FK UNSRI PALEMBANG RM.

R 1
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

ANAMNESIS Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur / Jenis : 50 tahun L/ P

Alamat : Palembang Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status perkawinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 08 Oktober 2018 Dokter Muda : Kang Yee Ming
I. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA
Nyeri di pinggang belakang sejak ± 2 bulan
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke kedua lutut lebih di sebelah kiri. Nyeri
dirasakan terutama bila pasien menganti posisi. Nyeri berkurang bila pasien istirahat dan
minum obat penghilang nyeri. Pasien merasakan kaku pada waktu pagi kurang dari 5
menit. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa menggunakan alat bantu
dan tanpa bantuan orang lain namun pasien merasa kesulitan bila harus berjalan jauh.
Keluhan semakin memburuk waktu melakukan aktivitas.
3. RIWAYAT PENYAKIT / OPERASI DAHULU
- Trauma (-),Darah tinggi(-), kencing manis (-)

4. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

- Tidak ada

5. RIWAYAT PEKERJAAN
Os merupakan ibu rumah tangga. Pekerjaan sehari-hari berupa menyapu, memasak(berdiri
=============================================================================
lama) dan mencuci (duduk lama/jongkok lama)
=============
6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Ekonomi menengah ke bawah.

=============================================================================
=============================
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 2
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : baik / sedang / buruk

Kesadaran : G C S : E4 M6 V5

Tinggi Badan / Berat Badan : 150 cm / 60 kg BMI : 26,67 kg/m2 (overweight)

Cara berjalan / Gait

 Antalgik gait : Ada

 Hemiparese gait : Tidak ada
 Steppage gait : Tidak ada
 Parkinson gait : Tidak ada
 Tredelenberg gait : Tidak ada
 Waddle gait : Tidak ada
 Lain – lain : Tidak ada
Bahasa / bicara
Komunikasi verbal : Baik
Komunikasi nonverbal: Baik
Tanda vital
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,0 0C
Nyeri : 3 (vas score)
Kulit : Tidak ada kelainan
Status Psikis
Sikap : Kooperatif Orientasi : normal
Ekspresi wajah : Wajar Perhatian : normalbaik
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 3
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

B. Saraf – saraf otak

Nervus kanan kiri
I. N. Olfaktorius Tidak diperiksa Tidak diperiksa
II. N. Opticus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
III. N. Occulomotorius Tidak diperiksa Tidak diperiksa
IV. N. Trochlearis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
V. N. Trigeminus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
VI. N. Abducens Tidak diperiksa Tidak diperiksa
VII. N. Fascialis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
VIII. N. Vestibularis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
IX. N. Glossopharyngeus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
X. N. Vagus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
XI. N. Accesorius Tidak diperiksa Tidak diperiksa
XII. N. Hypoglosus Tidak diperiksa Tidak diperiksa

C. Kepala
Bentuk : Normal
Ukuran : Normocephali
Posisi :
- Mata : normal, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil
isokorskelari
- Hidung : normal, Bentuk simetris, deviasi septum (-), sekret (-/-)
- Telinga : normal, Sekret (-/-), membran timpani intak, respons suara (+)
- Mulut : normal, Posisi simetris, defek/kelainan (-), pucat (-), sianosis (-) dalam b
- Wajah : simetris / asimetris gerakan abnormal : tidak ada
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 4
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

D. Leher
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, pembesaran massa/kgb (-)
Palpasi : Trakea di tengah, pembesaran massa/kgb(-), kaku kuduk (-)

Luas Gerak Sendi :

Ante / retrofleksi ( n 65 / 50 ) : 65 / 50
Laterofleksi ( D/S ) ( n 40 / 40 ) : 40 / 30
Rotasi ( D/S ) ( n 45 / 45 ) : 45 / 30
Test provokasi
Lhermitte test / Spurling : (-) Test Valsalva : (-)
Distraksi test : (-) Test Nafziger : (-)

E. Thorak
Bentuk : Normal, Simetris
Paru- paru
Inspeksi : Statis simetris, dinamis kanan=kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam rentang normal
Auskultasi : BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

F. Abdomen
Inspeksi : Datar lemas, scar (-)
Palpasi : Lemas, myeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 5
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

