Form Prod 23

PT. WASKITA KARYA (Persero), Tbk

Edisi :Feb 2015 Revisi : 6

IJIN KERJA
PEKERJAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN LISTRIK

Permintaan ijin kerja (diisi oleh Kalap atau Pelaksana yang terkait daerah kerjanya)
Diminta oleh Subkontraktor/Mandor : Jumlah personil :
Nama Personil : : 1. 3. 5.
2. 4. dst

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Jenis Pekerjaan : Tanggal :

Lokasi Pekerjaan : Mulai : Jam

Kerja
Peralatan yang : Selesai : Jam
digunakan Kerja
Ijin kerja tidak berlaku lagi jika :
a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam ……..
b. Terjadi penundaan mulai bekerja selama ………….jam…………menit.
c. Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan.
Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh Pelaksanan terkait dan atau Ahli K3LMP)
Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah rencana kerja sudah 10. Apakah tanda peringatan /
diperiksa dan didiskusikan ? rambu sudah dipasang ?
2. Apakah pemeriksaan sudah 11. Apakah perlu lampu
dilakukan oleh kedua belah pihak penerangan ?
?
3. Apakah para pekerja sudah 12. Apakah sumber power / panel
dijelaskan bahaya yang ada ? terjaga dengan aman ?
4. Apakah pekerja sudah 13. Apakah IK pekerjaan tsb sudah
berpengalaman atau ahli? dimiliki dimengerti, dipahami
oleh pekerja?
5. Apakah keadaan sekitar sudah 14. Apakah aliran listrik perlu
diperiksa dan aman ? dipadamkan sementara ?
6. Apakah kondisi pekerja sehat ? 15. Apakah perlu alat pemadam
kebakaran?
7. Apakah jaringan instalasi listrik 16. Apakah perlu tangga /
sudah diperiksa keamanannya? platform ?
8. Apakah sudah ditunjuk petugas 17. Apakah lag out dan tag out
untuk mengawasi? sudah dipasang?
9. Apakah peralatan yang 18. Apakah perlu perhatian
digunakan sudah memadai? terhadap hal-hal lain yang
kurang dalam checklist?
Alat-alat pelindung diri yang wajib dipakai :

Pengesahan ijin kerja.

 Form Prod 23
PT. WASKITA KARYA (Persero), Tbk
Edisi :Feb 2015 Revisi : 6

IJIN KERJA
PEKERJAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN LISTRIK

Kepala Lapangan : Petugas K3LMP : Petugas Perlatan :

Nama jelas : Nama jelas : Nama Jelas :

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :