Lampiran 4

KOP RA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN

DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan :
Nama RA :
NSRA :
Alamat RA :
Desa :
Kecamatan :
Kab / Kota :
Provinsi :

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju menerima bantuan Alat Peraga Educatif (APE) sebesar Rp. 14.000.000,-
2. Kami sanggup dan akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Program
Bantuan Alat Peraga Educatif (APE) Tahun 2013.
3. Kami sanggup menyelesaikan laporan pertanggung jawaban batas maksimal 30 (tiga
puluh hari) kalender sejak menerima dana bantuan.
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan kegiatan dan
pertanggung jawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan.
5. Kami bersedia untuk diaudit dan dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan
yang berlaku jika kami melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan –
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Mengetahui, ........................, ..................... 2013

Ketua Komite Kepala RA

Meterai 6000

...................................... ......................................

Ketua Yayasan

......................................
Lampiran 5

PETUNJUK
PENGELOLA KEUANGAN
(SECARA GARIS BESAR)

A. Cara Pengisian Buku Kas Umum (BKU)

1. Pada daftar penerimaan dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut :
a) Kolom “Tanggal” diisi dengan tanggal/bulan/tahun pada saat uang diterima dari
Kanwil Kemenag Prov. Jawa Timur.
b) Kolom “Uraian” diisi dengan jenis penerimaan dana, antara lain : penerimaan
dana I, penerimaan dana II dan seterusnya.
c) Kolom “No. Buktil” diisi dengan nomor bukti kuitansi penerimaan dana.
d) Kolom “Jumlah” diisi dengan jumlah dana yang diterima secara akumulatif,
sehingga bisa diketahui jumlah seluruh dana yang diterima.
2. Pada daftar pengeluaran dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut :
a) Kolom “Tanggal” diisi dengan tanggal bulan tahun pengeluaran / pembelian
barang/alat/upah/biaya umum yang dilaksanakan.
b) Kolom “Uraian” diisi dengan jenis pengeluaran / pembelian barang / alat/ upah.
c) Kolom “No. Buktil” diisi dengan nomor bukti pembayaran / nota atau nomor
bukti pembayaran upah.
d) Kolom “Jenis Biaya” diisi dengan nomor pengelompokkan biaya pengeluaran
sesuai dengan yang tercantum pada bagian “Catatan” dari Buku Kas Umum.
e) Kolom “Jumlah” diisi dengan jumlah pengeluaran / pembayaran setiap jenis
barang/alat/upah/biaya umum secara akumulatif, sehingga bisa diketahui seluruh
pengeluaran yang sudah dilakukan setiap hari.
3. Untuk setiap pencatatan keuangan tidak boleh dihapus, setiap kesalahan penulisan harus
diparaf oleh Bendahara / Administrasi Keuangan.

B. Daftar Rekapitulasi Pengeluaran

Guna menghemat tempat / kolom dalam buku harian maupun BKU, semua pengeluaran
yang sejenis dapat direkap lebih dahulu baru dicatat dalam buku pembantu. Berikut
contoh membuat “Daftar Rekapitulasi” pengeluaran pembelian barang APE”.

Contoh :
DAFTAR REKAPITULASI PEMBELIAN
BARANG ALAT PERAGA EDUCATIF (APE) RA
TAHUN ANGGARAN 2013

No Tanggal Uraian Jumlah

1
2
3
4
5
Jumlah

........................, ..................... 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................
Lampiran 6

BUKU KAS UMUM

Bulan : .................................

Nama RA :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

PENERIMAAN PENGELUARAN
No. Jumlah No. Jumlah
Tgl Uraian Tgl Uraian
Bukti (Rp) Bukti (Rp)

Bulan ini .................... tanggal .............................., Buku Kas Umum ditutup.

Dengan keadaan sebagai berikut :

Saldo Buku Kas Umum Rp. Perbedaan disebakan oleh :

.....................................
Terdiri dari : 1. Saldo Bank Rp.
2. Saldo Kas Tunai .....................................
3. Jumlah Rp.
.....................................
Rp.
.....................................
Perbedaan Rp.
.....................................

