuse : l’aldesleukine ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hypo-
tensions artérielles majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez les patients qui ont une pres-
sion artérielle basse, mieux vaut éviter les médicaments
qui abaissent la pression artérielle. En cas d’hypotension
artérielle gênante, notamment orthostatique, le rôle du médicament
est à envisager. Mieux vaut informer les patients qui prennent
des médicaments susceptibles d’abaisser la pression artérielle
des risques d’hypotension artérielle, notamment lors du passage
de la position couchée ou assise à debout. Au cours d’un traitement
avec un tel médicament, mieux vaut rechercher une hypotension
artérielle orthostatique lorsque l’occasion se présente.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2i
E2i Hypertensions artérielles médicamenteuses en bref
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), sur la base de part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
données épidémiologiques, l’hypertension artérielle est définie effets vasodilatateurs ;
par une pression artérielle qui reste supérieure à 140/90 mm Hg ; − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
elle est dite légère (140-159/90-99 mm Hg), modérée (160-179/100- majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
109 mm Hg), sévère (chiffres supérieurs ou égaux à 180/110 mm Hg). rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
Cependant, des interventions thérapeutiques ont une efficacité − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
démontrée pour réduire la morbimortalité liée aux complications de adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
l’hypertension artérielle pour des valeurs de la pression artérielle milnacipran, la duloxétine ;
supérieures à celles des définitions de l’OMS. − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
L’efficacité préventive de certains médicaments hypotenseurs mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
sur la morbimortalité a été prouvée par des essais comparatifs la sibutramine ;
randomisés avec des seuils de 140/80 mm Hg chez les patients − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
diabétiques ou après accident vasculaire cérébral. Chez les adultes − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
hypertendus sans diabète et sans atteinte cardiovasculaire ni (IMAO) ;
rénale, le seuil d’intervention est une pression artérielle supérieure − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
à 160/100 mm Hg ou 160/90 mm Hg, avec une incertitude autour les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
du seuil de pression diastolique à prendre en compte. − les époétines ;
L’hypertension artérielle est fréquente chez les adultes. − etc.
Conséquences cliniques Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− les triptans ;
L’hypertension artérielle constitue un facteur de risque de com- − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
plications cardiovasculaires, notamment d’accident vasculaire la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
cérébral hémorragique. Le risque cardiovasculaire augmente avec méthylergométrine et le méthysergide ;
la pression artérielle. Le risque cardiovasculaire dépend aussi du − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
contexte clinique : âge, diabète, tabagisme, etc. tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
Facteurs de survenue décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
Le plus souvent, les causes de l’hypertension artérielle ne sont le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
pas connues : l’hypertension artérielle est alors dite essentielle. phénylpropanolamine) ;
Les principaux facteurs de risque de l’hypertension artérielle − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
essentielle sont : antécédents d’hypertension artérielle chez un mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
des parents, inactivité physique, hyperlipidémie. La consomma- le benfluorex et la fenfluramine ;
tion de sel de table, d’alcool, le surpoids augmentent la pression − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
artérielle. L’acide glycyrrhizique contenu dans la réglisse provoque − l’adrénaline, la noradrénaline ;
des hypertensions artérielles. − la desmopressine, la vasopressine ;
L’hypertension artérielle secondaire est plus rare, liée notamment − etc.
à : des maladies rénales aiguës ou chroniques notamment glo- • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
mérulaires ou vasculaires ; un phéochromocytome ; un hyper- “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
aldostéronisme primaire ; un syndrome de Cushing ; une hypo- Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
thyroïdie ; une hyperthyroïdie ; une hyperparathyroïdie ; une apnée rétention d’eau et de sodium sont :
obstructive du sommeil ; une coarctation de l’aorte ; une sténose − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
des artères rénales. à forte dose, par leur effet rénal ;
Certains médicaments augmentent la pression artérielle selon − les opioïdes ;
différents mécanismes notamment des vasoconstrictions, et des − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
rétentions hydrosodées. Un médicament expose d’autant plus à le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
des hypertensions artérielles que d’autres causes d’hypertension hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
artérielle sont déjà présentes. − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
rosiglitazone ;
Des médicaments augmentent la pression artérielle − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
mifène ;
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention tamide ;
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
ou les amines endogènes. − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
divers mécanismes, sont principalement : ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
− etc.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2i
Et aussi :
− des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docé-
− des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
− un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court : le
téduglutide ;
− etc.
Et aussi :
de l’endothélium vasculaire), notamment le sunitinib, le sorafénib,
le lenvatinib, le bévacizumab, le ramucirumab, l’aflibercept, le
vandétanib, le cabozantinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazo-
panib, l’axitinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le bor-
tézomib, le carfilzomib, le siltuximab, le tramétinib ;
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicalutamide,
le nilutamide, l’enzalutamide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, l’évé-
rolimus, le léflunomide, le tériflunomide, le bélatacept ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
luren ;
− etc.
L’alcool en prise chronique et l’acide glycyrrhizique contenu dans
la réglisse entraînent des hypertensions artérielles.
tensions artérielles majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. En cas d’hypertension artérielle, le
rôle du médicament est à envisager. Les patients hyper-
tendus sont à informer des médicaments et des autres
facteurs qui exposent à une augmentation de la pression artérielle,
notamment les AINS, la consommation d’alcool, etc. Au cours
d’un traitement au long cours qui expose à des hypertensions
artérielles, mieux vaut surveiller la pression artérielle lorsque
l’occasion se présente.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2j
E2j Hypertensions artérielles pulmonaires médicamenteuses en bref
L’hypertension artérielle pulmonaire est caractérisée par une aug-

mentation anormale de la pression dans la circulation artérielle
pulmonaire. C’est une maladie d’évolution progressive.
L’hypertension artérielle pulmonaire se manifeste surtout par
une dyspnée d’effort qui devient peu à peu invalidante. Elle se
complique plus ou moins rapidement d’insuffisance ventriculaire
droite qui s’aggrave graduellement. En l’absence de traitement,
la durée médiane de survie est de l’ordre de 2 ans à 3 ans, avec
des extrêmes de quelques mois à plusieurs décennies selon les
patients.
L’hypertension artérielle pulmonaire est le plus souvent isolée et
sans cause retrouvée. Elle est alors dite idiopathique. Parfois il
existe un antécédent familial. L’hypertension artérielle pulmonaire
est parfois associée à une autre maladie telle qu’une connectivite,
une cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit, une hyper-
tension portale, une infection (HIV, schistosomiase), la maladie de
Gaucher, une anémie hémolytique chronique, etc.
D’autres hypertensions artérielles pulmonaires sont des consé-
quences de cardiopathies gauches, de bronchopneumopathies
chroniques obstructives, de pneumopathies interstitielles, d’em-
bolies pulmonaires, de drépanocytoses.
Des médicaments sont parfois à l’origine d’hypertensions arté-
rielles pulmonaires.
Les médicaments qui exposent à des hypertensions artérielles
pulmonaires sont principalement :
− des amphétamines anorexigènes dont pour mémoire la fenflu-
ramine, la dexfenfluramine et le benfluorex ;
− une amphétamine utilisée dans les hyperactivités avec troubles
de l’attention : le méthylphénidate ;
− des antitumoraux tels que le bortézomib, le carfilzomib et le
dasatinib ;
− des dérivés de l’ergot de seigle, qu’ils soient utilisés comme
antimigraineux, tels que l’ergotamine, la dihydroergotamine et
pour mémoire le méthysergide ; comme antiparkinsoniens tels
que la bromocriptine et le lisuride ; pour mémoire la dihydro-
ergotoxine ;
− etc.
Et aussi :
− un immunodépresseur : le léflunomide ;
− un anticorps recombinant anti-IgE : l’omalizumab peut-être ;
− les AINS et les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la
recapture de la sérotonine chez les nouveau-nés après expo-
sition in utero ;
− pour mémoire, la phénylpropanolamine (alias noréphédrine) ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à une hyper-
tension artérielle pulmonaire majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez les patients exposés à des
médicaments causant parfois une hypertension artérielle
pulmonaire, mieux vaut les informer et envisager une
surveillance appropriée. Chez un patient atteint d’hypertension
artérielle pulmonaire, mieux vaut envisager le rôle des médica-
ments et, quand cela est estimé bénéfique, arrêter le ou les médi-
caments à risque.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2k
E2k Valvulopathies médicamenteuses en bref
Une valvulopathie est une atteinte d’une ou plusieurs des quatre − d’autres médicaments utilisés dans l’obésité : la lorcasérine,
valves cardiaques. Les valves mitrales et aortiques sont les plus le mazindol ;
souvent touchées. − pour mémoire, des dérivés de l’ergot de seigle : la dihydro-
ergocryptine, la nicergoline ;
− etc.
Conséquences cliniques L’ecstasy, une amphétamine, expose à des valvulopathies.
Du fait des lésions valvulaires observées chez les insuffisants
Les principales conséquences fonctionnelles sont de deux types. rénaux chroniques, et liées à un déséquilibre phosphocalcique,
En cas de sténose, alias rétrécissement valvulaire, la valve ne un lien entre médicaments provoquant des hypercalcémies et
s’ouvre plus correctement et constitue un obstacle au passage du des hypophosphatémies et calcifications valvulaires est suspecté
sang. En cas d’insuffisance valvulaire, la valve ne se ferme plus même s’il n’a pas été étudié.
correctement, et laisse passer un reflux de sang, alias régurgitation
Et aussi :
ou fuite, vers l’amont de la valve.
Certaines atteintes minimes des valves cardiaques restent asym-
− un facteur de croissance insulinomimétique humain recombinant
(IGF-1), utilisé dans les retards de croissance : la mécasermine ;
ptomatiques. D’autres atteintes évoluent et s’aggravent de façon
progressive, parfois sur plusieurs années. À plus ou moins long
− etc.
terme, elles provoquent une surcharge à l’origine d’une insuffi- L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des val-
sance cardiaque. Elles provoquent parfois des troubles du rythme vulopathies majore ce risque.
cardiaque, des morts subites, et des accidents thromboemboliques. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
des dangers des dérivés de l’ergot de seigle et des dérivés
de l’amphétamine, notamment de leurs effets sur les
Facteurs de survenue valves cardiaques, parfois longtemps après l’arrêt du médicament.
Chez les patients qui sont ou ont été exposés à un médicament
Des lésions anatomiques ou histologiques diverses sous-tendent provoquant des valvulopathies, mieux vaut être attentif aux signes
les valvulopathies et les dysfonctionnements qu’elles provoquent : d’atteinte valvulaire, et le cas échéant effectuer une échographie
calcifications, scléroses, dystrophies, fibroses, épaississements, cardiaque. Quand une valvulopathie est diagnostiquée, le rôle
prolapsus de valve, dilatations de l’anneau valvulaire, ruptures de éventuel d’un médicament est à évoquer systématiquement parmi
cordage, etc. La cause est le plus souvent inconnue. Les lésions les causes.
sont souvent qualifiées de dégénératives en l’absence de méca- ©Prescrire
nisme permettant de les expliquer.
Les causes de valvulopathies sont notamment : infarctus du
myocarde ; dilatation des cavités cardiaques ; calcifications val-
vulaires, avec hypercalcémie chez les patients insuffisants rénaux
chroniques ; rares rhumatismes articulaires aigus.
Les tumeurs carcinoïdes intestinales exposent à des valvulopa-
thies dues à la sécrétion par les cellules tumorales de substances
vasoactives dont la sérotonine.
Les autres causes de valvulopathies sont des maladies infectieuses
(endocardites notamment), des malformations congénitales, des
maladies génétiques, des connectivites, etc.
Divers facteurs sont associés à la survenue de valvulopathies, sur
la base d’études épidémiologiques sans lien de causalité établi :
le vieillissement, l’hypertension artérielle, l’athérosclérose et ses
facteurs de risque (tabagisme, hyperlipidémie, diabète), l’hyper-
phosphatémie, etc.
Des médicaments sont la cause de valvulopathies, notamment
des médicaments à effet sérotoninergique.
Un médicament expose d’autant plus à des valvulopathies que
d’autres causes de valvulopathie sont déjà présentes.

aggravent des valvulopathies
Les médicaments qui exposent à des valvulopathies cardiaques
− des dérivés de l’ergot de seigle antimigraineux : l’ergotamine,
la dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide
− des dérivés de l’ergot de seigle dopaminergiques : la bromo-
criptine, la cabergoline, peut-être le lisuride et pour mémoire
le pergolide ;
− des amphétamines anorexigènes : pour mémoire la fenfluramine,
la dexfenfluramine et le benfluorex ;
− une amphétamine utilisée dans les hyperactivités avec troubles
de l’attention : le méthylphénidate ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2l
E2l Troubles de la conduction intracardiaque par les médicaments en bref 2018
Un trouble de la conduction intracardiaque est un retard ou une Médicaments qui causent ou aggravent un
interruption de la transmission de l’influx électrique cardiaque,
trouble de la conduction intracardiaque
transitoire ou permanent.
L’influx électrique cardiaque naît en général dans l’oreillette droite, Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque,
induit par l’automatisme du nœud sinusal. L’influx se propage allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou
depuis le nœud sinusal jusqu’au nœud auriculoventriculaire. Les aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement :
troubles de la conduction auriculoventriculaire de cet influx se − des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo-
situent dans le nœud auriculoventriculaire, dans le tronc commun line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro-
du faisceau de Purkinje, et dans les deux branches du faisceau quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne
de His. intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la
On distingue selon le niveau du trouble de la conduction : les dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
blocs sino-auriculaires ; les blocs auriculoventriculaires ; les blocs pour mémoire l’ibutilide ;
de branche. − un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ;
Les blocs sino-auriculaires complets se manifestent par une − des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ;
bradycardie et une absence d’onde P à l’électrocardiogramme. − les bêtabloquants ;
Les blocs auriculoventriculaires peuvent se manifester par une − la digoxine ;
bradycardie. Ils sont classés selon 3 degrés de gravité. Un bloc − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
auriculoventriculaire du premier degré est un ralentissement de vérapamil ;
la conduction avec maintien d’une contraction ventriculaire pour − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
chaque influx transmis. Dans un bloc auriculoventriculaire du − etc.
second degré, certains battements sont omis, le plus souvent de Et aussi :
façon régulière selon un mode 1 sur 2, ou 1 sur 3 par exemple. Un − un antiagrégant plaquettaire apparenté à l’adénosine : le ticagré-
bloc auriculoventriculaire du troisième degré est un bloc complet, lor ;
c’est-à-dire qu’il y a une interruption complète du signal et aucun − un hypoglycémiant : la vildagliptine ;
influx n’atteint le ventricule qui bat selon un rythme d’échappement, − les sels de magnésium ;
propre aux cellules cardiaques, généralement plus lent et instable, − des antirétroviraux : l’atazanavir, le lopinavir et pour mémoire
à l’origine de pauses plus ou moins prolongées. le saquinavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques parfois
Un bloc auriculoventriculaire se traduit : par un allongement de associés : le ritonavir, l’elvitégravir, le cobicistat ;
l’intervalle PR de l’électrocardiogramme (1er degré) ; par une ou − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
plusieurs ondes P bloquées, non suivies d’un complexe QRS (2e − un antipaludique : la méfloquine ;
degré) ; une dissociation entre l’activité de l’oreillette et celle du − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
ventricule (3e degré). la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
Un bloc de branche se traduit par des variations de la durée et du − des antiépileptiques : la carbamazépine, l’oxcarbazépine, l’esli-
voltage du complexe QRS, par rapport à un tracé normal. carbazépine, le lacosamide, la fosphénytoïne, le pérampanel ;
− des inhibiteurs de la cholinestérase tels que le donépézil, la
galantamine, la rivastigmine ;
Conséquences cliniques − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− des antidépresseurs imipraminiques ;
Les ralentissements de la conduction intracardiaque de premier − un immunodépresseur : le fingolimod ;
degré sont asymptomatiques. Ils exposent à des bradycardies. − la lidocaïne ;
Les symptômes cliniques sont d’intensité grandissante avec la − des vasodilatateurs : le naftidrofuryl, et pour mémoire le
gravité du trouble de la conduction. Ils sont la conséquence de la buflomédil ;
diminution du débit cardiaque avec hypoperfusion : sensations − pour mémoire un antalgique opioïde : le dextropropoxyphène ;
vertigineuses, fatigues, difficultés à respirer, douleurs thoraciques. − pour mémoire un neuroleptique utilisé dans des troubles diges-
Les blocs auriculoventriculaires complets ont des conséquences tifs, le cisapride retiré du marché du fait de risques de troubles
qui dépendent de la fréquence du rythme ventriculaire d’échap- du rythme cardiaque parfois mortels ;
pement. Ils exposent à des syncopes et des morts subites. − l’arsenic ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des troubles
Facteurs de survenue de la conduction intracardiaque majore ce risque.
Les médicaments hyperkaliémiants exposent à divers ralentisse-
La cause la plus fréquente de ralentissement physiologique de ments de la conduction cardiaque dont les blocs auriculoventri-
la conduction intracardiaque est une augmentation du tonus culaires.
vagal, notamment lors du sommeil, d’une douleur, d’un massage “Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2
carotidien. C’est aussi souvent le cas chez les athlètes entraînés. Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement :
D’autres causes sont liées à des anomalies du tissu de conduction : − les sels de potassium ;
une fibrose ou une sclérose, des calcifications ; une cardiopathie − les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone,
ischémique ou un infarctus du myocarde, et des cardiomyopathies l’éplérénone, la canrénone, le triamtérène ;
provoquées par des amyloïdoses, des sarcoïdoses, des myocardites, − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes
une hyperkaliémie, etc. de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un
Rarement, il s’agit de bloc auriculoventriculaire complet congénital inhibiteur de la rénine ;
ou de maladies génétiques. − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
Une origine toxique ou médicamenteuse est aussi à envisager. − la digoxine, en cas de surdose surtout ;
Un médicament expose d’autant plus à des allongements de la
conduction intracardiaque que d’autres causes sont déjà présentes.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2l

nomide ;
− etc.
kaliémies majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Quand un médicament exposant
à des ralentissements de la conduction intracardiaque est
utilisé, l’apparition d’une fatigue, de sensations vertigi-
neuses, de difficultés à respirer, de douleurs thoraciques, de
syncopes justifie d’effectuer un électocardiogramme (ECG) et
d’envisager, en cas de trouble de la conduction, le rôle des médi-
caments et l’arrêt du médicament en cause. Mieux vaut éviter
d’associer des médicaments exposant à un ralentissement de la
conduction intracardiaque, tels que les bêtabloquants, le diltiazem,
le vérapamil.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2m
E2m Vasoconstrictions médicamenteuses en bref
La vasoconstriction est la diminution du diamètre d’un vaisseau Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
sanguin par contraction de ses fibres musculaires lisses. C’est un
phénomène naturel qui participe à la vasomotricité, en lien avec la Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible est une
vasodilatation (augmentation du diamètre d’un vaisseau sanguin vasoconstriction de certaines artères cérébrales, prolongée mais
par relâchement de ses fibres musculaires lisses). réversible la plupart du temps. Ce syndrome est à l’origine de
La vasoconstriction concerne surtout les vaisseaux artériels de céphalées aiguës et sévères qui se reproduisent parfois de façon
moyen et de petit calibres (artérioles). Elle est modulée par le intermittente sur plusieurs jours ou plusieurs semaines.
système nerveux autonome (systèmes sympathique et parasympa- Les céphalées sont parfois accompagnées de symptômes neuro-
thique) ; par la composition du sang, en oxygène et en bicarbonates logiques focaux fluctuants (troubles visuels, troubles locomoteurs,
notamment ; par certaines hormones telles que l’adrénaline, la convulsions, etc.). Des accidents vasculaires cérébraux ischémiques
noradrénaline, l’endothéline et la vasopressine ; et par le système ou hémorragiques surviennent parfois.
rénine-angiotensine-aldostérone. La prise de médicaments vasoconstricteurs, d’amphétamines, de
La vasoconstriction participe à certains mécanismes physiologiques. cocaïne, d’“ecstasy” ou de cannabis expose à un tel syndrome.
Par exemple, l’exposition au froid provoque une vasoconstriction
cutanée qui ralentit la perte de chaleur du corps ; une lésion
d’un vaisseau sanguin provoque une vasoconstriction qui constitue Ischémie intestinale
la première phase de l’hémostase.
Tous les territoires du corps humain sont susceptibles d’être atteints La vasoconstriction au niveau des intestins est un des mécanismes
par une vasoconstriction, dont le système cardiovasculaire, les qui diminuent l’apport en oxygène aux tissus par une baisse de
poumons, le cerveau, les intestins, les extrémités. Les conséquences l’afflux de sang. Il en résulte une ischémie intestinale appelée
d’une vasoconstriction dépendent du territoire concerné. En voici ischémie mésentérique ou colite ischémique selon la partie de
quelques exemples. l’intestin atteinte. Une ischémie intestinale est le plus souvent
aiguë, et le principal symptôme est une douleur abdominale. Le
risque est une altération de la paroi de l’intestin évoluant vers une
Hypertension artérielle, insuffisance infection, une péritonite ou une gangrène.
cardiaque, angor Une vasoconstriction secondaire à une insuffisance cardiaque ou
à la prise de médicaments vasoconstricteurs est le plus souvent
La vasoconstriction d’un territoire étendu expose à une augmenta- en cause dans les ischémies mésentériques non thrombotiques.
tion de la pression sanguine artérielle. L’hypertension artérielle est
un facteur de risque de complications cardiovasculaires, notam-
ment insuffisances cardiaques et accidents vasculaires cérébraux. Phénomène de Raynaud
La vasoconstriction est aussi parfois la cause directe d’une insuf-
fisance cardiaque qui, en activant le système nerveux sympa- Le phénomène de Raynaud est la conséquence d’une vasoconstric-
thique et le système rénine-angiotensine-aldostérone, aggrave la tion paroxystique des artérioles cutanées au niveau des doigts
vasoconstriction et provoque une rétention de sodium et d’eau. Ces qui cause une pâleur intense des extrémités, parfois suivie d’une
deux phénomènes sont à la fois la conséquence de l’insuffisance cyanose, puis d’une rougeur à la levée de la vasoconstriction. Le
cardiaque et la cause de son aggravation. plus souvent, la limite entre la zone atteinte et la peau de colo-
La vasoconstriction des artères coronaires est un des mécanismes ration normale est nette. En général, ce changement de couleur
qui diminuent la vascularisation cardiaque, d’où un apport insuffi- s’accompagne d’un engourdissement des doigts, parfois suivi de
sant en oxygène au niveau du myocarde à l’origine d’une douleur douleurs ou de paresthésies.
thoracique appelée crise d’angor. Le phénomène de Raynaud est déclenché par le froid, parfois
aussi par les émotions, l’utilisation d’engins vibrants ou la prise
de certains médicaments, des bêtabloquants le plus souvent.
Hypertension artérielle pulmonaire
L’hypertension artérielle pulmonaire est une maladie d’évolution Médicaments vasoconstricteurs
progressive, caractérisée par une augmentation anormale de la
pression dans la circulation artérielle pulmonaire. Le mécanisme Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
le plus souvent évoqué est une vasoconstriction des vaisseaux − les triptans ;
pulmonaires, un remodelage vasculaire et des thromboses. Ces − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : la dihydro-
troubles provoquent une augmentation progressive des résistances ergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la méthylergométrine
vasculaires pulmonaires et une hypertrophie ventriculaire droite et le méthysergide ;
évoluant vers une insuffisance cardiaque droite et la mort. − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques tels
Les symptômes sont peu spécifiques, le principal est une dyspnée que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour mémoire
d’effort qui devient de plus en plus invalidante. le pergolide ;
Le plus souvent, la cause n’est pas connue. Parfois, l’hypertension − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
artérielle pulmonaire est associée à une autre maladie ou à la
prise de certains médicaments dont des amphétaminiques ou
des dérivés de l’ergot de seigle.
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébutamone),
le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, le benfluorex
et la fenfluramine ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2m
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à une
vasoconstriction majore le risque.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2n
E2n Vasodilatations médicamenteuses en bref

− des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydropyridines :
l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidipine, la mani-
dipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine, la nitrendipine,
pour mémoire la lacidipine ;
− les alpha-1 bloquants ;
− le minoxidil ;
− etc.
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
tension artérielle sont principalement :
− les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la tam-
sulosine, la térazosine ;
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traitement
de l’alopécie : le minoxidil ;
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le lata-
noprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés dans
l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le bosentan,
le macitentan, le sitaxentan ;
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
le riociguat, le sélexipag ;
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secnidazole,
l’ornidazole, le tinidazole) ;
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires péri-
phériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
− le diazoxide
− etc.
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3a
E3a Photosensibilisations médicamenteuses en bref
Les photosensibilisations sont des sensibilisations exagérées aux − des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ;
rayons ultraviolets (UV) d’origine naturelle ou artificielle. − des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ;
Elles se manifestent par l’apparition de troubles cutanés sans − un antihelminthique : le pyrivinium ;
rapport avec l’intensité d’expositions jusque-là bien tolérées par − des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ;
le patient. − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la
quinidine, le furosémide, l’hydrochlorothiazide, le triamtérène
notamment ;
Conséquences cliniques : brûlures, − etc.
éruptions eczématiformes, urticaires, Et aussi :
pigmentations, onycholyses, etc. − des médicaments utilisés en cancérologie : le méthotrexate
notamment, et aussi le fluorouracil, le flutamide, le vémurafénib,
Les aspects cliniques des photodermatoses sont variés. le dabrafénib, le vandétanib ;
Les lésions surviennent après une exposition à la lumière et sur − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ;
des parties du corps exposées aux rayons UV, selon l’habillement :
le visage, le décolleté, le dos des mains, les avant-bras, les bras, − des médicaments cardiovasculaires : les inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion (IEC) et certains sartans ; la nifédipine, le
le dessus des pieds.
diltiazem ; le nicorandil ; le flécaïnide ; le bézafibrate, le féno-
Deux principaux mécanismes sont évoqués : la phototoxicité et fibrate ; le ticagrélor ;
la photoallergie.
− des antiacnéiques : le peroxyde de benzoyle, l’acide azélaïque ;
La phototoxicité est directement liée à la capacité du médicament − les rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’adapalène, la trétinoïne, l’alitré-
photosensibilisant ou d’un de ses métabolites à absorber la tinoïne, le tazarotène ;
lumière. Elle dépend de la dose du médicament présent dans la − un immunodépresseur : l’azathioprine ;
peau. Elle se présente le plus souvent comme des brûlures solaires − des antiviraux : le siméprévir et pour mémoire le bocéprévir ;
alias coups de soleil, qui débutent par un érythème douloureux − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique,
parfois avec phlyctènes, suivis par une desquamation et une utilisés aussi dans les lucites : la chloroquine, l’hydroxychloro-
hyperpigmentation. Elles apparaissent dans les heures qui suivent quine ;
l’exposition et disparaissent en quelques jours. Des pigmentations − un antipaludique : la quinine ;
anormales gris ardoisées bleutées ou brunes s’installent parfois − des psychotropes : les phénothiazines, le millepertuis notam-
sur les zones découvertes. La photo-onycholyse est un décolle- ment ; et aussi des antidépresseurs (la fluoxétine, la venlafaxine),
ment total de l’ongle. Les pseudoporphyries associent des bulles, des antiépileptiques (la carbamazépine, la lamotrigine) ;
parfois hémorragiques et une fragilité cutanée avec apparitions − des médicaments utilisés en rhumatologie : des anti-
au moindre traumatisme de bulles ou de plaies susceptibles de inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale, ou en
laisser des cicatrices. application cutanée, notamment le kétoprofène, les sels d’or ;
La photoallergie fait intervenir le système immunitaire. Les lésions − des médicaments des colites inflammatoires : la sulfasalazine,
sont polymorphes, souvent eczématiformes, souvent accompa- la mésalazine, l’olsalazine ;
gnées d’un prurit et s’étendent parfois au-delà des zones exposées. − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
Elles surviennent souvent plusieurs jours après l’exposition et bonique : l’acétazolamide ;
régressent lentement en plusieurs semaines. − des médicaments utilisés en urologie : le vardénafil, la duloxé-
tine ;
Facteurs de survenue − etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des pho-
La sensibilité individuelle aux UV varie largement en fonction tosensibilisations majore ce risque.
de nombreux facteurs génétiques et environnementaux. Des
substances nombreuses et diverses, certaines en application sur MESURE À PRENDRE. En cas d’exposition prévue au soleil
la peau, d’origine végétale, industrielle, ou des médicaments (pendant l’été, travaux extérieurs, loisirs, sports, dont
augmentent la sensibilité à la lumière. sports d’hiver, etc.), mieux vaut éviter les médicaments
photosensibilisants et choisir un autre médicament. En cas de
La durée et l’intensité d’exposition à la lumière interviennent,
prise d’un médicament photosensibilisant, mieux vaut prévenir
notamment pour les réactions phototoxiques.
le patient du risque de photosensibilisation afin qu’il évite de
Un médicament expose d’autant plus à des photosensibilisations s’exposer. Quand l’exposition est inévitable, le port de vêtements
que d’autres causes de photosensibilisation sont déjà présentes. protecteurs est nécessaire à la prévention des troubles. Les crèmes
solaires à fort indice protègent en partie. Ces précautions sont à
prendre pendant toute la durée du traitement, et plusieurs jours
Médicaments qui causent ou aggravent après son arrêt, voire plus longtemps, en fonction du délai d’éli-
une photosensibilisation mination du médicament.
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Les médicaments photosensibilisants sont principalement :
− les psoralènes ;
− des agents photosensibilisants utilisés pour le traitement de
certains cancers : la témoporfine et le porfimère ;
− un agent utilisé pour majorer l’effet du laser dans certaines
dégénérescences maculaires liées à l’âge : la vertéporfine ;
− des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam-
ment, et aussi les sulfamides ;
− des antifongiques : la griséofulvine, la terbinafine, le vorico-
nazole ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3b
E3b Retards de cicatrisation médicamenteux en bref
La cicatrisation est un phénomène physiologique qui restaure Des médicaments créent des ulcérations
l’intégrité de la peau ou d’un tissu. Elle dépend de plusieurs pro-
et empêchent leur cicatrisation
cessus, notamment l’hémostase, l’inflammation, la prolifération
cellulaire et le remodelage tissulaire. Le temps de cicatrisation est,
Les médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
en général, d’autant plus long que la plaie est profonde.
cicatrisation sont principalement :
− l’hydroxycarbamide, alias hydroxyurée, à l’origine d’ulcérations
cutanées, à type notamment d’ulcères de jambes, ne cicatrisant
Conséquences cliniques d’un retard de cicatrisation qu’après l’arrêt du médicament ;
Les retards de cicatrisation ont des conséquences cliniques
− le nicorandil, un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés, à
l’origine d’ulcérations cutanéomuqueuses ne cicatrisant qu’après
parfois graves voire mortelles : infections, nouvelle intervention
l’arrêt du médicament ;
chirurgicale en raison d’une béance de la plaie ou d’une désunion
de ses berges, retard à la reprise de fonction d’un organe greffé,
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, l’aflibercept ;
perte d’autonomie, etc.
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases dirigé contre le
récepteur BCR-ABL : le ponatinib ;
L’association de plusieurs médicaments qui interfèrent avec le
Une malnutrition, un manque d’apport local en oxygène, une processus de cicatrisation majore ce risque.
infection ou une immunodépression exposent à des retards de MESURE À PRENDRE. Au cours de la période de cicatri-
cicatrisation. sation d’une plaie, mieux vaut éviter les médicaments qui
Les facteurs d’un retard de cicatrisation sont principalement : des exposent à un retard de cicatrisation. En cas de retard de
troubles de la circulation artérielle ou veineuse, une immuno- cicatrisation d’une plaie, envisager le rôle d’un médicament pris
dépression, une infection de la plaie, le tabagisme, un âge avan- par le patient permet, quand cela est possible, d’arrêter le ou les
cé, un diabète déséquilibré, les neuropathies périphériques, la médicaments en cause afin de faciliter la cicatrisation.
drépanocytose. ©Prescrire
Certains médicaments sont susceptibles de freiner la cicatrisation.
Un médicament expose d’autant plus à un retard de cicatrisation
que d’autres causes de retard de cicatrisation sont déjà présentes.
Des médicaments interfèrent avec

le processus de cicatrisation
Les médicaments qui interfèrent avec les processus de cicatrisation
sance de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib,
le bévacizumab, l’aflibercept, le ramucirumab, le cabozantinib ;
− des corticoïdes par voie générale, cutanée ou inhalés ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale
ou par voie locale : le ténoxicam, le kétorolac, le flurbiprofène ;
un autre anti-inflammatoire, la sulfasalazine ;
− des médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
cicatrisation, dont le nicorandil ;
− etc.
Et aussi :
− des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épidermique) :
le cétuximab, le panitumumab, l’erlotinib, le géfitinib ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
le pazopanib ;
− un cytotoxique alkylant : la carmustine ;
− un antitumoral anti-HER2 : le trastuzumab ;
− les anticoagulants tels que les héparines calciques, ou l’énoxapa-
rine, la tinzaparine, le fondaparinux, et les autres héparines de
bas poids moléculaire, la warfarine et les autres antivitamine K,
le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban ;
− des immunodépresseurs tels que le sirolimus, l’évérolimus,
le temsirolimus, l’azathioprine, l’acide mycophénolique, l’ada-
limumab, le certolizumab, la ciclosporine, le tacrolimus, le
léflunomide et le méthotrexate ;
− des médicaments utilisés dans des rhumatismes inflammatoires :
la pénicillamine et la tiopronine ;
− des diphosphonates : l’acide alendronique, l’acide risédronique ;
− des anesthésiques locaux ;
− etc.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3c
E3c Syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson médicamenteux en bref
Le syndrome de Lyell et le syndrome de Stevens-Johnson sont Médicaments qui exposent à des syndromes de
des dermatoses bulleuses rares (environ 2 cas par an et par mil-
Lyell ou à des syndromes de Stevens-Johnson
lion d’habitants en Europe, soit environ 120 cas par an en France)
mais particulièrement graves. Il s’agit de deux formes cliniques
Les médicaments qui exposent à des syndromes de Lyell ou à des
de la même affection.
syndromes de Stevens-Johnson sont principalement :
Les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson associent des − des antibiotiques : l’association sulfaméthoxazole + trimé-
signes cutanéomuqueux et des signes généraux. Ils débutent en thoprime (alias cotrimoxazole) et les autres sulfamides anti-
général par un syndrome pseudogrippal accompagné de brûlures bactériens ;
oculaires ou de dysphagie. Une atteinte érosive des muqueuses − des antiépileptiques : la lamotrigine, la carbamazépine, le phéno-
buccale, conjonctivale ou vaginale est presque toujours associée, et barbital, la phénytoïne ;
précède parfois les lésions cutanées. Une atteinte des muqueuses − des anti-inflammatoires non stéroïdiens : principalement ceux
respiratoires et digestives est parfois présente. du groupe des oxicams (le méloxicam, le piroxicam, le ténoxi-
Les troubles cutanés débutent par des lésions érythémateuses cam) et le sulindac ;
maculopapuleuses qui tendent à confluer. Des décollements bulleux − des hypo-uricémiants : l’allopurinol, le fébuxostat ;
apparaissent en quelques jours, parfois en quelques heures, et − un antirétroviral : la névirapine ;
l’épiderme se détache en vastes lambeaux, laissant le derme à nu. − des antifongiques : la terbinafine, le fluconazole, l’itraconazole,
Le syndrome de Lyell, alias nécrolyse épidermique toxique, est la le voriconazole ;
dermatose bulleuse la plus grave : les décollements épidermiques − etc.
touchent plus de 30 % de la surface corporelle. Et aussi :
Le syndrome de Stevens-Johnson est une forme mineure du syn- − des antitumoraux : le paclitaxel, la gemcitabine, la capécitabine,
drome de Lyell, caractérisée par des décollements épidermiques le bortézomib, le pémétrexed, le thalidomide, le lénalidomide,
touchant moins de 10 % de la surface corporelle. Un syndrome l’ibrutinib, la brentuximab védotine ;
de Stevens-Johnson évolue parfois vers un syndrome de Lyell. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
notamment le sunitinib, le sorafénib, ou d’autres récepteurs,
Conséquences cliniques tels que l’erlotinib ;
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : l’ibritumomab,
Ces syndromes sont souvent mortels : de 10 % de mortalité pour les l’ipilimumab, le rituximab ;
syndromes de Stevens-Johnson à plus de 30 % pour les syndromes − un cytotoxique : l’éribuline ;
de Lyell. La rapidité de la prise en charge est un élément important − des antiandrogènes non stéroïdiens : le bicalutamide, le fluta-
du pronostic. Une hypovolémie sévère s’installe rapidement, pro- mide, le nilutamide ;
portionnelle aux pertes liquidiennes consécutives à la destruction − un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ;
de la barrière épidermique. Le risque est alors l’évolution vers une − un vasodilatateur : le minoxidil ;
insuffisance rénale et une défaillance cardiaque. Comme chez les − un antiarythmique : la mexilétine ;
grands brûlés, les autres complications majeures sont liées aux − des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, la ticlopidine ;
pertes protéiques et aux infections. Des lésions viscérales sont − des anticoagulants : l’apixaban, le rivaroxaban ;
souvent associées, à l’origine surtout de troubles hémorragiques, − des hypolipidémiants : les statines ;
respiratoires et hématologiques. − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
Les patients souffrent entre autres de séquelles dystrophiques − des médicaments du diabète : les gliptines ;
cutanéomuqueuses (troubles de la pigmentation, anomalies − les anti-inflammatoires non stéroïdiens y compris les coxibs ;
des phanères telles que repousses anormales des cils, etc.) et − un antalgique : le paracétamol ;
de séquelles oculaires : syndromes secs, érosions cornéennes − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
récidivantes pouvant évoluer vers la cécité. − d’autres antibiotiques : les pénicillines, les céphalosporines, des
quinolones (surtout la moxifloxacine), les macrolides, la pristi-
namycine, certains antituberculeux (la rifampicine, l’éthambutol),
Facteurs de survenue la vancomycine, la téicoplanine, le linézolide ;
− d’autres antiviraux : l’aciclovir, l’oséltamivir, certains antirétro-
Le syndrome de Lyell est presque toujours lié à un médicament. Il viraux (l’étravirine, l’amprénavir, le fosamprénavir, l’abacavir,
survient le plus souvent 4 jours à 28 jours après le début de la prise le raltégravir), la ribavirine et pour mémoire le saquinavir ;
du médicament en cause. Il est aussi susceptible de survenir après − des antiparasitaires : le tiabendazole, l’association tiliquinol
l’arrêt du médicament quand sa demi-vie d’élimination est longue. + tilbroquinol, la chloroquine, la méfloquine, la pentamidine,
Le syndrome de Stevens-Johnson est lié à un médicament chez 30 % l’atovaquone ;
à 50 % des patients, ou à des infections chez environ 15 % des − des antifongiques : la griséofulvine, la flucytosine, la caspo-
patients, particulièrement chez les enfants (infections à Mycoplas- fungine ;
ma pneumoniae). − des antiépileptiques : l’acide valproïque, l’oxcarbazépine, le
Certains facteurs de risque ont été identifiés : des infections zonisamide ;
virales telles que le HIV, des facteurs génétiques, des maladies − les corticoïdes augmentent le risque, notamment en début de
immunitaires telles que le lupus. traitement ;
− des mucolytiques : la bromhexine et un de ses métabolites
l’ambroxol ;
− un antidépresseur : la duloxétine ;
− un anxiolytique : l’étifoxine ;
− des médicaments du sevrage tabagique : la bupropione (alias
amfébutamone), la varénicline ;
− un psychostimulant : le modafinil ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3c
− pour mémoire, un sédatif : le méprobamate ;

− des produits utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde : des
anti-TNF alpha (l’adalimumab, l’étanercept, l’infliximab), le
léflunomide, la pénicillamine, la tiopronine ;
− un anti-inflammatoire : la sulfasalazine ;
− pour mémoire, un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le
ranélate de strontium ;
− un médicament proposé dans l’arthrose : la diacéréine ;
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
− pour mémoire, une benzodiazépine proposée dans les contrac-
tures musculaires douloureuses : le tétrazépam ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. En cas de prescription ou de dis-
pensation d’un médicament exposant à un risque élevé
de syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson, il importe
d’informer le patient pour qu’il consulte son médecin dès l’appa-
rition de lésions cutanées ou muqueuses. Avec certains médica-
ments, tels que la lamotrigine ou l’allopurinol, une introduction
à dose progressive limite le risque. L’association de signes cutanés
avec un mal de gorge, des yeux rouges ou des douleurs au niveau
de la muqueuse buccale et de la fièvre doit immédiatement faire
évoquer ces syndromes. Les médicaments suspectés sont à arrê-
ter aussi vite que possible car le pronostic vital en dépend. Quand
un patient a souffert d’un de ces syndromes, il est important de
déterminer le médicament en cause afin de ne jamais le réintro-
duire et d’écarter aussi les médicaments chimiquement proches.
À cette fin, il est important que le patient garde sur lui une liste
des médicaments qu’il prenait alors, pour les faire connaître
systématiquement aux soignants impliqués dans une prescription
ou une dispensation d’un nouveau médicament qui lui est desti-
né.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3d
E3d Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses en bref
L’acné est fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes, − des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois-
avec une prédominance masculine. Elle est caractérisée par sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le
des comédons, qui prennent l’aspect de “points noirs” ou de panitumumab ;
microkystes (dits points blancs). L’éventuelle inflammation des − un cytotoxique : la dactinomycine ;
microkystes entraîne des lésions inflammatoires typiques (papules − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
érythémateuses, pustules voire nodules érythémateux) localisées anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
dans des zones riches en follicules sébacés : visage et parties notamment le sorafénib ;
supérieures du thorax. − un autre antitumoral : le dasatinib ;
L’acné se distingue notamment des éruptions acnéiformes par − des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques
la présence de comédons qui sont de petits bouchons cornés tels que la phénytoïne, les barbituriques et plus rarement l’acide
de 1 mm à 3 mm situés dans l’orifice d’un follicule pilosébacé. valproïque ;
− certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus,
l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ;
Conséquences cliniques − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans,
une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout
L’acné est le plus souvent bénigne. Elle se prolonge parfois pendant au début du traitement ;
plusieurs années avec des poussées survenant sans circonstance − un antidépresseur : la tianeptine ;
déclenchante évidente. Le préjudice est principalement esthétique. − etc.
Dans la majorité des cas, l’acné régresse spontanément, sans Et aussi :
laisser de cicatrices, avant l’âge de 25 ans. L’acné constitue parfois − les agonistes et les antagonistes de la gonadoréline, les gona-
un handicap social important, avec éventuellement des troubles dotrophines ménopausiques humaines telles que la ménotropine,
anxieux, une altération de la confiance en soi, des dépressions, plus rarement l’ulipristal un agoniste-antagoniste du récepteur
voire des suicides. de la progestérone ;
Les formes sévères avec nodules inflammatoires, lésions nom- − un inhibiteur calcique bradycardisant : le diltiazem ;
breuses et étendues, sont à l’origine de cicatrices parfois défini- − des acides gras oméga-3 à fortes doses ;
tives. L’acné fulminans se manifeste par de nombreux nodules − les antithyroïdiens ;
inflammatoires s’ulcérant et se nécrosant, avec fièvre, douleurs − des anti-infectieux : des antituberculeux tels que l’isoniazide
articulaires et musculaires, et altération de l’état général. et l’éthionamide, la clofazimine un antilépreux, le lopinavir un
antirétroviral ;
− un myorelaxant : le dantrolène ;
Facteurs de survenue − un médicament utilisé dans l’hirsutisme facial chez les femmes :
l’éflornithine en crème dermique ;
L’acné est une affection de la peau liée à une atteinte des follicules − un psoralène : le méthoxsalène ;
pilosébacés. Les lésions d’acné résultent d’une kératinisation de − les bromures ;
ces follicules, d’une production et d’une rétention de sébum sous − des produits iodés ;
l’action des androgènes, notamment au moment de la puberté, − certaines vitamines (B12 et D) ;
d’une prolifération de bactéries saprophytes de la peau (Propio- − etc.
nibacterium acnes) et d’une inflammation. Certains produits et médicaments exposent à des acnés ou à des
Certaines acnés ou éruptions acnéiformes sont liées à des affections, éruptions acnéiformes après contact local. Ce sont principalement :
à des substances au contact de la peau ou à des médicaments. les goudrons, les huiles de graissage, les produits chlorés, certains
Une éruption acnéiforme d’origine médicamenteuse ou toxique est cosmétiques gras, les dermocorticoïdes.
à suspecter, notamment en cas : de début brutal ; de localisations MESURE À PRENDRE. Envisager le rôle éventuel d’un
atypiques, débordant du visage, du dos ou de la poitrine ; d’ab- médicament peut rendre service parfois et amener à
sence de comédon ; d’un âge inhabituel pour une acné débutante ; réfléchir à son arrêt. L’acné est alors en général lentement
d’une non-réponse au traitement anti-acnéique ; d’une aggravation réversible, parfois en plusieurs mois. Si l’arrêt du médicament en
d’une acné préexistante. cause n’est pas possible, entreprendre un traitement anti-acnéique
L’acné ou l’éruption acnéiforme d’origine médicamenteuse est en est parfois une option.
général réversible à l’arrêt du médicament, parfois en plusieurs ©Prescrire
mois.
Médicaments qui exposent à une acné

ou à une éruption acnéiforme
Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou
aggravent des acnés sont principalement :
rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA),
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que
la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire
le norgestrel et le lynestrénol) ;
tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3e
E3e Chutes de cheveux médicamenteuses en bref 2018
La production de cheveux par les follicules pileux est cyclique et − les interférons ;
comporte une phase de croissance, une phase de repos, et une − des antifongiques azolés : le voriconazole, l’itraconazole, le
phase de chute. Elle est influencée par des facteurs génétiques et fluconazole, le kétoconazole ;
hormonaux. Elle est sujette à de fortes variations individuelles et − des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide,
évolue au cours de la vie d’une personne. Les cycles des follicules l’azathioprine, le bélatacept, le mycophénolate, la ciclosporine,
ne sont pas synchronisés, de sorte que physiologiquement, il n’y le tacrolimus, l’omalizumab ;
a pas de chute massive de cheveux. − un stabilisant de l’humeur : le lithium ;
On nomme alopécie une chute de cheveux ou de poils, partielle − des substances qui modifient l’équilibre androgénique : la
ou totale, temporaire ou définitive, localisées ou diffuses, brus- testostérone, le danazol, la tibolone, les antiandrogènes non
ques ou lentes. stéroïdiens tels que le bicalutamide ;
− des progestatifs : la progestérone, le lévonorgestrel ;
− des substances interférant avec les œstrogènes : le clomifène, le
Conséquences cliniques tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase tels que le létrozole ;
− etc.
Une chute de cheveux n’est pas toujours perceptible par le patient Et aussi :
ou par l’entourage, surtout quand elle concerne moins de 30 % − un diurétique : l’amiloride ;
des cheveux. Mais elle expose à des troubles psychologiques − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
parfois importants. − des inhibiteurs calciques : le vérapamil, la nifédipine ;
Quand la chute de cheveux est liée à la destruction du follicule − les bêtabloquants y compris par voie oculaire ;
pileux, elle est irréversible. On parle alors d’alopécies cicatricielles. − un alpha-bloquant : la prazosine ;
Dans les autres alopécies, les atteintes des follicules pileux sont − un antiarythmique : l’amiodarone ;
réversibles. − des antivitamine K : la warfarine, l’acénocoumarol, la fluindione ;
D’autres signes locaux accompagnent parfois les chutes de cheveux − les héparines ;
et orientent vers une affection associée, notamment : pustules, − des hypocholestérolémiants : la simvastatine, le bézafibrate ;
croûtes, suppurations, démangeaisons, brûlures, douleurs. − la vitamine A et ses dérivés dont l’acitrétine et l’isotrétinoïne ;
Une chute de cheveux expose à des conséquences psychiques − des hypoglycémiants : l’exénatide, pour mémoire la rosigli-
parfois importantes, notamment quand elle est massive. tazone ;
− les antithyroïdiens de synthèse ;
− des anti-inflammatoires : l’indométacine, le piroxicam ; la sul-
Facteurs de survenue fasalazine, la mésalazine ;
− un antagoniste morphinique : la naltrexone ;
Les chutes de cheveux sont liées à des causes variées. − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
Parmi les alopécies diffuses, les alopécies androgéniques sont les − des antihistaminiques H2 : la cimétidine, la ranitidine ;
plus fréquentes chez les hommes, plus rares chez les femmes. Elles − des antiviraux et des antirétroviraux : le daclastavir, l’aciclovir,
sont liées à l’influence des androgènes sur le cycle des cheveux. le valaciclovir, l’entécavir, la didanosine, la lamivudine, pour
D’autres alopécies diffuses surviennent notamment sous l’effet de mémoire le bocéprévir et le saquinavir ;
traumatismes physiques ou émotionnels (dont accouchements ou − des antituberculeux : l’éthionamide ; l’isoniazide ;
interventions chirurgicales), de troubles hormonaux (dont hypo- − des antiparasitaires : la méfloquine, la chloroquine ; l’éflornithine ;
thyroïdies), d’une carence alimentaire. l’albendazole, le mébendazole ;
Parmi les alopécies en plaques réversibles, la pelade est une
− un antifongique : la terbinafine ;
affection fréquente. Elle est d’origine auto-immune. Les autres
− des antiépileptiques : l’acide valproïque, la vigabatrine, la
gabapentine, le lévétiracétam, la carbamazépine, le rufinamide,
sont notamment : les alopécies syphilitiques, les alopécies trau-
le zonisamide ;
matiques soit liées aux frottements ou à la pression, par exemple
chez les nourrissons qui dorment sur le dos, soit par phénomène
− des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
de traction lors de coiffures diverses, la trichotillomanie, un tic
la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
d’arrachage des cheveux et de cassage des tiges par friction,
fréquente chez les enfants.
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et
de la noradrénaline : la venlafaxine, le milnacipran, la duloxétine ;
Dans les alopécies en plaques cicatricielles, la destruction des − un antidépresseur agoniste des récepteurs de la mélatonine :
follicules pileux est liée à un processus traumatique (cicatrices l’agomélatine ;
chirurgicales), infectieux (dont teigne cicatricielle et acné), tumoral − des anti-TNF alpha : l’infliximab, l’adalimumab ;
(dont cancers épithéliaux primitifs), inflammatoire (dont lupus). − un antirhumatismal : la pénicillamine ;
Des toxiques, dont l’arsenic, exposent à des chutes de cheveux. − des diphosphonates : l’acide zolédronique, pour mémoire
Des médicaments perturbent le cycle des cheveux. Le plus souvent, l’acide étidronique ;
les cheveux repoussent après l’arrêt du médicament, parfois au − pour mémoire le ranélate de strontium ;
bout de plusieurs mois. − des antigoutteux : le probénécide, l’allopurinol, la colchicine,
le fébuxostat ;
− un antibiotique : la nitrofurantoïne ;
Médicaments qui causent ou − un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil ;
aggravent des alopécies − les antihistaminiques H1 ;
− des analogues de la somatostatine : l’octréotide, le pasiréotide ;
Les médicaments qui exposent à des alopécies sont principalement : − une amphétamine : le méthylphénidate ;
− la plupart des antitumoraux, y compris certaines thérapies − une enzyme de substitution : la laronidase ;
qualifiées de ciblées. Le port d’un casque réfrigérant durant − un inhibiteur de la synthèse du cortisol : la métyrapone ;
certaines chimiothérapies anticancéreuses semble limiter la
chute de cheveux ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3e
− un agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine : l’eltrom-

bopag ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des alopé-
cies médicamenteuses majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Quand un médicament connu pour
exposer notablement à des chutes de cheveux est choisi,
il est souhaitable d’aider le patient à se préparer à cet effet
indésirable. Lors de chimiothérapie cytotoxique, le recours réfri-
gérant semble limiter la chute des cheveux.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3f
E3f Atteintes des ongles médicamenteuses en bref 2018
Les ongles sont composés d’une tablette, d’un lit et d’une matrice. − des antirétroviraux : l’indinavir, la lamivudine, la zidovudine ;
La tablette est la partie dure et kératinisée qui croît en continu − un antifongique azolé : le voriconazole ;
et qui est attachée fermement au lit de l’ongle. Elle est entourée − un médicament du traitement de la lèpre : la clofazimine à
par les replis latéraux et le repli proximal. Le lit unguéal est la fortes doses ;
partie cutanée sur laquelle repose l’ongle. La matrice est située − un antipaludique : la quinine ;
au niveau proximal de l’ongle. C’est à partir de l’épithélium de − un antiparkinsonien : l’entacapone ;
la matrice que les kératinocytes se différencient pour former la − un antirhumatismal : la pénicillamine ;
tablette. Des mélanocytes sont présents dans l’épithélium du lit − un psoralène : le méthoxsalène ;
et de la matrice de l’ongle. − le sélénium lors de surdoses ;
L’extrémité des doigts et des orteils est richement vascularisée et − la vitamine A lors d’intoxications chroniques ;
innervée. Les ongles ont un rôle dans la protection, le toucher, la − etc.
dextérité et l’esthétique des mains et des pieds. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des atteintes
des ongles majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez les patients recevant des
Conséquences cliniques antitumoraux, il est en général conseillé d’éviter les fac-
teurs irritants et les traumatismes répétés des ongles ou
Les atteintes des ongles ont des conséquences surtout esthétiques,
de la peau autour. En cas d’atteinte gênante ou douloureuse,
mais causent parfois une gêne fonctionnelle ou des douleurs.
l’intérêt d’arrêter le médicament est à mettre en balance avec
Les atteintes des ongles sont définies suivant leur aspect (taille, l’intérêt de la poursuite du médicament, la balance bénéfices-risques
épaisseur, forme, texture, couleur, décollement) et leur localisation des autres options et les conséquences des anomalies des ongles
(tablette, matrice, lit, replis). Elles ont des conséquences sur la sur la qualité de vie du patient. Lors de l’utilisation de médicaments
croissance des ongles, leur fixation ou leur soutien. photosensibilisants, il est utile de protéger de l’exposition pro-
D’autres signes cliniques sont parfois associés : inflammations, longée à de la lumière intense les parties découvertes, y compris
érythèmes, suppurations, abcès, sensations de brûlure, douleurs les ongles.
et gênes fonctionnelles altérant la qualité de vie. ©Prescrire
Les atteintes des ongles sont liées notamment à des modifications
physiologiques, des causes locales, des affections générales.
L’aspect des lésions est rarement spécifique d’une cause.
L’atteinte d’un ou de quelques ongles fait envisager plutôt une
cause locale : infections mycosiques, bactériennes ou virales ;
traumatismes ; tumeurs bénignes ou malignes se développant
notamment au niveau de la matrice, du lit, des replis ; anomalies
de vascularisation ; etc.
L’atteinte de la plupart des ongles oriente vers une cause géné-
rale : modifications physiologiques liées au vieillissement ou à la
grossesse ; dermatoses dont le psoriasis, le lichen ou l’eczéma ;
hippocratisme digital ; anémie par carence en fer ; hyperthyroïdie ;
fièvres élevées ; insuffisances rénales chroniques ; etc.
Des atteintes des ongles sont parfois liées à l’exposition à des
médicaments ou à des toxiques dont des produits irritants ou
allergisants.

des atteintes des ongles
Les médicaments qui exposent à des atteintes des ongles sont
principalement :
− de très nombreux antitumoraux ;
− un antiépileptique : l’acide valproïque (coloration jaune réver-
sible) ;
− une cycline : la doxycycline ;
− les quinolones et les fluoroquinolones (onycholyse liée à la
photosensibilisation) ;
− etc.
Et aussi :
− un autre antitumoral : la tasonermine ;
− des inhibiteurs de l’enzyme de conversion : le captopril, l’éna-
lapril ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3g
E3g Excès de poils d’origine médicamenteuse en bref 2018
Le développement des poils est influencé par de nombreux fac- − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
teurs mal connus, dont des facteurs génétiques et hormonaux. − un antirhumatismal : la pénicillamine ;
Les poils sont soit courts, fins et le plus souvent non pigmentés − un inhibiteur de la synthèse du cortisol : la métyrapone ;
(duvet), soit longs, drus et pigmentés (poils terminaux). − etc.
La pilosité varie beaucoup selon les individus, leur âge, leur sexe MESURE À PRENDRE. Quand l’emploi d’un médicament
et les zones cutanées. Dans certaines zones cutanées, le déve- connu pour exposer à des excès de poils est envisagé, il
loppement de poils terminaux tels que les cils et les sourcils est est utile d’informer le patient de cet effet indésirable ainsi
peu sensible aux androgènes. Dans d’autres zones dites andro- que de sa réversibilité fréquente à l’arrêt du médicament. Quand
génodépendantes, des poils terminaux se développent pendant un excès de poils apparaît, le rôle d’un médicament ou d’un autre
l’adolescence, sous l’influence des androgènes : pubis, aisselles, produit (comme les compléments alimentaires à base de stéroïdes
avant-bras, jambes chez les hommes et chez les femmes ; et, sur- anabolisants) est à évoquer parmi l’ensemble des causes possibles.
tout chez les hommes, lèvre supérieure, menton, poitrine, ligne ©Prescrire
ombilicopubienne, face antérieure des cuisses, etc.
Les hypertrichoses sont des excès de poils (surtout du duvet) dans
des zones non androgénodépendantes. Les hirsutismes sont des
excès de poils terminaux chez les femmes dans des zones où ils
se développent habituellement chez les hommes.
L’appréciation des excès de poils est influencée par des notions
socioculturelles et personnelles. Les excès de poils exposent à
une gêne psychosociale.
Certaines hypertrichoses sont héréditaires. D’autres sont observées
dans diverses affections, notamment : métaboliques dont des
porphyries ; nutritionnelles dont des anorexies mentales ou des
carences alimentaires ; cancéreuses dont des adénocarcinomes.
Les hirsutismes sont souvent idiopathiques, sans cause identifiée.
Ils surviennent alors souvent dans un contexte familial évocateur.
Des hirsutismes sont rapportés à des hyperandrogénies de causes
diverses, notamment le syndrome des ovaires polykystiques,
l’hyperplasie congénitale des surrénales liée à un déficit en 21
hydroxylase et plus rarement des tumeurs surrénaliennes ou
ovariennes sécrétant des androgènes. D’autres affections endo-
criniennes sont associées à un hirsutisme dont le syndrome de
Cushing.
Les excès de poils sont parfois causés par des médicaments ou
des toxiques, dont les stéroïdes anabolisants.
Médicaments qui exposent à des excès de poils

Les médicaments qui exposent à des excès de poils sont princi-
palement :
− des médicaments qui ont des propriétés androgéniques : la
testostérone par voie locale ou générale, le danazol, la déhydro-
épiandrostérone (alias DHEA), la tibolone, des progestatifs dont
le lévonorgestrel ;
− un vasodilatateur : le minoxidil ;
− les corticoïdes y compris par voie inhalée ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
lénalidomide ;
− les analogues de la prostaglandine F2alpha en collyre ;
− des antitumoraux ayant un effet anti-facteur de croissance
épidermique (EGFR) : le cétuximab, l’erlotinib ;
− des antiépileptiques : la phénytoïne et plus rarement l’acide
valproïque ;
− etc.
Et aussi :
− un antiacnéique : l’isotrétinoïne par voie orale ;
− un photosensibilisant : le méthoxsalène ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3h
E3h Pustuloses exanthématiques aiguës généralisées médicamenteuses en bref 2018
La pustulose exanthématique aiguë généralisée est une éruption est prudent que les patients connaissent les médicaments à éviter
cutanée aiguë, rare, caractérisée par le développement de dizaines et qu’ils demandent un avis médical avant de prendre un nouveau
à centaines de petites pustules stériles non folliculaires sur un médicament.
fond rouge et œdémateux. Elle est le plus souvent d’origine ©Prescrire
médicamenteuse.
Les lésions débutent en général sur le visage ou les plis. Puis elles
s’étendent au tronc et aux membres. Une fièvre et une hyper-
leucocytose sont le plus souvent associées. Des atteintes des
muqueuses et des organes dont le foie ou le rein sont très rares.
L’éruption pustuleuse est parfois accompagnée d’un œdème du
visage et de lésions non spécifiques telles que des vésicules ou un
purpura en particulier sur les jambes. Les érosions superficielles
liées à une confluence des pustules ressemblent parfois à celles
d’un syndrome de Lyell. Des complications telles qu’une infection
cutanée ou une hypocalcémie surviennent parfois, surtout chez
les patients âgés.
Les lésions aiguës apparaissent en général quelques heures à
quelques jours après l’administration du médicament en cause. Les
lésions guérissent spontanément en une à deux semaines après
l’arrêt du médicament en cause et sont suivies d’une desquamation.
Dans environ 90% des cas, les pustuloses exanthématiques géné-
ralisées sont d’origine médicamenteuse. Les autres causes, moins
fréquentes, sont notamment : des infections virales, bactériennes
ou parasitaires telles qu’une infection à cytomégalovirus, à virus
coxsackie B4, à Mycoplasma pneumoniae.
Médicaments qui causent ou aggravent des

pustuloses exanthématiques aiguës généralisées
Les médicaments qui exposent à des pustuloses exanthématiques
aiguës généralisées sont principalement :
− des anti-infectieux : la clindamycine, l’amoxicilline seule ou
associée avec l’acide clavulanique, l’ampicilline, des macrolides,
l’hydroxychloroquine, l’association sulfaméthoxazole + trimé-
thoprime (alias cotrimoxazole), la nystatine, la pristinamycine,
l’association spiramycine + métronidazole, la rifampicine, la
terbinafine ;
− un inhibiteur calcique : le diltiazem ;
− des antiépileptiques : la carbamazépine et l’oxcarbazépine ;
− un diurétique inhibiteur de l’anhydrase carbonique : l’acétazo-
lamide ;
− un médicament utilisé comme antispasmodique : le phloro-
glucinol ;
− un myorelaxant : la méphénésine ;
− un antivitamine K : la fluindione ;
− un antitumoral : l’imatinib ;
− un médicament utilisé dans l’angor : la trimétazidine ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des pus-
tuloses exanthématiques aiguës généralisées majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez un patient atteint de pustulose
exanthématique aiguë généralisée, du fait de la très grande
fréquence des causes médicamenteuses, le rôle d’un
médicament est à envisager afin de l’arrêter et d’éviter aussi les
médicaments chimiquement proches. Pour éviter les récidives, il
Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3i
E3i Érythèmes pigmentés fixes médicamenteux en bref 2018
L’érythème pigmenté fixe est une éruption cutanée, la plupart du

temps d’origine médicamenteuse, caractérisé par une ou plusieurs
zones inflammatoires bien délimitées qui apparaissent en général
au même endroit à chaque prise du médicament en cause.
Les érythèmes pigmentés fixes se présentent en général sous
forme d’éruptions bien délimitées, de forme ronde ou ovale, de
couleur rouge sombre à brun noir. Ils s’accompagnent fréquemment
de prurits et de sensations de brûlure. Les plaques sont parfois
œdémateuses et dans certains cas surmontées de vésicules ou
de bulles. Cette affection est bénigne. Des symptômes généraux
tels qu’une fièvre ou des malaises sont rares.
Les lésions apparaissent le plus souvent 30 minutes à 8 heures
après l’administration du médicament, mais elles se produisent
parfois jusqu’à deux semaines après l’exposition au médicament.
Les lésions guérissent spontanément en une dizaine de jours, en
laissant une hyperpigmentation résiduelle.
Après un ou plusieurs épisodes d’éruptions localisées, les
érythèmes pigmentés fixes évoluent parfois vers une forme géné-
ralisée bulleuse ressemblant à un syndrome de Stevens-Johnson
ou à un syndrome de Lyell.

des érythèmes pigmentés fixes
Les médicaments qui exposent à des érythèmes pigmentés fixes
− un antalgique : le paracétamol ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
− des anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimé-
thoprime (alias cotrimoxazole), les quinolones, la dapsone, le
métronidazole et l’ornidazole, la quinine, la rifampicine ;
− un anxiolytique : l’étifoxine ;
− un vasoconstricteur décongestionnant : la pseudoéphédrine ;
− etc.
Et aussi :
− des opioïdes : la codéine ; le dextrométhorphane ;
− un anti-TNF alpha : l’adalimumab ;
− un antihistaminique H1 : l’hydroxyzine ;
− une amphétamine : le méthylphénidate ;
− un hypouricémiant : l’allopurinol ;
− etc.
érythèmes pigmentés fixes majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez un patient atteint d’érythème
pigmenté fixe, du fait de la très grande fréquence des
causes médicamenteuses, le rôle d’un médicament est à
envisager afin de l’arrêter et d’éviter aussi les médicaments chimi-
quement proches. Pour éviter les récidives, il est prudent que les
patients connaissent les médicaments à éviter et qu’ils demandent
un avis médical avant de prendre un nouveau médicament.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles endocrinologiques - Fiche E4a
E4a Hypoglycémies médicamenteuses en bref
Une hypoglycémie est définie, en général, par des concentrations Et aussi :

sanguines de glucose inférieures à 2,8 mmol/l (0,5 g/l), et, chez les − les fibrates ;
patients diabétiques, par des concentrations inférieures à 3,9 mmol/l − des sulfamides antibactériens dont l’association sulfaméthoxazole
(0,7 g/l). Le seuil de glycémie en dessous duquel des symptômes + triméthoprime (alias cotrimoxazole) ;
cliniques et une réponse physiologique apparaissent, varie d’une − des antibiotiques : les fluoroquinolones ;
personne à l’autre et en fonction de l’état clinique du patient. − un antiparkinsonien inhibiteur irréversible de la monoamine
Les hypoglycémies sont fréquentes chez les patients diabétiques oxydase (IMAO) dit sélectif de type B : la sélégiline ;
car ils prennent des médicaments hypoglycémiants. − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
la sérotonine et IMAO non sélectifs ;
− la testostérone et les stéroïdes anabolisants ;
Conséquences cliniques − un facteur de croissance insulinomimétique humain de type 1
(IGF-1) recombinant : la mécasermine ;
Les conséquences d’une hypoglycémie dépendent de son impor- − etc.
tance et de sa durée. Elles sont souvent bénignes chez un patient Certains médicaments exposent selon les circonstances à des
prévenu du risque et informé de la conduite à tenir. Certaines hypoglycémies ou à des hyperglycémies :
hypoglycémies importantes, non reconnues dès les premiers sym- − un cytotoxique : le cyclophosphamide ;
ptômes, chez des patients non habitués à gérer l’hypoglycémie − des hypotenseurs d’action centrale notamment la clonidine ;
ont des conséquences graves. − les bêtabloquants rarement, du fait de l’implication du système
Les signes cliniques de l’hypoglycémie sont le résultat de l’activa- sympathique dans le métabolisme des hydrates de carbone et
tion du système nerveux autonome et de la privation en glucose la régulation de la sécrétion d’insuline ;
du système nerveux central : sueurs, anxiétés, changements de − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
comportement, confusions, faim, fatigues, pâleurs, palpitations, baclofène ;
paresthésies, tremblements, et parfois élévations de la pression − un antiparasitaire : la pentamidine ;
artérielle, convulsions, pertes de connaissance, comas. Une − des analogues de la somatostatine : le lanréotide et l’octréotide ;
hypoglycémie est parfois mortelle quand elle est importante et − etc.
prolongée. L’alcool a aussi un effet hypoglycémiant.
Facteurs de survenue Des médicaments masquent les

signes d’hypoglycémie
La cause la plus fréquente d’hypoglycémie est le traitement par
médicament hypoglycémiant du diabète. D’autres médicaments, Les médicaments, qui masquent les signes d’hypoglycémie
et certains toxiques, ont des effets hypoglycémiants même chez aggravent les conséquences d’une hypoglycémie, en retardant sa
des patients sans trouble connu du contrôle glycémique. L’asso- correction par la prise de glucose ou de saccharose. Ils exposent
ciation de plusieurs médicaments hypoglycémiants majore le à une aggravation des conséquences de l’hypoglycémie. Ce sont
risque d’hypoglycémie. principalement :
Les autres causes d’hypoglycémies, moins fréquentes, sont − les bêtabloquants, y compris sous forme de collyre, masquent
notamment : un déficit enzymatique congénital (glycogénose par parfois certains symptômes d’une hypoglycémie liés à la décharge
exemple), un hyperinsulinisme endogène (insulinome, diverses d’adrénaline, tels que des tremblements ou une tachycardie. Le
maladies des cellules bêta des îlots de Langerhans, etc.), une insuf- risque semble être plus important avec les bêtabloquants dits non
fisance surrénalienne, une insuffisance hépatique, une insuffisance cardiosélectifs tels que le propranolol. Le système sympathique
rénale, une insuffisance cardiaque, etc. Un jeûne prolongé est par- est impliqué dans le métabolisme des hydrates de carbone et
fois la cause d’hypoglycémies. Les hypoglycémies postprandiales la régulation de la sécrétion d’insuline, ce qui explique sans
semblent imputables à l’augmentation rapide après un repas de la doute que des hypoglycémies et des hyperglycémies soient
concentration plasmatique de glucose qui entraîne une libération parfois constatées sous bêtabloquant. De plus, la mobilisation
d’insuline, à l’origine d’une hypoglycémie. du glucose endogène en réaction à l’hypoglycémie, en général
déclenchée par une stimulation adrénergique peut être retardée
par le bêtabloquant, et le malaise hypoglycémique prolongé ;
Médicaments qui causent ou − des hypotenseurs d’action centrale, notamment la clonidine ;
aggravent des hypoglycémies − etc.
L’alcool et les psychotropes sédatifs aussi peuvent masquer des
Les médicaments qui exposent à des hypoglycémies sont prin- signes d’hypoglycémie et réduire la réactivité.
cipalement :
MESURE À PRENDRE. Les patients diabétiques ont intérêt
− les médicaments du diabète, notamment les insulines, les
sulfamides hypoglycémiants, le répaglinide, les analogues du à connaître les circonstances qui favorisent une hypo-
GLP-1 tels que l’exénatide ou le liraglutide ; glycémie, ses symptômes, et les moyens de prévenir ou
de corriger l’hypoglycémie. Chez un patient non diabétique, quand
− l’acide acétylsalicylique à fortes doses ;
une hypoglycémie est diagnostiquée, penser à une origine médi-
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
camenteuse évite des examens inutiles. La correction de l’hypo-
− des antiarythmiques tels que la cibenzoline, le disopyramide,
l’hydroquinidine et la quinidine ; glycémie repose sur un apport oral de sucre sous forme de
saccharose : 10 g à 15 g suffisent habituellement chez un adulte.
− un antipaludique : la quinine ;
Cependant, chez un patient traité par un inhibiteur de l’alpha-
− des opioïdes faibles : le tramadol, et pour mémoire le dextro-
propoxyphène ; glucosidase (acarbose, miglitol), le glucose est préférable pour
cet apport, car ces hypoglycémiants inhibent l’hydrolyse des
− etc.
disaccharides tels que le saccharose. En cas d’hypoglycémie avec
perte de conscience chez un patient atteint de diabète de type 1,
Fiches “Effets indésirables” - Troubles endocrinologiques - Fiche E4a
une injection de glucagon permet en général un retour à une

conscience normale en une quinzaine de minutes, avec augmen-
tation de la glycémie de façon transitoire. L’administration de
glucagon n’est pas appropriée chez les patients diabétiques de
type 2 car cela stimule la sécrétion d’insuline, mieux vaut alors
administrer du glucose par voie parentérale. Il importe de donner
à manger au patient dès qu’il est conscient pour prolonger l’aug-
mentation de la glycémie. Un effet prolongé du médicament en
cause expose à une rechute de l’hypoglycémie et justifie une
surveillance rapprochée. Chez un patient diabétique dont le trai-
tement hypoglycémiant est satisfaisant, mieux vaut éviter de
déséquilibrer le traitement par l’ajout d’un médicament exposant
à des hypoglycémies.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles endocrinologiques - Fiche E4b
E4b Hyperglycémies médicamenteuses en bref 2018
Le maintien de la glycémie est un processus complexe, indispen- Et aussi :

sable au bon fonctionnement de l’organisme. − des antitumoraux : l’asparaginase et la crisantaspase, le béva-
L’hyperglycémie est définie par une glycémie à jeun supérieure cizumab, le bortézomib, le brentuximab védotine, le cabazi-
à 6,1 mmol/l (1,10 g/l). Le diabète est défini notamment par une taxel et le paclitaxel, le carfilzomib, le céritinib, le dabrafénib,
glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/l (1,26 g/l) sur deux prélève- la décitabine, l’éribuline, l’estramustine, le méthotrexate, le
ments effectués deux jours différents, ou sur un seul prélèvement nilotinib, le panobinostat, le pomalidomide, le tamoxifène,
en cas de symptômes cliniques manifestes. Une hémoglobine le témozolomide, le trioxyde d’arsenic, le temsirolimus, pour
glyquée (HbA1c) supérieure ou égale à 6,5 % est un autre critère mémoire le catumaxomab ;
de diagnostic d’un diabète. − les agonistes ou antagonistes de la gonadoréline ;
− un estrogène de synthèse non stéroïdien : le diéthylstilbestrol ;
− un antiémétique : l’aprépitant ;
Conséquences cliniques − les diurétiques thiazidiques et apparentés, les diurétiques de
l’anse ;
Quand l’hyperglycémie est modérée, elle est le plus souvent − un antagoniste calcique : la nifédipine en cas de surdose ;
asymptomatique. − un hypotenseur d’action centrale : la clonidine à fortes doses ;
Quand l’hyperglycémie est majeure (supérieure à 11,1 mmol/l, − les statines ;
soit 2 g/l), elle se manifeste notamment par une soif et des urines − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
abondantes, ce qui peut conduire à une déshydratation, voire une − l’acide nicotinique ;
hyperosmolarité hyperglycémique mortelle en l’absence de traite- − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
ment. L’hyperglycémie majeure est parfois associée à des signes − un anti-inflammatoire non stéroïdien : l’indométacine ;
de carence en insuline tels que amaigrissement et cétonurie, voire − les opioïdes ;
une acidocétose mortelle en l’absence de traitement. − les estrogènes à fortes doses ;
À long terme, une hyperglycémie qui persiste, même modérée, − des progestatifs : la cyprotérone, le mégestrol ;
expose à de nombreuses complications, surtout vasculaires ou − un androgène : le danazol ;
infectieuses. Les complications vasculaires comprennent des − des agonistes/antagonistes des récepteurs estrogéniques : le
atteintes des petits vaisseaux (microangiopathies) dont des bazédoxifène, le lasofoxifène, le raloxifène ;
rétinopathies et des néphropathies, et des atteintes des gros − des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus, le
vaisseaux (macroangiopathies) dont des accidents coronariens sirolimus, l’évérolimus, l’acide mycophénolique ;
ou vasculaires cérébraux (AVC). − les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la trans-
criptase inverse du HIV, les inhibiteurs de la protéase du HIV ;
− un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse :
Facteurs de survenue l’étravirine ;
− des antituberculeux : l’isoniazide, le pyrazinamide, la rifampicine ;
Les diabètes sucrés sont les causes les plus fréquentes des hyper- − des antiviraux utilisés dans l’hépatite C : les interférons alpha
glycémies chroniques. Les diabètes de type 1 sont en général liés (pégylés ou non), la ribavirine et pour mémoire le bocéprévir ;
à une destruction d’origine immunitaire de cellules du pancréas − un antiparasitaire : le tiabendazol ;
qui produisent l’insuline. Les facteurs de survenue d’un diabète de − des antiépileptiques : la phénytoïne à fortes doses, la gabapen-
type 2 sont l’hérédité, un surpoids, un certain type d’alimentation. tine ;
Certains diabètes sont secondaires à des atteintes pancréatiques. − les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique dont l’acétazolamide ;
Une hyperglycémie modérée survient parfois au cours de la gros- − les antihistaminiques H1 dérivés des phénothiazines ;
sesse chez certaines femmes prédisposées : on parle de diabète − les sympathomimétiques vasoconstricteurs par leur effet alpha-2
gestationnel, un facteur de risque de diabète de type 2. et bêta-adrénergique ;
Des hyperglycémies sont observées aussi dans diverses situa- − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le salbu-
tions : pancréatites aiguës, sevrage alcoolique, alimentation tamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux d’action prolongée
parentérale, dialyse péritonéale, exposition à des toxiques ou à tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol, et aussi le
des médicaments. bambutérol et la ritodrine ;
− la théophylline en cas de surdose ;
− une prostaglandine utilisée dans l’hypertension pulmonaire:
Médicaments qui causent ou l’époprosténol ;
− un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la nor-
aggravent une hyperglycémie adrénaline : la duloxétine ;
− des médicaments du sevrage tabagique : la varénicline, la
Des médicaments exposent des patients non diabétiques à des nicotine ;
hyperglycémies transitoires voire à un diabète, et des patients
diabétiques à des déséquilibres de leur diabète. Des acidocétoses baclofène ;
et des hyperosmolarités hyperglycémiques d’origine médicamen-
− la calcitonine ;
teuse sont parfois rapportées.
− un hypouricémiant : le fébuxostat ;
Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin- − des uricases recombinantes : la pégloticase et la rasburicase ;
cipalement : − un médicament à visée antalgique dans l’arthrose : la gluco-
− les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor- samine ;
ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
surrénaliennes ; − un agoniste de la vasopressine hyperglycémiant : le diazoxide ;
− les neuroleptiques, surtout ceux dits atypiques ; − l’hormone de croissance : la somatropine ;
− etc. − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
− un antagoniste de l’hormone de croissance : le pegvisomant ;
− un sympathomimétique : l’adrénaline ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles endocrinologiques - Fiche E4b
− le fer en cas de surdose ;

− le sélénium ;
− un tocolytique : l’atosiban ;
− etc.
Certains médicaments exposent selon les circonstances aux hypo-
glycémies ou aux hyperglycémies :
− des antibiotiques : les fluoroquinolones ;
− un antirétroviral : la didanosine ;
− une hormone de croissance recombinante : la somatropine ;
− des analogues de la somatostatine : le lanréotide et l’octréotide ;
− un hypotenseur d’action centrale : la clonidine ;
− un agoniste alpha-2 adrénergique: la guanfacine ;
baclofène ;
− un cytotoxique : le cyclophosphamide ;
− des antitumoraux : le bortézomib, le nilotinib ;
− etc.
glycémies majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez un patient diabétique, quand
un médicament hyperglycémiant est prescrit sur une
courte durée, un moindre équilibre glycémique est à anti-
ciper sous traitement et à l’arrêt de ce médicament. Quand un
médicament hyperglycémiant est prescrit de manière prolongée
à un patient diabétique, adapter le traitement hypoglycémiant
suffit souvent à maintenir un contrôle glycémique satisfaisant.
MESURE À PRENDRE. Chez un patient non diabétique,
quand une hyperglycémie est constatée, le rôle d’un
médicament hyperglycémiant est à envisager. Une dimi-
nution de la posologie du médicament impliqué rétablit parfois
une glycémie normale. L’hyperglycémie disparaît en général à
l’arrêt du médicament. Quand il semble préférable de continuer
à prendre le médicament, l’hyperglycémie justifie parfois un
régime, voire un traitement hypoglycémiant.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6a
E6a Hépatites aiguës médicamenteuses en bref
De très nombreux médicaments causent des atteintes hépatiques, de prise rend plausible leur rôle sont suspects, y compris des
souvent qualifiées, par commodité de langage, d’hépatites. substances dites naturelles ou réputées bénignes en général.
Ce sont notamment :
Des symptômes non spécifiques

• des médicaments utilisés dans le traitement des cancers : le
paclitaxel, la gemcitabine, l’oxaliplatine, le raltitrexed, le pémé-
trexed, le tégafur + uracil, le géfitinib, l’erlotinib, le lapatinib,
Les symptômes cliniques n’orientent pas toujours vers une atteinte le sorafénib, l’idélalisib, le tamoxifène, le torémifène ; les anti-
hépatique. Souvent prédominent des signes non spécifiques tels androgènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicalutamide, le
que fatigue, douleurs abdominales, ou nausées, et fièvre. Un ictère nilutamide ; la cyprotérone ; l’abiratérone ; l’estramustine ; le
est parfois présent, éventuellement accompagné d’une anorexie, crizotinib ; le régorafénib ; les sétrons ; le témozolomide ;
d’un amaigrissement. Dans les formes d’origine allergique, sont
aussi présentes parfois : arthralgies, éruptions cutanées, fièvres,
• des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, les
inhibiteurs calciques, le nicorandil, la quinidine, l’hydroquinidine,
ou atteintes d’autres organes. le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, la mexilétine,
Les atteintes hépatiques d’origine médicamenteuse sont aussi la méthyldopa, les antivitamine K notamment la fluindione,
parfois asymptomatiques, révélées par un dosage des transami- le rivaroxaban, le dabigatran, la ticlopidine, le clopidogrel, le
nases systématique ou fortuit. prasugrel, les statines, l’ézétimibe, le lomitapide, l’acide nico-
Les formes fulminantes correspondent à une destruction du foie, tinique, le bosentan ;
d’où insuffisance hépatique marquée, encéphalopathie hépatique, • des antibiotiques : les cyclines, l’amoxicilline + acide clavu-
hémorragies, défaillances multiviscérales et mort. lanique, des céphalosporines, les macrolides, le linézolide, la
Certaines formes évoluent vers une atteinte chronique. moxifloxacine, la nitrofurantoïne, les aminosides, l’association
sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole), l’iso-
niazide, le pyrazinamide, la rifampicine ;
Facteurs de survenue • des antifongiques : la terbinafine, le kétoconazole, la micafun-
gine ;
Un médicament expose d’autant plus à des atteintes hépatiques • les antirétroviraux ;
que d’autres causes d’atteinte hépatique sont déjà présentes. La • un antiacnéique : l’isotrétinoïne ;
surveillance hépatique est alors d’autant plus importante. • des hypoglycémiants : les sulfamides hypoglycémiants, l’acar-
bose, les glitazones, le répaglinide ;
• un antithyroïdien, le propylthiouracile ;
Évoquer le rôle du médicament • des antalgiques : le paracétamol en cas de surdose (l’atteinte
est mortelle au-delà de seuils variables selon les situations),
Les éléments impliquant un médicament sont : des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (en particulier
• l’absence d’autre cause identifiée, notamment virale ou alcoo- pour mémoire le nimésulide), le néfopam ;
lique, l’absence de lithiase biliaire, etc. ; • des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, l’azathio-
• une analyse des médicaments pris par le patient, notamment prine, le sirolimus, l’évérolimus, le méthotrexate, des anti-TNF
quand un médicament connu pour être hépatotoxique a été alpha, le léflunomide, le tériflunomide, le rituximab ;
récemment ajouté au traitement. • des antiépileptiques : la carbamazépine, l’acide valproïque, la
• La biologie n’est pas spécifique, des aspects de cytolyses, de phénytoïne, la fosphénytoïne, le phénobarbital, la primidone,
cholestases ou mixtes sont observés. la lamotrigine, le topiramate, le zonisamide, la gabapentine,
la prégabaline, le lévétiracétam, le felbamate, la vigabatrine ;
• des antiparkinsoniens : l’entacapone, la tolcapone ;
Mécanismes principaux • un médicament de l’asthme : le montélukast ;
• des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine, la tianeptine,
Deux mécanismes principaux sont évoqués : la duloxétine, l’agomélatine ;
• une toxicité directe du médicament ou d’un de ses métabolites • des médicaments utilisés en rhumatologie ou en gastro-entéro-
sur les cellules hépatiques : la dose de médicament prise inter- logie : la sulfasalazine, la mésalazine, la pénicillamine, les sels
vient, ainsi que les conditions de son élimination qui exposent d’or, pour mémoire le ranélate de strontium ;
à son accumulation. Un inducteur enzymatique augmente aussi • des médicaments de la goutte : l’allopurinol, le fébuxostat, le
parfois la quantité d’un métabolite toxique ; probénécide ;
• un mécanisme immunoallergique : la dose n’intervient pas, • un médicament proposé dans l’arthrose : la diacéréine ;
des symptômes évocateurs de réactions d’hypersensibilité • des plantes : la germandrée petit-chêne, le kava, la chélidoine ;
sont parfois associés : fièvre, éruption cutanée, arthralgies, • un chélateur : le déférasirox.
hyperéosinophilies, atteintes d’autres organes notamment les L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des atteintes
reins, etc. Une réintroduction du médicament expose à des hépatiques majore ce risque.
conséquences graves. MESURE À PRENDRE. Face à une atteinte hépatique, une
Un mécanisme auto-immun est évoqué dans de rares cas. origine médicamenteuse fait toujours partie des causes
à évoquer. L’interrogation du patient doit faire le tour de
l’ensemble de ses traitements y compris l’automédication, la
Médicaments qui causent ou aggravent phytothérapie, les compléments alimentaires, etc. Les médicaments
une atteinte hépatique les plus suspects sont ceux qui ont été introduits récemment, ceux
dont l’hépatotoxicité est connue ou ceux récemment mis sur le
De très nombreux médicaments sont susceptibles de léser le foie. marché et encore mal connus. Quand les troubles hépatiques sont
En pratique, devant une atteinte hépatique dont une cause n’est préoccupants par leur intensité ou leur évolution, mieux vaut
pas mise en évidence, tous les médicaments dont la chronologie arrêter les médicaments les plus suspects, et envisager, si besoin,
un remplacement par un traitement mieux adapté. L’historique
détaillé de l’évolution de l’atteinte hépatique et des prises médi-
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6a
camenteuses est précieux pour évaluer l’imputabilité au médica-

ment. Le patient a tout intérêt à être informé car la réintroduction
d’un médicament qui a été à l’origine d’une hépatite expose à une
atteinte grave, voire mortelle. En prévention d’une première
atteinte, le plus souvent imprévisible, quelques précautions
semblent utiles : être particulièrement attentif aux principaux
médicaments hépatotoxiques et aux associations médicamenteuses
qui majorent ce risque, éviter les médicaments nouvellement
commercialisés avec peu de recul, être particulièrement attentif
aux patients ayant une atteinte hépatique en cours ou dans leurs
antécédents.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6b
E6b Pancréatites aiguës médicamenteuses en bref
Les pancréatites aiguës sont caractérisées par une inflammation − un antiparasitaire : la pentamidine ;
aiguë du pancréas. Elles se manifestent en général par des dou- − etc.
leurs abdominales aiguës, des nausées, des vomissements et par Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à
une augmentation de la concentration plasmatique des enzymes des pancréatites aiguës.
pancréatiques : amylasémie ou lipasémie généralement supérieure Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
à 3 fois la normale. L’amylasémie et la lipasémie sont cependant cipalement :
parfois élevées en l’absence de pancréatite. − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
Conséquences cliniques agonistes de la gonadoréline ;
Les pancréatites aiguës sont de gravité très diverse. La plupart − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
des patients guérissent sans complication locale ou générale et le temsirolimus ;
sans récidive. Cependant, pour une faible proportion de patients, − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
une nécrose du pancréas ou des tissus péripancréatiques survient − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
avec des complications locales et générales, parfois mortelles : le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
infections, dyspnées, épanchements pleuraux, insuffisances − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
respiratoires, insuffisances rénales, insuffisances hépatiques, baricitinib, le tofacitinib ;
encéphalopathies, etc. − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
La pancréatite aiguë est à distinguer de la pancréatite chronique − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
caractérisée par une inflammation et une fibrose progressive du tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
tissu pancréatique. À la différence d’une pancréatite aiguë, la la protéase du HIV ;
pancréatite chronique est souvent longtemps asymptomatique − un antifongique : le fluconazole ;
et il n’y a en général pas d’augmentation de la concentration des − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
enzymes pancréatiques. Une pancréatite aiguë survient parfois atypiques tels que l’olanzapine ;
chez des patients atteints de pancréatite chronique. − des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli-
tazone ;
Facteurs de survenue luren ;
− etc.
Les causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë sont les Et aussi :
lithiases biliaires et une consommation excessive d’alcool. Les
autres causes moins fréquentes sont notamment une chirurgie
− d’autres médicaments utilisés dans les cancers : le bortézomib,
le cisplatine en cas de surdose, l’hydroxycarbamide, l’irinotécan,
abdominale, un traumatisme du pancréas, une hyperparathyroïdie,
le lénalidomide, le paclitaxel, le brentuximab védotine ;
une hyperlipidémie, une hypercalcémie, une mucoviscidose ou
une infection.
− un cytotoxique antimétabolite : la cytarabine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
Une origine médicamenteuse est aussi à envisager. Un médicament anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
expose d’autant plus à des pancréatites que d’autres causes de notamment le sunitinib ;
pancréatites sont déjà présentes. − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le
pazopanib, le dasatinib, le nilotinib, le vandétanib, le céritinib ;
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : le blinatumomab,
Médicaments qui causent ou l’ipilimumab ;
aggravent des pancréatites − pour mémoire un antiémétique : le dolasétron ;
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, les
De nombreux médicaments exposent à des pancréatites aiguës, diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
parmi lesquels principalement : sion, la méthyldopa, et les sartans ;
− un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho- − un alpha-1 bloquant : la prazosine ;
prime (alias cotrimoxazole) ; − un antivitamine K : la warfarine ;
− des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ; − un autre hypolipidémiant : le bézafibrate ;
− un diurétique : le furosémide ; − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
− des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa- − d’autres hypoglycémiants : la metformine et le répaglinide ;
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ; − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet − un antalgique : le paracétamol ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − les antihistaminiques H2 ;
le sorafénib ; − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
− un cytotoxique : l’ éribuline ; − un antidiarrhéique : l’éluxadoline ;
− des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ; − d’autres immunodépresseurs : l’acide mycophénolique, le
− des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna- léflunomide ;
tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine, − des anti-infectieux : les cyclines, la nitrofurantoïne, les macrolides,
la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ; la ciprofloxacine ; l’isoniazide, la bédaquiline ; le métronidazole ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; le ganciclovir et le foscarnet ;
− un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ; − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
− un antiépileptique : l’acide valproïque ; tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
− un antirétroviral : l’enfuvirtide ; la protéase du HIV ;
− un antiviral : la ribavirine ; − un antifongique : la caspofungine ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6b
− d’autres antiépileptiques : la gabapentine, le lévétiracétam,

l’oxcarbazépine, le zonisamide ;
− un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la méman-
tine ;
− la théophylline en cas de surdose ;
− des antidépresseurs : la sertraline, la venlafaxine ;
− un médicament utilisé dans le sevrage tabagique : la bupropione
(alias amfébutamone) ;
− des médicaments utilisés notamment en rhumatologie : le
léflunomide, la mésalazine, la pénicillamine, la sulfasalazine,
la tiopronine et la diacéréine ;
− un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ;
− un médicament de la sclérose latérale amyotrophique : le riluzole ;
− un antagoniste de l’hormone de croissance : l’octréotide ;
− un androgène : le danazol ;
− etc.
pancréatites majore le risque.
MESURE À PRENDRE. Chez un patient se plaignant de
douleurs abdominales évoquant une pancréatite aiguë,
surtout avec une amylasémie ou une lipasémie augmen-
tée, il est important de s’interroger sur le rôle éventuel des médi-
caments, de partager cette information avec le patient et d’envi-
sager l’arrêt du médicament.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6c
E6c Ulcérations œsophagiennes médicamenteuses par contact direct en bref
Des médicaments exposent à des ulcérations œsophagiennes par au moins 30 minutes. En cas de douleurs rétrosternales ou de
contact direct sur la muqueuse. dysphagies après la prise d’un médicament ou d’ulcérations
Dans cette fiche, seules les ulcérations œsophagiennes par contact œsophagiennes, mieux vaut envisager le rôle des médicaments
direct sont abordées. Pour les œsophagites médicamenteuses pris par le patient.
conséquences d’un reflux gastroœsophagien éventuellement ©Prescrire
exacerbé par la prise d’un médicament :
+ Lire la fiche E6g “Reflux gastro-œsophagiens
médicamenteux”
Des ulcérations œsophagiennes par contact direct d’un médi-
cament avec la muqueuse causent des douleurs rétrosternales
aiguës et des dysphagies, peu après la prise du médicament. Le
délai de guérison dépasse parfois 2 semaines. Les complications
des ulcérations œsophagiennes par contact direct sont rares mais
parfois graves : perforations, sténoses œsophagiennes, compli-
cations hémorragiques.
C’est le contact prolongé d’un médicament ayant des propriétés
irritantes avec la muqueuse œsophagienne qui entraîne des ulcé-
rations œsophagiennes par contact direct. Les facteurs de risque
tiennent davantage aux conditions de prise du médicament qu’aux
antécédents des patients.
Certaines situations favorisent la rétention de comprimés dans
l’œsophage et le contact prolongé avec la muqueuse œsopha-
gienne : la prise de médicament avec une quantité insuffisante de
liquide, ou juste avant le coucher ; la position allongée ; un âge
supérieur à 70 ans ; des affections cardiaques en particulier après
une thoracotomie ; une diminution du péristaltisme œsophagien
parfois liée à des médicaments tels que les benzodiazépines.
Un médicament expose d’autant plus à des ulcérations œsopha-
giennes que d’autres causes d’ulcérations œsophagiennes sont
déjà présentes.

des ulcérations œsophagiennes
Les médicaments qui exposent à des ulcérations œsophagiennes
par contact direct avec la muqueuse sont principalement :
− des antibiotiques : les tétracyclines et en particulier la doxy-
cycline ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : surtout l’aspirine ;
− des comprimés de chlorure de potassium ;
− un anticoagulant : le dabigatran, peut-être du fait d’une formu-
lation inadaptée de l’enveloppe de la gélule ;
− etc.
Et aussi :
− la quinidine ;
− le sulfate de fer ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des ulcé-
rations œsophagiennes majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Quand la prise d’un médicament
exposant à des ulcérations œsophagiennes par contact
direct avec la muqueuse est jugée nécessaire, mieux vaut
respecter des précautions d’administration : prendre les médica-
ments solides (comprimés, gélules, capsules) en position debout
ou assise, avec un grand verre d’eau et ne pas s’allonger avant
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6d
E6d Bézoards médicamenteux en bref
Un bézoard est un amas de matière étrangère mêlée à des sécré- volume au contact des liquides, comme par exemple la
tions digestives qui s’agrège dans la lumière du tube digestif. Les forme comprimés osmotiques telle que celle de comprimés
bézoards œsogastriques sont rares : moins de 1 % des patients de nifédipine ; des cas sont aussi rapportés avec des formes
soumis à une endoscopie gastrique en sont porteurs. à libération prolongée de théophylline, de vérapamil, de
Les bézoards sont classés en fonction de leur composition : tri- doxazosine, de lithium, de venlafaxine, et avec la quétiapine
chobézoards quand ils sont composés de cheveux, et phytobézoards sous forme simple ou à libération prolongée ;
quand ils contiennent des matériaux végétaux et fibreux. Il existe − etc.
aussi, de manière exceptionnelle, des bézoards formés à partir de • ceux qui ralentissement la motilité gastrointestinale :
comprimés ou de médicaments semi-liquides. − les morphiniques ;
− les médicaments atropiniques, etc. ;
Conséquences cliniques : obstructions, et signes − etc.
de surdose en cas de bézoard médicamenteux • ceux qui altèrent l’innervation intestinale, ceux qui exposent
à une obstruction du tube digestif et ceux qui exposent à une
Les bézoards sont le plus souvent asymptomatiques. Les troubles déshydratation.
liés au volume du bézoard dépendent de sa localisation. Ils sont à + Lire la fiche E6e “Constipations médicamenteuses”
l’origine de douleurs abdominales, de symptômes d’obstruction L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des
digestive partielle ou complète. Une masse est parfois palpable. bézoards majore ce risque.
Les bézoards formés de médicaments se manifestent parfois par
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
des signes de surdose, persistant, ou récidivant à distance de l’arrêt
de boire abondamment en cas de prise d’un médicament
du médicament ou apparaissant après un lavage gastrique effectué
exposant à des bézoards. Un bézoard est à évoquer en
en raison d’une d’intoxication. La gravité des effets indésirables
cas de symptômes de surdose persistant après une intoxication.
liés au relargage diffère selon la nature de la substance concernée.
Suite à une intoxication médicamenteuse avec des médicaments
qui exposent à des bézoards, le risque de surdose à distance est
à prendre en compte.
Facteurs de survenue : stase digestive
©Prescrire
Les bézoards surviennent le plus souvent chez des patients ayant
des facteurs de risque de stase digestive tels que des maladies
susceptibles de ralentir la motilité gastro-intestinale (diabète, etc.),
des maladies intestinales obstructives (anomalies anatomiques
ou post-chirurgicales, sténoses, etc.).
Un médicament expose d’autant plus à des bézoards que d’autres
causes de bézoards sont déjà présentes.
Surtout des médicaments peu ou pas absorbés,

et des médicaments à libération prolongée
Les bézoards de médicaments surviennent aussi chez les patients
déshydratés, atteints de maladies sévères, alités, hospitalisés en
réanimation. Les patients aux âges extrêmes de la vie, prématurés,
nouveau-nés, et personnes âgées sont à risque accru de bézoards
médicamenteux.
Les médicaments qui contribuent à la formation de bézoards sont
principalement ceux qui entrent dans la composition des bézoards,
ceux qui ralentissement la motilité gastrointestinale, ceux qui
altèrent l’innervation intestinale, ceux qui exposent à une obstruc-
tion du tube digestif et ceux qui exposent à une déshydratation :
• ceux qui entrent dans la composition des bézoards :
− des antiacides à base d’hydroxyde d’aluminium ou de magné-
sium ;
− le sucralfate ;
− les gels colloïdaux hydrophiles d’origine végétale tels que des
gommes et des mucilages (sterculia, psyllium, ispaghul) ou
l’association pectine + cellulose + silice colloïdale ;
− les résines échangeuses d’ions comme la colestyramine ;
− les comprimés gastrorésistants et des formes à libération
prolongée :
− des comprimés d’aspirine à délitement entérique, avec
parfois accumulation de dizaines de comprimés et risque
d’intoxication salicylée ;
− certaines matrices de comprimés à libération prolongée,
en particulier des matrices non absorbables ou à base de
composants biologiquement inertes qui augmentent de
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6e
E6e Constipations médicamenteuses en bref
La constipation correspond à un ralentissement du transit intestinal. l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la
Elle est couramment définie par une diminution de la fréquence codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé-
des selles espacées de plus de 2 jours ou 3 jours, avec difficulté rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ;
d’exonération et des selles dures. En dehors de tout trouble, le − des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur
transit varie largement d’une personne à une autre. des enképhalinases, enzymes qui dégradent les opioïdes
Plus de 90 % des constipations de l’adulte sont dites primaires endogènes ;
c’est-à-dire sans maladie sous-jacente. − des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de
palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ;
Conséquences cliniques − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
Les constipations sont le plus souvent sans conséquence grave mais − des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil-
source de plaintes et d’inconfort. Leurs complications sont rares. tiazem, le vérapamil ;
Chez les personnes âgées, alitées, en fin de vie ou qui ont une − etc.
maladie sous-jacente, les constipations sont plus fréquentes et • Certains médicaments exposent à une constipation par une
se compliquent parfois de fécalomes, d’impactions fécales, et altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des
d’occlusions intestinales alias iléus. médicaments qui causent des neuropathies périphériques.
+ Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses”
• Certains médicaments exposent à des obstructions du tube
Facteurs de survenue digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement :
− des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl-
Les constipations sont le plus souvent sans cause apparente. lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de
Diverses circonstances exposent à un risque accru de consti- leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste
pation : la sédentarité, une alimentation pauvre en fibres, des avant le coucher ou en trop grande quantité ;
contraintes horaires impliquant un retard de présentation à la − des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes
selle, la grossesse, etc. avec des substances et causent des constipations par obs-
Parfois, la constipation est liée à une maladie organique, à une truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des
compression ou une obstruction intestinale, ou à une diminu- polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent
tion de la motilité intestinale liées à des troubles neurologiques le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui
(maladie de Parkinson, sclérose en plaques, paraplégie, neuro- fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant
pathie périphérique notamment diabétique, etc.), une chirurgie qui se lie avec les acides biliaires ;
abdominale, des troubles endocriniens ou hormonaux tels qu’une − etc.
hypothyroïdie, etc. Et aussi :
Chez les patients âgés ou alités, une diminution de la motilité − un antiangoreux : la ranolazine ;
intestinale est parfois à l’origine d’un durcissement progressif − le sucralfate ;
des matières fécales, ce qui aboutit à la formation d’un fécalome − les sels d’aluminium ;
ou d’une impaction fécale dans l’anse sigmoïde du côlon ou dans − les sels de fer, les sels de calcium ;
l’ampoule rectale, d’évolution parfois mortelle. Chez les patients − les sels de magnésium en surdose (le magnésium cause des
en fin de vie, la tendance à la constipation est souvent aggravée diarrhées à dose usuelle) ;
par l’exposition à des opioïdes. Un médicament expose d’autant − des hypoglycémiants oraux tels que l’acarbose et la sitagliptine ;
plus à des constipations que d’autres causes de constipations − des antiépileptiques tels que la prégabaline, le lacosamide et
sont déjà présentes. la phénytoïne ;
− les antiparkinsoniens : la lévodopa et les agonistes dopaminer-
giques tels que la bromocriptine, le lisuride, le pramipexole, le
De très nombreux médicaments en jeu ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
De très nombreux médicaments provoquent des effets indésirables − des médicaments utilisés dans le sevrage tabagique : la bupro-
digestifs non spécifiques tels que des constipations. pione (alias amfébutamone) et la varénicline ;
Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments − la vitamine D en surdose ;
qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou − un médicament de la sclérose en plaques, le glatiramère ;
non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale, − la toxine botulique ;
ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui − des antispasmodiques : l’alvérine, la mébévérine ;
exposent à une déshydratation, une hypokaliémie. − des produits de contraste à base de baryum ;
• Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen- − un antagoniste de la vasopressine, le tolvaptan ;
tissent le péristaltisme intestinal. − la pilocarpine, utilisée pour les hyposialies de par ses propriétés
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” cholinergiques ;
• Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal- − des médicaments qui exposent à une déshydratation, tels que
tisme intestinal sont principalement : des diurétiques, l’irinotécan un antitumoral ;
− etc.
− les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les L’hypokaliémie expose à des constipations et des iléus.
opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la
péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le + Lire la fiche B3 “Hypokaliémies médicamenteuses”
tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des consti-
opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des pations majore ce risque.
dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6e
MESURE À PRENDRE. Chez les patients à risque de consti-

pation, notamment chez les patients alités, l’effet consti-
pant de certains médicaments est à prendre en compte.
Si possible, mieux vaut éviter d’associer plusieurs médicaments
ayant cet effet. Informer qu’un médicament expose à une consti-
pation permet au patient d’adapter son alimentation et parfois de
prévoir le recours à un laxatif.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6f
E6f Hoquets médicamenteux en bref
Le hoquet est un réflexe moteur associant une brusque contraction

des muscles inspiratoires à une fermeture de la glotte à l’origine
d’un bruit caractéristique.
En général, le hoquet est bénin, durant de quelques secondes à
quelques minutes. Il cesse spontanément. Dans de rares cas, le
hoquet dure plus de 48 heures, altérant parfois l’état général des
patients, retentissant sur le sommeil et sur la prise d’aliments et
de boissons.
Un hoquet peut gêner la réalisation d’actes à visée diagnostique
demandant l’immobilité du patient ou faire récuser une interven-
tion invasive.
Les principaux facteurs de survenue des hoquets sont la disten-
sion gastrique, les troubles œsophagiens, l’ingestion d’alcool. Les
principales causes de hoquets chroniques sont des troubles œso-
phagiens (reflux gastro-œsophagien avec œsophagite, dyskinésie,
etc.), des troubles neurologiques, des maladies inflammatoires,
tumorales, infectieuses ou métaboliques qui stimulent les voies
nerveuses impliquées dans le hoquet.
Un médicament expose d’autant plus à des hoquets que d’autres
facteurs de hoquet sont déjà présents.
Médicaments causant un hoquet

Les médicaments sont rarement à l’origine d’un hoquet.
Les médicaments dont on sait qu’ils exposent à des hoquets sont
principalement :
− des corticoïdes : la dexaméthasone, la bétaméthasone ;
− des benzodiazépines : le lorazépam, le lormétazépam, le midazo-
lam en anesthésie ;
− des antibiotiques tels que la doxycycline, la ceftriaxone, l’asso-
ciation sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole) ;
− un antirétroviral, inhibiteur de la protéase du HIV : le darunavir ;
− des antiémétiques : les sétrons tels que l’ondansétron ; l’apré-
pitant ;
− etc.
Et aussi :
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo-
toxine : l’étoposide ;
− un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ;
− un hypotenseur : la méthyldopa ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− des opioïdes dont le tramadol ;
− des antiépileptiques tels que l’éthosuximide, le phénobarbital ;
− des antiparkinsoniens agonistes dopaminergiques ;
− des antidépresseurs ;
− un médicament d’aide au sevrage tabagique : la nicotine ;
− un “stimulant respiratoire” : le doxapram ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hoquets
majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Face à un hoquet durable, évoquer
une cause médicamenteuse, et arrêter le médicament
suspecté soulage parfois le patient ; mais la recherche
d’autres facteurs associés reste justifiée.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6g
E6g Reflux gastro-œsophagiens médicamenteux en bref
Un reflux gastro-œsophagien est une remontée du contenu acide D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
de l’estomac dans l’œsophage, qui provoque parfois des sensa- peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
tions de brûlures derrière le sternum (alias pyrosis) et l’irruption, − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
sans effort, de liquide acide ou amer dans la bouche (alias régur- − un antiarythmique : le disopyramide ;
gitations). Un reflux gastro-œsophagien bref et occasionnel est − un antalgique : le néfopam ;
physiologique, notamment après les repas, lors de la position − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
penchée en avant, ou parfois en position allongée. − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
Conséquences cliniques (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
Un reflux gastro-œsophagien bref et occasionnel est le plus souvent − etc.
sans conséquence clinique. Un reflux chronique provoque parfois L’alcool aussi expose à des reflux gastro-œsophagiens.
une inflammation de la muqueuse du bas de l’œsophage appelée
œsophagite. Des complications graves d’une œsophagite telles MESURE À PRENDRE. Avant l’introduction d’un médica-
que sténoses peptiques ou remaniements dysplasiques sont rares. ment susceptible de causer ou d’aggraver un reflux
gastro-œsophagien, mieux vaut informer le patient de ce
risque et des signes évocateurs, et rechercher d’éventuels facteurs
Facteurs de survenue de survenue associés de reflux gastro-œsophagien. Face à un
reflux gastro-œsophagien persistant, penser au rôle du médica-
Les reflux gastro-œsophagiens sont causés ou aggravés par : ment et l’arrêter quand cela est possible permet de soulager le
une diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage ; patient et de limiter la survenue d’œsophagites.
des troubles de la motricité œsophagienne ; une hernie hiatale ; ©Prescrire
certains aliments acides ou épicés, le café, l’alcool ; le tabac ; la
grossesse ; l’obésité ; une chirurgie gastrique de l’obésité ; etc.
Un médicament exposant à un reflux gastro-œsophagien risque
d’autant plus d’entraîner cet effet que d’autres causes sont déjà
présentes.

un reflux gastro-œsophagien
phagien sont principalement :
− les inhibiteurs calciques ;
− les dérivés nitrés ;
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le liraglutide, le lixisénatide,
le dulaglutide ;
paratide ;
− les substances ayant un effet atropinique ;
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
clidinium ;
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
prométhazine ;
ou de tropicamide ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles gynécologiques - Fiche E8a
E8a Gynécomasties médicamenteuses en bref
Une gynécomastie est définie comme le développement anormal

du tissu mammaire chez l’homme. Une poussée de gynécomastie
transitoire lors de la puberté est fréquente et bénigne. La gynéco-
mastie est à distinguer de la pseudogynécomastie adipeuse chez
les patients obèses et des rares cancers du sein masculins.
Les gynécomasties sont liées surtout à : la persistance d’une
gynécomastie pubertaire, une cirrhose ou une malnutrition, un
hypogonadisme, une tumeur testiculaire, une hyperthyroïdie, une
insuffisance rénale chronique, des médicaments. Environ une fois
sur quatre, aucune cause n’est retrouvée.
Un médicament expose d’autant plus à une gynécomastie que
d’autres causes de gynécomastie sont déjà présentes.

aggravent une gynécomastie
Certains médicaments exposent à des gynécomasties :
− les neuroleptiques (du fait d’une hyperprolactinémie) ;
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicaluta-
mide, le nilutamide ;
− les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : le finastéride, le dutas-
téride ;
− les agonistes et les antagonistes de la gonadoréline ;
− des diurétiques épargneurs de potassium : la spironolactone,
l’éplérénone ;
− etc.
Et aussi :
− un antiandrogène : la cyprotérone ;
− l’estramustine, le diéthylstilbestrol ;
− un vasodilatateur : le minoxidil ;
− la digoxine ;
− des inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole,
l’ésoméprazole, le lansoprazole ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− un antituberculeux : l’isoniazide ;
− des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine ;
− etc.
De même, l’alcool expose à des gynécomasties.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9a
E9a Neutropénies et agranulocytoses médicamenteuses en bref
Les polynucléaires neutrophiles constituent la majeure partie Les médicaments qui exposent à une neutropénie pouvant aller
des globules blancs présents dans le sang et sont les principaux jusqu’à l’agranulocytose sont principalement :
acteurs de l’immunité non spécifique. − les antitumoraux cytotoxiques (mécanisme myélotoxique,
On parle de neutropénie quand le nombre de polynucléaires dose-dépendant et limitant) ;
neutrophiles dans le sang est inférieur à 1,5 milliard par litre, − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
soit 1 500/mm3. De telles valeurs sont cependant physiologiques − des immunodépresseurs (mécanisme myélotoxique) : l’acide
chez certaines personnes, notamment d’ascendance africaine mycophénolique, l’azathioprine, le sirolimus, l’évérolimus ;
sub-saharienne. − des médicaments utilisés notamment en rhumatologie tels que
La définition de l’agranulocytose n’est pas consensuelle. En général, le méthotrexate, les anti-TNF alpha (l’étanercept, l’infliximab,
elle désigne une neutropénie sévère associée à l’apparition brutale l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab), le sécukinu-
de signes cliniques d’infection tels que fièvre, malaises, ulcérations mab, le léflunomide, l’anakinra, la sulfasalazine, l’olsalazine,
des muqueuses oropharyngées ou anorectales. Une neutropénie la mésalazine, la pénicillamine, les sels d’or, etc. (mécanisme
sévère est définie par un nombre de polynucléaires neutrophiles myélotoxique) ;
dans le sang inférieur à 0,5 milliard par litre, soit 500/mm3. − des médicaments de la goutte : la colchicine (mécanisme
myélotoxique), l’allopurinol (mécanisme immunoallergique) ;
− des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole,
Conséquences cliniques le benzylthiouracile, le propylthiouracile (mécanisme plutôt
immunoallergique) ;
La principale complication d’une neutropénie est l’apparition d’une − des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca-
infection grave. Les infections sont surtout bactériennes, mais aussi nisme immunoallergique) ;
fongiques profondes quand la neutropénie dure plus de 10 jours. − des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non
connu) ;
Le risque infectieux augmente avec la sévérité de la neutropénie
et sa durée. − des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme
non connu) ;
− des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ;
Facteurs de survenue − un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno-
allergique) ;
Les neutropénies sont liées soit à une diminution de la production − des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé-
des polynucléaires neutrophiles, soit à une augmentation de leur thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique),
destruction périphérique. Le déplacement des polynucléaires la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca-
neutrophiles vers la paroi des vaisseaux ou les tissus réduit le nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ;
compte de neutrophiles, sans risque infectieux accru. − etc.
Les neutropénies sont généralement acquises. Elles ont diverses Et aussi :
causes : exposition à des toxiques (médicaments, certaines sub- − un antiémétique : l’aprépitant ;
stances chimiques industrielles, etc.), radiothérapies, cancers − des médicaments cardiovasculaires : les antiarythmiques tels
avec envahissement médullaire, infections bactériennes, virales que le flécaïnide, le disopyramide, et pour mémoire, l’ajmaline,
ou parasitaires sévères, maladies auto-immunes, malnutrition, l’aprindine, pour mémoire le procaïnamide, le tocaïnide ; les
hypersplénisme, etc. antiagrégants plaquettaires tels que la ticlopidine, le clopi-
Les neutropénies héréditaires sont rares et sont découvertes dogrel, le prasugrel, l’aspirine, le dipyridamole, le ticagrélor ;
surtout chez des nourrissons et des enfants. les antivitamine K tels que la fluindione, et pour mémoire la
phénindione ; des anticoagulants tels que l’ apixaban et le riva-
Un médicament toxique pour les polynucléaires neutrophiles
roxaban ; les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) tels
expose d’autant plus à des neutropénies graves que d’autres
que le captopril ou l’énalapril ; les sartans tels que le losartan ;
causes de neutropénies sont déjà présentes, justifiant d’ajuster la
les diurétiques tels que la spironolactone ou le furosémide ;
surveillance biologique de la numération-formule sanguine (NFS).
− des rétinoïdes : l’acitrétine, l’isotrétinoïne ;
− des sulfamides hypoglycémiants ;
Médicaments neutropéniants − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : la phényl-
butazone, l’ibuprofène, le fénoprofène, le naproxène, le diclo-
fénac, l’acide méfénamique, l’indométacine, l’étodolac, la
Les médicaments sont la deuxième cause la plus fréquente de
phénazone, le sulindac ;
neutropénie acquise après les infections bactériennes, virales ou
parasitaires. Le mécanisme en cause est soit myélotoxique, soit
− d’autres antibiotiques : les bêtalactamines ; d’autres sulfamides ;
des antituberculeux tels que la streptomycine, l’isoniazide,
immunoallergique, ou d’autres mécanismes mal connus.
l’éthambutol, ou la rifabutine ; l’acide fusidique ; la cipro-
La neutropénie par mécanisme myélotoxique est dose-dépen- floxacine ; la clindamycine ; des macrolides et apparentés ; la
dante et prévisible. Elle est le plus souvent réversible à l’arrêt du nitrofurantoïne ; la tétracycline ; l’association quinupristine +
médicament, mais la récupération est parfois lente. dalfopristine ; et pour mémoire la furazolidone ;
La neutropénie par mécanisme immunoallergique survient de − d’autres antifongiques : l’amphotéricine B, l’albendazole, l’itra-
manière imprévisible. Son délai d’apparition est variable : de conazole, le métronidazole, le posaconazole, le voriconazole, la
plusieurs jours suivant une première exposition au médicament griséofulvine, la flucytosine ;
à quelques heures après l’administration du médicament en − des antirétroviraux tels que l’emtricitabine, l’abacavir, le daruna-
cas d’exposition antérieure. Elle dépend peu de la dose. Elle est vir, le raltégravir, le ténofovir, la didanosine, la lamivudine, la
généralement réversible en 1 semaine à 3 semaines après l’arrêt stavudine ;
du médicament. − des antiviraux tels que pour mémoire le bocéprévir et le cidofovir ;
− des antipaludiques : la chloroquine, l’hydroxychloroquine, la
méfloquine, la pyriméthamine, la primaquine, l’amodiaquine,
l’atovaquone, les dérivés de l’artémisinine, la quinine ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9a
− d’autres antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’éthosuximide, le

lévétiracétam, la phénytoïne, le stiripentol, la tiagabine, l’acide
valproïque, le zonisamide, le phénobarbital, la primidone ;
− un antimigraineux : pour mémoire le méthysergide ;
− un antiparkinsonien : l’amantadine ;
− d’autres antidépresseurs : les imipraminiques tels que l’amitrip-
tyline, la venlafaxine, et pour mémoire la trazodone ;
− un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
− des antihistaminiques H1 : la chlorphénamine et la dexchlorphé-
niramine (un de ses isomères), la bromphéniramine ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
le riluzole ;
− des médicaments utilisés dans la maladie du sommeil : le
mélarsoprol, et pour mémoire la suramine ;
− un bêta-2 agoniste : la ritodrine ;
− un “vasoprotecteur” : le dobésilate de calcium ;
− des chélateurs du fer : la défériprone, le déférasirox ;
− un chélateur du plomb et du mercure : le succimer ;
− un gaz anesthésiant : le protoxyde d’azote ;
− pour mémoire un médicament utilisé dans l’asthme : le zafir-
lukast ;
− pour mémoire un antiestrogène périphérique : l’aminogluté-
thimide ;
− etc.
ment à risque élevé de neutropénie sévère, mieux vaut
informer le patient des signes évocateurs, et rechercher
d’éventuels autres facteurs de survenue. Il est parfois prudent de
surveiller la numération-formule sanguine et d’effectuer cette
numération en cas de fièvre ou d’autres signes d’infection. Face
à une neutropénie sévère, mieux vaut penser au rôle du médica-
ment afin de l’arrêter au plus vite, ou dans certains cas de diminuer
la dose.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9b
E9b Anémies médicamenteuses en bref
L’anémie est en général définie par une concentration d’hémo- Médicaments qui causent ou aggravent une anémie
globine sanguine inférieure aux valeurs physiologiques : envi-
ron 13 g/100 ml chez les hommes, un peu moins chez les femmes Les médicaments anémiants sont principalement des médicaments
et les enfants. qui diminuent la production des hématies, ou qui augmentent la
L’hémoglobinémie dépend de 3 caractéristiques des hématies : destruction des hématies, ou qui exposent à des hémorragies.
leur nombre total, leur volume et leur teneur en hémoglobine. Et d’autres médicaments qui exposent à des anémies, par divers
Plusieurs mécanismes peuvent être impliqués dans la baisse mécanismes.
du nombre total d’hématies circulantes : une diminution de leur • Baisse de production des hématies
production par défaut de multiplication cellulaire et/ou de matu- Les médicaments diminuent la production des hématies par
ration dans le tissu hématopoïétique (anémie arégénérative ou atteinte de la moelle osseuse (myélotoxicité), ou par diminution
hyporégénérative) ; une augmentation de leur destruction périphé- de l’absorption du fer, ou par diminution de l’absorption de la
rique (hémolyse) ; une perte de sang (hémorragie). La production vitamine B12, ou par effet antifolique ou par diminution de la
d’hématies est stimulée par une hormone rénale, l’érythropoïétine. production d’érythropoïétine, ou par effet antiandrogène.
L’anémie est dite normocytaire, microcytaire ou macrocytaire • Les médicaments myélotoxiques
selon que le volume moyen des hématies est normal, inférieur à Les médicaments myélotoxiques sont principalement :
la normale ou supérieur à la normale.
− la plupart des cytotoxiques utilisés en cancérologie ;
l’azathioprine, l’acide mycophénolique, le sirolimus, l’évé-
Conséquences cliniques rolimus, le bélatacept ;
Une baisse de l’hémoglobinémie diminue l’oxygénation des tissus.
− des médicaments utilisés en rhumatologie : le méthotrexate,
les anti-TNF alpha ;
En compensation, une augmentation du débit cardiaque vise à − des médicaments de la goutte : la colchicine, l’allopurinol ;
maintenir l’apport en oxygène aux organes et aux tissus. L’adapta- − un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse du
tion cardiaque et les symptômes cliniques de l’anémie dépendent HIV : la zidovudine ;
de la vitesse d’apparition de l’anémie. Les symptômes cliniques − un antiviral : la ribavirine ;
sont en général plus marqués en cas d’installation rapide : − un antifongique : la flucytosine ;
dyspnées, fatigues, pâleurs, palpitations, tachycardies, céphalées, − etc.
malaises, étourdissements, acouphènes, etc. Une anémie sévère et • Les médicaments qui diminuent l’absorption du fer sont
rapidement apparue expose à une léthargie, une confusion et des principalement :
troubles cardiaques (troubles du rythme cardiaque, insuffisances
cardiaques, infarctus du myocarde).
− etc.
D’autres troubles cliniques et biologiques sont parfois en rapport • Les médicaments qui diminuent l’absorption de la vitamine B12
avec la cause de l’anémie : un ictère et une splénomégalie en cas sont principalement :
d’hémolyse ; des symptômes d’hypovolémie (fatigues, hypo-
tensions orthostatiques, syncopes, etc.) en cas d’hémorragie ; une
neutropénie et une thrombopénie en cas d’aplasie ; etc.
− un hypoglycémiant : la metformine ;
− etc.
• Les médicaments antifoliques
“Acide folique”Fiche M5
Les médicaments qui ont un effet antifolique sont principa-
Les principales causes de diminution de la production des héma- lement :
ties sont : − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate (notam-
ment par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
• une atteinte du tissu hématopoïétique (c’est-à-dire de la moelle − des anti-infectieux : le triméthoprime (notamment par inhi-
osseuse) (cancers notamment) ;
bition de la dihydrofolate réductase), la pyriméthamine, les
• des maladies infectieuses ou inflammatoires ; sulfamides antibactériens, la dapsone (par inhibition de la
• une carence en fer, en vitamine B12 ou en acide folique (par dihydrofolate réductase), le proguanil ;
carence alimentaire, malabsorption ou saignements chroniques) ;
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la phénytoïne, la
• un manque d’érythropoïétine (du fait d’une insuffisance rénale lamotrigine, la primidone, l’acide valproïque, le phéno-
chronique), d’hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie) ou
barbital (notamment par inhibition de la dihydrofolate
d’androgènes (hypogonadisme).
réductase) ;
Le volume des hématies et leur teneur en hémoglobine varient
selon la cause de l’anémie : une carence en fer provoque une
− etc.
Et aussi :
microcytose, etc.
Une destruction augmentée des hématies est la conséquence − des cytotoxiques : le raltitrexed, le pémétrexed (notamment
par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
d’une hémolyse. On connaît des hémolyses congénitales (déficit en
glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), hémoglobinopathies − un diurétique : le triamtérène ;
telles que les thalassémies ou les drépanocytoses, etc.) ; et d’autres − un hypolipidémiant : la colestyramine (qui diminue l’ab-
sorption de l’acide folique par fixation de complexes) ;
acquises (paludisme, anémie hémolytique auto-immune, etc.).
Les hémorragies, extériorisées ou internes, et les saignements
− un antirétroviral : la zidovudine ;
occultes ont de multiples causes : traumatismes, ulcérations de
− des antipaludiques : la pyriméthamine (par inhibition de la
dihydrofolate réductase), le proguanil (par inhibition de la
tissus sains ou de tumeurs, interventions chirurgicales, etc. dihydrofolate réductase par son métabolite, le cycloguanil) ;
Un médicament expose d’autant plus à des anémies que d’autres − un anti-inflammatoire utilisé en rhumatologie : la sulfa-
causes d’anémie sont déjà présentes. La surveillance de l’hémo- salazine (notamment par diminution de l’absorption de
globinémie est alors d’autant plus importante. l’acide folique) ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9b
− les enzymes pancréatiques (par diminution de l’absorption − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de l’acide folique) ; de la sérotonine ; ainsi que la venlafaxine, la duloxétine, le
− un chélateur du phosphore : le sévélamer (qui diminue milnacipran ;
l’absorption de l’acide folique par fixation de complexes) ; − certains produits de contraste iodés ;
− un gaz anesthésique : le protoxyde d’azote ; − un soluté de remplissage : le dextran ;
− etc. − des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’as-
• Les médicaments qui diminuent la production d’érythropoïé- paraginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
tine sont principalement : − un facteur anticoagulant utilisé dans le sepsis sévère : la
− des hypotenseurs : les inhibiteurs de l’enzyme de conver- drotrécogine alfa ;
sion (IEC), les sartans et pour mémoire l’aliskirène chez les − certaines prostaglandines : le béraprost, l’époprosténol,
patients insuffisants rénaux chroniques ; l’iloprost, le tréprostinil ;
− un antifongique : l’amphotéricine B par voie IV ; − un chélateur du fer : le déférasirox ;
− etc. − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide,
• Les médicaments qui exposent à l’anémie par effet antiandro- qui a un effet antiagrégant plaquettaire ;
gène sont principalement : − certaines plantes telles que l’ail ou le Ginkgo biloba ;
− des antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le nilu- − etc.
tamide, le bicalutamide ; • D’autres médicaments exposent à des anémies, par divers
− un progestatif avec un effet antiandrogène : la cyprotérone ; mécanismes
− etc. − des hypolipidémiants : les fibrates ;
• Destruction des hématies − des hypoglycémiants du groupe des glitazones, par hémodi-
Les médicaments qui augmentent la destruction des hématies lution : pour mémoire la rosiglitazone, la pioglitazone ;
sont principalement : − l’hydroxyde d’aluminium à fortes doses utilisé comme ché-
− des antiarythmiques de classe III : l’amiodarone, la droné- lateur des phosphates chez les patients insuffisants rénaux
darone ; chroniques ;
− la trimétazidine ; − des antituberculeux : l’isoniazide, le pyrazinamide, la cyclo-
− des anti-infectieux : les céphalosporines, les cyclines, l’associa- sérine ;
tion sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole), − pour mémoire des antiviraux : le bocéprévir et le télaprévir ;
la rifampicine, la dapsone, la quinine ; − des antibiotiques : le linézolide, le tédizolid, l’acide fusidique ;
− des inhibiteurs de la protéase du HIV : le lopinavir, l’indinavir ; − des antiépileptiques : la phénytoïne, la fosphénytoïne ;
− un antiviral : la ribavirine ; − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; baricitinib, le tofacitinib ;
− des médicaments utilisés en rhumatologie : la pénicillamine, − l’interféron bêta ;
la tiopronine ; − un antagoniste des récepteurs de l’endothéline : le bosentan ;
− des médicaments de la goutte : l’allopurinol, le probénécide, − etc.
la rasburicase ; L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des ané-
− etc. mies majore ce risque.
• Hémorragies MESURE À PRENDRE. Avant de choisir un médicament
“Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c anémiant, mieux vaut examiner avec le patient les anté-
Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont prin- cédents et l’ensemble de ses traitements à la recherche
cipalement : d’autres facteurs d’anémie. Au cours d’un traitement connu pour
− les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti- être souvent myélotoxique, une surveillance biologique hémato-
vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabi- logique est justifiée pour déceler l’installation éventuelle d’une
gatran, les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, anémie. Quand un médicament entraîne rarement une anémie, il
le clopidogrel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, est prudent de rechercher des signes cliniques d’anémie et de
l’abciximab, l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les doser éventuellement l’hémoglobinémie. Pour certains patients
thrombolytiques ; un antithrombotique : le défibrotide ; à risque de carence, un apport particulier de fer, de vitamine B12
− l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ou d’acide folique est un complément à envisager. En cas de
− les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ; découverte d’une anémie, penser au médicament parmi les causes
− un antiépileptique : l’acide valproïque ; rend service à de nombreux patients.
Et aussi :
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, le ramuciru-
mab, l’aflibercept ;
− des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épider-
mique) : le géfitinib, l’erlotinib ;
vandétanib, le cabozantinib, l’ibrutinib, le ruxolitinib ;
− deux antitumoraux inhibiteurs de kinases du système MEK :
le cobimétinib, le tramétinib ;
− un cytotoxique : l’olaparib ;
− les acides gras oméga-3 polyinsaturés ;
− un médicament utilisé en association avec l’acide nicotinique
dans les hyperlipidémies : le laropiprant ;
− un immunodépresseur : le tocilizumab ;
− un antirétroviral : le tipranavir ;
− un amphétaminique : pour mémoire la sibutramine ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9c
E9c Hémorragies médicamenteuses en bref
Une hémorragie est considérée comme grave quand elle n’est − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
pas contrôlable, ou quand elle provoque une instabilité hémody- de la sérotonine ; ainsi que la venlafaxine, la duloxétine, le
namique ou des signes de choc. L’hémorragie motive parfois une milnacipran ;
intervention hémostatique en urgence, une transfusion sanguine, − certains produits de contraste iodés ;
ou un remplissage vasculaire. Certaines localisations menacent − un soluté de remplissage : le dextran ;
le pronostic vital ou fonctionnel, notamment : des hémorragies − des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa-
intracrâniennes, oculaires (intraoculaires et rétroorbitaires), intra- raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
abdominales, articulaires, digestives aiguës, musculaires profondes, − un facteur anticoagulant utilisé dans le sepsis sévère : la dro-
péricardiques. Certaines circonstances sont des signes d’alerte : trécogine alfa ;
quand un saignement ne s’arrête pas ; quand des signes généraux − certaines prostaglandines : le béraprost, l’époprosténol, l’ilo-
évoquent un saignement interne (essoufflement, pâleur, fatigue, prost, le tréprostinil ;
mal de tête inhabituel ou sévère, malaise inexpliqué) ; et en cas − un chélateur du fer : le déférasirox ;
de traumatisme exposant à un saignement interne. − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide,
Un défaut de coagulation se manifeste parfois par des saigne- qui a un effet antiagrégant plaquettaire ;
ments extériorisés ou visibles tels que des saignements des − certaines plantes telles que l’ail ou le Ginkgo biloba ;
gencives, du nez, des hémorragies conjonctivales, du sang visible − etc.
dans les urines ou dans les selles (ou des selles très noires), des ©Prescrire
vomissements ou crachats sanglants, des règles anormalement
abondantes, des hématomes.
Les hémorragies, extériorisées ou internes, et les saignements
occultes ont de multiples causes : traumatismes, ulcérations de
tissus sains ou de tumeurs, interventions chirurgicales, troubles
de la coagulation liés aux facteurs de la coagulation plasmatique
ou à l’agrégation plaquettaire, etc.
Un médicament expose d’autant plus à des hémorragies que
d’autres causes d’hémorragies sont déjà présentes.
Médicaments qui exposent à une hémorragie

Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
palement :
− les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti-
vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran,
les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, le clopido-
grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ;
un antithrombotique : le défibrotide ;
− l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ;
− un antiépileptique : l’acide valproïque ;
− etc.
Et aussi :
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, le ramucirumab,
l’aflibercept ;
− des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épidermique) :
le géfitinib, l’erlotinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le van-
détanib, le cabozantinib, l’ibrutinib, le ruxolitinib ;
− deux antitumoraux inhibiteurs de kinases du système MEK : le
cobimétinib, le tramétinib ;
− les acides gras oméga-3 polyinsaturés ;
− un médicament utilisé en association avec l’acide nicotinique
− un immunodépresseur : le tocilizumab ;
− un antirétroviral : le tipranavir ;
− un amphétaminique : pour mémoire la sibutramine ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles infectieux - Fiche E11a
E11a Colites pseudomembraneuses par Clostridium difficile d’origine

médicamenteuse en bref
Les infections intestinales à Clostridium difficile sont parfois à

l’origine de colites pseudomembraneuses. C. difficile est une
bactérie anaérobie à Gram positif qui, après contamination oro-
fécale, colonise le tractus intestinal. Dans certaines conditions,
cette bactérie produit des toxines qui provoquent une colite et
une diarrhée profuse, avec nécrose de la muqueuse et formation
de fausses membranes (alias pseudomembranes) intestinales
visibles à l’endoscopie.
Les colites pseudomembraneuses exposent à des complications
graves, notamment : mégacôlon toxique, perforation du côlon.
Environ 20 % des patients hospitalisés, et jusqu’à 50 % des patients
dans des établissements de long séjour, sont porteurs de C. difficile,
versus 3 % environ des personnes en bonne santé. La plupart des
porteurs de C. difficile sont asymptomatiques. L’infection devient
grave le plus souvent dans ces contextes cliniques particuliers :
un âge avancé, une maladie grave, des brûlures étendues, une
insuffisance rénale, une nutrition entérale, une chirurgie digestive,
une chimiothérapie cytotoxique ou une greffe de cellules souches
hématopoïétiques.
Certains médicaments exposent à des colites pseudomembraneuses
liées à un déséquilibre de la flore intestinale normale. Ainsi, le
premier facteur de survenue est la prise d’antibiotique.

des colites pseudomembraneuses
Les médicaments qui exposent à des colites pseudomembraneuses
− des antibiotiques : en particulier les pénicillines ; les céphalo-
sporines surtout celles de 3e génération ; les macrolides ; des
antibiotiques du groupe des rifamycines : la rifampicine et
la rifaximine ; les fluoroquinolones ; le sulfaméthoxazole +
triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; les lincosamides dont la
clindamycine ; ainsi que la vancomycine et le métronidazole,
qui sont pourtant les traitements de référence des infections à
Clostridium difficile ;
− des cytotoxiques du groupe des taxanes : le docétaxel, le
paclitaxel ;
− des médicaments qui diminuent l’acidité gastrique : les inhibi-
teurs de la pompe à protons ; les antihistaminiques H2 ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. Le risque de colite pseudo-
membraneuse est un des effets indésirables graves des
antibiotiques, ce qui incite à ne pas utiliser d’antibiotique
pour des bénéfices minimes. Chez les patients âgés et ceux hos-
pitalisés, ce risque est à prendre en compte dans la balance
bénéfices-risques des inhibiteurs de la pompe à protons. Devant
une diarrhée de gravité inhabituelle qui survient chez un patient
traité par antibiotique, il importe d’évoquer une colite pseudo-
membraneuse pour mettre en place un traitement adapté et
d’arrêter l’antibiotique.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12a
E12a Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses en bref
Une crise convulsive est une conséquence d’une décharge hyper- − les antidépresseurs imipraminiques et les antidépresseurs inhi-
synchrone anormale et excessive partant d’un groupe neuronal biteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ; les antidépresseurs
du système nerveux central. inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine ; la
vortioxétine ; les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine et de la noradrénaline (la venlafaxine, le mil-
Conséquences cliniques nacipran, la duloxétine) et aussi la miansérine, la mirtazapine ;
Les manifestations cliniques dépendent de la localisation puis de − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
la diffusion de la décharge. La crise convulsive en est une forme − les sympathomimétiques ;
généralisée avec perte de conscience et activité motrice. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
− une amphétamine : le méthylphénidate ;
− les opioïdes, tout particulièrement le tramadol, et pour mémoire
Facteurs de survenue le dextropropoxyphène ;
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les anti-
Tout individu bien portant peut convulser dans certaines cir- cholinestérasiques (le donépézil, la galantamine, la rivastigmine)
constances. Environ 5 % de la population souffre au moins une et la mémantine ;
fois d’une crise convulsive au cours de sa vie. La susceptibilité − les atropiniques ;
individuelle est variable. + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
Le seuil de convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment
génétiques et liés à l’âge, avec une sensibilité plus importante au
− des antispastiques : le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolo-
cours de la petite enfance et de la vieillesse) et de facteurs exogènes, dépendance), la fampridine ;
tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments. L’addition de
− des médicaments du sevrage tabagique : la bupropione (alias
facteurs qui abaissent ce seuil peut aboutir à une crise convulsive. amfébutamone), la varénicline, la nicotine en surdose ;
Les patients épileptiques ont un seuil de convulsion bas. D’autres − des antimigraineux : les triptans, des dérivés de l’ergot de seigle
crises convulsives sont liées à : vasoconstricteurs tels que l’ergotamine, etc. ;
• des lésions cérébrales d’origines tumorales, vasculaires, trau- − certains antiépileptiques aggravent ou causent parfois des
matiques ou autres ; crises convulsives ;
• une consommation excessive d’alcool ou un syndrome de − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
sevrage alcoolique ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
• l’éclampsie et la prééclampsie ; − etc.
• la fièvre ; D’autres médicaments aux effets indésirables neurologiques
• des troubles métaboliques tels que les hyponatrémies ; centraux sont aussi impliqués :
• des porphyries ; − des antipaludiques : la méfloquine, la quinine et rarement le
• les amphétamines et la cocaïne. proguanil ;
Un médicament expose d’autant plus à des crises convulsives que − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
d’autres causes de convulsions sont déjà présentes. la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
− des dérivés terpéniques : le camphre, l’eucalyptol, le menthol,
le niaouli en particulier chez les jeunes enfants ;
Médicaments qui causent ou aggravent − des antibiotiques : les quinolones, les bêtalactamines à fortes
des crises convulsives doses, les carbapénèmes ;
− un antirétroviral : l’éfavirenz ;
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir- − les interférons ;
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de − des antifongiques : l’amphotéricine B, la flucytosine ;
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques) − des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir ;
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments. − des bronchodilatateurs : la théophylline et l’aminophylline ;
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut − certains antitumoraux tels que le busulfan, le chlorambucil, la
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents chlorméthine, le cisplatine, l’hydroxycarbamide (alias hydro-
épileptiques ont un seuil de convulsion bas. xyurée), l’ifosfamide, le méthotrexate, le paclitaxel, la procar-
Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin- bazine ;
cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine,
effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi. la vindésine ;
Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions. − des cytotoxiques alkylants : la carmustine, la dacarbazine ;
L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
− des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’ aspa-
brusque.
− un antiandrogène : l’enzalutamide ;
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie. − des antiémétiques : les sétrons ;
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses” − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine et le tacrolimus ;
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse. − les anesthésiques locaux ;
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − des vasodilatateurs : le naftidrofuryl, et pour mémoire le
buflomédil ;
Et aussi :
− les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil,
Les médicaments qui abaissent le seuil de convulsion sont prin- le tadalafil, le vardénafil ;
cipalement :
− les neuroleptiques ; − un antiarythmique : le flécaïnide ;
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs tels que la chlor- − des hypotenseurs : la moxonidine, la clonidine, la guanfacine,
phénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses isomères) ; pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12a
− un antifibrinolytique : l’acide tranexamique ;

− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’indo-
métacine, l’acide méfénamique ;
− un diphosphonate : l’acide pamidronique ;
− des produits de contraste tels que le gadopentétate de méglu-
mine ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des crises
convulsives majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut évaluer soigneusement
les bénéfices attendus de ces médicaments, informer et
surveiller les patients exposés à ces médicaments, d’au-
tant plus que d’autres facteurs de convulsions sont présents ou
que ces médicaments sont associés.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12b
E12b Neuropathies médicamenteuses en bref
Les neuropathies sont des atteintes des nerfs périphériques, de − des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni-
localisations, de causes et de mécanismes divers. Il s’agit le plus dazole, la pentamidine ;
souvent de polyneuropathies. − l’almitrine ;
− etc.
Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool.
Conséquences cliniques : paresthésies, Et aussi :
douleurs, pertes de fonction, etc. − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
de l’endothélium vasculaire) : le sorafénib, le bévacizumab ;
Les symptômes des neuropathies sont souvent d’abord des − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases dirigés contre
paresthésies, généralement symétriques et distales au niveau des d’autres récepteurs : le crizotinib, le ponatinib ;
pieds. Elles précèdent des troubles sensitifs et moteurs objectifs. La − d’autres antitumoraux : l’ixabépilone, la tasonermine, la cladri-
progression est ascendante avec des pertes sensitives profondes bine, la nélarabine, la capécitabine, la brentuximab védotine,
et cutanées et une faiblesse musculaire. L’intensité des douleurs le trioxyde d’arsenic, l’azacitidine, la trastuzumab emtansine ;
est variable, souvent sévère. Des troubles de la marche, voire une − des médicaments à visée cardiovasculaire : le flécaïnide, l’amio-
impossibilité de se tenir debout ou de maintenir des objets dans darone, les statines ;
la main, apparaissent avec l’aggravation. La rapidité d’évolution − un hypoglycémiant : la metformine, via une carence en vita-
est variable selon la cause. mine B12 ;
D’autres nerfs que ceux innervant les membres sont parfois atteints, − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus ;
ce qui expose à des troubles sensoriels (par exemple des surdités) − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléoti-
ou des atteintes du système nerveux autonome. diques de la transcriptase inverse du HIV notamment la stavudine,
Des atteintes du système nerveux autonome se manifestent en la didanosine ; des inhibiteurs de la protéase du HIV, l’étravirine
général par des troubles qui correspondent à des pertes de fonction : et pour mémoire le saquinavir ; et l’enfuvirtide ;
• des hypotensions posturales avec parfois pertes de connais- − d’autres anti-infectieux : les fluoroquinolones, le linézolide,
sance ; le tédizolid, l’isoniazide, l’éthambutol, l’association sulfamé-
• hypothermies ; thoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole), l’itraconazole,
• atonies vésicales, atonies intestinales ; la griséofulvine, l’amphotéricine B, la flucytosine, la telbivudine ;
• troubles des sécrétions salivaires ou lacrymales ; − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
• insuffisance d’érection du pénis. − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
Plus rarement, les atteintes se manifestent par une exagération la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
des fonctions : diarrhées, crises hypertensives, etc. − des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide, les
sels d’or, la sulfasalazine, la mésalazine, l’olsalazine ;
Facteurs de survenue − la vitamine B6 (alias pyridoxine) à fortes doses ;
− des médicaments utilisés dans la goutte : la colchicine, l’allo-
Les neuropathies périphériques sont souvent associées à des purinol ;
troubles tels que : − des agents photosensibilisants : le porfimère et la témoporfine ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : le miglustat ;
• une consommation excessive chronique d’alcool ; − les crèmes adhésives dentaires contenant du zinc ;
• le diabète ; − etc.
• l’insuffisance rénale ; L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des neuro-
• des infections telles que l’infection par le HIV, la maladie de Lyme ; pathies périphériques majore ce risque.
• des carences en vitamine B12 ;
• une carence en cuivre ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller les patients
• des syndromes paranéoplasiques ; exposés à ces médicaments, d’autant plus que d’autres
• etc. facteurs de neuropathie périphérique sont présents ou
Les causes toxiques sont avant tout des pesticides, des herbicides, que ces médicaments sont associés entre eux. En cas de neuro-
l’arsenic, et des solvants. pathie, interroger minutieusement le patient sur toutes ses prises
Un médicament expose d’autant plus à des neuropathies péri- médicamenteuses est utile.
phériques que d’autres causes de neuropathie périphérique sont ©Prescrire
déjà présentes. La surveillance neurologique est alors d’autant
plus importante.

une neuropathie périphérique
Les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ;
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba-
zitaxel ;
vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ;
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le poma-
lidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib, l’éribuline ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12c
E12c Crampes médicamenteuses en bref
Une crampe est une contraction involontaire, douloureuse et d’action prolongée tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
soudaine d’un muscle, qui se résout en général spontanément en catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
quelques minutes. Elle survient au repos, fréquemment la nuit. Elle − des médicaments cardiovasculaires : les bêtabloquants, les
siège plus souvent au niveau du mollet, du pied ou de la cuisse. inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les sartans ;
− des dérivés de l’ergot de seigle : la bromocriptine et pour
Conséquences cliniques mémoire le méthysergide ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant,
Les conséquences des crampes sont liées à la douleur et à l’in- l’ospémifène ;
confort qu’elles causent. − des médicaments de l’ostéoporose : les agonistes-antagonistes
des estrogènes tels le raloxifène, le bazédoxifène et le laso-
foxifène, pour mémoire le ranélate de strontium ;
Facteurs de survenue − un antibiotique : la télithromycine ;
− des antitumoraux : le raltitrexed, le nilotinib, le lénalidomide,
Les crampes sans cause précise sont dites essentielles. Elles le bortézomib, l’oxaliplatine, le sonidégib ; ;
sont fréquentes et affectent pratiquement tout le monde un jour − des anticholinestérasiques utilisés dans la myasthénie telle la
ou l’autre. Elles se manifestent plus souvent chez les personnes néostigmine en cas de surdose, ou dans la maladie d’Alzheimer
âgées, les femmes enceintes et les sportifs. tel le donépézil ;
Rarement, les crampes sont le symptôme d’une affection plus − un antihistaminique H1 : le pizotifène ;
préoccupante. Elles sont liées à : des troubles hydroélectrolytiques, − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
en particulier l’hyponatrémie en cas de sudation excessive, de − un inhibiteur de la monoamine oxydase dit sélectif de type B
diarrhée, de vomissements ou d’hémodialyse ; des troubles méta- (IMAO-B) antiparkinsonien : la sélégiline ;
boliques dont les hypoglycémies ; des troubles endocriniens dont − un antagoniste des récepteurs de l’endothéline : le bosentan ;
les affections surrénaliennes, thyroïdiennes ou parathyroïdiennes. − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : le miglustat ;
Les crampes sont aussi un symptôme d’atteintes musculaires − l’oxybate de sodium ;
diverses. Dans de rares cas, elles annoncent ou accompagnent − la toxine botulique ;
une rhabdomyolyse. − des hypoglycémiants : les glitazones ;
Certains troubles neurologiques entraînent des crampes : la sclérose − etc.
latérale amyotrophique, les polyradiculonévrites, etc. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des crampes
Un médicament expose d’autant plus à des crampes que d’autres majore ce risque.
causes de crampe sont déjà présentes. MESURE À PRENDRE. Avant l’introduction d’un médica-
ment susceptible d’exposer à des crampes, mieux vaut
informer les patients de ce risque, surtout quand il s’agit
Médicaments qui causent ou aggravent les crampes d’un médicament toxique pour le muscle. Les crampes sont par-
fois un signe de d’alerte annonçant une rhabdomyolyse. Évoquer
Les médicaments qui exposent à des crampes sont souvent ceux le rôle du médicament dans l’apparition ou l’aggravation de
qui ont une toxicité musculaire ou qui exposent à des troubles crampes permet de réévaluer sa balance bénéfices-risques, en
hydroélectrolytiques. Les crampes sont l’effet indésirable bénin tenant compte aussi du risque de rhabdomyolyse avec certains
et fréquent des médicaments qui ont une toxicité musculaire. médicaments.
Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation ©Prescrire
hydroélectrolytique sont :
− les diurétiques, notamment les thiazidiques et apparentés, et
les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ;
− des laxatifs ;
− etc.
Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le
muscle :
− les statines et les fibrates ;
− etc.
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à
des rhabdomyolyses.
Et aussi :
Les médicaments qui exposent à des crampes par divers autres
mécanismes sont :
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes, générale-
ment en cas de surdose, car les crampes sont un symptôme
de l’hyperthyroïdie ;
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le téripa-
ratide et l’hormone parathyroïdienne recombinante ;
− des médicaments de l’asthme et de la bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO) : les sympathomimétiques bêta-
adrénergiques (alias bêta-2 agonistes), de courte durée d’action
tels que le salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux
Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12d
E12d Rhabdomyolyses médicamenteuses en bref
Une rhabdomyolyse correspond à une nécrose des cellules du • divers troubles électrolytiques tels que l’acidocétose diabétique ;
muscle squelettique avec une diffusion du contenu de ces cellules • autres causes : effort physique intense, en particulier chez des
dans la circulation sanguine. C’est la forme la plus grave des personnes non entraînées, dans des conditions extrêmes de
atteintes musculaires aiguës. chaleur, d’humidité ou en haute altitude ; convulsions prolon-
Les signes cliniques sont parfois discrets voire absents. Ils sont gées, hyperthermie extrême ; maladies musculaires génétiques
faits principalement de : douleurs musculaires, faiblesse muscu- ou acquises (hypothyroïdie, polymyosite, dermatomyosite).
laire, contractures, crampes, parfois induration musculaire liée à Un médicament expose d’autant plus à des rhabdomyolyses que
l’œdème. Les douleurs sont d’intensité variable. La destruction d’autres causes de rhabdomyolyse sont déjà présentes. La surveil-
d’une grande quantité de cellules musculaires libère dans le sang lance du taux de CPK sérique est alors d’autant plus importante.
de la myoglobine. Eliminée par le rein, elle colore les urines en
brun. Sont parfois présents : malaises, fièvres, tachycardies, nau-
sées, vomissements, douleurs abdominales, troubles psychiques, Médicaments qui causent ou
anuries, etc. Certains patients sont asymptomatiques. aggravent une rhabdomyolyse
L’atteinte musculaire est soit diffuse, soit limitée à certains groupes
de muscles, souvent des membres inférieurs ou de la région lom- Les médicaments qui exposent à des rhabdomyolyses sont prin-
baire. L’atteinte des muscles de la respiration, de l’abdomen, de cipalement :
la gorge, de la mastication sont à l’origine de troubles majeurs. − des hypolipidémiants : les statines avec un effet dose-dépendant,
Le plus souvent, la créatine phosphokinase (CPK) sérique est très les fibrates, l’ézétimibe, l’acide nicotinique ;
augmentée, sans seuil défini. Leur taux est le plus souvent d’au − les neuroleptiques, notamment lors d’un syndrome malin, mais
moins 5 fois la limite supérieure des valeurs normales. Toute- aussi parfois de manière isolée ;
fois, la CPK sérique augmente dans d’autres situations : activité − un anesthésique : le propofol ;
physique soutenue, traumatismes musculaires même mineurs, − un curarisant dépolarisant utilisé en anesthésie : le suxamé-
dont injection intramusculaire ou électromyogramme, crampes thonium ;
prolongées, fièvre, convulsions. − des antitumoraux : la trabectédine, le lénalidomide ;
Conséquences cliniques notamment le sunitinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
Les conséquences sont variables selon les muscles atteints. le dasatinib, le cobimétinib ;
L’œdème musculaire cause parfois un syndrome dit des loges. − etc.
Les muscles sont entourés d’une aponévrose inextensible dans Un coma ou des convulsions prolongées se compliquent parfois
laquelle des nerfs et des vaisseaux adjacents sont enserrés. Au de rhabdomyolyses, d’où un risque avec les médicaments qui
cours d’une rhabdomyolyse, l’œdème musculaire comprime ces y exposent, tels que les benzodiazépines, les opioïdes, la théo-
vaisseaux, provoquant une ischémie qui contribue à aggraver phylline, etc.
la destruction musculaire. La compression nerveuse cause des Une consommation élevée d’alcool est un facteur d’atteinte mus-
déficits neurologiques dans le territoire concerné. culaire chez les patients prenant une statine.
La principale complication générale d’une rhabdomyolyse est Et aussi :
l’insuffisance rénale aiguë. Elle est la conséquence des lésions − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
tubulaires rénales produites par l’afflux massif dans le rein de la − un antitumoral : le tramétinib ;
myoglobine. La surveillance de la myoglobinémie permet d’évaluer − un cytotoxique : l’oxaliplatine
le risque d’atteinte rénale. − des médicaments cardiovasculaires : la nifédipine, le losartan,
La destruction musculaire produit aussi des troubles électro- pour mémoire l’oxprénolol et la streptokinase ;
lytiques, principalement une hyperkaliémie et une hypocalcémie, − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’acitrétine ;
ainsi qu’une acidose métabolique, qui exposent à des troubles du − un antalgique : le ziconotide ;
rythme cardiaque, voire un arrêt cardiaque. − un antagoniste morphinique : la naltrexone ;
Pour les patients ayant survécu à la phase aiguë, le pronostic est − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
en général bon. Les muscles se réparent bien le plus souvent sans − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus ;
séquelle fonctionnelle, excepté parfois dans le cas d’un syndrome − des antibiotiques : les fluoroquinolones, la daptomycine, le
“des loges” sévère. Quelques cas d’insuffisances rénales chroniques linézolide ;
ont cependant été attribués à des rhabdomyolyses récidivantes. − divers antirétroviraux : en particulier les inhibiteurs nucléosi-
diques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse du HIV, les
inhibiteurs de la protéase du HIV, les inhibiteurs non nucléosi-
Facteurs de survenue diques de la transcriptase inverse, le raltégravir, le maraviroc ;
Les causes de rhabdomyolyse sont multiples : − un antiparasitaire : la pentamidine ;
• causes traumatiques : écrasement ou compression musculaire, − un antifongique : la terbinafine ;
immobilisation par coma, occlusion vasculaire, notamment par − des antiépileptiques : la gabapentine, la prégabaline, la lamo-
garrot, brûlure du 3e degré étendue, électrocution, syndrome trigine, le zonisamide ;
“des loges” suite à une fracture ; − les antiparkinsoniens inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-trans-
• causes toxiques, métaboliques ou infectieuses : l’alcool, des dro- férase (COMT) périphérique : l’entacapone, la tolcapone ;
gues telles que l’héroïne, la cocaïne ou l’ecstasy, le monoxyde de − un anticholinestérasique : le donépézil ;
carbone, des venins de serpents ou d’insectes, des champignons − un bronchodilatateur : la théophylline ;
vénéneux ; certaines infections bactériennes ou virales ; etc. ; − des antidépresseurs : l’amoxapine, la venlafaxine, la mirtazapine ;
− des amphétamines : la dexamfétamine, la métamfétamine ; la
Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12d
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ;

− des antihistaminiques H1 : la doxylamine, la diphénhydramine ;
− un bêta-2 stimulant : la ritodrine ;
− un chélateur du cuivre : la trientine ;
− certains compléments alimentaires comme les préparations à
base de levure de riz rouge ;
− un vasoconstricteur : pour mémoire, la phénylpropanolamine
(alias noréphédrine) ;
− etc.
rhabdomyolyses majore ce risque.
exposés à ces médicaments d’être attentifs à des sym-
ptômes musculaires et rechercher d’autres facteurs d’at-
teinte musculaire. Les signes cliniques d’atteinte musculaire sont
à surveiller. Un contrôle biologique de l’activité créatine phos-
phokinase sérique est utile dans certaines situations. En cas de
symptômes musculaires et/ou de CPK élevée sans cause apparente,
envisager le médicament comme cause possible et envisager son
arrêt afin d’éviter au patient ces complications graves.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12f
E12f Tics médicamenteux en bref
Les tics sont des mouvements ou des paroles involontaires,

stéréotypés et répétés. Les tics des mouvements sont simples
(clignements des yeux, froncements des sourcils, rotations de la
tête, etc.) ou complexes (démarches particulières, sauts, rotations
du corps, coups de pied, etc.). Ils prédominent au niveau de la tête
et du cou. Les tics de la parole correspondent à des raclements
de gorge, à une écholalie (répétition systématique de toute ou
partie des phrases de l’interlocuteur), ou à une coprolalie (inter-
jections ordurières). Le syndrome de Gilles de la Tourette est une
maladie neurologique qui se manifeste dès l’enfance par des tics
des mouvements et de la parole associés ou non à des troubles
du comportement.
Des médicaments causent des tics

Les tics sont rarement d’origine médicamenteuse.
Les médicaments qui causent ou aggravent des tics sont princi-
palement :
− des amphétamines dont le méthylphénidate ;
− des dopaminergiques dont la lévodopa ;
− un antiépileptique : la lamotrigine ;
− un antidépresseur : la fluoxétine ;
− etc.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12g
E12g Syndromes des jambes sans repos médicamenteux en bref
Le syndrome des jambes sans repos, alias impatiences des MESURE À PRENDRE. Quand un patient se plaint de sym-
jambes, est caractérisé par une variété de symptômes sensitifs ptômes d’un syndrome des jambes sans repos, une cause
désagréables tels que des sensations de brûlures, d’électricité, de médicamenteuse est à évoquer, en particulier quand le
fourmillements, dans les membres inférieurs, s’étendant parfois patient prend des psychotropes. Il arrive que ce soit le médicament
aux membres supérieurs. Ces troubles apparaissent uniquement au introduit pour lutter contre un syndrome des jambes sans repos,
repos en position assise ou allongée, et sont plus intenses le soir tel qu’un agoniste dopaminergique, qui aggrave les symptômes
et la nuit. Ils sont soulagés transitoirement par des mouvements après une période d’amélioration. Tenter une diminution des doses
actifs des membres concernés, et réapparaissent au repos avec ou un arrêt du médicament suspect rend parfois service au patient
un besoin impérieux de bouger à nouveau. Dans plus de la moitié étant donné la réversibilité des troubles en général en quelques
des cas, ces troubles sensitifs sont associés à des symptômes jours à quelques semaines.
moteurs avec mouvements périodiques involontaires des jambes ©Prescrire
pendant le sommeil.
Les symptômes sont parfois très gênants, douloureux et perturbent
le sommeil. Ils ne semblent cependant pas causer de complication
physique grave. Le syndrome des jambes sans repos est à distin-
guer de l’akathisie. L’akathisie est un besoin irrésistible, pénible
et urgent de bouger, prédominant dans les membres inférieurs,
qui se manifeste au repos, assis ou allongé, moins nettement la
nuit et accompagné d’anxiété. L’akathisie est généralement un
effet indésirable des neuroleptiques.
Le syndrome des jambes sans repos est plus fréquent dans
certaines situations : les déficits en fer avec ou sans anémie, la
grossesse (notamment au troisième trimestre), l’insuffisance
rénale et certaines maladies du système nerveux central telles
que la sclérose en plaques. Il semble exister un facteur familial
dans un cas sur deux environ.
Certains médicaments causent ou aggravent ce syndrome.
Un médicament expose d’autant plus à un syndrome des jambes
sans repos que d’autres causes de syndrome de jambes sans
repos sont déjà présentes.

des syndromes des jambes sans repos
Les médicaments qui causent ou aggravent des syndromes des
jambes sans repos sont principalement :
− des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine, la venlafaxine,
les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine
(IRS) tels que : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la
paroxétine, la sertraline ;
− des neuroleptiques tels que la lévomépromazine, le sulpiride,
la clozapine, l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone ;
− des antihistaminiques H1 notamment les antihistaminiques H1
sédatifs dont certains sont des neuroleptiques du groupe des
phénothiazines ;
− un médicament utilisé dans l’angor : la trimétazidine ;
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques, parfois après
une période d’amélioration modérée ;
− un opioïde : le tramadol ;
− un myorelaxant : le baclofène ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des syn-
dromes de jambes sans repos majore ce risque.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12h
E12h Accidents vasculaires cérébraux médicamenteux en bref 2018
On distingue 4 types d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) : les Médicaments qui causent ou aggravent un
AVC ischémiques avec infarctus cérébral par ischémie localisée du
accident vasculaire cérébral ischémique
cerveau (80 % à 85 % des AVC), les hémorragies intracérébrales
(5 % à 15 % des AVC), les hémorragies méningées (environ 5 %
Les médicaments qui augmentent le risque d’accident vascu-
des AVC) et, beaucoup plus rarement, les thromboses veineuses
laire cérébral ischémique sont ceux qui augmentent le risque
cérébrales.
de thrombose, ceux qui augmentent ou diminuent la pression
artérielle :
Conséquences cliniques • Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose et
d’embolie artérielle
Les AVC sont souvent graves par leurs conséquences directes “Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
(handicap, mort). Les symptômes dépendent du territoire céré- Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
bral touché. Les plus fréquents sont des déficits moteurs à type principalement :
d’hémiplégie, des paralysies faciales ou des troubles du langage. − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux,
Certains AVC ischémiques sont transitoires, avec une disparition en particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux conte-
des symptômes en moins d’une heure et une absence de signe nant un progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel
d’infarctus cérébral aigu sur les examens neuroradiologiques. ou le gestodène, la drospirénone et les dispositifs trans-
Ils se manifestent alors par un ou plusieurs des signes cliniques dermiques contenant de la norelgestromine par comparaison
suivants : perte de tout ou d’une partie du champ visuel, d’un seul aux contraceptifs oraux dits de 2e génération ; les médicaments
œil ou des 2 yeux, troubles du langage, troubles de la marche et de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause dont
de l’équilibre, troubles moteurs ou troubles sensitifs. la tibolone ; le danazol ; certains antiestrogènes tels que le
raloxifène, le bazédoxifène, le lasofoxifène, le tamoxifène, le
torémifène, le fulvestrant et l’ospémifène ; les inhibiteurs de
Facteurs de survenue l’aromatase : l’exémestane, le létrozole et l’anastrozole ; le
diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
L’âge avancé, l’hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
l’obésité sont des facteurs de risque d’AVC. Une consommation de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab,
d’alcool importante, qu’elle soit aiguë ou chronique, augmente aussi le lenvatinib, le cabozantinib ;
ce risque. La fréquence des AVC ischémiques semble corrélée à une − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
cholestérolémie élevée, tandis que la fréquence des hémorragies de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
intracérébrales semble corrélée à une cholestérolémie basse. l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
Les AVC ischémiques sont liés le plus souvent à des lésions − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le
athéromateuses des artères cervicales ou intracrâniennes. Une lénalidomide, le pomalidomide ;
cardiopathie emboligène est en cause dans un quart des cas. Les − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
dissections artérielles cervicales sont parfois en cause, surtout − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
avant l’âge de 50 ans. Les autres causes sont rares. baricitinib, le tofacitinib ;
Les hémorragies cérébrales chez des patients jeunes sont le plus − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspa-
souvent liées à des malformations artérioveineuses ou à des
anévrismes. Chez les patients âgés, les hémorragies sont le plus − les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction
de l’anémie ;
souvent liées à des lésions des petites artères et une hypertension
artérielle en est un facteur de risque. − les neuroleptiques ;
Les hémorragies méningées sont causées, dans environ 90 % des
cas, par la rupture d’un anévrisme intracrânien.
− etc.
Les thromboses veineuses cérébrales sont rares. Elles surviennent Et aussi :
le plus souvent lors d’une grossesse, dans les suites d’un accou-
chement, lors de certains états à risque élevé de thromboses ou − les gliflozines (lié à une hypovolémie) ;
lors d’infections, de tumeurs, de traumatismes avec atteinte des − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) coxibs et
certains AINS classiques, sauf l’aspirine qui a un effet anti-
méninges ou de la sphère ORL.
agrégant plaquettaire ;
Au cours des premières semaines suivant un AVC, le risque de
− les immunoglobulines intraveineuses ;
récidive à l’origine d’aggravations et de mort est accru.
− un immunodépresseur utilisé dans l’asthme : l’omalizumab ;
Chez les femmes atteintes de prééclampsie, le risque d’AVC est − les corticoïdes ;
augmenté en cas de pression artérielle supérieure à 160/110 mm Hg. − la desmopressine ;
La coronarographie est un examen invasif qui expose aussi à une − un agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine : l’eltrom-
augmentation du risque. L’incidence des AVC ischémiques est bopag ;
environ 2,4 fois plus élevée chez les femmes ayant un indice de − un antifibrinolytique : l’acide tranexamique ;
masse corporelle (IMC) supérieur à 32 kg/m2 par rapport à celles − un sclérosant veineux : le lauromacrogol 400 ;
ayant un IMC inférieur à 21 kg/m2. − etc.
De nombreux médicaments sont impliqués dans la survenue d’AVC • Les médicaments qui exposent à des hypertensions artérielles
ischémiques ou hémorragiques. dont des médicaments vasoconstricteurs
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont
liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une
rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon mol) contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax°
divers mécanismes, sont principalement : poudre effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris de sodium ;
les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra- − etc.
cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. Et aussi :
D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui − des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docé-
ont des effets vasodilatateurs ; taxel, l’imatinib ;
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
majorité des femmes une discrète élévation de la pression − des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro- − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’ana-
progestatif ; grélide ;
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor- − un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court :
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le le téduglutide ;
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- Et aussi :
la sibutramine ;
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; sance de l’endothélium vasculaire), notamment le sunitinib,
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase le sorafénib, le lenvatinib, le bévacizumab, le ramucirumab,
(IMAO) ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le
− les époétines ; − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le
− etc. bortézomib, le carfilzomib, le siltuximab, le tramétinib ;
• Les médicaments vasoconstricteurs − les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicalu-
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m tamide, le nilutamide, l’enzalutamide ;
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement : − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− les triptans ; − le sevrage de bêtabloquant ;
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la − un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ;
méthylergométrine et le méthysergide ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus,
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques l’évérolimus, le léflunomide, le tériflunomide, le bélatacept ;
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour − des antiviraux : le maraviroc, le darunavir ; l’oséltamivir ;
mémoire le pergolide ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − un antitumoral : le rituximab ;
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- − un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, activité : la guanfacine en cas d’arrêt brutal du traitement ;
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne :
phénylpropanolamine) ; l’ataluren ;
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; • Les médicaments hypotenseurs dont des médicaments vasodi-
− l’adrénaline, la noradrénaline ; latateurs
− la desmopressine, la vasopressine ; “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
− etc. Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
sodium
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
rétention d’eau et de sodium sont :
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’as- ou les amines endogènes.
pirine à forte dose, par leur effet rénal ;
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
− les opioïdes ; traitement de l’hypertension artérielle :
doses, le tétracosactide, un analogue de la corticotropine − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions surré- − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
naliennes ; − les inhibiteurs calciques ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
la rosiglitazone ; − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
autonome) ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
mifène ; la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
nilutamide ; nerveux autonome) ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; − etc.
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium • Les médicaments vasodilatateurs
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracéta-
“Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n Et aussi :

Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension − un cytotoxique taxane : le cabazitaxel ;
artérielle sont principalement : − des antiémétiques : les sétrons ;
− des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro- − un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ;
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la ler- − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
canidipine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la − le paracétamol par voie intraveineuse uniquement ;
nimodipine, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ; − les opioïdes ;
− les alpha-1 bloquants ; − un antiglaucomateux alpha-2 stimulant : la brimonidine ;
− le minoxidil ; − les anesthésiques généraux ;
− etc. − une interleukine anticancéreuse : l’aldesleukine ;
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper- − etc.
tension artérielle sont principalement : Et aussi :
− les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine, − des médicaments anticholinestérasiques ;
ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate : − des médicaments anticholinergiques : l’ipratropium et le tiotro-
l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la pium inhalés ;
tamsulosine, la térazosine ; − un sclérosant veineux : le lauromacrogol 400 ;
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ; − etc.
− un antiangoreux : le nicorandil ; L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des AVC
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le trai- ischémiques majore ce risque.
tement de l’alopécie : le minoxidil ;
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; Médicaments qui causent ou aggravent un
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés accident vasculaire cérébral hémorragique
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan,
le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
Les médicaments qui causent ou aggravent des accidents vascu-
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmo- laires cérébraux hémorragiques sont principalement les médica-
naire : le riociguat, le sélexipag ;
ments qui exposent à des hémorragies.
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs
de la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, “Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c
le tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
l’alprostadil ; palement :
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool − les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti-
par effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imi- vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran,
dazolés antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, le clopido-
le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ;
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires − l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; − les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ;
− la kétansérine ; − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
− l’acide nicotinique ; − etc.
− le diazoxide Et aussi :
− etc. − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation conte- de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, le ramucirumab,
nant des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycli- l’aflibercept ;
ques et leurs isomères, sont des vasodilatateurs. − des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épidermique) :
le géfitinib, l’erlotinib ;
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indé-
sirable par divers mécanismes : − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le van-
détanib, le cabozantinib, l’ibrutinib, le ruxolitinib ;
− les antidépresseurs imipraminiques ;
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apo- − deux antitumoraux inhibiteurs de kinases du système MEK : le
cobimétinib, le tramétinib ;
morphine, la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le
pramipexole, le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire − un cytotoxique : l’olaparib ;
le pergolide ; − un diurétique : la spironolactone ;
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de − les acides gras oméga-3 polyinsaturés ;
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; − un médicament utilisé en association avec l’acide nicotinique
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : − un immunodépresseur : le tocilizumab ;
le baclofène ; − un antirétroviral : le tipranavir ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; − un amphétaminique : pour mémoire la sibutramine ;
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine ; ainsi que la venlafaxine, la duloxétine, le
+ valsartan ;
milnacipran ;
− les gliflozines (par hypovolémie) ;
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; − certains produits de contraste iodés ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine − un soluté de remplissage : le dextran ;
utilisé dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; − des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa-
− etc. − un facteur anticoagulant utilisé dans le sepsis sévère : la dro-
trécogine alfa ;
− certaines prostaglandines : le béraprost, l’époprosténol, l’ilo-
prost, le tréprostinil ;
− un chélateur du fer : le déférasirox ;
− un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide,

qui a un effet antiagrégant plaquettaire ;
− certaines plantes telles que l’ail ou le Ginkgo biloba ;
− etc.
Des hémorragies cérébrales et des hémorragies sous-arachnoï-
diennes ont été rapportées chez des patients qui prenaient des
triptans. Le dipyramidole augmente le risque d’accident vasculaire
cérébral hémorragique chez les patients hyperlipidémiques.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des AVC
hémorragiques majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez les patients ayant des facteurs
de risque d’AVC, mieux vaut éviter des médicaments qui
augmentent ce risque. En cas d’AVC, mieux vaut envisager
le rôle des médicaments pris par le patient et, quand cela est
possible, arrêter le ou les médicaments connus pour y exposer,
afin de ne pas augmenter les risques de récidive.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles nutritionnels - Fiche E13a
E13a Prises de poids par augmentation de la masse grasse médicamenteuses en bref 2018
Les augmentations du poids corporel sont liées soit à des augmen- − les antidépresseurs, les imipraminiques, les inhibiteurs dits
tations de la masse grasse, soit à des augmentations de la masse sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) et les inhibiteurs
musculaire, soit à des rétentions de sodium et d’eau. de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dont la
Les prises de poids par augmentation de masse grasse sont liées duloxétine utilisée aussi dans l’incontinence urinaire qui expose
à un déséquilibre des apports énergétiques alimentaires, qui sont aussi à des pertes de poids ;
trop importants par rapport aux dépenses énergétiques (activité − les benzodiazépines ;
physique). Les mécanismes de régulation de l’appétit et du métabo- − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
lisme sont complexes, et de nombreux facteurs interviennent, − des antiépileptiques dont l’acide valproïque, la gabapentine,
notamment hormonaux, neurologiques, génétiques, psychiques et la lamotrigine, la prégabaline, le lévétiracétam, la vigabatrine,
culturels. La flore intestinale, aussi appelée microbiote intestinal, pour mémoire la rétigabine ;
influence le métabolisme de chaque individu. − le piracétam ;
La pesée des patients permet de quantifier la prise de poids sans − certains antihistaminiques H1 : la cyproheptadine, le pizotifène,
distinguer entre masse grasse, masse musculaire et rétention de le kétotifène, la flunarizine, la cinnarizine, la desloratadine, la
sodium et d’eau. loratadine, la cétirizine ;
− un antagoniste de l’hormone de croissance : le pegvisomant ;
Conséquences cliniques − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
Une obésité est associée à une augmentation de la mortalité et de − le raloxifène, la progestérone, la cyprotérone, le mégestrol, la
la fréquence de nombreuses affections, notamment : diabète de tibolone, le danazol, les agonistes et antagonistes de la gonado-
type 2, hypertension artérielle, divers cancers, lithiases biliaires, réline, le diéthylstilbestrol ;
affections respiratoires, arthrose du genou. − les antirétroviraux par redistribution corporelle des graisses ;
activité : la guanfacine ;
Facteurs de survenue − divers médicaments exposent à des prises de poids par rétention
d’eau et de sodium.
Les prises de poids par augmentation de masse grasse sont liées + Lire la fiche E22b “Œdèmes médicamenteux”
à des modifications qualitatives ou quantitatives du régime ali- − etc.
mentaire ou à une diminution de l’activité physique, ce qui réduit Et aussi :
la dépense énergétique. − un antitumoral, inhibiteur de tyrosine kinases : le ruxolitinib ;
Une prise de poids est observée dans diverses affections telles − les bêtabloquants notamment le propranolol ;
que : des maladies génétiques touchant les gènes impliqués − un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans
dans la régulation du poids ; des affections hormonales dont la narcolepsie : le pitolisant ;
le syndrome de Cushing, l’hypothyroïdie ou celles touchant les − pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle utilisé dans la
hormones sexuelles ; des affections de l’hypothalamus avec migraine, le méthysergide ;
dysfonctionnement des centres régulant la satiété, l’appétit, la − etc.
dépense énergétique. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des prises
Une prise de poids est habituelle lors de l’arrêt du tabac. de poids par augmentation de la masse grasse majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez les personnes en surpoids,
Médicaments qui causent ou les médicaments connus pour exposer à une prise de
poids sont à éviter autant que possible. Lors de la pres-
aggravent des prises de poids cription ou de la dispensation d’un médicament connu pour
exposer à une prise de poids, il est utile d’en informer le patient
Des médicaments exposent à des prises de poids. Ils agissent à afin qu’il porte attention à son régime alimentaire et son activité
différents niveaux de la régulation du poids : augmentation de physique. En cas de prise de poids importante, la balance béné-
l’appétit, augmentation de l’appétence pour le sucre, augmentation fices-risques du médicament concerné est à réévaluer. Un soutien
de la soif avec consommation de boissons sucrées, diminution personnalisé est parfois utile pour aider à modifier les habitudes
du métabolisme basal, perturbation du métabolisme des glucides de vie. L’arrêt du médicament ne suffit pas toujours pour retrouver
ou des lipides, modification de la distribution des graisses, dimi- le poids antérieur.
nution de l’activité physique en rapport avec des effets sédatifs,
©Prescrire
etc. Souvent le mécanisme n’est pas connu.
Lors de prises de poids dans certaines situations cliniques, telles
que les troubles psychiques, il est parfois difficile de distinguer le
rôle du médicament (les neuroleptiques ou les antidépresseurs
par exemple) de celui de l’affection traitée.
Certains médicaments augmentent la masse grasse et exposent
aussi à des rétentions de sodium et d’eau. Des médicaments
exposent à des pertes ou à des prises de poids selon les patients.
Les médicaments qui exposent à des prises de poids sont prin-
cipalement :
− des hypoglycémiants : l’insuline, les glitazones, le répaglinide
et dans une moindre mesure les sulfamides hypoglycémiants ;
− les neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
atypiques ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14a
E14a Accroissements des gencives médicamenteux en bref
Les accroissements des gencives, alias hypertrophies gingivales, geable, des mesures d’hygiène buccodentaire et un suivi dentaire
correspondent à une augmentation du volume des tissus des régulier permettent parfois de réduire les troubles. Une gingivec-
gencives. tomie (ablation de l’excroissance gingivale) est une option radicale
parfois proposée mais, en l’absence d’arrêt du médicament
impliqué, les troubles récidivent en général entre 3 mois et 6 mois
Conséquences cliniques après l’acte chirurgical.
©Prescrire
L’accroissement des gencives débute en général au niveau des
tissus gingivaux interdentaires antérieurs pour s’étendre ensuite
vers l’arrière. Cet accroissement donne un aspect lobulé et rouge
à la gencive. Le plus souvent, l’accroissement des gencives du
maxillaire supérieur est plus important que celui de la mandibule.
La gencive augmente parfois de volume jusqu’à recouvrir presque
toutes les dents après quelques années. L’accroissement des
gencives n’atteint pas en général les secteurs édentés.
L’accroissement des gencives a des répercussions néfastes
y compris d’ordre esthétique. Il cause dans certains cas des
troubles de l’occlusion dentaire, de la déglutition, de l’élocution
et rend parfois la mastication douloureuse. L’accroissement des
gencives ne semble pas augmenter le risque de perte de dents,
alias déchaussement des dents.
Les principales causes d’accroissements des gencives sont des
troubles hormonaux, la grossesse, des cancers et des leucémies.
Le mécanisme à l’œuvre dans l’accroissement des gencives
d’origine médicamenteuse n’est pas connu avec précision. Une
mauvaise hygiène dentaire, la présence de tartre ou de plaque
dentaire, une inflammation des gencives, le tabagisme et une
carence en acide folique semblent être des facteurs aggravants.
Peu de médicaments exposent à des accroissements des gencives.
Ils surviennent surtout quand les médicaments sont utilisés de
manière prolongée.
À l’arrêt du médicament en cause, l’accroissement des gencives
régresse.
Un médicament expose d’autant plus à un accroissement des
gencives que d’autres causes d’accroissement des gencives sont
déjà présentes.

un accroissement des gencives
Les médicaments qui exposent à des accroissements des gencives
− des antiépileptiques : surtout la phénytoïne, plus rarement le
phénobarbital, l’acide valproïque, la vigabatrine, l’éthosuximide ;
− des inhibiteurs calciques : la nifédipine mais aussi l’amlodipine,
la félodipine, la manidipine, la nicardipine, la nitrendipine, le
diltiazem, le vérapamil ;
− des immunodépresseurs : surtout la ciclosporine, plus rarement
le tacrolimus, l’acide mycophénolique ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments ayant cet effet majore
le risque.
MESURE À PRENDRE. Quand un médicament utilisé
expose à des accroissements des gencives, mieux vaut
en informer le patient et souligner l’importance de son
hygiène buccodentaire et des soins de détartrage des dents. Quand
des accroissements des gencives d’origine médicamenteuse sont
observés, l’arrêt du médicament impliqué permet le plus souvent
la disparition des troubles. Une diminution des doses est parfois
suffisante. Quand l’arrêt du médicament est difficilement envisa-
Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14b
E14b Colorations des dents médicamenteuses en bref
Les dents ont des teintes diverses : jaune, brune, grise ou blanche. systématiquement les dents après un bain de bouche à base de
Les colorations anormales des dents, alias dyschromies dentaires, chlorhexidine ; utiliser une paille pour ingérer les formes buvables
ont diverses causes. Les colorations intrinsèques se situent dans de fer.
la dent et se produisent pendant la période de minéralisation, en ©Prescrire
cas d’exposition à un médicament par exemple. Elles sont irré-
versibles. Les colorations extrinsèques ne surviennent que quand
les dents sont visibles dans la bouche, c’est-à-dire après l’éruption
dentaire. Des dépôts colorés de tartre, de plaque dentaire et ceux
liés au tabac sont collés sur la dent et s’éliminent en général après
nettoyage des dents (par brossage, détartrage, polissage, etc.).
Les colorations des dents, parfois irréversibles, sont gênantes
surtout par leur aspect ressenti comme inesthétique. En cas d’in-
toxication chronique par le fluor avec fluorose dentaire, l’émail
est fragilisé avec des tâches opaques de couleur blanche à brune
selon la gravité de la fluorose.
Les causes de colorations dentaires sont nombreuses : trauma-
tiques, métaboliques, alimentaires (thé, café, etc.), liées aux habi-
tudes de vie, à l’hygiène, au tabagisme. L’intoxication chronique
par le fluor a pour origines l’alimentation par l’eau de boisson
ou par du sel, et l’utilisation de dentifrice supplémentés en fluor.
Certains troubles métaboliques associent diverses colorations
dentaires à d’autres signes cliniques et biologiques caractéristiques.
Par exemple, une coloration verdâtre ou brun-jaunâtre en cas
d’hyperbilirubinémie néonatale intense ; une coloration rougeâtre
ou brun-rose en cas de porphyrie érythropoïétique congénitale.

