Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / golonan (Ruang)
4. T.M.T. Golongan (Ruang)
5. Tempat / Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji menurut ( PP / SK )
13. Besarny Pengasilan
14 Jabatan Strukturil / Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa kerja Golongan
Masa kerja keseluruhan
: Jln. Veteran No. 15 Singaraja
: Pemerintah Kabupaten Buleleng
: Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
: dr. Ni Luh Gde Armini
: 19821002 200904 2 006
: Penata Muda Tk.I/IIIb
: 01 Pebruari 2011
: Denpasar, 02-10- 1982
: Perempuan
: Hindu / Indonesia
: -
RT / RW ( RK ) /Dusun : Blimbing
Desa ( Kelurahan ) : Penuktukan
Kecamatan : Tejakula
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
: 01 April 2009
: Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
: Capeg /Pegawai tetap/Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu /
Pen.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
: PP. No. 21 Th 2013. Gaji Pokok Rp. 2.424.700,- :
: Rp.3.075.800,-
: Dokter Pertama
: 1/2/4
: SK.Berkala 1-3-2013
: 02 Tahun 11 Bulan
: 05 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 11 Juni 2014

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana dr. Ni Luh Gde Armini

NIP. 19610412 198803 1 012 NIP. 1821002 200904 2 006

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Veteran No. 15 Singaraja
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Buleleng
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Putu Martha Ardana
2. N I P : 19680317 198803 1 003
3. Pangkat / golonan (Ruang) : Penata TK I, III/d
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2009
5. Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 17 Maret 1968
6. Jenis Kelamin **) : Laki - Laki
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Sudirman Gg.VI No.8 Singaraja
RT / RW ( RK ) /Dusun : 11
Desa ( Kelurahan ) : Banyuasri
Kecamatan : Buleleng
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
9. T.M.T. Capeg : 01 Maret 1988
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu / Pen.Scorsing
Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 22 Th 2013. Gaji Pokok Rp 3.238.900 -.
13. Besarnya Pengahasilan : Rp. 3.544.000,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : Kasi Seksi Gizi
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 ( Satu )
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK.III/c
17. Masa kerja Golongan : 18 Tahun 09 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 24 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 31 Desember 2013

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Made Puja Arianta.M,Kes Putu Martha Ardana

NIP. 19630901 198911 1 001 NIP. 19680317 198803 1 003

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjakan.
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Veteran No. 15 Singaraja
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Buleleng
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
2. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Putu Agustini
2. N I P : 19740812 199212 2 001
3. Pangkat / golonan (Ruang) : Penata , III / c
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 01 April 2012
5. Tempat / Tanggal Lahir : Kekeran, 12 Agustus 1974
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dharma Samadi
RT / RW ( RK ) /Dusun : -
Desa ( Kelurahan ) : Tukad Mungga
Kecamatan : Buleleng
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
9. T.M.T. Capeg : 01 Desember 1992
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai tetap/Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu /
Pen.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 22 Th 2013. Gaji Pokok Rp. 2.951.100,-
13. Besarnya Pengahasilan : Rp. 3.216.500,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : -
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK.KP III/c. TMT,01-04-2012
17. Masa kerja Golongan : 14 Tahun 04 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 20 Tahun 08 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 31 Desember 2013

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Made Puja Arianta.M,Kes Putu Agustini

NIP. 19630901 198911 1 001 NIP. 19740812 199212 2 001

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjaka
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Veteran No. 15 Singaraja
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Buleleng
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Nyoman Triputrini,SKM
2. N I P : 19710914 199503 2 003
3. Pangkat / golonan (Ruang) : Penata, III / c
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 1 April 2009
5. Tempat / Tanggal Lahir : Tarakan, 14 September 1971
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln.Kapten Muka No. 4 Singaraja
RT / RW ( RK ) /Dusun : -
Desa ( Kelurahan ) : Banjar Jawa
Kecamatan : Buleleng
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
9. T.M.T. Capeg : 01 Maret 1995
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai tetap/Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu /
Pen.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 22 Th 2013. Gaji Pokok Rp. 3.044.000,-
13. Besarnya Pengahasilan : Rp. 3.571.200,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 ( Tiga )
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK.Berkala TMT III / b, 01-04-2013
17. Masa kerja Golongan : 10 Tahun 09 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 18 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 31 Desember 2013

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Made Puja Arianta.M,Kes Ni Nyoman Triputrini,SKM

NIP. 19630901 198911 1 001 NIP. 19710914 199503 2 003

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Veteran No. 15 Singaraja
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Buleleng
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Putu Suharmini dewi
2. N I P : 19821013 200501 2 009
3. Pangkat / golonan (Ruang) : Penata Tk I, II / d
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 1-4-2009
5. Tempat / Tanggal Lahir : Yeh Embang Mendoyo Jembrana
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : -
RT / RW ( RK ) /Dusun : XII / 3
Desa ( Kelurahan ) : Banjar tegal
Kecamatan : Buleleng
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 2005
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai tetap/Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu /
Pen.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 22 Th 2013. Gaji Pokok Rp. 2.302.200,-
13. Besarnya Pengahasilan : Rp. 2.314.500,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : Perawat Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK.TMT.01-01-2013
17. Masa kerja Golongan : 08 Tahun 03 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 10 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 31 Desember 2013

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Ni Putu Suharmini Dewi

dr. Made Puja Arianta.M,Kes NIP. 19821013 200501 2 009
NIP. 19630901 198911 1 001

