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Infecção urinária

Cistite

Quadro clínico: Disúria + polaciúria + dor supra púbica + hematúria.

Diagnóstico: Mulheres > 1000 UFC/ml + piúria.

Homens >10000 UFC/ml piúria,

Obs: Em homens sempre investigar alterações do trato urinário principalmente próstata.

Tratamento:
Pyridium = analgésico das vias urinárias

Não complicada: ou quinolonas por 3 dias, nifrofurantoína ou cefalexina por 5 -7 dias.

Complicada: Quinolona 7 dias.

Gestante: Amoxicilina, cefalexina ou nitrofurantína 7 dias.

Uretrite

Explica muito casos de cistite com urinocultura negativa. É uma DST

Etiologia: Gonococo, chlamydia, herpes simples.

Quadro clínico: Mulher = cistite

Homem = Corrimento uretral + disúria.

Diagnóstico: Coleta de material uretral para bacterioscopia e cultura

Pielonefrite aguda
Clínica médica ---- Pneumologia
Pneumologia

Asma

Quadro clássico: Dispneia + tosse + sibilância.

Critério diagnóstico: Sintomas compatíveis com asma+ positividade de um dos testes a


seguir (mais usado: espirometria com PBD)

1) Espirometria evidenciando redução da VEF1/CVF (<75% em adultos e < 86% em


crianças) + prova brocodilatadora (PBD_ positiva. ( administração de beta2 agonista de
curta ação causando aumento do VEF1 em pelo menos 200ml e pelo menos 12%, em
relação ao valor pré broncodilatador.

2) Teste provocativo com agentes broncoconstritores (metacolina) mostrando


-Asma leve: 3) PFE (peak flow) com auemnto > 20% após broncodilatador ou variação
diurna dp PFE > 20%

Avaliação asma quanto ao controle clínico


Parâmetro Asma controlada Parcialmente controlada Asma não contro
Todos abaixo 1 ou 2 parâmetros abaixo 3 ou mais patame
Sintoma diurnos Nenhum Três ou mais por semana
ou <2/ semana
Limitação de atividades Nenhuma Qualquer
Sintomas/despertares noturnos Nenhuma Qualquer
Necessidade de medicação de alívio Nenhuma ou < por Três ou mais por semana
semana
Função pulmonar (PFE ou VEF1) Normal < 80% predito ou domelhor prévio (se conhe
Nova classificação da asma quanto à gravidade

-Asma leve: Aquela que para ser bem controlada necessita de baixa intensidade de
tratamento.( até a eta 2)

- Ama moderada: Aquela que necessita de intensidade intermediária (etapa 3)

- Asma grave: Aquela que necessita de alta intesnidade de tratamento. (etapa 4 -5)

Estrategia terapêutica

Etapa 1: Alívio = Beta2-agonista de curta duração


Não há indicação de terapia de manutenção

Etapa 2 Alívio = Beta2-agonista de curta duração


Manutenção: Corticoide inalatório em dose baixa.

Etapa 3 Alívio = Beta2-agonista de curta duração


Manutenção: Beta2 –agonista em dose baixa + Beta2-agonista ed longa
duração

Etapa 4 Alívio: Beta2-agonista de curta duração


Manutenção: Corticoide inalatório em dose média ou alta + beta2 agonistade
longa duração + terceira droga (antileucotrieno ou teofilina de liberação lenta)

Etapa 5 Alívio: Beta2-agonista de curta duração


Manutenção: Corticoide inalatório em dose média ou alta + beta2 agonistade
longa duração + terceira droga (antileucotrieno ou teofilina de liberação lenta) + quarta droga
(prednisona oral ou anti IgE)

Tuberculose pulmonar

Agente: Mycobacterium tuberculosis

Transmissão: Tosse, espirro e principalmente gotículas.

Diagnóstico:
Primeiro exame: - Baciloscopia de escarro --- Colher ao menos 2 amostras

- Rx de tórax

Se escarro negatico com quadro suspeito/retratamento/HIV/populações


vulneráveis/suspeitos de resistência ou TB extra pulmonar : Cultura de escarro.

Acompanhamento do tratamento:

1) Realização mensal de baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar.

2) Acompanhamento clínico mensal.

3) Os pacientes inicialmente bacilíferos, deverão ter pelo menos 2 baciloscopias negativas


para comprovar a cura, uma na fase de acompanhamento e outra na fase final.

Tratamento:
Esquema báscio

Regime Faixa de peso Unidade/dose Meses


2RHZE 20 a 35kg 2comprimidos
(fase intensiva) 36 a 50kg 3comprimidos 2 meses
>50kg 4comprimidos
4RH 20 a 35kg 1 capsula 300/200
(fase de manutenção) 36 a 50kg 1 cap 300/200 + 1 cap 150/100
>50kg 1 capsula 300/200 4 meses

Meningoencefalite

Regime Faixa de peso Unidade/dose Meses


2RHZE 20 a 35kg 2comprimidos
(fase intensiva) 36 a 50kg 3comprimidos 2 meses
>50kg 4comprimidos
7RH 20 a 35kg 1 capsula 300/200
(fase de manutenção) 36 a 50kg 1 cap 300/200 + 1 cap 150/100
>50kg 2 capsulas 300/200 7 meses

Tuberculose multiresistente

Fase intensiva 1 etapa: 2S5ELZT Fase intensiva 2 etapa 4S5ELZT Fase manutenção 12ELT
2 meses 4 meses 12 meses

Pneumonia

- O período de incubação dos germe é de 48h.

- A principal via de chegada dos micro organismos ao pulmão é a micro aspiração.


- Hemófilos : Especialmente em paciente com DPOC.

- M. pneumoniae : Não é corado pelo gram pois não tem parede bacteriana.
Tanto na enfermaria quanto na terapia intensiva soma-se os agente de cima com os 5
já citados.