des colorations des dents
Les médicaments qui exposent à des colorations dentaires sont
principalement :
− le fluor ingéré en trop grande quantité (coloration intrinsèque
faite de taches blanchâtres puis à plus forte dose de taches
jaunâtres ou brunâtres) ;
− les cyclines lors de l’exposition in utero ou avant l’âge de 8 ans
(coloration intrinsèque jaune-brun) ; ainsi que la minocycline
chez les adultes lors de prise prolongée ;
− la ciprofloxacine dans le cadre de traitements exceptionnels
chez les enfants ;
− la chlorhexidine en bains de bouche (coloration extrinsèque
brune) ;
− le fer sous forme orale liquide (coloration extrinsèque noirâtre) ;
− etc.
Et aussi :
− d’autres antibiotiques tels que l’amoxicilline, le céfaclor, la cla-
rithromycine, l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime
(alias cotrimoxazole), l’érythromycine, l’imipénem, la rifabutine ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. Les mesures de prévention d’une
coloration des dents dépendent du médicament en cause :
par exemple, éviter une surdose de fluor ; ne pas admi-
nistrer de cyclines chez les femmes enceintes, ni pendant l’allai-
tement, ni chez les enfants âgés de moins de 8 ans ; brosser
Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14c
E14c Troubles du goût médicamenteux en bref
La physiologie du goût est complexe. Les récepteurs spécialisés − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : l’alemtuzumab, le borté-
sont épars dans la cavité buccale. Le goût et l’odorat sont intime- zomib, la carmustine, la doxorubicine, l’éribuline, le méthotrexate,
ment liés et leurs territoires centraux se recouvrent. le raltitrexed, l’olaparib, le crizotinib ;
Le goût permet de discriminer quatre saveurs principales fonda- − des médicaments utilisés pour prévenir les nausées et les
mentales : l’acide, l’amer, le salé et le sucré. vomissements des cytotoxiques : l’aprépitant, pour mémoire
Les troubles du goût sont quantitatifs ou qualitatifs. Les troubles le dolasétron ;
quantitatifs du goût, l’hypogueusie (perte partielle de goût) ou − un médicament utilisé pour les mucites buccales : pour mémoire
l’agueusie (perte totale de goût), correspondent à une incapacité la palifermine ;
à distinguer une ou plusieurs des saveurs, par exemple le salé − des médicaments utilisés en cardiologie : un antagoniste de
ou le sucré. Les troubles qualitatifs du goût (alias dysgueusies) l’angiotensine II alias sartan : le losartan ; des antiarythmiques :
correspondent à une distorsion de la perception du goût. Une la propafénone, l’amiodarone ; des anticoagulants oraux ; le
dysgueusie donne à la nourriture un goût inattendu et souvent clopidogrel et le dipyridamole, des antiagrégants plaquettaires ;
désagréable. On parle de fantogueusie quand le trouble du goût les acides gras oméga-3 polyinsaturés, les statines, les fibrates ;
persiste en dehors d’une prise d’aliments. − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
− des médicaments utilisés en endocrinologie : le propylthioura-
cile, le diazoxide, la metformine, la somatoréline, la protiréline ;
Conséquences cliniques − des inhibiteurs de la pompe à protons : l’oméprazole, l’ésomé-
prazole, le rabéprazole ;
Les anomalies du goût sont des troubles subjectifs difficiles à appré- − des anti-infectieux : la ciprofloxacine en collyre, la rifabutine, et
cier. Le plus souvent, ils altèrent la qualité de vie. L’hypogueusie le métronidazole ; l’indinavir ; la zidovudine ; l’interféron alfa ;
contribue à une perte d’appétit, voire une anorexie, notamment la ribavirine ; et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
chez les personnes âgées, à l’origine de carences nutritionnelles. la pentamidine ; ainsi que la chlorhexidine et l’hexétidine en
À plus ou moins long terme, l’anorexie entraîne une altération bains de bouche ;
de l’état général. − les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique utilisés comme diu-
rétique ou antiépileptique ou en ophtalmologie par voie orale,
l’acétazolamide, ou en collyre, le brinzolamide, le dorzolamide ;
Facteurs de survenue − des médicaments utilisés en ORL : la béclométasone par
voie nasale ; l’azélastine et la chlorphénamine, des anti-
De nombreux facteurs exposent à des troubles du goût : les histaminiques H1 ; le flurbiprofène, un anti-inflammatoire non
infections respiratoires hautes et autres atteintes olfactives, des stéroïdien ;
affections buccales (sécheresse de la bouche, infections fongiques, − des psychotropes : la lévodopa, la bupropione (alias amfébuta-
bactériennes ou virales, stomatites, hémorragies), le tabagisme, mone), le lithium, l’amitriptyline, la venlafaxine, le topiramate,
des perturbations métaboliques ou nutritionnelles (hypothyroïdie, le baclofène, le méthocarbamol, l’apomorphine ;
diabète, etc.), les irradiations, des affections du système nerveux − un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
central, des affections rénales, des cancers. − des médicaments utilisés en rhumatologie : la sulfasalazine,
De nombreux médicaments sont aussi impliqués dans des troubles l’azathioprine, l’hydroxychloroquine, la ciclosporine, le téripa-
du goût. Il est parfois difficile de les distinguer de ceux qui entraînent ratide, le calcium injectable, la calcitonine, l’acide ibandronique,
un mauvais goût résurgent dans la bouche. l’allopurinol, les sels d’or ;
− le fer par voie intraveineuse ;
− le sélénium en cas d’intoxication ;
Médicaments qui causent ou − des médicaments utilisés en toxicologie : le fomépizole, le
succimer ;
aggravent des troubles du goût − etc.
Certains médicaments exposent par eux-mêmes à la persistance
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
d’un mauvais goût. Les médicaments connus pour donner un
mauvais goût dans la bouche, y compris sous forme injectable
− des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril, pour certains, sont principalement :
un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
nifédipine, des inhibiteurs calciques ; − un inhibiteur de la coagulation : l’antithrombine III ;
− des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ; − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : la calcitonine ;
la griséofulvine ; − un médicament utilisé dans l’asthme : le cromoglicate inhalé ;
− un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine à sucer ;
− un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ; − un antimigraineux : le sumatriptan ;
− des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy- − etc.
cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le MESURE À PRENDRE. Chez un patient qui se plaint de
linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ; troubles du goût, ou qui ne mange plus, notamment une
− un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un personne âgée, évoquer le rôle d’un médicament permet
antithyroïdien ; parfois de résoudre les troubles, et d’éviter des examens complé-
− etc. mentaires inutiles. L’arrêt du médicament permet le plus souvent
Et aussi : une disparition des troubles du goût.
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le cabazitaxel ; ©Prescrire
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ;
notamment le sunitinib, ou d’autres récepteurs tels que l’ima-
tinib ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14d
E14d Sécheresses buccales médicamenteuses en bref 2018
La sécheresse buccale (alias xérostomie) est une diminution voire “Le syndrome atropinique”Fiche M1
une absence de salive ressentie. Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
Conséquences cliniques : souvent gênantes − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
Les principales conséquences d’une sécheresse buccale sont mesure l’amantadine ;
des difficultés à s’alimenter avec perte du plaisir de manger, des − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
difficultés pour avaler des aliments secs quand ils ne sont pas tiémonium, le clidinium ;
accompagnés d’une gorgée de liquide, des difficultés à parler. On − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
constate parfois une muqueuse de la bouche sèche et érythéma- impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
teuse, une atrophie des papilles filiformes du dos de la langue, qui la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
a un aspect fissuré, une salive épaisse ou l’absence de salive. La − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
denture est souvent en mauvais état, conséquence de l’insuffisance que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
de la sécrétion de salive (alias hyposialie). clidinium ;
Une sécheresse de la bouche expose aussi à des irritations de la − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
muqueuse buccale, alias stomatites, ce qui augmente le risque mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
de candidose buccale, de candidose pharyngée ou de gingivite. (un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
prométhazine ;
Facteurs de survenue ou de tropicamide ;
− etc.
La sécrétion salivaire varie notamment en fonction de l’âge et de D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
l’alimentation. peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
La sécrétion salivaire est un phénomène réflexe. Les glandes − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
salivaires sont innervées par le système nerveux sympathique − un antiarythmique : le disopyramide ;
(alias adrénergique) et le système nerveux parasympathique − un antalgique : le néfopam ;
(alias cholinergique). Ces deux systèmes régulent la production de − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
salive. Des modifications d’activité de l’un ou de l’autre exposent − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
à des sécheresses buccales. − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
Les facteurs qui exposent à une sécheresse buccale sont : le taba- thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
gisme, le stress, l’obstruction nasale, un âge avancé, une maladie (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
auto-immune telle que le syndrome sec dit de Gougerot-Sjögren, − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
des maladies granulomateuses telles que la sarcoïdose, certains − etc.
médicaments, etc. • L’inhibition des récepteurs alpha-1 et la stimulation des récepteurs
Un médicament expose d’autant plus à une sécheresse buccale, alpha-2 pré-synaptiques diminuent la production de salive. Les
que d’autres causes de sécheresse buccale sont déjà présentes. récepteurs bêta ne semblent pas faire varier le débit salivaire.
Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en
post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1
Médicaments qui causent ou aggravent bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement :
une sécheresse buccale − les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo-
Les médicaments ou autres traitements qui causent ou aggravent sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ;
une sécheresse buccale sont principalement : ceux qui exposent ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ;
à des lésions des glandes salivaires ; ceux qui ont des effets atro- − des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des
piniques ; les médicaments sympatholytiques. neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine,
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la
• Des médicaments ou autres traitements lèsent les tissus sains de dompéridone, pour mémoire l’indoramine ;
la glande salivaire. Une atrophie des glandes salivaires est une
cause de sécheresse buccale (alias xérostomie) et de mucites. − des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le
labétalol, le carvédilol ;
Il s’agit principalement :
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage
− d’une radiothérapie de la tête ou du cou ; des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − etc.
Des médicaments stimulent les récepteurs alpha-2 localisés en
notamment le sunitinib ;
pré-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-2
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’er- stimulants utilisés en thérapeutique sont principalement :
lotinib, le géfitinib ;
− un autre antitumoral : le bortézomib ; − des hypotenseurs centraux : la méthyldopa, la clonidine, la
moxonidine, la guanfacine ;
− d’autres cytotoxiques : la bendamustine, l’éribuline, le vori-
nostat ;
− etc.
• Des médicaments ayant un effet atropinique, alias parasympatho-
lytique, exposent à des sécheresses de la bouche.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14d
− un myorelaxant, la tizanidine, utilisée dans le traitement sym-

ptomatique de la spasticité musculaire, proche de la clonidine ;
− etc.
• D’autres substances exposent à un dessèchement des
muqueuses :
− des médicaments cardiovasculaires : la kétansérine, la propa-
fénone, la ranolazine, la réserpine, le tolvaptan, le vernakalant ;
− des opioïdes : antalgiques tels que le fentanyl, la buprénor-
phine ; antidiarrhéiques tels que le lopéramide ;
− un dérivé du cannabis : la nabilone ; le cannabis ;
− des antifongiques : le posaconazole, la griséofulvine ;
− un antihelminthique : le tiabendazole ;
− des antirétroviraux : le didanosine, l’indinavir, la rilpivirine,
le ritonavir ;
− un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) : le kétorolac ;
− un protecteur des muqueuses digestives : le sucralfate ;
− des amphétamines : la bupropione (alias amfébutamone), le
méthylphénidate ;
− des médicaments de la maladie de Parkinson : la sélégiline,
la tolcapone, l’entacapone ;
− des antidépresseurs : le moclobémide, la fluoxétine, la ven-
lafaxine, la duloxétine ;
− un anxiolytique non benzodiazépine : la buspirone ; les benzo-
diazépines et apparentés tels que la zopiclone ;
− des antiémétiques : l’ondansétron, l’aprépitant ;
− un stabilisant de l’humeur : le lithium ;
− un médicament de l’asthme : le montélukast ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine inhalée ;
− l’alcool (présent dans de nombreuses solutions pour bain de
bouche), les épices, les boissons acides.
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des séche-
resses buccales majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Le rôle d’un médicament est à
évoquer quand un patient est gêné par une sensation de
bouche sèche. Selon l’intensité et les conséquences du
trouble se pose la question de l’intérêt d’arrêter ou de changer de
médicament, ou d’en diminuer la dose.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14e
E14e Aphtes et ulcérations aphtoïdes buccaux médicamenteux en bref 2018
Un aphte buccal est une ulcération douloureuse peu profonde, − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
ronde ou ovale avec des bords réguliers et une base de couleur − des immunodépresseurs tels que l’hydroxycarbamide, le
gris jaunâtre entourée d’un halo rouge inflammatoire. méthotrexate, la mitoxantrone et le sirolimus ;
Les aphtoses buccales sont caractérisées par la présence d’aphtes − des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : le captopril,
qui surviennent par poussées récurrentes. On distingue l’aphtose l’énalapril et le ramipril ;
commune et les aphtoses sévères, plus rares (aphtose géante, − les diphosphonates par voie orale ;
aphtose miliaire). L’aphtose commune n’est pas contagieuse. − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
Une aphtose affecte entre 5 % et 25 % de la population générale. − un dérivé nitré : le nicorandil ;
− un antipaludique : le proguanil ;
− les contraceptifs oraux ;
Conséquences cliniques − les médicaments neutropéniants ;
Les aphtes buccaux communs évoluent vers la guérison spon- médicamenteuses”
tanée en 1 à 2 semaines sans cicatrice et sans complication. Les − etc.
surinfections sont rares. L’épisode récidive parfois après un inter- L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des aphtes
valle de 1 mois à 4 mois. Les récidives tendent à disparaître autour et ulcérations aphtoïdes buccaux majore ce risque.
de l’adolescence mais persistent parfois pendant des années.
MESURE À PRENDRE. En cas d’aphtose, mieux vaut
Dans l’aphtose géante, les aphtes persistent plusieurs semaines
envisager le rôle des médicaments pris par le patient et
à plusieurs mois et laissent des cicatrices parfois fibreuses et
réévaluer l’intérêt de ce médicament pour le patient.
rétractiles. Les épisodes récidivent après un intervalle généra-
Parfois, éviter le contact du médicament avec la muqueuse buccale
lement court.
diminue le risque d’aphtes.
Dans l’aphtose miliaire alias aphtose herpétiforme, forme la plus
©Prescrire
rare, les aphtes de très petite taille, quelques millimètres, en grand
nombre et qui tendent à confluer, durent de 1 à 2 semaines et
laissent parfois une cicatrice.
Les causes précises des aphtes sont inconnues. Cependant, divers
éléments semblent impliqués dans la survenue d’aphtes, notam-
ment des facteurs immunitaires et une prédisposition héréditaire.
La survenue d’aphtes buccaux communs est souvent liée à une
réaction à divers aliments dont noix, noisettes, fromages, agru-
mes, épices, crustacés, chocolat. Une action hormonale liée au
cycle menstruel ou à la grossesse est aussi évoquée. Le stress, un
traumatisme buccal lié à des prothèses dentaires ou à des brosses
à dents, le laurylsulfate de sodium, un surfactant contenu dans des
dentifrices, l’arrêt du tabac, des carences en fer, zinc, acide folique,
en vitamines B sont aussi cités comme des facteurs de survenue.
Les aphtes communs surviennent le plus souvent chez des enfants
et des adultes par ailleurs en bonne santé. Mais des ulcérations aph-
toïdes buccales, de type aphte commun, géant ou herpétiforme, se
rencontrent au cours de diverses affections. Des aphtes communs,
persistants ou récidivants sont fréquents dans la maladie cœliaque,
et au cours d’affections inflammatoires chroniques intestinales
telles que la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique.
Des aphtes buccaux géants persistants et récidivants sont associés
à des déficiences immunitaires, principalement chez les patients
infectés par le HIV, ou à des neutropénies. Des ulcérations aphtoïdes
au niveau buccal et au niveau génital sont aussi présentes en cas
d’infections : entérocolite à Yersinia, entérocolite tuberculeuse et
fièvre typhoïde. Dans la maladie de Behçet, la survenue d’aphtes
buccaux, isolés ou multiples, parfois groupés est le plus souvent
la première manifestation clinique de la maladie. Des ulcérations
aphtoïdes de plus ou moins grande taille sont un effet indésirable
de divers médicaments.
Médicaments qui causent ou aggravent des

aphtes ou des ulcérations aphtoïdes buccaux
Les médicaments qui causent des aphtes ou des ulcérations
aphtoïdes buccaux sont principalement :
− un antitumoral anti-EGFR (récepteur du facteur de croissance
épidermique) : le cétuximab ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15a
E15a Cataractes médicamenteuses en bref
Le cristallin est une lentille biconvexe transparente située dans le d’un dermocorticoïde sur les paupières, ou à fortes doses par
bulbe oculaire, entre en arrière le corps vitré et en avant l’iris. Ses inhalation ;
variations de courbure permettent l’accommodation. − des médicaments utilisés en ophtalmologie : en injection intra-
Les cataractes sont des opacifications du cristallin, sources vitréenne tels que le pégaptanib, le ranibizumab, le fomivirsen,
éventuelles de déficit visuel. Elles touchent surtout les personnes le silicone ; en collyre tel que la pilocarpine pendant une longue
âgées, mais elles sont aussi parfois précoces. Ce sont des lésions période ;
irréversibles qui évoluent vers l’aggravation dans des délais divers − des médicaments utilisés notamment en cancérologie : le
et imprévisibles. busulfan, la mitomycine, le mitotane, le méthoxsalène lors de
la puvathérapie, le bexarotène, pour mémoire la palifermine ;
− un antiestrogène : le tamoxifène ;
Conséquences cliniques − un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, la quétiapine ;
Les cataractes entraînent une baisse de l’acuité visuelle par alté- − des antiépileptiques : la phénytoïne, la carbamazépine, le
ration de la transparence du cristallin. Cette baisse est variable diazépam ;
en fonction de la localisation de l’opacification et de sa densité. − etc.
Dans les cataractes dites corticales, c’est-à-dire localisées aux Et aussi :
couches périphériques, l’opacification est au bord du cristallin − un inhibiteur calcique : la nifédipine ;
et respecte l’axe optique, ce qui ne modifie pratiquement pas la − un rétinoïde : l’isotrétinoïne par voie orale ;
vision. Dans les cataractes dites nucléaires, c’est-à-dire débutant − un inducteur de l’ovulation : le clomifène ;
par le noyau du cristallin, l’opacification se développe sur l’axe − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ ivacaftor ;
optique, entraînant une gêne visuelle importante. − un hypo-uricémiant : l’allopurinol en prise prolongée ou à forte
dose ;
Facteurs de survenue secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
Les cataractes sont le plus souvent liées à l’âge, mais ce n’est pas − un antihémorragique, agoniste des récepteurs de la thrombo-
toujours le cas. Ainsi, les cataractes dites congénitales sont pré- poïétine : l’eltrombopag ;
sentes dès la naissance. Elles ont diverses causes : héréditaires, − etc.
génétiques ou la conséquence de troubles du développement
intra-utérin carentiels, métaboliques, toxiques, parasitaires, MESURE À PRENDRE. Quand un médicament susceptible
virales, liées aux radiations. Les autres cataractes dites acquises d’entraîner une cataracte est pris au long cours, mieux
se développent à tout âge. vaut informer le patient, prévoir une surveillance ophtal-
mologique surtout en cas d’apparition de troubles visuels, et
Outre le vieillissement, les facteurs de survenue de cataractes
réévaluer la balance bénéfices-risques du médicament au regard
acquises sont : le tabagisme, la consommation d’alcool, l’ex-
de ses effets sur le cristallin.
position au rayonnement ultraviolet de type B, la malnutrition,
©Prescrire
l’inactivité physique. Les cataractes acquises sont parfois liées à
un traumatisme de l’œil (contusions violentes, plaies pénétrantes),
à une exposition à des agents physiques (radiations ionisantes,
électrocution, élévation thermique liée aux infrarouges) ou à
des toxiques (ammoniaque, naphtaline, oxyde d’éthylène). Des
troubles tels que le diabète, l’obésité, l’hypocalcémie prolongée
lors d’une hypoparathyroïdie, sont aussi impliqués dans l’appa-
rition de cataractes. Il en est de même chez les patients atteints
d’homocystinurie, de neurofibromatose de type 2, de maladie de
Wilson, ou de trisomie 21.
De nombreuses maladies oculaires telles que les uvéites, la myopie
forte, la rétinite pigmentaire, le décollement de rétine, constituent
aussi des facteurs de survenue de cataractes. Beaucoup de cata-
ractes des adultes restent de cause indéterminée.
Les cataractes sont rarement liées à la prise de médicaments.
Le rôle des médicaments est difficile à prouver chez les patients
âgés chez qui le rôle de l’âge est en général retenu. Des cataractes
médicamenteuses sont observées avec des médicaments admi-
nistrés par voie générale, inhalée, ophtalmique, intravitréenne
ou cutanée. Le délai d’apparition varie selon les médicaments.

aggravent des cataractes
Les médicaments qui causent ou aggravent des cataractes sont
principalement :
− les corticoïdes surtout en cas d’utilisation prolongée, que ce
soit par voie générale, par voie ophtalmique ou en injection
intravitréenne, par voie cutanée lors de l’application régulière
Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15b
E15b Atteintes de la cornée d’origine médicamenteuse en bref
La cornée est un élément du globe oculaire, situé devant la pupille de plusieurs médicaments exposant à de tels troubles, etc. Des
et l’iris, et constitué de différentes couches, dont l’épithélium, très caractéristiques de la cornée interviennent : port de lentilles de
innervé. Sa transparence permet le passage de la lumière. Elle contact, antécédents de chirurgie oculaire, épithélium cornéen
joue un rôle dans la puissance optique et dans la protection des fragilisé ou lésé, film lacrymal insuffisant, etc.
structures antérieures de l’œil. Le film lacrymal physiologique Un médicament exposant à une atteinte de la cornée risque d’autant
hydrate et oxygène la cornée, tout en lui donnant une surface plus d’entraîner cet effet que d’autres causes sont déjà présentes.
optiquement parfaite.
Les atteintes de la cornée entraînent une altération de l’intégrité
de la cornée ou une modification de sa structure. Médicaments qui causent ou aggravent
des atteintes cornéennes
Conséquences cliniques Les médicaments qui causent ou aggravent des atteintes cor-
néennes sont des médicaments administrés dans l’œil ou par
Les conséquences des atteintes de la cornée sur la vision sont voie générale.
variables : parfois bénignes voire absentes ou au contraire
graves notamment lors de la destruction du globe oculaire. Elles
• Médicaments administrés au niveau de l’œil ou dans l’œil
exposant à des atteintes cornéennes :
dépendent de l’importance des lésions et de leur emplacement
par rapport à l’axe optique. − des anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vascu-
laire) par voie intravitréenne : le ranibizumab, le pégaptanib,
Les atteintes de la cornée à l’origine d’une altération de son inté- voire le bévacizumab ;
grité sont plus ou moins profondes : les kératites (inflammations
de la cornée) ; les érosions (atteintes de l’épithélium) ; les ulcé-
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : le bromfénac, le
rations (atteintes plus profondes et localisées du tissu cornéen) ; diclofénac, l’indométacine, le kétorolac, pour mémoire le
les perforations. népafénac ;
Ces différentes atteintes se manifestent généralement par des : − les anesthésiques locaux ;
douleurs fortes, rougeurs, larmoiements, impressions de corps − des médicaments diminuant la pression intraoculaire : le
étranger dans l’œil, photophobies et spasmes des paupières. latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, la pilocarpine, les
Dans certaines affections telles que des infections par le virus de bêtabloquants ;
l’herpès ou le zona, quand le nerf trijumeau est atteint, la douleur − les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : le brinzolamide,
est parfois absente, malgré des lésions étendues et profondes. le dorzolamide ;
Des complications parfois graves sont observées, allant jusqu’à − des anti-infectieux : l’ofloxacine, la ciprofloxacine, l’aciclovir,
la cécité : cicatrices ou opacités cornéennes, nécroses, infections, le ganciclovir ;
destruction du globe oculaire, etc. − des excipients : le chlorure de benzalkonium utilisé comme
D’autres atteintes modifient la structure cornéenne. Chez certains conservateur, les phosphates ;
patients, les opacités cornéennes n’ont pas de conséquences − des antihistaminiques H1 : le kétotifène, l’olopatadine, pour
cliniques. Chez d’autres, elles exposent à une diminution de mémoire l’émédastine ;
l’acuité visuelle, voire à une cécité, et conduisent à proposer une − un vasoconstricteur : la phényléphrine ;
greffe de cornée. − un cholinergique : l’acétylcholine ;
Les œdèmes cornéens sont des gonflements de la cornée à l’origine − etc.
d’une perte de sa transparence et d’un aspect voilé gris. • Contact accidentel avec l’œil de médicaments non destinés à être
Les dépôts cornéens sont en général asymptomatiques et sans administrés dans l’œil et exposant à des atteintes de la cornée :
gravité. Leur formation est souvent lente. Chez certains patients, − des anesthésiques locaux : l’association lidocaïne + prilocaïne ;
ils sont accompagnés de vision floue, de photophobies, de per- − des antiseptiques : la chlorhexidine, le permanganate de
ceptions de halos lumineux, d’irritations. potassium ;
Les pigmentations de la cornée sont d’autres atteintes parfois − un répulsif contre les insectes : l’icaridine ;
observées. − etc.
• Médicaments administrés par voie générale exposant à des
atteintes cornéennes :
Facteurs de survenue − des antitumoraux : le fluorouracil ; l’association tégafur +
giméracil + otéracil ; la capécitabine ; la cytarabine ;
Les atteintes de la cornée sont liées à des causes locales ou − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène ;
générales. − des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épider-
Les causes locales sont : des infections bactériennes ou virales mique) : le cétuximab, le panitumumab, l’erlotinib, le géfitinib ;
surtout ; des traumatismes fréquents dans la vie quotidienne − des anti-infectieux : la chloroquine, la diéthylcarbamazine, la
notamment avec les ongles, les branches d’arbres, etc ; le port de clofazimine, la rifabutine, la tétracycline ;
lentilles de contact à l’origine de microtraumatismes de la cornée, − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone,
d’hypoxie, de dépots cornéens, d’infections ; divers rayonnements le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine, le nicorandil ;
notamment ultraviolets ; l’exposition à des produits acides ou − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, la trétinoïne ;
basiques parfois projetés accidentellement dans l’œil ; etc. − des médicaments utilisés dans certaines inflammations : des
Les affections qui exposent à des lésions de la cornée sont notam- anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que l’indométacine ;
ment les hyperthyroïdies à l’origine d’exophtalmie, le syndrome l’hydroxychloroquine ; l’abatacept ; les sels d’or ;
de l’œil sec, la rosacée, des malformations oculaires héréditaires, − des psychotropes : le lithium, les phénothiazines ;
le syndrome de Lyell chez les survivants. − la toxine botulique ;
Des médicaments sont parfois impliqués. Les facteurs de survenue − etc.
de lésions cornéennes dues aux médicaments dépendent de la L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des atteintes
dose du médicament, de la durée d’exposition, de l’association cornéennes majore le risque.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15b
MESURE À PRENDRE. Chez des patients à risque d’atteintes

cornéennes, quand un médicament connu pour exposer
à de tels troubles est néanmoins choisi, les patients sont
à informer afin qu’ils soient attentifs aux troubles et les identifient
dès leur apparition : douleurs, rougeurs, larmoiements, photo-
phobies, baisses de l’acuité visuelle. L’absence de douleur n’est
pas toujours un élément rassurant. Une surveillance ophtalmo-
logique est parfois justifiée avant, pendant, voire après la prise
du médicament. Mieux vaut éviter d’associer des médicaments
exposant à des atteintes cornéennes. Quand des signes d’atteintes
cornéennes apparaissent, le rôle d’un médicament est à évoquer
parmi les diverses causes, qu’il s’agisse d’un médicament admi-
nistré dans l’œil ou par d’autres voies. L’arrêt du médicament en
cause est préférable tant que possible.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15c
E15c Troubles de la vision des couleurs médicamenteux en bref
Les troubles de la vision des couleurs, alias dyschromatopsies, − des médicaments utilisés en rhumatologie : des anti-
sont très divers. Ils sont soit acquis, soit héréditaires. Les troubles inflammatoires non stéroïdiens tels que l’indométacine; l’hydro-
de la vision des couleurs acquis sont souvent asymétriques voire xychloroquine ; la pénicillamine ;
unilatéraux. Les troubles héréditaires sont binoculaires, symé- − un antihistaminique H1 : le diménhydrinate ;
triques, invariables et inconscients. Dans le cas notamment du − un chélateur du fer : la déferoxamine ;
daltonisme, le déficit de la perception concerne certaines couleurs, − etc.
en général le rouge et le vert. L’association de plusieurs médicaments ayant cet effet majore
le risque.
Conséquences cliniques MESURE À PRENDRE. Devant l’apparition de troubles de

la vision des couleurs, le rôle d’un médicament est à
Les manifestations cliniques des troubles acquis de la vision des envisager. Mieux vaut informer les patients qui prennent
couleurs sont diverses : prédominance d’une seule couleur, dif- des médicaments susceptibles de causer des troubles de la vision
ficulté à distinguer les couleurs, diminution de la perception des des couleurs.
nuances, etc. Le type de troubles de la vision des couleurs dépend ©Prescrire
notamment de la localisation de la lésion sur les voies optiques
ou la rétine. Les atteintes du nerf optique affectent plutôt le rouge
et le vert, celles de la rétine plutôt le bleu et le jaune.
Les troubles acquis de la vision des couleurs traduisent ou
annoncent parfois des lésions oculaires graves, voire irréversibles.
Ces troubles accompagnent aussi parfois des affections oculaires
ou neuro-oculaires : des rétinopathies, des neuropathies, des
glaucomes, des œdèmes maculaires. Un trouble de la vision des
couleurs est parfois la conséquence d’un accident vasculaire
cérébral touchant les centres visuels.
Des toxiques tels que le cannabis modifient la perception des
couleurs. Des nitrites d’amyle en solution dans des solvants (alias
“poppers”) sont à l’origine de visions colorées avec perception
de points lumineux.
Des médicaments exposent à des troubles de la vision des couleurs
parfois précurseurs de lésions oculaires irréversibles. D’autres
médicaments causent des troubles réversibles après leur arrêt.
Ces troubles dépendent aussi parfois de la dose et de la durée
du traitement.
Médicaments qui exposent à des

troubles de la vision des couleurs
Les médicaments à l’origine de troubles de la vision des couleurs
− des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, surtout
le sildénafil, plus rarement le tadalafil et le vardénafil (effet
dose-dépendant, lié à l’inhibition de la phosphodiestérase) ;
− un digitalique : la digoxine, en surdose ;
− des anti-infectieux tels que l’interféron alfa (pegylé ou non) ; le
métronidazole ; la didanosine ; l’éthambutol ; des antipaludiques
tels que la chloroquine, la quinine en surdose (peut-être par
action sur la vascularisation de la rétine ou par toxicité directe
sur la rétine) ;
− etc.
Et aussi :
− des diurétiques : l’hydrochlorothiazide, le furosémide ;
− d’autres anti-infectieux : l’isoniazide, des quinolones telles que
l’acide nalidixique et la fluméquine ; le linézolide surtout lors
de prises prolongées de plus de 28 jours (probablement par
inhibition de la synthèse protéique au niveau mitochondrial),
et un antifongique azolé : le voriconazole ;
− un antiépileptique : la carbamazépine ;
− des antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15d
E15d Glaucomes aigus par fermeture de l’angle médicamenteux en bref
Le glaucome aigu, alias glaucome à angle fermé, est consécutif à − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
la fermeture totale de l’angle iridocornéen de l’œil. L’angle iridocor- impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
néen situé dans la chambre antérieure est le lieu de drainage de la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
l’humeur aqueuse. Quand l’angle est fermé, l’humeur aqueuse − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
s’accumule et la pression intraoculaire augmente passant d’une que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
valeur normale comprise entre 8 et 21 mm Hg à des pressions de clidinium ;
l’ordre de 30 mm Hg ou plus. − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
Conséquences cliniques prométhazine ;
La vascularisation de la papille optique est menacée par l’hyper- ou de tropicamide ;
tonie intraoculaire et le patient risque une perte définitive de la − etc.
vision de cet œil. Une intervention urgente est nécessaire. D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
Les symptômes typiques du glaucome aigu par fermeture de l’angle peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
sont : une douleur oculaire, des céphalées, une rougeur conjonc- − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
tivale, une diminution de la vision, des nausées et vomissements. − un antiarythmique : le disopyramide ;
Une cécité survient parfois dans les heures qui suivent le début − un antalgique : le néfopam ;
des symptômes et l’atteinte du nerf optique n’est en général pas − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
réversible. − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
Le traitement est une iridotomie périphérique au laser. − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
Facteurs de survenue − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
− etc.
Les patients ayant un angle iridocornéen étroit (inférieur à 15 • les sympathomimétiques alpha : la phényléphrine alias néosyné-
degrés) sont exposés à un risque de glaucome aigu par blocage phrine, l’oxymétazoline, la naphazoline, le tuaminoheptane ; la
brutal de l’évacuation de l’humeur aqueuse. pseudoéphédrine, l’éphédrine utilisés comme vasoconstricteurs ;
Le plus souvent, l’angle iridocornéen étroit est une prédisposi- l’adrénaline, la noradrénaline, la midodrine ; les amphétamines :
tion anatomique congénitale. Dans certains cas, l’étroitesse de le méthylphénidate, la bupropione (alias amfébutamone), pour
l’angle est la conséquence d’une lésion locale acquise telle que : mémoire la sibutramine, pour mémoire le benfluorex.
la croissance de tissus membraneux au niveau de l’angle ; une + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
masse ou une hémorragie du segment postérieur de l’œil ou une Et aussi :
modification des milieux aqueux intraoculaires qui poussent en − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
avant les structures jusqu’à fermer l’angle. − un antiépileptique : le topiramate (rarement effusion supraciliaire
Les symptômes d’un glaucome par fermeture de l’angle appa- entraînant un déplacement antérieur du cristallin et de l’iris) ;
raissent souvent en basse lumière, le soir, en mydriase quand les − etc.
plis de l’iris périphérique viennent bloquer l’angle iridocornéen. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des
De nombreux médicaments exposent à des glaucomes aigus glaucomes à angle fermé majore ce risque.
par fermeture de l’angle iridocornéen. Il est très important de ne
MESURE À PRENDRE. Chez les patients ayant un angle
pas exposer les patients ayant un angle iridocornéen étroit à ces
iridocornéen étroit, ne pas précipiter une crise de glauco-
médicaments.
me aigu par un médicament est une préoccupation
Un médicament expose d’autant plus à un glaucome aigu par constante. Les médicaments qui exposent à une mydriase sont à
fermeture de l’angle que d’autres causes de fermeture de l’angle écarter chez ces patients tels que les atropiniques et les sympatho-
iridocornéen sont déjà présentes. mimétiques alpha.
©Prescrire
Médicaments qui exposent à un glaucome

aigu par fermeture de l’angle chez des
patients ayant un angle iridocornéen étroit
Les médicaments qui exposent à des glaucomes aigus par fermeture
d’un angle iridocornéen étroit sont principalement les atropiniques
et les sympathomimétiques alpha de par leurs effets mydriatiques :
• les atropiniques
Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15e
E15e Glaucomes chroniques à angle ouvert médicamenteux en bref
Le glaucome chronique à angle iridocornéen ouvert est une

neuropathie caractérisée par une atrophie progressive du nerf
optique, avec altération du champ visuel, s’aggravant parfois
jusqu’à la cécité.
L’augmentation de la pression intraoculaire est un facteur fréquent
mais inconstant, de survenue ou d’aggravation d’un glaucome
chronique. L’hypertension intraoculaire est définie arbitrairement
par une pression intraoculaire supérieure à 21 mm Hg.
Les patients perçoivent rarement l’altération du champ visuel sauf
quand la vision centrale est atteinte.
Le glaucome chronique à angle ouvert est lié à un défaut de fonc-
tionnement du trabéculum. Il évolue lentement et n’expose pas à
des crises aigues d’hypertension intraoculaire.
Les facteurs de risque du glaucome chronique à angle ouvert sont
le vieillissement, les antécédents familiaux, une élévation de la
pression intraoculaire. Certaines affections sont associées à un
risque accru de glaucome chronique à angle ouvert : la myopie,
les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle, le diabète
et l’hypothyroïdie.
Les médicaments qui exposent à une augmentation de la pression
sont peu nombreux.
Un médicament expose d’autant plus à un glaucome chronique à
angle ouvert que d’autres causes de glaucome chronique à angle
ouvert sont déjà présentes.
Médicaments qui exposent à un glaucome

chronique à angle iridocornéen ouvert
Les médicaments qui exposent à une augmentation de la pression
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine et la venlafaxine, et probablement tous les
médicaments ayant un effet sérotoninergique, y compris la
duloxétine et le milnacipran ;
− le ranibizumab, l’aflibercept en injection intravitréenne ;
− pour mémoire la sibutramine ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à un glaucome
chronique à angle iridocornéen ouvert majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. La réduction de la pression intra-
oculaire est le seul traitement préventif connu du glauco-
me chronique à angle iridocornéen ouvert. Il réduit l’ap-
parition des troubles visuels du glaucome ou leur aggravation.
Chez les patients ayant une élévation de la pression intraoculaire,
le rôle d’un médicament dans cette élévation de pression est à
envisager ainsi que son arrêt quand cela est possible. Chez les
patients qui prennent un médicament connu pour augmenter la
pression intraoculaire et causer un glaucome à angle ouvert, mieux
vaut prévoir une surveillance ophtalmique et les informer afin
qu’ils consultent en cas de troubles de la vision.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15f
E15f Myopies médicamenteuses en bref
La myopie est une altération de la vision de loin. C’est un trouble Et aussi :

fréquent. − des antalgiques et des anti-inflammatoires : l’aspirine, la codéine ;
− des antitumoraux et des immunodépresseurs : le cyclophos-
phamide, des immunoglobulines antilymphocytes ;
Conséquences cliniques − un antiarythmique : le flécaïnide ;
− un sulfamide hypoglycémiant : le glibenclamide ;
La myopie est à l’origine d’altérations en général progressives de − un rétinoïde utilisé dans l’acné : l’isotrétinoïne ;
l’acuité visuelle ou de fatigues oculaires. La gêne visuelle com- − un antipaludique : la quinine ;
prend un inconfort, une vision floue. Des signes généraux sont − les contraceptifs estroprogestatifs ;
parfois associés tels que des céphalées, des douleurs cervicales. − les dérivés nitrés, notamment l’isosorbide dinitrate ;
Les patients qui ont une myopie forte ont un risque augmenté − etc.
d’amincissement de la rétine, de décollement de rétine, de cata-
MESURE À PRENDRE. Lors de l’apparition brutale et
racte et de glaucome.
inexpliquée d’une myopie, le rôle d’un médicament débu-
té récemment est à évoquer. Quand ce médicament est
en cause, son arrêt, quand il est possible, permet le plus souvent
Facteurs de survenue une régression rapide des troubles et évite ainsi des gestes inutiles.
©Prescrire
La croissance de l’œil durant l’enfance s’adapte de façon à
maintenir une image nette sur la rétine. Les myopies résultent le
plus souvent d’anomalies anatomiques par disproportion entre
la puissance optique de l’œil (cristallin et cornée) et la longueur
axiale du globe. Dans la myopie, l’image vient se placer en avant
de la rétine.
La myopie se développe dans l’enfance, se stabilise à l’adolescence
et tend à régresser chez les personnes âgées.
La cause de la myopie est inconnue. Le caractère familial de la
myopie est certain. De nombreux facteurs exposant à la myopie
ont été incriminés : des facteurs hormonaux, nutritionnels, caren-
tiels, génétiques, environnementaux, culturels, etc. Le diabète, la
grossesse et l’allaitement provoquent des poussées évolutives de
myopie. L’homocystinurie, le syndrome de Marfan, des maladies
génétiques du tissu conjonctif provoquent aussi des myopies.
La myopie est rarement d’origine médicamenteuse : elle est alors
le plus souvent bilatérale, d’installation brutale, et transitoire.
Un médicament expose d’autant plus à une myopie que d’autres
causes de myopie sont déjà présentes.
Médicaments qui exposent à des myopies aiguës

Les médicaments exposent à des myopies aiguës transitoires par
divers mécanismes.
Les médicaments qui exposent à des myopies transitoires sont
principalement :
− des médicaments cholinergiques : la néostigmine, la pyridostig-
mine, le chlorure d’ambénonium, le carbachol, la pilocarpine ;
et le donépézil, la galantamine, la rivastigmine, des anti-
cholinestérasiques (par myosis et spasme de l’accommodation) ;
− des médicaments utilisés dans le sevrage tabagique : la varé-
nicline et la nicotine ;
− un cytotoxique : l’irinotécan ;
− des anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimé-
thoprime alias cotrimoxazole (par œdème des tissus oculaires
du fait de réactions d’hypersensibilité), le métronidazole, des
tétracyclines ;
− des diurétiques : le furosémide, la chlortalidone, l’hydrochloro-
thiazide, l’indapamide, l’acétazolamide (par modification de
l’hydratation des milieux intraoculaires) ;
− les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie orale tels
que l’acétazolamide ; ou en collyre tels que le brinzolamide
et le dorzolamide (par modification de l’hydratation lié à leur
effet diurétique) ;
− des antiépileptiques : le topiramate (dont les effets sont proches
de ceux de l’acétazolamide) et l’éthosuximide ;
− un agoniste dopaminergique : la bromocriptine ;
− etc.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15g
E15g Troubles de l’accommodation médicamenteux en bref
L’accommodation est un acte réflexe consistant à mettre au point MESURE À PRENDRE. Lors de l’apparition brutale et
sur la rétine l’image d’un objet proche. Elle est rendue possible par inexpliquée de troubles de l’accommodation, le rôle d’un
la plasticité du cristallin et l’action du muscle ciliaire qui assure médicament débuté récemment est à évoquer. Quand un
les modifications de courbure du cristallin. médicament est en cause, son arrêt entraîne une régression rapide
Les troubles de l’accommodation apparaissent en cas de diminution des troubles et évite ainsi des gestes diagnostics inutiles.
de l’élasticité du cristallin et de son pouvoir d’accommodation, ©Prescrire
ou de relâchement du muscle ciliaire.
Les troubles de l’accommodation sont à l’origine d’altérations en
général progressives de l’acuité visuelle pour la vision rapprochée.
Ils provoquent aussi une fatigue oculaire ou une photophobie.
Les troubles de l’accommodation sont le plus souvent liés au
vieillissement physiologique. La presbytie est une diminution de
l’amplitude de l’accommodation. C’est un phénomène physiolo-
gique qui débute en général à partir de l’âge de 45 ans environ,
mais elle est ressentie de façon plus ou moins importante en
fonction de l’état optique initial.
Une paralysie du muscle ciliaire est parfois d’origine infectieuse
(diphtérie, botulisme) ou médicamenteuse.
Les troubles de l’accommodation d’origine médicamenteuse sont
le plus souvent bilatéraux, soudains et transitoires. Les médica-
ments qui paralysent l’accommodation, alias cycloplégiques,
causent aussi une mydriase.
Un médicament expose d’autant plus à un trouble de l’accommo-
dation que d’autres causes sont déjà présentes.
Médicaments qui exposent à des

troubles de l’accommodation
Les médicaments qui exposent à des troubles de l’accommodation
− les médicaments à effets atropiniques ;
− des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine ;
− un antalgique non opioïde : le néfopam ;
− des médicaments cholinergiques : la néostigmine, la pyridostig-
mine, le chlorure d’ambénonium, le carbachol, la pilocarpine ;
− des anticholinestérasiques : le donépézil, la galantamine, la
rivastigmine ;
− des médicaments du sevrage tabagique : la varénicline, la
nicotine ;
− un cytotoxique : l’irinotécan ;
− des anti-infectieux : la télithromycine, la chloroquine ;
− des neuropsychotropes : la carbamazépine, un antiépileptique ;
le lithium ;
− un antipaludique utilisé comme immunodépresseur en rhuma-
tologie : l’hydroxychloroquine ;
− un antiarythmique : le flécaïnide ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à un trouble
de l’accommodation majore ce risque.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles ORL - Fiche E16a
E16a Pertes d’audition médicamenteuses en bref 2018
L’oreille humaine est composée de 3 segments : l’oreille externe le passage de médicaments ototoxiques sous forme de gouttes
(pavillon et conduit auditif externe), l’oreille moyenne (tympan, auriculaires dans l’oreille interne.
osselets et trompe d’Eustache) et l’oreille interne (cochlée et Les médicaments ototoxiques sont principalement :
système vestibulaire). − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, le carboplatine ;
Les pertes d’audition partielles ou totales sont fréquentes, sur- − les antibiotiques aminosides ;
tout chez les personnes âgées. Les surdités de transmission sont − un autre antibiotique : la polymyxine B ;
liées à des atteintes de l’oreille externe ou de l’oreille moyenne. − des antipaludiques : la quinine, la chloroquine, la méfloquine,
Les surdités de perception des signaux nerveux sont liées à des l’artéméther ;
atteintes de l’oreille interne, du nerf auditif ou du centre cérébral − des antiarythmiques : l’hydroquinidine, la quinidine ;
de l’audition. Les surdités mixtes associent surdités de transmis- − d’autres antibiotiques : la vancomycine, la téicoplanine, la
sion et de perception. télavancine, les macrolides (surtout par voie intraveineuse),
la minocycline, des céphalosporines dont la ceftriaxone et le
céfuroxime, le métronidazole ;
Conséquences cliniques − des antifongiques : l’amphotéricine B, la griséofulvine, l’itraco-
nazole, la terbinafine ;
Les pertes d’audition sont uni- ou bilatérales, d’apparition progres- − les interférons pégylés ou non ;
sive ou soudaine, parfois irréversibles. Elles sont parfois associées − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel ;
à des vertiges ou à des acouphènes qui sont des sensations audi- − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vindésine,
tives non liées à un son d’origine extérieure, très fréquentes dans la vinorelbine, la vincristine ;
la population générale. D’autres signes non spécifiques orientent − d’autres cytotoxiques : la chlorméthine, la clofarabine ;
vers certaines causes dont des douleurs, des signes d’infection − des antitumoraux : le thalidomide, le témozolomide, le borté-
(fièvre, prurit local), des atteintes neurologiques. zomib, l’ erlotinib, le nilotinib ;
− des diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide ;
− un inhibiteur de l’enzyme de conversion : l’énalapril ;
Facteurs de survenue − des anti-inflammatoires non stéroïdiens dont les salicylés à
fortes doses ;
Les surdités liées au vieillissement, progressives et bilatérales, − les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 utilisés dans
sont les plus fréquentes ainsi que celles liées à une accumulation les troubles de l’érection tels que le sildénafil, le tadalafil, le
de cérumen. vardénafil, l’avanafil exposent à des surdités brutales dès la
Certaines surdités sont congénitales, associées à des maladies première prise, parfois irréversibles ;
génétiques, à une exposition in utero à des infections (dont la − un immunostimulant : le mifamurtide ;
toxoplasmose et les hépatites virales) ou à des substances toxiques − pour mémoire un antiviral : le bocéprevir ;
(dont l’alcool), à une prématurité, à des complications périnatales − etc.
(dont l’hypoxie). Et aussi :
Des surdités sont parfois provoquées par des infections dont des − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
otites externes ou moyennes, des sinusites, des méningites, la − un gaz utilisé comme antalgique : le protoxyde d’azote ;
rougeole, les oreillons. Elles sont liées à un effet direct de l’agent − des immunodépresseurs : le tacrolimus, l’éfalizumab, pour
infectieux sur les structures de l’oreille interne, ou à une réaction mémoire le muromonab-CD3 ;
inflammatoire. − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
Des traumatismes dont des fractures de l’os temporal, des modi- − un alcaloïde de l’ergot de seigle : la bromocriptine ;
fications soudaines et intenses de la pression ambiante, le bruit − un antagoniste des benzodiazépines : le flumazénil ;
exposent à des surdités parfois irréversibles. − un agent photosensibilisant : la vertéporfine ;
D’autres causes sont aussi impliquées dont des tumeurs bénignes − un immunodépresseur utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde :
ou malignes, des affections métaboliques ou endocriniennes l’hydroxychloroquine ;
notamment par altérations vasculaires et nerveuses (diabète sucré, − des diphosphonates : l’acide pamidronique, pour mémoire
hyperbilirubinémies du nouveau-né, etc.), le syndrome de Ménière l’acide étidronique ;
(liée à une production excessive d’endolymphe qui augmente la − un anticorps monoclonal utilisé dans l’ostéoporose : le déno-
pression au niveau de l’oreille interne), des toxiques (dont métaux sumab ;
lourd et cocaïne), certaines interventions (extraction de cérumen, − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
chirurgies), les anesthésies locorégionales, des médicaments, etc. − des médicaments chélateurs du fer : le déférasirox, la déféri-
prone, la déferoxamine ;
− un analogue de l’insulin-like growth factor 1(IGF-1) : la méca-
Médicaments qui causent ou sermine ;
aggravent des pertes d’audition − etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des pertes
Les surdités liées à des médicaments sont souvent des surdités d’audition majore ce risque.
de perception, parfois irréversibles, par toxicité directe sur l’oreille MESURE À PRENDRE. Quand un médicament connu pour
interne (notamment sur les cellules ciliées) ou sur le nerf auditif. exposer à des surdités est utilisé, les autres facteurs de
Les mécanismes précis impliqués dans cette toxicité sont sou- risque de surdité sont à prendre en compte selon le patient
vent mal définis, voire inconnus. Les médicaments à l’origine de et le médicament (âge, insuffisance rénale, association avec un
neuropathies périphériques exposent à des troubles de l’audition autre médicament ototoxique, dose et durée d’exposition, etc.).
par atteinte du nerf auditif. Divers facteurs augmentent le risque, Un audiogramme est parfois utile avant de débuter la prise du
dont le jeune âge ou le grand âge selon le médicament, une dés- médicament. En cas de pertes d’audition, le rôle du médicament
hydratation ou une baisse de l’élimination du médicament (par
insuffisance rénale notamment). Une perforation du tympan facilite
Fiches “Effets indésirables” - Troubles ORL - Fiche E16a
est à évoquer parmi les diverses causes, y compris chez les per-
sonnes âgées, que le médicament soit administré par voie locale
ou par voie générale.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles respiratoires - Fiche E18a
E18a Pneumopathies interstitielles médicamenteuses en bref
Les pneumopathies interstitielles regroupent des maladies pul- Les pneumopathies interstitielles médicamenteuses sont aiguës,
monaires hétérogènes, dont le point commun est l’atteinte d’un subaiguës ou chroniques. Certaines pneumopathies interstitielles
ou plusieurs des composants du tissu pulmonaire : l’alvéole, médicamenteuses évoluent plus souvent vers la fibrose. Le
son épithélium, l’endothélium capillaire ou les espaces entre les mécanisme est souvent inconnu. Parmi les mécanismes connus,
structures. il peut s’agir d’un mécanisme dose-dépendant, d’un mécanisme
d’hypersensibilité ou d’une réaction immunitaire produite par des
médicaments (ce qui est le cas notamment des interférons, de
Installation souvent insidieuse, parfois la pénicillamine, des anti-TNF alpha, du léflunomide). Un même
aiguë ; évolution parfois mortelle médicament expose parfois à différents types de pneumopathies
sous-tendus par différents mécanismes.
Les symptômes des pneumopathies interstitielles sont variables. Les médicaments qui exposent à des pneumopathies interstitielles,
L’installation est le plus souvent insidieuse, graduelle, et les signes évoluant parfois vers une fibrose pulmonaire, sont principalement :
sont peu spécifiques : dyspnée, toux, fatigue, perte de poids. − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone
Dans d’autres cas, outre les signes respiratoires, un syndrome (d’évolution chronique, lente et insidieuse, parfois fibrosante)
pseudogrippal aigu est parfois au premier plan. Dans certains cas, et la dronédarone ;
on observe des hémoptysies, des douleurs thoraciques. D’autres − des médicaments utilisés en cancérologie tels que le méthotrexate
symptômes sont ceux liés à la maladie causale. (d’évolution aiguë parfois fibrosante), la bléomycine (dose-dé-
Le diagnostic est basé sur les images radiologiques. Les images pendant et cumulatif), le busulfan (pneumopathies insidieuses
interstitielles évocatrices sont diffuses, non systématisées, faites parfois fibrosantes souvent plusieurs années après le traitement,
de micronodules associés à une augmentation de la réticulation le risque augmentant avec la durée du traitement), le crizotinib,
(aspect dit réticulonodulaire). Cependant, les images radiogra- le céritinib ;
phiques sont le plus souvent faiblement corrélées à la clinique de − des facteurs de croissance granulocytaire : le filgrastim et le
l’atteinte pulmonaire. La pneumopathie interstitielle est parfois lénograstim ;
découverte sur une radiographie faite pour une autre raison, − des dérivés de l’ergot de seigle antimigraineux, tels que l’ergota-
en l’absence de troubles cliniques. À l’inverse la radiographie mine, la dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide ;
pulmonaire est parfois peu ou pas perturbée chez des patients des agonistes dopaminergiques utilisés dans la maladie de
symptomatiques. Parkinson tels que la bromocriptine, le lisuride ; et pour mémoire
Les pneumopathies interstitielles mettent parfois en jeu le pro- la dihydroergotoxine ;
nostic vital selon différents modes : insuffisance respiratoire − un antagoniste opioïde : la naltrexone ;
aiguë ; dégradation de la fonction pulmonaire, parfois lente et − des antiandrogènes non stéroïdiens tels le bicalutamide, le
progressive ; installation d’une fibrose pulmonaire et évolution flutamide, le nilutamide ;
vers une insuffisance respiratoire. La fibrose, une fois installée, − des antibiotiques : la nitrofurantoïne, la minocycline ;
ne régresse en général pas, même après l’arrêt de l’exposition − la paraffine orale en cas de fausse route (pneumopathies hui-
au facteur causal. leuses) ;
− la radiothérapie ;
− etc.
Facteurs de survenue Et aussi :
Le plus souvent la cause d’une pneumopathie interstitielle n’est − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ;
pas retrouvée. − un cytotoxique alkylant : la carmustine ;
Les causes connues sont nombreuses et sont principalement : − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
des infections ; des cancers ; des pneumopathies secondaires à anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
l’inhalation de poussières inorganiques (asbestose, silicose, etc.) notamment le sorafénib ;
ou organiques (poumon de fermier, poumon des oiseleurs), de − des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épidermique) :
fumées, ou de gaz ; les pneumopathies d’inhalation après une le cétuximab, le panitumumab, l’erlotinib, legéfitinib ;
fausse-route ; la sarcoïdose ; des maladies inflammatoires autoim- − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
munes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, le vandétanib, le crizotinib, l’afatinib, l’osimertinib, le lapatinib,
spondylarthrite ankylosante, sclérodermie, etc.) ; l’insuffisance l’ibrutinib ;
cardiaque gauche ; les radiations ionisantes et la radiothérapie ; − d’autres antitumoraux : le tramétinib, la pentostatine, l’associa-
et de nombreux médicaments. tion trifluridine + tipiracil ;
Un médicament expose d’autant plus à des pneumopathies inters- − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène et le fulvestrant ;
titielles que d’autres causes de pneumopathie sont déjà présentes. − des médicaments utilisés en cancérologie tels que le chlo-
rambucil, le cyclophosphamide, la gemcitabine, l’irinotécan,
le melphalan, la mitomycine, l’éribuline, la procarbazine, le
Médicaments qui causent ou aggravent topotécane, le temsirolimus, la trastuzumab emtansine, le
brentuximab védotine ;
une pneumopathie interstitielle
− des médicaments à visée cardiovasculaire : le flécaïnide, des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), des bêtabloquants,
Parmi les nombreuses pneumopathies interstitielles sans cause des statines ;
connue, une origine médicamenteuse non reconnue est plausible
dans certains cas.
− des médicaments antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel,
le prasugrel et la ticlopidine ;
Une cause médicamenteuse est particulièrement utile à reconnaitre − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
dans la mesure où l’arrêt du médicament en cause fait prévoir − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, l’acide
une amélioration de l’état clinique du patient ou évite l’évolution mycophénolique ;
vers la fibrose. − des interférons ;
− un antipaludique : la méfloquine ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles respiratoires - Fiche E18a
− des antidépresseurs : des inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine (IRS) tels que la fluoxétine ; des imipraminiques ;
la venlafaxine ;
− un amphétaminique : la bupropione (alias amfébutamone) ;
− des médicaments utilisés notamment en rhumatologie : la
pénicillamine, les sels d’or, des anti-TNF alpha (l’étanercept,
l’infliximab, l’adalimumab, le golimumab et le certolizumab),
le léflunomide, le rituximab, la sulfasalazine, la mésalazine et
l’olsalazine ;
− un hypo-uricémiant : l’allopurinol ;
− etc.
pneumopathies interstitielles majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Les pneumopathies interstitielles
sont des effets indésirables souvent insidieux, et l’évolu-
tion est grave. Mieux vaut ne pas utiliser des médicaments
qui exposent à cet effet indésirable quand il est disproportionné
avec les bénéfices escomptés ou quand d’autres médicaments
moins risqués sont disponibles. Quand apparaissent des sym-
ptômes respiratoires, l’arrêt du médicament est urgent dans le
but d’éviter l’évolution vers une insuffisance respiratoire voire
une fibrose irréversible.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19a
E19a Comportements violents médicamenteux en bref
Les comportements violents physiques ou verbaux envers autrui − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
sont des réactions disproportionnées aboutissant au traumatisme − les corticoïdes, y compris par voie inhalée ;
physique ou moral d’une autre personne et parfois à des dégâts − un rétinoïde utilisé dans l’acné : l’isotrétinoïne ;
matériels. Ces pulsions agressives sont la conséquence de fac- − la testostérone et ses dérivés ;
teurs complexes. − l’insuline en cas d’hypoglycémie ;
− les atropiniques ;
Conséquences cliniques : parfois − etc.
graves, allant jusqu’à l’homicide Des comportements violents sont aussi imputés au sevrage de
certaines substances comme les opioïdes, les antidépresseurs
Les agressions physiques sont d’intensité variable. Les agressions IRS, la varénicline, etc.
verbales se traduisent par des débordements verbaux, avec pertes
de contrôle accompagnées parfois de jets d’objets. MESURE À PRENDRE. Devant un comportement violent
d’apparition ou d’aggravation récente, sans explication
évidente, il est important d’évoquer le rôle du médicament
Facteurs de survenue pris par le patient. Un arrêt du médicament exposant à un com-
portement violent est à envisager. Quand l’utilisation d’un médi-
Souvent, un comportement agressif est la conséquence de plusieurs cament exposant à un comportement ou à une attitude agressive
facteurs parmi lesquels une désinhibition des réactions d’agres- est envisagé, il est important d’en informer les patients et de leur
sivité ou une modification de la perception de l’environnement. conseiller d’informer leur entourage afin de les inviter à rester
attentifs à des changements de comportement, en particulier à
Un retard mental, une démence, un syndrome autistique, des
l’apparition d’une agressivité, d’une irritabilité, d’une agitation,
troubles psychiques tels que anxiété généralisée, hyperactivité
etc. sans oublier de signaler que certaines substances comme
avec déficit de l’attention, schizophrénie, trouble dépressif majeur,
l’alcool, par exemple, augmentent ce risque.
trouble bipolaire, s’accompagnent parfois de comportements
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violents.
Des facteurs psychosociaux, comme le vécu d’événements
traumatisants pour soi-même ou pour un proche et un stress
post-traumatique, semblent parfois impliqués.
Des lésions cérébrales ischémiques ou traumatiques (certaines
épilepsies, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crâ-
nien) exposent à des comportements agressifs.
Sont aussi impliqués : la consommation de substances comme
l’alcool, des amphétamines, la cocaïne, le LSD, etc. ; le sevrage de
certaines substances ; des douleurs, des hypoglycémies,
Certains comportements violents sont d’origine médicamenteuse.
Les mécanismes en jeu sont complexes et mal connus. On évoque
le rôle de nombreux neuromédiateurs : la sérotonine, l’adrénaline,
la dopamine, la noradrénaline, l’acétylcholine ou l’acide gam-
ma-aminobutyrique (GABA). Un médicament contribue d’autant
plus au déclenchement d’un comportement violent que d’autres
causes de comportement violent sont déjà présentes.

un comportement violent
Les médicaments qui exposent à des comportements violents
− les antidépresseurs ;
− les médicaments dopaminergiques : la lévodopa, les agonistes
dopaminergiques ;
− des benzodiazépines et médicaments apparentés, dans le cadre
des troubles paradoxaux ;
− des antiépileptiques : le topiramate, la gabapentine, le lévéti-
racétam, l’acide valproïque, la prégabaline, la lamotrigine, la
vigabatrine, le felbamate et le stiripentol ;
méthylphénidate, et pour mémoire le benfluorex ;
− un noradrénergique utilisé dans l’hyperactivité avec déficit de
l’attention : l’atomoxétine ;
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : la
mémantine, le donépézil, la galantamine, la rivastigmine ;
− des anti-infectieux : la méfloquine, l’éfavirenz, l’atazanavir, la
ribavirine, l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19b
E19b Cauchemars médicamenteux en bref
Les cauchemars sont des rêves pénibles ou angoissants qui

entraînent un réveil ou qui laissent une impression désagréable au
réveil. Ils surviennent en général pendant la seconde moitié de la
nuit. Il s’agit d’un événement fréquent dans la population générale.
Les cauchemars sont vécus comme une cause de mauvaise qualité
de sommeil, et ils provoquent parfois des troubles de l’endo-
rmissement, notamment chez les enfants.
Facteurs de survenue : très divers

Les facteurs de survenue des cauchemars sont très nombreux,
notamment des conditions de sommeil inconfortables liées le
plus souvent à l’environnement, à des situations psychologiques
stressantes, plus rarement à des troubles physiques. Les cauche-
mars sont des symptômes de troubles psychiques tels que les
syndromes de stress post-traumatique. Une cause médicamenteuse
est aussi à envisager.
Médicaments qui exposent à des cauchemars

Les médicaments qui exposent à des cauchemars sont principa-
lement :
− des benzodiazépines et apparentés : le flunitrazépam, le nitra-
zépam, le triazolam, la zopiclone, le zolpidem ;
− des opioïdes : la morphine, la buprénorphine, le tramadol ;
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la tianeptine, l’agomélatine ;
− un anticholinestérasique : le donépézil ;
− des antimigraineux : le sumatriptan, le zolmitriptan ;
− des antiparkinsoniens : la lévodopa, l’amantadine, la bromo-
criptine ;
− des bêtabloquants : l’aténolol, le bisoprolol, le labétalol, le pro-
pranolol, le tertatolol et pour mémoire l’oxprénolol, y compris
en collyres ;
− des hypotenseurs centraux : la clonidine, la méthyldopa, la
réserpine ;
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la digoxine en surdose et
pour mémoire l’aprindine ;
− des médicaments anti-infectieux : l’éfavirenz, la méfloquine ;
− etc.
Et aussi :
− des coxibs : le célécoxib, et pour mémoire le rofécoxib ;
− un antihistaminique H2 : la famotidine ;
− un immunodépresseur : le tacrolimus ;
− d’autres médicaments anti-infectieux : l’érythromycine, la cla-
rithromycine, la ciprofloxacine, le ganciclovir ;
− des antiépileptiques : la lamotrigine, la vigabatrine ;
− un antileucotriène utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
− des médicaments utilisés dans le sevrage tabagique : la varé-
nicline, la bupropione et la nicotine ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. Le rôle d’un médicament est à
évoquer en cas de cauchemars récidivants dont l’appari-
tion coïncide chronologiquement avec le début de l’ex-
position au médicament. Mieux vaut évaluer au cas par cas l’in-
térêt d’arrêter ou de changer de médicament, ou de diminuer la
dose.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19c
E19c Insomnies médicamenteuses en bref
Il n’y a pas de norme quantitative en matière de sommeil. Le − des antibiotiques : les fluoroquinolones ;
sommeil “normal” est celui qui est considéré par chacun comme − des antituberculeux : l’isoniazide, le délamanid ;
satisfaisant, conduisant à un bien-être, à la réparation de la fatigue − un antiviral : l’oséltamivir ;
de la journée. − certains antirétroviraux : l’éfavirenz, l’emtricitabine, la stavudine,
Une plainte de mauvais sommeil, couramment appelée insomnie, l’enfuvirtide ;
relève d’une impression subjective. Les patients décrivent des − l’interféron alfa ;
difficultés d’endormissement, ou des éveils nocturnes fréquents − des antiparasitaires : l’atovaquone, la méfloquine, la chloroquine ;
et prolongés, ou un éveil matinal précoce. Le sommeil est parfois − un antifongique : la griséofulvine ;
décrit comme insuffisant ou insatisfaisant. La plainte d’insomnie − des antiépileptiques : la lamotrigine, le lévétiracétam, le sti-
ne correspond pas toujours à une durée de sommeil courte, les ripentol ;
patients qui se plaignent d’insomnie ont souvent une durée de − le piracétam ;
sommeil peu différente de ceux qui ne s’en plaignent pas. − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les anti-
cholinestérasiques (le donépézil, la galantamine, la rivastigmine) ;
− des médicaments du sevrage tabagique : la varénicline et la
Conséquences cliniques nicotine ;
Les conséquences des insomnies sont un sommeil non réparateur − un médicament utilisé pour réduire la consommation alcoo-
avec fatigue diurne, sensation de manque d’énergie, troubles de lique : le nalméfène ;
la concentration et de la mémoire. − les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil,
le tadalafil, le vardénafil ;
− un médicament utilisé dans la BPCO : le roflumilast ;
Un arrêt brutal des benzodiazépines expose à des syndromes de
En dehors de toute maladie chronique, les insomnies sont rap- sevrage et à des insomnies.
portées à de nombreuses causes : soucis et contrariétés, peur La vitamine C, parfois incriminée par les patients, ne semble pas
de manquer de sommeil ou de ne pas être en état le lendemain, avoir d’activité sur le sommeil.
causes environnementales (bruit, literie, conjoint, travail posté,
modification des horaires, voyage, etc.), siestes dans la journée, MESURE À PRENDRE. Quand un patient se plaint de
exercice vespéral sportif ou intellectuel, etc. mauvaise qualité de sommeil, outre la recherche des
facteurs environnementaux, psychiques ou physiques, il
Avec le vieillissement, l’heure de l’endormissement et l’heure de
est utile de se poser la question d’une cause médicamenteuse.
réveil matinal deviennent en général plus précoces. Les phases
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de réveil entre les cycles de sommeil, qui durent en général moins
de 3 minutes et dont on ne se souvient pas, sont mémorisées, ce
qui donne parfois l’impression de mauvais sommeil, alors que la
durée totale de sommeil est inchangée voire augmentée.
Des substances, telles que la caféine ou l’alcool exposent à des
insomnies.
L’insomnie révèle parfois une affection organique ou psychique.

aggravent des insomnies
Les médicaments qui causent ou aggravent des insomnies sont
principalement :
− des amphétamines telles que la bupropione (alias amfébu-
tamone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine ;
− les antidépresseurs ;
− les antiparkinsoniens ;
− etc.
Et aussi :
− les sympathomimétiques, dont ceux utilisés comme vasoconstric-
teurs, les bêta-2 stimulants ;
− des antiarythmiques : l’amiodarone, le disopyramide ;
− des médicaments à visée cardiovasculaire : les statines, les
fibrates ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
− un immunodépresseur : l’acide mycophénolique ;
− un immunodépresseur inhibiteur de la phosphodiestérase de
type 4 : l’aprémilast ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19d
E19d Dépressions médicamenteuses en bref
Les principaux troubles en lien avec une dépression sont des − des antifongiques : la terbinafine, la griséofulvine ;
pertes de plaisir ou de projet, une perte d’énergie, des troubles − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
du sommeil, des troubles de l’appétit, des troubles psychomo- − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
teurs allant du ralentissement à l’agitation, des sentiments de bonique : l’acétazolamide ;
dévaluation de soi ou de culpabilité, des pensées persistantes − un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
de mort ou de suicide. − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le téripa-
ratide, l’hormone parathyroïdienne recombinante ;
− des médicaments utilisés en urologie : le finastéride, le dutas-
Facteurs de survenue téride, le flutamide, le nilutamide, le bicalutamide, le diéthyls-
tilbestrol ;
Le concept de dépression recouvre des situations très diverses − etc.
allant d’une altération de l’humeur au cours d’une épreuve de ©Prescrire
la vie courante à l’intégration dans des troubles psychiatriques
majeurs. Les suicides surviennent parfois au cours d’un trouble
psychique aigu ou chronique, mais aussi dans des situations très
diverses : traumatismes psychiques anciens ou récents ; chez des
personnalités impulsives ; etc. Les médicaments sont parfois causes
d’états dépressifs et de passages à l’acte suicidaire.
Un médicament expose d’autant plus à des états dépressifs et à des
suicides que d’autres causes de dépression sont déjà présentes.

aggravent une dépression
tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les
anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la
cyclosérine ;
− etc.
adultes jeunes.
Et aussi :
− des médicaments à visée cardiovasculaire : le disopyramide,
le flécaïnide, des bêtabloquants, la nifédipine, le diltiazem,
la clonidine, la moxonidine, la guanfacine, la rilménidine, la
méthyldopa ;
− des hypoglycémiants : des gliptines telles que la sitagliptine ;
− des médicaments ayant un effet hormonal : des progestatifs,
l’exémestane, la tibolone, le raloxifène, le tamoxifène ;
− un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
la chloroquine ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19e
E19e Troubles psychotiques médicamenteux en bref 2018
Les psychoses et les troubles psychotiques sont des troubles psy- effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux.
chiques graves au cours desquels les patients ont des désordres La phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme
de la pensée et perdent le contact avec la réalité du fait de délires mydriatique ;
ou d’hallucinations. − la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques
Les délires sont des fausses croyances ou perceptions maintenues directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et
avec une conviction absolue. Les délires les plus fréquents sont ayant un effet stimulant du système nerveux central ;
des délires de persécution (croyance à tort d’être victime de la − l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et
malveillance d’autrui), des délires mégalomaniaques (croyance bêta, utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ;
d’avoir des pouvoirs hors du commun), des délires de distorsions − la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha
somatiques, des délires érotomaniaques (conviction d’être aimé), et bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs
de jalousie, de référence (croyance que l’environnement possède bêta-2 adrénergiques, utilisée dans les collapsus ;
une signification personnelle, par exemple que la télévision − la midodrine, un sympathomimétique direct avec une acti-
s’adresse à soi), des hallucinations cénesthésiques (sensations vité agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions
qu’une partie de son corps se transforme), etc. artérielles sévères ;
Les hallucinations sont des perceptions sensorielles en l’absence − des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
de stimulus extérieur. Tous les sens sont concernés. Les plus fré- pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex,
quentes sont des hallucinations auditives souvent sous la forme la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
de voix mais aussi d’autres sons, et des hallucinations visuelles. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
− etc.
• Les atropiniques
Conséquences cliniques “Le syndrome atropinique”Fiche M1
Les symptômes psychotiques ont des répercussions sur la qualité peutique sont principalement :
de vie des patients et sur leur intégration sociale. Ces troubles, − l’atropine et la scopolamine ;
l’agitation et l’agressivité augmentent le risque pour les patients de − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
se blesser ou de blesser d’autres personnes. Des déficits, appelés le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
signes négatifs, font qu’il leur devient parfois difficile de subvenir mesure l’amantadine ;
à leurs besoins de base. − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
Facteurs de survenue impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
Les troubles psychotiques sont des symptômes de diverses − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
maladies psychiatriques, notamment la schizophrénie et les que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
troubles apparentés, les troubles psychotiques brefs et bouffées clidinium ;
délirantes, des troubles bipolaires ou dépressifs avec une com- − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
posante psychotique. mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
Des hallucinations brèves surviennent parfois chez des personnes (un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
sans troubles psychotiques : les hallucinations hypnagogiques de prométhazine ;
l’endormissement, celles liées au deuil, à la privation sensorielle, − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
à des événements extrêmement stressants, etc. ou de tropicamide ;
De nombreuses substances causent des hallucinations ou des − etc.
délires, voire précipitent l’apparition de psychoses : les amphé- D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
tamines, le cannabis, la cocaïne, le LSD, l’alcool, etc. peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
Des troubles médicaux sont parfois accompagnés de délires, hal- − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
lucinations, confusions. Il s’agit de troubles tels que des troubles − un antiarythmique : le disopyramide ;
électrolytiques, des hypoglycémies, des hypoxies, des infections, − un antalgique : le néfopam ;
des troubles endocriniens, des encéphalopathies liées à l’insuf- − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
fisance hépatique, le delirium tremens, l’insuffisance rénale, des − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
troubles neurologiques dont la maladie d’Alzheimer, la maladie − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
de Parkinson, etc. thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
De nombreux médicaments sont impliqués. (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
− etc.
Médicaments qui causent ou aggravent • Et aussi :
des troubles psychotiques − des antiparkinsoniens : les agonistes dopaminergiques, la
lévodopa, la sélégiline, la rasagiline ;
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles psycho- − des anti-infectieux : les fluoroquinolones, l’éfavirenz, la méflo-
tiques dont des hallucinations sont principalement les sympatho- quine et rarement le proguanil, la flucytosine ;
mimétiques, les atropiniques et divers autres médicaments : − des médicaments cardiovasculaires : les bêtabloquants, la
digoxine en surdose, le flécaïnide, la propafénone ;
• Les sympathomimétiques − des antiépileptiques : le lévétiracétam, le zonisamide, pour
mémoire la rétigabine ;
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les
− la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la anticholinestérasiques et la mémantine ;
− les opioïdes ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19e

− un myorelaxant utilisé dans l’alcoolodépendance : le baclo-
fène ;
− etc.
exposer à des hallucinations ou des délires est envisagé,
prescrit ou dispensé, les facteurs de risque et les antécé-
dents psychiatriques du patient sont à prendre en compte. En cas
de troubles psychotiques, le rôle du médicament est à évoquer
parmi les diverses causes en tant que facteur causal ou en tant
que facteur aggravant un trouble psychotique sous-jacent.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles rhumatologiques - Fiche E20a
E20a Ostéoporoses médicamenteuses en bref
L’ostéoporose est une perte de masse osseuse, associée à une

modification de l’architecture de l’os, qui cause une fragilité
osseuse. Quand elle est importante, elle contribue à la survenue de
fractures lors de traumatismes minimes, en particulier du poignet,
du col du fémur et des vertèbres. Chez les femmes ménopausées,
une densité osseuse basse et un antécédent de fracture liée à un
traumatisme léger définissent une ostéoporose sévère.
L’ostéoporose physiologique est liée à l’âge. Les femmes sont
davantage exposées après la ménopause. Les autres facteurs de
risque sont la consommation d’alcool, de tabac ou de caféine, un
faible poids corporel, l’inactivité physique, une ménopause précoce.
Les fractures ostéoporotiques sont deux fois moins fréquentes
chez les hommes que chez les femmes. L’ostéoporose est parfois
secondaire à des troubles métaboliques ou endocriniens tels que
l’hyperparathyroïdie, l’hyperthyroïdie, le diabète, l’hypercorticisme,
des troubles diminuant les apports ou l’absorption de vitamine D
ou de calcium, une polyarthrite rhumatoïde, une insuffisance rénale
chronique, un myélome multiple, une immobilisation prolongée,
certains médicaments, etc.
Un médicament expose d’autant plus à une ostéoporose et à des
fractures que d’autres causes d’ostéoporose ou de fractures sont
déjà présentes.

aggravent une ostéoporose
palement :
− les inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane et
le létrozole ;
− les agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline,
la triptoréline, et pour mémoire la buséréline et un antagoniste
de la gonadoréline : le dégarélix ;
− etc.
Et aussi :
− les hormones thyroïdiennes ;
− les antiépileptiques ;
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
la sérotonine ;
− etc.
La pioglitazone et pour mémoire, la rosiglitazone augmentent le
risque de fractures distales des membres chez les femmes.
Un risque accru de fractures osseuses est vraisemblable sous
saxagliptine. L’orlistat augmente le risque de fractures chez les
adolescents.
Les diphosphonates exposent à des fractures atypiques.
La dapagliflozine, un autre hypoglycémiant, semble exposer à un
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles rhumatologiques - Fiche E20b
E20b Douleurs articulaires médicamenteuses en bref
Les médicaments qui exposent à des douleurs articulaires sont − des antidépresseurs : les inhibiteurs dits sélectifs de la recap-
principalement : ture de la sérotonine (IRS) ; la miansérine, la mirtazapine ; la
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel, le caba- venlafaxine ;
zitaxel ; − un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
− des inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane, − les anti-TNF alpha ;
le létrozole ; − des médicaments utilisés dans certaines inflammations : la
− un cytotoxique : le temsirolimus ; sulfasalazine (douleurs liées à une hypersensibilité), la mésa-
− un antiestrogène : le tamoxifène ; lazine, l’olsalazine ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri-
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne (soudure prématurée paratide ;
des cartilages de conjugaison), le bexarotène ; − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : la calcitonine ;
− des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole, − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
le propylthiouracile ; − un antiprogestatif : la mifépristone ;
− les diphosphonates ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− des antibiotiques : la clarithromycine, les fluoroquinolones, la − l’hormone de croissance : la somatropine ;
fluméquine et pour mémoire l’acide pipémidique ; − les facteurs de croissance granulocytaire : le plerixafor ;
− les gliptines ; − un médicament utilisé dans la maladie de Cushing et l’acromé-
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; galie : le pasiréotide ;
− les antihistaminiques H2 ; − des médicaments utilisés dans la mucopolysaccharidose de
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, l’azathio- type I et II : la laronidase, l’idursulfase ;
prine (lié à une hypersensibilité), l’acide mycophénolique, le − un médicament utilisé dans le purpura thrombopénique : le
tacrolimus, l’ustékinumab ; romiplostim ;
− des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la trans- − un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
criptase inverse du HIV ; − la gonadoréline ;
− des antituberculeux : la rifabutine, la bédaquiline ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des antipaludiques : l’association artéméther + luméfantrine ; − etc.
− un antiparasitaire : l’ivermectine ; ©Prescrire
− les interférons alfa et bêta (lié aux symptômes pseudogrippaux) ;
− des antiépileptiques : le phénobarbital (lié au rhumatisme gar-
dénalique), la primidone, la gabapentine ;
− etc.
Et aussi :
de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib, le béva-
cizumab, le ranibizumab ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases dirigées contre
d’autres récepteurs : l’imatinib, le dasatinib, le nilotinib, le cri-
zotinib, le bosutinib, le ponatinib, le vémurafénib, l’ibrutinib ;
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le trastuzumab, l’alem-
tuzumab, l’ibritumomab, la brentuximab védotine, l’ixabépilone,
le raltitrexed, la vinflunine, la trabectédine, le pomalidomide, le
lénalidomide, le témozolomide, l’éribuline, le mifamurtide, la
capécitabine, le bortézomib, le vismodégib, la cladribine, pour
mémoire le catumaxomab;
− un antiémétique : l’aprépitant ;
− des hypotenseurs : les bêtabloquants ; la prazosine ; le losartan ;
− un hypocholestérolémiant : l’ézétimibe ;
− un hypoglycémiant : pour mémoire la rosiglitazone ;
− un médicament ayant un effet hormonal : la tibolone ;
− un anti-infectieux : la telbivudine ;
− des antibiotiques : la colistine ; la quinupristine + dalfopristine ;
− des antituberculeux : le pyrazinamide (douleurs liées à une hyper-
uricémie), l’éthambutol (douleurs liées à une hypersensibilité) ;
− des antiparasitaires : les nitro-imidazolés ;
− un antifongique : la terbinafine (associées à des rashs) ;
− un antiparkinsonien : la rasagiline ;
− un médicament diminuant la pression intraoculaire : le lata-
noprost ;
− des antiasthmatiques : le montélukast, l’omalizumab, les cro-
mones ;
− un neuroleptique : la palipéridone ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles rhumatologiques - Fiche E20c
E20c Atteintes tendineuses médicamenteuses en bref 2018
Les atteintes tendineuses se manifestent principalement par une Et aussi :

douleur locale. Le terme tendinite est couramment employé pour − un inhibiteur de l’aromatase : l’anastrozole ;
désigner diverses atteintes inflammatoires ou non du tendon ou − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’acitrétine, et pour mémoire
des tissus périphériques tels que la gaine. l’étrétinate ;
− un antibiotique : l’oritavancine ;
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des atteintes
Des douleurs localisées au niveau des tendons sont les premiers tendineuses majore ce risque.
signes d’appel des atteintes tendineuses. Elles sont uni- ou
bilatérales et surviennent surtout lors de la mise en tension des MESURE À PRENDRE. Quand l’emploi d’un médicament
tendons. Elles sont parfois présentes au repos. Tous les tendons connu pour exposer à des atteintes tendineuses est envi-
sont susceptibles d’être atteints. sagé, il est utile de prendre en compte les facteurs de
La douleur s’accompagne parfois d’un œdème, d’un érythème, risque individuels d’atteintes tendineuses dans la balance béné-
d’une augmentation de la chaleur locale, de nodules, de faiblesses fices-risques. Il est prudent, pendant la durée de l’exposition à un
musculaires, d’une raideur de l’articulation, etc. Parfois, des atteintes tel médicament, de limiter autant que possible les facteurs de
fonctionnelles plus ou moins invalidantes se manifestent par une risque, dont la pratique sportive intensive. Communiquer aux
diminution de l’amplitude des mouvements, ou l’impossibilité de patients les signes évocateurs d’atteinte tendineuse permet d’en-
réaliser certains gestes en fonction du tendon atteint. visager tôt le rôle du médicament et son arrêt afin d’éviter l’ag-
gravation de l’atteinte, les séquelles et la rupture du tendon.
Les douleurs des atteintes tendineuses persistent d’autant plus
©Prescrire
longtemps que les facteurs de survenue ou aggravant les lésions
n’ont pas été identifiés puis éliminés. Elles régressent ensuite le
plus souvent lentement en quelques semaines à quelques mois.
La principale complication est la rupture partielle ou complète du
tendon, qui se manifeste souvent par une douleur vive et soudaine.
En l’absence de test diagnostique simple, fiable et rapide, il est
vraisemblable que certaines atteintes tendineuses ne sont pas
reconnues comme telles, mais confondues avec des arthralgies
ou d’autres troubles musculosquelettiques mal cernés.
Les causes des atteintes tendineuses sont mal connues. Le plus
souvent, plusieurs facteurs sont associés et sont à prendre en
compte pour en prévenir l’apparition, surtout : la répétition de
certains gestes ou des efforts physiques particuliers dans le
cadre d’activités professionnelles ou sportives ; des mouvements
extrêmes ou effectués en position inadéquates ; des anomalies de
postures ; des lésions préexistantes du tendon ; des médicaments.
Étant donnés le nombre et la diversité de ces facteurs, le rôle du
médicament est parfois évoqué tardivement, ce qui augmente le
risque de séquelles.

des atteintes tendineuses
Les atteintes tendineuses d’origine médicamenteuse exposent à
des séquelles invalidantes qui dépendent de la gravité de la lésion
initiale et de la durée d’exposition au médicament.
Les mécanismes évoqués à l’origine des atteintes tendineuses
d’origine médicamenteuse sont une toxicité directe sur les tendo-
ns ou des troubles immunoallergiques ou vasculaires (telles que
des nécroses tendineuses ischémiques).
Peu de médicaments sont connus pour exposer à des atteintes
tendineuses.
Les médicaments qui exposent à des atteintes tendineuses sont
principalement :
− les fluoroquinolones y compris en monodose ou par voie
auriculaire ;
− les statines ;
− les corticoïdes quelle que soit la voie d’administration ;
− etc.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22a
E22a Rétentions d’urine médicamenteuses en bref
Une rétention d’urine est une accumulation d’urine dans la ves- Les sympathomimétiques
sie. Elle est liée à l’impossibilité de vider la vessie et aboutit à sa
distension. La stimulation des récepteurs alpha-1 cause une contraction des
La rétention d’urine cause parfois une incontinence d’urine, liée à muscles lisses, y compris les sphincters urinaires, avec difficultés
l’évacuation involontaire partielle du contenu de la vessie (miction mictionnelles voire rétention d’urine.
par regorgement). Quand la rétention d’urine survient brutalement, Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta
elle cause souvent une gêne voire des douleurs abdominales ou non) sont principalement :
basses. Le patient est parfois agité et angoissé. En cas de rétention − la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la
chronique, le patient ne souffre pas le plus souvent. naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs
La rétention d’urine est liée soit à une obstruction sur l’urètre par effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux. La
une tumeur, une lithiase ou un caillot, soit à des maladies qui phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme mydriatique ;
réduisent la contraction ou interfèrent avec la relaxation de l’urètre. − la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques
La cause la plus fréquente est l’hypertrophie bénigne de la pros- directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et
tate. Des rétentions d’urine surviennent aussi en post-partum et ayant un effet stimulant du système nerveux central ;
en postopératoire. − l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta,
Un médicament expose d’autant plus à des rétentions d’urine que utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ;
d’autres causes de rétention d’urine sont déjà présentes. − la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et
Certains médicaments causent ou aggravent des rétentions d’urine : bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs bêta-2
les atropiniques et les sympathomimétiques notamment. adrénergiques, utilisée dans les collapsus ;
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des réten- − la midodrine, un sympathomimétique direct avec une activité
agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions arté-
tions d’urine majore ce risque.
rielles sévères ;
− des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
Les atropiniques
la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
Des difficultés mictionnelles voire des rétentions d’urine sont un + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
effet indésirable des médicaments ayant un effet atropinique. − etc.
Certains patients sont davantage sensibles aux effets atropiniques.
Les patients qui ont une prédisposition à la rétention d’urine,
notamment en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate, sont Varia
particulièrement exposés à l’aggravation de leur trouble.
Les opioïdes dont le lopéramide exposent à des rétentions uri-
L’association de médicaments ayant un effet atropinique expose à
naires ainsi que pour mémoire la rétigabine, un antiépileptique.
une addition de leurs effets, y compris de leurs effets indésirables.
©Prescrire
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure
l’amantadine ;
ou de tropicamide ;
− etc.
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
− etc.
Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22b
E22b Œdèmes médicamenteux en bref
Pour maintenir le volume plasmatique, le rein retient ou excrète − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
de l’eau et du sodium. En cas de rétention excessive, l’eau s’accu- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
mule, d’abord dans l’espace interstitiel, c’est-à-dire l’espace hors − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
des vaisseaux et hors des cellules. Chez un adulte, quand l’excès dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
du volume interstitiel atteint environ 2,5 litres à 3 litres, l’œdème ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
devient symptomatique. d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
Et aussi :
Les symptômes varient selon la localisation de l’œdème : dyspnées − des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docétaxel,
en cas de localisation pulmonaire, distensions abdominales en cas l’imatinib ;
de localisation péritonéale (ascites), gonflements sous la peau en − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
cas notamment de localisation au niveau des membres inférieurs, − des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
etc. La prise de poids est aussi un signe évocateur d’œdème. − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court : le
téduglutide ;
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des œdèmes
Des œdèmes, parfois généralisés, résultent d’une altération de
par rétention de sodium et d’eau majore le risque.
l’hémodynamique capillaire, d’une vasodilatation, d’une rétention
de sodium et d’eau par le rein ou d’une diminution de la pression
oncotique notamment en cas d’hypoalbuminémie. Les mécanismes • Certains vasodilatateurs ou hypotenseurs
sont parfois associés. Certains médicaments vasodilatateurs ou hypotenseurs causent
Des œdèmes surviennent par exemple en cas de réduction du des œdèmes. Ce sont principalement :
débit cardiaque dans l’insuffisance cardiaque. La diminution du • des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydropyridines :
flux sanguin rénal entraîne une réabsorption de sodium et d’eau l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidipine, la mani-
par le rein. dipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine, la nitrendipine,
La cirrhose entraîne des œdèmes du fait d’hypoalbuminémie ou pour mémoire la lacidipine ;
d’hypertension portale. • les alpha-1 bloquants ;
Des œdèmes surviennent aussi en cas de rétention de sodium • le minoxidil ;
et d’eau dans certaines maladies rénales telles qu’un syndrome
néphrotique du fait de l’hypoalbuminémie ou d’une insuffisance • Et aussi
rénale. De rares syndromes de fuite capillaire, un syndrome inflammma-
Des œdèmes localisés sont liés à d’autres mécanismes, notamment toire généralisé avec des œdèmes, sont causés par des cytotoxiques
par fuite capillaire : des réactions allergiques, une inflammation, tels que la cytarabine, la gemcitabine, le sirolimus; l’interleukine-2,
un traumatisme, ou des obstructions veineuses ou lymphatiques. le filgrastim, l’interféron alfa et des rétinoïdes.
Pendant la grossesse et en période prémenstruelle, la rétention Le pramipexole, un agoniste dopaminergique, et le docétaxel
de sodium et d’eau est particulièrement importante. entraînent des œdèmes sans que le mécanisme soit connu.
De rares syndromes de fuite capillaire, un syndrome inflamma- MESURE À PRENDRE. Avant l’introduction d’un médica-
toire généralisé médié par les cytokines, associent tachycardie, ment exposant à des œdèmes, mieux vaut informer le
hypotension artérielle, œdème dont des œdèmes pulmonaires et patient de ce risque et des signes évocateurs tels qu’une
péricardiques, insuffisances d’organes. prise de poids, et rechercher d’autres facteurs éventuels de sur-
Un médicament expose d’autant plus à des œdèmes par rétention venue d’œdèmes par rétention de sodium et d’eau. Face à des
de sodium et d’eau que d’autres causes de rétention de sodium œdèmes sans cause clinique identifiée, mieux vaut penser au rôle
et d’eau sont déjà présentes. du médicament.
©Prescrire

aggravent des œdèmes
• Rétention d’eau et de sodium

Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten-
tion d’eau et de sodium sont :
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
− les opioïdes ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
rosiglitazone ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22c
E22c Incontinences d’urine médicamenteuses en bref
Les incontinences urinaires sont définies comme des pertes (confusions, somnolences, dépressions, etc.), environnement
involontaires d’urine. Le système nerveux autonome a un rôle mal adapté, etc. ;
essentiel dans la continence urinaire. Le système sympathique • une augmentation du volume des urines : prise de grande
active les récepteurs alpha-1 à l’origine de la contraction des quantité de liquide, hyperglycémie, diabète insipide, prise de
muscles lisses, dont celui du sphincter vésical, et inhibe les contrac- diurétique, etc.
tions du détrusor, le muscle de la vessie. À l’inverse, le système
parasympathique (alias cholinergique) permet l’écoulement des
urines, autrement dit la miction, en activant la contraction du Médicaments qui causent ou aggravent
détrusor, et en inhibant le système sympathique, ce qui relâche une incontinence urinaire
le sphincter vésical.
Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence
urinaire, sont principalement :
Conséquences cliniques : surtout − des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo-
un impact psychologique diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé-
rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine,
Les symptômes cliniques associés aux incontinences urinaires la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les
dépendent de la cause et du type d’incontinence. antidépresseurs imipraminiques ;
Les incontinences urinaires d’effort, liées notamment à une insuf- − les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques,
fisance du sphincter urétral, surviennent en cas d’hyperpression exposent à des incontinences urinaires par contraction du
abdominale, d’effort physique, etc. détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la
Les incontinences urinaires par impériosité se manifestent par galantamine, la rivastigmine ;
des contractions inopinées du détrusor que le patient ne peut − un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3-
réprimer, sans symptôme annonciateur. adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de
la vessie : le mirabégron ;
Les incontinences par regorgement, conséquences de rétentions
d’urines, se manifestent par des fuites permanentes ou fréquentes, − des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la
guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec
une vidange incomplète de la vessie, un jet urinaire intermittent ou
hyperactivité ;
faible, des difficultés à commencer à uriner, des mictions fréquentes.
Les énurésies sont des incontinences survenant pendant le sommeil.
− les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour
le traitement hormonal substitutif de la ménopause ;
Les incontinences fonctionnelles sont liées notamment à une − les alpha-1 bloquants :
difficulté à se rendre seul aux toilettes ou à une augmentation du Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en
volume des urines. post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1
Les incontinences urinaires ont un retentissement souvent impor- bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement :
tant sur la qualité de vie. Elles contribuent aussi à créer un milieu − les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
humide qui fragilise la peau. Elles ne sont pas associées à une l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo-
augmentation de la mortalité, mais compliquent les soins aux sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ;
patients. Dans le cas des incontinences par regorgement, les ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ;
complications sont liées à la rétention urinaire avec des risques − des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des
de conséquences délétères sur le haut appareil urinaire. neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine,
Les incontinences urinaires sont un facteur de risque de chutes. la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ;
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le
Facteurs de survenue labétalol, le carvédilol ;
De nombreuses affections ou situations exposent à des inconti- des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ;
nences urinaires. Certaines sont liées à des atteintes de l’appareil − etc.
urinaire et d’autres ne l’affectent pas directement : Et aussi :
• des modifications de l’appareil urinaire liées à l’âge : augmen- − le sildénafil, le métoclopramide, la clonidine, la moxonidine, les
tation de la prévalence des contractions involontaires ou au diurétiques, le baclofène, le dantrolène, l’oxybate de sodium,
contraire diminution de la contractilité du détrusor, anomalies l’acide valproïque, la néostigmine, la pilocarpine, la goséré-
pelviennes suite à des grossesses ou des accouchements line, le bortézomib, le témozolomide, le bélatacept, la toxine
notamment, etc. ; botulique, etc. ;
• des affections locales : infections urinaires, tumeurs, compres- − les médicaments qui entraînent ou aggravent des rétentions
sions de la vessie par un fécalome, obstructions de l’urètre par urinaires. Ils exposent à des incontinences par regorgement ;
un adénome prostatique, etc. ; + Lire la fiche E22a “Rétentions d’urine médicamenteuses”
• des séquelles d’interventions chirurgicales : chirurgies de la − etc.
prostate, hystérectomies ;
• des affections touchant le système nerveux : accidents vascu- MESURE À PRENDRE. Le risque d’incontinence urinaire
laires cérébraux, scléroses en plaques, diabètes exposant à des médicamenteuse est particulièrement à prendre en compte
neuropathies périphériques, maladies de Parkinson, lésions chez les patients exposés à un ou plusieurs autres facteurs
traumatiques de la moelle épinière, etc. ; d’incontinences urinaires, notamment les patients âgés. Mieux
• des difficultés à se rendre seul aux toilettes : troubles de la vaut éviter l’association de plusieurs médicaments exposant à
marche, diminution de la dextérité, troubles neuropsychiques des incontinences urinaires. Avant l’introduction d’un médicament
susceptible de causer ou d’aggraver une incontinence urinaire,
cette éventualité est à prévoir et à discuter avec le patient ou son
entourage. Devant une incontinence urinaire, évoquer le rôle d’un
Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22c
médicament parmi les autres causes permet parfois de rétablir la

continence en arrêtant le médicament ou en diminuant la dose,
et d’éviter ainsi les effets indésirables d’autres prises en charge.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22d
E22d Lithiases urinaires médicamenteuses en bref
Une lithiase correspond à la formation de calculs dans une glande de calcium, tels que l’acétazolamide, le dorzolamide, le topi-
ou un réservoir. Un calcul urinaire est un arrangement cristallin ramate, le zonisamide ;
composé autour d’une matrice organique, anormalement présent − la vitamine C à forte dose (oxalate de calcium) ;
dans les voies urinaires. − etc.
Les calculs composés de calcium (en général de l’oxalate de • Des médicaments exposent à la formation de calculs d’acide
calcium ou du phosphate de calcium en proportions variables) urique. Des médicaments exposent à la formation de calculs
sont les plus fréquents. On parle alors de lithiase calcique. Les d’acide urique : ce sont les uricosuriques tels que le probéné-
calculs contenant de la cystine (lithiase cystinurique) ou de l’acide cide, et les médicaments qui causent des hyperuricémies. La
urique (lithiase urique) ou du phosphate de magnésium ou d’am- méthionine diminue le pH urinaire (acidification des urines)
moniaque (lithiase phosphoammoniacomagnésienne ou struvite) et augmente le risque de calcul d’acide urique ou cystinique.
sont moins fréquents. “Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1
Dans le cas d’une lithiase urinaire, les calculs sont formés dans Les médicaments hyperuricémiants sont principalement :
les calices rénaux et migrent dans les uretères. − les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ;
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine :
Conséquences cliniques l’aliskirène ;
Les lithiases urinaires sont parfois asymptomatiques ou se − les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide,
manifestent avec des symptômes atypiques : vagues douleurs le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydro-
abdominales, douleurs aiguës d’un côté, nausées, impériosités mic- chlorothiazide ; le triamtérène ;
tionnelles, difficultés à uriner, douleurs testiculaires ou péniennes. − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
Quand elles provoquent l’obstruction d’une voie urinaire haute, un − l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hor-
syndrome douloureux aigu et intense, unilatéral lomboabdominal, mone parathyroïdienne, le tériparatide ;
ou colique néphrétique, est fréquent. Ces douleurs résultent de − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
la mise en tension brutale d’une voie excrétrice du haut appareil − des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
urinaire en amont de l’obstruction. Les complications dépendent − un antifongique : l’amphotéricine B ;
de l’obstruction et de sa durée. − un chélateur : l’acide édétique ;
Facteurs de survenue − les enzymes pancréatiques ;
L’obésité, une quantité de liquide absorbée insuffisante, un régime − un bronchodilatateur : la théophylline ;
riche en protéines ou en hydrates de carbones raffinés et le sel − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
exposent à un risque accru de lithiases urinaires. D’autres situations − les facteurs de croissance granulocytaire ;
cliniques contribuent à leur formation : maladie inflammatoire de − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le
l’intestin, hyperuricémie, hyperparathyroïdie primaire, sarcoïdose, tolvaptan ;
hyperoxalurie primaire, ou mucoviscidose. − etc.
Les facteurs qui favorisent les lithiases d’oxalate de calcium • Des médicaments entrent eux-mêmes dans la composition de
sont : une hypercalciurie, une hyperoxalurie ou une oligurie ; la calculs urinaires. Ce sont principalement :
chirurgie bariatrique. − des antiviraux : l’atazanavir, l’indinavir, la rilpivirine ;
Les infections urinaires par des germes produisant une uréase tels − des antibiotiques : la sulfadiazine, la ceftriaxone ;
que ceux du genre Proteus contribuent à la formation de lithiases − le triamtérène, un diurétique ;
phosphoammoniacomagnésiennes. − des antiacides ;
Une hyperuricémie et un pH urinaire acide exposent à un risque − l’allopurinol, un hypouricémiant ;
accru de lithiases urinaires uratiques ; et une hypercystinurie à − des antiépileptiques : le felbamate, pour mémoire la rétigabine ;
un risque accru de lithiases cystiniques. − la guaïfénésine, un expectorant ;
Rarement, des médicaments contribuent aussi à la formation de
− les métabolites du sulindac, un anti-inflammatoire non sté-
roïdien ;
calculs en affectant le métabolisme de l’oxalate de calcium ou des
bases puriques ; ou entrent eux-mêmes dans la composition de
− etc.
calculs urinaires, composés alors de substances médicamenteuses • Les médicaments qui entraînent une cristallurie sont princi-
palement :
peu solubles avec une forte excrétion urinaire.
Un médicament expose d’autant plus à des calculs urinaires que
− des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir, le darunavir ;
d’autres causes de lithiase urinaire sont déjà présentes.
− des antibiotiques : les sulfamides notamment la sulfadiazine
et le sulfaméthoxazole ; la ciprofloxacine ; l’amoxicilline ;
Médicaments qui causent ou − des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’indinavir et l’ata-
zanavir ;
aggravent une lithiase urinaire − les fortes doses de vitamine C, l’orlistat entraînent des dépôts
d’oxalate dans les reins ;
• Des médicaments exposent à la formation de calculs de calcium − les préparations coliques à base de phosphate de sodium
(phosphate de calcium ou oxalate de calcium) en modifiant la entraînent des dépôts de calcium dans les reins ;
composition des urines. Ce sont notamment : − etc.
− des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, qui augmentent
le pH de l’urine et exposent à la précipitation du phosphate
Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22d

ment susceptible de causer ou d’aggraver une lithiase
urinaire, mieux vaut informer le patient de boire de l’eau
en grande quantité.
©Prescrire
Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22e
E22e Colorations des urines médicamenteuses en bref 2018
En dehors de toute maladie, la couleur des urines est variable. Son − des myorelaxants : le méthocarbamol (coloration en brun-noir
intensité varie avec la diurèse. La couleur varie selon les condi- ou vert), le dantrolène (coloration en orange) ;
tions de l’observation : délai écoulé depuis la miction, présence − un antioxydant : l’idébénone (coloration en rouge-brun) ;
éventuelle d’eau de javel dans la cuvette des toilettes, notamment. − etc.
Une coloration inhabituelle des urines est en général considérée L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des colo-
comme un symptôme alarmant par les patients. rations des urines majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Un changement de couleur des
Facteurs de survenue urines n’est pas forcément alarmant. À côté de la recherche
d’une hématurie, d’une cholestase, d’une myoglobinurie,
Une coloration inhabituelle des urines est parfois liée à l’ingestion etc., de l’ingestion de certains aliments, des médicaments, parfois
de certains aliments notamment la betterave rouge, des mûres pris en automédication, colorent parfois les urines sans causer
ou des carottes. d’effet indésirable. Avoir ces informations en mémoire permet de
limiter les examens inutiles ou de rassurer les patients.
Une coloration inhabituelle des urines révèle parfois une héma-
©Prescrire
turie, une hémoglobinurie, une myoglobinurie, une cholestase,
une infection urinaire, une porphyrie, ou des déficits enzymatiques
rares tels qu’une alcaptonurie ou une tyrosinurie.
Un changement de couleur révèle aussi parfois un effet indésirable
d’un médicament : une hématurie sous anticoagulant par exemple.
Certains médicaments colorent aussi les urines par leur présence
dans les urines et sans que cela révèle un trouble sous-jacent.
Un médicament expose d’autant plus à des colorations des urines
que d’autres causes de coloration des urines sont déjà présentes.
Médicaments qui colorent les urines

sans causer d’autres troubles
Les médicaments qui colorent les urines par leur présence dans
les urines sans causer d’autres troubles sont notamment :
− des laxatifs anthraquinoniques : séné, cascara, rhubarbe ; la
diacéréine, un médicament utilisé dans l’arthrose et dérivé de
l’anthraquinone (coloration en brun jaune à pH acide et rouge
à pH alcalin) ;
− des agents diagnostiques : le bleu de méthylène (coloration
en bleu), la fluorescéine par voie IV (coloration en jaune fluo) ;
− des anti-infectieux : le métronidazole (coloration en brun rouge),
la rifabutine (coloration en orange-rouge), la rifampicine (colo-
ration en orange-rouge) ;
− etc.
Et aussi :
− un antiandrogène non stéroïdien : le flutamide (colorations
des urines en jaune vert liées au flutamide et ses métabolites) ;
− un médicament du traitement de la lèpre : la clofazimine (colo-
ration en brun-rouge)
− des chélateurs du fer : la défériprone, la déferoxamine (coloration
en rouge ou brun liée à l’élimination du fer chélaté) ;
− des vitamines : l’hydroxocobalamine (alias vitamine B12) (colora-
tion en rouge foncé), la riboflavine (alias vitamine B2) (coloration
en jaune brillant) ;
− un antiparkinsonien : la lévodopa (coloration en rouge ou urines
foncées) ;
− des antalgiques : le métamizole (alias noramidopyrine)(colora-
tion en rouge-rose), pour mémoire la phénacétine (colorations
rouge-rose, brun-rouge, jaune) ;
− un anti-inflammatoire : la sulfasalazine (coloration en jaune-
orange) ;
− un hypotenseur : la méthyldopa (coloration en brun-orangé en
présence d’eau de javel) ;
− un diurétique : le triamtérène (coloration en bleu) ;
− un antitumoral : la mitoxantrone (coloration en bleu-vert) ;
− un antidépresseur : l’amitriptyline (coloration en bleu-vert) ;
− un anesthésique : le propofol (coloration en bleu-vert) ;
− un antibiotique : la nitrofurantoïne (coloration en brun) ;
Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22f
E22f Insuffisances de la fonction érectile d’origine médicamenteuse en bref 2018
La fonction érectile fait intervenir des facteurs vasculaires, neuro- line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
logiques, hormonaux et psychiques. Que les troubles soient per- le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
manents ou épisodiques, leur prévalence augmente avec l’âge. phénylpropanolamine) ;
Conséquences cliniques le benfluorex et la fenfluramine ;
Les insuffisances de la fonction érectile correspondent à l’incapacité − l’adrénaline, la noradrénaline ;
pour un homme d’avoir ou de maintenir une érection suffisante − la desmopressine, la vasopressine ;
pour permettre la réalisation d’un acte sexuel considéré par le − etc.
patient comme satisfaisant. • Médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques
“Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b
Facteurs de survenue sont principalement :
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxali-
Les causes des insuffisances de la fonction érectile sont multiples, platine ;
parfois associées chez un même patient : des troubles psychiques − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le
(dont l’anxiété et la dépression), des troubles vasculaires, princi- cabazitaxel ;
palement par insuffisance d’apport de sang artériel dans les corps − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes tels que la vincristine, la
caverneux, des troubles neurologiques périphériques ou centraux vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ;
(dont les lésions traumatiques de la moelle épinière, la sclérose − d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
en plaques) ; parfois des troubles endocriniens ou hormonaux pomalidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib,
(hypogonadisme, hyperprolactinémie, hypothyroïdie) ; des mal- l’éribuline ;
formations du pénis (sclérose des corps caverneux dite maladie − des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métro-
de La Peyronie, microphallus). L’alcool et le tabac sont d’autres nidazole, la pentamidine ;
facteurs qui exposent à des insuffisances érectiles. − l’almitrine ;
L’hypertension artérielle, l’athérosclérose, l’obésité, le diabète, − etc.
l’insuffisance rénale augmentent la fréquence des insuffisances Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool.
de la fonction érectile.
Et aussi :
De nombreux médicaments sont impliqués.
de l’endothélium vasculaire) : le sorafénib, le bévacizumab ;
Médicaments qui causent ou aggravent − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases dirigés contre
d’autres récepteurs : le crizotinib, le ponatinib ;
des insuffisances érectiles − d’autres antitumoraux : l’ixabépilone, la tasonermine, la cladri-
bine, la nélarabine, la capécitabine, la brentuximab védotine,
Les médicaments qui exposent à des insuffisances de la fonction le trioxyde d’arsenic, l’azacitidine, la trastuzumab emtansine ;
érectile du pénis sont principalement : − des médicaments à visée cardiovasculaire : le flécaïnide,
− ceux qui diminuent l’afflux périphérique de sang, tels que des l’amiodarone, les statines ;
hypotenseurs ; − un hypoglycémiant : la metformine, via une carence en
− les vasoconstricteurs ; vitamine B12 ;
− les sympathomimétiques alpha ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus ;
− les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques ; − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
− les médicaments qui ont des effets antiandrogènes ; tidiques de la transcriptase inverse du HIV notamment la sta-
− des médicaments qui agissent sur le psychisme ; vudine, la didanosine ; des inhibiteurs de la protéase du HIV,
− etc. l’étravirine et pour mémoire le saquinavir ; et l’enfuvirtide ;
• Hypotenseurs − d’autres anti-infectieux : les fluoroquinolones, le linézolide,
Les médicaments hypotenseurs sont principalement : les le tédizolid, l’isoniazide, l’éthambutol, l’association sulfa-
diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les méthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole), l’itraco-
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans, les nazole, la griséofulvine, l’amphotéricine B, la flucytosine, la
hypotenseurs centraux tels que la clonidine, la guanfacine telbivudine ;
utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec hyperactivité, − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
la méthyldopa, la rilménidine. − des immunodépresseurs faibles ayant une activité anti-
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus” paludique : la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
• Vasoconstricteurs − des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide, les
sels d’or, la sulfasalazine, la mésalazine, l’olsalazine ;
− la vitamine B6 (alias pyridoxine) à fortes doses ;
− les triptans ; − des médicaments utilisés dans la goutte : la colchicine, l’al-
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : lopurinol ;
− des agents photosensibilisants : le porfimère et la témoporfine ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : le
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques miglustat ;
− les crèmes adhésives dentaires contenant du zinc ;
− etc.
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme • Antiandrogènes
Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22f
Les médicaments qui ont un effet antiandrogène sont princi- Et aussi :

palement : D’autres médicaments exposent à des insuffisances d’érection,
− des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : le dutastéride, le par divers mécanismes :
finastéride ; − des hypolipidémiants : les statines, les fibrates ;
− des agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline, − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
la triptoréline et pour mémoire la buséréline ; − des antiépileptiques : le topiramate, la prégabaline ;
− un antagoniste de la gonadoréline : le dégarélix ; − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− des antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le niluta- − un antitumoral : le lénalidomide ;
mide, le bicalutamide ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet anti-
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; -VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire) : le
− un diurétique : la spironolactone ; sorafénib ;
− un anti-histaminique H2 : la cimétidine ; − le lopinavir ;
− etc. − pour mémoire la sibutramine ;
• Dépression − etc.
“Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des insuf-
Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées fisances érectiles majore ce risque.
− des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ; exposer à des insuffisances de la fonction érectile est
tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les envisagé, les facteurs de risque du patient sont à prendre
anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, en compte. Il importe aussi de l’informer de cet effet indésirable.
la galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron En cas d’insuffisance de la fonction érectile, le rôle du médicament
bêta ; pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ; est à évoquer parmi les diverses causes, en tant que facteur cau-
sal ou en tant que facteur aggravant.
©Prescrire
− des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ;
l’interféron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide,
l’éfavirenz, la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méflo-
quine ; la cyclosérine ;
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé
dans la constipation : le prucalopride ;
− un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé
dans la narcolepsie : le pitolisant ;
− etc.
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indica-
tions non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des
idées suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents
et les adultes jeunes.
Et aussi :
− des médicaments à visée cardiovasculaire : le disopyramide,
le flécaïnide, des bêtabloquants, la nifédipine, le diltiazem,
la clonidine, la moxonidine, la guanfacine, la rilménidine, la
méthyldopa ;
− des hypoglycémiants : des gliptines telles que la sitagliptine ;
− des médicaments ayant un effet hormonal : des progestatifs,
l’exémestane, la tibolone, le raloxifène, le tamoxifène ;
la chloroquine ;
− des antifongiques : la terbinafine, la griséofulvine ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le téri-
paratide, l’hormone parathyroïdienne recombinante ;
− des médicaments utilisés en urologie : le finastéride, le
dutastéride, le flutamide, le nilutamide, le bicalutamide, le
diéthylstilbestrol ;
− etc.
Fiches “Mécanismes”
M1 Le syndrome atropinique en bref
Le syndrome atropinique (alias anticholinergique) est lié soit à une L’association de médicaments atropiniques
intoxication par des plantes (telle la belladone) ou des produits
cause une addition des effets indésirables
industriels, soit à des médicaments.
Les effets atropiniques se manifestent sur de nombreux organes Les effets indésirables des médicaments atropiniques s’addi-
et fonctions et sont classés en effets périphériques et centraux. tionnent. Les conséquences cliniques les plus graves sont :
• des rétentions urinaires ;
Des effets atropiniques périphériques • des iléus paralytiques ;
• des crises de glaucome aigu à angle fermé ;
Les effets atropiniques périphériques associent : • des pseudodémences avec confusions, désorientations, troubles
de la mémoire et troubles du comportement.
• mydriases, visions troubles liées à un trouble de l’accommo- L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des syn-
dation ;
dromes atropiniques majore ce risque.
• crises de glaucome aigu par fermeture de l’angle iridocornéen ;
• diminutions des sécrétions : sécheresses buccales, sécheresses
oculaires, diminution des sécrétions bronchiques, diminutions
Les patients à risques
de la transpiration ;
• nausées, constipations ; Les patients âgés sont plus sensibles que d’autres aux effets
• reflux gastro-œsophagiens ; indésirables centraux des atropiniques.
• difficultés à uriner ; Les patients ayant des troubles du transit intestinal, un angle
• bradycardies transitoires suivies de tachycardies. iridocornéen étroit, un reflux gastro-œsophagien, ou une prédispo-
sition à la rétention d’urine telle qu’une hypertrophie bénigne de la
Des effets atropiniques centraux prostate, sont exposés à un risque d’aggravation de leur trouble.
©Prescrire
Les effets atropiniques centraux associent :
• confusions, désorientations, hallucinations visuelles, agitations,
irritabilités, délires, troubles mnésiques, agressivités.
Selon les situations, effets théra-

peutiques ou indésirables
l’amantadine ;
ou de tropicamide ;
− etc.
− etc.
Un médicament expose d’autant plus à un syndrome atropinique
que d’autres causes de syndrome atropinique sont déjà présentes.
Fiches “Mécanismes” - Fiche M2
M2 Les sympathomimétiques en bref
Les substances sympathomimétiques ont des effets semblables • Stimulation des récepteurs bêta-2
à ceux produits par la stimulation du système sympathique, alias La stimulation des récepteurs bêta-2 provoque une vasodilatation
adrénergique. à l’origine d’une hypotension artérielle, une bronchodilatation, une
Les trois substances sympathomimétiques physiologiques sont relaxation utérine, une hypokaliémie, un tremblement musculaire
l’adrénaline, la noradrénaline, et la dopamine. Ce sont des caté- et une diminution de la motilité intestinale.
cholamines. Elles agissent sur des récepteurs dits adrénergiques Elle augmente la néoglucogenèse et la glycogénolyse et produit
présents dans l’ensemble de l’organisme, y compris le système aussi une libération d’insuline.
nerveux central. On en distingue plusieurs types.
Les hormones thyroïdiennes augmentent la sensibilité des récep- • Stimulation des récepteurs bêta-3
teurs aux catécholamines. Des récepteurs bêta-3 sont présents dans le tissu adipeux avec
Les effets cliniques des sympathomimétiques varient selon que probablement un rôle dans la lipolyse et la thermogénèse, la
leur action est directe ou indirecte, selon les récepteurs impliqués, vessie avec un rôle dans sa relaxation, le tractus digestif, l’utérus
selon les organes, et selon les substances. et le cœur mais leur rôle n’est pas connu.
Leurs interactions sont complexes à analyser et à prévoir.
On parle d’action directe lorsque la substance stimule directement • Stimulation des récepteurs D1
les récepteurs adrénergiques, et d’action indirecte lorsque la sub- La stimulation des récepteurs D1 provoque une vasodilatation au
stance provoque une libération des catécholamines des vésicules niveau rénal, mésentérique et coronaire.
de stockage des terminaisons nerveuses ou une inhibition de leur
recapture présynaptique.
Un médicament expose d’autant plus à des effets indésirables Les sympathomimétiques physiologiques
sympathomimétiques que d’autres causes d’effets indésirables
sympathomimétiques sont déjà présentes. Les effets des 3 sympathomimétiques physiologiques sont com-
plexes et influencés par leur affinité pour les divers récepteurs, par
les mécanismes de rétrocontrôle et par la répartition des récepteurs.
Les récepteurs du système sympathique L’adrénaline, alias épinéphrine, est un agoniste puissant des
récepteurs alpha, à fortes doses, et bêta, dès de faibles doses.
On distingue deux grands types de récepteurs adrénergiques : La noradrénaline, alias norépinéphrine, est un agoniste puissant
alpha et bêta. Eux-mêmes sont divisés en alpha-1 (postsynap- des récepteurs alpha, et bêta-1 dans une moindre mesure, avec
tiques), alpha-2 (présynaptiques) et bêta-1 (cardiaques), bêta-2 peu d’effet sur les récepteurs bêta-2, ce qui expose à des hyper-
(bronchiques, vasculaires, utérins) et bêta-3 (tissu adipeux, vessie, tensions artérielles sévères.
tractus digestif, cardiaque). Un autre groupe distinct de récepteurs
La dopamine à faible dose active les récepteurs D1. À forte dose,
situés surtout dans le système nerveux central réunit les récep-
elle active les récepteurs bêta-1, puis les récepteurs alpha.
teurs à la dopamine, dont plusieurs sous-types sont connus. Des
récepteurs D1 sont situés aussi au niveau des vaisseaux du rein
et du mésentère, et des artères coronaires.
Les médicaments sympathomimétiques
• Stimulation des récepteurs alpha-1 Les sympathomimétiques sont des analogues des catécholamines
La stimulation des récepteurs alpha-1, localisés en postsynaptique, qui agissent soit en stimulant directement les récepteurs adré-
provoque une vasoconstriction, particulièrement au niveau des nergiques (tels que la phényléphrine) soit indirectement. L’action
vaisseaux de la peau et des muqueuses, des organes abdominaux, indirecte est liée à la libération de la noradrénaline des vésicules de
et des reins. Les conséquences sont une hypertension artérielle stockage des terminaisons nerveuses. En pratique, la plupart des
susceptible de causer une hémorragie cérébrale ou un œdème sympathomimétiques ont à la fois des actions directes et indirectes.
pulmonaire, parfois avec une bradycardie réflexe compensatoire. Certains sympathomimétiques sont relativement sélectifs d’un
La stimulation des récepteurs alpha-1 provoque aussi une contrac- récepteur spécifique, mais ceci dépend de la dose, et les fortes
tion d’autres muscles lisses, dont l’utérus, et les sphincters urinaires, doses ont des effets sur tous les récepteurs.
ce qui cause des difficultés mictionnelles voire une rétention d’urine. Les catécholamines physiologiques sont peu ou pas actives par
D’autre part, la stimulation des récepteurs alpha-1 provoque une voie orale et ont une durée d’effet très courte ; elles pénètrent peu
mydriase au niveau oculaire avec risque de glaucome aigu par ou pas dans le système nerveux central.
fermeture d’un angle étroit, une hypersudation et une augmen- Des analogues ont une action prolongée et sont actifs par voie
tation de la salivation. orale. La plupart d’entre eux pénètrent facilement dans le système
nerveux central et ont certains effets dits “stimulants centraux” :
• Stimulation des récepteurs alpha-2 anxiétés, peurs, agitations, insomnies, confusions, irritabilités,
La stimulation des récepteurs alpha-2, localisés en présynaptique, céphalées, hallucinations. Des dyspnées, faiblesses, anorexies,
provoque surtout une inhibition de la libération des catéchola- nausées et vomissements sont fréquents aussi.
mines, avec hypotension artérielle et bradycardie, et peut-être L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des effets
une diminution de l’activité intestinale. indésirables sympathomimétiques majore ce risque.
Elle joue un rôle pour diminuer la sécrétion d’insuline.
• Phényléphrine (alias néosynéphrine), naphazoline,
• Stimulation des récepteurs bêta-1 oxymétazoline, tuaminoheptane
La stimulation des récepteurs bêta-1 cause une augmentation de La phényléphrine (alias néosynéphrine), la naphazoline, l’oxymé-
la fréquence et de la force de contraction cardiaque, une accéléra- tazoline et le tuaminoheptane, qui sont utilisés comme vasoconstric-
tion de la conduction et une augmentation de l’automaticité ; ce teurs, sont des sympathomimétiques qui ont surtout un effet
qui expose à des troubles du rythme cardiaque, des tachycardies, agoniste alpha.
des crises d’angor.
• Éphédrine, pseudoéphédrine
L’éphédrine et la pseudoéphédrine sont des sympathomimétiques
avec des effets directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha
et bêta, et avec un effet stimulant du système nerveux central.
• Adrénaline, noradrénaline
L’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta, est
utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques. La noradrénaline,
un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta-1 adrénergiques,
avec peu d’effet sur les récepteurs bêta-2 adrénergiques, est uti-
lisée dans les collapsus.
• Midodrine
La midodrine est un sympathomimétique direct avec une activité
agoniste alpha sélective, avec vasoconstriction périphérique sans
effet de stimulation cardiaque direct.
• Amphétamines : méthylphénidate, bupropione, sibutramine,

benfluorex
Les amphétamines telles que le méthylphénidate (utilisé surtout
dans certains cas d’hyperactivité avec troubles de l’attention), la
bupropione (utilisée dans le sevrage tabagique), pour mémoire
la sibutramineet le benfluorex (des anorexigènes), sont des
sympathomimétiques indirects.
• Isoprénaline
L’isoprénaline est un sympathomimétique qui agit presque exclu-
sivement sur les récepteurs bêta, ce qui expose à des tachycardies
sévères.
• Bêta-2 stimulants
Les bêta-2 stimulants sont surtout utilisés pour leurs propriétés
bronchodilatatrices dans l’asthme et la bronchopneumopathie
chronique obstructive.
Leurs propriétés utérorelaxantes ne sont guère efficaces sur les
menaces d’accouchement prématuré.
• Dobutamine
La dobutamine est un sympathomimétique avec des effets directs
surtout sur les récepteurs bêta-1, et dans une moindre mesure
alpha et bêta-2 adrénergiques. Elle augmente la contractilité car-
diaque en cas d’insuffisance cardiaque aiguë.
• Clonidine, brimonidine, moxonidine

La clonidine, la brimonidine et la moxonidine sont des sympatho-
mimétiques agonistes des récepteurs alpha-2. Cependant les effets
centraux de la clonidine et de la moxonidine, avec diminution du
tonus sympathique, sont plus marqués que leur effet périphérique
sur la musculature lisse, ce qui explique leurs effets hypotenseurs.
• Tramadol, tapentadol
Le tramadol et le tapentadol, des antalgiques opioïdes, ont une
activité sympathomimétique alpha par inhibition de la recapture
de noradrénaline.
• Mirabégron
Le mirabégron est un sympathomimétique avec une activité
agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques. Son efficacité est
mineure dans l’incontinence urinaire par impériosité.
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M3 Le syndrome sérotoninergique en bref
Le terme de “syndrome sérotoninergique” est apparu dans les Une évolution parfois grave voire mortelle
années 1980, pour la première fois appliqué à des observations
cliniques humaines, du fait de la similitude avec des syndromes La plupart des observations de syndrome sérotoninergique
observés expérimentalement chez des animaux de laboratoire. décrivent quelques symptômes sans gravité, évoluant favorable-
Les patients avaient présenté une agitation, des myoclonies, une ment très rapidement. Dans certains cas, des complications graves
hyperréflexie et une sudation rapportées à une interaction entre un surviennent, telles qu’une hyperthermie sévère, des convulsions
inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) et la clomipramine. voire la mort.
Le traitement du syndrome sérotoninergique est uniquement sym-
ptomatique, en service de soins intensifs dans les formes graves.
Dès les années 1950
En fait, dès les années 1950, des publications faisaient état Le plus souvent des psychotropes
d’observations similaires, souvent graves voire mortelles. Ces
symptômes avaient été rapportés avec l’iproniazide, un IMAO La liste des médicaments impliqués est longue. Il s’agit le plus
non sélectif, utilisé à l’époque comme antituberculeux ou comme souvent de psychotropes.
antiangoreux, avant qu’on ne découvre son effet antidépresseur. Un médicament expose d’autant plus à un syndrome séroto-
Dans ces observations, l’IMAO avait été associé avec un opioïde, ninergique que d’autres causes de syndrome sérotoninergique
la péthidine. sont déjà présentes.
Le “syndrome sérotoninergique” a aussi des similitudes sémio- Un syndrome sérotoninergique avec des conséquences cliniques
logiques avec les syndromes carcinoïdes liés à des tumeurs graves a surtout été décrit chez des patients traités par les inhibi-
intestinales sécrétant de la sérotonine. teurs de la monoamine oxydase (IMAO). Ils sont au premier plan
Depuis, de très nombreuses observations de “syndrome séro- du risque de syndrome sérotoninergique avec des conséquences
toninergique” ont été publiées, et l’intérêt pour ce syndrome cliniques graves, qu’ils soient non sélectifs (l’iproniazide, un
s’est amplifié avec la commercialisation et la large utilisation antidépresseur ; le linézolide et le tédizolid, des antibiotiques)
des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de ou sélectifs de type A (le moclobémide, un antidépresseur) ou
la sérotonine (IRS). sélectifs de type B (la sélégiline, la rasagiline et le safinamide,
Une cause médicamenteuse traités par :
La cause du syndrome sérotoninergique est médicamenteuse.
Ce syndrome est lié, le plus souvent, à l’association de deux l’amoxapine, la clomipramine, la désipramine, la dosulépine,
médicaments ayant chacun un effet sérotoninergique. Il existe l’imipramine ;
quelques cas liés à un seul médicament, souvent dans un contexte
de surdose. Parfois, le syndrome sérotoninergique survient lors
la sérotonine : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la
de l’introduction d’un médicament sérotoninergique trop tôt fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
après l’arrêt d’un autre médicament sérotoninergique à longue
demi-vie d’élimination.
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
et de la noradrénaline non imipraminiques : le milnacipran, la
venlafaxine, la duloxétine ;
Des symptômes surtout neuropsychiques, − d’autres antidépresseurs : la vortioxétine, la miansérine, la
neurovégétatifs et musculaires − certains opioïdes : le dextrométhorphane, le fentanyl, l’hydro-
morphone, l’oxycodone, la péthidine, le tramadol, le tapentadol ;
Il n’existe pas de définition consensuelle précise, ni de description − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
typique du syndrome sérotoninergique, mais une série de sym- − des antimigraineux : l’almotriptan, l’élétriptan, le frovatriptan,
ptômes diversement associés d’un patient à un autre. le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le zolmitriptan, la
Le groupe de travail interactions médicamenteuses de l’Agence dihydroergotamine ;
française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps, − un anxiolytique : la buspirone ;
devenue depuis ANSM) a proposé la définition suivante : « (…) − un anorexigène amphétaminique : pour mémoire la sibutramine ;
apparition (éventuellement brutale, simultanée ou séquentielle) − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
d’un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l’hospitalisation, − un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
voire entraîner le décès. Ces symptômes peuvent être : bupropione (alias amfébutamone) ;
• d’ordre psychique (agitation, confusion, hypomanie, voire coma), − un acide aminé : le tryptophane ;
• végétatifs (hypotension ou hypertension, tachycardie, frissons, − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
hyperthermie, sudation), les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
• moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, − le bleu de méthylène ;
hyperactivité), − des antiémétiques : les sétrons ;
• digestifs (diarrhée) ». − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
Il est parfois difficile de distinguer le syndrome sérotoninergique dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
du syndrome malin des neuroleptiques, dont la définition est, − etc.
elle aussi, imprécise. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des syn-
dromes sérotoninergiques majore ce risque.
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M4 Effet dit antabuse en bref
L’effet dit antabuse est une réaction désagréable après inges- céfazoline, le latamoxef, des céphalosporines ou apparentées,
tion d’alcool éthylique, alias alcool, souvent provoquée par un et aussi la céfalexine, le céfadroxil, la céfradine ;
médicament. L’intensité et la durée des symptômes varient selon − des antifongiques imidazolés, y compris par voie locale tels
les quantités d’alcool ingérées, les médicaments en cause, les que le kétoconazole ;
individus et leur équipement enzymatique. L’effet dit antabuse − un autre antifongique : la griséofulvine ;
survient parfois lors d’exposition à de très petites quantités d’al- − un immunodépresseur : le tacrolimus en application cutanée ;
cool, y compris sous forme d’excipient dans des médicaments, − etc.
dans certains topiques, certains produits de toilette (après-rasage, C’est le cas aussi d’un champignon contenant de la coprine : le
parfum, etc.), les produits hydroalcooliques pour lavage des mains. coprin noir d’encre (Coprinus atramentarius).
Le mécanisme d’un effet dit antabuse n’est pas totalement connu. Et aussi :
Le plus souvent, il est rapporté à l’accumulation d’un métabolite − un cytotoxique : la procarbazine ;
toxique de l’alcool, l’acétaldéhyde. Cette situation se produit chez − la vitamine B3 alias vitamine PP : l’acide nicotinique ;
les patients qui ont un déficit en enzyme qui métabolise l’acétaldé- − les sulfamides hypoglycémiants : le glibenclamide, le glipizide,
hyde, l’acétaldéhyde déshydrogénase, ou bien lorsqu’un inhibiteur le tolbutamide ;
de cette enzyme est présent, par exemple chez des patients qui − un sulfamide antibiotique : l’association sulfaméthoxazole +
prennent du disulfirame. triméthoprime (alias cotrimoxazole) ;
− un acaricide utilisé dans la gale : le sulfiram ;
− un antiparasitaire : la mépacrine ;
Conséquences cliniques : le plus souvent bénignes − un antihelminthique et immunodépresseur : le lévamisole ;
− un sédatif : l’hydrate de chloral ;
L’effet dit antabuse se manifeste le plus souvent par des symptômes − etc.
désagréables liés à la vasodilatation périphérique : flushs du
visage, du cou, du tronc et des membres, sueurs, soif, céphalées
pulsatiles, hypotensions artérielles, sensations vertigineuses, Aggravation des symptômes de l’effet dit antabuse
malaises, palpitations.
Cet effet est parfois la cause de difficultés respiratoires, de dou- Divers médicaments exposent à une aggravation des symptômes
leurs de poitrine, de tachycardies, de troubles de la vision ou de ou à des conséquences cliniques graves de l’effet dit antabuse.
confusions. Plus rarement, surviennent collapsus cardiovasculaires,
troubles du rythme cardiaque, infarctus du myocarde, insuffi- • Addition de risques de troubles liés à la
sances cardiaques aiguës, pertes de conscience, convulsions et vasodilatation périphérique, l’hypotension artérielle,
morts subites. l’angor
+ Lire le chapitre 19-7 “Personnes qui consomment de l’alcool L’effet dit antabuse expose à des troubles liés à la vasodilatation
et patients alcoolodépendants” périphérique, à des hypotensions artérielles, à des crises d’angor.
L’association avec un autre médicament ayant ces effets majore
le risque.
Médicaments contenant de l’alcool + Lire la fiche E2h “Hypotensions artérielles médicamenteuses”
L’alcool est le plus souvent contenu dans des boissons alcoolisées.
+ Lire la fiche E2b “Angors médicamenteux”
De très nombreux médicaments contiennent de l’alcool parmi MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
leurs excipients, surtout des formes buvables ou injectables. Il prenant des médicaments vasodilatateurs ou hypotenseurs
s’agit principalement : des risques auxquels ils s’exposent avec la prise conco-
− de cytotoxiques injectables : le paclitaxel, le docétaxel, le tem- mitante de substances vasodilatatrices telles que l’association de
sirolimus ; disulfirame avec de l’alcool.
− d’antirétroviraux sous forme buvable : le tipranavir, l’association
lopinavir + ritonavir ; • Addition de risques de trouble du rythme cardiaque
− d’un antifongique : l’anidulafungine en solution injectable ; L’effet dit antabuse expose à des troubles du rythme cardiaque.
− de certaines formes buvables de vitamine D ; L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
− de nombreux psychotropes sous forme buvable (amitriptyline, le risque.
chlorpromazine, etc.) ou injectable (diazépam, etc.) ;
+ Lire la fiche E2g “Fibrillations auriculaires médicamenteuses”
− de certaines préparations à base de plantes ;
− de nombreux sirops antitussifs et bains de bouche ;
− etc. • Addition de risques d’insuffisance cardiaque aiguë
L’effet dit antabuse expose à des insuffisances cardiaques aiguës.
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
Médicaments à effet dit antabuse le risque.
+ Lire la fiche E2a “Insuffisances cardiaques médicamenteuses”
Des médicaments ont un effet dit antabuse. L’association de plu- ©Prescrire
sieurs médicaments ayant un effet dit antabuse majore le risque.
Les médicaments qui ont un effet dit antabuse (c’est-à-dire qui
produisent une réaction désagréable après ingestion d’alcool)
− un médicament utilisé pour son effet dit antabuse : le disulfirame ;
− les nitro-imidazolés antibiotiques et antiparasitaires : le métro-
nidazole, le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole ;
− les céphalosporines ayant une chaîne N-méthylthiotétrazole : le
céfamandole, le cefménoxime, la céfopérazone, le céfotétan, la
M5 Acide folique en bref 2018
L’acide folique est la vitamine B9. Il est présent dans l’alimenta- − des anti-infectieux : le triméthoprime (notamment par inhibition
tion (dans certains légumes verts, certains fruits, les œufs et les de la dihydrofolate réductase), la pyriméthamine, les sulfamides
céréales). antibactériens, la dapsone (par inhibition de la dihydrofolate
L’acide folique est transformé dans l’organisme en tétrahydro- réductase), le proguanil ;
folate par la dihydrofolate réductase. Le tétrahydrofolate est une − des antiépileptiques : la carbamazépine, la phénytoïne, la lamo-
coenzyme impliquée dans plusieurs processus métaboliques dont trigine, la primidone, l’acide valproïque, le phénobarbital (notam-
la synthèse de nucléotides puriques et pyrimidiques et de l’ADN, ment par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
ainsi que la synthèse de certains acides aminés. − etc.
Et aussi :
− des cytotoxiques : le raltitrexed, le pémétrexed (notamment par
Conséquences cliniques d’un déficit en acide folique inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
− un diurétique : le triamtérène ;
Un déficit en acide folique entraîne des troubles hématologiques − un hypolipidémiant : la colestyramine (qui diminue l’absorption
dont des anémies mégaloblastiques et des cytopénies. C’est aussi de l’acide folique par fixation de complexes) ;
un facteur aggravant d’accroissement des gencives. − un antirétroviral : la zidovudine ;
Un déficit en acide folique entraîne une augmentation de la − des antipaludiques : la pyriméthamine (par inhibition de la
concentration plasmatique de l’homocystéine, un acide aminé dihydrofolate réductase), le proguanil (par inhibition de la
normalement présent en petites quantités dans le plasma. Un dihydrofolate réductase par son métabolite, le cycloguanil) ;
lien entre une concentration plasmatique élevée d’homocystéine − un anti-inflammatoire utilisé en rhumatologie : la sulfasalazine
et des maladies cardiovasculaires a été évoqué, mais il n’est pas (notamment par diminution de l’absorption de l’acide folique) ;
démontré que l’acide folique ait un effet préventif cardiovasculaire. − les enzymes pancréatiques (par diminution de l’absorption de
l’acide folique) ;
− un chélateur du phosphore : le sévélamer (qui diminue l’absorp-
Facteurs de survenue d’un déficit en acide folique tion de l’acide folique par fixation de complexes) ;
− un gaz anesthésique : le protoxyde d’azote ;
Les causes d’un déficit en acide folique sont notamment : un − etc.
apport alimentaire insuffisant, une malabsorption, une utilisation Leur association avec un autre médicament ayant cet effet majore
augmentée lors d’une grossesse ou d’une anémie hémolytique, ce risque.
des pertes importantes (notamment lors d’une hémodialyse), une
consommation excessive d’alcool, divers médicaments. Un déficit
en acide folique est fréquent chez les personnes âgées. L’acide folique diminue l’efficacité
MESURE À PRENDRE. L’acide folique est utilisé pour le de certains médicaments
traitement et la prévention des déficits. Il ne corrige pas
les déficits en acide folique liés aux inhibiteurs de la
dihydrofolate réductase tels que le méthotrexate, le triméthoprime • Diminution des concentrations plasmatiques
ou des antiépileptiques. C’est l’acide folinique qui est à utiliser d’antiépileptiques
dans cette situation car il ne nécessite pas une métabolisation par L’acide folique est susceptible de diminuer les concentrations
la dihydrofolate réductase pour être actif. plasmatiques de certains antiépileptiques : la phénytoïne et la
fosphénytoïne, le phénobarbital et la primidone. L’acide folique
est un des cofacteurs de leur métabolisme.
Acide folique et grossesse
MESURE À PRENDRE. Quand une supplémentation en
acide folique est ajoutée à la phénytoïne, la fosphénytoïne,
Une augmentation des apports en acide folique autour de la période
le phénobarbital ou la primidone en particulier dans le
de la conception s’accompagne d’une diminution de moitié de
cadre de la prévention des anomalies de fermeture du tube neu-
l’incidence des anomalies de fermeture du tube neural telles que
ral au cours de la grossesse, mieux vaut informer le patient,
les anencéphalies et les spina bifida. Cet apport semble compenser
assurer une surveillance clinique, un dosage des concentrations
notamment la défaillance de circuits enzymatiques impliquant
plasmatiques de l’antiépileptique ainsi qu’une adaptation éven-
l’acide folique au cours de certaines grossesses. L’acide folique
tuelle de la posologie pendant et à l’arrêt du traitement.
semble aussi stimuler la multiplication des cellules assurant la
fermeture du tube neural.
• Diminution d’efficacité du raltitrexed
MESURE À PRENDRE. Prendre de l’acide folique dès le L’acide folique et l’acide folinique diminuent l’efficacité du ral-
désir d’enfant et pendant les 3 premiers mois de la gros- titrexed, un antitumoral, par compétition au niveau de leur trans-
sesse, réduit fortement le risque d’anomalies de fermeture porteur intracellulaire commun.
du tube neural.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne prendre aucune
préparation à base d’acide folique ou d’acide folinique
Médicaments qui exposent à un pendant un traitement par le raltitrexed.
déficit en acide folique
Divers médicaments exposent à un déficit en acide folique notam-
ment par inhibition de la dihydrofolate réductase ou par diminution
de l’absorption de l’acide folique.
Les médicaments qui ont un effet antifolique sont principalement :
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate (notamment
par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
L’acide folique augmente les effets du fluorouracil

L’acide folique et l’acide folinique augmentent les effets cyto-
toxiques du fluorouracil et ses effets indésirables notamment
digestifs. L’association est réalisée dans certains protocoles de
chimiothérapie dans le cancer colorectal.
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Fiches “Pharmacocinétique”
P1 Le cytochrome P450 en bref
Les cytochromes sont des enzymes présentes dans divers tissus et certains médicaments sont inhibiteurs de plusieurs isoenzymes
qui interviennent dans le métabolisme de substances endogènes du cytochrome P450.
et exogènes, notamment de nombreux médicaments. Certains médicaments sont inhibiteurs d’une isoenzyme et néan-
moins inducteurs enzymatiques, c’est le cas de certains inhibiteurs
de la protéase du HIV.
Quelques isoenzymes assurent le métabo-
MESURE À PRENDRE. Il est rarement justifié d’ajouter un
lisme de la plupart des médicaments médicament qui risque d’augmenter la concentration
plasmatique des médicaments déjà en cours. Il vaut mieux
Le cytochrome P450 est un système complexe d’isoenzymes. choisir des médicaments qui ne sont pas inhibiteurs du cytochrome
Une trentaine de ces isoenzymes ont été identifiées dans l’espèce P450. Parfois, il est préférable d’arrêter le médicament en cours,
humaine au niveau du foie et aussi au niveau intestinal. et de le remplacer par une alternative non impliquée dans cette
Quatre isoenzymes sont impliquées dans le métabolisme d’envi- interaction médicamenteuse. Si une association à risque est
ron 90 % des médicaments couramment utilisés. Ces isoenzymes néanmoins réalisée, une surveillance est justifiée.
sont désignées en général par les termes CYP 1A2, CYP 2C9,
CYP 2D6 et CYP 3A4.
Les isoenzymes CYP 2B6, 2C8, 2C19 et CYP 3A5 sont impliquées Des médicaments métabolisés (substrats)
dans quelques interactions seulement.
De nombreux médicaments inhibent ou activent telle ou telle Les substances métabolisées par une isoenzyme donnée (c’est-à-
isoenzyme. Certains médicaments sont métabolisés par plusieurs dire qui sont des substrats de cette isoenzyme) sont sensibles aux
isoenzymes. inhibiteurs et aux inducteurs de cette isoenzyme. Les substances
Certaines personnes sont moins bien équipées que d’autres en métabolisées par la même isoenzyme peuvent aussi entrer en
enzymes. Ainsi l’isoenzyme CYP 2D6 fait plus ou moins défaut compétition entre elles, ce qui diminue leur élimination.
chez environ 5 % de la population générale. Les patients peu En fait, on connaît peu d’exemples d’interactions ayant des
pourvus de cette isoenzyme métabolisent plus lentement certains conséquences cliniques majeures par compétition entre deux
médicaments, qui, de ce fait, ont chez eux plus d’effets, y compris médicaments métabolisés par la même isoenzyme CYP du cyto-
les effets indésirables. chrome P450.
Des évaluations de l’importance relative des différents cytochromes + Lire la fiche P1a “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
dans le métabolisme d’un médicament sont effectuées in vitro, CYP 3A4 du cytochrome P450”
en particulier pour des médicaments récents. Elles permettent + Lire la fiche P1b “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
quelques prévisions approximatives et la formulation de quelques CYP 2D6 du cytochrome P450”
mesures de prudence. Mais la diversité humaine et la complexité + Lire la fiche P1c “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
des mécanismes en jeu font que seul un suivi de pharmacovigilance CYP 1A2 du cytochrome P450”
permet d’apprécier l’importance des conséquences cliniques des
interactions médicamenteuses impliquant le cytochrome P450.
+ Lire la fiche P1d “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 2C9 du cytochrome P450”
Pour chaque isoenzyme du cytochrome P450, connaître les prin-
cipaux médicaments métabolisés, inducteurs ou inhibiteurs in + Lire la fiche P1e “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
vitro aide à se repérer. Mais les observations in vitro ne sont pas CYP 2C19 du cytochrome P450”
toujours confirmées en clinique. + Lire la fiche P1f “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
+ Lire la fiche P1g “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
Des inducteurs enzymatiques CYP 2B6 du cytochrome P450”
+ Lire la fiche P1h “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
En présence d’un inducteur enzymatique, les médicaments forte- CYP 2E1 du cytochrome P450”
ment métabolisés par les systèmes enzymatiques de l’organisme,
notamment le cytochrome P450, ont un métabolisme accéléré, et + Lire la fiche P1i “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
leur demi-vie d’élimination plasmatique diminue. CYP 3A5 du cytochrome P450”
Les inducteurs enzymatiques ne sont généralement pas spécifiques
d’une isoenzyme donnée.
Marge d’incertitude
Pour les médicaments récemment mis sur le marché, le dossier
pharmacologique contient généralement des études in vitro plus ou
Des inhibiteurs enzymatiques moins nombreuses rendant compte de l’affinité pour les diverses
isoenzymes du cytochrome P450.
En présence d’un inhibiteur enzymatique, les médicaments for-
Mais le recul clinique est limité.
tement métabolisés par le système enzymatique inhibé ont un
métabolisme diminué, et leur demi-vie d’élimination plasmatique Pour les médicaments plus anciens, les études in vitro des relations
augmente, leurs effets augmentent. Parfois, lorsque c’est un du médicament avec les isoenzymes du cytochrome P450 n’existent
métabolite du médicament ingéré qui est actif et que sa formation généralement pas. Il existe par contre davantage de recul clinique.
dépend d’une isoenzyme du cytochrome P450, l’inhibition de Ajouté à la variabilité de l’équipement enzymatique des individus,
cette isoenzyme au contraire entraîne une diminution des effets tout cela laisse en général une large marge d’incertitude autour de
de ce médicament. l’ampleur clinique des interactions impliquant le cytochrome P450.
Les inhibiteurs enzymatiques sont en général spécifiques d’une iso- ©Prescrire
enzyme : par exemple, un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 n’est
généralement pas inhibiteur d’une autre isoenzyme ; cependant,
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1a
P1a Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 en bref
De très nombreux médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
du cytochrome P450 ou en sont substrats. de l’endothélium vasculaire), notamment : le sunitinib, le sora-
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” fénib, le lenvatinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de kinases : l’imatinib, le dasa-
tinib, le nilotinib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le pazopanib,
Médicaments inhibiteurs le bosutinib, le régorafénib, l’erlotinib, le géfitinib, l’osimertinib,
le lapatinib, le ponatinib, le cabozantinib, l’idélalisib, l’ibrutinib,
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont le ruxolitinib, le cobimétinib ;
principalement : − d’autres antitumoraux : le bortézomib, l’ixazomib, le cyclo-
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- phosphamide, l’irinotécan, l’ixabépilone, le temsirolimus, la
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; trabectédine, le panobinostat, le pomalidomide, le DM1 dans
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- l’association trastuzumab emtansine, le vismodégib, le sonidégib,
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- l’olaparib, la brentuximab védotine, le palbociclib ;
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène,
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le l’anastrozole, l’exémestane ;
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, − des antiandrogènes : le bicalutamide, l’enzalutamide ;
l’isavuconazole ; − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; − etc.
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, Des médicaments utilisés dans les domaines cardiovasculaire,
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le pulmonaire ou du diabète.
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, le disopyra-
parfois associés : le cobicistat ; mide, l’hydroquinidine, la quinidine, la mexilétine, la lidocaïne ;
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, la félodipine, l’isradipine,
bocéprévir et le télaprévir ; la lercanidipine, la nifédipine, la nimodipine, le vérapamil et
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; probablement la manidipine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib, − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de lazine ;
l’idélalisib ; − un sartan : le losartan ;
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; − des statines : l’atorvastatine, la simvastatine ;
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− un androgène : probablement le danazol ; − un diurétique : l’éplérénone ;
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur- − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
seur le fosaprépitant ; − des vasodilatateurs : le bosentan, le macitentan, le sitaxentan,
− un antiépileptique : le stiripentol ; le cilostazol ;
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; − des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban ;
− le jus de pamplemousse ; − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le prasugrel,
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; transformé en métabolite actif ;
− etc. − des hypoglycémiants : le répaglinide, la pioglitazone, la sita-
gliptine, la saxagliptine, la linagliptine ;
MESURE À PRENDRE. Les médicaments inhibiteurs de
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont très nom-
− un anorexigène : pour mémoire la sibutramine ;
breux, notamment : des médicaments cardiovasculaires
− des bêta-2 stimulants : le salmétérol, l’indacatérol et le vilantérol ;
tels que l’amiodarone, la dronédarone, le diltiazem, le vérapamil,
− etc.
la ranolazine, la plupart des macrolides sauf la spiramycine, des Des médicaments utilisés en neuropsychiatrie.
antirétroviraux, des antifongiques azolés, le jus de pamplemousse. − des antiépileptiques : la carbamazépine, le zonisamide, le laco-
Du fait du grand nombre d’interactions auxquelles exposent les samide, le pérampanel ;
médicaments inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome − des antimigraineux : l’ergotamine, la dihydroergotamine, l’élé-
P450, leur association avec des médicaments métabolisés par triptan, et dans une moindre mesure l’almotriptan ;
cette isoenzyme à marge thérapeutique étroite et qui exposent à − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
des effets indésirables graves nécessite d’être soigneusement donépézil, la galantamine ;
étudiée. − des agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle :
la bromocriptine, le lisuride ;
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, l’halopéridol, le pimozide,
Médicaments substrats le sertindole, la quétiapine, le dropéridol ;
− des benzodiazépines et apparentés : l’alprazolam, le clonazé-
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- pam, le diazépam, l’estazolam, le flurazépam, le midazolam, le
chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont triazolam, le zolpidem, la zopiclone ;
principalement : − un autre anxiolytique : la buspirone ;
Des médicaments utilisés dans le domaine des cancers.
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, l’imipramine ; la sertraline ;
la vortioxétine ; la venlafaxine ; la mirtazapine ;
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba- − un psychostimulant non amphétaminique : le modafinil ;
zitaxel ;
− etc.
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vindésine, la vinorelbine,
la vincristine, la vinblastine, la vinflunine ; Des médicaments utilisés dans des maladies infectieuses.
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- − des antirétroviraux : le lopinavir, l’atazanavir, le fosamprénavir,
toxine : l’étoposide ; l’indinavir, le tipranavir, l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine,
la rilpivirine, le maraviroc, l’elvitégravir, le dolutégravir et pour
mémoire le saquinavir ;
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1a
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des antirétro- seigle, des médicaments qui exposent à des troubles du rythme
viraux : le ritonavir et le cobicistat, mais dont l’effet inhibiteur cardiaque par allongement de l’espace QT de l’électrocardio-
de l’isoenzyme CYP 3A4 est si intense qu’il est prévisible que gramme (la luméfantrine, la mizolastine, la quinidine, le pimozide,
leur association avec un autre inhibiteur de cette isoenzyme n’a le sertindole), des sédatifs tel le midazolam, des opioïdes, des
guère de conséquence perceptible ; médicaments qui exposent à des agranulocytoses tels que la
− des antiviraux : le siméprévir, le daclatasvir, le velpatasvir, colchicine. Du fait du grand nombre d’interactions auxquelles
l’elbasvir, le grazoprévir, le paritaprévir et pour mémoire le exposent les médicaments inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4
bocéprévir et le télaprévir ; du cytochrome P450, toute prise médicamenteuse associée néces-
− des antibiotiques : la rifabutine, la bédaquiline, la télithromycine, site d’être soigneusement étudiée.
la clarithromycine, l’érythromycine ; ©Prescrire
− des antiparasitaires : la méfloquine, l’artéméther, la luméfantrine,
la pipéraquine, le praziquantel, le triclabendazole, la quinine,
l’albendazole, pour mémoire l’halofantrine ;
− des antifongiques azolés tels que l’itraconazole, le voriconazole,
l’isavuconazole, le kétoconazole, etc. ;
− etc.
Des médicaments utilisés dans divers domaines.
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : l’étoricoxib,
le parécoxib ;
− des opioïdes : l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le
fentanyl, le lopéramide, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol,
pour mémoire le dextropropoxyphène, etc. ;
− des médicaments utilisés en gastroentérologie : l’aprépitant,
la dompéridone, et dans une certaine mesure l’oméprazole et
les autres inhibiteurs de la pompe à protons ; un agoniste des
récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la constipation : le
prucalopride ; un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé
dans la constipation : le naloxégol ; pour mémoire le cisapride ;
− les progestatifs notamment la drospirénone ; un agoniste-anta-
goniste des récepteurs de la progestérone : l’ulipristal ;
sirolimus, l’évérolimus ;
− un immunodépresseur, inhibiteur de Janus kinases : le tofa-
citinib ;
− des corticoïdes : le budésonide, le ciclésonide, la dexamétha-
sone, la fluticasone, la mométasone, la méthylprednisolone,
la prednisone ;
− un rétinoïde : l’alitrétinoïne ;
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la mizolastine, l’ébas-
tine, la rupatadine, l’hydroxyzine ;
− des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : le dutastéride et le
finastéride ;
− des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine,
la solifénacine ;
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine,
la tamsulosine ;
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
− etc.
MESURE À PRENDRE. Les médicaments métabolisés par
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont très nom-
breux, notamment : de nombreux antitumoraux ; de
nombreux médicaments à visée cardiovasculaire ; l’atorvastatine
et la simvastatine ; des hypoglycémiants ; des immunodépresseurs ;
de nombreux antirétroviraux ; etc. Certains ont une marge théra-
peutique étroite et exposent à des effets indésirables dose-dépen-
dants graves : des vasoconstricteurs tels les dérivés de l’ergot de
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1b
P1b Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 en bref
De nombreux médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 2D6 du − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
cytochrome P450 ou en sont substrats. donépézil, la galantamine ;
− un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ;
− un antipaludique : la luméfantrine ;
Médicaments inhibiteurs − un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ;
− un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont duloxétine ;
principalement : − des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté-
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; rodine, la fésotérodine ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ; dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; − un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ;
− un antimigraineux : le rizatriptan ; − etc.
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la CYP 2D6 du cytochrome P450.
bupropione (alias amfébutamone) ; La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ; actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; ©Prescrire
− un antiépileptique : le stiripentol ;
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine,
la terbinafine ;
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti-
rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ;
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
notamment le sorafénib ;
le géfitinib, le pazopanib ;
− un autre antitumoral : le panobinostat ;
− un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
− etc.
Médicaments substrats
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont
principalement :
− des antitumoraux : le bortézomib, le géfitinib ;
− des antiémétiques : le palonosétron, le métoclopramide un
neuroleptique ;
− des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé-
tine, le vernakalant ;
− des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol,
le propranolol ;
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ;
− des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le
tramadol, le dextrométhorphane ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
l’ulipristal ;
− un antimigraineux : l’almotriptan ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla-
faxine, la mirtazapine, la duloxétine, la vortioxétine, le moclobé-
mide ;
l’hyperactivité avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, la perphénazine, le pimozide,
la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ;
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1c
P1c Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 en bref
De nombreux médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 1A2 du

cytochrome P450 ou en sont substrats.
Médicaments inhibiteurs
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 sont
principalement :
− des fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine, la norfloxacine,
l’ofloxacine, et pour mémoire l’énoxacine et la péfloxacine ;
− la plupart des macrolides ;
− un antiparasitaire : le triclabendazole ;
− un antidépresseur : la fluvoxamine ;
− des antitumoraux : le vémurafénib, l’axitinib ;
− etc.
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-
chrome P450 sont principalement :
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le bortézomib,
l’axitinib, l’erlotinib ;
− d’autres antitumoraux : le pomalidomide, l’ixazomib ;
− des médicaments cardiovasculaires : la mexilétine, le pro-
pranolol ;
l’ulipristal ;
− des antiparkinsoniens : le ropinirole, la rasagiline ;
le riluzole ;
− des neuroleptiques : la clozapine, l’olanzapine, le dropéridol, la
dompéridone, pour mémoire l’asénapine ;
− un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO) : le roflumilast ;
− des agonistes de la mélatonine : l’agomélatine, le rameltéon ;
− un psychotrope utilisé en urologie, et en neuropsychiatrie : la
duloxétine ;
− etc.
©Prescrire
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1d
P1d Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 en bref
De nombreux médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 2C9 du

cytochrome P450 ou en sont substrats.
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont
principalement :
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole, le miconazole ;
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine ;
− un antiparkinsonien : l’entacapone ;
− des médicaments cardiovasculaires : le clopidogrel, le sitaxentan ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le
sorafénib, le céritinib ;
− un autre antitumoral : le sonidégib ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
dénafil ;
− etc.
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto-
− des antitumoraux : le bortézomib, le vismodégib, le ruxolitinib ;
− des médicaments cardiovasculaires : le losartan, l’irbésartan,
la fluvastatine, la rosuvastatine, le bosentan, le sitaxentan ;
− les antivitamine K ;
− la plupart des sulfamides hypoglycémiants ;
− un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
pémifène ;
− des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib,
le célécoxib, le diclofénac, l’ibuprofène, le flurbiprofène ;
− un antirétroviral : l’étravirine ;
− des médicaments de l’insuffisance érectile : le sildénafil, le
vardénafil ;
− etc.
et éviter l’association d’un médicament inhibiteur de l’iso-
enzyme CYP 2C9 avec un médicament dont le métabolisme
dépend fortement de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450,
particulièrement en cas de marge thérapeutique étroite ou quand
ils exposent à des effets indésirables dose-dépendants graves.
C’est le cas notamment des antivitamine K, des sulfamides hypo-
glycémiants et de certains médicaments cardiovasculaires.
©Prescrire
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1e
P1e Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 en bref
Certains médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-

chrome P450 ou en sont substrats.
Médicaments inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19

Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine, le moclobé-
mide ;
− un antibiotique : la ciprofloxacine ;
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole ;
− des antirétroviraux : le fosamprénavir, l’étravirine ;
− un antiparasitaire : la pipéraquine ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
− des antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, le
stiripentol, le brivaracétam ;
− etc.
Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C19

− des antiépileptiques : la phénytoïne, le brivaracétam ;
− une benzodiazépine : le diazépam ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, le moclobé-
mide ;
− un antiparkinsonien : la rotigotine ;
− un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
− les inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole,
l’ésoméprazole, le pantoprazole, le rabéprazole ;
− un vasodilatateur : le cilostazol ;
− des antitumoraux : l’axitinib, le bortézomib ;
− un antifongique : le voriconazole ;
− des antiparasitaires : le proguanil, le praziquantel ;
− des antirétroviraux : l’étravirine, pour mémoire le nelfinavir ;
pémifène ;
− un immunodépresseur dans la polyarthrite rhumatoïde : le
tofacitinib ;
− etc.
Les médicaments qui sont transformés en métabolite actif par
l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 sont principalement :
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le prasugrel ;
− le proguanil ;
− etc.
et éviter l’association d’un médicament inhibiteur de l’iso-
enzyme CYP 2C19 avec un médicament dont le métabo-
lisme dépend fortement de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome
P450, particulièrement en cas de marge thérapeutique étroite ou
quand ils exposent à des effets indésirables dose-dépendants
graves. C’est le cas notamment de la phénytoïne, et de la rotigo-
tine.
©Prescrire
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1f
P1f Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome P450 en bref
Certains médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 2C8 du cyto-

principalement :
− un fibrate : le gemfibrozil ;
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le métabolite
glucuronide du clopidogrel ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazo-
panib, le lapatinib ;
− un immunodépresseur : le tériflunomide ;
− un chélateur : le déférasirox ;
− un inhibiteur de la protéase du HIV : l’atazanavir ;
− etc.
− des hypoglycémiants utilisés dans le diabète : le répaglinide,
pour mémoire la rosiglitazone, la pioglitazone ;
− des antitumoraux : le paclitaxel, le cabazitaxel ;
− un antiarythmique : l’amiodarone ;
− un antiviral : le velpatasvir ;
− un agoniste des récepteurs de la prostacycline utilisé dans
l’hypertension artérielle pulmonaire : le sélexipag ;
− etc.
©Prescrire
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1g
P1g Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450 en bref
Certains médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 2B6 du cyto-

Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450 sont
principalement :
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, la ticlopidine,
le prasugrel, un métabolite actif du ticagrélor ;
− d’autres antitumoraux : le thiotépa ; le crizotinib ; le sonidégib ;
− etc.
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2B6 du cyto-
− des médicaments antitumoraux cytotoxiques : le cyclophos-
phamide, l’ifosfamide ;
− un autre antitumoral : l’ixazomib ;
− des opioïdes : le tramadol, la méthadone ;
− un antirétroviral : la névirapine ;
− etc.
Une amphétamine utilisée dans le sevrage tabagique, la bupro-
pione (alias amfébutamone), est métabolisée en son métabolite
actif par l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450. Il en est de
même pour un antiagrégant plaquettaire, le prasugrel.
©Prescrire
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1h
P1h Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 2E1 du cytochrome P450 en bref
Certains médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 2E1 du cyto-

Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2E1 du cytochrome P450 sont
principalement :
− un antitumoral, inhibiteur de tyrosine kinase : le céritinib ;
− un antirétroviral : le ritonavir ;
− etc.
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2E1 du cyto-
− le paracétamol (en particulier, l’isoenzyme CYP 2E1 du cyto-
chrome P450 est impliquée dans la formation du métabolite
hépatotoxique du paracétamol) ;
− un cytotoxique alkylant : la dacarbazine ;
− un neuroleptique utilisé comme antiémétique : la dompéridone ;
− des anesthésiques halogénés : l’halothane, le sévoflurane ;
− un myorelaxant : la chlorzoxazone ;
− etc.
Médicaments inducteurs de l’isoenzyme CYP 2E1

Les médicaments inducteurs enzymatiques en général sont induc-
teurs de l’isoenzyme CYP 2E1.
Il s’y ajoute un antiparasitaire, la pipéraquine, et un hypoglycémiant,
l’acarbose : des études animales ont montré que l’acarbose aug-
mente la toxicité hépatique du paracétamol. Le mécanisme évoqué
est l’augmentation de la formation du métabolite hépatotoxique
du paracétamol sous l’effet inducteur de l’acarbose.
©Prescrire
Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1i
P1i Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A5 du cytochrome P450 en bref
Certains médicaments sont des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5

du cytochrome P450, ou sont des substrats métabolisés par cette
isoenzyme.
Ces médicaments sont tous aussi respectivement des inhibiteurs
ou des substrats de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre
eux, la voie métabolique principale passe par l’isoenzyme CYP 3A4.
La voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie mino-
ritaire ou une voie de substitution lorsque la voie métabolique
principale par le CYP 3A4 est inhibée.
principalement :
− un antibiotique : l’érythromycine ;
− des antifongiques azolés : le kétoconazole, l’isavuconazole ;
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− etc.
− un cytotoxique vinca-alcaloïde : la vincristine ;
− un cytotoxique taxane : le cabazitaxel ;
− un autre cytotoxique : l’olaparib ;
l’axitinib, le crizotinib, l’osimertinib ;
− un autre antitumoral : le cobimétinib ;
− des antiestrogènes : le torémifène, l’anastrozole ;
− un inhibiteur calcique bradycardisant : le vérapamil ;
− un anticoagulant : l’apixaban ;
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le ticagrélor ;
− un hypoglycémiant : la saxagliptine ;
− un hypotenseur central : la guanfacine;
− un opioïde : l’alfentanil ;
sirolimus ;
− un antiépileptique : le pérampanel ;
− un inhibiteur de la 5-alpha-réductase : le dutastéride ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le var-
dénafil ;
− des antiviraux : le paritaprévir et pour mémoire le bocéprévir
et le télaprévir ;
− un antiparasitaire : la quinine ;
− un antifongique azolé : l’isavuconazole ;
− un antihistaminique H1 : l’hydroxyzine ;
− etc.
©Prescrire
Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P2
P2 Les inducteurs enzymatiques en bref
Les inducteurs enzymatiques sont des substances qui augmentent inducteur enzymatique quand les conséquences cliniques d’une
l’activité de très nombreux systèmes enzymatiques de l’orga- perte d’efficacité sont importantes et qu’il n’y a pas de moyen
nisme, dont le cytochrome P450, ou de transporteurs tels que la pratique d’évaluer, prévoir et surveiller l’efficacité du médicament.
glycoprotéine P. Ils ne sont généralement pas spécifiques d’un C’est par exemple le cas des contraceptifs hormonaux.
système enzymatique.
Cependant, certains médicaments sont inducteurs enzymatiques
spécifiques d’une isoenzyme du cytochrome P450, tel l’elvitégra- Risque accru d’effets indésirables de
vir de l’isoenzyme du CYP 2C9, l’isavuconazole de l’isoenzyme certains médicaments : paracétamol,
CYP 2B6, etc. isoniazide, certains cytotoxiques
Sous l’effet d’un inducteur enzymatique, on observe, pour certains
Diminution de l’efficacité de médicaments associés médicaments, une augmentation d’un effet indésirable particulier,
attribuée à l’augmentation de la formation d’un métabolite toxique.
Les médicaments métabolisés par ces enzymes sont sensibles
Un métabolite toxique du paracétamol est produit par le cytochrome
à l’effet inducteur. Il en résulte un risque de moindre efficacité
P450, par les isozenzymes CYP 2E1 et CYP 3A4 notamment, en
thérapeutique par accélération de leur élimination. À l’inverse,
général en très petite quantité ; il s’accumule en cas de surdose
l’arrêt de l’inducteur expose à une surdose, l’élimination du
de paracétamol. Le métabolisme du paracétamol est accéléré par
médicament étant ralentie.
les inducteurs enzymatiques. La quantité de métabolite toxique
produite augmente et des atteintes hépatiques ont été observées
pour des doses inférieures au seuil habituellement admis.
Délais variables, à l’introduction
Une augmentation d’hépatotoxicité a été observée en cas d’asso-
et à l’arrêt de l’inducteur ciation de l’isoniazide avec un inducteur, notamment la rifampicine.
Cette augmentation de risque semble liée à une induction de la
L’induction enzymatique peut mettre 2 à 3 semaines pour se formation de métabolites toxiques de l’isoniazide.
développer totalement. Elle persiste pendant un laps de temps
De même, une majoration de la neurotoxicité a été décrite pour le
du même ordre quand l’inducteur enzymatique est arrêté. Les
busulfan et l’ifosfamide en association avec la phénytoïne, pour
conséquences cliniques des interactions médicamenteuses par
l’ifosfamide en association avec le phénobarbital ou la primidone,
induction enzymatique surviennent parfois à distance de la modi-
pour la procarbazine associée avec un antiépileptique.
fication du traitement.
MESURE À PRENDRE. L’association de l’isoniazide avec
la rifampicine est une association de base dans le traite-
Des inducteurs non médicamenteux ment de la tuberculose. La surveillance clinique et biolo-
gique permet de déceler une atteinte hépatique débutante, et
De très nombreuses substances, en dehors des médicaments, sont d’ajuster le traitement.
des inducteurs enzymatiques, dont le tabac et l’alcool en prise
chronique, et aussi des produits industriels dont des insecticides.
Le tabac est particulièrement inducteur de l’isoenzyme CYP 1A2 Les principaux inducteurs enzymatiques
du cytochrome P450.
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
Ampleurs variables phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
L’ampleur des conséquences cliniques de l’induction est fonction : − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
de la puissance de l’inducteur ; des conséquences cliniques de la effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
diminution de l’activité du médicament soumis à l’effet inducteur l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
quand ce médicament agit sur une affection grave ; et de la marge la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
thérapeutique de ce médicament. de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
− un antidépresseur : le millepertuis ;
MESURE À PRENDRE. Le point-clé de la gestion des inter-
actions d’un inducteur enzymatique est d’évaluer les
− un vasodilatateur : le bosentan ;
conséquences cliniques d’une perte d’efficacité du traite-
− etc.
ment associé. L’association est acceptable si les conséquences de
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
l’interaction sont prévisibles et maîtrisables : par l’information du
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
patient, par une surveillance clinique ou biologique, éventuellement
est inducteur enzymatique.
avec dosage de la concentration plasmatique du médicament
associé, et par l’adaptation des doses. Cette adaptation consiste Et aussi :
à augmenter la dose du médicament associé à l’introduction de − un cytotoxique : le mitotane ;
l’inducteur enzymatique, et à diminuer la dose à son arrêt. L’arrêt − des antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine ;
de l’inducteur enzymatique, expose à une surdose. En cas d’as- − un psychostimulant : le modafinil ;
sociation déjà existante, il vaut mieux ne pas interrompre sans − un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
surveillance la prise de l’inducteur, mais adapter la dose du − un antitumoral : le vémurafénib (induisant notamment l’iso-
médicament en assurant une surveillance clinique, parfois pro- enzyme CYP 3A4) ;
longée. Les conséquences cliniques des interactions médicamen- − des antifongiques : la griséofulvine ; l’isavuconazole est un
teuses par induction enzymatique surviennent parfois à distance inducteur de l’isoenzyme CYP 2B6 ;
de la modification du traitement, selon le délai d’installation et de − un antiparasitaire : la pipéraquine ;
régression de l’induction, qui peut s’étaler sur 2 à 3 semaines. Il − des antiémétiques : l’aprépitant et pour mémoire son précurseur
est prudent de ne pas associer un médicament sensible à l’effet le fosaprépitant ;
− un immunodépresseur : le tériflunomide, faible inducteur de

l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 ;
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : le lumacaftor
(induisant puissamment l’isoenzyme CYP 3A4) ;
− le Ginkgo biloba, faible inducteur de l’isoenzyme CYP 2C19 du
cytochrome P450 ;
− etc.
©Prescrire
P3 Fixation de substances et formation de complexes en bref
Certains médicaments ont la capacité de fixer d’autres substances. Les quinolones et les cyclines forment des complexes avec
Ceci aboutit à la formation d’un complexe de molécules, dont les l’aluminium, le magnésium, le calcium, le fer, le zinc. L’utilisation
propriétés et les effets sont différents de ceux des substances concomitante de médicaments ou aliments contenant ces cations
introduites. tels que les antiacides contenant de l’aluminium ou du magnésium,
Dans certains cas, cette capacité est utilisée en thérapeutique, les laxatifs à base de magnésium, les produits laitiers, aboutit à
pour éliminer ou rendre inopérante une substance néfaste. Mais une moindre efficacité anti-infectieuse.
ces médicaments sont rarement spécifiques de la substance que Les diphosphonates, l’eltrombopag, le dolutégravir forment des
l’on veut éliminer et ils fixent aussi d’autres substances, dont des complexes avec les ions aluminium, calcium, fer, magnésium,
médicaments pris dans un délai proche. peu absorbés au niveau intestinal.
Dans d’autres cas, cette capacité à fixer des substances n’est pas Pour mémoire, le ranélate de strontium a une biodisponibilité
souhaitée, il s’agit d’un effet indésirable à l’origine d’interactions diminuée en cas d’association avec du calcium, avec des pro-
médicamenteuses. duits laitiers, avec des antiacides contenant de l’aluminium ou
du magnésium. Il forme des complexes en association avec des
cyclines ou des quinolones.
Fixation dans le tube digestif des lipides, La lévodopa, la méthyldopa, l’entacapone, la lévothyroxine forment
du potassium, du phosphore : un effet avec le fer des complexes peu absorbés, diminuant leur efficacité.
recherché mais non spécifique L’estramustine, un antitumoral proposé dans le cancer de la
prostate, se lie au calcium apporté dans des médicaments ou des
Des médicaments non absorbés dans le tube digestif sont utilisés aliments, ce qui réduit l’absorption de l’estramustine.
en thérapeutique du fait de leur capacité à fixer certaines sub- Les antiacides utilisés notamment dans le reflux gastro-œsophagien
stances que l’on souhaite éliminer. Les complexes ainsi formés diminuent l’absorption de très nombreux médicaments.
sont éliminés dans les selles. Ces médicaments sont rarement
spécifiques et fixent diverses substances.
et espacer les prises de ces médicaments de quelques
Le sévélamer, utilisé pour fixer le phosphore, fixe aussi certains heures.
médicaments tels que le furosémide, la ciclosporine, la lévothy-
roxine, la ciprofloxacine, etc., ainsi que le cholestérol et les acides
biliaires. Il diminue l’absorption des vitamines liposolubles A, D, Médicaments utilisés comme
E et K et de l’acide folique.
chélateurs : pas très spécifiques
L’oxyhydroxyde sucroferrique est un complexe composé
d’oxyhydroxyde de fer ferrique, de saccharose et d’amidons, Certains médicaments utilisés comme chélateurs fixent des sub-
qui fixe le phosphate. Le fer contenu dans ce chélateur perturbe stances toxiques telles que des métaux lourds. Les complexes
l’absorption digestive de certains médicaments, notamment la formés sont éliminés dans les urines, le plus souvent. Cependant,
lévothyroxine, des antibiotiques du groupe des cyclines, des la spécificité de ces médicaments est loin d’être parfaite.
diphosphonates.
La pénicillamine, la tiopronine, la trientine fixent le cuivre. La
La colestyramine est une résine hypocholestérolémiante. Elle fixe pénicillamine et la trientine sont utilisées dans la maladie de
les acides biliaires et diminue l’absorption des vitamines liposo- Wilson. Elles fixent aussi d’autres métaux et des minéraux avec
lubles A, D, E et K et de l’acide folique. Elle perturbe l’absorption lesquels elles forment des complexes solubles stables facilement
de très nombreux médicaments dont la digoxine, le propranolol, éliminés par les reins.
des anticoagulants, des diurétiques thiazidiques, le furosémide, la
La déferoxamine, la défériprone et le déférasirox fixent le fer et
lévothyroxine, certains antiépileptiques tels que l’acide valproïque,
sont utilisés dans les surcharges en fer. La déferoxamine fixe aussi
les contraceptifs oraux, des antibiotiques, etc., et diminue leur
le gallium, utilisé en produit de contraste.
absorption digestive.
Le succimer fixe des métaux lourds tels que le plomb, le mercure,
Les polystyrènes sulfonates de calcium ou de sodium sont des
l’arsenic. Il fixe aussi la théophylline.
résines échangeuses de cations utilisées pour traiter l’hyperkalié-
mie. Ils fixent aussi le calcium, le magnésium, le fer, la lévothy- L’édétate dicobaltique fixe les ions cyanure et est utilisé dans les
roxine, le lithium, etc. intoxications au cyanure.
Le lanthane est un métal du groupe des terres rares qui fixe le
phosphore. Des fixations d’antibiotiques tels que les cyclines ou
Des fixations indésirables dans
les fluoroquinolones sont théoriquement possibles.
Le charbon activé réduit l’absorption de nombreux médicaments
la circulation générale
dans le tube digestif.
Certains médicaments forment parfois des complexes indésirables
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients dans la circulation générale.
et espacer les prises de ces médicaments de quelques Le foscarnet, un antiviral utilisé par voie intraveineuse dans les
heures. infections à herpès virus et les rétinites à Cytomégalovirus, fixe les
ions divalents dont le calcium, et cause parfois des hypocalcémies.
La ceftriaxone se lie au calcium. Des observations de morts chez
Fixations indésirables dans le tube digestif : des nouveau-nés ont été associées à la précipitation de com-
diminution d’efficacité de certains médicaments plexes de ceftriaxone et de calcium dans les poumons et les reins.
Dans certains cas, le médicament contenant du calcium avait été
Certains médicaments ont des propriétés fixatrices non sou- injecté par une voie d’abord différente de la ceftriaxone et à des
haitées. Dans le tube digestif, ils forment des complexes avec moments différents.
d’autres substances. Ces complexes ne sont pas absorbables. ©Prescrire
Les conséquences sont une diminution de leurs effets et de ceux
des substances fixées.
P4 Rein et médicaments en bref
Les reins sont une voie d’élimination de nombreux médicaments En cas de lésion organique du rein, après l’arrêt du médicament,
et de nombreux médicaments altèrent la fonction rénale. l’insuffisance rénale est soit irréversible, soit lentement réversible
Il en résulte de nombreuses interactions médicamenteuses, sou- de façon complète ou partielle.
vent prévisibles et évitables. De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
Insuffisance rénale : facteur d’exposition niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
aux effets indésirables eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
Un patient insuffisant rénal est exposé à une accumulation des • Insuffisance rénale par atteinte organique
médicaments éliminés par voie rénale, et donc à une augmentation Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
de leurs effets indésirables dose-dépendants. sont principalement :
Plus la marge thérapeutique d’un médicament (c’est-à-dire l’écart − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
entre les doses satisfaisantes en thérapeutique et les doses cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
toxiques) est étroite, plus les conséquences sont importantes. Il telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
en est ainsi de la metformine, la digoxine, etc. notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
alias cotrimoxazole ;
MESURE À PRENDRE. Avant de choisir un médicament
éliminé par voie rénale, mieux vaut évaluer la fonction
− des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
rénale. La créatininémie est une première approche. Cal-
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
culer la clairance (Cl) de la créatinine (en ml/min) en utilisant par
exemple la formule de Cockcroft est utile pour rendre l’estimation
moins trompeuse : chez l’homme, Cl = (140 - âge en années) x
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
tine, l’oxaliplatine ;
poids en kg / (0,814 x créatininémie exprimée en micromol/l) ;
chez la femme, idem x 0,85. Quand la créatininémie est exprimée
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
en mg/l, le dénominateur devient : 7,2 x créatininémie en mg/l.
Insuffisance rénale fonctionnelle − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
tions contenant du saccharose ;
Les insuffisances rénales fonctionnelles ne sont pas liées à une − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
atteinte du parenchyme rénal. Elles régressent en général dès que − un agent osmotique : le mannitol ;
leurs conditions d’apparition ne sont plus réunies. − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− les produits de contraste iodés ;
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
− des hypolipidémiants : les fibrates ;
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
− etc.
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée,
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- etc.) à une néphropathie.
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
• Des médicaments causent des insuffisances rénales
secondaires
Les gliflozines causent une hypovolémie. Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
sances rénales organiques. lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
MESURE À PRENDRE. Les diurétiques, les AINS, les IEC avec déshydratation ; etc.
et les sartans risquent d’altérer la fonction rénale. Leur + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
utilisation justifie en elle-même, et encore plus quand ils + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
sont associés, une surveillance de la fonction rénale et de la kalié-
mie. MESURE À PRENDRE. Tout au long d’un traitement par
+ Lire la fiche B2 “Hyperkaliémies médicamenteuses” un médicament néphrotoxique, mieux vaut éviter toute
autre cause d’insuffisance rénale, en particulier assurer
une hydratation correcte du patient et évaluer régulièrement la
fonction rénale, notamment chez les patients déjà insuffisants
Insuffisance rénale organique rénaux chroniques et les patients âgés.
Des médicaments exposent à des insuffisances rénales organiques
par divers mécanismes, notamment une toxicité directe au niveau
du parenchyme rénal : des antibiotiques, des antiviraux, des cyto-
toxiques, des immunodépresseurs, des produits de contraste, etc.
Cristalluries et lithiases urinaires − les métabolites du sulindac, un anti-inflammatoire non sté-

roïdien ;
Une précipitation intratubulaire de cristaux expose à une obstruc- − etc.
tion et entraîne une insuffisance rénale aiguë. Les insuffisances • Les médicaments qui entraînent une cristallurie sont princi-
rénales aiguës induites par une cristallurie surviennnent le plus palement :
souvent dans le cadre d’une néphropathie aiguë à l’acide urique − des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir, le darunavir ;
ou à la suite de la prise de médicaments ou toxiques peu solubles − des antibiotiques : les sulfamides notamment la sulfadiazine
ou qui ont des métabolites peu solubles dans les urines. et le sulfaméthoxazole ; la ciprofloxacine ; l’amoxicilline ;
Des calculs urinaires sont le plus souvent asymptomatiques sauf − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
si le calcul cause une obstruction des voies urinaires ou une infec- − des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’indinavir et l’ata-
tion. Ils exposent à une détérioration du rein si une obstruction zanavir ;
des voies urinaires persiste. − les fortes doses de vitamine C, l’orlistat entraînent des dépôts
“Lithiases urinaires médicamenteuses”Fiche E22d d’oxalate dans les reins ;
• Des médicaments exposent à la formation de calculs de calcium − les préparations coliques à base de phosphate de sodium
entraînent des dépôts de calcium dans les reins ;
(phosphate de calcium ou oxalate de calcium) en modifiant la
composition des urines. Ce sont notamment : − etc.
le pH de l’urine et exposent à la précipitation du phosphate Addition d’effets indésirables
de calcium, tels que l’acétazolamide, le dorzolamide, le topi-
ramate, le zonisamide ; En cas de lésion préexistante du rein, les patients sont davantage
− la vitamine C à forte dose (oxalate de calcium) ; exposés à une insuffisance rénale causée par les médicaments. De
− etc. même, l’association de plusieurs médicaments néphrotoxiques
• Des médicaments exposent à la formation de calculs d’acide augmente le risque d’atteinte rénale.
urique. Des médicaments exposent à la formation de calculs
d’acide urique : ce sont les uricosuriques tels que le probéné- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer plusieurs
cide, et les médicaments qui causent des hyperuricémies. La médicaments néphrotoxiques. Quand l’association est
méthionine diminue le pH urinaire (acidification des urines) néanmoins réalisée, mieux vaut éviter toute autre cause
et augmente le risque de calcul d’acide urique ou cystinique. d’insuffisance rénale, en particulier assurer une hydratation cor-
“Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1 recte et effectuer une surveillance régulière de la fonction rénale,
notamment chez les patients déjà porteurs d’une insuffisance
rénale chronique ou les patients âgés.
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : Une source d’interactions : l’élimination tubulaire
l’aliskirène ;
− la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ; De longue date, on a constaté que la clairance rénale de certaines
− les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide, substances était bien supérieure à celle qu’aurait permis la simple
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydro-
filtration glomérulaire. Ce phénomène est l’excrétion active rénale,
chlorothiazide ; le triamtérène ;
qui a lieu au niveau des tubules des néphrons.
− l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hor- Différents systèmes de transport actif à l’origine de l’excrétion
mone parathyroïdienne, le tériparatide ; tubulaire de composés organiques endogènes et exogènes ont
− des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ; été identifiés. Ils sont source d’interactions.
− un antifongique : l’amphotéricine B ; • Des transporteurs d’anions et de cations organiques
− un chélateur : l’acide édétique ; Diverses protéines de transport favorisent l’entrée du médicament
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; dans la cellule et ensuite son excrétion dans la lumière tubulaire,
− des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ; permettant son élimination urinaire.
− les enzymes pancréatiques ; Ces transporteurs sont : des transporteurs d’anions organiques
− l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ; (OAT) qui assurent le transport de petits anions ; des polypeptides
− un bronchodilatateur : la théophylline ; transporteurs d’anions organiques (OATP) qui assurent le trans-
− un antiparkinsonien : la lévodopa ; port de plus grosses molécules, et des transporteurs de cations
− les facteurs de croissance granulocytaire ; organiques (OCT) ; pour une vue d’ensemble de ces transporteurs
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le dans l’organisme humain,
tolvaptan ; + Lire la fiche P6 “Des systèmes de transport d’anions ou de
− etc. cations organiques”
• Des médicaments entrent eux-mêmes dans la composition de Bien que l’urate soit un anion organique, son mode d’excrétion
calculs urinaires. Ce sont principalement :
est différent : il est à la fois excrété et réabsorbé. Un transporteur
− des antiviraux : l’atazanavir, l’indinavir, la rilpivirine ; spécifique de l’urate a été identifié et nommé URAT1, mais un
− des antibiotiques : la sulfadiazine, la ceftriaxone ; transporteur d’anion non spécifique peut aussi transporter l’urate.
− le triamtérène, un diurétique ;
− des antiacides ;
− l’allopurinol, un hypouricémiant ; • Compétition ou inhibition
− des antiépileptiques : le felbamate, pour mémoire la rétigabine ; Deux médicaments qui sont substrats d’un même transporteur
− la guaïfénésine, un expectorant ; entrent parfois en compétition en termes d’excrétion rénale.
D’autre part, certains médicaments sont inhibiteurs de transpor-
teurs. Par exemple, le probénécide réduit l’excrétion rénale de la
pénicilline et de nombreux autres médicaments, notamment des
médicaments anioniques, via une inhibition des transporteurs
d’anions organiques (OAT).
• Substrats des transporteurs tubulaires d’anions

