SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : HARMIN PRIHATMOKO NIP. 198004202007101005

2. Tempat / tgl. lahir : Kulon Progo, 20 April 1980
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Guru Madya
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata / III c
8. Pada Instansi, Dep. / : Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Kulon Progo
Lembaga
9. Masa Kerja golongan :12 Thn 09 Bln Masa kerja tambahan …-….. Bln kerja seluruhnya
.12 Thn 09 Bln
10. Digaji menurut : ............... dgn gaji pokok Rp.......... mulai ....
11. Alamat / tempat tinggal : Granti Wetan, RT 08/03, Ngestiharjo,Wates, Kulon Progo
Yogyakarta, 55651

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0 sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. 0 sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
Nama istri / suami / anak Pekerjaan
No. (AK, AT,
tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan / Sekolah
AA)

1 SAODAH,S.Pd.I 06 – 11- 1988 05- 12- 2010 Ibu Rmh Istri

Tangga
2 TSAABITAH ALEXXANDRIA HARSA 10 – 11 – 2011 - - AK
NOVIKAPUTRI

3 HAIDAR ALFARIZI TSAQIB 04- 10 - 2017 - - AK

HARSAPUTRA

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( yang menjadi tanggungan

termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya ber-sedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Wates, ........................

Kepala MTs Negeri1 Kulon Progo Yang menerangkan

Nurudin Mahmud,S.Pd., M.Si. Harmin Prihatmoko,S.E.T.

NIP. 197810102005011019 NIP. 198004202007101005

CATATAN :
AK = anak kandung ;
AT = anak tiri ;
AA = anak angkat ;
*) = coret yang tidak perlu
DA. 01.04