- Pseudomonas afeta principalmente pacientes com defeitos estruturais como fibrose cística,
DPOC, uso de antibióticos frequentes, uso de corticoide frequente.
Pneumonia lobar
Broncopneumônico

Pneumonia interticial
Tratamento na enfermaria é o mesmo do ambulatorial
Betalactâmico antipseudomonas = Carbapenêmicos. (ex imipenem, meropenem)

Pneumonia nosocomial
Clínica médica --- Síndromes febris

SÍNDROMES FEBRIS

Dengue

Transmissão: Picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti infectada com vírus.

- Quadro sorotipos: 1, 2, 3, 4

- Atualmente o DENV 1 é o sorotipo mais isolado no Brasil

- É o mesmo mosquito da febre amarela.

- É um vírus de RNA

- Família : Flavivírus
Homóloga : Anticorpo neutraliza o tipo da dengue que o paciente teve contato.

Heterólogo : Anticorpos neutralizam outros subtipos da dengue que não o subtipo que
acometeu o paciente. Essa defesa dura pouco tempo.

Quadro clínico:

Dengue sem sinais de alerta: Febre, usualmente entre 2 e 7 dias, que apresenta 2 ou mais
das seguintes manifestações: exantema, cefaleia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, náusea,
petéquias, prova do laço positiva ou leucopenia.

Dengue com sinais de alerta: Todo caso de dengue que no período da febre apresenta um
ou mais dos seguintes sinais:

- Dor abdominal intensa.

- Vômito persistente.

- Acúmulo de líquido ( ascite, derrame pleural,derrame pericárdico)

- Sagramentos de mucosa ou outras hemorragias.

- Hipotensão postural 1/ou lipotimia.

- Hepatomegalia maior que 2cm.

- Aumento progressivo do hematócrito.

- Sonolência e ou irritabilidade

- Queda abrupta de plaquetas

- Desconforto respiratório

Dengue grave: Choque devido ao extravasamento grave de plasma, evidenciado por


taquicardia, extremidades frias, tempo de enchimento capilar igual ou maior que 3
segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente < 20mmhg.

Febre hemorrágica da dengue : Se possui todos critérios a seguir :


- Plaquetas < 100.00
- Tendência hemorrágicas evidenciada por qualquer um desse sinais : prova do laço
positiva, petéquias, equimose ou púrpuras, sagramento de mucosas do trato
gastrointestinal, extravasamento de plasma devido ao aumento da permeabilidade capilar,
presença de derrames cavitário e hipoproteinemia.

Diagnóstico

Inespecíficos

Hemograma : Plaquetopenia , hemoconcentração e hipoalbuminemia (só aparecem


quando a febre cede) Na fase aguda da doença geralmente estão normais. A leucopenia
pode ou não ja está presente nas fases iniciais.

Exames específicos:

Prova do laço : Todos paciente com suspeita de dengue que não apresentem sangramento
espontâneo.
- Método : verificar a PA e calcular o valor médio (PAS + PAD) /2 --> insuflar o manguito até
o valor médio e manter 3 minutos em crianças e 5 minutos em adulto. Desenhar um
quadrado de 2,5xm de lado. A prova será positiva se houver 10 ou mais petéquias. Se a
prova se tornar positiva antes do tempo, pose-se interromper.

Profilaxia + Tratamento

- Destruir criadouros potenciais do mosquito.

- Saneamento básico

- Controle químico e medidas individuais.

*São contraindicados AAS e AINEs por aumentar o risco de hemorrágia.


Como tratar?

GRUPO A- AZUL: Sem sagramento, prova do laço negativa e sem sinais de


alarme Hidratação oral em domicílio.

GRUPO B- VERDE: Sem sinais de alarme, com sangramento de pele espontâneo


(petéquias) ou induzido (prova do laço +). Também se incluem paciente com comorbidades,
lactentes, gestantes e idosos. Unidade secundária com suporte para observação/
prioridade não urgente. Hidratação supervisionada ou venosa em leito de observação.

GRUPO C – AMARELO: Sinais de alarme Unidade terciária com leitos de


internação/urgência. Atender o mais rápido possível.
- Hidratação venosa com soro fisiológico ou Ringer, 20ml/kg, podendo ser repetida em
até 3x. Fazer avaliação clínica horária e hematócrito após 2h.

GRUPO D – VERMELHO: Sinais de choque Unidade terciária com leitos de CTI.


- No grupo C e D fazer hidratação venosa.

Febre de Chikungunya

Transmissão:

Patógeno: alphavírus Vetores: Aedes aegypti e aedes albopictus

Quadro clínico: Semelhante ao da dengue, porém geralmente menos grave. Além disso
alguns pacientes desenvolvem doença persistente com artropatia.

Diagnóstico: Sorologia, isolamento viral ou PCR.

Leptospirose

Trasmissão

- Leptospira (L. Interrogans patogênica) relação de simbiose com os ratos.

- Rato é o principal mas não é o único reservatório.

Quadro clínico
- Principal alvo da doença endotélio endovascular disfunção microcirculatória.

Forma anictérica : Semelhante a gripe + sufusão conjuntival e dor nas panturrilhas é


achado característico.
Forma ictéro-hemorrágica (síndrome de weil) começa da mesma forma da que a
anictérica porém após 4-9 dias, surgem ictericia e disfunção renal.

- Clássico da doença icterícia rubínica (alaranjada)

- Causa mais comum de óbito: Hemorragia pulmonas maciça Síndrome de weil =


Ictericia + disfunção renal aguda + hemorrágia (principalmente pulmonar)
Tratamento: Formas graves 1 escolha – penicilina G 1,5milhão UI IV 6/6horas
Formas brandas 1 escolha – doxiciclina 100mg VO 12/12h.

Diagnóstico : Teste de microaglutinação microscópica

Leichmaniose visceral ou calazar

Transmissão: Picadas de fêmea dos mosquitos flebotomíneos.

Reservatórios: Cão, raposa e marsupial.

Quadro clínico: Questão clássica Febre + perda ponderal + hepatoesplenomegalia


+Hipoalbuminemia + pancitopenia + + hipergamaglubulinemia.