“Des systèmes de transport d’anions ou de cations
organiques”Fiche P6
Les substrats des transporteurs d’anions organiques (OAT et OATP)
− des cytotoxiques : le pémétrexed, le méthotrexate ;
− le paracétamol ;
− des hypolipidémiants : les statines ;
− des médicaments cardiovasculaires : les digitaliques, l’am-
brisentan, le bosentan, le sacubitril + valsartan et pour mémoire
l’aliskirène ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, le répaglinide, le natégli-
nide, l’empagliflozine ;
− des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
− des antihistaminiques H2 : la cimétidine, la famotidine ;
− des antibiotiques : la plupart des céphalosporines, la benzylpé-
nicilline, la nitrofurantoïne ; des inhibiteurs de bêtalactamases :
le tazobactam, l’avibactam ;
− un antituberculeux : la rifampicine ;
− des antiviraux : l’adéfovir, le cidofovir, le ténofovir, l’oséltami-
vir, l’aciclovir, le valaciclovir, le siméprévir, le grazoprévir, le
paritaprévir, le velpatasvir, ;
baricitinib ;
− les sels biliaires ;
− un antidiarrhéique : l’éluxadoline ;
− des hormones : stéroïdiennes et thyroïdiennes ;
− un agoniste dopaminergique dérivé de l’ergot de seigle : la
bromocriptine ;
− la théophylline ;
− etc.
Modification du pH urinaire
Les médicaments qui modifient le pH urinaire modifient l’élimi-
nation de certains médicaments.
Les médicaments qui augmentent le pH urinaire sont principa-
lement :
− le bicarbonate de sodium ;
− les antiacides ;
− les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : l’acétazolamide, le
dorzolamide, le topiramate, le zonisamide ;
− etc.
Lorsque le pH urinaire augmente, les médicaments acides faibles
sont ionisés et donc non liposolubles. Leur réabsorption cellulaire
au niveau tubulaire est diminuée, ce qui augmente leur élimination.
Les médicaments dont l’élimination augmente quand le pH urinaire
augmente sont principalement :
− l’aspirine ;
− etc.
À l’inverse, d’autres médicaments sont davantage réabsorbés au
niveau tubulaire lorsque le pH urinaire augmente. Leurs concen-
trations plasmatiques augmentent et leurs effets indésirables
dose-dépendants aussi.
Les médicaments dont l’élimination diminue quand le pH urinaire
augmente, avec augmentation de leurs effets, sont principalement :
− des antiarythmiques : la quinidine, l’hydroxyquinidine, le flé-
caïnide, la mexilétine ;
tine ;
− etc.
©Prescrire
P5 La glycoprotéine P en bref
Les médicaments traversent les membranes biologiques selon − un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
plusieurs modalités : en partie par diffusion passive et en partie constipation : le naloxégol ;
par divers processus de transport. − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
Dans l’ensemble, on connaît assez mal ces transporteurs mais − un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
on conçoit qu’ils puissent être impliqués dans des interactions naire : le riociguat ;
médicamenteuses d’ordre pharmacocinétique. La glycoprotéine P − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
est le mieux connu de ces transporteurs. − etc.
La glycoprotéine P constitue une pompe présente dans les Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
membranes de certaines cellules, qui expulse hors de la cellule cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
toutes sortes de substrats, dont des médicaments. Cette protéine
de transport est présente en grande quantité dans les intestins, la
barrière hématoméningée, les voies biliaires, les tubules rénaux, etc. Substrats communs à la glycoprotéine P et à
L’équipement en glycoprotéine P varie d’une personne à une autre. l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450
Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
Médicaments substrats de la glycoprotéine P cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
À l’inverse, la digoxine est un exemple de médicament substrat de
La glycoprotéine P diminue l’absorption intestinale de ses médi- la glycoprotéine P qui n’est pas substrat de l’isoenzyme CYP 3A4
caments substrats, et augmente leur élimination hépatique et du cytochrome P450.
rénale. Elle joue aussi un rôle dans leur distribution, comme au
niveau de la barrière hématoméningée où elle s’oppose à leur
diffusion dans le cerveau. Médicaments inhibiteurs de la glycoprotéine P
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
chrome P450”Fiche P1a Lorsque l’activité de la glycoprotéine P est inhibée, une augmenta-
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa- tion des concentrations plasmatiques des médicaments substrats
lement : est prévisible par augmentation de l’absorption intestinale ou
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- diminution de l’élimination rénale ou hépatique. Des signes de
rubicine ; surdose surviennent alors parfois.
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
toxine : l’étoposide ; chrome P450”Fiche P1a
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, pine, pour mémoire le bépridil ;
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; quinidine, la quinidine, la propafénone ;
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri- − une statine : l’atorvastatine ;
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; − un antiangoreux : la ranolazine ;
− un bradycardisant : la digoxine ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− un antibiotique : la fidaxomicine ; l’ulipristal ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
sirolimus, l’évérolimus ; − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; vuconazole ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina- − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
gliptine, l’empagliflozine ; saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
plaquettaire : le ticagrélor ; pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ; mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− la ranolazine ; − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
pour mémoire le saquinavir ; le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
− des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi- le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
− un alphabloquant : la silodosine ; − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
− des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ; − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
− un antifongique : le posaconazole ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ; − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
− un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
obstructive : l’uméclidinium ; − un antioxydant : l’idébénone ;
− un opioïde : le lopéramide ; − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
− un neuroleptique : la palipéridone ; naire : le mirabégron ;
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans − etc.
La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome

P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
Médicaments inducteurs de la glycoprotéine P

En présence d’un inducteur de la glycoprotéine P, les concentrations
plasmatiques d’un médicament substrat de la glycoprotéine P
peuvent être diminuées, en raison d’une absorption intestinale
réduite ou d’une clairance rénale ou hépatique augmentée. Il en
résulte une diminution des effets du médicament.
Les principaux inducteurs de la glycoprotéine P sont la rifampicine,
la rifabutine (des antituberculeux), le millepertuis, la carbama-
zépine (un antiépileptique), ainsi que le ritonavir et le tipranavir
(des antirétroviraux).
Glycoprotéine P et cancer
La glycoprotéine P est présente aussi en grande quantité dans
certaines cellules cancéreuses. De ce fait, non seulement les
médicaments antitumoraux cytotoxiques pénètrent moins dans la
cellule cancéreuse, mais ils augmentent en plus l’expression de la
glycoprotéine P, d’où une résistance au traitement de chimiothéra-
pie. Ceci a conduit à la recherche d’inhibiteurs spécifiques de la
glycoprotéine P.
et étudier soigneusement l’association d’un médicament
inhibiteur de la glycoprotéine P avec un médicament dont
le transport dépend fortement de la glycoprotéine P, particulière-
ment en cas de marge thérapeutique étroite ou quand il expose
à des effets indésirables dose-dépendants graves. C’est le cas
notamment de nombreux antitumoraux, d’immunodépresseurs
tels que la ciclosporine, le tacrolimus, le sirolimus et l’évérolimus,
d’un antigoutteux la colchicine, d’hypoglycémiants, de médica-
ments cardiovasculaires, etc.
©Prescrire
P6 Des systèmes de transport d’anions ou de cations organiques en bref
Certains médicaments traversent les membranes cellulaires par − des hypolipidémiants : les statines ;
diffusion passive, d’autres médicaments les traversent de façon − des médicaments cardiovasculaires : les digitaliques, l’am-
dite active sous l’effet de protéines de transport. brisentan, le bosentan, le sacubitril + valsartan et pour mémoire
Par exemple, la glycoprotéine P fonctionne comme une pompe l’aliskirène ;
expulsant de nombreuses substances hors de la cellule. − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
+ Lire la fiche P5 “La glycoprotéine P” − des hypoglycémiants : la sitagliptine, le répaglinide, le natégli-
D’autres protéines de transport facilitent, au contraire, l’entrée
des substances. Il s’agit : des transporteurs d’anion organiques
(OAT) qui transportent de petites molécules ; des polypeptides
transporteurs d’anions organiques (OATP) qui transportent de
plus grosses molécules (ils jouent aussi un rôle dans la sécrétion
des sels biliaires) ; des transporteurs de cations organiques (OCT).
On constate une grande variabilité d’une personne à l’autre quant − des antiviraux : l’adéfovir, le cidofovir, le ténofovir, l’oséltami-
à l’équipement en ces systèmes de transport. Une dizaine d’OATP vir, l’aciclovir, le valaciclovir, le siméprévir, le grazoprévir, le
ont été répertoriés ; au niveau rénal, au moins 4 types d’OAT ont paritaprévir, le velpatasvir, ;
été distingués. − un immunodépresseur dans la polyarthrite rhumatoïde : le
baricitinib ;
Des protéines de transport ubiquitaires, − un antidiarrhéique : l’éluxadoline ;
nombreuses en particulier au niveau rénal − des hormones : stéroïdiennes et thyroïdiennes ;
Les transporteurs d’anions organiques sont présents dans de bromocriptine ;
nombreux tissus : reins, foie, cerveau, placenta, yeux, poumons, − la théophylline ;
intestins. Les transporteurs de cations sont surtout localisés dans − etc.
les reins et le foie.
Ces protéines de transport sont très nombreuses dans les cellules
de l’épithélium tubulaire rénal. Elles entraînent l’entrée du médica- Médicaments inhibiteurs des
ment dans la cellule tubulaire, donc son excrétion dans la lumière transporteurs d’anions organiques
tubulaire, et donc son élimination urinaire. Elles diminuent les
concentrations plasmatiques du médicament substrat. Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
Au niveau intestinal, ces protéines facilitent l’entrée des médica- (OAT et OATP) sont principalement :
ments substrats dans les cellules de l’épithélium intestinal. Elles − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
augmentent l’absorption intestinale des anions, ce qui tend à − des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu-
augmenter leurs concentrations plasmatiques. bitril + valsartan ;
− un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ;
Des protéines sensibles à l’effet − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ;
de divers médicaments − un antituberculeux : la rifampicine ;
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro-
Ces protéines sont sources d’interactions médicamenteuses : viraux : le cobicistat ;
certains médicaments sont substrats ou inhibiteurs d’un système − des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le
de transport. velpatasvir ;
Pour la plupart des médicaments, surtout ceux métabolisés dans − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
l’organisme, par le cytochrome P450 notamment, c’est l’augmenta- dénafil ;
tion de l’excrétion rénale qui prédomine. En général, un inhibiteur − un cytotoxique : l’olaparib ;
des OAT ou OATP augmente les concentrations plasmatiques des − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
médicaments substrats de ces transporteurs. luren ;
Parfois, on observe une diminution des concentrations plasma- − pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
ergotoxine ;
tiques de certains médicaments substrats des OAT et OATP en
présence d’un inhibiteur. Il semble que ceci s’observe pour les − etc.
médicaments substrats peu métabolisés dans l’organisme et très Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT.
sensibles aux variations de l’absorption intestinale.
On connaît mal la spécificité de ces transporteurs, en termes de
Médicaments substrats des transporteurs
substrats et d’inhibiteurs. Il n’est pas exclu que des substrats ou
des inhibiteurs soient communs aux OAT et OATP. de cations organiques
Les médicaments substrats des transporteurs de cations organiques
Médicaments substrats des (OCT) sont principalement :
transporteurs d’anions organiques − des antiarythmiques : le dofétilide, pour mémoire le procaï-
namide ;
Les substrats des transporteurs d’anions organiques (OAT et OATP) − un antagoniste morphinique : la méthylnaltrexone ;
sont principalement : − des antiparkinsoniens : le pramipexole, l’amantadine ;
− des cytotoxiques : le pémétrexed, le méthotrexate ; − un hypoglycémiant oral : la metformine ;
− un inhibiteur d’une enzyme qui participe au métabolisme de la

trifluridine, un antitumoral cytotoxique : le tipiracil ;
− etc.
Médicaments inhibiteurs des

transporteurs de cations organiques
Les médicaments inhibiteurs des transporteurs de cations orga-
niques (OCT) sont principalement :
− un antibiotique : la céfalexine ;
− un antiarythmique : la dronédarone ;
− des antitumoraux : le vandétanib, le crizotinib, l’olaparib, le
palbociclib ;
− un antirétroviral : le dolutégravir ;
− un antiviral : le daclatasvir ;
− un antiparkinsonien : le safinamide;
− un minéralocorticoïde : la corticostérone ;
pémifène ;
− etc.
©Prescrire
P7 Glucuronoconjugaison des médicaments en bref
Dans l’organisme, un des modes d’inactivation et d’élimination − des antiépileptiques : la lamotrigine, l’acide valproïque, l’esli-
d’un médicament est sa conjugaison à une autre molécule. carbazépine, pour mémoire la rétigabine ;
La plus connue est la glucuronoconjugaison (alias glucuronidation), − un myorelaxant : le méthocarbamol ;
qui fixe de l’acide glucuronique sur les molécules du médicament. − un bêta-2 stimulant : le formotérol ;
Elle implique une enzyme, l’UDP-glucuronyltransférase (UGT) dont − un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
on connaît diverses isoenzymes. D’autres enzymes participent à − un neuroleptique : pour mémoire l’asénapine ;
d’autres conjugaisons : des méthyltransférases, des acétyltrans- − des antidépresseurs : le milnacipran, la vortioxétine ;
férases, des sulfotransférases. − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
En général, la glucuronoconjugaison donne naissance à un − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
composé dépourvu d’activité pharmacologique. On connaît des − des antihistaminiques H1 : le pizotifène, la mizolastine ;
exceptions ; par exemple, le métabolite glucuronoconjugué de la − des chélateurs : le déférasirox, la défériprone ;
morphine contribue à l’effet analgésique. − un anesthésique : la mépivacaïne ;
Les dérivés glucuronoconjugués sont éliminés directement dans − etc.
les urines ou entrent dans un cycle entéro-hépatique, via la bile. Et aussi :
De plus en plus d’études semblent impliquer cette étape de − un antiestrogène : le tamoxifène ;
glucuronoconjugaison dans des interactions médicamenteuses, − des inhibiteurs de l’aromatase : le létrozole, l’anastrozole ;
via des inhibitions ou des inductions. La portée clinique de ces − des agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques : le
interactions est en général mal connue. bazédoxifène, le lasofoxifène ;
Grande variabilité notamment le sorafénib ;
− des médicaments cardiovasculaires : la propafénone, le pro-
Les UDP-glucuronyltransférases sont ubiquitaires, on en trouve pranolol, le nébivolol ;
dans le foie, les reins, les intestins, notamment. − un diurétique : le furosémide ;
On constate une grande variabilité de l’équipement enzymatique − un hypoglycémiant : le répaglinide ;
d’une personne à l’autre. Certains déficits ont des conséquences − d’autres AINS : le parécoxib, l’indométacine ;
cliniques : ainsi, un déficit de glucuronoconjugaison de la bilirubine − un opioïde : le tramadol ;
est impliqué dans la maladie de Gilbert. − les estrogènes dont l’éthinylestradiol ;
− un antibiotique : le sulfaméthoxazole ;
Des médicaments substrats glucuronoconjugués − des antirétroviraux : l’abacavir, l’indinavir, le lopinavir, la
névirapine ;
Les médicaments glucuronoconjugués sont nombreux. Pour − un antiparasitaire : l’atovaquone ;
certains, la glucuronoconjugaison est une voie métabolique − des antiépileptiques : le phénobarbital, la carbamazépine, le
importante, voire majoritaire. Pour d’autres, elle est une voie parmi zonisamide, le pérampanel ;
d’autres, qui compensent son éventuelle inhibition. − un antiparkinsonien : l’entacapone ;
Les médicaments dont la glucuronoconjugaison est une étape
le riluzole ;
importante du métabolisme sont principalement :
− un antiglaucomateux : le bimatoprost ;
− des antitumoraux : l’épirubicine ; le métabolite actif de l’irino- − des neuroleptiques : l’olanzapine, le métoclopramide, l’halopé-
técan ;
ridol, la loxapine ;
− des antitumoraux : le régorafénib, l’idélalisib, le cobimétinib ; − des antidépresseurs : la paroxétine, la sertraline, la mirtazapine ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques : le − des benzodiazépines : le lorazépam, l’oxazépam, pour mémoire
raloxifène ;
le témazépam ;
− un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− des médicaments cardiovasculaires : le minoxidil, pour mémoire les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
le mononitrate d’isosorbide ;
− un anti-inflammatoire : la sulfasalazine ;
− des hypolipidémiants : le ciprofibrate, le fénofibrate, le gem- − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
fibrozil ; l’ézétimibe ; la pitavastatine ;
− un alphabloquant : la silodosine ;
− les gliflozines ; − un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo-
− le paracétamol ; pénies : l’eltrombopag ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et apparentés : − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
l’aspirine, le fénoprofène, le diflunisal, le ténoxicam, le sulin-
luren ;
dac, l’étodolac, le kétoprofène, le diclofénac, pour mémoire la
floctafénine ;
− etc.
− des opioïdes : la morphine, la codéine, la buprénorphine,
l’oxymorphone, le tramadol, le tapentadol, l’hydromorphone ; Des médicaments inhibiteurs de
− des antagonistes des opioïdes : la naloxone, le nalméfène ;
− des progestatifs : le lévonorgestrel, la médroxyprogestérone, la glucuronoconjugaison
la progestérone et pour mémoire le norgestrel ;
L’étape de glucuronoconjugaison est ralentie par des médicaments
− un immunodépresseur : l’acide mycophénolique ;
inhibiteurs de l’UDP-glucuronyltransférase et par des médicaments
− un antibiotique : la moxifloxacine ;
substrats entrant en compétition. Un même médicament peut
− des antirétroviraux : le raltégravir, le dolutégravir, la zidovudine ;
inhiber la glucuronoconjugaison de plusieurs autres médicaments
− un antihelminthique : le tiabendazol ;
par ces deux mécanismes.
− un antiparasitaire : le métronidazole ;
− des antiparkinsoniens : la rotigotine, la tolcapone ;
− un agoniste dopaminergique : le quinagolide ;
Les conséquences sont une accumulation du médicament substrat

dont la glucuronoconjugaison est inhibée, et une augmentation
de ses effets.
Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
− des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy-
cine ;
le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib,
le crizotinib ;
− des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole,
l’isavuconazole ;
− des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène,
l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ;
− un antiparasitaire : l’atovaquone ;
− des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari-
taprévir, le dasabuvir ;
− etc.
Médicaments inducteurs des glucuronyltransférases

Les inducteurs des enzymes UDP-glucuronyltransferases ne sont
pas spécifiques.
©Prescrire
Index des substances et groupes de substances

abacavir acide pamidronique

inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase diphosphonate .............................................................................................................................. 454
inverse .................................................................................................................................................. 553
acide para-aminosalicylique ......................................................................................... 634
abatacept ................................................................................................................................................... 614
acide pipémidique........................................................................................................................ 635
abciximab.................................................................................................................................................. 615
acide risédronique
abiratérone.............................................................................................................................................. 616 diphosphonate .............................................................................................................................. 454
acamprosate ......................................................................................................................................... 621 acides gras oméga-3 polyinsaturés ...................................................................... 55

acarbose...................................................................................................................................................... 623 acide tiaprofénique
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
acébutolol
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 acide tiludronique
diphosphonate .............................................................................................................................. 454
acéclofénac
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 acide undécylénique .................................................................................................................... 96
acénocoumarol acide valproïque.............................................................................................................................. 636
antivitamine K ............................................................................................................................... 420
acide zolédronique
acépromazine diphosphonate .............................................................................................................................. 454
neuroleptique................................................................................................................................. 574
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 aclidinium
bronchodilatateur atropinique ...................................................................................... 436
acéprométazine
neuroleptique................................................................................................................................. 574 adalimumab
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 anti-TNF alpha............................................................................................................................... 415
acétazolamide..................................................................................................................................... 624 adapalène

rétinoïde cutané........................................................................................................................... 595
acétylcystéine...................................................................................................................................... 131
adénosine.................................................................................................................................................. 639
aciclovir ........................................................................................................................................................ 627
adrénaline ................................................................................................................................................. 188
acide 5-aminosalicylique.................................................................................................. 1010
afatinib
acide acétylsalicylique (antalgie) inhibiteur de tyrosine kinases liées à l’EGFR .................................................. 544
aflibercept ................................................................................................................................................. 640
acide alendronique
diphosphonate .............................................................................................................................. 454 agomélatine........................................................................................................................................... 642
acide azélaïque.................................................................................................................................. 629 agoniste-antagoniste des récepteurs

estrogéniques ................................................................................................................................ 354
acide clavulanique ....................................................................................................................... 658
agoniste dopaminergique ....................................................................................... 356
acide clodronique
diphosphonate .............................................................................................................................. 454 agoniste GLP-1 ............................................................................................................................ 492
acide étidronique agoniste ou antagoniste de la gonadoréline ....................... 359

diphosphonate .............................................................................................................................. 454
AINS ................................................................................................................................................................ 360
acide hyaluronique ..................................................................................................................... 176
alemtuzumab ....................................................................................................................................... 643
acide ibandronique
diphosphonate .............................................................................................................................. 454 alfuzosine
alpha-1 bloquant ......................................................................................................................... 366
acide méfénamique
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 alimémazine
neuroleptique................................................................................................................................. 574
acide mycophénolique .......................................................................................................... 630 antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
acide nicotinique ............................................................................................................................ 633 alirocumab.................................................................................................................................................. 55
acide niflumique aliskirène .................................................................................................................................................... 645

alizapride anastrozole
antiémétique neuroleptique ............................................................................................ 389 inhibiteur de l’aromatase ................................................................................................... 537
neuroleptique................................................................................................................................. 574
anidulafungine
allopurinol ................................................................................................................................................ 647 échinocandine ............................................................................................................................... 463
alminoprofène antagoniste de l’angiotensine II.................................................................. 539

antagonistes des récepteurs 5HT3 ........................................................ 596
almitrine ...................................................................................................................................................... 135
anthraquinones
almotriptan laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567
triptan .................................................................................................................................................... 606
anti-5-alpha-réductase................................................................................................... 504
aloès
laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567 anti-5HT3................................................................................................................................................ 596
alogliptine antiacide.................................................................................................................................................. 371

incrétinomimétique anti DPP-4 ..................................................................................... 495
antiandrogène non stéroïdien......................................................................... 373
alpha-1 bloquant ...................................................................................................................... 366
anti-aromatase ............................................................................................................................. 537
alprazolam
anticholinestérasique ..................................................................................................... 375
benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426
antidépresseur IMAO....................................................................................................... 379
alprostadil ................................................................................................................................................. 649
antidépresseur imipraminique ....................................................................... 381
altéplase ......................................................................................................................................................... 52
antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la
altizide
diurétique........................................................................................................................................... 456 recapture de la sérotonine (IRS) ................................................................. 384
aluminium anti-DPP-4 ............................................................................................................................................ 495

antiacide.............................................................................................................................................. 371
anti-EGFR ............................................................................................................................................... 544
amantadine............................................................................................................................................. 651
antiémétique neuroleptique ............................................................................... 389
ambroxol .................................................................................................................................................... 131
Antiestrogène................................................................................................................................ 390
amfébutamone.................................................................................................................................. 692
anti-facteur Xa............................................................................................................................. 611
amikacine
antifongique azolé................................................................................................................ 395
aminoside .......................................................................................................................................... 369
antifongique azolé cutané ..................................................................................... 394
amiloride
diurétique........................................................................................................................................... 456 anti-H1......................................................................................................................................................... 404
aminophylline................................................................................................................................... 1018 anti-H2......................................................................................................................................................... 411
aminoside .............................................................................................................................................. 369 antihistaminique H1 .......................................................................................................... 404
amiodarone ............................................................................................................................................ 652 antihistaminique H2 .......................................................................................................... 411
amisulpride anti-HMG-CoA réductase.......................................................................................... 600
neuroleptique................................................................................................................................. 574
anti-inflammatoire non stéroïdien .......................................................... 360
amitriptyline
antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381 anti-intégrase du HIV....................................................................................................... 542
amlodipine antiparkinsonien atropinique........................................................................... 414
inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499
anti-phosphodiestérase de type 5 ........................................................... 506
amorolfine................................................................................................................................................... 96
anti-protéase du HIV ......................................................................................................... 514
amoxapine
antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381 anti-protéase NS3/4A ...................................................................................................... 525
neuroleptique................................................................................................................................. 574
anti-protéine NS5A.............................................................................................................. 532
amoxicilline ............................................................................................................................................ 658
anti-SGLT2 ........................................................................................................................................... 482
amphotéricine B .............................................................................................................................. 659
anti-TNF alpha .............................................................................................................................. 415
ampicilline................................................................................................................................................ 658
antitussif ................................................................................................................................................ 419
anakinra ....................................................................................................................................................... 662
antivitamine K .............................................................................................................................. 420
apixaban atorvastatine
xaban...................................................................................................................................................... 611 statine .................................................................................................................................................... 600
apomorphine ....................................................................................................................................... 664 atovaquone............................................................................................................................................. 668

apraclonidine ....................................................................................................................................... 126 Atropinique antiparkinsonien ......................................................................... 414
aprépitant .................................................................................................................................................. 665 atropinique bronchodilatateur ...................................................................... 436
argatroban ............................................................................................................................................... 667 atropinique de l’incontinence urinaire ........................................... 424
aripiprazole avanafil
neuroleptique................................................................................................................................. 574 inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5................................................ 506
asénapine avibactam
neuroleptique................................................................................................................................. 574 céphalosporine ............................................................................................................................. 437
aspirine (antalgie) AVK .................................................................................................................................................................. 420

avocat et soja (insaponifiables) ................................................................................ 176
atazanavir
inhibiteur de la protéase du HIV.................................................................................. 514 azathioprine ........................................................................................................................................... 670
aténolol azithromycine
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 macrolide ........................................................................................................................................... 569
baclofène ................................................................................................................................................... 671 bétaméthasone

corticoïde............................................................................................................................................ 442
bambutérol
bêta-2 stimulant........................................................................................................................... 430 bétaxolol
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
bamifylline ............................................................................................................................................. 1018
bévacizumab......................................................................................................................................... 688
baricitinib................................................................................................................................................... 676
bézafibrate
basiliximab.............................................................................................................................................. 681 fibrate..................................................................................................................................................... 474
bazédoxifène ........................................................................................................................................... 76 bicalutamide

agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques.............................. 354 antiandrogène non stéroïdien ....................................................................................... 373
béclométasone bicarbonate de sodium

corticoïde............................................................................................................................................ 442 antiacide.............................................................................................................................................. 371
béclométasone (inhalé) bifonazole

corticoïde inhalé .......................................................................................................................... 441 antifongique azolé cutané ................................................................................................. 394
bédaquiline ............................................................................................................................................. 683 bilastine

antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
bélatacept.................................................................................................................................................. 685
bimatoprost............................................................................................................................................ 834
bénazépril
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539 bipéridène
Atropinique antiparkinsonien ........................................................................................ 414
bendrofluméthiazide
diurétique........................................................................................................................................... 456 bisacodyl
laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567
benzodiazépine ou apparenté ......................................................................... 426
bisoprolol
benzododécinium.......................................................................................................................... 131
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
benzydamine........................................................................................................................................... 80
bivalirudine................................................................................................................................................ 52
bocéprévir
benzylpénicilline ............................................................................................................................. 925
inhibiteur de la protéase NS3/4A ............................................................................... 525
bépridil
bourdaine
bêta-2 stimulant........................................................................................................................ 430
brimonidine............................................................................................................................................ 126
bêtabloquant ................................................................................................................................... 433
brinzolamide ......................................................................................................................................... 126
brivaracétam......................................................................................................................................... 839 budésonide

corticoïde............................................................................................................................................ 442
bromazépam
benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426 budésonide (inhalé)
corticoïde inhalé .......................................................................................................................... 441
bromhexine ............................................................................................................................................ 131
bumétanide
bromocriptine diurétique........................................................................................................................................... 456
agoniste dopaminergique ................................................................................................. 356
buprénorphine
bromphéniramine opioïde .................................................................................................................................................. 585
bupropione ............................................................................................................................................. 692
bronchodilatateur atropinique ...................................................................... 436
buséréline
buclizine agoniste ou antagoniste de la gonadoréline .................................................. 359
buspirone .................................................................................................................................................. 696
cabazitaxel ............................................................................................................................................... 699 carvédilol

bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
calcitonine ................................................................................................................................................ 171
cascara
calcium .......................................................................................................................................................... 701 laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567
antiacide.............................................................................................................................................. 371
caspofungine
camphre ...................................................................................................................................................... 131 échinocandine ............................................................................................................................... 463
canagliflozine céfaclor
gliflozine.............................................................................................................................................. 482 céphalosporine ............................................................................................................................. 437
canakinumab........................................................................................................................................ 703 céfadroxil

céphalosporine ............................................................................................................................. 437
candésartan
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539 céfalexine
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
cangrélor .................................................................................................................................................. 1022
céfalotine
canrénoate de potassium
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
diurétique........................................................................................................................................... 456
céfamandole
canrénone
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
diurétique........................................................................................................................................... 456
céfatrizine
capécitabine
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
fluoropyrimidine ......................................................................................................................... 476
céfazoline
capsaïcine ................................................................................................................................................. 104
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
captodiame ............................................................................................................................................. 153
céfépime
captopril céphalosporine ............................................................................................................................. 437
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
céfixime
carbamazépine .................................................................................................................................. 705 céphalosporine ............................................................................................................................. 437
carbinoxamine cefménoxime
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 céphalosporine ............................................................................................................................. 437
carbocistéine ........................................................................................................................................ 131 céfotaxime

céphalosporine ............................................................................................................................. 437
carbonate de calcium
antiacide.............................................................................................................................................. 371 céfotiam
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
carbutamide
sulfamide hypoglycémiant ............................................................................................... 604 cefpirome
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
cartéolol
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 cefpodoxime
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
céfradine chlortalidone
céphalosporine ............................................................................................................................. 437 diurétique........................................................................................................................................... 456
cefsulodine chondroïtine .......................................................................................................................................... 176

céphalosporine ............................................................................................................................. 437
cibenzoline............................................................................................................................................... 714
ceftaroline fosamil
céphalosporine ............................................................................................................................. 437 ciclésonide
ceftazidime
céphalosporine ............................................................................................................................. 437 ciclétanine
diurétique........................................................................................................................................... 456
ceftizoxime
céphalosporine ............................................................................................................................. 437 ciclopirox ...................................................................................................................................................... 96
ceftobiprole médocaril ciclosporine ............................................................................................................................................ 715

céphalosporine ............................................................................................................................. 437
cilazapril
ceftolozane IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
cimétidine
ceftriaxone antihistaminique H2 ................................................................................................................ 411
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
Cimicifuga ................................................................................................................................................... 76
céfuroxime
ciprofibrate
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
fibrate..................................................................................................................................................... 474
célécoxib
ciprofloxacine
fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479
céliprolol
cisapride
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
antiémétique neuroleptique ............................................................................................ 389
céphalosporine............................................................................................................................ 437 neuroleptique................................................................................................................................. 574
céritinib......................................................................................................................................................... 734 cisplatine .................................................................................................................................................... 723
cérivastatine citalopram
statine .................................................................................................................................................... 600 antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
sérotonine (IRS) ........................................................................................................................... 384
certolizumab
anti-TNF alpha............................................................................................................................... 415 citrate de sodium
laxatif voie rectale ..................................................................................................................... 566
certoparine
héparine .............................................................................................................................................. 487 Citrus aurantium ............................................................................................................................. 123
cétirizine cladribine ................................................................................................................................................... 726

clarithromycine
cétuximab ................................................................................................................................................. 709 macrolide ........................................................................................................................................... 569
cétylpyridinium................................................................................................................................. 131 clévidipine

chlordiazépoxide
benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426 clindamycine ........................................................................................................................................... 58
chlorhexidine ....................................................................................................................................... 131 clobazam

chlormadinone
estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467 clomipramine
estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472 antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381
progestatif ......................................................................................................................................... 590
clonazépam
chloroquine ............................................................................................................................................ 710 benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426
chlorphénamine clonidine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 hypotenseur central................................................................................................................. 489
chlorphéniramine clopamide
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 diurétique........................................................................................................................................... 456
chlorpromazine clopidogrel............................................................................................................................................... 728

neuroleptique................................................................................................................................. 574
clorazépate
chlorquinaldol ....................................................................................................................................... 80 benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426
clotiazépam corticoïde inhalé ...................................................................................................................... 441

cotrimoxazole.................................................................................................................................... 1007
clotrimazole............................................................................................................................................... 79
antifongique azolé cutané ................................................................................................. 394 cranberry .................................................................................................................................................... 181
clozapine crizotinib ..................................................................................................................................................... 734

neuroleptique................................................................................................................................. 574
cromoglicate de sodium ........................................................................................... 135, 188
cobicistat ....................................................................................................................................................... 86
cyamémazine
codéine neuroleptique................................................................................................................................. 574
opioïde .................................................................................................................................................. 585
cycline ......................................................................................................................................................... 447
antitussif ............................................................................................................................................. 419
cyclophosphamide ...................................................................................................................... 738
codéthyline
antitussif ............................................................................................................................................. 419 cyclosérine............................................................................................................................................... 740
colchicine................................................................................................................................................... 730 cyproheptadine
colécalciférol....................................................................................................................................... 1051
cyprotérone ............................................................................................................................................ 741
colestyramine...................................................................................................................................... 733
estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467
corticoïde .............................................................................................................................................. 442 estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472
progestatif ......................................................................................................................................... 590
dabigatran ................................................................................................................................................ 742 dexaméthasone

corticoïde............................................................................................................................................ 442
daclatasvir
inhibiteur de la protéine NS5A ..................................................................................... 532 dexchlorphéniramine
daclizumab .............................................................................................................................................. 681
dexkétoprofène
daltéparine anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
héparine .............................................................................................................................................. 487
dextrométhorphane
danaparoïde antitussif ............................................................................................................................................. 419
héparine .............................................................................................................................................. 487
dextropropoxyphène
dapagliflozine opioïde .................................................................................................................................................. 585
gliflozine.............................................................................................................................................. 482
diacéréine.................................................................................................................................................. 750
darbépoétine
époétine............................................................................................................................................... 464 diazépam
darunavir
inhibiteur de la protéase du HIV.................................................................................. 514 diclofénac
dasabuvir ................................................................................................................................................... 744
didanosine
décongestionnant vasoconstricteur ................................................... 609 inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase
inverse .................................................................................................................................................. 553
dégarélix
agoniste ou antagoniste de la gonadoréline .................................................. 359 diénogest
délamanid ................................................................................................................................................. 745
estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472
dénosumab............................................................................................................................................. 747 progestatif ......................................................................................................................................... 590
dérivé nitré ......................................................................................................................................... 450 diéthylstilbestrol ............................................................................................................................. 752
désirudine .................................................................................................................................................... 52 digoxine ....................................................................................................................................................... 753
desloratadine dihydrocodéine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 opioïde .................................................................................................................................................. 585
desmopressine.................................................................................................................................. 749 dihydroergotamine

vasoconstricteur dérivé de l’ergot de seigle ................................................... 452
désogestrel
estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467 diltiazem
progestatif ......................................................................................................................................... 590 inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499
diménhydrinate dorzolamide ........................................................................................................................................... 126

dosulépine
diméthyle fumarate .................................................................................................................... 757 antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381
diphénhydramine doxazosine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 alpha-1 bloquant ......................................................................................................................... 366
diphosphonate ............................................................................................................................. 454 doxépine

antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381
dipivéfrine ................................................................................................................................................ 126
doxorubicine......................................................................................................................................... 765
dipyridamole ........................................................................................................................................ 759
doxycycline
dirithromycine cycline ................................................................................................................................................... 447
macrolide ........................................................................................................................................... 569
doxylamine
disopyramide....................................................................................................................................... 760 antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
disulfirame............................................................................................................................................... 762 dronédarone ......................................................................................................................................... 652

diurétique .............................................................................................................................................. 456 dropéridol
neuroleptique................................................................................................................................. 574
divalproate de sodium ........................................................................................................... 636
drospirénone
docétaxel .................................................................................................................................................... 911
docusate de sodium estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472
laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567 progestatif ......................................................................................................................................... 590
dolasétron dulaglutide
sétron ..................................................................................................................................................... 596 incrétinomimétique agoniste GLP-1 ........................................................................ 492
dolutégravir duloxétine ................................................................................................................................................. 767

inhibiteur de l’intégrase du HIV ................................................................................... 542
dutastéride
dompéridone inhibiteur de la 5-alpha-réductase............................................................................. 504
antiémétique neuroleptique ............................................................................................ 389
dydrogestérone
neuroleptique................................................................................................................................. 574
donépézil progestatif ......................................................................................................................................... 590
anticholinestérasique ............................................................................................................. 375
ébastine emtricitabine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase
inverse .................................................................................................................................................. 553
échinocandine .............................................................................................................................. 463
énalapril
éconazole...................................................................................................................................................... 79 IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
antifongique azolé cutané ................................................................................................. 394
enfuvirtide ................................................................................................................................................ 769
édoxaban
xaban...................................................................................................................................................... 611 énoxacine
fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479
éfavirenz
inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse .................. 547 énoxaparine
héparine .............................................................................................................................................. 487
elbasvir
inhibiteur de la protéine NS5A ..................................................................................... 532 entacapone ............................................................................................................................................. 770
élétriptan enzalutamide........................................................................................................................................ 772
triptan .................................................................................................................................................... 606
Ephedra ........................................................................................................................................................ 123
elvitégravir
inhibiteur de l’intégrase du HIV ................................................................................... 542 éphédrine
vasoconstricteur décongestionnant ........................................................................ 609
empagliflozine
gliflozine.............................................................................................................................................. 482 épinéphrine ............................................................................................................................................ 188
épirubicine ............................................................................................................................................... 774
éplérénone estrogènes équins ........................................................................................................................... 76

diurétique........................................................................................................................................... 456
estrogène voie vaginale ............................................................................................. 466
époétine ................................................................................................................................................... 464
estroprogestatif dose contraceptive ................................................. 467
époétine alfa
époétine............................................................................................................................................... 464 estroprogestatif dose substitutive ........................................................ 472
époétine bêta étanercept

époétine............................................................................................................................................... 464 anti-TNF alpha............................................................................................................................... 415
éprosartan éthambutol .............................................................................................................................................. 778

IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
éthinylestradiol
eptifibatide............................................................................................................................................... 615 estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467
ergocalciférol ..................................................................................................................................... 1051 éthosuximide ....................................................................................................................................... 780
ergotamine éthylmorphine
vasoconstricteur dérivé de l’ergot de seigle ................................................... 452 antitussif ............................................................................................................................................. 419
ergot de seigle vasoconstricteur............................................................... 452 étifoxine ....................................................................................................................................................... 153
éribuline ...................................................................................................................................................... 775 étodolac

erlotinib
inhibiteur de tyrosine kinases liées à l’EGFR .................................................. 544 étonogestrel
érythromycine ....................................................................................................................................... 58 progestatif ......................................................................................................................................... 590
macrolide ........................................................................................................................................... 569
étoricoxib
escitalopram anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
sérotonine (IRS) ........................................................................................................................... 384 étravirine
inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse .................. 547
eslicarbazépine ................................................................................................................................. 908
eucalyptus (huile essentielle) ...................................................................................... 131
ésoméprazole
inhibiteur de la pompe à protons............................................................................... 512 évérolimus ............................................................................................................................................... 997
estazolam évolocumab .............................................................................................................................................. 55

exémestane
estradiol inhibiteur de l’aromatase ................................................................................................... 537
exénatide
incrétinomimétique agoniste GLP-1 ........................................................................ 492
estrogène voie vaginale ...................................................................................................... 466
extraits allergéniques (désensibilisation) .................................................. 188
estramustine ......................................................................................................................................... 777
ézétimibe .................................................................................................................................................... 781
estriol
facteur de croissance granulocytaire ............................................... 473 fénoprofène

famciclovir ............................................................................................................................................... 627
fénotérol
famotidine bêta-2 stimulant........................................................................................................................... 430
fenspiride
fébuxostat ................................................................................................................................................. 782 antitussif ............................................................................................................................................. 419
felbamate................................................................................................................................................... 784 fentanyl

opioïde .................................................................................................................................................. 585
félodipine
inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499 fenticonazole ........................................................................................................................................... 79
fénofibrate
fibrate..................................................................................................................................................... 474 fésotérodine
atropinique de l’incontinence urinaire .................................................................. 424
fexofénadine fluoxétine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
sérotonine (IRS) ........................................................................................................................... 384
fibrate ........................................................................................................................................................... 474
flupentixol
filgrastim neuroleptique................................................................................................................................. 574
facteur de croissance granulocytaire ..................................................................... 473
fluphénazine
finastéride neuroleptique................................................................................................................................. 574
inhibiteur de la 5-alpha-réductase............................................................................. 504
flurbiprofène
fingolimod................................................................................................................................................ 785 anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
flavoxate flutamide
atropinique de l’incontinence urinaire .................................................................. 424 antiandrogène non stéroïdien ....................................................................................... 373
flécaïnide .................................................................................................................................................... 788 fluticasone (inhalé)

floctafénine
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 fluvastatine
statine .................................................................................................................................................... 600
fluconazole ................................................................................................................................................. 79
antifongique azolé cutané ................................................................................................. 394 fluvoxamine
antifongique azolé ..................................................................................................................... 395 antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
sérotonine (IRS) ........................................................................................................................... 384
flucytosine................................................................................................................................................ 790
fondaparinux
fludrocortisone
héparine .............................................................................................................................................. 487
corticoïde............................................................................................................................................ 442
formotérol
fluindione
bêta-2 stimulant........................................................................................................................... 430
antivitamine K ............................................................................................................................... 420
fosamprénavir
fluméquine .............................................................................................................................................. 635
inhibiteur de la protéase du HIV.................................................................................. 514
flunarizine ................................................................................................................................................. 112
fosaprépitant ........................................................................................................................................ 665
neuroleptique................................................................................................................................. 574
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 fosfomycine trométamol.................................................................................................... 794
flunitrazépam fosinopril
benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426 IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
fluocinolone fosphénytoïne..................................................................................................................................... 933

corticoïde............................................................................................................................................ 442
frovatriptan
fluoropyrimidine ....................................................................................................................... 476 triptan .................................................................................................................................................... 606
fluoroquinolone.......................................................................................................................... 479 fulvestrant

Antiestrogène ................................................................................................................................ 390
fluorouracil .............................................................................................................................................. 792
furosémide
diurétique........................................................................................................................................... 456
gabapentine........................................................................................................................................... 795 gestodène

galantamine progestatif ......................................................................................................................................... 590
giméracil
Garcinia gambogia...................................................................................................................... 123 fluoropyrimidine ......................................................................................................................... 476
géfitinib Ginkgo biloba ...................................................................................................................................... 797

inhibiteur de tyrosine kinases liées à l’EGFR .................................................. 544
glatimère .................................................................................................................................................... 798
gemcitabine ........................................................................................................................................... 796
glibenclamide
gemfibrozil sulfamide hypoglycémiant ............................................................................................... 604
fibrate..................................................................................................................................................... 474
gliclazide
gentamicine sulfamide hypoglycémiant ............................................................................................... 604
aminoside .......................................................................................................................................... 369
gliflozine.................................................................................................................................................. 482
glimépiride golimumab
sulfamide hypoglycémiant ............................................................................................... 604 anti-TNF alpha............................................................................................................................... 415
glipizide gomme de Karaya

sulfamide hypoglycémiant ............................................................................................... 604 laxatif de lest .................................................................................................................................. 560
gliptine ....................................................................................................................................................... 495 goséréline

agoniste ou antagoniste de la gonadoréline .................................................. 359
glitazone.................................................................................................................................................. 486
granisétron
glucagon ........................................................................................................................................................ 63 sétron ..................................................................................................................................................... 596
gluconate de zinc ........................................................................................................................... 799 grazoprévir

glucosamine.......................................................................................................................................... 800
griséofulvine ......................................................................................................................................... 801
glycérine
laxatif voie rectale ..................................................................................................................... 566 guaïfénésine.......................................................................................................................................... 131
glycérol guanfacine
laxatif voie rectale ..................................................................................................................... 566 hypotenseur central................................................................................................................. 489
glycopyrronium
bronchodilatateur atropinique ...................................................................................... 436
halopéridol huile de ricin

neuroleptique................................................................................................................................. 574 laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567
harpagophyton ................................................................................................................................. 176 hydrochlorothiazide

diurétique........................................................................................................................................... 456
hélicidine
antitussif ............................................................................................................................................. 419 hydrocortisone
corticoïde............................................................................................................................................ 442
héparine
héparine .............................................................................................................................................. 487 hydromorphone
opioïde .................................................................................................................................................. 585
hexamidine ............................................................................................................................................. 131
hydroquinidine.................................................................................................................................. 951
hexétidine ................................................................................................................................................. 131
hydroxychloroquine .................................................................................................................. 803
hirudine (dérivé)................................................................................................................................. 52
hydroxyprogestérone
Hoodia gordonii............................................................................................................................... 123 progestatif ......................................................................................................................................... 590
hormone parathyroïdienne recombinante ............................................ 1015 hydroxyzine

houblon ........................................................................................................................................................... 76
hypotenseur central........................................................................................................... 489
ibuprofène immunoglobulines antilymphocytes ............................................................... 807

immunoglobulines varicelle-zona ........................................................................ 808
ibutilide......................................................................................................................................................... 805
incrétinomimétique agoniste GLP-1 ................................................... 492
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
incrétinomimétique anti DPP-4 ................................................................... 495
ifosfamide ................................................................................................................................................. 806
indacatérol
IMAO antidépresseur....................................................................................................... 379 bêta-2 stimulant........................................................................................................................... 430
imidapril indapamide
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539 diurétique........................................................................................................................................... 456
imipramine indinavir
antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381 inhibiteur de la protéase du HIV.................................................................................. 514
imipraminique antidépresseur ....................................................................... 381
indométacine IPP....................................................................................................................................................................... 512

ipratropium
indoramine .............................................................................................................................................. 112 bronchodilatateur atropinique ...................................................................................... 436
infliximab iproniazide
anti-TNF alpha............................................................................................................................... 415 antidépresseur IMAO ............................................................................................................. 379
inhibiteur calcique ............................................................................................................... 499 irbésartan

IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
inhibiteur de la 5-alpha-réductase .......................................................... 504
irinotécan................................................................................................................................................... 818
inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5................... 506
IRS antidépresseur ............................................................................................................... 384
inhibiteur de la pompe à protons ............................................................. 512
isavuconazole
inhibiteur de la protéase du HIV ................................................................ 514 antifongique azolé ..................................................................................................................... 395
inhibiteur de la protéase NS3/4A ............................................................. 525 isoconazole ................................................................................................................................................ 79

inhibiteur de la protéine NS5A ..................................................................... 532
isoniazide................................................................................................................................................... 820
inhibiteur de l’aromatase ........................................................................................ 537
isosorbide dinitrate
inhibiteur de l’enzyme de conversion .............................................. 539
dérivé nitré ....................................................................................................................................... 450
inhibiteur de l’HMG-CoA réductase ..................................................... 600
isosorbide mononitrate
inhibiteur de l’intégrase du HIV .................................................................. 542 dérivé nitré ....................................................................................................................................... 450
inhibiteur de tyrosine kinases liées à l’EGFR ..................... 544 isotrétinoïne

inhibiteur du facteur Xa ............................................................................................ 611
isotrétinoïne (voie orale) .................................................................................................... 824
inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase
ispaghul
inverse......................................................................................................................................................... 547
laxatif de lest .................................................................................................................................. 560
inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la
isradipine
transcriptase inverse ....................................................................................................... 553 inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499
INNTI .............................................................................................................................................................. 547 ISRS antidépresseur .......................................................................................................... 384
insaponifiables avocat et soja .................................................................................... 176 itraconazole
insuline ......................................................................................................................................................... 809
antifongique azolé ..................................................................................................................... 395
interféron alfa (pégylé ou non) ................................................................................. 810
ivabradine ................................................................................................................................................. 826
interféron bêta ................................................................................................................................... 817
ixabépilone ............................................................................................................................................. 828
INTI .................................................................................................................................................................... 553
josamycine
macrolide ........................................................................................................................................... 569
kanamycine kétotifène
aminoside .......................................................................................................................................... 369 antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
kétamine ..................................................................................................................................................... 829

kétoconazole
kétoprofène
labétalol lévobunolol
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
lacidipine lévocétirizine
inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499 antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
lacosamide .............................................................................................................................................. 108 lévodopa ..................................................................................................................................................... 842

lactitol lévofloxacine
laxatif osmotique sucré........................................................................................................ 562 fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479
lactulose lévomépromazine
laxatif osmotique sucré........................................................................................................ 562 neuroleptique................................................................................................................................. 574
lamivudine lévonorgestrel
inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467
inverse .................................................................................................................................................. 553 estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472
progestatif ......................................................................................................................................... 590
lamotrigine .............................................................................................................................................. 830
lévothyroxine....................................................................................................................................... 844
lansoprazole
inhibiteur de la pompe à protons............................................................................... 512 levure de riz rouge .......................................................................................................................... 55
lapatinib ....................................................................................................................................................... 832 lidocaïne...................................................................................................................................................... 131
laropiprant ............................................................................................................................................... 633 lidocaïne cutanée........................................................................................................................... 104
lasofoxifène linaclotide.................................................................................................................................................. 846
agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques.............................. 354
linagliptine
latamoxef incrétinomimétique anti DPP-4 ..................................................................................... 495
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
linézolide .................................................................................................................................................... 847
latanoprost .............................................................................................................................................. 834
linsidomine
laurylsulfacétate de sodium dérivé nitré ....................................................................................................................................... 450
liraglutide
laxatif de lest ................................................................................................................................. 560 incrétinomimétique agoniste GLP-1 ........................................................................ 492
laxatif lubrifiant ........................................................................................................................ 561 lisinopril

IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
laxatif osmotique salin magnésium ..................................................... 565
lisuride
laxatif osmotique salin phosphate de sodium ................. 563 agoniste dopaminergique ................................................................................................. 356
laxatif osmotique sucré.............................................................................................. 562 lithium ............................................................................................................................................................ 849

laxatif stimulant ....................................................................................................................... 567 lixisénatide
incrétinomimétique agoniste GLP-1 ........................................................................ 492
laxatif voie rectale ............................................................................................................... 566
loflazépate
lédipasvir
inhibiteur de la protéine NS5A ..................................................................................... 532
loméfloxacine
léflunomide ............................................................................................................................................ 835
fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479
lénograstim
lomitapide ................................................................................................................................................ 853
facteur de croissance granulocytaire ..................................................................... 473
lopinavir
lépirudine ..................................................................................................................................................... 52
lercanidipine
loprazolam
létrozole
loratadine
inhibiteur de l’aromatase ................................................................................................... 537
leuproréline
lorazépam
agoniste ou antagoniste de la gonadoréline .................................................. 359
lévétiracétam ....................................................................................................................................... 839
lorcasérine ............................................................................................................................................... 855
lormétazépam loxapine
benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426 neuroleptique................................................................................................................................. 574
losartan lymécycline
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539 cycline ................................................................................................................................................... 447
macrogols méthotrexate........................................................................................................................................ 870

laxatif osmotique sucré........................................................................................................ 562
méthylcellulose
macrolide ............................................................................................................................................... 569 laxatif de lest .................................................................................................................................. 560
magnésium (antiacide) méthyldopa

antiacide.............................................................................................................................................. 371 hypotenseur central................................................................................................................. 489
magnésium (laxatif) méthylnaltrexone .......................................................................................................................... 874

laxatif osmotique salin magnésium ........................................................................ 565
méthylprednisolone
Ma Huang.................................................................................................................................................. 123 corticoïde............................................................................................................................................ 442
manidipine méthysergide
inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499 vasoconstricteur dérivé de l’ergot de seigle ................................................... 452
maprotiline métoclopramide
antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381 antiémétique neuroleptique ............................................................................................ 389
neuroleptique................................................................................................................................. 574
maraviroc .................................................................................................................................................. 858
métopimazine
méclozine antiémétique neuroleptique ............................................................................................ 389
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 neuroleptique................................................................................................................................. 574
médrogestone métoprolol
estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472 bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
médroxyprogestérone métronidazole
estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472 nitro-imidazolé .............................................................................................................................. 582
progestatif ......................................................................................................................................... 590
mexilétine ................................................................................................................................................. 875
méfloquine .............................................................................................................................................. 859
miansérine ............................................................................................................................................... 876
mégestrol
progestatif ......................................................................................................................................... 590 micafungine
échinocandine ............................................................................................................................... 463
mélatonine............................................................................................................................................... 148
miconazole ................................................................................................................................................. 79
méloxicam antifongique azolé cutané ................................................................................................. 394
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 antifongique azolé ..................................................................................................................... 395
mémantine .............................................................................................................................................. 863 midazolam

menthol ........................................................................................................................................................ 131
midécamycine
mépolizumab ....................................................................................................................................... 866
macrolide ........................................................................................................................................... 569
méprobamate...................................................................................................................................... 867
miglitol .......................................................................................................................................................... 623
mépyramine
millepertuis............................................................................................................................................. 877
milnacipran............................................................................................................................................. 878
méquitazine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 miltéfosine ............................................................................................................................................... 879
mésalazine ............................................................................................................................................. 1010 minocycline
cycline ................................................................................................................................................... 447
métacycline
cycline ................................................................................................................................................... 447 minoxidil........................................................................................................................................................ 36
metformine ............................................................................................................................................. 868 mirabégron ............................................................................................................................................. 880
méthadone mirtazapine ............................................................................................................................................. 876
opioïde .................................................................................................................................................. 585
mitoxantrone ....................................................................................................................................... 882
mizolastine montélukast ........................................................................................................................................... 883

morniflumate
moclobémide anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
antidépresseur IMAO ............................................................................................................. 379
morphine
moexipril opioïde .................................................................................................................................................. 585
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
moxifloxacine
molsidomine fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479
dérivé nitré ....................................................................................................................................... 450
moxonidine
mométasone (inhalé) hypotenseur central................................................................................................................. 489
muromonab-CD3 ........................................................................................................................... 884
nabumétone névirapine
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse .................. 547
nadolol niaprazine
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
nadroparine nicardipine
héparine .............................................................................................................................................. 487 inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499
nalbuphine nicorandil................................................................................................................................................... 893

opioïde .................................................................................................................................................. 585
nicotine ......................................................................................................................................................... 895
nalméfène ................................................................................................................................................. 886
nifédipine
naloxégol ................................................................................................................................................... 874 inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499
naltrexone ................................................................................................................................................ 886 nilutamide

antiandrogène non stéroïdien ....................................................................................... 373
naphazoline
vasoconstricteur décongestionnant ........................................................................ 609 nimésulide
naproxène
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 nimodipine
naratriptan
triptan .................................................................................................................................................... 606 nintédanib ................................................................................................................................................ 896
natalizumab............................................................................................................................................ 888 nitrazépam
nébivolol
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 nitrendipine
necitumumab ...................................................................................................................................... 890
nitrofurantoïne................................................................................................................................... 899
nédocromil .............................................................................................................................................. 135
nitro-imidazolé............................................................................................................................. 582
néfopam ...................................................................................................................................................... 891
nivolumab ................................................................................................................................................ 901
nelfinavir
inhibiteur de la protéase du HIV.................................................................................. 514 nizatidine
néomycine
aminoside .......................................................................................................................................... 369 nomégestrol
néosynéphrine estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472
vasoconstricteur décongestionnant ........................................................................ 609 progestatif ......................................................................................................................................... 590
nétilmicine nordazépam
aminoside .......................................................................................................................................... 369 benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426
neuroleptique................................................................................................................................. 574 norelgestromine

neuroleptique antiémétique ............................................................................... 389
progestatif ......................................................................................................................................... 590
noréthistérone norgestrel
estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467 estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467
progestatif ......................................................................................................................................... 590 nortriptyline
norfloxacine
fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479 noscapine
antitussif ............................................................................................................................................. 419
norgestimate
estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467 nystatine ..................................................................................................................................................... 902
progestatif ......................................................................................................................................... 590
ofloxacine osimertinib
fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479 inhibiteur de tyrosine kinases liées à l’EGFR .................................................. 544
olanzapine ospémifène ............................................................................................................................................. 905

neuroleptique................................................................................................................................. 574
otéracil
olmésartan fluoropyrimidine ......................................................................................................................... 476
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
oxaliplatine ............................................................................................................................................. 907
olodatérol
bêta-2 stimulant........................................................................................................................... 430 oxatomide
olsalazine ................................................................................................................................................. 1010
oxazépam
omalizumab ........................................................................................................................................... 903 benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426
ombitasvir oxcarbazépine .................................................................................................................................... 908

oxétorone .................................................................................................................................................. 112
oméprazole
inhibiteur de la pompe à protons............................................................................... 512 oxiconazole
omoconazole
antifongique azolé cutané ................................................................................................. 394 oxomémazine
ondansétron
sétron ..................................................................................................................................................... 596 oxprénolol
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
opioïde ........................................................................................................................................................ 585
oxybutynine
or ............................................................................................................................................................................ 991 atropinique de l’incontinence urinaire .................................................................. 424
orlistat ............................................................................................................................................................ 904 oxycodone

opioïde .................................................................................................................................................. 585
ornidazole
nitro-imidazolé .............................................................................................................................. 582 oxymétazoline
paclitaxel .................................................................................................................................................... 911 paraffine

laxatif lubrifiant ............................................................................................................................ 561
palbociclib ................................................................................................................................................ 914
parécoxib
palipéridone anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
neuroleptique................................................................................................................................. 574
paritaprévir
palonosétron inhibiteur de la protéase NS3/4A ............................................................................... 525
sétron ..................................................................................................................................................... 596
paroxétine
panitumumab...................................................................................................................................... 917 antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
sérotonine (IRS) ........................................................................................................................... 384
pantoprazole
inhibiteur de la pompe à protons............................................................................... 512 péfloxacine
fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479
paracétamol........................................................................................................................................... 918
pegfilgrastim pioglitazone
facteur de croissance granulocytaire ..................................................................... 473 glitazone .............................................................................................................................................. 486
peginterféron bêta ....................................................................................................................... 817 pipampérone

neuroleptique................................................................................................................................. 574
pégloticase .............................................................................................................................................. 920
pipotiazine
pembrolizumab ................................................................................................................................ 901 neuroleptique................................................................................................................................. 574
pémétrexed ............................................................................................................................................ 921 pirétanide

diurétique........................................................................................................................................... 456
pénicillamine........................................................................................................................................ 923
piribédil
pénicilline G........................................................................................................................................... 925
pénicilline V............................................................................................................................................ 927
piroxicam
pentaérythritol anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
laxatif osmotique sucré........................................................................................................ 562
pitavastatine
pentazocine statine .................................................................................................................................................... 600
opioïde .................................................................................................................................................. 585
pivmécillinam...................................................................................................................................... 937
pentoxyvérine
pizotifène ................................................................................................................................................... 112
antitussif ............................................................................................................................................. 419
pérampanel ............................................................................................................................................ 928
polyéthylène glycols
pergolide laxatif osmotique sucré........................................................................................................ 562
polymyxine B....................................................................................................................................... 938
périndopril
porfimère ................................................................................................................................................... 940
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
posaconazole
peroxyde de benzoyle ............................................................................................................ 929
perphénazine antifongique azolé ..................................................................................................................... 395
neuroleptique................................................................................................................................. 574
povidone iodée .................................................................................................................................... 80
pertuzumab ............................................................................................................................................ 930
pramipexole
péthidine agoniste dopaminergique ................................................................................................. 356
opioïde .................................................................................................................................................. 585
prasugrel .................................................................................................................................................... 728
phénobarbital ...................................................................................................................................... 931
pravastatine
phénoxyméthylpénicilline ................................................................................................ 927 statine .................................................................................................................................................... 600
phénylbutazone prazépam
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426
phényléphrine prazosine
vasoconstricteur décongestionnant ........................................................................ 609 alpha-1 bloquant ......................................................................................................................... 366
phénytoïne............................................................................................................................................... 933 prednisolone

corticoïde............................................................................................................................................ 442
pholcodine
antitussif ............................................................................................................................................. 419 prednisone
corticoïde............................................................................................................................................ 442
phosphate de sodium
laxatif osmotique salin phosphate de sodium .............................................. 563 prégabaline............................................................................................................................................. 795
phytoestrogènes ................................................................................................................................ 76 primidone.................................................................................................................................................. 931
picosulfate de sodium pristinamycine

laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567 macrolide ........................................................................................................................................... 569
pilocarpine ............................................................................................................................................... 126 probénécide........................................................................................................................................... 941
pimozide progestatif ........................................................................................................................................... 590

neuroleptique................................................................................................................................. 574
progestérone
pindolol estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 progestatif ......................................................................................................................................... 590
pin (huile essentielle)............................................................................................................... 131 proguanil .................................................................................................................................................... 942
promégestone propranolol
estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472 bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
promestriène........................................................................................................................................... 80 prucalopride .......................................................................................................................................... 946

pseudoéphédrine
prométhazine vasoconstricteur décongestionnant ........................................................................ 609
neuroleptique................................................................................................................................. 574
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 psyllium
laxatif de lest .................................................................................................................................. 560
propafénone.......................................................................................................................................... 944
Pygeum africanum ...................................................................................................................... 948
propériciazine
neuroleptique................................................................................................................................. 574 pyrazinamide ....................................................................................................................................... 949
pyridoxine ................................................................................................................................................ 164
quétiapine quinapril
neuroleptique................................................................................................................................. 574 IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
quinidine..................................................................................................................................................... 951
rabéprazole rhubarbe
inhibiteur de la pompe à protons............................................................................... 512 laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567
raloxifène ribavirine .................................................................................................................................................... 974

agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques.............................. 354
ricin (huile de)
raltégravir laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567
inhibiteur de l’intégrase du HIV ................................................................................... 542
rifabutine .................................................................................................................................................... 976
raltitrexed .................................................................................................................................................. 955
rifampicine............................................................................................................................................... 978
rameltéon .................................................................................................................................................. 148
rilménidine
ramipril hypotenseur central................................................................................................................. 489
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
rilpivirine
ramucirumab ....................................................................................................................................... 956 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse .................. 547
ranélate de strontium .............................................................................................................. 958 rispéridone

neuroleptique................................................................................................................................. 574
ranitidine
antihistaminique H2 ................................................................................................................ 411 ritonavir
ranolazine.................................................................................................................................................. 960
rituximab .................................................................................................................................................... 981
rasagiline ................................................................................................................................................... 989
rivaroxaban
rasburicase.............................................................................................................................................. 920 xaban...................................................................................................................................................... 611
régorafénib ............................................................................................................................................. 965 rivastigmine

répaglinide............................................................................................................................................... 969
rizatriptan
reslizumab................................................................................................................................................ 866
triptan .................................................................................................................................................... 606
rétéplase ........................................................................................................................................................ 52
rofécoxib
rétigabine .................................................................................................................................................. 971 anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
rétinoïde cutané........................................................................................................................ 595 roflumilast ................................................................................................................................................ 984
réviparine ropinirole
héparine .............................................................................................................................................. 487 agoniste dopaminergique ................................................................................................. 356
rosiglitazone
glitazone .............................................................................................................................................. 486
rosuvastatine roxithromycine
statine .................................................................................................................................................... 600 macrolide ........................................................................................................................................... 569
rotigotine rufinamide................................................................................................................................................ 108

rupatadine
sacubitril ..................................................................................................................................................... 986 sofosbuvir ............................................................................................................................................... 1003

safinamide ............................................................................................................................................... 989 soja ........................................................................................................................................................................ 76
salbutamol soja et avocat (insaponifiables) ................................................................................ 176
bêta-2 stimulant........................................................................................................................... 430
solifénacine
salmétérol atropinique de l’incontinence urinaire .................................................................. 424
bêta-2 stimulant........................................................................................................................... 430
son de blé
saquinavir laxatif de lest .................................................................................................................................. 560
sorbitol
sartan ............................................................................................................................................................ 539 laxatif osmotique sucré........................................................................................................ 562
saxagliptine
incrétinomimétique anti DPP-4 ..................................................................................... 495 sotalol ........................................................................................................................................................... 1005
secnidazole spectinomycine
nitro-imidazolé .............................................................................................................................. 582 aminoside .......................................................................................................................................... 369
sélégiline .................................................................................................................................................... 989 spiramycine

macrolide ........................................................................................................................................... 569
sélénium (sulfure)............................................................................................................................ 96
spironolactone
séné diurétique........................................................................................................................................... 456
statine .......................................................................................................................................................... 600
Serenoa repens ................................................................................................................................ 948
stavudine
sertaconazole.......................................................................................................................................... 79 inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase
antifongique azolé cutané ................................................................................................. 394 inverse .................................................................................................................................................. 553
sertindole sterculia
neuroleptique................................................................................................................................. 574 laxatif de lest .................................................................................................................................. 560
sertraline stiripentol .................................................................................................................................................. 108

antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
sérotonine (IRS) ........................................................................................................................... 384 streptokinase........................................................................................................................................... 52
sétron............................................................................................................................................................ 596 streptomycine
aminoside .......................................................................................................................................... 369
sibutramine ............................................................................................................................................ 993
strontium (ranélate) ................................................................................................................... 958
sildénafil
inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5................................................ 506 sulfaméthizol ........................................................................................................................................ 180
silodosine sulfaméthoxazole ........................................................................................................................ 1007
alpha-1 bloquant ......................................................................................................................... 366
sulfamide hypoglycémiant.................................................................................... 604
siméprévir
inhibiteur de la protéase NS3/4A ............................................................................... 525 sulfasalazine........................................................................................................................................ 1010
simvastatine sulindac
statine .................................................................................................................................................... 600 anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
sirolimus ..................................................................................................................................................... 997 sulpiride

neuroleptique................................................................................................................................. 574
sitagliptine
incrétinomimétique anti DPP-4 ..................................................................................... 495 sultopride
neuroleptique................................................................................................................................. 574
sodium (bicarbonate)
antiacide.............................................................................................................................................. 371
sumatriptan
triptan .................................................................................................................................................... 606
tacrolimus ................................................................................................................................................. 715 terbutaline

bêta-2 stimulant........................................................................................................................... 430
tadalafil
inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5................................................ 506 tériflunomide ....................................................................................................................................... 835
tafluprost .................................................................................................................................................... 834 tériparatide ............................................................................................................................................ 1015
tamoxifène terpène (dérivés)............................................................................................................................. 131
Antiestrogène ................................................................................................................................ 390
tertatolol
tamsulosine bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
alpha-1 bloquant ......................................................................................................................... 366
tétracaïne ................................................................................................................................................... 131
tapentadol
opioïde .................................................................................................................................................. 585 tétrazépam
tartrate acide de potassium
laxatif voie rectale ..................................................................................................................... 566 théophylline......................................................................................................................................... 1018
tazarotène thiamine ...................................................................................................................................................... 164

thioridazine
tazobactam neuroleptique................................................................................................................................. 574
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
thymol ............................................................................................................................................................ 131
tégafur
tiagabine ................................................................................................................................................... 1020
tianeptine................................................................................................................................................... 146
téicoplanine.......................................................................................................................................... 1040
tiapride
télaprévir
neuroleptique................................................................................................................................. 574
tibolone ...................................................................................................................................................... 1021
télavancine ............................................................................................................................................ 1040
ticagrélor .................................................................................................................................................. 1022
télithromycine
macrolide ........................................................................................................................................... 569 ticlopidine ................................................................................................................................................. 728
telmisartan timolol
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539 bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
témazépam tinidazole
benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426 nitro-imidazolé .............................................................................................................................. 582
témocilline ............................................................................................................................................. 1012 tinzaparine
héparine .............................................................................................................................................. 487
ténectéplase ............................................................................................................................................. 52
tioconazole ................................................................................................................................................. 79
ténofovir
inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase
inverse .................................................................................................................................................. 553 tiopronine.................................................................................................................................................. 923
ténofovir alafénamide tiotropium
inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase bronchodilatateur atropinique ...................................................................................... 436
inverse .................................................................................................................................................. 553
tipiracil
ténofovir disoproxil fluoropyrimidine ......................................................................................................................... 476
inverse .................................................................................................................................................. 553 tipranavir
ténoxicam
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 tirofiban........................................................................................................................................................ 615
térazosine tobramycine
alpha-1 bloquant ......................................................................................................................... 366 aminoside .......................................................................................................................................... 369
terbinafine .............................................................................................................................................. 1013 tocilizumab ............................................................................................................................................ 1026
tofacitinib................................................................................................................................................... 676 triazolam

tolcapone ................................................................................................................................................... 770
trifluridine
toltérodine fluoropyrimidine ......................................................................................................................... 476
trihexyphénidyle
topiramate.............................................................................................................................................. 1028 Atropinique antiparkinsonien ........................................................................................ 414
torasémide trimétazidine ....................................................................................................................................... 1034

diurétique........................................................................................................................................... 456
triméthoprime ..................................................................................................................... 1007, 1035
torémifène
Antiestrogène ................................................................................................................................ 390 trimipramine
toxine botulique A...................................................................................................................... 1030
trinitrine
tramadol dérivé nitré ....................................................................................................................................... 450
opioïde .................................................................................................................................................. 585
triprolidine
trandolapril antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
triptan .......................................................................................................................................................... 606
trastuzumab ......................................................................................................................................... 1031
triptoréline
trastuzumab emtansine ..................................................................................................... 1032 agoniste ou antagoniste de la gonadoréline .................................................. 359
travoprost.................................................................................................................................................. 834 tropatépine

Atropinique antiparkinsonien ........................................................................................ 414
trèfle ..................................................................................................................................................................... 76
tropisétron
trétinoïne
sétron ..................................................................................................................................................... 596
trospium
triamcinolone
corticoïde............................................................................................................................................ 442
tuaminoheptane
triamtérène
diurétique........................................................................................................................................... 456
ulipristal ..................................................................................................................................................... 1037 uracil

uméclidinium
bronchodilatateur atropinique ...................................................................................... 436 urokinase ...................................................................................................................................................... 52
vaccin paludique................................................................................................................................ 93 velpatasvir

vaccin zona ........................................................................................................................................... 1039
venlafaxine............................................................................................................................................ 1044
valaciclovir............................................................................................................................................... 627
vérapamil
valpromide .............................................................................................................................................. 636 inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499
valsartan ..................................................................................................................................................... 986 vernakalant ........................................................................................................................................... 1045

IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
vigabatrine............................................................................................................................................. 1048
vancomycine ...................................................................................................................................... 1040
vilantérol
vardénafil bêta-2 stimulant........................................................................................................................... 430
inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5................................................ 506
vildagliptine
varénicline.............................................................................................................................................. 1042 incrétinomimétique anti DPP-4 ..................................................................................... 495
vasoconstricteur décongestionnant ................................................... 609 vindésine .................................................................................................................................................. 1049

vasoconstricteur dérivé de l’ergot de seigle ....................... 452 vinorelbine............................................................................................................................................. 1049
vitamine B1............................................................................................................................................. 164 voriconazole

vitamine B6............................................................................................................................................. 164
vortioxétine
vitamine D .............................................................................................................................................. 1051 antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
sérotonine (IRS) ........................................................................................................................... 384
warfarine
antivitamine K ............................................................................................................................... 420
xaban ............................................................................................................................................................. 611
yohimbine .............................................................................................................................................. 1053
zidovudine
inverse .................................................................................................................................................. 553
zinc (gluconate) ................................................................................................................................ 799

zofénopril
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
zolmitriptan
triptan .................................................................................................................................................... 606
zolpidem
zonisamide ............................................................................................................................................ 1028

zopiclone
zuclopenthixol
neuroleptique................................................................................................................................. 574
Groupe de substances
Agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques : raloxifène, etc.

bazédoxifène – lasofoxifène – raloxifène
Substance(s) proche(s) le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et

+ Voir aussi “Antiestrogènes : tamoxifène, etc.” (substances) l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le
+ Voir aussi “ospémifène” (substances) létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
Situation(s) clinique(s) concernée(s) de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
→ “Patients ayant une ostéoporose” lenvatinib, le cabozantinib ;
Le raloxifène, le bazédoxifène et le lasofoxifène sont des ago- de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
nistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques, qui ne soulagent l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
pas les symptômes de la ménopause. Le raloxifène, le bazédoxifène − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
et le lasofoxifène administrés par voie orale, ont les effets des lidomide, le pomalidomide ;
estrogènes sur l’os et le système cardiovasculaire, sans les effets − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
stimulants sur l’endomètre et les seins. − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
Le raloxifène, le bazédoxifène et le lasofoxifène exposent notam- baricitinib, le tofacitinib ;
ment à des bouffées de chaleur et des thromboses veineuses. − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
D’autres agonistes antagonistes des estrogènes sont à rapprocher :
− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de
l’anémie ;
◾ Éléments du métabolisme du : raloxifène, − les neuroleptiques ;
bazédoxifène, lasofoxifène − pour mémoire le ranélate de strontium ;
Le raloxifène est métabolisé au niveau du foie principalement − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
par conjugaison. La demi-vie d’élimination plasmatique est − etc.
d’environ 27 heures. Il est éliminé dans les selles.
Le lasofoxifène est métabolisé par les isoenzymes CYP 3A4 et ◾ Effets des antivitamine K augmentés
CYP 2D6 du cytochrome P450 et par glucuronoconjugaison, ce Le raloxifène augmente le risque hémorragique des antivitamine K.
qui fait prévoir des interactions d’ordre pharmacocinétique mal
connues du fait du faible recul d’utilisation. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller l’INR de près
Le bazédoxifène est glucuronoconjugué. lors de l’association du raloxifène avec un antivitamine K.
◾ Profil d’effets indésirables du : raloxifène, ◾ Addition de risques de prise de poids

bazédoxifène, lasofoxifène Le raloxifène expose à des prises de poids. L’association avec un
Le profil d’effets indésirables du raloxifène est principalement autre médicament ayant cet effet majore le risque.
constitué de : “Prises de poids par augmentation de la masse grasse
médicamenteuses”Fiche E13a
• bouffées de chaleurs ;
• thromboses veineuses et effets indésirables cardiovasculaires Les médicaments qui exposent à des prises de poids sont prin-
semblables à ceux de l’hormonothérapie substitutive de la cipalement :
ménopause ; − des hypoglycémiants : l’insuline, les glitazones, le répaglinide
• prises de poids ; et dans une moindre mesure les sulfamides hypoglycémiants ;
• œdèmes périphériques ; − les neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
• crampes des membres inférieurs ; atypiques ;
• dépressions ; − les antidépresseurs, les imipraminiques, les inhibiteurs dits
• hypertriglycéridémies, hyperglycémies ; sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) et les inhibiteurs
• etc. de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dont la
Le raloxifène est tératogène chez l’Animal. Il est à écarter pendant duloxétine utilisée aussi dans l’incontinence urinaire qui expose
toute la durée de la grossesse. aussi à des pertes de poids ;
Les profils d’effets indésirables du bazédoxifène et du lasofoxifène
− les benzodiazépines ;
sont moins bien connus que celui du raloxifène.
la lamotrigine, la prégabaline, le lévétiracétam, la vigabatrine,
◾ Addition de risques de thrombose pour mémoire la rétigabine ;
Le raloxifène, le lasofoxifène et le bazédoxifène augmentent le − le piracétam ;
risque de thrombose. Les associer avec un autre médicament − certains antihistaminiques H1 : la cyproheptadine, le pizotifène,
ayant cet effet augmente le risque. le kétotifène, la flunarizine, la cinnarizine, la desloratadine, la
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c loratadine, la cétirizine ;
Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont − un antagoniste de l’hormone de croissance : le pegvisomant ;
principalement : − les corticoïdes ;
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un baricitinib, le tofacitinib ;
progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto- − le raloxifène, la progestérone, la cyprotérone, le mégestrol, la
dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant tibolone, le danazol, les agonistes et antagonistes de la gonado-
de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux réline, le diéthylstilbestrol ;
dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie − les antirétroviraux par redistribution corporelle des graisses ;
substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ; − un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène, activité : la guanfacine ;
Groupe de substances - Agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques : raloxifène, etc.
− divers médicaments exposent à des prises de poids par rétention ◾ Famciclovir : diminution d’efficacité par le
d’eau et de sodium. raloxifène
+ Lire la fiche E22b “Œdèmes médicamenteux” Le famciclovir est transformé en penciclovir, son métabolite actif,
− etc. par l’aldéhyde oxydase. Le raloxifène est un inhibiteur de cette
enzyme. L’administration concomitante du raloxifène diminue la
◾ Addition de risques de dépression formation du penciclovir et l’efficacité du famciclovir.
©Prescrire
Le raloxifène expose à des dépressions. L’associer avec un autre
médicament ayant cet effet augmente le risque.
“Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
suicidaires sont principalement : une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ; les modifications ponctuelles.
tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ; médicamenteuses : lire p. 9
pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; médicamenteuses : lire p. 13
cyclosérine ;
− etc.
adultes jeunes.
◾ Addition de risques de crampe

Le raloxifène, le bazédoxifène et le lasofoxifène exposent à des
crampes. Leur association avec un autre médicament ayant cet
effet majore ce risque.
“Crampes médicamenteuses”Fiche E12c
Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation
− des laxatifs ;
− etc.
muscle :
− etc.
des rhabdomyolyses.
◾ Augmentation du besoin en lévothyroxine

Le raloxifène augmente les besoins en lévothyroxine, et une
augmentation des doses est parfois justifiée par les résultats du
dosage de la TSH.
Groupe de substances - Agonistes dopaminergiques : ropinirole, etc.
Agonistes dopaminergiques : ropinirole, etc.

bromocriptine – lisuride – pergolide – piribédil – pramipexole – ropinirole – rotigotine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m

→ “Patients parkinsoniens” Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− les triptans ;
La bromocriptine a été le premier agoniste dopaminergique oral − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : la dihydro-
commercialisé. D’autres ont suivi : le lisuride, le ropinirole, le pra- ergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la méthylergométrine
mipexole, la rotigotine (sous forme de dispositif transdermique) et le méthysergide ;
et pour mémoire le pergolide. Le ropinirole, le pramipexole et − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques tels
la rotigotine ne sont pas des dérivés de l’ergot de seigle, ils ont que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour mémoire
l’avantage de ne pas exposer à un risque connu de fibrose. le pergolide ;
Le ropinirole est l’agoniste dopaminergique de référence. − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
◾ Éléments du métabolisme des agonistes le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
dopaminergiques phénylpropanolamine) ;
Parmi les agonistes dopaminergiques, le ropinirole a la − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébutamone),
particularité d’être principalement métabolisé par l’isoenzyme le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, le benfluorex
CYP 1A2 du cytochrome P450, et d’être donc sensible aux inhibi- et la fenfluramine ;
teurs de cette isoenzyme. La bromocriptine et le lisuride sont − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. − l’adrénaline, la noradrénaline ;
Le pramipexole est surtout éliminé par voie rénale sous forme − la desmopressine, la vasopressine ;
inchangée. Il subit une excrétion tubulaire rénale active. C’est un − etc.
substrat des transporteurs de cations organiques (OCT). MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient et
La rotigotine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto- ne pas associer un agoniste dopaminergique dérivé de
chrome P450. L’effet de premier passage hépatique est important. l’ergot de seigle avec un dérivé de l’ergot de seigle
vasoconstricteur tel que ceux commercialisés comme anti-
◾ Profil d’effets indésirables des agonistes migraineux. Chez un patient traité par un agoniste dopaminergique,
dopaminergiques mieux vaut choisir un antimigraineux avec moins de risque d’in-
Le profil d’effets indésirables des agonistes dopaminergiques teractions médicamenteuses.
• troubles digestifs, notamment des nausées, des constipations ; • Macrolides (sauf la spiramycine) : effets des ago-
nistes dopaminergiques augmentés
• hypotensions artérielles, notamment hypotensions orthosta-
tiques ; L’interaction d’ordre pharmacocinétique, avec augmentation des
• troubles psychiques : confusions, hallucinations, délires, excita- concentrations plasmatiques des dérivés de l’ergot de seigle, est
tions psychomotrices, troubles compulsifs : jeux pathologiques, bien étayée entre les macrolides et les dérivés de l’ergot de seigle
hypersexualités, boulimies, achats compulsifs ; antimigraineux, en particulier l’ergotamine, la dihydroergotamine.
• somnolences excessives et accès soudains de sommeil ; Le risque d’interaction est moins bien étayé avec les dérivés de
• fibroses rétropéritonéales et pleuropulmonaires, valvulopathies l’ergot de seigle dopaminergiques, dont les effets vasoconstricteurs
cardiaques, rapportées avec les dopaminergiques dérivés de exposent à des crises hypertensives et à des vasoconstrictions
l’ergot de seigle, tels que bromocriptine, cabergoline peut-être coronaires, en cas d’inhibition de leur métabolisme.
lisuride et pour mémoire pergolide ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient et
• vasoconstrictions avec, entre autres, aggravation de phénomènes ne pas associer un agoniste dopaminergique dérivé de
de Raynaud avec les agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle avec un macrolide. Si un macrolide est
l’ergot de seigle ; rarement hypertensions artérielles, infarctus jugé incontournable, mieux vaut choisir la spiramycine. Cependant
du myocarde, accidents vasculaires cérébraux ; la spiramycine interagit avec l’association lévodopa + carbidopa.
• insuffisance cardiaque avec le pramipexole ; En pratique, il paraît plus simple d’éviter les macrolides chez les
• pseudosyndromes malins des neuroleptiques à l’arrêt brutal ; patients parkinsoniens.
• troubles oculaires avec le pramipexole ; + Lire la section “Des médicaments diminuent l’effet de la
• crampes avec la bromocriptine. lévodopa”
• etc.
• Adrénaline, éphédrine et apparentés (phényléphrine
◾ Les interactions des agonistes dopaminergiques et pseudoéphédrine) : vasoconstriction et crises
dérivés de l’ergot de seigle : bromocriptine, hypertensives
lisuride et pour mémoire pergolide Avec l’éphédrine, la phényléphrine, et la pseudoéphédrine, le
Les agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle ont risque est une vasoconstriction et des crises hypertensives par
en commun des caractéristiques à l’origine d’interactions médi- addition d’effets vasoconstricteurs.
camenteuses communes. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
+ Lire la fiche E2i “Hypertensions artérielles médicamenteuses”
• Autres dérivés de l’ergot de seigle vasoconstric-
teurs : vasoconstriction et crises hypertensives MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient et
ne pas associer un agoniste dopaminergique dérivé de
L’ajout d’un agoniste dopaminergique dérivé de l’ergot de seigle
l’ergot de seigle avec un sympathomimétique. La balance
à l’ergotamine, la dihydroergotamine ou la méthylergométrine
bénéfices-risques de l’éphédrine et ses dérivés est défavorable.
expose à des vasoconstrictions et à des crises hypertensives.
• Alcool : effets de la bromocriptine augmentés • Estrogènes : effets du ropinirole augmentés

Quelques patients alcoolodépendants ont ressenti des effets Les estrogènes augmentent les concentrations plasmatiques de
indésirables avec de faibles doses de bromocriptine. Une aug- ropinirole.
mentation de la sensibilité des récepteurs dopaminergiques par
MESURE À PRENDRE. Si l’association estrogène + ropi-
l’alcool a été évoquée.
nirole est réalisée, il vaut mieux informer la patiente et
assurer une surveillance pour adapter la dose de ropinirole
◾ Les interactions du pramipexole en cas d’introduction ou d’arrêt d’un traitement hormonal sub-
Le pramipexole est un agoniste dopaminergique non dérivé de stitutif de la ménopause (ou d’une contraception estroprogestative).
l’ergot de seigle. Une augmentation des symptômes parkinsoniens au moment de
l’arrêt de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause peut
• Médicaments inhibiteurs de l’excrétion tubulaire être liée à une diminution des concentrations plasmatiques de
rénale : surdose de pramipexole ropinirole, et non à une aggravation de la maladie.
Les médicaments inhibiteurs des transporteurs de cations orga-
niques (OCT) sont susceptibles de diminuer la clairance rénale • Ropinirole : effets des antivitamine K augmentés
du pramipexole. Le ropinirole augmente les effets des antivitamine K et les risques
“Des systèmes de transport d’anions ou de cations de saignements.
Les médicaments inhibiteurs des transporteurs de cations orga- ◾ Les interactions de la rotigotine
niques (OCT) sont principalement :
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 : effets de la
− un antibiotique : la céfalexine ; rotigotine augmentés
− un antiarythmique : la dronédarone ; La rotigotine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2C19 du
− des antitumoraux : le vandétanib, le crizotinib, l’olaparib, le cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme
palbociclib ; CYP 2C19 du cytochrome P450 diminuent le métabolisme de la
− un antirétroviral : le dolutégravir ; rotigotine avec un risque d’accumulation et d’augmentation des
− un antiviral : le daclatasvir ; effets dose-dépendants.
− un antiparkinsonien : le safinamide; “Le cytochrome P450”Fiche P1
pémifène ; − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
− etc. − des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine, le moclobé-
mide ;
MESURE À PRENDRE. En cas d’association avec un tel − des inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole,
médicament, mieux vaut réduire les doses de pramipexole l’ésoméprazole, le lansoprazole ;
afin d’éviter la survenue d’effets indésirables dose-dépen- − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
dants. Mais dans la plupart des cas, des options exposant à moins − un antibiotique : la ciprofloxacine ;
d’interactions sont disponibles. − un antituberculeux : l’isoniazide ;
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole ;
◾ Les interactions du ropinirole − des antirétroviraux : le fosamprénavir, l’étravirine ;
Le ropinirole est un agoniste dopaminergique non dérivé de − un antiparasitaire : la pipéraquine ;
l’ergot de seigle. − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 : effets du ropi-
nirole augmentés stiripentol, le brivaracétam ;
Le ropinirole est principalement métabolisé par l’isoenzyme − etc.
CYP 1A2 du cytochrome P450. Les principaux risques d’interactions
médicamenteuses du ropinirole sont liés à une association avec
un médicament inhibiteur de cette isoenzyme. ◾ Les interactions du piribédil
“Le cytochrome P450”Fiche P1 Le piribédil est rangé parmi les agonistes dopaminergiques, mais
son intérêt thérapeutique n’est pas démontré. Aucune interaction
spécifique n’est décrite avec le piribédil, un médicament utilisé
principalement :
dans très peu de pays à pharmacovigilance active.
l’ofloxacine, et pour mémoire l’énoxacine et la péfloxacine ; ◾ Et aussi
− un antiparasitaire : le triclabendazole ; • Des médicaments exposent à des troubles
− un antiépileptique : le stiripentol ; extrapyramidaux
− un antidépresseur : la fluvoxamine ; + Lire la section “Des médicaments exposent à des troubles
− des antitumoraux : le vémurafénib, l’axitinib ; extrapyramidaux”
− etc.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient, et • Des médicaments sédatifs
le plus souvent utiliser un autre médicament d’efficacité + Lire la section “Addition d’effets sédatifs”
voisine mais avec moins de risques d’interaction. Si cette
association est néanmoins réalisée, ajuster la dose de ropinirole
et assurer une surveillance clinique rapprochée.
• Associations d’antiparkinsoniens
+ Lire la section “Associations d’antiparkinsoniens”
• Mémantine : addition d’effets dopaminergiques

+ Lire “mémantine” (substances)
©Prescrire


Groupe de substances - Agonistes ou antagonistes de la gonadoréline : triptoréline, etc.
Agonistes ou antagonistes de la gonadoréline : triptoréline, etc.

buséréline – dégarélix – goséréline – leuproréline – triptoréline
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Le dégarélix permet d’obtenir rapidement une dépression andro-
→ “Patientes ayant un cancer du sein” génique sans passer par une phase transitoire d’augmentation
→ “Patients ayant un cancer de la prostate” de la testostéronémie, mais sans que cela se traduise par une
évolution différente du cancer de la prostate, ni par moins d’effets
La gonadoréline (alias LH-RH, alias Gn-RH, alias FSH-RH), est une indésirables.
hormone hypothalamique qui stimule la synthèse et l’excrétion L’inhibition prolongée de la sécrétion androgénique est suscep-
des hormones gonadotrophines par la glande pituitaire. Les tible d’être à l’origine d’un allongement de l’intervalle QT de
gonadotrophines stimulent ensuite la production d’hormones l’électrocardiogramme.
sexuelles au niveau des gonades.
Les principaux agonistes de la gonadoréline sont la goséréline, la ◾ Addition d’effets indésirables
leuproréline, la triptoréline et pour mémoire la buséréline. Ils sont Les interactions d’ordre pharmacocinétique des agonistes et des
utilisés sous forme injectable. De façon paradoxale, leur adminis- antagonistes de la gonadoréline semblent rares. Leur profil d’effets
tration continue inhibe la production d’hormones sexuelles au indésirables permet de prévoir certaines de leurs interactions par
niveau des gonades. En début de traitement, il existe une phase addition d’effets indésirables.
transitoire d’augmentation de la sécrétion d’hormones sexuelles ©Prescrire
avec une augmentation de la testostéronémie chez les hommes.
Le dégarélix est un antagoniste de la gonadoréline utilisé sous
forme injectable. Un antagoniste de la gonadoréline permet Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
d’obtenir plus rapidement une castration, sans passer par une Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
phase transitoire d’augmentation de la testostéronémie, comme une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
observé avec un agoniste de la gonadoréline. les modifications ponctuelles.

◾ Éléments du métabolisme des agonistes et – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
des antagonistes de la gonadoréline médicamenteuses : lire p. 9
Les données disponibles concernant le métabolisme des – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
agonistes et des antagonistes de la gonadoréline font prévoir médicamenteuses : lire p. 13
peu d’interactions d’ordre pharmacocinétique.
Cependant, la goséréline, le dégarélix et pour mémoire la busé-
réline sont éliminés par voie rénale, et une insuffisance rénale
expose à leur accumulation.
◾ Profil d’effets indésirables des agonistes et

antagonistes de la gonadoréline
Le profil d’effets indésirables des agonistes et des antago-
nistes de la gonadoréline est principalement constitué de :
• troubles digestifs : nausées et douleurs abdominales ;
• bouffées de chaleur et troubles sexuels ;
• gynécomasties ;
• prises de poids ;
• poussées hypertensives ;
• accidents cardiovasculaires ;
• diabètes ;
• modifications de l’humeur, nervosité ;
• etc.
Et aussi :
• hyperlipidémies ;
• œdèmes des membres inférieurs ;
• infarctus hypophysaire en cas d’adénome hypophysaire ;
• ostéoporoses ;
• acnés, sécheresses de la peau ;
• modifications des cheveux et des poils ;
• arthralgies ;
• etc.
En début de traitement avec les agonistes, une stimulation initiale
de la sécrétion d’androgènes survient, à l’origine :
• d’une activation initiale de la tumeur, avec un risque de réten-
tion urinaire ;
• d’exacerbations des douleurs osseuses liées à des métastases et
de compressions médullaires en cas de métastases vertébrales ;
• etc.
Des antiandrogènes périphériques tels que le flutamide ou la cypro-
térone sont utilisés pendant les premières semaines de traitement
pour s’opposer à ces effets indésirables chez les patients à risques.
Groupe de substances - AINS, dont l’aspirine
AINS, dont l’aspirine

acéclofénac – acide acétylsalicylique – acide méfénamique – acide niflumique – acide tiaprofénique – alminoprofène – aspirine –
benzydamine – célécoxib – dexkétoprofène – diclofénac – étodolac – étoricoxib – fénoprofène – floctafénine – flurbiprofène –
ibuprofène – indométacine – kétoprofène – méloxicam – morniflumate – nabumétone – naproxène – nimésulide – parécoxib – phényl-
butazone – piroxicam – rofécoxib – sulindac – ténoxicam
Situation(s) clinique(s) concernée(s) les AINS altèrent la réponse immunitaire ; et ils masquent les
→ “Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé” symptômes d’infection et exposent à des retards de traitement ;
→ “Patients traités par antalgique non spécifique” • etc.
→ “Patients atteints de zona” Et aussi :
→ “Patients atteints de douleurs postzostériennes” • atteintes cutanées : éruptions, syndromes de Stevens-Johnson
→ “Patients migraineux” et de Lyell, photosensibilisations notamment avec le kétoprofène
→ “Patients ayant une infection ORL courante” en application cutanée ;
→ “Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde” • rares atteintes hépatiques, pancréatites ;
→ “Patients goutteux” • réactions d’hypersensibilité : fièvres, angiœdèmes, broncho-
→ “Patients atteints d’arthrose” spasmes et éruptions cutanées, en particulier pour mémoire
avec la floctafénine ;
Les AINS inhibent la synthèse des prostaglandines par inhibition • atteintes hématologiques : anémies, thrombopénies, neutropé-
des cyclo-oxygénases. nies et agranulocytoses, éosinophilies ;
Les AINS sont nombreux et variés. Au sein de ce groupe, le choix • hyperkaliémies parfois ;
se porte sur l’ibuprofène, puis le naproxène. • fibrillations auriculaires, arrêts cardiaques ;
Les coxibs (célécoxib, étoricoxib et parécoxib), le piroxicam et pour • rares méningites aseptiques ;
mémoire la floctafénine exposent à un surcroît d’effets indésirables, • rares néphropathies interstitielles et syndromes néphrotiques ;
sans être plus efficaces que les autres AINS. • cystites (non infectieuses) en particulier avec l’acide tiaprofé-
nique ;
L’aspirine est aussi un inhibiteur irréversible de la cyclo-oxygénase
plaquettaire. L’aspirine à visée antiagrégante est utilisée à des
• diminutions de la fertilité, réversibles, chez les femmes, et
fœtotoxicités ;
doses faibles qui ne mettent pas à l’abri des effets indésirables
et des interactions de l’aspirine.
• troubles neuropsychiques : céphalées, sensations vertigineuses,
irritabilités, acouphènes, dépressions, insomnies, troubles
visuels, confusions, hallucinations ;
◾ Éléments du métabolisme des AINS • rares neuropathies optiques ;
Le métabolisme des AINS dépend de chaque substance. • kératites et ulcères cornéens avec certains AINS en collyre ;
Mais les caractéristiques utiles pour comprendre leurs inter- • syndromes de Reye sous aspirine ;
actions médicamenteuses sont surtout celles de leur profil d’effets • hyperuricémies avec l’aspirine ;
indésirables. • etc.
L’ibuprofène et le naproxène sont les AINS de premier choix compte
tenu de leur profil d’effets indésirables, notamment digestifs,
◾ Profil d’effets indésirables des AINS cutanés et cardiaques, plus favorable que celui d’autres AINS.
Le profil d’effets indésirables des AINS est principalement Le piroxicam est un AINS dont le profil d’effets indésirables est
constitué de : défavorable du fait notamment d’une fréquence élevée d’effets
• troubles digestifs fréquents : inconforts gastro-intestinaux ; indésirables digestifs et cutanés. Le nimésulide expose à un risque
nausées et diarrhées en général bénignes ; ulcères, perforations, d’hépatite grave.
hémorragies digestives ; colites ; L’administration d’un AINS à visée locale est suivie d’une certaine
• insuffisances rénales : les AINS diminuent la perfusion rénale absorption avec une grande variabilité interindividuelle et selon les
chez les patients dont la perfusion glomérulaire est dépendante conditions au moment de l’application. Cela expose à des effets
de l’effet vasodilatateur des prostaglandines, par exemple en indésirables à distance de fréquence variable selon les patients
cas d’insuffisance cardiaque ou de sténose des artères rénales. et les situations.
Les AINS aggravent les insuffisances rénales fonctionnelles, par
Aux deuxième et troisième trimestres de grossesse, les AINS
exemple en cas de déshydratation ;
exposent le fœtus à une fermeture du canal artériel même en cas
• rétentions hydriques pouvant aggraver une insuffisance car-
de prise d’un seul comprimé, à une hypertension artérielle pulmo-
diaque, une hypertension artérielle ;
naire avec des troubles cardiovasculaires in utero, une détresse
• thromboses artérielles et infarctus du myocarde : ce risque
cardiorespiratoire à la naissance et à une insuffisance rénale in
est avéré pour les coxibs (en particulier le rofécoxib, retiré du
utero (oligoamnios) et à la naissance. Près de la naissance, les
marché en 2004 pour cette raison) et le diclofénac ; le naproxène
AINS et l’aspirine à dose antalgique (jusqu’à 3 g par jour) inhibent
est associé à un risque plus faible que celui des coxibs et du
la synthèse des prostaglandines, réfrènent les contractions utérines
diclofénac ou de l’acéclofénac. Pour l’ibuprofène, les fortes
et prolongent voire retardent l’accouchement. Les AINS exposent
doses de 2 400 mg par jour sont associées à une augmentation
la mère à des hémorragies au cours de l’accouchement et à des
du risque thrombotique, mais des doses modérées inférieures
thromboses. En début de grossesse, les AINS semblent exposer à
ou égales à 1 200 mg par jour ne semblent pas exposer à un
des fausses couches et des malformations (notamment cardiaques).
tel risque. Pour les autres AINS, les données sont insuffisantes
et un risque ne peut pas être exclu ;
• saignements : l’effet antiagrégant plaquettaire est irréversible ◾ Addition d’effets indésirables
pour l’aspirine et ne dépend donc pas de la demi-vie d’élimina- Les principaux effets indésirables qui s’ajoutent à ceux d’autres
tion de l’aspirine, ce qui permet une prise par jour ; médicaments sont rénaux, digestifs, et hémorragiques.
• aggravations d’infections, surinfections de varicelles et de zona,
fasciites nécrosantes, aggravations de certaines infections
bactériennes et virales dont la grippe ; d’une façon générale,
• Anticoagulants : hémorragies − un antiépileptique : l’acide valproïque ;

Tous les AINS, dont l’aspirine, causent des lésions digestives sus- − etc.
ceptibles de saigner. Certains augmentent aussi l’INR, notamment
la phénylbutazone, le célécoxib. • Addition de risques d’insuffisance rénale
MESURE À PRENDRE. L’association d’un AINS avec un Les AINS diminuent la perfusion rénale quand la perfusion glo-
anticoagulant oral ou une héparine n’est pas gérable, car mérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des prostaglan-
elle expose à des hémorragies digestives non prévisibles. dines, par exemple en cas d’insuffisance cardiaque ou de sténose
L’augmentation de l’INR n’est pas un signe d’alerte fiable lors de l’artère rénale. Les AINS aggravent les insuffisances rénales
d’une association d’un AINS avec un anti vitamine K, car certaines fonctionnelles, par exemple en cas de déshydratation.
hémorragies aggravées par l’antivitamine K surviennent sans De nombreux médicaments sont facteur d’insuffisance rénale.
augmentation de l’INR. Les lésions digestives sont susceptibles Diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angio-
de saigner sans signe d’alerte préalable. Le problème est le même tensine (IEC), antagonistes de l’angiotensine II alias sartans et
avec les autres anticoagulants oraux (dabigatran, rivaroxaban, pour mémoire aliskirène exposent à une insuffisance rénale
apixaban) et les héparines. En pratique, mieux vaut informer le fonctionnelle. D’autres médicaments exposent à des insuffisances
patient, ne pas associer AINS et anticoagulant oral ou héparine, rénales organiques.
et recourir à d’autres antalgiques, tels que le paracétamol ou un + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
opioïde.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer un
AINS avec un autre médicament facteur d’insuffisance
• Antiagrégants plaquettaires rénale, informer le patient (y compris au sujet des AINS
La plupart des AINS ont un effet antiagrégant plaquettaire. disponibles en automédication, sans prescription), et, le plus
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque souvent, utiliser un antalgique d’efficacité voisine mais avec moins
hémorragique” de risques d’interactions (paracétamol ou opioïde). Si cette asso-
ciation est néanmoins réalisée, mieux vaut assurer une surveillance
• Addition d’effets indésirables digestifs clinique et de la fonction rénale, surtout en début de traitement.
L’association de deux AINS (y compris l’aspirine) augmente le
risque d’ulcère gastroduodénal et d’hémorragie digestive, sans • Addition d’effets hypertenseurs
gain d’efficacité. Les AINS exposent à des hypertensions artérielles. L’association
Plus généralement, l’association d’un AINS (y compris l’aspirine) avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
avec un autre médicament exposant aux ulcères gastroduodénaux “Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
augmente le risque. Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées
Les médicaments qui exposent à des ulcères gastroduodénaux à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
sont principalement : d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ou les amines endogènes.
− les diphosphonates ; • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
− un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ; divers mécanismes, sont principalement :
− l’acide nicotinique ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les
− les anticholinestérasiques ; coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
baclofène ; part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
− et probablement les mucolytiques ; effets vasodilatateurs ;
− etc. − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
Il en est de même pour le tabac et l’alcool. majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
La réalité d’un risque accru d’ulcérations gastroduodénales avec rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
les corticoïdes a été discutée ; s’il existe, ce risque est faible, et − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
le risque d’hémorragie digestive haute lié aux corticoïdes est adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
faible aussi. milnacipran, la duloxétine ;
L’association d’un corticoïde avec un AINS ou avec l’aspirine − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
augmente le risque d’hémorragie digestive. Par ailleurs, la mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
concentration plasmatique de l’aspirine diminue sous corticoïde. la sibutramine ;
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances) − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
D’autres médicaments augmentent le risque d’hémorragies − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
(IMAO) ;
digestives, par divers mécanismes, tels que le géfitinib, l’erloti-
nib, le bévacizumab, les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
de la recapture de la sérotonine (IRS), ainsi que la venlafaxine,
la duloxétine, le milnacipran, le déférasirox, le tocilizumab, la − les époétines ;
spironolactone, la lévodopa. − etc.
“Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c
Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
palement :
− les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti- − les triptans ;
vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran, − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ; − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
− l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes
phénylpropanolamine) ; de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- inhibiteur de la rénine ;
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
le benfluorex et la fenfluramine ; − la digoxine, en cas de surdose surtout ;
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les
− l’adrénaline, la noradrénaline ; immunoglobulines antilymphocytes, le bélatacept, le tériflu-
− la desmopressine, la vasopressine ; nomide ;
− etc. − les héparines ;
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium − les époétines ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une − un progestatif : la drospirénone ;
rétention d’eau et de sodium sont : − un antibiotique : le triméthoprime ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − un antiparasitaire : la pentamidine ;
à forte dose, par leur effet rénal ; − certains médicaments contenant du potassium dans les exci-
− les opioïdes ; pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple,
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone à base de psyllium, contient 273 mg de potassium par sachet ;
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”,
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ;
rosiglitazone ; − etc.
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- • Addition d’effets hyperuricémiants pour l’aspirine
mifène ; L’aspirine expose à une augmentation de l’uricémie, majorée par
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu- l’association avec un autre médicament hyperuricémiant.
tamide ; “Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; Les médicaments hyperuricémiants sont principalement :
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium − les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ;
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé − pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : l’aliski-
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) rène ;
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre − la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ;
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; − les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide,
− etc. le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydrochloro-
• Addition de risques d’œdème par rétention de − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
sodium et d’eau − l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hormone
Les AINS exposent à des rétentions de sodium et d’eau. L’associa- parathyroïdienne, le tériparatide ;
tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- − un antifongique : l’amphotéricine B ;
tion d’eau et de sodium sont : − un chélateur : l’acide édétique ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
à forte dose, par leur effet rénal ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ;
− les opioïdes ; − les enzymes pancréatiques ;
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, − l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − un bronchodilatateur : la théophylline ;
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la − les facteurs de croissance granulocytaire ;
rosiglitazone ; − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − etc.
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; • Addition d’effets photosensibilisants
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; Des réactions de photosensibilisation ont été observées avec divers
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium AINS par voie générale tels que l’acide tiaprofénique, le diclofénac,
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- l’ibuprofène, l’indométacine, le kétoprofène, le dexkétoprofène,
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé le naproxène, le piroxicam, le sulindac. Les photosensibilisations
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) causées par le kétoprofène en application cutanée ont des consé-
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre quences cliniques graves. L’association avec un autre médicament
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; photosensibilisant majore ce risque.
− etc. “Photosensibilisations médicamenteuses”Fiche E3a
• Addition d’effets hyperkaliémiants − les psoralènes ;
Les AINS exposent à des hyperkaliémies, majorées par l’association − des agents photosensibilisants utilisés pour le traitement de
avec un autre médicament hyperkaliémiant. certains cancers : la témoporfine et le porfimère ;
“Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2 − un agent utilisé pour majorer l’effet du laser dans certaines
Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement : dégénérescences maculaires liées à l’âge : la vertéporfine ;
− les sels de potassium ; − des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam-
− les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone, ment, et aussi les sulfamides ;
− des antifongiques : la griséofulvine, la terbinafine, le vorico- • Contact accidentel avec l’œil de médicaments non destinés à être
nazole ; administrés dans l’œil et exposant à des atteintes de la cornée :
− des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ; − des anesthésiques locaux : l’association lidocaïne + prilocaïne ;
− des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ; − des antiseptiques : la chlorhexidine, le permanganate de
− un antihelminthique : le pyrivinium ; potassium ;
− des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ; − un répulsif contre les insectes : l’icaridine ;
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la − etc.
quinidine, le furosémide, l’hydrochlorothiazide, le triamtérène • Médicaments administrés par voie générale exposant à des
notamment ; atteintes cornéennes :
− etc. − des antitumoraux : le fluorouracil ; l’association tégafur +
giméracil + otéracil ; la capécitabine ; la cytarabine ;
• Addition de risques de syndromes de Lyell et de − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène ;
Stevens-Johnson − des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épider-
Certains AINS, principalement ceux du groupe des oxicams (le mique) : le cétuximab, le panitumumab, l’erlotinib, le géfitinib ;
méloxicam, le piroxicam, le ténoxicam) et le sulindac, exposent − des anti-infectieux : la chloroquine, la diéthylcarbamazine, la
à des syndromes de Lyell et des syndromes de Stevens-Johnson. clofazimine, la rifabutine, la tétracycline ;
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone,
le risque. le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine, le nicorandil ;
“Syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson médicamenteux” − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, la trétinoïne ;
Fiche E3c − des médicaments utilisés dans certaines inflammations : des
Les médicaments qui exposent à des syndromes de Lyell ou à des anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que l’indométacine ;
syndromes de Stevens-Johnson sont principalement : l’hydroxychloroquine ; l’abatacept ; les sels d’or ;
− des antibiotiques : l’association sulfaméthoxazole + trimé- − des psychotropes : le lithium, les phénothiazines ;
thoprime (alias cotrimoxazole) et les autres sulfamides anti- − la toxine botulique ;
bactériens ; − etc.
− des antiépileptiques : la lamotrigine, la carbamazépine, le phéno-
barbital, la phénytoïne ; ◾ Augmentation des effets indésirables d’autres
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : principalement ceux médicaments
du groupe des oxicams (le méloxicam, le piroxicam, le ténoxi-
cam) et le sulindac ; • Fluoroquinolones : troubles neuropsychiques
− des hypo-uricémiants : l’allopurinol, le fébuxostat ; Une augmentation de l’incidence des effets indésirables neuro-
− un antirétroviral : la névirapine ; psychiques des fluoroquinolones a été observée lors de l’asso-
− des antifongiques : la terbinafine, le fluconazole, l’itraconazole, ciation avec certains AINS.
le voriconazole ;
− etc.
• Sulfamides hypoglycémiants : hypoglycémies
L’augmentation de l’effet hypoglycémiant des sulfamides hypo-
• Addition de risques d’ulcération cornéenne de cer-
glycémiants lors d’une association avec la phénylbutazone, sans
tains AINS en collyre
trouble rénal, avec des conséquences cliniques, est parfois obser-
Certains AINS en collyre exposent à des ulcérations cornéennes.
vée. Le mécanisme n’est pas connu.
Les associer avec un autre médicament ayant cet effet majore
le risque. D’autre part, les AINS exposent à un risque d’insuffisance rénale
et donc de surdose de sulfamide hypoglycémiant.
“Atteintes de la cornée d’origine médicamenteuse”
+ Lire le chapitre 4-1 “Patients diabétiques”
Fiche E15b
Les médicaments qui causent ou aggravent des atteintes cor-
néennes sont des médicaments administrés dans l’œil ou par • Effets de la phénytoïne augmentés par la
voie générale. phénylbutazone
Le risque de diminution initiale puis d’augmentation des concen-
• Médicaments administrés au niveau de l’œil ou dans l’œil trations plasmatiques de phénytoïne, avec signes de surdose, en
exposant à des atteintes cornéennes :
particulier neurologiques, est établi, rapporté au déplacement de
− des anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vascu- la fixation aux protéines plasmatiques et à l’inhibition du métabo-
lisme de la phénytoïne par la phénylbutazone.
voire le bévacizumab ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : le bromfénac, le
diclofénac, l’indométacine, le kétorolac, pour mémoire le • Et aussi
népafénac ; Acide valproïque : augmentation du risque hépatique avec les
− les anesthésiques locaux ; salicylés
− des médicaments diminuant la pression intraoculaire : le + Lire le chapitre 12-1 “Patients épileptiques”
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, la pilocarpine, les
bêtabloquants ;
− les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : le brinzolamide,
◾ Antagonisme d’effets d’autres médicaments
le dorzolamide ; Les AINS diminuent l’effet thérapeutique de certains médicaments.
− des anti-infectieux : l’ofloxacine, la ciprofloxacine, l’aciclovir,
le ganciclovir ; • Effets des hypotenseurs diminués
− des excipients : le chlorure de benzalkonium utilisé comme Les AINS augmentent la pression artérielle, et diminuent l’efficacité
conservateur, les phosphates ; des hypotenseurs.
− des antihistaminiques H1 : le kétotifène, l’olopatadine, pour
mémoire l’émédastine ;
− un vasoconstricteur : la phényléphrine ;
− un cholinergique : l’acétylcholine ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient • Certains antiarythmiques : surdose

hypertendu (y compris au sujet des AINS disponibles en Les AINS exposent à des surdoses de cibenzoline, de disopyramide,
automédication, sans prescription), et, le plus souvent, de flécaïnide, d’hydroquinidine, de quinidine, de mexilétine, de
utiliser un autre médicament d’efficacité voisine mais avec moins propafénone, et de sotalol, antiarythmiques à élimination rénale.
de risques d’interactions, tel que le paracétamol ou un opioïde.
Si une association AINS + hypotenseur est néanmoins réalisée, • Et aussi : fibrates
mieux vaut surveiller de plus près la pression artérielle. + Lire “Fibrates” (substances)
• Effets des médicaments de l’insuffisance
• Et aussi : acétazolamide
cardiaque diminués
Les AINS sont parfois à l’origine de l’apparition ou de l’aggravation
d’une insuffisance cardiaque, et s’opposent aux médicaments de
l’insuffisance cardiaque. ◾ Quelques interactions d’ordre pharmacocinétique
au niveau du cytochrome P450
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient
insuffisant cardiaque (y compris au sujet des AINS dispo-
nibles en automédication, sans prescription), et le plus • Célécoxib, parécoxib, diclofénac, ibuprofène, flur-
souvent, utiliser un autre médicament d’efficacité voisine mais biprofène : effets augmentés par les inhibiteurs de
avec moins de risques d’interactions, tel que le paracétamol ou l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450
un opioïde. Si l’AINS est néanmoins utilisé, mieux vaut renforcer Le diclofénac, l’ibuprofène, le flurbiprofène et le célécoxib sont
la surveillance clinique, et éventuellement ajuster les posologies. métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450. Le
parécoxib est un précurseur du valdécoxib, lui-même métabolisé
par l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450.
• Effets du probénécide diminués
À forte dose, l’aspirine diminue l’effet uricosurique du probénécide. Les inhibiteurs de cette isoenzyme exposent à une accumulation de
ces AINS et à une augmentation de leurs effets dose-dépendants.
• Effets du mifamurtide diminués
Le mifamurtide est un immunostimulant antitumoral utilisé dans Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont
les ostéosarcomes de haut grade. principalement :
Un médicament immunodépresseur, y compris un AINS à forte
dose, expose à la diminution des effets antitumoraux du mifa-
murtide.
◾ Diminution de l’élimination rénale d’autres − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le
médicaments sorafénib, le céritinib ;
Les AINS diminuent l’élimination rénale de très nombreux médi- − un autre antitumoral : le sonidégib ;
caments, avec parfois des conséquences cliniques graves lors − des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ;
d’une altération rénale même de faible amplitude. − un antiparasitaire : le triclabendazole ;
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient dénafil ;
traité par un médicament très sensible à l’insuffisance
rénale (y compris au sujet des AINS disponibles en auto-
médication, sans prescription), et le plus souvent utiliser un autre
− etc.
médicament d’efficacité voisine mais avec moins de risques
d’interaction, tel que le paracétamol ou un opioïde. Si l’AINS est
néanmoins utilisé, mieux vaut assurer une surveillance rapprochée, • Étoricoxib : sensible aux inducteurs et inhibiteurs de
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450
clinique (à la recherche de surdose) et biologique (clairance de la
créatinine, dosage du médicament s’il est accessible en routine). L’étoricoxib est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
P450. Il s’accumule en cas d’association avec un inhibiteur de
cette isoenzyme et ses effets sont diminués en cas d’association
• Lithium : surdose avec un inducteur enzymatique. À l’inverse, l’arrêt d’un inducteur
Les AINS augmentent la lithémie, par diminution de l’élimination expose à une surdose.
du lithium, avec risque de surdose. + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
• Méthotrexate : augmentation de la toxicité ◾ Dispositifs intra-utérins : un faux problème

hématologique Le risque théorique de diminution de l’effet contraceptif des dis-
Les AINS augmentent la toxicité hématologique du méthotrexate, positifs intra-utérins (alias stérilets) en rapport avec la prise d’un
par diminution de son élimination rénale. AINS n’est pas étayé par des faits cliniques probants.
L’antalgique de premier choix est le paracétamol. Mais si un bénéfice
est attendu d’un AINS, le port d’un stérilet n’est pas un élément
• Digoxine : surdose
pour surseoir à son utilisation ni pour changer de contraception.
Les AINS exposent à des surdoses de digoxine par diminution de
©Prescrire
son élimination rénale.
• Metformine : acidose lactique Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
L’acidose lactique causée par la metformine est parfois déclenchée Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
par une insuffisance rénale fonctionnelle. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
+ Lire “metformine” (substances) les modifications ponctuelles.

Groupe de substances - Alpha-1 bloquants
Alpha-1 bloquants
alfuzosine – doxazosine – prazosine – silodosine – tamsulosine – térazosine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • troubles visuels ;

→ “Patients hypertendus” • rhinites, larmoiements, congestions nasales, épistaxis ;
→ “Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate” • syndromes de l’iris hypotonique peropératoire au cours d’in-
terventions chirurgicales de la cataracte ; cette hypotonie gêne
Les alpha-1 bloquants causent une relaxation des fibres muscu- l’opérateur et augmente le risque de complications ; elle a été
laires lisses. observée surtout avec la tamsulosine, mais elle existe proba-
blement à une fréquence plus faible avec les autres alpha-1
Les alpha-1 bloquants sont utilisés en thérapeutique dans les sym-
bloquants ;
ptômes liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate et le traitement
de l’hypertension artérielle. • atteintes hépatiques avec la silodosine ;
Dans les symptômes liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate,
• etc.
Les alphabloquants sont parfois utilisés comme hypotenseurs
sont utilisés par voie orale : l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine,
vasodilatateurs. Une partie d’un essai, dit Allhat, comparant
la silodosine, la tamsulosine, la térazosine. Ils semblent agir sur
notamment la doxazosine à la chlortalidone, a été arrêtée pré-
le tonus des muscles lisses de la prostate et du col de la vessie.
maturément en raison d’insuffisances cardiaques plus fréquentes
Les alphabloquants ont un effet vasodilatateur utilisé dans l’hyper- dans le groupe traité par doxazosine.
tension artérielle, en particulier la prazosine, la doxazosine, et
l’urapidil.
+ Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques” ◾ Addition d’effets hypotenseurs
Tous les alpha-1 bloquants exposent à des hypotensions arté-
rielles, parfois à l’origine de chutes. L’association avec un autre
◾ Éléments du métabolisme des alpha-1 bloquants médicament ayant cet effet majore le risque.
Les alpha-1 bloquants sont très largement métabolisés dans “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
le foie. Les alpha-1 bloquants sont en général éliminés dans
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
la bile, à l’exception de la tamsulosine, qui est principalement
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
éliminée dans les urines principalement sous forme de métabolites
et peu sous forme inchangée. L’insuffisance rénale est un facteur Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
de surdose de tamsulosine. artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
La tamsulosine est métabolisée par les isoenzymes CYP 2D6 et
CYP 3A4 du cytochrome P450. L’alfuzosine est métabolisée par
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 en métabolites inactifs.
La doxazosine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
chrome P450 et à un moindre degré par les isoenzymes CYP 2D6 traitement de l’hypertension artérielle :
et CYP 2C19 du cytochrome P450. La silodosine est métabolisée − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, et glucurono- − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
conjuguée. Elle est substrat de la glycoprotéine P. Le métabolite − les inhibiteurs calciques ;
glucuronoconjugué est actif. L’élimination est en partie rénale. − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
Ces éléments du métabolisme de la tamsulosine, de l’alfuzosine et − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
de la silodosine font prévoir de nombreuses interactions d’ordre autonome) ;
pharmacocinétique. − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
La demi-vie d’élimination plasmatique de la prazosine est en
général de l’ordre de 2 à 4 heures. Elle est augmentée à environ 7
− les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
nerveux autonome) ;
heures chez les patients insuffisants cardiaques. Les effets de la
prazosine risquent d’être augmentés chez ces patients.
− etc.
• Les médicaments vasodilatateurs
◾ Profil d’effets indésirables des alpha-1 bloquants Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
Le profil d’effets indésirables des alpha-1 bloquants est en artérielle sont principalement :
grande partie lié à leurs effets de vasodilatation et de relaxa- − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
tion des fibres musculaires lisses. Il est principalement constitué pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
de : pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
• troubles cardiovasculaires : hypotensions (souvent orthosta- la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
tiques), syncopes, tachycardies et palpitations ; douleurs tho- − les alpha-1 bloquants ;
raciques, aggravations d’angor ; les hypotensions et malaises − le minoxidil ;
parfois sévères s’observent surtout en début de traitement ou − etc.
lors d’une augmentation de posologie ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
• troubles de l’érection : impuissances, éjaculations rétrogrades, tension artérielle sont principalement :
priapismes ; − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
• troubles urinaires : incontinences, impériosités ; ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
• etc. l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
Et aussi : tamsulosine, la térazosine ;
• dyspnées, œdèmes, rétentions d’eau et de sodium, prises de − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
poids surtout chez des patients insuffisants cardiaques ; − un antiangoreux : le nicorandil ;
• réactions d’hypersensibilité : prurits, rashs, angiœdèmes ; − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
• troubles neuropsychiques : fatigues, dépressions, céphalées, ment de l’alopécie : le minoxidil ;
sensations vertigineuses, acouphènes, troubles du sommeil, − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
hallucinations ; latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − etc.
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
◾ Addition de risques d’incontinence d’urine
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de Les alpha-1 bloquants exposent à des incontinences d’urine. L’asso-
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ; ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par “Incontinences d’urine médicamenteuses”Fiche E22c
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- urinaire, sont principalement :
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; − des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo-
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé-
− un antiarythmique : l’adénosine ; rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine,
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; antidépresseurs imipraminiques ;
− la kétansérine ; − les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques,
− l’acide nicotinique ; exposent à des incontinences urinaires par contraction du
− le diazoxide détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la
− etc. galantamine, la rivastigmine ;
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant − un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3-
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. la vessie : le mirabégron ;
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- − des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la
rable par divers mécanismes : guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec
hyperactivité ;
− les antidépresseurs imipraminiques ; − les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, le traitement hormonal substitutif de la ménopause ;
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
− les alpha-1 bloquants :
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1
bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement :
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le − les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
baclofène ; l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo-
sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ;
valsartan ; − des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine,
− les gliflozines (par hypovolémie) ; la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; dompéridone, pour mémoire l’indoramine ;
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; − des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le
− etc. − un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ;
− etc.
◾ Addition de risques d’œdème par rétention de ◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique mal
sodium et d’eau connues
Les alpha-1 bloquants exposent à des rétention de sodium et
d’eau. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
majore le risque.
• Alfuzosine, doxazosine, silodosine, tamsulosine :
effets augmentés par les inhibiteurs de l’isoenzyme
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b CYP 3A4
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- L’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine et la tamsulosine sont
tion d’eau et de sodium sont : métabolisées par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
P450 diminuent leur métabolisme et exposent à une accumulation
− les opioïdes ; et à une augmentation des effets dose-dépendants :
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la • Alfuzosine, la doxazosine, silodosine et tamsulosine :
rosiglitazone ; sensibles aux inducteurs enzymatiques
− les estrogènes et les progestatifs ; L’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine et la tamsulosine sont
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; métabolisées par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. La
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; tamsulosine est aussi métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 du
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; cytochrome P450.
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme de
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- l’alfuzosine, de la silodosine et de la tamsulosine et exposent à
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé une diminution de leur efficacité :
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
• Tamsulosine : effets augmentés par les inhibiteurs ◾ Et aussi

de l’isoenzyme CYP 2D6
La tamsulosine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 du • Prazosine : augmentation de la digoxinémie
cytochrome P450. Un risque de surdose de digoxine a été rapporté avec la prazosine :
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 + Lire “digoxine” (substances)
exposent à une accumulation de la tamsulosine et une augmen-
tation de ses effets dose-dépendants : MESURE À PRENDRE. Quand la digoxine et un alpha-1
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” bloquant sont jugés indispensables, mieux vaut préférer
un alpha-1 bloquant autre que la prazosine.
©Prescrire
• Médicaments qui causent une insuffisance rénale :
surdose de tamsulosine et silodosine
La tamsulosine et la silodosine sont éliminées dans les urines. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Une surdose est à prévoir en cas d’insuffisance rénale. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
“Rein et médicaments”Fiche P4 une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
De nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale. les modifications ponctuelles.
Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires non – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine,
les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale fonctionnelle
par divers mécanismes.
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance
rénale organique.
• Silodosine : surdose sous l’effet des inhibiteurs de la

glycoprotéine P
La silodosine est un substrat de la glycoprotéine P, ce qui fait pré-
voir une accumulation quand elle est associée avec un inhibiteur
de la glycoprotéine P.
chrome P450”Fiche P1a
“La glycoprotéine P”Fiche P5
Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
− des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
pine, pour mémoire le bépridil ;
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
quinidine, la quinidine, la propafénone ;
− une statine : l’atorvastatine ;
− des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
− un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− un antiangoreux : la ranolazine ;
l’ulipristal ;
− les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
− des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
vuconazole ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
− des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− un immunodépresseur : la ciclosporine ;
le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
− d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
− pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
− un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
− un antioxydant : l’idébénone ;
− et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
naire : le mirabégron ;
− etc.
Groupe de substances - Aminosides
Aminosides
amikacine – gentamicine – kanamycine – néomycine – nétilmicine – spectinomycine – streptomycine – tobramycine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Les gliflozines causent une hypovolémie.

→ “Patients tuberculeux” Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
→ “Patients ayant une pneumopathie bactérienne” sances rénales organiques.
→ “Patients ayant une infection urinaire”
• Insuffisance rénale organique
La gentamicine est l’antibiotique de référence du groupe des “Rein et médicaments”Fiche P4
aminosides. L’amikacine, la streptomycine, la tobramycine et pour De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
mémoire la spectinomycine, la kanamycine, la nétilmicine sont organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
d’autres aminosides. hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
◾ Éléments du métabolisme des aminosides eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
La gentamicine et les autres aminosides ne sont pratiquement
pas absorbés par voie orale. • Insuffisance rénale par atteinte organique
La gentamicine et les autres aminosides ne sont pas métabolisés. Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
L’élimination se fait par voie urinaire par filtration glomérulaire sont principalement :
sous forme inchangée. − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
◾ Profil d’effets indésirables des aminosides notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
Le profil d’effets indésirables de la gentamicine est princi- alias cotrimoxazole ;
palement constitué de : − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
• néphrotoxicités souvent réversibles ; − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
• ototoxicités irréversibles, cumulatives qui affectent la cochlée le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
et le système vestibulaire ; − un antiparasitaire : la pentamidine ;
• blocages de la jonction neuromusculaire à l’origine de déficits − des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
musculaires et dépressions respiratoires, particulièrement en tine, l’oxaliplatine ;
cas de myasthénie ; − d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
• rares réactions d’hypersensibilité, troubles hématologiques et le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
hépatiques ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
• etc. sirolimus, l’évérolimus ;
La streptomycine est parfois à l’origine d’atteintes neurologiques : − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
paresthésies buccales et péribuccales, neuropathies périphériques, tions contenant du saccharose ;
neuropathies optiques, scotomes. − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
Au premier trimestre, on dispose de peu de données qui n’ont − un agent osmotique : le mannitol ;
pas mis en évidence de signal notable. Aux deuxième et troisième − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
trimestres de la grossesse et près de la naissance, les aminosides − les produits de contraste iodés ;
exposent à des atteintes de l’oreille et des reins. − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
◾ Addition d’effets néphrotoxiques − etc.
La gentamicine et les autres aminosides sont éliminés sous forme
inchangée par voie rénale. Une diminution de la fonction rénale • Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
produit leur accumulation et donc expose à une augmentation
des effets dose-dépendants, notamment l’ototoxicité.
La gentamicine est néphrotoxique. L’association avec un autre et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme
médicament ayant cet effet majore le risque. d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée,
• Insuffisance rénale fonctionnelle etc.) à une néphropathie.
“Rein et médicaments”Fiche P4
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc- • Des médicaments causent des insuffisances rénales
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens secondaires
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
rénale fonctionnelle par divers mécanismes. avec déshydratation ; etc.
Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle. + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la MESURE À PRENDRE. Les risques de néphrotoxicité et
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des d’ototoxicité liés à la gentamicine justifient d’éviter de les
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- associer avec un autre médicament néphrotoxique.
Groupe de substances - Aminosides
◾ Addition d’effets ototoxiques • Dépresseurs respiratoires

La gentamicine est ototoxique. L’association avec un autre médi- L’effet bloquant des aminosides sur la jonction neuromusculaire
cament ototoxique ayant cet effet majore le risque. expose à une majoration de la dépression respiratoire liée aux
“Pertes d’audition médicamenteuses”Fiche E16a opioïdes et aux anesthésiques.
Les médicaments ototoxiques sont principalement :
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, le carboplatine ; ◾ Antivitamine K : augmentation de l’INR
− les antibiotiques aminosides ; De nombreux antibiotiques ont été impliqués dans des interactions
− un autre antibiotique : la polymyxine B ; avec les antivitamine K, à l’origine de saignements, et la prudence
− des antipaludiques : la quinine, la chloroquine, la méfloquine, est justifiée aussi avec les aminosides.
l’artéméther ; + Lire “Antivitamine K” (substances)
− des antiarythmiques : l’hydroquinidine, la quinidine ;
− d’autres antibiotiques : la vancomycine, la téicoplanine, la
télavancine, les macrolides (surtout par voie intraveineuse), ◾ Médicaments à élimination rénale : surdose sous
la minocycline, des céphalosporines dont la ceftriaxone et le l’effet des aminosides
céfuroxime, le métronidazole ; De nombreux médicaments sont éliminés par le rein. La gen-
− des antifongiques : l’amphotéricine B, la griséofulvine, l’itraco- tamicine et les autres aminosides en altérant la fonction rénale
nazole, la terbinafine ; exposent à une accumulation de ces médicaments. Dans le cas
− les interférons pégylés ou non ; de médicaments à marge thérapeutique étroite, cette association
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel ; expose à des effets indésirables dose-dépendants parfois graves,
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vindésine, comme c’est le cas de la digoxine.
la vinorelbine, la vincristine ; + Lire “digoxine” (substances)
− d’autres cytotoxiques : la chlorméthine, la clofarabine ; ©Prescrire
− des antitumoraux : le thalidomide, le témozolomide, le borté-
zomib, l’ erlotinib, le nilotinib ;
− des diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− un inhibiteur de l’enzyme de conversion : l’énalapril ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens dont les salicylés à une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
fortes doses ; les modifications ponctuelles.
− les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 utilisés dans
les troubles de l’érection tels que le sildénafil, le tadalafil, le – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
vardénafil, l’avanafil exposent à des surdités brutales dès la – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
première prise, parfois irréversibles ; médicamenteuses : lire p. 9
− un immunostimulant : le mifamurtide ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− pour mémoire un antiviral : le bocéprevir ; médicamenteuses : lire p. 13
− etc.
MESURE À PRENDRE. Les risques d’ototoxicité liés à la
gentamicine justifient d’éviter de l’associer avec un autre
médicament ototoxique.
◾ Addition d’effets neuromusculaires

La gentamicine et les autres aminosides ont un effet bloquant de la
jonction neuromusculaire. L’association avec un autre médicament
ayant cet effet majore le risque.
Certains médicaments entraînent un blocage de la plaque neuro-
musculaire. Ce sont principalement :
− les curarisants tels que le suxaméthonium, le rocuronium ;
− les antibiotiques aminosides, la polymyxine ;
− des antiarythmiques : la propafénone, la cibenzoline ; la quini-
dine et l’hydroquinidine ;
− etc.
D’autre part, la gentamicine s’oppose aux effets des médicaments
de la myasthénie.
• Toxine botulique
La gentamicine et les autres aminosides exposent à une augmen-
tation des effets paralysants de la toxine botulique.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’utilisation de
la toxine botulique quand un traitement par un aminoside
est en cours, du fait d’une augmentation de ses effets
paralysants.
• Curarisants
La gentamicine expose à une augmentation des effets des cura-
risants utilisés en anesthésie en particulier.
Groupe de substances - Antiacides
Antiacides
aluminium – bicarbonate de sodium – calcium – carbonate de calcium – magnésium – sodium
Situation(s) clinique(s) concernée(s) musculaire, une perte des réflexes tendineux, une dépression
→ “Patients ayant un reflux gastro-œsophagien” respiratoire (liées à un blocage neuromusculaire) ; une bradycardie,
un coma, un arrêt cardiaque.
Les antiacides neutralisent l’acide chlorhydrique des sécrétions
gastriques. Ils sont utilisés pour augmenter le pH gastrique mais ne • Particularités du carbonate de calcium
diminuent pas la quantité d’acide chlorhydrique sécrétée. Ils dimi- Le carbonate de calcium produit une alcalose métabolique. Il
nuent le caractère acide du reflux sans en diminuer la fréquence. expose à la constipation et à des flatulences liées à la formation
Les antiacides sont pris entre les repas et au coucher quand les de gaz carbonique.
symptômes liés à l’acidité apparaissent. Il expose à une hypercalcémie comme les autres sels de calcium,
Ce sont des sels d’aluminium, des sels de magnésium, le carbonate particulièrement chez les patients insuffisants rénaux et en cas de
de calcium et le bicarbonate de sodium. fortes doses. Des calcifications sont parfois observées.
D’autres substances sont parfois associées telles que la siméti-
cone ou la diméticone, destinées à diminuer la quantité de gaz • Particularités du bicarbonate de sodium
présente dans l’estomac, ou les alginates, censés mieux protéger Le bicarbonate de sodium est absorbé et apporte du sodium en
la muqueuse de l’œsophage. quantité, ce qui expose à une aggravation d’insuffisance cardiaque,
d’hypertension artérielle, d’insuffisance rénale, etc.
◾ Éléments du métabolisme des antiacides
L’hydroxyde d’aluminium et les autres sels d’aluminium • Données liées à la grossesse
réagissent lentement avec l’acide chlorhydrique dans l’es- Avec chacun des antiacides, il existe très peu de données épi-
tomac, pour former du chlorure d’aluminium soluble. Une partie démiologiques concernant une exposition au cours du premier
est absorbée, aboutissant à un doublement environ des concen- trimestre de grossesse qui ne montrent pas de signal particulier.
trations plasmatiques d’aluminium chez les patients ayant une Aux deuxième et troisième trimestres et autour de l’accouchement,
fonction rénale normale. L’aluminium absorbé est excrété dans il est important d’éviter les traitements prolongés. L’accumulation
les urines et les patients ayant une insuffisance rénale sont expo- de sels d’aluminium, de calcium ou de magnésium est susceptible
sés à un risque d’accumulation et de toxicité, notamment au niveau d’exposer le fœtus aux effets indésirables osseux et neurologiques
du système nerveux central. de l’aluminium, à des alcaloses métaboliques et des calcifications
avec les sels de calcium, à des troubles musculaires avec les sels
Les sels de magnésium sont convertis en chlorure de magnésium
de magnésium.
au contact de l’acide chlorhydrique. Une partie du magnésium est
absorbée puis éliminée par voie rénale.
Le carbonate de calcium est converti en chlorure de calcium ◾ Diminution de l’absorption de nombreux
au contact de l’acide chlorhydrique. Une partie du calcium est médicaments
absorbée. Les antiacides interfèrent avec l’absorption digestive de nombreux
médicaments.
◾ Profil d’effets indésirables des antiacides Les antiacides, les sels d’aluminium particulièrement, adsorbent ou
fixent d’autres médicaments et forment des complexes insolubles,
Le profil d’effets indésirables des antiacides diffère selon
qui ne sont pas absorbés. D’autre part, ils modifient le temps de la
les substances.
vidange gastrique, et les modifications du pH gastrique modifient
la dissolution d’autres médicaments.
• Particularités des sels d’aluminium Les sels de calcium diminuent l’absorption de nombreux médi-
Les sels d’aluminium exposent à la constipation. De fortes doses caments dont les diphosphonates, le fluor, des fluoroquinolones
exposent à l’obstruction intestinale. Les sels d’aluminium retardent et des cyclines.
la vidange gastrique.
Les médicaments qui interagissent avec les antiacides sont si
Des doses excessives, ou même des doses habituelles chez certains nombreux qu’il est quasi impossible de les répertorier. D’autre
patients, peuvent conduire à une déplétion en phosphates associée part, pour certains médicaments l’interaction n’a pas été étudiée.
à une augmentation de la résorption osseuse, une hypercalciurie + Lire la fiche P3 “Fixation de substances et formation de
et une ostéomalacie. complexes”
Chez les patients insuffisants rénaux chroniques ayant reçu de
fortes doses d’hydroxyde d’aluminium comme chélateur des MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas prendre d’an-
phosphates, divers troubles ont été observés en cas d’accumu- tiacide en cas de traitement médicamenteux important
lation d’aluminium : une ostéomalacie ou une maladie de l’os en cours. Si ces associations sont néanmoins réalisées,
adynamique, une encéphalopathie, une démence, une anémie les interactions sont minimisées en séparant systématiquement
microcytaire. la prise d’antiacides de celle de tous les autres médicaments de 2
ou 3 heures d’intervalle.
• Particularités des sels de magnésium
Les sels de magnésium ont sur le tube digestif des effets inverses ◾ Modification de l’élimination rénale de nombreux
de ceux des sels d’aluminium : ils accélèrent la vidange gastrique médicaments
et exposent à des diarrhées. Les antiacides modifient le pH urinaire et affectent la clairance rénale
L’hypermagnésémie liée à un sel de magnésium pris par voie orale des médicaments qui sont des acides faibles ou des bases faibles.
est rare sauf chez des patients insuffisants rénaux. Les symptômes “Rein et médicaments”Fiche P4
d’une hypermagnésémie sont : des nausées, des vomissements ; Les médicaments dont l’élimination diminue quand le pH urinaire
des rougeurs cutanées ; une soif ; une hypotension artérielle liée augmente, avec augmentation de leurs effets, sont principalement :
à une vasodilatation périphérique ; une somnolence, une confu- − des antiarythmiques : la quinidine, l’hydroxyquinidine, le flé-
sion, des troubles de la parole ; une vision double ; une faiblesse caïnide, la mexilétine ;
Groupe de substances - Antiacides
− un antipaludique : la quinine ; − les inhibiteurs calciques ;

− un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la méman- − les antibiotiques aminosides, la polymyxine ;
tine ; − les sels de magnésium ;
− etc. − des antiarythmiques : la propafénone, la cibenzoline ; la quini-
“Rein et médicaments”Fiche P4 dine et l’hydroquinidine ;
Les médicaments dont l’élimination augmente quand le pH urinaire − la toxine botulique ;
augmente sont principalement : − etc.
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ; D’autre part, des hypotensions artérielles graves et des blocages
− l’aspirine ; neuromusculaires ont été observés lors de l’association d’un sel
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ; de magnésium par voie parentérale avec un inhibiteur calcique.
− etc.
◾ Sels de magnésium : risque d’hypermagnésémie
◾ Des médicaments augmentent l’absorption augmenté avec les médicaments néphrotoxiques
d’aluminium Le magnésium est en partie éliminé par voie rénale. Une diminution
L’absorption digestive de l’aluminium est augmentée quand le de la fonction rénale entraîne son accumulation et donc l’augmen-
sel d’aluminium est pris en même temps qu’un citrate ou que de tation de la fréquence de ses effets indésirables dose-dépendants.
l’acide ascorbique (alias vitamine C) et probablement avec des “Rein et médicaments”Fiche P4
jus d’orange ou de citron aussi. De nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale.
Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires non
◾ Carbonate de calcium : addition d’effets hyper- stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC),
calcémiants les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine,
L’association de carbonate de calcium avec un autre médicament les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale fonctionnelle
hypercalcémiant expose à un risque accru d’hypercalcémie. par divers mécanismes.
“Hypercalcémies médicamenteuses”Fiche B5 De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance
rénale organique.
Les médicaments hypercalcémiants sont principalement des
médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du calcium,
qui apportent du calcium, qui diminuent la phosphatémie, qui aug- ◾ Bicarbonate de sodium : compétition avec le
mentent la résorption osseuse, qui diminuent l’élimination urinaire lithium
du calcium, qui augmentent le taux d’hormone parathyroïdienne, L’apport de bicarbonate de sodium cause une diminution des
et d’autres avec un mécanisme mal connu : concentrations plasmatiques de lithium. Il existe une compétition
• des médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du entre les ions lithium et les ions sodium lors de la réabsorption
calcium : au niveau du tubule proximal du rein. La lithémie augmente au
− la vitamine D et ses dérivés : le calcipotriol, le calcitriol, le contraire lors d’une diminution des apports de bicarbonate de
tacalcitol ; sodium.
− etc. + Lire le chapitre 19-2 “Patients bipolaires”
• des médicaments qui apportent du calcium :
− le calcium ; ◾ Phosphate de sodium : calcifications tissulaires
− les antiacides à base de carbonate de calcium ; avec les antiacides contenant des sels de calcium
− une résine échangeuse d’ions : le polystyrène sulfonate de L’association de phosphate de sodium avec un antiacide conte-
calcium ;
nant des sels de calcium est susceptible d’augmenter le risque
− etc. de calcifications dans les tissus.
• des médicaments qui diminuent la phosphatémie : ©Prescrire
− des chélateurs du phosphore : le lanthane (carbonate), l’acé-
tate de calcium ;
− etc. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
• des médicaments qui augmentent la résorption osseuse : Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− la vitamine A et les rétinoïdes ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− etc. les modifications ponctuelles.
• des médicaments qui diminuent l’élimination urinaire du calcium : – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− les diurétiques thiazidiques et apparentés : ils diminuent l’élimi-
nation urinaire du calcium et provoquent des hypercalcémies – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
sans hypercalciurie et sans exposer aux calculs calciques ; médicamenteuses : lire p. 9
− etc. – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
• des médicaments qui augmentent le taux d’hormone para- médicamenteuses : lire p. 13
thyroïdienne :
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le
tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante ;
− etc.
◾ Sels de magnésium : addition de blocages neuro-

musculaires
L’addition de blocage neuromusculaire, avec les curarisants ou
des aminosides, est observée avec le magnésium utilisé par voie
parentérale.
Certains médicaments entraînent un blocage de la plaque neuro-
musculaire. Ce sont principalement :
− les curarisants tels que le suxaméthonium, le rocuronium ;
Groupe de substances - Antiandrogènes non stéroïdiens : flutamide, etc.
Antiandrogènes non stéroïdiens : flutamide, etc.

bicalutamide – flutamide – nilutamide
Situation(s) clinique(s) concernée(s) MESURE À PRENDRE. Parmi les antiandrogènes non

→ “Patients ayant un cancer de la prostate” stéroïdiens, le choix se porte sur le flutamide, car le risque
d’interaction d’ordre pharmacocinétique est plus faible
Les antiandrogènes non stéroïdiens tels que le flutamide, le qu’avec le bicalutamide, et le profil d’effets indésirables est plus
nilutamide ou le bicalutamide par voie orale semblent agir au favorable que celui du nilutamide.
niveau des tissus cibles des androgènes en inhibant la fixation
des androgènes sur leurs récepteurs. ◾ Antivitamine K : effets augmentés
Le flutamide a le profil d’effets indésirables le plus favorable des L’association de flutamide, de bicalutamide ou de nilutamide avec
trois. un traitement par un antivitamine K expose à un risque d’aug-
mentation de l’INR et de saignements.
◾ Éléments du métabolisme des antiandrogènes + Lire “Antivitamine K” (substances)
non stéroïdiens
Le flutamide est métabolisé. Le métabolite principal (2 hydro- ◾ Addition de risques de pneumopathie interstitielle
xy flutamide) est actif. La demi-vie d’élimination plasmatique Par prudence, mieux vaut éviter d’associer le flutamide, le nilu-
du métabolite est d’environ 6 heures. L’élimination est rénale. tamide ou le bicalutamide avec un autre médicament qui expose
Le nilutamide est glucuronoconjugué et sulfoconjugué. L’élimination à des pneumopathies interstitielles.
est rénale. La demi-vie d’élimination plasmatique du nilutamide “Pneumopathies interstitielles médicamenteuses”Fiche E18a
est de l’ordre de 40 à 50 heures. Les médicaments qui exposent à des pneumopathies interstitielles,
Le bicalutamide est métabolisé. L’énantiomère R actif est oxydé. évoluant parfois vers une fibrose pulmonaire, sont principalement :
L’énantiomère S inactif est glucuronoconjugué. Les métabolites sont − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone
éliminés dans les urines. La demi-vie d’élimination plasmatique (d’évolution chronique, lente et insidieuse, parfois fibrosante)
de l’énantiomère R actif est d’environ 1 semaine. Le bicalutamide et la dronédarone ;
inhibe diverses isoenzymes du cytochrome P450, notamment l’iso- − des médicaments utilisés en cancérologie tels que le méthotrexate
enzyme CYP 3A4, ce qui fait prévoir de nombreuses interactions (d’évolution aiguë parfois fibrosante), la bléomycine (dose-dé-
d’ordre pharmacocinétique. Ce n’est pas le cas du flutamide ni pendant et cumulatif), le busulfan (pneumopathies insidieuses
du nilutamide. parfois fibrosantes souvent plusieurs années après le traitement,
le risque augmentant avec la durée du traitement), le crizotinib,
◾ Profil d’effets indésirables des antiandrogènes le céritinib ;
non stéroïdiens − des facteurs de croissance granulocytaire : le filgrastim et le
Le profil d’effets indésirables des antiandrogènes non sté- lénograstim ;
roïdiens est principalement constitué de : − des dérivés de l’ergot de seigle antimigraineux, tels que l’ergota-
mine, la dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide ;
• bouffées de chaleur, gynécomasties, douleurs mammaires, des agonistes dopaminergiques utilisés dans la maladie de
troubles sexuels ;
Parkinson tels que la bromocriptine, le lisuride ; et pour mémoire
• troubles digestifs : nausées, diarrhées ; la dihydroergotoxine ;
• atteintes hépatiques, dont des hépatites fulminantes ; − un antagoniste opioïde : la naltrexone ;
• etc. − des antiandrogènes non stéroïdiens tels le bicalutamide, le
Et aussi : flutamide, le nilutamide ;
• éruptions cutanées dont des syndromes de Lyell ; − des antibiotiques : la nitrofurantoïne, la minocycline ;
• anémies, hémolyses, méthémoglobinémies ; − la paraffine orale en cas de fausse route (pneumopathies hui-
• hypertensions artérielles ; leuses) ;
• troubles visuels, particulièrement avec le nilutamide ; − la radiothérapie ;
• pneumopathies interstitielles et fibroses pulmonaires, particu- − etc.
lièrement avec le nilutamide ;
• photosensibilisations liées au flutamide ; ◾ Addition de risques de gynécomastie
• colorations des urines en jaune vert liées au flutamide et ses
métabolites ; Les antiandrogènes non stéroïdiens exposent à des gynécomasties.
• effet antabuse du nilutamide ; L’association avec un autre médicament qui expose à cet effet
• etc. majore ce risque.
Il existe un doute sur un surcroît de morts de causes cardio- “Gynécomasties médicamenteuses”Fiche E8a
vasculaires avec le bicalutamide. Certains médicaments exposent à des gynécomasties :
− les neuroleptiques (du fait d’une hyperprolactinémie) ;
◾ Bicalutamide : accumulation de médicaments − les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicaluta-
métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4
− les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : le finastéride, le dutas-
De très nombreux médicaments sont métabolisés par l’isoenzyme téride ;
CYP 3A4 du cytochrome P450. Le bicalutamide expose à leur accu-
− les agonistes et les antagonistes de la gonadoréline ;
mulation avec des conséquences cliniques, notamment quand la
− des diurétiques épargneurs de potassium : la spironolactone,
marge thérapeutique est étroite. l’éplérénone ;
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” − etc.
©Prescrire
Groupe de substances - Antiandrogènes non stéroïdiens : flutamide, etc.


Groupe de substances - Anticholinestérasiques
Anticholinestérasiques
donépézil – galantamine – rivastigmine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Médicaments atropiniques : antagonisme d’effets

→ “Patients ayant une maladie d’Alzheimer”
• Incontinences urinaires, etc.
Le donépézil, la galantamine, la rivastigmine sont des anti- Les anticholinestérasiques s’opposent aux effets atropiniques de
cholinestérasiques. Ce sont des inhibiteurs sélectifs et réversibles certains médicaments exploités en thérapeutique : ceux utilisés
de l’acétylcholinestérase. dans les incontinences urinaires par impériosité, dans diverses
douleurs ; des bronchodilatateurs ; des antitussifs ; certains anti-
parkinsoniens atropiniques ; des mydriatiques en collyre.
◾ Éléments du métabolisme des anti- + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
cholinestérasiques
Le donépézil et la galantamine sont métabolisés par les
isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 du cytochrome P450, ce • Troubles cognitifs, troubles du comportement
qui suggère un fort potentiel d’interactions d’ordre pharmacoci- Les effets atropiniques centraux qui associent une confusion,
nétique avec les inhibiteurs et les inducteurs de ces isoenzymes. une désorientation, des hallucinations visuelles, une agitation,
Le donépézil est excrété principalement dans les urines sous forme une irritabilité, un délire, des troubles mnésiques, une agressi-
inchangée et de métabolites. Sa demi-vie d’élimination plasmatique vité, aggravent les symptômes de démence, troubles cognitifs
est d’environ 70 heures. 20 % de la galantamine sont excrétés et troubles du comportement, que l’on tente de traiter par un
sous forme inchangée dans les urines. Sa demi-vie d’élimination anticholinestérasique.
plasmatique est d’environ 7 heures à 8 heures. Les patients âgés sont plus sensibles aux effets indésirables
La rivastigmine est métabolisée principalement par des cholines- centraux des atropiniques. Les patients ayant une démence sont
térases, ce qui fait prévoir peu d’interactions d’ordre pharmacoci- particulièrement exposés à un risque d’aggravation de leur trouble.
nétique. L’excrétion urinaire est la voie principale d’élimination des + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
métabolites de la rivastigmine. La demi-vie d’élimination plasma-
tique de la rivastigmine est d’environ 1 heure avec la voie orale et • Les médicaments atropiniques s’opposent aux effets
d’environ 3 heures après le retrait d’un dispositif transdermique. des anticholinestérasiques
Les médicaments anticholinestérasiques inhibent les cholinesté-
◾ Profil d’effets indésirables des anti- rases, enzymes qui sont à l’origine de la dégradation de l’acétyl-
cholinestérasiques choline. Cet effet est recherché dans la maladie d’Alzheimer car le
déclin cognitif apparaît, en partie, parallèle au déclin de l’activité
Le profil d’effets indésirables des anticholinestérasiques est
cholinergique cérébrale.
principalement constitué de :
L’association d’un médicament atropinique, alias anticholinergique,
• troubles digestifs : nausées, vomissements, anorexies, diarrhées, alias antimuscarinique, avec un médicament anticholinestérasique,
douleurs abdominales, ulcères gastroduodénaux. Les vomisse-
cause un antagonisme d’effets pharmacologiques. Cette associa-
ments parfois graves sont majorés en l’absence d’adaptation
tion est illogique.
progressive des doses ;
• troubles neurologiques : céphalées, somnolences, insomnies,
confusions, et plus rarement symptômes extrapyramidaux et ◾ Addition d’effets cardiaques
convulsions, syndromes malins avec le donépézil ; Les anticholinestérasiques sont bradycardisants, et exposent à des
• troubles psychiques : dépressions, hallucinations, agitations, troubles de la conduction. L’association avec un autre médicament
comportements agressifs, hypersexualités avec le donépézil ; ayant cet effet majore le risque.
• troubles de la thermorégulation et déshydratation par hyper-
sudation liés à l’effet cholinergique, particulièrement en situation • Addition d’effets bradycardisants
de vague de chaleur ou de surdose ;
• incontinences urinaires ; Les médicaments bradycardisants sont principalement :
• troubles cardiaques : bradycardies, malaises et syncopes, − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo-
troubles de la conduction ;
• syndromes de Stevens-Johnson et pustuloses exanthématiques la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
aiguës généralisées avec la galantamine ;
• crampes, rhabdomyolyses avec le donépézil ; l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ;
• etc. − la digoxine ;
Une augmentation de la mortalité est apparue lors d’essais cliniques
ayant évalué la galantamineversus placebo chez des patients
âgés ayant une démence. Les causes de mort ont souvent été des
lazine ;
accidents vasculaires cérébraux. Des morts plus fréquentes ont
aussi été observées dans un essai au long cours ayant évalué le
donépézil versus placebo.
pyridostigmine ;
− etc.
• Addition d’effets dépresseurs de la conduction Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
intracardiaque cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
“Troubles de la conduction intracardiaque par les effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
médicaments”Fiche E2l Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque, L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou brusque.
aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement : Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
− des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo- + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro- Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la
dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
pour mémoire l’ibutilide ; ◾ Addition de risques de crampe
− un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ; Les anticholinestérasiques exposent à des crampes. L’association
− des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ; avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
− les bêtabloquants ; “Crampes médicamenteuses”Fiche E12c
− la digoxine ; Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le hydroélectrolytique sont :
vérapamil ;
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ; les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ;
− etc. − des laxatifs ;
• Médicaments qui provoquent des torsades de − etc.
pointes Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le
Les anticholinestérasiques ont un effet bradycardisant. La bradycar- muscle :
die en elle-même est un facteur exposant aux torsades de pointes, − les statines et les fibrates ;
particulièrement si d’autres facteurs exposant aux torsades de − etc.
pointes sont présents : un intervalle QT de l’électrocardiogramme
long congénital ou acquis ; une association de médicaments dont
des rhabdomyolyses.
chacun est susceptible de provoquer des torsades de pointes,
une hypokaliémie (ou un médicament associé hypokaliémiant).
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- ◾ Neuroleptiques : surmortalité, addition d’effets
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : extrapyramidaux et de risques d’accident
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, vasculaire
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; Les patients atteints de démence sont particulièrement sensibles
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; aux effets extrapyramidaux des neuroleptiques.
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, Par ailleurs, les anticholinestérasiques ont des effets extrapyrami-
pour mémoire l’ibutilide ; daux rares, mais qui sont susceptibles de s’additionner aux effets
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- indésirables extrapyramidaux des neuroleptiques.
lazine ; + Lire la section “Des médicaments exposent à des troubles
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- extrapyramidaux”
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour Une augmentation de la mortalité est apparue lors d’essais cli-
mémoire le cisapride, le sertindole ; niques ayant évalué l’aripiprazole, l’olanzapine, la quétiapine ou
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; la rispéridone versus placebo chez des patients âgés ayant une
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris démence. Un excès d’accidents vasculaires a été mis en évidence.
la spiramycine ; Des études épidémiologiques ont montré des risques similaires
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels avec d’autres neuroleptiques. Un essai comparatif en double
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, aveugle versus placebo a montré une diminution de mortalité à
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; l’arrêt du neuroleptique (rispéridone ou halopéridol le plus souvent).
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + Une augmentation de la mortalité a été mise en évidence dans
plusieurs essais cliniques ayant évalué la galantamine, et la cause
fantrine ;
de surmortalité a souvent été un accident vasculaire cérébral.
Un risque accru de survenue d’accident vasculaire cérébral lors
− etc.
d’une utilisation concomitante d’anticholinestérasique et de neuro-
leptique est à prévoir.
◾ Addition d’effets convulsivants
Les anticholinestérasiques exposent à des convulsions.
◾ Addition de troubles extrapyramidaux
Les anticholinestérasiques exposent (rarement) à des effets
Fiche E12a
extrapyramidaux. L’association avec un autre médicament ayant
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir- cet effet majore le risque.
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
ramidaux sont principalement :
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
− les neuroleptiques antipsychotiques ;
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles
du sommeil tels que l’acéprométazine ;
− les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide, • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
l’alizapride et la métopimazine ; P450 : effets du donépézil et de la galantamine
− des antiémétiques : les sétrons ; augmentés
− certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs Le donépézil et la galantamine sont métabolisés par l’isoenzyme
de la recapture de la sérotonine (IRS) ; CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent l’iso-
− un anxiolytique : la buspirone ; enzyme CYP 3A4 du cytochrome diminuent le métabolisme du
− la trimétazidine ; donépézil et de la galantamine, et exposent à une accumulation
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ; et à une augmentation des effets dose-dépendants.
− des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil, “Le cytochrome P450”Fiche P1
l’amlodipine ;
principalement :
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
la chloroquine ;
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
− etc.
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
◾ Addition de risques d’incontinence d’urine pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
Les anticholinestérasiques exposent à des incontinences d’urine. − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
le risque. l’isavuconazole ;
“Incontinences d’urine médicamenteuses”Fiche E22c − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
− des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo- parfois associés : le cobicistat ;
diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé-
rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine, − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
bocéprévir et le télaprévir ;
la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les
antidépresseurs imipraminiques ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques, − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
exposent à des incontinences urinaires par contraction du
l’idélalisib ;
détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la
galantamine, la rivastigmine ; − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
− un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3- − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de − un androgène : probablement le danazol ;
la vessie : le mirabégron ; − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
− des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la
guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec − un antiépileptique : le stiripentol ;
hyperactivité ; − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour − le jus de pamplemousse ;
le traitement hormonal substitutif de la ménopause ; − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− les alpha-1 bloquants : − etc.
post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1 • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement : P450 : effets du donépézil et de la galantamine
augmentés
− les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo- Le donépézil et la galantamine sont métabolisés par l’isoenzyme
sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ; CYP 2D6 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent
ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ; cette isoenzyme diminuent le métabolisme du donépézil et de la
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des galantamine avec un risque d’accumulation et d’augmentation
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine, des effets dose-dépendants.
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la “Le cytochrome P450”Fiche P1
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le principalement :
labétalol, le carvédilol ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro-
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ; nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le
− etc. vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ;
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique de la
galantamine et du donépézil − un antimigraineux : le rizatriptan ;
Le donépézil et la galantamine sont métabolisés par les isoenzymes
CYP 3A4 et CYP 2D6 du cytochrome P450, ce qui suggère un fort
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
potentiel d’interactions d’ordre pharmacocinétique avec les inhi-
biteurs et les inducteurs de ces isoenzymes.
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ;
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ;
la terbinafine ;

− un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
− etc.
• Donépézil et galantamine : sensibles aux inducteurs

enzymatiques
Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme de la
galantamine et du donépézil, accélèrent leur élimination et dimi-
nuent leurs effets. L’arrêt d’un inducteur enzymatique expose à
une surdose.
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
− etc.
◾ Et aussi
Les anticholinestérasiques s’opposent à l’effet des curarisants de
façon compétitive. Ils inhibent le métabolisme du suxaméthonium,
alias succinylcholine, exposant à la survenue d’une surdose et
d’une prolongation de son action.
D’autres anticholinestérasiques sont commercialisés pour les
patients ayant une myasthénie. Ce sont l’ambénonium, la pyridos-
tigmine, la néostigmine. L’association avec le donépézil, la galan-
tamine ou la rivastigmine expose à une addition d’effets choliner-
giques, notamment les troubles digestifs.
©Prescrire


Groupe de substances - Antidépresseurs IMAO
Antidépresseurs IMAO
iproniazide – moclobémide
Situation(s) clinique(s) concernée(s) le délai pour la paroxétine et la sertraline est de 2 semaines ; pour
→ “Patients déprimés” la fluoxétine, il est de 5 semaines du fait de sa demi-vie longue ;
pour la clomipramine et l’imipramine, il est de 3 semaines environ).
Les antidépresseurs dits IMAO inhibent la monoamine oxydase Mieux vaut éviter ces associations avec un IMAO sélectif A. Si,
(MAO), soit de façon irréversible et non sélective avec inhibition exceptionnellement, l’association est jugée justifiée, la surveillance
de la MAO A et de la MAO B (l’iproniazide), soit de façon réversible clinique doit être très étroite, et mieux vaut débuter l’association
et relativement sélective de la MAO A (le moclobémide). aux posologies minimales recommandées.
Cette inhibition se traduit par une augmentation de la concentration
des médiateurs monoaminergiques cérébraux par diminution du ◾ Des interactions d’ordre pharmacodynamique
catabolisme de la noradrénaline, de la sérotonine et à un moindre
degré de la dopamine. • Sympathomimétiques : crises hypertensives
Les interactions médicamenteuses des IMAO non sélectifs et Des médicaments ayant un effet sympathomimétique indirect tels
sélectifs A sont les mêmes. Mais elles ont des conséquences plus que des amphétamines (la bupropione (alias amfébutamone), pour
graves dans le cas des IMAO non sélectifs et irréversibles. mémoire la sibutramine et le benfluorex, les dérivés de l’éphédrine,
le méthylphénidate) exposent à des crises hypertensives sévères
◾ Éléments du métabolisme des IMAO en association avec un IMAO.
Le moclobémide est métabolisé par les isoenzymes CYP 2C19 Il en est de même avec les sympathomimétiques alpha qui
et CYP 2D6 du cytochrome P450. Le moclobémide est un exposent à une hypertension. Ce sont : la midodrine, la naphazo-
inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450. Ces line, l’oxymétazoline, la phényléphrine (alias néosynéphrine), par
caractéristiques exposent à des interactions d’ordre pharmacoci- voie orale ou locale.
nétique. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
◾ Profil d’effets indésirables des IMAO • Dopaminergiques : crises hypertensives

Des crises hypertensives sévères sont la conséquence d’une
Le profil d’effets indésirables des IMAO est principalement
association avec la dopamine, la lévodopa, l’amantadine, l’enta-
constitué des symptômes liés à l’accumulation des monoa-
capone, la tolcapone.
mines : sérotonine, noradrénaline et dopamine.
+ Lire le chapitre 12-4 “Patients parkinsoniens”
L’accumulation de sérotonine expose à des syndromes séroto-
ninergiques.
+ Lire la fiche M3 “Le syndrome sérotoninergique” • Adrénaline : crises hypertensives
En cas d’association avec l’adrénaline, le risque est celui d’une
L’accumulation de noradrénaline expose à des crises hypertensives
hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme
graves, les IMAO inhibent le métabolisme de la tyramine, une amine
cardiaque.
présente dans de nombreux aliments et des boissons alcoolisées,
et à l’origine de crises hypertensives en cas d’accumulation. Cela étant, l’adrénaline est le traitement de base des chocs ana-
phylactiques y compris chez les patients déprimés traités par
L’excès de dopamine expose à des effets indésirables neurologiques
antidépresseurs. Par voie gingivale, pour des soins dentaires,
dont des hallucinations.
aux doses utilisées couramment, aucune observation d’effets
Les IMAO inhibent aussi d’autres enzymes du métabolisme d’autres indésirables n’a été décrite en association avec un antidépresseur.
médicaments, à l’origine d’autres effets indésirables.
• Tétrabénazine : crises hypertensives
◾ Une période de risque prolongée avec les in- L’association de tétrabénazine, un neuroleptique, avec un IMAO
hibiteurs non réversibles expose à des crises hypertensives.
Dans le cas d’une inhibition non réversible telle que celle de
l’iproniazide, le risque d’interaction médicamenteuse dépend • Hypotenseurs : pression artérielle instable
de la vitesse de régénération de l’enzyme, et peut subsister pen- Des réactions hypotensives et hypertensives ont été observées
dant 2 semaines environ après l’arrêt de l’IMAO non réversible. sous hypotenseurs, chez des patients traités par IMAO. Si l’asso-
Dans le cas d’une inhibition réversible telle que celle exercée par ciation est choisie malgré les risques, la prudence est justifiée,
le moclobémide, la durée de l’inhibition dépend de la demi-vie ainsi qu’une surveillance rapprochée.
d’élimination de l’inhibiteur, qui est de quelques heures en général.
MESURE À PRENDRE. Les risques de syndrome séroto- • Triptans : risque de vasoconstriction
ninergique et de crises hypertensives justifient de ne pas Certains triptans sont métabolisés par la monoamine oxydase.
réaliser d’association à risque avec un IMAO non sélectif, Le risque d’accumulation du triptan et d’effets vasoconstricteurs
car les conséquences cliniques auxquelles ces associations justifie de ne pas associer un IMAO avec un triptan.
exposent sont sévères. Mieux vaut respecter un délai de deux + Lire “Triptans” (substances)
semaines entre l’arrêt de l’IMAO non sélectif et le début du trai-
tement par un médicament qui expose à des interactions d’ordre
pharmacodynamique, tel qu’un antidépresseur IRS. Mieux vaut
• Addition d’effets sérotoninergiques
respecter un délai d’au moins une semaine entre l’arrêt de ces Les IMAO sont les psychotropes qui exposent le plus à des syn-
médicaments et le début du traitement par l’IMAO (par exemple, dromes sérotoninergiques avec des conséquences cliniques graves,
qu’ils soient non sélectifs (l’iproniazide) ou sélectifs de type A (le
moclobémide) ou sélectifs de type B (la sélégiline et la rasagiline).
Un antibiotique, le linézolide, est aussi un IMAO non sélectif.
Groupe de substances - Antidépresseurs IMAO
Le syndrome sérotoninergique a aussi été décrit chez des patients − les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti-
traités par de nombreux médicaments. rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ;
+ Lire la fiche M3 “Le syndrome sérotoninergique” − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
• Phénothiazine : syndromes malins anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
L’association d’une phénothiazine avec un IMAO expose à des
syndromes malins et des hyperthermies malignes. − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
• Tianeptine : crises hypertensives
L’association de la tianeptine avec un IMAO expose à des hyper- − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
tensions artérielles paroxystiques, des collapsus, des hyper- − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
thermies, des convulsions voire la mort. − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− etc.
◾ Des interactions d’ordre pharmacocinétique du
moclobémide • Accumulation des médicaments métabolisés par
l’isoenzyme CYP 2C19
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 : accumulation Le moclobémide est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C19 du
de moclobémide cytochrome P450, ce qui fait prévoir une accumulation des médi-
Le moclobémide est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2C19 du caments métabolisés par cette isoenzyme.
cytochrome P450, ce qui fait prévoir son accumulation et une “Le cytochrome P450”Fiche P1
augmentation de ses effets dose-dépendants lors d’une association Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-
avec un inhibiteur de cette isoenzyme. chrome P450 sont principalement :
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des antiépileptiques : la phénytoïne, le brivaracétam ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 − une benzodiazépine : le diazépam ;
sont principalement : − des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, le moclobé-
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; mide ;
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine, le moclobé- − un antiparkinsonien : la rotigotine ;
mide ; − un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
− des inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole, − les inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole,
l’ésoméprazole, le lansoprazole ; l’ésoméprazole, le pantoprazole, le rabéprazole ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − un vasodilatateur : le cilostazol ;
− un antibiotique : la ciprofloxacine ; − des antitumoraux : l’axitinib, le bortézomib ;
− un antituberculeux : l’isoniazide ; − un antifongique : le voriconazole ;
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole ; − des antiparasitaires : le proguanil, le praziquantel ;
− des antirétroviraux : le fosamprénavir, l’étravirine ; − des antirétroviraux : l’étravirine, pour mémoire le nelfinavir ;
− un antiparasitaire : la pipéraquine ; − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet pémifène ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − un immunodépresseur dans la polyarthrite rhumatoïde : le
notamment le sorafénib ; tofacitinib ;
− des antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, le − etc.
stiripentol, le brivaracétam ; Les médicaments qui sont transformés en métabolite actif par
− etc. l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 sont principalement :
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le prasugrel ;
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : accumulation − le proguanil ;
de moclobémide − etc.
Le moclobémide est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
chrome P450. Les inhibiteurs de cette isoenzyme exposent à son ◾ Et aussi
accumulation avec augmentation de ses effets dose-dépendants.
“Le cytochrome P450”Fiche P1 • Addition d’effets sédatifs
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont + Lire la section “Addition d’effets sédatifs”
principalement :
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; • Risques d’hypoglycémie chez les patients
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- diabétiques
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le + Lire la section “Des médicaments modifient la glycémie”
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ;
©Prescrire
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ;
− un antimigraineux : le rizatriptan ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
bupropione (alias amfébutamone) ; les modifications ponctuelles.
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− un antiépileptique : le stiripentol ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; médicamenteuses : lire p. 9
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; médicamenteuses : lire p. 13
la terbinafine ;
Groupe de substances - Antidépresseurs imipraminiques
Antidépresseurs imipraminiques
amitriptyline – amoxapine – clomipramine – dosulépine – doxépine – imipramine – maprotiline – nortriptyline – trimipramine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) En fin de grossesse, l’amitriptyline expose le nouveau-né à des

→ “Patients atteints de douleurs postzostériennes” effets sédatifs, des effets atropiniques, et des symptômes de
→ “Patients déprimés” sevrage.
→ “Patients anxieux”
→ “Patients ayant une énurésie nocturne” ◾ Addition d’effets indésirables
Les effets indésirables nombreux des antidépresseurs imiprami-
Plusieurs antidépresseurs sont dits imipraminiques car proches niques exposent à de nombreuses interactions médicamenteuses
de l’imipramine, tels que l’amitriptyline, l’amoxapine, la clomipra- par addition d’effets indésirables.
mine, la dosulépine, la doxépine, la maprotiline, la trimipramine.
La plupart des imipraminiques sont inhibiteurs de la recapture
de la noradrénaline et de la sérotonine, d’autres ont une action
• Addition d’effets atropiniques
principalement noradrénergique.
Les imipraminiques ont aussi des effets atropiniques marqués, et
des effets antihistaminiques H1 sédatifs.
L’amoxapine est classée parmi les antidépresseurs imipraminiques,
cependant sa structure est très proche de celle de la loxapine, et le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure
elle a aussi des propriétés neuroleptiques. l’amantadine ;
+ Lire “Neuroleptiques” (substances) − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
◾ Éléments du métabolisme des antidépresseurs − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
imipraminiques impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
L’amitriptyline est métabolisée au niveau hépatique par les la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
isoenzymes CYP 3A4, CYP 2C9 et CYP 2D6 du cytochrome − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que
P450, ce qui expose à des interactions d’ordre pharmacocinétique. l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’uméclidinium ;
L’amoxapine, la clomipramine, la dosulépine, la doxépine, la
maprotiline, la trimipramine sont métabolisées au niveau hépa-
tique. Le rôle du cytochrome P450 dans leur métabolisme n’est
pas bien connu.
ou de tropicamide ;
Néanmoins, on constate que les médicaments qui inhibent l’iso- − etc.
enzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 augmentent les concentra-
tions plasmatiques des antidépresseurs imipraminiques.
◾ Profil d’effets indésirables des antidépresseurs − un antiarythmique : le disopyramide ;
imipraminiques − un antalgique : le néfopam ;
Le profil d’effets indésirables des antidépresseurs imipra- − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
miniques est principalement constitué de : − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
• troubles atropiniques tels que : sécheresses buccales, consti- − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
pations, troubles urinaires, voire rétentions urinaires, visions thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
troubles et troubles de l’accommodation, hyperthermies, iléus (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
paralytiques, glaucomes aigus à angle fermé, pseudodémences − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
avec confusions, désorientations, troubles de la mémoire et − etc.
troubles du comportement (dont parfois des comportements
violents). • Addition d’effets convulsivants
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” Les antidépresseurs imipraminiques exposent à un abaissement
• somnolences, céphalées, tremblements, ataxies, acouphènes, du seuil de convulsion. L’association avec un autre médicament
dysarthries, neuropathies périphériques, convulsions, rares ayant cet effet majore le risque.
symptômes extrapyramidaux ; “Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
• hypotensions orthostatiques, hypertensions artérielles, tachy- Fiche E12a
cardies, troubles du rythme cardiaque, troubles de la conduc- Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
tion, allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
notamment en cas de surdose. convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
• etc. et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
Et aussi : L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
• troubles digestifs, notamment des nausées ; aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
• troubles sexuels ; épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
• hyponatrémies ; Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
• prises de poids ; cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
• etc. effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
Les surdoses ont des conséquences cliniques graves, mortelles Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
parfois : coma, convulsions, hypotensions artérielles, acidoses L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
métaboliques, dépressions respiratoires, troubles du rythme brusque.
cardiaque, troubles de la conduction intracardiaque, effets atro-
piniques.
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie. “Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses” Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio-
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse. gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ;
Les antidépresseurs qui diminuent le seuil de convulsion sont
surtout les imipraminiques, les inhibiteurs de la monoamine
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
oxydase (IMAO), les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de
pour mémoire l’ibutilide ;
la recapture de la sérotonine (IRS), la miansérine, la mirtazapine,
la venlafaxine, le milnacipran, la duloxétine. − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
lazine ;
MESURE À PRENDRE. Chez un patient sans antécédent − les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo-
d’épilepsie, des précautions particulières ne sont pas pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour
nécessaires. Cependant l’addition de médicaments convul- mémoire le cisapride, le sertindole ;
sivants aboutit parfois à des convulsions. Chez un patient épilep- − des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ;
tique connu, il est rarement justifié de déséquilibrer un traitement − des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
antiépileptique satisfaisant en ajoutant un de ces médicaments. la spiramycine ;
La résurgence de crises d’épilepsie doit faire notamment recher- − des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels
cher l’introduction récente d’un de ces médicaments qui abaissent que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine,
le seuil de convulsion. Si néanmoins un de ces médicaments l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
abaissant le seuil de convulsion est introduit, mieux vaut informer − des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther +
le patient et assurer une surveillance particulière, et prévoir luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
l’éventualité d’une adaptation du traitement antiépileptique. fantrine ;
• Addition d’effets hyponatrémiants − etc.
Le risque d’hyponatrémie des antidépresseurs imipraminiques est
à prendre en compte, en particulier chez les patients âgés. Leur • Sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline, nor-
association avec un autre médicament ayant cet effet majore le adrénaline et dopamine) : effets augmentés par les
risque. imipraminiques
“Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4 Les antidépresseurs imipraminiques inhibent la recapture de la
Les médicaments hyponatrémiants sont principalement : noradrénaline. De ce fait, un risque d’interactions médicamenteuses
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa- existe en cas d’association avec un sympathomimétique alpha et
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié- bêta (adrénaline, noradrénaline et dopamine).
miants ; + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car- Le risque est celui d’une hypertension avec possibilité de troubles
bonique : l’acétazolamide ; du rythme cardiaque (inhibition de l’entrée de l’amine dans la
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ; fibre sympathique).
− pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski- Cela étant, l’adrénaline est le traitement de base des chocs ana-
rène ; phylactiques, y compris chez les patients déprimés traités par
− les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de antidépresseurs. Par voie gingivale, pour des soins dentaires, aux
citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ; doses utilisées couramment, aucune observation d’effet indésirable
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de n’a été décrite en association avec un antidépresseur.
la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
− un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ;
• Antivitamine K : effets modifiés
De rares observations de saignements ont été rapportées lors de
− les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine l’association d’un antivitamine K avec un antidépresseur imipra-
et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le
minique mais aussi des augmentations de l’INR.
− des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine, ◾ Antagonisme d’effets
− etc. • Antiépileptiques : effets diminués par les
MESURE À PRENDRE. Une hyponatrémie est un effet imipraminiques
indésirable d’installation progressive, facilement décelable Les antidépresseurs imipraminiques exposent à la survenue de
par un dosage biologique simple. Mieux vaut informer le convulsions. Ils s’opposent de ce fait à l’effet des antiépileptiques.
patient, et n’associer les médicaments à risque d’hyponatrémie + Lire la section “Des médicaments abaissent le seuil de
que s’ils sont justifiés par ailleurs, en surveillant la natrémie, convulsion”
même si le rythme optimal de cette surveillance n’est pas établi.
• Moxonidine et autres hypotenseurs centraux : effets
• Médicaments qui exposent à des torsades de pointes diminués par les imipraminiques
Les antidépresseurs imipraminiques exposent à un allongement Les antidépresseurs imipraminiques exposent à une diminution
de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et exposent à des de l’effet hypotenseur des hypotenseurs centraux : la moxonidine,
troubles du rythme ventriculaire graves, notamment des torsades la clonidine, la rilménidine, la guanfacine, la méthyldopa.
de pointes. L’association avec un autre médicament qui allonge
l’intervalle QT de l’électrocardiogramme majore ce risque, ainsi
qu’avec un médicament bradycardisant ou hypokaliémiant.
◾ Des interactions d’ordre pharmacocinétique • Nombreuses autres interactions mal connues

De nombreux médicaments causent probablement des variations
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : effets des imi- des concentrations plasmatiques des antidépresseurs imipra-
praminiques augmentés miniques. Ces médicaments sont anciens et leur métabolisme
Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome est mal connu. Les interactions d’ordre pharmacocinétique sont
P450 diminuent le métabolisme des imipraminiques, avec un risque donc difficiles à prévoir et n’ont pas été étudiées spécifiquement.
d’accumulation et d’augmentation des effets dose-dépendants. MESURE À PRENDRE. En pratique, la dose d’antidépres-
“Le cytochrome P450”Fiche P1 seur est ajustée en prenant en compte l’efficacité et les
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont effets indésirables. Une augmentation des effets indési-
principalement : rables d’un imipraminique doit faire évoquer, entre autres, une
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; interaction médicamenteuse.
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro-
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le • Disulfirame : effets des imipraminiques augmentés
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ; Le disulfirame, un médicament à effet dit antabuse, inhibe le
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, métabolisme des antidépresseurs imipraminiques et expose à
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; une augmentation de leurs effets indésirables. L’amitriptyline
− un antimigraineux : le rizatriptan ; augmente l’effet antabuse du disulfirame.
bupropione (alias amfébutamone) ; ◾ Clonidine : crises hypertensives
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ; L’association d’un antidépresseur imipraminique avec la clonidine
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; expose à des crises hypertensives, probablement liées à leur effet
− un antiépileptique : le stiripentol ; alpha 2 bloquant.
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie ◾ Et aussi
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine, • Addition d’effets sérotoninergiques
la terbinafine ;
+ Lire la fiche M3 “Le syndrome sérotoninergique”
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; • Addition d’effets sédatifs
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet + Lire la section “Addition d’effets sédatifs”
notamment le sorafénib ; • Effets augmentés par les IRS
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, Une augmentation notable des concentrations plasmatiques de
le géfitinib, le pazopanib ; plusieurs antidépresseurs imipraminiques, notamment l’amitrip-
− un autre antitumoral : le panobinostat ; tyline, la clomipramine, l’imipramine, la maprotiline, la nortrip-
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; tyline, la trimipramine, a été observée lors de l’association avec
− un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ; certains IRS. Cette augmentation expose à une majoration des
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; effets indésirables de l’imipraminique.
− etc. MESURE À PRENDRE. Les bénéfices de l’association
d’antidépresseurs ne sont pas démontrés, alors que les
risques se conjuguent. Il est plus prudent d’éviter ces
• Imipraminiques : sensibles aux inducteurs
associations.
enzymatiques
©Prescrire
Tous les antidépresseurs imipraminiques sont métabolisés et sont
sensibles à l’effet des inducteurs enzymatiques, qui diminuent
les effets des imipraminiques. L’arrêt de l’inducteur expose à une Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
surdose. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement : les modifications ponctuelles.
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un médicamenteuses : lire p. 9
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, médicamenteuses : lire p. 13
− etc.
Groupe de substances - Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS)
Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS)

citalopram – escitalopram – fluoxétine – fluvoxamine – paroxétine – sertraline – vortioxétine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • syndromes de sevrage à l’arrêt ;

