Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Alamat : ………………………………………...
…………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Purabaya, …………………. 20
Yang membuatpernyataan
………………………….
Saksi – saksi :
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. …………………