Principais complicações: Infecções bacterianas (neutropenia)


Diagnóstico

Inespecífico

Específico

Exames específicos: - ELIZA rk39


- Diagnóstico parasitológico: Visualização de formas amastigotas do
parasito em material biológico obtido preferencialmente da medula óssea ( por ser mais
seguro). No entando punção esplênica é o método mais sensível.

Tratamento: 1 escolha no Brasil antimonial pentavalente.

Anfo B: 1 escolha na presença de sinais de gravidade.

- Anfo B (desoxicolato) forma utilizada na maioria.

- Anfo B lipossomal) preferência quando idade > 50 anos, insuficiêcnia renal,


transplantados, falha terapêutica.
Febre tifóide

Transmissão : Oro- fecal. Ingestão de alimentos contaminados c/fezes de indivíduos com a


Salmonella thphi e parathphi.

Quadro clínico:

1-2 semana: Epistaxe e sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura) e em alguns


casos pode haver rebaixamento do nível de consciência.

3-4 semana: Necrose tecidual com sangramento digestivo e perfuração intestinal.

Diagnóstico: Cultura é o padrão ouro. (mielocultura)


febre + dor abdominal + exantema (roséola tífica) + confusão mental +
viagem/morador de área endêmica.

Tratamento: Cloranfenicol

HIV

Diagnóstico ( 4 maneiras)

- Detecçãode anticorpos anti-HIV

- Detecçãodo antígeno p24

- Pesquisa de ácido nucleico. (RNA viral ou DNA pró viral)

- Cultura

Diagnóstico < 18 meses: Definido com 2 amostras pelo seguintes métodos:

- Quantificação de RNA viral plasmático (carga viral) ou

- Detecção do DNA pró-viral e carga viral. ( o teste pró-viral como ainda está em teste no
Brasil deve ser solicitado juntamente com o de carga viral).

- O primeiro teste deve ser colhido com 4 semanas ou preferencialmente 6 semanas,


quando a criança recebeu a profilaxia antirretroviral.

*se (+): Colher nova amostra imediatamente. Caso o resultado (+) se confirme é
estabelecido o diagnóstico de infecção.7
* Se (-): Colher segunda amostra com quatro meses ou mais.

- Acriança com duas cargas virais indetectáveis é considerada não infectada. Solicitar
sorologia 12 após 12 meses para documentar a soronegativação.

Terapia antiretroviral (TARV)

- Lembrar que TARV não é emergência, que uma vez iniciada pe para sempre e que deve
conter pelo menos 3 drogas.

Indicações: - Todas as pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA)

- Gestantes

- Sintomáticos (incluindo tuberculose ativa), independente da


contagem de CD4.

- Assintomáticos com CD4 < 500 células/mm

- Assintomáticos com CD4> 500 células/mm e coninfecção pelo HBV


com indicaçãode tratamento para hepatite B

Esquema ARV de escolha

- Esquema de primeira linha : TDF + 3TC + EFV

Intolerância a TDF: AZT + 3TC + EFV

Intolerância ao EFV: TDF + 3TC+ NVP

Profilaxia

- Após acidente com material perfurocortante : Solicitar o teste rápido de HIV do paciente
fonte, deve ser obtido imediatamente.

- O profissional exposto pode ser submetido à sorologia anti-HIV (ELISA) no momento zero,
após seis e doze semanas e após seis meses para verificar possível soroconversão

Pneumonia

Lobar x Broncopneumonia

- Pneumonia lobar: consolidação de todo ou quase todo lobo pulmonar, 90 – 95% causado
por streptoccocus pneumoniae

-Broncopneumonia: Consolidação alveolar com múltiplos focos acianares,


coalescentes predominam na região peribrônquica = apresentação mais comum

Não confunda:

- Principal causa de pneumonia loba = pneumococo

- Principal tido histopatológico das pneumonias em geral = Broncopneumonia

- Principa tipo histopatológicos das pneumonias PNEUMOCÓCICAS: =


BRONCOPNEUMONIA.
Típica x Atípica

Atualmente: pneumonia atípica = qualquer pneumonia causada por um germe atípico. São
os organismo que não podem ser isolados pela técnica de cultura em meio convencionais,
não podem ser detectados pela coloração de GRAM e não podem ser tratados com B
lactâmicos.

Patógenos bacterianos típico Micro-organismos atípicos


S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae*
Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae
S. aureus Espécie de Legionella
Bactéria gram negativas como Klebsiella Ale´m dos vírus respiratório como influenza, adenovíru
Pneumoniae e pseudomonas aeruginosa vírus sinciais respiratórios

Pneumonia comunitária
Paciente ambulatoriais Paciente hispitalizados
1) S. Pneumoniae Fora da UTI Na UTI
2) Mycoplasma pneumoniae 1) S. Pneumoniae 1) S. Pneumoniae
3) Haemophilus influenzae 2) Mycoplasma pneumoniae 2) S.aureus
4) Chlamydia 3) Chlamydia pneumoniae 3) Espéciesa legionella
4) Haemophilus influenza 4)Bastonetes gram negativo

Radiografia torácica sugestiva


Pneumatocele Staphylococcus aureus e H. Influenza
Pneumonia redonda (pseudotumor) Mais comum em crianças streptococcus
pneumoniae
Pneumonia do lobo pesado Klebsiella pneumoniae(pneumonia de Friedlander),
geralmente em alcoolatra ou diabético.

Avaliação de gravidade

Sigla Variável Alteração Pontuação


C Confusão mental Presente 1
U Ureia > 43 mg/dl 1
R Respiração > 30irpm 1
B Baixa pressão arterial PAS <90 ou PAD <60 1
65 Idade > 65 anos 1
0-1 = Tratamento ambulatorial
> 2 = Internação

Tratamento empírico da PAC no ambulatório:

- Previamente hígido, sem fator de risco para pneumococo resistente = Amoxicilina

- Presença de comorbidades, uso de antibióticos nos últimos 3 meses, fator de risco para
pneumococo resistente = Fluoroquinolona respiratória ( Levofloxacino) OU macrolídeo
(azitromicina) + B-lactâmico.