→ “Patients déprimés” • etc.
→ “Patients anxieux” Et aussi :
• troubles sexuels, gynécomasties, hyperprolactinémies ;
Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la • troubles mictionnels ;
sérotonine ont une spécificité relative pour la voie sérotoninergique • hyponatrémies ;
(d’où le choix de les abréger en “IRS” et non “IRSS"). Les IRS • saignements, notamment digestifs, et hémorragies cérébrales
sont : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, (la sérotonine est impliquée dans l’agrégation plaquettaire) ;
la paroxétine, la sertraline, la vortioxétine. • troubles extrapyramidaux, dont des akathisies, bruxismes ;
L’escitalopram est un isomère du citalopram. Les patients qui • augmentations de la pression intraoculaire, glaucomes à angle
ont pris du citalopram ont déjà pris de l’escitalopram (avec du R ouvert et glaucomes aigus par fermeture de l’angle ;
citalopram son autre isomère). • allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et
torsades de pointes avec le citalopram et l’escitalopram ;
◾ Éléments du métabolisme des IRS • pneumopathies interstitielles ;
• modifications du poids ;
Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture • des effets indésirables atropiniques faibles, variables selon l’IRS ;
de la sérotonine (IRS) sont métabolisés par diverses iso- • etc.
enzymes du cytochrome P450. Chez les enfants, le risque suicidaire lié aux antidépresseurs IRS
L’escitalopram et le citalopram sont métabolisés par les isoenzymes est plus marqué que chez les adultes. Des essais chez des adultes
CYP 2C19, CYP 3A4 et CYP 2D6 du cytochrome P450. sans trouble psychique ("volontaires sains") ont montré une
La sertraline est métabolisée par de multiples isoenzymes du cyto- augmentation du risque suicidaire ou de violence avec les IRS.
chrome P450. Sa demi-vie d’élimination est d’environ 26 heures. D’autre part, les IRS provoquent un retard staturopondéral chez
La paroxétine est métabolisée par la catéchol-o-méthyltranstérase l’Animal. On ne peut pas exclure des perturbations endocriniennes
(COMT) et par l’isoenzyme CYP 2D6. Sa demi-vie d’élimination alors que des études chez des animaux ont montré notamment
plasmatique est d’environ 21 heures. Plus de la moitié de la un retard du développement sexuel aussi bien chez les mâles
paroxétine est éliminée dans les urines, sous forme de métabolites. que chez les femelles et une diminution de la fécondité. Selon
La vortioxétine est principalement métabolisée par l’isoenzyme des données chez l’Animal, les IRS exposent à une baisse de la
CYP 2D6, et dans une moindre mesure par les isoenzymes CYP 3A4, qualité du sperme. Chez l’Homme, l’impact des IRS sur la fertilité
CYP 3A5 et CYP 2C9 puis glucuronoconjuguée. Les métaboliseurs n’est pas connu.
lents pour le CYP 2D6 ont jusqu’à deux fois les concentrations Pendant la grossesse, les IRS augmentent le risque de malfor-
plasmatiques des métaboliseurs rapides. La demi-vie d’élimination mations cardiaques en cas d’exposition pendant le premier
plasmatique moyenne de la vortioxétine est d’environ 66 heures. trimestre. En fin de grossesse, ils exposent le nouveau-né à des
Deux tiers de la vortioxétine sont éliminés dans les urines, sous hypertensions artérielles pulmonaires persistantes, à des sym-
forme de métabolites inactifs. ptômes neurologiques liés à une accumulation de l’IRS ou à un
Les médicaments métabolisés sont sensibles aux inducteurs syndrome de sevrage et à des hyponatrémies. Il existe un doute
enzymatiques. sur des troubles du développement psychomoteur des enfants
Les antidépresseurs IRS sont inhibiteurs de diverses isoenzymes exposés in utero, notamment un risque de troubles autistiques.
du cytochrome P450.
Ils n’inhibent pas tous les mêmes isoenzymes et pas tous au même ◾ Addition d’effets convulsivants
degré. Par exemple, la fluoxétine est un inhibiteur des isoenzymes Tout personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
CYP 2D6, CYP 2C9 et CYP 2C19. La fluvoxamine est un inhibiteur constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
des isoenzymes CYP 1A2, CYP 2C9 et CYP 2C19. La paroxétine, convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
la sertraline, le citalopram et l’escitalopram sont des inhibiteurs et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
de l’isoenzyme CYP 2D6. L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
Ces caractéristiques font prévoir de nombreuses interactions aboutir à une crise convulsive.
d’ordre pharmacocinétique. Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la
sérotonine (IRS) comptent parmi les médicaments qui abaissent
◾ Profil d’effets indésirables des IRS le seuil de convulsion.
Le profil d’effets indésirables des antidépresseurs inhibiteurs + Lire la fiche E12a “Baisses du seuil de convulsion
dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) est homo- médicamenteuses”
gène et principalement constitué de : MESURE À PRENDRE. Chez un patient sans antécédent
• troubles digestifs, notamment diarrhées, nausées, hémorragies d’épilepsie, des précautions particulières ne sont pas
digestives ; nécessaires. Cependant l’addition de médicaments convul-
• troubles neuropsychiques : troubles du sommeil, anxiétés par- sivants aboutit parfois à des convulsions. Chez un patient épilep-
ticulièrement en début de traitement, tremblements, sensations tique connu, il est rarement justifié de déséquilibrer un traitement
vertigineuses, céphalées, anorexies, mouvements anormaux, antiépileptique satisfaisant en ajoutant un de ces médicaments
agitations, idées suicidaires, suicides, hostilités et violences, au traitement antiépileptique en cours. La résurgence de crises
réactions maniaques, convulsions, intoxications à l’alcool avec d’épilepsie doit faire notamment rechercher l’introduction récente
violences, etc. ; d’un de ces médicaments qui abaissent le seuil de convulsion. Si
• troubles végétatifs rares aux doses usuelles (hypo- ou hyper- néanmoins un de ces médicaments abaissant le seuil de convul-
tensions artérielles, hyperthermies, frissons, sueurs, tachy- sion est introduit, mieux vaut informer le patient et assurer une
cardies). Les troubles digestifs, neuropsychiques et végétatifs surveillance particulière, et prévoir l’éventualité d’une adaptation
entrent dans le cadre du syndrome sérotoninergique ; du traitement antiépileptique.
◾ Addition d’effets hyponatrémiants ◾ Des médicaments dont les effets sont augmentés
Le risque d’hyponatrémie lié aux antidépresseurs inhibiteurs dits par les IRS
sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) est à prendre en Les antidépresseurs inhibiteurs dit sélectifs de la recapture de la
compte, en particulier chez les patients âgés. Leur association avec sérotonine (IRS) sont métabolisés par diverses isoenzymes du
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. cytochrome P450. Ils ont aussi un effet inhibiteur sur plusieurs
“Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4 de ces isoenzymes. Les interactions d’ordre pharmacocinétique
Les médicaments hyponatrémiants sont principalement : qui en résultent sont nombreuses.
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa- Des interactions décrites pour certains IRS sont probablement à
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié- étendre à d’autres IRS.
miants ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car- • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 :
bonique : l’acétazolamide ; effets augmentés par la fluoxétine, la paroxétine, la
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ; sertraline, le citalopram et l’escitalopram
− pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski- La fluoxétine, la paroxétine, la sertraline, le citalopram et l’esci-
rène ; talopram sont des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
− les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de chrome P450.
citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ; Ils exposent à l’accumulation de médicaments métabolisés par
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de cette isoenzyme et à une augmentation de leurs effets indésirables.
la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
+ Lire la fiche P1b “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
− un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ; CYP 2D6 du cytochrome P450”
− les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
milnacipran, la duloxétine ; • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 :
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ; effets augmentés par la fluoxétine, la fluvoxamine
− des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine, La fluoxétine, la fluvoxamine sont des inhibiteurs de l’isoenzyme
l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ; CYP 2C9 du cytochrome P450. Elles exposent à une accumulation
− etc. de médicaments métabolisés par cette isoenzyme et à une aug-
mentation de leurs effets indésirables.
MESURE À PRENDRE. Une hyponatrémie est un effet
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
indésirable d’installation progressive, facilement décelable
par un dosage biologique simple. Mieux vaut informer le + Lire la fiche P1d “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
patient, et n’associer les médicaments à risque d’hyponatrémie CYP 2C9 du cytochrome P450”
que s’ils sont justifiés par ailleurs, en surveillant la natrémie,
même si le rythme optimal de cette surveillance n’est pas établi. • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme
CYP 2C19 : effets augmentés par la fluoxétine, la
fluvoxamine
◾ Addition de risques de torsades de pointes avec
le citalopram et l’escitalopram La fluoxétine, la fluvoxamine sont des inhibiteurs de l’isoenzyme
CYP 2C19 du cytochrome P450. Elles exposent à une accumula-
Des troubles du rythme cardiaque, des allongements de l’inter-
tion de médicaments métabolisés par cette isoenzyme et à une
valle QT de l’électrocardiogramme, sont observés avec le citalo-
augmentation de leurs effets indésirables.
pram et l’escitalopram.
L’association avec un autre médicament qui allonge l’intervalle QT
+ Lire la fiche P1e “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
de l’électrocardiogramme ou expose à des bradycardies ou à des
hypokaliémies augmente ce risque.
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio-
• Anticoagulants, AINS, aspirine et autres anti-
agrégants plaquettaires : effet hémorragique aug-
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
menté par les IRS
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; Des saignements ont été observés chez des patients traités par un
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; antidépresseur IRS sans autre facteur de risque. Le mécanisme
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, évoqué est un trouble fonctionnel plaquettaire produit par l’IRS.
pour mémoire l’ibutilide ; Cet effet peut s’additionner à l’effet antiagrégant de l’aspirine,
des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d’autres anti-
lazine ; agrégants plaquettaires et à l’effet des anticoagulants.
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- Des augmentations de l’INR ont été rapportées lors de l’association
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour d’un antivitamine K et d’un antidépresseur IRS. Dans certaines
mémoire le cisapride, le sertindole ; observations, des saignements sont survenus alors que l’INR
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; n’était pas modifié.
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
la spiramycine ; hémorragique”
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels + Lire “Antivitamine K” (substances)
MESURE À PRENDRE. Le risque hémorragique a parfois
des conséquences graves. Mieux vaut informer le patient,
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + et, si cette association est néanmoins choisie, assurer une
surveillance clinique et un contrôle plus fréquent de l’INR (en
fantrine ;
sachant que l’interaction ne modifie pas toujours l’INR), en vue
− un antituberculeux : le délamanid ; d’adapter éventuellement les doses de l’antivitamine K, pendant
− etc. le traitement par antidépresseur et après son arrêt.
• Antidépresseurs imipraminiques : effets augmentés • Hypoglycémiants utilisés dans le diabète : effets

par les IRS augmentés par les IRS
Une augmentation notable des concentrations plasmatiques de Une augmentation de l’effet des hypoglycémiants et des hypo-
plusieurs antidépresseurs imipraminiques, notamment l’amitrip- glycémies ont été observées chez des patients diabétiques traités
tyline, la clomipramine, l’imipramine, la maprotiline, la nortrip- par un antidépresseur IRS.
tyline, la trimipramine a été observée lors de l’association avec
certains IRS. Cette augmentation expose à une majoration des • Buflomédil, flécaïnide, métoprolol, propranolol, pro-
effets indésirables de l’imipraminique. pafénone, mexilétine : effets augmentés par certains
Pour l’addition d’effets sérotoninergiques : IRS
+ Lire la fiche M3 “Le syndrome sérotoninergique” Une surdose de ces médicaments cardiovasculaires est à prévoir
avec certains IRS.
MESURE À PRENDRE. Les bénéfices de l’association
d’antidépresseurs ne sont pas démontrés, alors que les
risques se conjuguent. Il est plus prudent d’éviter ces • Théophylline : effets augmentés par certains IRS
associations. La fluvoxamine, particulièrement, expose à une augmentation de
la théophyllinémie.
• Alprazolam, diazépam, midazolam, triazolam : effets
augmentés par la fluvoxamine • Oméprazole, lansoprazole, rabéprazole : effets aug-
La fluvoxamine augmente les concentrations plasmatiques de mentés par la fluvoxamine
certaines benzodiazépines telles que l’alprazolam, le diazépam, La fluvoxamine augmente la biodisponibilité de ces inhibiteurs
le midazolam, le triazolam et augmente leurs effets. de la pompe à protons.
• Carbamazépine : effets augmentés par certains IRS • Mélatonine : effets augmentés par la fluvoxamine
Les antidépresseurs IRS modifient probablement l’élimination de La fluvoxamine augmente les concentrations plasmatiques de
la carbamazépine. Les données sont limitées à quelques observa- mélatonine et ses effets indésirables.
tions isolées, pas toujours cohérentes, concernant la fluoxétine
et la fluvoxamine, et parfois la sertraline. ◾ Des médicaments dont les effets sont diminués
+ Lire “carbamazépine” (substances) par les IRS
Par ailleurs, les IRS abaissent le seuil de convulsion.
MESURE À PRENDRE. Il est rarement justifié d’ajouter un • Antiépileptiques : effets diminués par les IRS
médicament qui risque d’augmenter la concentration Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
plasmatique de la carbamazépine. Le plus souvent, il vaut la sérotonine (IRS) exposent à des convulsions. Ils s’opposent de
mieux le remplacer par un autre médicament d’efficacité voisine ce fait à l’effet des antiépileptiques.
mais avec moins de risques d’interaction. Si cette association est + Lire la section “Des médicaments abaissent le seuil de
néanmoins réalisée, le patient informé des risques d’effets indé- convulsion”
sirables peut repérer des signes de surdose de carbamazépine
dès leur apparition. Lors de l’introduction et de l’arrêt d’un médi- • Tamoxifène : effets diminués par la paroxétine
cament qui augmente les effets de la carbamazépine, mieux vaut Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 dimi-
assurer une surveillance clinique à la recherche d’effets indésirables nuent la transformation du tamoxifène en un de ses métabolites
notamment neurologiques et une surveillance des concentrations actifs. La paroxétine est un inhibiteur puissant de l’isoenzyme
plasmatiques de la carbamazépine, pour guider l’adaptation de CYP 2D6 du cytochrome P450. Le citalopram, l’escitalopram, la
la dose de carbamazépine. fluoxétine, la sertraline, la venlafaxine sont aussi inhibiteurs de
l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
• Phénytoïne : effets augmentés par certains IRS MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer avec
Une augmentation des concentrations plasmatiques de la phé-
le tamoxifène un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du
nytoïne a été observée chez des patients traités par la fluoxétine,
cytochrome P450, notamment la paroxétine.
la fluvoxamine, et avec d’autres IRS.
◾ Et aussi
• Méthadone : effets augmentés par certains IRS
Une augmentation des concentrations plasmatiques de la métha- • Les IRS sont sensibles aux inducteurs enzymatiques
done a été observée chez des patients traités par la fluvoxamine, Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la
la sertraline. sérotonine (IRS) sont sensibles aux inducteurs enzymatiques qui
+ Lire “Opioïdes” (substances) exposent à une diminution de leurs effets. L’arrêt de l’inducteur
expose à une surdose.
• Neuroleptiques : effets augmentés par certains IRS
L’association d’un antidépresseur IRS avec un neuroleptique, dont
le métoclopramide, expose à une augmentation des effets indési- • Cyproheptadine et carbinoxamine : effets des IRS
rables du neuroleptique. Le mécanisme de l’interaction n’est pas diminués
éclairci. Les effets indésirables pourraient être liés à une addition La cyproheptadine et la carbinoxamine, des antihistaminiques H1,
d’effets indésirables dans la mesure où les IRS seuls exposent à ont un effet antagoniste sur les récepteurs sérotoninergiques, et
des effets indésirables extrapyramidaux. Des effets indésirables exposent à une moindre efficacité de l’IRS.
cardiaques ont aussi été observés lors de l’association d’un IRS
avec le pimozide ou le dropéridol. • Éfavirenz, névirapine, étravirine : diminution de l’ef-
De nombreuses interactions d’ordre pharmacocinétique lors de fet de la sertraline
l’association d’un neuroleptique avec un IRS augmentent les Les antirétroviraux éfavirenz, névirapine et étravirine diminuent
concentrations plasmatiques de neuroleptiques tels l’aripiprazole, les effets de la sertraline.
la clozapine, l’halopéridol, l’olanzapine, la rispéridone, le sertindole.
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome • Addition d’effets sédatifs

P450 : surdose de citalopram et d’escitalopram + Lire la section “Addition d’effets sédatifs”
Le citalopram et l’escitalopram sont métabolisés par l’isoenzyme
CYP 2C19 du cytochrome P450, ce qui fait prévoir des surdoses • Entacapone + paroxétine : crise hypertensive
de citalopram et d’escitalopram en cas d’association avec un + Lire “entacapone ou tolcapone” (substances)
inhibiteur de cette isoenzyme.
• Jus de pamplemousse : effets des IRS augmentés
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 Les IRS sont métabolisés par le cytochrome P450. L’association
sont principalement : de jus de pamplemousse, inhibiteur de ces isoenzymes, entraîne
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; une accumulation des IRS.
mide ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer du jus
− des inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole, de pamplemousse avec un IRS.
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; • Inhibiteurs des isoenzymes CYP 2D6 et CYP 2C9 du
− un antibiotique : la ciprofloxacine ; cytochrome P450 : surdose de vortioxétine
− un antituberculeux : l’isoniazide ; La vortioxétine est métabolisée par les isoenzymes CYP 2D6 et
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole ; CYP 2C9 du cytochrome P450, ce qui fait prévoir des surdoses
− des antirétroviraux : le fosamprénavir, l’étravirine ; de vortioxétine en cas d’association avec un inhibiteur de ces
− un antiparasitaire : la pipéraquine ; isoenzymes.
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet “Le cytochrome P450”Fiche P1
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont
notamment le sorafénib ; principalement :
− des antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, le − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
stiripentol, le brivaracétam ;
− etc. nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome − des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
P450 : surdose de sertraline et de vortioxétine la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ;
La sertraline et la vortioxétine sont métabolisées par l’isoenzyme − un antimigraineux : le rizatriptan ;
CYP 3A4 du cytochrome P450, ce qui fait prévoir des surdoses de − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
sertraline et de vortioxétine en cas d’association avec un inhibiteur − un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
de cette isoenzyme. bupropione (alias amfébutamone) ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont − des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ;
principalement : − un antiépileptique : le stiripentol ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; − un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- − des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine,
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; la terbinafine ;
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le − les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti-
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ;
l’isavuconazole ; − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le notamment le sorafénib ;
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
parfois associés : le cobicistat ; le géfitinib, le pazopanib ;
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le − un autre antitumoral : le panobinostat ;
bocéprévir et le télaprévir ; − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib, − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
l’idélalisib ; − etc.
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; “Le cytochrome P450”Fiche P1
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont
− un androgène : probablement le danazol ; principalement :
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur- − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
seur le fosaprépitant ; − des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole, le miconazole ;
− un antiépileptique : le stiripentol ; − des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine ;
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; − un antiparkinsonien : l’entacapone ;
− le jus de pamplemousse ; − des médicaments cardiovasculaires : le clopidogrel, le sitaxentan ;
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le
− etc. sorafénib, le céritinib ;
• Addition d’effets sérotoninergiques − des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ;
+ Lire la section “Addition d’effets sérotoninergiques : − un antiparasitaire : le triclabendazole ;
syndrome sérotoninergique” − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
dénafil ;
− etc.
• Inhibiteurs de la glucuronyltransférase : surdose de

vortioxétine
La vortioxétine est glucuronoconjuguée. Les inhibiteurs de la glu-
curonyltransférase exposent à une accumulation de vortioxétine.
“Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
cine ;
le crizotinib ;
l’isavuconazole ;
taprévir, le dasabuvir ;
− etc.
©Prescrire


Groupe de substances - Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive neuroleptiques
Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive neuroleptiques

alizapride – cisapride – dompéridone – métoclopramide – métopimazine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
→ “Patients sous antiémétique” – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
→ “Patients ayant un reflux gastro-œsophagien” médicamenteuses : lire p. 9
→ “Patients migraineux” – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Le métoclopramide, l’alizapride, la métopimazine et la dompéridone
sont des neuroleptiques utilisés comme antiémétiques.
Le métoclopramide, la dompéridone et pour mémoire le cisapride
sont des neuroleptiques qui ont été utilisés comme modificateurs
de la motricité digestive. Ils accélèrent la vidange gastrique et sti-
mulent le sphincter gastro-œsophagien. Ils diminuent la fréquence
et la durée des reflux, diminuent les symptômes mais n’ont pas
d’effet démontré sur la cicatrisation en cas d’œsophagite.
Le cisapride est aussi un neuroleptique. Il a été retiré du marché
du fait de risques de troubles du rythme cardiaque parfois mortels.
Ils exposent aux mêmes effets indésirables et aux mêmes inter-
actions que les neuroleptiques, notamment des troubles extrapy-
ramidaux y compris des dyskinésies tardives, et des troubles
cardiaques notamment des allongements de l’intervalle QT de
l’électrocardiogramme et des morts subites.
La dompéridone et la métopimazine ont une balance béné-
L’activité de ces médicaments sur la motricité digestive est entravée
par des médicaments qui diminuent la vidange gastrique tels que
les opioïdes, et les atropiniques. Les modifications de la motricité
digestive interfèrent avec l’absorption des médicaments associés.
Le métoclopramide est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2D6 du
cytochrome P450. Son association avec un inhibiteur de cette
isoenzyme expose à une accumulation de métoclopramide
avec un risque notamment d’allongements de l’intervalle QT de
l’électrocardiogramme pouvant conduire à des troubles du rythme
cardiaque et des morts subites. Il est éliminé par le rein avec une
accumulation en cas d’insuffisance rénale.
CYP 2D6 du cytochrome P450”
La dompéridone est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4,
CYP 1A2 et CYP 2E1 du cytochrome P450. Son association avec
un inhibiteur de ces isoenzymes expose à une accumulation de
dompéridone, avec un risque notamment d’allongements de
l’intervalle QT de l’électrocardiogramme pouvant conduire à
des troubles du rythme cardiaque et des morts subites. Elle est
éliminée par le rein avec une accumulation en cas d’insuffisance
rénale sévère.
CYP 3A4 du cytochrome P450”
+ Lire la fiche P1c “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 2E1 du cytochrome P450”
Le métabolisme et l’élimination de la métopimazine sont mal
connus.
L’alizapride est éliminé par le rein sous forme inchangée avec une
accumulation en cas d’insuffisance rénale.
©Prescrire

Groupe de substances - Antiestrogènes : tamoxifène, etc.
Antiestrogènes : tamoxifène, etc.

fulvestrant – tamoxifène – torémifène
Substance(s) proche(s) Des allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ont

D’autres agonistes-antagonistes des estrogènes sont à rapprocher : été rapportés avec le tamoxifène à fortes doses et le torémifène, etc.
+ Voir aussi “ospémifène” (substances) Le profil d’effets indésirables du fulvestrant ne semble pas différent
+ Voir aussi “Agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques : de celui du tamoxifène et du torémifène, mais il est moins bien
raloxifène, etc.” (substances) connu. Il ne semble pas avoir d’effet stimulant sur l’endomètre.
Situation(s) clinique(s) concernée(s)

→ “Patientes ayant un cancer du sein”
◾ Antivitamine K : effet anticoagulant augmenté
Le tamoxifène et le torémifène augmentent le risque hémorragique
lié aux antivitamine K.
Le tamoxifène, le torémifène et le fulvestrant sont des antiestro- + Lire “Antivitamine K” (substances)
gènes par inhibition des récepteurs de l’estradiol.
Le tamoxifène et le torémifène possèdent aussi un effet agoniste
des estrogènes sur plusieurs tissus tels que l’endomètre et l’os ◾ Addition d’effets thrombotiques
(diminution de la perte osseuse post-ménopausique) et sur les Le tamoxifène, le torémifène et le fulvestrant augmentent le risque
lipides sanguins (diminution du LDL cholestérol). Ils sont utilisés thrombotique. Leur association avec un autre médicament ayant
par voie orale. cet effet majore le risque.
Le fulvestrant est un antiestrogène sans activité agoniste des “Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
estrogènes sur certains tissus contrairement au tamoxifène et Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
au torémifène. Il est administré sous forme d’injection intra- principalement :
musculaire mensuelle. − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en
◾ Éléments du métabolisme du tamoxifène, du progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
torémifène et du fulvestrant dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
Le tamoxifène et le torémifène sont métabolisés principa-
lement par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ;
Le torémifène est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène,
chrome P450. le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’iso- l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le
enzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Les données cliniques létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
disponibles suggèrent que les patientes qui sont homozygotes − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
pour les allèles CYP 2D6 non-fonctionnels, ont une diminution de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
de l’effet du tamoxifène dans le traitement du cancer du sein. lenvatinib, le cabozantinib ;
Le métabolisme du fulvestrant a été peu étudié. − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
◾ Profil d’effets indésirables du tamoxifène, du l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
torémifène et du fulvestrant − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
Le tamoxifène a un effet antiestrogène par compétition avec
l’estradiol au niveau de ses récepteurs, et un effet estro-
génique sur l’endomètre, l’os et les lipides sanguins.
Le profil d’effets indésirables du tamoxifène et du torémifène est − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
principalement constitué de : ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
• symptômes de la ménopause tels que des bouffées de chaleur ; − les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de
• rétentions d’eau et de sodium ; l’anémie ;
• métrorragies, cancers de l’endomètre et anomalies endo- − les neuroleptiques ;
métriales, kystes fonctionnels ovariens ; − pour mémoire le ranélate de strontium ;
• troubles neuropsychiques : sensations vertigineuses, céphalées, − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
dépressions, confusions, fatigues, crampes ; − etc.
• douleurs articulaires et musculaires ;
• thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires, ◾ Addition d’effets hypercalcémiants
excès d’accidents cardiovasculaires ischémiques ;
• troubles oculaires : visions troubles, opacités cornéennes, L’association d’un antiestrogène avec un autre médicament hyper-
atteintes rétiniennes et cataractes ; calcémiant expose à un risque accru d’hypercalcémie en cas de
• etc. métastases osseuses.
Et aussi : “Hypercalcémies médicamenteuses”Fiche B5
• nausées, troubles digestifs ; Les médicaments hypercalcémiants sont principalement des
• douleurs au niveau de la tumeur ; médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du calcium,
• hypercalcémies en cas de métastases osseuses ; qui apportent du calcium, qui diminuent la phosphatémie, qui aug-
• éruptions cutanées ; mentent la résorption osseuse, qui diminuent l’élimination urinaire
• atteintes hépatiques ; du calcium, qui augmentent le taux d’hormone parathyroïdienne,
• hypertriglycéridémies et rares pancréatites ; et d’autres avec un mécanisme mal connu :
• rares pneumopathies interstitielles ;
• etc.
• des médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
calcium : − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− la vitamine D et ses dérivés : le calcipotriol, le calcitriol, le − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
tacalcitol ; dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
− etc. ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
• des médicaments qui apportent du calcium : d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
− le calcium ; contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
− les antiacides à base de carbonate de calcium ; effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
− une résine échangeuse d’ions : le polystyrène sulfonate de − etc.
calcium ;
− etc. ◾ Addition de risques de troubles de la vision
• des médicaments qui diminuent la phosphatémie :
− des chélateurs du phosphore : le lanthane (carbonate), l’acé- • Addition de risques de cataracte
tate de calcium ; Le tamoxifène expose à des cataractes. L’association avec un autre
− etc. médicament ayant cet effet majore ce risque.
• des médicaments qui augmentent la résorption osseuse :
“Cataractes médicamenteuses”Fiche E15a
− la vitamine A et les rétinoïdes ; Les médicaments qui causent ou aggravent des cataractes sont
• des médicaments qui diminuent l’élimination urinaire du calcium :
− les corticoïdes surtout en cas d’utilisation prolongée, que ce
− les diurétiques thiazidiques et apparentés : ils diminuent l’élimi- soit par voie générale, par voie ophtalmique ou en injection
nation urinaire du calcium et provoquent des hypercalcémies intravitréenne, par voie cutanée lors de l’application régulière
sans hypercalciurie et sans exposer aux calculs calciques ; d’un dermocorticoïde sur les paupières, ou à fortes doses par
− etc. inhalation ;
• des médicaments qui augmentent le taux d’hormone para- − des médicaments utilisés en ophtalmologie : en injection intra-
thyroïdienne : vitréenne tels que le pégaptanib, le ranibizumab, le fomivirsen,
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le le silicone ; en collyre tel que la pilocarpine pendant une longue
tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante ; période ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; − des médicaments utilisés notamment en cancérologie : le
− etc. busulfan, la mitomycine, le mitotane, le méthoxsalène lors de
◾ Addition de risques de crampe − un antiestrogène : le tamoxifène ;
Le tamoxifène, le torémifène et le fulvestrant exposent à des − un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ;
crampes. Leur association avec un autre médicament ayant cet − des neuroleptiques : la chlorpromazine, la quétiapine ;
effet majore le risque. − des antiépileptiques : la phénytoïne, la carbamazépine, le
diazépam ;
− etc.
• Addition de risques d’atteinte cornéenne
les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ; Le tamoxifène et le torémifène exposent à des atteintes de la
cornée. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
− des laxatifs ; majore ce risque.
− etc. “Atteintes de la cornée d’origine médicamenteuse”
Fiche E15b
muscle : Les médicaments qui causent ou aggravent des atteintes cor-
− les statines et les fibrates ; néennes sont des médicaments administrés dans l’œil ou par
− etc. voie générale.
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à • Médicaments administrés au niveau de l’œil ou dans l’œil
des rhabdomyolyses. exposant à des atteintes cornéennes :
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” − des anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vascu-
voire le bévacizumab ;
◾ Addition de risques d’œdème par rétention de − les corticoïdes ;
sodium et d’eau − des anti-inflammatoires non stéroïdiens : le bromfénac, le
Le tamoxifène et le torémifène exposent à des rétentions de diclofénac, l’indométacine, le kétorolac, pour mémoire le
sodium et d’eau. L’association avec un autre médicament ayant népafénac ;
cet effet majore le risque. − les anesthésiques locaux ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − des médicaments diminuant la pression intraoculaire : le
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, la pilocarpine, les
tion d’eau et de sodium sont : bêtabloquants ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : le brinzolamide,
à forte dose, par leur effet rénal ; le dorzolamide ;
− les opioïdes ; − des anti-infectieux : l’ofloxacine, la ciprofloxacine, l’aciclovir,
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, le ganciclovir ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − des excipients : le chlorure de benzalkonium utilisé comme
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; conservateur, les phosphates ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la − des antihistaminiques H1 : le kétotifène, l’olopatadine, pour
rosiglitazone ; mémoire l’émédastine ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − un vasoconstricteur : la phényléphrine ;
− un cholinergique : l’acétylcholine ; “Le cytochrome P450”Fiche P1

− etc. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont
• Contact accidentel avec l’œil de médicaments non destinés à être principalement :
administrés dans l’œil et exposant à des atteintes de la cornée : − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des anesthésiques locaux : l’association lidocaïne + prilocaïne ; − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro-
− des antiseptiques : la chlorhexidine, le permanganate de nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le
potassium ; vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ;
− un répulsif contre les insectes : l’icaridine ; − des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
− etc. la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ;
• Médicaments administrés par voie générale exposant à des − un antimigraineux : le rizatriptan ;
atteintes cornéennes : − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
− des antitumoraux : le fluorouracil ; l’association tégafur + − un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
giméracil + otéracil ; la capécitabine ; la cytarabine ; bupropione (alias amfébutamone) ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène ; − des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ;
− des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épider- − des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ;
mique) : le cétuximab, le panitumumab, l’erlotinib, le géfitinib ; − un antiépileptique : le stiripentol ;
− des anti-infectieux : la chloroquine, la diéthylcarbamazine, la − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
clofazimine, la rifabutine, la tétracycline ; − un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine, le nicorandil ; − des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine,
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, la trétinoïne ; la terbinafine ;
− des médicaments utilisés dans certaines inflammations : des − les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti-
anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que l’indométacine ; rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ;
l’hydroxychloroquine ; l’abatacept ; les sels d’or ; − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
− des psychotropes : le lithium, les phénothiazines ; − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
− la toxine botulique ; anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
− etc. notamment le sorafénib ;
◾ Estrogènes : antagonisme d’effet − un autre antitumoral : le panobinostat ;
Les substances ayant un effet estrogénique diminuent l’effet − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
thérapeutique antiestrogène du tamoxifène, du torémifène et du − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
fulvestrant. − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 et inducteurs − etc.
enzymatiques : effets du tamoxifène et du MESURE À PRENDRE. Avec le tamoxifène mieux vaut ne
torémifène modifiés pas associer un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du
Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome cytochrome P450, surtout pour des traitements longs,
P450 diminuent le métabolisme du tamoxifène et du torémifène, comme c’est le cas notamment avec les antidépresseurs. Si la
et exposent à leur accumulation et à l’augmentation de leurs prise d’un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 est justifiée par
effets dose-dépendants. ailleurs, mieux vaut envisager de remplacer le tamoxifène par
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” l’anastrozole.
Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme du
tamoxifène et du torémifène, et diminuent leurs effets. ◾ Addition de risques de torsades de pointes pour
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques” le torémifène
Le tamoxifène à fortes doses et le torémifène allongent l’inter-
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 : effets du valle QT de l’électrocardiogramme, et exposent à des troubles
torémifène augmentés du rythme ventriculaire graves, notamment des torsades de
Le torémifène est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- pointes. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
chrome P450. Les inhibiteurs de cette isoenzyme exposent à une majore le risque.
augmentation des effets du torémifène. “Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio-
chrome P450”Fiche P1i gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ;
ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ;
eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire pour mémoire l’ibutilide ;
et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée. lazine ;
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo-
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : effets du mémoire le cisapride, le sertindole ;
tamoxifène diminués − des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 dimi- − des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
nuent la transformation du tamoxifène en un de ses métabolites la spiramycine ;
actifs réduisant son efficacité. − des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels

fantrine ;
− etc.
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Groupe de substances - Antifongiques azolés cutanés ou muqueux
Antifongiques azolés cutanés ou muqueux

bifonazole – clotrimazole – éconazole – fenticonazole – fluconazole – isoconazole – itraconazole – kétoconazole – miconazole –
omoconazole – oxiconazole – posaconazole – sertaconazole – tioconazole

→ “Patients atteints de mycose superficielle”
Les antifongiques azolés cutanés ou muqueux en France sont

principalement : le bifonazole, le clotrimazole, l’éconazole, le
fenticonazole, l’isoconazole, le kétoconazole, le miconazole,
l’omoconazole, l’oxiconazole, le sertaconazole et le tioconazole.
Le miconazole est aussi utilisé par voie buccale sous forme de
gel et de comprimé gingival dit “muco-adhésif”. L’absorption
du miconazole est importante y compris en application sur la
muqueuse buccale.
Les effets indésirables sont locaux et constitués surtout d’érythèmes,
de prurits, de sensations de brûlure, et de douleurs au site d’ad-
ministration, de dermatites de contact.
L’administration de médicaments à visée locale est suivie d’une
absorption et diffusion par voie sanguine avec une grande variabi-
lité interindividuelle, et selon les conditions de l’application. Cela
expose à des effets indésirables à distance, de fréquence variable
selon les patients et les situations.
Sur les effets indésirables et les nombreuses interactions après
diffusion sanguine des antifongiques azolés :
+ Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
stances)
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Groupe de substances - Antifongiques azolés oraux ou intraveineux
Antifongiques azolés oraux ou intraveineux 2018

fluconazole – isavuconazole – itraconazole – kétoconazole – miconazole – posaconazole – voriconazole
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Profil d’effets indésirables des antifongiques

→ “Patients atteints de mycose invasive” azolés
Le profil d’effets indésirables des antifongiques azolés est
Les antifongiques azolés utilisés par voie orale sont : le fluconazole, surtout constitué de :
l’itraconazole, le posaconazole, le voriconazole et l’isavuconazole. • troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, consti-
Le fluconazole, le voriconazole et l’isavuconazole sont utilisés aussi pations, douleurs abdominales ;
par voie intraveineuse. Le posaconazole est utilisé aussi par voie • allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme,
intraveineuse centrale. torsades de pointes ;
Le miconazole est utilisé par voie buccale sous forme de gel ou • hypokaliémies ;
de comprimé gingival dit “muco-adhésif”. • atteintes hépatiques ;
Le kétoconazole par voie orale n’est plus utilisé comme antifongique • hypersensibilités dont des syndromes de Stevens-Johnson et
mais disponible dans le syndrome de Cushing endogène. des syndromes de Lyell ;
Les antifongiques azolés utilisés dans les mycoses invasives • etc.
sont, par ordre de spectre d’activité antifongique croissante : le Et aussi :
fluconazole, l’itraconazole, le posaconazole, le voriconazole et • hyperlipidémies avec le fluconazole ;
l’isavuconazole. • insuffisances cardiaques avec l’itraconazole ;
• neuropathies périphériques avec l’itraconazole ;
◾ Éléments du métabolisme des antifongiques • leucopénies, neutropénies avec le posaconazole, thrombopénies
avec le fluconazole et l’itraconazole ;
azolés
• fibrillations auriculaires avec le voriconazole ;
Les antifongiques azolés par voie orale sont largement • insuffisances rénales avec le voriconazole ;
absorbés et diffusent dans tous les tissus. • photosensibilités, et cancers cutanés en traitement prolongé
Le fluconazole est en grande partie éliminé par le rein sous forme avec le voriconazole ;
inchangée. Le fluconazole est un inhibiteur des isoenzymes • alopécies, modifications des ongles avec le voriconazole ;
CYP 3A4, CYP 2C9 et CYP 2C19 du cytochrome P450. Sa demi-vie • troubles visuels, neuropathies optiques avec le voriconazole ;
d’élimination plasmatique est d’environ 30 heures et augmentée • fluoroses osseuses avec le voriconazole ;
en cas d’insuffisance rénale. • dyspnées avec l’isavuconazole ;
L’itraconazole est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- • etc.
chrome P450. Il est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du À fortes doses, chez l’Animal, le fluconazole, l’itraconazole, le
cytochrome P450 et de la glycoprotéine P. La biodisponiblité orale kétoconazole, le posaconazole et l’isavuconazole sont tératogènes.
est maximale après un repas complet. L’itraconazole est éliminé Mieux vaut éviter les fortes doses et les prises prolongées d’an-
principalement sous forme de métabolites inactifs. La demi-vie tifongiques azolés chez les femmes enceintes.
d’élimination plasmatique de l’itraconazole varie généralement
de 16 à 28 heures après une administration unique et augmente
pour atteindre 34 à 42 heures après administrations répétées.
◾ Médicaments aux effets augmentés par des anti-
fongiques azolés
Le posaconazole est métabolisé par glucuronoconjugaison (UDP
Les antifongiques azolés exposent à de très nombreuses inter-
UGT1A4). Il est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
actions d’ordre pharmacocinétique.
chrome P450. Sa demi-vie d’élimination plasmatique varie de 20
heures à 66 heures.
Le voriconazole est métabolisé par les isoenzymes CYP 2C19, • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 :
effets augmentés par les antifongiques azolés oraux
CYP 2C9 et CYP 3A4 du cytochrome P450. Il est un inhibiteur des
isoenzymes CYP 3A4, CYP 2C9 et CYP 2C19 du cytochrome P450. Il Le fluconazole, l’itraconazole, le kétoconazole, le miconazole, le
est éliminé par les urines sous forme de métabolites. Sa demi-vie posaconazole, le voriconazole et l’isavuconazole sont des inhibi-
d’élimination plasmatique dépend de la dose administrée et est teurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Ils exposent à
d’environ 6 heures pour une dose de 200 mg prise par voie orale. l’accumulation de médicaments métabolisés par cette isoenzyme
et à une augmentation de leurs effets indésirables.
Une fois administré par voie orale ou intraveineuse, le sulfate
d’isavuconazonium est rapidement hydrolysé par les estérases MESURE À PRENDRE. Les médicaments métabolisés par
plasmatiques en la fraction active isavuconazole. L’isavuconazole est l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont très nom-
métabolisé par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 du cytochrome breux, notamment : de nombreux antitumoraux ; de
P450. Il est un inhibiteur des isoenzymes CYP 3A4 et CYP 3A5, de nombreux médicaments à visée cardiovasculaire ; l’atorvastatine
la glycoprotéine P, du transporteur de cation organique OCT2 et et la simvastatine ; des hypoglycémiants ; des immunodépresseurs ;
de la glucuronoconjugaison (UGT). C’est aussi un inducteur de de nombreux antirétroviraux ; etc. Certains ont une marge théra-
l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450.Il est éliminé de façon peutique étroite et exposent à des effets indésirables graves : des
égale dans les urines et les selles. Sa demi-vie d’élimination vasoconstricteurs tels les dérivés de l’ergot de seigle, des médi-
plasmatique est longue, d’environ 5 jours. caments qui exposent à des troubles du rythme cardiaque par
Le miconazole est un inhibiteur des isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2C9 allongement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme (la
du cytochrome P450. Il est éliminé sous forme de métabolites inac- luméfantrine, la mizolastine, la quinidine, le pimozide, le sertin-
tifs. Sa demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 20 heures. dole), des sédatifs tels que le midazolam ou des opioïdes, des
Le kétoconazole est métabolisé en métabolites inactifs. C’est un médicaments qui exposent à des agranulocytoses tels que la
inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 et de la colchicine. Le grand nombre d’interactions auxquelles exposent
glycoprotéine P. Les substances qui augmentent le pH gastrique les médicaments inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
diminuent l’absorption digestive du kétoconazole. Il est éliminé chrome P450, justifie d’étudier soigneusement toute prise médi-
sous forme de métabolites inactifs. Sa demi-vie d’élimination camenteuse associée.
plasmatique est d’environ 8 heures. + Lire la fiche P1a “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A5 : MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’association du
effets augmentés par l’isavuconazole fluconazole, du miconazole et du voriconazole avec un
L’isavuconazole est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A5 du médicament dont le métabolisme dépend fortement de
cytochrome P450. Son association avec des médicaments méta- l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450, particulièrement les
bolisés par cette isoenzyme expose à leur accumulation et à une médicaments à marge thérapeutique étroite ou qui exposent à
augmentation de leurs effets indésirables. des effets indésirables dose-dépendants graves. C’est le cas
“Le cytochrome P450”Fiche P1 notamment des antivitamine K, des sulfamides hypoglycémiants
et de certains médicaments cardiovasculaires.
− un cytotoxique vinca-alcaloïde : la vincristine ; • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme
− un cytotoxique taxane : le cabazitaxel ; CYP 2C19 : effets augmentés par le fluconazole et le
− un autre cytotoxique : l’olaparib ; voriconazole
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib, Le fluconazole et le voriconazole sont des inhibiteurs de l’isoenzyme
l’axitinib, le crizotinib, l’osimertinib ; CYP 2C19 du cytochrome P450. Ils exposent à l’accumulation de
− un autre antitumoral : le cobimétinib ; médicaments métabolisés par cette isoenzyme et à une augmen-
− des antiestrogènes : le torémifène, l’anastrozole ; tation de leurs effets indésirables.
− un inhibiteur calcique bradycardisant : le vérapamil ; “Le cytochrome P450”Fiche P1
− un anticoagulant : l’apixaban ; Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le ticagrélor ; chrome P450 sont principalement :
− un hypoglycémiant : la saxagliptine ; − des antiépileptiques : la phénytoïne, le brivaracétam ;
− un psychostimulant : le modafinil ; − une benzodiazépine : le diazépam ;
− un hypotenseur central : la guanfacine; − des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, le moclobé-
− un opioïde : l’alfentanil ; mide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − un antiparkinsonien : la rotigotine ;
sirolimus ; − un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
− un antiépileptique : le pérampanel ; − les inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole,
− un inhibiteur de la 5-alpha-réductase : le dutastéride ; l’ésoméprazole, le pantoprazole, le rabéprazole ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le var- − un vasodilatateur : le cilostazol ;
dénafil ; − des antitumoraux : l’axitinib, le bortézomib ;
− des antiviraux : le paritaprévir et pour mémoire le bocéprévir − un antifongique : le voriconazole ;
et le télaprévir ; − des antiparasitaires : le proguanil, le praziquantel ;
− un antiparasitaire : la quinine ; − des antirétroviraux : l’étravirine, pour mémoire le nelfinavir ;
− un antifongique azolé : l’isavuconazole ; − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; pémifène ;
− un antihistaminique H1 : l’hydroxyzine ; − un immunodépresseur dans la polyarthrite rhumatoïde : le
− etc. tofacitinib ;
− etc.
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 : Les médicaments qui sont transformés en métabolite actif par
effets augmentés par le fluconazole, le miconazole l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 sont principalement :
et le voriconazole − des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le prasugrel ;
Le fluconazole, le miconazole et le voriconazole sont des inhibi- − le proguanil ;
teurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450. Ils exposent à − etc.
l’accumulation de médicaments métabolisés par cette isoenzyme
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’association du
et à une augmentation de leurs effets indésirables.
fluconazole et du voriconazole avec un médicament dont
“Le cytochrome P450”Fiche P1 le métabolisme dépend fortement de l’isoenzyme CYP 2C19
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto- du cytochrome P450, particulièrement les médicaments à marge
chrome P450 sont principalement : thérapeutique étroite ou qui exposent à des effets indésirables
− des antitumoraux : le bortézomib, le vismodégib, le ruxolitinib ; dose-dépendants graves. C’est le cas notamment de la phénytoïne
− des médicaments cardiovasculaires : le losartan, l’irbésartan, et de la rotigotine.
− les antivitamine K ; • Médicaments substrats de la glycoprotéine P : effets
− la plupart des sulfamides hypoglycémiants ; augmentés par l’itraconazole, le kétoconazole et
− un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os- l’isavuconazole
pémifène ;
L’itraconazole, le kétoconazole et l’isavuconazole sont des inhibiteurs
− des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ; de la glycoprotéine P. Ils exposent à l’accumulation de médicaments
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ; substrats de la glycoprotéine P et à une augmentation de leurs
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib, effets indésirables par augmentation de l’absorption intestinale
ou diminution de l’élimination rénale ou hépatique.
vardénafil ; “La glycoprotéine P”Fiche P5
− etc. Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa-
lement :
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo-
rubicine ;
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, − des hypolipidémiants : le ciprofibrate, le fénofibrate, le gem-
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le fibrozil ; l’ézétimibe ; la pitavastatine ;
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; − les gliflozines ;
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri- − le paracétamol ;
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et apparentés :
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le l’aspirine, le fénoprofène, le diflunisal, le ténoxicam, le sulin-
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; dac, l’étodolac, le kétoprofène, le diclofénac, pour mémoire la
− un bradycardisant : la digoxine ; floctafénine ;
− un antibiotique : la fidaxomicine ; − des opioïdes : la morphine, la codéine, la buprénorphine,
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le l’oxymorphone, le tramadol, le tapentadol, l’hydromorphone ;
sirolimus, l’évérolimus ; − des antagonistes des opioïdes : la naloxone, le nalméfène ;
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; − des progestatifs : le lévonorgestrel, la médroxyprogestérone,
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina- la progestérone et pour mémoire le norgestrel ;
gliptine, l’empagliflozine ; − un immunodépresseur : l’acide mycophénolique ;
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le − un antibiotique : la moxifloxacine ;
dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant − des antirétroviraux : le raltégravir, le dolutégravir, la zidovudine ;
plaquettaire : le ticagrélor ; − un antihelminthique : le tiabendazol ;
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ; − un antiparasitaire : le métronidazole ;
− la ranolazine ; − des antiparkinsoniens : la rotigotine, la tolcapone ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et − un agoniste dopaminergique : le quinagolide ;
pour mémoire le saquinavir ; − des antiépileptiques : la lamotrigine, l’acide valproïque, l’esli-
− des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi- carbazépine, pour mémoire la rétigabine ;
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir − un myorelaxant : le méthocarbamol ;
et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − un bêta-2 stimulant : le formotérol ;
− un alphabloquant : la silodosine ; − un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
− des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ; − un neuroleptique : pour mémoire l’asénapine ;
− un antifongique : le posaconazole ; − des antidépresseurs : le milnacipran, la vortioxétine ;
− des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ; − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
obstructive : l’uméclidinium ; − des antihistaminiques H1 : le pizotifène, la mizolastine ;
− un opioïde : le lopéramide ; − des chélateurs : le déférasirox, la défériprone ;
− un neuroleptique : la palipéridone ; − un anesthésique : la mépivacaïne ;
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans − etc.
− un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la • Médicaments substrats des transporteurs de cations
constipation : le naloxégol ; organiques : effets augmentés par l’isavuconazole
− un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ; L’isavuconazole est un inhibiteur des transporteurs de cations
− un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo- organiques OCT2. Il expose à l’accumulation de médicaments
naire : le riociguat ; substrats de ce transporteur et à une augmentation de leurs effets
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; indésirables.
− etc. “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du organiques”Fiche P6
cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients (OCT) sont principalement :
et étudier soigneusement toute association de l’itraconazole − des antiarythmiques : le dofétilide, pour mémoire le procaï-
ou de l’isavuconazole avec un médicament dont le trans- namide ;
port dépend fortement de la glycoprotéine P, particulièrement en − un antagoniste morphinique : la méthylnaltrexone ;
cas de marge thérapeutique étroite ou quand il expose à des effets − des antiparkinsoniens : le pramipexole, l’amantadine ;
indésirables dose-dépendants graves. C’est le cas notamment de − un hypoglycémiant oral : la metformine ;
nombreux antitumoraux, d’immunodépresseurs tels que la ciclos- − un inhibiteur d’une enzyme qui participe au métabolisme de la
porine, le tacrolimus, le sirolimus et l’évérolimus, d’un antigoutteux trifluridine, un antitumoral cytotoxique : le tipiracil ;
la colchicine, d’hypoglycémiants, de médicaments cardio- − etc.
vasculaires, etc.
◾ Des médicaments augmentent les concentrations
• Médicaments substrats de la glucuronoconjugaison : plasmatiques de certains antifongiques azolés
effets augmentés par l’isavuconazole
L’isavuconazole est un inhibiteur de la glucuronoconjugaison. Il • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de l’itra-
expose à l’accumulation de médicaments substrats de la glucurono- conazole, du kétoconazole, du voriconazole et de
conjugaison et à une augmentation de leurs effets indésirables. l’isavuconazole augmentés
“Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7 L’itraconazole, le kétoconazole, le voriconazole et l’isavuconazole
Les médicaments dont la glucuronoconjugaison est une étape sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les
importante du métabolisme sont principalement : médicaments qui inhibent cette isoenzyme diminuent le métabo-
− des antitumoraux : l’épirubicine ; le métabolite actif de l’irino- lisme de l’itraconazole, du kétoconazole, du voriconazole et de
técan ; l’isavuconazole, et exposent à l’accumulation et l’augmentation
− des antitumoraux : le régorafénib, l’idélalisib, le cobimétinib ; des effets dose-dépendants.
− un agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques : le
raloxifène ;
− des médicaments cardiovasculaires : le minoxidil, pour mémoire
le mononitrate d’isosorbide ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine ;

Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont − un antiparkinsonien : l’entacapone ;
principalement : − des médicaments cardiovasculaires : le clopidogrel, le sitaxentan ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; sorafénib, le céritinib ;
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- − un autre antitumoral : le sonidégib ;
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- − des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ;
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; − un antiparasitaire : le triclabendazole ;
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, dénafil ;
l’isavuconazole ; − un immunodépresseur : le léflunomide ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, − etc.
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques • Inhibiteurs de la glycoprotéine P : effets du posaco-
parfois associés : le cobicistat ; nazole augmentés
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le Le posaconazole est un substrat de la glycoprotéine P. Les médica-
bocéprévir et le télaprévir ; ments qui inhibent la glycoprotéine P diminuent le métabolisme
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; du posaconazole, et exposent à l’accumulation et l’augmentation
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib, des effets dose-dépendants, par augmentation de l’absorption
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de intestinale ou diminution de l’élimination rénale ou hépatique.
l’idélalisib ; “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; chrome P450”Fiche P1a
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; “La glycoprotéine P”Fiche P5
− un androgène : probablement le danazol ; Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ; − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
pine, pour mémoire le bépridil ;
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
quinidine, la quinidine, la propafénone ;
− le jus de pamplemousse ;
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; − une statine : l’atorvastatine ;
− etc. − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
MESURE À PRENDRE. Les médicaments inhibiteurs de − un antiangoreux : la ranolazine ;
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont très nom- − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
breux, notamment : des médicaments cardiovasculaires, l’ulipristal ;
la plupart des macrolides sauf la spiramycine, des antirétroviraux, − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
des antifongiques azolés, le jus de pamplemousse. Le grand − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
nombre d’interactions auxquelles exposent les médicaments vuconazole ;
inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 justifie − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
d’étudier soigneusement leur association avec l’itraconazole, le saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
kétoconazole, le voriconazole ou l’isavuconazole. avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
+ Lire la fiche P1a “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
CYP 3A4 du cytochrome P450” pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 : effets de l’isa- − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
vuconazole augmentés − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
L’isavuconazole est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
chrome P450. Les médicaments qui inhibent cette isoenzyme le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
diminuent le métabolisme de l’isavuconazole, et exposent à − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
l’accumulation et l’augmentation des effets dose-dépendants. le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
principalement :
− un antibiotique : l’érythromycine ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des antifongiques azolés : le kétoconazole, l’isavuconazole ; − un antioxydant : l’idébénone ;
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
− etc. naire : le mirabégron ;
− etc.
• Inhibiteurs des isoenzymes CYP 2C9 et CYP 2C19 : La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
effets du voriconazole augmentés P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
Le voriconazole est métabolisé par les isoenzymes CYP 2C9 et
CYP 2C19 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent ces
isoenzymes diminuent le métabolisme du voriconazole, et exposent
• Inhibiteurs des UDP-glucuronyl-transférases : effets
du posaconazole augmentés
à l’accumulation et l’augmentation des effets dose-dépendants.
Le posaconazole est glucuronoconjugué (UDP UGT1A4). Les
“Le cytochrome P450”Fiche P1 médicaments qui inhibent la glucuronoconjugaison exposent à
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont une augmentation des effets dose-dépendants du posaconazole.
principalement :
“Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7 “Le cytochrome P450”Fiche P1

Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2B6 du cyto-
sont principalement : chrome P450 sont principalement :
− un immunodépresseur : le tacrolimus ; − des médicaments antitumoraux cytotoxiques : le cyclophos-
− des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy- phamide, l’ifosfamide ;
cine ; − un autre antitumoral : l’ixazomib ;
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ; − des opioïdes : le tramadol, la méthadone ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − un antirétroviral : la névirapine ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − un antiviral : le velpatasvir ;
notamment le sorafénib ; − etc.
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, Une amphétamine utilisée dans le sevrage tabagique, la bupro-
le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib, pione (alias amfébutamone), est métabolisée en son métabolite
le crizotinib ; actif par l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450. Il en est de
− des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole, même pour un antiagrégant plaquettaire, le prasugrel.
l’isavuconazole ;
− des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ; ◾ Médicaments néphrotoxiques : surdose de
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène, fluconazole
− un antiparasitaire : l’atovaquone ; Le fluconazole est éliminé en grande partie sous forme inchangée
− des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari- par voie rénale. Une diminution de la fonction rénale entraîne une
taprévir, le dasabuvir ; accumulation de fluconazole, et ainsi une augmentation du risque
− etc. d’effets dose-dépendants.
◾ Des médicaments diminuent les concentrations De nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale.
plasmatiques de certains antifongiques azolés Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC),
• Inducteurs enzymatiques : diminution des concen-
trations plasmatiques de l’itraconazole, du kéto-
conazole, du posaconazole, du voriconazole et de
l’isavuconazole De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance
rénale organique.
Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
lisme de l’itraconazole, du kétoconazole, du posaconazole, du
voriconazole et de l’isavuconazole et diminuent leurs effets. ◾ Addition d’effets indésirables
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement : • Addition de risques de torsades de pointes
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le Les antifongiques azolés exposent à des allongements de l’inter-
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; valle QT de l’électrocardiogramme, facteur de risque de troubles
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; du rythme ventriculaire graves notamment des torsades de
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un pointes. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : majore le risque.
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, “Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio-
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
− un antidépresseur : le millepertuis ; − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ;
− un vasodilatateur : le bosentan ; classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ;
− etc. pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- pour mémoire l’ibutilide ;
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
est inducteur enzymatique. lazine ;
• Antihistaminiques H2, inhibiteurs de la pompe à pro- pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour
tons : diminution de l’absorption digestive des anti- mémoire le cisapride, le sertindole ;
fongiques azolés − des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ;
Les médicaments qui augmentent le pH gastrique, tels les anti- − des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
histaminiques H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons, la spiramycine ;
diminuent l’absorption digestive des antifongiques azolés : − des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels
l’itraconazole, le kétoconazole, le posaconazole et le voriconazole. que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine,
D’autre part, les antifongiques azolés augmentent les concentrations l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
plasmatiques des inhibiteurs de la pompe à protons. − des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther +
fantrine ;
◾ Médicaments aux effets diminués par − un antituberculeux : le délamanid ;
l’isavuconazole − etc.
L’isavuconazole est un inducteur de l’isoenzyme CYP 2B6 du cyto-
chrome P450. Il expose à une diminution des effets des médica- • Addition d’effets hypokaliémiants
ments substrats de cette isoenzyme.
Les antifongiques azolés exposent à des hypokaliémies. L’associa-
tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3 • Itraconazole : addition de risques d’insuffisance

Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des cardiaque
médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent L’itraconazole expose à des insuffisances cardiaques. L’association
les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu : “Insuffisances cardiaques médicamenteuses”Fiche E2a
• des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas- Les médicaments qui causent ou aggravent une insuffisance car-
sium : diaque sont ceux qui diminuent la contractilité du myocarde ou
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ; altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme et ceux
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase qui augmentent le travail cardiaque du fait d’une rétention d’eau
carbonique : l’acétazolamide ; et de sodium, d’une tachycardie ou d’une hypertension artérielle.
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ; • Les médicaments inotropes négatifs
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti- Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque
cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions d’insuffisance cardiaque. Ce sont principalement :
surrénaliennes ; − des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la
− certains antibiotiques tels que les aminosides ; propafénone, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine,
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone, le flécaïnide ;
par hyperaldostéronisme ; − un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ;
− etc. − les anesthésiques locaux ;
• des médicaments qui augmentent les pertes digestives de − les bêtabloquants ;
potassium : − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
− les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ; vérapamil ;
− les cytotoxiques émétisants ; − etc.
− etc. L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- myocardique.
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; • Les médicaments qui altèrent la fonction cardiaque
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le Certains médicaments altèrent la fonction cardiaque par divers
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue mécanismes, notamment :
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda- − les interférons ;
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ; − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ; − des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab,
− la caféine ; l’obinutuzumab, le trastuzumab ;
− l’insuline ; − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
− etc. de l’endothélium vasculaire), notamment le bévacizumab, le
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu : sorafénib, le vandétanib ;
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’ima-
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun- tinib, le lapatinib, le dasatinib, le nilotinib, le crizotinib ;
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ; − un cytotoxique taxane : le paclitaxel ;
− un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ; − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : les anthracyclines
− des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ; dont la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la
− un stimulant cardiaque : la milrinone ; gemcitabine, le fluorouracil, la capécitabine, le dabrafénib ;
− etc. − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants. − un neuroleptique : la clozapine ;
• Addition de risques de syndromes de Lyell et de − un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la
Stevens-Johnson mémantine ;
Les antifongiques azolés, principalement le fluconazole, l’itra- − un antiparkinsonien et antiviral proche de la mémantine :
conazole, et le voriconazole, exposent à des syndromes de Lyell l’amantadine ; et peut-être le pramipexole ;
ou à des syndromes de Stevens-Johnson. L’association avec un − des hypoglycémiants : des gliptines
médicament ayant cet effet majore ce risque. − l’interleukine 2 ;
“Syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson médicamenteux” − un antifongique : l’itraconazole ;
Fiche E3c − les immunodépresseurs anti-TNF alpha : l’étanercept, l’inflixi-
− etc.
L’arrêt de ces médicaments est suivi en général d’une restauration
− des antibiotiques : l’association sulfaméthoxazole + trimé- lente, parfois incomplète, de la fonction cardiaque.
thoprime (alias cotrimoxazole) et les autres sulfamides anti-
bactériens ; • Les médicaments qui entraînent une rétention d’eau et de sodium
− des antiépileptiques : la lamotrigine, la carbamazépine, le phéno- “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
barbital, la phénytoïne ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : principalement ceux rétention d’eau et de sodium sont :
du groupe des oxicams (le méloxicam, le piroxicam, le ténoxi- − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
cam) et le sulindac ; à forte dose, par leur effet rénal ;
− des hypo-uricémiants : l’allopurinol, le fébuxostat ; − les opioïdes ;
− un antirétroviral : la névirapine ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− des antifongiques : la terbinafine, le fluconazole, l’itraconazole, le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
le voriconazole ; hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− etc. − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
rosiglitazone ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m

mifène ; Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu- − les triptans ;
tamide ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium méthylergométrine et le méthysergide ;
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) mémoire le pergolide ;
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
• Les médicaments tachycardisants le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
“Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f phénylpropanolamine) ;
Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
travail du muscle cardiaque sont principalement : mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
− la caféine ; le benfluorex et la fenfluramine ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2 − l’adrénaline, la noradrénaline ;
stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le − la desmopressine, la vasopressine ;
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée − etc.
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de
et aussi le bambutérol et la ritodrine ; sodium
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane, • Voriconazole : addition de risques de fibrillation
la naphazoline ; auriculaire
− des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la Le voriconazole expose à des fibrillations auriculaires. L’associa-
dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isopré-
“Fibrillations auriculaires médicamenteuses”Fiche E2g
Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires
− les atropiniques ; sont principalement :
− les triptans ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− la digoxine, en cas de surdose ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− etc. − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal-
L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée
effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et
aussi exposent à des tachycardies. aussi le bambutérol et la ritodrine ;
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle − une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ;
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i − des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ;
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une − etc.
rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des
autonome ou les amines endogènes. fibrillations auriculaires.
• Itraconazole : addition de risques de neuropathie
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris périphérique
les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra- L’itraconazole expose à des neuropathies périphériques. L’associa-
cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui
“Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b
majorité des femmes une discrète élévation de la pression sont principalement :
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro- − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ;
progestatif ; − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba-
zitaxel ;
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes tels que la vincristine, la
milnacipran, la duloxétine ; vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ;
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- − d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le poma-
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire lidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib, l’éribuline ;
la sibutramine ; − des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni-
dazole, la pentamidine ;
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase − l’almitrine ;
(IMAO) ; − etc.
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool.
− etc.
• Voriconazole : addition de risques de neuropathie ◾ Attention toute particulière aux médicaments

optique avec effets indésirables graves
Le voriconazole expose à des neuropathies optiques. L’association Certaines associations médicamenteuses avec un antifongique
avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. azolé sont plus particulièrement à risque du fait d’une marge
Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont thérapeutique étroite, d’effets indésirables graves, de fréquence
principalement : d’utilisation, etc.
− des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le
fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ; • Médicaments qui allongent l’intervalle QT : torsades
− des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi- de pointes
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ; L’association d’un antifongique azolé avec un médicament qui
− des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico- allonge l’intervalle QT de l’électrocardiogramme expose tout
nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine, particulièrement à des troubles du rythme ventriculaire dont des
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire torsades de pointes. À cette addition d’effet indésirable s’ajoute,
le chloramphénicol ; pour nombre de ces médicaments, une inhibition de leur métabo-
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; lisme et leur accumulation.
− les diphosphonates ; • Sulfamides hypoglycémiants : hypoglycémies
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ; L’association d’un sulfamide hypoglycémiant avec un antifongique
− un rétinoïde : l’isotrétinoïne ; azolé, quelle que soit la voie d’administration, tels le fluconazole,
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ; l’itraconazole, le miconazole, le kétoconazole, le posaconazole ou
− un antiépileptique : la vigabatrine ; le voriconazole, expose à des hypoglycémies.
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; • Antivitamine K, dabigatran : saignements
− etc. L’association d’un antivitamine K ou du dabigatran avec un anti-
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique. fongique azolé expose à des saignements.
• Voriconazole : addition d’effets photosensibilisants • Phénytoïne, carbamazépine : surdose de ces

médicaments
Le voriconazole est photosensibilisant. L’association avec un autre
médicament ayant cet effet majore le risque. L’association de la phénytoïne ou de la carbamazépine avec un
antifongique azolé expose à une augmentation des concentra-
“Photosensibilisations médicamenteuses”Fiche E3a
tions plasmatiques de phénytoïne ou de carbamazépine et à une
Les médicaments photosensibilisants sont principalement : augmentation de leurs effets dose-dépendants.
certains cancers : la témoporfine et le porfimère ; • Ciclosporine, tacrolimus, sirolimus, évérolimus :
insuffisances rénales
dégénérescences maculaires liées à l’âge : la vertéporfine ; L’association de la ciclosporine, du tacrolimus, du sirolimus ou de
− des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam- l’évérolimus avec un antifongique azolé expose à une augmentation
ment, et aussi les sulfamides ; des concentrations plasmatiques de ciclosporine, de tacrolimus,
− des antifongiques : la griséofulvine, la terbinafine, le vorico- de sirolimus ou d’évérolimus et à une augmentation de leurs
nazole ; effets dose-dépendants, notamment à une insuffisance rénale.
− des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ;
− des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ; • Théophylline : troubles cardiaques et convulsions
− un antihelminthique : le pyrivinium ; L’association de la théophylline avec un antifongique azolé expose
− des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ; à une augmentation des concentrations plasmatiques de théo-
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la phylline et à une augmentation de ses effets dose-dépendants,
quinidine, le furosémide, l’hydrochlorothiazide, le triamtérène notamment les troubles cardiaques, et les convulsions.
notamment ;
− etc. • Rifabutine : uvéites
L’association de la rifabutine avec un antifongique azolé expose à
◾ Et aussi une augmentation des concentrations plasmatiques de rifabutine
et à une augmentation de ses effets dose-dépendants, notamment
• Clopidogrel : effets diminués par le fluconazole, les uvéites.
l’itraconazole et le voriconazole
Le fluconazole, l’itraconazole et le voriconazole diminuent les • Colchicine : aplasies médullaires
concentrations plasmatiques du métabolite actif du clopidogrel L’association de la colchicine avec un antifongique azolé expose à
et diminuent son activité antiagrégante plaquettaire. une augmentation des concentrations plasmatiques de colchicine
et à une augmentation de ses effets dose-dépendants, notamment
• Digoxine : digoxinémie augmentée par l’itraconazole les aplasies médullaires.
ou le posaconazole
Une augmentation de la digoxinémie est observée avec l’itraco- • Inhibiteurs calciques : surdose de l’inhibiteur
nazole ou le posaconazole. calcique
L’association de certains inhibiteurs calciques avec un antifongique
• Contraceptifs oraux : effets indésirables augmentés azolé expose à une augmentation des concentrations plasmatiques
ou diminution de l’activité contraceptive de l’inhibiteur calcique et à une augmentation de leurs effets indé-
sirables dose-dépendants, notamment cardiaques : l’amlodipine, le
Le fluconazole et le kétoconazole augmentent ou diminuent les
diltiazem, la félodipine, l’isradipine, la lercanidipine, la nifédipine,
concentrations plasmatiques des estroprogestatifs, et ainsi per-
la nimodipine, le vérapamil, et probablement la manidipine.
turbent l’activité contraceptive des estroprogestatifs.
• Fentanyl, méthadone : dépressions respiratoires

L’association du fentanyl ou de la méthadone avec un antifongique
azolé expose à une augmentation des concentrations plasmatiques
de fentanyl ou de méthadone et à une augmentation de ses effets
dose-dépendants, notamment les dépressions respiratoires.
• Statine : rhabdomyolyses
L’association d’une statine, notamment l’atorvastatine et la simva-
statine, avec un antifongique azolé expose à une augmentation des
concentrations plasmatiques de la statine et à une augmentation
de ses effets dose-dépendants, notamment les rhabdomyolyses.
• Rifampicine : effets de l’antifongique azolé diminués

L’association de la rifampicine avec un antifongique azolé expose à
une diminution des concentrations plasmatiques de l’antifongique
azolé et à une diminution de son efficacité.
• Amphotéricine B : antagonisme d’action

Les antifongiques azolés s’opposent à l’action de l’amphotéricine B.
• Micafungine : effets de l’itraconazole augmentés

La micafungine augmente les concentrations plasmatiques de
l’itraconazole et ses effets dose-dépendants.
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Groupe de substances - Antihistaminiques H1
Antihistaminiques H1
acépromazine – acéprométazine – alimémazine – bilastine – bromphéniramine – buclizine – carbinoxamine – cétirizine –
chlorphénamine – chlorphéniramine – cyproheptadine – desloratadine – dexchlorphéniramine – diménhydrinate – diphénhydramine –
doxylamine – ébastine – fexofénadine – flunarizine – hydroxyzine – kétotifène – lévocétirizine – loratadine – méclozine – mépyramine –
méquitazine – mizolastine – niaprazine – oxatomide – oxomémazine – pizotifène – prométhazine – rupatadine – triprolidine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) La loratadine est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4 et
→ “Patients ayant une infection ORL courante” CYP 2D6 du cytochrome P450, notamment en métabolites actifs. Il
→ “Patients insomniaques” existe des doutes quant aux conséquences cliniques d’interactions
→ “Patients anxieux” d’ordre pharmacocinétique car le métabolisme des métabolites
→ “Patients allergiques” actifs de la loratadine est méconnu.
La fexofénadine est un substrat de la glycoprotéine P.
Les effets de l’histamine sont surtout liés à deux types de récep- La desloratadine est un métabolite de la loratadine et aussi de
teurs appelés H1 et H2. la rupatadine.
Les effets des récepteurs H1 incluent des contractions des muscles La bilastine est un substrat de la glycoprotéine P et des transpor-
lisses notamment des bronches et de l’intestin, une dilatation et teurs d’anions organiques.
une augmentation de la perméabilité des capillaires. Les effets La diphénhydramine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6
de l’histamine sur les muscles lisses vasculaires sont liés aux du cytochrome P450.
récepteurs H1 et H2.
Les autres effets des récepteurs H2 sont la stimulation de la ◾ Profil d’effets indésirables des anti-
sécrétion gastrique, et l’accélération de la fréquence cardiaque. histaminiques H1
Un récepteur H3 a été identifié au niveau du système nerveux Les profils d’effets indésirables des antihistaminiques H1
central et des nerfs périphériques. sont divers du fait de l’hétérogénéité de la classe, et sont
Les antistaminiques H1 diffèrent entre eux notamment par l’in- principalement constitués de :
tensité de leur effet sédatif, l’intensité de leur effet atropinique,
leur métabolisme, leur demi-vie d’élimination plasmatique, et
• troubles atropiniques et sédatifs pour certains : la carbinoxamine,
la cyproheptadine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
leur structure chimique. (un de ses isomères), l’hydroxyzine, la doxylamine, la méclozine,
Les effets cliniques ne sont pas superposables à la classification le diménhydrinate (une association de diphénhydramine et de
chimique, ce qui rend cette classification peu pertinente pour soi- 8-chlorothéophylline), la diphénhydramine (elle est commercia-
gner. Le seul groupe qui se détache est celui des phénothiazines, lisée en France seulement sous la forme d’un sel d’un dérivé de
assez homogène et avec des propriétés neuroleptiques, telles que la théophylline), la bromphéniramine, la buclizine, la niaprazine,
l’alimémazine, l’acépromazine, l’acéprométazine, la méquitazine, le pizotifène, le kétotifène, la triprolidine, la flunarizine (qui est
l’oxomémazine, la prométhazine. un neuroleptique “caché”), pour mémoire la mépyramine et les
Divers autres médicaments ont aussi des propriétés anti- phénothiazines : l’acépromazine, l’acéprométazine, l’aliméma-
histaminiques H1, dans une certaine mesure : ce sont des neuro- zine, l’oxomémazine, la prométhazine, la méquitazine. Leurs
leptiques, des antidépresseurs, etc. effets périphériques sont : mydriases, visions troubles liées à
Les antihistaminiques H1 ont une activité contre les manifestations un trouble de l’accommodation, sécheresses buccales, nausées,
d’hypersensibilité, activité qui est souvent modeste. D’autre part, constipations voire iléus, reflux gastro-œsophagiens, difficultés à
certains antihistaminiques H1 sont utilisés surtout comme anti- uriner, diminutions de la transpiration, bradycardies transitoires
émétiques ou sédatifs. suivies de tachycardies, et parfois crises d’un glaucome aigu
Pour plus d’informations sur les neuroleptiques : par fermeture de l’angle. Les effets atropiniques centraux sont :
+ Lire “Neuroleptiques” (substances) confusions, désorientations, hallucinations visuelles, agitations,
irritabilités, délires, troubles mnésiques, agressivités ;
• etc.
◾ Éléments du métabolisme des anti- D’autres antihistaminiques H1 n’ont pas d’effet atropinique et
histaminiques H1 sont dits non sédatifs quoiqu’ils aient parfois un effet sédatif
La plupart des antihistaminiques H1 les plus anciens, c’est- chez certains patients : la cétirizine, la lévocétirizine, la loratadine,
à-dire les antihistaminiques H1 sédatifs et atropiniques, sont la desloratadine, l’ébastine, la fexofénadine, la mizolastine, la
métabolisés au niveau du foie et éliminés par voie urinaire. La rupatadine, la bilastine. L’oxatomide n’a pas d’effet atropinique
méquitazine, par exemple, est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 mais il est sédatif ;
du cytochrome P450. Ils exposent donc probablement à de nom-
breuses interactions d’ordre pharmacocinétique mais leur métabo-
• troubles de l’équilibre, troubles de la mémoire et de la concen-
tration, confusions, incoordinations motrices, tremblements,
lisme est le plus souvent peu étudié et mal connu. avec les phénothiazines et autres antihistaminiques H1 sédatifs,
L’élimination rénale de la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs troubles du comportement et agressivité avec la desloratadine et
et atropiniques expose à une accumulation en cas d’insuffisance la loratadine ;
rénale. De même la cétirizine, et la lévocétirizine, un de ses iso- • convulsions avec la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs
mères, sont accumulées en cas d’insuffisance rénale. dont l’oxatomide, la desloratadine ;
L’hydroxyzine est métabolisée par une alcool déshydrogénase et • troubles du rythme cardiaque par allongement de l’intervalle QT
par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 du cytochrome P450. La de l’électrocardiogramme, bradycardies, tachycardies : les
cétirizine est l’un de ses métabolites. L’hydroxyzine est un inhibi- phénothiazines telles que la méquitazine ; ainsi que l’ébastine,
teur de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Sa demi-vie la mizolastine, l’hydroxyzine, la loratadine, la desloratadine, la
d’élimination plasmatique est d’environ 20 heures voire environ 30 cétirizine et peut-être la rupatadine ;
heures chez les patients âgés. • hypotensions artérielles liées à l’effet alphabloquant avec les
L’ébastine, la mizolastine et la rupatadine sont métabolisées par phénothiazines (la prométhazine, l’acépromazine, l’acéprométa-
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. zine, l’alimémazine, la méquitazine), la carbinoxamine, la brom-
phéniramine, la buclizine, la chlorphénamine, le diménhydrinate ;
• effets extrapyramidaux liés aux effets antidopaminergiques Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
avec les phénothiazines (l’acépromazine, l’acéprométazine, cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
l’alimémazine, la prométhazine, la méquitazine), la niaprazine, effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
la bromphéniramine, la chlorphénamine, la diphénhydramine, Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
la flunarizine, l’oxatomide ; L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
• effets endocriniens et sexuels : gynécomasties, galactorrhées, brusque.
hyperprolactinémies, troubles menstruels, troubles sexuels
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
avec les phénothiazines (l’acépromazine, l’acéprométazine,
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
l’alimémazine, la prométhazine, la méquitazine), la flunarizine ;
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
• morts subites de nourrissons avec les phénothiazines (la pro- + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
méthazine, l’acépromazine, l’acéprométazine, l’alimémazine) ;
• augmentations de l’appétit et prises de poids avec les anti-
histaminiques H1 ayant une action antisérotoninergique (la ◾ Addition d’effets sédatifs
cyproheptadine, l’oxatomide), la flunarizine, le pizotifène, le
Les antihistaminiques H1 dits sédatifs sont : la carbinoxamine,
kétotifène ; les phénothiazines (l’acépromazine, l’acéprométazine,
la cyproheptadine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
l’alimémazine, la prométhazine, la méquitazine) ; la loratadine
(un de ses isomères), la chlorphénoxamine, l’hydroxyzine, la
et la desloratadine, la cétirizine ;
doxylamine, la méclozine, le diménhydrinate, la diphénhydramine,
• excitations centrales paradoxales avec agitations, tremblements, la bromphéniramine, la buclizine, la niaprazine, la flunarizine,
hallucinations avec les antihistaminiques H1 sédatifs, surtout
le pizotifène, l’oxatomide, pour mémoire la mépyramine, et les
chez les enfants ;
phénothiazines : l’acépromazine, l’acéprométazine, l’alimémazine,
• usages récréatifs, abus conduisant à des dépendances notam- la prométhazine, la méquitazine.
ment avec le diménhydrinate, la diphénhydramine, l’alimémazine,
la prométhazine ; Cependant, des antihistaminiques H1 dits non sédatifs ont parfois
un effet sédatif chez certains patients.
• troubles de la régulation thermique avec les phénothiazines L’altération de la vigilance rend dangereuses certaines activités,
avec risque d’hyperthermie ;
• rares réactions d’hypersensibilité ; dont l’utilisation de machines et véhicules. Elle augmente le risque
• rares agranulocytoses avec les phénothiazines ; de chutes des personnes âgées, et de troubles cognitifs. L’asso-
• troubles thromboemboliques veineux avec les phénothiazines ; ciation de médicaments sédatifs accroît la sédation.
• photosensibilisations ; Les médicaments sédatifs sont principalement :
• etc. − les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ;
Le diménhydrinate est une association de diphénhydramine et de − les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub-
8-chlorothéophylline (sel d’un dérivé de la théophylline) et est donc stitution) ;
susceptible d’exposer aux effets indésirables de la théophylline. − les antiépileptiques ;
Sur les effets indésirables des phénothiazines et de la flunarizine : − les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ;
+ Lire la section “Profil d’effets indésirables des neuro- − les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates,
leptiques” la buspirone ;
Au cours du premier trimestre de la grossesse, on dispose de nom- − les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des
breuses données qui n’ont pas montré de risques notables avec effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la
certains antihistaminiques notamment la doxylamine et la cétiri- doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi-
zine. Il existe beaucoup d’inconnues avec les antihistaminiques H1 pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
administrés par voies nasale ou oculaire. Avec l’hydroxyzine et la de la sérotonine ;
loratadine, il existe des doutes sur la survenue de malformations; − les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ;
notamment sur un risque accru d’hypospadias avec la loratadine. − les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine,
Aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, le fœtus est la méthyldopa, la moxonidine ;
exposé aux effets indésirables des antihistaminiques H1 atropi- − des myorelaxants : le dantrolène, la tizanidine, le méthocarbamol,
niques sédatifs, en particulier à des troubles du rythme cardiaque le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ;
par allongement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et à − un antitumoral : le thalidomide ;
des troubles neurologiques. Près de la naissance, le nouveau-né − etc.
imprégné est exposé aux effets sédatifs et atropiniques : perturba-
tion de la succion, troubles neurologiques tels que des agitations
ou trémulations, retards d’évacuation du méconium, distensions De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent
abdominales voire iléus, accélérations du rythme cardiaque et des à des dépressions respiratoires.
symptômes de sevrage.
Du fait de leurs effets psychotropes, il existe des incertitudes sur ◾ Addition d’effets atropiniques
leurs effets à long terme sur le développement neuropsychique. Certains antihistaminiques H1 ont un effet atropinique : la car-
binoxamine, la cyproheptadine, la chlorphénamine et la dexchlor-
◾ Addition d’effets convulsivants phéniramine (un de ses isomères), l’hydroxyzine, la doxylamine, la
méclozine, le diménhydrinate, la diphénhydramine, la bromphéni-
Les phénothiazines, la niaprazine, l’oxatomide, la chlorphénamine
ramine, la buclizine, la niaprazine, la flunarizine, le pizotifène, pour
notamment abaissent le seuil de convulsion.
mémoire la mépyramine et les phénothiazines : l’acépromazine,
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses” l’acéprométazine, l’alimémazine, la prométhazine, la méquitazine.
Fiche E12a
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
l’amantadine ;
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par MESURE À PRENDRE. Il n’est pas justifié d’exposer un
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine, patient aux troubles du rythme cardiaque graves liés à
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ; l’utilisation de l’ébastine ou de la mizolastine en associa-
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que tion avec un médicament ayant cet effet ni avec un inhibiteur de
l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’uméclidinium ; l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 tel qu’un macrolide ou
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma- un antifongique azolé. Ne pas associer ces médicaments et choi-
zine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses sir une autre solution.
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate ◾ Addition d’effets hyperglycémiants
ou de tropicamide ;
Les phénothiazines (l’acépromazine, l’acéprométazine, l’aliméma-
− etc.
zine, la prométhazine, la méquitazine) augmentent la glycémie.
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore le
risque. Les phénothiazines s’opposent au traitement du diabète.
“Hyperglycémies médicamenteuses”Fiche E4b
− un antalgique : le néfopam ; Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin-
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; cipalement :
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ; − les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor-
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno- ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide surrénaliennes ;
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ; − les neuroleptiques, surtout ceux dits atypiques ;
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; − etc.
− etc.
◾ Addition d’effets hypotenseurs
◾ Addition de risques de torsades de pointes Les phénothiazines, la carbinoxamine, abaissent la pression
Certains antihistaminiques H1 ont des effets indésirables car- artérielle par un effet alphabloquant. Les associer avec un autre
diaques et exposent à des troubles du rythme : les phénothiazines médicament ayant cet effet majore le risque.
(l’acépromazine, l’acéprométazine, l’alimémazine, la prométhazine, “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
la méquitazine), l’ébastine et la mizolastine, l’hydroxyzine et peut- Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
être la rupatadine. à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
Ces antihistaminiques H1 exposent à un allongement de l’inter- Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
valle QT de l’électrocardiogramme, et exposent à des troubles du artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
rythme ventriculaire graves, notamment des torsades de pointes. caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
L’association avec un autre médicament qui allonge l’intervalle QT une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
augmente ce risque. ou les amines endogènes.
Les autres facteurs de torsades de pointes sont : un intervalle QT • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
long congénital ou acquis. Certains facteurs associés exposent à traitement de l’hypertension artérielle :
des torsades de pointes : une hypokaliémie ou un médicament − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
hypokaliémiant ; une bradycardie ou un médicament bradycar- − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
disant ; un inhibiteur du métabolisme du médicament exposant − les inhibiteurs calciques ;
au risque de surdose, avec torsades de pointes. − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- autonome) ;
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; nerveux autonome) ;
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, − etc.
pour mémoire l’ibutilide ; • Les médicaments vasodilatateurs
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
lazine ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- artérielle sont principalement :
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
mémoire le cisapride, le sertindole ; pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
la spiramycine ; − les alpha-1 bloquants ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels − le minoxidil ;
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, − etc.
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + tension artérielle sont principalement :
fantrine ; ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
− un antituberculeux : le délamanid ; l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
− etc. tamsulosine, la térazosine ;
ment de l’alopécie : le minoxidil ;
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le − des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ;
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; − des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ;
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés − un antihelminthique : le pyrivinium ;
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le − des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ;
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire : quinidine, le furosémide, l’hydrochlorothiazide, le triamtérène
le riociguat, le sélexipag ; notamment ;
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de − etc.
◾ Addition de risques de thrombose
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par Les phénothiazines utilisées comme neuroleptiques augmentent
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- le risque de thrombose. L’association avec un autre médicament
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; ayant cet effet majore le risque. Le risque n’est pas connu pour
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” les phénothiazines utilisées comme antihistaminiques H1.
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires ◾ Addition d’effets extrapyramidaux
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; Les antihistaminiques H1 du groupe des phénothiazines (l’acépro-
− la kétansérine ; mazine, l’acéprométazine, l’alimémazine, la prométhazine, la
− l’acide nicotinique ; méquitazine), l’oxatomide et la niaprazine exposent à des sym-
− le diazoxide ptômes extrapyramidaux. L’association avec un autre médicament
− etc. ayant cet effet majore le risque.
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et ramidaux sont principalement :
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. − les neuroleptiques antipsychotiques ;
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- − les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
rable par divers mécanismes : tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
− les antidépresseurs imipraminiques ; migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, du sommeil tels que l’acéprométazine ;
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole, − les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ; l’alizapride et la métopimazine ;
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de − des antiémétiques : les sétrons ;
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; − certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le − un anxiolytique : la buspirone ;
baclofène ; − la trimétazidine ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril + − des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil,
valsartan ; l’amlodipine ;
− les gliflozines (par hypovolémie) ; − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; − un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé la chloroquine ;
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; − etc.
− etc. ◾ Addition de risques d’agranulocytose
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. Les antihistaminiques H1 du groupe des phénothiazines exposent
parfois à des agranulocytoses.
◾ Antagonisme avec les médicaments Les conséquences cliniques des agranulocytoses conduisent, par
sérotoninergiques prudence, à éviter de les associer avec un médicament ayant des
Certains antihistaminiques H1 tels que la carbinoxamine, la effets indésirables hématologiques analogues.
cyproheptadine, ont un effet antisérotoninergique. Ils s’opposent + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
à l’effet des antidépresseurs sérotoninergiques. médicamenteuses”
+ Lire “Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine (IRS)” (substances)
◾ Médicaments néphrotoxiques : surdose de divers
antihistaminiques H1
◾ Addition d’effets photosensibilisants La plupart des antihistaminiques H1 les plus anciens sédatifs et
Les phénothiazines sont photosensibilisantes. L’association avec atropiniques, ainsi que la cétirizine, la lévocétirizine, la fexoféna-
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. dine, l’hydroxyzine, la loratadine, la desloratadine, sont éliminés
“Photosensibilisations médicamenteuses”Fiche E3a par voie rénale, le plus souvent après un métabolisme hépatique
Les médicaments photosensibilisants sont principalement : mal connu.
− les psoralènes ; Une diminution de la fonction rénale produit une accumulation
− des agents photosensibilisants utilisés pour le traitement de de ces antihistaminiques H1, et donc expose à une augmentation
certains cancers : la témoporfine et le porfimère ; des effets dose-dépendants, notamment les effets sédatifs et
− un agent utilisé pour majorer l’effet du laser dans certaines atropiniques pour les plus anciens.
nazole ;
• Des médicaments exposent à une insuffisance rénale • Des médicaments causent des insuffisances rénales
fonctionnelle : diurétiques, AINS, IEC, sartans et secondaires
pour mémoire aliskirène Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
“Rein et médicaments”Fiche P4 ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc- lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens avec déshydratation ; etc.
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de
l’ébastine, de la mizolastine, de la loratadine, de
la rupatadine et de l’hydroxyzine augmentés
L’ébastine, la mizolastine, la loratadine, la rupatadine, l’hydroxyzine
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
sont métabolisées par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
Les médicaments qui inhibent cette isoenzyme en diminuent le
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
métabolisme, et exposent à des accumulations et à l’augmentation
des effets dose-dépendants, notamment les troubles du rythme
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur cardiaque graves de type torsades de pointes avec l’ébastine et
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire. la mizolastine.
Les gliflozines causent une hypovolémie. “Le cytochrome P450”Fiche P1
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
sances rénales organiques. principalement :
• D’autres médicaments exposent à une insuffisance darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
rénale organique − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
“Rein et médicaments”Fiche P4 cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga- kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent l’isavuconazole ;
eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale. − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
• Insuffisance rénale par atteinte organique
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
parfois associés : le cobicistat ;
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan- − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime, − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
l’idélalisib ;
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir, − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ; − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
− un antiparasitaire : la pentamidine ; − un androgène : probablement le danazol ;
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, − un antiépileptique : le stiripentol ;
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ; − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − le jus de pamplemousse ;
sirolimus, l’évérolimus ; − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara- − etc.
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ; ◾ Médicaments métabolisés par l’isoenzyme
− un agent osmotique : le mannitol ; CYP 2D6 : effets augmentés par la
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; diphénhydramine et l’hydroxyzine
− les produits de contraste iodés ; La diphénhydramine et l’hydroxyzine sont des inhibiteurs de
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ; l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Elles exposent à une
− des hypolipidémiants : les fibrates ; accumulation des médicaments métabolisés par cette isoenzyme.
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ; Elles exposent à une diminution de l’efficacité des médicaments
− etc. qui sont transformés en métabolite actif par l’isoenzyme CYP 2D6
du cytochrome P450.
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité “Le cytochrome P450”Fiche P1
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme principalement :
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions − des antitumoraux : le bortézomib, le géfitinib ;
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée, − des antiémétiques : le palonosétron, le métoclopramide un
etc.) à une néphropathie. neuroleptique ;
− des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
tine, le vernakalant ; anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
− des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol, notamment le sorafénib ;
le propranolol ; − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ; le géfitinib, le pazopanib ;
− des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le − un autre antitumoral : le panobinostat ;
tramadol, le dextrométhorphane ; − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone : − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
l’ulipristal ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− un antimigraineux : l’almotriptan ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla- − etc.
mide ;
◾ Inhibiteurs de la glycoprotéine P : effets de la
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans fexofénadine et de la bilastine augmentés
La fexofénadine et la bilastine sont des substrats de la glyco-
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, la perphénazine, le pimozide, protéine P, ce qui fait prévoir leur accumulation quand elles sont
la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ;
associées avec un inhibiteur de la glycoprotéine P.
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
donépézil, la galantamine ; “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
− un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ; chrome P450”Fiche P1a
− un antipaludique : la luméfantrine ; “La glycoprotéine P”Fiche P5
− un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ; Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
− un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
duloxétine ; pine, pour mémoire le bépridil ;
− des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté- − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
rodine, la fésotérodine ; quinidine, la quinidine, la propafénone ;
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; − une statine : l’atorvastatine ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − un antiangoreux : la ranolazine ;
− un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− etc. l’ulipristal ;
Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
CYP 2D6 du cytochrome P450. − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite vuconazole ;
actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : effets de la − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
loratadine, de la méquitazine augmentés pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
La loratadine et la méquitazine sont métabolisées par l’isoenzyme mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
CYP 2D6 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
cette isoenzyme diminuent le métabolisme de la loratadine et de − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
la méquitazine avec un risque d’accumulation et d’augmentation le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
des effets dose-dépendants. le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
principalement : − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, − un antioxydant : l’idébénone ;
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
− un antimigraineux : le rizatriptan ; naire : le mirabégron ;
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; − etc.
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
bupropione (alias amfébutamone) ; P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; ◾ Extraits allergéniques
− un antiépileptique : le stiripentol ; Il est vraisemblable que les antihistaminiques H1 perturbent les
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; réponses aux tests allergéniques.
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut arrêter la prise d’anti-
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine, histaminiques H1 quelques jours avant la réalisation de
la terbinafine ; tests cutanés.
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti- ©Prescrire


Antihistaminiques H2
cimétidine – famotidine – nizatidine – ranitidine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Diminution de l’absorption digestive de certains

→ “Patients ayant un reflux gastro-œsophagien” médicaments
Les antihistaminiques H2 diminuent l’absorption digestive de
Les antihistaminiques H2 diminuent la sécrétion gastrique et la certains médicaments dont l’absorption dépend du pH gastrique,
production de pepsine. tels que : le kétoconazole, le voriconazole, le posaconazole,
Les antihistaminiques H2 commercialisés sont la ranitidine, la l’itraconazole, le dasatinib, le géfitinib, l’erlotinib, le lapatinib, le
famotidine, la nizatidine, la cimétidine. ponatinib, le dabrafénib, l’ibrutinib, le cefpodoxime, la rilpivirine,
le lédipasvir, la vitamine B12, le dipyridamole, l’ulipristal, l’acide
mycophénolique, le riociguat, etc.
◾ Éléments du métabolisme des anti-
histaminiques H2
La demi-vie d’élimination de la cimétidine est d’environ 2
◾ Atazanavir, fosamprénavir, indinavir, nelfinavir,
tipranavir : effets diminués par les anti-
heures. Elle est augmentée en cas d’insuffisance rénale. Au
histaminiques H2
niveau rénal, la cimétidine subit une excrétion tubulaire.
Les antihistaminiques H2 diminuent la biodisponibilité de l’ata-
Par ailleurs, la cimétidine inhibe les isoenzymes CYP 1A2, 2C9, 2D6
zanavir, du fosamprénavir, de l’indinavir, pour mémoire du nel-
et 3A4 du cytochrome P450.
finavir, du tipranavir, des antirétroviraux. La biodisponibilité de
La ranitidine, la famotidine et la nizatidine ne sont pas méta- l’atazanavir est diminuée d’environ 75 % chez des patients prenant
bolisées par le cytochrome P450, et ne sont pas inhibiteurs du un antihistaminique H2.
cytochrome P450.
La cimétidine et la famotidine sont éliminées par excrétion tubu- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer un
laire rénale. Ce sont des substrats des transporteurs d’anions antihistaminique H2 avec l’atazanavir, le fosamprénavir,
organiques (OAT). l’indinavir, le tipranavir et pour mémoire le nelfinavir.
La cimétidine est un inhibiteur des transporteurs des cations
organiques. ◾ Raltégravir et pour mémoire saquinavir :
accumulation par les antihistaminiques H2
◾ Profil d’effets indésirables des anti- Les antihistaminiques H2 augmentent les concentrations plasma-
histaminiques H2 tiques de raltégravir et pour mémoire de saquinavir probablement
par augmentation de leur absorption digestive.
Le profil d’effets indésirables des antihistaminiques H2 est
principalement constitué de : MESURE À PRENDRE. En pratique, du fait d’un risque
• céphalées, sensations vertigineuses, fatigues, rares confusions, d’interaction médicamenteuse, il vaut mieux ne pas uti-
dépressions, hallucinations, mouvements involontaires réver- liser un antihistaminique H2.
sibles avec la ranitidine ;
• diarrhées et autres troubles digestifs ; ◾ Alcool : effets augmentés par certains anti-
• éruptions et rares réactions d’hypersensibilité ; histaminiques H2
• fièvres, arthralgies, myalgies ; La cimétidine augmente l’alcoolémie, la ranitidine parfois aussi.
• visions troubles, troubles de l’accommodation avec la ranitidine ; + Lire le chapitre 19-7 “Personnes qui consomment de l’alcool
• rares atteintes hépatiques, atteintes hématologiques, néphrites et patients alcoolodépendants”
aiguës interstitielles ;
• insuffisances de l’érection, gynécomasties et galactorrhées ;
• pancréatites aiguës ; ◾ Cimétidine, famotidine : effets augmentés par les
• bradycardies et troubles de la conduction cardiaque ; inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
• possibilité d’augmentation de certaines infections digestives, La cimétidine et la famotidine subissent une excrétion tubulaire
dont des infections à Clostridium difficile, du fait de la diminution active. Ce sont des substrats des transporteurs d’anions organiques
de la protection par l’acidité intestinale ; (OAT). Leur association avec un inhibiteur des OAT expose à une
• etc. compétition avec augmentation de leurs concentrations plasma-
La cimétidine a un effet antiandrogène : des gynécomasties et des tiques et de leurs effets indésirables dose-dépendants.
impuissances ont été rapportées chez des hommes traités par de “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
fortes doses pour un syndrome de Zollinger-Ellison (syndrome organiques”Fiche P6
comportant une hypersécrétion acide de l’estomac, qui expose Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
à des ulcères, causée par des tumeurs sécrétant de la gastrine). (OAT et OATP) sont principalement :
Bien que les autres antihistaminiques H2 sont considérés comme − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
ayant peu voire pas d’effet antiandrogénique, des cas de gynéco- − des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu-
masties, de galactorrhées et d’hyperprolactinémies ont été rap- bitril + valsartan ;
portés avec la ranitidine et la famotidine, et des cas d’impuissance − un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
réversible ont été rapportés avec la ranitidine, la famotidine et la − des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ;
nizatidine. − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ;
Un risque de tumeur de la muqueuse gastrique a été évoqué sur − un antituberculeux : la rifampicine ;
la base d’études chez des animaux lié à la diminution chronique − un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro-
de l’acidité gastrique. Chez l’Homme, le risque n’est pas étayé. viraux : le cobicistat ;
Au premier trimestre de grossesse, la ranitidine est l’antihistami- − des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le
nique H2 le plus étudié et les données ne montrent pas de signal velpatasvir ;
notable. La prise de cimétidine durant la grossesse expose à un − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
faible risque de féminisation des fœtus mâles. dénafil ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme
luren ; CYP 2D6 du cytochrome P450.
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro- La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite
ergotoxine ; actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
− etc.
Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT. • Surdose des médicaments métabolisés par l’iso-
enzyme CYP 1A2
◾ Cimétidine : nombreuses autres interactions La cimétidine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-
d’ordre pharmacocinétique chrome P450.
Elle expose à l’accumulation et l’augmentation des effets indési-
• Surdose des médicaments métabolisés par l’iso- rables dose-dépendants des médicaments qui sont métabolisés
enzyme CYP 3A4 par cette isoenzyme.
La cimétidine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- “Le cytochrome P450”Fiche P1
chrome P450. Elle expose à l’accumulation et l’augmentation des Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-
effets indésirables dose-dépendants des très nombreux médica- chrome P450 sont principalement :
ments qui sont métabolisés par cette isoenzyme. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le bortézomib,
Parmi ces médicaments : l’amiodarone, la quinidine, la nifédi- l’axitinib, l’erlotinib ;
pine ; l’alfentanil, la buprénorphine, le fentanyl, la méthadone, − d’autres antitumoraux : le pomalidomide, l’ixazomib ;
l’oxycodone, le tramadol ; la carbamazépine ; l’alprazolam, etc. − des médicaments cardiovasculaires : la mexilétine, le pro-
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” pranolol ;
l’ulipristal ;
• Surdose des médicaments métabolisés par l’iso-
enzyme CYP 2D6
La cimétidine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
chrome P450. le riluzole ;
Elle expose à l’accumulation et l’augmentation des effets indési- − des neuroleptiques : la clozapine, l’olanzapine, le dropéridol, la
rables dose-dépendants des médicaments qui sont métabolisés dompéridone, pour mémoire l’asénapine ;
par cette isoenzyme. Elle expose à une diminution de l’efficacité − un bronchodilatateur : la théophylline ;
des médicaments qui sont transformés en métabolite actif par − un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. obstructive (BPCO) : le roflumilast ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des agonistes de la mélatonine : l’agomélatine, le rameltéon ;
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto- − un psychotrope utilisé en urologie, et en neuropsychiatrie : la
chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont duloxétine ;
principalement : − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− des antitumoraux : le bortézomib, le géfitinib ; − un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
− des antiémétiques : le palonosétron, le métoclopramide un secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
neuroleptique ; − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé- − un antiparasitaire : le praziquantel ;
tine, le vernakalant ; − un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo-
− des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol, pénies : l’eltrombopag ;
le propranolol ; − un myorelaxant : la tizanidine ;
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ; − un anesthésique local : la ropivacaïne ;
− des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le − etc.
tramadol, le dextrométhorphane ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone : • Surdose des médicaments métabolisés par l’iso-
l’ulipristal ; enzyme CYP 2C9
− un antimigraineux : l’almotriptan ; La cimétidine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto-
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla- chrome P450.
faxine, la mirtazapine, la duloxétine, la vortioxétine, le moclobé- Elle expose à l’accumulation et l’augmentation des effets indési-
mide ; rables dose-dépendants des médicaments qui sont métabolisés
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans par cette isoenzyme.
la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ; Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto-
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le chrome P450 sont principalement :
donépézil, la galantamine ; − des antitumoraux : le bortézomib, le vismodégib, le ruxolitinib ;
− un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ; − des médicaments cardiovasculaires : le losartan, l’irbésartan,
− un antipaludique : la luméfantrine ; la fluvastatine, la rosuvastatine, le bosentan, le sitaxentan ;
− un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ; − les antivitamine K ;
− un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la − la plupart des sulfamides hypoglycémiants ;
duloxétine ; − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
− des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté- pémifène ;
rodine, la fésotérodine ; − des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ;
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; − des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib,
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; le célécoxib, le diclofénac, l’ibuprofène, le flurbiprofène ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − un antirétroviral : l’étravirine ;
− un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ; − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− etc.
− des médicaments de l’insuffisance érectile : le sildénafil, le • Moclobémide : accumulation par la cimétidine

vardénafil ; La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques du
− etc. moclobémide par diminution de son métabolisme hépatique.
MESURE À PRENDRE. En pratique, du fait d’un risque
d’interaction médicamenteuse avec de très nombreux • Carmustine, lomustine : accumulation par la
médicaments, il vaut mieux ne pas utiliser la cimétidine. cimétidine
Les inhibiteurs de la pompe à protons ont une meilleure efficaci- La cimétidine augmente les effets indésirables de la carmustine,
té. Si un antihistaminique H2 est néanmoins préféré, la ranitidine et de la lomustine, notamment les neutropénies.
expose à moins d’interactions médicamenteuses.
• Terbinafine : surdose sous l’effet de la cimétidine
• Chloroquine et hydroxychloroquine : effets augmen- La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques de la
tés par la cimétidine terbinafine.
La cimétidine diminue l’élimination de la chloroquine et de l’hydro-
xychloroquine, cause leur accumulation et une augmentation de • Alcool : alcoolémie augmentée par la cimétidine et
leurs effets indésirables dose-dépendants. la ranitidine
La cimétidine et la ranitidine sont parmi les médicaments qui
• Cimétidine : inhibiteur des transporteurs de cations exposent à une augmentation de l’alcoolémie.
organiques + Lire le chapitre 19-7 “Personnes qui consomment de l’alcool
La cimétidine est un inhibiteur des transporteurs de cations et patients alcoolodépendants”
organiques. Elle s’oppose à l’excrétion tubulaire rénale de leurs
substrats.
◾ Addition de risques de colite pseudo-
membraneuse
Les antihistaminiques H2 tels que la cimétidine exposent à des
colites pseudomembraneuses. L’association avec un autre médi-
(OCT) sont principalement :
cament ayant cet effet majore le risque.
− des antiarythmiques : le dofétilide, pour mémoire le procaï-
namide ; “Colites pseudomembraneuses par Clostridium difficile
d’origine médicamenteuse”Fiche E11a
− un antagoniste morphinique : la méthylnaltrexone ;
− des antiparkinsoniens : le pramipexole, l’amantadine ; Les médicaments qui exposent à des colites pseudomembraneuses
− un hypoglycémiant oral : la metformine ; sont principalement :
− un inhibiteur d’une enzyme qui participe au métabolisme de la − des antibiotiques : en particulier les pénicillines ; les céphalo-
trifluridine, un antitumoral cytotoxique : le tipiracil ; sporines surtout celles de 3e génération ; les macrolides ; des
− etc. antibiotiques du groupe des rifamycines : la rifampicine et
• Metformine : accumulation par la cimétidine clindamycine ; ainsi que la vancomycine et le métronidazole,
La cimétidine augmente la concentration plasmatique de metfor-
mine et expose à des acidoses lactiques. Un mécanisme évoqué
est une compétition au niveau du tubule distal.
paclitaxel ;
• Lidocaïne : accumulation par la cimétidine − des médicaments qui diminuent l’acidité gastrique : les inhibi-
La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques de teurs de la pompe à protons ; les antihistaminiques H2 ;
lidocaïne. − etc.
©Prescrire
• Métronidazole, tinidazole : accumulation par la
cimétidine
La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques de
métronidazole et de tinidazole. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
• Cibenzoline : accumulation par la cimétidine
La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques de – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
cibenzoline. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
• Épirubicine, fluorouracil : accumulation par la – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
cimétidine médicamenteuses : lire p. 13
La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques d’épiru-
bicine et de fluorouracil.
• Antivitamine K : saignements
La cimétidine augmente l’activité des antivitamine K et expose
à des saignements.
• Benzodiazépines : accumulation par la cimétidine

La cimétidine augmente l’activité de nombreuses benzodiazépines,
dont le diazépam, et expose à une sédation.
Groupe de substances - Antiparkinsoniens atropiniques
Antiparkinsoniens atropiniques
bipéridène – trihexyphénidyle – tropatépine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient des
→ “Patients parkinsoniens” risques et rechercher des antécédents exposant à des
complications en cas d’exposition à un atropinique. Mieux
Les médicaments atropiniques (alias anticholinergiques) commer- vaut ensuite débuter par des doses faibles avec une surveillance
cialisés en France pour la maladie de Parkinson et les syndromes clinique, sinon envisager d’autres alternatives thérapeutiques
extrapyramidaux causés par les neuroleptiques sont le bipéridène, avec un risque moindre d’effet atropinique.
le trihexyphénidyle et la tropatépine. ©Prescrire
Ces médicaments ont des effets atropiniques centraux et périphé-
riques, ce qui limite leur utilisation. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
• Addition d’effets atropiniques une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Cette utilisation est limitée aussi par le risque d’interaction avec les modifications ponctuelles.
un autre médicament ayant un effet atropinique.
peutique sont principalement : médicamenteuses : lire p. 9
− l’atropine et la scopolamine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, médicamenteuses : lire p. 13
l’amantadine ;
ou de tropicamide ;
− etc.
− etc.
L’association de ces médicaments entre eux cause une addi-
tion d’effets indésirables : des mydriases, des visions troubles,
des sécheresses buccales, des nausées, des constipations, des
difficultés à uriner, des diminutions de la sudation, des brady-
cardies transitoires suivies de tachycardies. Les conséquences
cliniques les plus graves sont des rétentions urinaires, des iléus
paralytiques, des glaucomes aigus par fermeture de l’angle, des
pseudodémences avec confusion, désorientation, troubles de
la mémoire, des troubles du comportement, des hallucinations
visuelles, des agitations, des irritabilités, des délires.
Des toxicomanies ont été observées.
Certains patients sont davantage sensibles aux effets atropiniques.
Les patients âgés sont plus sensibles aux effets indésirables cen-
traux des atropiniques. Les patients ayant une cause de rétention
urinaire telle qu’un adénome de la prostate, ceux ayant des troubles
du transit intestinal, ceux ayant un glaucome chronique à angle
étroit, risquent de voir leur trouble aggravé par le médicament.
Groupe de substances - Anti-TNF alpha
Anti-TNF alpha
adalimumab – certolizumab – étanercept – golimumab – infliximab
Situation(s) clinique(s) concernée(s) MESURE À PRENDRE. Chez les femmes recevant un anti-
→ “Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde” -TNF alpha, une contraception avant, pendant et plusieurs
semaines voire mois après l’arrêt du traitement est néces-
Les anti-TNF alpha sont des immunodépresseurs. Il s’agit de saire.
l’étanercept, de l’infliximab, de l’adalimumab, du golimumab et
du certolizumab. ◾ Vaccin vivant atténué : à éviter
L’infliximab est administré par voie intraveineuse, tandis que les Les anti-TNF alpha causent une immunodépression et exposent
autres anti-TNF alpha s’administrent par voie sous-cutanée. à des maladies infectieuses invasives lors d’une vaccination avec
un vaccin vivant atténué. Par ce même mécanisme d’immuno-
◾ Éléments du métabolisme des anti-TNF alpha dépression, les anti-TNF alpha sont susceptibles de réduire la
réponse immunitaire aux vaccins quels qu’ils soient.
L’étanercept est éliminé lentement. Sa demi-vie d’élimination
plasmatique est d’environ 70 heures. MESURE À PRENDRE. Les vaccins vivants atténués sont
L’infliximab a une demi-vie d’élimination plasmatique d’environ 8 à éviter chez les patients prenant un anti-TNF alpha.
à 9,5 jours.
L’adalimumab, le certolizumab et le golimumab ont une demi-vie ◾ Addition d’effets immunodépresseurs
d’élimination plasmatique d’environ 2 semaines. Les anti-TNF alpha ont un effet immunodépresseur.
Les effets indésirables communs des immunodépresseurs sont
◾ Profil d’effets indésirables des anti-TNF alpha liés à leurs effets sur le système immunitaire.
Le profil d’effets indésirables des anti-TNF alpha est princi- Ils exposent à des infections. Ils s’opposent à l’effet des anti-
palement constitué de : infectieux. Chez les patientes immunodéprimées, le risque d’in-
• nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, fati- fections liées aux dispositifs intra-utérins est accru.
gues, sensations vertigineuses, céphalées et douleurs dorsales ; Ils exposent à une augmentation de la fréquence des cancers,
• diminutions de la résistance aux infections notamment pulmo- notamment des lymphomes. Le risque de cancer de la peau
naires et urinaires, infections opportunistes dont la tuberculose ; augmente lors de l’association avec d’autres facteurs tels que la
réactivation d’hépatite B ; lumière solaire ou les ultraviolets.
• troubles auto-immuns : anticorps antinucléaires et syndromes Ils exposent à des maladies infectieuses invasives lors d’une
lupiques ; aggravations de maladies démyélinisantes : sclérose vaccination par un virus vivant atténué.
en plaques, neuropathies optiques ; maladies inflammatoires L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
de l’intestin ; psoriasis, sarcoïdoses avec l’adalimumab ; ce risque.
• insuffisances cardiaques ; Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
• augmentations de la fréquence des lymphomes et autres cancers ; cipalement :
• etc. − les antitumoraux cytotoxiques ;
Et aussi : − d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
• atteintes hépatiques (notamment l’infliximab) ; pomalidomide ;
• syndromes de Stevens-Johnson et syndromes de Lyell ; − des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
• atteintes hématologiques : agranulocytoses, thrombopénies, ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
anémies, aplasies ; lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
• pneumopathies interstitielles ; lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
• troubles neuropsychiques : dépressions, tentatives de suicide, muromonab-CD3 et le daclizumab ;
suicides ; − les corticoïdes même en cure courte ;
• l’infliximab est administré par voie intraveineuse et cause des − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
réactions aiguës : fièvres, frissons, prurits, urticaires, dyspnées, de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
douleurs thoraciques, hypotensions ou hypertensions artérielles ; − un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
et réactions retardées 3 jours à 12 jours après la perfusion : − les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
myalgies, arthralgies, fièvres, éruptions cutanées ; des anticorps golimumab, le certolizumab ;
anti-infliximab apparaissent parfois et sont associés avec une − d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
augmentation de la fréquence des réactions d’hypersensibilité ; léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
• les anti-TNF alpha administrés par voie sous-cutanée causent le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
des réactions aux sites d’injections : érythèmes, prurits, dou- − des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
leurs, œdèmes ; le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
• réactions d’hypersensibilité ; anticorps anti-étanercept ou anti- − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
-adalimumab ; baricitinib, le tofacitinib ;
• des syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire − un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
ont été observés après l’arrêt des anti-TNF alpha ; le védolizumab ;
• troubles cardiovasculaires avec le golimumab, via un effet diri- − un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
gé contre le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire séminé : le bélimumab ;
(anti-VEGF avec effet anti-angiogenèse) ; − un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
• etc. et urémique : l’éculizumab ;
Au cours du premier trimestre de grossesse, il existe peu ou pas − des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo-
de données avec les anti-TNF alpha. nacept ;
En cas d’exposition aux deuxième et troisième trimestres de la − un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
grossesse, il n’est pas exclu que les anti-TNF alpha altèrent l’immu-
nité des nouveau-nés, les exposant à un risque accru d’infections.
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, ◾ Addition de risques de pneumopathie interstitielle

l’elotuzumab, l’ofatumumab ; Les anti-TNF alpha exposent à des pneumopathies interstitielles.
− etc. L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins le risque.
intense : “Pneumopathies interstitielles médicamenteuses”Fiche E18a
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; Les médicaments qui exposent à des pneumopathies interstitielles,
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- évoluant parfois vers une fibrose pulmonaire, sont principalement :
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; (d’évolution chronique, lente et insidieuse, parfois fibrosante)
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; et la dronédarone ;
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : − des médicaments utilisés en cancérologie tels que le méthotrexate
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; (d’évolution aiguë parfois fibrosante), la bléomycine (dose-dé-
− etc. pendant et cumulatif), le busulfan (pneumopathies insidieuses
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent parfois fibrosantes souvent plusieurs années après le traitement,
par ce mécanisme à une immunodépression. le risque augmentant avec la durée du traitement), le crizotinib,
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses le céritinib ;
médicamenteuses” − des facteurs de croissance granulocytaire : le filgrastim et le
lénograstim ;
◾ Addition de risques d’agranulocytose − des dérivés de l’ergot de seigle antimigraineux, tels que l’ergota-
Les anti-TNF alpha exposent à des agranulocytoses. Une addition
des agonistes dopaminergiques utilisés dans la maladie de
d’effets indésirables hématologiques n’est pas exclue en cas d’as-
sociation avec un autre médicament qui expose à des troubles
la dihydroergotoxine ;
hématologiques.
− un antagoniste opioïde : la naltrexone ;
“Neutropénies et agranulocytoses médicamenteuses” − des antiandrogènes non stéroïdiens tels le bicalutamide, le
Fiche E9a flutamide, le nilutamide ;
Les médicaments qui exposent à une neutropénie pouvant aller − des antibiotiques : la nitrofurantoïne, la minocycline ;
jusqu’à l’agranulocytose sont principalement : − la paraffine orale en cas de fausse route (pneumopathies hui-
− les antitumoraux cytotoxiques (mécanisme myélotoxique, leuses) ;
dose-dépendant et limitant) ; − la radiothérapie ;
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; − etc.
− des immunodépresseurs (mécanisme myélotoxique) : l’acide
mycophénolique, l’azathioprine, le sirolimus, l’évérolimus ;
− des médicaments utilisés notamment en rhumatologie tels que ◾ Addition de risques de neuropathie optique
le méthotrexate, les anti-TNF alpha (l’étanercept, l’infliximab, Les anti-TNF alpha exposent à des neuropathies optiques. L’asso-
l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab), le sécukinu- ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
mab, le léflunomide, l’anakinra, la sulfasalazine, l’olsalazine, Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont
la mésalazine, la pénicillamine, les sels d’or, etc. (mécanisme principalement :
myélotoxique) ; − des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le
− des médicaments de la goutte : la colchicine (mécanisme fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ;
myélotoxique), l’allopurinol (mécanisme immunoallergique) ; − des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi-
− des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole, mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
le benzylthiouracile, le propylthiouracile (mécanisme plutôt − des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico-
immunoallergique) ; nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine,
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca- l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire
nisme immunoallergique) ; le chloramphénicol ;
− des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
connu) ; − un antiarythmique : l’amiodarone ;
− des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme − les diphosphonates ;
non connu) ; − un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
− des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ; − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
− un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno- − un inducteur de l’ovulation : le clomifène ;
allergique) ; − un antiépileptique : la vigabatrine ;
− des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé- − un chélateur du fer : la déferoxamine ;
thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique), − des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca- tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ; − etc.
− etc. Il en est de même pour l’alcool en prise chronique.
MESURE À PRENDRE. Il vaut mieux éviter d’associer un
anti-TNF alpha avec un autre médicament ayant une ◾ Anti-infectieux : antagonisme d’action
toxicité hématologique. Les anti-TNF alpha sont des immunodépresseurs et exposent à
des infections. Ils s’opposent aux effets des anti-infectieux.
◾ Anakinra : addition d’effets indésirables
L’association d’un anti-TNF alpha avec l’anakinra expose davantage ◾ Médicaments de l’insuffisance cardiaque :
à des infections graves et à des neutropénies. antagonisme d’action
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer l’ana- Les anti-TNF alpha exposent à une insuffisance cardiaque. L’asso-
kinra avec un anti-TNF alpha. ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Insuffisances cardiaques médicamenteuses”Fiche E2a − certains médicaments contiennent des quantités de sodium

Les médicaments qui causent ou aggravent une insuffisance car- dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
diaque sont ceux qui diminuent la contractilité du myocarde ou ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme et ceux d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
qui augmentent le travail cardiaque du fait d’une rétention d’eau contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
et de sodium, d’une tachycardie ou d’une hypertension artérielle. effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
• Les médicaments inotropes négatifs − etc.
Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque • Les médicaments tachycardisants
d’insuffisance cardiaque. Ce sont principalement : “Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
propafénone, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine, travail du muscle cardiaque sont principalement :
le flécaïnide ; − la caféine ;
− un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ; − un bronchodilatateur : la théophylline ;
− les anesthésiques locaux ; − les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2
− les bêtabloquants ; stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée
vérapamil ; d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ;
− etc. et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
myocardique. éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
la naphazoline ;
• Les médicaments qui altèrent la fonction cardiaque
Certains médicaments altèrent la fonction cardiaque par divers − des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la
mécanismes, notamment :
− les interférons ; naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab, − les atropiniques ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
de l’endothélium vasculaire), notamment le bévacizumab, le − la digoxine, en cas de surdose ;
sorafénib, le vandétanib ; − etc.
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’ima- L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
tinib, le lapatinib, le dasatinib, le nilotinib, le crizotinib ; effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; aussi exposent à des tachycardies.
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : les anthracyclines • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle
dont la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la “Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
gemcitabine, le fluorouracil, la capécitabine, le dabrafénib ; Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une
− un neuroleptique : la clozapine ; rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux
− un antiépileptique : la prégabaline ; autonome ou les amines endogènes.
− un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
mémantine ; divers mécanismes, sont principalement :
− un antiparkinsonien et antiviral proche de la mémantine : − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris
l’amantadine ; et peut-être le pramipexole ; les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra-
− des hypoglycémiants : des gliptines cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium.
− l’interleukine 2 ; D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui
− un antifongique : l’itraconazole ; ont des effets vasodilatateurs ;
− les immunodépresseurs anti-TNF alpha : l’étanercept, l’inflixi- − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ; majorité des femmes une discrète élévation de la pression
− etc. artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro-
L’arrêt de ces médicaments est suivi en général d’une restauration progestatif ;
lente, parfois incomplète, de la fonction cardiaque. − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
• Les médicaments qui entraînent une rétention d’eau et de sodium adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b milnacipran, la duloxétine ;
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
rétention d’eau et de sodium sont : mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine la sibutramine ;
à forte dose, par leur effet rénal ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− les opioïdes ; − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, (IMAO) ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la − les époétines ;
rosiglitazone ; − etc.
− les estrogènes et les progestatifs ; • Les médicaments vasoconstricteurs
tamide ;

− etc.
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de
sodium
©Prescrire


Groupe de substances - Antitussifs
Antitussifs
codéine – codéthyline – dextrométhorphane – éthylmorphine – fenspiride – hélicidine – noscapine – pentoxyvérine – pholcodine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
→ “Patients ayant une infection ORL courante” Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Les antitussifs sont surtout des opoïdes et des antihistaminiques H1. les modifications ponctuelles.

• Antitussifs opioïdes
Les médicaments utilisés comme antitussifs sont surtout des
opioïdes : la codéine, la codéthyline, la pholcodine, le dextromé-
thorphane, la noscapine. Ils causent une dépression du réflexe de
toux au niveau central. Leur efficacité antitussive est modeste. Les
effets indésirables et les risques d’interactions médicamenteuses
sont d’abord ceux des opioïdes.
De plus, le dextrométhorphane a un effet sérotoninergique qui
expose à un syndrome sérotoninergique en association avec un
autre médicament sérotoninergique.
Le dextrométhorphane est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2D6 du
cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent cette isoenzyme
diminuent le métabolisme du dextrométhorphane avec un risque
d’accumulation et d’augmentation de ses effets dose-dépendants.
La codéine est transformée pour être active en morphine par
l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Les inhibiteurs de
l’isoenzyme CYP 2D6 diminuent l’efficacité de la codéine.
Un inducteur enzymatique expose à une surdose de codéine, surtout
si le patient est un métaboliseur rapide pour l’isoenzyme CYP 2D6.
La pholcodine augmente le risque de chocs anaphylactiques aux
curares en cours d’anesthésie, chez des patients qui n’avaient pas
été sensibilisés aux curares auparavant. Le mécanisme évoqué est
un site allergénique commun. La gravité de cet effet indésirable
justifie de ne pas exposer les patients à la pholcodine.
La noscapine augmente les effets des antivitamine K, avec aug-
mentation de l’INR et hémorragies.
La noscapine expose à des angiœdèmes.
• Pentoxyvérine
La pentoxyvérine est un antitussif d’action centrale qui expose à des
effets indésirables atropiniques, des troubles du rythme cardiaque
et des allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme.
Son efficacité est faible.
• Antitussifs antihistaminiques
Les antihistaminiques n’ont pas d’intérêt démontré dans la toux
et ils exposent à de nombreux effets indésirables (sédation, effets
atropiniques dont des troubles neuropsychiques, etc.). Leur balance
bénéfices-risques est défavorable.
Des morts liées à des surdoses accidentelles d’antihistaminiques H1
chez des enfants âgés de moins de 6 ans ont été rapportées.
• Fenspiride
Le fenspiride est une substance à visée bronchodilatatrice et anti-
inflammatoire. Il n’a pas d’activité clinique spécifique démontrée.
Il expose à des tachycardies.
• Hélicidine
L’hélicidine n’a pas d’activité clinique spécifique démontrée.
Elle expose à des allergies et des troubles respiratoires chez les
nourrissons.
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Groupe de substances - Antivitamine K
Antivitamine K
acénocoumarol – fluindione – warfarine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) principaux médicaments connus pour interagir avec les anti-
→ “Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé” vitamine K. D’autre part, pour des médicaments récemment
commercialisés, le recul est insuffisant pour être pleinement
Les antivitamine K commercialisés en France sont dérivés soit de rassurant. Les interactions médicamenteuses qui conduisent à
la coumarine (acénocoumarol, warfarine), soit de l’indanedione une modification de l’INR sont facilement gérées par la surveillance
(fluindione). On considère en général que les interactions sont de l’INR. Il n’en est pas de même pour des interactions qui
communes à tous les antivitamine K, ce qui n’est pourtant pas conduisent à des événements imprévisibles tels qu’une hémor-
certain pour l’ensemble des interactions d’ordre pharmacocinétique. ragie liée à un ulcère provoqué par un AINS. Il est généralement
conseillé, chaque fois qu’un autre médicament est débuté, modi-
Les antivitamine K agissent en perturbant la synthèse de certains
fié ou supprimé, de mesurer l’INR 3 jours à 4 jours après chaque
facteurs de la coagulation, synthèse effectuée notamment à partir
modification. Pour la plupart des médicaments, après l’arrêt d’un
de la vitamine K, présente en quantité variable dans les aliments,
médicament, il est conseillé une autre mesure de l’INR au bout
notamment les végétaux.
de 8 jours. Parfois, les conséquences sur l’INR se manifestent
L’effet anticoagulant des antivitamine K est surveillé par un test après un plus long délai. C’est le cas des médicaments à longue
sanguin appelé INR (International Normalized Ratio), expression demi-vie d’élimination plasmatique tels que l’amiodarone. C’est
du TP (taux de prothrombine), qui tient compte du réactif utilisé aussi le cas des inducteurs enzymatiques dont l’induction est lente
pour la mesure du TP. à se mettre en place et à disparaître ; l’effet inducteur est variable
selon la puissance de l’inducteur, il peut mettre 2 à 3 semaines
◾ Éléments du métabolisme des antivitamine K pour se développer pleinement, et de même pour régresser après
Les antivitamine K commercialisés en France sont métabo- l’arrêt de la prise.
lisés par plusieurs systèmes enzymatiques notamment le + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
cytochrome P450, dont les isoenzymes CYP 2C9, CYP 1A2, CYP 2C19,
et sensibles à de nombreuses interactions d’ordre pharmacoci- ◾ Des médicaments augmentent l’effet anti-
nétique. coagulant des antivitamine K
La demi-vie d’élimination plasmatique de l’acénocoumarol est Les médicaments qui augmentent l’effet anticoagulant des anti-
d’environ 8 à 11 heures, celle de la fluindione d’environ 31 heures vitamine K, augmentent l’INR, et ainsi le risque d’hémorragie. Les
et celle de la warfarine est d’environ 40 heures. Ces différences de mécanismes évoqués sont multiples et souvent hypothétiques.
demi-vie ont peu d’importance en pratique clinique. Le mécanisme
d’action des antivitamine K est une diminution de la synthèse MESURE À PRENDRE. Il est rarement justifié de risquer
des facteurs de coagulation vitamine K dépendants. L’effet anti- de déséquilibrer un traitement satisfaisant en introduisant
coagulant est généralement apparent après 24 heures, temps un médicament à risque d’interactions. Ces médicaments
nécessaire à la déplétion en facteurs de la coagulation vitamine K à risque sont le plus souvent remplaçables par un médicament
dépendants. La durée de l’effet anticoagulant dépend surtout de ayant un effet thérapeutique voisin mais des risques d’interactions
la capacité à reconstituer les facteurs de coagulation après l’arrêt différents. Néanmoins, si un de ces médicaments est introduit, il
d’un antivitamine K soit environ 5 jours. vaut mieux d’abord en informer le patient. Une surveillance cli-
nique et une surveillance rapprochée de l’INR permettent de
guider une adaptation éventuelle des doses d’antivitamine K, à
◾ Profil d’effets indésirables des antivitamine K l’introduction du nouveau médicament à risque d’interactions, et
Le profil d’effets indésirables des antivitamine K est princi- aussi à son arrêt. La durée de la surveillance rapprochée dépend
palement constitué de : de la demi-vie d’élimination plasmatique du médicament ajouté.
• saignements et hémorragies ;
• accidents immunoallergiques atteignant divers organes, surtout • Tramadol : effet des antivitamine K augmenté
avec la fluindione surtout lors des 6 premiers mois de traitement Le tramadol est un opioïde qui expose à des saignements sous
et avec parfois des séquelles même après l’arrêt du traitement ; antivitamine K.
• nécroses cutanées localisées ; + Lire “Opioïdes” (substances)
• rares vascularites et atteintes hépatiques ;
• etc. MESURE À PRENDRE. Le paracétamol est le médicament
Les symptômes de surdose sont des hémorragies d’intensités très antalgique de choix chez les patients sous anticoagulant,
diverses, allant d’ecchymoses ou d’épistaxis, à des hémorragies même si quelques observations isolées et quelques études
mortelles. ont montré une certaine augmentation du risque hémorragique
Les antivitamine K sont tératogènes et exposent le fœtus et le lors de traitements réguliers de longue durée. La codéine et la
nouveau-né, au moment de la naissance, à des hémorragies morphine sont sans danger particulier de ce point de vue.
intracérébrales.
La warfarine passe très peu dans le lait maternel et est en général • Certains AINS : effet des antivitamine K augmenté
compatible avec l’allaitement maternel, tandis que la fluindione, Certains AINS causent une augmentation de l’INR, notamment la
qui passe dans le lait maternel sous forme active, est à écarter. phénylbutazone, le célécoxib.
MESURE À PRENDRE. Toute modification des conditions hémorragique”
cliniques, maladie intercurrente, insuffisance rénale ou
hépatique, introduction d’un médicament et arrêt d’un
médicament (y compris de phytothérapie), changement de régime • Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de
alimentaire chez un patient traité par antivitamine K justifie une la sérotonine (IRS) et venlafaxine : effet des anti-
surveillance particulière de l’INR. Les listes de médicaments à vitamine K augmenté
risque d’interactions avec les antivitamine K ne sont pas exhaus- Des augmentations de l’INR ont été rapportées lors de l’association
tives. Pour de nombreux médicaments, des observations isolées d’un antivitamine K et d’un antidépresseur inhibiteur dit sélectif
ou contradictoires sont rapportées. Sont cités ici seulement les de la recapture de la sérotonine (IRS) ou de la venlafaxine. Dans
certaines observations, des saignements sont survenus alors que • Antifongiques azolés et nystatine : effet des anti-
l’INR n’était pas modifié. Des saignements ont aussi été observés vitamine K augmenté
chez des patients traités par un antidépresseur inhibiteur dit sélectif La nystatine et tous les antifongiques azolés sont impliqués : le
de la recapture de la sérotonine sans autre facteur de risque de miconazole, l’éconazole, le fluconazole, l’itraconazole, le kétoco-
saignements. Le mécanisme évoqué est un trouble de la fonction nazole, le posaconazole, le voriconazole. L’administration à visée
plaquettaire provoqué par l’IRS, additionné à l’effet anticoagulant locale sous forme de gel buccal, ou par voie vaginale ou applica-
de l’antivitamine K. tion cutanée est suivie d’une certaine absorption avec une grande
variabilité interindividuelle et selon les conditions au moment de
• Antidépresseurs imipraminiques : effet des anti- l’application. Ceci expose à des effets indésirables à distance, de
vitamine K augmenté fréquence variable selon les patients et les situations. Ceci expose
De rares observations de saignements ont été rapportées avec de la même façon à des interactions médicamenteuses.
l’amitriptyline et aussi avec d’autres imipraminiques.
• Antiparasitaires nitroimidazolés : effet des anti-
• Certains antiépileptiques : effet des antivitamine K vitamine K augmenté
augmenté Métronidazole, ornidazole, secnidazole, tinidazole augmentent le
Pour l’acide valproïque : risque hémorragique.
hémorragique” • Interférons alfa et bêta : effet des antivitamine K
Le felbamate a été impliqué dans la surdose d’antivitamine K. augmenté
Les interférons alfa et bêta, pégylés (alias peginterférons) ou non,
• Entacapone, ropinirole : effet des antivitamine K augmentent l’effet des antivitamine K.
augmenté
+ Lire “entacapone ou tolcapone” (substances) • Sulfamides hypoglycémiants et exénatide : effet des
antivitamine K augmenté
• Amiodarone, dronédarone et autres antiary- Augmentation possible de l’INR produite par l’association de
thmiques : effet des antivitamine K augmenté certains sulfamides hypoglycémiants ou de l’exénatide avec
l’antivitamine K.
Du fait de la longue demi-vie d’élimination plasmatique de
l’amiodarone, l’équilibration des concentrations plasmatiques
+ Lire le chapitre 4-1 “Patients diabétiques”
de l’amiodarone est lente, sur plusieurs mois. L’interaction est
dose-dépendante. La surveillance de l’INR doit être prolongée • Hormones thyroïdiennes : effet des antivitamine K
après l’introduction de l’amiodarone, ou après changement de augmenté
sa posologie, ou après son arrêt. La fonction thyroïdienne influence la réponse aux anti vitamine K.
La dronédarone, la propafénone, la quinidine et le disopyramide Une augmentation de l’effet anticoagulant de l’antivitamine K au
augmentent le risque hémorragique des antivitamine K. début du traitement par des hormones thyroïdiennes ou lors d’une
+ Lire le chapitre 2-4 “Patients ayant un trouble du rythme augmentation de la dose est observée.
cardiaque”
• Cytotoxiques : effet des antivitamine K augmenté
• Pentoxifylline : effet des antivitamine K augmenté Des observations d’augmentation de l’INR, parfois accompagnée
La pentoxifylline expose à un risque d’augmentation de l’INR en de saignements, ont été rapportées lors de l’association de cyto-
association avec les antivitamine K. toxiques avec un antivitamine K : la capécitabine, le carboplatine,
la chlorméthine, le cyclophosphamide, la doxorubicine, l’erlotinib,
l’étoposide, le fluorouracil, le géfitinib, la gemcitabine, l’ifosfamide
• Hypolipidémiants : effet des antivitamine K
+ mesna, le méthotrexate, la procarbazine, le tégafur + uracile, la
augmenté
vincristine, la vindésine, etc.
L’association d’une statine, d’un fibrate, de l’ézétimibe ou du
Les cytotoxiques exposent à des thrombopénies qui augmentent
lomitapide avec un antivitamine K expose à des augmentations
le risque de saignements.
de l’INR avec un risque de saignements.
D’autre part, l’imatinib inhibe l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome
P450 qui métabolise les antivitamine K, d’où augmentation de
• Antibactériens divers : effet des antivitamine K
l’INR et des saignements.
augmenté
De nombreux antibiotiques ont été impliqués dans des interactions MESURE À PRENDRE. Pour les patients traités par cyto-
avec les antivitamine K, à l’origine de saignements : des sulfamides toxiques pour lesquels une anticoagulation est justifiée,
dont le triméthoprime + sulfaméthoxazole (alias cotrimoxazole) ; il vaut mieux choisir une héparine non fractionnée ou une
des bêtalactamines dont certaines céphalosporines ayant une HBPM plutôt qu’un antivitamine K. Si un antivitamine K est néan-
activité antivitamine K ; des macrolides et apparentés, sauf la moins choisi, il vaut mieux surveiller de près l’INR dans les suites
spiramycine ; des quinolones dont les fluoroquinolones ; ainsi de la chimiothérapie et ajuster les doses de l’antivitamine K selon
que des cyclines, la néomycine, l’isoniazide, la clindamycine, pour les résultats.
mémoire le chloramphénicol. + Lire le chapitre 1-1 “Patients sous antitumoraux cytotoxiques
(généralités)”
• Les mécanismes sont divers, et pas toujours bien
connus • Hormones et antihormones sexuelles : effet des anti-
Sont envisagés : des modifications de l’absorption digestive de vitamine K augmenté
l’antivitamine K liées à une modification de la flore intestinale, Le tamoxifène, le torémifène et le raloxifène, la tibolone, le fluta-
des déplacements de liaisons aux protéines, un effet propre de mide, le bicalutamide, certains androgènes dont la testostérone et
l’antibiotique sur la coagulation (pour certaines bêtalactamines), le danazol, augmentent le risque hémorragique des antivitamine K.
une inhibition enzymatique (pour les macrolides) ; etc.
• Certaines plantes − un antiandrogène : l’enzalutamide ;

Certaines plantes ont été impliquées dans des surdoses d’anti- − un vasodilatateur : le bosentan ;
vitamine K telles que l’ail, le Ginkgo biloba, le Serenoa repens, − etc.
le ginseng, le cranberry (canneberge), les baies de goji, le pam- Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
plemousse. enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
• Et aussi MESURE À PRENDRE. En pratique, une surveillance cli-
De nombreux médicaments ont été impliqués dans des surdoses nique et de l’INR permet d’adapter la dose d’antivitamine K,
d’antivitamine K : l’allopurinol, la cimétidine, l’oméprazole, la lors de l’introduction et de l’arrêt d’un médicament dimi-
colchicine, le disulfirame, le léflunomide, l’orlistat, le piracétam, nuant l’effet des antivitamine K. En cas d’association fortuite,
la duloxétine, la noscapine, la vitamine E, le lactulose, la gluco- mieux vaut ne pas interrompre brutalement sans surveillance le
samine, le proguanil, la lévocarnitine, pour mémoire le cisapride médicament en cause, mais adapter la dose de l’antivitamine K
et la sibutramine, etc. en surveillant une éventuelle surdose.
◾ Des médicaments modifient l’effet anticoagulant • Colestyramine, sucralfate : effet des antivitamine K
des antivitamine K diminué
La colestyramine et le sucralfate diminuent l’absorption digestive
• Corticoïdes : effet des antivitamine K modifié de divers médicaments dont les antivitamine K.
Des augmentations ou des diminutions de l’INR sont observées,
associées à de fortes doses de corticoïdes. L’interaction est moins • Certains antitumoraux : effet des antivitamine K
bien étayée pour les doses faibles ou modérées. diminué
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances) Quelques cas de diminution de l’INR sont rapportés lors de l’as-
sociation d’un antivitamine K avec l’azathioprine, le cyclophos-
phamide, la mercaptopurine, le mitotane.
• Antirétroviraux : effet des antivitamine K modifié
Certains inhibiteurs de la protéase du HIV, ainsi que l’éfavirenz et
la névirapine, augmentent ou diminuent l’INR selon les situations. • Des antiviraux à action directe : effets des anti-
vitamine K diminués
Quelques cas de diminutions de l’INR sont rapportés avec l’acé-
• Estroprogestatifs : effet des antivitamine K modifié
+ Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception” nocoumarol et l’association ombitasvir + paritaprévir potentialisé
par du ritonavir et le dasabuvir ainsi qu’avec la warfarine et l’asso-
ciation lédipasvir + sofosbuvir. Il est évoqué une amélioration des
• Alcool : effet des antivitamine K modifié fonctions hépatiques au cours du traitement de l’hépatite C par les
L’alcool a un effet variable sur la warfarine. antiviraux à action directe. Mais cette explication est incertaine,
Une consommation modérée d’alcool chez un patient ayant une car une réduction de la dose de warfarine a été nécessaire après
fonction hépatique normale n’est généralement pas considérée l’arrêt des antiviraux pour plusieurs patients.
comme un problème.
En cas de consommation élevée régulière, une baisse de l’effet • Tériflunomide : effet de la warfarine diminué
anticoagulant est parfois observée, imputée à un effet inducteur Quelques cas de diminution de l’INR sont rapportés lors de l’as-
enzymatique de l’alcool. sociation de la warfarine avec le tériflunomide.
En cas d’atteinte hépatique liée à l’alcool, le risque hémorragique
est augmenté par diminution du métabolisme de la warfarine et • Vitamine K : antidote des antivitamine K
par une moindre capacité de synthèse des facteurs de coagulation. La vitamine K est l’antidote des antivitamine K. Elle s’oppose à
Une intoxication alcoolique aiguë augmente l’effet de la warfarine. leur effet anticoagulant.
+ Lire le chapitre 19-7 “Personnes qui consomment de l’alcool
et patients alcoolodépendants”
◾ Addition d’effets indésirables hémorragiques
Les interactions médicamenteuses qui provoquent une modifi-
◾ Des médicaments diminuent l’effet anticoagulant cation de l’INR prévisible et facilement mesurable sont relative-
des antivitamine K ment maîtrisables. Mais certains médicaments augmentent le
Les médicaments qui diminuent l’INR, diminuent l’effet anti- risque de saignements par un mécanisme différent d’une action
coagulant des antivitamine K, et augmentent le risque thrombo- sur la coagulation. Cet effet s’ajoute à celui de l’antivitamine K
tique. sur la coagulation et n’est pas mesurable. Les interactions de ce
type aboutissent à des saignements inopinés qui ne sont pas
• Antivitamine K : sensibles aux inducteurs maîtrisables. C’est particulièrement le cas de l’aspirine et des
enzymatiques anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les antivitamine K sont sensibles aux inducteurs enzymatiques, + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
qui diminuent leur effet. À l’inverse, l’arrêt d’un inducteur expose hémorragique”
à une surdose.
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 ◾ Et aussi
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le • Des médicaments augmentent le risque
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; thrombotique
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un thrombotique”
• Les associations d’anticoagulants ou d’antiagrégants

plaquettaires, ou de thrombolytiques
Ces associations augmentent le risque hémorragique par addition
d’effets.
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Groupe de substances - Atropiniques de l’incontinence urinaire
Atropiniques de l’incontinence urinaire

fésotérodine – flavoxate – oxybutynine – solifénacine – toltérodine – trospium
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Interactions liés aux effets atropiniques

→ “Patients ayant une incontinence d’urine”
Les médicaments atropiniques commercialisés en France pour les L’effet des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire s’ad-
patients ayant une incontinence d’urine par impériosité sont le ditionne avec celui d’autres atropiniques utilisés dans d’autres
trospium, le flavoxate, l’oxybutynine, la solifénacine, la toltérodine domaines.
et la fésotérodine. “Le syndrome atropinique”Fiche M1
◾ Éléments du métabolisme des médicaments peutique sont principalement :
atropiniques de l’incontinence d’urine − l’atropine et la scopolamine ;
Quelques atropiniques sont métabolisés et exposent à des − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
interactions d’ordre pharmacocinétique. le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure
l’amantadine ;
Le flavoxate est métabolisé par des voies indépendantes du cyto-
chrome P450. L’oxybutynine, la solifénacine sont métabolisées par − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. L’oxybutynine et ses
métabolites dont certains actifs sont éliminés en partie dans les − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
urines. La solifénacine est éliminée principalement sous forme de
métabolites en partie dans les urines. La demi-vie d’élimination
plasmatique de l’oxybutynine est d’environ 2 heures à 3 heures, − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que
celle de la solifénacine d’environ 45 heures à 68 heures. La tolté-
rodine est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 du − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma-
cytochrome P450. Certains métabolites sont actifs. Son élimination
est principalement urinaire. Sa demi-vie d’élimination plasmatique
est d’environ 2 heures à 3 heures et jusqu’à 10 heures chez les − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
ou de tropicamide ;
métaboliseurs lents.
− etc.
La biodisponibilité du trospium est diminuée en cas de prise avec
des aliments riches en graisses.
Le trospium est excrété par sécrétion tubulaire sous forme inchan-
gée par voie urinaire. Sa demi-vie d’élimination plasmatique est
d’environ 10 heures à 20 heures. L’insuffisance rénale expose à
une surdose.
La fésotérodine est hydrolysée en un métabolite actif identique à − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
celui de la toltérodine qui est ensuite métabolisé par les isoenzymes − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
CYP 2D6 et CYP 3A4 du cytochrome P450. Les métabolites sont thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
ensuite éliminés par voie rénale. La demi-vie d’élimination plasma- (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
tique du métabolite actif de la fésotérodine est d’environ 7 heures. − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
L’exposition est plus importante chez les métaboliseurs lents et − etc.
en cas d’insuffisance rénale.
• Antagonisme d’effets
◾ Profil d’effets indésirables des médicaments Les atropiniques aggravent les troubles cognitifs des patients
atropiniques de l’incontinence d’urine déments, et les associer avec un inhibiteur de la cholinestérase
Le profil d’effets indésirables des médicaments atropiniques est illogique. Ils ralentissent le transit intestinal et s’opposent aux
de l’incontinence d’urine est principalement constitué de traitements de la constipation, etc.
ceux des substances atropiniques.
Leurs effets périphériques sont des mydriases, des visions troubles ◾ Trospium, solifénacine, toltérodine, fésotérodine :
liées à un trouble de l’accommodation, des sécheresses buccales, addition de risques de torsades de pointes
des constipations, des difficultés à uriner, des diminutions de la Le trospium, la solifénacine, la fésotérodine et la toltérodine
transpiration, des tachycardies, et parfois des crises d’un glaucome allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et exposent
aigu par fermeture de l’angle. à des troubles du rythme ventriculaire graves, notamment des
Les effets atropiniques centraux sont des confusions, des désorien- torsades de pointes. L’association avec un autre médicament ayant
tations, des hallucinations visuelles, des agitations, des irritabilités, cet effet majore le risque.
des délires, des troubles mnésiques, des agressivités. “Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
Le trospium, la solifénacine, la fésotérodine et la toltérodine Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio-
allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme. gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
La fésotérodine expose à des élévations des enzymes hépatiques. − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
Le flavoxate expose à des hypersensibilités, des atteintes hépa- le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ;
tiques, des leuconeutropénies et des éosinophilies. classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ;
lazine ;
Groupe de substances - Atropiniques de l’incontinence urinaire

− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ;
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
la spiramycine ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels
fantrine ;
− etc.
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome

P450 : surdose d’oxybutynine, de solifénacine, de
fésotérodine et de toltérodine
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 s’op-
posent au métabolisme de l’oxybutynine, de la solifénacine, de la
fésotérodine et de la toltérodine, et exposent à une accumulation
avec majoration des effets atropiniques.
Sur les principaux inhibiteurs de cette isoenzyme :
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome

P450 : surdose de toltérodine et de fésotérodine
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450
s’opposent au métabolisme de la toltérodine et de la fésotéro-
dine et exposent à une accumulation avec majoration des effets
atropiniques.
CYP 2D6 du cytochrome P450”
• Médicaments néphrotoxiques : effets de la fésotéro-

dine augmentés
La fésotérodine est éliminée par voie rénale. L’associer avec un
médicament néphrotoxique expose à son accumulation et à une
augmentation de ses effets indésirables.
De nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale.
rénale organique.
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Groupe de substances - Benzodiazépines ou apparentés
Benzodiazépines ou apparentés
alprazolam – bromazépam – chlordiazépoxide – clobazam – clonazépam – clorazépate – clotiazépam – diazépam – estazolam –
flunitrazépam – loflazépate – loprazolam – lorazépam – lormétazépam – midazolam – nitrazépam – nordazépam – oxazépam –
prazépam – témazépam – tétrazépam – triazolam – zolpidem – zopiclone
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Pour de nombreuses benzodiazépines, anciennes, le métabo-

→ “Patients épileptiques” lisme est mal connu. L’alprazolam, le midazolam, le zolpidem, la
→ “Patients insomniaques” zopiclone, pour mémoire le triazolam entre autres, sont métabolisés
→ “Patients anxieux” par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Le diazépam est
métabolisé par les isoenzymes CYP 2C19 et CYP 3A4 du cytochrome
Les benzodiazépines sont les hypnotiques et les anxiolytiques P450. Le nitrazépam est métabolisé par les isoenzymes CYP 3A4 et
les plus couramment utilisés. Certaines sont utilisées pour leurs CYP 2D6 du cytochrome P450. L’oxazépam et le témazépam sont des
propriétés anticonvulsivantes, relaxantes musculaires, sédatives métabolites actifs du diazépam. L’oxazépam est un métabolite du
en prémédication avant une anesthésie par exemple. Elles sont témazépam. Le flunitrazépam est métabolisé en métabolites actifs.
amnésiantes. La demi-vie d’élimination plasmatique du zolpidem est de 2,5 h,
Leur usage prolongé est associé à une diminution de l’efficacité, celle de l’ex-triazolam de 1,5 h à 5,5 h, celle de l’ex-témazépam est
à des dépendances et à des symptômes désagréables à l’arrêt. de 5 h à 8 h, celle de l’oxazépam est en moyenne de 8 h, celle de
C’est la raison pour laquelle elles sont à réserver à des utilisations l’ex-flunitrazépam de 16 h à 35 h, celle du nitrazépam est de 16 h
de courte durée. à 48 h, celle du diazépam de 32 h à 47 h.
Une vingtaine de benzodiazépines et médicaments apparentés
sont utilisés en France : l’alprazolam, le bromazépam, le chlordiazé- ◾ Profil d’effets indésirables des benzodiazépines et
poxide, le clobazam, le clonazépam, le clorazépate, le clotiazépam, apparentés
le diazépam, l’estazolam,le loprazolam, le lorazépam, le lorméta- Le profil d’effets indésirables des benzodiazépines est prin-
zépam, le midazolam, le nitrazépam, le nordazépam, l’oxazépam, cipalement constitué de :
le prazépam, le tétrazépam, ainsi que le zolpidem et la zopiclone ; • somnolences, baisses de la capacité à la conduite de véhicules,
pour mémoire le flunitrazépam, le triazolam et le témazépam. troubles de la concentration ;
C’est une classe homogène en ce qui concerne l’activité pharma- • troubles de la mémoire ;
cologique. Les benzodiazépines ont une activité gabaergique. On • troubles cognitifs persistants à distance de l’arrêt de la benzo-
manque de données comparatives permettant de classer l’effica- diazépine ;
cité hypnotique ou anxiolytique des benzodiazépines et il n’est • confusions, ataxies et chutes, surtout chez les patients âgés ;
pas démontré qu’une benzodiazépine soit plus efficace qu’une • diminutions de l’efficacité thérapeutique (alias tolérances) qui
autre de ce point de vue. Le choix repose sur des paramètres s’installent en 2 à 4 semaines d’usage quotidien ;
pharmacocinétiques. • dépendances et syndromes de sevrage : l’arrêt brutal cause
Les éléments de choix d’une benzodiazépine ou apparenté sont insomnies, anxiétés, tremblements, perceptions anormales,
principalement : confusions, convulsions. Ces syndromes sont plus fréquents
- les formes pharmaceutiques disponibles : les voies rectale, avec les benzodiazépines à demi-vie courte ;
transmuqueuse ou parentérale sont adaptées quand la voie orale • dépressions respiratoires ;
n’est pas possible et quand une rapidité d’action est recherchée, • etc.
par exemple en cas de convulsions ; Et aussi :
- la demi-vie d’élimination plasmatique : le choix se porte sur une • sensations vertigineuses, dysarthries, tremblements, dépres-
benzodiazépine ou apparenté à demi-vie courte ou intermédiaire en sions ;
cas d’insomnie, sur une benzodiazépine à demi-vie intermédiaire • faiblesses musculaires avec divers symptômes dont des troubles
quand un effet anxiolytique est recherché, une benzodiazépine à de la motilité oculaire, troubles urinaires ;
demi-vie longue est rarement utile et expose à des accumulations ; • troubles de la déglutition et stases salivaires, fausses routes,
- la métabolisation : il est préférable de choisir une benzodiazépine pneumopathies infectieuses, augmentation de la mortalité et
ou apparenté peu métabolisé et sans métabolite actif de façon à des pneumonies après syndrome d’allure grippale ;
éviter les variations interindividuelles de la demi-vie d’élimination • effets paradoxaux avec désinhibition, augmentations de l’hos-
et de durée d’activité. tilité et de l’agressivité, comportements délictueux, conduites
automatiques et amnésies ;
◾ Éléments du métabolisme des benzodiazépines et • usages toxicomaniaques par voie intraveineuse à la recherche
d’effets euphorisants ;
apparentés
• troubles du goût avec la zopiclone ;
Il est difficile de faire des différences quant à la rapidité • hoquets avec le lorazépam, le lormétazépam, le midazolam en
d’action entre les benzodiazépines prises par voie orale. Les anesthésie ;
pics de concentrations plasmatiques ne semblent pas différer • etc.
entre elles, et sont dépendants du contenu gastrique. Les pics de Une surdose cause coma, hypotension artérielle et dépression
concentrations plasmatiques sont atteints en 30 minutes à 3 h respiratoire. Les morts sont rares en l’absence de surdose de
avec le zolpidem, 30 minutes à 1,5 h avec le diazépam, substance associée.
entre 45 minutes et 4 h avec l’ex-témazépam, 2 h avec le nitrazé-
Chez les femmes enceintes, en cas de prise d’une benzodiazépine
pam, 2 h avec l’oxazépam, 2 heures avec l’ex-triazolam.
près de la naissance, l’enfant à naître est exposé à un risque
Les voies rectale, transmuqueuse ou parentérale sont utilisées avéré de syndrome de sevrage aux benzodiazépines. Au premier
quand une rapidité d’action est nécessaire, par exemple en cas trimestre, un risque accru de fente palatine est suspecté.
de convulsions.
Toutes les benzodiazépines sont métabolisées et n’empruntent
pas les mêmes voies de métabolisation. Les benzodiazépines,
telles que le diazépam, qui sont métabolisées par une oxydation
hépatique, sont davantage la source d’interactions d’ordre phar-
macocinétique que celles éliminées par glucuronoconjugaison.
◾ Addition d’effets sédatifs ◾ Antagonisme d’effets

Les sédatifs majorent la somnolence diurne liée aux benzo- Les benzodiazépines aggravent les troubles cognitifs des patients
diazépines. L’altération de la vigilance rend dangereuses certaines âgés. Elles s’opposent aux médicaments de la maladie d’Alzheimer,
activités, dont l’utilisation de machines et de véhicules ; augmente anticholinestérasiques et mémantine.
les risques de chute des patients âgés ; augmente les troubles + Lire le chapitre 12-5 “Patients ayant une maladie d’Alzheimer”
cognitifs. Dans de rares cas, l’effet de la lévodopa est diminué par une
Les médicaments sédatifs sont principalement : benzodiazépine.
− les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ;
− les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub- ◾ Clozapine, olanzapine : collapsus
stitution) ;
− les antiépileptiques ; L’instauration d’un traitement par la clozapine chez un patient
− les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ; prenant une benzodiazépine expose à un collapsus circulatoire.
− les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates, Dans de rares cas, ce collapsus est sévère et conduit à un arrêt
la buspirone ; cardiaque et/ou respiratoire.
− un agoniste de la mélatonine : le rameltéon ; L’association de l’olanzapine par voie intramusculaire avec une
− les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des benzodiazépine par voie parentérale expose à des sédations
effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la excessives, des hypotensions artérielles, des bradycardies, des
doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi- dépressions respiratoires.
pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine ; ◾ Quelques particularités pharmacocinétiques
− les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ; Certaines benzodiazépines et substances apparentées ont des
− les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine, particularités pharmacocinétiques qui sont à l’origine d’interactions
la méthyldopa, la moxonidine ;
d’ordre pharmacocinétique.
le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ;
− un antitumoral : le thalidomide ; • Le zolpidem, la zopiclone, l’alprazolam, le diazépam,
− etc. le midazolam et pour mémoire le triazolam sont sen-
sibles aux inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du
cytochrome P450 et aux inducteurs enzymatiques
De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent
Le zolpidem et la zopiclone sont métabolisés par l’isoenzyme
à des dépressions respiratoires.
CYP 3A4 du cytochrome P450. Il en est de même pour l’alprazo-
lam, le diazépam, le midazolam, pour mémoire le triazolam entre
◾ Addition de risques de hoquet autres, car le métabolisme des benzodiazépines les plus anciennes
Le lorazépam, le lormétazépam et le midazolam en anesthésie, est mal connu.
exposent à des hoquets. L’association avec un autre médicament Les inhibiteurs de cette isoenzyme diminuent le métabolisme
ayant cet effet majore ce risque. de ces benzodiazépines, et exposent à leur accumulation avec
“Hoquets médicamenteux”Fiche E6f augmentation de leurs effets dosedépendants.
Les médicaments dont on sait qu’ils exposent à des hoquets sont “Le cytochrome P450”Fiche P1
principalement : Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
− des corticoïdes : la dexaméthasone, la bétaméthasone ; principalement :
− des benzodiazépines : le lorazépam, le lormétazépam, le midazo- − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
lam en anesthésie ; darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
− des antibiotiques tels que la doxycycline, la ceftriaxone, l’asso- − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
ciation sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
− un antirétroviral, inhibiteur de la protéase du HIV : le darunavir ; pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
− des antiémétiques : les sétrons tels que l’ondansétron ; l’apré- − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
pitant ; kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
− etc. l’isavuconazole ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
◾ Addition de risques de trouble du goût − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
La zopiclone expose à des troubles du goût. L’association avec un
autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût bocéprévir et le télaprévir ;
sont principalement : − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril, − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
nifédipine, des inhibiteurs calciques ; l’idélalisib ;
− des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ; − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
la griséofulvine ; − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
− un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ; − un androgène : probablement le danazol ;
− un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ; − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
− des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy- seur le fosaprépitant ;
cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le − un antiépileptique : le stiripentol ;
linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ; − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un − le jus de pamplemousse ;
antithyroïdien ; − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− etc. − etc.
• Le diazépam est sensible aux inhibiteurs de l’iso- − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
enzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib,
Le diazépam est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto- le crizotinib ;
chrome P450. − des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole,
Les inhibiteurs de cette isoenzyme diminuent le métabolisme du l’isavuconazole ;
diazépam, et exposent à son accumulation avec augmentation − des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ;
des effets indésirables dose-dépendants. − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène,
sont principalement : taprévir, le dasabuvir ;
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; − etc.
mide ;
− des inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole, • Alprazolam : augmentation des digoxinémies
l’ésoméprazole, le lansoprazole ; L’alprazolam augmente les concentrations plasmatiques de
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; digoxine.
− un antituberculeux : l’isoniazide ; • Midazolam : effets augmentés par le fentanyl
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole ; Le fentanyl inhibe le métabolisme du midazolam et augmente ses
− des antirétroviraux : le fosamprénavir, l’étravirine ; concentrations plasmatiques.
− un antiparasitaire : la pipéraquine ; MESURE À PRENDRE. En cas d’association, mieux vaut
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet assurer une surveillance clinique du patient, et parfois
adapter la posologie.
stiripentol, le brivaracétam ; • Alprazolam, diazépam, midazolam, pour mémoire
triazolam : effets augmentés par la fluvoxamine
− etc.
La fluvoxamine augmente les concentrations plasmatiques de
certaines benzodiazépines telles que l’alprazolam, le diazépam, le
• Plusieurs benzodiazépines sont sensibles aux induc-
midazolam, pour mémoire le triazolam, et augmente leurs effets.
teurs enzymatiques
Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme et
diminuent les effets de nombreuses benzodiazépines, notamment • Clobazam : effets augmentés par le stiripentol et la
l’alprazolam, le clonazépam, le diazépam, le midazolam, le zolpi- cimétidine
dem, la zopiclone et pour mémoire le triazolam. Le stiripentol, un antiépileptique, augmente les concentrations
L’arrêt de l’inducteur enzymatique expose à leur surdose. plasmatiques du clobazam, avec risque de surdose, par inhibition
de son métabolisme hépatique.
La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques de
clobazam.
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; MESURE À PRENDRE. Quand l’association est jugée
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; préférable malgré les risques (la cimétidine étant avanta-
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un geusement remplaçable, notamment par la ranitidine),
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : mieux vaut assurer une surveillance clinique du patient et des
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, dosages plasmatiques de la benzodiazépine pour adapter sa
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible posologie.
− un antidépresseur : le millepertuis ; • Clonazépam, clobazam : attention aux
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; antiépileptiques
− un vasodilatateur : le bosentan ; Le clonazépam augmente les concentrations plasmatiques du
− etc. métabolite actif de la carbamazépine.
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- Les inducteurs enzymatiques tels que la carbamazépine, la
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique phénytoïne, le phénobarbital, etc., diminuent les concentrations
est inducteur enzymatique. plasmatiques du clonazépam.
Le clobazam augmente les concentrations plasmatiques d’acide
• Plusieurs benzodiazépines sont sensibles aux inhibi- valproïque et ses effets dose-dépendants.
teurs de la glucuronoconjugaison
MESURE À PRENDRE. En cas d’association, mieux vaut
Le lorazépam, le lormétazépam, l’oxazépam et le témazépam sont
assurer une surveillance clinique du patient, des dosages
glucuronoconjugués. Un inhibiteur de la glucuronoconjugaison
plasmatiques et une adaptation éventuelle des posologies
expose à leur accumulation et une augmentation des effets
des antiépileptiques associés.
dose-dépendants.
• Chlordiazépoxide : effets augmentés par la
cimétidine
La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques du
− un immunodépresseur : le tacrolimus ; chlordiazépoxide.
cine ;
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ; • Diazépam : attention à la phénytoïne
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet Le diazépam cause des variations des concentrations plasmatiques
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), de la phénytoïne.
notamment le sorafénib ; ©Prescrire


Groupe de substances - Bêta-2 stimulants
Bêta-2 stimulants
bambutérol – fénotérol – formotérol – indacatérol – olodatérol – salbutamol – salmétérol – terbutaline – vilantérol
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ La concentration plasmatique de certains

→ “Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques” médicaments associés augmente
Les bêta-2 stimulants sont utilisés pour leurs propriétés broncho- • Suxaméthonium : effet augmenté par le bambutérol
dilatatrices dans l’asthme et la BPCO, en inhalation, par voie orale Le bambutérol est métabolisé en terbutaline. Cette étape entraîne
ou en injection. une diminution de l’activité des cholinestérases plasmatiques.
En pneumologie, les bêta-2 stimulants de courte durée d’action Le suxaméthonium (alias succinylcholine), un curare, est aussi
sont le salbutamol, la terbutaline et le fénotérol. métabolisé par cette même enzyme. Le bambutérol diminue le
Les bêta-2 stimulants de longue durée d’action sont le salmétérol métabolisme du suxaméthonium.
et le formotérol, l’indacatérol, l’olodatérol, le vilantérol ainsi que
le bambutérol. ◾ Additions d’effets indésirables
◾ Éléments du métabolisme des bêta-2 stimulants • Médicaments hypokaliémiants

Les métabolites principaux du salbutamol et du fénotérol L’utilisation d’un bêta-2 stimulant expose à une hypokaliémie.
sont des composés sulfoconjugués, dépourvus d’effet bêta- L’associer avec un autre médicament ayant cet effet majore ce
mimétique. Ceux de la terbutaline sont des composés sulfoconju- risque. La réglisse aussi est hypokaliémiante.
gués et glucuronoconjugués. + Lire la fiche B3 “Hypokaliémies médicamenteuses”
Le formotérol est glucuronoconjugué et déméthylé. Sa demi-vie MESURE À PRENDRE. L’asthme sévère est une situation
d’élimination terminale est d’environ 10 heures. à risque particulièrement élevé d’hypokaliémie car plu-
Le bambutérol est un précurseur de la terbutaline. Il est lentement sieurs facteurs aggravant sont le plus souvent associés :
métabolisé par des cholinestérases plasmatiques en terbutaline. un bêta-2 stimulant, la théophylline ou ses dérivés, un corticoïde,
Le salmétérol, l’indacatérol et le vilantérol sont métabolisés par éventuellement un diurétique, et l’hypoxie. Mieux vaut surveiller
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. L’indacatérol et le de près la kaliémie, et traiter une éventuelle hypokaliémie ; par-
vilantérol sont des substrats de la glycoprotéine P. ticulièrement en cas de traitement digitalique associé, de médi-
cament allongeant l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ou
de bradycardisant, ces effets indésirables cardiaques étant poten-
◾ Profil d’effets indésirables des bêta-2 stimulants tialisés par une hypokaliémie.
Le profil d’effets indésirables des bêta-2 stimulants est
• Médicaments qui exposent à des torsades de pointes
• tachycardies sinusales liées à l’effet sympathomimétique dose-dé- Les bêta-2 stimulants exposent à des allongements de l’inter-
pendant, d’où à dose élevée des augmentations des insuffisances
valle QT de l’électrocardiogramme, et donc à des torsades de
cardiaques, des infarctus du myocarde, des troubles du rythme
pointes. Leur association avec un autre médicament ayant cet
à type de tachycardies ventriculaires, fibrillations auriculaires,
effet majore le risque.
des allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ;
+ Lire la fiche E2d “Torsades de pointes médicamenteuses”
• tremblements des extrémités, crampes, céphalées, agitation,
sensations vertigineuses ;
• hypokaliémies ; • Médicaments hyperglycémiants
• hyperglycémies ; Les bêta-2 stimulants, particulièrement par voie intraveineuse,
• etc. exposent à des hyperglycémies. Leur association avec un autre
Et aussi : médicament ayant cet effet majore le risque.
• troubles digestifs, notamment des nausées ; + Lire la section “Des médicaments modifient la glycémie”
• etc.
Aux doses inhalées, ces effets indésirables sont plus rarement • Antidépresseurs IMAO, linézolide : risque
observés que par voie orale ou après injection. d’hypertension
Les symptômes de surdose sont : des tremblements, une tachy- L’association d’un antidépresseur IMAO ou du linézolide (un anti-
cardie, une hypokaliémie, une hyperglycémie. biotique qui a un effet inhibiteur de la monoamine oxydase, IMAO),
Les bêta-2 stimulants utilisés comme tocolytiques prolongent la avec les sympathomimétiques directs ou indirects, y compris les
grossesse de quelques jours, mais exposent les femmes enceintes bêta-2 stimulants, expose à une hypertension artérielle.
et les nouveau-nés à des troubles du rythme cardiaque et à des + Lire “Antidépresseurs IMAO” (substances)
troubles de la glycémie, en particulier des hypoglycémies chez
le nouveau-né. • Addition de risques de crampe
Parmi les bêta-2 stimulants inhalés de courte durée d’action, le Les bêta-2 stimulants exposent à des crampes. Leur association
salbutamol à dose minimale efficace est à choisir chez les femmes avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
enceintes. “Crampes médicamenteuses”Fiche E12c
◾ L’efficacité de certains médicaments associés hydroélectrolytique sont :
diminue − les diurétiques, notamment les thiazidiques et apparentés, et
• Hypoglycémiants du diabète : effets diminués par les − des laxatifs ;
bêta-2 stimulants − les corticoïdes ;
L’effet bêta-2 stimulant augmente la glycémie, et diminue l’effet − etc.
des médicaments hypoglycémiants utilisés dans le diabète.
+ Lire la section “Des médicaments modifient la glycémie”
Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le − un antiépileptique : le stiripentol ;
muscle : − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− les statines et les fibrates ; − le jus de pamplemousse ;
− etc. − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à − etc.
des rhabdomyolyses.
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” • Indacatérol, vilantérol : effets augmentés par les
inhibiteurs de la glycoprotéine P
• Addition de risques de fibrillation auriculaire L’indacatérol et le vilantérol sont des substrats de la glycoprotéine P.
Les bêta-2 stimulants exposent à des fibrillations auriculaires. Les inhibiteurs de la glycoprotéine P exposent à leur accumulation
Leur association avec un autre médicament ayant cet effet majore avec augmentation de leurs effets.
le risque. “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
“Fibrillations auriculaires médicamenteuses”Fiche E2g chrome P450”Fiche P1a
Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires “La glycoprotéine P”Fiche P5
sont principalement : Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
− les triptans ; − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; pine, pour mémoire le bépridil ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal- quinidine, la quinidine, la propafénone ;
butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée − une statine : l’atorvastatine ;
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
aussi le bambutérol et la ritodrine ; − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ; − un antiangoreux : la ranolazine ;
− des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; l’ulipristal ;
− etc. − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
fibrillations auriculaires. vuconazole ;
• Halothane : risque cardiaque avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
L’halothane expose à des troubles du rythme ventriculaire graves
en association avec les bêta-2 stimulants.
− des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
◾ Quelques interactions d’ordre pharmacocinétique − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
• Salmétérol, indacatérol, vilantérol : effets augmentés le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
par les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
chrome P450 − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
Le salmétérol, l’indacatérol et le vilantérol sont métabolisés par le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les inhibiteurs de cette − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
isoenzyme exposent à leur accumulation avec augmentation de − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
leurs effets. − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
principalement :
− et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- naire : le mirabégron ;
− etc.
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, ◾ Et aussi
l’isavuconazole ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; • Les associations d’antiasthmatiques
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, + Lire la section “Associations de médicaments anti-
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le asthmatiques”
• Des médicaments interagissent avec la maladie
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le bronchique
bocéprévir et le télaprévir ; + Lire la section “Des médicaments provoquent des broncho-
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; spasmes”
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
l’idélalisib ; • Diminution de la digoxinémie sous salbutamol
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; + Lire “digoxine” (substances)
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; ©Prescrire
− un androgène : probablement le danazol ;


Groupe de substances - Bêtabloquants
Bêtabloquants
acébutolol – aténolol – bétaxolol – bisoprolol – cartéolol – carvédilol – céliprolol – labétalol – lévobunolol – métoprolol – nadolol –
nébivolol – oxprénolol – pindolol – propranolol – tertatolol – timolol
Substance(s) proche(s) • céphalées, asthénies, dépressions, sensations vertigineuses,

+ Voir aussi “sotalol” (substances) hallucinations voire troubles psychotiques, confusions, troubles
du sommeil y compris des cauchemars ;
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • troubles digestifs, dont des diarrhées ;
→ “Patients hypertendus” • etc.
→ “Patients insuffisants cardiaques chroniques” Et aussi :
→ “Patients ayant un angor”
→ “Patients ayant un trouble du rythme cardiaque”
• rares hypoglycémies, ou hyperglycémies et diabètes, modifi-
cations lipidiques ;
→ “Patients migraineux”
→ “Patients anxieux”
• angors, mort subites, en cas de sevrage brutal ;
→ “Personnes qui consomment de l’alcool et patients
• troubles de l’érection ;
alcoolodépendants”
• rares paresthésies, neuropathies périphériques, arthralgies,
crampes, atteintes musculaires ;
• rares pneumopathies, fibroses pulmonaires, pleurésies ;
Les principaux bêtabloquants sont l’acébutolol, l’aténolol, le • aggravations de psoriasis, transpirations excessives, alopécies ;
bétaxolol, le bisoprolol, le cartéolol, le carvédilol, le céliprolol, le • etc.
labétalol, le lévobunolol, le métoprolol, le nadolol, le nébivolol, le Le sotalol, du fait de propriétés particulières, partage aussi les
pindolol, le propranolol, le tertatolol, le timolol et pour mémoire risques d’interactions des antiarythmiques et n’est pas un médi-
l’oxprénolol. cament de l’hypertension artérielle.
Les bêtabloquants commercialisés sont utilisés dans l’hypertension + Lire “sotalol” (substances)
artérielle mais aussi dans les maladies coronariennes, l’insuffisance
cardiaque, l’anxiété, l’hypertension intraoculaire.
+ Lire “sotalol” (substances) ◾ Addition d’effets cardiovasculaires
Les bêtabloquants sont bradycardisants. Ils causent des troubles
de la conduction et exposent à un risque d’insuffisance cardiaque.
◾ Éléments du métabolisme des bêtabloquants Ces effets indésirables sont majorés en cas d’association avec un
Le métabolisme des bêtabloquants est souvent mal connu. autre médicament ayant un de ces effets.
Certains bêtabloquants sont métabolisés, tels que notam-
ment le bisoprolol, le carvédilol, le métoprolol, le propranolol. • Médicaments bradycardisants
Le carvédilol, le métoprolol, le nébivolol et le propranolol sont Outre le risque de bradycardie excessive, la bradycardie est un
métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. facteur de risque de torsades de pointes.
Le propranolol est métabolisé aussi par l’isoenzyme CYP 1A2. “Bradycardies médicamenteuses”Fiche E2e
Le carvédilol est aussi métabolisé par l’isoenzyme CYP 2C9. Les médicaments bradycardisants sont principalement :
Le bisoprolol est éliminé par le rein : 50 % sous forme inchangée − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo-
et 50 % sous forme de métabolites inactifs ; sa demi-vie d’élimi- line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine,
nation plasmatique est d’environ 10 heures à 12 heures. la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
Le carvédilol est principalement éliminé dans les selles et sa demi- l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi
vie d’élimination plasmatique est d’environ 6 heures à 10 heures. l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ;
Le métoprolol est éliminé par le rein sous forme de métabolites. − la digoxine ;
Sa demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 3 heures − les bêtabloquants ;
à 5 heures. − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
Le propranolol est éliminé par le rein sous forme de métabolites lazine ;
et sa demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 3 heures − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le véra-
à 6 heures. pamil, et pour mémoire le bépridil ;
Le nébivolol est éliminé par le rein et dans les selles sous forme
de métabolites. Chez les métaboliseurs rapides, la demi-vie
d’élimination plasmatique est d’environ 10 heures et chez les
pyridostigmine ;
métaboliseurs lents elle est 3 à 5 fois plus longue.
Du fait de la diffusion dans l’organisme après l’administration artérielles sévères : la midodrine ;
oculaire de collyres bêtabloquants, les possibilités d’interaction − etc.
sont à envisager aussi pour cette voie d’administration.
MESURE À PRENDRE. L’association bêtabloquant + dil-
tiazem ou vérapamil est particulièrement à éviter du fait
◾ Profil d’effets indésirables des bêtabloquants de l’addition d’effets bradycardisants, d’effets défavorables
Le profil d’effets indésirables des bêtabloquants est princi- sur la conduction et d’effets inotropes négatifs.
palement constitué de :
• insuffisances cardiaques, ralentissements de la conduction, • Médicaments qui induisent des torsades de pointes
bradycardies, hypotensions artérielles ; Les facteurs qui augmentent le risque de torsades de pointes
• bronchospasmes, liés au blocage des récepteurs bêta-2 des sont : un intervalle QT de l’électrocardiogramme long congénital
muscles lisses bronchiques, exposant les patients asthmatiques ou acquis ; une association de médicaments qui exposent à des
ou atteints d’un syndrome obstructif à une dyspnée sévère torsades de pointes ; une hypokaliémie ou un médicament associé
voire mortelle ;
• extrémités froides, exacerbations d’un phénomène de Raynaud ;
hypokaliémiant ; une bradycardie ou un médicament bradycar- − les corticoïdes ;

disant associé. Sur les nombreux médicaments qui allongent − etc.
l’intervalle QT de l’électrocardiogramme : Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le
+ Lire la fiche E2d “Torsades de pointes médicamenteuses” muscle :
• Médicaments hypokaliémiants − etc.
L’hypokaliémie est un facteur de risque majeur des troubles du Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à
rythme ventriculaire, notamment des torsades de pointes. des rhabdomyolyses.
+ Lire la fiche B3 “Hypokaliémies médicamenteuses” + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
• Addition d’effets sur la conduction • Addition de risques de cauchemar

Les bêtabloquants ralentissent la conduction intracardiaque, ce Les bêtabloquants exposent à des cauchemars. L’association avec
qui limite leur utilisation en cas de troubles de la conduction tels un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
qu’un bloc auriculoventriculaire. Ils exposent à un risque d’addi- “Cauchemars médicamenteux”Fiche E19b
tion d’effets en cas d’association avec un autre médicament qui Les médicaments qui exposent à des cauchemars sont principa-
ralentit la conduction. lement :
“Troubles de la conduction intracardiaque par les − des benzodiazépines et apparentés : le flunitrazépam, le nitra-
médicaments”Fiche E2l zépam, le triazolam, la zopiclone, le zolpidem ;
Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque, − des opioïdes : la morphine, la buprénorphine, le tramadol ;
allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou − des antidépresseurs : la fluoxétine, la tianeptine, l’agomélatine ;
aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement : − un anticholinestérasique : le donépézil ;
− des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo- − des antimigraineux : le sumatriptan, le zolmitriptan ;
line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro- − des antiparkinsoniens : la lévodopa, l’amantadine, la bromo-
quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne criptine ;
intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la − des bêtabloquants : l’aténolol, le bisoprolol, le labétalol, le pro-
dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, pranolol, le tertatolol et pour mémoire l’oxprénolol, y compris
pour mémoire l’ibutilide ; en collyres ;
− un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ; − des hypotenseurs centraux : la clonidine, la méthyldopa, la
− des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ; réserpine ;
− les bêtabloquants ; − des antiarythmiques : l’amiodarone, la digoxine en surdose et
− la digoxine ; pour mémoire l’aprindine ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le − des médicaments anti-infectieux : l’éfavirenz, la méfloquine ;
vérapamil ; − etc.
− etc. • Dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs, en
particulier antimigraineux : risque de spasme artériel
• Addition d’effets inotropes négatifs Les bêtabloquants sont susceptibles d’aggraver des phénomènes
Les bêtabloquants ont un effet inotrope négatif, ce qui limite de Raynaud. Des spasmes artériels avec ischémie des extrémités
étroitement leur utilisation en cas d’insuffisance cardiaque. Ils ont été observés en lien avec la prise d’un dérivé de l’ergot de
exposent à un risque d’addition d’effets en association entre eux seigle vasoconstricteur, par addition d’effets vasculaires.
ou avec un autre médicament ayant un effet inotrope négatif avec + Lire “Dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle” (sub-
risque d’insuffisance cardiaque. stances)
Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque d’in- MESURE À PRENDRE. Quand un bêtabloquant est par
suffisance cardiaque. Ce sont principalement : ailleurs justifié, mieux vaut éviter les dérivés de l’ergot
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la propafé- de seigle antimigraineux. Si un dérivé de l’ergot est néan-
none, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine, le flécaïnide ; moins utilisé, mieux vaut informer le patient et assurer une sur-
− un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ; veillance clinique renforcée, en particulier pendant les premières
− les anesthésiques locaux ; semaines de l’association, à la recherche de signes d’ischémie
− les bêtabloquants ; des extrémités.
vérapamil ;
− etc. ◾ Réduction des mécanismes de compensation
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition d’effets indésirables d’autres médicaments
de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité
myocardique. • Choc anaphylactique sous bêtabloquant
En cas de choc ou d’hypotension, les réactions cardiovasculaires de
compensation sont diminuées par les bêtabloquants. La plupart des
◾ Addition d’autres effets indésirables médicaments (ou leurs excipients), y compris des médicaments de
phytothérapie, exposent à des réactions allergiques, dont des chocs,
• Addition de risques de crampe chez certains patients. En cas de choc anaphylactique, la réponse
Les bêtabloquants exposent à des crampes. L’association avec un à l’adrénaline est perturbée et diminuée par les bêtabloquants.
autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser de bêta-
bloquant chez les patients aux antécédents d’allergies
Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation graves. Les alternatives sont nombreuses.
− des laxatifs ;
• Symptômes d’hypoglycémie masqués • Chlorpromazine avec propranolol : accumulation des

Les bêtabloquants peuvent masquer certains symptômes de deux médicaments
l’hypoglycémie, tremblements et tachycardie, chez les patients Le propranolol et la chlorpromazine inhibent mutuellement leurs
diabétiques traités par hypoglycémiants, notamment l’insuline, métabolismes, avec accumulation des deux médicaments.
des sulfamides, le répaglinide.
+ Lire la section “Des médicaments aggravent les • La colestyramine : effets diminués du propranolol
conséquences d’une hypoglycémie” La colestyramine perturbe l’absorption de nombreux médicaments
dont le propranolol.
• Adrénaline + Lire la fiche P3 “Fixation de substances et formation de
L’effet hypertenseur de l’adrénaline ou de la dobutamine peut être complexes”
perturbé et finalement très augmenté chez des patients traités par
bêtabloquant, avec un risque de réaction hypertensive majeure • La propafénone : effets augmentés des propranolol,
associée à une bradycardie. métoprolol
La propafénone augmente les concentrations plasmatiques de
◾ Antagonisme d’autres médicaments métoprolol et de propranolol.
Les bêtabloquants s’opposent aux traitements de l’asthme et de
la bronchopneumopathie chronique obstructive. • Digoxine en surdose : avec le carvédilol
+ Lire le chapitre 18-1 “Patients asthmatiques ou bronchitiques Une augmentation de la digoxinémie est observée lors de l’asso-
chroniques” ciation avec le carvédilol.
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique mal • Hydroxychloroquine et probablement chloroquine :

connues effets augmentés du métoprolol
L’hydroxychloroquine et probablement la chloroquine diminuent
le métabolisme du métoprolol et augmentent ses concentrations
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : effets augmen-
plasmatiques et ses effets dose-dépendants.
tés des métoprolol, nébivolol, propranolol
Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
P450 diminuent le métabolisme du métoprolol, du nébivolol, et ◾ Et aussi
du propranolol, avec un risque d’accumulation et d’augmentation
des effets dose-dépendants. • Addition ou antagonisme d’effets sur la pression
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” artérielle
+ Lire la fiche P1b “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme + Lire la section “Des médicaments modifient la pression
CYP 2D6 du cytochrome P450” artérielle”
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 : effets augmen- • Clonidine : effet rebond majoré à son arrêt
tés du propranolol Sous bêtabloquant, le risque de rebond de l’hypertension à l’arrêt
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 de la clonidine est majoré.
diminuent le métabolisme du propranolol avec un risque d’aug-
mentation des effets doses-dépendants. • Miglitol : effets diminués du propranolol
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” + Lire “acarbose ou miglitol” (substances)
+ Lire la fiche P1c “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 1A2 du cytochrome P450” • Rizatriptan : effets augmentés par le propranolol
+ Lire “Triptans” (substances)
• Inhibiteurs des isoenzymes CYP 2D6 et CYP 2C9 : + Lire la section “Associations d’hypotenseurs”
effets augmentés du carvédilol ©Prescrire
Le carvédilol est métabolisé au niveau hépatique par les isoenzymes
CYP 2D6 et CYP 2C9 du cytochrome P450.
Les inhibiteurs de ces isoenzymes exposent à une augmentation
des concentrations plasmatiques de carvédilol et à ses effets Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
indésirables dose-dépendants. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” les modifications ponctuelles.