G. Trunkus
Inspeksi :
Simetris : Simetris
Deformitas : Tidak ada
- Lordosis/kifosis : Tidak ditemukan
- Scoliosis : Tidak ditemukan
- Gibbus : Tidak ditemukan
- Hairy spot : Tidak ditemukan
- Pelvic Tilt : Simetris
Palpasi :
- Spasme otot-otot para vertebrae : Tidak ditemukan
- Nyeri tekan ( lokasi ) : Tidak ditemukan
Luas gerak sendi lumbosakral
- Ante /retro fleksi (95/35) : 95/35
- Laterofleksi (D/S) (40/40) : 40/40
- Rotasi (D/S) (35/35) : 35/35
Test provokasi (tidak dilakukan)
- Valsava test : (-) Tes Laseque : (-)/(-) Test : Baragard dan Sicard : (-)/(-)
- Niffziger test : (-) Test SLR : (-)/(-) Test: O’Connell : (-)/(-)
- FNST : (-) Test Patrick : (-)/(-) Test Kontra Patrick : (-)/(-)
- Test Gaenslen : (-) Test Thomas : (-)/(-) Test Ober’s : (-)/(-)
- Nachalas knee flexion test : (-)/(-) Mc.Bride sitting test : (-)/(-)
- Yeoman’s hyprextension : (-)/(-) Mc.Bridge toe to mouth sitting test : (-)/(-)
- Test Schober : (-)
H. Anggota Gerak Atas
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
- Nodus heberden : tidak ada tidak ada
Palpasi : nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
 FK UNSRI PALEMBANG RM.R 6
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

Neurologi
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Luas Luas
Kekuatan
Abduksi lengan 5 5
Fleksi siku 5 5
Ekstensi siku 5 5
Ekstensi Wrist 5 5
Fleksi jari- jari tangan 5 5
Abduksi jari tangan 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon biseps Normal Normal
Refleks tendon triseps Normal Normal
Refleks Patologis
Hoffman Tidak ada Tidak ada
Tromner Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik : Normal
Proprioseptik : Normal
Vegetatif : Tidak ada kelainan
Penilaian fungsi tangan kanan kiri
Anatomical Baik Baik
Grips Baik Baik
Spread Baik Baik
Palmar abduct Baik Baik
Pinch Baik Baik
Lumbrical Baik Baik
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 7
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

Luas gerak sendi Aktif Aktif Pasif Pasif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Abduksi bahu 0-180 0-180 0-180 0-180
Adduksi bahu 180-0 180-0 180-0 180-0
Fleksi bahu 0-180 0-180 0-180 0-180
Extensi bahu 0-60 0-60 0-60 0-60
Endorotasi bahu (f0) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f0) 0-90 0-90 0-90 0-90
Endoratasi bahu (f90) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f90) 0-90 0-90 0-90 0-90
Fleksi siku 0-150 0-150 0-150 0-150
Ekstensi siku 150-0 150-0 150-0 150-0
Ekstensi pergelangan tangan 0-70 0-70 0-70 0-70
Fleksi pergelangan tangan 0-80 0-80 0-80 0-80
Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90

Test Provokasi kanan kiri

- Yergason test : (-) (-)
- Apley scratch test : (-) (-)
- Moseley test : (-) (-)
- Adson manuver : (-) (-)
- Tinel test : (-) (-)
- Phalen test : (-) (-)
- Prayer test : (-) (-)
- Finkelstein : (-) (-)
- Promet test : (-) (-)
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 8
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

I. Anggota Gerak Bawah

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : Ada Ada
- Edema : Tidak ada Tidak ada
- Tremor : Tidak ada Tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan ( lokasi ) : Ada Ada
- Diskrepansi : Tidak ada Tidak ada
- Krepitasi : Ada Ada
Neurologi

Motorik kanan kiri

Gerakan Terbatas Terbatas
Kekuatan
Fleksi paha 5 5
Ekstensi paha 5 5
Ekstensi lutut 5 5
Fleksi lutut 5 5
Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5
Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5
Plantar fleksi pergelangan kaki 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella Normal Normal
Refleks tendo achilles Normal Normal
Refleks patologi
Babinsky Tidak ada Tidak ada
Chaddock Tidak ada Tidak ada
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 9
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK / LGS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

Sensorik kanan kiri

- Protopatik : Normal Normal
- Proprioseptik : Normal Normal

Vegetatif : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Luas gerak sendi

Luas gerak Aktif Aktif Pasif Pasif
sendi Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi paha 0-90 0-90 0-90 0-90
Ekstensi paha 90-0 90-0 90-0 90-0
Endorotasi paha 0-35 0-35 0-35 0-35
Adduksi paha 0-30 0-30 0-30 0-30
Abduksi paha 0-45 0-45 0-45 0-45
Fleksi lutut 0-135 20-110 0-135 20-110
Ekstensi lutut 0 0 0 0
Dorsofleksi pergelangan kaki 0-20 0-20 0-20 0-20
Plantar fleksi pergelangan kaki 0-50 0-50 0-50 0-50
Inversi kaki 0-35 0-35 0-35 0-35
Eversi kaki 0-20 0-20 0-20 0-20