Tratamento empírico da PAC na terapia intensiva

Minimo recomendado: B-lactâmico + azitromicina


OU
B-lactâmico + Fluoroquinolona
Pensando em pseudomonas aeruginosa
Imipenem, meropenem + fluoroquinolonas com ação antipseudomonas (cipro ou levo)
OU
Aminoglicosídeo + azitromicina
Pensando em sthaphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)
Adicioanr VANCOMICINA ou LINEZOLIDA

Complicações

Critérios p/derrame pleural complicado ou empiema**


Ph < 7,2 ( < 7 segundo o Herisson)
Glicose <40mg/dl (< 60mg/dl segundo algumas referências)
LDH > 1000UI
Aspecto purulento
Presença de bactérias no gram
Conduta = Drenagem com toracostomia tubular em sela d`´agua

Critérios de light para diferenciação de transudatos e exudatos**


Parâmetro Transudato Exudato
Relação entre proteínas do líquido pleural e sérica < 0,5 > 0,5
Relação entre DHL do líquido pleural e sérica < 0,5 > 0,6
DHL no líquido pleural > 2/3 do limite superior do soro Sim Sim

Infeccões do sistema nervoso central

Meningite

Etiologia: No Brasil neisseria meningitidis. No geral (EUA) Streptococcus


pneumoniae concursos seguem referência americana.

0-2 meses S.agalactiae

2-20 anos N.meningitidis.

A partir dos 20 anos S. pneumoniae.

Listeria primeira causa em transplantados segunda em idosos.

Quadro clínico:

0-2 anos abaulamento de fontanela.

A partir dos 2 anos:

-Quadro clássico : Inicio súbito de febre, cefaleia de vômito.

- Kernig: Dor a extensão da perna em 90 garus em decúbito dorsal.

- Brudzinski: Flexão involuntária das coxas ao fletir a cabeça

Diagnóstico

Criança de 0-2 anos caso suspeita realizar punção lombar (perca por excesso)
- História de CA, imunodeprimidos, TCE recente, rebaixamento da consciência, sinais focais
e/ou papiledema = Tomografia antes da punção; antibióticos antes da tomografia.

LIQUOR: 1) Pressão de abertura elevada (> 18cm h2o)

2) > 500 células (predomínio de neutrófilos, exceto listeria que é de


linfócitos)

3) Glicose < 40

4) Proteínas > 45mg/dl (normal até 30mg/dl

5) Aglutinação pelo látex (pneumo e meningococo)

6) Cultura ( >80% de sensibilidade.

GRAM: Diplococo gram negativo = Meningococo

Diplococo gram positivo = Pneumococo.

Obs: Sempre deve-se coleta hemocultura.

Tratamento:

Se a punção não puder ser ser realizada imediatamente por qualquer motivo, deve-se
administrar a primeira dose de antibiótico.

0-1 mês = Ampicilina + cefotaxima

1-3 meses =Ampicilina + ceftriaxone ou cefepime + Dexametasona.

3 meses -55 anos = Ceftriaxone + vancomicina

Acima de 55 anos ou alcoólatra ou gestante ou CA ou estado muito grave = Ceftriaxone +


vancomicina + ampicilina ( para cobrir listeria)

Profilaxia:

DAS COMPLICAÇÕES

- Associar dexametasona nos primeiros 2-4 dias de antibióticos, caso infecção comprovada
de pneumococo ou hemófilo, para redução de sequelas neurológicas/surdez. Deve ser
administrado 20 minutos ou no máximo junto com ATB.

- A dexametasona pode reduzir a penetração da vancomicina no SNC, em caso de


pneumococo de alta resistência (MIC>2). Associar rinfampicina ao esquema.

DA DISSEMINAÇÃO HOSPITALAR

- Meningo e hemófilo = isolamento respiratório 24h

DA DISSEMINAÇÃO COMUNITÁRIA

- Meningococo: Familiares ou contato íntimo (Creche, médico que intubou) Rifampicina por 2
dias. Gestante = ceftriaxone IM dose única.
-Hemófilo B: Profilaxia para todos familiares só se houver criança < 5 anos não vacinada ou
imunodeprimida = Rifampicina 4 dias.

Meningite viral

Etiologia: Enterovírus(coxsackie) HSV1, VZV,caxumba, EBZ


Diagnóstico

Líquor: 1) < 500 células/ml < 35% neutrófilo e > 65% de linfócito)

2) Proteínas entre 20-80mg/dl

3) Glicose normal

4) PCR para v[vírus, cultura do líquor ou sorologia pareada podem dar


o diagnóstico.

Profilaxia: Isolamento respiratório ( só pelo vírus da caxumba).


Clínica Médica ---- Hepatologia

HEPATOLOGIA

12 perguntas sobre hepatite


Qual a que mais faz colestase intra-hepática? A
Qual a que mais evolui para a forma fulminante? B
Qual a única que o material genético é DNA? B
Qual a que mais causa CA hepatocelular? B
Qual se associa a crioglubulinemia mista tipo II? C
Qual a que mais se crônifica C
Qual a princiapl causa de transplante e cirrose C
Quais são de transmissão fecal-oral A/E
Qual está associada a maior gravidade em gestante? E
Quais hepatites dispõem de soro e vacina para prevenção A/B
Quais hepatites agudas tem indicação de tratamento antiviral específico B/C

Hepatites virais

Hepatite A

Agente ; HAV (vírus RNA)

Epidemiologia : - Transmissão fecal oral

- Maior prevalência 5-14 anos.

Diagnóstico : Anti-HAV IgM (+)

Tratamento : Suporte

Profilaxia:

Vacina: 2 doses, com intervalo de 6 meses*

SBP: *todas crianças a partir de 1 ano


Hepatite B

Agente: HBV (vírus de DNA – É o único)

Epidemiologia: - Transmissão sexual (principal)

- Risco de transmissão neonatal de 90% para mães HbeAg (+)

Quadro clínico : 90% dos casos em RN crônificam; 20-30% em crianças e 1-5% em


adultos.