• Inducteurs enzymatiques : effets diminués des biso- – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
prolol, carvédilol, céliprolol, métoprolol, propranolol médicamenteuses : lire p. 9
Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme du biso- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
prolol, du carvédilol, du céliprolol, du métoprolol et du propranolol médicamenteuses : lire p. 13
et donc leur vitesse d’élimination plasmatique. À l’inverse, l’arrêt
d’un inducteur expose à une surdose.
• Lidocaïne en surdose : avec le propranolol et le

nadolol
Le propranolol, le nadolol et peut-être le métoprolol et d’autres
bêtabloquants augmentent les taux plasmatiques de lidocaïne, et
exposent à des effets indésirables cardiaques et neurologiques
de surdose de lidocaïne.
Groupe de substances - Bronchodilatateurs atropiniques
Bronchodilatateurs atropiniques
aclidinium – glycopyrronium – ipratropium – tiotropium – uméclidinium
Situation(s) clinique(s) concernée(s) − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate

→ “Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques” ou de tropicamide ;
− etc.
Les bronchodilatateurs atropiniques (alias anticholinergiques) D’autres médicaments de divers groupes pharmacothérapeutiques
utilisés en inhalation sont l’ipratropium, le tiotropium, l’aclidinium, ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
le glycopyrronium et l’uméclidinium. − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
◾ Éléments du métabolisme des bronchodilatateurs − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
atropiniques − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
L’ipratropium est partiellement métabolisé. L’ipratropium et − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
ses métabolites sont éliminés dans les urines et les fèces. thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
Le tiotropium est principalement éliminé sous forme inchangée (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
dans les urines. Il est en partie métabolisé par des voies non − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
enzymatiques et par les isoenzymes CYP 2D6 et CYP 3A4 du − etc.
cytochrome P450.
L’aclidinium est rapidement métabolisé en métabolites inactifs ◾ Et aussi :
par une butyrylcholinestérase.
Le glycopyrronium est éliminé dans les urines.
• Les associations d’antiasthmatiques
L’uméclidinium est principalement métabolisé par l’isoenzyme + Lire la section “Associations de médicaments anti-
CYP 2D6 du cytochrome P450 et est un substrat de la glyco- asthmatiques”
protéine P. Environ 20 % sont éliminés dans les urines.
• Des médicaments provoquent des bronchospasmes
◾ Profil d’effets indésirables des bronchodilatateurs + Lire la section “Des médicaments provoquent des broncho-
atropiniques spasmes”
Le profil d’effets indésirables des bronchodilatateurs atro- ©Prescrire
piniques est principalement constitué de leurs effets atro-
piniques :
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
• angiœdèmes avec le glycopyrronium ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
• rhinopharyngites avec l’uméclidinium ; les modifications ponctuelles.
• etc.
Une méta-analyse d’essais cliniques a montré un surcroît d’acci- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
dents vasculaires cérébraux, d’infarctus du myocarde et de morts – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
chez des patients traités par l’ipratropium ou le tiotropium par médicamenteuses : lire p. 9
rapport au placebo chez des patients asthmatiques. Des essais ont – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
montré des événements cardiaques graves plus fréquents avec le
glycopyrronium qu’avec un placebo ou le tiotropium.
Aux deuxième et troisième trimestres de grossesse, le fœtus est
exposé aux effets indésirables des atropiniques, ce qui fait prévoir
des tachycardies et des troubles neurologiques.
◾ Addition d’effets atropiniques

Les bronchodilatateurs atropiniques ont des effets atropiniques
majorés par les autres médicaments atropiniques.
l’amantadine ;
Groupe de substances - Céphalosporines
Céphalosporines 2018
avibactam – céfaclor – céfadroxil – céfalexine – céfalotine – céfamandole – céfatrizine – céfazoline – céfépime – céfixime –
cefménoxime – céfotaxime – céfotiam – cefpirome – cefpodoxime – céfradine – cefsulodine – ceftaroline fosamil – ceftazidime –
ceftizoxime – ceftobiprole médocaril – ceftolozane – ceftriaxone – céfuroxime – latamoxef – tazobactam
Situation(s) clinique(s) concernée(s) La ceftaroline est une céphalosporine, dite de cinquième généra-
→ “Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin” tion, active in vitro contre des bactéries à Gram positif, y compris
→ “Patients ayant une pneumopathie bactérienne” les souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline,
→ “Patients ayant une infection urinaire” des bactéries à Gram négatif ; et certaines bactéries anaérobies.
Le ceftobiprole médocaril est considéré parfois comme une
Les céphalosporines sont des antibiotiques du groupe des bêta- céphalosporine de “cinquième génération”. Il n’est pas actif in
lactamines dont le spectre d’activité antibactérien est plus large vitro contre les bactéries produisant certaines bêtalactamases,
que celui des pénicillines. Elles sont classées le plus souvent en notamment à spectre étendu, ni sur Mycoplasma pneumoniaeou
générations selon leur ordre d’apparition et une activité croissante sur Chlamydophila pneumoniae.
contre des bactéries à Gram négatif. Ce classement n’est pas Le latamoxef a une structure chimique un peu différente des
toujours consensuel. céphalosporines. Il a une activité proche de celle du céfotaxime,
il est actif en plus contre Bacteroides fragilis.
• “Première génération”
Les céphalosporines dites de première génération ont une activité ◾ Éléments du métabolisme des céphalosporines
contre les bactéries à Gram positif y compris celles produisant De nombreuses céphalosporines sont peu absorbées au
une pénicillinase. Néanmoins, elles ne sont pas actives sur les niveau digestif et sont utilisées sous forme injectable uni-
staphylocoques résistants à la méticilline ni les entérocoques. quement.
La céfradine, le céfadroxil, la céfatrizine, la céfalexine sont utilisés Les céphalosporines sont peu métabolisées.
par voie orale. La céfalotine, la céfazoline et la céfradine sont La plupart des céphalosporines sont éliminées par le rein et
utilisées sous forme injectable. subissent une excrétion tubulaire.
Le céfaclor est parfois considéré comme une céphalosporine de Le ceftobiprole médocaril est un inhibiteur des protéines des
“deuxième génération” du fait d’une plus grande activité sur les transporteurs d’anions organiques OATP 1B1 et OATP 1B3.
bactéries à Gram négatif en particulier Haemophilus influenzae.
Le tazobactam et l’avibactam, des inhibiteurs de bêtalactamases,
sont des substrats des transporteurs d’anions organiques OAT1
• “Deuxième génération” et OAT3.
Les céphalosporines dites de deuxième génération ont une acti-
vité un peu supérieure à celle de la “première génération” contre
les bactéries à Gram négatif qui produisent des bêtalactamases, ◾ Profil d’effets indésirables des céphalosporines
telles que les entérobactéries, et contre Haemophilus influenzae. Le profil d’effets indésirables des céphalosporines est sem-
Ce sont le céfamandole et le céfuroxime. Le céfuroxime sous forme blable à celui des pénicillines et est principalement constitué
de céfuroxime axétil est disponible par voie orale. de :
• réactions d’hypersensibilité : 10 % à 20 % des patients ayant
une hypersensibilité aux pénicillines ont une hypersensibilité
• “Troisième génération” aux céphalosporines ;
Les céphalosporines dites de troisième génération ne sont pas
des antibiotiques de première ligne. Elles sont à réserver à des • neutropénies, anémies hémolytiques ;
germes non sensibles à d’autres bêtalactamines : il s’agit de limiter • maladies sériques liées au céfaclor, surtout chez les enfants ;
le développement de résistance à des antibiotiques particulière- • saignements liés à une hypoprothrombinémie ou à des altéra-
tions plaquettaires liées aux céphalosporines ayant une chaîne
ment utiles en situations graves. Elles sont plus actives que les
N-méthylthiotétrazole : le céfamandole, la cefbupérazone, le
céphalosporines de “deuxième génération” contre les bactéries
cefménoxime, le cefmétazole, le céfonicide, la céfopérazone,
à Gram négatif qui produisent des bêtalactamases telles que les
le céforanide, le céfotétan, le cefpiramide, le latamoxef ; ainsi
entérobactéries et contre Haemophilus influenzae. Elles sont dites
que la céfazoline, le céfixime, et la ceftriaxone dont la structure
moins actives que celles de “première génération” sur les bactéries
chimique est un peu différente ;
à Gram positif mais elles sont très actives contre les streptocoques.
Le céfotaxime, le ceftizoxime, la ceftriaxone, le cefménoxime et
• atteintes rénales notamment avec la céfalotine, la ceftaroline ;
l’association ceftolozane + tazobactam, un inhibiteur de certaines
bêtalactamases, sont utilisés par voie parentérale. Le céfixime, le
• convulsions et autres troubles neurologiques en cas de fortes
doses ;
céfotiam et le cefpodoxime sont disponibles pour la voie orale.
Ils sont peu actifs contre Pseudomonas aeruginosa (alias bacille
• troubles digestifs, diarrhées, nausées, vomissements, colites
pseudomembraneuses ;
pyocyanique). Le ceftazidime est disponible sous forme injectable.
Il est souvent actif contre Pseudomonas aeruginosa. Le ceftazidime
• effet dit antabuse lié aux céphalosporines ayant une chaine
N-méthylthiotétrazole ;
est aussi utilisé en association avec l’avibactam, un inhibiteur de
bêtalactamases à spectre élargi et de certaines carbapénémases.
• lithiases biliaires avec la ceftriaxone, qui a une élimination
biliaire particulièrement importante, et lithiases rénales, avec
La cefsulodine est particulièrement adaptée dans les infections à la ceftriaxone ;
Pseudomonas aeruginosa.
• précipitation de la ceftriaxone lors d’association avec du calcium
ou des médicaments contenant du calcium ;
• “Quatrième et cinquième générations” • hyperbilirubinémies avec la ceftriaxone, qui déplace la bilirubine
Le céfépime et le cefpirome sont considérés comme des céphalo- liée à l’albumine ;
sporines de “quatrième génération”. Ils sont efficaces contre des • troubles du rythme cardiaque avec le céfotaxime notamment
bactéries à Gram négatif productrices de céphalosporinases telles quand l’injection est trop rapide ;
que Serratia et Enterobacter. • troubles du goût avec le ceftobiprole médocaril ;
• surmortalité avec le céfépime, de cause non élucidée ;
• etc.
Au premier trimestre de grossesse, les bêtalactamines n’exposent − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
pas à un effet tératogène. Aux deuxième et troisième trimestres tions contenant du saccharose ;
de grossesse, il n’y a pas d’effets indésirables notables prévi- − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
sibles. Près de la naissance, le nouveau-né est exposé à un risque − un agent osmotique : le mannitol ;
d’ictère nucléaire et à des hémorragies avec les céphalosporines − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
suivantes : ceftriaxone, céfamandole, cefménoxime, céfopérazone, − les produits de contraste iodés ;
céfazoline et céfixime. − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
◾ Médicaments néphrotoxiques − des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
La plupart des céphalosporines sont éliminées par voie rénale.
− etc.
Une diminution de la fonction rénale entraîne une accumulation
de la céphalosporine et donc une augmentation de la fréquence • Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
des effets indésirables dose-dépendants. Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme
rénale et exposent à une diminution de l’élimination rénale des
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
céphalosporines.
etc.) à une néphropathie.
• Des médicaments exposent à une insuffisance rénale
fonctionnelle (diurétiques, AINS, IEC, sartans et pour
mémoire aliskirène) • Des médicaments causent des insuffisances rénales
secondaires
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc- ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans avec déshydratation ; etc.
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle. ◾ Compétition pour l’excrétion tubulaire rénale
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- La plupart des céphalosporines subissent une excrétion tubulaire,
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la sauf le ceftazidime, la céfopérazone. Ce sont des substrats des
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des transporteurs des anions organiques (OAT). Leur association avec
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- un médicament inhibiteur des OAT expose à une augmentation
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale. de leurs concentrations plasmatiques et de leurs effets dose-dé-
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur pendants. Les conséquences cliniques de cette compétition ne
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire. sont en général pas bien connues.
Les gliflozines causent une hypovolémie. “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- organiques”Fiche P6
sances rénales organiques. Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
(OAT et OATP) sont principalement :
• D’autres médicaments exposent à une insuffisance − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
rénale organique − des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu-
bitril + valsartan ;
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ;
eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro-
viraux : le cobicistat ;
− des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le
• Insuffisance rénale par atteinte organique velpatasvir ;
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
sont principalement : dénafil ;
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan- − un cytotoxique : l’olaparib ;
cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides luren ;
notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime, − pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
alias cotrimoxazole ; ergotoxine ;
− des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ; − etc.
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir, Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT.
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ; Le tazobactam, un inhibiteur de certaines bêtalactamases, utilisé en
− un antiparasitaire : la pentamidine ; association avec le ceftolozane et l’avibactam en association avec
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- la ceftazidime sont aussi sensibles aux inhibiteurs des OAT, ce qui
tine, l’oxaliplatine ; expose à un risque de surdoses en inhibiteur de bêtalactamase.
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, Le probénécide, un inhibiteur des OAT, est parfois utilisé en asso-
ciation avec des pénicillines et certaines céphalosporines (sauf
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le le céforanide, le ceftazidime, la ceftriaxone et le latamoxef) pour
augmenter leur concentration plasmatique et donc leurs effets
antibactériens.
◾ Médicaments substrats des transporteurs ◾ Ceftriaxone : addition de risques de lithiase

d’anions organiques OATP : accumulation par le rénale
ceftobiprole médocaril La ceftriaxone expose à des lithiases rénales. L’association avec
Le ceftobiprole médocaril est un inhibiteur des transporteurs un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
d’anions organiques OATP, ce qui fait prévoir une accumulation “Lithiases urinaires médicamenteuses”Fiche E22d
des médicaments substrats de ces transporteurs avec une aug-
mentation de leurs effets dose-dépendants.
• Des médicaments exposent à la formation de calculs de calcium
(phosphate de calcium ou oxalate de calcium) en modifiant la
+ Lire la fiche P6 “Des systèmes de transport d’anions ou de composition des urines. Ce sont notamment :
cations organiques”
le pH de l’urine et exposent à la précipitation du phosphate
◾ Anticoagulants : saignements de calcium, tels que l’acétazolamide, le dorzolamide, le topi-
Certaines céphalosporines exposent à des saignements par hypo- ramate, le zonisamide ;
prothrombinémie ou dysfonction plaquettaire. Ce sont les céphalo- − la vitamine C à forte dose (oxalate de calcium) ;
sporines ayant une chaîne N-méthylthiotétrazole : le céfamandole, − etc.
la cefbupérazone, le cefménoxime, le cefmétazole, le céfonicide, • Des médicaments exposent à la formation de calculs d’acide
la céfopérazone, le céforanide, le céfotétan, le cefpiramide, le urique. Des médicaments exposent à la formation de calculs
latamoxef ; ainsi que la céfazoline, le céfixime, et la ceftriaxone d’acide urique : ce sont les uricosuriques tels que le probéné-
dont la structure chimique est un peu différente. cide, et les médicaments qui causent des hyperuricémies. La
méthionine diminue le pH urinaire (acidification des urines)
Ce risque s’ajoute à l’effet des anticoagulants et expose à des
et augmente le risque de calcul d’acide urique ou cystinique.
saignements.
D’autres part de nombreux antibiotiques ont été impliqués dans
des saignements en association avec un antivitamine K. Les médicaments hyperuricémiants sont principalement :
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque − les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ;
hémorragique” − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
+ Lire “Antivitamine K” (substances) − pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine :
l’aliskirène ;
◾ Addition de risques de colite pseudo- − les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide,
membraneuse le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydro-
Les céphalosporines, surtout de 2e et de 3e génération, exposent chlorothiazide ; le triamtérène ;
à des colites pseudomembraneuses. L’association avec un autre − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
médicament ayant cet effet majore ce risque. − l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hor-
“Colites pseudomembraneuses par Clostridium difficile mone parathyroïdienne, le tériparatide ;
d’origine médicamenteuse”Fiche E11a − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
Les médicaments qui exposent à des colites pseudomembraneuses − des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
sont principalement : − un antifongique : l’amphotéricine B ;
− des antibiotiques : en particulier les pénicillines ; les céphalo- − un chélateur : l’acide édétique ;
sporines surtout celles de 3e génération ; les macrolides ; des − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
antibiotiques du groupe des rifamycines : la rifampicine et − des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ;
la rifaximine ; les fluoroquinolones ; le sulfaméthoxazole + − les enzymes pancréatiques ;
triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; les lincosamides dont la − l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
clindamycine ; ainsi que la vancomycine et le métronidazole, − un bronchodilatateur : la théophylline ;
qui sont pourtant les traitements de référence des infections à − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
Clostridium difficile ; − les facteurs de croissance granulocytaire ;
− des cytotoxiques du groupe des taxanes : le docétaxel, le − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le
tolvaptan ;
paclitaxel ;
− des médicaments qui diminuent l’acidité gastrique : les inhibi- − etc.
teurs de la pompe à protons ; les antihistaminiques H2 ; • Des médicaments entrent eux-mêmes dans la composition de
− etc.
− des antiviraux : l’atazanavir, l’indinavir, la rilpivirine ;
− des antibiotiques : la sulfadiazine, la ceftriaxone ;
◾ Ceftriaxone + calcium : précipitation − le triamtérène, un diurétique ;
La ceftriaxone se lie au calcium. Des morts chez des nouveau-nés − des antiacides ;
ont été associées à la précipitation de complexes de ceftriaxone − l’allopurinol, un hypouricémiant ;
et de calcium dans les poumons et les reins. Dans certains cas, le − des antiépileptiques : le felbamate, pour mémoire la rétigabine ;
médicament contenant du calcium avait été injecté par une voie − la guaïfénésine, un expectorant ;
d’abord différente de la ceftriaxone et à des moments différents. − les métabolites du sulindac, un anti-inflammatoire non sté-
+ Lire la fiche P3 “Fixation de substances et formation de roïdien ;
complexes” − etc.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut administrer seule la • Les médicaments qui entraînent une cristallurie sont princi-
palement :
ceftriaxone, ou ne la mélanger qu’aux substances et
solutions citées dans le résumé des caractéristiques (RCP). − des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir, le darunavir ;
Chez les nouveau-nés à terme, jusqu’à 28 jours de vie, mieux vaut − des antibiotiques : les sulfamides notamment la sulfadiazine
ne pas utiliser la ceftriaxone en cas d’apports calciques, du fait et le sulfaméthoxazole ; la ciprofloxacine ; l’amoxicilline ;
du risque de précipitation. − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
− des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’indinavir et l’ata-
zanavir ;
− les fortes doses de vitamine C, l’orlistat entraînent des dépôts
− les préparations coliques à base de phosphate de sodium

− etc.
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Groupe de substances - Corticoïdes inhalés
Corticoïdes inhalés 2018

béclométasone – budésonide – ciclésonide – fluticasone – mométasone
Substance(s) proche(s) − des neuroleptiques : la chlorpromazine, la quétiapine ;

+ Voir aussi “Corticoïdes voie générale” (substances) − des antiépileptiques : la phénytoïne, la carbamazépine, le
diazépam ;
Situation(s) clinique(s) concernée(s) − etc.
→ “Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques”
• Addition de risques de bronchospasme
Les principaux corticoïdes inhalés sont la béclométasone, le budé- Les corticoïdes inhalés exposent à des bronchospasmes, en par-
sonide, le ciclésonide, la fluticasone, la mométasone. ticulier liés à la voie d’administration inhalée. L’association avec
un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
◾ Éléments du métabolisme des corticoïdes inhalés + Lire la section “Des médicaments provoquent des broncho-
Le budésonide, la fluticasone, et la mométasone sont méta- spasmes”
bolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
Le ciclésonide est principalement métabolisé par l’isoenzyme ◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets du
CYP 3A4 du cytochrome P450 mais aussi par l’isoenzyme CYP 2D6 budésonide, du ciclésonide, de la fluticasone, de
dans une moindre mesure. la mométasone augmentés
Le budésonide, le ciclésonide, la fluticasone et la mométasone sont
◾ Profil d’effets indésirables des corticoïdes inhalés métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les
Le profil d’effets indésirables des corticoïdes inhalés est médicaments qui inhibent cette isoenzyme diminuent le métabo-
principalement constitué de : lisme de ces corticoïdes inhalés, avec un risque d’accumulation
et d’augmentation de leurs effets systémiques dose-dépendants.
• atteintes des cordes vocales : dysphonies, raucités de la voix “Le cytochrome P450”Fiche P1
en l’absence de candidose oropharyngée (myopathies locales
ou modifications muqueuses) ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
• candidoses oropharyngées ; principalement :
• bronchospasme paradoxal lié à la voie inhalée ; − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
• etc. darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
Les corticoïdes inhalés exposent à un passage systémique, en − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
particulier à fortes doses et lors de traitements longs, et aux effets cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
indésirables des corticoïdes par voie générale. pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
Des insuffisances surrénaliennes, des diminutions de la densité
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
minérale osseuse, des glaucomes à angle ouvert, des cataractes,
l’isavuconazole ;
des troubles de la vision ont été rapportés avec des corticoïdes
inhalés et des retards de croissance, des troubles du comportement
en particulier chez les enfants et les adolescents.
+ Lire la section “Profil d’effets indésirables des corticoïdes ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
voie générale”
La fluticasone inhalée semble plus souvent en cause que d’autres − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
corticoïdes inhalés dans des effets indésirables locaux et des insuf- bocéprévir et le télaprévir ;
fisances surrénaliennes. La fluticasone inhalée a été associée à − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
un surcroît de pneumopathies chez des patients atteints de BPCO. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
◾ Addition d’effets indésirables l’idélalisib ;
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
• Addition de risques de cataracte − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
Les corticoïdes inhalés à fortes doses en traitement prolongé,
exposent à des cataractes. L’association avec un autre médicament
ayant cet effet majore ce risque.
“Cataractes médicamenteuses”Fiche E15a − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
Les médicaments qui causent ou aggravent des cataractes sont − le jus de pamplemousse ;
principalement : − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− les corticoïdes surtout en cas d’utilisation prolongée, que ce − etc.
soit par voie générale, par voie ophtalmique ou en injection ©Prescrire
d’un dermocorticoïde sur les paupières, ou à fortes doses par
inhalation ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− des médicaments utilisés en ophtalmologie : en injection intra- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
vitréenne tels que le pégaptanib, le ranibizumab, le fomivirsen, une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
le silicone ; en collyre tel que la pilocarpine pendant une longue les modifications ponctuelles.
période ;
− des médicaments utilisés notamment en cancérologie : le
busulfan, la mitomycine, le mitotane, le méthoxsalène lors de – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
la puvathérapie, le bexarotène, pour mémoire la palifermine ; médicamenteuses : lire p. 9
− un antiestrogène : le tamoxifène ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ; médicamenteuses : lire p. 13
Groupe de substances - Corticoïdes voie générale
Corticoïdes voie générale

béclométasone – bétaméthasone – budésonide – dexaméthasone – fludrocortisone – fluocinolone – hydrocortisone –
méthylprednisolone – prednisolone – prednisone – triamcinolone
Substance(s) proche(s) • troubles neuropsychiques : euphories, insomnies, excitations,

+ Voir aussi “Corticoïdes inhalés” (substances) confusions, manies, dépressions, convulsions ;
• myopathies, atrophies musculaires ;
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • ostéoporoses, ostéonécroses aseptiques des têtes fémorales,
→ “Patients sous antiémétique” ostéonécroses de la mâchoire ;
→ “Patients greffés” • etc.
→ “Patients épileptiques” Et aussi :
→ “Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques”
→ “Patients goutteux”
• troubles cutanés : acnés, purpuras, ecchymoses, hypertrichoses,
retards de cicatrisation, vergetures, atrophies ;
→ “Patients atteints d’arthrose”
→ “Patients allergiques”
• modifications de la répartition corporelle des graisses ;
• troubles oculaires : glaucomes à angle ouvert, cataractes
(postérieures), décollements de rétine, infections oculaires et
La corticosurrénale synthétise des hormones stéroïdes : des corti- conjonctivales. L’administration oculaire ou périoculaire aug-
costéroïdes et des androgènes. On distingue les corticostéroïdes mente ces risques ;
selon leur action principale : les corticostéroïdes d’action surtout • immunodépressions exposant aux infections bactériennes (dont
minéralocorticoïde dont le principal est l’aldostérone, et les cor- la tuberculose), virales, parasitaires ou mycosiques (candidoses
ticostéroïdes d’action surtout glucocorticoïde dont le principal locales pour les corticoïdes inhalés par exemple) ;
est l’hydrocortisone. • irrégularités menstruelles ;
Les glucocorticoïdes ont des effets anti-inflammatoires et immuno- • troubles thromboemboliques ;
dépresseurs, en partie liés à une inhibition de la libération de • pancréatites ;
diverses cytokines. Ce sont surtout ces effets qui sont recher- • troubles de la croissance des enfants ;
chés en clinique. Ils ont des effets métaboliques majeurs : des • hypertensions intracrâniennes bénignes ;
hyperglycémies par diminution de l’utilisation périphérique du • hoquets avec la dexaméthasone et la bétaméthasone ;
glucose et une augmentation de la néoglucogénèse ; des dépôts • rares réactions d’hypersensibilité ;
de glycogène, des destructions de protéines, une augmentation • etc.
de la lipolyse ; une diminution de la calcification osseuse. La réalité d’un risque accru d’ulcérations gastroduodénales sous
De très nombreux dérivés synthétiques des corticostéroïdes sont corticoïdes a été discutée ; s’il existe, ce risque est faible, et le
commercialisés. risque d’hémorragie digestive haute lié aux corticoïdes aussi.
Les effets indésirables généraux des corticoïdes et leurs risques Les corticoïdes même en cure de courte durée exposent les adultes
d’interactions médicamenteuses dépendent de la posologie. Ils à des effets indésirables tels que des fractures, des thromboses, des
sont croissants au fur et à mesure que l’on passe des faibles doses infections et exposent les enfants à des troubles neuropsychiques
inhalées aux fortes doses inhalées, puis aux formes orales, puis aux et des infections.
formes injectables. Les formes locales de corticoïdes ne mettent Au cours du premier trimestre de la grossesse, les corticoïdes
pas à l’abri de leurs effets indésirables généraux. ne semblent pas augmenter le risque de malformations. Aux
deuxième et troisième trimestres de la grossesse et près de la
◾ Éléments du métabolisme des corticoïdes voie naissance, les corticoïdes à fortes doses augmentent le risque de
générale petits poids de naissance, de prééclampsie et de prématurités.
Près de la naissance, les corticoïdes exposent à des retards de
Le métabolisme de la plupart des corticoïdes n’est pas connu.
cicatrisation des plaies, à une hypertension artérielle et à une
Ce sont des médicaments anciens peu étudiés de ce point
rétention hydrosodée maternelle ; à des hypokaliémies, à une
de vue, au moins in vitro, dans le dossier pharmacologique initial.
diminution de l’immunité et à des insuffisances surrénaliennes
Pour quelques corticoïdes, souvent du fait d’observations cliniques chez la mère et le nouveau-né.
troublantes, faisant évoquer une interaction médicamenteuse,
des études in vitro ont été réalisées pour l’une ou l’autre des iso-
enzymes du cytochrome P450. ◾ Additions d’effets indésirables
Ainsi semblent métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome De nombreux médicaments additionnent leurs effets indésirables
P450 : le budésonide, la dexaméthasone, la méthylprednisolone, avec ceux des corticoïdes.
la prednisone.
• Médicaments hypokaliémiants
◾ Profil d’effets indésirables des corticoïdes voie Les corticoïdes exposent à des hypokaliémies. L’association avec
générale un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
Le profil d’effets indésirables des corticoïdes est principale- “Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
ment constitué de : Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
• troubles hydroélectrolytiques : hypokaliémies, alcaloses méta-
boliques, rétentions d’eau et de sodium ;
• insuffisances cardiaques congestives, du fait de la rétention • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
d’eau et de sodium ; hypertensions artérielles ; fibrillations sium :
auriculaires ; − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
• hypercorticismes ; − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
• insuffisances surrénaliennes ; carbonique : l’acétazolamide ;
• diabètes, hyperglycémies, hypercholestérolémies ; − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti- − un antituberculeux : le délamanid ;

cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions − etc.
surrénaliennes ;
− certains antibiotiques tels que les aminosides ; • Anti-inflammatoires non stéroïdiens : risque digestif
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone, L’association d’un corticoïde et d’un anti-inflammatoire non
par hyperaldostéronisme ; stéroïdien (AINS) ou d’aspirine augmente le risque d’ulcération
− etc. gastroduodénale et d’hémorragie digestive.
• des médicaments qui augmentent les pertes digestives de Les médicaments qui exposent à des ulcères gastroduodénaux
potassium :
− les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− les cytotoxiques émétisants ; − les diphosphonates ;
− etc. − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : − l’acide nicotinique ;
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- − les anticholinestérasiques ;
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le baclofène ;
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue − et probablement les mucolytiques ;
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda- − etc.
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ; Il en est de même pour le tabac et l’alcool.
− un bronchodilatateur : la théophylline ; La réalité d’un risque accru d’ulcérations gastroduodénales avec
− la caféine ; les corticoïdes a été discutée ; s’il existe, ce risque est faible, et
− l’insuline ; le risque d’hémorragie digestive haute lié aux corticoïdes est
− etc. faible aussi.
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; • Fluoroquinolones : atteintes tendineuses
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ; La fréquence des tendinopathies causées par les fluoroquinolones
est augmentée chez les patients qui reçoivent aussi un corticoïde
− un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
(y compris inhalé).
− un stimulant cardiaque : la milrinone ; L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
− etc. aussi le risque.
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants. “Atteintes tendineuses médicamenteuses”Fiche E20c
MESURE À PRENDRE. L’asthme sévère est une situation
principalement :
à risque particulièrement élevé d’hypokaliémie car plu-
sieurs facteurs aggravants sont le plus souvent associés :
auriculaire ;
un bêta-2 stimulant, la théophylline ou un dérivé, un corticoïde,
un diurétique et l’hypoxie. En pratique, mieux vaut surveiller de
− les statines ;
près la kaliémie, et traiter une éventuelle hypokaliémie ; particu-
lièrement en cas de traitement digitalique associé, de médicament
− etc.
allongeant l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ou de brady- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient des
cardisant, ces effets indésirables cardiaques étant potentialisés risques tendineux de l’association fluoroquinolone +
par une hypokaliémie. corticoïde, et conseiller l’arrêt de la fluoroquinolone dès
l’apparition de signes de tendinopathie.
• Médicaments qui exposent à des torsades de pointes
Les corticoïdes exposent à des hypokaliémies. L’hypokaliémie est • Médicaments qui augmentent la glycémie
un facteur de risque de torsades de pointes : Les corticoïdes exposent à des hyperglycémies et des diabètes.
+ Lire la fiche E2d “Torsades de pointes médicamenteuses” Toutes les voies d’administration exposent à ces risques, plus
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d particulièrement les voies orale et parentérale. L’association avec
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, “Hyperglycémies médicamenteuses”Fiche E4b
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin-
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; cipalement :
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, − les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor-
pour mémoire l’ibutilide ; ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- surrénaliennes ;
lazine ; − les neuroleptiques, surtout ceux dits atypiques ;
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- − etc.
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour MESURE À PRENDRE. L’association de médicaments
mémoire le cisapride, le sertindole ; hyperglycémiants est acceptable à condition d’informer
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; le patient et de surveiller la glycémie.
la spiramycine ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels • Autres médicaments ayant un effet corticoïde
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, Le mégestrol est susceptible de causer des manifestations cliniques
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; d’hypercorticisme, et des insuffisances surrénaliennes à son arrêt.
fantrine ;
• Addition de risques d’œdème par rétention de − un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
sodium et d’eau séminé : le bélimumab ;
Les corticoïdes exposent à des rétentions de sodium et d’eau. − un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore et urémique : l’éculizumab ;
le risque. − des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo-
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b nacept ;
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- − un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
tion d’eau et de sodium sont : − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
à forte dose, par leur effet rénal ; − etc.
− les opioïdes ; D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, intense :
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
rosiglitazone ; d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; − etc.
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- par ce mécanisme à une immunodépression.
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) médicamenteuses”
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; • Addition de risques de pancréatite
− etc. Les corticoïdes exposent à des pancréatites. L’association avec un
• Antivitamine K : variations d’effet anticoagulant + Lire la fiche E6b “Pancréatites aiguës médicamenteuses”
Les corticoïdes exposent à des complications thromboemboliques.
Des augmentations ou des diminutions de l’INR ont été observées, • Addition de risques de troubles de la cicatrisation
associées à de fortes doses de corticoïde. L’interaction est moins Les corticoïdes gênent les processus de cicatrisation. L’association
bien étayée pour les doses faibles ou modérées. avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b
• Vaccins vivants atténués : virulence augmentée Les médicaments qui interfèrent avec les processus de cicatrisation
En cas d’administration d’un vaccin vivant atténué, les corticoïdes sont principalement :
à dose susceptible de causer une immunodépression, exposent à − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de crois-
un risque de maladie invasive, éventuellement mortelle. Ce risque sance de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib,
est majoré chez les patients déjà immunodéprimés par ailleurs. le bévacizumab, l’aflibercept, le ramucirumab, le cabozantinib ;
− des corticoïdes par voie générale, cutanée ou inhalés ;
• Addition d’effets immunodépresseurs − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale
Les corticoïdes ont un effet immunodépresseur. Leur association ou par voie locale : le ténoxicam, le kétorolac, le flurbiprofène ;
avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. un autre anti-inflammatoire, la sulfasalazine ;
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- − des médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
cipalement : cicatrisation, dont le nicorandil ;
− les antitumoraux cytotoxiques ; − etc.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le “Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b
pomalidomide ; Les médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la cicatrisation sont principalement :
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- − l’hydroxycarbamide, alias hydroxyurée, à l’origine d’ulcérations
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- cutanées, à type notamment d’ulcères de jambes, ne cicatrisant
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le qu’après l’arrêt du médicament ;
muromonab-CD3 et le daclizumab ; − le nicorandil, un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés, à
− les corticoïdes même en cure courte ; l’origine d’ulcérations cutanéomuqueuses ne cicatrisant qu’après
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase l’arrêt du médicament ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, l’aflibercept ;
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases dirigé contre le
golimumab, le certolizumab ; récepteur BCR-ABL : le ponatinib ;
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le − etc.
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; • Addition de risques de hoquet
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : La dexaméthasone et la bétaméthasone exposent à des hoquets.
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le le risque.
“Hoquets médicamenteux”Fiche E6f
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
le védolizumab ; Les médicaments dont on sait qu’ils exposent à des hoquets sont
principalement :
− des corticoïdes : la dexaméthasone, la bétaméthasone ;
− des benzodiazépines : le lorazépam, le lormétazépam, le midazo- • Traitement du glaucome : effets diminués par les
lam en anesthésie ; corticoïdes
− des antibiotiques tels que la doxycycline, la ceftriaxone, l’asso- L’hypertension intraoculaire est un effet indésirable des corticoïdes,
ciation sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; qui s’opposent à l’effet des traitements utilisés pour réduire la
− un antirétroviral, inhibiteur de la protéase du HIV : le darunavir ; pression intraoculaire.
− des antiémétiques : les sétrons tels que l’ondansétron ; l’apré-
pitant ;
• Anti-infectieux : effets diminués par les corticoïdes
− etc.
Les corticoïdes ont un effet immunodépresseur qui expose à des
infections bactériennes (dont la tuberculose), à des infections
• Addition de risques de cataracte virales, parasitaires et mycosiques.
Les corticoïdes par voie générale, par voie ophtalmique ou
intravitréenne, par voie cutanée lors d’application régulière sur MESURE À PRENDRE. Du fait de cet effet immuno-
les paupières ou par inhalation de fortes doses, exposent à des dépresseur, mieux vaut informer le patient et s’assurer
cataractes. L’association avec un autre médicament ayant cet effet de l’efficacité du traitement anti-infectieux associé.
majore ce risque.
“Cataractes médicamenteuses”Fiche E15a • Mifamurtide : effets diminués
Les médicaments qui causent ou aggravent des cataractes sont Le mifamurtide est un immunostimulant utilisé dans les ostéo-
principalement : sarcomes de haut grade.
− les corticoïdes surtout en cas d’utilisation prolongée, que ce Un médicament immunodépresseur, tel qu’un corticoïde, diminue
soit par voie générale, par voie ophtalmique ou en injection les effets antitumoraux du mifamurtide.
d’un dermocorticoïde sur les paupières, ou à fortes doses par ◾ Des médicaments augmentent les concentrations
inhalation ; plasmatiques du corticoïde
− des médicaments utilisés en ophtalmologie : en injection intra-
vitréenne tels que le pégaptanib, le ranibizumab, le fomivirsen,
le silicone ; en collyre tel que la pilocarpine pendant une longue
• Ciclosporine : effets du corticoïde augmentés
L’association de la ciclosporine avec un corticoïde, telle que réali-
période ;
sée dans les transplantations d’organe, est source d’interactions
− des médicaments utilisés notamment en cancérologie : le d’ordre pharmacocinétique multiples et diverses selon les patients.
busulfan, la mitomycine, le mitotane, le méthoxsalène lors de
+ Lire “ciclosporine ou tacrolimus” (substances)
− un antiestrogène : le tamoxifène ;
− un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ; • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : surdose de
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, la quétiapine ; corticoïde
− des antiépileptiques : la phénytoïne, la carbamazépine, le L’hypercorticisme est un effet indésirable des corticoïdes quelle que
diazépam ; soit la voie d’administration. Des observations ont été rapportées,
− etc. liées à des corticoïdes par voie nasale ou inhalés par voie buccale.
Dans certains cas, une accumulation du corticoïde a été évoquée
en rapport avec une diminution de son métabolisme liée à une
◾ Des médicaments dont l’action est diminuée par interaction médicamenteuse. C’est le cas de la dexaméthasone,
le corticoïde
du budésonide, de la méthylprednisolone, de la prednisone. La
L’effet de divers médicaments est diminué en présence d’un prednisolone ne semble pas concernée. Pour les autres corticoïdes,
corticoïde. l’information manque.
• Hypotenseurs, médicaments de l’insuffisance car-
diaque : effets diminués par les corticoïdes
principalement :
Les corticoïdes causent une rétention d’eau et de sodium, qui
aggrave l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque, darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
s’opposant ainsi à leur traitement.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
traité pour hypertension artérielle ou pour insuffisance pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
cardiaque des risques d’aggravation sous corticoïdes, en − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
vue d’assurer une surveillance clinique attentive. kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
l’isavuconazole ;
• Hypoglycémiants utilisés dans le diabète : effets − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
diminués par les corticoïdes − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
L’effet hyperglycémiant des corticoïdes a des conséquences cli- le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
niques. Outre l’apparition d’une hyperglycémie voire d’un diabète ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
chez des patients traités par corticoïde, il existe un risque d’élé- parfois associés : le cobicistat ;
vation de la glycémie chez les patients diabétiques traités, avec − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
parfois apparition d’une cétose par diminution de la tolérance aux bocéprévir et le télaprévir ;
glucides due au corticoïde. − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
MESURE À PRENDRE. Les corticoïdes sont irremplaçables l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
dans certaines circonstances. Mieux vaut informer le l’idélalisib ;
patient diabétique des risques d’hyperglycémie, en vue − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
d’assurer une surveillance de la glycémie, de façon rapprochée, − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
pour ajuster le traitement du diabète. − un androgène : probablement le danazol ;
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− le jus de pamplemousse ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− etc. les modifications ponctuelles.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient d’un
risque d’hypercorticisme en cas d’association de certains
corticoïdes avec un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
cytochrome P450 et choisir une alternative moins risquée. Sinon, médicamenteuses : lire p. 9
mieux vaut assurer une surveillance clinique et biologique (dont – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
le rythme optimal n’est pas établi). médicamenteuses : lire p. 13
◾ Inducteurs enzymatiques : effets de certains

corticoïdes diminués
Les médicaments métabolisés par les enzymes du cytochrome
P450 sont sensibles à l’effet d’induction enzymatique. Il en résulte
un risque de moindre efficacité thérapeutique du fait de l’accélé-
ration de l’élimination. Les conséquences sont particulièrement
importantes chez les patients insuffisants surrénaliens ou chez les
patients transplantés. À l’inverse, l’arrêt de l’inducteur expose à
une surdose.
La dexaméthasone, la fludrocortisone, l’hydrocortisone, la
méthylprednisolone, la prednisolone, la prednisone, pour mémoire
la cortisone, sont sensibles à des inducteurs enzymatiques.
− etc.
Le test de freination de la sécrétion de la surrénale avec la dexa-
méthasone peut être perturbé en présence d’un inducteur enzy-
matique, ce qui peut fausser l’interprétation du test.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient des
perturbations de la corticothérapie sous l’effet d’un induc-
teur associé, en vue d’assurer une surveillance clinique,
et éventuellement biologique, et d’ajuster la posologie. L’effet
inducteur peut prendre 2 à 3 semaines pour se développer tota-
lement, ce qui importe pour l’augmentation de la corticothérapie
à prévoir. L’arrêt de l’inducteur expose pendant quelques semaines
aussi à une surdose de corticoïde, à prévoir et à prévenir par
l’ajustement de la posologie.
◾ Des médicaments dont la concentration

plasmatique diminue avec un corticoïde
La concentration plasmatique de certains médicaments diminue
parfois lorsqu’un corticoïde est introduit, et augmente lors de
l’arrêt du corticoïde.
Il en est ainsi pour l’acide acétylsalicylique (alias aspirine), l’iso-
niazide, le praziquantel et la caspofungine.
• Inhibiteurs de la protéase du HIV, rilpivirine

Certains corticoïdes, en particulier la dexaméthasone, semblent
induire le métabolisme des inhibiteurs de la protéase du HIV et
de la rilpivirine, et diminuer leur efficacité.
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Groupe de substances - Cyclines
Cyclines
doxycycline – lymécycline – métacycline – minocycline
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • candidoses ;

→ “Patients ayant une acné” • rares aggravations d’insuffisances rénales, insuffisances rénales
→ “Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin” aiguës ;
→ “Voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme” • hépatites ;
→ “Patients ayant une pneumopathie bactérienne” • etc.
Les cyclines commercialisées en France par voie orale sont la ◾ Addition d’effets photosensibilisants
doxycycline, la lymécycline, la métacycline et la minocycline. Les cyclines sont photosensibilisantes. L’association d’une cycline
La minocycline expose à un surcroît d’effets indésirables graves par avec un autre médicament photosensibilisant majore le risque.
rapport aux autres cyclines, ce qui la fait réserver à des situations “Photosensibilisations médicamenteuses”Fiche E3a
documentées d’antibiorésistance aux autres cyclines. Les médicaments photosensibilisants sont principalement :
◾ Éléments du métabolisme des cyclines − des agents photosensibilisants utilisés pour le traitement de
Les cyclines sont éliminées par voie rénale. L’insuffisance certains cancers : la témoporfine et le porfimère ;
rénale entraîne une accumulation des cyclines sous forme − un agent utilisé pour majorer l’effet du laser dans certaines
inchangée, moins marquée pour la doxycycline et la minocycline. dégénérescences maculaires liées à l’âge : la vertéporfine ;
La doxycycline est en partie métabolisée et son élimination dans − des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam-
les selles augmente en cas d’insuffisance rénale. La minocycline ment, et aussi les sulfamides ;
est métabolisée par le foie et éliminée par voie rénale sous forme − des antifongiques : la griséofulvine, la terbinafine, le vorico-
de métabolites. nazole ;
Les effets de la doxycycline sont altérés par les inducteurs enzy- − des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ;
matiques. − des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ;
Peu d’informations sont disponibles sur le métabolisme de la
− un antihelminthique : le pyrivinium ;
lymécycline et ses interactions d’ordre pharmacocinétique. C’est
− des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ;
un précurseur métabolique de la tétracycline. Elle est éliminée
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la
par voie rénale.
notamment ;
− etc.
◾ Profil d’effets indésirables des cyclines
Le profil d’effets indésirables des cyclines est principalement ◾ Rétinoïde + cycline : hypertensions intra-
constitué de : crâniennes
• effets indésirables communs des antibiotiques. Les diarrhées L’association d’une cycline avec un rétinoïde expose à des hyper-
sont des effets indésirables fréquents des antibiotiques. Elles tensions intracrâniennes.
sont liées à la perturbation de la flore intestinale. Une forme + Lire la section “Associations d’antiacnéiques”
particulière est la colite pseudomembraneuse liée à une coloni-
sation par Clostridium difficile, à l’origine de diarrhées aqueuses
de gravité inhabituelle, parfois mortelles. Les antibiotiques les ◾ Antivitamine K : saignements
plus impliqués sont des antibiotiques à large spectre : fluoro- Les cyclines, comme de nombreux autres antibiotiques, ont été
quinolones, clindamycine, pénicillines et céphalosporines à impliquées dans des interactions avec les antivitamine K, à l’ori-
large spectre. Cependant, tous les antibiotiques prédisposent gine de saignements.
à ces infections y compris ceux utilisés pour le traitement de
MESURE À PRENDRE. Toute modification des conditions
la colite à Clostridium difficile ;
cliniques, maladie intercurrente, introduction d’un nouveau
• troubles digestifs : nausées, vomissements ; médicament ou arrêt d’un médicament chez un patient
• ulcérations œsophagiennes, glossites, stomatites, dysphagies ; traité par antivitamine K, justifie une surveillance particulière de
• photosensibilisations ; l’INR.
• hypertensions intracrâniennes ;
• colorations des dents ou hypoplasies de l’émail chez les enfants
de moins de 8 ans et les fœtus exposés à partir du 2e trimestre ◾ Dérivés de l’ergot de seigle : ergotismes
de la grossesse ; L’association d’une cycline avec un dérivé de l’ergot de seigle
• etc. vasoconstricteur tel que l’ergotamine, la dihydroergotamine ou
Et aussi : pour mémoire le méthysergide expose à des ergotismes.
• pigmentations de la peau, des muqueuses, des conjonctives,
surtout avec la minocycline ; ◾ Diminution de l’absorption digestive des cyclines
• myopies transitoires ;
• acouphènes, vertiges, diminutions de l’audition avec la mino- • Fer, zinc, calcium par voie orale : diminution de l’ab-
cycline ; sorption de la cycline
• rares réactions d’hypersensibilité cutanées, angiœdèmes, Le fer, le zinc et le calcium causent une diminution de l’absorption
pancréatites, etc., et atteintes des lignées sanguines ; les réactions
digestive de la cycline par formation de complexes.
d’hypersensibilité sont particulièrement graves et fréquentes
sous minocycline ;
+ Lire la fiche P3 “Fixation de substances et formation de
complexes”
• pneumopathies interstitielles ;
• exacerbations d’un lupus érythémateux préexistant ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
• lupus induits et pseudo-maladies sériques associant fièvres, et espacer les prises de sels de fer, de zinc ou de calcium
éruptions cutanées, atteintes articulaires, avec la minocycline ; et de la cycline d’au moins 2 heures.
• Antiacides : diminution de l’absorption de la cycline ◾ Augmentation des concentrations plasmatiques

Les topiques digestifs à visée antiacide à base de magnésium, de ciclosporine ou de tacrolimus
d’aluminium ou de calcium, causent une diminution de l’absorp- La doxycycline semble exposer à une augmentation des concen-
tion digestive de la cycline. trations plasmatiques de ciclosporine ou de tacrolimus, entraînant
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients une augmentation des effets dose-dépendants de la digoxine.
et espacer les prises de l’antiacide et de la cycline d’au
moins 2 heures. ◾ Augmentation des effets indésirables du
méthotrexate
• Didanosine : diminution de l’absorption de la cycline La doxycycline semble exposer à une augmentation des effets
Une diminution de l’absorption digestive de la cycline est liée à indésirables du méthotrexate.
la présence d’un antiacide dans les comprimés et la poudre pour
solution buvable de didanosine. Les gélules gastrorésistantes de ◾ Diminution des concentrations plasmatiques
didanosine ne contiennent pas d’antiacide et n’exposent pas à d’atovaquone
cette interaction.
Les cyclines exposent à une diminution des concentrations plasma-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients tiques de l’atovaquone, un antipaludique et antiprotozoaire utilisé
et choisir les gélules gastrorésistantes, ou à défaut espa- contre Pneumocystis carinii, et à une diminution de son efficacité.
cer les prises de comprimés (ou de solution buvable) de
didanosine et de cycline d’au moins 2 heures.
◾ Médicaments néphrotoxiques : accumulation de
certaines cyclines
• Ranélate de strontium : diminution de l’absorption
La plupart des cyclines, sauf la doxycycline et la minocycline, sont
de la cycline
éliminées sous forme inchangée par voie rénale. Une diminution
Le risque de formation de complexes avec pour mémoire le ranélate de la fonction rénale entraîne une accumulation des cyclines et
de strontium fait prévoir une diminution de l’absorption digestive donc une augmentation de la fréquence des effets indésirables
de nombreux médicaments, dont les cyclines. dose-dépendants.
+ Lire la fiche P3 “Fixation de substances et formation de De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction rénale
complexes”
qui exposent à une diminution de l’élimination rénale des cyclines.
• Colestyramine : diminution de l’absorption de la
cycline
La colestyramine cause une diminution de l’absorption digestive (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
de la cycline. et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
et espacer les prises : prendre la cycline au moins 1 heure rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
avant ou 4 à 6 heures après la colestyramine. Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
◾ Inducteurs enzymatiques : effets de la Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
doxycycline diminués dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
Les inducteurs enzymatiques accélèrent le métabo lisme de
la doxycycline et diminuent son efficacité. La minocycline est
métabolisée mais il y a peu d’arguments faisant prévoir des
conséquences cliniques. Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
Les gliflozines causent une hypovolémie.
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; sances rénales organiques.
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; “Rein et médicaments”Fiche P4
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; • Insuffisance rénale par atteinte organique
− un vasodilatateur : le bosentan ; Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
− etc. sont principalement :
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
est inducteur enzymatique. telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
◾ Augmentation des concentrations plasmatiques alias cotrimoxazole ;
de digoxine − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
Une augmentation de la digoxinémie a été observée en présence − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
de cyclines, et une augmentation de ses effets dose-dépendants.

− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
− un agent osmotique : le mannitol ;
− etc.


secondaires
ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
avec déshydratation ; etc.
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Groupe de substances - Dérivés nitrés
Dérivés nitrés
isosorbide dinitrate – isosorbide mononitrate – linsidomine – molsidomine – trinitrine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
→ “Patients ayant un angor” traitement de l’hypertension artérielle :
Les dérivés nitrés à visée anti-angoreuse sont la trinitrine, l’iso- − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
sorbide dinitrate, la molsidomine, un dérivé nitré à longue demi- − les inhibiteurs calciques ;
vie, métabolisée entre autres en linsidomine et pour mémoire − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
l’isosorbide mononitrate. − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
autonome) ;
◾ Éléments du métabolisme des dérivés nitrés la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
La demi-vie d’élimination plasmatique de la trinitrine et de − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
l’isosorbide dinitrate est très courte, de l’ordre de quelques nerveux autonome) ;
minutes. La trinitrine et ses métabolites sont éliminés par voie − etc.
rénale. • Les médicaments vasodilatateurs
Des formes à libération modifiée et la molsidomine permettent “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
une demi-vie d’élimination plus longue. Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
◾ Profil d’effets indésirables des dérivés nitrés − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
Le profil d’effets indésirables des dérivés nitrés est princi- pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
palement constitué de : pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
• bouffées de chaleur liées à la vasodilatation cutanée ; − les alpha-1 bloquants ;
• sensations vertigineuses ; − le minoxidil ;
• hypotensions artérielles, tachycardies réflexes et syncopes ; − etc.
• céphalées ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
• etc. tension artérielle sont principalement :
En cas de surdose apparaissent : des vomissements, une agitation,
une vision trouble, une hypotension artérielle, parfois sévère, des − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
syncopes, et rarement une cyanose, et une méthémoglobinémie, ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
des troubles respiratoires puis une bradycardie. l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
tamsulosine, la térazosine ;
◾ Addition d’effets hypotenseurs − un antiangoreux : le nicorandil ;
• Sildénafil, tadalafil, vardénafil : hypotension arté- ment de l’alopécie : le minoxidil ;
rielle brutale, syncopes, accidents coronariens − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
L’association d’un dérivé nitré avec un inhibiteur de la phos- latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
phodiestérase 5 (sildénafil, tadalafil ou vardénafil) expose à un − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
risque d’hypotension artérielle brutale qui aggrave les troubles dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
cardiaques ischémiques, et provoque des syncopes et des acci- bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
dents coronariens. − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
angoreux des risques auxquels expose la prise concomi- la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
tante de dérivés nitrés et de sildénafil, tadalafil ou vardé- fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
nafil. Mieux vaut que les soignants impliqués dans l’administration
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par
de dérivés nitrés, y compris la molsidomine et pour mémoire la effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés
linsidomine, interrogent au préalable les patients sur une éventuelle antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni-
prise récente de sildénafil, tadalafil ou vardénafil. dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
• Médicaments hypotenseurs et vasodilatateurs :
hypotension artérielle
Les médicaments qui diminuent la pression artérielle exposent à périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
une majoration de cet effet en cas d’association avec les dérivés − la kétansérine ;
nitrés. Certains sont utilisés pour traiter l’hypertension artérielle. − l’acide nicotinique ;
Pour d’autres, l’hypotension est un effet indésirable. − le diazoxide
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h − etc.
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési-
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou rable par divers mécanismes :
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome − les antidépresseurs imipraminiques ;
ou les amines endogènes. − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine,
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
Groupe de substances - Dérivés nitrés
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de

baclofène ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
valsartan ;
− les gliflozines (par hypovolémie) ;
− etc.
+ Lire la section “Association d’antiangoreux”
©Prescrire


Groupe de substances - Dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle
Dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle

dihydroergotamine – ergotamine – méthysergide
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : ergotisme

→ “Patients migraineux” Les médicaments ayant un effet inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4
du cytochrome P450 causent une augmentation des concentra-
Les dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle commercialisés tions plasmatiques de l’ergotamine et de la dihydroergotamine,
en France sont : l’ergotamine et la dihydroergotamine. et exposent à un risque de surdose et d’ergotisme.
◾ Éléments du métabolisme des dérivés
vasoconstricteurs de l’ergot de seigle • Éfavirenz : ergotisme
La dihydroergotamine et l’ergotamine sont métabolisées L’éfavirenz diminue l’élimination des dérivés de l’ergot de seigle,
dans le foie, en partie par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- et expose à une surdose avec ergotisme.
chrome P450, et certains métabolites sont actifs. La plus grande
partie est éliminée dans la bile. • Cycline : ergotisme
Pour mémoire le méthysergide subit un premier passage hépa- L’association d’une cycline avec un dérivé de l’ergot de seigle
tique important, avec transformation en méthylergométrine. Le vasoconstricteur tel que l’ergotamine ou pour mémoire le méthy-
méthysergide et ses métabolites sont éliminés dans les urines. sergide expose à l’ergotisme.
◾ Profil d’effets indésirables des dérivés ◾ Addition d’effets indésirables

vasoconstricteurs de l’ergot de seigle
Le profil d’effets indésirables des dérivés vasoconstricteurs • Bromocriptine, cabergoline, lisuride, et pour
de l’ergot de seigle est principalement constitué de : mémoire pergolide : vasoconstriction et poussée
hypertensive
• manifestations liées à une vasoconstriction périphérique :
paresthésies, cyanoses, douleurs des extrémités, douleurs L’association d’un agoniste dopaminergique dérivé de l’ergot de
thoraciques ; seigle avec un antimigraineux dérivé de l’ergot de seigle expose
• troubles digestifs, notamment des douleurs abdominales, des à un risque de vasoconstriction ou de poussée hypertensive par
nausées ; addition d’effets indésirables.
• céphalées auto-entretenues en cas d’usage fréquent ; + Lire “Agonistes dopaminergiques : ropinirole, etc.” (sub-
• convulsions ; stances)
• rares prises de poids, avec pour mémoire le méthysergide ;
• rares fibroses rétropéritonéales, pleuropulmonaires, péricar- • Bêtabloquants : spasme artériel
diques lors d’une utilisation au long cours, et atteintes valvu- + Lire la section “Associations d’antimigraineux”
laires cardiaques ;
• etc. • Adrénaline, éphédrine et apparentés (phényléphrine,
Les symptômes de surdose sont liés à des vasoconstrictions, alias pseudoéphédrine) : vasoconstriction et poussée
ergotisme, quel que soit le territoire : ischémies des extrémités hypertensive
des membres pouvant aboutir à des nécroses, hypertensions arté-
L’adrénaline, l’éphédrine et ses dérivés (phényléphrine, pseudo-
rielles. Les signes d’alerte sont des fourmillements, des douleurs,
éphédrine) ont un effet vasoconstricteur et exposent à des effets
des cyanoses, des pouls périphériques diminués ou absents, tous
indésirables tels que des accidents vasculaires cérébraux, des
signes faisant évoquer une vasoconstriction.
infarctus du myocarde et des colites ischémiques.
Au cours du premier trimestre de la grossesse, il existe peu de + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
données : un faible doute quant à un risque malformatif ; effets
vasoconstricteurs ; augmentation de la pression artérielle mater- Ils exposent à des poussées hypertensives et de vasoconstriction
nelle et une réduction de l’afflux sanguin utérin. en cas d’association avec un dérivé vasoconstricteur de l’ergot
de seigle, dont ceux utilisés dans la migraine : l’ergotamine, la
MESURE À PRENDRE. Du fait des risques de conséquences dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide.
cliniques graves, dont des nécroses des extrémités avec
séquelles, il est imprudent d’introduire un médicament à MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
risque d’interactions par diminution de l’élimination du dérivé dérivé de l’ergot de seigle avec l’éphédrine ou un de ses
vasoconstricteur de l’ergot de seigle ou par addition d’effets dérivés. Prendre ce risque n’est pas justifié dans la mesure
vasoconstricteurs. Ces dérivés de l’ergot de seigle sont le plus où l’éphédrine et ses dérivés ont une balance bénéfices-risques
souvent remplaçables par un autre médicament d’un autre groupe défavorable.
pharmacologique et ayant le même effet thérapeutique.
◾ Et aussi
◾ Des médicaments augmentent les concentrations
plasmatiques des dérivés vasoconstricteurs de • Les associations d’antimigraineux
l’ergot de seigle + Lire la section “Associations d’antimigraineux”
Le principal risque d’une surdose de dérivés de l’ergot de seigle ©Prescrire
est l’ergotisme, caractérisé par une vasoconstriction artérielle avec
risque d’ischémie des extrémités avec séquelles. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Groupe de substances - Dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle

Groupe de substances - Diphosphonates
Diphosphonates
acide alendronique – acide clodronique – acide étidronique – acide ibandronique – acide pamidronique – acide risédronique – acide
tiludronique – acide zolédronique
Situation(s) clinique(s) concernée(s) L’absorption est diminuée par de nombreux médicaments, parti-
→ “Patientes ayant un cancer du sein” culièrement ceux contenant de l’aluminium, du calcium, du fer,
→ “Patients ayant une ostéoporose” du magnésium, dont les antiacides, les compléments alimentaires
contenant des minéraux, et certains laxatifs osmotiques.
Les diphosphonates commercialisés en France dans l’ostéopo- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
rose par voie orale sont : l’acide alendronique, l’acide ibandro- de prendre le diphosphonate dans un estomac vide, le
nique, l’acide risédronique, et pour mémoire l’acide étidronique. matin, au moins une demi-heure avant absorption des
Ceux sous forme injectable sont l’acide ibandronique et l’acide premiers aliments, boissons ou médicaments.
zolédronique.
Les diphosphonates inhibent la résorption osseuse et ont un effet ◾ Médicaments néphrotoxiques : surdose de
hypocalcémiant. diphosphonates
Les diphosphonates exposent notamment à des œsophagites, des De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction
ulcérations buccales et œsophagiennes, et à des ostéonécroses rénale qui exposent à une diminution de l’élimination rénale
de la mâchoire et du conduit auditif externe. des diphosphonates. Ils exposent à une augmentation des effets
dose-dépendants, particulièrement l’hypocalcémie.
◾ Éléments du métabolisme des diphosphonates Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires
Les diphosphonates sont peu absorbés après prise par voie non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
orale. Cette absorption est diminuée par la nourriture, par- (IEC), les sartans et pour mémoire l’aliskirène exposent à une
ticulièrement les aliments contenant du calcium ou d’autres cations. insuffisance rénale fonctionnelle.
Elle est négligeable quand le diphosphonate est pris dans les 2 D’autres exposent à une insuffisance rénale organique.
heures qui suivent un repas. + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
Les diphosphonates ne semblent pas être métabolisés. Environ la
moitié de la quantité absorbée se retrouve dans les urines. L’autre
moitié est séquestrée dans l’os pendant une période prolongée.
◾ Addition d’effets hypocalcémiants
Les diphosphonates exposent à une hypocalcémie. L’association
avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
◾ Profil d’effets indésirables des diphosphonates Les médicaments hypocalcémiants sont principalement :
Le profil d’effets indésirables des diphosphonates est prin- − les diphosphonates ;
cipalement constitué de : − les diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide, le
• troubles digestifs : douleurs abdominales, dyspepsies, diarrhées pirétanide ;
ou constipations ; − des antibiotiques : les aminosides, l’acide fusidique ;
• dysphagies, brûlures rétrosternales, douleurs à la déglutition, − des cytotoxiques : la dactinomycine, le cisplatine, la capécitabine ;
œsophagites, érosions et sténoses motivant des précautions − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : le vandétanib ;
pour avaler les comprimés avec une quantité d’eau suffisante − des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de croissance
et en position assise ou debout. Un risque de cancer de l’œso- épidermique) : le cétuximab, le panitumumab ;
phage est évoqué ; − d’autres antitumoraux : l’alemtuzumab, le rituximab ;
• ulcères gastriques, duodénaux, ou intestinaux ; − un anticorps monoclonal anti-Rankl : le dénosumab ;
• stomatites, ulcérations buccales si le comprimé séjourne dans − un antiparasitaire : la pentamidine ;
la bouche ; − un antiviral : le foscarnet ;
• hypocalcémies et hypophosphatémies ; − les laxatifs à base de phosphate de sodium ;
• douleurs ostéomusculaires ; − le charbon activé ;
• ostéonécroses des mâchoires et du conduit auditif externe ; − les benzoates ;
• sclérites et uvéites, neuropathies optiques ; − etc.
• insuffisances rénales particulièrement après administration
intraveineuse ;
◾ Addition de risques de neuropathie optique
• fractures atypiques de l’extrémité proximale de la diaphyse Les disphosphonates exposent à des neuropathies optiques. Leur
fémorale d’apparence caractéristique avec un épaississement
cortical à la radiographie. Les fractures sont précédées de dou- association avec un autre médicament ayant cet effet majore le
leurs aux cuisses ; elles sont souvent bilatérales, consécutives risque.
à des traumatismes minimes ; Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont
• fibrillations auriculaires, semble-t-il, avec certains diphospho- principalement :
nates par voie intraveineuse notamment ; − des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le
• syndromes pseudogrippaux avec les formes intraveineuses ; fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ;
• etc. − des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi-
Les diphosphonates sont tératogènes chez l’Animal. Ils sont à mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
écarter pendant toute la durée de la grossesse. − des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico-
Il existe un doute quant à un risque d’atteintes valvulaires car-
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire
diaques avec les diphosphonates.
le chloramphénicol ;
◾ Médicaments qui diminuent l’absorption des − un antiarythmique : l’amiodarone ;
diphosphonates − les diphosphonates ;
Les diphosphonates sont peu absorbés après prise par voie orale. − un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
Groupe de substances - Diphosphonates
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ; La réalité d’un risque accru d’ulcérations gastroduodénales avec
− un antiépileptique : la vigabatrine ; les corticoïdes a été discutée ; s’il existe, ce risque est faible, et
− un chélateur du fer : la déferoxamine ; le risque d’hémorragie digestive haute lié aux corticoïdes est
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le faible aussi.
− etc. ◾ Effets de l’estramustine augmentés
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique.
L’acide clodronique augmente les concentrations plasmatiques
d’estramustine.
◾ Addition de risques de fibrillation auriculaire + Lire “estramustine” (substances)
Des données issues d’essais cliniques font suspecter une aug- ©Prescrire
mentation de la fréquence des fibrillations auriculaires chez les
patients recevant un diphosphonate intraveineux. Le diphospho-
nate pourrait s’opposer aux effets des antiarythmiques utilisés
dans les fibrillations auriculaires. Leur association avec un autre Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
médicament ayant cet effet majore le risque. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
“Fibrillations auriculaires médicamenteuses”Fiche E2g les modifications ponctuelles.
Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
sont principalement : – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− les triptans ; médicamenteuses : lire p. 9
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal-
butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et
− une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ;
− des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ;
− etc.
Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des
fibrillations auriculaires.
◾ Addition de risques d’ostéonécrose de la

mâchoire et du conduit auditif externe
Les diphosphonates exposent à des ostéonécroses de la mâchoire
et du conduit auditif externe. Leur association avec un autre
médicament ayant cet effet majore le risque.
Les médicaments qui exposent à des ostéonécroses de la mâchoire
de l’endothélium vasculaire), notamment le sunitinib, le sorafé-
nib, le bévacizumab, l’aflibercept, le cabozantinib ;
− etc.
Des ostéonécroses du conduit auditif externe ont été observées
avec les diphosphonates et le dénosumab.
◾ Addition de risques d’ulcère gastroduodénal

Les diphosphonates exposent à des ulcères gastroduodénaux.
ce risque.
Les médicaments qui exposent à des ulcères gastroduodénaux
− les anticholinestérasiques ;
baclofène ;
− et probablement les mucolytiques ;
− etc.
Il en est de même pour le tabac et l’alcool.
Groupe de substances - Diurétiques
Diurétiques
altizide – amiloride – bendrofluméthiazide – bumétanide – canrénoate de potassium – canrénone – chlortalidone – ciclétanine –
clopamide – éplérénone – furosémide – hydrochlorothiazide – indapamide – pirétanide – spironolactone – torasémide – triamtérène
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • Particularité des diurétiques thiazidiques

→ “Patients hypertendus” Diminution de l’excrétion urinaire du calcium.
→ “Patients insuffisants cardiaques chroniques”
• Particularités des diurétiques de l’anse
Les diurétiques augmentent l’excrétion d’eau et d’électrolytes Augmentation de l’excrétion urinaire du calcium, hypocalcémie
par le rein. et néphrocalcinose ; acouphènes et surdité.
Les diurétiques thiazidiques et apparentés sont la chlortalidone,
l’hydrochlorothiazide, le bendrofluméthiazide ainsi que l’indapa- • Diurétiques hyperkaliémiants
mide. Les effets indésirables propres aux diurétiques hyperkaliémiants
Les diurétiques hyperkaliémiants sont la spironolactone, l’épléré- sont surtout :
none, l’amiloride, la canrénone, le canrénoate de potassium (un • hyperkaliémies et leurs conséquences cardiaques ;
métabolite de la spironolactone), le triamtérène. • gynécomasties, troubles menstruels, troubles sexuels avec la
Les diurétiques de l’anse sont le furosémide, le bumétanide, le spironolactone, le canrénoate de potassium, la canrénone et
pirétanide, le torasémide. l’éplérénone du fait de leur effet antiandrogène ;
L’acétazolamide est un inhibiteur de l’anhydrase carbonique avec • lithiases des voies urinaires, hyperuricémies avec le triamtérène ;
une faible activité diurétique. • effet antifolique avec le triamtérène ;
• hémorragies digestives hautes avec la spironolactone ;
◾ Éléments du métabolisme des diurétiques • etc.
Ce que l’on sait du métabolisme enzymatique des diurétiques
ne fait pas prévoir d’interactions d’ordre pharmacocinétique, ◾ Addition d’effets indésirables rénaux
excepté pour l’éplérénone qui est métabolisée par l’isoenzyme Une grande partie des interactions médicamenteuses des diuré-
CYP 3A4 du cytochrome P450. La demi-vie d’élimination plasmatiques sont liées aux troubles électrolytiques et à l’insuffisance
tique de l’éplérénone est d’environ 5 heures. rénale auxquels ils exposent.
◾ Profil d’effets indésirables des diurétiques • Insuffisance rénale fonctionnelle

Le profil d’effets indésirables communs aux diurétiques est “Rein et médicaments”Fiche P4
principalement constitué de : Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
• effets indésirables communs des hypotenseurs. Les médicaments (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
hypotenseurs exposent à des :
• hypotensions artérielles, d’où des troubles de l’équilibre, des
chutes, des syncopes liés à une hypotension orthostatique ; sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
• palpitations et tachycardies réflexes, conséquences des hypo-
tensions artérielles ; Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
• accidents vasculaires ischémiques, infarctus du myocarde hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
et accidents vasculaires cérébraux, notamment chez les Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
patients qui ont des sténoses artérielles déjà importantes, en dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
cas d’hypotension artérielle profonde réduisant la perfusion perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
des organes ; prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
• etc. dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
• troubles électrolytiques : hyponatrémies, déshydratations ; Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
• douleurs musculaires et crampes ; de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
• insuffisances rénales ; Les gliflozines causent une hypovolémie.
• troubles digestifs ; Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
• céphalées, sensations vertigineuses, paresthésies ; sances rénales organiques.
• rares réactions d’hypersensibilité ; La survenue d’une insuffisance rénale expose à une surdose de
• etc. certains médicaments à élimination rénale.
Au cours de la grossesse, les diurétiques exposent à des dés- + Lire la section “Médicaments dont l’élimination rénale est
équilibres hydroélectrolytiques et à une hypoperfusion placentaire diminuée”
avec des conséquences délétères pour l’enfant à naître.
MESURE À PRENDRE. Les associations IEC ou sartan +
• Thiazidiques et diurétiques de l’anse diurétique justifient la même surveillance de la clairance
Les effets indésirables propres aux diurétiques thiazidiques et aux de la créatinine et de la kaliémie qu’un traitement par
diurétiques de l’anse sont principalement : diurétique seul. Quand un médicament antalgique ou antipyrétique
est souhaitable, mieux vaut éviter d’ajouter un AINS, et utiliser
• hypokaliémies ; plutôt un autre antalgique, ou sinon, surveiller de plus près.
• troubles métaboliques : hyperglycémies, hyperuricémies avec
crises de goutte ;
• hypercalcémies ;
• photosensibilisations ;
• insuffisances d’érection ;
• alcaloses hypochlorémiques ;
• etc.
• Insuffisance rénale organique − pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski-

“Rein et médicaments”Fiche P4 rène ;
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale − les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ;
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga- − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale. la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
− un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ;
• Insuffisance rénale par atteinte organique − les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique milnacipran, la duloxétine ;
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan- − des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine,
cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ;
− etc.
alias cotrimoxazole ; MESURE À PRENDRE. Une hyponatrémie est un effet
− des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ; indésirable d’installation progressive, facilement décelable
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir, par un dosage biologique simple. Mieux vaut en informer
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ; le patient, rechercher d’autres causes d’hyponatrémie, n’associer
− un antiparasitaire : la pentamidine ; des médicaments à effet hyponatrémiant que s’ils sont justifiés
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- par ailleurs, et surveiller la natrémie, même si le rythme optimal
tine, l’oxaliplatine ; de cette surveillance n’est pas établi.
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ; • Addition d’effets hypokaliémiants
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le Les diurétiques thiazidiques et de l’anse exposent à des hypo-
sirolimus, l’évérolimus ; kaliémies. L’association avec un autre médicament hypokaliémiant
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara- augmente ce risque.
tions contenant du saccharose ; L’hypokaliémie est un facteur de risque de troubles du rythme
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ; ventriculaire, dont les torsades de pointes.
− un agent osmotique : le mannitol ; “Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
− les produits de contraste iodés ; médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ; les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
− des hypolipidémiants : les fibrates ; dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
− etc. • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
sium :
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions − les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti-
surrénaliennes ;
• Des médicaments causent des insuffisances rénales par hyperaldostéronisme ;
secondaires
− etc.
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine • des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une potassium :
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” − etc.
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” • des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules :
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem-
◾ Addition d’effets indésirables hydroélectro- sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
lytiques − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le
• Addition d’effets hyponatrémiants catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
Le risque d’hyponatrémie commun à tous les diurétiques est à
prendre en compte en particulier chez les patients âgés, et lors de − un bronchodilatateur : la théophylline ;
l’association de médicaments connus pour exposer à ce trouble. − la caféine ;
− l’insuline ;
“Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4
− etc.
Les médicaments hyponatrémiants sont principalement : • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa- − des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié-
miants ; gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car- − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ;
− un stimulant cardiaque : la milrinone ; à base de psyllium, contient 273 mg de potassium par sachet ;

− etc. un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”,
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants. contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ;
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient de
− etc.
surveiller la kaliémie, et traiter une éventuelle hypokalié- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut rechercher les autres
mie. Il est préférable d’augmenter la surveillance en cas causes d’hyperkaliémie, vérifier l’absence d’hyperkaliémie
d’association avec un traitement digitalique, un médicament avant d’associer des médicaments à risques, puis surveil-
allongeant l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ou un médi- ler la kaliémie, même si le rythme optimal de cette surveillance
cament bradycardisant, dont les effets indésirables cardiaques n’est pas établi.
sont potentialisés par une hypokaliémie.
◾ Addition d’autres effets indésirables
• Addition de risques de torsades de pointes
Les diurétiques thiazidiques et de l’anse exposent à des hypo- • Addition d’effets hypercalcémiants avec les diuré-
kaliémies, facteur de troubles du rythme ventriculaire, dont les tiques thiazidiques
torsades de pointes. L’association avec un médicament qui allonge Les diurétiques thiazidiques sont hypercalcémiants. Leur associa-
l’intervalle QT de l’électrocardiogramme augmente ce risque. tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d “Hypercalcémies médicamenteuses”Fiche B5
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- Les médicaments hypercalcémiants sont principalement des
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du calcium,
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, qui apportent du calcium, qui diminuent la phosphatémie, qui aug-
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; mentent la résorption osseuse, qui diminuent l’élimination urinaire
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; du calcium, qui augmentent le taux d’hormone parathyroïdienne,
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, et d’autres avec un mécanisme mal connu :
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- • des médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du
calcium :
lazine ;
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- − la vitamine D et ses dérivés : le calcipotriol, le calcitriol, le
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour tacalcitol ;
mémoire le cisapride, le sertindole ; − etc.
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; • des médicaments qui apportent du calcium :
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris − le calcium ;
la spiramycine ; − les antiacides à base de carbonate de calcium ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels − une résine échangeuse d’ions : le polystyrène sulfonate de
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, calcium ;
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; − etc.
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + • des médicaments qui diminuent la phosphatémie :
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo- − des chélateurs du phosphore : le lanthane (carbonate), l’acé-
fantrine ; tate de calcium ;
− un antituberculeux : le délamanid ; − etc.
− etc. • des médicaments qui augmentent la résorption osseuse :
− la vitamine A et les rétinoïdes ;
• Diurétiques hyperkaliémiants : addition d’effets − etc.
hyperkaliémiants • des médicaments qui diminuent l’élimination urinaire du calcium :
Les diurétiques hyperkaliémiants exposent à un risque d’hyper- − les diurétiques thiazidiques et apparentés : ils diminuent l’élimi-
kaliémie, facile à évaluer par un dosage simple, mais qui est un nation urinaire du calcium et provoquent des hypercalcémies
trouble grave, parfois mortel. L’association avec un autre médi- sans hypercalciurie et sans exposer aux calculs calciques ;
cament hyperkaliémiant augmente ce risque. − etc.
“Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2 • des médicaments qui augmentent le taux d’hormone para-
Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement : thyroïdienne :
− les sels de potassium ; − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le
− les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone, tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante ;
l’éplérénone, la canrénone, le triamtérène ; − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes − etc.
de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un MESURE À PRENDRE. Mieux vaut n’associer ces médica-
inhibiteur de la rénine ; ments que si leur emploi est justifié par ailleurs, à condi-
− un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ; tion de surveiller la calcémie, même si le rythme optimal
− la digoxine, en cas de surdose surtout ; de cette surveillance n’est pas établi.
nomide ;
• Addition d’ototoxicité avec les diurétiques de l’anse
Le risque d’ototoxicité des diurétiques de l’anse est majoré en cas
− les héparines ; d’insuffisance rénale ou d’association avec un autre médicament
− les époétines ; ototoxique.
“Pertes d’audition médicamenteuses”Fiche E16a
− un antibiotique : le triméthoprime ; Les médicaments ototoxiques sont principalement :
− un antiparasitaire : la pentamidine ; − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, le carboplatine ;
− certains médicaments contenant du potassium dans les exci- − les antibiotiques aminosides ;
pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple, − un autre antibiotique : la polymyxine B ;
Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest − des antipaludiques : la quinine, la chloroquine, la méfloquine,
l’artéméther ;
− des antiarythmiques : l’hydroquinidine, la quinidine ; “Crampes médicamenteuses”Fiche E12c

− d’autres antibiotiques : la vancomycine, la téicoplanine, la Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation
télavancine, les macrolides (surtout par voie intraveineuse), hydroélectrolytique sont :
la minocycline, des céphalosporines dont la ceftriaxone et le − les diurétiques, notamment les thiazidiques et apparentés, et
céfuroxime, le métronidazole ; les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ;
− des antifongiques : l’amphotéricine B, la griséofulvine, l’itraco- − des laxatifs ;
nazole, la terbinafine ; − les corticoïdes ;
− les interférons pégylés ou non ; − etc.
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel ; Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vindésine, muscle :
la vinorelbine, la vincristine ; − les statines et les fibrates ;
− d’autres cytotoxiques : la chlorméthine, la clofarabine ; − etc.
− des antitumoraux : le thalidomide, le témozolomide, le borté-
zomib, l’ erlotinib, le nilotinib ;
des rhabdomyolyses.
− des diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide ;
− un inhibiteur de l’enzyme de conversion : l’énalapril ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens dont les salicylés à
fortes doses ; ◾ Antagonismes d’effets
− les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 utilisés dans
les troubles de l’érection tels que le sildénafil, le tadalafil, le • Médicaments hypoglycémiants : effets diminués par
vardénafil, l’avanafil exposent à des surdités brutales dès la les diurétiques
première prise, parfois irréversibles ; Les diurétiques thiazidiques augmentent la glycémie, mais peu
− un immunostimulant : le mifamurtide ; aux doses habituelles (par exemple 12,5 mg par jour d’hydro-
− pour mémoire un antiviral : le bocéprevir ; chlorothiazide).
− etc.
Au cours d’essais cliniques, le taux de patients hypertendus initia-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter de telles asso- lement non diabétiques ayant sous traitement une hyperglycémie
ciations ototoxiques et néphrotoxiques, y compris en à jeun (supérieure à 1,26 g/l) a été plus élevé sous diurétique
remplaçant le diurétique de l’anse par un diurétique thiazidique que sous IEC ou inhibiteur calcique.
thiazidique quand le médicament associé ototoxique paraît non Mais en pratique, l’utilisation d’un diurétique thiazidique chez des
remplaçable. Sinon, surveiller l’hydratation, et surveiller la fonc- patients diabétiques traités a été étudiée dans de vastes essais
tion rénale et la fonction cochléovestibulaire, même si le rythme cliniques ayant démontré un bénéfice sur la morbimortalité. En
optimal de ces surveillances n’est pas établi. l’absence de microalbuminurie, l’effet préventif cardiovasculaire
des thiazidiques est comparable ou supérieur à celui d’autres
• Addition d’effets hyperuricémiants hypotenseurs.
L’utilisation des diurétiques thiazidiques ou des diurétiques de Les diurétiques de l’anse exposent aussi au risque d’hyperglycémie.
l’anse expose à des hyperuricémies. L’association avec un autre
médicament hyperuricémiant augmente ce risque. • Phénytoïne : effets du furosémide diminués
“Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1 Une diminution de l’effet diurétique du furosémide pouvant
Les médicaments hyperuricémiants sont principalement : atteindre 50 % est observée sous phénytoïne.
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ; • Sévélamer : effets du furosémide diminués
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : l’aliski- Une diminution de l’effet diurétique du furosémide est observée
rène ; en association avec le sévélamer.
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydrochloro- • Mitotane : effets diminués par la spironolactone
thiazide ; le triamtérène ; La spironolactone diminue les effets du mitotane.
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; MESURE À PRENDRE. Avec un traitement par le mitotane,
− l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hormone mieux vaut ne pas associer la spironolactone et préférer
parathyroïdienne, le tériparatide ; par exemple le triamtérène.
− des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ; ◾ Médicaments dont l’élimination rénale est
− un antifongique : l’amphotéricine B ; diminuée
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; De très nombreux médicaments sont éliminés par voie rénale.
− des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ; Les effets des diurétiques sur la fonction rénale exposent à une
− les enzymes pancréatiques ; diminution de l’excrétion rénale de ces médicaments, avec un
− l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ; risque de surdose. Parmi ces médicaments, certains exposent
− un bronchodilatateur : la théophylline ; à des conséquences cliniques graves lors d’une altération de la
− un antiparkinsonien : la lévodopa ; fonction rénale.
− les facteurs de croissance granulocytaire ; + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
− etc. • Lithium : surdose par les diurétiques
Augmentation de la lithémie, par diminution de l’élimination rénale
• Addition de risques de crampes du lithium, avec risque de surdose.
Les diurétiques exposent à des crampes. Leur association avec + Lire “lithium” (substances)
un autre médicament ayant cet effet indésirable majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Pour les patients hypertendus sous • Éplérénone : sensible aux inducteurs enzymatiques
lithium, mieux vaut ne pas associer le lithium avec un Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme de l’éplé-
diurétique, ni avec un IEC ou un sartan, étant donné le rénone et diminuent ses effets. À l’inverse, l’arrêt de l’inducteur
risque de surdose grave et choisir un hypotenseur avec risque expose à une surdose.
d’interaction moins grave : amlodipine, bêtabloquant, par exemple. + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
Sinon informer le patient de surveiller de près les signes de sur-
dose de lithium et la lithémie pour ajuster sa posologie, par
exemple deux fois par semaine jusqu’à obtention d’une lithémie ◾ Et aussi
satisfaisante.
• Spironolactone ou canrénone : dosages de digoxine
• Méthotrexate : surdose par les diurétiques brouillés
Les diurétiques exposent à une augmentation des effets indési- La spironolactone et la canrénone perturbent parfois le dosage de
rables, notamment hématologiques, du méthotrexate, par dimi- la digoxine, ce qui brouille l’interprétation des résultats. De plus,
nution de son élimination rénale. la spironolactone diminue l’élimination de la digoxine et expose
à son accumulation.
• Metformine : acidose lactique
L’acidose lactique due à la metformine est parfois déclenchée par • Diurétiques hypokaliémiants : augmentation des
une insuffisance rénale fonctionnelle. Les diurétiques exposent à effets indésirables de la digoxine
un risque d’insuffisance rénale fonctionnelle. L’hypokaliémie due aux diurétiques aggrave les conséquences
cliniques d’une intoxication digitalique.
MESURE À PRENDRE. Un traitement par metformine
justifie toujours de surveiller la fonction rénale, de façon
à arrêter rapidement la metformine quand une insuffisance
• Hydrochlorothiazide : augmentation des concentra-
tions plasmatiques de topiramate
rénale apparaît.
L’hydrochlorothiazide cause une augmentation des concentrations
plasmatiques de topiramate et de ses effets dose-dépendants.
• Digoxine : surdose de digoxine
La digoxine est éliminée principalement sous forme inchangée
par voie rénale. Une diminution de la fonction rénale entraîne
• Addition ou antagonisme d’effets sur la pression
artérielle
une accumulation de digoxine avec un risque de surdose grave.
Certains médicaments diminuent la pression artérielle. En cas
d’association, ils augmentent ainsi l’effet des médicaments hypo-
• Produits de contraste iodés : insuffisance rénale
tenseurs.
aiguë par les diurétiques
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
Le risque d’insuffisance rénale aiguë auquel exposent les produits
de contraste iodés est majoré par la déplétion hydrosodée liée Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
aux diurétiques. Mieux vaut assurer une hydratation abondante à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
avant les examens radiologiques de ce type. Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
• Certains antiarythmiques : surdose par les
diurétiques
L’insuffisance rénale fonctionnelle causée par les diurétiques
expose à un risque d’accumulation de certains antiarythmiques • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
éliminés par voie rénale tels que la cibenzoline, le disopyramide,
le flécaïnide, le sotalol, la quinidine, l’hydroquinidine, la propa- − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
fénone, la mexilétine, etc. − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
+ Lire le chapitre 2-4 “Patients ayant un trouble du rythme − les inhibiteurs calciques ;
cardiaque” − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
autonome) ;
• Fibrates : surdose par les diurétiques − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
Une diminution de la fonction rénale entraîne une accumulation la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
des fibrates. − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
+ Lire “Fibrates” (substances) nerveux autonome) ;
− etc.
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique avec • Les médicaments vasodilatateurs
l’éplérénone “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
L’éplérénone est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
chrome P450. artérielle sont principalement :
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de l’éplé-
pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
rénone augmentés
la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
diminuent le métabolisme de l’éplérénone, et exposent au risque − les alpha-1 bloquants ;
d’accumulation et d’augmentation des effets dose-dépendants. − le minoxidil ;
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” − etc.
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter une telle asso- tension artérielle sont principalement :
ciation. Si cette association est néanmoins réalisée, mieux − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
vaut diminuer la dose d’éplérénone et surveiller de près, ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
notamment la kaliémie et la fonction rénale, même si le rythme l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
optimal de cette surveillance n’est pas établi. tamsulosine, la térazosine ;
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ; − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
− un antiangoreux : le nicorandil ; adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite- milnacipran, la duloxétine ;
ment de l’alopécie : le minoxidil ; − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; la sibutramine ;
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; (IMAO) ;
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire : − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
le riociguat, le sélexipag ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de − les époétines ;
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala- − etc.
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ; • Les médicaments vasoconstricteurs
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- − les triptans ;
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
− un antiarythmique : l’adénosine ; méthylergométrine et le méthysergide ;
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− la kétansérine ; mémoire le pergolide ;
− l’acide nicotinique ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− le diazoxide décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et phénylpropanolamine) ;
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
rable par divers mécanismes : le benfluorex et la fenfluramine ;
− les antidépresseurs imipraminiques ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, − l’adrénaline, la noradrénaline ;
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole, − la desmopressine, la vasopressine ;
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ; − etc.
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le rétention d’eau et de sodium sont :
baclofène ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; à forte dose, par leur effet rénal ;
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril + − les opioïdes ;
valsartan ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− les gliflozines (par hypovolémie) ; le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; rosiglitazone ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; − les estrogènes et les progestatifs ;
− etc. − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. mifène ;
Certains médicaments augmentent la pression artérielle. En cas − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
d’association, ils diminuent ainsi l’effet des médicaments hypo- tamide ;
tenseurs. − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon − etc.
divers mécanismes, sont principalement : + Lire la section “Associations d’hypotenseurs”
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les ©Prescrire
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
effets vasodilatateurs ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté- les modifications ponctuelles.
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;

Groupe de substances - Echinocandines
Echinocandines
anidulafungine – caspofungine – micafungine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Tacrolimus : effets diminués par la caspofungine

→ “Patients atteints de mycose invasive” La caspofungine diminue les concentrations plasmatiques du
tacrolimus.
Les échinocandines sont des antifongiques. Celles commerciali-
sées sont : la caspofungine, l’anidulafungine et la micafungine. ◾ Médicaments aux effets augmentés par la
micafungine
◾ Éléments du métabolisme des échinocandines La micafungine augmente les concentrations plasmatiques de la
La caspofungine est lentement métabolisée par hydrolyse nifédipine, de la ciclosporine, du sirolimus, de l’itraconazole et de
pepditique et N-acétylation. Elle persiste très longtemps l’amphotéricine B, et leurs effets dose-dépendants.
dans l’organisme, avec une demi-vie d’élimination plasmatique ©Prescrire
de 40 à 50 heures.
L’anidulafungine est lentement métabolisée par hydrolyse pep- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
ditique. Elle persiste très longtemps dans l’organisme avec une
demi-vie d’élimination plasmatique de 40 à 50 heures.
La micafungine est métabolisée par la COMT (catéchol-O-mé- les modifications ponctuelles.
thyltransférase) et par des isoenzymes du cytochrome P450. Sa
demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 15 heures. – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
◾ Profil d’effets indésirables des échinocandines médicamenteuses : lire p. 9
Le profil d’effets indésirables des échinocandines est surtout – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
constitué de : médicamenteuses : lire p. 13
• troubles digestifs : diarrhées, nausées et vomissements ;
• céphalées, fièvres ;
• éruptions cutanées, œdèmes du visage, angioœdèmes liés à
un effet histaminolibérateur ;
• neutropénies, anémies ; et avec la micafungine : anémies
hémolytiques ;
• hypokaliémies ;
• réactions anaphylactiques ;
• atteintes hépatiques, notamment avec la micafungine, dont
l’hépatotoxicité est parfois mortelle ;
• etc.
◾ Addition d’effets indésirables
• Addition d’effets hypokaliémiants

Les échinocandines exposent à des hypokaliémies. L’association
avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
+ Lire la fiche B3 “Hypokaliémies médicamenteuses”
• Addition d’effets indésirables hépatiques

La micafungine expose à des atteintes hépatiques graves. De
très nombreux médicaments et l’alcool exposent à une atteinte
hépatique. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
majore le risque.
+ Lire la fiche E6a “Hépatites aiguës médicamenteuses”
◾ Modification des concentrations plasmatiques de

la caspofungine
• Caspofungine : sensible à certains inducteurs

enzymatiques
Les inducteurs enzymatiques diminuent les concentrations plas-
matiques de la caspofungine.
• Ciclosporine : effets de la caspofungine augmentés

La ciclosporine augmente les concentrations plasmatiques de la
caspofungine, et donc ses effets.
Groupe de substances - Époétines
Époétines
darbépoétine – époétine alfa – époétine bêta
Situation(s) clinique(s) concernée(s) tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
→ “Patients sous facteur de croissance hématopoïétique” part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
effets vasodilatateurs ;
Les époétines sont des facteurs de croissance érythrocytaire ana- − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
logues de l’érythropoïétine naturelle. L’époétine alfa, l’époétine majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
bêta, la darbépoétine, etc. diffèrent par leur glycosylation. Elles rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
s’administrent par voie sous-cutanée ou voie intraveineuse. − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
En clinique, toutes les époétines sont semblables en termes d’ef-
ficacité et d’effets indésirables.
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
◾ Éléments du métabolisme des époétines la sibutramine ;
La demi-vie d’élimination plasmatique des époétines est de − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
l’ordre de 24 heures. Elle est allongée en cas d’insuffisance − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
rénale. (IMAO) ;
◾ Profil d’effets indésirables des époétines − les époétines ;
Le profil d’effets indésirables des époétines est principale- − etc.
ment constitué de :
• hypertensions artérielles, avec risque d’encéphalopathies hyper- “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
tensives et de crises convulsives ;
• thromboses artérielles et veineuses et embolies d’autant plus − les triptans ;
qu’il y a un excès de correction de l’anémie : infarctus du myo-
carde, accidents vasculaires cérébraux, thromboses veineuses
profondes, embolies pulmonaires, etc. ;
• augmentations du nombre de plaquettes ; − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
• crises convulsives ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
• érythroblastopénies ; mémoire le pergolide ;
• hyperkaliémies, hyperphosphatémies ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
• augmentations du risque de développement des cancers et décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
hémopathies malignes ;
• etc. le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
Les époétines augmentent la mortalité des patients cancéreux ou phénylpropanolamine) ;
insuffisants rénaux. La mortalité est corrélée à l’augmentation de − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
l’hémoglobinémie. mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
◾ Correction de l’anémie et ciclosporine : variation − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
de la ciclosporinémie − l’adrénaline, la noradrénaline ;
La ciclosporine est liée aux globules rouges et sa concentration − la desmopressine, la vasopressine ;
plasmatique est susceptible de varier avec l’hématocrite. La varia- − etc.
tion est lente, parallèle à la correction de l’anémie. • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller la ciclospori-
némie de plus près pendant un traitement par époétine,
et pendant les variations de l’anémie.
◾ Addition d’effets hypertenseurs − les opioïdes ;
Les époétines exposent à une augmentation de la pression artérielle, − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
parfois jusqu’à provoquer une leucoencéphalopathie postérieure le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
réversible (alias encéphalopathie hypertensive). hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
le risque. rosiglitazone ;
D’autre part, les époétines s’opposent aux traitements hypo- − les estrogènes et les progestatifs ;
tenseurs. − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
mifène ;
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées tamide ;
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
ou les amines endogènes. dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
divers mécanismes, sont principalement : d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les
Groupe de substances - Époétines
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre − certains médicaments contenant du potassium dans les exci-
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple,
− etc. Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest
◾ Addition d’effets thromboemboliques contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ;
Les époétines exposent à des accidents thromboemboliques.
− etc.
le risque.
D’autre part, les époétines diminuent l’efficacité des médicaments ◾ Addition d’effets convulsivants
antithrombotiques. Les époétines exposent à des convulsions. L’association avec un
+ Lire le chapitre 2-5 “Patients à risque de thromboses autre médicament qui abaisse le seuil de convulsions augmente
artérielles ou veineuses élevé” le risque de convulsions. D’autre part, les époétines s’opposent
aux traitements antiépileptiques.
Fiche E12a
principalement :
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto- convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ; épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène, Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ; Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le brusque.
lenvatinib, le cabozantinib ; Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ; Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
− d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna- + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
lidomide, le pomalidomide ; ©Prescrire
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
l’anémie ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− les neuroleptiques ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− pour mémoire le ranélate de strontium ; médicamenteuses : lire p. 9
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
◾ Addition d’effets hyperkaliémiants

Les époétines exposent à des hyperkaliémies. L’association avec
un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2
Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement :
− les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone,
nomide ;
Groupe de substances - Estrogènes par voie vaginale
Estrogènes par voie vaginale 2018

estradiol – estriol – promestriène

→ “Patientes ménopausées”
En France, les estrogènes commercialisés pour une administration

vaginale sont l’estriol et le promestriène sous diverses formes. Un
anneau vaginal à base d’estradiol est aussi autorisé.
Les formes vaginales d’estrogènes exposent à des effets indési-
rables locaux tels que candidoses, saignements, douleurs, sensa-
tions de brûlure, démangeaisons, etc, des inconforts, des infections
et des pertes vaginales. Les risques liés à une utilisation continue
et prolongée sont mal connus, notamment sur l’endomètre.
Des érosions et des ulcérations vaginales ont été rapportées,
ainsi que des adhérences à la paroi vaginale nécessitant parfois
un retrait chirurgical avec l’anneau à base d’estradiol.
Les estrogènes administrés par voie vaginale passent dans la
circulation générale et exposent aux mêmes effets indésirables
généraux que la voie orale. La quantité absorbée dépend notam-
ment de la dose d’estrogène administrée localement. Des effets
indésirables généraux ont été rapportés, en rapport avec l’impré-
gnation estrogénique : nausées, douleurs mammaires.
Le passage systémique de l’estrogène administré par voie intra-
vaginale expose aux effets indésirables généraux des estrogènes,
notamment des accidents thromboemboliques artériels ou veineux
et des cancers du sein.
Sur les interactions des estrogènes :
+ Lire “Estroprogestatifs à dose substitutive” (substances)
©Prescrire


Groupe de substances - Estroprogestatifs à dose contraceptive
Estroprogestatifs à dose contraceptive 2018

chlormadinone – cyprotérone – désogestrel – diénogest – drospirénone – estradiol – éthinylestradiol – étonogestrel – gestodène –
lévonorgestrel – nomégestrol – norelgestromine – noréthistérone – norgestimate – norgestrel
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Les interactions médicamenteuses aboutissant à une augmentation

→ “Patientes sous contraception” des concentrations plasmatiques d’estrogène ou de progestatif
ont des conséquences cliniques bien moindres, que nous n’exa-
Des progestatifs sont associés avec un estrogène, soit l’éthiny- minons pas ici.
lestradiol soit l’estradiol, dans un but contraceptif. Ces progestatifs
sont : dérivés de la progestérone tels que la chlormadinone et • Médicaments inducteurs enzymatiques : effet
le nomégestrol ; ou dérivés de la 19-nortestostérone tels que le contraceptif diminué
lévonorgestrel, le désogestrel, l’étonogestrel, le gestodène, le dié- Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
nogest, la norelgestromine, le norgestimate ; ou la drospirénone, lisme des estroprogestatifs et des progestatifs et donc leur
un analogue structural de la spironolactone.. élimination. La conséquence est une inefficacité, avec risque de
Les contraceptifs estroprogestatifs de premier choix sont des survenue d’une grossesse.
associations orales de lévonorgestrel ou de noréthistérone “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
avec 30 microg à 40 microg d’éthinylestradiol par comprimé. Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
Les estroprogestatifs contenant de l’estradiol n’apportent pas − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
d’avantage. phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
+ Lire la section “Patientes sous estroprogestatif à dose − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
contraceptive” − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
◾ Éléments du métabolisme des estrogènes et des la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
progestatifs
Les estrogènes et les progestatifs sont largement métabo-
lisés dans le foie par divers systèmes enzymatiques. Une
grande partie de la dose administrée par voie orale n’atteint pas
la circulation générale du fait d’une dégradation rapide au niveau
− etc.
hépatique.
Les progestatifs, notamment la drospirénone, sont métabolisés enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. est inducteur enzymatique.
Estrogènes et progestatifs sont de ce fait sensibles aux inducteurs
enzymatiques, qui exposent à un échec de la contraception. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
contraceptif oral avec un inducteur enzymatique, et soit
choisir un médicament non inducteur, soit, quand le
◾ Profil d’effets indésirables des estroprogestatifs médicament inducteur paraît irremplaçable, utiliser une autre
Le profil d’effets indésirables des estroprogestatifs est prin- contraception efficace, en particulier de type mécanique.
cipalement constitué de :
• troubles digestifs, troubles cutanés (dont des acnés, des chloas- • Topiramate, rufinamide : effet contraceptif diminué
mas), rétentions d’eau, céphalées, dépressions, modifications Une diminution des concentrations plasmatiques d’éthinylestra-
du poids, tensions mammaires, modifications de la libido, vagi- diol a été observée sous topiramate, et des observations de
nites dont des candidoses vaginales, irrégularités menstruelles saignements intermenstruels suggèrent un risque de diminution
(saignements intermenstruels, aménorrhées, ménorragies) ; de l’efficacité contraceptive. Le mécanisme supposé est un effet
• accidents thromboemboliques artériels et veineux, et augmen- inducteur enzymatique faible du topiramate.
tations de facteurs de risques cardiovasculaires ; hypertensions + Lire le chapitre 12-1 “Patients épileptiques”
artérielles, intolérances au glucose, diabètes et hyperlipidémies.
Le rufinamide diminue la biodisponibilité des contraceptifs hor-
Le risque thromboembolique est plus élevé avec les estro-
monaux, compromettant leur efficacité.
progestatifs contenant un progestatif de troisième génération
tel que le gestodène ou le désogestrel, avec la drospirénone, et
avec les dispositifs transdermiques contenant de la norelgestro- • Bexarotène : effet contraceptif diminué
mine ou l’anneau vaginal contenant de l’étonogestrel ; Le bexarotène est un inducteur potentiel du métabolisme enzyma-
• augmentations faibles du risque de cancers du col utérin et de tique, et peut théoriquement réduire l’efficacité des contraceptifs
cancers du sein, contrebalancées par une diminution du risque hormonaux.
de cancers de l’ovaire et de l’endomètre ;
• etc. • Exénatide et liraglutide : effet contraceptif diminué
La drospirénone expose à des hyperkaliémies. L’exénatide et le liraglutide ralentissent la vidange gastrique et
Des contraceptifs à base de progestatifs non associés sont aussi exposent à une réduction de la biodisponibilité des contraceptifs
utilisés. pris par voie orale.
+ Lire “Progestatifs” (substances) MESURE À PRENDRE. Mieux vaut prendre le contraceptif
oral au moins 1 heure avant une injection d’exénatide.
◾ Des médicaments diminuent l’efficacité des
contraceptifs hormonaux • Antibiotiques : un faux problème
Une conséquence clinique majeure d’une interaction avec un Des modifications de la flore bactérienne intestinale sont théo-
contraceptif hormonal est l’inefficacité, avec risque de survenue riquement susceptibles de réduire l’efficacité contraceptive des
d’une grossesse. estroprogestatifs. L’effet de la prise des antibiotiques à large
spectre est mal étayé. Les quelques études cliniques disponibles MESURE À PRENDRE. Chez les patientes hypertendues,
n’ont pas mis en évidence d’échec contraceptif attribuable à un mieux vaut choisir une méthode contraceptive efficace
traitement antibiotique. non estroprogestative. Un progestatif faiblement dosé est
Une recommandation de prudence paraît excessive. une contraception acceptable en cas d’hypertension artérielle.
• Orlistat : effet contraceptif diminué • Hypolipidémiants : effets perturbés par les

Les diarrhées parfois abondantes provoquées par l’orlistat dimi- estroprogestatifs
nuent l’absorption des contraceptifs hormonaux oraux. L’hyperlipidémie est un effet indésirable des contraceptifs hor-
monaux, qui s’opposent ainsi à l’effet des hypolipidémiants.
• Prucalopride : effet contraceptif diminué D’autre part la colestyramine perturbe l’absorption digestive des
contraceptifs oraux.
En cas de diarrhée sévère causée par le prucalopride, un laxatif, la
biodisponibilité des contraceptifs oraux est réduite, ce qui expose MESURE À PRENDRE. Chez les patientes ayant une hyper-
à la survenue d’une grossesse. cholestérolémie, mieux vaut choisir une méthode
contraceptive efficace non estroprogestative et surveiller
• Autres médicaments induisant des diarrhées attentivement la cholestérolémie.
abondantes
En cas de diarrhée abondante provoquée par un médicament, • Ulipristal : antagonisme des effets des contraceptifs
l’absorption des contraceptifs hormonaux oraux est diminuée. hormonaux par l’ulipristal
L’ulipristal se lie au récepteur de la progestérone avec une forte
• Fluconazole : effet contraceptif diminué affinité et diminue l’activité des contraceptifs hormonaux estro-
Le fluconazole augmente ou diminue les concentrations plasma- progestatifs et progestatifs.
tiques des estroprogestatifs et peut ainsi affecter l’effet contraceptif.
• Pérampanel : effet contraceptif diminué
Le pérampanel augmente le métabolisme du lévonorgestrel, et • Addition d’effets thromboemboliques
ainsi diminue l’efficacité de la contraception hormonale. Les contraceptifs hormonaux causent parfois des thromboses.
• Pour mémoire bocéprévir et télaprévir : effet le risque.
contraceptif diminué “Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir exposent à une dimi- Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
nution des effets des contraceptifs hormonaux. principalement :
◾ Les contraceptifs hormonaux antagonistes de particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un
l’effet d’autres médicaments progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
Les estroprogestatifs ont des effets indésirables cardiovasculaires
(hypertensions artérielles, accidents thromboemboliques) et
métaboliques (hyperglycémies, hyperlipidémies).
Les progestatifs seuls exposent à un moindre risque d’effets indé- certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène,
sirables cardiovasculaires, d’hyperglycémies et d’hyperlipidémies. le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le
• Antivitamine K : effets perturbés par les létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
estroprogestatifs − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
Des observations d’augmentation ou de diminution de l’effet anti- de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
coagulant ont été rapportées. Les contraceptifs estroprogestatifs lenvatinib, le cabozantinib ;
augmentent le risque thromboembolique auquel s’oppose l’an- − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
tivitamine K. de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
MESURE À PRENDRE. Sous antivitamine K, mieux vaut l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
choisir une méthode contraceptive efficace non estro- − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
progestative, en particulier de type mécanique, ou un lidomide, le pomalidomide ;
contraceptif progestatif faiblement dosé, qui expose à un moindre − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
risque thromboembolique (en évitant les progestatifs dits de − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
troisième génération tels que le désogestrel et le gestodène). baricitinib, le tofacitinib ;
− des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
• Hypoglycémiants utilisés dans le diabète : effets per-
turbés par les estroprogestatifs
l’anémie ;
Certaines patientes diabétiques nécessitent de petits réajustements − les neuroleptiques ;
de leur traitement hypoglycémiant lors d’un traitement hormonal − pour mémoire le ranélate de strontium ;
ou d’une contraception estroprogestative, mais il n’est pas habituel − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
que l’équilibre du diabète soit sévèrement perturbé. − etc.
Les progestatifs non associés faiblement dosés semblent causer
moins d’effets sur la glycémie.
• Addition d’effets hyperglycémiants
Les contraceptifs hormonaux augmentent la glycémie. L’associa-
• Hypotenseurs : effets perturbés par les tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
estroprogestatifs
L’hypertension artérielle et les contraceptifs estroprogestatifs sont
des facteurs de risque d’accidents cardiovasculaires qui s’ajoutent.
“Hyperglycémies médicamenteuses”Fiche E4b − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,

Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin- le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
cipalement : hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor- − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions rosiglitazone ;
surrénaliennes ; − les estrogènes et les progestatifs ;
− les neuroleptiques, surtout ceux dits atypiques ; − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
− etc. mifène ;
• Addition d’effets hypertenseurs tamide ;
Les contraceptifs hormonaux exposent à des augmentations de la − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
pression artérielle. L’association avec un autre médicament ayant − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome − etc.
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon • Addition de risques d’œdème par rétention de
divers mécanismes, sont principalement : sodium et d’eau
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les Les estroprogestatifs exposent à des rétentions de sodium et
coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac- d’eau. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre majore le risque.
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la tion d’eau et de sodium sont :
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le − les opioïdes ;
milnacipran, la duloxétine ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
la sibutramine ; − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
rosiglitazone ;
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase − les estrogènes et les progestatifs ;
(IMAO) ; − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ; − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− les époétines ; − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
− etc. ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
• Les médicaments vasoconstricteurs d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement : effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
− les triptans ; − etc.
• Addition d’effets hyperlipidémiants
Les contraceptifs hormonaux exposent à des hyperlipidémies.
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
mémoire le pergolide ; le risque.
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- cipalement :
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
phénylpropanolamine) ; les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- agonistes de la gonadoréline ;
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
le benfluorex et la fenfluramine ; − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; le temsirolimus ;
− l’adrénaline, la noradrénaline ; − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
− la desmopressine, la vasopressine ; − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
− etc. le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b baricitinib, le tofacitinib ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine la protéase du HIV ;
− un antifongique : le fluconazole ;
− les opioïdes ;
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits • Effets d’autres médicaments augmentés par les
atypiques tels que l’olanzapine ; estroprogestatifs : corticoïdes, ciclosporine,
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- tacrolimus, ropinirole, sélégiline, théophylline et
tazone ; roflumilast
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- L’augmentation des concentrations plasmatiques des corticoïdes,
luren ; de la ciclosporine, du tacrolimus, du ropinirole, de la sélégiline,
− etc. de la théophylline et du roflumilast expose à une augmentation
de leurs effets indésirables dose-dépendants.
◾ Les contraceptifs hormonaux modifient l’effet + Lire le chapitre 18-1 “Patients asthmatiques ou bronchitiques
d’autres médicaments par interaction d’ordre chroniques”
pharmacocinétique MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer la patiente et
Les contraceptifs hormonaux modifient aussi parfois les effets assurer une surveillance clinique et éventuellement des
d’autres médicaments. Par un effet inhibiteur, ils diminuent dosages plasmatiques.
l’élimination des médicaments qui subissent un métabolisme
oxydatif. Par un effet inducteur, ils augmentent l’élimination des
médicaments qui subissent une glucuronoconjugaison. ◾ Drospirénone : risque d’hyperkaliémie
Pour certains médicaments, des observations d’augmentation ou La drospirénone est un progestatif dérivé de la spironolactone
de diminution de leur effet ont été rapportées. On n’en connaît qui expose à des hyperkaliémies, particulièrement en cas d’as-
pas toujours le mécanisme, et l’ampleur clinique est variable. sociation avec un autre médicament hyperkaliémiant ou un
médicament inhibant son métabolisme par l’isoenzyme CYP 3A4
du cytochrome P450.
• Lamotrigine : effets diminués par les
estroprogestatifs
L’association éthinylestradiol + lévonorgestrel réduit de moitié en Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement :
moyenne les concentrations plasmatiques de lamotrigine, avec − les sels de potassium ;
un risque de crise d’épilepsie. − les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone,
Par ailleurs, des augmentations des concentrations plasmatiques
de lamotrigine ont été observées lors d’une association avec une
contraception progestative non associée à un estrogène.
MESURE À PRENDRE. Des ajustements considérables des − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
doses de lamotrigine sont justifiés pour certaines patientes, − la digoxine, en cas de surdose surtout ;
jusqu’à parfois doublement de la dose de lamotrigine − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les
après l’instauration de la contraception, puis réduction lors de immunoglobulines antilymphocytes, le bélatacept, le tériflu-
l’arrêt de la contraception. Une alternative est de choisir une nomide ;
contraception non hormonale si le traitement par lamotrigine est − les héparines ;
satisfaisant par ailleurs. − les époétines ;
• Acide valproïque : effets diminués par les − un progestatif : la drospirénone ;
estroprogestatifs − un antibiotique : le triméthoprime ;
L’éthinylestradiol diminue les concentrations plasmatiques d’acide − un antiparasitaire : la pentamidine ;
valproïque et diminue ses effets. − certains médicaments contenant du potassium dans les exci-
• Paracétamol, morphine : effets diminués par les
estroprogestatifs
Une augmentation de l’élimination du paracétamol et de la mor- contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ;
phine a été rapportée sous estroprogestatif.
− etc.
• Hormones thyroïdiennes : effets diminués par les
estroprogestatifs
principalement :
Les estroprogestatifs diminuent la fraction libre (fraction active)
des hormones thyroïdiennes, par une augmentation de la thyro- darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
globuline, protéine porteuse.
MESURE À PRENDRE. Une augmentation de la dose de cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
lévothyroxine est parfois justifiée, ajustée selon les dosages pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
de la TSH. − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
• Benzodiazépines : effets modifiés par les l’isavuconazole ;
estroprogestatifs − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
Avec les estroprogestatifs, on observe une augmentation ou une − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
diminution de l’élimination de la benzodiazépine, selon les cas. le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
l’idélalisib ;
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;

− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. La drospirénone est un progestatif
sans avantage établi sur des progestatifs anciens beaucoup
mieux connus. Elle expose par ailleurs à un risque accru
de thrombose. Mieux vaut choisir un contraceptif hormonal ne
comportant pas de drospirénone mais plutôt du lévonorgestrel.
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Groupe de substances - Estroprogestatifs à dose substitutive
Estroprogestatifs à dose substitutive

chlormadinone – cyprotérone – diénogest – drospirénone – dydrogestérone – estradiol – estriol – lévonorgestrel – médrogestone –
médroxyprogestérone – nomégestrol – noréthistérone – progestérone – promégestone
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Une diminution d’efficacité expose à une résurgence des sym-
→ “Patientes ménopausées” ptômes de la ménopause, à des saignements irréguliers qui font
→ “Patients ayant une ostéoporose” évoquer un cancer de l’endomètre et conduisent à des examens
complémentaires inutiles.
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause associe une
faible dose d’estrogène, destinée à soulager les symptômes de ◾ Des additions d’effets indésirables
la réduction de la production d’estrogènes liée à la ménopause,
avec un progestatif, destiné à contrebalancer l’effet cancérogène • Addition d’effets indésirables
des estrogènes sur l’utérus. L’association d’une hormonothérapie substitutive de la ménopause
L’estradiol, un estrogène est associé avec la progestérone ; ou avec un autre médicament susceptible de provoquer une hyper-
avec un progestatif dérivé de la progestérone tel que la chlor- tension artérielle, des thromboses, une hyperlipidémie ou une
madinone, la cyprotérone, la dydrogestérone, la médrogestone, hyperglycémie, des accidents cardiovasculaires ischémiques ou
la médroxyprogestérone, le nomégestrol, la promégestone ; ou des cancers du sein, majore les risques.
avec un dérivé de la 19-nortestostérone tel que le diénogest, la
noréthistérone, le lévonorgestrel ; ou avec un analogue structural
de la spironolactone : la drospirénone.
• Addition de risque d’incontinence urinaire
Il s’y ajoute un risque d’incontinence urinaire, majoré par l’associa-
tion avec un autre médicament qui expose à cet effet indésirable.
◾ Éléments du métabolisme des estroprogestatifs + Lire la fiche E22c “Incontinences d’urine médicamenteuses”
Les estrogènes et les progestatifs sont largement métabo- ©Prescrire
lisés dans le foie par divers systèmes enzymatiques. Une
grande partie de la dose administrée par voie orale n’atteint pas
la circulation générale, du fait d’une dégradation rapide au niveau Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
hépatique. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Ils sont de ce fait sensibles aux inducteurs enzymatiques. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
◾ Profil d’effets indésirables des estroprogestatifs – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
substitutifs de la ménopause – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Le profil d’effets indésirables des associations estro- médicamenteuses : lire p. 9
progestatives substitutives de la ménopause est principa- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
lement constitué de : médicamenteuses : lire p. 13
• tensions mammaires et saignements utérins irréguliers ;
• troubles cardiovasculaires : thromboses veineuses profondes,
accidents vasculaires cérébraux, insuffisances coronariennes,
angors et infarctus du myocarde ;
• cancers du sein, cancers de l’ovaire ;
• cancers de l’endomètre liés aux estrogènes en l’absence de
progestatif associé, chez les femmes non hystérectomisées ;
• méningiomes ;
• incontinences urinaires ;
• lithiases biliaires ;
• démences ;
• hyperglycémies ;
• pancréatites, conséquences d’hypertriglycéridémies ;
• syndromes de sevrage lors de l’arrêt associant les symptômes
de la ménopause, bouffées de chaleurs et sueurs nocturnes ;
• etc.
Les estrogènes par voie vaginale exposent à des effets indésirables
locaux tels que candidoses, saignements, douleurs, sensations de
brûlure, démangeaisons, etc., et aux mêmes effets indésirables
généraux que la voie orale, dépendant de la quantité absorbée.
+ Lire “Estrogènes par voie vaginale” (substances)
◾ Peu d’interactions d’ordre pharmacocinétique

avec des conséquences cliniques
Les interactions des traitements hormonaux substitutifs de la
ménopause sont voisines de celles de la contraception hormonale :
+ Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception”
Les conséquences cliniques sont en général moins marquées. Les
doses hormonales sont moins élevées que pour la contraception
hormonale, avec souvent une influence moindre sur les traite-
ments associés.
Groupe de substances - Facteurs de croissance granulocytaire : filgrastim, etc.
Facteurs de croissance granulocytaire : filgrastim, etc.

filgrastim – lénograstim – pegfilgrastim
Situation(s) clinique(s) concernée(s) “Pneumopathies interstitielles médicamenteuses”Fiche E18a

→ “Patients sous facteur de croissance hématopoïétique” Les médicaments qui exposent à des pneumopathies interstitielles,
évoluant parfois vers une fibrose pulmonaire, sont principalement :
Les facteurs de croissance granulocytaire, alias Granulocyte Colony − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone
Stimulating Factor (G-CSF), alias grastim, filgrastim, pegfilgrastim (d’évolution chronique, lente et insidieuse, parfois fibrosante)
et lénograstim, stimulent la production de neutrophiles. Ils s’ad- et la dronédarone ;
ministrent par voie sous-cutanée ou intraveineuse. − des médicaments utilisés en cancérologie tels que le méthotrexate
(d’évolution aiguë parfois fibrosante), la bléomycine (dose-dé-
pendant et cumulatif), le busulfan (pneumopathies insidieuses
◾ Éléments du métabolisme des facteurs de parfois fibrosantes souvent plusieurs années après le traitement,
croissance granulocytaire le risque augmentant avec la durée du traitement), le crizotinib,
La demi-vie d’élimination plasmatique du filgrastim après le céritinib ;
injection sous-cutanée est de l’ordre de 3 heures. Celle de − des facteurs de croissance granulocytaire : le filgrastim et le
la forme pégylée est de 15 à 80 heures. lénograstim ;
Son élimination augmente avec l’augmentation du nombre des − des dérivés de l’ergot de seigle antimigraineux, tels que l’ergota-
neutrophiles, de telle sorte que la demi-vie diminue parallèlement mine, la dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide ;
à la correction de la neutropénie. des agonistes dopaminergiques utilisés dans la maladie de
La demi-vie d’élimination plasmatique du lénograstim après Parkinson tels que la bromocriptine, le lisuride ; et pour mémoire
injection sous-cutanée est de l’ordre de 3 à 4 heures. Elle diminue la dihydroergotoxine ;
en cas d’injections répétées. − un antagoniste opioïde : la naltrexone ;
− des antiandrogènes non stéroïdiens tels le bicalutamide, le
flutamide, le nilutamide ;
◾ Profil d’effets indésirables des facteurs de − des antibiotiques : la nitrofurantoïne, la minocycline ;
croissance granulocytaire
− la paraffine orale en cas de fausse route (pneumopathies hui-
Le profil d’effets indésirables des facteurs de croissance leuses) ;
granulocytaire est principalement constitué de : − la radiothérapie ;
• symptômes pseudogrippaux ; − etc.
• réactions aux points d’injections ; ©Prescrire
• douleurs osseuses et articulaires ;
• dysuries ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
• pneumopathies interstitielles ;
• splénomégalies, ruptures de rate ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
• etc. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Et aussi : les modifications ponctuelles.
• réactions d’hypersensibilité ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
• hyperuricémies ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
• aortites ; médicamenteuses : lire p. 9
• vascularites cutanées et syndromes de Sweet (rares) ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
• syndromes de fuite capillaire ; médicamenteuses : lire p. 13
• glomérulonéphrites ;
• aggravations de polyarthrites rhumatoïdes ;
• etc.
In vitro, les facteurs de croissance granulocytaire stimulent la
croissance de cellules myéloïdes ; on ne sait pas dans quelle
mesure cet effet a des conséquences chez les patients atteints de
syndrome myélodysplasique ou de leucémie myéloïde. Le risque
de développement d’un clone de cellules myéloïdes malignes ne
peut être exclu chez des donneurs sains.
◾ Cytotoxiques concomitants : accentuation de la

myélodépression
Les cellules souches stimulées par un facteur de croissance granu-
locytaire se divisent rapidement et sont particulièrement sensibles
à l’effet des cytotoxiques, avec accentuation de la myélodépression.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut administrer les facteurs
de croissance granulocytaire à distance, après la
chimiothérapie cytotoxique.
◾ Bléomycine, cyclophosphamide et autres :

addition de risques de pneumopathie interstitielle
Les facteurs de croissance granulocytaire exposent à des pneumo-
pathies interstitielles. L’association avec un autre médicament
ayant cet effet majore le risque.
Groupe de substances - Fibrates
Fibrates
bézafibrate – ciprofibrate – fénofibrate – gemfibrozil
Situation(s) clinique(s) concernée(s) MESURE À PRENDRE. En cas d’effet jugé insuffisant d’une
→ “Patients ayant une hyperlipidémie” statine en monothérapie, l’association avec un fibrate
expose à un risque accru de rhabdomyolyse, y compris
Les fibrates sont des hypolipidémiants. Ce sont des activateurs avec le gemfibrozil, le fibrate le mieux évalué sur la morbimorta-
des PPAR- (peroxisome proliferator-activated receptor -) et lité. Quand cette association est choisie malgré ce risque, après
inhibiteurs de la synthèse du cholestérol et des acides biliaires, information du patient, la dose est à augmenter lentement, avec
ils augmentent la sécrétion du cholestérol dans la bile. beaucoup de prudence, en assurant une surveillance clinique et
biologique de l’activité CPK sérique et de la créatininémie, et en
Ceux principalement utilisés sont le bézafibrate, le ciprofibrate,
révisant régulièrement l’intérêt du traitement.
le fénofibrate et le gemfibrozil.
◾ Éléments du métabolisme des fibrates ◾ Les fibrates augmentent les effets d’autres
médicaments
Le bézafibrate, le ciprofibrate, le fénofibrate et le gemfibro-
zil sont éliminés surtout dans les urines, sous forme inchan-
gée et sous forme de métabolites glucuronoconjugués. • Antivitamine K : effets augmentés par les fibrates
Associer un fibrate avec un antivitamine K expose à des augmen-
Le gemfibrozil est un inhibiteur des isoenzymes CYP 2C8, CYP 2C9,
tations de l’INR avec saignements.
CYP 2C19, CYP 1A2 du cytochrome P450. Il inhibe les enzymes de
la glucuronoconjugaison UGTA1 et UGTA3 et les transporteurs MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient de
d’anions organiques notamment l’OATP1B1. surveiller l’INR lors de l’introduction du fibrate, d’un
Le fénofibrate est un inhibiteur des isoenzymes CYP 2C9, CYP 2C19 changement de dose du fibrate ou à son arrêt, pour adap-
et CYP 2A6 du cytochrome P450. ter la dose de l’antivitamine K.
◾ Profil d’effets indésirables des fibrates • Hypoglycémiants oraux : effets augmentés par les
fibrates
Le profil d’effets indésirables des fibrates est principalement
Les fibrates ont un effet hypoglycémiant. Des hypoglycémies ont
constitué de :
été rapportées lors de l’ajout d’un fibrate, tel que le bézafibrate,
• troubles digestifs fréquents, troubles du goût ; le ciprofibrate, le fénofibrate ou le gemfibrozil, à des hypo-
• crampes, atteintes musculaires et rhabdomyolyses, synovites, glycémiants oraux.
arthralgies ;
Des hypoglycémies aux conséquences cliniques graves ont été
• céphalées, sensations vertigineuses, neuropathies périphé- rapportées lors de l’association de gemfibrozil avec le répagli-
riques, paresthésies, fatigues, visions troubles, insomnies,
nide. Le gemfibrozil augmente les concentrations plasmatiques
impuissances, dépressions ;
de la rosiglitazone et de la pioglitazone, et allonge leur demi-vie
• éruptions cutanées, prurits, photosensibilisations, alopécies ; d’élimination plasmatique.
• etc. Le mécanisme évoqué est d’ordre pharmacocinétique par un
Et aussi :
effet inhibiteur du gemfibrozil sur l’isoenzyme CYP 2C8 du cyto-
• thrombopénies, anémies, leucopénies ; chrome P450.
• hypoglycémies ; + Lire le chapitre 4-1 “Patients diabétiques”
• augmentations des transaminases, hépatites ;
• lithiases biliaires ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas effectuer des
• insuffisances rénales aiguës et chroniques, le gemfibrozil sem- associations particulièrement à risques, telles que répa-
blant peu ou pas impliqué ; glinide, rosiglitazone ou pioglitazone + gemfibrozil. Si
• fibrillations auriculaires pour le gemfibrozil ; malgré les risques et après information du patient, une association
• pneumopathies interstitielles, fibroses pulmonaires ; d’un hypoglycémiant oral avec un fibrate est choisie, mieux vaut
• etc. choisir un hypoglycémiant mieux évalué et avec moins de risques
Un essai à long terme a montré une surmortalité sous clofibrate, d’interactions que le répaglinide et les glitazones, surveiller la
liée à plusieurs maladies, dont des cancers. glycémie et adapter la dose de l’hypoglycémiant.
◾ Addition d’effets indésirables musculaires • Ciclosporine : effets augmentés par les fibrates
Les fibrates exposent à une surdose de ciclosporine et à une aug-
Les fibrates exposent à des rhabdomyolyses. Leur association,
mentation de la créatininémie, avec addition d’effets indésirables
en particulier avec les statines, l’ézétimibe et l’acide nicotinique
musculaires.
majore le risque.
Divers autres médicaments peuvent aussi causer une atteinte MESURE À PRENDRE. Si une association de ciclosporine
musculaire. avec un fibrate est choisie malgré les risques et après
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” information du patient, mieux vaut surveiller de près la
Le gemfibrozil augmente les concentrations plasmatiques de rosu- ciclosporinémie et la créatininémie.
vastatine et le risque de ses effets indésirables, dose-dépendants.
• Ézétimibe : addition de risques de lithiase biliaire
Les fibrates et l’ézétimibe exposent à la formation de lithiases
biliaires. Leur association majore le risque.
• Bexarotène : effets augmentés par le gemfibrozil

Une forte augmentation des concentrations plasmatiques du bexa-
rotène a été observée lors d’une association avec le gemfibrozil.
Groupe de substances - Fibrates
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C8 :

effets augmentés par le gemfibrozil
Le gemfibrozil est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C8 du cyto-
chrome P450. Il augmente les effets des médicaments métabolisés
par cette isoenzyme.
− des hypoglycémiants utilisés dans le diabète : le répaglinide,
− des antitumoraux : le paclitaxel, le cabazitaxel ;
l’hypertension artérielle pulmonaire : le sélexipag ;
− etc.
◾ Insuffisance rénale : effets indésirables des

fibrates augmentés
Les fibrates sont éliminés par voie rénale. Une diminution de la
fonction rénale entraîne leur accumulation avec augmentation de
la fréquence de leurs effets dose-dépendants.
rénale organique.
MESURE À PRENDRE. Diurétiques, AINS, IEC, sartans et
de façon générale les médicaments exposant à un risque
d’insuffisance rénale, particulièrement s’ils sont associés
entre eux, exposent à une surdose de fibrate. Mieux vaut alors,
si l’association avec un fibrate est choisie malgré ce risque, infor-
mer le patient et assurer une surveillance renforcée de la fonction
rénale et des signes de surdose (douleurs musculaires, etc.).
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Groupe de substances - Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc.
Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc. 2018

capécitabine – giméracil – otéracil – tégafur – tipiracil – trifluridine – uracil
Substance(s) proche(s) missements. La plupart des cytotoxiques administrés par voie

+ Voir aussi “fluorouracil intraveineux” (substances) veineuse sont irritants localement.
Divers effets indésirables des cytotoxiques sont liés à une
Situation(s) clinique(s) concernée(s) destruction de cellules qui n’est pas limitée aux cellules can-
→ “Patientes ayant un cancer du sein” céreuses. Ils sont tératogènes et fœtotoxiques. Les effets sont
→ “Patients ayant un cancer colorectal” d’autant plus intenses que les cellules se divisent rapidement :
• neutropénies et agranulocytoses, thrombopénies puis plus tar-
La capécitabine et le tégafur sont des précurseurs du fluorouracil. divement, anémies, par atteinte des tissus hématopoïétiques ;
Le tipiracil est un inhibiteur de la thymidine phosphorylase, enzyme • stomatites et mucites, diarrhées, par atteinte des muqueuses
qui participe au métabolisme de la trifluridine. Son association à digestives ;
la trifluridine augmente la biodisponibilité de celle-ci. • alopécies ;
L’uracil et le giméracil sont des inhibiteurs de la dihydropyrimidine • azoospermies transitoires ou définitives, aménorrhées transi-
déshydrogénase (DPD), la principale enzyme du catabolisme du toires ou permanentes, stérilités, ménopauses précoces, par
fluorouracil. Leur association au tégafur augmente la biodispo- atteinte des gonades ;
nibilité du fluorouracil. L’otéracil est un inhibiteur de l’orotate • hyperkaliémies et autres troubles hydroélectrolytiques et
phosphoribosyltransférase, une enzyme qui a un rôle dans les insuffisances rénales aiguës, du fait de la destruction rapide
effets indésirables digestifs du fluorouracil. Pour mémoire, les d’un grand nombre de cellules ;
associations tégafur + uracil et tégafur + giméracil + otéracil ne • altération de la cicatrisation ;
sont pas commercialisées en France. • immunodépression ;
• effets cancérogènes à long terme ;
+ Lire le chapitre 1-1 “Patients sous antitumoraux cyto-
◾ Éléments du métabolisme de la capécitabine, de toxiques (généralités)”
la trifluridine et du tégafur
La capécitabine est transformée en 5-déoxy-5-fluorocytidine
• etc.
puis en 5-déoxy-5-fluorouridine et ensuite en fluorouracil.

• Avec la capécitabine :
En cas d’insuffisance rénale, une accumulation de 5-déoxy-5-
fluorouridine survient et une augmentation de la gravité des • les érythrodysesthésies palmoplantaires sont plus fréquentes
que sous fluorouracil ;
effets indésirables semble corrélée à la fonction rénale. La dose
de capécitabine est à adapter selon la clairance de la créatinine, • des éruptions cutanées dont des syndromes de Stevens-Johnson
et des syndromes de Lyell ;
et la capécitabine est à éviter en cas d’insuffisance rénale sévère.
Par voie orale, la biodisponibilité de la trifluridine est très faible.
• les hyperbilirubinémies sont plus fréquentes que sous fluoro-
uracil ;
Elle est fortement et rapidement métabolisée en métabolites inac-
tifs au niveau digestif et hépatique par une enzyme, la thymidine
• les neutropénies graves sont moins fréquentes que sous
fluorouracil ;
phosphorylase.
• des hypocalcémies et des hypercalcémies ont été rapportées ;
Le tipiracil est en partie éliminé par voie urinaire. C’est un substrat • des encéphalopathies toxiques ;
des transporteurs de cations organiques (OCT2). • Les patients présentant une activité faible ou une absence
Le tégafur est transformé en fluorouracil. Le rein intervient peu ou d’activité de la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD), une
pas dans l’élimination du tégafur ou de ses métabolites. enzyme impliquée dans la dégradation du fluorouracil, sont
+ Lire “fluorouracil intraveineux” (substances) exposés à des risques accrus d’effets indésirables graves,
engageant le pronostic vital ou d’évolution fatale provoqués
par la capécitabine ;
◾ Profil d’effets indésirables de la capécitabine, de • etc.
la trifluridine et du tégafur
Le profil d’effets indésirables de la capécitabine et du téga-
fur + uracil est semblable à celui du fluorouracil, auquel
• Avec la trifluridine + tipiracil :
s’ajoutent quelques particularités. Les effets indésirables prévisibles • des neutropénies avec un surcroît d’infections, des anémies
graves et des thrombopénies ;
de la trifluridine sont ceux des fluoropyrimidines, telles que le
fluorouracil et la capécitabine. • des troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées,
diminutions de l’appétit ;
Les patients présentant une activité faible ou une absence d’acti-
vité de la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD), une enzyme • des colites graves ont été rapportées ;
impliquée dans la dégradation du fluorouracil, sont exposés à des • des thromboembolies veineuses, des embolies pulmonaires ;
risques accrus d’effets indésirables graves, engageant le pronostic • des pneumopathies interstitielles, parfois mortelles ;
vital, provoqués par la capécitabine ; • des troubles rénaux : protéinuries, insuffisances rénales aiguës ;
+ Lire “fluorouracil intraveineux” (substances) • une absence de surcroît de syndromes mains-pieds, à la diffé-
rence de la capécitabine ;
Les associations à doses fixes trifluridine + tipiracil et tégafur + • etc.
autre inhibiteur enzymatique ne permettent pas de différencier les
effets indésirables des fluoropyrimidines de ceux des inhibiteurs • Avec le tégafur + uracil ou tégafur + giméracil +
des enzymes du métabolisme de celles-ci. otéracil :
• la toxicité digestive est souvent dose-limitante ;
• Effets indésirables communs des cytotoxiques : • les érythrodysesthésies palmoplantaires sont rares ;
• effets indésirables communs des cytotoxiques. Les effets indé- • les hyperbilirubinémies sont plus fréquentes que sous fluoro-
sirables aigus fréquents des cytotoxiques sont des nausées-vo- uracil ; des hépatites fulminantes ont été rapportées ;
• les troubles neurologiques centraux sont plus fréquents que
sous fluorouracil ;
• des œdèmes périphériques et des dyspnées sont fréquents ;
• les neutropénies graves et les stomatites sont moins fréquentes − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
que sous fluorouracil ; le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
• etc. − un antiparasitaire : la pentamidine ;
◾ Les interactions communes aux cytotoxiques
Au sujet des interactions avec les médicaments qui exposent à des
atteintes hématologiques, des troubles de la cicatrisation et des
thromboses ; les médicaments immunodépresseurs ; les médica-
ments inducteurs et inhibiteurs enzymatiques ; les vaccins vivants
atténués ; les antivitamine K ; la phénytoïne et la fosphénytoïne,
et de nombreux médicaments pris par voie orale :
+ Lire la section “Des interactions communes aux cyto- − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
toxiques”
◾ Les interactions communes avec les fluoro- − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
pyrimidines − des hypolipidémiants : les fibrates ;
Les interactions médicamenteuses de la capécitabine et du tégafur − des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
sont semblables à celles du fluorouracil. − etc.
+ Lire “fluorouracil intraveineux” (substances)
Les interactions médicamenteuses de l’association trifluridine + • Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
tipiracil sont encore mal connues. Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
◾ Médicaments qui diminuent la fonction rénale : d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
effets indésirables de la capécitabine et de la associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée,
trifluridine augmentés etc.) à une néphropathie.
rénale qui exposent à une augmentation des effets indésirables • Des médicaments causent des insuffisances rénales
de la capécitabine. secondaires
Le tipiracil est éliminé par le rein. En cas d’insuffisance rénale, Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
son accumulation conduit à une inhibition plus marquée du ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
métabolisme de la trifluridine et une augmentation de ses effets lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
indésirables. avec déshydratation ; etc.
“Rein et médicaments”Fiche P4 + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc- + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter la capécitabine
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association et l’association trifluridine + tipiracil en cas d’insuffisance
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale et préférer le fluorouracil avec prudence, en sur-
rénale fonctionnelle par divers mécanismes. veillant de près les effets indésirables.
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle. ◾ Trifluridine + tipiracil : interactions d’ordre
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- pharmacocinétique
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des • Zidovudine : compétition enzymatique avec la
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- trifluridine
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale. Pour être active, la trifluridine est phosphorylée par une enzyme, la
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur thymidine kinase. Certains antirétroviraux, tels que la zidovudine
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire. ou la stavudine, sont aussi phosphorylés par cette enzyme pour
Les gliflozines causent une hypovolémie. avoir une activité antivirale. Une compétition entre la trifluridine
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- et ces substances vis-à-vis de cette enzyme expose à un risque de
sances rénales organiques. diminution de l’efficacité de l’un ou des deux médicaments associés.
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale • Inhibiteurs des transporteurs de cations organiques :
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments effets de trifluridine + tipiracil augmentés
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga- Le tipiracil est un substrat des transporteurs de cations organiques
niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent OCT2. L’association avec un médicament inhibiteur des trans-
eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale. porteurs de cations organiques expose à une accumulation du
tipiracil, avec le risque d’augmenter les effets indésirables de la
trifluridine suite à l’inhibition plus marquée de son métabolisme.
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
sont principalement : organiques”Fiche P6
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan- Les médicaments inhibiteurs des transporteurs de cations orga-
cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines niques (OCT) sont principalement :
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime, − un antibiotique : la céfalexine ;
alias cotrimoxazole ; − un antiarythmique : la dronédarone ;
− des antitumoraux : le vandétanib, le crizotinib, l’olaparib, le

palbociclib ;
− un antirétroviral : le dolutégravir ;
− un antiviral : le daclatasvir ;
− un antiparkinsonien : le safinamide;
pémifène ;
− etc.
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Groupe de substances - Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
ciprofloxacine – énoxacine – lévofloxacine – loméfloxacine – moxifloxacine – norfloxacine – ofloxacine – péfloxacine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Un risque de décollement de rétine est évoqué, ainsi que des
→ “Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin” anévrismes, des dissections aortiques et des syndromes du canal
→ “Patients tuberculeux” carpien.
→ “Patients ayant une pneumopathie bactérienne” Au premier trimestre de grossesse, la norfloxacine et la ciprofloxa-
→ “Patients ayant une infection urinaire” cine sont les fluoroquinolones les plus étudiées et les données
ne montrent pas de signal notable. Aux deuxième et troisième
Les fluoroquinolones forment un groupe relativement homogène trimestres de grossesse et près de la naissance, les fluoroquinolones
d’antibiotiques à large spectre, plus large que celui des quino- exposent peut-être à des lésions articulaires. Les fluoroquinolones
lones de “première génération” et avec une pharmacocinétique exposent les fœtus déficitaires en glucose-6-phosphate-déshydro-
permettant en général une utilisation efficace dans des infections génase (G6PD) à des hémolyses.
systémiques. Ce sont la ciprofloxacine, la lévofloxacine, la lomé-
floxacine, la moxifloxacine, la norfloxacine, l’ofloxacine et pour ◾ Addition d’effets indésirables
mémoire l’énoxacine..
Des effets indésirables graves tels que des syndromes de Lyell, • Addition d’effets indésirables neuropsychiques
des torsades de pointes et des hépatites fulminantes rendent la Une augmentation de l’incidence des effets indésirables neuro-
balance bénéfices-risques de la moxifloxacine défavorable. psychiques des fluoroquinolones a été observée lors de l’asso-
ciation avec certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
◾ Éléments du métabolisme des fluoroquinolones
La plupart des fluoroquinolones sont éliminées par voie • Addition de risques de convulsion
rénale. “Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
Certaines fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine, et aussi Fiche E12a
la norfloxacine, l’ofloxacine, pour mémoire l’énoxacine et la Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
péfloxacine, sont des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
cytochrome P450. convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
◾ Profil d’effets indésirables des fluoroquinolones L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
Le profil d’effets indésirables des fluoroquinolones est
• effets indésirables communs des antibiotiques. Les diarrhées cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
sont des effets indésirables fréquents des antibiotiques. Elles
sont liées à la perturbation de la flore intestinale. Une forme
particulière est la colite pseudomembraneuse liée à une coloni- Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
sation par Clostridium difficile, à l’origine de diarrhées aqueuses L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
de gravité inhabituelle, parfois mortelles. Les antibiotiques les brusque.
plus impliqués sont des antibiotiques à large spectre : fluoro- Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
quinolones, clindamycine, pénicillines et céphalosporines à + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
large spectre. Cependant, tous les antibiotiques prédisposent Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
à ces infections y compris ceux utilisés pour le traitement de + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
la colite à Clostridium difficile ;
• tendinopathies avec ruptures tendineuses y compris en mono- MESURE À PRENDRE. Chez un patient sans antécédent
dose ou par voie auriculaire ; d’épilepsie, des précautions particulières ne sont pas
• effets indésirables neuropsychiques : céphalées, sensations ver- nécessaires. Cependant, l’addition de médicaments abais-
tigineuses, insomnies, convulsions, confusions, hallucinations, sant le seuil de convulsion aboutit parfois à des convulsions. Chez
tentatives de suicide, diplopies ; un patient épileptique connu, il est préférable de ne pas dés-
• photosensibilisations ; équilibrer un traitement antiépileptique satisfaisant par l’ajout
• troubles musculosquelettiques persistants ; d’un médicament qui abaisse le seuil de convulsion. Le plus
• neuropathies périphériques ; souvent, il vaut mieux choisir un médicament d’efficacité voisine
• allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et et n’abaissant pas le seuil de convulsion. Quand néanmoins un
torsades de pointes, malaises, syncopes et morts subites par médicament abaissant le seuil de convulsion est introduit, une
fibrillation ventriculaire particulièrement avec la moxifloxacine ; surveillance et une adaptation du traitement antiépileptique sont
• etc. à envisager. La résurgence de crises d’épilepsie doit faire notam-
Et aussi : ment rechercher l’introduction récente d’un médicament qui
abaisse le seuil de convulsion.
• hypoglycémies et hyperglycémies ;
• lésions articulaires observées chez des animaux en période de • Addition de risques de neuropathie périphérique
croissance, qui ont conduit par prudence à restreindre l’utilisa-
tion chez les enfants, les adolescents et pendant la grossesse L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
et l’allaitement ; le risque.
• insuffisances rénales ; + Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses”
• cristalluries en cas d’urine à pH neutre ou alcalin (ciprofloxacine) ;
• atteintes hépatiques et réactions cutanées bulleuses pour la • Addition d’effets photosensibilisants
moxifloxacine ; Les fluoroquinolones sont photosensibilisantes. L’association avec
• colites pseudomembraneuses ; un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
• etc.
“Photosensibilisations médicamenteuses”Fiche E3a triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; les lincosamides dont la

Les médicaments photosensibilisants sont principalement : clindamycine ; ainsi que la vancomycine et le métronidazole,
− les psoralènes ; qui sont pourtant les traitements de référence des infections à
− des agents photosensibilisants utilisés pour le traitement de Clostridium difficile ;
certains cancers : la témoporfine et le porfimère ; − des cytotoxiques du groupe des taxanes : le docétaxel, le
− un agent utilisé pour majorer l’effet du laser dans certaines paclitaxel ;
dégénérescences maculaires liées à l’âge : la vertéporfine ; − des médicaments qui diminuent l’acidité gastrique : les inhibi-
− des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam- teurs de la pompe à protons ; les antihistaminiques H2 ;
ment, et aussi les sulfamides ; − etc.
nazole ; • Corticoïdes : aggravations de tendinopathies
− des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ; Une corticothérapie, y compris inhalée, augmente le risque
− des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ; d’atteintes tendineuses liées aux fluoroquinolones. L’association
− un antihelminthique : le pyrivinium ; avec un autre médicament ayant cet effet majore aussi le risque.
− des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ; “Atteintes tendineuses médicamenteuses”Fiche E20c
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la Les médicaments qui exposent à des atteintes tendineuses sont
principalement :
notamment ;
− etc. auriculaire ;
− les statines ;
• Addition de risques de torsades de pointes − les corticoïdes quelle que soit la voie d’administration ;
Des fluoroquinolones, surtout la moxifloxacine, exposent à un − etc.
allongement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et
exposent à des troubles du rythme ventriculaire graves, notamment • Hypoglycémiants : hypoglycémies
des torsades de pointes. L’association avec un autre médicament
Les fluoroquinolones exposent à des hypoglycémies, ce qui
majore l’effet des hypoglycémiants utilisés dans le diabète. L’effet
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d hypoglycémiant du glibenclamide est parfois augmenté par la
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- ciprofloxacine et la norfloxacine.
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, • Ciclosporine : néphrotoxicité augmentée par les
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; fluoroquinolones
L’association d’une fluoroquinolone avec la ciclosporine augmente
le risque de toxicité rénale de la ciclosporine.
lazine ; ◾ Des médicaments diminuent l’élimination rénale
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- des fluoroquinolones
mémoire le cisapride, le sertindole ; • Des médicaments diminuent la fonction rénale
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; La plupart des fluoroquinolones sont éliminées sous forme inchan-
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris gée par voie rénale. Une altération de la fonction rénale produit
la spiramycine ; une accumulation des fluoroquinolones éliminées par voie rénale,
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels et donc expose à une augmentation des effets dose-dépendants.
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, D’autre part, les fluoroquinolones exposent aussi à une altération
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; de la fonction rénale.
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction
rénale qui exposent à une diminution de l’excrétion rénale des
fantrine ;
fluoroquinolones ou une addition d’effets indésirables rénaux.
− etc. Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
MESURE À PRENDRE. La moxifloxacine est un antibiotique (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
à écarter des soins. Pour les autres fluoroquinolones, la et pour mémoire l’aliskirène exposent à une insuffisance rénale
gravité des torsades de pointes justifie des mesures pré- fonctionnelle par divers mécanismes.
ventives. Mieux vaut rechercher les autres facteurs de risques de De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance
torsades de pointes (hypokaliémie, bradycardie, médicaments, rénale organique.
etc.) afin de réduire ce risque autant que possible. + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
• Addition de risques de colite pseudomembraneuse • Probénécide, et autres médicaments qui diminuent
Les fluoroquinolones exposent à des colites pseudomembraneuses. l’excrétion tubulaire surdose de fluoroquinolone
Le probénécide diminue l’excrétion rénale des fluoroquinolones
ce risque.
et augmente leur concentration plasmatique.
“Colites pseudomembraneuses par Clostridium difficile + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
d’origine médicamenteuse”Fiche E11a
− des antibiotiques : en particulier les pénicillines ; les céphalo-
◾ Augmentation des concentrations plasmatiques • Sévélamer

de médicaments métabolisés par l’isoenzyme Le sévélamer fixe la ciprofloxacine et diminue son absorption.
CYP 1A2 + Lire la fiche P3 “Fixation de substances et formation de
Certaines fluoroquinolones sont des inhibiteurs de l’isoenzyme complexes”
CYP 1A2 du cytochrome P450 : la ciprofloxacine, la norfloxacine,
l’ofloxacine, pour mémoire l’énoxacine et la péfloxacine. Cepen- • Lanthane
dant, la lévofloxacine ne semble pas causer de modifications de Le lanthane diminue l’absorption des fluoroquinolones.
la pharmacocinétique de la théophylline et n’est probablement
pas un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. MESURE À PRENDRE. Quand une fluoroquinolone est
Elles diminuent l’élimination de nombreux médicaments méta- choisie pour traiter un patient insuffisant rénal traité par
bolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 avec un risque d’accumulation le lanthane, mieux vaut espacer les prises de plusieurs
et d’augmentation de leurs effets dose-dépendants. heures.
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto- • Didanosine en comprimés et en solution buvable :
chrome P450 sont principalement : antiacide
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le bortézomib, Des modifications de la pharmacocinétique des fluoroquinolones
l’axitinib, l’erlotinib ; ont été rapportées quand elles sont associées avec la didanosine,
− d’autres antitumoraux : le pomalidomide, l’ixazomib ; un antirétroviral, en comprimés et en solution buvable. En effet,
− des médicaments cardiovasculaires : la mexilétine, le proces comprimés renferment aussi un antiacide, qui augmente le
pranolol ; pH gastrique. Les gélules gastrorésistantes à base de didanosine
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone : ne contiennent pas d’antiacide et n’exposent pas à cette interaction.
l’ulipristal ;
− des antiparkinsoniens : le ropinirole, la rasagiline ; • Nitrofurantoïne et quinolones : antagonisme d’action
− des antimigraineux : le frovatriptan, le zolmitriptan ; La nitrofurantoïne et les quinolones ont des effets antibactériens
− un médicament utilisé dans la sclérose latérale amyotrophique : antagonistes in vitro.
le riluzole ;
− des neuroleptiques : la clozapine, l’olanzapine, le dropéridol, la ◾ Antivitamine K : augmentation de l’INR
dompéridone, pour mémoire l’asénapine ;
De nombreux antibiotiques, dont des fluoroquinolones, ont été
impliqués dans des interactions avec les antivitamine K, à l’origine
− un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO) : le roflumilast ; de saignements.
− des agonistes de la mélatonine : l’agomélatine, le rameltéon ; + Lire “Antivitamine K” (substances)
− un psychotrope utilisé en urologie, et en neuropsychiatrie : la MESURE À PRENDRE. Toute modification des conditions
duloxétine ; cliniques, maladie intercurrente, introduction d’un nouveau
− un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ; médicament ou arrêt d’un médicament chez un patient
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie traité par antivitamine K, justifie une surveillance particulière de
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; l’INR.
− un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo- ◾ Acide mycophénolique : effets diminués par la
pénies : l’eltrombopag ; norfloxacine
− un myorelaxant : la tizanidine ; La norfloxacine diminue les concentrations plasmatiques d’acide
− un anesthésique local : la ropivacaïne ; mycophénolique.
MESURE À PRENDRE. Pour certains médicaments à marge

thérapeutique étroite, tels que la théophylline, une dimi- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
nution de la métabolisation expose à une accumulation, Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
avec augmentation des effets indésirables graves. Mieux vaut une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
choisir un autre antibiotique ou reconsidérer l’intérêt de la prise les modifications ponctuelles.
de théophylline.
◾ Diminution d’effet des fluoroquinolones – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
• Aluminium, magnésium, fer, calcium, zinc médicamenteuses : lire p. 13
Des cations tels que l’aluminium, le magnésium, le fer, le calcium
ou le zinc réduisent l’absorption de la ciprofloxacine et d’autres
fluoroquinolones, dont la norfloxacine et l’ofloxacine.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas prendre de
médicaments à base de fer, d’aluminium ou de magnésium
tels que les antiacides avec une fluoroquinolone. Quand
ces associations sont néanmoins réalisées, les interactions sont
minimisées en séparant les prises de 2 ou 3 heures.
• Pour mémoire ranélate de strontium

Pour mémoire le ranélate de strontium diminue l’absorption des
quinolones et leur efficacité.
Groupe de substances - Gliflozines (anti-SGLT2)
Gliflozines (anti-SGLT2)
canagliflozine – dapagliflozine – empagliflozine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Médicaments néphrotoxiques : accumulation des

→ “Patients diabétiques” gliflozines
La dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine sont éli-
La dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine sont des minées par voie rénale. Une diminution de la fonction rénale
inhibiteurs d’un transporteur rénal du glucose (le co-transporteur entraîne une accumulation de dapagliflozine, de canagliflozine
rénal de sodium-glucose de type 2, SGLT2). Elles augmentent et d’empagliflozine, et donc un risque accru d’effets indésirables
l’élimination de glucose dans les urines, ce qui tend à diminuer dose-dépendants.
la glycémie. Elles sont utilisées par voie orale. + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
◾ Éléments du métabolisme des gliflozines • Des médicaments exposent à une insuffisance rénale
fonctionnelle : diurétiques, AINS, IEC, sartans et
La dapagliflozine est transformée en métabolites inactifs
pour mémoire aliskirène
par glucuronoconjugaison, par l’intermédiaire de l’isoenzyme
UGT1A9. Environ 75 % de la dose est excrétée dans les urines. Sa “Rein et médicaments”Fiche P4
demi-vie d’élimination est d’environ 13 heures. Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
La canagliflozine est glucuronoconjuguée par les isoenzymes tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
UGT1A9 et UGT2B4. La canagliflozine est un substrat et un (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
inhibiteur de la glycoprotéine P. Environ un tiers de la dose est et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
excrété dans les urines. Sa demi-vie d’élimination plasmatique sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
est d’environ 10 à 13 heures. rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
L’empagliflozine est métabolisée principalement par glucurono- Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
conjugaison, par les isoenzymes UGT 1A3, UGT 1A8, UGT 1A9 hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
et UGT 2B7. Elle est aussi un substrat de la glycoprotéine P, un Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
substrat des transporteurs d’anions organiques OAT3, OATP 1B1 dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
et OATP 1B3 et un substrat de la protéine de résistance du cancer perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
du sein (BCRP). Plus de la moitié de la dose est excrétée dans les prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
urines, dont la moitié sous forme inchangée. Sa demi-vie d’éli- dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
mination est d’environ 12 heures. Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
◾ Profil d’effets indésirables des gliflozines Les gliflozines causent une hypovolémie.
Le profil d’effets indésirables de la dapagliflozine, de la Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
canagliflozine et de l’empagliflozine, encore mal connu, est sances rénales organiques.
• infections urinaires et génitales, vulvovaginites, balanites, • D’autres médicaments exposent à une insuffisance
prurits génitaux (liées à la présence de sucre dans les urines) ; rénale organique
• insuffisances rénales (liées notamment à une hypovolémie par “Rein et médicaments”Fiche P4
augmentation de la diurèse) ; De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
• acidocétoses ; organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
• hypotensions artérielles (liées à une hypovolémie par augmen- hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
tation de la diurèse) ; niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
• etc. eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
Et aussi :
• augmentations de l’hématocrite avec ses risques thrombo- • Insuffisance rénale par atteinte organique
emboliques (liées à l’hypovolémie) ; Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
• augmentation du risque d’amputations des orteils avec la sont principalement :
canagliflozine avec un doute pour l’ensemble des gliflozines ; − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
• un doute sur une augmentation des cancers de la vessie, du cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
sein et de la prostate ; telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
• un doute sur une augmentation du risque d’accidents cardio- notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
vasculaires en début de traitement ; alias cotrimoxazole ;
• un doute sur des fractures liées à des troubles de la minérali- − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
sation osseuse ; − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
• un doute sur des atteintes hépatiques ; le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
• etc. − un antiparasitaire : la pentamidine ;
Pendant la grossesse, le risque de toxicité rénale chez le fœtus − des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
exposé conduit à écarter les gliflozines chez les femmes enceintes. tine, l’oxaliplatine ;
− les produits de contraste iodés ; − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ;

− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ; − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib,
− des hypolipidémiants : les fibrates ; l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ; céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ;
− etc. − d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri-
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso-
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ;
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose − un bradycardisant : la digoxine ;
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme − un antibiotique : la fidaxomicine ;
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée, sirolimus, l’évérolimus ;
etc.) à une néphropathie. − un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina-
gliptine, l’empagliflozine ;
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le
secondaires
dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine plaquettaire : le ticagrélor ;
− la ranolazine ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” pour mémoire le saquinavir ;
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” − des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir
◾ Inhibiteurs de la glucuronoconjugaison : effets et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
des gliflozines augmentés − un alphabloquant : la silodosine ;
La dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine sont − des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
glucuronoconjuguées, en particulier par l’intermédiaire de l’iso- − un antifongique : le posaconazole ;
enzyme UGT 1A9. Les médicaments qui inhibent la glucurono- − des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
conjugaison exposent à une augmentation des effets dose-dépen- − un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
obstructive : l’uméclidinium ;
dants de la dapagliflozine, de la canagliflozine et de l’empagliflozine.
− un opioïde : le lopéramide ;
− un neuroleptique : la palipéridone ;
Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans
sont principalement : la constipation : le prucalopride ;
− un immunodépresseur : le tacrolimus ; − un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
− des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy- constipation : le naloxégol ;
cine ; − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ; − un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet naire : le riociguat ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
notamment le sorafénib ; − etc.
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib, cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
le crizotinib ;
l’isavuconazole ; ◾ Inhibiteurs de la glycoprotéine P : effets
− des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ; augmentés de l’empagliflozine
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène, L’empagliflozine est un substrat de la glycoprotéine P. Les inhibi-
l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ; teurs de la glycoprotéine P diminuent le métabolisme de l’empa-
− un antiparasitaire : l’atovaquone ; gliflozine et augmentent ses concentrations plasmatiques et ses
− des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari- effets dose-dépendants.
taprévir, le dasabuvir ; “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
− etc. chrome P450”Fiche P1a
◾ Digoxine et autres substrats de la glyco- Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
protéine P : effets augmentés par la canagliflozine − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
La digoxine est un substrat de la glycoprotéine P, dont la canagli- pine, pour mémoire le bépridil ;
flozine est un inhibiteur : la canagliflozine augmente modérément − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
la digoxinémie. quinidine, la quinidine, la propafénone ;
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- − une statine : l’atorvastatine ;
chrome P450”Fiche P1a − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
“La glycoprotéine P”Fiche P5 − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa-
lement : l’ulipristal ;
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
rubicine ;
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- vuconazole ;
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé nerveux autonome) ;
avec des antirétroviraux, le cobicistat ; − etc.
− des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi- • Les médicaments vasodilatateurs
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
− un immunodépresseur : la ciclosporine ; artérielle sont principalement :
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib, − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib, pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ; pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
− d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ; − les alpha-1 bloquants ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ; − le minoxidil ;
− pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ; − etc.
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
− un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ; tension artérielle sont principalement :
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
− un antioxydant : l’idébénone ; ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
− et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri- l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
naire : le mirabégron ;
tamsulosine, la térazosine ;
− etc. − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome − un antiangoreux : le nicorandil ;
P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P. − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
ment de l’alopécie : le minoxidil ;
◾ Addition de risques de déplétion volémique et de − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
déshydratation latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
La dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine exposent − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
à une augmentation de la diurèse et une déplétion volémique. dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
ce risque. − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
Les médicaments qui exposent à une hypovolémie ou une dés-
hydratation sont principalement : − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de
− les diurétiques de l’anse : le bumétanide, le furosémide, le fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
pirétanide, le torasémide ;
− les diurétiques thiazidiques et apparentés : le bendroflumé- − des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par
thiazide, la chlortalidone, l’hydrochlorothiazide, l’indapamide ;
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni-
− les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la canrénone, le dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
canrénoate de potassium (un métabolite de la spironolactone),
l’éplérénone, la spironolactone, le triamtérène ;
− les diurétiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, tels que − un antiarythmique : l’adénosine ;
l’acétazolamide, utilisés dans l’hypertension intraoculaire ; − des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires
− les gliflozines ; périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ; − la kétansérine ;
− des antiépiléptiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : le − l’acide nicotinique ;
topiramate et le zonisamide ; − le diazoxide
− etc. − etc.
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
◾ Addition de risques d’hypotension artérielle leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
La dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine exposent • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési-
à des hypotensions artérielles. L’association avec un autre médi- rable par divers mécanismes :
cament ayant cet effet majore le risque.
− les antidépresseurs imipraminiques ;
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine,
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
ou les amines endogènes. baclofène ;
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
traitement de l’hypertension artérielle : − un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril +
valsartan ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − les gliflozines (par hypovolémie) ;
− les inhibiteurs calciques ; − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
autonome) ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : − etc.
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle.
◾ Addition de risques d’infection urinaire

La dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine exposent à
des infections urinaires. L’association avec un autre médicament
Les médicaments qui exposent à des infections urinaires sont
principalement :
− les gliflozines (lié à la présence de sucre dans les urines) ;
− les immunodépresseurs ;
− un antitumoral : la trastuzumab emtansine ;
pémifène ;
− etc.
◾ Addition de risques de thrombose

La dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine exposent à
des thromboses. L’association avec un autre médicament ayant
cet effet majore ce risque.
principalement :
progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
lenvatinib, le cabozantinib ;
− d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
l’anémie ;
− etc.
©Prescrire


Groupe de substances - Glitazones
Glitazones
pioglitazone – rosiglitazone
Situation(s) clinique(s) concernée(s) d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)

→ “Patients diabétiques” contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
La pioglitazone et la rosiglitazone réduisent la résistance à l’insuline − etc.
dans le diabète de type 2.
La rosiglitazone a été retirée du marché de l’Union européenne ◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C8
en septembre 2010 du fait d’une augmentation de la morbidité Le gemfibrozil, un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome
cardiovasculaire. L’utilisation de la pioglitazone a été suspendue P450, cause une augmentation des concentrations plasmatiques
en France en juin 2011 du fait de l’augmentation de la fréquence de rosiglitazone et de pioglitazone et expose à une augmentation
des cancers de la vessie. de leurs effets dose-dépendants.
Le paclitaxel et la rosiglitazone empruntent la même voie métabo-
◾ Éléments du métabolisme des glitazones lique de l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome P450, et une inter-
La rosiglitazone est totalement métabolisée, principalement action d’ordre pharmacocinétique est théoriquement possible,
par l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome P450 ; l’isoenzyme sans conséquence clinique établie.
CYP 2C9 constituant une voie mineure. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer le
La pioglitazone subit un métabolisme important, surtout dû à l’iso- gemfibrozil avec une glitazone. Les glitazones n’ont pas
enzyme CYP 2C8, ainsi qu’à de nombreuses autres isoenzymes de place dans le traitement du diabète de type 2, mieux
dans une moindre mesure. Par ailleurs, ni la rosiglitazone, ni la vaut préférer un hypoglycémiant mieux éprouvé et bien peser
pioglitazone n’inhibent les isoenzymes du cytochrome P450. Elles l’intérêt du fibrate.
n’ont pas d’effet inducteur enzymatique.
◾ Et aussi
◾ Profil d’effets indésirables des glitazones + Lire la section “Associations d’hypoglycémiants”
Le profil d’effets indésirables de la rosiglitazone et de la
pioglitazone est principalement constitué de : • Rosiglitazone + insuline : risque augmenté d’insuffi-
• céphalées, sensations vertigineuses ; sance cardiaque
• troubles digestifs ; Dans un essai clinique comparatif, l’association de la rosiglitazone
• crampes et myalgies ; avec l’insuline a multiplié par 4 l’incidence des insuffisances
• rétentions d’eau et de sodium, qui exposent à des œdèmes (et cardiaques.
à des prises de poids), à des anémies par hémodilution, voire
à des insuffisances cardiaques ; • Glitazones : sensibles aux inducteurs enzymatiques
• augmentations du poids par augmentation de la masse grasse ;
Les glitazones sont sensibles aux inducteurs enzymatiques.
• urticaires et angiœdèmes ;
• fractures osseuses chez des femmes ;
• œdèmes maculaires avec diminution de l’acuité visuelle ;
• infarctus du myocarde avec la rosiglitazone ; • Kétoconazole : concentrations plasmatiques de la
• hypercholestérolémies avec la rosiglitazone ; rosiglitazone augmentées
• hématuries, augmentations de la fréquence des cancers de la Le kétoconazole augmente la demi-vie d’élimination et la concen-
vessie avec la pioglitazone ; tration plasmatiques de la rosiglitazone.
• atteintes hépatiques ; ©Prescrire
• etc.
◾ Addition de risques d’œdème par rétention de Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
sodium et d’eau une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Les glitazones exposent à des rétentions de sodium et d’eau. L’asso- les modifications ponctuelles.
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
tion d’eau et de sodium sont : médicamenteuses : lire p. 9
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
à forte dose, par leur effet rénal ; médicamenteuses : lire p. 13
− les opioïdes ;
rosiglitazone ;
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
Groupe de substances - Héparines
Héparines
certoparine – daltéparine – danaparoïde – énoxaparine – fondaparinux – héparine – nadroparine – réviparine – tinzaparine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Des médicaments augmentent le risque d’insuffisance rénale et

→ “Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé” donc de surdose d’héparine.
Les héparines actuellement commercialisées sont des héparines • Insuffisance rénale fonctionnelle
non fractionnées, des héparinoïdes tels que le danaparoïde, et des “Rein et médicaments”Fiche P4
héparines fractionnées dites de bas poids moléculaire (HBPM), Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
telles que l’énoxaparine, la daltéparine et la nadroparine, et le tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
fondaparinux, utilisé comme une HBPM. Elles s’utilisent sous (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
forme injectable. et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
Leur action anticoagulante est liée à l’inhibition du facteur Xa et à sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
une inhibition plus ou moins importante de la thrombine, hormis rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
le fondaparinux qui n’inhibe que le facteur Xa. Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
Les héparines exposent notamment à des hémorragies graves, et hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
à des thrombopénies, dont certaines d’ordre immunoallergique, Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
dites thrombopénies de type II, sont graves et associées à des dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
thromboses. perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
En cas d’antécédent ou de survenue d’une thrombopénie de type prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
II, le danaparoïde est l’option de premier choix. dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
Le sulfate de protamine neutralise l’action anticoagulante des hépa- Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
rines non fractionnées, et avec une moindre efficacité des HBPM. de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
◾ Éléments du métabolisme des héparines Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
Les héparines sont métabolisées par le foie, puis éliminées sances rénales organiques.
par voie rénale, sous forme de métabolite ou sous forme
inchangée. L’insuffisance rénale est un facteur de surdose. • Insuffisance rénale organique
◾ Profil d’effets indésirables des héparines De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
Le profil d’effets indésirables des héparines est principale-
• hémorragies ; eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
• thrombopénies de type I, modérées, survenant généralement
avant le 5e jour de traitement, et de type II, graves, associées
à des thromboses ; • Insuffisance rénale par atteinte organique
• thrombocytoses ; sont principalement :
• rares nécroses cutanées au lieu d’injection ; − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
• rares manifestations d’hypersensibilité : urticaires, angiœdèmes, cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
nécroses de la peau, anaphylaxies ;
• hyperkaliémies par hypoaldostéronisme ; notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
• élévations des transaminases ; alias cotrimoxazole ;
• priapismes ; − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
• ostéoporoses lors d’un traitement prolongé ; − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
• etc. le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
Les symptômes de surdose sont des hémorragies.
Les héparines n’ont pas d’effet indésirable connu pour l’enfant
à naître, car ce sont de très grosses molécules qui ne traversent tine, l’oxaliplatine ;
pas le placenta. Elles exposent la mère à des hémorragies lors
de l’accouchement, et à des hématomes épiduraux ou spinaux le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
en cas d’anesthésie péridurale.
◾ Addition de risques hémorragiques − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
Les héparines exposent à des hémorragies. L’association avec tions contenant du saccharose ;
un autre médicament ayant cet effet majore le risque ; c’est par- − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
ticulièrement le cas de l’aspirine et des anti-inflammatoires non − un agent osmotique : le mannitol ;
stéroïdiens (AINS). − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque − les produits de contraste iodés ;
hémorragique” − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
+ Lire la section “Associations d’antithrombotiques” − des hypolipidémiants : les fibrates ;
− etc.
◾ Des médicaments diminuent l’élimination rénale
des héparines
En cas d’insuffisance rénale, la clairance des héparines est diminuée.
Les HBPM s’accumulent et le risque de saignement augmente.
Groupe de substances - Héparines
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité − les héparines ;

Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques − etc.
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose Et aussi :
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme − les hormones thyroïdiennes ;
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée, − les antiépileptiques ;
etc.) à une néphropathie. − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
la sérotonine ;
• Des médicaments causent des insuffisances rénales − les neuroleptiques ;
secondaires − etc.
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine Il en est de même pour l’alcool.
ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une La pioglitazone et pour mémoire, la rosiglitazone augmentent le
lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère risque de fractures distales des membres chez les femmes.
avec déshydratation ; etc. Un risque accru de fractures osseuses est vraisemblable sous
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” saxagliptine. L’orlistat augmente le risque de fractures chez les
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” adolescents.
MESURE À PRENDRE. La prudence est de mise quand la Les diphosphonates exposent à des fractures atypiques.
clairance de la créatinine, si besoin estimée à l’aide de la La dapagliflozine, un autre hypoglycémiant, semble exposer à un
formule de Cockcroft, est située entre 30 et 60 ml/minute. excès de fractures.
Mieux vaut ne pas utiliser d’HBPM au-dessous de 30 ml/minute ;
dans ce cas, il est préférable d’utiliser une héparine non fraction- ◾ Et aussi
née avec une surveillance biologique systématique de la coagu-
lation par le temps de céphaline activée (TCA).
• Des médicaments augmentent le risque
thrombotique
◾ Addition d’effets hyperkaliémiants + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
L’association d’une héparine avec un autre médicament hyper- thrombotique”
kaliémiant majore les risques d’hyperkaliémie. ©Prescrire
Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement : Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− les sels de potassium ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone, une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
inhibiteur de la rénine ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ; médicamenteuses : lire p. 9
− la digoxine, en cas de surdose surtout ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les médicamenteuses : lire p. 13
nomide ;
− etc.
◾ Addition de risques d’ostéoporose et de fracture

L’utilisation d’une héparine expose à une ostéoporose lors d’un
traitement prolongé. L’association avec un autre médicament qui
expose à une ostéoporose ou des fractures augmente le risque.
palement :
− les inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane et
le létrozole ;
− les agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline,
la triptoréline, et pour mémoire la buséréline et un antagoniste
de la gonadoréline : le dégarélix ;
Groupe de substances - Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.
Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.

clonidine – guanfacine – méthyldopa – moxonidine – rilménidine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Antiparkinsoniens : effets altérés par les hypo-

→ “Patients hypertendus” tenseurs centraux
→ “Personnes qui consomment de l’alcool et patients Les hypotenseurs centraux réfrènent les effets antiparkinsoniens
alcoolodépendants” de la lévodopa et ses effets indésirables.
La moxonidine, la clonidine, la guanfacine, la méthyldopa, la ril- ◾ Antidépresseurs : crises hypertensives

ménidine sont des hypotenseurs centraux. Ce sont des agonistes Les antidépresseurs imipraminiques, la miansérine et la mirtaza-
des récepteurs alpha-2 adrénergiques, ils réduisent le tonus pine exposent au risque de diminution des effets hypotenseurs
sympathique. et à des crises hypertensives en association avec la moxonidine,
la clonidine, la rilménidine, la guanfacine, la méthyldopa.
◾ Éléments du métabolisme de la moxonidine, de la
clonidine et autres hypotenseurs centraux ◾ Addition de risques de constipation et d’iléus
10 % à 20 % de la moxonidine ingérée sont métabolisés. La La moxonidine, la clonidine causent des constipations. L’asso-
moxonidine et ses métabolites sont éliminés en quasi-tota- ciation avec un autre médicament qui constipe majore ce risque.
lité par voie rénale. La demi-vie moyenne d’élimination plasmatique + Lire la section “Des médicaments causent ou aggravent une
est d’environ 2 heures et demie, elle augmente en cas d’insuffisance constipation”
rénale avec risque de surdose.
La clonidine et ses métabolites sont éliminés dans les urines.
Sa demi-vie d’élimination plasmatique varie entre 6 heures ◾ Addition d’effets bradycardisants
et 24 heures voire jusqu’à 40 heures en cas d’insuffisance rénale La moxonidine, la clonidine exposent à des bradycardies. L’asso-
avec risque de surdose. ciation avec un autre médicament bradycardisant majore ce risque.
Outre la bradycardie excessive, la bradycardie en elle-même est
un facteur de risque de torsades de pointes.
◾ Profil d’effets indésirables de la moxonidine, + Lire la fiche E2e “Bradycardies médicamenteuses”
de la clonidine et autres hypotenseurs centraux
Le profil d’effets indésirables de la moxonidine, de la cloni-
dine et d’autres hypotenseurs centraux est principalement ◾ Addition d’effets sédatifs
constitué de : La moxonidine, la clonidine, la guanfacine, la méthyldopa et la
• effets indésirables communs des hypotenseurs. Les médicaments rilménidine ont des effets sédatifs.
hypotenseurs exposent à des : Les sédatifs associés entre eux majorent les risques de somnolence.
• hypotensions artérielles, d’où des troubles de l’équilibre, des L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses certaines
chutes, des syncopes liés à une hypotension orthostatique ; activités, dont l’utilisation de machines et véhicules.
• palpitations et tachycardies réflexes, conséquences des hypo- Les médicaments sédatifs sont principalement :
tensions artérielles ; − les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ;
• accidents vasculaires ischémiques, infarctus du myocarde − les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub-
et accidents vasculaires cérébraux, notamment chez les stitution) ;
patients qui ont des sténoses artérielles déjà importantes, en − les antiépileptiques ;
cas d’hypotension artérielle profonde réduisant la perfusion − les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ;
des organes ; − les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates,
• etc. la buspirone ;
• sécheresses buccales, constipations dont des iléus, nausées, − un agoniste de la mélatonine : le rameltéon ;
anorexies, douleurs parotidiennes ; − les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des
• dépressions, anxiétés, fatigues, sédations, troubles du sommeil, effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la
rêves anormaux, cauchemars avec la clonidine : la sédation doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi-
est moins marquée avec la moxonidine qu’avec la clonidine, pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
acouphènes avec la moxonidine ; de la sérotonine ;
• bradycardies ; − les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ;
• etc. − les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine,
Et aussi : la méthyldopa, la moxonidine ;
• impuissances, troubles de la libido ; − des myorelaxants : le dantrolène, la tizanidine, le méthocarbamol,
• troubles urinaires, incontinences ou rétentions ; le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ;
• sensations de brûlures et picotements des yeux, sécheresses − un antitumoral : le thalidomide ;
oculaires ; − etc.
• convulsions ; L’alcool a aussi un effet sédatif.
• hypo- et hyperglycémies, diminutions des symptômes d’hypo- De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent
glycémie ; à des dépressions respiratoires.
• rares hépatites aiguës ou chroniques avec la méthyldopa ;
• etc. ◾ Médicaments abaissant le seuil de convulsion
Une mortalité accrue a été observée chez des insuffisants cardiaques
avec la moxonidine sous forme à libération prolongée, à forte dose. La moxonidine, la clonidine, la guanfacine, la méthyldopa et la
rilménidine exposent à des convulsions. L’association avec un
autre médicament qui abaisse le seuil de convulsion augmente
le risque de convulsion.
D’autre part, la moxonidine, la clonidine, la guanfacine, la méthyl- ◾ Addition de risques de sécheresse buccale
dopa et la rilménidine s’opposent aux effets des traitements Les hypotenseurs centraux exposent à des sécheresses buccales.
antiépileptiques. L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
+ Lire la fiche E12a “Baisses du seuil de convulsion ce risque.
médicamenteuses” “Sécheresses buccales médicamenteuses”Fiche E14d
Les médicaments ou autres traitements qui causent ou aggravent
◾ Addition de risques de dépression une sécheresse buccale sont principalement : ceux qui exposent
La moxonidine et les autres hypotenseurs centraux exposent à à des lésions des glandes salivaires ; ceux qui ont des effets atro-
des dépressions. L’association avec un autre médicament ayant piniques ; les médicaments sympatholytiques.
cet effet majore ce risque. • Des médicaments ou autres traitements lèsent les tissus sains de
+ Lire la section “Des médicaments exposent à des dépressions la glande salivaire. Une atrophie des glandes salivaires est une
ou à des idées suicidaires” cause de sécheresse buccale (alias xérostomie) et de mucites.
◾ Addition de risques de cauchemars − d’une radiothérapie de la tête ou du cou ;

La clonidine expose à des cauchemars. L’association avec un autre anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
médicament ayant cet effet majore ce risque. notamment le sunitinib ;
+ Lire la fiche E19b “Cauchemars médicamenteux” − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’er-
lotinib, le géfitinib ;
◾ Médicaments néphrotoxiques : surdose de − un autre antitumoral : le bortézomib ;
moxonidine et de clonidine − d’autres cytotoxiques : la bendamustine, l’éribuline, le vori-
nostat ;
La moxonidine et la clonidine sont éliminées par voie rénale. Une
diminution de la fonction rénale entraîne leur accumulation, et − etc.
donc expose à leurs effets indésirables dose-dépendants. • Des médicaments ayant un effet atropinique, alias parasympatho-
lytique, exposent à des sécheresses de la bouche.
◾ Addition de risques d’incontinence urinaire peutique sont principalement :
La clonidine et la moxonidine exposent à des incontinences − l’atropine et la scopolamine ;
d’urine. L’association avec un autre médicament ayant cet effet − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
majore le risque. le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
“Incontinences d’urine médicamenteuses”Fiche E22c mesure l’amantadine ;
Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
urinaire, sont principalement : tiémonium, le clidinium ;
− des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo- − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé- impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine, la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
antidépresseurs imipraminiques ; que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
− les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques, clidinium ;
exposent à des incontinences urinaires par contraction du − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
galantamine, la rivastigmine ; (un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
− un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3- prométhazine ;
adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
la vessie : le mirabégron ; ou de tropicamide ;
− des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la − etc.
guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
hyperactivité ; peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
− les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
le traitement hormonal substitutif de la ménopause ; − un antiarythmique : le disopyramide ;
− les alpha-1 bloquants : − un antalgique : le néfopam ;
Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1 − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement : − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
− les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo- (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ; − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ; − etc.
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des • L’inhibition des récepteurs alpha-1 et la stimulation des récepteurs
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine, alpha-2 pré-synaptiques diminuent la production de salive. Les
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la récepteurs bêta ne semblent pas faire varier le débit salivaire.
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ; Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1
labétalol, le carvédilol ; bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement :
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage − les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ; l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo-
− etc. sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ;
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des • Addition ou antagonisme d’effets sur la pression
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine, artérielle
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la + Lire la section “Des médicaments modifient la pression
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ; artérielle”
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le ©Prescrire
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− etc. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Des médicaments stimulent les récepteurs alpha-2 localisés en une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
pré-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-2 les modifications ponctuelles.
stimulants utilisés en thérapeutique sont principalement :
− des hypotenseurs centraux : la méthyldopa, la clonidine, la
moxonidine, la guanfacine ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un myorelaxant, la tizanidine, utilisée dans le traitement sym- médicamenteuses : lire p. 9
ptomatique de la spasticité musculaire, proche de la clonidine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
• D’autres substances exposent à un dessèchement des
muqueuses :
− des médicaments cardiovasculaires : la kétansérine, la propa-
fénone, la ranolazine, la réserpine, le tolvaptan, le vernakalant ;
− des opioïdes : antalgiques tels que le fentanyl, la buprénor-
phine ; antidiarrhéiques tels que le lopéramide ;
− un dérivé du cannabis : la nabilone ; le cannabis ;
− un antihelminthique : le tiabendazole ;
− des antirétroviraux : le didanosine, l’indinavir, la rilpivirine,
le ritonavir ;
− un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) : le kétorolac ;
− un protecteur des muqueuses digestives : le sucralfate ;
méthylphénidate ;
− des médicaments de la maladie de Parkinson : la sélégiline,
la tolcapone, l’entacapone ;
− des antidépresseurs : le moclobémide, la fluoxétine, la ven-
lafaxine, la duloxétine ;
− un anxiolytique non benzodiazépine : la buspirone ; les benzo-
diazépines et apparentés tels que la zopiclone ;
− des antiémétiques : l’ondansétron, l’aprépitant ;
− un stabilisant de l’humeur : le lithium ;
− un médicament de l’asthme : le montélukast ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine inhalée ;
− l’alcool (présent dans de nombreuses solutions pour bain de
bouche), les épices, les boissons acides.
− etc.
◾ Et aussi
• Ciclosporine
La clonidine augmente les concentrations plasmatiques de
ciclosporine.
• Yohimbine : antagonisme d’effets sur la pression

artérielle
La yohimbine est un antagoniste des récepteurs alpha 2 et s’op-
pose à l’effet hypotenseur de la clonidine.
• Bêtabloquants : effet rebond majoré à l’arrêt de la

clonidine
Sous bêtabloquant, le risque de rebond de l’hypertension à l’arrêt
de la clonidine est majoré.
Groupe de substances - Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide, liraglutide, etc.
Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide, liraglutide, etc.