........................, ..................... 2013

Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................
Lampiran 7

Konfirmasi Bantuan Sosial :

PERNYATAAN KONFIRMASI PENERIMAAN

DANA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pangkat / golongan :
Jabatan :
Alamat :
Telp. / HP. :
Dengan ini kami penyatakan, sesungguhnya saya telah menerima Dana Bantuan Sosial pada
rekening lembaga kami dengan uraian sebagai berikut :

Tahun Tanggal
No Jenis Bantuan Nilai Bantuan
Anggaran Diterima

Bantuan Alat Peraga Edukatif (APE)

1 2013 Rp. 14.000.000,-
RA

........................, ..................... 2013

Mengetahui
Pimpinan Bank ................... Kepala RA

...................................... ......................................
Ttd, nama jelas & cap/stempel Ttd, nama jelas & cap/stempel

Keterangan :
Dikirim setelah dana masuk ke Rekening Lembaga.
Lampiran 10

CONTOH

KOP RA

RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN

......................................................
TAHUN ANGGARAN 2013
RA ..................................
ALAMAT ...............................

No Jenis Kegiatan Item Pekerjaan Volume Jumlah (Rp)

1 Pengadaan Alat 1. ..........................................
Peraga Edukatif 2. ..........................................
(APE) RA 3. ..........................................
dst

Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................
 LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1 : Contoh Surat Permohonan Pencairan Dana

KOP RA

..........................., .................... 2013

Nomor : ......................
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth,
Kepada Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur
Up. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Surabaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
Timur No. ...................................., Tanggal : .................................. tentang Penetapan RA
Penerima Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Tahun Anggaran 2013, oleh karena
itu kami mohon kepada Bapak dapat mengirimkan bantuan tersebut melalui rekening RA
kami atas nama ............................................. nomor .................................. bank ........................
cabang ........................................ unit .......................................

Sebagai persyaratan pencairan kami lampirkan :

1. Permohonan Pencairan Dana Bantuan
2. Profil RA
3. Kwitansi penerima bantuan bermeterai Rp. 6000,-
4. Fotocopy rekening atas nama lembaga RA yang masih aktif (bukan atas nama pribadi /
yayasan).
5. Fotocopy nomor pokok wajib pajak (NPWP) atas nama RA
6. Pernyataan kesanggupan menyelesaikan kegiatan dan membuat laporan
pertanggungjawaban bermaterai Rp. 6000,-
7. Surat refrensi bank
Demikian permohonan disampaikan dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Yayasan Kepala RA

...................................... ......................................
Lampiran 2

PROFIL RA

1. Nama RA :
2. No. Statistik RA :
3. Akreditasi RA :
4. Alamat Lengkap RA : Jl.
Desa / Kecamatan :
Kab / Kota :
Provinsi :
No. Telp.
5. NPWP RA :
6. Nama Kepala RA :
7. No. Telp / HP :
8. Nama Yayasan :
9. Alamat Yayasan :
10. No. Telp Yayasan :
11. No. Akte Pendirian Yayasan :
12. Kepemilikan Tanah : Pemerintah / Yayasan / Pribdi / Menyewa / Menumpang
*)
a. Status tanah : (disertakan copy-nya)
b. Luas tanah : .......................... m2
13. Status Bangunan : Pemerintah / Yayasan / Pribdi / Menyewa / Menumpang
*)
14. Luas Bangunan : ................................. m2
15. Data siswa dalam tiga tahun terakhir
Kelompok
Kelas A Kelas B Jumlah Total
Tahun Bermain
Ajaran Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml
Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel
2010/2011
2011/2012
2012/2013