Tratamento : Suporte.

Profilaxia:

-Vacina : Todas pessoas até os 49 anos, especialmete os RN

-Imunoglobulina hiperimune (HBLg) : Em todos RN filhos de mãe HbsAg + até 12h após o
nascimento, em grupamento muscular diferente da vacina

Indicações de imunoglobulina:

- RN de mãe HbsAg (+)

- Vítima de acidente com material genético biológico positivo, ou fortemente suspeito de


infecção por HBV

- Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B

- Vítima de abuso sexual.

- Imunodeprimidos.

Sorologia para hepatite B

HasAg: Princiapl marcador da hepatite – indica existência de hepatite B (aguda ou


crônica).
Anti-HBc (IgM): Hepatite B aguda.
Anti-HBc (IgG): “Cicatriz sorológica” Hepatite B crônica.
HbeAg: Replicação ativa e infectividade.
Anti-Hbe: Indica baixa replicação e pouca infectividade.
Anti HBs: Seu surgimento neutraliza o HbsAg, determina o início da covalescência e
evolução para cura

Diagnóstico
Perfil sorológico Diagnósticos possíveis
HbsAg + / Anti-HBc + Hepatite B aguda
HbsAg + / Anti-HBc IgM + / Anti HBc IgG + Hepatite B aguda fase tardia.
HbsAg - / Anti-HBs - / Anti-HBc IgM + Janela imunológica
HBsAg + / Anti-HBc IgG + / HBeAg + Hepatite crônica em replicação
HBsAg+ / Anti HBc IgG + / HBeAg- Hepatite B crônica
HBsAg - / Anti-HBs - / Anti-HBc IgG + Janela imunológica (hepatite crônica)
Anti-HBs + / Anti HBc igG + Hepatite B curada
Anti HBs + Vacinação prévia.
Hepatite C

Agente: HCV (virus RNA)

Epidemiologia: Transmissão parenteral e sexual

Quadro clinica: História natural 80 cronificam-se

Diagnóstico: - Anti-HCV (+)

- * Anti-LKM1(+)

Tratamento: Suporte

Profilaxia: Cuidado com os meios usuais de transmissão.

Hepatite autoimune

Epidemiologia: Predominam em mulheres.

Classificação: *Tipo 1 (mais comum) = 2 picos : muleres jones e perimenopausa.

Tipo IIa = Crianças(meninas) TipoIIb =Homens mais velhos

Tipo III (mais raro) mulheres adultas


Marcadores:

Tipo I = FAN+ + Hipergamaglobulinemia (IgG) + Fator reumatóide + antimúsculo liso.

Tipo II: Anti-LKM1 + Hipergamaglobulinemia + anticorpo anticitosol hepático tipo 1.

Tratamento: Crianças, gestantes e mulheres que desejam engravidar = prednisona


Demais casos: = Prednisona + azatioprina

Cirrose

Definição: Processo patológico caracterizado por (1) fibrose hepática e (2) nódulos de
regeneração.
Causas: Principais são hepatite C e álcool.

Complicações: - Insuficiência hepatocelular

- Hipertensão porta.

- Carcinoma hepatocelular.

Classificação de Child-Pugh
Pontos
1 2 3
Ascite Ausente Leve Moderada/grave
Bilirrubina <2 2a3 >3
Albumina > 3,5 3,5 a 3,0 <3
Tempo de protrombina INR < 1,7 1,7 a 2,3 > 2,3
Encefalopatia Ausente Grau I a II Grau III a IV
Clínica Médica ---- Cardiologia
Cardiologia
Fórmula de Fritewald :
LDL = CT - (HDL+TG/5)

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Fisiopatologia :
- Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
- Ativação do sistema nervoso simpático
- Diminuição dos vasodilatadores.
- Enrijecimento dos vasos
- Lesão renal subclínicas.

Semiologia da PA : A bolsa de borracha do manguito deve ter comprimento que envolva


80% e largura que envolva 40% da circunferência do braço.

Preparo do paciente :

Diagnóstico:
Retinopatia hipertensiva (Classificação de Keith-wagener)

Grau 1 : Estreitamento arteriolar

Grau 2 : Cruzamento arteriovenoso patológico

Grau 3 : Hemorragias e/ou exsudatos retinianos

Grau 4 : Papiledema

Tratamento

Alvos

Alvo geral : < 140 x 90mmHg

Alto risco : ( IC, síndrome metabólica, 3 ou mais fatores de risco adicionais, diabetes ou
lesão de orgãos alvos) : 130 x 80 mmHg.

Indivíduo > 60 anos PA < 150x90mmhg. Sendo aceitável 140x90mmhg.

Tratamento não medicamentoso : Dieta DASH, perda ponderal, redução na ingesta de sal.
atividade física, cessar tabagismo, reduzir ingestão alcoólica.

Medidas farmacológicas

(1) Estágio 1 que não controlou a PA com MEV por 6 meses.

(2) Estágio 2

(3) Alto risco

- Terapia inicial deve incluir drogas de primeira linha.


- Terapia combinada desde o início : HAS estágio 2 e pacientes de alto risco.Há dados que
sugerem que a associação IECA + Ant cálcio poderia ser uma combinação com mais
benefícios.

Drogas de primeira linha

1) Diurético tiazidico

2) Inibidores da ECA

3) Antagonistas de angiotensina 2

4) Antagonistas dos canais de cálcio.

Hipertensão resistente

Definição : Pa acima dos limites estabelecidos após o uso de , pelo menos, 3 drogas, em
dose ótima, sendo o diurético uma dessas drogas.

- Pensar em : Medida inadequada, tratamento inadequado, efeito do jaleco branco,


aderência ; HAS secundária.

- Considerar associação de espiranolactona ao tratamento.