dulaglutide – exénatide – liraglutide – lixisénatide
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Diminution de l’absorption digestive de nombreux

→ “Patients diabétiques” médicaments
→ “Patients obèses” L’exénatide, le liraglutide, le dulaglutide et le lixisénatide ralentissent
la vidange gastrique et exposent à une moindre biodisponibilité
L’exénatide, le liraglutide, le dulaglutide et le lixisénatide sont des médicaments utilisés par voie orale tels que des antibiotiques,
des incrétinomimétiques. Ce sont des agonistes des récepteurs des contraceptifs, le paracétamol, etc.
du GLP-1, une hormone de la famille des incrétines. Ils s’injectent Les formulations gastrorésistantes contenant des médicaments
par voie sous-cutanée. sensibles à la dégradation dans l’estomac sont susceptibles d’être
Ils augmentent la sécrétion d’insuline, diminuent la sécrétion de affectées avec diminution de leurs effets.
glucagon et ralentissent la vidange gastrique. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut prendre les médicaments
par voie orale, à distance, avant l’injection d’exénatide,
◾ Éléments du métabolisme de l’exénatide, du de liraglutide, de dulaglutide ou de lixisénatide.
liraglutide, du dulaglutide et du lixisénatide
L’exénatide et le lixisénatide sont éliminés par le rein par ◾ Médicaments néphrotoxiques : accumulation
filtration glomérulaire. d’exénatide et de lixisénatide et addition de
Le liraglutide et le dulaglutide sont métabolisés comme les grosses risques d’insuffisance rénale
protéines. Ils ne sont que très peu éliminés par le rein. L’exénatide et le lixisénatide sont éliminés par voie rénale. Une
Les demi-vies d’élimination plasmatiques de l’exénatide, du diminution de la fonction rénale entraîne une accumulation d’exé-
liraglutide, du dulaglutide et du lixisénatide sont respectivement natide et de lixisénatide, et donc expose à ses effets indésirables
d’environ 2,5 heures, 13 heures, 5 jours et 3 heures. dose-dépendants. De très nombreux médicaments ont des effets
sur la fonction rénale qui exposent à une diminution de l’excrétion
rénale de l’exénatide et du lixisénatide.
◾ Profil d’effets indésirables de l’exénatide, du
liraglutide, du dulaglutide et du lixisénatide D’autre part, l’exénatide expose à des insuffisances rénales. Ce
risque est majoré lors de l’association avec un autre médicament
Les profils d’effets indésirables des agonistes des récepteurs
néphrotoxique.
du GLP-1 : exénatide, liraglutide, dulaglutide et lixisénatide,
sont principalement constitués de : “Rein et médicaments”Fiche P4
• ralentissement de la vidange gastrique, nausées dose-dépen- tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
dantes notamment en début de traitement, vomissements,
diarrhées, dyspepsies, diminutions de l’appétit, reflux gas- (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
tro-œsophagiens ; et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
• obstructions intestinales ; rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
• insuffisances rénales ;
• pertes de poids excessives qui exposent à des lithiases biliaires ; Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
• pancréatites ; hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
• etc. Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
Et aussi : dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
• nervosités, sensations vertigineuses, céphalées, asthénies ; prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
• hyperhidroses ; dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
• éruptions cutanées et avec l’exénatide hypersensibilités ;
• etc. Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
Des cancers du pancréas et de la thyroïde, des goitres, des hyper- de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
sensibilités et l’apparition d’anticorps anti-agonistes des récepteurs Les gliflozines causent une hypovolémie.
du GLP-1 ont aussi été rapportés. Des augmentations transitoires Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
de la fréquence cardiaque, et des troubles du rythme cardiaque sances rénales organiques.
ont été rapportés avec le lixisénatide et le dulaglutide. “Rein et médicaments”Fiche P4
◾ Addition d’effets hypoglycémiants organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
L’association d’exénatide, de liraglutide, de dulaglutide et de lixi- hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
sénatide avec un sulfamide hypoglycémiant augmente le risque niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
d’hypoglycémie. Ce qui n’a pas été observé en association avec eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
la metformine.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient et
réduire la dose du sulfamide hypoglycémiant en cas d’ajout
d’exénatide, de liraglutide, de dulaglutide ou de lixiséna-
tide, pour rechercher un nouvel équilibre du traitement hypo-
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
glycémiant.
+ Lire la section “Associations d’hypoglycémiants” notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- (un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
tine, l’oxaliplatine ; prométhazine ;
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ; ou de tropicamide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
sirolimus, l’évérolimus ; peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara- − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
tions contenant du saccharose ; − un antiarythmique : le disopyramide ;
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ; − un antalgique : le néfopam ;
− un agent osmotique : le mannitol ; − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
− les produits de contraste iodés ; − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ; thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
− des hypolipidémiants : les fibrates ; (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ; − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
− etc. − etc.
L’alcool aussi expose à des reflux gastro-œsophagiens.
◾ Addition de risques de pancréatite
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme L’exénatide, le liraglutide et le dulaglutide exposent à des pancréa-
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions tites aiguës. L’association avec un autre médicament ayant cet
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée, effet majore ce risque.
etc.) à une néphropathie. “Pancréatites aiguës médicamenteuses”Fiche E6b
• Des médicaments causent des insuffisances rénales parmi lesquels principalement :
secondaires − un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho-
prime (alias cotrimoxazole) ;
ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une − des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ;
lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère − un diurétique : le furosémide ;
avec déshydratation ; etc. − des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa-
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
le sorafénib ;
◾ Addition de risques de reflux gastro-œsophagien − un cytotoxique : l’ éribuline ;
L’exénatide, le liraglutide, le dulaglutide et le lixisénatide causent − des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ;
ou aggravent des reflux gastro-œsophagiens. L’association avec − des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna-
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine,
la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ;
“Reflux gastro-œsophagiens médicamenteux”Fiche E6g
− un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ;
phagien sont principalement :
− un bronchodilatateur : la théophylline ; − un antirétroviral : l’enfuvirtide ;
− les inhibiteurs calciques ; − un antiviral : la ribavirine ;
− les dérivés nitrés ; − un antiparasitaire : la pentamidine ;
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ; − etc.
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le liraglutide, le lixisénatide, des pancréatites aiguës.
le dulaglutide ;
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri- Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
paratide ; cipalement :
− les substances ayant un effet atropinique ; − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra- agonistes de la gonadoréline ;
− l’atropine et la scopolamine ; − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, le temsirolimus ;
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par baricitinib, le tofacitinib ;
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé- la protéase du HIV ;
clidinium ;
− un antifongique : le fluconazole ;
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali- − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine atypiques tels que l’olanzapine ;
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli-

tazone ;
luren ;
− etc.
©Prescrire


Groupe de substances - Incrétinomimétiques anti DPP-4 (gliptines) : sitagliptine, etc.
Incrétinomimétiques anti DPP-4 (gliptines) : sitagliptine, etc.

alogliptine – linagliptine – saxagliptine – sitagliptine – vildagliptine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Des cancers du pancréas ont été rapportés sous sitagliptine.
→ “Patients diabétiques” La vildagliptine expose à des troubles de la conduction intra-
cardiaque.
La sitagliptine, la vildagliptine, la saxagliptine, la linagliptine et La saxagliptine expose à des lymphopénies. Un risque accru de
l’alogliptine, des incrétinomimétiques, sont des inhibiteurs de fractures osseuses est vraisemblable sous saxagliptine.
la dipeptidyl dipeptidase 4 (DPP-4), enzyme du catabolisme des Dans un vaste essai, un surcroît d’hospitalisations pour insuffisance
incrétines, hormones intestinales qui stimulent la sécrétion post- cardiaque avec la saxagliptine et l’alogliptine a été observé chez
prandiale d’insuline. La DPP-4 est semblable à la protéine CD26 des patients à risque cardiovasculaire élevé par rapport au placebo.
présente à la surface des lymphocytes, dont elle module la fonction.
Elles sont utilisées par voie orale.
◾ Médicaments néphrotoxiques : accumulation de
Le profil d’effets indésirables de la saxagliptine est moins favorable sitagliptine, de saxagliptine et d’alogliptine
que celui des autres gliptines avec notamment de nombreuses
La sitagliptine, la saxagliptine et l’alogliptine sont éliminées
interactions médicamenteuses d’ordre pharmacocinétique.
sous forme active par voie rénale. Une diminution de la fonction
rénale entraîne une accumulation de sitagliptine, de saxagliptine
◾ Éléments du métabolisme des gliptines et d’alogliptine, et donc un risque accru d’effets indésirables
La sitagliptine est principalement éliminée dans les urines dose-dépendants.
sous forme inchangée et elle subit une excrétion tubulaire + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
active. Elle est un des substrats des transporteurs d’anions orga-
niques (OAT). • Des médicaments exposent à des insuffisances
Elle n’est que peu ou pas métabolisée par le système enzymatique rénales fonctionnelles : diurétiques, AINS, IEC, sar-
du cytochrome P450 et n’a pas d’influence connue sur ce système tans et pour mémoire aliskirène
enzymatique. La sitagliptine est un substrat de la glycoprotéine P “Rein et médicaments”Fiche P4
et un inhibiteur faible de la glycoprotéine P. Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
La vildagliptine est métabolisée et éliminée par le rein en grande tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
partie sous forme de métabolites inactifs. Elle n’est que peu ou (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
pas métabolisée par le système enzymatique du cytochrome P450. et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
Les systèmes enzymatiques impliqués dans le métabolisme de sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
la vildagliptine ne paraissent pas saturables et des interactions rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
ne sont pas connues. Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
La saxagliptine est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4 et hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
CYP 3A5 du cytochrome P450 et éliminée par le rein en partie sous Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
forme active. La saxagliptine est un substrat de la glycoprotéine P. dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
La linagliptine est un substrat de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
chrome P450 et de la glycoprotéine P. prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
L’alogliptine est éliminée par le rein sous forme inchangée. dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
◾ Profil d’effets indésirables des gliptines de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
Le profil d’effets indésirables des gliptines est encore mal Les gliflozines causent une hypovolémie.
connu. Certains effets indésirables des gliptines qui sont Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
des inhibiteurs du catabolisme des incrétines sont communs avec sances rénales organiques.
l’exénatide, le liraglutide et le lixisénatide, des agonistes des
récepteurs du GLP-1. Le GLP-1 est une hormone de la famille des • D’autres médicaments exposent à des insuffisances
incrétines. rénales organiques
Les profils d’effets indésirables de la sitagliptine, de la vildaglip- “Rein et médicaments”Fiche P4
tine, de la saxagliptine, de la linagliptine et de l’alogliptine sont De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
principalement constitués de : organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
• réactions d’hypersensibilité graves dont des anaphylaxies et hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
des syndromes de Stevens-Johnson ; niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
• céphalées ; eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
• nausées et constipations ;
• augmentations de la créatininémie, insuffisances rénales ; • Insuffisance rénale par atteinte organique
• infections, notamment urinaires et des voies respiratoires hautes ; Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
• etc. sont principalement :
Et aussi : − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
• dépressions ; cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
• myalgies, douleurs articulaires ; telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
• œdèmes périphériques ; notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
• éruptions cutanées, pemphigoïdes bulleuses, angiœdèmes ; alias cotrimoxazole ;
• pancréatites ; − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
• atteintes hépatiques avec la saxagliptine, l’alogliptine et la − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
vildagliptine ; le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
• obstructions intestinales ; − un antiparasitaire : la pentamidine ;
• etc.
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- ◾ Addition d’effets dépresseurs de la conduction
tine, l’oxaliplatine ; cardiaque avec la vildagliptine
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, La vildagliptine expose à des troubles de la conduction intra-
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ; cardiaque. Son association avec un autre médicament ayant cet
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le effet majore le risque.
sirolimus, l’évérolimus ; Mieux vaut choisir un hypoglycémiant mieux évalué et qui n’ex-
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara- pose pas à ce risque.
“Troubles de la conduction intracardiaque par les
médicaments”Fiche E2l
Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque,
aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement :
− des hypolipidémiants : les fibrates ; − des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo-
quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne
− etc.
intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la
dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité pour mémoire l’ibutilide ;
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques − un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ;
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose − des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ;
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme − les bêtabloquants ;
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions − la digoxine ;
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée, − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
etc.) à une néphropathie. vérapamil ;
• Des médicaments causent des insuffisances rénales − etc.
secondaires
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 :
accumulation de saxagliptine et de linagliptine
avec déshydratation ; etc. La saxagliptine et la linagliptine sont métabolisées principalement
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Leur association
avec un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” expose à une surdose.
◾ Compétition pour l’excrétion tubulaire rénale de Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
la sitagliptine principalement :
La sitagliptine subit une excrétion tubulaire active. C’est un substrat − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
des transporteurs d’anions organiques (OAT). Son association avec darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
un inhibiteur des OAT expose à une compétition avec augmentation − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
de ses concentrations plasmatiques et de ses effets indésirables cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
dose-dépendants. pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
“Des systèmes de transport d’anions ou de cations − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
organiques”Fiche P6 kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques l’isavuconazole ;
(OAT et OATP) sont principalement : − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ; − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
− des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu- le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
bitril + valsartan ; ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
− un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ; parfois associés : le cobicistat ;
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ; − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ; bocéprévir et le télaprévir ;
− un antituberculeux : la rifampicine ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
viraux : le cobicistat ; l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
− des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le l’idélalisib ;
velpatasvir ; − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil- − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
dénafil ; − un androgène : probablement le danazol ;
− un cytotoxique : l’olaparib ; − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- seur le fosaprépitant ;
luren ; − un antiépileptique : le stiripentol ;
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro- − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
ergotoxine ; − le jus de pamplemousse ;
− etc. − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT. − etc.
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 : effets de la “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2

saxagliptine augmentés Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
La saxagliptine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
chrome P450, ce qui fait prévoir de nombreuses interactions d’ordre phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
pharmacocinétique quand elle est associée avec un inhibiteur de − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
cette isoenzyme. Les interactions entraînent une accumulation − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
de saxagliptine. effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
“Le cytochrome P450”Fiche P1 l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 du cytochrome P450 sont la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
principalement : de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
− un antibiotique : l’érythromycine ; − un antidépresseur : le millepertuis ;
− des antifongiques azolés : le kétoconazole, l’isavuconazole ; − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − un vasodilatateur : le bosentan ;
− etc. − etc.
◾ Inhibiteurs de la glycoprotéine P : accumulation est inducteur enzymatique.
de sitagliptine, de saxagliptine et de linagliptine
La sitagliptine, la saxagliptine et la linagliptine sont des substrats
de la glycoprotéine P, ce qui fait prévoir leur accumulation quand ◾ Addition de risques de pancréatite
elles sont associées avec un inhibiteur de la glycoprotéine P. La sitagliptine, la linagliptine, la vildagliptine, la saxagliptine et
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- l’alogliptine exposent à des pancréatites. L’association avec un
chrome P450”Fiche P1a autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
“La glycoprotéine P”Fiche P5 “Pancréatites aiguës médicamenteuses”Fiche E6b
Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement : De nombreux médicaments exposent à des pancréatites aiguës,
− des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
pine, pour mémoire le bépridil ; − un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho-
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
quinidine, la quinidine, la propafénone ; − des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ;
− une statine : l’atorvastatine ; − un diurétique : le furosémide ;
− des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ; − des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa-
− un antiangoreux : la ranolazine ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
l’ulipristal ; le sorafénib ;
− les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ; − un cytotoxique : l’ éribuline ;
− des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa- − des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ;
vuconazole ; − des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna-
tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine,
saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ;
avec des antirétroviraux, le cobicistat ; − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi- − un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ;
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − un antirétroviral : l’enfuvirtide ;
− un immunodépresseur : la ciclosporine ; − un antiviral : la ribavirine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib, − un antiparasitaire : la pentamidine ;
le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib, − etc.
le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ; Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à
− d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib, des pancréatites aiguës.
le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ; Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
− un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ; cipalement :
− pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ; − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
− un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ; les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; agonistes de la gonadoréline ;
− un antioxydant : l’idébénone ; − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
− et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri- − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
naire : le mirabégron ; le temsirolimus ;
− etc. − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P. le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
◾ Inducteurs enzymatiques : effets de la − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
saxagliptine et de la linagliptine diminués − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
La saxagliptine et la linagliptine sont sensibles aux inducteurs tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
enzymatiques, avec une diminution de leurs effets pendant l’as- la protéase du HIV ;
sociation avec un inducteur enzymatique et une augmentation de − un antifongique : le fluconazole ;
leurs effets après l’arrêt de l’inducteur. − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits

tazone ;
luren ;
− etc.
◾ Addition de risques d’angiœdème

Les IEC et les sartans exposent à un risque d’angiœdème, alias
œdème de Quincke. Ils sont susceptibles d’aggraver des réactions
d’hypersensibilité et des angiœdèmes d’autres origines. Leur
association avec les gliptines majore le risque.
©Prescrire


Groupe de substances - Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs calciques
amlodipine – bépridil – clévidipine – diltiazem – félodipine – isradipine – lacidipine – lercanidipine – manidipine – nicardipine –
nifédipine – nimodipine – nitrendipine – vérapamil
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • gynécomasties ;

→ “Patients hypertendus” • rares syndromes parkinsoniens ;
→ “Patients ayant un angor” • crampes avec la nifédipine ;
→ “Patients ayant un trouble du rythme cardiaque” • etc.
Pour mémoire le bépridil a aussi les effets indésirables des anti-
Les inhibiteurs calciques sont d’une part, le diltiazem, le vérapamil, arythmiques de classe I.
et d’autre part des dihydropyridines : l’amlodipine, la clévidipine,
la félodipine, l’isradipine, la lercanidipine, la manidipine, la nicar- ◾ Addition d’effets cardiaques
dipine, la nifédipine, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine.
La nimodipine est utilisée dans certaines hémorragies cérébrales. • Addition d’effets bradycardisants
Pour mémoire le bépridil, utilisé dans l’angor, a aussi les proprié- Le diltiazem, le vérapamil et pour mémoire le bépridil ont un effet
tés des antiarythmiques de la classe I de Vaughan Williams et en bradycardisant. L’association avec un autre médicament ayant cet
partage les interactions d’ordre pharmacodynamique. effet majore le risque.
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs Les médicaments bradycardisants sont principalement :
calciques − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo-
Tous les inhibiteurs calciques sont fortement métabolisés et line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine,
sont sensibles aux inducteurs enzymatiques. la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
Le diltiazem, la lercanidipine, la félodipine, l’isradipine, la nifédi- l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi
pine, la nimodipine, le vérapamil, et probablement la manidipine, l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ;
sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, − la digoxine ;
ce qui conduit à prévoir des interactions avec des inhibiteurs de − les bêtabloquants ;
cette isoenzyme. Le vérapamil est métabolisé par l’isoenzyme − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
CYP 3A5 du cytochrome P450. lazine ;
Par ailleurs, le vérapamil, le diltiazem et à un moindre degré la − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le véra-
nifédipine sont des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- pamil, et pour mémoire le bépridil ;
chrome P450. − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer
Le vérapamil, le diltiazem, la nicardipine et pour mémoire le
bépridil sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
pyridostigmine ;
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs − etc.
calciques MESURE À PRENDRE. Les associations bêtabloquant
Le profil d’effets indésirables des inhibiteurs calciques est + diltiazem ou + vérapamil sont particulièrement à éviter
principalement constitué de : du fait de l’addition d’effets bradycardisants, d’effets
• effets indésirables communs des hypotenseurs. Les médicaments défavorables sur la conduction et d’effets inotropes négatifs.
• hypotensions artérielles, d’où des troubles de l’équilibre, des • Addition d’effets sur la conduction
chutes, des syncopes liés à une hypotension orthostatique ; Le diltiazem, le vérapamil et pour mémoire le bépridil ralentissent
• palpitations et tachycardies réflexes, conséquences des hypo- la conduction intracardiaque : ils exposent à une aggravation de
tensions artérielles ; troubles de la conduction tels qu’un bloc auriculoventriculaire.
• accidents vasculaires ischémiques, infarctus du myocarde Leur association avec un autre médicament ayant cet effet majore
et accidents vasculaires cérébraux, notamment chez les le risque.
patients qui ont des sténoses artérielles déjà importantes, en
“Troubles de la conduction intracardiaque par les
cas d’hypotension artérielle profonde réduisant la perfusion
médicaments”Fiche E2l
des organes ;
Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque,
• etc.
• troubles liés à la vasodilatation périphérique surtout pour les aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement :
dihydropyridines : céphalées, sensations vertigineuses, bouffées
de chaleur, œdèmes des chevilles, prises de poids ; − des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo-
• troubles digestifs, reflux gastro-œsophagiens, constipations ; quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne
• troubles de la conduction intracardiaque, blocs auriculoventricu- intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la
laires, bradycardies, insuffisances cardiaques particulièrement
pour le diltiazem et le vérapamil ; dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
• tachycardies pour certaines dihydropyridines ; bradycardies − un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ;
pour le diltiazem et le vérapamil ;
• accroissements des gencives ; − des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ;
• etc. − les bêtabloquants ;
Et aussi : − la digoxine ;
• atteintes cutanées (dont éruptions acnéiformes avec le diltiazem) ; vérapamil ;
• rares atteintes hépatiques ; − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
• troubles mictionnels ; − etc.
• Addition d’effets inotropes négatifs − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone,

Le vérapamil, le diltiazem et pour mémoire le bépridil ont un effet par hyperaldostéronisme ;
inotrope négatif, et exposent à une aggravation d’une insuffisance − etc.
cardiaque. Leur association avec un autre médicament ayant cet • des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
effet majore le risque. potassium :
Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque d’in- − les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
suffisance cardiaque. Ce sont principalement : − les cytotoxiques émétisants ;
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la propafé- − etc.
none, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine, le flécaïnide ; • des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules :
− un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ; − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem-
− les anesthésiques locaux ; sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
− les bêtabloquants ; − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
vérapamil ; durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
− etc. catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition − un bronchodilatateur : la théophylline ;
de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité − la caféine ;
myocardique. − l’insuline ;
− etc.
• Addition de risques de torsades de pointes • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
Le diltiazem et le vérapamil ont des effets bradycardisants facteurs − des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
de torsades de pointes. L’association avec un autre médicament − les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
ayant cet effet majore le risque. Pour mémoire, le bépridil a des gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
effets antiarythmiques facteurs de torsades de pointes. − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d − des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
− un stimulant cardiaque : la milrinone ;
− etc.
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller la kaliémie,
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et traiter une éventuelle hypokaliémie. Il est préférable de
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, réaliser une surveillance plus rapprochée en cas d’asso-
pour mémoire l’ibutilide ; ciation avec un traitement digitalique, un médicament allongeant
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ou un médicament
lazine ; bradycardisant, dont les effets indésirables cardiaques sont poten-
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- tialisés par une hypokaliémie.
mémoire le cisapride, le sertindole ; • Bêtabloquants
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; Plusieurs effets des bêtabloquants et des inhibiteurs calciques
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris sont additifs : diminution de la pression artérielle, effet inotrope
la spiramycine ; négatif avec risque d’aggravation d’insuffisance cardiaque, ralen-
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels tissement de la conduction. L’association d’un bêtabloquant avec
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, le diltiazem ou avec le vérapamil expose à un risque d’addition
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; excessive d’effets bradycardisants.
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + D’autre part, les tachycardies causées par certains inhibiteurs
calciques sont diminuées par les bêtabloquants.
fantrine ;
− etc. • Dantrolène
Chez l’Animal, des collapsus cardiovasculaires mortels ont été
observés en cas d’association dantrolène + inhibiteur calcique.
• Médicaments hypokaliémiants
Pour mémoire, le bépridil expose à des torsades de pointes. L’hypo- MESURE À PRENDRE. Éviter d’associer le dantrolène avec
kaliémie est aussi un facteur de torsades de pointes. un inhibiteur calcique. Des alternatives telles que des
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3 diurétiques n’exposent pas à un tel risque.
médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent ◾ Addition d’autres effets indésirables
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu : • Addition de risques d’accroissement gingival
• des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas- Les inhibiteurs calciques exposent à des accroissements gin-
sium : givaux. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ; majore le risque.
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase “Accroissements des gencives médicamenteux”Fiche E14a
carbonique : l’acétazolamide ; Les médicaments qui exposent à des accroissements des gencives
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ; sont principalement :
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti- − des antiépileptiques : surtout la phénytoïne, plus rarement le
cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions phénobarbital, l’acide valproïque, la vigabatrine, l’éthosuximide ;
surrénaliennes ;
− des inhibiteurs calciques : la nifédipine mais aussi l’amlodipine,
− certains antibiotiques tels que les aminosides ; la félodipine, la manidipine, la nicardipine, la nitrendipine, le
diltiazem, le vérapamil ;
− des immunodépresseurs : surtout la ciclosporine, plus rarement Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
le tacrolimus, l’acide mycophénolique ; enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
− etc. est inducteur enzymatique.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient de
• Addition de risques de gynécomastie prolonger la surveillance. Les conséquences cliniques des
Les inhibiteurs calciques exposent à des gynécomasties. L’asso- interactions médicamenteuses par induction enzymatique
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. surviennent parfois à distance de la modification du traitement.
“Gynécomasties médicamenteuses”Fiche E8a L’induction enzymatique se développe lentement et peut mettre 2
Certains médicaments exposent à des gynécomasties : à 3 semaines pour se développer totalement. Elle persiste pendant
− les neuroleptiques (du fait d’une hyperprolactinémie) ; un laps de temps du même ordre quand l’inducteur enzymatique
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicaluta- est arrêté. L’arrêt de l’inducteur enzymatique expose à une surdose.
− les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : le finastéride, le dutas- • Vérapamil et diltiazem : augmentation des concen-
téride ; trations plasmatiques des très nombreux médica-
− les agonistes et les antagonistes de la gonadoréline ; ments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du
− des diurétiques épargneurs de potassium : la spironolactone, cytochrome P450
l’éplérénone ; Le vérapamil et le diltiazem sont des inhibiteurs de l’isoenzyme
− etc. CYP 3A4 du cytochrome P450. Ils augmentent les concentrations
plasmatiques des très nombreux médicaments métabolisés par
• Addition de risques d’œdème par rétention de cette isoenzyme.
sodium et d’eau “Le cytochrome P450”Fiche P1
Les inhibiteurs calciques exposent à des rétentions de sodium Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
et d’eau. L’association avec un autre médicament ayant cet effet chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont
majore le risque. principalement :
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b Des médicaments utilisés dans le domaine des cancers.
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba-
tion d’eau et de sodium sont : zitaxel ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vindésine, la vinorelbine,
à forte dose, par leur effet rénal ; la vincristine, la vinblastine, la vinflunine ;
− les opioïdes ; − un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo-
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, toxine : l’étoposide ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; de l’endothélium vasculaire), notamment : le sunitinib, le sora-
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la fénib, le lenvatinib ;
rosiglitazone ; − d’autres antitumoraux inhibiteurs de kinases : l’imatinib, le dasa-
− les estrogènes et les progestatifs ; tinib, le nilotinib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le pazopanib,
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; le bosutinib, le régorafénib, l’erlotinib, le géfitinib, l’osimertinib,
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; le lapatinib, le ponatinib, le cabozantinib, l’idélalisib, l’ibrutinib,
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; le ruxolitinib, le cobimétinib ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium − d’autres antitumoraux : le bortézomib, l’ixazomib, le cyclo-
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- phosphamide, l’irinotécan, l’ixabépilone, le temsirolimus, la
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé trabectédine, le panobinostat, le pomalidomide, le DM1 dans
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) l’association trastuzumab emtansine, le vismodégib, le sonidégib,
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre l’olaparib, la brentuximab védotine, le palbociclib ;
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène,
− etc. l’anastrozole, l’exémestane ;
− des antiandrogènes : le bicalutamide, l’enzalutamide ;
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− etc.
Tous les inhibiteurs calciques sont largement métabolisés.
Des médicaments utilisés dans les domaines cardiovasculaire,
pulmonaire ou du diabète.
• Inhibiteurs calciques : sensibles aux inducteurs
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, le disopyra-
enzymatiques mide, l’hydroquinidine, la quinidine, la mexilétine, la lidocaïne ;
Tous les inhibiteurs calciques sont sensibles aux inducteurs − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, la félodipine, l’isradipine,
enzymatiques avec diminution de leurs effets en présence de la lercanidipine, la nifédipine, la nimodipine, le vérapamil et
l’inducteur, et augmentation de leurs effets à l’arrêt de l’inducteur. probablement la manidipine ;
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement : lazine ;
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le − un sartan : le losartan ;
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; − des statines : l’atorvastatine, la simvastatine ;
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un − un diurétique : l’éplérénone ;
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, − des vasodilatateurs : le bosentan, le macitentan, le sitaxentan,
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible le cilostazol ;
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; − des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban ;
− un antidépresseur : le millepertuis ; − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le prasugrel,
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; transformé en métabolite actif ;
− un vasodilatateur : le bosentan ; − des hypoglycémiants : le répaglinide, la pioglitazone, la sita-
− etc. gliptine, la saxagliptine, la linagliptine ;
− un anorexigène : pour mémoire la sibutramine ; − des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : le dutastéride et le

− des bêta-2 stimulants : le salmétérol, l’indacatérol et le vilantérol ; finastéride ;
− etc. − des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
Des médicaments utilisés en neuropsychiatrie. tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
− des antiépileptiques : la carbamazépine, le zonisamide, le laco- − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
samide, le pérampanel ; dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
− des antimigraineux : l’ergotamine, la dihydroergotamine, l’élé- − des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine,
triptan, et dans une moindre mesure l’almotriptan ; la solifénacine ;
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
donépézil, la galantamine ; − des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine,
− des agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle : la tamsulosine ;
la bromocriptine, le lisuride ; − un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, l’halopéridol, le pimozide, secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
le sertindole, la quétiapine, le dropéridol ; − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
− des benzodiazépines et apparentés : l’alprazolam, le clonazé- − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
pam, le diazépam, l’estazolam, le flurazépam, le midazolam, le − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
triazolam, le zolpidem, la zopiclone ; − un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
− un autre anxiolytique : la buspirone ; activité : la guanfacine ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, l’imipramine ; la sertraline ; − etc.
la vortioxétine ; la venlafaxine ; la mirtazapine ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter une telle asso-
− un psychostimulant non amphétaminique : le modafinil ; ciation en utilisant un autre médicament d’efficacité voisine
− etc. mais avec moins de risques d’interaction. Si cette asso-
Des médicaments utilisés dans des maladies infectieuses. ciation est néanmoins réalisée, mieux vaut assurer une surveillance
− des antirétroviraux : le lopinavir, l’atazanavir, le fosamprénavir, rapprochée.
l’indinavir, le tipranavir, l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine,
• Vérapamil : augmentation des concentrations plas-
mémoire le saquinavir ; matiques des substrats de la glycoprotéine P
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des antirétro- Le vérapamil est un inhibiteur de la glycoprotéine P, et expose à une
viraux : le ritonavir et le cobicistat, mais dont l’effet inhibiteur
augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments
de l’isoenzyme CYP 3A4 est si intense qu’il est prévisible que
substrats de la glycoprotéine P, tels que la colchicine.
leur association avec un autre inhibiteur de cette isoenzyme n’a
guère de conséquence perceptible ;
− des antiviraux : le siméprévir, le daclatasvir, le velpatasvir,
l’elbasvir, le grazoprévir, le paritaprévir et pour mémoire le • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
bocéprévir et le télaprévir ; P450 : effets de certains inhibiteurs calciques
− des antibiotiques : la rifabutine, la bédaquiline, la télithromycine, augmentés
la clarithromycine, l’érythromycine ; Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
− des antiparasitaires : la méfloquine, l’artéméther, la luméfantrine, P450 diminuent le métabolisme du diltiazem, de la nifédipine, de
la pipéraquine, le praziquantel, le triclabendazole, la quinine, l’isradipine, de la nimodipine, de la félodipine, de la lercanidipine
l’albendazole, pour mémoire l’halofantrine ; et du vérapamil, et exposent au risque d’accumulation et d’aug-
− des antifongiques azolés tels que l’itraconazole, le voriconazole, mentation des effets dose-dépendants.
l’isavuconazole, le kétoconazole, etc. ; “Le cytochrome P450”Fiche P1
− un antituberculeux : le délamanid ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
Des médicaments utilisés dans divers domaines. − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : l’étoricoxib, darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
le parécoxib ; − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
− des opioïdes : l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
fentanyl, le lopéramide, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
pour mémoire le dextropropoxyphène, etc. ; − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
− des médicaments utilisés en gastroentérologie : l’aprépitant, kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
la dompéridone, et dans une certaine mesure l’oméprazole et l’isavuconazole ;
les autres inhibiteurs de la pompe à protons ; un agoniste des − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la constipation : le − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
prucalopride ; un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
dans la constipation : le naloxégol ; pour mémoire le cisapride ; ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
− les progestatifs notamment la drospirénone ; un agoniste-anta- parfois associés : le cobicistat ;
goniste des récepteurs de la progestérone : l’ulipristal ; − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le bocéprévir et le télaprévir ;
sirolimus, l’évérolimus ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
− un immunodépresseur, inhibiteur de Janus kinases : le tofa- l’idélalisib ;
citinib ; − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
− des corticoïdes : le budésonide, le ciclésonide, la dexamétha- − un androgène : probablement le danazol ;
sone, la fluticasone, la mométasone, la méthylprednisolone, − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
la prednisone ; seur le fosaprépitant ;
− un rétinoïde : l’alitrétinoïne ; − un antiépileptique : le stiripentol ;
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la mizolastine, l’ébas- − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
tine, la rupatadine, l’hydroxyzine ; − le jus de pamplemousse ;
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; • Addition ou antagonisme d’effets sur la pression

− etc. artérielle
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter une telle asso-
+ Lire la section “Des médicaments modifient la pression
artérielle”
ciation. Si cette association est néanmoins réalisée, mieux
vaut assurer une surveillance rapprochée. + Lire la section “Associations d’hypotenseurs”
©Prescrire
P450 : effets du vérapamil augmentés Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Le vérapamil est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
chrome P450. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- les modifications ponctuelles.
chrome P450”Fiche P1i
Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre médicamenteuses : lire p. 9
eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire médicamenteuses : lire p. 13
et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale
par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée.
• Digoxine : surdose de digoxine

Certains inhibiteurs calciques augmentent la concentration plas-
matique de la digoxine avec risque de surdose : le vérapamil, le
diltiazem, pour mémoire le bépridil et aussi probablement les
autres inhibiteurs calciques.
+ Lire “digoxine” (substances)
• Phénytoïne : surdose de phénytoïne

Nifédipine et diltiazem augmentent les effets de la phénytoïne.
• Micafungine : surdose de nifédipine

La micafungine expose à une accumulation de nifédipine et à une
◾ Et aussi
• Quinidine, hydroquinidine
La nifédipine diminue les concentrations plasmatiques de la qui-
nidine et de l’hydroquinidine.
+ Lire “quinidine ou hydroquinidine” (substances)
• Ciclosporine
La lercanidipine et la nicardipine augmentent la concentration
plasmatique de ciclosporine. La ciclosporine augmente les concen-
trations plasmatiques de lercanidipine.
• Tacrolimus
La félodipine, la nicardipine et la nifédipine augmentent les
concentrations plasmatiques de tacrolimus.
• Lithium
L’association de vérapamil et de lithium expose à un risque d’ap-
parition de symptômes neuropsychiques. Quelques observations
ont aussi été rapportées avec le diltiazem.
• Alcool
Le vérapamil expose à une augmentation de l’alcoolémie.
• Acide cholique
Le vérapamil diminue l’efficacité de l’acide cholique.
Groupe de substances - Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
dutastéride – finastéride
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 du cytochrome

→ “Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate” P450 : effets du dutastéride augmentés
Le dutastéride est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
Le dutastéride et le finastéride par voie orale, sont des inhibiteurs chrome P450.
de la 5-alpha réductase, une enzyme qui métabolise la testosté- “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
rone en un androgène plus puissant, la dihydrotestostérone. Ils chrome P450”Fiche P1i
ont donc un effet antiandrogénique. Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5
du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs de ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre
la 5-alpha-réductase eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La
voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire
Le finastéride et le dutastéride sont absorbés par le tube
et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale
digestif, puis métabolisés dans le foie par l’isoenzyme
par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée.
CYP 3A4 du cytochrome P450. Le dutastéride est métabolisé aussi
par l’isoenzyme CYP 3A5 du cytochrome P450.
Cela fait prévoir de nombreuses interactions d’ordre pharmaco- • Dutastéride et du finastéride : sensibles aux induc-
teurs enzymatiques
cinétique.
Le dutastéride et le finastéride sont métabolisés par l’isoenzyme
Le finastéride est éliminé sous forme de métabolites en partie
CYP 3A4 du cytochrome P450. Les inducteurs enzymatiques
dans les urines. La demi-vie d’élimination du finastéride est de 6
augmentent leur métabolisme et exposent à l’inefficacité du
à 8 heures environ.
dutastéride et du finastéride. À l’inverse, l’arrêt de l’inducteur
La demi-vie d’élimination du dutastéride est de l’ordre de 3 expose à une surdose.
à 5 semaines.
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs de − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
la 5-alpha-réductase phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
Le profil d’effets indésirables des inhibiteurs de la 5-alpha- − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
-réductase est principalement constitué de : − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
• troubles sexuels : troubles de l’érection, troubles de l’éjaculation, effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
baisses de la libido, douleurs testiculaires, gynécomasties qui l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
apparaissent parfois tard (après plus d’un an de traitement) ; la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
• troubles neuropsychiques : dépressions, idées suicidaires ; de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
• réactions d’hypersensibilité : prurits, rash, œdèmes des lèvres − un antidépresseur : le millepertuis ;
et du visage ; − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
• augmentation des cancers de la prostate de haut grade ; − un vasodilatateur : le bosentan ;
• etc. − etc.
Et aussi : Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
• rares insuffisances cardiaques ; enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
• troubles osseux à long terme ; est inducteur enzymatique.
• troubles lipidiques ;
• cancers du sein ; ◾ Et aussi
• etc.
Le dutastéride et le finastéride diminuent les concentrations • Addition de risques de dépression
sériques des marqueurs du cancer de la prostate, en particulier Le finastéride expose aux dépressions. Les mêmes effets sont à
celles du PSA (prostate-specific antigen). prévoir pour le dutastéride. L’association avec un autre médicament
Le dutastéride et le finastéride sont sécrétés dans le liquide sémi- ayant cet effet majore le risque.
nal. Étant donné leurs effets hormonaux, mieux vaut conseiller les En outre, le dutastéride et le finastéride s’opposent à l’effet des
préservatifs lors de rapports sexuels entre une femme qui pourrait antidépresseurs.
être enceinte et un partenaire traité par l’un de ces médicaments.
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique suicidaires sont principalement :
prévisibles mais mal connues − des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ;
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets du dutas- tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les
téride et du finastéride augmentés anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la
Le dutastéride et le finastéride sont métabolisés par l’isoenzyme galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ;
CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent l’iso- pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ;
enzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 diminuent leur métabolisme − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
et exposent à l’accumulation et à l’augmentation de leurs effets − les corticoïdes ;
dose-dépendants : − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
Groupe de substances - Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase

cyclosérine ;
− etc.
adultes jeunes.
©Prescrire


Groupe de substances - Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildénafil, etc.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildénafil, etc.

avanafil – sildénafil – tadalafil – vardénafil
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • douleurs dans les jambes ou dans le dos, arthralgies, myalgies,
→ “Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate” paresthésies ;
→ “Patients ayant une insuffisance de la fonction érectile” • érections prolongées, priapismes ;
• rares atteintes cutanées et atteintes hématologiques ;
Les médicaments inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 • photosensibilités avec le vardénafil ;
sont : l’avanafil, le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil. Ce sont des • etc.
vasodilatateurs.
Le sildénafil est le médicament de référence de ce groupe. ◾ Addition de risques d’hypotension artérielle
Ils sont utilisés dans les insuffisances de l’érection. Plusieurs de L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil exposent à des
ces médicaments sont aussi utilisés dans l’hypertension artérielle hypotensions artérielles. L’association avec un autre médicament
pulmonaire. Le tadalafil est aussi utilisé dans le traitement sym- ayant cet effet majore le risque.
ptomatique des troubles liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate. “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs de la à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
phosphodiestérase de type 5 Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sont artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
rapidement absorbés par voie orale. La concentration plas- caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
matique maximale est atteinte dans les 30 à 120 minutes. une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
Le sildénafil et le vardénafil sont largement métabolisés par le ou les amines endogènes.
foie en un métabolite peu actif, principalement par l’isoenzyme • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
CYP 3A4 du cytochrome P450 et dans une moindre mesure par traitement de l’hypertension artérielle :
l’isoenzyme CYP 2C9. L’avanafil est métabolisé par l’isoenzyme − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
CYP 3A4 du cytochrome P450, en deux métabolites principaux dont − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
un actif. Le vardénafil est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du − les inhibiteurs calciques ;
cytochrome P450. Le sildénafil est un inhibiteur de l’isoenzyme − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
CYP 2C9. Leur demi-vie d’élimination est d’environ 4 heures. − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
Le tadalafil est principalement transformé en un métabolite inactif autonome) ;
par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Sa demi-vie d’éli- − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
mination plasmatique est d’environ 18 heures. la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
Ils sont partiellement éliminés dans les urines sous forme de − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
métabolites. nerveux autonome) ;
Ces éléments du métabolisme des inhibiteurs de la phosphodies-
− etc.
térase de type 5 font prévoir de nombreuses interactions d’ordre • Les médicaments vasodilatateurs
pharmacocinétique. “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs de la − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
phosphodiestérase de type 5 pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
Le profil d’effets indésirables des inhibiteurs de la phospho- pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
diestérase de type 5 est principalement constitué de : la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
• céphalées, bouffées de chaleur, flushs fréquents liés à la − les alpha-1 bloquants ;
vasodilatation ; − le minoxidil ;
• troubles cardiovasculaires : palpitations, syncopes, hypertensions − etc.
artérielles, hypotensions, troubles du rythme cardiaque, tachy- Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
cardies, accidents vasculaires cérébraux, douleurs de poitrine, tension artérielle sont principalement :
infarctus du myocarde, angors instables, en particulier en − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
cas d’antécédents cardiovasculaires ou chez des patients de ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
plus 45 ans, allongement de l’intervalle QT de l’électrocardio- l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
gramme, morts subites ; tamsulosine, la térazosine ;
• troubles digestifs : sécheresses buccales, dyspepsies, douleurs − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
abdominales dose-dépendantes, vomissements, diarrhées ; − un antiangoreux : le nicorandil ;
• troubles de la vision : anomalies de la vision des cou- − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
leurs, dose-dépendantes et réversibles en 3 à 4 heures : visions ment de l’alopécie : le minoxidil ;
en bleu ou vert ; neuropathies optiques ischémiques antérieures, − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
photophobies, pertes de vision de durées diverses, allant par- latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
fois jusqu’à la cécité définitive ; irritations oculaires, douleurs − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
et rougeurs de l’œil, augmentations de la pression oculaire, dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
occlusions de l’artère rétinienne, hémorragies rétiniennes ; bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
• pertes brutales de l’audition, partielles ou totales, d’une ou − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
des deux oreilles, souvent définitives, parfois accompagnées le riociguat, le sélexipag ;
de vertiges ; − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de
• insomnies, anxiétés, convulsions ; la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
• congestions nasales, épistaxis ; fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
• rétentions d’eau ;
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés nerveux autonome) ;
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- − etc.
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; • Les médicaments vasodilatateurs
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
− un antiarythmique : l’adénosine ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires artérielle sont principalement :
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
− la kétansérine ; pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la ler-
− l’acide nicotinique ; canidipine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la
− le diazoxide nimodipine, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
− etc. − les alpha-1 bloquants ;
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant − le minoxidil ;
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et − etc.
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- tension artérielle sont principalement :
rable par divers mécanismes : − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
− les antidépresseurs imipraminiques ; ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole, tamsulosine, la térazosine ;
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ; − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de − un antiangoreux : le nicorandil ;
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le trai-
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; tement de l’alopécie : le minoxidil ;
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
baclofène ; latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril + dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan,
valsartan ; le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
− les gliflozines (par hypovolémie) ; − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmo-
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; naire : le riociguat, le sélexipag ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; de la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil,
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; le tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine :
− etc. l’alprostadil ;
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. − des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool
par effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imi-
dazolés antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole,
◾ Addition de risques d’angor le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil exposent à des + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
crises d’angor. L’association avec un autre médicament ayant cet
effet majore le risque.
Les médicaments qui exposent aux crises d’angor sont principa- périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
lement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle ; − la kétansérine ;
les vasoconstricteurs ; et ceux qui entraînent une tachycardie et − l’acide nicotinique ;
augmentent le travail cardiaque. − le diazoxide
“Angors médicamenteux”Fiche E2b − etc.
Les médicaments qui exposent à des crises d’angor sont princi- Les poppers, des préparations liquides pour inhalation conte-
palement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle, nant des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycli-
les vasoconstricteurs, et ceux qui entraînent une tachycardie et ques et leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
augmentent le travail cardiaque. • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indé-
• Les médicaments qui entraînent une hypotension artérielle sirable par divers mécanismes :
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h − les antidépresseurs imipraminiques ;
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apo-
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. morphine, la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension pramipexole, le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- le pergolide ;
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
ou les amines endogènes. − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance :
traitement de l’hypertension artérielle : le baclofène ;
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ; − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril
+ valsartan ;
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; − les gliflozines (par hypovolémie) ;
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
autonome) ; − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
− etc. angoreux prenant des dérivés nitrés, des risques auxquels
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. ils s’exposent avec la prise concomitante de substances
• Les médicaments vasoconstricteurs vasodilatatrices telles que l’avanafil, le sildénafil, le tadalafil ou le
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m vardénafil. S’assurer avant de prescrire l’avanafil, le sildénafil, le
tadalafil ou le vardénafil que le patient ne prend pas de dérivé
nitré. De même avant toute administration de dérivé nitré, y
− les triptans ; compris la molsidomine, pour mémoire la linsidomine et le nico-
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : randil, il est prudent d’interroger au préalable le patient sur une
éventuelle prise récente d’avanafil, sildénafil, tadalafil ou vardé-
nafil. Les poppers sont des dérivés nitrés et requièrent les mêmes
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques précautions, du fait qu’ils exposent aux mêmes effets indésirables
et aux mêmes interactions médicamenteuses.
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- ◾ Addition d’autres effets indésirables
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias • Addition de risques de torsades de pointes
phénylpropanolamine) ; Le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil exposent à des allonge-
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- ments de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et à des troubles
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, du rythme graves, parfois mortels. L’association avec un autre
le benfluorex et la fenfluramine ; médicament ayant cet effet majore le risque.
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; Les facteurs qui augmentent le risque de torsades de pointes sont :
− l’adrénaline, la noradrénaline ; un intervalle QT long congénital ou acquis ; une association de
− la desmopressine, la vasopressine ; médicaments exposant aux torsades de pointes ; une hypokalié-
− etc. mie ou un médicament hypokaliémiant ; une bradycardie ou un
• Les médicaments tachycardisants
médicament bradycardisant.
“Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f
Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
travail du muscle cardiaque sont principalement :
− la caféine ; − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
− un bronchodilatateur : la théophylline ; le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ;
− les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2 classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ;
stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ;
et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
lazine ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo-
éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
la naphazoline ;
− des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la − des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
la spiramycine ;
− les atropiniques ; l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
− la digoxine, en cas de surdose ; fantrine ;
− etc. − un antituberculeux : le délamanid ;
L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés − etc.
• Addition de risques de sécheresse buccale
• Et aussi :
Les vasodilatateurs inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ; exposent à des sécheresses buccales. L’association avec un autre
− un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance médicament ayant cet effet majore ce risque.
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ;
“Sécheresses buccales médicamenteuses”Fiche E14d
− un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
Les médicaments ou autres traitements qui causent ou aggravent
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
une sécheresse buccale sont principalement : ceux qui exposent
bortézomib ; à des lésions des glandes salivaires ; ceux qui ont des effets atro-
piniques ; les médicaments sympatholytiques.
− des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la • Des médicaments ou autres traitements lèsent les tissus sains de
pioglitazone ; la glande salivaire. Une atrophie des glandes salivaires est une
− etc. cause de sécheresse buccale (alias xérostomie) et de mucites.
− d’une radiothérapie de la tête ou du cou ;
notamment le sunitinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’er- − un myorelaxant, la tizanidine, utilisée dans le traitement sym-
lotinib, le géfitinib ; ptomatique de la spasticité musculaire, proche de la clonidine ;
− un autre antitumoral : le bortézomib ; − etc.
− d’autres cytotoxiques : la bendamustine, l’éribuline, le vori- • D’autres substances exposent à un dessèchement des
nostat ; muqueuses :
− etc. − des médicaments cardiovasculaires : la kétansérine, la propa-
• Des médicaments ayant un effet atropinique, alias parasympatho- fénone, la ranolazine, la réserpine, le tolvaptan, le vernakalant ;
lytique, exposent à des sécheresses de la bouche. − des opioïdes : antalgiques tels que le fentanyl, la buprénor-
“Le syndrome atropinique”Fiche M1 phine ; antidiarrhéiques tels que le lopéramide ;
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra- − un dérivé du cannabis : la nabilone ; le cannabis ;
peutique sont principalement : − des antifongiques : le posaconazole, la griséofulvine ;
− l’atropine et la scopolamine ; − un antihelminthique : le tiabendazole ;
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, − des antirétroviraux : le didanosine, l’indinavir, la rilpivirine,
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre le ritonavir ;
mesure l’amantadine ; − un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) : le kétorolac ;
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le − un protecteur des muqueuses digestives : le sucralfate ;
tiémonium, le clidinium ; − des amphétamines : la bupropione (alias amfébutamone), le
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par méthylphénidate ;
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine, − des médicaments de la maladie de Parkinson : la sélégiline,
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ; la tolcapone, l’entacapone ;
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels − des antidépresseurs : le moclobémide, la fluoxétine, la ven-
que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé- lafaxine, la duloxétine ;
clidinium ; − un anxiolytique non benzodiazépine : la buspirone ; les benzo-
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali- diazépines et apparentés tels que la zopiclone ;
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine − des antiémétiques : l’ondansétron, l’aprépitant ;
(un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la − un antiépileptique : la prégabaline ;
prométhazine ; − un psychostimulant : le modafinil ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate − un stabilisant de l’humeur : le lithium ;
ou de tropicamide ; − un myorelaxant : le baclofène ;
− etc. − un médicament de l’asthme : le montélukast ;
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra- − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine inhalée ;
peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants : − l’alcool (présent dans de nombreuses solutions pour bain de
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ; bouche), les épices, les boissons acides.
− un antiarythmique : le disopyramide ; − etc.
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; • Addition d’effets ototoxiques
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ; L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil ou le vardénafil exposent à des
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno- atteintes auditives et vestibulaires. L’association avec un autre
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide médicament ayant cet effet majore le risque.
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ; “Pertes d’audition médicamenteuses”Fiche E16a
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; Les médicaments ototoxiques sont principalement :
− etc. − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, le carboplatine ;
• L’inhibition des récepteurs alpha-1 et la stimulation des récepteurs − les antibiotiques aminosides ;
alpha-2 pré-synaptiques diminuent la production de salive. Les − un autre antibiotique : la polymyxine B ;
récepteurs bêta ne semblent pas faire varier le débit salivaire. − des antipaludiques : la quinine, la chloroquine, la méfloquine,
Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en l’artéméther ;
post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1 − des antiarythmiques : l’hydroquinidine, la quinidine ;
bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement : − d’autres antibiotiques : la vancomycine, la téicoplanine, la
− les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans télavancine, les macrolides (surtout par voie intraveineuse),
l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo- la minocycline, des céphalosporines dont la ceftriaxone et le
sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ; céfuroxime, le métronidazole ;
ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ; − des antifongiques : l’amphotéricine B, la griséofulvine, l’itraco-
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des nazole, la terbinafine ;
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine, − les interférons pégylés ou non ;
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel ;
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ; − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vindésine,
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le la vinorelbine, la vincristine ;
labétalol, le carvédilol ; − d’autres cytotoxiques : la chlorméthine, la clofarabine ;
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage − des antitumoraux : le thalidomide, le témozolomide, le borté-
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ; zomib, l’ erlotinib, le nilotinib ;
− etc. − des diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide ;
Des médicaments stimulent les récepteurs alpha-2 localisés en − un inhibiteur de l’enzyme de conversion : l’énalapril ;
pré-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-2 − des anti-inflammatoires non stéroïdiens dont les salicylés à
stimulants utilisés en thérapeutique sont principalement : fortes doses ;
− des hypotenseurs centraux : la méthyldopa, la clonidine, la − les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 utilisés dans
moxonidine, la guanfacine ; les troubles de l’érection tels que le sildénafil, le tadalafil, le
vardénafil, l’avanafil exposent à des surdités brutales dès la
première prise, parfois irréversibles ;
− un immunostimulant : le mifamurtide ;
− pour mémoire un antiviral : le bocéprevir ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− etc. le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
• Addition de risques de trouble de la vision − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil exposent à des rosiglitazone ;
troubles de la vision. L’association avec un autre médicament − les estrogènes et les progestatifs ;
ayant cet effet majore le risque. − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ;
Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
principalement : − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ;
− des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi- d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
− des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico- effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire − etc.
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de
− un antiarythmique : l’amiodarone ; l’avanafil, du sildénafil, du tadalafil et du
− les diphosphonates ; vardénafil augmentés
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ; L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil sont métabolisés
− un rétinoïde : l’isotrétinoïne ; par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ; qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 diminuent
− un antiépileptique : la vigabatrine ; le métabolisme de l’avanafil, du sildénafil, du tadalafil et du var-
− un chélateur du fer : la déferoxamine ; dénafil et exposent à une accumulation et à l’augmentation des
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le effets dose-dépendants de ces substances.
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; “Le cytochrome P450”Fiche P1
− etc. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique. principalement :
MESURE À PRENDRE. L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
et le vardénafil sont susceptibles d’être à l’origine de darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
troubles visuels graves, parfois d’une cécité. Mieux vaut − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
en informer le patient. Le risque de troubles de la vision est à cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
prendre en compte en particulier chez les patients ayant un anté- pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
cédent de neuropathie optique ischémique antérieure non artéri- − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
tique. kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
l’isavuconazole ;
• Addition de risques de troubles de la vision des − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
couleurs − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
Le sildénafil, plus rarement le tadalafil et le vardénafil, exposent à
des troubles de la vision des couleurs, par effet dose-dépendant
par inhibition de la phosphodiestérase. L’association avec un autre
médicament ayant cet effet majore ce risque. − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
“Troubles de la vision des couleurs médicamenteux”
Fiche E15c
Les médicaments à l’origine de troubles de la vision des couleurs l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
sont principalement : l’idélalisib ;
− des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, surtout − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
le sildénafil, plus rarement le tadalafil et le vardénafil (effet − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
dose-dépendant, lié à l’inhibition de la phosphodiestérase) ; − un androgène : probablement le danazol ;
− un digitalique : la digoxine, en surdose ; − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
− des anti-infectieux tels que l’interféron alfa (pegylé ou non) ; le seur le fosaprépitant ;
métronidazole ; la didanosine ; l’éthambutol ; des antipaludiques − un antiépileptique : le stiripentol ;
tels que la chloroquine, la quinine en surdose (peut-être par − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
action sur la vascularisation de la rétine ou par toxicité directe − le jus de pamplemousse ;
sur la rétine) ; − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− etc. − etc.
• Addition de risques d’œdème par rétention de
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 : effets du
sodium et d’eau
vardénafil augmentés
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 exposent à
Le vardénafil est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
des rétentions de sodium et d’eau. L’association avec un autre
chrome P450. Les inhibiteurs de cette isoenzyme augmentent
ses effets.
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- chrome P450”Fiche P1i
Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats
ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre
− les opioïdes ;
eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La − la plupart des sulfamides hypoglycémiants ;
voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale pémifène ;
par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée. − des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ;
◾ Inducteurs enzymatiques : effets de l’avanafil, du − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib,
sildénafil, du tadalafil et du vardénafil diminués
lisme de l’avanafil, du sildénafil, du tadalafil et du vardénafil et
diminuent leurs concentrations plasmatiques. L’arrêt de l’inducteur
vardénafil ;
enzymatique expose à une surdose.
− etc.
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 ©Prescrire
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : les modifications ponctuelles.
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un antidépresseur : le millepertuis ; médicamenteuses : lire p. 9
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− un vasodilatateur : le bosentan ; médicamenteuses : lire p. 13
− etc.
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 : effets du

sildénafil et du vardénafil augmentés
Le sildénafil et le vardénafil sont en partie métabolisés par l’iso-
enzyme CYP 2C9 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhi-
bent cette isoenzyme diminuent le métabolisme du sildénafil et
du vardénafil et exposent à une accumulation et à l’augmentation
de leurs effets dose-dépendants.
Le sildénafil est lui-même aussi un inhibiteur de cette isoenzyme.
principalement :
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le
sorafénib, le céritinib ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ;
dénafil ;
− etc.
◾ Médicaments métabolisés par l’isoenzyme

CYP 2C9 : effets augmentés par le sildénafil
Le sildénafil est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto-
chrome P450. Il augmente les effets des médicaments métabolisés
par cette isoenzyme.
− des antitumoraux : le bortézomib, le vismodégib, le ruxolitinib ;
− des médicaments cardiovasculaires : le losartan, l’irbésartan,
Groupe de substances - Inhibiteurs de la pompe à protons
Inhibiteurs de la pompe à protons

ésoméprazole – lansoprazole – oméprazole – pantoprazole – rabéprazole
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • gynécomasties ;

→ “Patients ayant un reflux gastro-œsophagien” • etc.
Un risque de tumeur de la muqueuse gastrique a été évoqué sur la
Les inhibiteurs de la pompe à protons diminuent la sécrétion base d’études chez des animaux lié à la diminution chronique de
gastrique acide par inhibition de la pompe à protons au niveau l’acidité gastrique. Dans l’espèce humaine, le risque n’est pas étayé.
de la paroi gastrique. Au premier trimestre de grossesse, l’oméprazole est l’inhibiteur
Les inhibiteurs de la pompe à protons couramment utilisés sont de la pompe à protons le plus étudié et les données ne montrent
l’oméprazole et un de ses isomères l’ésoméprazole, le lansoprazole, pas de signe particulier.
le pantoprazole, et le rabéprazole.
◾ Diminution de l’absorption digestive de certains
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs de médicaments
la pompe à protons Les inhibiteurs de la pompe à protons diminuent l’absorption
L’oméprazole et les autres inhibiteurs de la pompe à protons digestive de certains médicaments dont l’absorption dépend du
sont métabolisés par le cytochrome P450, en particulier par pH gastrique, tels que : le kétoconazole, le posaconazole, l’itra-
l’isoenzyme CYP 2C19. La part de l’isoenzyme CYP 3A4 est moindre, conazole, le voriconazole, le dasatinib, le géfitinib, l’erlotinib, le
quelques interactions sont néanmoins décrites. lapatinib, le bosutinib, le ponatinib, le dabrafénib, l’ibrutinib, le
L’oméprazole est faiblement inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C19 cefpodoxime, la rilpivirine, le lédipasvir, la vitamine B12, le dipy-
du cytochrome P450, et dans une moindre mesure de l’isoenzyme ridamole, l’ulipristal, l’acide mycophénolique, le riociguat, etc.
CYP 3A4. + Lire la section “Modifications des concentrations de l’in-
hibiteur de la pompe à protons”
Ceci fait prévoir des interactions médicamenteuses d’ordre phar-
macocinétique. Les études de pharmacocinétique sont pourtant
souvent peu concordantes. L’équipement en isoenzyme CYP 2C19 ◾ Atazanavir, fosamprénavir, indinavir, nelfinavir,
du cytochrome P450 est variable d’une personne à l’autre, et tipranavir : effets diminués par l’oméprazole
l’effet inhibiteur de l’oméprazole généralement faible. Cela pour- L’oméprazole diminue la biodisponibilité de certains antirétro-
rait expliquer les variations observées et la relative rareté des viraux : l’atazanavir, le fosamprénavir, l’indinavir, le tipranavir,
observations probantes. et pour mémoire le nelfinavir. La biodisponibilité de l’atazanavir
En pratique, le potentiel d’interaction semble plus élevé pour est diminuée de 75 % chez des patients prenant de l’oméprazole.
l’oméprazole et l’ésoméprazole que pour les autres inhibiteurs de
MESURE À PRENDRE. Étant donné les conséquences des
la pompe à protons. L’oméprazole est l’inhibiteur de la pompe à
insuffisances d’efficacité des traitements antirétroviraux,
protons pour lequel on dispose du plus de données, ce qui peut
mieux vaut éviter d’associer un inhibiteur de la pompe à
expliquer aussi les différences.
protons avec l’atazanavir, le fosamprénavir, l’indinavir, le tipra-
navir et pour mémoire le nelfinavir.
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs de
la pompe à protons
◾ Clopidogrel : effets diminués par les inhibiteurs
Le profil d’effets indésirables des inhibiteurs de la pompe à de la pompe à protons
protons est principalement constitué de :
La transformation du clopidogrel en son métabolite actif fait
• céphalées, sensations vertigineuses, fatigues, paresthésies, intervenir l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450. Quelques
visions troubles, insomnies ; observations vont dans le sens d’une diminution d’activité du
• diarrhées, constipations, nausées et vomissements, flatulences, clopidogrel par l’oméprazole ou le lansoprazole.
douleurs abdominales, troubles du goût ;
Les caractéristiques pharmacocinétiques connues du prasugrel
• rebond d’acidité gastrique à l’arrêt rendant difficile le sevrage ; font prévoir qu’il en est de même pour l’association du prasugrel
• anémies par diminution de l’absorption de fer et de vitamine B12 ; avec un inhibiteur de la pompe à protons.
• possibilités d’augmentation de certaines infections digestives, + Lire “clopidogrel, prasugrel ou ticlopidine” (substances)
dont des infections à Clostridium difficile (colites pseudo-
membraneuses), du fait de la diminution de la protection par
l’acidité gastrique, et de pneumopathies, listérioses du fait de ◾ Clozapine : effets diminués par l’oméprazole
l’augmentation du pH gastrique ; L’oméprazole diminue les concentrations plasmatiques de la
• arthralgies, myalgies ; clozapine.
• rares atteintes immunoallergiques : néphrites interstitielles,
atteintes hépatiques, atteintes hématologiques, éruptions
cutanées ; ◾ Diazépam, phénytoïne, antivitamine K,
• anémies hémolytiques, thrombopénies et myopathies dont des fluvoxamine, escitalopram, digoxine, etc. :
polymyosites et des rhabdomyolyses probablement d’origine accumulation par les inhibiteurs de la pompe à protons
auto-immune ; L’oméprazole exerce un certain effet inhibiteur sur l’isoenzyme
• hyponatrémies ; CYP 2C19 du cytochrome P450 et sur l’isoenzyme CYP 3A4.
• hypomagnésémies parfois symptomatiques (convulsions, Quelques observations montrent une augmentation des concentra-
troubles du rythme cardiaque, tétanies, vomissements sévères tions plasmatiques de divers médicaments associés : le diazépam,
et troubles psychiques), et hypocalcémies associées ; la phénytoïne, les antivitamine K, le citalopram, l’escitalopram, le
• etc. moclobémide, le tacrolimus, la ciclosporine, la clarithromycine.
Et aussi : Les inhibiteurs de la pompe à protons augmentent la digoxinémie.
• possibilités d’augmentation de risque de fractures à long terme ; Le mécanisme n’est pas connu.
• confusions, agitations, dépressions, agressivités, hallucinations ;
• hypersudations ;
Groupe de substances - Inhibiteurs de la pompe à protons
◾ Méthotrexate : accumulation par l’oméprazole − des médicaments qui diminuent l’acidité gastrique : les inhibi-
L’oméprazole augmente les concentrations plasmatiques de teurs de la pompe à protons ; les antihistaminiques H2 ;
méthotrexate. Le mécanisme évoqué est une compétition au − etc.
niveau de l’élimination rénale.
Les données sont moins étayées pour les autres inhibiteurs de • Addition de risques de troubles du goût
la pompe à protons, mais il est prudent de considérer que cette Les inhibiteurs de la pompe à protons exposent à des troubles
interaction s’étend à l’ensemble du groupe. du goût. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
majore ce risque.
◾ Raltégravir et pour mémoire saquinavir : “Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c
accumulation par les inhibiteurs de la pompe à Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
protons sont principalement :
Les inhibiteurs de la pompe à protons augmentent les concentra- − des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
tions plasmatiques et de raltégravir et pour mémoire de saquinavir un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
par augmentation de leur absorption digestive. nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
− des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
MESURE À PRENDRE. En pratique, mieux vaut ne pas la griséofulvine ;
utiliser d’inhibiteur de la pompe à protons avec le ralté- − un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
gravir et pour mémoire le saquinavir. − un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
− des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
◾ Addition d’effets indésirables cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
• Addition de risques d’hyponatrémie − un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
antithyroïdien ;
Le risque d’hyponatrémie est à prendre en compte, en particulier
chez les patients âgés et lors de l’association de plusieurs médi-
− etc.
caments connus pour exposer à ce trouble.
“Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4 ◾ Modifications des concentrations de l’inhibiteur
Les médicaments hyponatrémiants sont principalement : de la pompe à protons
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa-
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié- • Diminution des concentrations de l’inhibiteur de la
miants ; pompe à protons
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car- Le millepertuis, un inducteur enzymatique, cause une diminution
bonique : l’acétazolamide ; des concentrations plasmatiques de l’oméprazole et probablement
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ; des autres inhibiteurs de la pompe à protons. À l’inverse, l’arrêt
− pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski- d’un inducteur expose à une surdose.
rène ; L’association tipranavir + ritonavir diminue les concentrations
− les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de plasmatiques d’oméprazole et d’ésoméprazole.
citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ;
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de • Augmentation des concentrations de l’inhibiteur de
la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la pompe à protons
la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ; La fluvoxamine augmente la biodisponibilité de l’oméprazole, du
− un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ; lansoprazole et du rabéprazole chez certains patients.
− les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Les antifongiques azolés tels que le kétoconazole, le voriconazole,
le posaconazole, l’itraconazole, augmentent les concentrations
plasmatiques des inhibiteurs de la pompe à protons ; les inhibi-
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ; teurs de la pompe à protons, eux, diminuent l’absorption de ces
− des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine, antifongiques.
+ Lire la section “Diminution de l’absorption digestive de
− etc. certains médicaments”
©Prescrire
• Addition de risques de colite pseudomembraneuse
Les inhibiteurs de la pompe à protons, notamment l’oméprazole,
exposent à des colites pseudomembraneuses. L’association avec Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
un autre médicament ayant cet effet majore ce risque. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
“Colites pseudomembraneuses par Clostridium difficile une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
d’origine médicamenteuse”Fiche E11a les modifications ponctuelles.
− des antibiotiques : en particulier les pénicillines ; les céphalo- – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
sporines surtout celles de 3e génération ; les macrolides ; des médicamenteuses : lire p. 9
antibiotiques du groupe des rifamycines : la rifampicine et – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
la rifaximine ; les fluoroquinolones ; le sulfaméthoxazole + médicamenteuses : lire p. 13
paclitaxel ;
Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéase du HIV
Inhibiteurs de la protéase du HIV

atazanavir – darunavir – fosamprénavir – indinavir – lopinavir – nelfinavir – ritonavir – saquinavir – tipranavir
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • Ritonavir

→ “Patients infectés par le HIV” Les particularités du profil d’effets indésirables du ritonavir sont
principalement constituées de :
Les inhibiteurs de la protéase du HIV sont l’atazanavir, le darunavir, • diarrhées et malabsorptions ;
le fosamprénavir, l’indinavir, le lopinavir, le ritonavir, le tipranavir • allongements de l’espace PR de l’électrocardiogramme, rares
et pour mémoire le nelfinavir et le saquinavir. blocs auriculoventriculaires ;
• vasodilatations ;
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs de • toux, irritations de la gorge ;
la protéase du HIV • anxiétés ;
Les inhibiteurs de la protéase du HIV sont métabolisés par
• paresthésies périorales et périphériques, hyperesthésies ;
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
• hyperuricémies, troubles électrolytiques ;
• etc.
Les inhibiteurs de la protéase du HIV sont des inhibiteurs de l’iso-
enzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 ou entrent en compétition
avec d’autres médicaments métabolisés par cette isoenzyme. Ils
• Lopinavir
Les particularités du profil d’effets indésirables du lopinavir sont
sont le plus souvent associés avec le ritonavir, qui est un inhibiteur
intense de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 (l’intensité
de cet effet inhibiteur fait prévoir que l’association avec un autre • allongement de l’espace PR de l’électrocardiogramme, rares blocs
inhibiteur de cette isoenzyme n’a guère de conséquences per- auriculoventriculaires, infarctus du myocarde, allongements de
ceptibles). l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ;
Le ritonavir inhibe aussi les isoenzymes CYP 2D6, CYP 2C9, • anémies hémolytiques ;
CYP 2C19 et CYP 2E1, et la glycoprotéine P. Il est inducteur de • dyspnées, toux ;
plusieurs isoenzymes du cytochrome P450 (CYP 1A2 et CYP 2C19), • agitations, anxiétés, dépressions, amnésies, rêves anormaux ;
de la glycoprotéine P et de glucuronidases. Le ritonavir est un • ataxies, troubles extrapyramidaux, tremblements, convulsions ;
substrat de la glycoprotéine P. • syndromes de Cushing, hypothyroïdies, aménorrhées, troubles
sexuels, gynécomasties ;
Le lopinavir et le ritonavir, souvent associés à dose fixe, sont
aussi inducteurs d’enzymes du cytochrome P450 et d’enzymes
• hyperuricémies ;
de glucuronoconjugaison. D’autres inhibiteurs de la protéase du
• acnés ;
HIV sont en général associés avec le ritonavir. L’effet inducteur
• troubles électrolytiques chez les enfants ;
enzymatique est à prendre en compte.
• etc.
L’atazanavir inhibe aussi l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome P450
et une enzyme de la glucuronoconjugaison UGT1A1.
• Darunavir
Les particularités du profil d’effets indésirables du darunavir sont
Le fosamprénavir inhibe aussi l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto- principalement constituées de :
chrome P450.
L’indinavir est éliminé par le rein.
• allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme,
infarctus du myocarde, angors, tachycardies, hypertensions
Le nelfinavir est métabolisé aussi par l’isoenzyme CYP 2C19 du artérielles, accidents ischémiques transitoires, syncopes ;
cytochrome P450. Il entre en compétition avec d’autres médica- • œdèmes périphériques ;
ments métabolisés par cette isoenzyme. • dyspnées, toux, hoquets ;
Pour mémoire le saquinavir est substrat et inhibiteur de la glyco- • anxiétés, confusions, troubles de la mémoire, dépressions,
protéine P. rêves anormaux ;
Le tipranavir est inducteur enzymatique. L’association tipranavir • lithiases rénales, insuffisances rénales, hyponatrémies ;
+ ritonavir a un effet inducteur de la glycoprotéine P. • kératoconjonctivites ;
• hypothyroïdies ;
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs de • etc.
la protéase du HIV
Le profil d’effets indésirables des inhibiteurs de la protéase • Fosamprénavir
du HIV est principalement constitué de : Les particularités du profil d’effets indésirables du fosamprénavir
sont principalement constituées de :
• troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, troubles
du goût, anorexies ; • éruptions cutanées dont des syndromes de Stevens-Johnson ;
• atteintes hépatiques ; • etc.
• pancréatites ;
• troubles hématologiques dont des anémies, des neutropénies, • Atazanavir
des thrombopénies ; Les particularités du profil d’effets indésirables de l’atazanavir
• hyperglycémies et diabètes ; sont principalement constituées de :
• anomalies lipidiques ; • allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et
• atteintes musculaires ; torsades de pointes ; troubles de la conduction auriculoventri-
• éruptions cutanées dont des syndromes de Stevens-Johnson ; culaire, allongements de l’espace PR de l’électrocardiogramme
• réactions allergiques ; et blocs auriculoventriculaires ;
• hémorragies chez les patients hémophiles ; • lithiases rénales ;
• neuropathies périphériques avec atazanavir, darunavir, lopinavir, • lithiases biliaires ;
tipranavir et pour mémoire saquinavir ; • hyperbilirubinémies ;
• etc. • désorientations, dépressions, rêves anormaux ;
• comportements violents ;
• etc.
• Indivanir − des antiandrogènes : le bicalutamide, l’enzalutamide ;

Les particularités du profil d’effets indésirables de l’indinavir sont − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
principalement constituées de : − etc.
• lithiases rénales, cristalluries et insuffisances rénales ; Des médicaments utilisés dans les domaines cardiovasculaire,
• anémies hémolytiques ; pulmonaire ou du diabète.
• etc. − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, le disopyra-
mide, l’hydroquinidine, la quinidine, la mexilétine, la lidocaïne ;
• Nelfinavir − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, la félodipine, l’isradipine,
la lercanidipine, la nifédipine, la nimodipine, le vérapamil et
Les particularités du profil d’effets indésirables du nelfinavir sont
probablement la manidipine ;
• atteintes hépatiques ; lazine ;
• fièvres ; − un sartan : le losartan ;
• etc. − des statines : l’atorvastatine, la simvastatine ;
• Pour mémoire saquinavir − un diurétique : l’éplérénone ;
Les particularités du profil d’effets indésirables du saquinavir sont − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
principalement constituées de : − des vasodilatateurs : le bosentan, le macitentan, le sitaxentan,
• convulsions ; le cilostazol ;
• allongements des intervalles QT et PR de l’électrocardiogramme ; − des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban ;
• insuffisances rénales ; − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le prasugrel,
• etc. transformé en métabolite actif ;
− des hypoglycémiants : le répaglinide, la pioglitazone, la sita-
• Tipranavir gliptine, la saxagliptine, la linagliptine ;
Les particularités du profil d’effets indésirables du tipranavir sont − un anorexigène : pour mémoire la sibutramine ;
principalement constituées de : − des bêta-2 stimulants : le salmétérol, l’indacatérol et le vilantérol ;
− etc.
• hémorragies ; Des médicaments utilisés en neuropsychiatrie.
• éruptions cutanées et photosensibilisations ; − des antiépileptiques : la carbamazépine, le zonisamide, le laco-
• dyspnées ; samide, le pérampanel ;
• insuffisances rénales ; − des antimigraineux : l’ergotamine, la dihydroergotamine, l’élé-
• etc. triptan, et dans une moindre mesure l’almotriptan ;
◾ Interactions médicamenteuses communes aux in- donépézil, la galantamine ;
hibiteurs de la protéase du HIV − des agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle :
• Accumulation des médicaments métabolisés par − des neuroleptiques : l’aripiprazole, l’halopéridol, le pimozide,
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 le sertindole, la quétiapine, le dropéridol ;
Les inhibiteurs de la protéase du HIV, notamment le ritonavir qua- − des benzodiazépines et apparentés : l’alprazolam, le clonazé-
siment toujours associé avec un autre inhibiteur de la protéase du pam, le diazépam, l’estazolam, le flurazépam, le midazolam, le
HIV, sont des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome triazolam, le zolpidem, la zopiclone ;
P450 ou entrent en compétition avec cette isoenzyme. Ils exposent − un autre anxiolytique : la buspirone ;
à une accumulation des médicaments métabolisés par cette iso- − des antidépresseurs : l’amitriptyline, l’imipramine ; la sertraline ;
enzyme et à une augmentation de leurs effets dose-dépendants. la vortioxétine ; la venlafaxine ; la mirtazapine ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − un psychostimulant non amphétaminique : le modafinil ;
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- − etc.
chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont Des médicaments utilisés dans des maladies infectieuses.
principalement : − des antirétroviraux : le lopinavir, l’atazanavir, le fosamprénavir,
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba- mémoire le saquinavir ;
zitaxel ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vindésine, la vinorelbine, − les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des antirétro-
viraux : le ritonavir et le cobicistat, mais dont l’effet inhibiteur
la vincristine, la vinblastine, la vinflunine ;
de l’isoenzyme CYP 3A4 est si intense qu’il est prévisible que
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- leur association avec un autre inhibiteur de cette isoenzyme n’a
guère de conséquence perceptible ;
de l’endothélium vasculaire), notamment : le sunitinib, le sora- − des antiviraux : le siméprévir, le daclatasvir, le velpatasvir,
l’elbasvir, le grazoprévir, le paritaprévir et pour mémoire le
fénib, le lenvatinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de kinases : l’imatinib, le dasa-
tinib, le nilotinib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le pazopanib, − des antibiotiques : la rifabutine, la bédaquiline, la télithromycine,
la clarithromycine, l’érythromycine ;
le bosutinib, le régorafénib, l’erlotinib, le géfitinib, l’osimertinib,
le lapatinib, le ponatinib, le cabozantinib, l’idélalisib, l’ibrutinib, − des antiparasitaires : la méfloquine, l’artéméther, la luméfantrine,
le ruxolitinib, le cobimétinib ;
l’albendazole, pour mémoire l’halofantrine ;
− d’autres antitumoraux : le bortézomib, l’ixazomib, le cyclo-
phosphamide, l’irinotécan, l’ixabépilone, le temsirolimus, la − des antifongiques azolés tels que l’itraconazole, le voriconazole,
trabectédine, le panobinostat, le pomalidomide, le DM1 dans
l’association trastuzumab emtansine, le vismodégib, le sonidégib, − un antituberculeux : le délamanid ;
l’olaparib, la brentuximab védotine, le palbociclib ; − etc.
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène, Des médicaments utilisés dans divers domaines.
l’anastrozole, l’exémestane ; − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : l’étoricoxib,
le parécoxib ;
− des opioïdes : l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
fentanyl, le lopéramide, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
pour mémoire le dextropropoxyphène, etc. ; l’isavuconazole ;
− des médicaments utilisés en gastroentérologie : l’aprépitant, − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
la dompéridone, et dans une certaine mesure l’oméprazole et − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
les autres inhibiteurs de la pompe à protons ; un agoniste des le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la constipation : le ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
prucalopride ; un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé parfois associés : le cobicistat ;
dans la constipation : le naloxégol ; pour mémoire le cisapride ; − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
− les progestatifs notamment la drospirénone ; un agoniste-anta- bocéprévir et le télaprévir ;
goniste des récepteurs de la progestérone : l’ulipristal ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
sirolimus, l’évérolimus ; l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase l’idélalisib ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
− un immunodépresseur, inhibiteur de Janus kinases : le tofa- − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
citinib ; − un androgène : probablement le danazol ;
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
− des corticoïdes : le budésonide, le ciclésonide, la dexamétha- seur le fosaprépitant ;
sone, la fluticasone, la mométasone, la méthylprednisolone, − un antiépileptique : le stiripentol ;
la prednisone ; − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− un rétinoïde : l’alitrétinoïne ; − le jus de pamplemousse ;
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la mizolastine, l’ébas- − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
tine, la rupatadine, l’hydroxyzine ; − etc.
− des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : le dutastéride et le
finastéride ; • Inducteurs enzymatiques : diminution des effets de
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le l’inhibiteur de la protéase
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé lisme des inhibiteurs de la protéase du HIV et diminuent leurs
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; effets. L’arrêt de l’inducteur expose à des surdoses.
− des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine,
la solifénacine ;
− des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine, − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
la tamsulosine ; phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
− un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
activité : la guanfacine ; − un antidépresseur : le millepertuis ;
− etc. − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
MESURE À PRENDRE. Informer les patients que de très − etc.
nombreux médicaments ont un métabolisme qui dépend Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, et qu’il vaut enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
mieux éviter de les associer avec un inhibiteur de la protéase du est inducteur enzymatique.
HIV, surtout quand la marge thérapeutique du médicament est
étroite ou quand ils exposent à des effets indésirables dose-dé- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients,
pendants graves. Si des associations à risque sont néanmoins d’éviter d’associer un inducteur enzymatique, notamment
réalisées, une surveillance soigneuse est justifiée, mais les moda- le millepertuis, avec un inhibiteur de la protéase du HIV.
lités optimales de cette surveillance ne sont pas établies.
• Corticoïdes : effets des inhibiteurs de la protéase
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome diminués
P450 : accumulation de l’inhibiteur de la protéase du Certains corticoïdes, en particulier la dexaméthasone, semblent
HIV induire le métabolisme des inhibiteurs de la protéase. En outre,
Les inhibiteurs de la protéase du HIV sont métabolisés par l’iso- les inhibiteurs de la protéase du HIV inhibent le métabolisme
enzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments qui de certains corticoïdes métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du
inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 diminuent le cytochrome P450.
métabolisme des inhibiteurs de la protéase du HIV, et exposent à
une accumulation et à l’augmentation des effets dose-dépendants. • Diminution des effets de nombreux médicaments
“Le cytochrome P450”Fiche P1 associés
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont Le ritonavir, quasiment toujours associé avec l’inhibiteur de la
principalement : protéase du HIV afin d’augmenter la biodisponibilité de celui-ci,
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- et le lopinavir sont des inducteurs enzymatiques. Ils accélèrent
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; le métabolisme de nombreux médicaments métabolisés par les
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- isoenzymes du cytochrome P450 ou par une glucuronoconjugaison
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- aboutissant à une diminution des concentrations et des effets de
ces médicaments. Parmi ces médicaments figurent : les hormones • Antivitamine K : variations de l’INR
thyroïdiennes, les contraceptifs hormonaux, des benzodiazépines, Les inhibiteurs de la protéase du HIV exposent à des variations
des opioïdes dont la buprénorphine, etc. de l’effet des antivitamine K.
• Phénytoïne : variations de concentrations
• Médicaments inhibiteurs ou substrats de la plasmatiques
glycoprotéine P Les inhibiteurs de la protéase du HIV causent des variations des
Le ritonavir, quasiment toujours associé avec l’inhibiteur de la concentrations plasmatiques de la phénytoïne.
protéase du HIV afin d’augmenter la biodisponibilité de celui-ci,
et pour mémoire le saquinavir sont à la fois des substrats et des • Facteurs de la coagulation chez les patients
inhibiteurs de la glycoprotéine P. hémophiles
Ceci fait prévoir de nombreuses interactions d’ordre pharmaco- Les inhibiteurs de la protéase du HIV augmentent les saignements
cinétique dont beaucoup ne sont pas étudiées. Le ritonavir par chez les patients hémophiles de type A et B, ce qui entraîne une
exemple augmente la digoxinémie. utilisation accrue de facteur VII.
chrome P450”Fiche P1a • Médicaments hypolipidémiants : antagonisme
“La glycoprotéine P”Fiche P5 d’effets
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa- Les inhibiteurs de la protéase du HIV causent une augmentation des
lement : concentrations plasmatiques du cholestérol et des triglycérides ce
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- qui entraîne une augmentation de l’utilisation des hypolipidémiants.
rubicine ; Les inhibiteurs de la protéase sont tous inhibiteurs de l’isoenzyme
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- CYP 3A4 du cytochrome P450 et exposent à une accumulation des
toxine : l’étoposide ; statines métabolisées par cette isoenzyme, telles que la simva-
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; statine et l’atorvastatine, avec augmentation du risque musculaire.
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; Les inhibiteurs de la protéase du HIV augmentent les concen-
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, trations plasmatiques de rosuvastatine et ses effets indésirables
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le dose-dépendants, notamment les rhabdomyolyses.
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; + Lire “Statines” (substances)
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri-
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- Le darunavir augmente les concentrations plasmatiques de
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le pravastatine.
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; MESURE À PRENDRE. Si une statine est justifiée, mieux
− un bradycardisant : la digoxine ; vaut choisir la pravastatine (voire la fluvastatine). Mieux
− un antibiotique : la fidaxomicine ; vaut éviter d’utiliser la simvastatine, l’atorvastatine et la
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le rosuvastatine.
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; • Addition d’effets hyperlipidémiants
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina- Les inhibiteurs de la protéase du HIV causent une augmentation
gliptine, l’empagliflozine ; des concentrations plasmatiques du cholestérol et des triglycé-
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le rides et une augmentation de l’utilisation des hypolipidémiants.
plaquettaire : le ticagrélor ;
cipalement :
− la ranolazine ; − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
− des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
pour mémoire le saquinavir ;
agonistes de la gonadoréline ;
− des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
le temsirolimus ;
− un alphabloquant : la silodosine ;
− des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ; − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
− un antifongique : le posaconazole ; − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
− des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
− un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
obstructive : l’uméclidinium ;
− un opioïde : le lopéramide ; − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
− un neuroleptique : la palipéridone ; − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la protéase du HIV ;
− un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la − un antifongique : le fluconazole ;
constipation : le naloxégol ; − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
− un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
− un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo- − des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli-
tazone ;
naire : le riociguat ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
luren ;
− etc.
− etc.
• Addition de risques de pancréatite • Méthadone, buprénorphine : symptômes de sevrage

Les inhibiteurs de la protéase du HIV exposent à des pancréatites. Les concentrations plasmatiques de méthadone ou de buprénor-
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore phine sont diminuées par le nelfinavir, le lopinavir + ritonavir, +
ce risque. ritonavir, le tipranavir + ritonavir, et probablement le ritonavir et
“Pancréatites aiguës médicamenteuses”Fiche E6b pour mémoire le saquinavir. Aucune interaction n’est décrite entre
De nombreux médicaments exposent à des pancréatites aiguës, la méthadone et l’indinavir, ni probable avec l’atazanavir et pour
parmi lesquels principalement : mémoire le saquinavir seuls.
− un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho-
prime (alias cotrimoxazole) ; • Atovaquone + proguanil : risques de paludisme
− des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ; augmentés
− un diurétique : le furosémide ; Les inhibiteurs de la protéase du HIV diminuent les concentrations
− des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa- d’atovaquone + proguanil et en diminuent les effets.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut tenir compte du risque
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet de moindre efficacité de l’association atovaquone + pro-
guanil dans le choix d’une chimioprophylaxie du paludisme
le sorafénib ;
chez les patients traités par un inhibiteur de la protéase du HIV.
− un cytotoxique : l’ éribuline ; + Lire le chapitre 11-7 “Voyageurs sous chimioprophylaxie du
− des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ; paludisme”
− des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna-
tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine,
la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ; ◾ Interactions médicamenteuses du ritonavir
− un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ; • Contraceptifs hormonaux : diminution de l’efficacité
− un antiépileptique : l’acide valproïque ; Le ritonavir, qui est le plus souvent associé avec les inhibiteurs
− un antirétroviral : l’enfuvirtide ; de la protéase du HIV, est inducteur enzymatique. Il diminue l’ef-
− un antiviral : la ribavirine ; ficacité des contraceptifs hormonaux.
− etc. MESURE À PRENDRE. Le ritonavir étant difficilement
Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à remplaçable, mieux vaut informer les patientes et choisir
des pancréatites aiguës. un autre mode de contraception, notamment de type
mécanique qui prévient la transmission du HIV.
cipalement :
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, • Addition d’effets dépresseurs de la conduction
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; intracardiaque
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les Le ritonavir et pour mémoire le saquinavir allongent l’espace PR de
agonistes de la gonadoréline ; l’électrocardiogramme et ralentissent la conduction intracardiaque,
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; ce qui est défavorable en cas de troubles de la conduction tels
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, qu’un bloc auriculoventriculaire. L’association avec un autre
le temsirolimus ; médicament ayant cet effet majore le risque.
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; “Troubles de la conduction intracardiaque par les
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, médicaments”Fiche E2l
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque,
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou
baricitinib, le tofacitinib ; aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement :
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; − des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo-
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo- line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro-
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne
la protéase du HIV ; intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la
− un antifongique : le fluconazole ; dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits pour mémoire l’ibutilide ;
atypiques tels que l’olanzapine ; − un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ;
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- − des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ;
tazone ; − les bêtabloquants ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- − la digoxine ;
luren ; − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
− etc. vérapamil ;
• Addition de risques d’hyperglycémie et de diabète − etc.
Les inhibiteurs de la protéase du HIV augmentent la glycémie.
L’association avec un autre médicament hyperglycémiant majore le • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6
risque. Ils s’opposent à l’effet des médicaments hypoglycémiants. du cytochrome P450 : effets augmentés par le
“Hyperglycémies médicamenteuses”Fiche E4b ritonavir
Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin- Le ritonavir est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
cipalement : chrome P450. Le ritonavir expose à l’accumulation de médicaments
− les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor- métabolisés par cette isoenzyme. Il expose à une diminution de
ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions l’efficacité des médicaments qui sont transformés en métabolite
surrénaliennes ; actif par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
− les neuroleptiques, surtout ceux dits atypiques ;
− etc.
“Le cytochrome P450”Fiche P1 • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2E1

Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto- du cytochrome P450 : effets augmentés par le
chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont ritonavir
principalement : Le ritonavir inhibe l’isoenzyme CYP 2E1 du cytochrome P450. Il
− des antitumoraux : le bortézomib, le géfitinib ; expose à une accumulation de médicaments métabolisés par cette
− des antiémétiques : le palonosétron, le métoclopramide un isoenzyme et à une augmentation de leurs effets dose-dépendants.
neuroleptique ; “Le cytochrome P450”Fiche P1
− des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé- Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2E1 du cyto-
tine, le vernakalant ; chrome P450 sont principalement :
− des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol, − le paracétamol (en particulier, l’isoenzyme CYP 2E1 du cyto-
le propranolol ; chrome P450 est impliquée dans la formation du métabolite
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ; hépatotoxique du paracétamol) ;
− des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le − un cytotoxique alkylant : la dacarbazine ;
tramadol, le dextrométhorphane ; − un neuroleptique utilisé comme antiémétique : la dompéridone ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone : − un bronchodilatateur : la théophylline ;
l’ulipristal ; − des anesthésiques halogénés : l’halothane, le sévoflurane ;
− un antimigraineux : l’almotriptan ; − un myorelaxant : la chlorzoxazone ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla- − etc.
mide ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans • Paracétamol : accumulation du métabolite toxique à
l’arrêt du ritonavir
Le ritonavir diminue le métabolisme du paracétamol et cause son
la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ; accumulation. Quand le ritonavir est arrêté et que l’effet inhibiteur
de l’isoenzyme CYP 2E1 disparaît, une grande quantité de méta-
donépézil, la galantamine ; bolite hépatotoxique se forme avec risque d’atteintes hépatiques.
− un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ;
− un antipaludique : la luméfantrine ; • Péthidine : accumulation de métabolite toxique sous
− un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ; l’effet du ritonavir
− un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la Le ritonavir augmente les concentrations plasmatiques d’un
duloxétine ; métabolite toxique de la péthidine, la norpéthidine.
− des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
rodine, la fésotérodine ; et éviter d’associer péthidine et ritonavir.
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; • Méfloquine : effets du ritonavir diminués
+ Lire le chapitre 11-7 “Voyageurs sous chimioprophylaxie du
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; paludisme”
− un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ;
− etc.
Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme • Et aussi
CYP 2D6 du cytochrome P450. Sur les interactions médicamenteuses communes aux inhibiteurs
La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite de la protéase du HIV :
actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
aux inhibiteurs de la protéase du HIV”
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 Sur les associations d’antirétroviraux :
du cytochrome P450 : effets augmentés par le + Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
ritonavir Le ritonavir semble augmenter le métabolisme de la morphine et
Le ritonavir inhibe l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450. diminuer son effet antalgique.
Il expose à une accumulation de médicaments métabolisés par
cette isoenzyme.
◾ Interactions médicamenteuses du lopinavir
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto- • Disulfirame, métronidazole, etc : effet dit antabuse
Les solutions buvables de lopinavir contiennent de l’alcool sus-
− des antitumoraux : le bortézomib, le vismodégib, le ruxolitinib ; ceptible d’induire des réactions “antabuse” en cas d’association
− des médicaments cardiovasculaires : le losartan, l’irbésartan, avec un médicament à effet dit antabuse.
“Effet dit antabuse”Fiche M4
− la plupart des sulfamides hypoglycémiants ; Les médicaments qui ont un effet dit antabuse (c’est-à-dire qui
− un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os- produisent une réaction désagréable après ingestion d’alcool)
pémifène ; sont principalement :
− des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ; − un médicament utilisé pour son effet dit antabuse : le disulfirame ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ; − les nitro-imidazolés antibiotiques et antiparasitaires : le métro-
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib, nidazole, le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole ;
le célécoxib, le diclofénac, l’ibuprofène, le flurbiprofène ; − les céphalosporines ayant une chaîne N-méthylthiotétrazole : le
− un antirétroviral : l’étravirine ; céfamandole, le cefménoxime, la céfopérazone, le céfotétan, la
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; céfazoline, le latamoxef, des céphalosporines ou apparentées,
− des médicaments de l’insuffisance érectile : le sildénafil, le et aussi la céfalexine, le céfadroxil, la céfradine ;
vardénafil ; − des antifongiques imidazolés, y compris par voie locale tels
− etc. que le kétoconazole ;
− un autre antifongique : la griséofulvine ;
− un immunodépresseur : le tacrolimus en application cutanée ; • Eltrombopag : antagonisme d’action

− etc. L’association de lopinavir + ritonavir avec l’eltrombopag, un
C’est le cas aussi d’un champignon contenant de la coprine : le agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine, expose à une
coprin noir d’encre (Coprinus atramentarius). diminution des concentrations plasmatiques d’eltrombopag et
une diminution de ses effets.
• Lopinavir + ritonavir : toxicité de l’excipient propy-
lène glycol • Et aussi : les interactions médicamenteuses com-
La solution buvable de lopinavir + ritonavir contient de l’alcool et munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV
du propylène glycol qui exposent en cas de surdose, notamment + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
en cas d’association avec l’alcool, à des : convulsions, troubles de aux inhibiteurs de la protéase du HIV”
la conscience, troubles du rythme cardiaque, hyperosmolarités,
acidoses lactiques, insuffisances rénales, hémolyses. • Et aussi : les associations d’antirétroviraux
+ Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
• Pour mémoire bocéprévir : diminution des effets du
bocéprévir et du lopinavir
Le bocéprévir diminue la biodisponibilité du lopinavir et expose
◾ Interactions médicamenteuses du fosamprénavir
à une moindre efficacité antirétrovirale. Le lopinavir diminue la
biodisponibilité du bocéprévir et son efficacité antivirale. • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C19
du cytochrome P450 : effets augmentés par le
fosamprénavir
• Addition d’effets dépresseurs de la conduction
Le fosamprénavir est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C19 du
intracardiaque
cytochrome P450. Il expose à une accumulation de médicaments
Le lopinavir allonge l’espace PR de l’électrocardiogramme et
métabolisés par cette isoenzyme.
ralentit la conduction, ce qui est défavorable en cas de troubles
de la conduction tels qu’un bloc auriculoventriculaire. “Le cytochrome P450”Fiche P1
Son association avec un autre médicament qui ralentit la conduc- Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-
tion majore le risque. chrome P450 sont principalement :
+ Lire la section “Interactions liées aux troubles de la − des antiépileptiques : la phénytoïne, le brivaracétam ;
conduction induits par les antiarythmiques” − une benzodiazépine : le diazépam ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, le moclobé-
mide ;
• Médicaments qui allongent l’intervalle QT et − un antiparkinsonien : la rotigotine ;
induisent des torsades de pointes − un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
Les facteurs qui augmentent le risque de torsades de pointes sont : − les inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole,
un long intervalle QT de l’électrocardiogramme, congénital ou l’ésoméprazole, le pantoprazole, le rabéprazole ;
acquis ; une association de médicaments dont chacun peut induire − un vasodilatateur : le cilostazol ;
des torsades de pointes. Certains facteurs associés exposent à − des antitumoraux : l’axitinib, le bortézomib ;
des torsades de pointes : une hypokaliémie (ou un médicament − un antifongique : le voriconazole ;
associé hypokaliémiant) ; une bradycardie (ou un médicament − des antiparasitaires : le proguanil, le praziquantel ;
associé bradycardisant) ; un inhibiteur du métabolisme du médi- − des antirétroviraux : l’étravirine, pour mémoire le nelfinavir ;
cament exposant au risque de surdose, avec torsades de pointes. − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
Le lopinavir allonge l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et pémifène ;
expose à des troubles du rythme ventriculaire graves, notamment − un immunodépresseur dans la polyarthrite rhumatoïde : le
des torsades de pointes. L’association avec un autre médicament tofacitinib ;
qui allonge l’intervalle QT de l’électrocardiogramme augmente − etc.
ce risque. Les médicaments qui sont transformés en métabolite actif par
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 sont principalement :
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- − des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le prasugrel ;
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : − le proguanil ;
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; • Antihistaminiques H2 et inhibiteurs de la pompe à
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, protons : diminution des effets du fosamprénavir
pour mémoire l’ibutilide ; Les antihistaminiques H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- diminuent l’absorption digestive du fosamprénavir.
lazine ;
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- • Et aussi : les interactions médicamenteuses com-
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV
mémoire le cisapride, le sertindole ; + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; aux inhibiteurs de la protéase du HIV”
la spiramycine ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels • Et aussi : les associations d’antirétroviraux
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, + Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
fantrine ;
− etc.
◾ Interactions médicamenteuses de l’atazanavir − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;

− l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hor-
• Addition d’effets dépresseurs de la conduction mone parathyroïdienne, le tériparatide ;
intracardiaque − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
L’atazanavir allonge l’espace PR de l’électrocardiogramme et − des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
ralentit la conduction intracardiaque, ce qui est défavorable en cas − un antifongique : l’amphotéricine B ;
de troubles de la conduction tels qu’un bloc auriculoventriculaire. − un chélateur : l’acide édétique ;
Son association avec un autre médicament ayant cet effet majore − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
le risque. − des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ;
+ Lire la section “Interactions liées aux troubles de la − les enzymes pancréatiques ;
conduction induits par les antiarythmiques” − l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
• Médicaments qui allongent l’intervalle QT et − les facteurs de croissance granulocytaire ;
induisent des torsades de pointes − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le
L’atazanavir allonge l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et tolvaptan ;
expose à des troubles du rythme ventriculaire graves, notamment − etc.
des torsades de pointes. L’association avec un autre médicament • Des médicaments entrent eux-mêmes dans la composition de
ayant cet effet majore le risque. calculs urinaires. Ce sont principalement :
+ Lire la fiche E2d “Torsades de pointes médicamenteuses” − des antiviraux : l’atazanavir, l’indinavir, la rilpivirine ;
− des antibiotiques : la sulfadiazine, la ceftriaxone ;
• Addition de risques de neuropathie périphérique − le triamtérène, un diurétique ;
L’atazanavir expose à des neuropathies périphériques. L’associa- − des antiacides ;
tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. − l’allopurinol, un hypouricémiant ;
“Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b − des antiépileptiques : le felbamate, pour mémoire la rétigabine ;
− la guaïfénésine, un expectorant ;
roïdien ;
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ; − etc.
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba- • Les médicaments qui entraînent une cristallurie sont princi-
zitaxel ;
palement :
vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ; − des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir, le darunavir ;
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le poma- − des antibiotiques : les sulfamides notamment la sulfadiazine
lidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib, l’éribuline ; et le sulfaméthoxazole ; la ciprofloxacine ; l’amoxicilline ;
− des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni- − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
dazole, la pentamidine ; − des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’indinavir et l’ata-
zanavir ;
− l’almitrine ;
− etc. − les fortes doses de vitamine C, l’orlistat entraînent des dépôts
Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool.
− les préparations coliques à base de phosphate de sodium
• Addition de risques de lithiase rénale − etc.
L’atazanavir expose à des lithiases rénales. L’association avec un
autre médicament ayant cet effet majore le risque. • Augmentation des effets de l’irinotécan
“Lithiases urinaires médicamenteuses”Fiche E22d L’atazanavir inhibe une enzyme de la glucuronoconjugaison
• Des médicaments exposent à la formation de calculs de calcium UGT1A1 qui intervient dans le métabolisme de l’irinotécan.
(phosphate de calcium ou oxalate de calcium) en modifiant la L’atazanavir expose à une augmentation des effets indésirables
composition des urines. Ce sont notamment : dose-dépendants de l’irinotécan.
le pH de l’urine et exposent à la précipitation du phosphate • Pour mémoire bocéprévir : effets de l’atazanavir
de calcium, tels que l’acétazolamide, le dorzolamide, le topi- diminués
ramate, le zonisamide ; Le bocéprévir diminue la biodisponibilité de l’atazanavir et son
− la vitamine C à forte dose (oxalate de calcium) ; effet antirétroviral.
− etc.
• Des médicaments exposent à la formation de calculs d’acide • Augmentation des effets des médicaments métaboli-
urique. Des médicaments exposent à la formation de calculs
sés par l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome P450
d’acide urique : ce sont les uricosuriques tels que le probéné-
cide, et les médicaments qui causent des hyperuricémies. La L’atazanavir est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome
méthionine diminue le pH urinaire (acidification des urines) P450. Il expose à une accumulation de médicaments métabolisés
et augmente le risque de calcul d’acide urique ou cystinique. par l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome P450.
“Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1 “Le cytochrome P450”Fiche P1
Les médicaments hyperuricémiants sont principalement : Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C8 du cyto-
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ; − des hypoglycémiants utilisés dans le diabète : le répaglinide,
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine :
l’aliskirène ; − des antitumoraux : le paclitaxel, le cabazitaxel ;
− la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ; − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
− les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide, − un antiarythmique : l’amiodarone ;
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydro- − un antiviral : le velpatasvir ;
chlorothiazide ; le triamtérène ; − un antiépileptique : la carbamazépine ;
− un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo- • Et aussi : les associations d’antirétroviraux
pénies : l’eltrombopag ; + Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
l’hypertension artérielle pulmonaire : le sélexipag ; ◾ Interactions médicamenteuses du darunavir
− etc. Le darunavir allonge l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et
expose à des troubles du rythme ventriculaire graves, notamment
des torsades de pointes. L’association avec un autre médicament qui
• Augmentation des effets des médicaments métaboli-
allonge l’intervalle QT de l’électrocardiogramme majore ce risque.
sés par glucuronoconjugaison
L’atazanavir est un inhibiteur d’une enzyme de la glucurono-
conjugaison UGT1A1. Il expose à une accumulation de médicaments
métabolisés par glucuronoconjugaison. • Pour mémoire bocéprévir : effets du darunavir et du
“Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7 bocéprévir diminués
Les médicaments dont la glucuronoconjugaison est une étape Le bocéprévir diminue la biodisponibilité du darunavir et expose
importante du métabolisme sont principalement : à une moindre efficacité antirétrovirale. Le darunavir diminue la
biodisponibilité du bocéprévir et son effet antirétroviral.
− des antitumoraux : l’épirubicine ; le métabolite actif de l’irino-
técan ;
− des antitumoraux : le régorafénib, l’idélalisib, le cobimétinib ; • Addition de risques de hoquet
− un agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques : le Le darunavir expose à des hoquets. L’association avec un autre
raloxifène ; médicament ayant cet effet majore ce risque.
− un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ; + Lire la fiche E6f “Hoquets médicamenteux”
− des médicaments cardiovasculaires : le minoxidil, pour mémoire
le mononitrate d’isosorbide ; • Et aussi : les interactions médicamenteuses com-
− des hypolipidémiants : le ciprofibrate, le fénofibrate, le gem- munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV
fibrozil ; l’ézétimibe ; la pitavastatine ; + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
− les gliflozines ; aux inhibiteurs de la protéase du HIV”
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et apparentés :
l’aspirine, le fénoprofène, le diflunisal, le ténoxicam, le sulin- • Et aussi : les associations d’antirétroviraux
dac, l’étodolac, le kétoprofène, le diclofénac, pour mémoire la
floctafénine ;
− des opioïdes : la morphine, la codéine, la buprénorphine, ◾ Interactions médicamenteuses de l’indinavir
l’oxymorphone, le tramadol, le tapentadol, l’hydromorphone ;
− des antagonistes des opioïdes : la naloxone, le nalméfène ; • Addition de risques de lithiases rénales
− des progestatifs : le lévonorgestrel, la médroxyprogestérone, L’indinavir expose à des lithiases rénales. L’association de l’indina-
la progestérone et pour mémoire le norgestrel ;
vir avec un autre médicament qui expose à des lithiases rénales
− un immunodépresseur : l’acide mycophénolique ; majore le risque.
− un antibiotique : la moxifloxacine ; “Lithiases urinaires médicamenteuses”Fiche E22d
− des antirétroviraux : le raltégravir, le dolutégravir, la zidovudine ;
− un antihelminthique : le tiabendazol ; • Des médicaments exposent à la formation de calculs de calcium
− un antiparasitaire : le métronidazole ; (phosphate de calcium ou oxalate de calcium) en modifiant la
− des antiparkinsoniens : la rotigotine, la tolcapone ; composition des urines. Ce sont notamment :
− un agoniste dopaminergique : le quinagolide ; − des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, qui augmentent
− des antiépileptiques : la lamotrigine, l’acide valproïque, l’esli- le pH de l’urine et exposent à la précipitation du phosphate
carbazépine, pour mémoire la rétigabine ; de calcium, tels que l’acétazolamide, le dorzolamide, le topi-
− un myorelaxant : le méthocarbamol ; ramate, le zonisamide ;
− un bêta-2 stimulant : le formotérol ; − la vitamine C à forte dose (oxalate de calcium) ;
− un sédatif : pour mémoire le méprobamate ; − etc.
− un neuroleptique : pour mémoire l’asénapine ; • Des médicaments exposent à la formation de calculs d’acide
− des antidépresseurs : le milnacipran, la vortioxétine ; urique. Des médicaments exposent à la formation de calculs
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; d’acide urique : ce sont les uricosuriques tels que le probéné-
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; cide, et les médicaments qui causent des hyperuricémies. La
− des antihistaminiques H1 : le pizotifène, la mizolastine ; méthionine diminue le pH urinaire (acidification des urines)
− des chélateurs : le déférasirox, la défériprone ; et augmente le risque de calcul d’acide urique ou cystinique.
− un anesthésique : la mépivacaïne ; “Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1
− etc. Les médicaments hyperuricémiants sont principalement :
• Antihistaminiques H2 et inhibiteurs de la pompe à − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
protons : effets de l’atazanavir diminués − pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine :
Les antihistaminiques H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons l’aliskirène ;
diminuent l’absorption digestive de l’atazanavir. La biodisponibi- − la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ;
lité de l’atazanavir est diminuée d’environ 75 % chez les patients − les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide,
prenant de l’oméprazole. le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydro-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer un
inhibiteur de la pompe à protons avec l’atazanavir.
− l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hor-
mone parathyroïdienne, le tériparatide ;
• Et aussi : les interactions médicamenteuses com- − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV − des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
+ Lire la section “Interactions médicamenteuses communes − un antifongique : l’amphotéricine B ;
− un chélateur : l’acide édétique ; − des antirétroviraux : le fosamprénavir, l’étravirine ;

− un hyperglycémiant : le diazoxide ; − un antiparasitaire : la pipéraquine ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
− les enzymes pancréatiques ; anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
− l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ; notamment le sorafénib ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ; − des antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, le
− un antiparkinsonien : la lévodopa ; stiripentol, le brivaracétam ;
− les facteurs de croissance granulocytaire ; − etc.
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer avec
tolvaptan ;
le nelfinavir un médicament qui diminue ses effets. Mieux
− etc. vaut en informer les patients, en particulier pour des
• Des médicaments entrent eux-mêmes dans la composition de
médicaments largement accessibles tels que les inhibiteurs de la
pompe à protons.
− des antiviraux : l’atazanavir, l’indinavir, la rilpivirine ;
− des antibiotiques : la sulfadiazine, la ceftriaxone ; • Inhibiteurs de la pompe à protons : diminution des
− le triamtérène, un diurétique ; effets du nelfinavir
− des antiacides ;
Outre leurs effets inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-
− l’allopurinol, un hypouricémiant ;
chrome P450, les inhibiteurs de la pompe à protons diminuent
− des antiépileptiques : le felbamate, pour mémoire la rétigabine ;
l’absorption digestive du nelfinavir.
− la guaïfénésine, un expectorant ;
roïdien ; • Et aussi : les interactions médicamenteuses com-
− etc. munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV
• Les médicaments qui entraînent une cristallurie sont princi- + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
palement : aux inhibiteurs de la protéase du HIV”
− des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir, le darunavir ;
− des antibiotiques : les sulfamides notamment la sulfadiazine • Et aussi : les associations d’antirétroviraux
et le sulfaméthoxazole ; la ciprofloxacine ; l’amoxicilline ; + Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
− des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’indinavir et l’ata- ◾ Interactions médicamenteuses du saquinavir
zanavir ;
− les fortes doses de vitamine C, l’orlistat entraînent des dépôts
d’oxalate dans les reins ; • Addition de risques de neuropathie périphérique
− les préparations coliques à base de phosphate de sodium Pour mémoire le saquinavir expose à des neuropathies périphé-
entraînent des dépôts de calcium dans les reins ; riques. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
− etc. majore le risque.
• Antihistaminiques H2 et inhibiteurs de la pompe à
protons : diminution des effets de l’indinavir • Inhibiteurs de la pompe à protons et anti-
Les antihistaminiques H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons histaminiques H2 : effets du saquinavir augmentés
diminuent l’absorption digestive de l’indinavir. Les inhibiteurs de la pompe à protons et les antihistaminiques H2
augmentent l’absorption digestive du saquinavir.
• Et aussi : les interactions médicamenteuses com-
munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV • Et aussi : les interactions médicamenteuses com-
+ Lire la section “Interactions médicamenteuses communes munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV
aux inhibiteurs de la protéase du HIV” + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
• Et aussi : les associations d’antirétroviraux
+ Lire la section “Associations d’antirétroviraux” • Et aussi : les associations d’antirétroviraux
◾ Interactions médicamenteuses du nelfinavir
◾ Interactions médicamenteuses du tipranavir
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome
P450 : effets du nelfinavir diminués • Addition de risques d’hémorragies
La transformation du nelfinavir en son métabolite actif est réalisée Le tipranavir expose à des hémorragies. L’association avec un
par l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450. Les inhibiteurs de autre médicament ayant cet effet majore le risque.
cette isoenzyme diminuent les effets du nelfinavir. “Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c
“Le cytochrome P450”Fiche P1 Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 palement :
sont principalement : − les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti-
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran,
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine, le moclobé- les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, le clopido-
mide ; grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
− des inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole, l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ;
l’ésoméprazole, le lansoprazole ; un antithrombotique : le défibrotide ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− un antibiotique : la ciprofloxacine ; − les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ;
− un antituberculeux : l’isoniazide ; − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole ; − etc.
• Antihistaminiques H2 et inhibiteurs de la pompe à

protons : diminution des effets du tipranavir
Les antihistaminiques H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons
diminuent l’absorption digestive du tipranavir.

munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV
+ Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
• Et aussi : les associations d’antirétroviraux

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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc.
Inhibiteurs de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc. 2018

bocéprévir – grazoprévir – paritaprévir – siméprévir – télaprévir
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • hyperbilirubinémies ;

→ “Patients infectés par le virus de l’hépatite C” • etc.
Et aussi :
Le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir, et pour mémoire le • hypokaliémies ;
bocéprévir et le télaprévir, inhibent la protéase sérine NS3/4A du • troubles du rythme cardiaque, allongement de l’intervalle QT
HCV impliquée dans la réplication virale. de l’électrocardiogramme avec pour mémoire le bocéprévir et
Le grazoprévir est commercialisé uniquement en association le télaprévir ;
à doses fixes avec l’elbasvir. Le paritaprévir est commercialisé • hypothyroïdies ;
uniquement en association à doses fixes avec l’ombitasvir et le • dyspnées avec le siméprévir et pour mémoire le bocéprévir ;
ritonavir, qui potentialise l’activité du paritaprévir. • photosensibilisations avec le siméprévir et pour mémoire le
In vitro, le grazoprévir est surtout actif contre les virus de géno- bocéprévir ;
types 1 et 4. • troubles anorectaux : prurits anaux et fissures, hémorroïdes,
saignements rectaux et proctalgies avec pour mémoire le
télaprévir ;
◾ Éléments du métabolisme du siméprévir, du • élévations des transaminases avec le grazoprévir ;
grazoprévir, du paritaprévir, du bocéprévir et du • aggravations d’hépatite B ;
télaprévir • etc.
L’absorption digestive du siméprévir, du paritaprévir, et pour Le profil d’effets indésirables du paritaprévir est délicat à déter-
mémoire du bocéprévir et du télaprévir, est diminuée quand miner car les patients ont reçu, au cours des essais cliniques, le
l’estomac est vide. paritaprévir associé à l’ombitasvir et au ritonavir, avec le dasabuvir
Le siméprévir est principalement métabolisé par l’isoenzyme et avec la ribavirine. Il en est de même avec le grazoprévir qui a
CYP 3A4 du cytochrome P450. Le siméprévir est aussi un inhibiteur été évalué uniquement en association avec l’elbasvir.
de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Le siméprévir est un Les effets indésirables observés avec le paritaprévir associé aux
substrat et un inhibiteur de la glycoprotéine P et des transporteurs autres antiviraux ont été : insuffisances hépatiques graves, œdèmes
d’anions organiques OATP. périphériques, réactions d’hypersensibilité, troubles bilaires, etc.
Le grazoprévir est métabolisé par des isoenzymes CYP 3A du cyto- Les effets indésirables fréquemment observés avec l’association
chrome P450. Le grazoprévir est un substrat de la glycoprotéine P elbasvir + grazoprévir ont été : troubles digestifs, fatigues, cépha-
et des transporteurs d’anions organiques (OATP 1B). Il est aussi un lées, insomnies, effets indésirables cutanés, etc.
inhibiteur de la protéine de résistance du cancer du sein (BCRP). Dans des études chez des animaux, le siméprévir a provoqué des
Le paritaprévir est principalement métabolisé par l’isoenzyme avortements spontanés, des faibles poids fœtaux, et des troubles
CYP 3A4, et dans une moindre mesure par l’isoenzyme CYP 3A5 de la croissance osseuse et sexuelle chez les animaux exposés
du cytochrome P450. Le paritaprévir est un substrat et un inhibi- in utero. Des malformations au niveau des paupières chez des
teur de la glycoprotéine P, des transporteurs d’anions organiques animaux exposés in utero au paritaprévir ont été observées.
hépatiques (OATP 1B1 et OATP 1B3) et un inhibiteur des OATP 2B1, Peu de données sont disponibles chez des femmes enceintes.
de la glucuronoconjugaison (UGT 1A1), et de la protéine de résis-
tance du cancer du sein (BCRP).
Le télaprévir est métabolisé par hydrolyse, oxydation et réduction ◾ Inducteurs enzymatiques : effets du siméprévir,
en de nombreux métabolites. Le bocéprévir est métabolisé par du grazoprévir, du paritaprévir, du bocéprévir et
une aldo-kéto réductase en des métabolites inactifs. du télaprévir diminués
Le bocéprévir et le télaprévir sont métabolisés en partie par les Le siméprévir est un substrat de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
isoenzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 du cytochrome P450. Ce sont des chrome P450, le grazoprévir un substrat des isoenzymes CYP 3A.
substrats et des inhibiteurs de la glycoprotéine P. Le bocéprévir Le paritaprévir, et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir,
et le télaprévir sont des inhibiteurs des isoenzymes CYP 3A4 et sont métabolisés par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 du
CYP 3A5 du cytochrome P450. cytochrome P450. Ils sont sensibles aux inducteurs enzymatiques,
avec une diminution de leurs effets pendant l’association avec un
Le siméprévir a une demi-vie d’élimination terminale d’environ 10
inducteur enzymatique et une augmentation de leurs effets après
à 13 heures. Elle augmente chez les patients infectés par le virus
l’arrêt de l’inducteur.
de l’hépatite C. Le grazoprévir a une demi-vie d’élimination plas-
matique d’environ 31 heures, et le paritaprévir d’environ 5 heures. “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
Le bocéprévir a une demi-vie d’élimination plasmatique d’environ 3 Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
à 4 heures. Le télaprévir a une demi-vie d’élimination d’environ 9 − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
à 11 heures. phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
◾ Profil d’effets indésirables du siméprévir, du effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
grazoprévir, du paritaprévir, du bocéprévir et du l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
télaprévir la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
Le profil d’effets indésirables du siméprévir, et pour mémoire de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
du bocéprévir et du télaprévir, est principalement constitué − un antidépresseur : le millepertuis ;
de : − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
• fatigues, céphalées ; − un vasodilatateur : le bosentan ;
• troubles du goût, nausées ; − etc.
• anémies ; Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
• neutropénies ; enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
• éruptions cutanées, prurits, réactions d’hypersensibilité mul- est inducteur enzymatique.
tiorganiques avec pour mémoire le télaprévir surtout ;
◾ Augmentation des effets de médicaments Des médicaments utilisés en neuropsychiatrie.

associés − des antiépileptiques : la carbamazépine, le zonisamide, le laco-
samide, le pérampanel ;
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 − des antimigraineux : l’ergotamine, la dihydroergotamine, l’élé-
du cytochrome P450 : effets augmentés par le simé- triptan, et dans une moindre mesure l’almotriptan ;
prévir, le bocéprévir et le télaprévir − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
Le siméprévir est un inhibiteur modéré de l’isoenzyme CYP 3A4 donépézil, la galantamine ;
du cytochrome P450. Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir − des agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle :
sont des inhibiteurs puissants de l’isoenzyme 3A4 du cytochrome la bromocriptine, le lisuride ;
P450. Ils exposent à une accumulation des médicaments métabo- − des neuroleptiques : l’aripiprazole, l’halopéridol, le pimozide,
lisés par cette isoenzyme et à une augmentation de leurs effets le sertindole, la quétiapine, le dropéridol ;
dose-dépendants. − des benzodiazépines et apparentés : l’alprazolam, le clonazé-
pam, le diazépam, l’estazolam, le flurazépam, le midazolam, le
De très nombreux médicaments sont métabolisés par l’isoenzyme
triazolam, le zolpidem, la zopiclone ;
CYP 3A4 du cytochrome P450. Les conséquences cliniques d’une
augmentation de leurs concentrations plasmatiques sont variables. − un autre anxiolytique : la buspirone ;
Elles sont majeures pour les médicaments à marge thérapeutique − des antidépresseurs : l’amitriptyline, l’imipramine ; la sertraline ;
étroite.
− un psychostimulant non amphétaminique : le modafinil ;
− etc.
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- Des médicaments utilisés dans des maladies infectieuses.
− des antirétroviraux : le lopinavir, l’atazanavir, le fosamprénavir,
principalement : l’indinavir, le tipranavir, l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine,
Des médicaments utilisés dans le domaine des cancers. la rilpivirine, le maraviroc, l’elvitégravir, le dolutégravir et pour
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba- mémoire le saquinavir ;
zitaxel ; − les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des antirétro-
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vindésine, la vinorelbine, viraux : le ritonavir et le cobicistat, mais dont l’effet inhibiteur
la vincristine, la vinblastine, la vinflunine ; de l’isoenzyme CYP 3A4 est si intense qu’il est prévisible que
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- leur association avec un autre inhibiteur de cette isoenzyme n’a
toxine : l’étoposide ; guère de conséquence perceptible ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − des antiviraux : le siméprévir, le daclatasvir, le velpatasvir,
de l’endothélium vasculaire), notamment : le sunitinib, le sora- l’elbasvir, le grazoprévir, le paritaprévir et pour mémoire le
fénib, le lenvatinib ; bocéprévir et le télaprévir ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de kinases : l’imatinib, le dasa- − des antibiotiques : la rifabutine, la bédaquiline, la télithromycine,
tinib, le nilotinib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le pazopanib, la clarithromycine, l’érythromycine ;
le bosutinib, le régorafénib, l’erlotinib, le géfitinib, l’osimertinib, − des antiparasitaires : la méfloquine, l’artéméther, la luméfantrine,
le lapatinib, le ponatinib, le cabozantinib, l’idélalisib, l’ibrutinib, la pipéraquine, le praziquantel, le triclabendazole, la quinine,
le ruxolitinib, le cobimétinib ; l’albendazole, pour mémoire l’halofantrine ;
− d’autres antitumoraux : le bortézomib, l’ixazomib, le cyclo- − des antifongiques azolés tels que l’itraconazole, le voriconazole,
phosphamide, l’irinotécan, l’ixabépilone, le temsirolimus, la l’isavuconazole, le kétoconazole, etc. ;
trabectédine, le panobinostat, le pomalidomide, le DM1 dans − un antituberculeux : le délamanid ;
l’association trastuzumab emtansine, le vismodégib, le sonidégib, − etc.
l’olaparib, la brentuximab védotine, le palbociclib ; Des médicaments utilisés dans divers domaines.
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène, − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : l’étoricoxib,
l’anastrozole, l’exémestane ; le parécoxib ;
− des antiandrogènes : le bicalutamide, l’enzalutamide ; − des opioïdes : l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; fentanyl, le lopéramide, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol,
− etc. pour mémoire le dextropropoxyphène, etc. ;
Des médicaments utilisés dans les domaines cardiovasculaire, − des médicaments utilisés en gastroentérologie : l’aprépitant,
pulmonaire ou du diabète. la dompéridone, et dans une certaine mesure l’oméprazole et
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, le disopyra- les autres inhibiteurs de la pompe à protons ; un agoniste des
mide, l’hydroquinidine, la quinidine, la mexilétine, la lidocaïne ; récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la constipation : le
− des inhibiteurs calciques : le diltiazem, la félodipine, l’isradipine, prucalopride ; un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé
la lercanidipine, la nifédipine, la nimodipine, le vérapamil et dans la constipation : le naloxégol ; pour mémoire le cisapride ;
probablement la manidipine ; − les progestatifs notamment la drospirénone ; un agoniste-anta-
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- goniste des récepteurs de la progestérone : l’ulipristal ;
lazine ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
− un sartan : le losartan ; sirolimus, l’évérolimus ;
− des statines : l’atorvastatine, la simvastatine ; − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
− un hypolipidémiant : le lomitapide ; de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− un diurétique : l’éplérénone ; − un immunodépresseur, inhibiteur de Janus kinases : le tofa-
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ; citinib ;
− des vasodilatateurs : le bosentan, le macitentan, le sitaxentan, − un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ;
le cilostazol ; − des corticoïdes : le budésonide, le ciclésonide, la dexamétha-
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban ; sone, la fluticasone, la mométasone, la méthylprednisolone,
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le prasugrel, la prednisone ;
transformé en métabolite actif ; − un rétinoïde : l’alitrétinoïne ;
− des hypoglycémiants : le répaglinide, la pioglitazone, la sita- − des antihistaminiques H1 : la loratadine, la mizolastine, l’ébas-
gliptine, la saxagliptine, la linagliptine ; tine, la rupatadine, l’hydroxyzine ;
− etc.
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; − la ranolazine ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; pour mémoire le saquinavir ;
− des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine, − des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
la solifénacine ; pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine, − un alphabloquant : la silodosine ;
la tamsulosine ; − des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie − un antifongique : le posaconazole ;
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; − des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ; − un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; obstructive : l’uméclidinium ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − un opioïde : le lopéramide ;
− un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper- − un neuroleptique : la palipéridone ;
activité : la guanfacine ; − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans
− etc. la constipation : le prucalopride ;
− un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A5 constipation : le naloxégol ;
du cytochrome P450 : effets augmentés par le − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
bocéprévir et le télaprévir − un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir sont des inhibiteurs naire : le riociguat ;
puissants de l’isoenzyme CYP 3A5 du cytochrome P450. Ils exposent − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
à une accumulation des médicaments métabolisés par cette iso- − etc.
enzyme et à une augmentation de leurs effets dose-dépendants. Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
chrome P450”Fiche P1i
Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 • Médicaments substrats des transporteurs d’anions
du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats organiques (OATP) : effets augmentés par le simépré-
ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre vir et le paritaprévir
eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La Le siméprévir et le paritaprévir sont des inhibiteurs des transpor-
voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire teurs d’anions organiques OATP au niveau hépatique. Ils s’opposent
et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale à l’ excrétion de leurs substrats, et exposent à un risque de surdose.
par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée. “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
• Médicaments substrats de la glycoprotéine P : effets Les substrats des transporteurs d’anions organiques (OAT et OATP)
augmentés par le siméprévir, le paritaprévir, le sont principalement :
bocéprévir et le télaprévir − des cytotoxiques : le pémétrexed, le méthotrexate ;
Le siméprévir, le paritaprévir, et pour mémoire le bocéprévir et le − le paracétamol ;
télaprévir, sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P. Ils produisent − des hypolipidémiants : les statines ;
une accumulation des médicaments substrats de la glycoprotéine P − des médicaments cardiovasculaires : les digitaliques, l’am-
et une augmentation de leurs effets dose-dépendants. brisentan, le bosentan, le sacubitril + valsartan et pour mémoire
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- l’aliskirène ;
chrome P450”Fiche P1a − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
“La glycoprotéine P”Fiche P5 − des hypoglycémiants : la sitagliptine, le répaglinide, le natégli-
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa-
lement :
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- − des antibiotiques : la plupart des céphalosporines, la benzylpé-
rubicine ; nicilline, la nitrofurantoïne ; des inhibiteurs de bêtalactamases :
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- le tazobactam, l’avibactam ;
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; − des antiviraux : l’adéfovir, le cidofovir, le ténofovir, l’oséltami-
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; vir, l’aciclovir, le valaciclovir, le siméprévir, le grazoprévir, le
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, paritaprévir, le velpatasvir, ;
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ;
baricitinib ;
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri- − les sels biliaires ;
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso-
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ;
− un bradycardisant : la digoxine ; bromocriptine ;
− un antibiotique : la fidaxomicine ; − la théophylline ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − etc.
◾ Effets du siméprévir, du grazoprévir, du • Médicaments inhibiteurs de la glycoprotéine P :

paritaprévir, du bocéprévir et du télaprévir effets du siméprévir, du grazoprévir, du paritaprévir,
augmentés du bocéprévir et du télaprévir augmentés
Le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir, et pour mémoire le
• Médicaments inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du bocéprévir et le télaprévir, sont des substrats de la glycoprotéine P,
cytochrome P450 : effets du siméprévir, du grazo- ce qui fait prévoir une accumulation quand ils sont associés avec
prévir, du paritaprévir, du bocéprévir et du télaprévir un inhibiteur de la glycoprotéine P.
augmentés “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
Le siméprévir, le paritaprévir, et pour mémoire le bocéprévir et le chrome P450”Fiche P1a
télaprévir, sont métabolisés en partie par l’isoenzyme CYP 3A4 du “La glycoprotéine P”Fiche P5
cytochrome P450, le grazoprévir par des isoenzymes CYP 3A. Les Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
P450 diminuent le métabolisme du siméprévir, du grazoprévir, pine, pour mémoire le bépridil ;
du paritaprévir, du bocéprévir et du télaprévir, et exposent à leur − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
accumulation et à l’augmentation de leurs effets dose-dépendants. quinidine, la quinidine, la propafénone ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − une statine : l’atorvastatine ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
principalement : − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- − un antiangoreux : la ranolazine ;
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- l’ulipristal ;
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le vuconazole ;
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
l’isavuconazole ; saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
parfois associés : le cobicistat ; − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
bocéprévir et le télaprévir ; le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib, − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
l’idélalisib ; − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− un androgène : probablement le danazol ; − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur- − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
seur le fosaprépitant ; − un antioxydant : l’idébénone ;
− un antiépileptique : le stiripentol ; − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; naire : le mirabégron ;
− le jus de pamplemousse ; − etc.
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
− etc. P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
• Médicaments inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 • Médicaments inhibiteurs des transporteurs OATP :

du cytochrome P450 : effets du paritaprévir, du effets du siméprévir, du grazoprévir et du paritapré-
bocéprévir et du télaprévir augmentés vir augmentés
Le paritaprévir, et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir, sont Le siméprévir, le grazoprévir et le paritaprévir sont des substrats
métabolisés en partie par l’isoenzyme CYP 3A5 du cytochrome des transporteurs d’anions organiques OATP, ce qui fait prévoir
P450. Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A5 du une accumulation quand ils sont associés avec un inhibiteur de
cytochrome P450 diminuent le métabolisme du paritaprévir, du ces transporteurs.
bocéprévir et du télaprévir et exposent à leur accumulation et à “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
l’augmentation de leurs effets dose-dépendants. Le grazoprévir organiques”Fiche P6
est métabolisé par les isoenzymes 3A du cytochrome P450, sans Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
précision, ce qui fait prévoir des interactions pharmacocinétiques. (OAT et OATP) sont principalement :
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
chrome P450”Fiche P1i − des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu-
Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 bitril + valsartan ;
du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats − un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre − des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ;
eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ;
voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire − un antituberculeux : la rifampicine ;
et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale − un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro-
par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée. viraux : le cobicistat ;
velpatasvir ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil- − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus,
dénafil ; l’azathioprine, l’acide mycophénolique, le sirolimus, l’évé-
− un cytotoxique : l’olaparib ; rolimus, le bélatacept ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- − des médicaments utilisés en rhumatologie : le méthotrexate,
luren ; les anti-TNF alpha ;
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro- − des médicaments de la goutte : la colchicine, l’allopurinol ;
ergotoxine ; − un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse du
− etc. HIV : la zidovudine ;
Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT. − un antiviral : la ribavirine ;
− un antifongique : la flucytosine ;
◾ Antivitamine K et dabigatran : effets modifiés − etc.
• Les médicaments qui diminuent l’absorption du fer sont
Les antiviraux dits à action directe exposent à des modifications principalement :
de la fonction hépatique au cours du traitement de l’hépatite C et
à une diminution des effets des antivitamine K. Une diminution de
l’INR a été observée avec l’association ombitasvir + paritaprévir
− etc.
+ ritonavir avec dasabuvir.
• Les médicaments qui diminuent l’absorption de la vitamine B12
Il n’est pas exclu que l’association elbasvir + grazoprévir diminue
aussi l’INR et les effets des antivitamine K.
− un hypoglycémiant : la metformine ;
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir modifient les effets − etc.
des antivitamine K et du dabigatran. • Les médicaments antifoliques
Pour mémoire le télaprévir modifie les effets du dabigatran. Le “Acide folique”Fiche M5
recul est faible avec le bocéprévir. Les médicaments qui ont un effet antifolique sont principa-
lement :
◾ Contraception hormonale : effets diminués par le − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate (notam-
bocéprévir et le télaprévir ment par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
− des anti-infectieux : le triméthoprime (notamment par inhi-
• Contraceptifs hormonaux : effets diminués par le bition de la dihydrofolate réductase), la pyriméthamine, les
bocéprévir et le télaprévir sulfamides antibactériens, la dapsone (par inhibition de la
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir exposent à une dimi- dihydrofolate réductase), le proguanil ;
nution des effets des contraceptifs hormonaux. − des antiépileptiques : la carbamazépine, la phénytoïne, la
lamotrigine, la primidone, l’acide valproïque, le phéno-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut recourir à un moyen barbital (notamment par inhibition de la dihydrofolate
de contraception non hormonal pendant le traitement par réductase) ;
le bocéprévir ou le télaprévir et jusqu’à 2 mois après son − etc.
arrêt ou choisir le siméprévir. • Les médicaments qui diminuent la production d’érythropoïé-
tine sont principalement :
◾ Inhibiteurs de la protéase du HIV : effets diminués − des hypotenseurs : les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
par le bocéprévir sion (IEC), les sartans et pour mémoire l’aliskirène chez les
Le bocéprévir diminue la biodisponibilité des inhibiteurs de la patients insuffisants rénaux chroniques ;
protéase du HIV de près de la moitié : atazanavir, darunavir et − un antifongique : l’amphotéricine B par voie IV ;
lopinavir et expose à une moindre efficacité antirétrovirale. − etc.
D’autre part, le lopinavir et le darunavir diminuent la biodispo- • Les médicaments qui exposent à l’anémie par effet antiandro-
nibilité du bocéprévir, avec diminution de l’efficacité antivirale. gène sont principalement :
− des antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le nilu-
tamide, le bicalutamide ;
◾ Addition d’effets indésirables − un progestatif avec un effet antiandrogène : la cyprotérone ;
− etc.
• Addition de risques d’anémie • Destruction des hématies
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir exposent à des anémies. Les médicaments qui augmentent la destruction des hématies
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore ce sont principalement :
risque. C’est le cas notamment de l’interféron alfa et de la ribavirine. − des antiarythmiques de classe III : l’amiodarone, la droné-
“Anémies médicamenteuses”Fiche E9b darone ;
Les médicaments anémiants sont principalement des médicaments − la trimétazidine ;
qui diminuent la production des hématies, ou qui augmentent la − des anti-infectieux : les céphalosporines, les cyclines, l’associa-
destruction des hématies, ou qui exposent à des hémorragies. tion sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole),
Et d’autres médicaments qui exposent à des anémies, par divers la rifampicine, la dapsone, la quinine ;
mécanismes. − des inhibiteurs de la protéase du HIV : le lopinavir, l’indinavir ;
− un antiviral : la ribavirine ;
• Baisse de production des hématies − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
Les médicaments diminuent la production des hématies par
− des médicaments utilisés en rhumatologie : la pénicillamine,
atteinte de la moelle osseuse (myélotoxicité), ou par diminution la tiopronine ;
de l’absorption du fer, ou par diminution de l’absorption de la
− des médicaments de la goutte : l’allopurinol, le probénécide,
vitamine B12, ou par effet antifolique ou par diminution de la la rasburicase ;
production d’érythropoïétine, ou par effet antiandrogène.
− etc.
• Les médicaments myélotoxiques • Hémorragies
Les médicaments myélotoxiques sont principalement :
− la plupart des cytotoxiques utilisés en cancérologie ;
“Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c − des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé-

Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont prin- thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique),
cipalement : la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca-
− les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti- nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ;
vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabi- − etc.
gatran, les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller l’hémogramme
le clopidogrel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, des patients traités par le bocéprévir ou le télaprévir à la
l’abciximab, l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les recherche d’une neutropénie.
thrombolytiques ; un antithrombotique : le défibrotide ;
− l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; • Addition de risques de troubles du rythme cardiaque
− les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ; Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir allongent l’intervalle QT
− un antiépileptique : l’acide valproïque ; de l’électrocardiogramme, et exposent à des troubles du rythme
− etc. cardiaque. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
• D’autres médicaments exposent à des anémies, par divers majore ce risque.
mécanismes
− des hypolipidémiants : les fibrates ; Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio-
− des hypoglycémiants du groupe des glitazones, par hémodi- gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
lution : pour mémoire la rosiglitazone, la pioglitazone ;
− l’hydroxyde d’aluminium à fortes doses utilisé comme ché- − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
lateur des phosphates chez les patients insuffisants rénaux
chroniques ;
− des antituberculeux : l’isoniazide, le pyrazinamide, la cyclo- pour mémoire l’ibutilide ;
sérine ;
− pour mémoire des antiviraux : le bocéprévir et le télaprévir ; − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
lazine ;
− des antibiotiques : le linézolide, le tédizolid, l’acide fusidique ;
− des antiépileptiques : la phénytoïne, la fosphénytoïne ; − les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo-
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le mémoire le cisapride, le sertindole ;
− l’interféron bêta ; − des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ;
− un antagoniste des récepteurs de l’endothéline : le bosentan ; − des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
la spiramycine ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller l’hémogramme que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine,
des patients traités par le bocéprévir ou le télaprévir à la l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
recherche d’une anémie. − des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther +
• Addition de risques de neutropénie fantrine ;
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir exposent à des neutro- − un antituberculeux : le délamanid ;
pénies. L’association avec un autre médicament ayant ces effets − etc.
majore ce risque. C’est le cas notamment de l’interféron alfa, de
la ribavirine. • Addition d’effets hypokaliémiants
“Neutropénies et agranulocytoses médicamenteuses” Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir exposent à des hypo-
Fiche E9a kaliémies. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
Les médicaments qui exposent à une neutropénie pouvant aller majore le risque.
jusqu’à l’agranulocytose sont principalement : “Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
− les antitumoraux cytotoxiques (mécanisme myélotoxique, Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
dose-dépendant et limitant) ; médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
− des immunodépresseurs (mécanisme myélotoxique) : l’acide dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
mycophénolique, l’azathioprine, le sirolimus, l’évérolimus ; • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
− des médicaments utilisés notamment en rhumatologie tels que sium :
le méthotrexate, les anti-TNF alpha (l’étanercept, l’infliximab,
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab), le sécukinu-
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
mab, le léflunomide, l’anakinra, la sulfasalazine, l’olsalazine, carbonique : l’acétazolamide ;
la mésalazine, la pénicillamine, les sels d’or, etc. (mécanisme
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
myélotoxique) ;
− des médicaments de la goutte : la colchicine (mécanisme cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
myélotoxique), l’allopurinol (mécanisme immunoallergique) ; surrénaliennes ;
− des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole, − certains antibiotiques tels que les aminosides ;
le benzylthiouracile, le propylthiouracile (mécanisme plutôt
immunoallergique) ; par hyperaldostéronisme ;
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca- − etc.
nisme immunoallergique) ;
− des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non
potassium :
connu) ;
− des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme − les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
non connu) ; − les cytotoxiques émétisants ;
− des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ; − etc.
− un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno-
allergique) ;
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le les modifications ponctuelles.
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un bronchodilatateur : la théophylline ; médicamenteuses : lire p. 9
− la caféine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− l’insuline ; médicamenteuses : lire p. 13
− etc.
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
− etc.
• Addition d’effets photosensibilisants

Le siméprévir et pour mémoire le bocéprévir sont photosensibi-
lisants. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
majore le risque.
certains cancers : la témoporfine et le porfimère ;
nazole ;
− des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ;
− des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ;
− un antihelminthique : le pyrivinium ;
− des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ;
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la
notamment ;
− etc.
• Addition de risques de troubles du goût

Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir exposent à des troubles
du goût. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
majore ce risque.
“Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
− des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
− des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
la griséofulvine ;
− un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
− un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
− des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
− un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
antithyroïdien ;
− etc.
©Prescrire
Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéine NS5A : lédipasvir, etc.
Inhibiteurs de la protéine NS5A : lédipasvir, etc. 2018

daclatasvir – elbasvir – lédipasvir – ombitasvir – velpatasvir
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • troubles hépatiques et des surrénales lors d’études chez l’Animal ;
→ “Patients infectés par le virus de l’hépatite C” • aggravations d’hépatite B chez des patients co-infectés par les
virus de l’hépatite B et de l’hépatite C ;
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir, l’ombitasvir et le velpatasvir • etc.
sont des inhibiteurs de la protéine non structurale 5A (NS5A) du L’évaluation des effets indésirables du lédipasvir est insuffisante
virus de l’hépatite C. Ils inhibent la réplication de l’ARN viral et à partir des essais non aveugles réalisés avec l’association sofos-
l’assemblage des virions. buvir + lédipasvir pour en définir un profil d’effets indésirables.
Le velpatasvir a une activité in vitro contre tous les génotypes Des risques de bradycardies, d’augmentations de la lipasémie,
du HCV. In vitro, l’elbasvir est actif surtout sur les virus de géno- de céphalées et de fatigue sont évoqués. Des études animales
types 1 et 4. ont mis en évidence des hémorragies digestives, des troubles
oculaires et des anémies.
Le lédipasvir et le velpatasvir sont commercialisés uniquement
en association à doses fixes avec le sofosbuvir. L’ombitasvir est Le profil d’effets indésirables de l’ombitasvir est délicat à déterminer
commercialisé uniquement en association à doses fixes avec le car les patients ont reçu, au cours des essais cliniques, l’ombitasvir
paritaprévir et le ritonavir, qui potentialise l’activité du paritaprévir. associé au paritaprévir et au ritonavir, avec le dasabuvir et avec la
L’elbasvir est commercialisé uniquement en association à doses ribavirine. Il en est de même pour l’elbasvir et le velpatasvir qui
fixes avec le grazoprévir. ont été évalués en association.
Les effets indésirables observés avec l’ombitasvir associé aux
autres antiviraux ont été : insuffisances hépatiques graves, œdèmes
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs de la périphériques, réactions d’hypersensibilité, anémies, nausées,
protéine NS5A éruptions cutanées, etc.
Le daclatasvir est un substrat de l’isoenzyme CYP 3A4 du Les effets indésirables observés avec l’association velpatasvir +
cytochrome P450. sofosbuvir ont été : augmentations sévères de la lipasémie et des
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir et le velpatasvir sont des enzymes musculaires, céphalées, fatigues, nausées, insomnies,
substrats de la glycoprotéine P. irritabilités, vertiges, prurits, etc.
L’elbasvir est un substrat des isoenzymes CYP 3A du cytochrome Les effets indésirables fréquemment observés avec l’association
P450. elbasvir + grazoprévir ont été : troubles digestifs, fatigues, cépha-
Le velpatasvir est un substrat des isoenzymes CYP 2B6, CYP 2C8, lées, insomnies, effets indésirables cutanés, etc.
CYP 3A4 du cytochrome P450, du transporteur d’anions organiques Aucune donnée avec le daclatasvir n’est disponible chez des
(OATP1B) et de la protéine de résistance du cancer du sein (BCRP). femmes enceintes. Des études animales ont mis en évidence des
Le daclatasvir est un inhibiteur des transporteurs de cations orga- effets embryotoxiques et tératogènes.
niques (OCT1) et d’anions organiques (OATPB1). Peu de données avec l’ombitasvir et avec l’association velpatasvir
Le lédipasvir est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- + sofosbuvir sont disponibles chez des femmes enceintes. Des
chrome P450, de la glucuronoconjugaison (en particulier UGT 1A1). malformations ophtalmiques et dentaires avec l’ombitasvir et des
L’ombitasvir est un inhibiteur de la glucuronoconjugaison malformations viscérales avec le velpatasvir ont été observées
(UGT 1A1). chez des animaux exposés in utero.
Le velpatasvir est un inhibiteur des transporteurs d’anions orga-
niques (OATP1B1, OATP1B3). ◾ Des médicaments modifient les concentrations
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir et le velpatasvir sont des plasmatiques des inhibiteurs de la protéine NS5A
inhibiteurs de la glycoprotéine P et de la protéine de résistance
du cancer du sein (BCRP). • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
Le daclatasvir a une demi-vie d’élimination plasmatique d’envi- P450 : effets du daclatasvir, de l’elbasvir et du velpa-
ron 12 à 15 heures, l’elbasvir d’environ 24 heures. Le lédipasvir tasvir augmentés
d’environ 47 heures en association avec le sofosbuvir, l’ombitasvir Le daclatasvir et le velpatasvir sont des substrats de l’isoenzyme
d’environ 21 heures à 25 heures en association avec le paritaprévir CYP 3A4 du cytochrome P450 et l’elbasvir des isoenzymes CYP3A,
et le ritonavir, et le velpatasvir d’environ 15 heures en association ce qui fait prévoir une accumulation quand ils sont associés avec
avec le sofosbuvir. un inhibiteur de cette isoenzyme.
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs de la Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
protéine NS5A principalement :
Le profil d’effets indésirables du daclatasvir est principale- − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
ment constitué de : darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
• troubles du rythme cardiaque, bradycardies, troubles de la − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
conduction auriculo-ventriculaire ; cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
• troubles cutanés dont prurits, sécheresses cutanées ; pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
• anémies, neutropénies ; − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
• fatigues ; kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
• dyspnées, toux ; l’isavuconazole ;
• etc. − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
Et aussi : − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
• céphalées, insomnies, dépressions, troubles de l’humeur ; ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
• nausées, constipations ; parfois associés : le cobicistat ;
• diminutions de l’appétit, bouffées de chaleur ; − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
• arthralgies, myalgies ; bocéprévir et le télaprévir ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; “Le cytochrome P450”Fiche P1

− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib, Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450 sont
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de principalement :
l’idélalisib ; − des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, la ticlopidine,
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; le prasugrel, un métabolite actif du ticagrélor ;
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
− un androgène : probablement le danazol ; anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur- notamment le sorafénib ;
seur le fosaprépitant ; − d’autres antitumoraux : le thiotépa ; le crizotinib ; le sonidégib ;
− un antiépileptique : le stiripentol ; − etc.
− le jus de pamplemousse ; • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; P450 : effets du velpatasvir augmentés
− etc.
Le velpatasvir est un substrat de l’isoenzyme CYP 2C8 du cyto-
chrome P450, ce qui fait prévoir une accumulation quand ils sont
• Inhibiteurs de la glycoprotéine P : effets du dacla- associés avec un inhibiteur de cette isoenzyme.
tasvir, de l’elbasvir, du lédipasvir et du velpatasvir
augmentés
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir et le velpatasvir sont des
principalement :
substrats de la glycoprotéine P, ce qui fait prévoir une accumulation
quand ils sont associés avec un inhibiteur de la glycoprotéine P.
− un fibrate : le gemfibrozil ;
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le métabolite
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- glucuronide du clopidogrel ;
chrome P450”Fiche P1a − un antibiotique : le triméthoprime ;
“La glycoprotéine P”Fiche P5 − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement : anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
− des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi- notamment le sorafénib ;
pine, pour mémoire le bépridil ; − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazo-
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro- panib, le lapatinib ;
quinidine, la quinidine, la propafénone ; − un immunodépresseur : le tériflunomide ;
− une statine : l’atorvastatine ; − un chélateur : le déférasirox ;
− des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ; − un inhibiteur de la protéase du HIV : l’atazanavir ;
− un hypolipidémiant : le lomitapide ; − etc.
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone : • Inhibiteurs des transpoterurs d’anions organiques :
l’ulipristal ; effets du velpatasvir augmentés
− les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ; Le velpatasvir est un substrat des transporteurs d’anions orga-
− des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa- niques (OATP1B), ce qui fait prévoir une accumulation quand ils
vuconazole ; sont associés avec un inhibiteur de cette isoenzyme.
− des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
− des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi- (OAT et OATP) sont principalement :
mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
− un immunodépresseur : la ciclosporine ; − des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu-
le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib, − un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ; − des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ;
− d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib, − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ;
le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ; − un antituberculeux : la rifampicine ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ; − un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro-
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; − des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le
velpatasvir ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
dénafil ;
− et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri- − un cytotoxique : l’olaparib ;
naire : le mirabégron ; − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
luren ;
− etc.
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
ergotoxine ;
− etc.
Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT.
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome
P450 : effets du velpatasvir augmentés
Le velpatasvir est un substrat de l’isoenzyme CYP 2B6 du cyto-
• Inducteurs enzymatiques : effets du daclatasvir, de
l’elbasvir, du lédipasvir et du velpatasvir diminués
chrome P450, ce qui fait prévoir une accumulation quand ils sont
associés avec un inhibiteur de cette isoenzyme. Les inducteurs enzymatiques exposent à des diminutions de la
biodisponibilité du daclatasvir, de l’elbasvir, du lédipasvir et du
velpatasvir et ainsi de leurs effets.
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 − des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-

Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement : pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; − un alphabloquant : la silodosine ;
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; − des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un − un antifongique : le posaconazole ;
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : − des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, − un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible obstructive : l’uméclidinium ;
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; − un opioïde : le lopéramide ;
− un antidépresseur : le millepertuis ; − un neuroleptique : la palipéridone ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans
− un vasodilatateur : le bosentan ; la constipation : le prucalopride ;
− etc. − un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- constipation : le naloxégol ;
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
est inducteur enzymatique. − un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
• Inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2 : effets du − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
lédipasvir et du velpatasvir diminués − etc.
La solubilité du lédipasvir et du velpatasvir diminue lorsque le
pH gastrique augmente. Les médicaments qui augmentent le
pH gastrique diminuent l’absorption digestive du lédipasvir et
du velpatasvir. • Médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
cytochrome P450 : effets augmentés par le lédipasvir
Le lédipasvir est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
◾ Des médicaments sensibles à l’effet inhibiteur chrome P450. Il expose à une accumulation et l’augmentation des
des inhibiteurs de la protéine NS5A effets indésirables dose-dépendants des médicaments substrats
de cette isoenzyme.
• Médicaments substrats de la glycoprotéine P : effets “Le cytochrome P450”Fiche P1
augmentés par le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir
et le velpatasvir
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir et le velpatasvir sont des principalement :
inhibiteurs de la glycoprotéine P. Ils exposent à une accumulation
et l’augmentation des effets indésirables dose-dépendants des
médicaments substrats de la glycoprotéine P. − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba-
zitaxel ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vindésine, la vinorelbine,
chrome P450”Fiche P1a la vincristine, la vinblastine, la vinflunine ;
“La glycoprotéine P”Fiche P5 − un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo-
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa- toxine : l’étoposide ;
lement : − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- de l’endothélium vasculaire), notamment : le sunitinib, le sora-
rubicine ; fénib, le lenvatinib ;
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- − d’autres antitumoraux inhibiteurs de kinases : l’imatinib, le dasa-
toxine : l’étoposide ; tinib, le nilotinib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le pazopanib,
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; le bosutinib, le régorafénib, l’erlotinib, le géfitinib, l’osimertinib,
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; le lapatinib, le ponatinib, le cabozantinib, l’idélalisib, l’ibrutinib,
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, le ruxolitinib, le cobimétinib ;
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le − d’autres antitumoraux : le bortézomib, l’ixazomib, le cyclo-
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; phosphamide, l’irinotécan, l’ixabépilone, le temsirolimus, la
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri- trabectédine, le panobinostat, le pomalidomide, le DM1 dans
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- l’association trastuzumab emtansine, le vismodégib, le sonidégib,
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le l’olaparib, la brentuximab védotine, le palbociclib ;
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène,
− un bradycardisant : la digoxine ; l’anastrozole, l’exémestane ;
− un antibiotique : la fidaxomicine ; − des antiandrogènes : le bicalutamide, l’enzalutamide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
sirolimus, l’évérolimus ; − etc.
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; Des médicaments utilisés dans les domaines cardiovasculaire,
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina- pulmonaire ou du diabète.
gliptine, l’empagliflozine ; − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, le disopyra-
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le mide, l’hydroquinidine, la quinidine, la mexilétine, la lidocaïne ;
dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, la félodipine, l’isradipine,
plaquettaire : le ticagrélor ; la lercanidipine, la nifédipine, la nimodipine, le vérapamil et
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ; probablement la manidipine ;
− la ranolazine ; − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
− des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et lazine ;
pour mémoire le saquinavir ; − un sartan : le losartan ;
− des statines : l’atorvastatine, la simvastatine ;
− un diurétique : l’éplérénone ; − un immunodépresseur, inhibiteur de Janus kinases : le tofa-

− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ; citinib ;
− des vasodilatateurs : le bosentan, le macitentan, le sitaxentan, − un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ;
le cilostazol ; − des corticoïdes : le budésonide, le ciclésonide, la dexamétha-
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban ; sone, la fluticasone, la mométasone, la méthylprednisolone,
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le prasugrel, la prednisone ;
transformé en métabolite actif ; − un rétinoïde : l’alitrétinoïne ;
− des hypoglycémiants : le répaglinide, la pioglitazone, la sita- − des antihistaminiques H1 : la loratadine, la mizolastine, l’ébas-
gliptine, la saxagliptine, la linagliptine ; tine, la rupatadine, l’hydroxyzine ;
− etc. − des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
Des médicaments utilisés en neuropsychiatrie. tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
− des antiépileptiques : la carbamazépine, le zonisamide, le laco- − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
samide, le pérampanel ; dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
− des antimigraineux : l’ergotamine, la dihydroergotamine, l’élé- − des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine,
triptan, et dans une moindre mesure l’almotriptan ; la solifénacine ;
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
donépézil, la galantamine ; − des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine,
− des agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle : la tamsulosine ;
la bromocriptine, le lisuride ; − un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, l’halopéridol, le pimozide, secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
le sertindole, la quétiapine, le dropéridol ; − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
− des benzodiazépines et apparentés : l’alprazolam, le clonazé- − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
pam, le diazépam, l’estazolam, le flurazépam, le midazolam, le − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
triazolam, le zolpidem, la zopiclone ; − un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
− un autre anxiolytique : la buspirone ; activité : la guanfacine ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, l’imipramine ; la sertraline ; − etc.
− un psychostimulant non amphétaminique : le modafinil ; • Médicaments substrats de la glucuronoconjugaison :
− etc. effets augmentés par le lédipasvir et l’ombitasvir
Des médicaments utilisés dans des maladies infectieuses. Le lédipasvir et l’ombitasvir sont des inhibiteurs de l’enzyme
− des antirétroviraux : le lopinavir, l’atazanavir, le fosamprénavir, UGT 1A1 de la glucuronoconjugaison. Ils exposent à l’accumulation
l’indinavir, le tipranavir, l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, de médicaments substrats glucuronoconjugués par cette enzyme
la rilpivirine, le maraviroc, l’elvitégravir, le dolutégravir et pour et à une augmentation de leurs effets.
mémoire le saquinavir ; “Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des antirétro- Les médicaments dont la glucuronoconjugaison est une étape
viraux : le ritonavir et le cobicistat, mais dont l’effet inhibiteur importante du métabolisme sont principalement :
de l’isoenzyme CYP 3A4 est si intense qu’il est prévisible que − des antitumoraux : l’épirubicine ; le métabolite actif de l’irino-
leur association avec un autre inhibiteur de cette isoenzyme n’a técan ;
guère de conséquence perceptible ; − des antitumoraux : le régorafénib, l’idélalisib, le cobimétinib ;
− des antiviraux : le siméprévir, le daclatasvir, le velpatasvir, − un agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques : le
l’elbasvir, le grazoprévir, le paritaprévir et pour mémoire le raloxifène ;
bocéprévir et le télaprévir ; − un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ;
− des antibiotiques : la rifabutine, la bédaquiline, la télithromycine, − des médicaments cardiovasculaires : le minoxidil, pour mémoire
la clarithromycine, l’érythromycine ; le mononitrate d’isosorbide ;
− des antiparasitaires : la méfloquine, l’artéméther, la luméfantrine, − des hypolipidémiants : le ciprofibrate, le fénofibrate, le gem-
la pipéraquine, le praziquantel, le triclabendazole, la quinine, fibrozil ; l’ézétimibe ; la pitavastatine ;
l’albendazole, pour mémoire l’halofantrine ; − les gliflozines ;
− des antifongiques azolés tels que l’itraconazole, le voriconazole, − le paracétamol ;
l’isavuconazole, le kétoconazole, etc. ; − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et apparentés :
− un antituberculeux : le délamanid ; l’aspirine, le fénoprofène, le diflunisal, le ténoxicam, le sulin-
− etc. dac, l’étodolac, le kétoprofène, le diclofénac, pour mémoire la
Des médicaments utilisés dans divers domaines. floctafénine ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : l’étoricoxib, − des opioïdes : la morphine, la codéine, la buprénorphine,
le parécoxib ; l’oxymorphone, le tramadol, le tapentadol, l’hydromorphone ;
− des opioïdes : l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le − des antagonistes des opioïdes : la naloxone, le nalméfène ;
fentanyl, le lopéramide, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, − des progestatifs : le lévonorgestrel, la médroxyprogestérone,
pour mémoire le dextropropoxyphène, etc. ; la progestérone et pour mémoire le norgestrel ;
− des médicaments utilisés en gastroentérologie : l’aprépitant, − un immunodépresseur : l’acide mycophénolique ;
la dompéridone, et dans une certaine mesure l’oméprazole et − un antibiotique : la moxifloxacine ;
les autres inhibiteurs de la pompe à protons ; un agoniste des − des antirétroviraux : le raltégravir, le dolutégravir, la zidovudine ;
récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la constipation : le − un antihelminthique : le tiabendazol ;
prucalopride ; un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé − un antiparasitaire : le métronidazole ;
dans la constipation : le naloxégol ; pour mémoire le cisapride ; − des antiparkinsoniens : la rotigotine, la tolcapone ;
− les progestatifs notamment la drospirénone ; un agoniste-anta- − un agoniste dopaminergique : le quinagolide ;
goniste des récepteurs de la progestérone : l’ulipristal ; − des antiépileptiques : la lamotrigine, l’acide valproïque, l’esli-
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le carbazépine, pour mémoire la rétigabine ;
sirolimus, l’évérolimus ; − un myorelaxant : le méthocarbamol ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase − un bêta-2 stimulant : le formotérol ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
− un neuroleptique : pour mémoire l’asénapine ; “Bradycardies médicamenteuses”Fiche E2e

− des antidépresseurs : le milnacipran, la vortioxétine ; Les médicaments bradycardisants sont principalement :
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo-
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine,
− des antihistaminiques H1 : le pizotifène, la mizolastine ; la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
− des chélateurs : le déférasirox, la défériprone ; l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi
− un anesthésique : la mépivacaïne ; l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ;
− etc. − la digoxine ;
• Médicaments substrats des transporteurs de cations − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
(OCT) : effets augmentés par le daclatasvir lazine ;
Le daclatasvir est un inhibiteur des transporteurs de cations − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le véra-
organiques, en particulier OCT1. Il s’oppose au transport de leurs pamil, et pour mémoire le bépridil ;
substrats, et expose à un risque de surdose. − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer
“Des systèmes de transport d’anions ou de cations tels que le donépézil, la galantamine, la rivastigmine, ou utilisés
organiques”Fiche P6 dans la myasthénie tels que l’ambénonium, la néostigmine, la
pyridostigmine ;
(OCT) sont principalement : − un sympathomimétique alpha utilisé dans les hypotensions
namide ; − etc.
− un antagoniste morphinique : la méthylnaltrexone ;
− des antiparkinsoniens : le pramipexole, l’amantadine ; ◾ Antivitamine K : effets diminués
− un hypoglycémiant oral : la metformine ; Les antiviraux dits à action directe exposent à des modifications
− un inhibiteur d’une enzyme qui participe au métabolisme de la de la fonction hépatique au cours du traitement et ainsi à une
trifluridine, un antitumoral cytotoxique : le tipiracil ; diminution des effets des antivitamine K. Des diminutions de l’INR
− etc. ont été observées avec l’association ombitasvir + paritaprévir +
ritonavir avec dasabuvir et l’association lédipasvir + sofosbuvir.
• Médicaments substrats des transporteurs d’anions Il n’est pas exclu que les associations elbasvir + grazoprévir et
organiques (OATP) : effets augmentés par le dacla- velpatasvir + sofosbuvir diminuent aussi l’INR et les effets des
tasvir et le velpatasvir antivitamine K.
Le daclatasvir et le velpatasvir sont des inhibiteurs des transpor- ©Prescrire
teurs d’anions organiques, en particulier OATP1B. Ils s’opposent
au transport de leurs substrats, et exposent à un risque de surdose.
organiques”Fiche P6 Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Les substrats des transporteurs d’anions organiques (OAT et OATP)
− des cytotoxiques : le pémétrexed, le méthotrexate ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− le paracétamol ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− des hypolipidémiants : les statines ; médicamenteuses : lire p. 9
− des médicaments cardiovasculaires : les digitaliques, l’am- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
brisentan, le bosentan, le sacubitril + valsartan et pour mémoire
l’aliskirène ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, le répaglinide, le natégli-
− des antiviraux : l’adéfovir, le cidofovir, le ténofovir, l’oséltami-
vir, l’aciclovir, le valaciclovir, le siméprévir, le grazoprévir, le
paritaprévir, le velpatasvir, ;
baricitinib ;
bromocriptine ;
− la théophylline ;
− etc.
◾ Addition d’effets bradycardisants

Le daclatasvir et le lédipasvir exposent à des bradycardies. L’asso-
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
Groupe de substances - Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, etc.
Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, etc.

anastrozole – exémestane – létrozole
Substance(s) proche(s) Les médicaments qui sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4
+ Voir aussi “Antiestrogènes : tamoxifène, etc.” (substances) pourraient entrer en compétition avec l’exémestane ou l’anas-
trozole. Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4
Situation(s) clinique(s) concernée(s) diminuent le métabolisme de l’exémestane et de l’anastrozole, et
→ “Patientes ayant un cancer du sein” exposent à une accumulation et à l’augmentation de leurs effets
dose-dépendants.
Les inhibiteurs de l’aromatase agissent principalement en blo- + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
quant la conversion des androgènes en estrogènes dans les Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
tissus autres que les ovaires. Ils ne bloquent pas la synthèse des lisme de l’exémestane et de l’anastrozole, et diminuent leurs effets.
estrogènes par les ovaires et ne sont donc utiles que chez les + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
femmes ménopausées.
L’anastrozole et le létrozole sont de structure non stéroïdienne.
L’exémestane est de structure stéroïdienne. ◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 : effets de
l’anastrozole augmentés
Ils sont utilisés par voie orale.
L’anastrozole est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
L’aminoglutéthimide n’est plus utilisé, du fait de ses effets indé-
chrome P450. Les médicaments qui inhibent cette isoenzyme
sirables, et n’est plus commercialisé : il cause des insuffisances
diminuent le métabolisme de l’anastrozole, et exposent à une
surrénaliennes, à prévenir par un corticoïde.
accumulation et à une augmentation de ses effets dose-dépendants.
◾ Éléments du métabolisme de l’anastrozole, de chrome P450”Fiche P1i
l’exémestane et du létrozole Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5
L’anastrozole, l’exémestane et le létrozole sont métabolisés du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats
au niveau du foie. ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre
L’exémestane est métabolisé par plusieurs voies, dont l’isoenzyme eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La
CYP 3A4 du cytochrome P450. voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire
L’anastrozole est métabolisé par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale
du cytochrome P450, et glucuronoconjugué. par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée.
◾ Profil d’effets indésirables de l’anastrozole, de ◾ Inhibiteurs de la glucuronoconjugaison : effets

l’exémestane et du létrozole de l’anastrozole augmentés
Le profil d’effets indésirables de l’anastrozole, de l’exémes- L’anastrozole est glucuronoconjugué. Les médicaments inhibiteurs
tane et du létrozole est principalement constitué de : de la glucuronoconjugaison augmentent les concentrations plas-
• symptômes de la ménopause tels que des bouffées de chaleur, matiques d’anastrozole et ses effets dose-dépendants.
troubles trophiques vaginaux ; “Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
• métrorragies ; Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
• troubles digestifs : anorexies, nausées, vomissements et dia- sont principalement :
rrhées ; − un immunodépresseur : le tacrolimus ;
• arthralgies, douleurs articulaires, osseuses et musculaires, − des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy-
atteintes tendineuses, syndromes du canal carpien, fractures cine ;
osseuses, ostéoporoses. Les symptômes musculosquelettiques − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
sont plus fréquents sous exémestane que sous tamoxifène ; − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
• œdèmes ; anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
• thromboses veineuses ; notamment le sorafénib ;
• etc. − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
Et aussi : le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib,
• asthénies ; le crizotinib ;
• sensations vertigineuses, somnolences, céphalées ; − des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole,
• éruptions cutanées, alopécies ; l’isavuconazole ;
• hypercholestérolémies ; − des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ;
• atteintes hépatiques ; − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène,
• etc. l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ;
◾ Estrogènes : antagonisme d’effet taprévir, le dasabuvir ;
L’association avec une substance ayant un effet estrogénique − etc.
diminue l’effet des inhibiteurs de l’aromatase. ©Prescrire
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 et inducteurs Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
enzymatiques : effets de l’exémestane et de
l’anastrozole modifiés
L’exémestane et l’anastrozole sont métabolisés en partie par l’iso- les modifications ponctuelles.
enzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
Groupe de substances - Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, etc.

Groupe de substances - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et antagonistes de l’angiotensine II, alias

sartans
bénazépril – candésartan – captopril – cilazapril – énalapril – éprosartan – fosinopril – imidapril – irbésartan – lisinopril – losartan –
moexipril – olmésartan – périndopril – quinapril – ramipril – telmisartan – trandolapril – valsartan – zofénopril
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • crampes ;

→ “Patients hypertendus” • rares neutropénies, agranulocytoses, thrombopénies et anémies ;
→ “Patients insuffisants cardiaques chroniques” • rares stomatites, pancréatites, atteintes hépatiques ;
• etc.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) disponibles sont Le profil d’effets indésirables des sartans est peu différent de celui
le bénazépril, le captopril, l’énalapril, le lisinopril, le périndopril, le des IEC. La toux semble moins fréquente.
quinapril, le ramipril, le trandolapril, le zofénopril. Le cilazapril, le Un surcroît de cancers est apparu dans une méta-analyse d’essais
fosinopril, l’imidapril, et le moexipril ne sont plus commercialisés. cliniques ayant évalué des sartans.
Les sartans disponibles sont le candésartan, l’éprosartan, l’irbé- Un surcroît de mortalité cardiovasculaire est apparu dans 2 essais
sartan, le losartan, l’olmésartan, le telmisartan, le valsartan. cliniques à long terme chez des patients diabétiques de type 2 traités
Les IEC inhibent l’enzyme de conversion de l’angiotensine I en par l’olmésartan versus placebo. Des entéropathies chroniques
angiotensine II. L’angiotensine II stimule la synthèse et la sécrétion graves avec des diarrhées ont été observées avec l’olmésartan.
d’aldostérone. L’aldostérone augmente la pression artérielle par Les médicaments agissant directement sur le système rénine-angio-
un effet vasoconstricteur puissant. Un IEC est un antialdostérone tensine tels que les IEC, les sartans ou pour mémoire l’aliskirène
qui diminue la pression artérielle par un effet vasodilatateur. Il ont des effets indésirables fœtaux établis au cours des deux der-
réduit la pression artérielle y compris chez les patients qui ont niers trimestres de la grossesse : hypotension artérielle, anurie,
une rénine basse, d’autres mécanismes que l’antialdostéronisme insuffisance rénale, oligoamnios, mort fœtale.
sont donc impliqués.
L’enzyme de conversion de l’angiotensine est identique à la ◾ Addition d’effets indésirables
bradykininase. Les IEC réduisent la dégradation des bradykinines
qui s’accumulent. Les bradykinines sont des vasodilatateurs et
sont impliquées dans la synthèse des prostaglandines.
• Augmentation du risque d’insuffisance rénale : AINS
et diurétiques notamment
Les sartans sont des antagonistes des récepteurs de l’angio- “Rein et médicaments”Fiche P4
tensine II.
◾ Éléments du métabolisme des IEC ou des sartans (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
Le métabolisme des IEC et des sartans est mal connu. Cer- et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
tains sont métabolisés. sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
Les isoenzymes CYP 2C9 et CYP 3A4 du cytochrome P450 inter- rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
viennent dans la transformation du losartan en un métabolite actif. Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
L’irbésartan est métabolisé notamment par l’isoenzyme CYP 2C9 hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
du cytochrome P450. Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
◾ Profil d’effets indésirables des IEC et des sartans prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
Le profil d’effets indésirables des IEC est principalement dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
constitué de :
• effets indésirables communs des hypotenseurs. Les médicaments de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
• hypotensions artérielles, d’où des troubles de l’équilibre, des
chutes, des syncopes liés à une hypotension orthostatique ; Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
sances rénales organiques.
• palpitations et tachycardies réflexes, conséquences des hypo-
tensions artérielles ; MESURE À PRENDRE. Les associations IEC, sartan ou
• accidents vasculaires ischémiques, infarctus du myocarde pour mémoire aliskirène + diurétique justifient la même
et accidents vasculaires cérébraux, notamment chez les surveillance de la clairance de la créatinine et de la kalié-
patients qui ont des sténoses artérielles déjà importantes, en mie qu’un traitement par IEC ou sartan seul. Mieux vaut éviter
cas d’hypotension artérielle profonde réduisant la perfusion d’ajouter un AINS (y compris en automédication), et choisir un
des organes ; autre antalgique ou antipyrétique, ou, sinon, assurer une surveil-
• etc. lance plus rapprochée, même si son rythme optimal n’est pas
• sensations vertigineuses, fatigues, céphalées, paresthésies ; établi.
• hyperkaliémies, hyponatrémies ;
• insuffisances rénales ; • Addition d’effets hyponatrémiants
• atteintes cutanées, photosensibilités ; Le risque d’hyponatrémie est à prendre en compte, en particulier
• angiœdèmes non immunoallergiques liés à l’accumulation des chez les patients âgés et lors de l’association de plusieurs médica-
bradykinines, aggravation de troubles allergiques ; ments connus pour causer parfois ce trouble, et en cas de diarrhée.
• toux ; “Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4
• etc. Les médicaments hyponatrémiants sont principalement :
Et aussi :
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa-
• troubles digestifs ; mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié-
• hypoglycémies ; miants ;
• troubles du goût ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car- “Hypoglycémies médicamenteuses”Fiche E4a

bonique : l’acétazolamide ; Les médicaments qui exposent à des hypoglycémies sont prin-
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ; cipalement :
− pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski- − les médicaments du diabète, notamment les insulines, les
rène ; sulfamides hypoglycémiants, le répaglinide, les analogues du
− les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de GLP-1 tels que l’exénatide ou le liraglutide ;
citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ; − l’acide acétylsalicylique à fortes doses ;
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, − des antiarythmiques tels que la cibenzoline, le disopyramide,
la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ; l’hydroquinidine et la quinidine ;
− un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ; − un antipaludique : la quinine ;
− les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine − des opioïdes faibles : le tramadol, et pour mémoire le dextro-
et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le propoxyphène ;
− des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine, • Aggravation d’angiœdèmes
Les IEC et les sartans exposent à un risque d’angiœdème, alias
− etc.
œdème de Quincke. Ils sont susceptibles d’aggraver des réac-
MESURE À PRENDRE. Une hyponatrémie est un effet tions d’hypersensibilité et des angiœdèmes d’autres origines,
indésirable d’installation progressive, facilement décelable par exemple à des médicaments ou à des désensibilisations par
par un dosage biologique simple. Mieux vaut en informer venin d’hyménoptère.
le patient, rechercher d’autres causes d’hyponatrémie, n’associer
les médicaments à effets hyponatrémiants que s’ils sont justifiés • Addition de risques de crampes
par ailleurs et surveiller la natrémie, même si le rythme optimal Les IEC et les sartans exposent à des crampes. Leur association
de cette surveillance n’est pas établi. avec un autre médicament ayant cet effet, tel un diurétique,
majore ce risque.
• Addition d’effets hyperkaliémiants “Crampes médicamenteuses”Fiche E12c
L’utilisation des IEC et des sartans expose à un risque d’hyper- Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation
kaliémie. L’association avec un autre médicament hyperkaliémiant hydroélectrolytique sont :
augmente ce risque. − les diurétiques, notamment les thiazidiques et apparentés, et
“Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2 les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ;
Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement : − des laxatifs ;
− les sels de potassium ; − les corticoïdes ;
− les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone, − etc.
l’éplérénone, la canrénone, le triamtérène ; Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes muscle :
de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un − les statines et les fibrates ;
inhibiteur de la rénine ; − etc.
− un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ; Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à
− la digoxine, en cas de surdose surtout ; des rhabdomyolyses.
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
nomide ;
− les héparines ; • Addition de risques de troubles du goût
− les époétines ; Les IEC, notamment le captopril, et les sartans tels que le losar-
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; tan, exposent à des troubles du goût. L’association avec un autre
− un progestatif : la drospirénone ; médicament ayant cet effet majore le risque.
− un antibiotique : le triméthoprime ; “Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c
− un antiparasitaire : la pentamidine ; Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
− certains médicaments contenant du potassium dans les exci- sont principalement :
pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple, − des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
à base de psyllium, contient 273 mg de potassium par sachet ; nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”, − des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ; la griséofulvine ;
− etc. − un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut rechercher les autres − un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
causes d’hyperkaliémie, vérifier l’absence d’hyperkaliémie − des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
avant d’associer les médicaments à risque, puis assurer cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
une surveillance de la kaliémie, même si son rythme optimal n’est linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
pas établi. − un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
antithyroïdien ;
− etc.
• Addition d’effets hypoglycémiants
Les IEC causent rarement des hypoglycémies.
• Azathioprine : addition de risques d’anémie et
Cependant, l’association avec un autre médicament hypoglycémiant d’agranulocytose
expose à un risque accru d’hypoglycémie.
L’association d’azathioprine avec un IEC augmente le risque
d’anémie et d’agranulocytose.
+ Lire “azathioprine” (substances)
• Racécadotril : addition de risques d’angiœdème ◾ Et aussi

L’association du racécadotril avec un IEC augmente le risque
d’angiœdème. • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome
MESURE À PRENDRE. Dans les diarrhées aiguës passa- P450
gères, mieux vaut privilégier les mesures de réhydratation. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450
diminuent la transformation du losartan en un métabolite actif. Il
est possible que son effet soit diminué.
◾ Médicaments dont l’élimination rénale est + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
diminuée
Ces inhibiteurs entraînent une accumulation de l’irbésartan et une
De très nombreux médicaments sont éliminés par voie rénale.
augmentation de ses effets dose-dépendants.
Les effets des IEC et des sartans sur la fonction rénale exposent
à une diminution de l’excrétion rénale de ces médicaments, avec
un risque de surdose. Parmi ces médicaments, on peut en citer • Sels d’or
quelques-uns qui exposent à des conséquences cliniques graves Des réactions associant des bouffées vasomotrices, des nausées,
lors d’une altération de la fonction rénale. des sensations vertigineuses, des hypotensions artérielles sur-
viennent parfois lors de l’ajout d’un IEC chez les patients prenant
des sels d’or.
• Lithium : surdose par les IEC et les sartans + Lire “sels d’or” (substances)
Les IEC et les sartans exposent à une augmentation de la lithémie
par diminution de l’élimination rénale du lithium, avec risque de
surdose. • Addition ou antagonisme d’effets sur la pression
+ Lire “lithium” (substances) artérielle
+ Lire la section “Des médicaments modifient la pression
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer IEC ou artérielle”
sartan avec le lithium, étant donné le risque de surdose + Lire la section “Associations d’hypotenseurs”
grave. Pour les patients sous lithium, choisir un autre
©Prescrire
hypotenseur sans risque d’interaction : amlodipine, bêtabloquants
par exemple.
• Digoxine : surdose par les IEC et les sartans Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
IEC et sartans exposent aux surdoses de digoxine par diminution une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
de l’élimination rénale. les modifications ponctuelles.