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Veteran No. 15 Singaraja
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Buleleng
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : dr. I Gede Aryana,M.Kes
2. N I P : 19761123 200212 1 006
3. Pangkat / golonan (Ruang) : Penata Tk I, III / d
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 1-4-2010
5. Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 23 Oktober 1976
6. Jenis Kelamin **) : Laki - LAki
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : -
RT / RW ( RK ) /Dusun : -
Desa ( Kelurahan ) : Kubutambahan
Kecamatan : Kubutambahan
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
9. T.M.T. Capeg : 01 Desember 2002
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai tetap/Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu /
Pen.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 22 Th 2013. Gaji Pokok Rp. 2.591.000,-
13. Besarnya Pengahasilan : Rp. 2.745.700,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : Kabid Bina Kesehatan Keluarga
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 ( Satu )
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK.III / d
17. Masa kerja Golongan : 07 Tahun 04 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 11 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 31 Desember 2013

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Made Puja Arianta.M,Kes dr.I Gede Aryana,M.Kes

NIP. 19630901 198911 1 001 NIP. 19761123 200212 1 006

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Veteran No. 15 Singaraja
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Buleleng
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Luh Putu Withari,SKM
2. N I P : 19740211 199301 2 002
3. Pangkat / golonan (Ruang) : Penata, III / c
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 1-10-2012
5. Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 11 Pebruari 1974
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : -
RT / RW ( RK ) /Dusun : Bale Agung
Desa ( Kelurahan ) : Kloncing
Kecamatan : Sawan
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 1993
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai tetap/Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu /
Pen.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 22 Th 2013. Gaji Pokok Rp. 2.951.100,-
13. Besarnya Pengahasilan : Rp. 3.890.000,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : fungsional PKM
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 ( Tiga )
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK.III / c,TMT.1-10-2012
17. Masa kerja Golongan : 14 Tahun 09 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 19 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 31 Desember 2013

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Made Puja Arianta.M,Kes Ni Luh Putu Withari,SKM

NIP. 19630901 198911 1 001 NIP. 19740211 199301 2 002

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Veteran No. 15 Singaraja
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Buleleng
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ayu Dwi Mahardani,A.Md.Keb
2. N I P : 19770924 200212 2 010
3. Pangkat / golonan (Ruang) : Penata Muda , III / a
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 1-04-2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 24 September 1977
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : -
RT / RW ( RK ) /Dusun : BTN Lovina
Desa ( Kelurahan ) : Kalibukbuk
Kecamatan : Buleleng
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 1993
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai tetap/Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu /
Pen.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 22 Th 2013. Gaji Pokok Rp. 2.475.100,-
13. Besarnya Pengahasilan : Rp. 3.875.500,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 ( Dua )
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala,TMT.1-04-2013
17. Masa kerja Golongan : 06 Tahun 04 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 12 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 31 Desember 2013

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Made Puja Arianta.M,Kes Ayu Dwi Mahardani,A.Md.Keb

NIP. 19630901 198911 1 001 NIP. 19770924 200212 2 010

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Veteran No. 15 Singaraja
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Buleleng
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Luh Riangi
2. N I P : 19680102 200212 2 005
3. Pangkat / golonan (Ruang) : Pengatur Muda Tk I, II / c
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 01 April 2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 2 Januari 1968
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : -
RT / RW ( RK ) /Dusun : -
Desa ( Kelurahan ) : kaliuntu
Kecamatan : Buleleng
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
9. T.M.T. Capeg : 01 Desember 2002
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Pegawai tetap/Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu /
Pen.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 22 Th 2013. Gaji Pokok Rp. 2.278.300,-
13. Besarnya Pengahasilan : Rp. 2.674.100,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK.Berkala 1-3-2012
17. Masa kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 13 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 31 Desember 2013

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Made Puja Arianta,M.Kes Luh Riangi

NIP. 19601121 198703 2 005 NIP. 19680102 200212 2 005

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Veteran No. 15 Singaraja
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Buleleng
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
2. DATA PEGAWAI
10. Nama Lengkap : dr. I Gede Aryana, M.Kes
11. N I P : 19761123 200212 1 006
12. Pangkat / golonan (Ruang) : Pembina, IV / a
13. T.M.T. Golongan (Ruang) : 1-4-2014
14. Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 23 November 1976
15. Jenis Kelamin **) : Laki - Laki
16. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
17. Alamat Lengkap : -
RT / RW ( RK ) /Dusun : -
Desa ( Kelurahan ) : Kubutambahan
Kecamatan : Kubutambahan
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
18. T.M.T. Capeg : 01 Desember 2002
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II
/PNSD.I/PNSD.I dpk II/PNSD II/PNS dpb inst. Lain
(swasta)/PNS dpk
inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai tetap/Peg.Tetap MPP/Pen.Uang Tunggu /
Pen.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg.Sementara (perusahaan
Daerah) /Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula)
18. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 22 Th 2013. Gaji Pokok Rp. 3.602.400,-
19. Besarnya Pengahasilan : Rp. 4.818.500,-
20. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
21. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 ( Satu )
22. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK. IV / a
23. Masa kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 14 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Singaraja, 31 Desember 2016

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana dr. I Gede Aryana, M.Kes

NIP. 19610412 198803 1 002 NIP. 19761123 200212 1 006

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan : dpka = dipekerjakan