Indicações específicas
Pós IAM : Beta-BQ + IECA Nefropatia crônica/DM : IECA ou AAII
Pós AVE isquêmico : Tiazidico, IECA ou AAII Insuficiência cardíaca sistólica : IECA ou AAII + Be
+ Diurético + espiralolactona
Taquiarritimias supraventriculares : Beta-BQs, ACC não di-hidropiridinas

Principais drogas anti-hipertensivos


Classe Indicações Efeitos colaterais Contraindicaç
Diurético tiazídico 4 hipos : Hipovolemia,
- Todos hipertensos sem hipomagnesemia, - Gota
contraindicação. hiponatremia, hipocalemia.
3 Hiper : Hiperlipidemia,
- Hipercalciúria idiopática. hiperglicemia e - Hiperparatireoidismo
hiperuricemia.
- Tratamento inicial para negros
IECA - IC - Tosse seca -Estenose da artéria b
- Doença cardiaca isquêmica - Broncoespasmo unilateral em rim único
- DM - Hipercalemia - História prévia de tos
- Nefropatia crônica não diabético - Angioedema broncoespasmo ou an
- Piora aguda de provocado por IECA
insuficência renal prévia.
AAII - Semelhante ao IECA, é indicado - Semelhante ao IECA, - Semelhante ao IECA
quando contraindicado EICA. excluindo a tosse seca.
- Angina estável - Cefaleia, rubor facial, - IC
- Angina de prizmetal hiperplasia gengival eedema - IAM, AVE e angina
- Taquiarritmia maleolar. Obs : Assim como os t
Ant canais de cálcio - Fenomeno de reynaud é o mais efetivo em hip
- Uso de AINE (única antihipertensivo - Constipação intestinal negros e idosos.
que não tem seu efeito diminuido por (Verapamil)
essa droga.
Tratamento inicial em negros
- Doença cardiaca isquêmica - Broncoespasmo - DPOC e asma
- Insuficiência cardiaca sistólica. - Hiperglicemia - Claudicação intermite
Beta-BQ - Enxaqueca - Disfunção eretil - IC descompensada
- Taquiarritmias - Pesadelos - Depressão
- Tremor essencial. - Bradiarritimia ( bloqu
3 grau.
- Crise hipertensiva - Semelhante ao tiazído,
Diurético de alça - ICC porém aumetam a excreção - Coma hepático
- Insuficiência renal com Cr > de cálcio
2,5mg/dl
- Prevenção de hopocalemia induzido
por diurético. - Hipercalemia - Hipercalemia (K>5,5
- Insuficiência cardiaca sistólica
(NYHA II, III ou IV) - Insuficiência renal av
Diurético poupador - Pós Iam - Alterações menstruais,
- Droga de escolha na HAS ginecomastia e disfunção
resistente. ( não responsiva a três erétil.
drogas)

Hipertensão secundária

Quando investigar?

1) Inicio precoce ( < 20 – 30 anos) ou tardio (> 50-55 anos)

2) Hipertensão grave (PA > 180 X 110 mmHg) e/ou refratária.

3) Hipertensão lábil com episódios de taquicardia, tremores e sudorese


(feocromocitoma)

4) Uso de drogas e medicamentos que podem elevar PA (EPO e ciclosporina)

5) Sinais de endocrinopatias.

6) Sopro abdominal (estenose de artéria renal)

7) Redução ou ausência de pulso femoral. ( Coarctação de aorta)

8) Insuficiência renal

9) Exame de urina anormal : proteinuria ou hematúria (doença parenquimatosa renal)

10) Sintomas de apneia durante o sono.

Crises hipertensivas

Definição : Elevação abrupta da PA, com níveis geralmente ou iguais a 180 x 120mmHg,
associada ou não a lesões de orgãos-alvo.

Cálculo da pressão arterial média ; PAM : PA sistólica + 2 PA diastólica


3
Urgência hipertensiva
Definição : Paciente com elevação crítica da PA, principalmente de PAD > 120mmHg, sem
lesão aguda de orgãos alvo ( s houver lesão = emergência) Pode estar associada à cafaleia
importante, encurtamento da respiração, ansiedade ou epistaxe. Controlar com medicações
orais dentro de 24 – 48 horas.

Emergência hipertensiva

Definição : Paciente também com elevação crítica da PA (geralmente acima de


180x110mmhg) cursando com lesão aguda de orgãos-alvo.

Controlar com redução imediata da PAM (cerca de 25%) e não a valores abaixo de 100-110
mmHg.

Tratamento : (sempre com drogas parenterais) Nitroprussiato de sódio, um vaso dilatador


arterial e venoso direto pode ser ultilizado. nas emergência hipertensivas neurológicas, com
a RESSALVA de que pode reduzir a pressão de perfusão cerebral, portanto as aferições da
PA devem ser mais cuidadosas.
A furosemida também é utilizada por reduzir a pré carga por sua ação diurética e também
vasodilatadora.

Doença isquemica crônica - Angina estável

Clínica;

Angina TÍPICA (1) dor constritiva ou queimação, duração 2-15 minutos.

(2) Provocada por esforço ou estrees

(3) Aliviada por repouso ou nitrato.


Diagnóstico

**Primeiro exame, salvo contraindicações = teste ergométrico (TE) : Confirma


isquemia e estratifica prognóstico!!!

Principal critério :

- Infra ST > 1 mm descendente ou retificado.

Se o ECG basal não permite interpretação ou TE inconclusivo = Cintilografia


(dipiridamol) ou ECO de esforço ( dobutamina).

Tratamento

1) Controle dos fatores de risco

2) AAS

3)Estatina

4) Beta-BQ

5) Nitrato

6) IECA / Angio II

7) Revascularização : Indicada se sintomas limitantes refratários à terapia medicamentosa.


Síndrome coronariana aguda sem supra de ST e angina instável

Clínica : 1) Angina em repouso na última semana. Com duração > 20 minutos

2) Angina aos mínimos esforços ( classe III e IV) de inicio recente.