• Metformine : acidose lactique
L’acidose lactique due à la metformine est parfois déclenchée
par une insuffisance rénale fonctionnelle. Les IEC et les sartans
exposent à un risque d’insuffisance rénale fonctionnelle.
MESURE À PRENDRE. Un traitement par metformine
justifie toujours de surveiller la fonction rénale, de façon
à arrêter rapidement la metformine quand une insuffisance
rénale apparaît.
• Certains antiarythmiques : surdose par les IEC et les

sartans
L’insuffisance rénale fonctionnelle causée par les IEC et les sartans
expose à un risque d’accumulation de certains antiarythmiques
éliminés par voie rénale. C’est le cas de : la cibenzoline, le diso-
pyramide, le flécaïnide, le sotalol, la quinidine, l’hydroquinidine,
la propafénone, la mexilétine, etc.
+ Lire le chapitre 2-4 “Patients ayant un trouble du rythme
cardiaque”
• Fibrates : surdose par les IEC et les sartans

Une diminution de la fonction rénale entraîne une accumulation
des fibrates.
+ Lire “Fibrates” (substances)
◾ Antagonisme d’effets
• Époétines : diminution de l’effet hématopoïétique

par les IEC et les sartans
Chez certains patients insuffisants rénaux chroniques, en particulier
les dialysés, les IEC et les sartans exposent à une baisse de l’hémo-
globinémie, conduisant à augmenter l’utilisation d’époétine (qui
expose elle-même à une augmentation de la pression artérielle).
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut augmenter la dose
d’époétine sous surveillance attentive de la pression
artérielle et de la kaliémie pour limiter le risque d’hyper-
tension artérielle et d’hyperkaliémie.
Groupe de substances - Inhibiteurs de l’intégrase du HIV
Inhibiteurs de l’intégrase du HIV

dolutégravir – elvitégravir – raltégravir
Situation(s) clinique(s) concernée(s) la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible

→ “Patients infectés par le HIV” de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
Le raltégravir, l’elvitégravir et le dolutégravir sont des inhibiteurs − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
de l’intégrase du HIV. − un vasodilatateur : le bosentan ;
− etc.
◾ Éléments du métabolisme du raltégravir, de enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
l’elvitégravir et du dolutégravir est inducteur enzymatique.
Le raltégravir n’est pas métabolisé par le système enzyma-
tique du cytochrome P450. Il n’a pas d’effet inhibiteur ni
inducteur enzymatique connu. Des interactions d’ordre pharma-
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : surdose d’elvi-
tégravir et de dolutégravir
cocinétique à ce niveau ne sont pas à prévoir.
L’elvitégravir et le dolutégravir sont métabolisés par l’isoenzyme
Le raltégravir est métabolisé par une glucuronoconjugaison par CYP 3A4 du cytochrome P450. Les inhibiteurs de cette isoenzyme
l’UDP glucuronyl transférase (UGT 1A1). causent leur accumulation et une augmentation de leurs effets
L’elvitégravir est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- indésirables.
chrome P450. C’est un inducteur faible de l’isoenzyme CYP 2C9. + Lire la fiche P1a “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
Le dolutégravir est métabolisé principalement par glucurono- CYP 3A4 du cytochrome P450”
conjugaison par l’enzyme UGT 1A1, mais aussi par les enzymes
UGT 1A3 et 1A9. L’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450
participe aussi au métabolisme du dolutégravir. Le dolutégravir
• Inhibiteurs de la glucuronoconjugaison : augmenta-
tion des effets du dolutégravir
est un inhibiteur du transporteur de cations organiques OCT2 au
Le dolutégravir est métabolisé par glucuronoconjugaison par
niveau rénal qui participe à l’élimination rénale de la créatinine.
l’enzyme UGT 1A1, mais aussi par les enzymes UGT 1A3 et 1A9.
Les médicaments qui inhibent ces enzymes diminuent le métabo-
◾ Profil d’effets indésirables du raltégravir, de lisme du dolutégravir, et exposent au risque d’accumulation et
l’elvitégravir et du dolutégravir d’augmentation des effets dose-dépendants du dolutégravir.
Le profil d’effets indésirables du raltégravir est principalement + Lire la fiche P7 “Glucuronoconjugaison des médicaments”
constitué de :
• myopathies et rhabdomyolyses ; • Metformine et autres substrats des transporteurs de
• troubles psychiques dont des dépressions et des idées suici- cations (OCT) : accumulation
daires ; Le dolutégravir est un inhibiteur des transporteurs de cations
• troubles cutanés dont des syndromes de Stevens-Johnson ; organiques, en particulier OCT2 au niveau rénal. Il s’oppose à
• acnés ; l’excrétion rénale de leurs substrats, dont la metformine, et expose
• doutes sur un risque de maladies auto-immunes et de cancers ; à un risque de surdose.
• etc. “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
Le profil d’effets indésirables de l’elvitégravir, encore mal connu, organiques”Fiche P6
comprend surtout des troubles psychiques, des troubles muscu- Les médicaments substrats des transporteurs de cations organiques
losquelettiques, des allongements de l’espace PR chez des animaux (OCT) sont principalement :
qui exposent à des troubles de la conduction intracardiaque.
Le profil d’effets indésirables du dolutégravir est proche de celui namide ;
du raltégravir. Il comprend aussi des troubles hépatiques, des − un antagoniste morphinique : la méthylnaltrexone ;
réactivations d’hépatites virales en raison d’un syndrome de − des antiparkinsoniens : le pramipexole, l’amantadine ;
reconstruction immunitaire, des hyper sensibilités, des anomalies − un hypoglycémiant oral : la metformine ;
de la glycémie et des augmentations de la créatininémie. − un inhibiteur d’une enzyme qui participe au métabolisme de la
Et les effets indésirables communs aux antirétroviraux. trifluridine, un antitumoral cytotoxique : le tipiracil ;
− etc.
◾ Interactions médicamenteuses mal connues
Il y a peu d’interactions médicamenteuses décrites. Le recul d’uti- • Modifications de l’absorption digestive
lisation est encore faible. Le dolutégravir forme des complexes non absorbables au niveau
digestif avec des cations comme le magnésium, le fer ou le calcium.
• Raltégravir, elvitégravir et dolutégravir : sensibles + Lire la fiche P3 “Fixation de substances et formation de
aux inducteurs enzymatiques complexes”
Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme du ralté- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
gravir, de l’elvitégravir et du dolutégravir et diminuent leurs effets. d’espacer de plusieurs heures la prise de dolutégravir et
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 d’un médicament contenant un cation. Les inhibiteurs de
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement : la pompe à protons et probablement les antihistaminiques H2
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le causent une accumulation de raltégravir.
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; • Interactions d’ordre pharmacodynamique à prévoir
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un Les interactions d’ordre pharmacodynamique par addition d’effets
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : indésirables sont déduites de leur profil d’effets indésirables.
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, ©Prescrire
Groupe de substances - Inhibiteurs de l’intégrase du HIV


Groupe de substances - Inhibiteurs de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib, etc.
Inhibiteurs de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib, etc.

afatinib – erlotinib – géfitinib – osimertinib
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ;

→ “Patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules” • insuffisances cardiaques liées à l’effet anti-HER-2 ;
• etc.
Le géfitinib, l’erlotinib, l’afatinib et l’osimertinib sont des anti-
tumoraux qui, agissant sur le récepteur du facteur de croissance ◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : surdose de
épidermique (EGFR), freinent la croissance tumorale et l’angio- géfitinib, d’erlotinib et d’osimertinib
genèse. Ce sont des inhibiteurs de l’activité tyrosine kinase de Le géfitinib, l’erlotinib et l’osimertinib sont métabolisés par l’iso-
ce récepteur. enzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments qui
L’afatinib est aussi un inhibiteur des récepteurs HER-2 et HER-4. inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 diminuent
L’osimertinib a aussi un effet inhibiteur des récepteurs HER-2 le métabolisme du géfitinib, de l’erlotinib et de l’osimertinib, et
et une activité antitumorale en présence de la mutation T790M. exposent à une accumulation et une augmentation des effets
Ils sont administrés par voie orale. dose-dépendants.
◾ Éléments du métabolisme du géfitinib, de Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
l’erlotinib, de l’afatinib et de l’osimertinib principalement :
Le géfitinib et l’erlotinib sont principalement métabolisés − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, l’osimertinib
par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 du cytochrome P450. Le − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
géfitinib est un substrat et un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6
du cytochrome P450. L’erlotinib est aussi métabolisé par l’iso-
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’erlotinib et l’afatinib sont − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
des substrats de la glycoprotéine P. L’afatinib est un substrat et un
l’isavuconazole ;
inhibiteur de la protéine de résistance du cancer du sein (BCRP),
l’osimertinib uniquement un inhibiteur de ce transporteur trans- − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
membranaire. L’erlotinib est un inhibiteur de la glucurono- − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
conjugaison, en particulier de l’UGT 1A1.
La demi-vie d’élimination plasmatique du géfitinib est d’environ 41 parfois associés : le cobicistat ;
à 48 heures, celle de l’erlotinib d’environ 36 heures, celle de l’afatinib
d’environ 37 heures et celle de l’osimertinib d’environ 48 heures. bocéprévir et le télaprévir ;
La biodisponibilité de l’afatinib est diminuée quand il est pris avec − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
des repas riches en graisses. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
◾ Profil d’effets indésirables du géfitinib, de l’idélalisib ;
l’erlotinib, de l’afatinib et de l’osimertinib − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
Le profil d’effets indésirables du géfitinib, de l’erlotinib, de − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
l’afatinib et de l’osimertinib est principalement constitué − un androgène : probablement le danazol ;
de : − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
• effets indésirables communs des anti-EGFR. Les anti-EGFR, − un antiépileptique : le stiripentol ;
agissant sur le récepteur du facteur de croissance épidermique
(EGFR), freinent la croissance des cellules cancéreuses et l’angio-
genèse. L’EGFR est impliqué dans le développement du fœtus.
L’effet anti-EGFR expose à des :
− etc.
• sécheresses de la peau, fissures, prurits, éruptions acnéi-
formes, atteintes cutanées chez la plupart des patients, se
compliquant parfois d’infections dont des abcès et des sepsis, ◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 : surdose
mortels dans certains cas ; d’erlotinib
• hyperpigmentations ; L’erlotinib est métabolisé par l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome
• photosensibilisations et radiosensibilisations ; P450. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450
• mucites ; exposent à une accumulation de l’erlotinib et une augmentation
• dystrophies des ongles ; de ses effets dose-dépendants.
• atteintes oculaires et cornéennes ; “Le cytochrome P450”Fiche P1
• etc. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 sont
Et aussi : principalement :
• troubles digestifs, perforations digestives ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
• pneumopathies interstitielles parfois mortelles ; − des fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine, la norfloxacine,
• atteintes hépatiques ; l’ofloxacine, et pour mémoire l’énoxacine et la péfloxacine ;
• etc. − la plupart des macrolides ;
S’ajoutent quelques particularités pour l’afatinib : − un antiparasitaire : le triclabendazole ;
• diarrhées avec déshydratations et hypokaliémies ; − un antiépileptique : le stiripentol ;
• insuffisances cardiaques liées à l’effet anti-HER-2 ; − un antidépresseur : la fluvoxamine ;
• etc. − des antitumoraux : le vémurafénib, l’axitinib ;
Pour l’osimertinib : − etc.
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : surdose de Les inhibiteurs de la glycoprotéine P diminuent l’élimination de

géfitinib l’erlotinib et de l’afatinib et exposent à une augmentation de leurs
Le géfitinib est un substrat de l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto- effets dose-dépendants.
chrome P450. Les inhibiteurs de cette isoenzyme exposent à une “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
accumulation du géfitinib et à une augmentation de ses effets chrome P450”Fiche P1a
dose-dépendants. “La glycoprotéine P”Fiche P5
“Le cytochrome P450”Fiche P1 Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
principalement : pine, pour mémoire le bépridil ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- quinidine, la quinidine, la propafénone ;
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le − une statine : l’atorvastatine ;
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ; − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; − un antiangoreux : la ranolazine ;
− un antimigraineux : le rizatriptan ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; l’ulipristal ;
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
bupropione (alias amfébutamone) ; − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ; vuconazole ;
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
− un antiépileptique : le stiripentol ; saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine, mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
la terbinafine ; − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ; le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
notamment le sorafénib ; − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
le géfitinib, le pazopanib ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− un autre antitumoral : le panobinostat ; − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ; − un antioxydant : l’idébénone ;
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; naire : le mirabégron ;
− etc. − etc.
◾ Inducteurs enzymatiques : effets du géfitinib, de P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
l’erlotinib, de l’afatinib et de l’osimertinib
diminués ◾ Substrats de glucuronoconjugaison : effets
Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme du augmentés par l’erlotinib
géfitinib, de l’erlotinib, de l’afatinib et de l’osimertinib et diminuent L’erlotinib est un inhibiteur de la glucuronoconjugaison et expose
leurs effets. À l’inverse, l’arrêt de l’inducteur expose à une surdose. à une augmentation des concentrations plasmatiques des médi-
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 caments substrats glucuronoconjugués.
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement : + Lire la fiche P7 “Glucuronoconjugaison des médicaments”
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; ◾ Antivitamine K : saignements
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; Des élévations de l’INR et des hémorragies ont été observées chez
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un des patients traités par antivitamine K lors de l’association avec
le géfitinib ou avec l’erlotinib.
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; ◾ Anti-inflammatoires non stéroïdiens :
− un antidépresseur : le millepertuis ; saignements
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; Des hémorragies, en particulier digestives, ont été observées chez
− un vasodilatateur : le bosentan ; des patients traités par l’erlotinib lors d’une association avec un
− etc. anti-inflammatoire non stéroïdien.
◾ Addition de risques de pneumopathie interstitielle
La possibilité d’addition d’effets indésirables et les conséquences
cliniques des pneumopathies interstitielles conduisent, par pru-
◾ Inhibiteurs de la glycoprotéine P : surdose dence, à éviter d’associer le géfitinib, l’erlotinib, l’afatinib ou
d’erlotinib et d’afatinib l’osimertinib avec un autre médicament qui expose aussi à des
L’erlotinib et l’afatinib sont des substrats de la glycoprotéine P. pneumopathies interstitielles.
“Pneumopathies interstitielles médicamenteuses”Fiche E18a − un répulsif contre les insectes : l’icaridine ;

Les médicaments qui exposent à des pneumopathies interstitielles, − etc.
évoluant parfois vers une fibrose pulmonaire, sont principalement : • Médicaments administrés par voie générale exposant à des
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone atteintes cornéennes :
(d’évolution chronique, lente et insidieuse, parfois fibrosante) − des antitumoraux : le fluorouracil ; l’association tégafur +
et la dronédarone ; giméracil + otéracil ; la capécitabine ; la cytarabine ;
− des médicaments utilisés en cancérologie tels que le méthotrexate − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène ;
(d’évolution aiguë parfois fibrosante), la bléomycine (dose-dé- − des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épider-
pendant et cumulatif), le busulfan (pneumopathies insidieuses mique) : le cétuximab, le panitumumab, l’erlotinib, le géfitinib ;
parfois fibrosantes souvent plusieurs années après le traitement, − des anti-infectieux : la chloroquine, la diéthylcarbamazine, la
le risque augmentant avec la durée du traitement), le crizotinib, clofazimine, la rifabutine, la tétracycline ;
le céritinib ; − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone,
− des facteurs de croissance granulocytaire : le filgrastim et le le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine, le nicorandil ;
lénograstim ; − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, la trétinoïne ;
− des dérivés de l’ergot de seigle antimigraineux, tels que l’ergota- − des médicaments utilisés dans certaines inflammations : des
mine, la dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide ; anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que l’indométacine ;
des agonistes dopaminergiques utilisés dans la maladie de l’hydroxychloroquine ; l’abatacept ; les sels d’or ;
Parkinson tels que la bromocriptine, le lisuride ; et pour mémoire − des psychotropes : le lithium, les phénothiazines ;
la dihydroergotoxine ; − la toxine botulique ;
− un antagoniste opioïde : la naltrexone ; − etc.
◾ Addition de risques d’allongement de
− des antibiotiques : la nitrofurantoïne, la minocycline ; l’intervalle QT
− la paraffine orale en cas de fausse route (pneumopathies hui- L’osimertinib expose à des allongements de l’intervalle QT de
leuses) ;
l’électrocardiogramme. L’association avec un autre médicament
− la radiothérapie ; ayant cet effet majore ce risque.
− etc.
◾ Addition de risques d’ulcération cornéenne gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
Le géfitinib et l’erlotinib exposent à des ulcérations cornéennes. − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ;
le risque. classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ;
“Atteintes de la cornée d’origine médicamenteuse” pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
Fiche E15b pour mémoire l’ibutilide ;
Les médicaments qui causent ou aggravent des atteintes cor- − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
néennes sont des médicaments administrés dans l’œil ou par lazine ;
voie générale. − les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo-
• Médicaments administrés au niveau de l’œil ou dans l’œil pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour
exposant à des atteintes cornéennes : mémoire le cisapride, le sertindole ;
− des anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vascu- − des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ;
laire) par voie intravitréenne : le ranibizumab, le pégaptanib, − des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
voire le bévacizumab ; la spiramycine ;
− les corticoïdes ; − des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : le bromfénac, le que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine,
diclofénac, l’indométacine, le kétorolac, pour mémoire le l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
népafénac ; − des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther +
− les anesthésiques locaux ; luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
− des médicaments diminuant la pression intraoculaire : le fantrine ;
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, la pilocarpine, les − un antituberculeux : le délamanid ;
bêtabloquants ; − etc.
− les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : le brinzolamide,
le dorzolamide ; ◾ Inhibiteurs de la pompe à protons et anti-
− des anti-infectieux : l’ofloxacine, la ciprofloxacine, l’aciclovir, histaminiques H2 : diminution des effets du
le ganciclovir ; géfitinib et de l’erlotinib
− des excipients : le chlorure de benzalkonium utilisé comme Les médicaments qui augmentent le pH gastrique, tels que les
conservateur, les phosphates ; inhibiteurs de la pompe à protons ou les antihistaminiques H2,
− des antihistaminiques H1 : le kétotifène, l’olopatadine, pour diminuent l’absorption de géfitinib et d’erlotinib.
mémoire l’émédastine ; ©Prescrire
− un vasoconstricteur : la phényléphrine ;
− un cholinergique : l’acétylcholine ;
• Contact accidentel avec l’œil de médicaments non destinés à être Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
administrés dans l’œil et exposant à des atteintes de la cornée : une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− des anesthésiques locaux : l’association lidocaïne + prilocaïne ; les modifications ponctuelles.
− des antiseptiques : la chlorhexidine, le permanganate de
potassium ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Groupe de substances - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

éfavirenz – étravirine – névirapine – rilpivirine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • insuffisances rénales, cristalluries, lithiases urinaires ;

→ “Patients infectés par le HIV” • etc.
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ◾ Interactions médicamenteuses communes aux in-
du HIV sont : l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, la rilpivirine. hibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
inverse
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs non
nucléosidiques de la transcriptase inverse • Effets augmentés par les inhibiteurs de l’isoenzyme
L’éfavirenz est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- CYP 3A4 du cytochrome P450
chrome P450. L’éfavirenz est un inhibiteur de cette isoenzyme, L’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, la rilpivirine, sont métabolisés
et un inducteur enzymatique. par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments
La névirapine est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4 et qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 dimi-
CYP 2B6 du cytochrome P450. La névirapine est un inducteur nuent le métabolisme de l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, et
enzymatique. exposent au risque d’accumulation et d’augmentation des effets
indésirables dose-dépendants.
L’étravirine est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4, CYP 2C9,
et CYP 2C19 du cytochrome P450. C’est un inducteur enzymatique “Le cytochrome P450”Fiche P1
et un inhibiteur des isoenzymes CYP 2C9 et CYP 2C19. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
La rilpivirine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- principalement :
chrome P450. C’est un inhibiteur de la glycoprotéine P. − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs non cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
nucléosidiques de la transcriptase inverse pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
• Éfavirenz kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
Le profil d’effets indésirables de l’éfavirenz est principalement l’isavuconazole ;
constitué de : − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
• éruptions cutanées, dont des syndromes de Stevens-Johnson ; − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
• troubles psychiques, rêves anormaux, dépressions, psychoses, le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
comportements violents ; ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
• convulsions ; parfois associés : le cobicistat ;
• tératogénicité ; − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
• etc. bocéprévir et le télaprévir ;
• Névirapine − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
Le profil d’effets indésirables de la névirapine est principalement
l’idélalisib ;
constitué de :
• éruptions cutanées dont des syndromes de Stevens-Johnson − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
et des syndromes de Lyell ; − un androgène : probablement le danazol ;
• autres manifestations d’hypersensibilité dont des hépatites, des − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
neutropénies, des atteintes rénales ; seur le fosaprépitant ;
• etc. − un antiépileptique : le stiripentol ;
• Étravirine − le jus de pamplemousse ;
Le profil d’effets indésirables de l’étravirine est principalement − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
constitué de : − etc.
• éruptions cutanées dont des syndromes de Stevens-Johnson ;
• neuropathies périphériques ; • Inducteurs enzymatiques : diminution des effets de
• troubles digestifs ; l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, la rilpivirine
• hypertensions artérielles ; Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme de l’éfa-
• hyperglycémies et diabètes ; virenz, la névirapine, l’étravirine, la rilpivirine et diminuent leurs
• hyperlipidémies ; effets. L’arrêt de l’inducteur enzymatique expose à une surdose.
• insuffisances rénales ; “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
• thrombopénies ; Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
• etc. − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
• Rilpivirine − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
Le profil d’effets indésirables de la rilpivirine est principalement − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
constitué de : effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
• troubles psychiques : dépressions, idées suicidaires, rêves l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
anormaux ; la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
• allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme à de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
doses élevées ; − un antidépresseur : le millepertuis ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène,

− un vasodilatateur : le bosentan ; l’anastrozole, l’exémestane ;
− etc. − des antiandrogènes : le bicalutamide, l’enzalutamide ;
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique − etc.
est inducteur enzymatique. Des médicaments utilisés dans les domaines cardiovasculaire,
pulmonaire ou du diabète.
• Méthadone : syndromes de sevrage − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, le disopyra-
L’association de l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine avec la métha- mide, l’hydroquinidine, la quinidine, la mexilétine, la lidocaïne ;
done expose à une diminution des concentrations plasmatiques − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, la félodipine, l’isradipine,
de la méthadone et à des syndromes de sevrage. la lercanidipine, la nifédipine, la nimodipine, le vérapamil et
probablement la manidipine ;
• Contraceptifs hormonaux : diminution de l’efficacité − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
lazine ;
contraceptive
− un sartan : le losartan ;
L’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine sont inducteurs enzyma-
− des statines : l’atorvastatine, la simvastatine ;
tiques. Ils causent une diminution de l’efficacité des contraceptifs
hormonaux.
− un diurétique : l’éplérénone ;
MESURE À PRENDRE. Étant donné l’importance du trai- − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
tement antirétroviral, mieux vaut choisir un autre mode − des vasodilatateurs : le bosentan, le macitentan, le sitaxentan,
de contraception, notamment de type mécanique qui le cilostazol ;
prévient la transmission du HIV. − des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban ;
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le prasugrel,
• Antivitamine K : variations de l’INR transformé en métabolite actif ;
L’éfavirenz, la névirapine exposent à des variations de l’effet des − des hypoglycémiants : le répaglinide, la pioglitazone, la sita-
antivitamine K. gliptine, la saxagliptine, la linagliptine ;
− un anorexigène : pour mémoire la sibutramine ;
− des bêta-2 stimulants : le salmétérol, l’indacatérol et le vilantérol ;
• Diminution des effets de nombreux médicaments − etc.
L’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine exposent à une diminution
Des médicaments utilisés en neuropsychiatrie.
des concentrations plasmatiques de nombreux médicaments et
à une diminution de leur efficacité. C’est le cas de : la rifabutine,
− des antiépileptiques : la carbamazépine, le zonisamide, le laco-
samide, le pérampanel ;
la sertraline, la carbamazépine, le kétoconazole, l’itraconazole,
le posaconazole, le voriconazole, la caspofungine, les hormones
− des antimigraineux : l’ergotamine, la dihydroergotamine, l’élé-
triptan, et dans une moindre mesure l’almotriptan ;
thyroïdiennes, l’aripiprazole, le diltiazem, des statines, etc.
donépézil, la galantamine ;
◾ Interactions médicamenteuses de l’éfavirenz − des agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle :
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 − des neuroleptiques : l’aripiprazole, l’halopéridol, le pimozide,
du cytochrome P450 : accumulation sous l’effet de le sertindole, la quétiapine, le dropéridol ;
l’éfavirenz − des benzodiazépines et apparentés : l’alprazolam, le clonazé-
L’éfavirenz est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- pam, le diazépam, l’estazolam, le flurazépam, le midazolam, le
chrome P450. Il expose à une accumulation des médicaments triazolam, le zolpidem, la zopiclone ;
métabolisés par cette isoenzyme et à une augmentation de leurs − un autre anxiolytique : la buspirone ;
effets indésirables dose-dépendants. − des antidépresseurs : l’amitriptyline, l’imipramine ; la sertraline ;
− un psychostimulant non amphétaminique : le modafinil ;
− etc.
Des médicaments utilisés dans des maladies infectieuses.
principalement :
− des antirétroviraux : le lopinavir, l’atazanavir, le fosamprénavir,
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba- la rilpivirine, le maraviroc, l’elvitégravir, le dolutégravir et pour
zitaxel ; mémoire le saquinavir ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vindésine, la vinorelbine, − les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des antirétro-
la vincristine, la vinblastine, la vinflunine ; viraux : le ritonavir et le cobicistat, mais dont l’effet inhibiteur
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- de l’isoenzyme CYP 3A4 est si intense qu’il est prévisible que
toxine : l’étoposide ; leur association avec un autre inhibiteur de cette isoenzyme n’a
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance guère de conséquence perceptible ;
de l’endothélium vasculaire), notamment : le sunitinib, le sora-
fénib, le lenvatinib ;
− des antiviraux : le siméprévir, le daclatasvir, le velpatasvir,
l’elbasvir, le grazoprévir, le paritaprévir et pour mémoire le
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de kinases : l’imatinib, le dasa- bocéprévir et le télaprévir ;
tinib, le nilotinib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le pazopanib,
le bosutinib, le régorafénib, l’erlotinib, le géfitinib, l’osimertinib,
− des antibiotiques : la rifabutine, la bédaquiline, la télithromycine,
la clarithromycine, l’érythromycine ;
le lapatinib, le ponatinib, le cabozantinib, l’idélalisib, l’ibrutinib,
le ruxolitinib, le cobimétinib ;
− des antiparasitaires : la méfloquine, l’artéméther, la luméfantrine,
− d’autres antitumoraux : le bortézomib, l’ixazomib, le cyclo- l’albendazole, pour mémoire l’halofantrine ;
phosphamide, l’irinotécan, l’ixabépilone, le temsirolimus, la
trabectédine, le panobinostat, le pomalidomide, le DM1 dans
− des antifongiques azolés tels que l’itraconazole, le voriconazole,
l’association trastuzumab emtansine, le vismodégib, le sonidégib,
l’olaparib, la brentuximab védotine, le palbociclib ;
− etc.
Des médicaments utilisés dans divers domaines. − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : l’étoricoxib, − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
le parécoxib ; de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− des opioïdes : l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le − des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique :
fentanyl, le lopéramide, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, l’acamprosate, la naltrexone ;
pour mémoire le dextropropoxyphène, etc. ; − des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter-
− des médicaments utilisés en gastroentérologie : l’aprépitant, féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz,
la dompéridone, et dans une certaine mesure l’oméprazole et la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la
les autres inhibiteurs de la pompe à protons ; un agoniste des cyclosérine ;
récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la constipation : le − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
prucalopride ; un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé la constipation : le prucalopride ;
dans la constipation : le naloxégol ; pour mémoire le cisapride ; − un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans
− les progestatifs notamment la drospirénone ; un agoniste-anta- la narcolepsie : le pitolisant ;
goniste des récepteurs de la progestérone : l’ulipristal ; − etc.
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment
sirolimus, l’évérolimus ; avec l’oséltamivir, le méthylphénidate.
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées
− un immunodépresseur, inhibiteur de Janus kinases : le tofa- suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les
citinib ; adultes jeunes.
− des corticoïdes : le budésonide, le ciclésonide, la dexamétha-
• Addition de risques de convulsion
sone, la fluticasone, la mométasone, la méthylprednisolone,
la prednisone ; L’éfavirenz expose à des convulsions.
− un rétinoïde : l’alitrétinoïne ; “Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la mizolastine, l’ébas- Fiche E12a
tine, la rupatadine, l’hydroxyzine ; Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
− des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : le dutastéride et le constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
finastéride ; convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
− des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine, Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
la solifénacine ; cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
− des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine, Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
la tamsulosine ; L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie brusque.
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
− un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper- + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
− etc. • Clarithromycine + éfavirenz : éruptions cutanées
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients fréquentes
et éviter l’association avec un médicament à marge théra- L’association de la clarithromycine avec l’éfavirenz expose à un
peutique étroite quand les conséquences d’une surdose risque élevé d’éruptions cutanées.
sont parfois graves. C’est le cas avec les dérivés de l’ergot de
seigle vasoconstricteurs et les médicaments exposant à des tor- • Ginkgo biloba + éfavirenz : diminution d’efficacité de
sades de pointes comme le pimozide, pour mémoire le bépridil l’éfavirenz
ou pour mémoire le cisapride, ou à des sédations comme le Le Ginkgo biloba semble diminuer les concentrations plasmatiques
midazolam. de l’éfavirenz par induction enzymatique de son métabolisme.
• Addition de risques de dépression et d’idées • Et aussi

suicidaires Les interactions médicamenteuses communes aux inhibiteurs non
L’éfavirenz expose à des dépressions. L’association avec un autre nucléosidiques de la transcriptase inverse du HIV.
médicament ayant cet effet majore le risque. + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
“Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse”
suicidaires sont principalement : • Et aussi
− des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ; Les associations d’antirétroviraux.
les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la + Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
◾ Interactions médicamenteuses de la névirapine − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-

pémifène ;
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome − des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ;
P450 : accumulation de névirapine − des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ;
La névirapine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2B6 du cyto- − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib,
chrome P450. Les médicaments qui inhibent cette isoenzyme le célécoxib, le diclofénac, l’ibuprofène, le flurbiprofène ;
diminuent le métabolisme de la névirapine, et exposent à une − un antirétroviral : l’étravirine ;
accumulation et à une augmentation des effets dose-dépendants. − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des médicaments de l’insuffisance érectile : le sildénafil, le
vardénafil ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450 sont
− etc.
principalement :
le prasugrel, un métabolite actif du ticagrélor ; • Accumulation des médicaments métabolisés par
l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), L’étravirine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-
notamment le sorafénib ; chrome P450. Elle expose à une accumulation de médicaments
− etc. “Le cytochrome P450”Fiche P1
• Addition de risques de syndromes de Lyell et de chrome P450 sont principalement :
Stevens-Johnson − des antiépileptiques : la phénytoïne, le brivaracétam ;
La névirapine expose à des syndromes de Lyell et des syndromes − une benzodiazépine : le diazépam ;
de Stevens-Johnson. L’association avec un autre médicament − des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, le moclobé-
ayant cet effet majore ce risque. mide ;
“Syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson médicamenteux” − un antiparkinsonien : la rotigotine ;
Fiche E3c
− un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
− les inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole,
Les médicaments qui exposent à des syndromes de Lyell ou à des l’ésoméprazole, le pantoprazole, le rabéprazole ;
− un vasodilatateur : le cilostazol ;
− des antibiotiques : l’association sulfaméthoxazole + trimé- − des antitumoraux : l’axitinib, le bortézomib ;
− un antifongique : le voriconazole ;
bactériens ;
− des antiparasitaires : le proguanil, le praziquantel ;
− des antiépileptiques : la lamotrigine, la carbamazépine, le phéno- − des antirétroviraux : l’étravirine, pour mémoire le nelfinavir ;
barbital, la phénytoïne ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : principalement ceux pémifène ;
du groupe des oxicams (le méloxicam, le piroxicam, le ténoxi-
cam) et le sulindac ; tofacitinib ;
− des hypo-uricémiants : l’allopurinol, le fébuxostat ; − etc.
− un antirétroviral : la névirapine ; Les médicaments qui sont transformés en métabolite actif par
− des antifongiques : la terbinafine, le fluconazole, l’itraconazole, l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 sont principalement :
le voriconazole ;
− etc. − des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le prasugrel ;
− le proguanil ;
− etc.
• Et aussi
Les interactions médicamenteuses communes aux inhibiteurs non
nucléosidiques de la transcriptase inverse du HIV.
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome
P450 : effets de l’étravirine augmentés
+ Lire la section “Interactions médicamenteuses communes L’étravirine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-
aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse”
chrome P450. Les médicaments qui inhibent cette isoenzyme
diminuent le métabolisme de l’étravirine, et exposent à une
• Et aussi accumulation et à une augmentation des effets dose-dépendants.
Les associations d’antirétroviraux “Le cytochrome P450”Fiche P1
+ Lire la section “Associations d’antirétroviraux” Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450
◾ Interactions médicamenteuses de l’étravirine − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
mide ;
• Accumulation des médicaments métabolisés par
l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450
L’étravirine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto-
chrome P450. Elle expose à une accumulation de médicaments
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole ;
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto- − des antirétroviraux : le fosamprénavir, l’étravirine ;
chrome P450 sont principalement : − un antiparasitaire : la pipéraquine ;
− des antitumoraux : le bortézomib, le vismodégib, le ruxolitinib ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
− des médicaments cardiovasculaires : le losartan, l’irbésartan, anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
la fluvastatine, la rosuvastatine, le bosentan, le sitaxentan ; notamment le sorafénib ;
− les antivitamine K ; − des antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, le
− la plupart des sulfamides hypoglycémiants ; stiripentol, le brivaracétam ;
− etc.
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-

P450 : effets de l’étravirine augmentés chrome P450”Fiche P1a
L’étravirine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome “La glycoprotéine P”Fiche P5
P450. Les médicaments qui inhibent cette isoenzyme diminuent Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa-
le métabolisme de l’étravirine, et exposent à une accumulation lement :
et à une augmentation des effets dose-dépendants. − des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo-
“Le cytochrome P450”Fiche P1 rubicine ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont − un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo-
principalement : toxine : l’étoposide ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − un cytotoxique taxane : le paclitaxel ;
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole, le miconazole ; − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ;
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine ; − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib,
− un antiparkinsonien : l’entacapone ; l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le
− des médicaments cardiovasculaires : le clopidogrel, le sitaxentan ; céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le − d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri-
sorafénib, le céritinib ; buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso-
− un autre antitumoral : le sonidégib ; ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le
− des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ; panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ;
− un antiparasitaire : le triclabendazole ; − un bradycardisant : la digoxine ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil- − un antibiotique : la fidaxomicine ;
dénafil ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
− un immunodépresseur : le léflunomide ; sirolimus, l’évérolimus ;
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; − un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ;
− etc. − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina-
• Surdose de digoxine − des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le
L’étravirine expose à une accumulation de digoxine et à une aug-
mentation de ses effets dose-dépendants.
− la ranolazine ;
• Addition de risques de neuropathie périphérique − des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et
L’étravirine expose à des neuropathies périphériques. L’association pour mémoire le saquinavir ;
avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. − des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
“Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir
Les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
sont principalement : − un alphabloquant : la silodosine ;
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ; − des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba- − un antifongique : le posaconazole ;
zitaxel ; − des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes tels que la vincristine, la − un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ; obstructive : l’uméclidinium ;
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le poma- − un opioïde : le lopéramide ;
lidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib, l’éribuline ; − un neuroleptique : la palipéridone ;
− des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni- − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans
dazole, la pentamidine ; la constipation : le prucalopride ;
− l’almitrine ; − un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
− etc. constipation : le naloxégol ;
Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool. − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
− un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
munes aux inhibiteurs non nucléosidiques de la − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
transcriptase inverse du HIV − etc.
+ Lire la section “Interactions médicamenteuses communes Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse” cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
• Et aussi : les associations d’antirétroviraux • Addition de risques d’allongement de l’intervalle QT

+ Lire la section “Associations d’antirétroviraux” La rilpivirine allonge l’intervalle QT de l’électrocardiogramme.
Son association avec un autre médicament ayant cet effet majore
ce risque.
◾ Interactions médicamenteuses de la rilpivirine “Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
• Accumulation de substrats de la glycoprotéine P gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
La rilpivirine est un inhibiteur de la glycoprotéine P. Elle expose à − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
une accumulation des médicaments substrats de la glycoprotéine P. le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ;
lazine ;
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
mémoire le cisapride, le sertindole ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; les modifications ponctuelles.
la spiramycine ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, médicamenteuses : lire p. 9
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + médicamenteuses : lire p. 13
fantrine ;
− etc.
• Addition de risques de dépression et d’idées

suicidaires
La rilpivirine expose à des dépressions et des idées suicidaires.
Son association avec un autre médicament ayant cet effet majore
ce risque.
cyclosérine ;
− etc.
adultes jeunes.
• Inhibiteurs de la pompe à protons et anti-

histaminiques H2 : diminution des effets de la
rilpivirine
Les médicaments qui augmentent le pH gastrique diminuent les
concentrations plasmatiques de la rilpivirine.
• Metformine : surdose sous l’effet de la rilpivirine

La rilpivirine expose à une accumulation de metformine et à une
augmentation de ses effets.
• Corticoïdes tels que la dexaméthasone : diminution

des effets de la rilpivirine
L’association de la rilpivirine avec un corticoïde tel que la dexa-
méthasone expose à une diminution des effets de la rilpivirine.
©Prescrire
Groupe de substances - Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse

abacavir – didanosine – emtricitabine – lamivudine – stavudine – ténofovir – ténofovir alafénamide – ténofovir disoproxil – zidovudine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • hypertensions portales non cirrhotiques ;

→ “Patients infectés par le HIV” • pancréatites parfois mortelles ;
• atteintes de la rétine et du nerf optique, dépigmentations réti-
Les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase niennes ;
inverse du HIV sont l’abacavir, la didanosine, l’emtricitabine, la • hyperuricémies ;
lamivudine, la stavudine, le ténofovir, la zidovudine. • infarctus du myocarde.
• etc.
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs • Abacavir
nucléosidiques ou nucléotidiques de la
Les particularités du profil d’effets indésirables de l’abacavir sont
transcriptase inverse
Les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la
transcriptase inverse sont éliminés par le rein par filtration • réactions sévères d’hypersensibilité chez environ 9 % des
patients, parfois mortelles. Les symptômes sont : fièvres, érup-
glomérulaire, surtout sous forme inchangée.
tions cutanées, toux, dyspnées, malaises, céphalées, myalgies,
La didanosine, l’emtricitabine, la lamivudine, la stavudine, le et troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, et
ténofovir et la zidovudine subissent une excrétion tubulaire. douleurs abdominales), anaphylaxies, érythèmes multiformes,
L’abacavir est transformé en son métabolite actif qui est ensuite syndromes de Stevens-Johnson, syndromes de Lyell. Les patients
éliminé après métabolisation par les alcool-deshydrogénases et porteurs de l’allèle HLA-B*5701 sont plus exposés aux réactions
une glucuronoconjugaison, sans intervention du cytochrome P450. d’hypersensibilité à l’abacavir, d’où l’intérêt de le détecter avant
Les métabolites sont éliminés par le rein. de débuter un traitement. Le risque n’est pas pour autant exclu
Le ténofovir est un substrat de la glycoprotéine P et de la protéine chez les non-porteurs ;
de résistance du cancer du sein (BCRP). • effets indésirables cardiovasculaires, infarctus du myocarde ;
• pancréatites.
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs • etc.
nucléosidiques ou nucléotidiques de la
transcriptase inverse • Ténofovir
Le profil d’effets indésirables des inhibiteurs nucléosidiques Les particularités du profil d’effets indésirables du ténofovir sont
ou nucléotidiques de la transcriptase inverse est principa- principalement constituées de :
lement constitué de : • insuffisances rénales, tubulopathies proximales dont des syn-
• troubles digestifs : diarrhées, nausées, vomissements, anorexies ; dromes de Fanconi ;
• pancréatites ; • hypophosphatémies, diminutions de la densité osseuse, ostéo-
• hépatites, stéatoses hépatiques ; malacies.
• acidoses lactiques dont les symptômes sont : nausées, vomis- • etc.
sements, fatigues, douleurs abdominales, pertes de poids, Le ténofovir alafénamide semble exposer à moins de troubles
dyspnées, parfois insuffisances hépatiques. Les signes biolo- rénaux et osseux, mais à plus de troubles lipidiques que le téno-
giques sont une hyperlactatémie et une diminution des taux fovir disoproxil.
sanguins de bicarbonates ;
• neuropathies, myalgies, rhabdomyolyses, arthralgies ; • Stavudine
• etc. Les particularités du profil d’effets indésirables de la stavudine
Les atteintes mitochondriales sont à l’origine de troubles neuro- sont principalement constituées de :
logiques, de troubles musculaires, d’acidoses lactiques. • neuropathies périphériques ;
Il s’y ajoute les effets indésirables communs aux antirétroviraux. • atteintes mitochondriales marquées, avec lipodystrophies,
+ Lire la section “Profil d’effets indésirables communs aux anti- stéatoses hépatiques, acidoses lactiques ;
rétroviraux” • dépressions, céphalées, insomnies, troubles du sommeil et
rêves anormaux ;
• Lamivudine • pancréatites.
Le profil d’effets indésirables de la lamivudine est sans particularité • etc.
notable ajoutée au profil commun des inhibiteurs nucléosidiques
ou nucléotidiques de la transcriptase inverse. • Zidovudine
Les particularités du profil d’effets indésirables de la zidovudine
• Emtricitabine sont principalement constituées de :
Les particularités du profil d’effets indésirables de l’emtricitabine • troubles hématologiques : anémies, leucopénies, neutropénies
sont principalement constituées de : dose-dépendantes ;
• hyperpigmentations de la peau, prurits ; • atteintes mitochondriales marquées avec lipodystrophies,
stéatoses hépatiques, acidoses lactiques ;
• rêves anormaux, insomnies, asthénies, sensations vertigineuses.
• etc. • troubles du goût ;
• myalgies, myopathies.
• Didanosine • etc.
Les particularités du profil d’effets indésirables de la didanosine
sont principalement constituées de :
• neuropathies périphériques ;
• atteintes mitochondriales marquées, avec lipodystrophies,
stéatoses hépatiques, acidoses lactiques ;
◾ Interactions médicamenteuses communes aux in- • Addition de risques de neuropathie périphérique

hibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la Les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcrip-
transcriptase inverse tase inverse du HIV, notamment la didanosine et la stavudine,
exposent à des neuropathies périphériques. L’association avec
• Médicaments néphrotoxiques : accumulation un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
d’antirétroviraux “Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b
Les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcrip- Les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques
tase inverse du HIV sont éliminés surtout sous forme inchangée sont principalement :
par voie rénale. Une diminution de la fonction rénale entraîne une − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ;
accumulation des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba-
la transcriptase inverse, et donc expose à ses effets indésirables zitaxel ;
dose-dépendants. − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes tels que la vincristine, la
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments” vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ;
De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction rénale. − d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le poma-
Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires lidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib, l’éribuline ;
non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion − des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni-
(IEC), les sartans et pour mémoire l’aliskirène exposent à des dazole, la pentamidine ;
insuffisances rénales fonctionnelles. − l’almitrine ;
D’autres médicaments exposent à des insuffisances rénales orga- − etc.
niques : les aminosides, le cisplatine, etc. Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool.
• Addition d’effets hyperglycémiants • Addition de risques de neuropathie optique

Les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase La didanosine expose à des neuropathies optiques. Son associa-
inverse du HIV augmentent la glycémie. Leur association avec un tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
autre médicament hyperglycémiant majore le risque. Ils s’opposent Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont
à l’effet des médicaments hypoglycémiants. principalement :
“Hyperglycémies médicamenteuses”Fiche E4b − des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le
Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin- fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ;
cipalement : − des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi-
− les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor-
ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions − des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico-
surrénaliennes ; nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine,
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire
− etc.
• Addition d’effets hyperlipidémiants − les diphosphonates ;
Les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase
inverse du HIV augmentent les concentrations plasmatiques du
cholestérol et des triglycérides, et l’utilisation des hypolipidémiants.
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ;
− un antiépileptique : la vigabatrine ;
le risque.
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin- − des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
cipalement : tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, − etc.
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; Il en est de même pour l’alcool en prise chronique.
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; • Addition de risques d’atteinte musculaire
Les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
le temsirolimus ; inverse du HIV, notamment la zidovudine, exposent à des atteintes
musculaires. L’association avec un autre médicament ayant cet
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; Les médicaments qui exposent à des atteintes musculaires sont
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le principalement : les médicaments qui exposent à des rhabdomyo-
baricitinib, le tofacitinib ; lyses (c’est-à-dire à des destructions des cellules musculaires), ou
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; à des myopathies, ou à des crampes, ou qui bloquent la plaque
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo- neuromusculaire où l’influx nerveux stimule le muscle. Certains
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de médicaments se trouvent dans plusieurs de ces groupes.
la protéase du HIV ; • Rhabdomyolyses
− un antifongique : le fluconazole ; “Rhabdomyolyses médicamenteuses”Fiche E12d
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits Les médicaments qui exposent à des rhabdomyolyses sont
atypiques tels que l’olanzapine ; principalement :
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- − des hypolipidémiants : les statines avec un effet dose-dépen-
tazone ; dant, les fibrates, l’ézétimibe, l’acide nicotinique ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- − les neuroleptiques, notamment lors d’un syndrome malin,
luren ; mais aussi parfois de manière isolée ;
− etc. − un anesthésique : le propofol ;
− un curarisant dépolarisant utilisé en anesthésie : le suxamé-
thonium ;
− des antitumoraux : la trabectédine, le lénalidomide ; − un diurétique : le furosémide ;

− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa-
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
notamment le sunitinib ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’ima- anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
tinib, le dasatinib, le cobimétinib ; le sorafénib ;
− etc. − un cytotoxique : l’ éribuline ;
Un coma ou des convulsions prolongées se compliquent par- − des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ;
fois de rhabdomyolyses, d’où un risque avec les médicaments − des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna-
qui y exposent, tels que les benzodiazépines, les opioïdes, la tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine,
théophylline, etc. la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ;
Une consommation élevée d’alcool est un facteur d’atteinte − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
musculaire chez les patients prenant une statine. − un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ;
• Myopathies − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
Les médicaments qui exposent à des myopathies sont princi- − un antirétroviral : l’enfuvirtide ;
palement : − un antiviral : la ribavirine ;
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; − un antiparasitaire : la pentamidine ;
− des immunodépresseurs faibles ayant un effet antipaludique : − etc.
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à
− les corticoïdes ; des pancréatites aiguës.
− un immunodépresseur : la ciclosporine ; Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’acitrétine ; cipalement :
− des antibiotiques : la daptomycine, la rifampicine, le linézolide ; − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
− un antiviral : la telbivudine ; le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
− un antiparkinsonien : la sélégiline ; les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; agonistes de la gonadoréline ;
− un antithyroïdien : le carbimazole ; − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
− un antiarythmique : l’amiodarone ; le temsirolimus ;
− etc. − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
• Crampes − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
“Crampes médicamenteuses”Fiche E12c le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− les diurétiques, notamment les thiazidiques et apparentés, et − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ; − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
− des laxatifs ; la protéase du HIV ;
− etc. − un antifongique : le fluconazole ;
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
muscle :
− les statines et les fibrates ; tazone ;
− etc. − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent luren ;
à des rhabdomyolyses. − etc.
• Blocage neuromusculaire • Hydroxycarbamide : pancréatites, neuropathies
Certains médicaments entraînent un blocage de la plaque neuro- L’association d’hydroxycarbamide avec la didanosine ou la stavu-
musculaire. Ce sont principalement : dine augmente le risque de pancréatites mortelles ou de neuro-
− les curarisants tels que le suxaméthonium, le rocuronium ; pathies périphériques.
− les antibiotiques aminosides, la polymyxine ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer l’hydro-
− les sels de magnésium ; xycarbamide avec un inhibiteur nucléosidique ou nucléo-
− des antiarythmiques : la propafénone, la cibenzoline ; la tidique de la transcriptase inverse du HIV. Par ailleurs, les
quinidine et l’hydroquinidine ; bénéfices de l’hydroxycarbamide dans le traitement des infections
− la toxine botulique ; par le HIV ne sont pas solidement étayés.
− etc.
• Didanosine, emtricitabine, lamivudine, stavudine,
• Addition de risques de pancréatite ténofovir, zidovudine : compétition avec des médica-
Les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase ments à excrétion tubulaire
inverse du HIV, notamment la didanosine et la stavudine, exposent La didanosine, l’emtricitabine, la lamivudine, la stavudine, le
à des pancréatites. L’association avec un autre médicament ayant ténofovir, la zidovudine subissent une excrétion tubulaire rénale.
cet effet majore ce risque. Leur association avec un autre médicament qui subit une excrétion
“Pancréatites aiguës médicamenteuses”Fiche E6b tubulaire rénale expose à une compétition avec augmentation de
leurs concentrations plasmatiques et de leurs effets indésirables
dose-dépendants. Les conséquences cliniques de cette compétition
ne sont en général pas bien connues.
− un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho- + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
− des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ;
• Et aussi : les associations d’antirétroviraux − l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hormone

+ Lire la section “Associations d’antirétroviraux” parathyroïdienne, le tériparatide ;
◾ Interactions médicamenteuses de la didanosine − un antifongique : l’amphotéricine B ;
• Ribavirine : augmentation des effets indésirables de − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
la didanosine − des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ;
L’association de la didanosine avec la ribavirine expose à une aug- − les enzymes pancréatiques ;
mentation des effets indésirables de la didanosine, notamment de − l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
sa toxicité mitochondriale avec des hyperlactatémies, des atteintes − un bronchodilatateur : la théophylline ;
hépatiques, des neuropathies périphériques, des pancréatites. − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la − les facteurs de croissance granulocytaire ;
didanosine avec la ribavirine. − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
− etc.
• Ganciclovir et valganciclovir : accumulation de
didanosine • Et aussi
L’association de la didanosine avec le ganciclovir ou le valganciclovir Les interactions médicamenteuses communes aux inhibiteurs
expose à une accumulation de la didanosine et à une augmenta- nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse.
tion de ses effets dose-dépendants, dont des pancréatites et des + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
atteintes mitochondriales. D’autre part, la didanosine diminue aux inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la
l’absorption digestive du ganciclovir. transcriptase inverse”
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la

didanosine avec le ganciclovir ou le valganciclovir. • Et aussi
Les associations d’antirétroviraux.
• Allopurinol : accumulation de didanosine
L’association de la didanosine avec l’allopurinol expose à une
accumulation de la didanosine et à une augmentation de ses ◾ Interactions médicamenteuses de l’abacavir
effets dose-dépendants, dont des pancréatites et des atteintes
mitochondriales. La didanosine est métabolisée par la xanthine • Méthadone : syndromes de sevrage
oxydase dont l’allopurinol est un inhibiteur. L’association de l’abacavir avec la méthadone expose à une dimi-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la nution des concentrations plasmatiques de la méthadone et à des
didanosine avec l’allopurinol. syndromes de sevrage.
• Didanosine comprimés et solution buvable : inter- que l’abacavir réduit l’effet de la méthadone et prévoir
actions d’un antiacide d’adapter les doses ou de choisir une autre substitution
Les comprimés et la solution buvable de didanosine contiennent aux opioïdes.
un antiacide à base d’aluminium ou de magnésium qui diminue
l’absorption de nombreux médicaments, dont les cyclines, le • Inducteurs enzymatiques : inefficacité de l’abacavir
kétoconazole, l’itraconazole, les fluoroquinolones. Les gélules L’association d’un inducteur enzymatique avec l’abacavir expose à
gastrorésistantes à base de didanosine ne contiennent pas d’an- une diminution de la concentration d’abacavir et à son inefficacité.
tiacide et n’exposent pas à cette interaction. “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
d’espacer les prises des comprimés et de solution buvable − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
de didanosine d’au moins 2 heures des prises de cyclines, phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
du kétoconazole, de l’itraconazole, de fluoroquinolones. Cette − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
mesure n’est pas utile avec les gélules gastrorésistantes de dida- − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
nosine. effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
• Méthadone : absorption de la didanosine diminuée la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
La méthadone cause une diminution de l’absorption de la dida- de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
nosine. Cette interaction ne semble pas exister avec les gélules − un antidépresseur : le millepertuis ;
gastrorésistantes de didanosine. − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
• Addition d’effets hyperuricémiants − etc.
L’association de la didanosine avec un autre médicament qui Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
expose à des hyperuricémies majore ce risque. enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
• Et aussi
Les interactions médicamenteuses communes aux inhibiteurs
nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse du HIV.
rène ; + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
aux inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la
transcriptase inverse”
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydrochloro- Les associations d’antirétroviraux.
thiazide ; le triamtérène ; + Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
◾ Interactions médicamenteuses du ténofovir d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
• Addition d’effets néphrotoxiques etc.) à une néphropathie.
Le ténofovir est néphrotoxique, surtout sous forme de ténofovir
disoproxil, mais aussi sous forme de ténofovir alafénamide. • Des médicaments causent des insuffisances rénales
L’association avec un autre médicament néphrotoxique expose à secondaires
une addition d’effets indésirables sur le rein et à une diminution Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
de l’élimination rénale des médicaments. ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction rénale. lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
“Rein et médicaments”Fiche P4 avec déshydratation ; etc.
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association • Inhibiteurs de la glycoprotéine P : effets du ténofovir
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance augmentés
rénale fonctionnelle par divers mécanismes. Le ténofovir est un substrat de la glycoprotéine P. Les médica-
Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une ments qui inhibent la glycoprotéine P diminuent le transport et
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle. l’élimination du ténofovir, et exposent au risque d’accumulation
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- et d’augmentation des effets indésirables dose-dépendants.
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des chrome P450”Fiche P1a
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- “La glycoprotéine P”Fiche P5
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale. Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire. pine, pour mémoire le bépridil ;
Les gliflozines causent une hypovolémie. − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- quinidine, la quinidine, la propafénone ;
sances rénales organiques. − une statine : l’atorvastatine ;
“Rein et médicaments”Fiche P4 − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments − un antiangoreux : la ranolazine ;
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga- − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
l’ulipristal ;
eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale. − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
vuconazole ;
• Insuffisance rénale par atteinte organique − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
sont principalement : avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan- − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime, − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
alias cotrimoxazole ; − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
− des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ; le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir, le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ; − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
− un antiparasitaire : la pentamidine ; le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
tine, l’oxaliplatine ; − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ; − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
sirolimus, l’évérolimus ; − un antioxydant : l’idébénone ;
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara- − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
tions contenant du saccharose ; naire : le mirabégron ;
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ; − etc.
− un agent osmotique : le mannitol ; La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
− des hypolipidémiants : les fibrates ; • Inducteurs enzymatiques : effets du ténofovir
diminués
− etc. Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le trans-
port et l’élimination du ténofovir et diminuent ses effets. L’arrêt
de l’inducteur expose à des surdoses.
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; “Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c

− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : sont principalement :
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, − des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
− un antidépresseur : le millepertuis ; − des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; la griséofulvine ;
− un vasodilatateur : le bosentan ; − un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
− etc. − un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- − des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
est inducteur enzymatique. linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
− un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
• Et aussi antithyroïdien ;
Les interactions médicamenteuses communes aux inhibiteurs − etc.
nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse.
+ Lire la section “Interactions médicamenteuses communes • Accumulation de zidovudine
aux inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la Une augmentation des concentrations plasmatiques de zidovu-
transcriptase inverse” dine et de ses effets, notamment hématologiques, est observée
lors de son association avec l’atovaquone, l’acide valproïque, le
• Et aussi fluconazole ou la méthadone.
Les associations d’antirétroviraux. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller l’hémogramme
+ Lire la section “Associations d’antirétroviraux” des patients à la recherche d’une anémie en cas d’asso-
ciation de la zidovudine avec un de ces médicaments.
◾ Interactions médicamenteuses de la stavudine
• Rifampicine : diminution de l’effet de la zidovudine
Une diminution des concentrations plasmatiques de zidovudine
• Doxorubicine, ribavirine : diminution de l’efficacité
est observée lors de son association avec la rifampicine.
de la stavudine
La doxorubicine, la ribavirine inhibent l’activation de la stavudine et
diminuent son effet. La ribavirine est à l’origine d’un antagonisme • Clarithromycine : diminution de l’effet de la
zidovudine
compétitif de la réaction de transformation de la stavudine en ses
métabolites actifs par phosphorylation. La clarithromycine en comprimés diminue l’absorption digestive
de zidovudine.
• Et aussi MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
Les interactions médicamenteuses communes aux inhibiteurs d’espacer les prises de clarithromycine et de zidovudine
nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse. d’au moins 2 heures.
aux inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la • Ribavirine : diminution de l’efficacité de la
transcriptase inverse” zidovudine
La ribavirine inhibe l’activation de la zidovudine et diminue son
• Et aussi effet. La ribavirine est à l’origine d’un antagonisme compétitif
Les associations d’antirétroviraux. de la réaction de phosphorylation de la zidovudine qui permet la
+ Lire la section “Associations d’antirétroviraux” formation de ses métabolites actifs.
L’association de la zidovudine avec la ribavirine expose à un risque
accru d’anémie.
◾ Interactions médicamenteuses de la zidovudine
• Variations des concentrations de phénytoïne
• Addition de toxicité hématologique La zidovudine cause des variations des concentrations plasma-
La zidovudine expose à des anémies et des neutropénies. L’as- tiques de la phénytoïne.
sociation avec un autre médicament ayant une myélotoxicité
majore ce risque : le ganciclovir, la ribavirine, l’interféron alfa,
l’amphotéricine B par voie intraveineuse, le sulfaméthoxazole
• Trifluridine + tipiracil : compétition enzymatique
avec la zidovudine
+ triméthoprime (alias cotrimoxazole), la pyriméthamine, la dap-
La zidovudine est phosphorylée par une enzyme, la thymidine
sone, la flucytosine, etc.
kinase, pour avoir une activité antivirale. La trifluridine est aussi
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller l’hémogramme phosphorylée par cette enzyme pour être active. Une compétition
des patients à la recherche d’une anémie ou d’une neutro- entre la zidovudine et la trifluridine vis-à-vis de cette enzyme
pénie en cas d’association de la zidovudine avec un de expose à un risque de diminution de l’efficacité de l’un ou des
ces médicaments. deux médicaments associés.
• Addition de risques de trouble du goût • Et aussi

La zidovudine expose à des troubles du goût. L’association avec Les interactions médicamenteuses communes aux inhibiteurs
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse.
• Et aussi
Les associations d’antirétroviraux
◾ Interactions médicamenteuses de la lamivudine
• Diminution des effets de la cladribine

La lamivudine cause une diminution des effets de la cladribine.
◾ Interactions médicamenteuses de l’emtricitabine

L’emtricitabine expose aux interactions communes aux inhibiteurs
nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse,
notamment l’augmentation des effets indésirables par les médi-
caments néphrotoxiques. D’autres interactions sont à prévoir car
elle subit une excrétion tubulaire active. D’autre part, elle expose à
des troubles du sommeil. L’association avec un autre médicament
ayant ces effets majore le risque.
©Prescrire


Groupe de substances - Laxatifs de lest
Laxatifs de lest
gomme de Karaya – ispaghul – méthylcellulose – psyllium – son de blé – sterculia
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Addition d’autres effets indésirables

→ “Patients constipés”
• Addition d’effets hyperkaliémiants avec certains
Les laxatifs dits de lest ont la particularité de s’imbiber de grandes laxatifs de lest à base de psyllium
quantités d’eau et d’augmenter le volume des selles. Ils semblent Certaines spécialités de laxatifs de lest à base de psyllium
agir sur le péristaltisme intestinal par un effet mécanique et phy- contiennent du potassium (tels que Psylia°, Transilane°). Ces spé-
sique en augmentant le volume des selles et leur teneur en eau. cialités exposent à des hyperkaliémies. L’association avec d’autres
Ils sont éliminés dans les selles. médicaments hyperkaliémiants augmente ce risque.
Les laxatifs dits de lest sont le son de blé, l’ispaghul, le psyllium, “Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2
la méthylcellulose, le sterculia (alias gomme de Karaya). Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement :
◾ Éléments du métabolisme des laxatifs de lest − les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone,
Les laxatifs de lest sont constitués de fibres ou de mucilages
obtenus à partir de graines, de gommes ou d’algues, très − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes
hydrophiles et résistants à la digestion.
Ils sont éliminés avec les selles.
◾ Profil d’effets indésirables des laxatifs de lest − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les
Le profil d’effets indésirables des laxatifs de lest est princi- immunoglobulines antilymphocytes, le bélatacept, le tériflu-
palement constitué de : nomide ;
• troubles digestifs : douleurs abdominales, distensions abdo- − les héparines ;
minales, flatulences ; − les époétines ;
• obstructions de l’œsophage, de l’intestin ou du rectum quand − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
ils sont pris avec trop peu d’eau, juste avant le coucher, en − un progestatif : la drospirénone ;
trop grande quantité, ou en cas d’obstacle ou de troubles du − un antibiotique : le triméthoprime ;
péristaltisme, d’impaction fécale ou de diarrhée ; − un antiparasitaire : la pentamidine ;
• etc. − certains médicaments contenant du potassium dans les exci-
Et aussi :
• bézoards, c’est-à-dire des amas de matière étrangère agrégée à base de psyllium, contient 273 mg de potassium par sachet ;
dans le tube digestif ; un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”,
• hypersensibilités ; contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ;
• etc. − etc.
◾ Diminution de l’absorption digestive de certains • Addition d’apport de sodium avec les formes
médicaments effervescentes
Des laxatifs de lest comme le son et l’ispaghul diminuent parfois Certains laxatifs de lest à base d’ispaghul sous forme de poudre
l’absorption digestive du lithium, du fer, des dérivés coumariniques, effervescente contiennent du sodium. Ces spécialités contribuent
de la digoxine, du calcium et du zinc. Le mécanisme n’est pas connu. à un apport de sodium à prendre en compte en cas de régime
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas prendre de hyposodé, en particulier chez des patients insuffisants cardiaques.
laxatif en cas de traitement médicamenteux en cours Cet apport de sodium s’ajoute à celui d’autres médicaments
quand une diminution de l’efficacité de ce traitement contenant du sodium, notamment les formes effervescentes.
expose le patient à des conséquences cliniques. Quand ces asso- Par exemple, un comprimé effervescent de paracétamol tel que
ciations sont néanmoins réalisées, le risque d’interaction est Efferalgan° 500 mg contient 412 mg de sodium, un sachet de
minimisé en séparant systématiquement la prise de laxatifs et poudre effervescente à base d’ispaghul tel que Spagulax° poudre
celle des autres médicaments de plusieurs heures. effervescente contient 120 mg de sodium.
©Prescrire
◾ Addition de risques d’obstruction intestinale

Les laxatifs de lest sont susceptibles de s’accumuler et d’obstruer Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
le tube digestif à tous les niveaux, notamment intestinal. Parfois Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
ils s’accumulent et gonflent dans l’œsophage. Les associer avec une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
d’autres substances qui exposent à une obstruction ou diminuent les modifications ponctuelles.
la motilité intestinale augmente le risque d’occlusion. Ces médi-
caments sont nombreux, notamment les antidiarrhéiques qui – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
inhibent les mouvements péristaltiques tels que le lopéramide, un – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
dérivé opioïde, ou le racécadotril, un inhibiteur des enképhalinases, médicamenteuses : lire p. 9
enzymes qui dégradent les opioïdes endogènes. Ils exposent aussi – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
à des constipations. médicamenteuses : lire p. 13
+ Lire la section “Des médicaments causent ou aggravent une
constipation”
Groupe de substances - Laxatifs lubrifiants
Laxatifs lubrifiants
paraffine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) MESURE À PRENDRE. Les laxatifs lubrifiants sont à ban-
→ “Patients constipés” nir chez les patients allongés, ayant un reflux gastro-œso-
phagien ou des troubles de la déglutition, car ils exposent
Les laxatifs lubrifiants, à base de paraffine, sous forme liquide ou en à des pneumopathies lipidiques et des fibroses pulmonaires en
gelée, lubrifient, ramollissent et facilitent l’exonération des selles. cas de fausse route. La paraffine liquide est à administrer de
préférence le matin et en position debout ou assise, pour réduire
La paraffine, sous forme liquide (alias huile de vaseline) ou sous
le risque de pneumopathie lipidique.
forme solide par voie orale est le seul laxatif lubrifiant utilisé.
Ils exposent à des pneumopathies lipidiques en cas de fausse
route. En utilisation prolongée, ils exposent à une diminution de ◾ Diminution de l’absorption des vitamines
l’absorption des vitamines liposolubles et à des suintements anaux. liposolubles (A, D, E, K)
En cas d’administration prolongée des laxatifs lubrifiants, une
réduction de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K)
◾ Éléments du métabolisme de la paraffine est rapportée, sans évaluation précise des conséquences cliniques
La paraffine est peu ou pas absorbée au niveau colique. en termes de déficit vitaminique.
Elle est éliminée dans les selles. ©Prescrire
◾ Profil d’effets indésirables de la paraffine Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Le profil d’effets indésirables de la paraffine est principale-
ment constitué de : une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
• suintements anaux, irritations anales après un usage prolongé ; les modifications ponctuelles.
• pneumopathies lipidiques, fibroses pulmonaires en cas d’in-
halation bronchique ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
• diminution de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K) ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
• rares réactions granulomateuses ; médicamenteuses : lire p. 9
• etc. – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
◾ Addition de risques de pneumopathie interstitielle
La paraffine liquide expose à des pneumopathies interstitielles
lipidiques en cas de fausse route. La possibilité d’addition d’effets
indésirables et les conséquences cliniques des pneumopathies
interstitielles conduisent, par prudence, à éviter d’associer la
paraffine liquide avec d’autres médicaments qui exposent à des
pneumopathies interstitielles.
“Pneumopathies interstitielles médicamenteuses”Fiche E18a
Les médicaments qui exposent à des pneumopathies interstitielles,
évoluant parfois vers une fibrose pulmonaire, sont principalement :
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone
(d’évolution chronique, lente et insidieuse, parfois fibrosante)
et la dronédarone ;
− des médicaments utilisés en cancérologie tels que le méthotrexate
(d’évolution aiguë parfois fibrosante), la bléomycine (dose-dé-
pendant et cumulatif), le busulfan (pneumopathies insidieuses
parfois fibrosantes souvent plusieurs années après le traitement,
le risque augmentant avec la durée du traitement), le crizotinib,
le céritinib ;
− des facteurs de croissance granulocytaire : le filgrastim et le
lénograstim ;
− des dérivés de l’ergot de seigle antimigraineux, tels que l’ergota-
des agonistes dopaminergiques utilisés dans la maladie de
la dihydroergotoxine ;
− un antagoniste opioïde : la naltrexone ;
− des antibiotiques : la nitrofurantoïne, la minocycline ;
− la paraffine orale en cas de fausse route (pneumopathies hui-
leuses) ;
− la radiothérapie ;
− etc.
Groupe de substances - Laxatifs osmotiques dits sucrés et macrogol
Laxatifs osmotiques dits sucrés et macrogol

lactitol – lactulose – macrogols – pentaérythritol – polyéthylène glycols – sorbitol
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Diminution de l’absorption digestive des

→ “Patients constipés” diphosphonates
Certains laxatifs osmotiques dits sucrés diminuent l’absorption
Les laxatifs dits sucrés ont un effet osmotique à l’origine d’une digestive des diphosphonates qui sont déjà peu absorbés après
augmentation de la teneur en eau des selles, et stimulent le prise par voie orale.
péristaltisme intestinal. + Lire “Diphosphonates” (substances)
Les laxatifs dits sucrés tels que le lactulose, le lactitol, le sorbitol, ©Prescrire
pour mémoire le pentaérythritol, et certains polymères de haut
poids moléculaire tels les macrogols, alias polyéthylène glycols, Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
sont des laxatifs osmotiques.
Ils sont administrés par voie orale, et par voie rectale aussi pour
le sorbitol. les modifications ponctuelles.
◾ Éléments du métabolisme des laxatifs osmotiques – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
dits sucrés et des macrogols – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Les laxatifs osmotiques dits sucrés sont peu ou pas absorbés médicamenteuses : lire p. 9
au niveau colique. Ils sont peu ou pas métabolisés et arrivent – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
dans le côlon sous forme inchangée où ils sont hydrolysés par médicamenteuses : lire p. 13
des bactéries coliques, principalement en acides organiques.
Le sorbitol est métabolisé en fructose.
La faible proportion de lactulose absorbée est excrétée sous forme
inchangée dans les urines.
Les macrogols ne sont pas absorbés et sont éliminés avec les selles.
◾ Profil d’effets indésirables des laxatifs

osmotiques dits sucrés et des macrogols
Le profil d’effets indésirables des laxatifs osmotiques dits
sucrés et des macrogols est principalement constitué de :
• troubles digestifs : douleurs abdominales, ballonnements,
parfois nausées et vomissements, diarrhées, irritations anales ;
• aggravations de maladies inflammatoires coliques chroniques
telles que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique ;
• hypersensibilités aux macrogols et rares cas de réactions ana-
phylactiques ;
• en cas d’usage prolongé ou à de fortes posologies : diarrhées
avec perte d’eau et d’électrolytes dont le potassium, exposant
à des troubles du rythme cardiaque et à des déshydratations ;
• le sorbitol est peu absorbé dans le tube digestif. Il est méta-
bolisé en fructose par la sorbitol deshydrogénase. Chez les
rares patients atteints d’intolérance héréditaire au fructose par
déficit enzymatique, le sorbitol expose à des réactions graves
voire mortelles : hypoglycémies, hypophosphatémies, acidoses
lactiques, insuffisances hépatiques aiguës.
• etc.
◾ Polystyrène sulfonate : nécroses coliques avec le

sorbitol
Des nécroses intestinales mortelles sont survenues chez des patients
insuffisants rénaux prenant du sorbitol à la suite d’un lavement
par polystyrène sulfonate de calcium ou de sodium pour corriger
leur hyperkaliémie. Le mécanisme n’est pas connu.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer le
polystyrène sulfonate de calcium ou de sodium avec du
sorbitol et choisir un autre laxatif.
◾ Antivitamine K : augmentation de l’effet anti-

coagulant par le lactulose
L’utilisation prolongée de lactulose chez des patients prenant un
antivitamine K augmente le risque hémorragique. Le mécanisme
évoqué est une modification par le lactulose de la flore intestinale
produisant la vitamine K.
Groupe de substances - Laxatifs osmotiques salins à base de phosphate de sodium
Laxatifs osmotiques salins à base de phosphate de sodium

phosphate de sodium
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Addition d’effets indésirables

• Addition d’effets hypokaliémiants
Le phosphate de sodium est surtout utilisé dans des lavements Les préparations à base de phosphate de sodium exposent à une
et par voie orale pour des lavages coliques en préparation soit hypokaliémie par augmentation de l’élimination intestinale du
de la chirurgie colique soit des examens radiologiques ou endo- potassium. L’association avec un autre médicament hypokaliémiant
scopiques du côlon. augmente ce risque. L’hypokaliémie est un facteur de troubles du
D’autre part, il entre dans la composition de laxatifs, parfois seu- rythme ventriculaire, dont les torsades de pointes.
lement mentionné dans les excipients, à prendre en compte car + Lire la fiche B3 “Hypokaliémies médicamenteuses”
il expose à des troubles hydroélectrolytiques.
• Addition de risques de torsades de pointes
◾ Éléments du métabolisme du phosphate de Les laxatifs à base de phosphate de sodium exposent à une hypo-
sodium kaliémie, facteur de troubles du rythme ventriculaire, dont les
Environ deux tiers du phosphate de sodium ingéré sont torsades de pointes. L’association avec un médicament qui allonge
absorbés dans le tube digestif puis éliminés dans les urines. l’intervalle QT de l’électrocardiogramme augmente ce risque.
◾ Profil d’effets indésirables des laxatifs MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient du
osmotiques salins à base de phosphate de sodium risque d’hypokaliémie, surveiller la kaliémie, et traiter une
Le profil d’effets indésirables des laxatifs à base de phosphate éventuelle hypokaliémie. Il est préférable de réaliser une
de sodium est principalement constitué de : surveillance plus rapprochée en cas de traitement associé avec
des médicaments allongeant l’intervalle QT de l’électrocardio-
• hyperphosphatémies, hypocalcémies, calcifications tissulaires, gramme ou bradycardisants, notamment la digoxine dont les
néphrocalcinoses, néphropathies phosphatiques jusqu’à l’insuf-
effets indésirables cardiaques sont potentialisés par une hypo-
fisance rénale chronique ;
kaliémie.
• troubles électrolytiques graves (hypernatrémies, hypokalié-
mies), en particulier chez les enfants, les personnes âgées, les
insuffisants rénaux et les insuffisants cardiaques, conduisant à • Addition d’effets hypocalcémiants
une tétanie parfois mortelle, à des crises d’épilepsie, des pertes Les laxatifs à base de phosphate de sodium causent des hypo-
de conscience ; calcémies. L’association avec un autre médicament hypocalcémiant
• troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, douleurs augmente ce risque.
abdominales ; Les médicaments hypocalcémiants sont principalement :
• etc. − les diphosphonates ;
À noter que les laxatifs osmotiques à base de phosphate de − les diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide, le
potassium exposent à des hyperkaliémies. pirétanide ;
Au premier trimestre de grossesse, il n’y a pas de données d’ex- − des antibiotiques : les aminosides, l’acide fusidique ;
position. Aux deuxième et troisième trimestres de grossesse et − des cytotoxiques : la dactinomycine, le cisplatine, la capécitabine ;
près de la naissance, le phosphate de sodium expose la femme − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : le vandétanib ;
enceinte à des troubles hydroélectrolytiques dont la principale − des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de croissance
conséquence est l’apparition de troubles du rythme cardiaque et épidermique) : le cétuximab, le panitumumab ;
des troubles musculaires. − d’autres antitumoraux : l’alemtuzumab, le rituximab ;
◾ Médicaments néphrotoxiques : effets indésirables − un antiviral : le foscarnet ;
du phosphate de sodium augmentés − les laxatifs à base de phosphate de sodium ;
Le phosphate de sodium est éliminé par voie rénale. Une alté- − le charbon activé ;
ration de la fonction rénale entraîne son accumulation et donc − les benzoates ;
une augmentation de la fréquence de ses effets indésirables − etc.
dose-dépendants.
“Rein et médicaments”Fiche P4 • Addition de risques de déshydratation
De nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale. Les laxatifs à base de phosphate de sodium exposent à une dés-
Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires non hydratation. L’association avec un autre médicament ayant cet
stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), effet majore le risque. Ce sont principalement :
les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, • les diurétiques ;
les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale fonctionnelle • certains laxatifs.
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance • Addition d’effets hyperphosphatémiants
rénale organique. Les laxatifs à base de phosphate de sodium exposent à la surve-
nue d’une hyperphosphatémie aux conséquences graves dont
celles liées à l’hypocalcémie associée. L’association avec un autre
médicament ayant cet effet augmente ce risque.
Les médicaments qui exposent à une hyperphosphatémie sont
principalement :
− les laxatifs et les préparations coliques à base de phosphate et
plus généralement les phosphates en surdose ;
Groupe de substances - Laxatifs osmotiques salins à base de phosphate de sodium
− la vitamine D en surdose ;
− un anticorps monoclonal : le rituximab ;
− un antibiotique : la tétracycline ;
− un diphosphonate : pour mémoire l’acide étidronique ;
− les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale ;
− les médicaments qui augmentent la libération de phosphate
des cellules ; les médicaments cytotoxiques qui causent un
syndrome de lyse tumorale ; les médicaments qui causent des
hémolyses, des rhabdomyolyses, des acidoses ;
− les médicaments qui causent une hypocalcémie ;
− etc.
• Calcium : calcifications tissulaires avec le phosphate

de sodium
L’association de phosphate de sodium avec des sels de calcium
ou un antiacide contenant des sels de calcium est susceptible
d’augmenter le risque de calcifications dans les tissus.
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Groupe de substances - Laxatifs osmotiques salins à base de sels de magnésium
Laxatifs osmotiques salins à base de sels de magnésium

magnésium
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • Polystyrène sulfonate : diminution de l’efficacité

→ “Patients constipés” L’hydroxyde de magnésium diminue l’efficacité des résines à base
de polystyrène sulfonate utilisées dans l’hyperkaliémie.
Les laxatifs osmotiques agissent en augmentant la pression ©Prescrire
osmotique intestinale, ce qui favorise la rétention de liquides
dans l’intestin. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les laxatifs osmotiques salins sont composés de sels de magné-
sium tels que l’hydroxyde de magnésium. D’autres sels tels que
des sels de sodium ou de potassium, sont parfois seulement les modifications ponctuelles.
mentionnés dans les excipients mais ils sont à prendre en compte
car ils exposent à des troubles hydroélectrolytiques. – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
◾ Éléments du métabolisme de l’hydroxyde de médicamenteuses : lire p. 9
magnésium – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
L’hydroxyde de magnésium est rapidement transformé par médicamenteuses : lire p. 13
l’acide chlorhydrique de l’estomac en chlorure de magnésium.
Environ 1/3 du sel de magnésium est absorbé par l’intestin puis
éliminé par voie rénale. La partie non absorbée est éliminée dans
les selles.
◾ Profil d’effets indésirables de l’hydroxyde de

magnésium
Le profil d’effets indésirables des laxatifs osmotiques salins
à base d’hydroxyde de magnésium est principalement
constitué de :
• troubles digestifs : diarrhées, irritations intestinales ;
• diarrhées chroniques avec risque de troubles hydroélectro-
lytiques en cas d’usage prolongé ;
• rares hypermagnésémies avec les sels de magnésium pris
par voie orale, surtout par des patients insuffisants rénaux.
Elles se manifestent par : des nausées, des vomissements ;
des rougeurs cutanées ; une soif ; une hypotension artérielle
liée à une vasodilatation périphérique ; une somnolence, une
confusion, des troubles de la parole ; une vision double ; une
faiblesse musculaire, une perte des réflexes tendineux, une
dépression respiratoire (liées à un blocage neuromusculaire) ;
une bradycardie, un coma, un arrêt cardiaque ;
• etc.
◾ Médicaments néphrotoxiques : hypermagnésémie
L’hydroxyde de magnésium est en partie éliminé par voie rénale.
Une diminution de la fonction rénale entraîne son accumulation
avec augmentation de la fréquence de ses effets indésirables
dose-dépendants.
rénale organique.
◾ Diminution des effets de médicaments
• Diminution de l’absorption de nombreux

médicaments
L’hydroxyde de magnésium interfère avec l’absorption digestive
de nombreux médicaments.
+ Lire “Antiacides” (substances)
Groupe de substances - Laxatifs par voie rectale
Laxatifs par voie rectale

citrate de sodium – glycérine – glycérol – laurylsulfacétate de sodium – sorbitol – tartrate acide de potassium

Le glycérol, alias glycérine, en suppositoires ou gel, agit à la fois

par action osmotique et par un effet irritant local, qui participe au
réflexe de défécation. Une utilisation répétée expose à des irritations
anales et à des perturbations du réflexe de défécation normal.
Des suppositoires à base de laxatifs osmotiques comme le tartrate
acide de potassium, le sorbitol, le citrate de sodium, le laurylsul-
facétate de sodium agissent en augmentant la teneur en eau des
selles. Ils sont souvent associés avec des substances telles que
le bicarbonate de sodium qui, en milieu humide, libèrent du gaz
carbonique et élèvent la pression intrarectale, ce qui déclenche
le réflexe de défécation.
Certains laxatifs par voie rectale contiennent des laxatifs stimulants
tels que le bisacodyl.
Les lavements à base d’eau tiède, de glycérol sont un recours
en traitement occasionnel, notamment en cas de difficulté à la
défécation, pour une rééducation de l’exonération ou chez les
patients en fin de vie.
Les lavements à base de phosphate de sodium en solution hyper-
tonique sont à écarter en cas de constipation non compliquée. Ils
exposent à des désordres hydroélectrolytiques graves.
Les laxatifs utilisés par voie rectale, sous forme de lavements
ou de suppositoires, exposent à des irritations anales. Le risque
d’irritations anales est à prendre en compte en particulier chez
les patients lors de poussées hémorroïdaires, de malformations
anorectales, de fissures anales, etc.
©Prescrire


Groupe de substances - Laxatifs stimulants
Laxatifs stimulants
aloès – anthraquinones – bisacodyl – bourdaine – cascara – docusate de sodium – huile de ricin – picosulfate de sodium – rhubarbe –
ricin – séné
Situation(s) clinique(s) concernée(s) “Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3

→ “Patients constipés” Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
Les laxatifs stimulants, alias “laxatifs irritants”, sont principalement les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
le bisacodyl, le docusate de sodium, le picosulfate de sodium, dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
l’huile de ricin et les dérivés anthracéniques alias anthraquinones : • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
le cascara, le séné, etc. sium :
Les laxatifs dits naturels cachent parfois des laxatifs stimulants. − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
C’est notamment le cas des tisanes laxatives préparées avec des − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
plantes renfermant des anthraquinones (aloès, bourdaine, cascara, carbonique : l’acétazolamide ;
rhubarbe, séné, etc.). − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
◾ Éléments du métabolisme des laxatifs stimulants surrénaliennes ;
Le bisacodyl et le picosulfate de sodium sont transformés
en un métabolite actif par les enzymes bactériennes de
l’intestin et principalement éliminés dans les selles. Une faible par hyperaldostéronisme ;
partie est absorbée par le tube digestif, puis éliminée dans les
− etc.
urines.
Le docusate de sodium est complètement absorbé par la muqueuse potassium :
digestive et éliminé dans la bile.
Les laxatifs à base de dérivés anthracéniques, alias anthraquinones, − les cytotoxiques émétisants ;
sont en partie absorbés par le tube digestif puis métabolisés par − etc.
le foie. Les anthraquinones non absorbées sont hydrolysées dans • des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules :
le côlon par des bactéries et transformées en anthraquinones
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem-
actives. Les anthraquinones sont éliminées dans les selles, les sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
urines et le lait maternel.
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le
◾ Profil d’effets indésirables des laxatifs stimulants durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
Le profil d’effets indésirables des laxatifs stimulants, y catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
compris des plantes laxatives renfermant des dérivés anthra- − un bronchodilatateur : la théophylline ;
céniques, est principalement constitué de : − la caféine ;
• accoutumances, dépendances, abus à l’origine de : diarrhées − l’insuline ;
chroniques avec perte importante d’eau à l’origine de déshydrata- − etc.
tion et perte d’électrolytes en particulier de potassium, tétanies ; • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
• troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs et crampes − des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
abdominales, irritations intestinales, proctites, rectorragies, − les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
perforations du côlon parfois mortelles, péritonites, mélanoses gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
coliques, atonies coliques, cancers coliques ; − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
• hépatites, insuffisances hépatiques ; − des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
• colorations jaune ou rouge des urines ; − un stimulant cardiaque : la milrinone ;
• réactions d’hypersensibilité ; − etc.
• etc. La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
L’huile de ricin est abortive et cause des contractions utérines. MESURE À PRENDRE. L’hypokaliémie a pour principale
L’administration par voie rectale d’un laxatif stimulant expose aux conséquence des troubles du rythme cardiaque, notam-
mêmes effets indésirables que la prise par voie orale. ment des torsades de pointes. Mieux vaut informer les
En cas d’exposition à l’huile de ricin au cours du premier trimestre patients et n’utiliser les laxatifs stimulants, y compris les plantes
de grossesse, il existe un risque de fausse couche avéré avec un contenant des dérivés anthracéniques, que sur de courtes durées
possible risque malformatif. Aux deuxième et troisième trimestres afin de limiter ces risques. Il est important de surveiller la kaliémie,
de grossesse et près de la naissance, l’huile de ricin stimule les particulièrement en cas de présence d’autres facteurs d’hypokalié-
contractions utérines et expose à des anomalies du rythme car- mie, même si le rythme optimal de cette surveillance n’est pas
diaque fœtal, des ruptures utérines et des embolies amniotiques ; établi.
les laxatifs stimulants en cas d’usage prolongé exposent à des
troubles hydroélectrolytiques. ◾ Addition de risques de torsades de pointes
Les laxatifs stimulants exposent à une hypokaliémie, facteur de
◾ Addition d’effets hypokaliémiants troubles du rythme ventriculaire, dont les torsades de pointes.
Les laxatifs stimulants exposent à des hypokaliémies par aug- L’association avec un médicament qui allonge l’intervalle QT de
mentation de l’élimination intestinale du potassium. L’association l’électrocardiogramme augmente ce risque.
avec un autre médicament hypokaliémiant augmente ce risque.
L’hypokaliémie est un facteur de troubles du rythme ventriculaire,
dont les torsades de pointes.
Groupe de substances - Laxatifs stimulants

lazine ;
la spiramycine ;
fantrine ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser de laxa-
tifs stimulants, y compris les plantes contenant des déri-
vés anthracéniques, chez les patients ayant d’autres fac-
teurs d’hypokaliémie ou de torsades de pointes (bradycardie,
médicaments allongeant l’intervalle QT de l’électrocardiogramme,
etc.).
◾ Diminution de l’effet de médicaments
• Bisacodyl : diminution des concentrations plasma-

tiques de digoxine
Le bisacodyl diminue la digoxinémie. Le mécanisme de l’interaction
n’est pas connu, mais un espacement de 2 heures entre la prise
de bisacodyl et de digoxine semble la prévenir.
• Dérivés anthracéniques du séné : diminution des

concentrations plasmatiques de quinidine
Une diminution d’environ 25 % des concentrations plasmatiques
de quinidine a été observée quand le séné était associé avec la
quinidine. Le mécanisme de cette interaction n’est pas connu.
©Prescrire


Groupe de substances - Macrolides
Macrolides
azithromycine – clarithromycine – dirithromycine – érythromycine – josamycine – midécamycine – pristinamycine – roxithromycine –
spiramycine – télithromycine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et

→ “Patients ayant une acné” troubles du rythme cardiaque, surtout à forte dose par voie
→ “Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin” intraveineuse ;
→ “Patients ayant une infection ORL courante” • etc.
→ “Patients ayant une pneumopathie bactérienne” Et aussi :
• rares pancréatites ;
Les principaux macrolides antibiotiques utilisés sont : l’azithromy- • rares éruptions cutanées ;
cine, la clarithromycine, la dirithromycine, l’érythromycine, la • troubles neuropsychiques ;
josamycine, la midécamycine, la roxithromycine, la spiramycine • rares atteintes hépatiques ;
et la télithromycine. • sténoses du pylore en cas d’exposition en fin de grossesse ou
L’érythromycine est le macrolide pour lequel on dispose du plus durant les premiers jours de vie ;
long recul d’utilisation. • etc.
Le groupe des macrolides est à peu près homogène en ce qui Les autres macrolides sont plutôt moins bien connus et semblent
concerne le spectre antibactérien et la plupart des indications partager ce profil d’effets indésirables avec quelques particularités.
qui en découlent. Les macrolides sont une alternative aux bêta- La télithromycine expose ainsi à :
lactamines en cas d’allergie dans les otites moyennes, les angines, • des allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme
les sinusites. aux doses usuelles par voie orale ;
Les macrolides se distinguent surtout par : un profil d’interactions • des atteintes hépatiques sévères ;
de la spiramycine plus favorable qu’avec les autres macrolides ; • des troubles du goût et de l’odorat ;
un nombre de prises de l’azithromycine réduit en raison d’une • des aggravations de myasthénie ;
longue durée d’action ; les effets indésirables graves (cardiaques, • des troubles visuels liés à des troubles de l’accommodation ;
hépatiques et visuels) de la télithromycine. Le télithromycine a • des pertes de connaissance ;
une balance bénéfices-risques défavorable. • etc.
La pristinamycine est une synergistine, qui associe un macrolide La pristinamycine expose à des troubles cutanés dont des syn-
et un depsipeptide. Elle est commercialisée depuis la fin des dromes de Lyell et des pustuloses exanthématiques aiguës généra-
années 1980 en France mais peu étudiée. Un essai clinique défa- lisées, et à des hypersensibilités dont des chocs anaphylactiques.
vorable dans les angines a conduit à restreindre son utilisation En prévention des exacerbations de BPCO, l’azithromycine expose
aux sinusites aiguës, aux exacerbations aiguës de bronchites à une augmentation du risque de mort cardiovasculaire.
chroniques, à certaines pneumonies communautaires et aux La clarithromycine semble exposer les patients coronariens à une
infections de la peau et des tissus mous. surmortalité à long terme.
Pendant la grossesse, la spiramycine et l’azithromycine sont des
choix raisonnables parmi les macrolides. ◾ Augmentation des concentrations plasmatiques
de médicaments métabolisés par les isoenzymes
◾ Éléments du métabolisme des macrolides CYP 3A4 et CYP 3A5
La demi-vie d’élimination plasmatique de la plupart des Les macrolides, sauf la spiramycine, sont des inhibiteurs des iso-
macrolides est de quelques heures. Mais, celle de l’azi- enzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 du cytochrome P450 et diminuent
thromycine est particulièrement longue, de l’ordre de 70 heures. ainsi l’élimination de nombreux médicaments.
La clarithromycine et l’érythromycine sont métabolisées par l’iso- Les interactions de la pristinamycine sont mal connues. Les aug-
enzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. mentations des effets indésirables de la colchicine, de certains
Par ailleurs, l’érythromycine est un inhibiteur des isoenzymes immunodépresseurs, et les augmentations de l’INR chez les
CYP 3A4, CYP 3A5 et CYP 1A2 du cytochrome P450, comme la patients sous antivitamine K sont établis.
plupart des autres macrolides, elle inhibe aussi les transporteurs De très nombreux médicaments sont métabolisés par les iso-
d’anions organiques. enzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 du cytochrome P450. Les consé-
La télithromycine est un inhibiteur des isoenzymes CYP 3A4 et quences cliniques d’une augmentation de leurs concentrations
CYP 2D6 du cytochrome P450. plasmatiques sont variables. Les conséquences cliniques sont
L’azithromycine et la dirithromycine semblent avoir un effet inhi- majeures pour les médicaments à marge thérapeutique étroite.
biteur enzymatique plus faible. + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
La spiramycine n’est pas inhibiteur enzymatique. MESURE À PRENDRE. Il est rarement justifié d’ajouter un
Les macrolides (sauf la spiramycine) sont des inhibiteurs de la médicament qui risque d’augmenter la concentration
glycoprotéine P. plasmatique des médicaments déjà en cours. Il vaut mieux
Le métabolisme de la pristinamycine n’est pas connu. choisir la spiramycine, parmi les macrolides, ou un autre anti-
biotique. Quelques autres interactions médicamenteuses ont des
conséquences cliniques notables.
◾ Profil d’effets indésirables des macrolides
Le profil d’effets indésirables de l’érythromycine est princi- • Divers inhibiteurs calciques : surdose
Une augmentation des concentrations plasmatiques de vérapamil,
• troubles digestifs dose-dépendants, liés à une augmentation de nifédipine, félodipine, lercanidipine ou diltiazem expose à leurs
la motricité intestinale : nausées, vomissements, gastralgies, effets dose-dépendants.
diarrhées ; + Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
• rares colites pseudomembraneuses ;
• ototoxicités réversibles et dose-dépendantes ;
• Disopyramide : hypoglycémies, troubles cardiaques, • Ergotamine, dihydroergotamine : vasoconstriction,

etc. nécroses, etc.
Une augmentation des concentrations plasmatiques de disopy- Une augmentation des concentrations plasmatiques d’ergotamine
ramide expose à ses effets dose-dépendants notamment : hypo- ou de dihydroergotamine expose à leurs effets dose-dépendants,
glycémies, troubles du rythme cardiaque et effets atropiniques. notamment des ischémies liées à une vasoconstriction.
+ Lire “disopyramide” (substances) + Lire “Dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle” (sub-
stances)
• Atorvastatine, simvastatine : rhabdomyolyse
Une augmentation des concentrations plasmatiques des statines • Élétriptan, almotriptan : effets augmentés
métabolisées par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 entraî- L’élétriptan est le seul des triptans commercialisés pour lequel
née par des macrolides expose à une rhabdomyolyse. des interactions cliniquement significatives sont prévisibles avec
+ Lire “Statines” (substances) des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
L’almotriptan est en partie métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4
• Répaglinide : hypoglycémies du cytochrome P450.
Le répaglinide est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- Une augmentation des concentrations plasmatiques d’élétriptan
chrome P450. Une interaction avec les macrolides inhibiteurs expose à ses effets dose-dépendants notamment des hypertensions
de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 est probable. Les artérielles ou des vasoconstrictions artérielles.
données cliniques sont très limitées. + Lire “Triptans” (substances)
+ Lire “répaglinide” (substances)
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’association du
• Agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de
seigle (bromocriptine, lisuride, pour mémoire pergo-
répaglinide avec un des macrolides à risque important lide) : vasoconstriction, nécroses, etc.
d’interactions et choisir la spiramycine (ou un antibiotique
Une augmentation des concentrations plasmatiques de bro-
d’une autre classe) ou un autre hypoglycémiant oral. Si l’associa-
mocriptine, lisuride ou pour mémoire pergolide expose à leurs
tion est choisie malgré les risques et après information du patient,
effets dose-dépendants, notamment des ischémies liées à une
mieux vaut assurer une surveillance particulière, clinique et de la
vasoconstriction.
glycémie.
+ Lire “Agonistes dopaminergiques : ropinirole, etc.” (sub-
stances)
• Alfentanil, buprénorphine, fentanyl, méthadone, oxy-
codone, tramadol : dépression respiratoire, etc. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
Une augmentation des concentrations plasmatiques de ces opioïdes agoniste dopaminergique dérivé de l’ergot de seigle
métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 expose (bromocriptine, lisuride ou pour mémoire pergolide) avec
à une dépression respiratoire. un macrolide à risque d’interaction. Il vaut mieux choisir la spi-
+ Lire “Opioïdes” (substances) ramycine ou une autre famille d’antibiotiques ; cependant la
spiramycine expose à une diminution des effets de la lévodopa
associée à la carbidopa, association parfois utilisée avec un dopa-
• Pour mémoire cisapride : torsades de pointes minergique antiparkinsonien.
Une augmentation des concentrations plasmatiques de cisapride + Lire “lévodopa” (substances)
expose à ses effets dose-dépendants, notamment des torsades de
pointes liées à l’allongement de l’intervalle QT de l’électrocardio-
gramme. Les macrolides, y compris la spiramycine, exposent aussi • Pimozide : sédation, allongement de l’intervalle QT
à un risque d’allongement de l’intervalle QT de l’électrocardio- de l’électrocardiogramme
gramme, notamment par voie intraveineuse. Une augmentation des concentrations plasmatiques de pimozide,
un neuroleptique, expose à ses effets dose-dépendants, notamment
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut bannir le cisapride, des allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et
dont la balance bénéfices-risques est défavorable. des troubles du rythme cardiaque.
• Ciclosporine, sirolimus, tacrolimus : insuffisance
rénale, etc.
Une augmentation des concentrations plasmatiques de ciclosporine,
• Buspirone : sédation
Une augmentation des concentrations plasmatiques de buspirone
de sirolimus ou de tacrolimus expose à leurs effets dose-dépen-
expose à une augmentation de la sédation.
dants dont des atteintes rénales.
+ Lire “buspirone” (substances)
• Colchicine : diarrhées, pancytopénies
Une augmentation des concentrations plasmatiques de la colchicine • Midazolam, triazolam : sédation
expose à une augmentation des effets indésirables, notamment Une augmentation des concentrations plasmatiques du midazolam
hématologiques. et du triazolam expose à une sédation accrue.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer la

colchicine avec un macrolide à risque important d’inte-
• Sildénafil, tadalafil, vardénafil : hypotension arté-
rielle, etc.
ractions. Il vaut mieux choisir la spiramycine, ou un autre
Une augmentation des concentrations plasmatiques de l’inhibiteur
antibiotique.
de la phosphodiestérase de type 5 expose à leurs effets dose-dé-
pendants, notamment des hypotensions artérielles.
• Carbamazépine : symptômes neurologiques, etc.
Une augmentation des concentrations plasmatiques de carba-
mazépine expose à ses effets indésirables dose-dépendants de
• Toltérodine : syndrome atropinique
Une augmentation des concentrations plasmatiques de toltérodine
la carbamazépine.
expose à des effets indésirables atropiniques dose-dépendants.
+ Lire “carbamazépine” (substances) + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
• Drospirérone : hyperkaliémie − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le

Les progestatifs sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du sirolimus, l’évérolimus ;
cytochrome P450. Une augmentation des concentrations plasma- − un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ;
tiques de drospirénone notamment expose à des hyperkaliémies. − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina-
+ Lire la fiche B2 “Hyperkaliémies médicamenteuses” gliptine, l’empagliflozine ;
◾ Augmentation des concentrations plasmatiques plaquettaire : le ticagrélor ;
d’autres médicaments − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
Les mécanismes d’autres interactions avec les macrolides (sauf la − la ranolazine ;
spiramycine) sont divers, notamment par une inhibition de l’iso- − des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 et de la glycoprotéine P. pour mémoire le saquinavir ;
D’autres ne sont pas toujours connus. − des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir
• Substrats de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
P450 : surdose − un alphabloquant : la silodosine ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto- − un antifongique : le posaconazole ;
chrome P450 sont principalement : − des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le bortézomib, − un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
l’axitinib, l’erlotinib ; obstructive : l’uméclidinium ;
− d’autres antitumoraux : le pomalidomide, l’ixazomib ; − un opioïde : le lopéramide ;
− des médicaments cardiovasculaires : la mexilétine, le pro- − un neuroleptique : la palipéridone ;
pranolol ; − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans
l’ulipristal ; − un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
constipation : le naloxégol ;
− des antimigraineux : le frovatriptan, le zolmitriptan ; − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
− un médicament utilisé dans la sclérose latérale amyotrophique : − un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
le riluzole ; naire : le riociguat ;
− des neuroleptiques : la clozapine, l’olanzapine, le dropéridol, la − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
dompéridone, pour mémoire l’asénapine ; − etc.
− un bronchodilatateur : la théophylline ; Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
− un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
obstructive (BPCO) : le roflumilast ;
− des agonistes de la mélatonine : l’agomélatine, le rameltéon ; • Théophylline : troubles cardiaques, convulsions, etc.
− un psychotrope utilisé en urologie, et en neuropsychiatrie : la Une augmentation des concentrations plasmatiques de la théo-
duloxétine ; phylline expose à une augmentation de ses effets indésirables.
− un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ; Les macrolides impliqués sont l’azithromycine, la clarithromycine,
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie l’érythromycine, la josamycine, la roxithromycine. Le mécanisme
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; est d’ordre pharmacocinétique.
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer la
− un antiparasitaire : le praziquantel ; théophylline avec un macrolide à risque important d’in-
− un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo- teractions. Il vaut mieux choisir la spiramycine, ou une
autre famille d’antibiotiques.
− etc. • Rifabutine : uvéites, etc.
Une augmentation des concentrations plasmatiques de la rifabu-
• Substrats de la glycoprotéine P : surdose tine a été observée en cas d’association avec la clarithromycine,
et expose à une augmentation des effets indésirables, notamment
des uvéites. Peu de données sont disponibles avec les autres
macrolides.
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer la
lement : rifabutine avec un macrolide à risque important d’inte-
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- ractions. Il vaut mieux choisir la spiramycine ou une autre
rubicine ; famille d’antibiotiques.
toxine : l’étoposide ; • Antivitamine K : saignements
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; De nombreux antibiotiques ont été impliqués dans des interactions
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; avec les antivitamine K, à l’origine de saignements.
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, + Lire “Antivitamine K” (substances)
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le Les macrolides interagissent probablement en diminuant le
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; métabolisme hépatique des antivitamine K.
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri-
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- MESURE À PRENDRE. Toute modification des conditions
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le cliniques, maladie intercurrente, introduction d’un nouveau
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; médicament et arrêt d’un médicament chez un patient
− un bradycardisant : la digoxine ; traité par antivitamine K justifient une surveillance particulière de
− un antibiotique : la fidaxomicine ; l’INR.
• Digoxine : surdose MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un

Les macrolides, sauf la spiramycine, sont des inhibiteurs de la médicament à risque de torsades de pointes avec un
glycoprotéine P qui interfère dans le transport de la digoxine. macrolide. Il vaut mieux choisir un autre antibiotique sans
+ Lire la fiche P5 “La glycoprotéine P” effet sur l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, l’amoxicilline
par exemple.
Une augmentation des concentrations plasmatiques de digoxine
est observée en particulier avec : l’azithromycine, la clarithromy-
cine, l’érythromycine, la josamycine, la roxithromycine et la • Antibiotiques, IPP et antihistaminiques H2 : colites
télithromycine. pseudomembraneuses
+ Lire “digoxine” (substances) Les macrolides exposent à des colites pseudomembraneuses.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer la ce risque.
digoxine avec un macrolide. Si cette association est néan- “Colites pseudomembraneuses par Clostridium difficile
moins choisie, une surveillance de la digoxinémie est d’origine médicamenteuse”Fiche E11a
justifiée pendant le traitement et après son arrêt.
• Phénytoïne : effets de la phénytoïne augmentés − des antibiotiques : en particulier les pénicillines ; les céphalo-
Une augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne sporines surtout celles de 3e génération ; les macrolides ; des
a été observée sous clarithromycine. antibiotiques du groupe des rifamycines : la rifampicine et
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer la la rifaximine ; les fluoroquinolones ; le sulfaméthoxazole +
phénytoïne avec un macrolide à risque important d’inte- triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; les lincosamides dont la
ractions. Il vaut mieux choisir la spiramycine, ou une autre clindamycine ; ainsi que la vancomycine et le métronidazole,
famille d’antibiotiques. qui sont pourtant les traitements de référence des infections à
• Sulfamides hypoglycémiants : effets augmentés par − des cytotoxiques du groupe des taxanes : le docétaxel, le
les macrolides paclitaxel ;
L’association d’un macrolide avec un sulfamide hypoglycémiant, − des médicaments qui diminuent l’acidité gastrique : les inhibi-
teurs de la pompe à protons ; les antihistaminiques H2 ;
glibenclamide ou glimépiride, augmente parfois le risque d’hypo-
glycémie. − etc.
• Linézolide : effets du linézolide augmentés • Addition de risques de troubles du goût

L’azithromycine, la clarithromycine et la télithromycine exposent
La clarithromycine augmente les concentrations plasmatiques de
à des troubles du goût. L’association avec un autre médicament
linézolide et ses effets dose-dépendants.
“Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c
◾ Addition d’effets indésirables Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
L’addition d’effets indésirables des macrolides aux conséquences sont principalement :
les plus graves concerne ceux liés à l’allongement de l’intervalle QT − des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
de l’électrocardiogramme. un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
• Médicaments qui exposent à des torsades de pointes − des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
Les macrolides, notamment administrés par voie intraveineuse, la griséofulvine ;
dont la spiramycine, causent un allongement de l’intervalle QT − un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
de l’électrocardiogramme, et exposent à des troubles du rythme − un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
ventriculaire graves, notamment des torsades de pointes. L’asso- − des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque. cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- − un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : antithyroïdien ;
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; • Clarithromycine + éfavirenz : éruptions cutanées
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, fréquentes
pour mémoire l’ibutilide ; L’association de clarithromycine avec l’éfavirenz expose à une
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- fréquence d’éruptions cutanées élevée.
lazine ;
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- ◾ Lévodopa : concentrations plasmatiques
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour diminuées par la spiramycine
La spiramycine n’est pas un inhibiteur enzymatique. Elle expose à
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; peu d’interactions médicamenteuses d’ordre pharmacocinétique.
la spiramycine ; En dehors d’une addition d’effets sur la repolarisation exposant à
des torsades de pointes (interaction d’ordre pharmacodynamique),
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, la seule interaction connue est une diminution des concentra-
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; tions plasmatiques de lévodopa. Le mécanisme évoqué est une
diminution de l’absorption de carbidopa et une quantité de car-
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo- bidopa insuffisante pour freiner le métabolisme et l’élimination
fantrine ; de la lévodopa. On ne sait pas si cette interaction existe quand la
spiramycine est associée au bensérazide.
− etc.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer la

spiramycine avec la lévodopa, et choisir un autre anti-
biotique.
◾ Clarithromycine : diminution des effets de la

zidovudine
La clarithromycine en comprimés diminue l’absorption digestive
de zidovudine.
et espacer les prises de clarithromycine et de zidovudine
d’au moins 2 heures.
◾ Inducteurs enzymatiques : effets de la

clarithromycine et de l’érythromycine diminués
La clarithromycine et l’érythromycine sont sensibles aux inducteurs
enzymatiques qui diminuent leurs effets.
− etc.
◾ Télithromycine : particularités
La rifampicine, un inducteur enzymatique, diminue les concen-
trations plasmatiques de télithromycine. La télithromycine est un
inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 ce qui fait
prévoir des interactions d’ordre pharmacocinétique.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter la télithromycine,
en général, étant donné sa balance bénéfices-risques
défavorable et en particulier en présence de rifampicine,
mieux vaut préférer par exemple la spiramycine.
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Groupe de substances - Neuroleptiques
Neuroleptiques
acépromazine – acéprométazine – alimémazine – alizapride – amisulpride – amoxapine – aripiprazole – asénapine – chlorpromazine –
cisapride – clozapine – cyamémazine – dompéridone – dropéridol – flunarizine – flupentixol – fluphénazine – halopéridol –
lévomépromazine – loxapine – métoclopramide – métopimazine – olanzapine – palipéridone – perphénazine – pimozide –
pipampérone – pipotiazine – prométhazine – propériciazine – quétiapine – rispéridone – sertindole – sulpiride – sultopride –
thioridazine – tiapride – zuclopenthixol
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Sont utilisés : comme antiémétiques, l’alizapride, la dompéridone,

→ “Patients ayant une maladie d’Alzheimer” le métoclopramide, la métopimazine ; comme antihistaminiques H1,
→ “Patients psychotiques” l’alimémazine, la prométhazine ; comme traitement des migraines,
→ “Patients anxieux” la flunarizine ; comme traitement des troubles du sommeil,
→ “Personnes qui consomment de l’alcool et patients l’acéprométazine. Le cisapride a été commercialisé comme anti-
alcoolodépendants” émétique, puis retiré du marché du fait de troubles du rythme
cardiaque mortels.
Le mécanisme d’action attribué aux neuroleptiques est un blocage Cas particulier, l’amoxapine est classée parmi les antidépresseurs
des récepteurs dopaminergiques D2, propriété commune aux imipraminiques, cependant sa structure est très proche de celle
neuroleptiques classiques. de la loxapine, avec des propriétés neuroleptiques.
L’action antipsychotique des autres neuroleptiques, souvent dits
neuroleptiques atypiques, a fait évoquer des mécanismes plus ◾ Eléments du métabolisme des neuroleptiques
complexes sur d’autres neurotransmetteurs. Le métabolisme de nombreux neuroleptiques est mal connu,
parfois du fait d’une commercialisation ancienne, à une
• Neuroleptiques : profil commun d’effets indésirables époque où les voies métaboliques via le cytochrome P450 n’étaient
Les neuroleptiques appartiennent à un groupe homogène du point pas étudiées systématiquement.
de vue de leurs effets. Ils partagent globalement les mêmes effets La perphénazine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 du
indésirables, et se différencient par la fréquence ou l’intensité à cytochrome P450.
une dose donnée de chacun de ces effets indésirables. La rispéridone est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 en un
Leurs effets indésirables sédatifs, atropiniques, extrapyramidaux, métabolite actif, la palipéridone. La palipéridone est éliminée
endocriniens, cardiaques sont plus ou moins marqués. Par rapport en grande partie par le rein et est substrat de la glycoprotéine P.
aux neuroleptiques classiques, les neuroleptiques “atypiques” La clozapine et l’olanzapine sont métabolisées par l’isoenzyme
(amisulpride, aripiprazole, clozapine, olanzapine, palipéridone, CYP 1A2 du cytochrome P450.
quétiapine, rispéridone, sertindole) exposent moins à des effets L’halopéridol, l’aripiprazole, le sertindole et le pimozide sont métabo-
indésirables extrapyramidaux à court terme aux doses testées lisés par les isoenzymes CYP 2D6 et CYP 3A4 du cytochrome P450.
dans les essais cliniques, mais ils exposent plus souvent à des
La thioridazine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 du
prises de poids, des hyperglycémies et des diabètes. On connaît
cytochrome P450. La quétiapine est métabolisée par l’isoenzyme
mal l’amplitude de ces différences en pratique quotidienne.
CYP 3A4 du cytochrome P450. L’halopéridol est un inhibiteur de
La différence de fréquence des effets indésirables extrapyramidaux l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
entre les neuroleptiques est moins marquée que la différence de
Pour mémoire, l’asénapine est métabolisée par l’isoenzyme
susceptibilité individuelle. Lors d’une utilisation au long cours,
CYP 1A2 du cytochrome P450 et glucuronoconjuguée. C’est un
les effets sédatifs s’estompent.
inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
Le dropéridol est métabolisé par les isoenzymes CYP 3A4 et
• Groupes chimiques des neuroleptiques CYP 1A2 du cytochrome P450.
Les neuroleptiques sont groupés selon leur structure chimique, L’halopéridol est aussi métabolisé par glucuronoconjugaison.
mais ces regroupements ne sont pas superposables à leurs effets
cliniques.
Les principaux neuroleptiques dérivés de la phénothiazine sont : ◾ Profil d’effets indésirables des neuroleptiques
la chlorpromazine, la cyamémazine, la fluphénazine, la lévomé- Le profil d’effets indésirables des neuroleptiques est princi-
promazine, la perphénazine, la pipotiazine, la propériciazine. La palement constitué de :
thioridazine a été retirée du marché en 2005. • effets sédatifs : particulièrement intenses pour certaines phéno-
Les principaux neuroleptiques du groupe des butyrophénones thiazines telles que la chlorpromazine ou la lévomépromazine ;
sont : le dropéridol, l’halopéridol, la pipampérone. moins marqués pour d’autres phénothiazines telles que la fluphé-
Les neuroleptiques du groupe des benzamides sont : l’amisulpride, nazine, la perphénazine, les butyrophénones, les benzamides ;
le sulpiride, le sultopride, le tiapride. • effets extrapyramidaux : dystonies et dyskinésies, syndromes
parkinsoniens, akathisies, dyskinésies tardives ; rares syndromes
Les diazépines, oxazépines et dibenzothiazépines sont : la cloza-
malins des neuroleptiques ;
pine, la loxapine, l’olanzapine, la quétiapine.
Les thioxanthènes sont le flupentixol et le zuclopenthixol. • symptômes atropiniques d’intensité variable selon les neuro-
leptiques, dont des constipations, iléus et perforations digestives,
L’aripiprazole, le pimozide, le sertindole, la rispéridone, et pour nécroses intestinales ;
mémoire l’asénapine, n’appartiennent pas à ces groupes chimiques.
La palipéridone est un métabolite de la rispéridone.
• atteintes musculaires, rhabdomyolyses ;
• hypotensions artérielles (par effet alphabloquant) : à l’origine
Pour mémoire, l’asénapine a une balance bénéfices-risques défavo- de syncopes lors d’une utilisation de forme injectable chez des
rable du fait d’une moindre efficacité que d’autres neuroleptiques patients agités ;
et d’un risque d’hypersensibilités graves. • troubles de la régulation thermique, avec hypothermie lors
d’exposition au froid, et hyperthermie en cas d’exposition à
• Neuroleptiques “cachés” la chaleur ;
D’autres neuroleptiques sont dits cachés, car commercialisés • convulsions ;
comme antiémétiques, antihistaminiques H1, etc. Ils exposent • hyperprolactinémies par blocage des récepteurs D2 centraux
aux interactions médicamenteuses des neuroleptiques. de la dopamine, gynécomasties et galactorrhées, troubles
menstruels ; une augmentation de la fréquence des cancers Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
du sein a été envisagée ; cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
• troubles sexuels dont des priapismes ; effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
• chez les enfants : troubles de la croissance staturopondérale, Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
troubles pubertaires ; L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
• allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et brusque.
troubles du rythme cardiaque ventriculaire graves, dont des
torsades de pointes, des infarctus du myocarde surtout en
début de traitement ;
• myocardites, liées à la clozapine, l’olanzapine, la quétiapine + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
notamment ;
• troubles thromboemboliques veineux ; MESURE À PRENDRE. Chez un patient sans antécédent
• idées et comportements suicidaires, comportements violents d’épilepsie, des précautions particulières ne sont pas
avec l’aripiprazole ; nécessaires. Cependant, l’addition de médicaments convul-
• troubles compulsifs avec les neuroleptiques atypiques, en par- sivants aboutit parfois à des convulsions. Chez un patient épilep-
ticulier l’aripiprazole : jeu pathologique, hypersexualité, etc. ; tique connu, il est rarement justifié de déséquilibrer un traitement
• apathies, sensations vertigineuses ; antiépileptique satisfaisant en ajoutant un de ces médicaments
• prises de poids, hyperlipidémies, hyperglycémies et diabètes, au traitement antiépileptique en cours. Le plus souvent, il vaut
particulièrement marqués pour les neuroleptiques dits atypiques mieux le remplacer par un autre médicament d’efficacité voisine
tels l’olanzapine, l’amisulpride, la quétiapine, la rispéridone ; et n’abaissant pas le seuil de convulsion. La résurgence de crises
• incontinences urinaires, énurésies nocturnes ; d’épilepsie doit faire notamment rechercher l’introduction récente
• troubles de la déglutition exposant à des fausses routes, des d’un de ces médicaments qui abaissent le seuil de convulsion. Si
pneumonies, des pertes de poids ; néanmoins un de ces médicaments abaissant le seuil de convul-
• agranulocytoses, relativement fréquentes avec la clozapine, qui sion est introduit, une adaptation du traitement antiépileptique
motivent une surveillance hématologique particulière ; est à envisager.
• photosensibilisations et pigmentations cutanées pour certaines
phénothiazines ;
• Addition d’effets sédatifs
• cataractes et hypothyroïdies pour la quétiapine ; Les neuroleptiques sont sédatifs. L’altération de la vigilance
• iris hypotoniques peropératoires observés avec la rispéridone, la peut rendre dangereuses certaines activités, dont l’utilisation de
palipéridone et la quétiapine, mais prévisibles pour l’ensemble
des neuroleptiques ; machines et la conduite de véhicules. Elle augmente les risques
de chute des personnes âgées, et le risque de troubles cognitifs.
• réactions d’hypersensibilité graves, lésions de la muqueuse buc- L’association avec un autre médicament sédatif majore le risque.
cale (ulcérations, vésicules et inflammations) et hypoesthésies
orales pour l’asénapine, pour mémoire ; Les médicaments sédatifs sont principalement :
• bronchospasmes, avec la loxapine sous forme inhalée ; − les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ;
• etc. − les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub-
Les intoxications aiguës semblent plus graves avec la quétiapine stitution) ;
qu’avec d’autres neuroleptiques. − les antiépileptiques ;
Des essais et des études épidémiologiques ont montré que la
− les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ;
mortalité de patients âgés atteints de démence est augmentée
− les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates,
la buspirone ;
sous neuroleptique ; un essai a montré une diminution de mortalité
après arrêt du neuroleptique. Chez les personnes âgées atteintes
de démence, le risque d’accident vasculaire cérébral est augmenté
− les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des
effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la
par les neuroleptiques.
doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi-
Aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, le fœtus pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
est exposé au profil d’effets indésirables des neuroleptiques, ce de la sérotonine ;
qui fait prévoir notamment des troubles du rythme cardiaque, des
− les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ;
troubles extrapyramidaux (hypertonies, tremblements, mouve-
− les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine,
ments anormaux). Près de la naissance, le nouveau-né imprégné est la méthyldopa, la moxonidine ;
en plus exposé à des effets sédatifs, des troubles de la régulation
thermique, des convulsions. le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ;
− un antitumoral : le thalidomide ;
◾ Addition d’effets indésirables neuropsychiques − etc.
Les effets indésirables nombreux et variés des neuroleptiques L’alcool a aussi un effet sédatif.
exposent à de nombreuses interactions par addition d’effets De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent
indésirables. à des dépressions respiratoires.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut choisir, de ce point de
• Addition d’effets convulsivants vue, un neuroleptique ayant un effet sédatif faible tel que
Les neuroleptiques comptent parmi les nombreux médicaments l’halopéridol.
qui diminuent le seuil de convulsion.
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses” • Addition d’effets extrapyramidaux
Fiche E12a Les neuroleptiques exposent à des troubles extrapyramidaux.
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir- L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de ce risque.
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques) Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments. ramidaux sont principalement :
− les neuroleptiques antipsychotiques ;
épileptiques ont un seuil de convulsion bas. tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles − un antituberculeux : le délamanid ;
du sommeil tels que l’acéprométazine ; − etc.
− les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
MESURE À PRENDRE. La gravité potentielle des torsades
l’alizapride et la métopimazine ;
de pointes justifie des mesures préventives pour l’ensemble
− des antiémétiques : les sétrons ;
des neuroleptiques. Mieux vaut rechercher les autres
− certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs
facteurs de risques de torsades de pointes, afin de réduire ce
de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
risque autant que possible. Le choix parmi les neuroleptiques
disponibles est difficile. L’halopéridol semble moins à risque que
− la trimétazidine ;
d’autres. Afin d’éviter l’administration d’une forte dose de neuro-
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
leptique, l’association avec une benzodiazépine telle que le dia-
− des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil,
zépam est parfois une option, mais cette association expose à des
l’amlodipine ;
hypotensions artérielles sévères.
+ Lire la fiche E2h “Hypotensions artérielles médicamenteuses”
la chloroquine ;
− etc. • Médicaments bradycardisants
La bradycardie expose à des torsades de pointes.
• Addition de troubles neurologiques avec le lithium “Bradycardies médicamenteuses”Fiche E2e
Des syndromes confusionnels, des hypertonies, des hyperréflexies Les médicaments bradycardisants sont principalement :
surviennent parfois lors de l’ajout d’un neuroleptique à un traite- − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo-
ment au long cours par le lithium. line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine,
Des augmentations de la lithémie sont parfois observées. la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
• Méthylphénidate − la digoxine ;
Chez des enfants, l’arrêt brutal de la rispéridone pour être rem-
placée par le méthylphénidate a été suivi d’une agitation sévère.
La rispéridone a généré une hypersensibilité des récepteurs
lazine ;
dopaminergiques par son effet bloqueur de ces récepteurs. Le
méthylphénidate est un agoniste dopaminergique indirect. Les
effets du méthylphénidate ont été exagérés car la dopamine libérée
s’est fixée sur des récepteurs devenus ultrasensibles.
• Effets indésirables augmentés par certains anti- pyridostigmine ;
dépresseurs IRS − un sympathomimétique alpha utilisé dans les hypotensions
+ Lire “Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture artérielles sévères : la midodrine ;
de la sérotonine (IRS)” (substances) − etc.
◾ Addition de risques de torsades de pointes • Médicaments hypokaliémiants

Les neuroleptiques causent un allongement de l’intervalle QT Les neuroleptiques exposent à des torsades de pointes. L’hypo-
de l’électrocardiogramme, dose-dépendant, et exposent à des kaliémie est un facteur de troubles du rythme ventriculaire, dont
troubles du rythme ventriculaire graves, notamment des torsades les torsades de pointes.
de pointes. L’association avec un autre médicament ayant cet effet “Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
majore ce risque. Le risque augmente en cas de bradycardie et Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
d’hypokaliémie. médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
• Addition de risques de torsades de pointes dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- sium :
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; carbonique : l’acétazolamide ;
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, − les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti-
pour mémoire l’ibutilide ; cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- surrénaliennes ;
lazine ; − certains antibiotiques tels que les aminosides ;
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone,
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour par hyperaldostéronisme ;
mémoire le cisapride, le sertindole ; − etc.
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; • des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris potassium :
la spiramycine ; − les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels − les cytotoxiques émétisants ;
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, − etc.
fantrine ;
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : • Benzodiazépines
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- L’instauration d’un traitement par la clozapine chez un patient
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; prenant une benzodiazépine expose à un collapsus circulatoire
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le qui, dans de rares cas, est sévère et conduit à un arrêt cardiaque
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue et/ou respiratoire.
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda- L’association d’olanzapine par voie intramusculaire et d’une benzo-
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ; diazépine par voie parentérale expose à des sédations excessives,
− un bronchodilatateur : la théophylline ; des hypotensions artérielles, des bradycardies, des dépressions
− la caféine ; respiratoires.
− l’insuline ;
− etc. • Addition de risques de thrombose
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu : Les neuroleptiques exposent à des troubles thromboemboliques
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; veineux. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun- majore le risque.
principalement :
− etc. − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller la kaliémie, dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
particulièrement en présence d’autres facteurs d’hypo- de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux
kaliémie, même si le rythme optimal de surveillance n’est dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie
pas établi. substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ;
◾ Addition d’effets indésirables cardiovasculaires
• Addition d’effets hyperlipidémiants − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
Les neuroleptiques exposent à des hyperlipidémies, particuliè- de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
rement les neuroleptiques “atypiques”. Leur association avec un lenvatinib, le cabozantinib ;
autre médicament ayant cet effet majore le risque. − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin- de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
cipalement : l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; lidomide, le pomalidomide ;
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
agonistes de la gonadoréline ; − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; baricitinib, le tofacitinib ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
le temsirolimus ; ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; − les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, l’anémie ;
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; − les neuroleptiques ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le − pour mémoire le ranélate de strontium ;
baricitinib, le tofacitinib ; − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; − etc.
◾ Addition de risques de constipation et d’iléus
− un antifongique : le fluconazole ; Les neuroleptiques, notamment ceux ayant des effets atropiniques
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits marqués, exposent à des constipations et iléus, voire à des perfo-
atypiques tels que l’olanzapine ; rations intestinales. Leur association avec un autre médicament
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- ayant cet effet majore le risque.
tazone ; “Constipations médicamenteuses”Fiche E6e
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à
luren ; une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments
− etc. qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou
non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale,
• Hypotenseurs et alphabloquants utilisés dans ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui
l’hypertrophie bénigne de la prostate exposent à une déshydratation, une hypokaliémie.
Les neuroleptiques exposent à des hypotensions artérielles, notam- • Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen-
ment orthostatiques. Cet effet s’ajoute à l’effet hypotenseur des tissent le péristaltisme intestinal.
hypotenseurs et des alphabloquants utilisés dans l’hypertrophie + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
bénigne de la prostate. • Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal-
tisme intestinal sont principalement :
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller la pression
artérielle, particulièrement lors du lever, informer le patient − les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les
du risque de malaise et préférer un neuroleptique ayant opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la
un effet hypotenseur faible, tel que l’halopéridol. péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le
tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux
opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des • Addition de risques de gynécomastie

dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et Les neuroleptiques exposent à des hyperprolactinémies, des
l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la gynécomasties, des galactorrhées.
codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé- L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ; le risque.
− des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur “Gynécomasties médicamenteuses”Fiche E8a
des enképhalinases, enzymes qui dégradent les opioïdes
endogènes ; Certains médicaments exposent à des gynécomasties :
− des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de − les neuroleptiques (du fait d’une hyperprolactinémie) ;
la sérotonine alias sétrons : l’ondansétron, le granisétron, le − les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicaluta-
palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ; mide, le nilutamide ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : − les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : le finastéride, le dutas-
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; téride ;
− des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil- − les agonistes et les antagonistes de la gonadoréline ;
tiazem, le vérapamil ; − des diurétiques épargneurs de potassium : la spironolactone,
l’éplérénone ;
− etc.
• Certains médicaments exposent à une constipation par une − etc.
altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des
médicaments qui causent des neuropathies périphériques. • Addition de risques d’agranulocytose avec la
+ Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses” clozapine
• Certains médicaments exposent à des obstructions du tube La possibilité d’addition d’effets indésirables hématologiques et
digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement : les conséquences cliniques des agranulocytoses conduisent, par
prudence, à éviter d’associer la clozapine avec un médicament
− des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl-
lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de ayant des effets indésirables hématologiques analogues.
leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste “Neutropénies et agranulocytoses médicamenteuses”
avant le coucher ou en trop grande quantité ; Fiche E9a
− des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes Les médicaments qui exposent à une neutropénie pouvant aller
avec des substances et causent des constipations par obs- jusqu’à l’agranulocytose sont principalement :
truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des − les antitumoraux cytotoxiques (mécanisme myélotoxique,
polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent dose-dépendant et limitant) ;
le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant − des immunodépresseurs (mécanisme myélotoxique) : l’acide
qui se lie avec les acides biliaires ; mycophénolique, l’azathioprine, le sirolimus, l’évérolimus ;
− etc. − des médicaments utilisés notamment en rhumatologie tels que
le méthotrexate, les anti-TNF alpha (l’étanercept, l’infliximab,
l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab), le sécukinu-
◾ Addition d’autres effets indésirables mab, le léflunomide, l’anakinra, la sulfasalazine, l’olsalazine,
la mésalazine, la pénicillamine, les sels d’or, etc. (mécanisme
• Addition d’effets hyperglycémiants myélotoxique) ;
Les neuroleptiques exposent à des hyperglycémies et à des dia- − des médicaments de la goutte : la colchicine (mécanisme
bètes, particulièrement les neuroleptiques dits atypiques et les myélotoxique), l’allopurinol (mécanisme immunoallergique) ;
phénothiazines. L’association avec un autre médicament ayant cet − des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole,
effet majore le risque, y compris celui d’acidocétose. le benzylthiouracile, le propylthiouracile (mécanisme plutôt
+ Lire la section “Des médicaments modifient la glycémie” immunoallergique) ;
MESURE À PRENDRE. Par rapport aux neuroleptiques − des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca-
nisme immunoallergique) ;
classiques, notamment l’halopéridol, les neuroleptiques
dits atypiques (l’amisulpride, la clozapine, l’olanzapine, − des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non
connu) ;
la rispéridone, etc.) et les phénothiazines exposent plus souvent
à des prises de poids, des hyperglycémies et des diabètes. Mieux − des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme
non connu) ;
vaut, de ce point de vue, préférer l’halopéridol. Sinon, mieux vaut
informer le patient, lui fournir des conseils nutritionnels, et sur- − des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ;
veiller de près le poids et la glycémie. − un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno-
allergique) ;
− des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé-
• Addition d’effets atropiniques thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique),
La plupart des neuroleptiques ont des effets atropiniques, surtout la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca-
marqués pour la plupart des phénothiazines et la clozapine. L’as- nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ;
sociation avec un autre médicament atropinique majore le risque. − etc.
Les patients âgés sont plus sensibles aux effets indésirables
centraux des atropiniques (pseudodémences avec confusion, • Addition de risques de photosensibilisation avec des
désorientations, troubles de la mémoire et troubles du compor- phénothiazines
tement). Les patients ayant une cause de rétention urinaire telle Les phénothiazines exposent à des photosensibilisations. L’associa-
qu’un adénome de la prostate, ceux ayant des troubles du transit tion avec un autre médicament photosensibilisant majore ce risque.
intestinal, ceux ayant un angle iridocornéen étroit, sont exposés
au risque d’aggraver leur trouble.
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” Les médicaments photosensibilisants sont principalement :
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut, de ce point de vue, − des agents photosensibilisants utilisés pour le traitement de
choisir un neuroleptique ayant un effet atropinique faible, certains cancers : la témoporfine et le porfimère ;
tel que l’halopéridol. − un agent utilisé pour majorer l’effet du laser dans certaines
− des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam- le silicone ; en collyre tel que la pilocarpine pendant une longue
ment, et aussi les sulfamides ; période ;
− des antifongiques : la griséofulvine, la terbinafine, le vorico- − des médicaments utilisés notamment en cancérologie : le
nazole ; busulfan, la mitomycine, le mitotane, le méthoxsalène lors de
− des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ; la puvathérapie, le bexarotène, pour mémoire la palifermine ;
− des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ; − un antiestrogène : le tamoxifène ;
− un antihelminthique : le pyrivinium ; − un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ; − des neuroleptiques : la chlorpromazine, la quétiapine ;
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la − des antiépileptiques : la phénytoïne, la carbamazépine, le
quinidine, le furosémide, l’hydrochlorothiazide, le triamtérène diazépam ;
notamment ; − etc.
− etc.
• Olanzapine + acide valproïque : neutropénies
• Addition de risques d’incontinence d’urine L’association de l’olanzapine avec l’acide valproïque semble exposer
Les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine, la qué- à un risque majoré de neutropénies.
tiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine, exposent à
des incontinences d’urine. L’association avec un autre médicament • Phénothiazines + IMAO : syndromes malins
ayant cet effet majore le risque. L’association d’une phénothiazine avec un inhibiteur de la monoa-
“Incontinences d’urine médicamenteuses”Fiche E22c mine oxydase (IMAO) expose à un syndrome malin des neuro-
Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence leptiques et une hyperpyrexie.
− des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo- ◾ Antagonisme d’effets
diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé-
rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine, Les neuroleptiques exposent à un antagonisme d’effet avec les
la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les médicaments dopaminergiques et les hypoglycémiants utilisés
antidépresseurs imipraminiques ; dans le diabète.
− les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques,
exposent à des incontinences urinaires par contraction du • Agonistes dopaminergiques et lévodopa
détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la Les neuroleptiques provoquent ou aggravent les syndromes
galantamine, la rivastigmine ; parkinsoniens.
− un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3- + Lire la section “Des médicaments exposent à des troubles
adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de extrapyramidaux”
la vessie : le mirabégron ; Quand l’utilisation du neuroleptique est justifiée, un anti-
− des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la parkinsonien atropinique donne plus de chance de faire diminuer
guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec le syndrome parkinsonien ; les médicaments dopaminergiques ne
hyperactivité ; sont pas efficaces pour traiter le syndrome parkinsonien causé
− les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour par les neuroleptiques.
le traitement hormonal substitutif de la ménopause ; Le traitement antiparkinsonien dopaminergique peut provoquer ou
− les alpha-1 bloquants : aggraver les troubles psychotiques que l’on cherche à traiter par
Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en un neuroleptique. La clozapine est le neuroleptique dont l’évalua-
post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1 tion dans cette situation est la moins réduite et la plus favorable.
bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement : En cas de galactorrhée ou d’hyperprolactinémie induite par un
− les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans neuroleptique, un agoniste dopaminergique s’oppose à cet effet
l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo- indésirable mais surtout à l’effet du neuroleptique sur le trouble
sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ; psychotique.
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine, • Hypoglycémiants
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la Les neuroleptiques pris au long cours sont parfois à l’origine de
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ; l’apparition d’un diabète ou du déséquilibre d’un diabète pré-
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le existant, avec risque d’acidocétose. Ils s’opposent à l’effet des
labétalol, le carvédilol ; hypoglycémiants.
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage + Lire la section “Des médicaments modifient la glycémie”
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ; MESURE À PRENDRE. Surveiller la glycémie est justifié,
− etc. surtout quand le neuroleptique a causé une prise de poids,
que le patient soit diabétique ou non, même si le rythme
• Addition de risques de cataracte avec la quétiapine optimal de la surveillance n’est pas établi.
La quétiapine expose à des cataractes. L’association avec un autre
médicament ayant cet effet majore ce risque. ◾ Quelques interactions d’ordre pharmacocinétique
“Cataractes médicamenteuses”Fiche E15a Le métabolisme de nombreux neuroleptiques, notamment les
Les médicaments qui causent ou aggravent des cataractes sont plus anciens, est dans l’ensemble mal connu.
principalement : Il en est de même pour les risques d’interactions d’ordre pharmaco-
− les corticoïdes surtout en cas d’utilisation prolongée, que ce cinétique. La mise en évidence des interactions pharmacocinétiques
soit par voie générale, par voie ophtalmique ou en injection du pimozide est par exemple récente, alors que ce neuroleptique
intravitréenne, par voie cutanée lors de l’application régulière est commercialisé de longue date.
d’un dermocorticoïde sur les paupières, ou à fortes doses par
L’effet indésirable dose-dépendant le plus préoccupant des neuro-
inhalation ;
leptiques est la survenue de torsades de pointes.
− des médicaments utilisés en ophtalmologie : en injection intra-
vitréenne tels que le pégaptanib, le ranibizumab, le fomivirsen,
• Aripiprazole, halopéridol, perphénazine, pimozide, − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
sertindole, rispéridone : effets augmentés par les bocéprévir et le télaprévir ;
inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
L’aripiprazole, l’halopéridol, la perphénazine, le pimozide, la rispé- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
ridone et le sertindole sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
du cytochrome P450. l’idélalisib ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 diminuent le métabolisme − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
de ces neuroleptiques et causent leur accumulation et l’augmen- − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
tation de leurs effets indésirables. − un androgène : probablement le danazol ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont
principalement :
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − le jus de pamplemousse ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le
− etc.
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; • Clozapine, dropéridol, olanzapine, pour mémoire
l’asénapine : effets augmentés par les inhibiteurs de
− un antimigraineux : le rizatriptan ; l’isoenzyme CYP 1A2
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la La clozapine, le dropéridol, l’olanzapine et pour mémoire l’aséna-
bupropione (alias amfébutamone) ; pine sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ; P450. Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 1A2 du
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; cytochrome P450 diminuent le métabolisme de la clozapine, de
− un antiépileptique : le stiripentol ; l’olanzapine et pour mémoire de l’asénapine, avec un risque
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; d’accumulation et d’augmentation des effets dose-dépendants.
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie “Le cytochrome P450”Fiche P1
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 sont
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine, principalement :
la terbinafine ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti- − des fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine, la norfloxacine,
rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ; l’ofloxacine, et pour mémoire l’énoxacine et la péfloxacine ;
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; − la plupart des macrolides ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − un antiparasitaire : le triclabendazole ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − un antiépileptique : le stiripentol ;
notamment le sorafénib ; − un antidépresseur : la fluvoxamine ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, − des antitumoraux : le vémurafénib, l’axitinib ;
le géfitinib, le pazopanib ; − etc.
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; • Clozapine : effets diminués par l’oméprazole
− un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ; L’oméprazole diminue les concentrations plasmatiques de la
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; clozapine.
− etc. • Neuroleptiques : effets diminués par l’orlistat
L’orlistat diminue l’absorption des neuroleptiques et expose à une
• Aripiprazole, halopéridol, pimozide, sertindole, dro-
diminution de leur efficacité.
péridol, quétiapine : effets augmentés par les inhibi-
teurs de l’isoenzyme CYP 3A4
L’aripiprazole, l’halopéridol, le pimozide, le sertindole, le dropé-
• Palipéridone : effets augmentés par les médicaments
néphrotoxiques
ridol et la quétiapine sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4
du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme La palipéridone est éliminée en grande partie par voie rénale. Une
CYP 3A4 exposent à une accumulation et à une augmentation des diminution de la fonction rénale expose à une accumulation de
effets indésirables dose-dépendants. palipéridone, et donc un risque accru d’effets dose-dépendants.
principalement : • Rispéridone, pour mémoire asénapine :
effets augmentés par les inhibiteurs des
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; UDP-glucuronyltransférases
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- La rispéridone et pour mémoire l’asénapine sont glucurono-
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- conjuguées. Les inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; causent leur accumulation.
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le “Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
l’isavuconazole ; sont principalement :
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; − un immunodépresseur : le tacrolimus ;
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, − des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy-
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le cine ;
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé-
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), tine, le vernakalant ;
notamment le sorafénib ; − des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol,
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le propranolol ;
le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib, − des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ;
le crizotinib ; − des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le
− des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole, tramadol, le dextrométhorphane ;
l’isavuconazole ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ; l’ulipristal ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène, − un antimigraineux : l’almotriptan ;
l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ; − des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla-
− un antiparasitaire : l’atovaquone ; faxine, la mirtazapine, la duloxétine, la vortioxétine, le moclobé-
− des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari- mide ;
taprévir, le dasabuvir ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− etc. l’hyperactivité avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
• Certains neuroleptiques sensibles aux inducteurs la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ;
enzymatiques − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
Les inducteurs enzymatiques accélèrent le métabolisme, et dimi- donépézil, la galantamine ;
nuent la concentration plasmatique des neuroleptiques métabolisés, − un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ;
en particulier : l’aripiprazole, la clozapine, l’halopéridol, l’olanza- − un antipaludique : la luméfantrine ;
pine, la perphénazine, le pimozide, le sertindole, la thioridazine, − un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ;
la quétiapine. L’arrêt de l’inducteur expose à une surdose. Les − un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la
inducteurs enzymatiques augmentent l’élimination rénale de la duloxétine ;
palipéridone via la glycoprotéine P. − des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté-
rodine, la fésotérodine ;
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; − un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ;
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un − etc.
Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme
CYP 2D6 du cytochrome P450.
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite
− un antidépresseur : le millepertuis ; actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; ©Prescrire
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
est inducteur enzymatique. les modifications ponctuelles.
• Phénothiazine + propranolol : accumulation mutuelle – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
L’association de chlorpromazine et de propranolol cause une – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
accumulation de la phénothiazine et du bêtabloquant, et une médicamenteuses : lire p. 9
augmentation de leurs effets dose-dépendants. L’interaction est – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
probablement similaire avec la thioridazine. médicamenteuses : lire p. 13
Par ailleurs, les neuroleptiques et les bêtabloquants exposent à
des hypotensions artérielles. Leurs effets s’additionnent.
+ Lire la fiche E2h “Hypotensions artérielles médicamenteuses”
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6

du cytochrome P450 : effets augmentés par l’halopé-
ridol, la thioridazine et pour mémoire l’asénapine
L’halopéridol, la thioridazine et pour mémoire l’asénapine sont
des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Ils
causent une accumulation et une augmentation des effets indé-
sirables des médicaments métabolisés par cette isoenzyme. Ils
exposent à une diminution de l’efficacité des médicaments qui
sont transformés en métabolite actif par l’isoenzyme CYP 2D6.
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
principalement :
− des antitumoraux : le bortézomib, le géfitinib ;
− des antiémétiques : le palonosétron, le métoclopramide un
neuroleptique ;
Groupe de substances - Nitro-imidazolés
Nitro-imidazolés
métronidazole – ornidazole – secnidazole – tinidazole
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • Alcool : effet dit antabuse

→ “Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin” Les nitro-imidazolés exposent à un effet dit antabuse. L’association
avec de l’alcool y compris des médicaments contenant de l’alcool
Les antiparasitaires et antibiotiques du groupe des dérivés expose à cet effet.
nitro-5-imidazolés commercialisés en France sont : le métroni- De très nombreux médicaments contiennent de l’alcool parmi
dazole, l’ornidazole, le secnidazole et le tinidazole. leurs excipients, surtout des formes buvables ou injectables. Il
Les effets indésirables des antiparasitaires et antibiotiques dérivés s’agit principalement :
nitro-imidazolés et leurs risques d’interactions médicamenteuses − de cytotoxiques injectables : le paclitaxel, le docétaxel, le tem-
dépendent de la posologie. Ils sont d’autant plus fréquents que sirolimus ;
l’on passe des formes locales, aux formes orales, puis aux formes − d’antirétroviraux sous forme buvable : le tipranavir, l’association
injectables. lopinavir + ritonavir ;
− d’un antifongique : l’anidulafungine en solution injectable ;
− de certaines formes buvables de vitamine D ;
◾ Éléments du métabolisme des nitro-imidazolés − de nombreux psychotropes sous forme buvable (amitriptyline,
Le métronidazole, l’ornidazole, le secnidazole et le tinidazole chlorpromazine, etc.) ou injectable (diazépam, etc.) ;
sont rapidement absorbés par voie orale. Ils sont largement − de certaines préparations à base de plantes ;
distribués y compris dans le lait maternel. − de nombreux sirops antitussifs et bains de bouche ;
Le métronidazole, l’ornidazole, le secnidazole et le tinidazole − etc.
sont principalement éliminés dans les urines après avoir été
métabolisés par oxydation et glucuronoconjugaison, en un dérivé • Addition d’effets dits antabuse
hydroxylé actif et en métabolites inactifs. Une partie est éliminée “Effet dit antabuse”Fiche M4
sous forme inchangée.
Les médicaments qui ont un effet dit antabuse (c’est-à-dire qui
L’ornidazole et ses métabolites sont aussi éliminés par voie biliaire, produisent une réaction désagréable après ingestion d’alcool)
parfois de façon importante. sont principalement :
Le métronidazole a une demi-vie d’élimination d’environ 8 heures. − un médicament utilisé pour son effet dit antabuse : le disulfirame ;
L’ornidazole, le secnidazole, le tinidazole ont une demi-vie d’éli- − les nitro-imidazolés antibiotiques et antiparasitaires : le métro-
mination plus longue que celle du métronidazole et exposent nidazole, le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole ;
davantage à une accumulation. − les céphalosporines ayant une chaîne N-méthylthiotétrazole : le
céfamandole, le cefménoxime, la céfopérazone, le céfotétan, la
◾ Profil d’effets indésirables des nitro-imidazolés céfazoline, le latamoxef, des céphalosporines ou apparentées,
Le profil d’effets indésirables des nitro-imidazolés est surtout et aussi la céfalexine, le céfadroxil, la céfradine ;
constitué de : − des antifongiques imidazolés, y compris par voie locale tels
que le kétoconazole ;
• nausées, vomissements, troubles du goût ;
− un autre antifongique : la griséofulvine ;
• troubles neuropsychiques : troubles neurologiques centraux − un immunodépresseur : le tacrolimus en application cutanée ;
(ataxies, dysarthries, confusions, convulsions) ; neuropathies
périphériques, neuropathies optiques ; méningites aseptiques ;
− etc.
délires, idées suicidaires, hallucinations, dépressions ; encéphalo- C’est le cas aussi d’un champignon contenant de la coprine : le
pathies ; coprin noir d’encre (Coprinus atramentarius).
• effets dits antabuse.
• etc. • Disulfirame : psychose aiguë, confusion
Et aussi : L’association de disulfirame avec le métronidazole expose à des
psychoses aiguës et des confusions. Le mécanisme n’est pas connu.
• autres troubles digestifs : anorexies, diarrhées, constipations,
glossites, stomatites, candidoses buccales, colites ; MESURE À PRENDRE. Il est important d’informer les
• arthralgies, myalgies ; patientes des réactions induites par l’alcool et attendre
• réactions d’hypersensibilité : fièvres, éruptions cutanées, angiœ- au moins 24 heures entre la dernière consommation
dèmes, anaphylaxies ; d’alcool et la première prise de nitro-imidazolé, et environ 2 ou 3
• érythèmes polymorphes ; jours entre la fin d’un traitement par métronidazole ou un autre
• troubles visuels transitoires tels que vision trouble, diplopie, nitro-imidazolé et la consommation d’alcool.
myopie, diminution de l’acuité visuelle, changement dans la
vision des couleurs ;
◾ Addition de risques de neuropathie périphérique
• atteintes hépatiques et pancréatiques ; Les nitro-imidazolés exposent à des neuropathies périphériques.
• colorations des urines ; L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
• troubles hématologiques rares : agranulocytoses, thrombo- le risque.
pénies, anémies, aplasies ;
• etc. “Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b
◾ Effet dit antabuse et addition d’effets dits
antabuse − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ;
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba-
L’association de certains médicaments avec l’alcool expose à un zitaxel ;
effet dit antabuse de gravité variable.
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ;
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le poma-
lidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib, l’éribuline ;
− des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer le
dazole, la pentamidine ; fluorouracil avec le métronidazole.
− l’almitrine ;
− etc. • Busulfan : effets du busulfan augmentés
Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool. Le métronidazole diminue l’élimination du busulfan et augmente
ses effets indésirables. Les autres nitro-imidazolés n’ont pas été
◾ Addition de risques de colite pseudo- étudiés.
membraneuse MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser le métro-
Le métronidazole expose à des colites pseudomembraneuses. nidazole en association avec le busulfan. Si l’association
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore est néanmoins réalisée, informer le patient et surveiller
ce risque. la formule numération sanguine pour surveiller la toxicité.
“Colites pseudomembraneuses par Clostridium difficile
d’origine médicamenteuse”Fiche E11a • Lithium : risque de toxicité augmenté par le
Les médicaments qui exposent à des colites pseudomembraneuses métronidazole
sont principalement : Le métronidazole diminue l’élimination du lithium et augmente ses
− des antibiotiques : en particulier les pénicillines ; les céphalo- effets indésirables. Les autres nitro-imidazolés n’ont pas été étudiés.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser le métro-
nidazole en association avec le lithium, un médicament
à marge thérapeutique étroite dont les surdoses sont
graves. Si l’association est néanmoins réalisée, informer le patient
et rechercher environ deux fois par semaine des signes de surdose
de lithium (troubles digestifs, troubles neurologiques et psychiques,
etc.) et doser la lithémie : adapter la posologie le cas échéant.
paclitaxel ;
− des médicaments qui diminuent l’acidité gastrique : les inhibi- • Phénytoïne : effets de la phénytoïne augmentés
teurs de la pompe à protons ; les antihistaminiques H2 ; Le métronidazole semble diminuer l’élimination de la phénytoïne
− etc. et augmenter ses effets indésirables.
◾ Addition de risques de troubles du goût ◾ Des médicaments augmentent les concentrations

Le métronidazole expose à des troubles du goût. L’association avec plasmatiques de nitro-imidazolés
“Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c • Médicaments néphrotoxiques
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût Les nitro-imidazolés sont éliminés par le rein sous forme inchangée.
sont principalement : Une diminution de la fonction rénale entraîne une accumulation
− des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril, des nitro-imidazolés et une augmentation de leurs effets indési-
un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la rables dose-dépendants.
nifédipine, des inhibiteurs calciques ; “Rein et médicaments”Fiche P4
− des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ; De nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale.
la griséofulvine ; Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires non
− un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ; stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC),
− un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ; les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine,
− des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy- les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale fonctionnelle
cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le par divers mécanismes.
linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ; De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance
− un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un rénale organique.
antithyroïdien ;
− etc. • Cimétidine : accumulation de métronidazole et de
tinidazole
◾ Les nitro-imidazolés augmentent les effets La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques de
d’autres médicaments métronidazole et de tinidazole et leurs effets indésirables dose-dé-
pendants.
• Antivitamine K : hémorragies
Les nitro-imidazolés augmentent les effets des antivitamine K et ◾ Et aussi
le risque d’hémorragie.
MESURE À PRENDRE. Toute modification des conditions • Phénobarbital : effets du métronidazole diminués
cliniques, maladie intercurrente, insuffisance rénale ou Le phénobarbital augmente l’élimination du métronidazole et
hépatique, introduction d’un médicament et arrêt d’un diminue son efficacité.
médicament (y compris de phytothérapie), changement de régime
alimentaire chez un patient traité par antivitamine K, justifie une • Mébendazole : syndromes de Stevens-Johnson et
surveillance accrue de l’INR. syndromes de Lyell
L’association du mébendazole avec le métronidazole expose à des
• Fluorouracile : effets du fluorouracil augmentés par éruptions cutanées graves dont des syndromes de Stevens-John-
le métronidazole son et des syndromes de Lyell.
Le métronidazole et l’ornidazole diminuent l’élimination du fluo-
rouracil et augmente ses effets indésirables. Les autres nitro-imi-
dazolés n’ont pas été étudiés.
• Acide mycophénolique : effets de l’acide mycophéno-

lique diminués
Le métronidazole diminue l’efficacité de l’acide mycophénolique
par diminution de ses concentrations plasmatiques exposant au
risque de rejet de greffe.
©Prescrire


Groupe de substances - Opioïdes
Opioïdes
buprénorphine – codéine – dextropropoxyphène – dihydrocodéine – fentanyl – hydromorphone – méthadone – morphine –
nalbuphine – oxycodone – pentazocine – péthidine – tapentadol – tramadol
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • troubles digestifs fréquents : nausées, vomissements, consti-

→ “Patients traités par antalgique non spécifique” pations, iléus, douleurs biliaires liées à un spasme du sphincter
→ “Patients atteints de douleurs postzostériennes” d’Oddi ;
→ “Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde” • troubles neuropsychiques fréquents : somnolences, confusions,
→ “Patients atteints d’arthrose” sensations vertigineuses, troubles de l’humeur, hallucinations,
agressivité avec le tapentadol ;
La codéine est un antalgique opioïde dit faible. Son effet est très • dépressions respiratoires ;
faible chez certains patients et, à l’opposé, elle expose d’autres • etc.
patients à une surdose. Le tramadol expose à un surcroît de troubles Et aussi :
neuropsychiques dont des convulsions, et d’hypoglycémies, com- • convulsions notamment avec le tramadol, la péthidine dont
paré à la codéine. Le tramadol et le tapentadol ont une activité un métabolite est neurotoxique, pour mémoire le dextropro-
noradrénergique. Le dextropropoxyphène a été retiré du marché poxyphène ;
du fait de ses effets indésirables. • bradycardies, tachycardies, palpitations, hypotensions orthos-
Les opioïdes dits faibles sont souvent utilisés en association avec tatiques ;
le paracétamol. • syndromes de sevrage, dépendances physiques et psycholo-
+ Lire la section “Associations d’antalgiques” giques ;
Il n’est pas démontré que les opioïdes dits faibles tels que la codé- • troubles mictionnels ;
ine, la dihydrocodéine, l’opium en poudre, le tramadol exposent • myosis ;
à moins de risques que la morphine avec laquelle ils partagent • transpirations ;
les effets indésirables communs aux opioïdes. • hypogonadismes, baisses de la libido et troubles de l’érection ;
La morphine est l’opioïde antalgique fort de premier choix. Le
• insuffisances surrénaliennes ;
fentanyl, l’hydromorphone, l’oxycodone, la péthidine sont aussi
• hypothermies ;
des opioïdes forts.
• urticaires et prurits liés à un effet histaminolibérateur ;
• augmentations de la pression intracrânienne ;
Les agonistes-antagonistes des récepteurs aux opioïdes (bupré- • allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme avec
norphine, nalbuphine, pentazocine) sont rangés parmi les opioïdes la méthadone et le dextropropoxyphène, et troubles du rythme
forts. Ils posent des problèmes de relais et d’associations avec un ventriculaire ;
autre opioïde du fait de leur effet antagoniste partiel. • hyponatrémies avec le tramadol ;
La méthadone et la buprénorphine sont utilisées pour la sub- • hypoglycémies : avec le tramadol et pour mémoire le dextro-
stitution dans les toxicomanies aux opioïdes. propoxyphène ;
• etc.
◾ Éléments du métabolisme des opioïdes Les symptômes de surdose sont une dépression respiratoire et
une hypotension, des convulsions, un coma, une rhabdomyolyse,
La codéine est transformée pour être active en morphine
un œdème pulmonaire, des troubles cardiaques avec certains
par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Le tramadol
opioïdes, notamment la méthadone et pour mémoire le dextro-
et l’oxycodone sont aussi métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6
propoxyphène.
avec formation de métabolites actifs. Certains individus mieux
équipés que d’autres en isoenzymes CYP 2D6 sont des métabo- Le dextropropoxyphène a été retiré du marché de l’Union euro-
liseurs rapides et des symptômes de surdose de morphine appa- péenne en 2011.
raissent parfois alors que la dose de codéine est habituelle. Il en Chez une femme enceinte, quand un opioïde est justifié, la mor-
est de même pour la dihydrocodéine, transformée en dihydro- phine est le médicament de premier choix, à tous les stades de la
morphine. grossesse. En cas de prise d’un opioïde au cours du deuxième ou
Le dextrométhorphane est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2D6 du troisième trimestre de grossesse, une surveillance du fœtus
du cytochrome P450. exposé est à organiser notamment à la recherche d’une modifi-
cation du rythme cardiaque fœtal. Quand l’opioïde est poursuivi
Certains opioïdes sont métabolisés au moins en partie par l’iso-
jusqu’à l’accouchement, il importe d’en informer les soignants
enzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, et exposent ainsi à des
afin d’assurer une surveillance et une prise en charge adaptée
interactions d’ordre pharmacocinétique : l’alfentanil, le sufenta-
du nouveau-né. Il existe peu de données sur le développement
nil, la buprénorphine, le fentanyl, la méthadone, l’oxycodone, le
psychomoteur à long terme des enfants exposés in utero. Des
tramadol et pour mémoire le dextropropoxyphène.
données animales rendent plausibles des troubles du dévelop-
Le tramadol et la méthadone sont des substrats de l’isoenzyme pement neuropsychique.
CYP 2B6 du cytochrome P450. Certains opioïdes sont glucurono-
À proximité de l’accouchement, la buprénorphine, du fait de son
conjugués : la morphine, la codéine, la buprénorphine, l’oxymor-
effet agoniste/antagoniste, s’oppose à l’action de la morphine,
phone, le tapentadol, l’hydromorphone, le tramadol.
parfois nécessaire.
Le métabolite glucuronoconjugué de la morphine contribue à
Les opioïdes passent dans le lait maternel et exposent l’enfant
l’effet analgésique.
à des effets indésirables graves et imprévisibles tels que des
Les opioïdes ou certains de leurs métabolites actifs sont éliminés difficultés pour respirer.
par voie rénale.
MESURE À PRENDRE. En cas de douleur justifiant l’utili-
sation d’un antidouleur opioïde : suspendre l’allaitement
◾ Profil d’effets indésirables des opioïdes maternel. Il est possible de tirer le lait pour entretenir la
Le profil d’effets indésirables des opioïdes est principale- lactation et le jeter le temps du traitement.
◾ Addition d’effets indésirables − des antimigraineux : l’almotriptan, l’élétriptan, le frovatriptan,

le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le zolmitriptan, la
• Associations avec d’autres sédatifs dihydroergotamine ;
Les sédatifs majorent la somnolence, ce qui peut rendre dan- − un anxiolytique : la buspirone ;
gereuses certaines activités, dont l’utilisation de machines et la − un anorexigène amphétaminique : pour mémoire la sibutramine ;
conduite de véhicules. L’altération de la vigilance augmente le − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
risque de chute des personnes âgées, et les troubles cognitifs. − un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
Les médicaments sédatifs sont principalement :
− les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ; − un acide aminé : le tryptophane ;
− les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub- − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
stitution) ;
− les antiépileptiques ; − le bleu de méthylène ;
− les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ; − des antiémétiques : les sétrons ;
− les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates, − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
la buspirone ;
− un agoniste de la mélatonine : le rameltéon ; − etc.
− les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient, et
effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la le plus souvent, utiliser un autre médicament d’efficacité
doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi- voisine mais avec moins de risques d’interaction. Si cette
pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture association est néanmoins réalisée, mieux vaut assurer une sur-
de la sérotonine ; veillance clinique, et que le patient cesse rapidement l’association
− les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ; devant les premiers signes de syndrome sérotoninergique.
− les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine,
la méthyldopa, la moxonidine ; • Hypoglycémiants utilisés dans le diabète : addition
− des myorelaxants : le dantrolène, la tizanidine, le méthocarbamol, d’effets hypoglycémiants avec le tramadol et pour
le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ; mémoire le dextropropoxyphène
− un antitumoral : le thalidomide ; Des hypoglycémies ont été observées chez des patients âgés, chez
− etc. des patients insuffisants rénaux ainsi que chez des toxicomanes
L’alcool a aussi un effet sédatif. ingérant des doses élevées de dextropropoxyphène. Des hypo-
De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent glycémies ont aussi été rapportées chez des patients traités par
à des dépressions respiratoires. le tramadol.
MESURE À PRENDRE. En cas de besoin d’un antalgique
• Addition des opioïdes à effet sérotoninergique avec opioïde chez les patients diabétiques, mieux vaut choisir
d’autres médicaments sérotoninergiques la codéine ou la morphine à dose minimale efficace.
Un syndrome sérotoninergique a été décrit chez des patients
traités par certains opioïdes : le dextrométhorphane, le tramadol, • Addition d’effets arythmogènes avec la méthadone,
le tapentadol, le fentanyl, la péthidine, l’hydromorphone. et pour mémoire le dextropropoxyphène
L’association d’un de ces opioïdes à effet sérotoninergique avec La méthadone cause un allongement dose-dépendant de l’inter-
un autre médicament sérotoninergique augmente le risque de valle QT de l’électrocardiogramme, d’où un risque de torsades
syndrome sérotoninergique. de pointes. Ce risque augmente en association avec un autre
“Le syndrome sérotoninergique”Fiche M3 médicament source de torsades de pointes.
Un syndrome sérotoninergique avec des conséquences cliniques + Lire la fiche E2d “Torsades de pointes médicamenteuses”
graves a surtout été décrit chez des patients traités par les inhibi- Pour mémoire le dextropropoxyphène, chimiquement apparenté
teurs de la monoamine oxydase (IMAO). Ils sont au premier plan à la méthadone, a aussi des effets indésirables cardiaques : allon-
du risque de syndrome sérotoninergique avec des conséquences gements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, bradycardies
cliniques graves, qu’ils soient non sélectifs (l’iproniazide, un et troubles de la conduction auriculoventriculaire principalement.
antidépresseur ; le linézolide et le tédizolid, des antibiotiques) + Lire la section “Interactions liées aux troubles de la
ou sélectifs de type A (le moclobémide, un antidépresseur) ou conduction induits par les antiarythmiques”
sélectifs de type B (la sélégiline, la rasagiline et le safinamide,
• Addition d’effets convulsivants avec le tramadol et
pour mémoire le dextropropoxyphène
traités par :
Le tramadol et pour mémoire le dextropropoxyphène comptent
− des antidépresseurs imipraminiques inhibiteurs de la recap- parmi les nombreux médicaments qui diminuent le seuil de
convulsion.
l’amoxapine, la clomipramine, la désipramine, la dosulépine,
l’imipramine ; “Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
Fiche E12a
la sérotonine : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ; constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
et de la noradrénaline non imipraminiques : le milnacipran, la et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
venlafaxine, la duloxétine ; L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
− d’autres antidépresseurs : la vortioxétine, la miansérine, la aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
mirtazapine, le millepertuis ; épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
− certains opioïdes : le dextrométhorphane, le fentanyl, l’hydro- Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
morphone, l’oxycodone, la péthidine, le tramadol, le tapentadol ; cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage ◾ Agonistes et agonistes-antagonistes des
brusque. récepteurs aux opioïdes
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie. Les opioïdes ont soit une activité agoniste pure sur les récepteurs
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses” aux opioïdes, soit une activité agoniste partielle, alias agoniste-an-
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse. tagoniste. La naloxone est un antagoniste.
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” Quand on ajoute un agoniste-antagoniste à un agoniste pur,
En pratique, l’opioïde faible de premier choix est la codéine. l’effet de l’opioïde diminue par blocage partiel des récepteurs,
avec risque de réapparition de la douleur et d’apparition d’un
syndrome de sevrage.
• Addition de risques de constipation et d’iléus Les agonistes purs sont l’alfentanil, la codéine, la dihydrocodéine,
Les opioïdes causent des constipations. L’association avec un
le fentanyl, l’hydromorphone, la méthadone, la morphine, l’oxy-
codone, la péthidine, le rémifentanil, le sufentanil, le tramadol, le
“Constipations médicamenteuses”Fiche E6e tapentadol et pour mémoire le dextropropoxyphène.
Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à Les agonistes-antagonistes des récepteurs aux opioïdes sont la
une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments buprénorphine, la nalbuphine, la pentazocine.
qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou
non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale, MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui qui suivent un traitement substitutif par la buprénorphine
exposent à une déshydratation, une hypokaliémie. de la réduction d’efficacité des agonistes purs liée à son
activité agoniste-antagoniste.
• Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen-
tissent le péristaltisme intestinal.
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” ◾ Des médicaments diminuent l’élimination rénale
• Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal- des opioïdes
tisme intestinal sont principalement : Les opioïdes ou certains de leurs métabolites actifs sont éliminés
− les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les par voie rénale. Une diminution de la fonction rénale entraîne une
opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la diminution de leur élimination, leur accumulation et une augmen-
péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le tation de la fréquence de leurs effets indésirables dose-dépendants.
tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux “Rein et médicaments”Fiche P4
opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des De nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale.
dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires non
l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC),
codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé- les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine,
rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ; les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale fonctionnelle
− des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur par divers mécanismes.
endogènes ;
rénale organique.
− des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de
palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ; ◾ Inhibiteurs de la glucuronoconjugaison : effets
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : des opioïdes augmentés
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; Certains opioïdes sont glucuronoconjugués : la morphine, la
− des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil- codéine, la buprénorphine, l’oxymorphone, le tapentadol, l’hydro-
tiazem, le vérapamil ; morphone, le tramadol. Les médicaments qui inhibent la glucurono-
− etc. conjugaison exposent à une augmentation des effets doses-dé-
• Certains médicaments exposent à une constipation par une pendants de ces opioïdes, ou à une diminution des effets d’un
altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des métabolite actif glucuronoconjugué comme avec la morphine,
médicaments qui causent des neuropathies périphériques. en particulier.
+ Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses” “Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
• Certains médicaments exposent à des obstructions du tube Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement : sont principalement :
− des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl- − un immunodépresseur : le tacrolimus ;
lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de − des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy-
leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste cine ;
avant le coucher ou en trop grande quantité ; − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
− des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
avec des substances et causent des constipations par obs- anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des notamment le sorafénib ;
polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib,
fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant le crizotinib ;
qui se lie avec les acides biliaires ; − des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole,
− etc. l’isavuconazole ;
• Sympathomimétiques : addition d’effets noradréner- − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène,
giques avec le tramadol et le tapentadol l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ;
Le tramadol et le tapentadol ont des effets sympathomimétiques − un antiparasitaire : l’atovaquone ;
alpha qui s’ajoutent à ceux d’autres sympathomimétiques en cas − des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari-
d’association. taprévir, le dasabuvir ;
+ Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques” − etc.
◾ Cas des opioïdes métabolisés par le cytochrome − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
P450 le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
Les opioïdes métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
P450 sont l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le fentanyl, parfois associés : le cobicistat ;
la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, pour mémoire le dex- − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
tropropoxyphène. Le tramadol et l’oxycodone sont métabolisés bocéprévir et le télaprévir ;
aussi par l’isoenzyme CYP 2D6. Le tramadol et la méthadone sont − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
des substrats de l’isoenzyme CYP 2B6. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
La codéine est transformée pour être active en morphine par l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Il en est de même l’idélalisib ;
pour la dihydrocodéine, transformée en dihydromorphine et pour − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
le tramadol transformé en un métabolite actif plus puissant que − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
le tramadol. − un androgène : probablement le danazol ;
• Médicaments inducteurs enzymatiques − un antiépileptique : le stiripentol ;
lisme de ces opioïdes, et diminuent leurs effets. L’arrêt de l’inducteur
expose à une surdose.
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 − etc.
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : effets très dif-
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; férents selon les opioïdes
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un P450 diminuent le métabolisme du tramadol, de l’oxycodone, et
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : du dextrométhorphane avec un risque d’accumulation et d’aug-
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, mentation des effets indésirables dose-dépendants.
D’autre part, ces médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 2D6
du cytochrome P450 diminuent la transformation de la codéine
− un antidépresseur : le millepertuis ; en morphine et en diminuent l’efficacité antalgique. Il en est de
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; même pour la dihydrocodéine, transformée en dihydromorphine.
Le tramadol et l’oxycodone sont métabolisés par l’isoenzyme
− etc.
CYP 2D6 en métabolites actifs. On ne connaît pas les conséquences
cliniques d’une inhibition de ce métabolisme.
est inducteur enzymatique. “Le cytochrome P450”Fiche P1
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont
MESURE À PRENDRE. Lors de l’introduction de l’inducteur principalement :
enzymatique, mieux vaut surveiller une éventuelle dimi-
nution de l’efficacité de l’opioïde et l’apparition de sym-
ptômes de sevrage. En cas d’association déjà existante, mieux nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le
vaut ne pas interrompre brutalement la prise de l’inducteur sans vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ;
surveillance, mais adapter la dose de l’opioïde sensible à l’effet
de l’inducteur enzymatique en surveillant l’apparition d’une éven- la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ;
tuelle surdose. Mieux vaut informer le patient et prolonger la
− un antimigraineux : le rizatriptan ;
surveillance. Les conséquences cliniques des interactions médi-
camenteuses par induction enzymatique surviennent parfois à
distance de la modification du traitement. L’induction enzymatique bupropione (alias amfébutamone) ;
peut mettre 2 à 3 semaines pour se développer totalement. Elle
persiste pendant un laps de temps du même ordre quand l’induc-
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ;
teur enzymatique est arrêté.
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 − un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
P450 diminuent le métabolisme des opioïdes métabolisés par cette − des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine,
isoenzyme, tels que l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le la terbinafine ;
fentanyl, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, pour mémoire − les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti-
le dextropropoxyphène, avec un risque d’accumulation et d’aug- rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ;
mentation des effets indésirables dose-dépendants. − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
principalement : notamment le sorafénib ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; le géfitinib, le pazopanib ;
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- − un autre antitumoral : le panobinostat ;
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
l’isavuconazole ; − etc.
MESURE À PRENDRE. Quand l’introduction de l’inhibiteur • Morphine : absorption augmentée par la quinidine et
enzymatique paraît inévitable, mieux vaut informer le l’hydroquinidine
patient traité par tramadol ou oxycodone, et surveiller + Lire “quinidine ou hydroquinidine” (substances)
une éventuelle apparition de symptômes de surdose. L’arrêt de
l’inhibiteur enzymatique expose à une diminution de la concen- • Morphine : effets de la gabapentine augmentés
tration plasmatique de l’opioïde, avec apparition de signes de
Une augmentation de la biodisponibilité de la gabapentine a été
sevrage. En cas d’association déjà existante, mieux vaut ne pas
observée en association avec la morphine.
interrompre brutalement la prise de l’inhibiteur, mais adapter la
dose de l’opioïde en surveillant l’apparition d’un éventuel sevrage.
Les risques avec la codéine et la dihydrocodéine, sont à l’inverse, • Morphine : effets diminués par estroprogestatif
baisse de l’effet antalgique à l’introduction de l’inhibiteur de l’iso- Une augmentation de l’élimination de la morphine a été rapportée
enzyme CYP 2D6 puis surdose à l’arrêt. sous estroprogestatif.
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 : effets du tra-
madol et de la méthadone augmentés • Fentanyl : accumulation de midazolam
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6, en particulier la ticlopi- Le fentanyl augmente les concentrations plasmatiques de midazo-
dine, inhibent le métabolisme du tramadol et de la méthadone lam par inhibition de son métabolisme.
et exposent à une accumulation et une augmentation de leurs
effets dose-dépendants. • Tramadol : effets des antivitamine K augmentés
“Le cytochrome P450”Fiche P1 Augmentations de l’INR et saignements sont prévisibles en cas
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450 sont d’association du tramadol avec un antivitamine K. En pratique,
principalement : l’opioïde faible de premier choix est la codéine.
le prasugrel, un métabolite actif du ticagrélor ; • Tramadol : effets diminués par les sétrons
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet Les sétrons sont des antagonistes des récepteurs 5HT3 de la séro-
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), tonine, alors que le tramadol réduit la transmission de la douleur
notamment le sorafénib ; par des voies sérotoninergiques.
− etc. • Dextropropoxyphène : effets de la carbamazépine
augmentés
◾ Autres cas particuliers Le risque de surdose de carbamazépine sous dextropropoxyphène
est établi.
• Méthadone : effets augmentés par les IRS + Lire le chapitre 12-1 “Patients épileptiques”
Une augmentation des concentrations plasmatiques de la métha-
done a été observée sous sertraline, fluvoxamine ou autres anti- ◾ Addition d’effets avec d’autres opioïdes
dépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine
Outre les opioïdes utilisés dans la douleur, l’alfentanil, le fentanyl,
(IRS). Elle expose à une augmentation des effets indésirables
le rémifentanil, le sufentanil sont utilisés en anesthésie.
dose-dépendants, notamment les allongements de l’intervalle QT
de l’électrocardiogramme et les troubles du rythme ventriculaire. La buprénorphine et la méthadone sont utilisées dans le traitement
de substitution des dépendances aux opioïdes.
D’autres opioïdes sont utilisés comme antitussifs : codéine,
• Méthadone : effets diminués par certains antirétro-
codéthyline, dextrométhorphane, pholcodine ; ou comme anti-
viraux et la griséofulvine
diarrhéiques : diphénoxylate, lopéramide.
L’abacavir, l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine et la griséofulvine
©Prescrire
exposent à une diminution des concentrations plasmatiques de
méthadone et à des symptômes de sevrage.
• Méthadone : augmentation des effets de la Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
zidovudine une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
La méthadone expose à une accumulation de zidovudine et une les modifications ponctuelles.
• Méthadone : diminution de l’absorption digestive de – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
la didanosine médicamenteuses : lire p. 9
La méthadone diminue l’absorption digestive des comprimés et – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
de la solution buvable de didanosine. Cette interaction ne semble médicamenteuses : lire p. 13
pas exister avec les gélules gastrorésistantes de didanosine.
• Morphine : effets diminués par la rifampicine et le

ritonavir
La rifampicine expose à une diminution des concentrations plas-
matiques de morphine.
• Le ritonavir semble augmenter le métabolisme de la

morphine et diminuer son effet antalgique
Il est prudent de s’assurer d’un effet antalgique suffisant de la
morphine.
Groupe de substances - Progestatifs
Progestatifs 2018
chlormadinone – cyprotérone – désogestrel – diénogest – drospirénone – dydrogestérone – étonogestrel – gestodène – hydro-
xyprogestérone – lévonorgestrel – médroxyprogestérone – mégestrol – nomégestrol – norelgestromine – noréthistérone –
norgestimate – progestérone
Situation(s) clinique(s) concernée(s) dans certains cancers du sein ou de l’endomètre, le mégestrol

→ “Patientes sous contraception” par voie orale dans le traitement palliatif du cancer du sein, la
cyprotérone par voie orale dans le traitement palliatif du cancer
La progestérone est une hormone naturelle sécrétée par les ovaires, de la prostate ou dans l’hirsutisme féminin majeur.
le placenta et les glandes surrénales. En présence d’une imprégna-
tion estrogénique adéquate, la progestérone en deuxième partie ◾ Éléments du métabolisme des progestatifs
de cycle menstruel transforme l’endomètre prolifératif en endo- La progestérone et les progestatifs sont métabolisés dans
mètre sécrétoire et augmente la réceptivité de l’endomètre pour le foie en métabolites conjugués puis éliminés par le rein.
l’implantation d’un embryon. Elle prépare le corps à la grossesse
et intervient tout au long de la gestation. Elle a un rôle essentiel
dans la maturation des ovules. ◾ Profil d’effets indésirables des progestatifs
Les progestatifs sont des dérivés synthétiques soit de la proges- Le profil d’effets indésirables des progestatifs est principa-
térone naturelle, soit de la 19-nortestostérone. lement constitué de :
La progestérone et ses dérivés sont : la chlormadinone, la • troubles de l’humeur, dépressions, anxiétés ;
dydrogestérone, l’hydroxyprogestérone, la médrogestone, la • céphalées, vertiges, fatigue, insomnies ou somnolences ;
médroxyprogestérone, le nomégestrol, la promégestone et la • prises de poids, modifications de l’appétit ;
cyprotérone. Les dérivés de la progestérone sont moins andro- • tensions mammaires, douleurs mammaires, gynécomasties,
géniques que les dérivés de la 19-nortestostérone. La cyprotérone troubles de la libido ;
et la chlormadinone ont des propriétés progestatives et antiandro- • modifications du cycle menstruel ;
géniques. Les progestatifs dits de troisième génération (gestodène, • acnés, séborrhées, et hirsutismes selon l’effet androgénique ;
désogestrel), la cyprotérone et la drospirénone exposent à un • chloasma (alias masque de grossesse), perte des cheveux ;
surcroît de troubles thromboemboliques. La chlormadinone a un • méningiomes intracrâniens ; œdèmes, rétentions d’eau et de
risque thromboembolique mal cerné. sodium ;
Les dérivés de la 19-nortestostérone sont : l’étonogestrel, le • etc.
désogestrel, le diénogest, le gestodène, le lévonorgestrel, la Et aussi :
norelgestromine, le norgestimate et la noréthistérone. Les dérivés • troubles digestifs ;
de la 19-nortestostérone, tels que le lévonorgestrel et la noréthis- • dyslipidémies d’autant plus marquées que l’effet androgénique
térone, ont des propriétés androgéniques. Les progestatifs dits est important ;
de troisième génération tels que le désogestrel, le gestodène, et • troubles hépatiques, ictères;
le norgestimate, ont une faible activité androgénique. • hyperglycémies avec la cyprotérone et le mégestrol ;
La drospirénone, analogue structural de la spironolactone, est un • hyperkaliémies avec la drospirénone ;
progestatif avec des effets antiandrogéniques. • troubles thromboemboliques surtout pour les fortes doses et
les progestatifs de troisième génération ;
Les progestatifs sont utilisés seuls ou associés avec un estrogène
dans la contraception, en raison de leurs propriétés inhibitrices • etc.
de l’ovulation. Des données de faible niveau de preuves ont suggéré un lien entre
+ Lire “Estroprogestatifs à dose contraceptive” (substances) la prise de progestatifs pendant plus de 4 ans et cancer du sein.
Les implants contraceptifs à base d’étonogestrel exposent à de
Des progestatifs sont associés avec un estrogène, soit l’éthiny-
rares migrations de l’implant, y compris dans les artères pulmo-
lestradiol soit l’estradiol, dans un but contraceptif. Ces progesta-
naires, posant des problèmes d’accès pour leur retrait. Le retrait
tifs sont : dérivés de la progestérone tels que la chlormadinone
de l’implant d’étonogestrel, parfois difficile, expose à des lésions
et le nomégestrol ; ou dérivés de la 19-nortestostérone tels que
nerveuses.
le lévonorgestrel, le désogestrel, l’étonogestrel, le gestodène, le
diénogest, la norelgestromine, le norgestimate ; ou un analogue Certains progestatifs, pendant la grossesse, exposent le fœtus
structural de la spironolactone : la drospirénone.. femelle à une virilisation. C’est le cas des dérivés de la nortes-
tostérone. La progestérone naturelle et ses dérivés ne semblent
Pour les femmes ayant une acné et désirant une contraception la
pas associés à un tel effet.
cyprotérone le norgestimate sont associés avec l’éthinylestradiol.
Le lévonorgestrel et le désogestrel sont aussi utilisés seuls par voie
orale à faible dose quotidienne. Le lévonorgestrel est utilisé aussi ◾ Des médicaments diminuent l’efficacité des
sous forme de dispositifs intrautérins. L’implant d’étonogestrel progestatifs
assure une contraception d’environ 3 ans, et la médroxyproges-
térone injectable d’environ 3 mois. • Inducteurs enzymatiques : effets des progestatifs
Dans le cadre de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause, oraux diminués
un progestatif est destiné à contrebalancer l’effet cancérogène Les progestatifs sont métabolisés. Les inducteurs enzymatiques
des estrogènes sur l’utérus. La progestérone, la chlormadinone, exposent à une diminution de leur efficacité. Si le progestatif est
la cyprotérone, la drospirénone, le diénogest, la dydrogestérone, utilisé à but contraceptif, les inducteurs enzymatiques exposent
la médrogestone, la noréthistérone, la médroxyprogestérone, le à un risque de grossesse.
nomégestrol, la promégestone et le lévonorgestrel sont alors “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
associés avec l’estradiol. Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
Certains progestatifs sont utilisés dans diverses autres situa- − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
tions telles que l’assistance médicale à la procréation pour phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
l’hydroxyprogestérone injectable et la progestérone injectable, − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
l’endométriose pour la chlormadinone, la dydrogestérone ou la − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
médrogestone.La médroxyprogestérone injectable est utilisée effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, • Inhibiteurs de la glucuronoconjugaison : effets des
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible progestatifs augmentés
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; La glucuronoconjugaison est une étape importante du métabolisme
− un antidépresseur : le millepertuis ; des progestatifs, tels le lévonorgestrel, la médroxyprogestérone
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; et la progestérone. Les médicaments inhibiteurs de la glucurono-
− un vasodilatateur : le bosentan ; conjugaison augmentent les concentrations plasmatiques des
− etc. progestatifs et leurs effets dose-dépendants.
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- “Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
est inducteur enzymatique. sont principalement :
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un − un immunodépresseur : le tacrolimus ;
progestatif oral avec un inducteur enzymatique, et soit − des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy-
choisir un médicament non inducteur, soit, quand le cine ;
médicament inducteur paraît irremplaçable, utiliser une autre − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
contraception efficace, en particulier de type mécanique. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
• Ulipristal : antagonisme des effets des contraceptifs notamment le sorafénib ;
hormonaux par l’ulipristal − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
L’ulipristal se lie au récepteur de la progestérone avec une forte
le crizotinib ;
affinité et diminue l’activité des progestatifs. La prise d’une
contraception hormonale progestative juste après la prise d’uli- − des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole,
l’isavuconazole ;
pristal expose à une diminution de l’efficacité de l’ulipristal et de
la contraception hormonale. − des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ;
MESURE À PRENDRE. Il est conseillé aux femmes d’uti- l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ;
liser une méthode mécanique fiable après l’utilisation − un antiparasitaire : l’atovaquone ;
d’une contraception d’urgence jusqu’à leurs règles sui- − des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari-
vantes. taprévir, le dasabuvir ;
− etc.
◾ Des médicaments augmentent les effets des
progestatifs ◾ Addition de risques de troubles neuropsychiques
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets des • Addition de risques de dépression
progestatifs augmentés Les progestatifs exposent à des dépressions. L’association avec
Les progestatifs sont métabolisés par le système enzymatique un médicament ayant cet effet majore ce risque.
du cytochrome P450. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du “Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d
cytochrome P450 diminuent le métabolisme des progestatifs et Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées
augmentent leurs effets dose-dépendants. suicidaires sont principalement :
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la
principalement : tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ;
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ;
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; − les corticoïdes ;
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
l’isavuconazole ; de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; − des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique :
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, l’acamprosate, la naltrexone ;
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le − des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter-
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz,
parfois associés : le cobicistat ; la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le cyclosérine ;
bocéprévir et le télaprévir ; − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; la constipation : le prucalopride ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib, − un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de la narcolepsie : le pitolisant ;
l’idélalisib ; − etc.
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; avec l’oséltamivir, le méthylphénidate.
− un androgène : probablement le danazol ; Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur- non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées
seur le fosaprépitant ; suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les
− un antiépileptique : le stiripentol ; adultes jeunes.
− etc.
• Addition de risques d’anxiété − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans,
Les progestatifs exposent à des anxiétés. L’association avec un une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout
médicament ayant cet effet majore ce risque. au début du traitement ;
Les médicaments qui exposent à des anxiétés, ou à des symptômes − un antidépresseur : la tianeptine ;
physiques qui sont confondus avec une anxiété ou deviennent − etc.
source d’anxiété, sont principalement :
− les amphétamines et les sympathomimétiques, la bupropione • Addition de risques d’alopécie
(alias amfébutamone), la pseudoéphédrine, pour mémoire la Les progestatifs, tels la progestérone, le lévonorgestrel, exposent
sibutramine ; à des alopécies. L’association avec un médicament ayant cet effet
− les antidépresseurs dont la duloxétine ; majore ce risque.
− un psychostimulant non amphétamine : le modafinil ; “Chutes de cheveux médicamenteuses”Fiche E3e
− un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper- Les médicaments qui exposent à des alopécies sont principalement :
activité : la guanfacine ; − la plupart des antitumoraux, y compris certaines thérapies
− les corticoïdes ; qualifiées de ciblées. Le port d’un casque réfrigérant durant
− un bronchodilatateur : la théophylline ; certaines chimiothérapies anticancéreuses semble limiter la
− un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique chute de cheveux ;
obstructive (BPCO) : le roflumilast ; − les interférons ;
− des médicaments du sevrage tabagique : la varénicline, la − des antifongiques azolés : le voriconazole, l’itraconazole, le
nicotine ; fluconazole, le kétoconazole ;
− un antiémétique : l’aprépitant ; − des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide,
− un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la méman- l’azathioprine, le bélatacept, le mycophénolate, la ciclosporine,
tine ; le tacrolimus, l’omalizumab ;
− un antiépileptique : le lévétiracétam ; − un stabilisant de l’humeur : le lithium ;
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ; − des substances qui modifient l’équilibre androgénique : la
− un médicament du maintien de l’abstinence alcoolique : la testostérone, le danazol, la tibolone, les antiandrogènes non
naltrexone ; stéroïdiens tels que le bicalutamide ;
− les interférons ; − des progestatifs : la progestérone, le lévonorgestrel ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; − des substances interférant avec les œstrogènes : le clomifène, le
− les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil, tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase tels que le létrozole ;
le tadalafil, le vardénafil ; − etc.
la chloroquine ;
− la caféine ;
• Addition de risques d’hyperpilosité
Les progestatifs dont le lévonorgestrel exposent à des hyper-
− un antifongique : la terbinafine ; pilosités. L’association avec un médicament ayant cet effet majore
− etc. ce risque.
Diverses substances psychotropes utilisées à des fins récréatives
exposent à des anxiétés : notamment le cannabis, la cocaïne. “Excès de poils d’origine médicamenteuse”Fiche E3g
Les médicaments qui exposent à des excès de poils sont princi-
palement :
◾ Addition de risques de troubles cutanés − des médicaments qui ont des propriétés androgéniques : la
testostérone par voie locale ou générale, le danazol, la déhydro-
• Addition de risques d’acné épiandrostérone (alias DHEA), la tibolone, des progestatifs dont
Les progestatifs exposent à des éruptions acnéiformes, notam- le lévonorgestrel ;
ment les progestatifs ayant des propriétés androgéniques tels la − un vasodilatateur : le minoxidil ;
noréthistérone, le lévonorgestrel et le diénogest. L’association − les corticoïdes y compris par voie inhalée ;
avec un médicament ayant cet effet majore ce risque. − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
“Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses” lénalidomide ;
Fiche E3d − les analogues de la prostaglandine F2alpha en collyre ;
Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou − des antitumoraux ayant un effet anti-facteur de croissance
aggravent des acnés sont principalement : épidermique (EGFR) : le cétuximab, l’erlotinib ;
− des androgènes (tels que la testostérone, le danazol, la prasté- − des antiépileptiques : la phénytoïne et plus rarement l’acide
rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA), valproïque ;
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que − etc.
la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire
le norgestrel et le lynestrénol) ; ◾ Addition de risques de troubles cardiovasculaires
tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire • Addition de risques de rétention d’eau et de sodium
Les progestatifs exposent à des rétentions d’eau et de sodium.
− des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois- L’association avec un médicament ayant cet effet majore ce risque.
sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le
panitumumab ; “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
− un cytotoxique : la dactinomycine ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten-
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet tion d’eau et de sodium sont :
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
notamment le sorafénib ; à forte dose, par leur effet rénal ;
− un autre antitumoral : le dasatinib ; − les opioïdes ;
− des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
tels que la phénytoïne, les barbituriques et plus rarement l’acide le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
valproïque ; hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus, − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ; rosiglitazone ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; la protéase du HIV ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; − un antifongique : le fluconazole ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- atypiques tels que l’olanzapine ;
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé − des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli-
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) tazone ;
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; luren ;
− etc. − etc.
• Addition de risques de thrombose ◾ Addition de risques de troubles métaboliques