16. Data sarana prasarana

Jumlah Jumlah Kategori Kerusakan
Jumlah Ruang Ruang
No Jenis Prasarana Rusak Rusak Rusak
Ruang Kondisi Kondisi
Ringan Sedang Berat
Baik Rusak
1 Ruang Kelas
2 Ruang Bermain
3 Ruang Guru
4 Ruang TU
5 Tempat Ibadah
6 Jamban
7 Gudang
8 Sarana Bermain
9 Alat Peraga
10 Komputer dan LCD
11 Alat Permainan Education
12 Alat Penunjang Lainnya
17. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
No Keterangan Jumlah
Pendidik
1 Guru PNS diperbantukan tetap
2 Guru Tetap Yayasan
3 Guru Honorer
4 Guru Tidak Tetap

Tenaga Kependidikan
1
2

18. Fotocopy NS RA Surat Izin Operasional (dilampirkan)

19. Akreditasi (dilampirkan)
20. Bukti Kepemilikan Tanah (dilampirkan)
21. Fotocopy NPWP atas nama RA (dilampirkan)
22. Sertifikat Prestasi RA yang pernah diraih (dilampirkan)

.................................., .................2013
Mengetahui,
Yayasan Kepala RA

...................................... ......................................

Keterangan :
*) Jika diperlukan dapat ditambahkan data pendukung lainnya
Lampiran 3

KUITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
Banyaknya Uang : Rp. ......................
Untuk Pembayaran : Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) RA Tahun Anggaran
2013
Nama Lembaga : RA ................
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Berdasarkan : DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2013 Nomor : 025.05.2.417803/2013 tanggal 5
Desember 2012.

Terbilang : Rp.

Menyetujui dibayar ............................, ..................2013

an. Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala RA

Meterai 6000

Drs. HAKIM, M.Ag ......................................

NIP. 19671014 199203 1 003
Lampiran 4

KOP RA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN

DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan :
Nama RA :
NSRA :
Alamat RA :
Desa :
Kecamatan :
Kab / Kota :
Provinsi :

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju menerima bantuan Alat Peraga Educatif (APE) sebesar Rp. ........................
2. Kami sanggup dan akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Program
Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Tahun Anggaran 2013.
3. Kami sanggup menyelesaikan laporan pertanggung jawaban batas maksimal 30 (tiga
puluh hari) kalender sejak menerima dana bantuan.
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan kegiatan dan
pertanggung jawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan.
5. Kami bersedia untuk diaudit dan dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan
yang berlaku jika kami melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan –
ketentuan yang berlaku.
6. Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Mengetahui, ........................, ..................... 2013

Ketua Yayasan Kepala RA

Meterai 6000

...................................... ......................................
Lampiran 5

PETUNJUK
PENGELOLA KEUANGAN
(SECARA GARIS BESAR)

A. Cara Pengisian Buku Kas Umum (BKU)

1. Pada daftar penerimaan dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut :
a) Kolom “Tanggal” diisi dengan tanggal/bulan/tahun pada saat uang diterima dari
Kanwil Kemenag Prov. Jawa Timur.
b) Kolom “Uraian” diisi dengan jenis penerimaan dana, antara lain : penerimaan
dana I, penerimaan dana II dan seterusnya.
c) Kolom “No. Buktil” diisi dengan nomor bukti kuitansi penerimaan dana.
d) Kolom “Jumlah” diisi dengan jumlah dana yang diterima secara akumulatif,
sehingga bisa diketahui jumlah seluruh dana yang diterima.
2. Pada daftar pengeluaran dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut :
a) Kolom “Tanggal” diisi dengan tanggal bulan tahun pengeluaran / pembelian
barang/alat/upah/biaya umum yang dilaksanakan.
b) Kolom “Uraian” diisi dengan jenis pengeluaran / pembelian barang / alat/ upah.
c) Kolom “No. Buktil” diisi dengan nomor bukti pembayaran / nota atau nomor
bukti pembayaran upah.
d) Kolom “Jenis Biaya” diisi dengan nomor pengelompokkan biaya pengeluaran
sesuai dengan yang tercantum pada bagian “Catatan” dari Buku Kas Umum.
e) Kolom “Jumlah” diisi dengan jumlah pengeluaran / pembayaran setiap jenis
barang/alat/upah/biaya umum secara akumulatif, sehingga bisa diketahui seluruh
pengeluaran yang sudah dilakukan setiap hari.
3. Untuk setiap pencatatan keuangan tidak boleh dihapus, setiap kesalahan penulisan harus
diparaf oleh Bendahara / Administrasi Keuangan.