Diagnóstico

ECG : Qualquer alteração dinâmica (nova ou presumivelmente nova) da onda T ou


do segmento ST significa isquemia miocárdica espontânea, até que se prove o
contrário.

- Marcadores de necrose miocárdica (CK-MB, troponina)

Tratamento

Morfina

Oxigenio

Nitrato

AAS + clopidogrel e heparina

Beta-BQ

Estatina

IECA
Clínica Médica --- Nefrologia
Clínica Médica

Nefrologia

Síndrome nefrítica
Definição Inflamação glomerular
Características 1) Hematúria glomerular 2) oligúria 3) edema 4) HA 5) proteinúria subnefrótica
Laboratório Hematúria dismórfica (patognomônico) e cilindros hemáticos
- Glomerulofefrite aguda pós estreptocócica
Definição Sequela tardia de uma infecção por streptococcus pyogenes (Beta hemoliti do grupo A)
Período incubação 1-2 semanas na faringite e 3-6 semanas na piodermite
Faixa etária Entre 5-12 anos, rara antes dos 3 anos.
- História de faringite ou piodermite
- Período de incubação compatível
Diagnóstico - Títulos elevados de anticorpos contra antígenos estreptocócicos ( ASLO ou Nati DNAse
- **Queda do níves de complemento (C3) até a 8 semana
Atenção a perda do complemento é pedra fundamental para o diagnóstico e prognóstico
Histopatológico ME Presença de gibas ou corcovas de “humps”
1) Anuria
2) Oligúria > 1 semana
Biopsiar se : 3)Hipoclomplementemia > 8 semanas
4) Proteinúria nefrótica

* As recomendações diferenciadas de SBP são : Oligúria > 72 horas, proteinúria nefrótica


semanas e hipertensão ou hamatúria macroscópica acima de 6 semanas.
- Restrição hidrossalina
Tratamento - Diurético de alça
- Vasodilatadores (hidralazina)
- Diálise
Obs 1 : O uso de antibiótico precoce na infecção estreptococica não impede o aparecimento da GNPE
Obs 2 : Não existe antibioticoterapia profilática após episódio de GNPE

Doença de Berger – Nefropatia por IgA


Mecanismo Depósito de IgA no mesângio
Quando pensar Paciente jovem com hematúria glomerular assintomática
Lembre-se do bordão : Hematúria --- Nada ---- Hematúria ---- Nada
Relaçao com infecção? Sim, ocorre concomitante diferente da GNPE que ocorre 1-2 sem depois
Complemento sérico Normal
Biopsiar apenas os pacientes com evolução desfavorável ( piora das escória nitrogenadas, proteinúria significativa >
1g/dia e hiperntesão. O tratamento geralmente é conservador, utilizando-se IECA

Glomerulonefrite rapidamente progressiva - GNRP


Definição Sindrome nefrítica que evolui para falência renal de modo acelerado e fulminante
Histopatologia Presença dos famosos crescentes em mais de 50% dos glomérulos renais.
Tipo I : Depósito de anticorpos anti-membrana basal glomerular (10%)
Tipos da doença Principal causa : Doença de Goodpasture
Padrão na imunofluorescência : Linear
Exame sorológico : Anticorpo Anti-MBG +
Pulsoterapia com corticóides para todos os casos, geralmente associado a um
Tratamento imunossupressor. Na doença de Goodpasture, também está indicada plasmaférese =
Limpar os anticorpos

Síndrome nefrótica
Definição Proteinúria > 3,0 – 3,5 g/dia/ Criança > 50mg/kg/dia
1) Proteinúria
2)Hipoalbuminemia
3)Edema (principalmente periorbital e matinal
Caracteristicas 4)Hiperlipidemia
Obs : A única proteina que aumenta é a * Alfa 2 globulina.
Antotrombina III, imunoglobulina e transferrina, diminuem.
Triagem : EAS
Como medir proteinuria Confirmação : - Urina de 24h (mais clássica, menos prática)
- Amostra aleatória urinária (“spot”) pela reação proteína/creatinina > 3 -3,5
Complicações - Fenomenos tromboembólicos : Perda na urina de antitrombina III
Lembrei na prova trombose de veia renal : 1) Glomerulopatia membranosa (principal)
2) Glomerulonefrite membranosaproliferativa
3) Amiloidose.
Abordagem Biópsia e sempre biópsia******

Doença por lesão mínima


É a principal causa de sindrome nefrótica em criança
Faixa etária Entre 1-8 anos
Complemento Não consome complemento
Tratamento Corticoterapia, com respota dramática! O prognóstico é bom
Condições associadas Linfoma de Hodgkin e uso de AINE*
Glomeruloescrelore focal segmentar
- Causa mais comum de sindrome nefrótica em adultos ( mais em negros)
- Glomerulopatia primária mais associada com hipertensão arterial
- macete de prova : na dúvida marques GESF

Glomerulonefrite membranoproliferativa
Única causa de síndrome nefrótica primária que cursa com Complemento baixo**
Quadro clínico Associação de sindrome nefrótica com sindrome nefrítica
Importância prática Diagnóstico deferencial com a GNPE, hipocomplementemia > 8 semanas e na
presença de proteinúria nefrótica.
Principal condição associada Hepatite C

Síndrome urêmica

Estimativa da função renal

- Padrão ouro = Clearence de inulina (Caro e difícil fazer)

- Mais utilizado = Clearence de creatinina – Valor normal = 90-120 ml/min. Não utilizar
nos quadros agudos, apenas na função renal estabilizada!!

