PERSETUJUAN KELUARGA BINAAN

(InformedConcem)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Ibu : .........................................................................................................

Umur : ..................th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan Keluarga Binaan terhadap anak saya dengan
identitas sebagai berikut :

Nama Balita : .........................................................................................................

Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (coret yang tidak perlu)
Berat Badan : ..................Kg
Tinggi Badan : ..................Cm

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Subarang, Agustus 2017

Ketua Kelompok 3 Saya yang menyatakan

Nelmeitissa Rahmadilla ..........................................

 HALAMAN PERSETUJUAN

Rencana Intervensi/POA yang telah disusun oleh mahasiswa Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Padang yang melakukan kegiatan MIGM di
jorong Subarang telah dimusyawarahkan dan disetujui pada :

Hari tanggal : Selasa, 01 Agustus 2017

Waktu : 21.00 WIB

Menyetujui,

Kepala Jorong Subarang Ketua Kelompok

Bambang Zulwadi Nelmeitissa Rahmadilla