Les progestatifs dits de 3e génération tels le désogestrel, le
gestodène et la drospirénone exposent à des troubles thrombo- • Addition de risques de prise de poids
emboliques. L’association avec un médicament ayant cet effet
Les progestatifs tels la progestérone, la cyprotérone et le mégestrol
majore ce risque.
exposent à des prises de poids. L’association avec un médicament
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c ayant cet effet majore ce risque.
Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont “Prises de poids par augmentation de la masse grasse
principalement : médicamenteuses”Fiche E13a
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en Les médicaments qui exposent à des prises de poids sont prin-
cipalement :
− des hypoglycémiants : l’insuline, les glitazones, le répaglinide
et dans une moindre mesure les sulfamides hypoglycémiants ;
atypiques ;
− les antidépresseurs, les imipraminiques, les inhibiteurs dits
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − les benzodiazépines ;
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance la lamotrigine, la prégabaline, le lévétiracétam, la vigabatrine,
pour mémoire la rétigabine ;
− le piracétam ;
− d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna- − certains antihistaminiques H1 : la cyproheptadine, le pizotifène,
le kétotifène, la flunarizine, la cinnarizine, la desloratadine, la
− un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ; loratadine, la cétirizine ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le − un antagoniste de l’hormone de croissance : le pegvisomant ;
− des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara- − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de − le raloxifène, la progestérone, la cyprotérone, le mégestrol, la
l’anémie ;
tibolone, le danazol, les agonistes et antagonistes de la gonado-
− les neuroleptiques ; réline, le diéthylstilbestrol ;
− pour mémoire le ranélate de strontium ; − les antirétroviraux par redistribution corporelle des graisses ;
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ; − un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
− etc. activité : la guanfacine ;
− divers médicaments exposent à des prises de poids par rétention
• Addition de risques d’hyperlipidémie d’eau et de sodium.
Les progestatifs exposent à des hyperlipidémies. L’association + Lire la fiche E22b “Œdèmes médicamenteux”
avec un médicament ayant cet effet majore ce risque. − etc.
cipalement : • Addition de risques d’hyperglycémie
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, Les progestatifs tels la cyprotérone et le mégestrol exposent à
des hyperglycémies. L’association avec un médicament ayant cet
L’introduction d’un traitement hormonal, notamment une contracep-
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; tion hormonale, conduit certaines patientes diabétiques à faire de
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, petits réajustements de leur traitement hypoglycémiant. Mais il n’est
le temsirolimus ;
pas habituel que l’équilibre glycémique soit gravement perturbé.
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, “Hyperglycémies médicamenteuses”Fiche E4b
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin-
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le cipalement :
baricitinib, le tofacitinib ; − les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor-
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
surrénaliennes ;

− etc.
◾ Et aussi
• Lamotrigine : effets augmentés par le désogestrel

Le désogestrel augmente les concentrations plasmatiques de la
lamotrigine et ses effets dose-dépendants.
• Ciclosporine : effets augmentés par le noréthistérone

Le noréthistérone augmente les concentrations plasmatiques de
la ciclosporine et ses effets dose-dépendants.
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Groupe de substances - Rétinoïdes en application cutanée
Rétinoïdes en application cutanée

adapalène – isotrétinoïne – tazarotène – trétinoïne

→ “Patients ayant une acné”
Les rétinoïdes en application cutanée sont la trétinoïne, l’adapa-

lène et l’isotrétinoïne commercialisés dans l’acné, et le tazarotène
utilisé dans le psoriasis.
Le profil d’effets indésirables des rétinoïdes topiques est princi-
• irritations cutanées, justifiant des précautions lors de l’application
près des yeux, de la bouche, ou d’autres muqueuses ;
• sécheresses cutanées ;
• hypo- ou hyperpigmentations transitoires.
+ Lire la fiche E3a “Photosensibilisations médicamenteuses”
• etc.
Les rétinoïdes sont tératogènes même en application locale.
additions d’effets irritants ou photosensibilisants.
D’autre part, l’affaiblissement de la barrière cutanée expose à
une augmentation de l’absorption cutanée d’autres médicaments
topiques cutanés.
L’administration de médicaments à visée locale est suivie d’une
certaine absorption avec une grande variabilité interindividuelle
et selon les conditions au moment de l’application. Cela expose
à des effets indésirables à distance, de fréquence variable selon
les patients et les situations. Pour ce qui concerne les interactions
des rétinoïdes :
+ Lire “isotrétinoïne orale” (substances)
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Groupe de substances - Sétrons : ondansétron, etc.
Sétrons : ondansétron, etc.

dolasétron – granisétron – ondansétron – palonosétron – tropisétron
Situation(s) clinique(s) concernée(s) indésirables des sétrons, ce qui fait prévoir des troubles du rythme
→ “Patients sous antiémétique” cardiaque, des convulsions et des troubles extrapyramidaux :
hypertonie, tremblements, mouvements anormaux.
Les sétrons sont des antagonistes des récepteurs 5HT3 de la
sérotonine avec des propriétés antiémétiques. ◾ Addition de risques de constipation et d’iléus
Les sétrons utilisés sont principalement : l’ondansétron, le gra- Les sétrons exposent à des constipations. L’association d’un sétron
nisétron, le palonosétron. Le dolasétron et le tropisétron ne sont avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
plus commercialisés “Constipations médicamenteuses”Fiche E6e
Ils sont utilisés par voie orale ou intraveineuse. Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à
une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments
◾ Éléments du métabolisme des sétrons qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou
La plupart des sétrons sont métabolisés par plusieurs voies non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale,
enzymatiques. L’inhibition d’une voie enzymatique est en ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui
général compensée par une autre voie, et peu d’interactions par exposent à une déshydratation, une hypokaliémie.
ce mécanisme sont à prévoir. Mais les inducteurs enzymatiques • Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen-
exposent à une augmentation de l’élimination des sétrons. tissent le péristaltisme intestinal.
L’ondansétron est métabolisé dans le foie par diverses isoenzymes + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
du cytochrome P450, dont CYP 3A4, CYP 2D6 et CYP 1A2. Peu • Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal-
d’interactions aboutissant à des conséquences cliniques sont tisme intestinal sont principalement :
décrites. Il est probable que l’existence de voies multiples de − les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les
métabolisation permette une compensation en cas d’inhibition opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la
de l’un ou l’autre des isoenzymes. péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le
Le granisétron est métabolisé par de nombreuses voies enzy- tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux
matiques et peu d’interactions par inhibition enzymatique sont à opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des
prévoir. Il est néanmoins sensible aux inducteurs enzymatiques. dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et
Le palonosétron et le tropisétron sont métabolisés par l’isoenzyme l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la
CYP 2D6 et éliminés par le rein. Des interactions sont à prévoir avec codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé-
des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6, et en cas d’insuffisance rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ;
rénale. Ils sont sensibles aux inducteurs enzymatiques. − des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur
Le palonosétron a une longue demi-vie d’élimination plasmatique,
endogènes ;
de l’ordre de 40 heures.
− des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de
Le dolasétron est rapidement métabolisé en un métabolite actif, la sérotonine alias sétrons : l’ondansétron, le granisétron, le
l’hydrodolasétron, par une enzyme non saturable. L’hydrodolasétron palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ;
est métabolisé par les isoenzymes CYP 2D6 et CYP 3A4. Environ
la moitié de l’hydrodolasétron est éliminée sous forme inchangée la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
dans les urines.
− des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil-
tiazem, le vérapamil ;
◾ Profil d’effets indésirables des sétrons − etc.
Le profil d’effets indésirables des sétrons est principalement • Certains médicaments exposent à une constipation par une
constitué de : altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des
médicaments qui causent des neuropathies périphériques.
• céphalées ;
• constipations ;
• douleurs thoraciques, troubles du rythme cardiaque, allon- • Certains médicaments exposent à des obstructions du tube
gements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ; hypo- digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement :
tensions artérielles ; − des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl-
• etc. lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de
Et aussi : leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste
avant le coucher ou en trop grande quantité ;
• bouffées de chaleurs ; − des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes
• hoquets ; avec des substances et causent des constipations par obs-
• rares hypersensibilités, éruptions cutanées, anaphylaxies ; truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des
• sensations de vertiges et visions troubles ; polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent
• convulsions ; le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui
• syndromes sérotoninergiques ; fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant
• troubles extrapyramidaux à type de dystonies, dyskinésies et qui se lie avec les acides biliaires ;
crises oculogyres ;
• élévations transitoires des transaminases hépatiques ; − etc.
• etc.
Au premier trimestre de la grossesse, les doutes sur un risque accru ◾ Médicaments qui induisent des torsades de
de malformations cardiaques avec l’ondansétron sont à prendre en pointes
compte. Avec les autres sétrons il y a beaucoup d’inconnues. Aux Les facteurs qui augmentent le risque de torsades de pointes
deuxième et troisième trimestres de la grossesse et à proximité sont : un intervalle QT de l’électrocardiogramme long congénital
de la naissance, le fœtus et le nouveau-né sont exposés aux effets ou acquis ; une association de médicaments dont chacun peut
induire des torsades de pointes. Ainsi que : une hypokaliémie
(ou un médicament associé hypokaliémiant) ; une bradycardie • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
(ou un médicament associé bradycardisant) ; un inhibiteur du sium :
métabolisme du médicament exposant au risque de surdose, − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
avec torsades de pointes. − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
Les sétrons allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et carbonique : l’acétazolamide ;
exposent à un risque de troubles graves du rythme ventriculaire, − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
notamment des torsades de pointes. L’association avec un autre − les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti-
médicament ayant cet effet majore le risque. cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d surrénaliennes ;
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- − certains antibiotiques tels que les aminosides ;
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone,
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, par hyperaldostéronisme ;
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; − etc.
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; • des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, potassium :
pour mémoire l’ibutilide ; − les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- − les cytotoxiques émétisants ;
lazine ; − etc.
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- • des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules :
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem-
mémoire le cisapride, le sertindole ; sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
la spiramycine ; durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, − un bronchodilatateur : la théophylline ;
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; − la caféine ;
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + − l’insuline ;
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo- − etc.
fantrine ; • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
− un antituberculeux : le délamanid ; − des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− etc. − les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
◾ Médicaments bradycardisants − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
Les sétrons allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme − des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
et exposent à des torsades de pointes. La bradycardie majore le − un stimulant cardiaque : la milrinone ;
risque de torsades de pointes. − etc.
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo- ◾ Addition de troubles extrapyramidaux
line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine, Les sétrons exposent à des troubles extrapyramidaux. L’association
la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III : d’un sétron avec un autre médicament qui cause ou aggrave des
l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi troubles extrapyramidaux majore ce risque.
l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ; Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
− la digoxine ; ramidaux sont principalement :
− les bêtabloquants ; − les neuroleptiques antipsychotiques ;
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- − les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
lazine ; tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le véra- migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles
pamil, et pour mémoire le bépridil ; du sommeil tels que l’acéprométazine ;
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer − les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
tels que le donépézil, la galantamine, la rivastigmine, ou utilisés l’alizapride et la métopimazine ;
dans la myasthénie tels que l’ambénonium, la néostigmine, la − des antiémétiques : les sétrons ;
pyridostigmine ; − certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs
− un sympathomimétique alpha utilisé dans les hypotensions de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
artérielles sévères : la midodrine ; − un anxiolytique : la buspirone ;
− etc. − la trimétazidine ;
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
◾ Médicaments hypokaliémiants − des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil,
l’amlodipine ;
Les sétrons allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme
et exposent à des torsades de pointes. L’hypokaliémie majore le − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
risque de torsades de pointes. − un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
la chloroquine ;
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
− etc.
les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium ◾ Médicaments qui abaissent le seuil de convulsion
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu : Les sétrons exposent à des convulsions. L’association avec un
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses” − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
Fiche E12a anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir- notamment le sorafénib ;
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques) le géfitinib, le pazopanib ;
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments. − un autre antitumoral : le panobinostat ;
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
épileptiques ont un seuil de convulsion bas. − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin- − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des − etc.
Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions. ◾ Médicaments néphrotoxiques : effets du
L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage palonosétron et pour mémoire du dolasétron et
brusque. du tropisétron augmentés
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie. Le métabolite actif du dolasétron, le palonosétron et le tropisé-
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses” tron sont éliminés par voie rénale. Une diminution de la fonction
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse. rénale entraîne leur accumulation et donc expose à leurs effets
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” indésirables dose-dépendants.
◾ Addition de risques de hoquet Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires non
Les sétrons, tels que l’ondansétron, exposent à des hoquets. L’asso- stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC),
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine,
“Hoquets médicamenteux”Fiche E6f les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale fonctionnelle
Les médicaments dont on sait qu’ils exposent à des hoquets sont par divers mécanismes.
principalement : De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance
− des corticoïdes : la dexaméthasone, la bétaméthasone ; rénale organique.
− des benzodiazépines : le lorazépam, le lormétazépam, le midazo-
lam en anesthésie ;
− des antibiotiques tels que la doxycycline, la ceftriaxone, l’asso- ◾ Inducteurs enzymatiques : effets des sétrons
ciation sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; diminués
− un antirétroviral, inhibiteur de la protéase du HIV : le darunavir ; Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
− des antiémétiques : les sétrons tels que l’ondansétron ; l’apré- lisme des sétrons et diminuent leurs effets. L’arrêt de l’inducteur
pitant ; enzymatique expose à une surdose de sétron.
− etc. “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : effets du − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
palonosétron et pour mémoire du dolasétron et
du tropisétron augmentés − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
Le palonosétron, le tropisétron et le métabolite actif du dolasétron
sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
exposent à leur accumulation et à une augmentation de leurs de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
effets dose-dépendants.
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont − un vasodilatateur : le bosentan ;
principalement : − etc.
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le est inducteur enzymatique.
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; ◾ Tramadol : diminution de l’effet antalgique
− un antimigraineux : le rizatriptan ; Les sétrons diminuent l’effet antalgique du tramadol. Les sétrons
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; semblent s’opposer à l’effet du tramadol, qui n’est pas un opioïde
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la pur. Le tramadol réduit la transmission de la douleur par des voies
bupropione (alias amfébutamone) ; sérotoninergiques, alors que les sétrons sont des antagonistes
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ; des récepteurs 5HT3 de la sérotonine.
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; + Lire “Opioïdes” (substances)
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; ◾ Et aussi
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine, • Aténolol : surdose de dolasétron
la terbinafine ; L’aténolol expose à une augmentation des concentrations plas-
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti- matiques du métabolite actif du dolasétron, l’hydrodolasétron, et
rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ; de ses effets indésirables dose-dépendants.
• Apomorphine : hypotensions artérielles

Des hypotensions artérielles sévères et des pertes de connais-
sance ont été observées lors de l’association de l’ondansétron
avec l’apomorphine.
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Groupe de substances - Statines
Statines
atorvastatine – cérivastatine – fluvastatine – pitavastatine – pravastatine – rosuvastatine – simvastatine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Au vu des essais cliniques comparatifs et d’un recul de com-
→ “Patients ayant une hyperlipidémie” mercialisation à grande échelle, il n’apparaît pas de différence
tangible de risque musculaire entre l’atorvastatine, la fluvastatine,
Les statines sont des inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (3-hydro- la pravastatine, la simvastatine et la rosuvastatine.
xy-3-méthylglutaryl coenzyme A réductase), une enzyme de la La cérivastatine a été retirée du marché en 2001 du fait d’un nombre
synthèse du cholestérol. élevé d’atteintes musculaires mortelles.
Les statines principalement utilisées sont l’atorvastatine, la fluvas- Les principaux facteurs d’atteintes musculaires sous statine sont :
tatine, la pravastatine, la rosuvastatine, la simvastatine. une dose quotidienne élevée, une insuffisance rénale ou hépatique,
La pravastatine expose à moins d’interactions d’ordre pharmaco- une pathologie musculaire préexistante, une hypothyroïdie, une
cinétique que la simvastatine et l’atorvastatine. consommation excessive d’alcool, un âge avancé, et l’association
avec certains médicaments.
◾ Éléments du métabolisme des statines • Rhabdomyolyse médicamenteuse

L’atorvastatine et la simvastatine sont métabolisées par Les statines exposent à des rhabdomyolyses. Leur association,
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. en particulier avec les fibrates, l’ézétimibe et l’acide nicotinique
La fluvastatine est principalement métabolisée par l’isoenzyme majore le risque.
CYP 2C9 du cytochrome P450. “Rhabdomyolyses médicamenteuses”Fiche E12d
La pravastatine, la rosuvastatine et la pitavastatine ne sont que Les médicaments qui exposent à des rhabdomyolyses sont prin-
peu ou pas métabolisées par le système du cytochrome P450. cipalement :
La rosuvastatine est partiellement métabolisée par l’isoenzyme
− des hypolipidémiants : les statines avec un effet dose-dépendant,
CYP 2C9 du cytochrome P450. les fibrates, l’ézétimibe, l’acide nicotinique ;
L’atorvastatine est un inhibiteur de la glycoprotéine P. − les neuroleptiques, notamment lors d’un syndrome malin, mais
Les statines sont des substrats des transporteurs d’anions orga- aussi parfois de manière isolée ;
niques OATP. − un anesthésique : le propofol ;
La pitavastatine est glucuronoconjuguée. − un curarisant dépolarisant utilisé en anesthésie : le suxamé-
thonium ;
◾ Profil d’effets indésirables des statines − des antitumoraux : la trabectédine, le lénalidomide ;
Le profil d’effets indésirables des statines est principalement anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
constitué de : notamment le sunitinib ;
• troubles digestifs fréquents ; − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
• crampes, atteintes musculaires, rhabdomyolyses, atteintes le dasatinib, le cobimétinib ;
tendineuses, lombalgies ; − etc.
• céphalées, sensations vertigineuses, insomnies, visions troubles, Un coma ou des convulsions prolongées se compliquent parfois
troubles du goût ; de rhabdomyolyses, d’où un risque avec les médicaments qui
• augmentations des transaminases, justifiant un bilan hépatique y exposent, tels que les benzodiazépines, les opioïdes, la théo-
avant traitement et une surveillance pendant le traitement phylline, etc.
jusqu’à 1 an après la dernière augmentation de dose, rares
Une consommation élevée d’alcool est un facteur d’atteinte mus-
hépatites ;
culaire chez les patients prenant une statine.
• diabètes ;
• etc. MESURE À PRENDRE. En cas d’effet jugé insuffisant d’une
Et aussi : statine en monothérapie, si l’association avec un fibrate
est envisagée malgré les risques et après information du
• éruptions cutanées ; patient, mieux vaut choisir le gemfibrozil qui est le fibrate le mieux
• rares pancréatites, polyneuropathies périphériques, pneumo- évalué sur la morbimortalité (même si un risque d’interaction
pathies interstitielles et fibroses pulmonaires ;
d’ordre pharmacocinétique n’est pas exclu avec certaines statines).
• réactions d’hypersensibilité ; L’association doit être prudente, à dose lentement augmentée,
• etc. avec une surveillance clinique, et une surveillance biologique de
Il existe un doute sur un surcroît d’insuffisances rénales avec la
l’activité CPK sérique et de la créatininémie. L’intérêt d’une telle
rosuvastatine.
association est à réviser régulièrement.
Quelques observations de malformations congénitales alertent
sur un effet tératogène des statines.
Les effets indésirables à long terme des statines, notamment sur
• Addition de risques de crampe
Les statines exposent à des crampes. Elles sont parfois le premier
la croissance des enfants, sont mal connus.
signe d’effets indésirables musculaires plus graves. L’association
avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
◾ Addition d’effets indésirables musculaires “Crampes médicamenteuses”Fiche E12c
La conséquence clinique la plus préoccupante d’une interaction avec Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation
une statine est une atteinte musculaire telle qu’une rhabdomyolyse. hydroélectrolytique sont :
Toutes les statines ont des effets musculaires dose-dépendants : − les diurétiques, notamment les thiazidiques et apparentés, et
myalgies, élévations de l’activité créatine kinase sérique d’origine les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ;
musculaire (CPK), voire destructions musculaires massives parfois − des laxatifs ;
mortelles ou laissant des séquelles, notamment une insuffisance − les corticoïdes ;
rénale. − etc.
Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le MESURE À PRENDRE. Si l’association de simvastatine ou
muscle : d’atorvastatine avec un médicament inhibiteur de l’iso-
− les statines et les fibrates ; enzyme CYP 3A4 est envisagée, mieux vaut informer le
− etc. patient et choisir une alternative, ou bien choisir une statine qui
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à n’est pas métabolisée par cette isoenzyme. Sinon, l’association
des rhabdomyolyses. doit être faite à dose lentement augmentée, avec une surveillance
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” clinique et biologique de l’activité CPK sérique et de la créatinine
plasmatique.
• Addition de risques d’atteinte tendineuse
Les statines exposent à des atteintes tendineuses. L’association • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 : effets de la flu-
avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
vastatine et dans une moindre mesure de la rosuvas-
tatine augmentés
“Atteintes tendineuses médicamenteuses”Fiche E20c
La fluvastatine est principalement métabolisée par l’isoenzyme
CYP 2C9 du cytochrome P450, et la rosuvastatine partiellement.
principalement :
Les inhibiteurs de cette isoenzyme augmentent leurs effets.
− les fluoroquinolones y compris en monodose ou par voie “Le cytochrome P450”Fiche P1
auriculaire ;
− les statines ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont
− les corticoïdes quelle que soit la voie d’administration ; principalement :
− etc. − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
◾ Des médicaments augmentent les effets des − un antiparkinsonien : l’entacapone ;
statines − des médicaments cardiovasculaires : le clopidogrel, le sitaxentan ;
Les statines n’empruntent pas toutes les mêmes voies métabo- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le
liques. Leurs interactions d’ordre pharmacocinétique sont donc sorafénib, le céritinib ;
différentes. − un autre antitumoral : le sonidégib ;
La pravastatine est une statine éprouvée avec succès en termes − des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ;
de complications cardiovasculaire et de mortalité, et qui est peu − un antiparasitaire : le triclabendazole ;
ou pas métabolisée par le cytochrome P450, ce qui fait prévoir − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
peu d’interactions d’ordre pharmacocinétique. dénafil ;
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de la − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
simvastatine et de l’atorvastatine augmentés − etc.
L’atorvastatine et la simvastatine sont métabolisées par l’isoenzyme
CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent l’iso- • Ciclosporine : effets des statines augmentés
enzyme CYP 3A4 diminuent le métabolisme de l’atorvastatine et de La ciclosporine augmente les concentrations plasmatiques des
la simvastatine et exposent à un risque d’accumulation et d’aug- statines (de l’ordre de 6 à 10 fois pour la pravastatine ou l’ator-
mentation des effets dose-dépendants, notamment musculaires. vastatine) et le risque d’atteinte musculaire. Le mécanisme n’est
“Le cytochrome P450”Fiche P1 pas connu.
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont Certaines statines modifient la ciclosporinémie.
principalement : + Lire la section “Les statines augmentent les effets d’autres
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- médicaments”
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- • Darunavir : effets de la pravastatine augmentés
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- Le darunavir, un antirétroviral, augmente les concentrations
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; plasmatiques de pravastatine.
l’isavuconazole ;
• Acide fusidique : rhabdomyolyse
Des cas de rhabdomyolyse ont été rapportés à l’association d’acide
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; fusidique avec les statines.
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer une
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques statine le temps d’un traitement par l’acide fusidique.
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le • Lomitapide : effets des statines augmentés
bocéprévir et le télaprévir ; Le lomitapide augmente les concentrations plasmatiques des
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; statines et leurs effets indésirables, en particulier musculaires.
l’idélalisib ; • Inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
(OAT et OATP)
Les statines sont transportées par les OATP. Les inhibiteurs des
OATP augmentent les concentrations plasmatiques des statines
et leurs effets indésirables.
seur le fosaprépitant ; “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
− un antiépileptique : le stiripentol ; organiques”Fiche P6
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
− le jus de pamplemousse ; (OAT et OATP) sont principalement :
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
− etc.
− des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu- − des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le
bitril + valsartan ; dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant
− un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ; plaquettaire : le ticagrélor ;
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ; − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ; − la ranolazine ;
− un antituberculeux : la rifampicine ; − des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro- pour mémoire le saquinavir ;
viraux : le cobicistat ; − des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
− des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir
velpatasvir ; et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil- − un alphabloquant : la silodosine ;
dénafil ; − des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
− un cytotoxique : l’olaparib ; − un antifongique : le posaconazole ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- − des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
luren ; − un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro- obstructive : l’uméclidinium ;
ergotoxine ; − un opioïde : le lopéramide ;
− etc. − un neuroleptique : la palipéridone ;
Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT. − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans
• Rosuvastatine : effets augmentés par les inhibiteurs − un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
de la protéase du HIV et le gemfibrozil constipation : le naloxégol ;
Les inhibiteurs de la protéase du HIV et le gemfibrozil augmentent − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
les concentrations plasmatiques de rosuvastatine et le risque − un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
d’effets indésirables dose-dépendants, notamment musculaires.
− etc.
◾ Les statines augmentent les effets d’autres Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
médicaments cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
• Antivitamine K : effets augmentés par les statines • Glibenclamide : effets augmentés par la fluvastatine
Associer statine et antivitamine K expose à des augmentations et la simvastatine
de l’INR, et à des saignements. La fluvastatine et la simvastatine exposent à une accumulation de
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient de glibenclamide et à une augmentation de ses effets dose- dépen-
surveiller l’INR lors de l’introduction de la statine, d’un dants, notamment les hypoglycémies.
changement de dose de la statine ou à son arrêt, afin de
guider une adaptation de la dose de l’antivitamine K. • Ciclosporine : modifications de la ciclosporinémie
La simvastatine cause une augmentation modérée des concentra-
• Digoxine et autres substrats de la glycoprotéine P : tions plasmatiques de ciclosporine. Des augmentations modérées
effets augmentés par l’atorvastatine des concentrations plasmatiques de ciclosporine et des diminu-
La digoxine est un substrat de la glycoprotéine P, dont l’atorvas- tions ont été observées en cas d’association avec l’atorvastatine.
tatine est un inhibiteur : l’atorvastatine augmente modérément
la digoxinémie. ◾ Inducteurs enzymatiques : effets de certaines
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- statines diminués
chrome P450”Fiche P1a Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme des
“La glycoprotéine P”Fiche P5 statines métabolisées par les isoenzymes du cytochrome P450,
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa- c’est-à-dire l’atorvastatine, la fluvastatine, la rosuvastatine et la
lement : simvastatine et augmentent donc leur vitesse d’élimination plas-
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- matique. L’arrêt de l’inducteur expose à une surdose.
rubicine ; “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
toxine : l’étoposide ; − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri- la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le − un antidépresseur : le millepertuis ;
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
− un bradycardisant : la digoxine ; − un vasodilatateur : le bosentan ;
− un antibiotique : la fidaxomicine ; − etc.
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
sirolimus, l’évérolimus ; enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; est inducteur enzymatique.
MESURE À PRENDRE. Pour les patients dont l’affection

est souvent traitée par un inducteur enzymatique, mieux
vaut choisir une statine éprouvée et ayant un risque d’in-
teraction faible, telle que la pravastatine. Quand l’association de
l’inducteur avec une autre statine est néanmoins choisie, mieux
vaut surveiller les effets de la statine, surtout lors de l’arrêt de
l’inducteur, car il existe un risque d’augmentation de la concen-
tration plasmatique de la statine, avec signes de surdose, notam-
ment musculaires, à surveiller cliniquement et à l’aide du dosage
de l’activité CPK sérique. En cas d’association déjà en place, mieux
vaut ne pas interrompre la prise de l’inducteur sans surveillance,
mais adapter la dose de la statine en surveillant l’apparition d’une
éventuelle surdose, durant plusieurs semaines. L’induction enzy-
matique se développe lentement et peut mettre 2 à 3 semaines
pour se développer totalement. Elle persiste pendant un laps de
temps du même ordre quand l’inducteur enzymatique est arrêté.
◾ Et aussi
• Clopidogrel + atorvastatine ou simvastatine

Une interaction médicamenteuse entre le clopidogrel et l’atorvas-
tatine ou la simvastatine est suspectée, avec baisse de l’activité
du clopidogrel.
Le mécanisme semble une compétition au niveau des isoenzymes
du cytochrome P450 qui métabolisent le clopidogrel en son
métabolite actif.
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Groupe de substances - Sulfamides hypoglycémiants
Sulfamides hypoglycémiants
carbutamide – glibenclamide – gliclazide – glimépiride – glipizide
Situation(s) clinique(s) concernée(s) sulfamides hypoglycémiants, et ayant utilisé du kétoconazole, de

→ “Patients diabétiques” l’itraconazole ou du miconazole par voie orale ou en gel buccal,
ou par voie vaginale. Le fluconazole, le posaconazole et le vori-
Les sulfamides hypoglycémiants stimulent la sécrétion de l’insu- conazole exposent au même risque.
line. Ils semblent avoir plusieurs autres actions : inhibition de la
production de glucose hépatique et augmentation de la sensibilité • Diurétiques, AINS, IEC et sartans : effets des sulfa-
à l’insuline. mides augmentés
Le glibenclamide est le sulfamide hypoglycémiant de référence. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
Le glibenclamide, le gliclazide, le glimépiride, le glipizide à libé- les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans et
ration non modifiée ont une durée d’action du même ordre de pour mémoire l’aliskirène exposent par divers mécanismes, à
grandeur, d’environ 24 heures. des insuffisances rénales fonctionnelles qui exposent alors à une
surdose du sulfamide hypoglycémiant.
Pour mémoire le carbutamide est un autre sulfamide hypo-
glycémiant. D’autres médicaments exposent à des insuffisances rénales
organiques.
L’association metformine + sulfamide hypoglycémiant expose à
une augmentation de la mortalité totale.
Les IEC, les sartans, les diurétiques modifient la glycémie.
◾ Éléments du métabolisme des sulfamides hypo-
glycémiants MESURE À PRENDRE. Certains diurétiques, certains IEC
Les sulfamides hypoglycémiants sont métabolisés au niveau et certains sartans sont des traitements de choix chez les
hépatique par divers systèmes enzymatiques, puis éliminés patients diabétiques. Leur association justifie une surveil-
en grande partie dans les urines. La plupart des sulfamides hypo- lance attentive de la créatininémie et de la clairance de la créatinine.
glycémiants sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto- Les AINS sont à éviter chez les patients diabétiques de type 2 sous
chrome P450. sulfamide hypoglycémiant, en recourant tant que possible aux
L’insuffisance rénale et l’insuffisance hépatique sévère exposent alternatives exposant à un moindre risque d’interactions ; ou en
à une surdose grave de sulfamide hypoglycémiant. suspendant le sulfamide hypoglycémiant le temps d’un traitement
à risque.
La forme à libération prolongée de glipizide expose particuliè-
rement à un risque d’accumulation chez les patients âgés ou
insuffisants rénaux. • Ciprofloxacine, norfloxacine : effets des sulfamides
augmentés
Les sulfamides hypoglycémiants sont sensibles aux inducteurs
enzymatiques. L’effet hypoglycémiant du glibenclamide est parfois augmenté par
la ciprofloxacine et la norfloxacine.
◾ Profil d’effets indésirables des sulfamides hypo- • Sulfamides antibactériens : effets des sulfamides
glycémiants augmentés
Le profil d’effets indésirables des sulfamides hypoglycémiants De rares observations d’hypoglycémies en association avec les
est principalement constitué de : sulfamides hypoglycémiants ont été rapportées.
• hypoglycémies dose-dépendantes. Tout patient traité par un
sulfamide hypoglycémiant est exposé à un risque d’hypo-
glycémie. Les sulfamides hypoglycémiants à longue durée d’ac-
• Macrolides : effets des sulfamides augmentés
L’association d’un macrolide avec un sulfamide hypoglycémiant,
tion exposent davantage à ce risque, tel le glipizide à libération
glibenclamide ou glimépiride, augmente le risque d’hypoglycémie,
prolongée. Glibenclamide, gliclazide, glimépiride et glipizide
de par leur effet inhibiteur enzymatique. La spiramycine expose
(à libération non modifiée) ont des durées d’action atteignant
probablement à moins d’interactions d’ordre pharmacocinétique.
environ 24 heures ;
• troubles digestifs peu fréquents ; • Antivitamine K : effets des sulfamides augmentés,
• rares atteintes cutanées, hématologiques, hépatiques ; effet anticoagulant augmenté
• hyponatrémies ; Quelques rares observations d’hypoglycémies ont été rapportées
• effet dit antabuse ; sous antivitamine K associé avec un sulfamide hypoglycémiant.
• etc. D’autre part, on connaît des augmentations de l’INR causées par
cette association.
◾ Des médicaments augmentent l’effet hypo- + Lire “Antivitamine K” (substances)
glycémiant des sulfamides hypoglycémiants
Certains médicaments augmentent la fréquence ou la gravité de • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome
l’hypoglycémie des sulfamides hypoglycémiants, souvent par le P450 : hypoglycémies
biais d’une interaction d’ordre pharmacocinétique. La plupart des sulfamides hypoglycémiants sont métabolisés
par l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450. Les inhibiteurs de
• Antifongiques azolés : effets des sulfamides cet isoenzyme exposent à une accumulation du sulfamide hypo-
augmentés glycémiant et à des hypoglycémies.
Des antifongiques azolés augmentent la demi-vie d’élimination “Le cytochrome P450”Fiche P1
plasmatique de sulfamides hypoglycémiants par effet inhibiteur Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont
enzymatique. Une augmentation de l’effet hypoglycémiant, avec principalement :
survenue de manifestations hypoglycémiques dont des comas, − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
a été observée chez des patients diabétiques traités par divers − des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole, le miconazole ;
Groupe de substances - Sulfamides hypoglycémiants
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine ; − des antiépileptiques dont l’acide valproïque, la gabapentine,
− un antiparkinsonien : l’entacapone ; la lamotrigine, la prégabaline, le lévétiracétam, la vigabatrine,
− des médicaments cardiovasculaires : le clopidogrel, le sitaxentan ; pour mémoire la rétigabine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le − le piracétam ;
sorafénib, le céritinib ; − certains antihistaminiques H1 : la cyproheptadine, le pizotifène,
− un autre antitumoral : le sonidégib ; le kétotifène, la flunarizine, la cinnarizine, la desloratadine, la
− des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ; loratadine, la cétirizine ;
− un antiparasitaire : le triclabendazole ; − un antagoniste de l’hormone de croissance : le pegvisomant ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil- − les corticoïdes ;
dénafil ; − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− un immunodépresseur : le léflunomide ; baricitinib, le tofacitinib ;
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; − le raloxifène, la progestérone, la cyprotérone, le mégestrol, la
− etc. tibolone, le danazol, les agonistes et antagonistes de la gonado-
réline, le diéthylstilbestrol ;
• Fluvastatine et simvastatine : effets du glibencla- − les antirétroviraux par redistribution corporelle des graisses ;
mide augmentés − un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
La fluvastatine et la simvastatine augmentent les concentrations activité : la guanfacine ;
plasmatiques de glibenclamide et exposent à des hypoglycémies, − divers médicaments exposent à des prises de poids par rétention
sans que le mécanisme soit connu. d’eau et de sodium.
+ Lire la fiche E22b “Œdèmes médicamenteux”
• Et aussi − etc.
La phénylbutazone augmente l’effet hypoglycémiant des sulfamides
hypoglycémiants et des hypoglycémies sévères ont été observées, ◾ Et aussi
sans altération rénale semble-t-il. Le mécanisme n’est pas connu.
De rares observations ont été rapportées avec d’autres AINS. • Alcool : effet antabuse
+ Lire la section “Associations d’hypoglycémiants” Un effet dit antabuse a été observé avec le chlorpropamide, un
sulfamide hypoglycémiant qui n’est plus commercialisé en France.
◾ Sulfamides hypoglycémiants : sensibles à la Cet effet a été plus rarement observé avec les autres sulfamides
rifampicine et autres inducteurs enzymatiques hypoglycémiants.
Une diminution des concentrations plasmatiques de plusieurs
sulfamides hypoglycémiants a été observée sous rifampicine. Plus • Bortézomib : hypo- ou hyperglycémies
généralement, les sulfamides hypoglycémiants sont sensibles Des hypoglycémies et des hyperglycémies sont observées sous
aux inducteurs enzymatiques. À l’inverse, l’arrêt d’un inducteur bortézomib chez des patients diabétiques recevant des hypo-
expose à une surdose. glycémiants oraux.
Le topiramate n’est pas considéré comme un inducteur enzyma- • Glibenclamide + bosentan : atteintes hépatiques et
tique. Cependant, il diminue les concentrations plasmatiques de induction enzymatique
glibenclamide. L’association de glibenclamide et de bosentan augmente le risque
d’atteinte hépatique liée au bosentan. D’autre part, le bosentan
MESURE À PRENDRE. En cas de traitement inducteur est un inducteur enzymatique.
envisagé, il vaut mieux examiner avec soin les alternatives + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
exposant à un moindre risque d’interactions. L’arrêt de
l’inducteur enzymatique expose à une surdose, avec risque accru
d’hypoglycémie. En cas d’association déjà existante, mieux vaut • Addition d’effets hyponatrémiants
ne pas interrompre sans surveillance la prise de l’inducteur, mais De nombreux médicaments exposent à une hyponatrémie.
adapter la dose du sulfamide hypoglycémiant en surveillant l’ap- + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
parition d’une éventuelle hypoglycémie. ©Prescrire
◾ Addition de risques de prise de poids Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les sulfamides hypoglycémiants exposent à des prises de poids. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
L’association avec un autre médicament qui expose à une prise une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
de poids augmente ce risque. les modifications ponctuelles.
“Prises de poids par augmentation de la masse grasse
médicamenteuses”Fiche E13a – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Les médicaments qui exposent à des prises de poids sont prin- – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
cipalement : médicamenteuses : lire p. 9
− des hypoglycémiants : l’insuline, les glitazones, le répaglinide – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
et dans une moindre mesure les sulfamides hypoglycémiants ; médicamenteuses : lire p. 13
atypiques ;
− les antidépresseurs, les imipraminiques, les inhibiteurs dits
− les benzodiazépines ;
Groupe de substances - Triptans
Triptans
almotriptan – élétriptan – frovatriptan – naratriptan – rizatriptan – sumatriptan – zolmitriptan
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Des médicaments augmentent les concentrations

→ “Patients migraineux” plasmatiques de triptans
Le principal risque d’une surdose de triptan est une hypertension
Les triptans sont des agonistes sérotoninergiques vasoconstricteurs. artérielle, et une vasoconstriction artérielle avec ischémie corona-
Les triptans commercialisés en France sont l’almotriptan, l’élétrip- rienne, cérébrale, colique, etc.
tan, le frovatriptan, le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan,
le zolmitriptan. • IMAO sélectifs ou non sélectifs : effets des triptans
augmentés
Outre le risque de syndrome sérotoninergique avec tous les
◾ Éléments du métabolisme des triptans triptans, il existe un risque d’interactions avec les inhibiteurs
Le sumatriptan est métabolisé au niveau du foie par la de la monoamine oxydase (IMAO), lors de leur association avec
monoamine oxydase A (MAO A). Les métabolites sont inac- l’almotriptan, le rizatriptan, le sumatriptan ou le zolmitriptan, car
tifs, principalement éliminés dans les urines. la MAO A participe à leur métabolisme. Cela ne semble pas être
L’almotriptan est métabolisé surtout par la MAO A, et, dans une le cas pour l’élétriptan et le naratriptan sur la base d’études in
moindre mesure, par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 du vitro, mais des évaluations cliniques n’ont pas été menées, ce qui
cytochrome P450. justifie les mêmes précautions vis-à-vis des IMAO. La prudence
Le zolmitriptan est métabolisé par l’isoenzyme CYP 1A2, puis est de mise aussi avec le frovatriptan.
par la MAO A. L’ensemble des IMAO est concerné : non sélectifs tels que l’ipronia-
Le frovatriptan est principalement métabolisé par l’isoenzyme zide, un antidépresseur, ou le linézolide, un antibiotique ; sélectifs
CYP 1A2. A tels que le moclobémide ; sélectifs B tels que la sélégiline ou
L’élétriptan est principalement métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4, la rasagiline.
d’où un risque de nombreuses interactions d’ordre pharmacoci- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient des
nétique. risques d’interactions liées à son traitement. Il n’est pas
Le naratriptan est éliminé pour moitié environ sous forme inchangée justifié d’augmenter le risque d’hypertension artérielle ou
dans les urines, et pour moitié après un métabolisme hépatique de vasoconstriction artérielle, qui sont potentiellement graves,
par diverses isoenzymes du cytochrome P450. Du fait du nombre pour atténuer une crise de migraine. Chez un patient traité par un
des voies métaboliques, les unes compensant d’éventuelles per- IMAO, il vaut mieux ne pas utiliser de triptan. Chez un patient
turbations des autres, des interactions d’ordre pharmacocinétique migraineux traité par un triptan, les médicaments IMAO sont
ayant des conséquences cliniques notables sont peu probables. remplaçables par des médicaments ayant une efficacité théra-
Le rizatriptan est métabolisé par la MAO A. peutique dans le même domaine mais n’ayant pas d’effet inhibi-
teur de la MAO.
◾ Profil d’effets indésirables des triptans
Le profil d’effets indésirables des triptans est principalement • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de l’élé-
constitué de : triptan augmentés
L’élétriptan est le seul triptan commercialisé pour lequel des
• douleurs, fourmillements, chaleurs, lourdeurs, pressions et
interactions cliniquement significatives sont prévisibles avec des
oppressions qui peuvent toucher n’importe quelle partie du
corps y compris la poitrine ou la gorge ; inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
• augmentations transitoires de la pression artérielle, tachycardies, “Le cytochrome P450”Fiche P1
troubles du rythme cardiaque, dont des fibrillations auriculaires ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
• symptômes liés à une vasoconstriction, quel que soit le terri- principalement :
toire : signes ischémiques transitoires à l’électrocardiogramme − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
(ECG), spasmes des artères coronaires, infarctus du myocarde, darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
phénomènes de Raynaud, colites ischémiques ; − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
• hémorragies cérébrales, hémorragies sous-arachnoïdiennes et cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
accidents vasculaires cérébraux ischémiques ; pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
• céphalées auto-entretenues en cas d’usage fréquent. − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
• etc. kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
Et aussi : l’isavuconazole ;
• convulsions ; − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
• troubles digestifs, notamment des nausées ; − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
• bouffées de chaleur, sensations vertigineuses, sensations de ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
faiblesse, fatigues et somnolences ;
• troubles visuels ; − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
• etc. bocéprévir et le télaprévir ;
En outre, l’almotriptan, le naratriptan et le sumatriptan ont une
structure chimique proche des sulfamides, ce qui fait prévoir des − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
phénomènes d’hypersensibilité. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
Au premier trimestre de la grossesse, les triptans provoquent chez l’idélalisib ;
l’Animal des anomalies squelettiques et exposent peut-être à des
atrésies de l’œsophage. Aux deuxième et troisième trimestres de
grossesse et près de la naissance, le fœtus, le nouveau-né et la
mère sont exposés aux effets vasoconstricteurs des triptans, ce qui
fait prévoir un risque de prématurité. Près du terme, les triptans seur le fosaprépitant ;
exposent à des atonies utérines et des hémorragies du postpartum.
− un antiépileptique : le stiripentol ; − certains opioïdes : le dextrométhorphane, le fentanyl, l’hydro-

− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; morphone, l’oxycodone, la péthidine, le tramadol, le tapentadol ;
− le jus de pamplemousse ; − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; − des antimigraineux : l’almotriptan, l’élétriptan, le frovatriptan,
− etc. le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le zolmitriptan, la
dihydroergotamine ;
risques d’interactions liées à son traitement. Il n’est pas − un anxiolytique : la buspirone ;
justifié de prendre un risque d’hypertension artérielle ou − un anorexigène amphétaminique : pour mémoire la sibutramine ;
de vasoconstriction artérielle grave alors que l’élétriptan est faci- − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
lement remplaçable par un triptan non métabolisé par l’isoenzyme − un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
CYP 3A4.
− un acide aminé : le tryptophane ;
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 : effets du frova- les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
triptan et du zolmitriptan augmentés
− le bleu de méthylène ;
Le frovatriptan et le zolmitriptan sont métabolisés par l’isoenzyme − des antiémétiques : les sétrons ;
CYP 1A2 du cytochrome P450. − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
“Le cytochrome P450”Fiche P1 dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 sont − etc.
principalement : MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas exposer un
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; patient à une majoration des effets indésirables séroto-
− des fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine, la norfloxacine, ninergiques et à des syndromes sérotoninergiques en
l’ofloxacine, et pour mémoire l’énoxacine et la péfloxacine ; associant un triptan avec un autre médicament ayant un effet
− la plupart des macrolides ; sérotoninergique ; un triptan est souvent facilement remplaçable
− un antiparasitaire : le triclabendazole ; par un antalgique non spécifique. Si cette association est néan-
− un antiépileptique : le stiripentol ; moins choisie, le patient informé des effets indésirables doit
− un antidépresseur : la fluvoxamine ; arrêter la prise de triptan dès leur apparition. En ce qui concerne
− des antitumoraux : le vémurafénib, l’axitinib ; les IMAO, le risque de vasoconstriction artérielle et de crise hyper-
− etc. tensive justifie de ne pas réaliser cette association.
risques d’interactions liées à son traitement. Il n’est pas • Médicaments vasoconstricteurs : spasme vasculaire
justifié de prendre un risque d’hypertension artérielle ou et hypertension artérielle
de vasoconstriction artérielle grave alors que le frovatriptan et le Les triptans exposent à une vasoconstriction. L’association avec
zolmitriptan sont facilement remplaçables par un triptan non un autre médicament vasoconstricteur majore ce risque.
métabolisé par l’isoenzyme CYP 1A2. “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
◾ Addition d’effets indésirables − les triptans ;
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : la dihydro-
• Médicaments ayant une activité sérotoninergique : ergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la méthylergométrine
syndrome sérotoninergique et le méthysergide ;
Les triptans ont des effets indésirables sérotoninergiques. De − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques tels
nombreux médicaments ayant une activité sérotoninergique addi- que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour mémoire
tionnent leurs effets indésirables de ce type à ceux des triptans, le pergolide ;
et exposent à des syndromes sérotoninergiques. − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
“Le syndrome sérotoninergique”Fiche M3 décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
Un syndrome sérotoninergique avec des conséquences cliniques
graves a surtout été décrit chez des patients traités par les inhibi-
teurs de la monoamine oxydase (IMAO). Ils sont au premier plan
du risque de syndrome sérotoninergique avec des conséquences − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébutamone),
cliniques graves, qu’ils soient non sélectifs (l’iproniazide, un
antidépresseur ; le linézolide et le tédizolid, des antibiotiques)
ou sélectifs de type A (le moclobémide, un antidépresseur) ou − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
sélectifs de type B (la sélégiline, la rasagiline et le safinamide, − l’adrénaline, la noradrénaline ;
utilisés comme antiparkinsoniens). − la desmopressine, la vasopressine ;
− etc.
Le syndrome sérotoninergique a aussi été décrit chez des patients + Lire la section “Associations d’antimigraineux”
traités par :
ture de la sérotonine et de la noradrénaline : l’amitriptyline, • Addition d’effets hypertenseurs
l’amoxapine, la clomipramine, la désipramine, la dosulépine, Les triptans exposent à des augmentations de la pression artérielle
l’imipramine ; (et s’opposent à l’effet des médicaments hypotenseurs). En cas
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de d’association avec un autre médicament qui augmente la pression
la sérotonine : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la artérielle, le risque d’hypertension artérielle est majoré.
fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ; “Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées
et de la noradrénaline non imipraminiques : le milnacipran, la à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
venlafaxine, la duloxétine ; d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
− d’autres antidépresseurs : la vortioxétine, la miansérine, la ou les amines endogènes.
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon • Les médicaments qui abaissent le seuil de convulsion
divers mécanismes, sont principalement : Les triptans exposent à des convulsions. L’association avec un
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les autre médicament qui abaisse le seuil de convulsion augmente
coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac- le risque de convulsion.
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre + Lire la section “Des médicaments abaissent le seuil de
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des convulsion”
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté- ◾ Les triptans s’opposent à l’action des anti-
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ; angoreux et des hypotenseurs
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor- Les triptans ont des effets vasoconstricteurs, non limités aux
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le vaisseaux cérébraux.
milnacipran, la duloxétine ; Des troubles coronariens ont été observés. Mieux vaut ne pas
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- utiliser des triptans chez les patients coronariens. Les triptans
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire s’opposent aux médicaments antiangoreux.
la sibutramine ; D’autre part, une augmentation transitoire de la pression artérielle
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; est observée après la prise d’un triptan, ce qui s’oppose à l’effet
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase des médicaments hypotenseurs.
(IMAO) ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans ◾ Et aussi
− etc. • Les associations d’antimigraineux
• Les médicaments vasoconstricteurs + Lire la section “Associations d’antimigraineux”
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m ©Prescrire
− les triptans ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
méthylergométrine et le méthysergide ; les modifications ponctuelles.
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
mémoire le pergolide ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme médicamenteuses : lire p. 9
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, médicamenteuses : lire p. 13
− etc.
− les opioïdes ;
rosiglitazone ;
mifène ;
tamide ;
− etc.
Groupe de substances - Vasoconstricteurs décongestionnants
Vasoconstricteurs décongestionnants
éphédrine – naphazoline – néosynéphrine – oxymétazoline – phényléphrine – pseudoéphédrine – tuaminoheptane
Situation(s) clinique(s) concernée(s) − l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta,
→ “Patients ayant une infection ORL courante” utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ;
− la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et
Les décongestionnants utilisés en ORL sont des sympatho- bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs bêta-2
mimétiques vasoconstricteurs. adrénergiques, utilisée dans les collapsus ;
Les principaux décongestionnants vasoconstricteurs sont la phényl- − la midodrine, un sympathomimétique direct avec une activité
agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions arté-
éphrine (alias néosynéphrine), la naphazoline, l’oxymétazoline,
rielles sévères ;
l’éphédrine, la pseudoéphédrine, le tuaminoheptane, etc.
− des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
◾ Profil d’effets indésirables des sympatho- la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
mimétiques vasoconstricteurs + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
Le profil d’effets indésirables des sympathomimétiques − etc.
vasoconstricteurs est principalement constitué de :
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
• rebonds de congestion à l’arrêt des vasoconstricteurs par voie décongestionnant avec un médicament sympatho-
nasale ; mimétique car cette association expose à des accidents
• convulsions ; vasculaires graves.
• poussées hypertensives, accidents vasculaires cérébraux,
infarctus du myocarde liés à l’effet vasoconstricteur alpha
adrénergique ; • IMAO : crises hypertensives, hyperthermie
L’association d’un sympathomimétique avec un inhibiteur de la
• tachycardies, angors, troubles du rythme cardiaque liés à l’effet monoamine oxydase (IMAO) expose à des crises hypertensives
bêta adrénergique, dont des fibrillations auriculaires ;
et d’hyperthermie.
• troubles psychiatriques, hallucinations, anxiétés, agitations,
tremblements, insomnies liés aux effets stimulants centraux. Les IMAO sont l’iproniazide (un antidépresseur IMAO non sélectif,
• etc. non réversible), le moclobémide (un antidépresseur IMAO A réver-
Et aussi : sible), la sélégiline et la rasagiline (des antiparkinsoniens IMAO B),
le linézolide (un antibiotique IMAO non sélectif, réversible).
• céphalées ;
• sudations ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
• rétentions urinaires liées à l’effet alpha 1 adrénergique ; décongestionnant avec un médicament inhibiteur de la
• hypokaliémies liées à l’effet bêta adrénergique ; monoamine oxydase (IMAO) car cette association expose
• crises de glaucome par fermeture de l’angle liée à l’effet alpha- à des accidents graves.
-adrénergique ;
• hyperglycémies liées à l’effet alpha-2 et bêta adrénergique ; • Autres vasoconstricteurs : accidents vasculaires
• etc. L’association avec un autre médicament vasoconstricteur expose
Les vasoconstricteurs décongestionnants sont utilisés aussi par à une addition d’effets indésirables liés à la vasoconstriction, dont
voie nasale. Ces formes ne mettent pas à l’abri des effets indési- des accidents vasculaires cérébraux, des hypertensions artérielles,
rables à distance. des insuffisances cardiaques, des ischémies, etc.
Au premier trimestre de la grossesse, il existe de faibles doutes “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
quant à un risque d’augmentation des laparoschisis, des atrésies Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
intestinales, des microsomies hémifaciales. Aux deuxième et − les triptans ;
troisième trimestres de la grossesse et près de la naissance, le − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : la dihydro-
fœtus et le nouveau-né sont exposés aux effets indésirables cardio- ergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la méthylergométrine
vasculaires. Aux doses thérapeutiques usuelles, l’augmentation de et le méthysergide ;
la pression artérielle maternelle et la réduction de l’afflux sanguin − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques tels
utérin, fait prévoir des retards de croissance, des hypoxies, des que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour mémoire
bradycardies fœtales et néonatales. le pergolide ;
◾ Addition d’effets indésirables décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
• Autres sympathomimétiques alpha : risques neuro-
logiques, psychiatriques et cardiovasculaires phénylpropanolamine) ;
Les effets indésirables sympathomimétiques des décongestion- − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébutamone),
nants s’additionnent avec ceux d’autres médicaments sympatho-
mimétiques.
− la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la − etc.
effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux. La MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme mydriatique ; décongestionnant avec un médicament vasoconstricteur
− la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques car cette association expose à des accidents cardio-
directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et vasculaires graves.
ayant un effet stimulant du système nerveux central ;
Groupe de substances - Vasoconstricteurs décongestionnants
• Médicaments qui abaissent le seuil de convulsion

aboutir à une crise convulsive.
Fiche E12a
cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
brusque.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
décongestionnant avec un médicament qui abaisse le
seuil de convulsion car cette association expose à des
convulsions.
• Anesthésiques halogénés tels que le sévoflurane :

troubles du rythme cardiaque
L’association d’un sympathomimétique avec un anesthésique
halogéné expose à des troubles du rythme cardiaque.
◾ Antagonisme d’effets
• Alphabloquants : diminution de l’efficacité

L’association d’un sympathomimétique vasoconstricteur avec un
alphabloquant diminue l’effet hypotenseur de l’alphabloquant et
diminue son effet sur les troubles urinaires en cas d’hypertrophie
bénigne de la prostate.
• Antiépileptiques : diminution de l’efficacité

La prise d’un médicament qui abaisse le seuil de convulsion par
un patient épileptique expose à une inefficacité du traitement
antiépileptique.
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Groupe de substances - Xabans : rivaroxaban, etc.
Xabans : rivaroxaban, etc.

apixaban – édoxaban – rivaroxaban
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Des médicaments diminuent l’élimination rénale

→ “Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé” du rivaroxaban, de l’apixaban et de l’édoxaban
Le rivaroxaban, l’apixaban et l’édoxaban sont éliminés par voie
Le rivaroxaban, l’apixaban et l’édoxaban sont des anticoagulants rénale. Une diminution de la fonction rénale entraîne une accu-
inhibiteurs du facteur Xa, dits xabans, utilisés par voie orale. mulation de rivaroxaban, d’apixaban ou d’édoxaban et donc une
augmentation de la fréquence des effets dose-dépendants.
◾ Éléments du métabolisme du rivaroxaban, de rénale qui exposent à une diminution de l’élimination rénale du
l’apixaban et de l’édoxaban
rivaroxaban, de l’apixaban ou de l’édoxaban.
Le rivaroxaban est métabolisé entre autres par les isoenzymes
D’autre part, le rivaroxaban et l’apixaban exposent à des insuffi-
CYP 3A4 et CYP 2J2 du cytochrome P450. C’est un substrat
sances rénales. Ce risque s’ajoute à celui d’autres médicaments
de la glycoprotéine P. Un tiers du rivaroxaban est éliminé dans
néphrotoxiques.
les urines sous forme inchangée, surtout par excrétion tubulaire
active. Sa demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 7 “Rein et médicaments”Fiche P4
à 11 heures. Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
L’apixaban est principalement métabolisé par les isoenzymes tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
CYP 3A4 et CYP 3A5 du cytochrome P450 et c’est un substrat de (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
la glycoprotéine P. Environ un quart de l’apixaban est éliminé et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
dans les urines sous forme inchangée. La demi-vie d’élimination sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
plasmatique de l’apixaban est d’environ 12 heures. rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
L’édoxaban est un substrat de la glycoprotéine P. Environ un tiers Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
de la dose administrée est éliminée dans les urines sous forme hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
inchangée. Sa demi-vie d’élimination plasmatique est de 10 Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
à 14 heures. dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
L’insuffisance rénale est un facteur de surdose de ces médicaments. perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
◾ Profil d’effets indésirables du rivaroxaban, de Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
l’apixaban et de l’édoxaban de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
Le profil d’effets indésirables du rivaroxaban, de l’apixaban Les gliflozines causent une hypovolémie.
et de l’édoxaban est principalement constitué de :
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
• saignements : on ne connaît pas d’antidote du rivaroxaban, ni sances rénales organiques.
de l’apixaban, ni de l’édoxaban ;
• nausées, vomissements, constipations, diarrhées, sécheresses De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
buccales ;
• augmentations des transaminases hépatiques, ictères ; hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
• éruptions cutanées et prurits, syndromes de Stevens-Johnson niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
avec le rivaroxaban et l’apixaban ;
• etc.
Et aussi :
• hypotensions artérielles, tachycardies ; • Insuffisance rénale par atteinte organique
• œdèmes ; sont principalement :
• insuffisances rénales ; − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
• thrombocytoses ; cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
• agranulocytoses avec le rivaroxaban et l’apixaban ; telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
• syncopes ; notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
• douleurs des extrémités, céphalées, sensations vertigineuses ; alias cotrimoxazole ;
• troubles musculosquelettiques ; − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
• sécrétions de la plaie opératoire ; − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
• etc. le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
Des études chez l’Animal ont montré une toxicité embryofœtale.
◾ Addition de risques hémorragiques tine, l’oxaliplatine ;
Le rivaroxaban, l’apixaban et l’édoxaban exposent à des hémor- − d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
ragies. L’association avec un autre médicament ayant cet effet le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
majore le risque ; c’est particulièrement le cas de l’aspirine et des − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). sirolimus, l’évérolimus ;
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
hémorragique” tions contenant du saccharose ;
+ Lire la section “Associations d’antithrombotiques” − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ; ◾ Inhibiteurs de la glycoprotéine P : effets du

− etc. rivaroxaban, de l’apixaban et de l’édoxaban
augmentés
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité Le rivaroxaban, l’apixaban et l’édoxaban sont des substrats de la
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques glycoprotéine P. Une augmentation de leur concentration plas-
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose matique est prévisible en cas d’association avec un inhibiteur de
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme la glycoprotéine P.
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée, chrome P450”Fiche P1a
etc.) à une néphropathie. “La glycoprotéine P”Fiche P5
Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
• Des médicaments causent des insuffisances rénales − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
secondaires pine, pour mémoire le bépridil ;
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une quinidine, la quinidine, la propafénone ;
lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère − une statine : l’atorvastatine ;
avec déshydratation ; etc. − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” − un antiangoreux : la ranolazine ;
l’ulipristal ;
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets du − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
rivaroxaban et de l’apixaban augmentés − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
Le rivaroxaban et l’apixaban sont métabolisés par l’isoenzyme vuconazole ;
CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 diminuent le métabo- saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
lisme du rivaroxaban et de l’apixaban, et exposent au risque avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
d’accumulation et d’augmentation des effets dose-dépendants. − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
“Le cytochrome P450”Fiche P1 pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
principalement : − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
l’isavuconazole ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le − un antioxydant : l’idébénone ;
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
parfois associés : le cobicistat ; naire : le mirabégron ;
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le − etc.
bocéprévir et le télaprévir ; La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
l’idélalisib ;
◾ Inducteurs enzymatiques : effets du rivaroxaban,
de l’apixaban et de l’édoxaban diminués
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; lisme du rivaroxaban, de l’apixaban et de l’édoxaban et diminuent
− un androgène : probablement le danazol ; leurs effets. L’arrêt de l’inducteur expose à une surdose du médi-
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur- cament associé.
− un antiépileptique : le stiripentol ; + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
− le jus de pamplemousse ; ◾ Et aussi
− etc. • Des médicaments augmentent le risque
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer le thrombotique
rivaroxaban et l’apixaban avec un médicament inhibiteur + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, du fait du thrombotique”
risque d’hémorragies. ©Prescrire


Substances
abatacept
Situation(s) clinique(s) concernée(s) − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,

→ “Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde” l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
− etc.
L’abatacept injectable est un immunodépresseur qui bloque l’ac- D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
tivation des lymphocytes T. intense :
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
◾ Éléments du métabolisme de l’abatacept gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
L’abatacept est une protéine. Il est métabolisé comme les d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
autres protéines par hydrolyse peptidique, peu susceptible − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
de donner lieu à des interactions médicamenteuses. Sa demi-vie − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
d’élimination plasmatique est d’environ 2 semaines. l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
− etc.
◾ Profil d’effets indésirables de l’abatacept Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
Le profil d’effets indésirables de l’abatacept est principale- par ce mécanisme à une immunodépression.
ment constitué de : + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
médicamenteuses”
• kératoconjonctivites ;
• psoriasis ; Les interactions communes aux immunodépresseurs sont liées
• vascularites ; à des additions ou des antagonismes d’effets sur le système
• infections sévères ; immunitaire.
• risques accrus de cancer ;
• hypersensibilités ; • Addition de risques d’infection
• réactions à la perfusion ; Les risques d’infection dépendent de l’intensité de l’immuno-
• etc. dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno-
dépresseurs.
◾ Addition d’effets immunodépresseurs Vaccinations : les immunodépresseurs diminuent la réponse
L’abatacept a un effet immunodépresseur. L’association avec un aux vaccinations. En cas de vaccination par un vaccin vivant, ils
autre médicament ayant cet effet majore le risque. exposent le patient à une infection généralisée.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent MESURE À PRENDRE. Les vaccins vivants sont à éviter
à un risque accru d’infection et de cancer, particulièrement de chez les patients qui prennent un immunodépresseur.
lymphome.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- • Addition d’effets cancérogènes
cipalement : Le risque de cancer dépend de l’intensité de l’immunodépression
− les antitumoraux cytotoxiques ; et donc de la dose et du nombre d’immunodépresseurs.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le Le risque de cancer augmente avec l’association d’autres facteurs
pomalidomide ; extérieurs.
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- • Immunostimulants : antagonisme d’effets
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le Les médicaments immunostimulants stimulent les défenses
muromonab-CD3 et le daclizumab ; immunitaires et s’opposent aux effets des immunodépresseurs.
− les corticoïdes même en cure courte ; Les médicaments immunostimulants sont principalement utilisés
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase en cancérologie. Ce sont :
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − le mifamurtide dérivé d’un composant des parois bactériennes,
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; qui activerait les monocytes et les macrophages pour augmenter
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le la capacité à détruire les cellules cancéreuses ;
golimumab, le certolizumab ; − le nivolumab, un anticorps monoclonal humain qui bloque le
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le récepteur PCD-1 (programmed cell death-1) ;
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, − le pembrolizumab, un autre anti PCD-1 ;
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; − etc.
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : ©Prescrire
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
le védolizumab ;
séminé : le bélimumab ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
nacept ;
Substances - abciximab, eptifibatide ou tirofiban
abciximab, eptifibatide ou tirofiban

→ “Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé”
L’abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban sont des antiagrégants

plaquettaires, antagonistes des récepteurs glycoprotéiques de
la famille des intégrines dénommés GP IIb/IIIa utilisés par voie
intraveineuse.
◾ Éléments du métabolisme de l’abciximab, de

l’eptifibatide et du tirofiban
Le tirofiban est éliminé dans les urines sous forme inchangée.
L’insuffisance rénale expose à une surdose. Sa demi-vie
d’élimination plasmatique est d’environ 2 heures. L’eptifibatide et
l’abciximab sont éliminés pour partie dans les urines. La demi-vie
d’élimination plasmatique de l’eptifibatide est d’environ 2,5 heures.
Après administration d’un bolus intraveineux, les concentrations
plasmatiques d’abciximab sous forme libre diminuent très rapi-
dement, du fait de sa fixation sur les récepteurs plaquettaires.
◾ Profil d’effets indésirables de l’abciximab, de

l’eptifibatide et du tirofiban
Le profil d’effets indésirables de l’abciximab, de l’eptifibatide
et du tirofiban est principalement constitué de :
• hémorragies ;
• thrombopénies ;
• rares troubles digestifs, symptômes d’hypersensibilité, fièvres,
hypotensions artérielles ;
• etc.
◾ Des interactions d’ordre pharmacodynamique

Des médicaments augmentent le risque thrombotique et s’opposent
à l’effet des antiagrégants plaquettaires.
thrombotique”
Des médicaments augmentent le risque hémorragique.
hémorragique”
©Prescrire


Substances - abiratérone
abiratérone
Substance(s) proche(s) − certains médicaments contiennent des quantités de sodium

+ Voir aussi “cyprotérone” (substances) dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
+ Voir aussi “Antiandrogènes non stéroïdiens : flutamide, etc.” (sub- ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
stances) d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
Situation(s) clinique(s) concernée(s) effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
→ “Patients ayant un cancer de la prostate” − etc.
L’abiratérone est un antiandrogènes par voie orale. Elle agit par • Addition de risques d’hypertension artérielle
inhibition d’une enzyme, CYP17, nécessaire à la biosynthèse des L’abiratérone expose à des hypertensions artérielles. Son associa-
androgènes au niveau des testicules, des glandes surrénales et tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
des tissus tumoraux prostatiques. Le blocage androgénique est “Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
maximal par un mécanisme différent de celui de la cyprotérone. Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées
L’abiratérone est utilisée en association avec un corticoïde, destiné à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
au rétrocontrôle négatif de la sécrétion accrue d’aldostérone. d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
◾ Éléments du métabolisme de l’abiratérone • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
L’abiratérone est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du divers mécanismes, sont principalement :
cytochrome P450. Sa demi-vie d’élimination plasmatique − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les
est d’environ 12 heures à 15 heures. Par ailleurs, elle inhibe l’iso- coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
enzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
◾ Profil d’effets indésirables de l’abiratérone effets vasodilatateurs ;
Le profil d’effets indésirables de l’abiratérone est principa-
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
lement constitué de :
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
• troubles liés à un hyperaldostéronisme : hypertensions arté- − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
rielles, hypokaliémies, rétentions d’eau et de sodium et œdèmes, adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
insuffisances cardiaques ; milnacipran, la duloxétine ;
• troubles cardiaques dont des insuffisances cardiaques, angors, − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
troubles du rythme cardiaque, fibrillations auriculaires et mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
tachycardies ; la sibutramine ;
• fractures osseuses ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
• insuffisances surrénales liées au corticoïde ajouté pour freiner − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
la sécrétion d’aldostérone, particulièrement lors de l’arrêt du (IMAO) ;
corticoïde ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
• thrombopénies ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
• atteintes hépatiques ; − les époétines ;
• troubles musculaires, dont des rhabdomyolyses ; − etc.
• infections urinaires, sepsis graves ;
• allergies dont des alvéolites allergiques ;
• etc.
− les triptans ;
◾ Additions d’effets indésirables − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
• Addition de risques de rétention d’eau et de sodium méthylergométrine et le méthysergide ;
L’abiratérone expose à des rétentions d’eau et de sodium. Son − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
association avec un autre médicament ayant cet effet majore le tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
risque. mémoire le pergolide ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine phénylpropanolamine) ;
− les opioïdes ; − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, le benfluorex et la fenfluramine ;
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la − l’adrénaline, la noradrénaline ;
rosiglitazone ; − la desmopressine, la vasopressine ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − etc.
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.

rétention d’eau et de sodium sont : • Addition d’insuffisances cardiaques
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine L’abiratérone expose à des insuffisances cardiaques. Son associa-
à forte dose, par leur effet rénal ; tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
− les opioïdes ; “Insuffisances cardiaques médicamenteuses”Fiche E2a
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, Les médicaments qui causent ou aggravent une insuffisance car-
diaque sont ceux qui diminuent la contractilité du myocarde ou
altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme et ceux
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la qui augmentent le travail cardiaque du fait d’une rétention d’eau
rosiglitazone ;
et de sodium, d’une tachycardie ou d’une hypertension artérielle.
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- • Les médicaments inotropes négatifs
mifène ; Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu- d’insuffisance cardiaque. Ce sont principalement :
tamide ; − des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; propafénone, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine,
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium le flécaïnide ;
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- − un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ;
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé − les anesthésiques locaux ;
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) − les bêtabloquants ;
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; vérapamil ;
− etc. − etc.
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition
• Addition d’hypokaliémies de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité
L’abiratérone expose à des hypokaliémies. Son association avec myocardique.
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. • Les médicaments qui altèrent la fonction cardiaque
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3 Certains médicaments altèrent la fonction cardiaque par divers
mécanismes, notamment :
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab,
• des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas- − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
sium : de l’endothélium vasculaire), notamment le bévacizumab, le
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ; sorafénib, le vandétanib ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’ima-
carbonique : l’acétazolamide ; tinib, le lapatinib, le dasatinib, le nilotinib, le crizotinib ;
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ; − un cytotoxique taxane : le paclitaxel ;
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti- − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : les anthracyclines
cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions dont la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la
surrénaliennes ; gemcitabine, le fluorouracil, la capécitabine, le dabrafénib ;
− certains antibiotiques tels que les aminosides ; − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone, − un neuroleptique : la clozapine ;
par hyperaldostéronisme ; − un antiépileptique : la prégabaline ;
− etc. − un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la
• des médicaments qui augmentent les pertes digestives de mémantine ;
potassium : − un antiparkinsonien et antiviral proche de la mémantine :
− les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ; l’amantadine ; et peut-être le pramipexole ;
− les cytotoxiques émétisants ; − des hypoglycémiants : des gliptines
− etc. − l’interleukine 2 ;
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : − un antifongique : l’itraconazole ;
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- − les immunodépresseurs anti-TNF alpha : l’étanercept, l’inflixi-
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le − etc.
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue L’arrêt de ces médicaments est suivi en général d’une restauration
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda- lente, parfois incomplète, de la fonction cardiaque.
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ; • Les médicaments qui entraînent une rétention d’eau et de sodium
− un bronchodilatateur : la théophylline ; “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
− la caféine ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− l’insuline ; rétention d’eau et de sodium sont :
− etc. − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu : à forte dose, par leur effet rénal ;
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − les opioïdes ;
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun- − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ; le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
− un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ; hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ; − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
− un stimulant cardiaque : la milrinone ; rosiglitazone ;
− etc. − les estrogènes et les progestatifs ;

salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée − etc.
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de
et aussi le bambutérol et la ritodrine ; sodium
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane, • Addition de risques de fibrillation auriculaire
la naphazoline ; L’abiratérone expose à des fibrillations auriculaires. Son associa-
− des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Fibrillations auriculaires médicamenteuses”Fiche E2g
naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ; Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires
− les atropiniques ;
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” − les triptans ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− la digoxine, en cas de surdose ; − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal-
− etc. butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée
L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et
effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone aussi le bambutérol et la ritodrine ;
aussi exposent à des tachycardies. − une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ;
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle − des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ;
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont − etc.
liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des
rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux fibrillations auriculaires.
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon • Addition de risques de tachycardie
L’abiratérone expose à des tachycardies. Son association avec un
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f
cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium.
D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
ont des effets vasodilatateurs ; travail du muscle cardiaque sont principalement :
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la − la caféine ;
majorité des femmes une discrète élévation de la pression − un bronchodilatateur : la théophylline ;
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro- − les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2
progestatif ; stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et
milnacipran, la duloxétine ; aussi le bambutérol et la ritodrine ;
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
la sibutramine ; éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
la naphazoline ;
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase − des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la
(IMAO) ; dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isoprénaline
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ; utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
− les époétines ; − les atropiniques ;
− etc. + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
• Les médicaments vasoconstricteurs − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− la digoxine, en cas de surdose ; − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;

− etc. − le jus de pamplemousse ;
L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone − etc.
• Abiratérone : sensible aux inducteurs enzymatiques
• Addition d’effets indésirables musculaires L’abiratérone est sensible aux inducteurs enzymatiques qui aug-
L’abiratérone expose à des atteintes musculaires. Son association mentent son métabolisme et diminuent ses effets. À l’inverse,
avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. l’arrêt d’un inducteur expose à une surdose.
“Rhabdomyolyses médicamenteuses”Fiche E12d “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
Les médicaments qui exposent à des rhabdomyolyses sont prin- Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
cipalement : − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
− des hypolipidémiants : les statines avec un effet dose-dépendant, phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
les fibrates, l’ézétimibe, l’acide nicotinique ; − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
− les neuroleptiques, notamment lors d’un syndrome malin, mais − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
aussi parfois de manière isolée ; effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
− un anesthésique : le propofol ; l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
− un curarisant dépolarisant utilisé en anesthésie : le suxamé- la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
thonium ; de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
− des antitumoraux : la trabectédine, le lénalidomide ; − un antidépresseur : le millepertuis ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − un vasodilatateur : le bosentan ;
notamment le sunitinib ; − etc.
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
le dasatinib, le cobimétinib ; enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
− etc. est inducteur enzymatique.
Un coma ou des convulsions prolongées se compliquent parfois
de rhabdomyolyses, d’où un risque avec les médicaments qui • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6
y exposent, tels que les benzodiazépines, les opioïdes, la théo- du cytochrome P450 : effets augmentés
phylline, etc. L’abiratérone est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
Une consommation élevée d’alcool est un facteur d’atteinte mus- chrome P450. Elle expose à une accumulation des médicaments
culaire chez les patients prenant une statine. métabolisés par cette isoenzyme et à une augmentation de leurs
effets dose-dépendants. Elle expose à une diminution de l’efficacité
des médicaments qui sont transformés en métabolite actif par
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
P450 : surdose d’abiratérone Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
L’abiratérone est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
principalement :
chrome P450. L’association de l’abiratérone avec un inhibiteur
de cette isoenzyme expose à une surdose d’abiratérone et une − des antitumoraux : le bortézomib, le géfitinib ;
augmentation de ses effets dose-dépendants. − des antiémétiques : le palonosétron, le métoclopramide un
neuroleptique ;
− des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé-
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont tine, le vernakalant ;
principalement : − des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol,
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- le propranolol ;
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; − des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ;
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- − des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- tramadol, le dextrométhorphane ;
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le l’ulipristal ;
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, − un antimigraineux : l’almotriptan ;
l’isavuconazole ; − des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla-
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; faxine, la mirtazapine, la duloxétine, la vortioxétine, le moclobé-
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, mide ;
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques l’hyperactivité avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
parfois associés : le cobicistat ; − des neuroleptiques : l’aripiprazole, la perphénazine, le pimozide,
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ;
bocéprévir et le télaprévir ; − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; donépézil, la galantamine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib, − un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ;
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de − un antipaludique : la luméfantrine ;
l’idélalisib ; − un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ;
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; − un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; duloxétine ;
− un androgène : probablement le danazol ; − des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté-
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur- rodine, la fésotérodine ;
seur le fosaprépitant ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;

− un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ;
− etc.
Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme
CYP 2D6 du cytochrome P450.
La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite
actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
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Substances - acamprosate
acamprosate
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Médicaments néphrotoxiques : effets de

→ “Personnes qui consomment de l’alcool et patients l’acamprosate augmentés
alcoolodépendants”
• Diminution de l’élimination rénale de l’acamprosate
L’acamprosate est un analogue du GABA et de la taurine. Ce L’acamprosate est éliminé sous forme inchangée par le rein. De
n’est pas un médicament de sevrage. Il est destiné à diminuer très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction rénale,
l’appétence pour l’alcool. qui exposent à une diminution de l’élimination rénale, et une
accumulation de l’acamprosate.
◾ Éléments du métabolisme de l’acamprosate “Rein et médicaments”Fiche P4
L’acamprosate est lentement absorbé. Il n’est pas métabo- Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
lisé. L’acamprosate est éliminé sous forme inchangée par tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
voie rénale. (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
◾ Profil d’effets indésirables de l’acamprosate rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
Le profil d’effets indésirables de l’acamprosate est principa- Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
lement constitué de : hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
• troubles digestifs : diarrhées, nausées, vomissements, moins Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
souvent, douleurs abdominales ; dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
• troubles cutanés : prurits, rashs maculopapuleux, rarement perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
éruptions bulleuses ; prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
• troubles neuropsychiques : dépressions, troubles de la libido ; dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
• réactions d’hypersensibilité rares dont des urticaires, angiœ- Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
dèmes, anaphylaxies ; de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
• etc. Les gliflozines causent une hypovolémie.
Dans un essai, des morts par décompensation cirrhotique ont
semblé plus fréquentes dans le groupe traité par l’acamprosate.
sances rénales organiques.
L’acamprosate est tératogène chez certains animaux. Il a été peu
étudié chez les femmes enceintes.
◾ Addition d’effets indésirables hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
• Addition de risques de dépression eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
L’acamprosate expose à des dépressions. L’association avec un
autre médicament ayant cet effet majore ce risque. • Insuffisance rénale par atteinte organique
+ Lire le chapitre 19-3 “Patients déprimés” Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
MESURE À PRENDRE. Chez les patients abstinents depuis
peu, un soutien psychosocial est la base de l’accompa- − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
gnement. Quand l’acamprosate est choisi comme moyen
complémentaire d’aide à l’abstinence, mieux vaut porter une
attention particulière à un risque de dépression et surveillerles
changements d’humeur ou de comportement, d’autant plus qu’un
autre médicament à effets dépressifs est utilisé. − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
• Aggravation de cirrhose − un antiparasitaire : la pentamidine ;
Au cours d’un essai clinique évaluant l’acamprosate, des décom- − des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
pensations cirrhotiques mortelles ont été observées. tine, l’oxaliplatine ;
De très nombreux médicaments sont susceptibles de causer une − d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
atteinte hépatique. L’association avec un autre médicament ayant le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
cet effet majore ce risque. − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
+ Lire la fiche E6a “Hépatites aiguës médicamenteuses” sirolimus, l’évérolimus ;
MESURE À PRENDRE. Chez les patients cirrhotiques, en − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
complément du soutien psychosocial, mieux vaut essayer
une autre option que l’acamprosate. − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
− etc.
Substances - acamprosate


secondaires
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Substances - acarbose ou miglitol
acarbose ou miglitol
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
→ “Patients diabétiques” Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
L’acarbose et le miglitol sont des inhibiteurs des alphaglucosidases les modifications ponctuelles.
intestinales. Ils agissent dans la lumière intestinale en diminuant
la dégradation des glucides en monosaccharides. Seuls les mono- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
saccharides sont absorbables. L’acarbose et le miglitol ralentissent – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
la digestion et l’absorption intestinale des glucides. Les polysaccha- médicamenteuses : lire p. 9
rides non digérés dans l’intestin grêle parviennent jusqu’au côlon, – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
où ils sont digérés par un processus de fermentation bactérienne. médicamenteuses : lire p. 13
Quand une hypoglycémie survient sous inhibiteur de l’alpha-
glucosidase (acarbose, miglitol), le glucose est préférable pour
l’apport oral de sucre destiné à rétablir la glycémie (alias resucrage).
◾ Éléments du métabolisme de l’acarbose et du

miglitol
L’acarbose est métabolisé dans la lumière intestinale. Envi-
ron 35 % sont absorbés sous la forme de métabolites.
Le miglitol est presque totalement absorbé après prise orale,
et éliminé par voie urinaire sous forme inchangée. Sa demi-vie
d’élimination plasmatique est d’environ 2 heures.
L’insuffisance rénale expose à un risque d’accumulation.
◾ Profil d’effets indésirables de l’acarbose et du

miglitol
Le profil d’effets indésirables de l’acarbose et du miglitol
• troubles intestinaux fréquents, dose-dépendants : flatulences,
diarrhées, douleurs abdominales, liées à la fermentation par les
bactéries des hydrates de carbone qui sont encore présents au
niveau du côlon, pneumatoses kystiques intestinales ;
• etc.
L’acarbose expose à des constipations, à des iléus. Il expose aussi
à des atteintes hépatiques et à des éruptions cutanées.
◾ Quelques interactions d’ordre pharmacocinétique

Peu d’interactions médicamenteuses ayant eu des conséquences
cliniques ont été rapportées avec l’acarbose ou le miglitol. On
peut signaler une diminution des concentrations plasmatiques de
digoxine et d’acide valproïque, chez quelques patients qui prenaient
aussi de l’acarbose (conséquences cliniques non évaluées) ; ainsi
qu’une diminution des concentrations plasmatiques de digoxine,
de propranolol et de ranitidine, en association avec le miglitol
(conséquences cliniques non évaluées).
L’acarbose semble inducteur de l’isoenzyme CYP 2E1 du cytochrome
P450. Des études chez l’Animal ont montré une augmentation de
l’hépatotoxicité du paracétamol quand il est associé avec l’acarbose.
CYP 2E1 du cytochrome P450”
Les adsorbants intestinaux comme le charbon activé ou les médi-
caments contenant des enzymes digestives diminuent l’effet des
inhibiteurs des alphaglucosidases. La colestyramine et la néomycine
augmentent les effets de l’acarbose.
◾ Addition de risques de constipation et d’iléus

Le risque de constipation voire d’iléus lié à l’acarbose est majoré
en cas d’association avec un autre médicament ayant ce type
d’effets indésirables.
+ Lire le chapitre 6-2 “Patients constipés”
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Substances - acétazolamide oral
acétazolamide oral
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
→ “Patients ayant un glaucome à angle ouvert” potassium :
→ “Patients ayant un angle iridocornéen étroit” − les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
L’acétazolamide est un diurétique inhibiteur de l’anhydrase car- − etc.
bonique. L’anhydrase carbonique est une enzyme qui intervient • des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules :
notamment dans la sécrétion de l’humeur aqueuse par le corps − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem-
ciliaire. sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
L’acétazolamide a un certain effet anti-épileptique et est proche − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le
du topiramate et du zonisamide, des antiépileptiques ayant aussi salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
un effet inhibiteur de l’anhydrase carbonique. durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
◾ Éléments du métabolisme de l’acétazolamide − la caféine ;
La demi-vie d’élimination plasmatique de l’acétazolamide − l’insuline ;
est d’environ 3 à 6 heures. Il est éliminé par voie rénale sous − etc.
forme inchangée. • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
◾ Profil d’effets indésirables de l’acétazolamide − les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
Le profil d’effets indésirables de l’acétazolamide est princi- gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
palement constitué de : − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
• effets indésirables neuropsychiques : fatigues, dépressions, − des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
somnolences, ataxies, paresthésies de la face et des extrémités ; − un stimulant cardiaque : la milrinone ;
• troubles digestifs, pertes de poids, troubles du goût ; − etc.
• acidoses métaboliques dont un des symptômes est une dyspnée,
hypokaliémies, hyponatrémies ; ◾ Addition d’effets hyperglycémiants
• perturbations du métabolisme de l’ammoniaque, comas hépa- L’acétazolamide augmente la glycémie. L’association avec un autre
tiques chez les patients cirrhotiques ; médicament ayant cet effet majore le risque. Il s’oppose à l’effet
• lithiases rénales, cristalluries (par modification du pH urinaire des médicaments hypoglycémiants.
qui expose à la précipitation de phosphate de calcium) ;
“Hyperglycémies médicamenteuses”Fiche E4b
• myopies transitoires ; Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin-
• acouphènes et troubles auditifs ; cipalement :
• rares réactions d’hypersensibilité : éruptions cutanées, atteintes − les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor-
hématologiques ;
ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
• etc. surrénaliennes ;
L’acétazolamide est un dérivé sulfamidé.
− etc.
◾ Addition d’effets hypokaliémiants
L’utilisation d’acétazolamide expose à des hypokaliémies. L’asso- ◾ Addition d’effets hyponatrémiants
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
Le risque d’hyponatrémie est à prendre en compte, en particulier
L’hypokaliémie est un facteur de risque majeur de troubles du chez les patients âgés. Son association avec un autre médicament
rythme ventriculaire, dont des torsades de pointes. ayant cet effet majore le risque.
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3 “Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4
Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des Les médicaments hyponatrémiants sont principalement :
médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent − les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa-
les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié-
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu : miants ;
• des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas- − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
sium : bonique : l’acétazolamide ;
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ; − un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase − pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski-
carbonique : l’acétazolamide ; rène ;
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ; − les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti- citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ;
cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
surrénaliennes ; la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
− certains antibiotiques tels que les aminosides ; la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone, − un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ;
par hyperaldostéronisme ; − les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
− etc. et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le
− des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine, − l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hor-
l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ; mone parathyroïdienne, le tériparatide ;
− etc. − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
◾ Addition de risques de dépression − un antifongique : l’amphotéricine B ;
L’acétazolamide expose à des dépressions. Son association avec
un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d − les enzymes pancréatiques ;
Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées − l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
suicidaires sont principalement : − un bronchodilatateur : la théophylline ;
− des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ; − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la − les facteurs de croissance granulocytaire ;
tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le
anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la tolvaptan ;
galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ; − etc.
pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ; • Des médicaments entrent eux-mêmes dans la composition de
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; calculs urinaires. Ce sont principalement :
− les corticoïdes ; − des antiviraux : l’atazanavir, l’indinavir, la rilpivirine ;
− un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ; − des antibiotiques : la sulfadiazine, la ceftriaxone ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase − le triamtérène, un diurétique ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − des antiacides ;
− des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique : − l’allopurinol, un hypouricémiant ;
l’acamprosate, la naltrexone ; − des antiépileptiques : le felbamate, pour mémoire la rétigabine ;
− des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter- − la guaïfénésine, un expectorant ;
féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz, − les métabolites du sulindac, un anti-inflammatoire non sté-
la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la roïdien ;
cyclosérine ; − etc.
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans • Les médicaments qui entraînent une cristallurie sont princi-
la constipation : le prucalopride ; palement :
− un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans − des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir, le darunavir ;
− des antibiotiques : les sulfamides notamment la sulfadiazine
− etc. et le sulfaméthoxazole ; la ciprofloxacine ; l’amoxicilline ;
Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
avec l’oséltamivir, le méthylphénidate. − des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’indinavir et l’ata-
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications zanavir ;
non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées − les fortes doses de vitamine C, l’orlistat entraînent des dépôts
suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les d’oxalate dans les reins ;
adultes jeunes. − les préparations coliques à base de phosphate de sodium
◾ Addition de risques de calcul urinaire − etc.
L’acétazolamide cause la formation de calculs urinaires. Son asso-
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. ◾ Addition de risques de troubles du goût
“Lithiases urinaires médicamenteuses”Fiche E22d L’acétazolamide expose à des troubles du goût. L’association avec
• Des médicaments exposent à la formation de calculs de calcium un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
(phosphate de calcium ou oxalate de calcium) en modifiant la “Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c
composition des urines. Ce sont notamment : Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
− des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, qui augmentent sont principalement :
le pH de l’urine et exposent à la précipitation du phosphate − des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
de calcium, tels que l’acétazolamide, le dorzolamide, le topi- un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
ramate, le zonisamide ; nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
− la vitamine C à forte dose (oxalate de calcium) ; − des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
− etc. la griséofulvine ;
• Des médicaments exposent à la formation de calculs d’acide − un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
urique. Des médicaments exposent à la formation de calculs − un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
d’acide urique : ce sont les uricosuriques tels que le probéné- − des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
cide, et les médicaments qui causent des hyperuricémies. La cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
méthionine diminue le pH urinaire (acidification des urines) linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
et augmente le risque de calcul d’acide urique ou cystinique. − un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
“Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1 antithyroïdien ;
Les médicaments hyperuricémiants sont principalement : − etc.
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ; ◾ Modification de l’élimination rénale de nombreux
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : médicaments par l’acétazolamide
l’aliskirène ; L’acétazolamide augmente le pH urinaire et cause une augmen-
− la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ; tation des concentrations plasmatiques de certains médicaments
− les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide, et une diminution pour d’autres.
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydro-
“Rein et médicaments”Fiche P4 – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6

Les médicaments dont l’élimination diminue quand le pH urinaire – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
augmente, avec augmentation de leurs effets, sont principalement : médicamenteuses : lire p. 9
− des antiarythmiques : la quinidine, l’hydroxyquinidine, le flé- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
caïnide, la mexilétine ; médicamenteuses : lire p. 13
tine ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer qui-
nidine ou hydroquinidine ou flécaïnide ou mexilétine avec
un médicament qui augmente leurs effets tel l’acétazola-
mide, étant donné l’augmentation des risques d’effets indésirables
dose-dépendants, et choisir une alternative.
◾ Carbamazépine, phénytoïne, ciclosporine : effets

augmentés par l’acétazolamide
Chez des enfants traités par carbamazépine, avec laquelle l’acé-
tazolamide a été associé du fait de ses effets antiépileptiques, une
augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine
a été souvent observée.
L’acétazolamide augmente les concentrations plasmatiques de
phénytoïne.
L’acétazolamide expose à des augmentations très rapides des
concentrations plasmatiques de ciclosporine.
◾ Acide valproïque : encéphalopathie

L’association de topiramate avec l’acide valproïque augmente
ammoniémie, en général attribuées à l’acide valproïque.
L’acétazolamide est un inhibiteur de l’anhydrase carbonique comme
le topiramate et des perturbations du métabolisme de l’ammo-
niaque et des comas hépatiques chez les patients cirrhotiques ont
été observés liés à l’acétazolamide.
La prudence est de considérer que l’acétazolamide expose comme
le topiramate à un risque de surdose d’acide valproïque.
◾ Diminution de la lithémie
L’association de l’acétazolamide avec le lithium expose à une
augmentation de l’élimination du lithium, avec un risque de
diminution de ses effets.
◾ Effets de la primidone diminués

L’association de l’acétazolamide avec la primidone expose à une
diminution de l’absorption de la primidone, avec diminution de
ses effets.
◾ Effets du méthotrexate diminués

L’association de l’acétazolamide avec le méthotrexate expose à
une augmentation de l’élimination rénale du méthotrexate, du
fait de l’alcalinisation des urines, avec diminution de ses effets.
◾ Salicylés et acétazolamide : surdoses

L’association de l’acétazolamide avec un salicylé à forte dose
expose à une surdose de salicylé ou d’acétazolamide.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer l’acé-
tazolamide avec un salicylé à forte dose.
©Prescrire

Substances - aciclovir, valaciclovir ou famciclovir
aciclovir, valaciclovir ou famciclovir
Situation(s) clinique(s) concernée(s) de l’aciclovir, du valaciclovir et du famciclovir. En cas d’exposition

→ “Patients atteints de zona” à ces antiviraux pendant la grossesse, les éventuels effets à long
terme pour l’enfant sont inconnus. Quand un antiviral est justifié,
L’aciclovir et le famciclovir sont des antiviraux, analogues nucléo- l’aciclovir est le mieux évalué, sans signal notable, ce qui en fait
sidiques structurellement proches de la guanine. le premier choix tout au long de la grossesse, malgré les doutes
liés à son mode d’action.
Le valaciclovir est un précurseur métabolique de l’aciclovir avec
une biodisponibilité supérieure. Il permet un nombre de prises
réduit par rapport à l’aciclovir. ◾ Addition d’effets néphrotoxiques
Les médicaments qui diminuent l’élimination rénale de l’aciclovir,
◾ Éléments du métabolisme de l’aciclovir, du du valaciclovir ou du famciclovir augmentent leurs effets indési-
valaciclovir ou du famciclovir rables, pour la plupart dose-dépendants, et le risque de surdose.
L’aciclovir, le valaciclovir, et le famciclovir sont éliminés au L’aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir sont néphrotoxiques.
niveau rénal par filtration glomérulaire, et excrétion tubulaire, L’association avec d’autres médicaments néphrotoxiques expose
surtout sous forme inchangée. Ceci expose à leur accumulation à une addition d’effets indésirables sur le rein et à une diminution
en cas d’insuffisance rénale. de l’élimination rénale de ces médicaments.
La demi-vie d’élimination plasmatique de l’aciclovir est de 2 heures “Rein et médicaments”Fiche P4
à 3 heures quand la fonction rénale est normale. Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
L’aciclovir et le valaciclovir sont des substrats des transporteurs tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
des anions organiques. (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
Le famciclovir est une prodrogue administrable par voie orale
du penciclovir. Le penciclovir est éliminé par voie rénale sous
forme inchangée. Une sécrétion tubulaire contribue à l’élimination
rénale. La demi-vie d’élimination plasmatique du penciclovir est Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
d’environ 2 heures. hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
◾ Profil d’effets indésirables de l’aciclovir, du perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
valaciclovir ou du famciclovir prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
Le profil d’effets indésirables de l’aciclovir, du valaciclovir dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
et du famciclovir est principalement constitué de : Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
• insuffisances rénales. L’aciclovir et le valaciclovir se concentrent de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
dans les tubules rénaux et ils sont peu solubles dans l’urine, ils Les gliflozines causent une hypovolémie.
précipitent formant une cristallurie ;
• troubles neuropsychiques : céphalées, vertiges, agitations, confu- sances rénales organiques.
sions, hallucinations, somnolences ; convulsions, encéphalo-
pathies et comas avec l’aciclovir et le valaciclovir ; “Rein et médicaments”Fiche P4
• etc. De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
Et aussi : organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
• troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, douleurs niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
abdominales ;
• atteintes hépatiques : notamment augmentation des enzymes
hépatiques, rarement des hépatites ;
• réactions allergiques : angiœdèmes, anaphylaxies ; • Insuffisance rénale par atteinte organique
• atteintes cutanées : éruptions, syndromes de Lyell et de Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
Stevens-Johnson, érythèmes multiformes, rashs ; sont principalement :
• réactions locales au site d’injection lors d’administration par − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
voie intraveineuse d’aciclovir ; cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
• sensations de brûlures, démangeaisons, érythèmes lors d’ap- telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
plication locale d’aciclovir ; notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
• atteintes oculaires pour l’aciclovir par voie ophtalmique : kéra- alias cotrimoxazole ;
tites, conjonctivites ; − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
• alopécies ; − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
• atteintes hématologiques : thrombopénies avec le famciclovir, le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
anémies hémolytiques associées à des microangiopathies et − un antiparasitaire : la pentamidine ;
des thrombopénies avec l’aciclovir et le valaciclovir ; − des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
• etc. tine, l’oxaliplatine ;
L’aciclovir, son précurseur le valaciclovir, et le famciclovir sont des − d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
analogues nucléosidiques structurellement proches de la guanine le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
susceptibles d’agir sur l’ADN, avec un risque théorique d’anomalies − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
sur les générations suivantes. En matière de tératogénèse, les sirolimus, l’évérolimus ;
études animales ont eu des résultats divergents selon les sub- − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
stances. Au premier trimestre de la grossesse, de nombreuses tions contenant du saccharose ;
données n’ont pas montré de signal notable avec l’aciclovir. En − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
cas d’utilisation au cours des deuxième ou troisième trimestres − un agent osmotique : le mannitol ;
de la grossesse, le fœtus est exposé au profil d’effets indésirables − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
Substances - aciclovir, valaciclovir ou famciclovir
− les produits de contraste iodés ; − pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ; ergotoxine ;
− des hypolipidémiants : les fibrates ; − etc.
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ; Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT.
− etc.
◾ Médicaments à élimination rénale : surdose sous
l’effet de l’aciclovir, du valaciclovir et du
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques famciclovir
L’aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir altèrent la fonction rénale
et exposent à une accumulation des médicaments éliminés par le
rein. Ils entraînent leur propre accumulation avec majoration de
leurs effets indésirables dose-dépendants notamment les troubles
neurologiques.
Parmi les très nombreux médicaments éliminés par le rein, ceux
• Des médicaments causent des insuffisances rénales à marge thérapeutique étroite exposent à des effets indésirables
secondaires dose-dépendants parfois graves, comme la digoxine par exemple.
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
avec déshydratation ; etc. ◾ Addition d’effets convulsivants
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” L’aciclovir et le valaciclovir exposent à des convulsions. L’associa-
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
MESURE À PRENDRE. Lors d’un traitement par l’aciclovir, Fiche E12a
le valaciclovir ou par le famciclovir, la dose d’antiviral est
à adapter selon la clairance de la créatinine. Mieux vaut
assurer une hydratation correcte du patient et évaluer régulière-
ment la fonction rénale, notamment chez les patients déjà atteints
d’insuffisance rénale chronique et chez les patients âgés.
◾ Compétition pour l’excrétion tubulaire rénale Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
L’aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir ont une excrétion tubu- cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
laire. Leur association avec un autre médicament qui a une excrétion effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
tubulaire rénale expose à une compétition avec augmentation de Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
leurs concentrations plasmatiques et de leurs effets indésirables L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
dose-dépendants. Les conséquences cliniques de cette compétition brusque.
ne sont, en général, pas bien connues. Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments” + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
• Inhibiteurs des transporteurs des anions organiques (OAT) : + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
surdose d’aciclovir et de valaciclovir.
L’aciclovir et le valaciclovir sont des substrats des transporteurs
des anions organiques (OAT). Leur association avec un inhibi- ◾ Raloxifène : diminution d’efficacité du famciclovir
teur des OAT expose à une compétition avec augmentation de Le famciclovir est transformé en penciclovir, son métabolite actif,
leurs concentrations plasmatiques et de leurs effets indésirables par l’aldéhyde oxydase. Le raloxifène est un inhibiteur de cette
dose-dépendants. enzyme. L’administration concomitante du raloxifène diminue la
“Des systèmes de transport d’anions ou de cations formation du penciclovir et l’efficacité du famciclovir.
organiques”Fiche P6 ©Prescrire
(OAT et OATP) sont principalement : Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un antituberculeux : la rifampicine ; médicamenteuses : lire p. 9
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
velpatasvir ;
dénafil ;
luren ;
Substances - acide azélaïque en application cutanée
acide azélaïque en application cutanée

→ “Patients ayant une acné”
L’acide azélaïque en application cutanée a une activité anti-

microbienne et réduit la kératinisation.
◾ Profil d’effets indésirables de l’acide azélaïque

Le profil d’effets indésirables de l’acide azélaïque est prin-
cipalement constitué de :
• irritations cutanées, justifiant des précautions lors de l’application
près des yeux, de la bouche, ou d’autres muqueuses ;
• sécheresses de la peau ;
• allergies de contact ;
• hypopigmentations ;
• etc.
L’acide azélaïque est tératogène chez des animaux. Il est à éviter chez
les femmes qui pourraient être enceintes, même par voie locale.
◾ Addition d’effets indésirables locaux

additions d’effets irritants tels que l’utilisation de démaquillants,
teintures et astringents à base d’alcool, d’agents abrasifs et exfo-
liants, et à l’addition d’effets photosensibilisants.
©Prescrire


Substances - acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil
acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil
Situation(s) clinique(s) concernée(s) “Des systèmes de transport d’anions ou de cations

→ “Patients greffés” organiques”Fiche P6
L’acide mycophénolique est un immunodépresseur de base pour (OAT et OATP) sont principalement :
les patients greffés. Il inhibe la synthèse des purines avec des − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
effets cytostatiques puissants sur les lymphocytes B et T. C’est − des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu-
un cytotoxique. bitril + valsartan ;
La mycophénolate mofétil est un promédicament. Il est transformé − un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
en acide mycophénolique, son métabolite actif. − des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ;
◾ Éléments du métabolisme de l’acide mycophéno- − un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro-
lique viraux : le cobicistat ;
L’acide mycophénolique est métabolisé par glucurono- − des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le
conjugaison. velpatasvir ;
L’acide mycophénolique est éliminé activement par le rein, via − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
les transporteurs d’excrétion tubulaire des anions organiques. dénafil ;
◾ Profil d’effets indésirables de l’acide mycophéno- − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
luren ;
lique
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
Le profil d’effets indésirables de l’acide mycophénolique est ergotoxine ;
principalement constitué de : − etc.
• effets indésirables communs des immunodépresseurs. Les Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT.
effets indésirables des immunodépresseurs sont liés à leurs
effets sur le système immunitaire, et dépendent de l’intensité
de l’immunodépression et donc de la dose, du nombre et du ◾ Quelques interactions d’ordre pharmacocinétique
type d’immunodépresseur : La rifampicine diminue les concentrations plasmatiques d’acide
• risque accru de diverses infections dont la tuberculose, des mycophénolique ; la norfloxacine et le métronidazole aussi, leurs
infections fongiques, des leucoencéphalopathies multifocales effets apparaissent additifs.
progressives (alias encéphalopathies à virus JC), etc. ; Le fer, le sévélamer, les inhibiteurs de la pompe à protons, les
• diminution de l’efficacité des vaccinations par diminution de antihistaminiques H2 diminuent l’absorption digestive d’acide
réponse en anticorps, et risque d’infeection généralisée suite mycophénolique.
à une vaccination par un vaccin vivant ; L’acide mycophénolique, comme les cytotoxiques, diminue peut-
• augmentation de la fréquence des cancers, notamment des être parfois l’absorption digestive de phénytoïne et de digoxine.
lymphomes ; Le bélatacept augmente d’environ 30 % la biodisponibilité de
• syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire l’acide mycophénolique, métabolite actif du mycophénolate mofétil.
après arrêt brusque d’immunodépresseurs ;
• etc.
• troubles digestifs : diarrhées et vomissements ; ◾ Addition de risques d’agranulocytose
• hémorragies digestives et perforations ; La possibilité d’addition d’effets indésirables hématologiques et
• leucopénies, agranulocytoses, thrombopénies, anémies, aplasies les conséquences cliniques des agranulocytoses conduisent, par
de la lignée rouge, aplasies médullaires ; prudence, à éviter d’associer l’acide mycophénolique avec des
• asthénies, céphalées, insomnies, paresthésies, tremblements ; médicaments qui ont des effets indésirables hématologiques
• fièvres ; analogues.
• nécroses tubulaires rénales, hématuries ; “Neutropénies et agranulocytoses médicamenteuses”
• hypo- ou hypertensions artérielles ; Fiche E9a
• hyperglycémies ; Les médicaments qui exposent à une neutropénie pouvant aller
• éruptions cutanées, acnés, alopécies ; jusqu’à l’agranulocytose sont principalement :
• réactions d’hypersensibilité ; − les antitumoraux cytotoxiques (mécanisme myélotoxique,
• pneumopathies interstitielles ; dose-dépendant et limitant) ;
• etc. − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
L’acide mycophénolique expose à des avortements spontanés − des immunodépresseurs (mécanisme myélotoxique) : l’acide
chez environ la moitié des femmes enceintes exposées, et à des mycophénolique, l’azathioprine, le sirolimus, l’évérolimus ;
malformations chez environ un quart des enfants exposés in − des médicaments utilisés notamment en rhumatologie tels que
utero, notamment au niveau des oreilles, des yeux, de la face le méthotrexate, les anti-TNF alpha (l’étanercept, l’infliximab,
(fentes labiopalatines), des doigts (polydactylies, syndactylies), l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab), le sécukinu-
de l’œsophage (atrésies), du cœur, des reins, ou du système mab, le léflunomide, l’anakinra, la sulfasalazine, l’olsalazine,
nerveux (spina bifida). la mésalazine, la pénicillamine, les sels d’or, etc. (mécanisme
myélotoxique) ;
◾ Compétition avec les médicaments éliminés par − des médicaments de la goutte : la colchicine (mécanisme
excrétion tubulaire active myélotoxique), l’allopurinol (mécanisme immunoallergique) ;
L’acide mycophénolique est éliminé activement par le rein, via des − des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole,
le benzylthiouracile, le propylthiouracile (mécanisme plutôt
transporteurs d’excrétion tubulaire active d’anions organiques
immunoallergique) ;
(OAT). Il entre en compétition avec d’autres médicaments à élimi-
nation tubulaire active qui empruntent les mêmes transporteurs.
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca- − un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
nisme immunoallergique) ; − les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
− des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non golimumab, le certolizumab ;
connu) ; − d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
− des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
non connu) ; le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
− des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ; − des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
− un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno- le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
allergique) ; − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé- baricitinib, le tofacitinib ;
thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique), − un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca- le védolizumab ;
nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ; − un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
− etc. séminé : le bélimumab ;
◾ Addition de risques d’éruption acnéiforme
L’acide mycophénolique expose à une acné. L’association avec un
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo-
nacept ;
“Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses” − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
Fiche E3d l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou − etc.
aggravent des acnés sont principalement : D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
− des androgènes (tels que la testostérone, le danazol, la prasté- intense :
rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA), − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
le norgestrel et le lynestrénol) ; d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
− les corticoïdes par voie orale, cutanée ou inhalée, le tétracosac- − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
− des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois- − etc.
sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
panitumumab ; par ce mécanisme à une immunodépression.
− un cytotoxique : la dactinomycine ; + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet médicamenteuses”
notamment le sorafénib ; Les interactions communes aux immunodépresseurs sont liées
− un autre antitumoral : le dasatinib ; à des additions ou des antagonismes d’effets sur le système
− des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques immunitaire.
valproïque ; • Addition de risques d’infection
− certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus, Les risques d’infection dépendent de l’intensité de l’immuno-
l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ; dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno-
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans, dépresseurs.
une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout Vaccinations : les immunodépresseurs diminuent la réponse
au début du traitement ; aux vaccinations. En cas de vaccination par un vaccin vivant, ils
− un antidépresseur : la tianeptine ; exposent le patient à une infection généralisée.
− etc. MESURE À PRENDRE. Les vaccins vivants sont à éviter
chez les patients qui prennent un immunodépresseur.
◾ Interactions communes aux immunodépresseurs
Les risques d’infections et de cancers dépendent de l’intensité de • Addition d’effets cancérogènes
l’immunodépression et donc de la dose, du nombre et du type Le risque de cancer dépend de l’intensité de l’immunodépression
d’immunodépresseurs. et donc de la dose et du nombre d’immunodépresseurs.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent Le risque de cancer augmente avec l’association d’autres facteurs
à un risque accru d’infection et de cancer, particulièrement de extérieurs.
lymphome.
• Immunostimulants : antagonisme d’effets
cipalement :
Les médicaments immunostimulants stimulent les défenses
− les antitumoraux cytotoxiques ; immunitaires et s’opposent aux effets des immunodépresseurs.
pomalidomide ; Les médicaments immunostimulants sont principalement utilisés
en cancérologie. Ce sont :
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- − le mifamurtide dérivé d’un composant des parois bactériennes,
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- qui activerait les monocytes et les macrophages pour augmenter
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le la capacité à détruire les cellules cancéreuses ;
muromonab-CD3 et le daclizumab ; − le nivolumab, un anticorps monoclonal humain qui bloque le
récepteur PCD-1 (programmed cell death-1) ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase − le pembrolizumab, un autre anti PCD-1 ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − etc.
©Prescrire


Substances - acide nicotinique
acide nicotinique
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Cela fait prévoir quelques interactions médicamenteuses d’ordre
→ “Patients ayant une hyperlipidémie” pharmacocinétique.
Il n’est substrat ni de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450
L’acide nicotinique, alias vitamine PP, est une substance hypo- ni de la glycoprotéine P.
lipidémiante du groupe des vitamines B.
• Addition d’effets hémorragiques
◾ Éléments du métabolisme de l’acide nicotinique Étant donné le mode d’action du laropiprant, des interactions
d’ordre pharmacodynamique avec les anti-inflammatoires non
Ce que l’on sait du métabolisme de l’acide nicotinique fait
stéroïdiens (AINS) et l’aspirine sont à prévoir, avec augmentation
prévoir peu d’interactions médicamenteuses d’ordre phar-
du risque hémorragique.
macocinétique. Cependant, une faible proportion de l’acide nico-
©Prescrire
tinique est éliminée dans les urines, ce qui incite à la prudence
en cas d’association avec un médicament néphrotoxique.
◾ Profil d’effets indésirables de l’acide nicotinique Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Le profil d’effets indésirables de l’acide nicotinique est une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
principalement constitué de : les modifications ponctuelles.
• bouffées de chaleur, palpitations, tachycardies, œdèmes liés à – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
la vasodilatation ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
• sécheresses de la peau, prurits, hyperpigmentations ;
• crampes, myalgies, myopathies, rhabdomyolyses ;
• diarrhées, nausées, vomissements, anorexies ;
• ulcères gastroduodénaux ;
• amblyopies ;
• hyperuricémies ;
• effet dit antabuse ;
+ Lire le chapitre 19-7 “Personnes qui consomment de
l’alcool et patients alcoolodépendants”
• etc.
◾ Surtout des interactions d’ordre

pharmacodynamique
L’acide nicotinique expose à des interactions médicamenteuses
par addition d’effets indésirables musculaires avec d’autres hypo-
lipidémiants, en particulier les statines, les fibrates et l’ézétimibe.
Il augmente les besoins en insuline et en hypoglycémiants oraux.
L’aspirine diminue l’élimination de l’acide nicotinique.
Une surveillance accrue est prudente en cas d’association avec
un médicament néphrotoxique.
◾ Interactions à prévoir avec le laropiprant

Le laropiprant est proposé pour diminuer les bouffées vasomotrices
causées par l’acide nicotinique.
En fait il allonge davantage la liste d’effets indésirables et d’in-
teractions, ce qui rend la balance bénéfices-risques défavorable.
L’association à doses fixes laropiprant + acide nicotinique a fait
l’objet d’un retrait du marché mondial.
• Profil d’effets indésirables du laropiprant

Le laropiprant est un antagoniste du sous-type 1 des récepteurs
aux prostaglandines D2 et dans une moindre mesure du thrombo-
xane A2.
Il produit des troubles de la coagulation. S’y ajoutent des troubles
digestifs, des réactions d’hypersensibilité, des augmentations des
transaminases et des créatines phosphokinases.
• Interactions d’ordre pharmacocinétique via le cyto-

chrome P450
Le laropiprant est moyennement inducteur de l’isoenzyme CYP 3A4
du cytochrome P450 et inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C8.
Substances - acide para-aminosalicylique
acide para-aminosalicylique
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Concentrations plasmatiques d’isoniazide

→ “Patients tuberculeux” augmentées par l’acide para-aminosalicylique
Quand l’isoniazide et l’acide para-aminosalicylique sont associés,
L’acide para-aminosalicylique est un agent bactériostatique actif les concentrations plasmatiques d’isoniazide augmentent, sans
sur Mycobacterium tuberculosis. Le mécanisme d’action supposé que le mécanisme en soit compris.
repose sur une inhibition de la synthèse d’acide folique et/ou de + Lire la section “Associations d’antituberculeux”
la mycobactine (un composant de la paroi bactérienne).
L’acide para-aminosalicylique est aussi utilisé par voie rectale dans ◾ Azathioprine et mercaptopurine : toxicité
le traitement des rectocolites hémorragiques. augmentée par l’acide para-aminosalicylique
La toxicité hématologique de l’azathioprine et de la mercaptopurine
◾ Éléments du métabolisme de l’acide para- est augmentée par l’acide para-aminosalicylique.
aminosalicylique ©Prescrire
L’acide para-aminosalicylique est métabolisé par acétylation
puis excrété par le rein. L’élimination urinaire est rapide : au Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
moins 80 % est éliminée en 24 heures dont la moitié sous forme
acétylée. Sa demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 1 Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
heure. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
◾ Profil d’effets indésirables de l’acide para- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
aminosalicylique – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Le profil d’effets indésirables de l’acide para-aminosalicylique médicamenteuses : lire p. 9
est proche de celui de l’aspirine. Il s’y ajoute : – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
• des troubles digestifs, nausées, vomissements et diarrhées médicamenteuses : lire p. 13
assez sévères exposant à des malabsorptions de vitamine B12,
folates et lipides ;
• des réactions d’hypersensibilité qui touchent entre 5 % et 10 %
des patients ;
• des atteintes hépatiques ;
• des atteintes des lignées sanguines ;
• des troubles psychotiques ;
• des hypothyroïdies et goitres à long terme ;
• des atteintes cutanées ;
• des cristalluries ;
• etc.
+ Lire le chapitre 5-1 “Patients traités par antalgique non
spécifique”
• etc.
◾ Médicaments néphrotoxiques : surdose d’acide

para-aminosalicylique
L’acide para-aminosalicylique est éliminé par le rein. Une altéra-
tion de la fonction rénale entraîne une accumulation de l’acide
para-aminosalicylique et donc une augmentation de la fréquence
des effets indésirables dose-dépendants.
rénale qui exposent à une diminution de l’élimination rénale de
l’acide para-aminosalicylique.
MESURE À PRENDRE. L’utilisation d’acide para-aminosa-
licylique justifie en elle-même une surveillance de la
fonction rénale, et encore plus quand il est associé avec
un médicament néphrotoxique.
◾ Compétition pour l’excrétion tubulaire

L’acide para-aminosalicylique subit une excrétion tubulaire. L’as-
sociation avec un médicament excrété au niveau tubulaire expose
à une accumulation d’acide para-aminosalicylique.
Substances - acide pipémidique ou fluméquine
acide pipémidique ou fluméquine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Addition de risques d’atteinte tendineuse

→ “Patients ayant une infection urinaire” Les quinolones de “première génération”, comme les fluoro-
quinolones, exposent à des atteintes tendineuses. L’association
La fluméquine et pour mémoire l’acide pipémidique sont des avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
quinolones orales de “première génération”. “Atteintes tendineuses médicamenteuses”Fiche E20c
◾ Éléments du métabolisme de l’acide pipémidique principalement :
et de la fluméquine − les fluoroquinolones y compris en monodose ou par voie
auriculaire ;
L’acide pipémidique et la fluméquine sont éliminés sous
forme inchangée dans les urines. − les statines ;
Pour mémoire l’acide pipémidique subit une excrétion tubulaire
− etc.
rénale.
◾ Caféine, théophylline : effets augmentés par

◾ Profil d’effets indésirables de l’acide pipémidique l’acide pipémidique
et de la fluméquine
La fluméquine et pour mémoire l’acide pipémidique augmentent
Le profil d’effets indésirables de l’acide pipémidique et de la demi-vie d’élimination plasmatique de la caféine et de la théo-
la fluméquine est principalement constitué de : phylline, ce qui expose à leur surdose.
• troubles digestifs ; ©Prescrire
• réactions d’hypersensibilité : urticaires, angiœdèmes, anaphy-
laxies ;
• troubles neurologiques centraux : vertiges, troubles de l’équi- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
libre ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
• arthralgies et atteintes tendineuses ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
• photosensibilités ; les modifications ponctuelles.
• lésions articulaires observées chez des animaux en période de – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
croissance, qui ont conduit par prudence à restreindre l’utilisa-
tion chez les enfants, les adolescents et pendant la grossesse – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
et l’allaitement ; médicamenteuses : lire p. 9
• etc. – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
De plus, les quinolones de “première génération” sont peu effi- médicamenteuses : lire p. 13
caces et sont susceptibles d’exposer les femmes enceintes à un
risque accru de complications.
◾ Médicaments néphrotoxiques : diminution de

l’élimination rénale de l’acide pipémidique et de
la fluméquine
rénale, qui exposent à une diminution de l’élimination rénale de
l’acide pipémidique ou de la fluméquine.
D’autre part, pour mémoire l’acide pipémidique subit une excrétion
tubulaire et se trouve en compétition avec d’autres médicaments
dans cette situation.
◾ Antivitamine K : augmentation de l’INR

De nombreux antibiotiques ont été impliqués dans des interactions
avec les antivitamine K, à l’origine de saignements. La prudence
est préférable aussi avec l’acide pipémidique et la fluméquine.
+ Lire “Antivitamine K” (substances)
◾ Ranélate de strontium : effets de l’acide

pipémidique diminués
Pour mémoire le ranélate de strontium diminue l’absorption
digestive des quinolones dont pour mémoire l’acide pipémidique
et diminue leur efficacité.
◾ Addition d’effets photosensibilisants

La fluméquine et pour mémoire l’ acide pipémidique sont pho-
tosensibilisants. L’association avec un autre médicament ayant
Substances - acide valproïque
acide valproïque
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Les dérivés salicylés doivent être arrêtés en cas d’atteinte hépa-
→ “Patients épileptiques” tique, par précaution. Ils utilisent la même voie métabolique que
→ “Patients migraineux” l’acide valproïque.
→ “Patients bipolaires”
L’acide valproïque est un antiépileptique. Son utilisation est à écarter
tout au long de la grossesse et chez les femmes qui pourraient être • Addition d’effets indésirables neuropsychiques
enceintes ou le devenir en l’absence de contraception efficace. Les médicaments susceptibles d’additionner leurs effets indési-
Ses dérivés, le divalproate de sodium et le valpromide, utilisés rables neuropsychiques avec ceux de l’acide valproïque et ses
notamment dans les troubles bipolaires, sont tératogènes et sont dérivés sont nombreux, avec au premier rang, les autres anti-
contre-indiqués chez les femmes qui pourraient être enceintes ou épileptiques et d’autres psychotropes.
le devenir en l’absence de contraception efficace.
• Benzodiazépines : sédation
◾ Éléments du métabolisme de l’acide valproïque Outre l’addition d’effets sédatifs, il semble exister une interaction
L’acide valproïque est éliminé dans les urines après méta- d’ordre pharmacocinétique entre les benzodiazépines et l’acide
bolisation par glucuronoconjugaison ou bêta-oxydation. Il valproïque avec une augmentation des accumulations plasma-
n’est pas un inducteur enzymatique. Sa demi-vie d’élimination tiques de certaines benzodiazépines et une augmentation de la
plasmatique est d’environ 5 heures à 20 heures. sédation, voir un coma.
Les concentrations plasmatiques totales en acide valproïque
habituellement visées chez les adultes épileptiques sont situées • Addition d’effets hyponatrémiants
entre 40 microg/ml et 100 microg/ml. L’acide valproïque expose à des hyponatrémies. L’association avec
un autre médicament qui expose à des hyponatrémies augmente
◾ Profil d’effets indésirables de l’acide valproïque ce risque.
Le profil d’effets indésirables de l’acide valproïque est prin- “Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4
cipalement constitué de : Les médicaments hyponatrémiants sont principalement :
• prises de poids et augmentations de l’appétit ; − les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa-
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié-
• effets indésirables neuropsychiques : somnolences, tremble- miants ;
ments, ataxies. Et aussi : syndromes parkinsoniens, pseudo-
démences réversibles, états confusionnels associés ou non à − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
une recrudescence des crises ; bonique : l’acétazolamide ;
• thrombopénies ; − un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ;
• troubles de l’hémostase ; − pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski-
rène ;
• hyperammoniémies associées à un état stuporeux ou à un coma ; − les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de
• aménorrhées, irrégularités menstruelles, œdèmes ; citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ;
• atteintes hépatiques d’évolution sévère, parfois mortelles : les − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
patients les plus exposés à ce risque sont les nourrissons et les
enfants de moins de 3 ans. Les atteintes hépatiques surviennent la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
dans la plupart des cas dans les 6 premiers mois de traitement ; la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
• pancréatites ; − un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ;
• etc. − les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Et aussi :
• acnés ; − un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ;
• énurésies nocturnes chez les enfants ; − des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine,
• troubles digestifs fréquents, notamment des nausées ; l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ;
• rares hyponatrémies ; − etc.
• rares atteintes hématologiques (autres que les thrombopénies),
cutanées et rénales, anomalies des cheveux ;
• etc. • Addition de risques hémorragiques
L’acide valproïque expose à des hémorragies. L’association avec
L’acide valproïque est tératogène.
un autre médicament qui expose à des saignements augmente
L’incidence des malformations chez des enfants exposés in utero ce risque.
à l’acide valproïque est plus élevée que celle observée avec la car-
“Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c
bamazépine, le phénobarbital ou la lamotrigine en monothérapie.
L’exposition in utero à l’acide valproïque expose à des troubles Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
du développement psychomoteur dans l’enfance, et à un risque palement :
d’autisme. − les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti-
vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran,
◾ Augmentation du risque hépatique de l’acide grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
valproïque l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ;
Parmi les facteurs de risque d’atteintes hépatiques sévères liées un antithrombotique : le défibrotide ;
à la prise d’acide valproïque, on trouve divers médicaments, en − l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
particulier les antiépileptiques. − les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ;
− etc.
• Addition de risques de pancréatite − les corticoïdes par voie orale, cutanée ou inhalée, le tétracosac-
L’acide valproïque expose à des pancréatites. L’association avec tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire
un autre médicament qui expose aussi à des pancréatites majore qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
ce risque. − des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois-
“Pancréatites aiguës médicamenteuses”Fiche E6b sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le
panitumumab ;
parmi lesquels principalement : − un cytotoxique : la dactinomycine ;
− un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
− des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ;
− un diurétique : le furosémide ; − un autre antitumoral : le dasatinib ;
− des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa- − des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques
valproïque ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus,
l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ;
le sorafénib ;
− un cytotoxique : l’ éribuline ; − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans,
une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout
− des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ; au début du traitement ;
− des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna-
tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine, − un antidépresseur : la tianeptine ;
la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ; − etc.
− un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ; • Addition d’effets extrapyramidaux
− un antiépileptique : l’acide valproïque ; L’acide valproïque expose à des troubles extrapyramidaux. L’asso-
− un antirétroviral : l’enfuvirtide ; ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
− un antiviral : la ribavirine ; Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
− un antiparasitaire : la pentamidine ; ramidaux sont principalement :
− etc. − les neuroleptiques antipsychotiques ;
Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à − les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
des pancréatites aiguës. tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin- migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles
cipalement : du sommeil tels que l’acéprométazine ;
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, − les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; l’alizapride et la métopimazine ;
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les − des antiémétiques : les sétrons ;
agonistes de la gonadoréline ; − certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, − un anxiolytique : la buspirone ;
le temsirolimus ; − la trimétazidine ;
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, − des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil,
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; l’amlodipine ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
baricitinib, le tofacitinib ; − un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; la chloroquine ;
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo- − etc.
la protéase du HIV ; ◾ Augmentation des concentrations plasmatiques
− un antifongique : le fluconazole ; d’acide valproïque
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
• Aspirine : surdose d’acide valproïque
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- L’aspirine augmente les concentrations plasmatiques d’acide
tazone ;
valproïque et ses effets dose-dépendants.
luren ;
− etc. • Clobazam : surdose d’acide valproïque
Le clobazam augmente les concentrations plasmatiques d’acide
• Addition de risques d’éruption acnéiforme
L’acide valproïque expose à des acnés. L’association avec un autre
médicament qui cause ou aggrave une acné majore ce risque. • Guanfacine : surdose d’acide valproïque
“Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses” La guanfacine augmente les concentrations plasmatiques d’acide
Fiche E3d
Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou
aggravent des acnés sont principalement : ◾ Diminution de l’efficacité de l’acide valproïque
rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA), • Antibiotiques carbapénèmes et monobactames :
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que effets de l’acide valproïque diminués
la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire L’aztréonam, le doripénem, l’ertapénem, l’imipénem et le méropé-
le norgestrel et le lynestrénol) ; nem diminuent les concentrations plasmatiques d’acide valproïque.
D’autre part, les carbapénèmes abaissent le seuil de convulsion. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’association
acide valproïque + topiramate. Si elle est choisie malgré
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut choisir d’autres anti-
les risques et après l’information du patient, une surveil-
biotiques si possible, et sinon assurer une surveillance
lance clinique et des dosages de l’ammoniémie doivent être
clinique, un dosage plasmatique et une adaptation éven-
assurés en début de traitement et en cas de symptômes évocateurs.
tuelle de la posologie de l’acide valproïque pendant le traitement
antibiotique et à son arrêt.
• Acide valproïque + phénobarbital ou primidone :
risque de surdose de phénobarbital ou de primidone
• Acarbose : effets de l’acide valproïque diminués
+ Lire “acarbose ou miglitol” (substances) L’association de l’acide valproïque avec le phénobarbital ou la
primidone expose à une augmentation des concentrations plasma-
tiques de phénobarbital ou de primidone, avec signes de surdose
• Éthinylestradiol : effets de l’acide valproïque par inhibition du métabolisme hépatique par l’acide valproïque.
diminués
• Acide valproïque + phénytoïne : fluctuation de l’effet
de la phénytoïne
• Méfloquine : effets de l’acide valproïque diminués En cas d’association avec l’acide valproïque, les concentrations
+ Lire le chapitre 11-7 “Voyageurs sous chimioprophylaxie du plasmatiques de phénytoïne varient, avec souvent une diminution
paludisme” initiale puis une augmentation, et parfois des effets indésirables
cliniques.
◾ Médicaments dont les concentrations
plasmatiques augmentent avec l’acide valproïque • Acide valproïque + rufinamide : effets du rufinamide
augmentés
• Nimodipine : effets augmentés par l’acide valproïque Une augmentation des concentrations plasmatiques de rufinamide
Une augmentation de l’effet hypotenseur de la nimodipine a été est observée.
observée, en rapport avec une augmentation des concentrations
plasmatiques par diminution du métabolisme de la nimodipine • Acide valproïque ou valpromide + carbamazépine :
par l’acide valproïque. risque de surdose de carbamazépine
Une augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite
• Zidovudine : effets augmentés par l’acide valproïque actif de la carbamazépine est observée avec des signes de surdose,
Une augmentation des effets indésirables hématologiques de notamment neuropsychiques.
la zidovudine a été observée en rapport avec une augmentation
des concentrations plasmatiques de zidovudine, par diminution ◾ Et aussi
de son métabolisme par l’acide valproïque.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller l’hémogramme • Les médicaments qui abaissent le seuil de convulsion
des patients à la recherche d’une anémie en cas d’asso- + Lire la section “Des médicaments abaissent le seuil de
ciation de la zidovudine avec l’acide valproïque. convulsion”
◾ Associations d’antiépileptiques avec l’acide • Les médicaments qui modifient l’absorption diges-
valproïque tive des antiépileptiques
+ Lire la section “Des médicaments modifient l’absorption
digestive des antiépileptiques”
• Acide valproïque + lamotrigine : risque cutané
augmenté ©Prescrire
Le risque d’effets indésirables cutanés graves (syndrome de
Stevens-Johnson et syndrome de Lyell) ainsi que celui d’autres Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
manifestations d’hypersensibilité, notamment hématologiques et
hépatiques, liés à la lamotrigine sont majorés en présence d’acide
valproïque. Une augmentation des concentrations plasmatiques les modifications ponctuelles.
de la lamotrigine est liée à une diminution de son métabolisme
hépatique par l’acide valproïque. – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter cette association. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Si elle est choisie malgré les risques et après l’information médicamenteuses : lire p. 9
du patient, la prévention du risque d’atteinte cutanée grave – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
est basée sur une surveillance clinique très attentive, et une intro- médicamenteuses : lire p. 13
duction à doses très progressives de la lamotrigine.
• Acide valproïque + topiramate : risque d’encéphalo-

pathie augmenté
L’association du topiramate avec l’acide valproïque augmente
ammoniémie, généralement attribuées à l’acide valproïque.
Dans plusieurs observations, des symptômes neurologiques
et une hyperammoniémie sont apparus lors de l’adjonction de
topiramate à l’acide valproïque jusque-là bien toléré.
Le mécanisme n’est pas connu. Cependant le topiramate étant un
inhibiteur de l’anhydrase carbonique comme l’acétazolamide, il
est possible qu’une accumulation d’ammoniaque se produise par
diminution de son excrétion urinaire.
Substances - adénosine
adénosine

→ “Patients ayant un trouble du rythme cardiaque”
L’adénosine est un nucléoside avec un effet vasodilatateur péri-

phérique et un effet antiarythmique.
C’est un antiarythmique utilisé par voie intraveineuse dans les
tachycardies jonctionnelles. Elle ralentit la conduction à travers
le nœud auriculoventriculaire.
L’adénosine est un vasodilatateur puissant au niveau de la plupart
des lits vasculaires, à l’exception des artérioles rénales afférentes
et des veines hépatiques où elle provoque une vasoconstriction.
Son effet vasodilatateur coronarien est utilisé pour des scintigra-
phies de perfusion myocardique quand l’épreuve d’effort n’est
pas appropriée.
Après administration intraveineuse, la demi-vie d’élimination
plasmatique de l’adénosine dure moins de 10 secondes.
Le profil d’effets indésirables de l’adénosine est principalement
constitué de :
• céphalées, anxiété, douleurs thoraciques, dyspnées, flushs,
nausées ;
• bronchospasmes ;
• hypotensions artérielles ;
• troubles cardiaques : troubles du rythme cardiaque dont des
torsades de pointes, bradycardies, blocs auriculoventriculaires,
blocs de branche, pauses ventriculaires prolongées, infarctus
du myocarde ;
• etc.
Les effets indésirables de l’adénosine durent généralement
moins d’une minute du fait de sa courte demi-vie d’élimination
plasmatique.
Le dipyridamole augmente les effets de l’adénosine, d’où un risque
de bradycardie et de pauses ventriculaires prolongées.
La caféine et la théophylline ont un effet antagoniste sur les
récepteurs cellulaires de l’adénosine et sont susceptibles d’inhiber
l’action de l’adénosine.
Pour les interactions liées à l’effet arythmogène des antiary-
thmiques :
+ Lire la section “Interactions liées à l’effet arythmogène des
antiarythmiques”
Pour les interactions liées aux troubles de la conduction induits
par les antiarythmiques :
+ Lire la section “Interactions liées aux troubles de la
conduction induits par les antiarythmiques”
©Prescrire


Substances - aflibercept intraveineux
aflibercept intraveineux
Situation(s) clinique(s) concernée(s) − des médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
→ “Patients ayant un cancer colorectal” cicatrisation, dont le nicorandil ;
− etc.
L’aflibercept est un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de “Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b
croissance de l’endothélium vasculaire), impliqué dans l’angio- Les médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
genèse. cicatrisation sont principalement :
L’aflibercept est utilisé par voie intraveineuse dans certains cancers − l’hydroxycarbamide, alias hydroxyurée, à l’origine d’ulcérations
et par voie intravitréenne dans la DMLA. cutanées, à type notamment d’ulcères de jambes, ne cicatrisant
qu’après l’arrêt du médicament ;
− le nicorandil, un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés, à
◾ Éléments du métabolisme de l’aflibercept l’origine d’ulcérations cutanéomuqueuses ne cicatrisant qu’après
L’aflibercept est une protéine. Il est métabolisé comme les l’arrêt du médicament ;
autres protéines par hydrolyse peptidique, et donc peu − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
susceptible de donner lieu à des interactions médicamenteuses de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, l’aflibercept ;
d’ordre pharmacocinétique. − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases dirigé contre le
Sa demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 6 jours après récepteur BCR-ABL : le ponatinib ;
une administration intraveineuse d’une dose supérieure à 2 mg/kg. − etc.
MESURE À PRENDRE. En cas de chirurgie, mieux vaut
◾ Profil d’effets indésirables de l’aflibercept prendre en compte le risque de retard de cicatrisation
Le profil d’effets indésirables de l’aflibercept est principale- avant de commencer l’aflibercept.
• effets indésirables communs des anti-VEGF. Les anti-VEGF, agis- • Addition d’hémorragies
sant contre le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire L’aflibercept expose à des hémorragies. Son association avec un
(VEGF), freinent la formation de vaisseaux sanguins, c’est-à-dire autre médicament ayant cet effet majore le risque.
l’angiogenèse. L’effet anti-VEGF expose à des : “Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c
• thromboses veineuses et artérielles dont des troubles isché- Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
miques cardiaques, des infarctus du myocarde, des accidents palement :
vasculaires cérébraux, des colites ischémiques et des embolies
− les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti-
pulmonaires ; vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran,
• hypertensions artérielles dont des leucoencéphalopathies pos- les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, le clopido-
térieures réversibles (alias encéphalopathies hypertensives) ; grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
• hémorragies ; l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ;
• troubles de la fonction ventriculaire gauche ; un antithrombotique : le défibrotide ;
• perforations digestives voire fistules ; − l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
• érythrodysesthésies palmoplantaires ; − les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ;
• troubles de la cicatrisation ; − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
• dysphonies ; − etc.
• protéinuries ;
• ostéonécroses de la mâchoire ;
• etc. • Addition de thromboses veineuses et artérielles
L’aflibercept expose à des thromboses veineuses et artérielles
L’aflibercept par voie intravitréenne expose à un risque accru
dont des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myo-
d’accident vasculaire cérébral et probablement de thromboses
carde, des embolies pulmonaires et des colites ischémiques. Son
veineuses.
association avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
En raison de son effet anti-angiogenèse, l’aflibercept expose à
une diminution de la fertilité par inhibition de l’ovulation, à des
troubles du développement placentaire, embryonnaire et fœtal. Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
principalement :
◾ Prévoir des additions d’effets indésirables particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un
Mieux vaut connaître le profil d’effets indésirables de l’aflibercept progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
pour surveiller l’apparition d’éventuelles interactions. dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
• Addition de troubles de la cicatrisation dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie
L’aflibercept expose à des troubles de la cicatrisation. Son associa- substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ;
tion avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque. certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène,
“Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
Les médicaments qui interfèrent avec les processus de cicatrisation
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de crois- de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
sance de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib,
le bévacizumab, l’aflibercept, le ramucirumab, le cabozantinib ;
− des corticoïdes par voie générale, cutanée ou inhalés ; de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
ou par voie locale : le ténoxicam, le kétorolac, le flurbiprofène ;
un autre anti-inflammatoire, la sulfasalazine ;
Substances - aflibercept intraveineux
− d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-

l’anémie ;
− etc.
• Addition d’hypertensions artérielles

L’aflibercept expose à des hypertensions artérielles. Son associa-
tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
+ Lire la fiche E2i “Hypertensions artérielles médicamenteuses”
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Substances - agomélatine
agomélatine

→ “Patients déprimés”
L’agomélatine est un agoniste des récepteurs de la mélatonine, et

dans une moindre mesure, un antagoniste de certains récepteurs
de la sérotonine. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
◾ Éléments du métabolisme de l’agomélatine

L’agomélatine est rapidement métabolisée, principalement
par l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. Elle est éli-
minée par le rein sous forme inactive. Sa demi-vie d’élimination
plasmatique est d’environ 1 heure à 2 heures.
◾ Profil d’effets indésirables de l’agomélatine

Le profil d’effets indésirables de l’agomélatine est constitué
principalement de :
• hépatites et pancréatites ;
• suicides, agressions, irritabilités, cauchemars ;
• convulsions, acouphènes, tremblements, sensations vertigi-
neuses, syndromes des jambes sans repos ;
• rhabdomyolyses, crampes, myalgies ;
• réactions cutanées graves dont des syndromes de Stevens-John-
son ;
• hyponatrémies ;
• troubles du rythme cardiaque et allongements de l’intervalle QT ;
• etc.
Des cancers ont été mis en évidence chez des animaux.
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-

chrome P450 : effets de l’agomélatine augmentés
L’agomélatine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-
chrome P450. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-
chrome P450 exposent à une accumulation d’agomélatine et une
augmentation de ses effets dose-dépendants.
principalement :
l’ofloxacine, et pour mémoire l’énoxacine et la péfloxacine ;
− un antidépresseur : la fluvoxamine ;
− des antitumoraux : le vémurafénib, l’axitinib ;
− etc.
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Substances - alemtuzumab
alemtuzumab 2018
Situation(s) clinique(s) concernée(s) ◾ Addition d’effets immunodépresseurs

→ “Patients atteints de sclérose en plaques” L’alemtuzumab a un effet immunodépresseur. Son association
avec un autre médicament immunodépresseur majore ce risque.
L’alemtuzumab administré par voie intraveineuse est un immuno- Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent
dépresseur, un anticorps monoclonal antilymphocytaire. Il se fixe à un risque accru d’infection et de cancer, particulièrement de
sur une glycoprotéine dite CD52 située notamment à la surface lymphome.
des lymphocytes B et T, provoquant ainsi leur destruction. Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
cipalement :
◾ Éléments du métabolisme de l’alemtuzumab − les antitumoraux cytotoxiques ;
L’alemtuzumab est une protéine. Il est métabolisé comme − d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
pomalidomide ;
les autres protéines par hydrolyse peptidique, et donc peu
susceptible de donner lieu à des interactions médicamenteuses − des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
d’ordre pharmacocinétique. Sa demi-vie d’élimination plasmatique
est d’environ 4 jours à 5 jours.
◾ Profil d’effets indésirables de l’alemtuzumab − les corticoïdes même en cure courte ;
Le profil d’effets indésirables de l’alemtuzumab est princi- − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
palement constitué de : de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
• effets indésirables communs des immunodépresseurs. Les − un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
effets indésirables des immunodépresseurs sont liés à leurs − les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
effets sur le système immunitaire, et dépendent de l’intensité golimumab, le certolizumab ;
de l’immunodépression et donc de la dose, du nombre et du − d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
type d’immunodépresseur : léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
• risque accru de diverses infections dont la tuberculose, des le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
infections fongiques, des leucoencéphalopathies multifocales − des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
progressives (alias encéphalopathies à virus JC), etc. ; le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
• diminution de l’efficacité des vaccinations par diminution de − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
réponse en anticorps, et risque d’infeection généralisée suite baricitinib, le tofacitinib ;
à une vaccination par un vaccin vivant ; − un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
• augmentation de la fréquence des cancers, notamment des le védolizumab ;
lymphomes ; − un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
• syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire séminé : le bélimumab ;
après arrêt brusque d’immunodépresseurs ; − un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
• etc. et urémique : l’éculizumab ;
Et aussi : − des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo-
nacept ;
• troubles thyroïdiens : hypothyroïdies, hyperthyroïdies, maladie − un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
de Basedow ;
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
• troubles auto-immuns : purpura thrombopénique, néphropa- l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
thies, cytopénies ;
− etc.
• hypocalcémies ; D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
• douleurs articulaires ; intense :
• troubles du goût ; − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
• effets indésirables communs des anticorps monoclonaux. Les − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
anticorps monoclonaux ont la structure d’une immunoglobuline
et interfèrent avec le système immunitaire de façon variable gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
selon notamment la taille (IgG complète ou limitée au fragment d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
Fab) et la structure de la chaîne polypeptidique (parenté plus − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
ou moins proche avec les immunoglobulines humaines). Ils − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
exposent à des : l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
• augmentations des infections ; des leucoencéphalopathies − etc.
multifocales progressives (alias encéphalopathies à virus Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
JC) sont rapportées avec certains anticorps monoclonaux ; par ce mécanisme à une immunodépression.
• syndromes de libération de cytokines par des lymphocytes + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
activés au cours de la perfusion, c’est-à-dire l’association d’un médicamenteuses”
syndrome inflammatoire avec hypotension artérielle, fièvre, Les interactions communes aux immunodépresseurs sont liées
frissons, et aussi éruptions cutanées, voire bronchospasmes, à des additions ou des antagonismes d’effets sur le système
œdèmes pulmonaires et troubles cardiaques (les symptômes immunitaire.
sont proches de ceux d’une réaction anaphylactique mais le
mécanisme n’est pas allergique) ; • Addition de risques d’infection
• réactions anaphylactiques graves ; Les risques d’infection dépendent de l’intensité de l’immuno-
• troubles auto-immuns rarement ; dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno-
• etc. dépresseurs.
Substances - alemtuzumab
Vaccinations : les immunodépresseurs diminuent la réponse − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;

aux vaccinations. En cas de vaccination par un vaccin vivant, ils − les antithyroïdiens utilisés dans le traitement de l’hyperthyroïdie ;
exposent le patient à une infection généralisée. − etc.
MESURE À PRENDRE. Les vaccins vivants sont à éviter Les médicaments qui causent ou aggravent des hyperthyroïdies
chez les patients qui prennent un immunodépresseur. sont principalement :
• Addition d’effets cancérogènes − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
Le risque de cancer dépend de l’intensité de l’immunodépression
− un antiviral : l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
et donc de la dose et du nombre d’immunodépresseurs.
− etc.
Le risque de cancer augmente avec l’association d’autres facteurs
extérieurs.
◾ Addition d’autres effets indésirables
Mieux vaut connaître le profil d’effets indésirables pour surveiller
• Immunostimulants : antagonisme d’effets
l’apparition d’éventuelles interactions de l’alemtuzumab, faute de
Les médicaments immunostimulants stimulent les défenses
données spécifiques.
immunitaires et s’opposent aux effets des immunodépresseurs.
©Prescrire
Les médicaments immunostimulants sont principalement utilisés
en cancérologie. Ce sont :
− le mifamurtide dérivé d’un composant des parois bactériennes, Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
qui activerait les monocytes et les macrophages pour augmenter Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
la capacité à détruire les cellules cancéreuses ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− le nivolumab, un anticorps monoclonal humain qui bloque le les modifications ponctuelles.
récepteur PCD-1 (programmed cell death-1) ;
− le pembrolizumab, un autre anti PCD-1 ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− etc. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
◾ Addition d’effets hypocalcémiants – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
L’alemtuzumab est hypocalcémiant. Son association avec un autre
médicament hypocalcémiant majore ce risque.
Les médicaments hypocalcémiants sont principalement :
− les diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide, le
pirétanide ;
− des antibiotiques : les aminosides, l’acide fusidique ;
− des cytotoxiques : la dactinomycine, le cisplatine, la capécitabine ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : le vandétanib ;
− des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de croissance
épidermique) : le cétuximab, le panitumumab ;
− d’autres antitumoraux : l’alemtuzumab, le rituximab ;
− les laxatifs à base de phosphate de sodium ;
− le charbon activé ;
− les benzoates ;
− etc.
◾ Addition de risques de troubles thyroïdiens

L’association de l’alemtuzumab avec un autre médicament expo-
sant à des troubles thyroïdiens (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie)
majore ce risque.
L’hypothyroïdie est parfois la conséquence d’un manque ou d’un
excès d’iode. Un excès d’iode peut être lié à une prise d’iode sous
la forme d’un sel iodé, ou d’un médicament contenant de l’iode,
tel que l’amiodarone.
D’autres médicaments exposent à une hypothyroïdie :
− l’interleukine-2 ;
− des antiviraux : l’interféron alfa (pégylé ou non), et pour mémoire
le bocéprévir et le télaprévir ;
notamment tels que le sunitinib, le sorafénib, le cabozantinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le régo-
rafénib, l’axitinib, le vandétanib, l’imatinib ;
− une hormone de croissance recombinante : la somatropine ;
− des analogues de la somatostatine : l’octréotide, le lanréotide,
le pasiréotide ;
− un antidépresseur : la duloxétine ;
Substances - aliskirène
aliskirène
Situation(s) clinique(s) concernée(s) − les substances ayant un effet atropinique ;

→ “Patients hypertendus” “Le syndrome atropinique”Fiche M1
Pour mémoire l’aliskirène est un inhibiteur de la rénine. Il inhibe peutique sont principalement :
la conversion de l’angiotensinogène en angiotensine 1 et inhibe − l’atropine et la scopolamine ;
ainsi la formation d’angiotensine 2 et d’aldostérone. − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
◾ Éléments du métabolisme de l’aliskirène
L’aliskirène est peu absorbé par voie orale. La biodisponibi- tiémonium, le clidinium ;
lité est d’environ 2,5 %. Environ 25 % de la dose absorbée
est excrétée dans les urines sous forme inchangée. impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
L’aliskirène est un substrat de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
P450 mais le métabolisme paraît très faible. L’aliskirène est un − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
substrat de la glycoprotéine P. que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
Sa demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 24 heures clidinium ;
à 40 heures. − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
◾ Profil d’effets indésirables de l’aliskirène (un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
prométhazine ;
Le profil d’effets indésirables de l’aliskirène est principale-
ou de tropicamide ;
• troubles digestifs dose-dépendants : diarrhées, douleurs abdo- D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
minales, reflux gastroœsophagiens ;
• hypotensions artérielles ; − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
• céphalées, sensations vertigineuses, fatigues ; − un antiarythmique : le disopyramide ;
• douleurs dorsales ; − un antalgique : le néfopam ;
• toux ; − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
• éruptions cutanées ; − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
• hyperuricémies, gouttes ; − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
• lithiases rénales ; thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
• angiœdèmes ; (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
• crises convulsives ; − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
• hyperkaliémies, hyponatrémies ; − etc.
• insuffisances rénales ; L’alcool aussi expose à des reflux gastro-œsophagiens.
• anémies dose-dépendantes ;
• etc.
Les médicaments agissant directement sur le système rénine-angio- ◾ Addition d’effets hyperuricémiants
tensine ont des effets indésirables fœtaux bien établis au cours des Pour mémoire l’aliskirène expose à un risque d’hyperuricémie.
deux derniers trimestres de la grossesse : hypotensions artérielles, L’association avec un autre médicament hyperuricémiant aug-
anuries, insuffisances rénales, oligoamnios, morts fœtales. mente ce risque.
+ Lire la fiche B1 “Hyperuricémies médicamenteuses”
◾ Addition de risques d’insuffisance rénale
Pour mémoire l’aliskirène expose à un risque d’insuffisance rénale. ◾ Addition d’effets hyperkaliémiants
De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction Pour mémoire l’utilisation de l’aliskirène expose à un risque
rénale qui exposent à une addition d’effets rénaux. d’hyperkaliémie. L’association avec un autre médicament hyper-
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments” kaliémiant augmente ce risque.
+ Lire la fiche B2 “Hyperkaliémies médicamenteuses”
◾ Addition de risques de reflux gastro-œsophagien
Pour mémoire l’aliskirène expose à des reflux gastro-œsophagiens. ◾ Médicaments abaissant le seuil de convulsion
L’association avec un autre médicament qui expose au même effet Pour mémoire l’aliskirène expose à des convulsions. L’association
indésirable majore ce risque. avec un autre médicament qui abaisse le seuil de convulsion
“Reflux gastro-œsophagiens médicamenteux”Fiche E6g augmente ce risque.
Les médicaments qui causent ou aggravent un reflux gastro-œso- L’aliskirène s’oppose aux effets des traitements antiépileptiques.
phagien sont principalement : + Lire la fiche E12a “Baisses du seuil de convulsion
− un bronchodilatateur : la théophylline ; médicamenteuses”
− les dérivés nitrés ;
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le liraglutide, le lixisénatide,
le dulaglutide ;
paratide ;
Substances - aliskirène
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique

L’aliskirène est métabolisé en partie par l’isoenzyme CYP 3A4 du
cytochrome P450. Le kétoconazole et l’itraconazole, des inhibi-
teurs puissants de l’isoenzyme CYP 3A4 et de la glycoprotéine P,
augmentent la biodisponibilité de l’aliskirène. On ne connaît pas
les effets d’autres inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4.
On peut en déduire que les inducteurs enzymatiques exposent à
une augmentation de l’élimination de l’aliskirène et une diminution
de son efficacité avec à l’inverse une augmentation de ses effets
à l’arrêt de l’inducteur.
La ciclosporine, la quinidine, le vérapamil, des inhibiteurs puissants
de la glycoprotéine P, augmentent la biodisponibilité de l’aliskirène
et ses effets indésirables. Il en est de même de l’atorvastatine, etc.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la
ciclosporine, la quinidine ou le vérapamil avec l’aliskirène.
Quand l’aliskirène est associé avec un autre inhibiteur de
la glycoprotéine P, une surveillance particulière est justifiée.
◾ Et aussi
On peut déduire des interactions connues des autres médicaments
agissant sur le système rénine-angiotensine tels les IEC et les
sartans, que pour mémoire l’aliskirène expose à :
• des aggravations d’angiœdèmes et de réactions d’hypersensibilité
d’autres origines par exemple des médicaments ou des désensi-
bilisations du venin d’hyménoptère ;
• un antagonisme de l’effet des époétines, car l’aliskirène cause
des anémies dose-dépendantes.
+ Lire la section “Associations d’hypotenseurs”
©Prescrire


Substances - allopurinol
allopurinol
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
→ “Patients goutteux” sances rénales organiques.
L’allopurinol est un analogue des bases puriques. C’est un inhibiteur De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
de la xanthine oxydase, une enzyme de la dégradation des purines. organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
Il diminue la formation d’acide urique et donc la concentration hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
d’acide urique dans le plasma et les urines. L’allopurinol cause niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
la mobilisation et l’élimination des dépôts d’urate. Il est utilisé eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
par voie orale.
◾ Éléments du métabolisme de l’allopurinol Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
La demi-vie d’élimination plasmatique de l’allopurinol est sont principalement :
d’environ 1 à 2 heures. Son principal métabolite est l’oxipu- − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
rinol, qui est aussi un inhibiteur de la xanthine oxydase et dont cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
la demi-vie d’élimination est d’environ 15 heures voire plus, telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
surtout en cas d’insuffisance rénale. notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
L’élimination de l’allopurinol et de l’oxipurinol se fait dans les
urines. Il existe une réabsorption tubulaire de l’oxipurinol. − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
◾ Profil d’effets indésirables de l’allopurinol − un antiparasitaire : la pentamidine ;
Le profil d’effets indésirables de l’allopurinol est principale- − des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
ment constitué de : tine, l’oxaliplatine ;
• éruptions cutanées dont des syndromes de Stevens-Johnson − d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
et des syndromes de Lyell ; le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
• autres manifestations d’hypersensibilité telles que fièvres, adé- − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
nopathies, leucopénies, éosinophilies, arthralgies, vascularites sirolimus, l’évérolimus ;
à l’origine de troubles hépatiques et rénaux, pneumopathies − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
interstitielles ; tions contenant du saccharose ;
• atteintes hépatiques ; − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
• atteintes des lignées sanguines : thrombopénies, aplasies, − un agent osmotique : le mannitol ;
agranulocytoses et anémies hémolytiques ; − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
• crises de goutte en début de traitement ; − les produits de contraste iodés ;
• rares paresthésies, neuropathies périphériques, alopécies, − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
gynécomasties, hypertensions artérielles, troubles du goût, − des hypolipidémiants : les fibrates ;
nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, − des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
céphalées, malaises, sensations vertigineuses, troubles visuels ; − etc.
• dépôts urinaires de xanthine en cas de production d’acide urique
très importante en cas de traitement par cytotoxique par exemple. • Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
• etc. Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
◾ Médicaments néphrotoxiques : surdose et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme
d’allopurinol d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
L’allopurinol est éliminé par voie rénale. Une diminution de la
fonction rénale produit une accumulation d’allopurinol et de
son métabolite actif l’oxypurinol avec augmentation des effets
indésirables. • Des médicaments causent des insuffisances rénales
secondaires
rénale fonctionnelle par divers mécanismes. + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle. ◾ Azathioprine, mercaptopurine : aplasies
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- médullaires
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la Le métabolisme de l’azathioprine et de la mercaptopurine passe
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des par une xanthine oxydase inhibée par l’allopurinol. L’accumulation
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- d’azathioprine et de mercaptopurine expose à des effets indésirables
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale. dose-dépendants mortels, notamment des aplasies médullaires.
Substances - allopurinol
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer l’allo- ◾ Addition d’effets indésirables
purinol avec l’azathioprine ou la mercaptopurine. Quand
cette association est néanmoins réalisée, une diminution • Addition de risques d’agranulocytose
des doses du cytotoxique et une surveillance hématologique Les conséquences cliniques des agranulocytoses conduisent, par
soigneuse sont à assurer. prudence, à éviter d’associer l’allopurinol avec un médicament
ayant des effets indésirables hématologiques analogues :
◾ Vidarabine : troubles neurologiques + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
L’allopurinol inhibe la xanthine oxydase qui métabolise la vida- médicamenteuses”
rabine. L’association de l’allopurinol avec la vidarabine expose à
des effets indésirables neurologiques, tremblements, confusions, • Addition de risques de syndromes de Lyell et de
par diminution du métabolisme de la vidarabine. Stevens-Johnson
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la L’allopurinol expose à des syndromes de Lyell et de Stevens-John-
vidarabine avec l’allopurinol. son. L’association avec un médicament ayant cet effet majore ce
risque.
“Syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson médicamenteux”
◾ Amoxicilline, ampicilline : éruptions cutanées Fiche E3c
plus fréquentes
L’association de l’allopurinol avec l’amoxicilline ou l’ampicilline
expose à une fréquence 2 à 3 fois plus élevée d’éruptions cutanées
que sous amoxicilline seule ou sous allopurinol seul. Le méca-
− des antibiotiques : l’association sulfaméthoxazole + trimé-
nisme n’est pas connu. On ne sait pas si cette interaction existe
bactériens ;
avec d’autres pénicillines.
− des antiépileptiques : la lamotrigine, la carbamazépine, le phéno-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer l’allo- barbital, la phénytoïne ;
purinol avec l’amoxicilline ni avec l’ampicilline. Si le − des anti-inflammatoires non stéroïdiens : principalement ceux
traitement antibiotique est justifié, il est préférable d’ar- du groupe des oxicams (le méloxicam, le piroxicam, le ténoxi-
rêter momentanément l’allopurinol. Quand une éruption cutanée cam) et le sulindac ;
apparaît avec l’association allopurinol + amoxicilline ou ampicil- − des hypo-uricémiants : l’allopurinol, le fébuxostat ;
line, il est difficile de discerner quel médicament est à l’origine de − un antirétroviral : la névirapine ;
l’éruption et de décider lequel réintroduire ensuite. − des antifongiques : la terbinafine, le fluconazole, l’itraconazole,
le voriconazole ;
◾ Augmentation des concentrations de divers − etc.
médicaments
L’allopurinol augmente les concentrations plasmatiques de divers ◾ Pyrazinamide : aggravation de l’hyperuricémie
médicaments et expose à l’apparition de leurs effets indésirables L’allopurinol aggrave l’hyperuricémie causée par le pyrazinamide.
dose-dépendants, notamment : la didanosine, la ciclosporine, la En inhibant la xanthine oxydase, il produit une accumulation du
théophylline, la phénytoïne. métabolite à l’origine de l’hyperuricémie.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer l’al- ©Prescrire
lopurinol avec un de ces médicaments, dont les effets
indésirables dose-dépendants sont souvent sévères. Quand Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
cette association est néanmoins réalisée, une surveillance étroite Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
est à assurer. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
◾ Antivitamine K : hémorragies
L’association de l’allopurinol avec un antivitamine K expose à
des saignements.
◾ IEC et diurétiques thiazidiques : surdose médicamenteuses : lire p. 13
d’allopurinol
Les IEC et les diurétiques thiazidiques augmentent le risque de
réactions d’hypersensibilité, et peut-être d’autres effets indésirables
liés à l’allopurinol, en particulier en cas d’insuffisance rénale.
+ Lire la section “Médicaments néphrotoxiques : surdose
d’allopurinol”
◾ Fluorouracil et cytotoxiques voisins : efficacité

réduite par l’allopurinol
Une diminution de l’efficacité du fluorouracil et de la capécitabine
a été observée avec l’allopurinol.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer l’al-
lopurinol avec le fluorouracil ou la capécitabine.
Substances - alprostadil
alprostadil
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-

→ “Patients ayant une insuffisance de la fonction érectile” tension artérielle sont principalement :
L’alprostadil, alias prostaglandine E1, est un vasodilatateur, ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
inhibiteur de l’agrégation plaquettaire, administré par voie intra- l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
caverneuse ou intra-urétrale. tamsulosine, la térazosine ;
◾ Éléments du métabolisme de l’alprostadil − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
L’alprostadil passe en partie dans la circulation générale ment de l’alopécie : le minoxidil ;
après administration intracaverneuse ou intra-urétrale. Il est − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
rapidement métabolisé par oxydation au moment du passage latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
dans la circulation pulmonaire. Il est éliminé dans les urines sous − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
forme de métabolites inactifs. dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
◾ Profil d’effets indésirables de l’alprostadil − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
Le profil d’effets indésirables de l’alprostadil est principale-
• réactions locales : douleurs péniennes pendant l’érection, fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
priapismes, fibroses du pénis, nodules fibrotiques, hémato- − des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par
mes, ecchymoses ; effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés
• céphalées, rougeurs du visage ; antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni-
• troubles cardiovasculaires : hypotensions artérielles, troubles dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
du rythme cardiaque ; + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
• diarrhées ;
• rares atteintes cutanées ;
• etc.
◾ Addition d’effets hypotenseurs − l’acide nicotinique ;
L’alprostadil expose à des hypotensions artérielles. L’association − le diazoxide
avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. − etc.
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési-
rable par divers mécanismes :
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou − les antidépresseurs imipraminiques ;
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine,
ou les amines endogènes. la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ; − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
− les inhibiteurs calciques ; baclofène ;
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux − un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril +
autonome) ;
valsartan ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : − les gliflozines (par hypovolémie) ;
− les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
nerveux autonome) ;
− etc. − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
• Les médicaments vasodilatateurs − etc.
Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension ©Prescrire
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine, Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− les alpha-1 bloquants ; les modifications ponctuelles.
− le minoxidil ;
− etc.
Substances - alprostadil

Substances - amantadine
amantadine

→ “Patients parkinsoniens”
L’amantadine est un agoniste dopaminergique faible ayant un effet

atropinique. Son activité antiparkinsonienne est faible. Elle est
principalement éliminée sous forme inchangée dans les urines par
filtration glomérulaire et excrétion tubulaire (via un transporteur
de cations organisques).
Ses effets indésirables sont principalement dose-dépendants et
liés à son activité atropinique et à son activité dopaminergique.
Un livedo reticularis et des œdèmes des membres inférieurs sont
liés à un effet vasodilatateur de l’amantadine. Des convulsions
sont aussi rapportées.
+ Lire “Agonistes dopaminergiques : ropinirole, etc.” (sub-
stances)

Il y a addition d’effets atropiniques, lors de l’association de l’aman-
tadine avec un autre médicament atropinique.
• Addition d’effets convulsivants

L’amantadine expose à des convulsions. L’association avec un autre
médicament qui abaisse le seuil de convulsion augmente ce risque.
+ Lire la fiche E12a “Baisses du seuil de convulsion
médicamenteuses”
• Mémantine : addition d’effets neuropsychiques

La mémantine (commercialisée pour la maladie d’Alzheimer), un
dérivé de l’amantadine, semble susceptible d’augmenter le risque
d’effets indésirables de l’amantadine.
• Médicaments néphrotoxiques, médicaments éliminés

par excrétion tubulaire : diminution de l’élimination
rénale de l’amantadine
rénale qui exposent à une diminution de l’excrétion rénale de
l’amantadine.
• Et aussi
Des médicaments exposent à des troubles extrapyramidaux.
+ Lire la section “Des médicaments exposent à des troubles
extrapyramidaux”
Addition d’effets sédatifs.
+ Lire la section “Addition d’effets sédatifs”
Associations d’antiparkinsoniens.
+ Lire la section “Associations d’antiparkinsoniens”
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Substances - amiodarone ou dronédarone
amiodarone ou dronédarone
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Le profil d’effets indésirables de la dronédarone semble proche

→ “Patients ayant un trouble du rythme cardiaque” de celui de l’amiodarone mais qualitativement différent : plus
de troubles digestifs et probablement hépatiques mais moins
Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe l’amiodarone dans de troubles thyroïdiens, de troubles neurologiques. Il est moins
la classe III des antiarythmiques. connu du fait du plus faible recul d’utilisation.
La dronédarone est chimiquement proche de l’amiodarone, mais Un essai clinique dans la fibrillation auriculaire permanente versus
ne contient pas d’iode. placebo a été arrêté du fait d’un excès de mortalité et d’événements
cardiovasculaires sous dronédarone (notamment les accidents
Toutes deux exposent aux risques généraux d’interactions des
vasculaires cérébraux et les insuffisances cardiaques).
antiarythmiques.
+ Lire la section “Des médicaments causent des fibrillations
auriculaires” ◾ Augmentation de la concentration plasmatique
+ Lire la section “Les médicaments antiarythmiques” d’autres médicaments
Elles exposent aussi à de nombreuses interactions, en particulier L’amiodarone et la dronédarone sont des inhibiteurs d’isoenzymes
d’ordre pharmacocinétique. du cytochrome P450, dont CYP 3A4 et CYP 2D6, et diminuent donc
l’élimination de nombreux médicaments dont la surdose est néfaste.
◾ Éléments du métabolisme de l’amiodarone et de L’amiodarone et la dronédarone sont des inhibiteurs de la glyco-
la dronédarone
protéine P. Lorsque l’activité de la glycoprotéine P est inhibée, une
L’amiodarone est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4 augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments
et CYP 2C8 du cytochrome P450. Elle est sensible aux inhi- substrats est prévisible par augmentation de l’absorption intestinale
biteurs et aux inducteurs de ces isoenzymes. ou diminution de l’élimination rénale ou hépatique. Des signes de
Par ailleurs, l’amiodarone est un inhibiteur d’isoenzymes du surdose de ces médicaments surviennent alors parfois.
cytochrome P450, dont CYP 3A4 et CYP 2D6, et un inhibiteur de + Lire la fiche P5 “La glycoprotéine P”
la glycoprotéine P. Elle diminue le métabolisme de nombreux
La dronédarone est un inhibiteur des transporteurs d’anions
médicaments dont la surdose est néfaste.
organiques (OAT et OATP) et de cations organiques (OCT), ce qui
L’amiodarone a une demi-vie d’élimination plasmatique très expose à une accumulation des médicaments éliminés via ces
longue, de l’ordre de 20 jours à 100 jours avec une grande varia- transporteurs.
tion interindividuelle. Elle s’accumule dans de nombreux tissus, + Lire la fiche P6 “Des systèmes de transport d’anions ou de
notamment les muscles et les graisses. Ses effets s’exercent cations organiques”
pendant plusieurs mois après l’arrêt de sa prise.
La stabilisation des concentrations plasmatiques de l’amiodarone
La dronédarone est largement métabolisée, surtout par l’isoenzyme
se fait sur plusieurs mois. Les concentrations plasmatiques du
CYP 3A4 du cytochrome P450.
médicament associé évoluent sur plusieurs mois après l’intro-
Par ailleurs, la dronédarone est un inhibiteur des isoenzymes duction de l’amiodarone et après son arrêt.
CYP 3A4 et CYP 2D6 du cytochrome P450 et de la glycoprotéine P.
La dronédarone est aussi un inhibiteur des transporteurs d’anions
organiques (OAT et OATP) et des cations organiques (OCT). Son
• Antivitamine K et dabigatran : effet anticoagulant
augmenté
profil d’interactions est moins bien connu que celui de l’amiodarone.
L’association de l’amiodarone ou de la dronédarone avec un anti-
La demi-vie d’élimination plasmatique de la dronédarone est vitamine K ou avec le dabigatran expose à une augmentation de
d’environ 25 heures à 30 heures. l’effet anticoagulant et du risque hémorragique.
MESURE À PRENDRE. Si l’association antivitamine K +
◾ Profil d’effets indésirables de l’amiodarone et de amiodarone ou dronédarone est réalisée, mieux vaut
la dronédarone informer le patient de surveiller l’INR de près pendant le
Le profil d’effets indésirables de l’amiodarone est principa- traitement par l’amiodarone, et pendant plusieurs mois après son
lement constitué de : arrêt. L’absence de test de surveillance de l’effet anticoagulant du
• bradycardies, arrêts sinusaux et troubles de la conduction ; dabigatran rend son utilisation impossible dans cette situation.
• allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme,
troubles du rythme ventriculaire et rares torsades de pointes ; • Ciclosporine, tacrolimus, sirolimus : effets augmen-
• insuffisances cardiaques ; tés par l’amiodarone et la dronédarone
• hypothyroïdies ou hyperthyroïdies liées à la présence d’iode L’amiodarone et la dronédarone augmentent les concentrations
dans la molécule d’amiodarone ; plasmatiques de ciclosporine, du tacrolimus et du sirolimus, et
• pneumopathies interstitielles et fibroses pulmonaires ; leurs effets indésirables, notamment l’insuffisance rénale.
• dépôts cornéens, blépharospasmes, névrites optiques ;
• photosensibilités, colorations bleu-gris de la peau, syndromes MESURE À PRENDRE. Si l’association ciclosporine ou
de Stevens-Johnson et syndromes de Lyell ; tacrolimus avec amiodarone ou dronédarone est réalisée,
• hypertensions intracrâniennes bénignes, neuropathies péri- il vaut mieux informer le patient d’assurer une surveillance
phériques, paresthésies, myopathies, ataxies, tremblements ou prolongée de la fonction rénale et de la ciclosporinémie, jusqu’à
autres symptômes extrapyramidaux, sensations vertigineuses, plusieurs mois après l’arrêt de l’amiodarone.
cauchemars, céphalées, insomnies, fatigues ;
• hépatites et cirrhoses ; • Digoxine : effets augmentés par l’amiodarone et la
• anémies hémolytiques, aplasies médullaires ; dronédarone
• nausées, vomissements, goûts métalliques ; L’amiodarone et la dronédarone augmentent la digoxinémie, par
• épididymites ; diminution de l’élimination de la digoxine du fait d’une inhibition
• etc. de la glycoprotéine P.
Des risques de bradycardie excessive et de troubles de la conduction − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
auriculoventriculaire sont liés à l’addition des effets bradycardisants cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
de l’amiodarone et de la digoxine. pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
+ Lire “digoxine” (substances) − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
MESURE À PRENDRE. Si l’association digoxine + amio- l’isavuconazole ;
darone ou dronédarone est réalisée, mieux vaut informer
le patient d’assurer une surveillance clinique à la recherche
de signes de surdose en digoxine et éventuellement des concen-
trations plasmatiques de digoxine, prolongée pendant plusieurs ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
mois après l’arrêt de l’amiodarone. parfois associés : le cobicistat ;
• Phénytoïne : effets augmentés par l’amiodarone bocéprévir et le télaprévir ;
L’amiodarone augmente les concentrations plasmatiques de phé- − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
nytoïne, avec des signes de surdose, en particulier neurologiques, − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
par diminution du métabolisme hépatique de la phénytoïne. l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
D’autre part, du fait de son effet inducteur enzymatique, la phé- l’idélalisib ;
nytoïne diminue les concentrations plasmatiques de l’amiodarone et − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
de la dronédarone. − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
+ Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances) − un androgène : probablement le danazol ;
MESURE À PRENDRE. Si l’association phénytoïne + amio- seur le fosaprépitant ;
darone est réalisée, mieux vaut informer le patient et
assurer une surveillance clinique et éventuellement des
concentrations plasmatiques de phénytoïne, prolongée plusieurs
mois après l’arrêt de l’amiodarone.
− etc.
• Simvastatine : effets augmentés par l’amiodarone et
la dronédarone
L’amiodarone et la dronédarone exposent à un risque d’aug-
◾ Diminution des effets de l’amiodarone et de la
dronédarone
mentation des concentrations plasmatiques de simvastatine par
inhibition de son métabolisme, avec augmentation de ses effets
dose-dépendants, notamment les rhabdomyolyses. L’amiodarone • Amiodarone et dronédarone : sensibles aux induc-
expose aussi à un risque d’hypothyroïdie, elle-même facteur de teurs enzymatiques
risque de rhabdomyolyse sous statine. Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme de
l’amiodarone et de la dronédarone et donc leur vitesse d’élimi-
MESURE À PRENDRE. Le risque semble moindre avec la nation. À l’inverse, l’arrêt d’un inducteur expose à une surdose.
pravastatine qui apparaît un meilleur choix.
• Éplérénone : effets augmentés par l’amiodarone − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
L’amiodarone expose à un risque d’augmentation des concentra- phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
tions plasmatiques d’éplérénone par inhibition de son métabolisme
par l’isoenzyme CYP 3A4, et ainsi d’effets indésirables dose-dé-
pendants, notamment les hyperkaliémies. effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
• Flécaïnide : effets augmentés par l’amiodarone la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
L’amiodarone augmente les concentrations plasmatiques du de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
flécaïnide par inhibition de l’isoenzyme CYP 2D6. − un antidépresseur : le millepertuis ;
◾ Diminution des effets d’autres médicaments − un vasodilatateur : le bosentan ;
− etc.
• Agalsidase alfa et agalsidase bêta enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
L’amiodarone inhibe l’activité intracellulaire de l’alphagalactosidase est inducteur enzymatique.
et s’oppose aux effets de l’agalsidase alfa ou agalsidase bêta dans
la maladie de Fabry. MESURE À PRENDRE. Si une telle association est choisie,
mieux vaut informer le patient et prolonger la surveillance,
du fait de la longue demi-vie de l’amiodarone. De plus,
◾ Augmentation des effets de l’amiodarone et de la l’induction enzymatique se développe lentement et peut mettre 2
dronédarone par les inhibiteurs de l’isoenzyme à 3 semaines pour se développer totalement. Elle persiste pendant
CYP 3A4 un laps de temps du même ordre quand l’inducteur enzymatique
Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome est arrêté. L’arrêt de l’inducteur enzymatique expose à une surdose
P450 diminuent le métabolisme de l’amiodarone et de la droné- d’amiodarone. En cas d’association déjà existante, mieux vaut ne
darone, et exposent au risque d’accumulation et d’augmentation pas cesser sans surveillance l’inducteur, mais adapter la dose
de leurs effets dose-dépendants. d’amiodarone ou de dronédarone en assurant une surveillance
“Le cytochrome P450”Fiche P1 particulière.
principalement : • L’orlistat diminue l’absorption de l’amiodarone
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- L’orlistat diminue l’absorption digestive de nombreux médicaments,
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; dont l’amiodarone.
◾ Addition d’effets indésirables diminuent la contractilité du myocarde ou altèrent la fonction

cardiaque quel que soit le mécanisme, mais aussi ceux qui aug-
• Addition de risques de bradycardie mentent le travail cardiaque : ceux qui causent une rétention d’eau
L’amiodarone et la dronédarone sont bradycardisantes. Les asso- et de sodium, une tachycardie ou une hypertension artérielle.
cier avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. “Insuffisances cardiaques médicamenteuses”Fiche E2a
+ Lire la fiche E2e “Bradycardies médicamenteuses” Les médicaments qui causent ou aggravent une insuffisance car-
diaque sont ceux qui diminuent la contractilité du myocarde ou
MESURE À PRENDRE. Si une telle association est choisie altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme et ceux
malgré les risques, il vaut mieux informer le patient et qui augmentent le travail cardiaque du fait d’une rétention d’eau
assurer une surveillance prolongée, clinique et par et de sodium, d’une tachycardie ou d’une hypertension artérielle.
l’électrocardiogramme.
• Les médicaments inotropes négatifs
Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque
• Addition de risques d’allongements de l’intervalle QT
d’insuffisance cardiaque. Ce sont principalement :
de l’électrocardiogramme
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la
L’amiodarone et la dronédarone exposent à des allongements de propafénone, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine,
l’intervalle QT de l’électrocardiogramme. Les associer avec un le flécaïnide ;
autre médicament ayant cet effet majore le risque. − un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ;
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d − les anesthésiques locaux ;
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- − les bêtabloquants ;
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, vérapamil ;
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; − etc.
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité
pour mémoire l’ibutilide ; myocardique.
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- • Les médicaments qui altèrent la fonction cardiaque
lazine ; Certains médicaments altèrent la fonction cardiaque par divers
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- mécanismes, notamment :
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour − les interférons ;
mémoire le cisapride, le sertindole ; − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone ;
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; − des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab,
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris l’obinutuzumab, le trastuzumab ;
la spiramycine ; − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels de l’endothélium vasculaire), notamment le bévacizumab, le
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, sorafénib, le vandétanib ;
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’ima-
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + tinib, le lapatinib, le dasatinib, le nilotinib, le crizotinib ;
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo- − un cytotoxique taxane : le paclitaxel ;
fantrine ; − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : les anthracyclines
− un antituberculeux : le délamanid ; dont la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la
− etc. gemcitabine, le fluorouracil, la capécitabine, le dabrafénib ;
• Addition de risques de troubles de la conduction − un neuroleptique : la clozapine ;
L’amiodarone et la dronédarone exposent à des troubles de la − un antiépileptique : la prégabaline ;
conduction. Les associer avec un autre médicament ayant cet − un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la
effet majore le risque. mémantine ;
“Troubles de la conduction intracardiaque par les − un antiparkinsonien et antiviral proche de la mémantine :
médicaments”Fiche E2l l’amantadine ; et peut-être le pramipexole ;
Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque, − des hypoglycémiants : des gliptines
allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou − l’interleukine 2 ;
aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement : − un antifongique : l’itraconazole ;
− des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo- − les immunodépresseurs anti-TNF alpha : l’étanercept, l’inflixi-
line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro- mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne − etc.
intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la L’arrêt de ces médicaments est suivi en général d’une restauration
dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, lente, parfois incomplète, de la fonction cardiaque.
pour mémoire l’ibutilide ; • Les médicaments qui entraînent une rétention d’eau et de sodium
− un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ; “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
− des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− les bêtabloquants ; rétention d’eau et de sodium sont :
− la digoxine ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le à forte dose, par leur effet rénal ;
vérapamil ; − les opioïdes ;
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− etc. le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
• Addition de risques d’insuffisance cardiaque − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
L’amiodarone et la dronédarone exposent à des insuffisances rosiglitazone ;
cardiaques. Ce risque s’ajoute à celui d’autres médicaments qui − les estrogènes et les progestatifs ;
exposent à cet effet indésirable. Ces médicaments sont ceux qui


L'édition 2018 de "Éviter Les Effets Indésirables Par Interactions Médicamenteuses

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ÉVITER LES

Les nouveautés de l’édition 2018 ...................................................................... 4

8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin .............. 77

Situations cliniques 10 Immunodépression

1 Cancérologie 10-1 Patients greffés ............................................................................................................................ 81

1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques (généralités)............................ 17 11 Maladies infectieuses

2 Cardiologie 11-10 Patients atteints de zona .................................................................................................. 101

11-11 Patients atteints de douleurs postzostériennes ............................................ 103

2-2 Patients insufﬁsants cardiaques chroniques ...................................................... 37 12 Neurologie

3 Dermatologie 12-5 Patients ayant une maladie d’Alzheimer ............................................................. 118

12-6 Patients atteints de sclérose en plaques 2018 ............................................. 120

4-2 Patients hypothyroïdiens .................................................................................................... 64

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 1 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

15 Ophtalmologie E Fiches “Effets indésirables”

E9 Troubles hématologiques ................................................................................................ 248

E14 Troubles buccodentaires 2018 ................................................................................... 267

19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients M Fiches “Mécanismes”

20 Rhumatologie M2 Les sympathomimétiques............................................................................................... 304

M3 Le syndrome sérotoninergique ................................................................................... 306

20-4 Patients atteints d’arthrose ............................................................................................ 174 P Fiches “Pharmacocinétique”

22 Uro-néphrologie P1 Le cytochrome P450 ............................................................................................................. 310

P2 Les inducteurs enzymatiques....................................................................................... 321

Index des substances................................................................................................ 333

B3 Hypokaliémies médicamenteuses ............................................................................ 191

B4 Hyponatrémies médicamenteuses .......................................................................... 192

B6 Acidoses lactiques médicamenteuses 2018 .................................................. 194

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 2 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Outil numérique en évolution

Le supplément “Éviter les effets indésirables par interactions

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 3 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Les nouveautés de l’édition 2018

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 4 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc., dans le cha- Des chapitres révisés

17 nouvelles ﬁches E ont été ajoutées concernant des effets

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 5 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 6 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Proﬁl d’effets indésirables. Pour chaque substance

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 7 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Exploiter le sommaire général

Le sommaire général permet de comprendre l’organisation

Ajout de chapitres au ﬁl des éditions

Plusieurs situations cliniques n’ont pas encore été abor-

Signalement des principales évolutions

L’ensemble des textes de l’édition 2017 ont été révisés pour

Améliorer les éditions annuelles suivantes

Chaque interaction signalée dans cette édition sera réexa-

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 8 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Une démarche pour éviter les effets indésirables

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 9 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Métabolisme perturbé : inducteurs et inhibiteurs Connaître les médicaments et les situations à

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 10 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Peser à chaque fois le pour et le contre. La prévention des

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 11 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

a- Dans le cas de médicaments impliqués dans de nombreuses interactions,

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 12 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

7 principes pour une bonne pratique face aux

> Principe n° 1 • l’ampleur de l’interaction prévisible ;

Les conséquences cliniques d’une perte d’efﬁcacité sont tout

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 13 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Certaines associations à risque d’interactions sont accep- > Principe n° 6

L A REVUE PRESCRIRE – JUIN 2018 • PAGE 14 • SUPPL. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

En cas d’association justiﬁée mais à risque d’interactions,