B. Daftar Rekapitulasi Pengeluaran

Guna menghemat tempat / kolom dalam buku harian maupun BKU, semua pengeluaran
yang sejenis dapat direkap lebih dahulu baru dicatat dalam buku pembantu. Berikut
contoh membuat “Daftar Rekapitulasi” pengeluaran biaya operasional”.

Contoh :
DAFTAR REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP) RA
TAHUN ANGGARAN 2013

No Tanggal Uraian Jumlah

1
2
3
4
5
Jumlah

........................, ..................... 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................
Lampiran 6

BUKU KAS UMUM

Bulan : .................................

Nama RA :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

PENERIMAAN PENGELUARAN
No. Jumlah No. Jumlah
Tgl Uraian Tgl Uraian
Bukti (Rp) Bukti (Rp)

Bulan ini .................... tanggal .............................., Buku Kas Umum ditutup.

Dengan keadaan sebagai berikut :

Saldo Buku Kas Umum Rp. Perbedaan disebakan oleh :

.....................................
Terdiri dari : 1. Saldo Bank Rp.
2. Saldo Kas Tunai .....................................
3. Jumlah Rp.
.....................................
Rp.
.....................................
Perbedaan Rp.
.....................................

........................, ..................... 2013

Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................
Lampiran 7

Konfirmasi Bantuan Sosial :

PERNYATAAN KONFIRMASI PENERIMAAN

DANA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pangkat / golongan :
Jabatan :
Alamat :
Telp. / HP. :
Dengan ini kami menyatakan, sesungguhnya saya telah menerima Dana Bantuan Sosial pada
rekening lembaga kami dengan uraian sebagai berikut :

Tahun Tanggal
No Jenis Bantuan Nilai Bantuan
Anggaran Diterima

Bantuan Operasional Penyelenggaraan

1 2013
(BOP) RA

........................, ..................... 2013

Mengetahui
Pimpinan Bank ................... Kepala RA

...................................... ......................................
Ttd, nama jelas & cap/stempel Ttd, nama jelas & cap/stempel

Keterangan :
Dikirim setelah dana masuk ke Rekening Lembaga.
Lampiran 8

CONTOH

KOP RA

RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN

......................................................
TAHUN ANGGARAN 2013
RA ..................................
ALAMAT ...............................

No Jenis Kegiatan Uraian Volume Jumlah (Rp)

1 Program Bantuan 1. ..........................................
Penyelenggaraan 2. ..........................................
Operasional (BOP) 3. ..........................................
RA dst

Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................
Lampiran 9

KOP RA

PAKTA INTEGRITAS

Pada hari ini ...................... tanggal ............................ bulan ....................... tahun ...................
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pangkat / golongan :
Jabatan :
Alamat :
Telp. / HP. :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut bahwa :
1. Bahwa kami telah menerima dana bantuan .......................................... Rp. ........................
(.............................................................................) yang bersumber DIPA APBN Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013, melalui rekening
lembaga kami pada tanggal ............................
Atas Nama :
Nomor Rekening :
Nama Bank :
Cabang / Unit :
2. Dana tersebut telah kami terima secara utuh tanpa ada potongan / pungutan berbentuk
apapun.
3. Penggunaan dana bantuan ....................................... benar-benar tepat sasaran sesuai
ketentuan yang berlaku.
4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan percepatan penyelesaian tindak lanjut hasil
audit aparat pemerintah.

......................., ...................... 2013

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Ketua Komite Kepala RA .................

Meterai 6000

........................................ .........................................

Mengetahui,
Ketua Yayasan

...............................................

Keterangan :
Format ini diserahkan setelah dana cair