Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ……………………….

Umur : ……………………….

Pekerjaan : ……………………….

Alamat : ………………………………………...

…………………………………………

Bahwasayamenolakuntuk di rawat di Puskesmas / di Rujuk ke RumahSakit,


dikarenakan dengan alasan ………………………………………………………Jika ada
hal-hal yang tidak diinginkan tidak akan menyalahkan pihak Puskesmas / Petugas
Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Purabaya, …………………. 20

Yang membuatpernyataan

………………………….

Saksi – saksi :

1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. …………………

Anda mungkin juga menyukai