Anda di halaman 1dari 1

BLANKO PEMESANAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

Ruang :
Tanggal :
Dinas :

Keterangan Jenis Makanan


No Nama Pasien Jenis Makanan KET 1 Biasa
1 2 Lunak
2 3 Saring
3 4 TKTP(Tinggi kalori, tinggi protein)
4 5 DM(diabetes mellitus)
5 6 DM Rendah Protein
6 7 DM Rendah Kalium
7 8 Diet Rendah Purin(Asam urat)
8 9 Hati
9 10 Jantung
10 11 Lambung
11 12 Rendah Kolesterol
12 13 Rendah Garam
13 14 Rendah Kalori
14 15 Rendah Lemak
15 16 Rendah Kalsium
17 TKTPRG(tinggi kalori tinggi protein,rendah garam)
Tanda Tangan petugas pemesan 18 Hiperemesis
19 Preeklamsi
( ) 20 Puasa