Test Provokasi sendi lutut kanan kiri

Stres test + +
Drawer’s test Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Test Tunel pada sendi lutut Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Test Homan Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Test lain-lain Tidak diperiksa Tidak diperiksa
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 10
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan refleks –refleks primitive pada anak –anak dengan gangguan SSP

Righting reaction : tidak dilakukan

Reaksi keseimbangan : tidak dilakukan
Pemeriksaan lainnya : tidak dilakukan

Bowel test / Bladder test

- Sensorik peri anal : tidak dilakukan
- Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan
- BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan
Fungsi luhur
- Afasia : tidak ada
- Apraksia : tidak ada
- Agrafia : tidak ada
- Alexia : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Radiologis :
Rencana pemeriksaan rontgen genu bilateral

B. Laboratorium :
Tidak ada

C. Lain –lain CT – Scan / MRI :

Tidak ada
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 11
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

RESUME Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

V. RESUME
Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke kedua lutut lebih di sebelah kiri. Nyeri dirasakan
terutama bila pasien menganti posisi. Nyeri berkurang bila pasien istirahat dan minum obat penghilang
nyeri. Pasien merasakan kaku pada waktu pagi kurang dari 5 menit. Pasien masih dapat melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa menggunakan alat bantu dan tanpa bantuan orang lain namun pasien merasa
kesulitan bila harus berjalan jauh. Keluhan semakin memburuk waktu melakukan aktivitas.
Riwayat trauma (-), riwayat hipertensi (-), riwayat kencing manis (-)
Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum baik, dan kesadaran compos mentis dengan
GCS15. Tanda vital dalam batas normal Skala nyeri 3/10. Pemeriksaan fisik kepala, thorak, abdomen,
trunkus, dan extremitas superior dalam batas normal. Pada extremitas inferior didapatkan bentuk tidak
simetris (deformitas), tidak tampak atrofi otot, tidak tampak tanda inflamasi, didapatkan nyeri tekan pada
lutut kanan dan kiri. Pemeriksaan luas gerak sendi pada lutut didapatkan keterbatasan gerakan sendi lutut
kanan dan kiri. Tes provokasi sendi lutut didapatkan stress test positif pada kedua tungkai.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka ditegakkan osteoarthritis genu bilateral.
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 12
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

Nama : A Umur : 50 tahun L/P

VI. EVALUASI

NO Level ICF Kondisi saat ini Sasaran

1 Struktur dan fungsi tubuh Nyeri pada kedua lutut
2 Aktivitas Nyeri pada berdiri lama dan
duduk lama.
3 Partisipasi Gangguan gerak sendi
menyebabkan lebih sering
istirahat karena rasa kurang
percaya diri.
Mengurangi nyeri pada kedua
lutut.
Mengurangi aktivitas yang
memberikan beban berlebih
pada lutut terutama yang
dapat memicu timbulnya
nyeri pada lutut
Meningkatkan motivasi
pasien untuk menjalani terapi
agar dapat beraktivitas.

Catatan : ICF International Clasification of Function ( WHO 2002 )

DIAGNOSIS KLINIS
Osteoartritis genu bilateral.

- :
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 13
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PROGRAM REHABILITASI Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

MEDIK Nama : A Umur : 50 tahun L/P

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi
Terapi panas : Parafin genu.
Terapi dingin : Tidak dilakukan
Stimulasi listrik : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Terapi latihan : active movement : stretching musculus quadriceps dan hamstring.
Okupasi terapi
ROM excercise : melakukan gerakan pada persendian baik aktif mahupun pasif
ADL Excercise : latihan melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan prinsip
mengurangi beban pada sendi lutut.
Ortotik prostetik
Ortotic : Tidak diberikan
Prostetic : Tidak diberikan
Alat bantu ambulasi : Tidak diberikan
Terapi wicara
Afasia : Tidak dilakukan
Dysartria : Tidak dilakukan
Dysfagia : Tidak dilakukan
Social medik : edukasi pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
dan memberi dukungan untuk memotivasi pasien ingin datang
terapi.
Edukasi : mengurangi aktivitas yang membebankan lutut.
Bila nyeri lakukan kompresi air panas ± 15 menit pada lutut yang
sakit.
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 14
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

TERAPI Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 000

PROGNOSA / FOLLOW UP Nama : A Umur : 50 tahun L/P

VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA

Meloxicam 2 x 7.5 mg
Neurodex 1 x 1 tab
PEMERIKSAAN FISIK Ruang : No.Rek.Med :
Nama : Umur : L / P

IX . PROGNOSA
- Medik : Bonam
- Fungsional : Bonam

Mmmm