Formula de Cockroft-Gaut (Prova)

**CL Cr = (140 – idade) x peso / Creatinina x 72 ( se mulher multiplica por 0,85)

IRA ( insuficiência renal aguda)

Classificação quanto ao debito urinário : > 400ml = Não oligúria


400-100ml = Oligúria
< 100ml = Anúria

Classificação da lesão renal aguda segundo o critériod e AKIN

Estágio Critério da creatinina sérico Critério do debito urinário


Aumento abrupto (48 hora) da Cr DU < 0,5ml/kg/hora durante mais de
I Altos risco de disfunção renal = 0,3mg/dl ou 1,5 – 2 vezes o horas
valor basal
II Lesão renal Aumento da Cr em 2-3 vezes o DU < 0,5 ml/kg/hora durante mais d
valor basal. horas
III Falência renal Aumento da Cr de mais de 3x o DU < 0,3ml/kg/hora durante 24 hora
valor basal ou aumento agudo de anúria durante 12horas
mais de 0,5mg/dl.

Causas :

IRA pré-renal : Hipovolemia, choque, ICC com abixo débito

IRA parenquimatosa : Obstrução de artéria e veias renais, doença do glomérulo e da


microvasculatura, necrose tubular aguda NTA

IRA pós renal : Obstrução ureteral bilateral ou em rim único, obstrução uretral.

Diagnóstico diferencial
- Realizar exame de imagem para excluir IRA pós renal. USG

- Quando biopsiar? Após excluir IRA pré e pós renal.

* A grande dúvida se dá entre IRA pré-renal e NTA (ver tabela abaixo)

Parâmetro Pré-renal NTA


Sódio urinário < 20mEq/L > 40 mEq/L
Osm urinária > 500mOsm/L < 350mOsm/L
Densidade urinária > 1.020 < 1.015
Cilindros Somente hialina Granulosos pigmentares
Ureia plasm/Cr plasm > 40 < 20
Fração excretória de sodio < 1% > 1%
Fração excretória de ureia < 35% > 50%

** Melhor parâmentro é a FE principalmete a de ureia.

Tratamento :

Pré- renal : Reposição volêmica + suporte

Parenquimatosa : Tratamento da doença de base, suporte clínico, suspensão dos fatores


nefrotóxicos.

Pós- renal : Desobstrução do fluxo urinário.

Insuficiência renal crônica (IRC)

Definição : - Anormalidade estruturais ou funcionais por mais de 3 meses OU

- Redução da TFG (<60ml/min)

Principal causa : Diabetes de mellitus.

Classificação de acordo com TFG

Estágio 1 (G1) : TFG > 90ml/min

Estágio 2 (G2) : TFG 60-89 ml/min

Estágio 3 a (G3a) : TFG 45-59 ml/min

Estágio 3 b (G3b) : TFG 30-44 ml/min

Estágio 4 (G4) : TFG 15-29 ml/min

Estágio 5 (G5) TFG < 15ml/min

De acordo com o grau de albuminúria

A1 : Albuminúria < 30mg/dia

A2 : Albuminúria 30-300mg/dia
A3 : Albuminúria > 300mg/dia.

Disturbios do sódio

Hiponatremia (Na < 135mEq/L)

- Hipovolêmica : Reposição de SF 0.9%

- Hipervolêmica : Restrição hídrica, diurético de alça.

Como calcular o déficit de sódio :

Homem : 0,6 X Peso X (Na final – Na inicial) --- Se mulher : 0,5


Obs: Para transformar mEq em gramas : Dividir por 17 e para calcular o volume de salina
3%, multiplicar o resultado mEq por 2.
Quando repor salina hipertônica? : Na hiponatremia aguda ( < 48h e sintomática)

Hipernatremia (Na >145mEq/L)

Linhas gerais : Repor o déficit de água. Por via oral, venosa ou combinada dependendo do
caso.

Como calcular o déficit de água?

Homem : 0,5 X Peso X Na inical/Na final) -1 ------ Se mulher 0,4

Preferencial pela via oral ( água livre)

Distúrbio do potássio

Hipocalemia (k < 3,5MeQ/L)

“ Ou o reservatório (células) está armazenando demais, ou a torneira (rins) está aberta


demais”

Tratamento : Reposição de K - via preferida = oral. Repondo 40-80 mEq/d (3-6g) +


necessidades diárias basais (3-7g)
*Atenção : 1g de KCL = 13 mEq

Regras a serem seguidas na reposição IV de potássio :

1) Velocidade de infusão não pode ultrapassar 40 mEq/h e, se possível, não deve


ultrapassar 20 mEq/h

2) Concentração de KCL no soro ; não deve ser maior que 40mEq/L (v periférica) ou 60
mEq/l (V profunda)

3) Melhor solução para diluir o potássio : Salina a 0,45%

Distúrbios ácidobásicos

Valores normais em uma gasometria

- pH entre 7,35 – 7,45

- HCO3 entre 22-26 mEq/L


- pCO2 entre 35-45 mmHg

Os 4 distúrbios ácidobásicos puros

- Acidose metabólica : pH baixo, HCO3 baixo.

- Acidose respiratória: pH baixo, PCO2 alto

- Alcalose metabólica :pH alto, HCO3 alto

-Alcalose respiratória : pH alto, pCO2 baixo

Regras principais :

“Ácidose respiratórias podem ser agudas ou crônicas”

- Resposta aos distúrbios metabólicos imediata através das vias respiratórias.

- Resposta aos distúrbio respiratórios 3 – 5 dias após através dos rins

Base-excess (-3,0 a +3,0) Define se há ou não resposta renal aos distúrbios respiratórios.
Se alterado indica distúrbio respiratório crônico.

“Extremos do pH ou pH normal devem nos fazer pensar em distúrbios mistos”


(ex: alcalose ou acidose mista)

“ Todo distúrbio acidobásico leva a algum tipo de resposta compensatória”

SEMPRE que uma resposta compensatória for mais de 10% maior ou menor que o
esperado, teremos um distúrbio misto.

- Resposta compensatória esperada :

Acidosemetabólica : PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8+- 2

Cálculo do ânion gap : AG = Na - ( HCO3 + CL-)

Valor normal : 8-12 mEq/L

Acidose com anion gap aumentado : Relacionado a ganho de ânions (lactato, salicilato,
cetoânions, sulfato...)
Acidose com ânio gap normal (heperclorêmica) : Relacionada a perda de bicarbonato.