PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI BERUSIA 10 TAHUN 7 BULAN DENGAN

DISUSUN OLEH:
INDAH ARIESTA
YUANITA CITRA S.

PEMBIMBING :
dr. Fadhilah TN Sp.A (K), M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
2018

0
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi. Presentasi kasus dengan judul:

Hari, tanggal : , September 2018

Oleh:

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr.
NIP.

1
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MR
Tanggal lahir : 28 Februari 2008 (10 tahun 7 bulan)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaten, Karanganyar
Berat Badan (BB) : 20 kg
Tinggi Badan (TB) : 122 cm
Tanggal masuk : 5 September 2018
Tanggal Pemeriksaan : 7 September 2018
No. CM : 01430xxx

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pusing

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dibawa oleh kedua
orang tuanya dengan keluhan pusing sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit (SMRS). Pusing dirasakan nyut-nyutan diseluruh bagian kepala dan
dirasakan terus-menerus. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
dibawa untuk periksa ke dokter umum kemudian diberi obat berupa
puyer. Pusing dirasakan sedikit berkurang setelah minum obat dari
dokter, namun kemudian pusing dirasakan kembali. Pasien juga
menceritakan pusingnya berkurang ketika pasien sedang beristirahat.
Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari dan masih masuk
sekolah, namun jika pasien merasa kelelahan pusing dirasakan semakin

2
 memberat. Keluhan pusing tidak disertai dengan pandangan kabur, mual
serta muntah.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada telinga
kanan. Nyeri dirasakan sudah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan cekot-cekot dan terasa agak panas pada telinga.
Pasien juga mengeluhkan keluar cairan berwarna putih agak kekuningan
dan sedikit berbau pada telinga kanan. Cairan hanya keluar 1 kali saja.
Sebelumnya pasien belum pernah dibawa berobat ke dokter spesialis
THT. Sehingga keluhan ini belum pernah diobati sama sekali. Pasien
memiliki hobi berenang dan telinganya sering kemasukan air, selain itu,
pasien suka mengorek telinganya menggunakan cotton bud. Pasien
merasakan tidak ada keluhan pada telinga kiri. Pada saat di IGD pasien
dikonsulkan ke TS THT dan dilakukan miringotomi didapatkan adanya
nanah pada telinga kanan, kemudian oleh dokter THT didiagnosis
dengan Otitis Media Akut dekstra et sinistra.
Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-), kejang (-), nyeri perut
(-), kelemahan anggota gerak (-), gigi berlubang (+). BAB serta BAK
pasien dalam batas normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat mondok sebelumnya : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

3
 Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

5. Riwayat Lingkungan Sekitar

Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien, pasien tinggal
dengan kedua orang tua dan adiknya. Anggota keluarga dan tetangga
pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan serupa dengan pasien.
Rumah pasien beratap genteng, alasnya berupa plester, dan kamar
mandinya sudah dilengkapi dengan jamban.

6. Riwayat Kehamilan dan Prenatal

Ibu pasien hamil dalam usia 23 tahun dan merupakan kehamilan
yang pertama. Ibu pasien mengaku tidak merasakan keluhan apapun
saat hamil. Antenatal care dilakukan secara rutin di bidan desa. Ibu
pasien mengaku mendapatkan suplemen tambah darah dari bidan. Ibu
pasien tidak mengonsumsi obat-obatan. Riwayat sakit berat atau trauma
saat kehamilan juga disangkal.

7. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan di bidan saat usia kehamilan 37 minggu,
dengan berat lahir 2800 gram, panjang badan 44 cm, menangis spontan
(+), kebiruan (-) dan geraknya aktif (+).

8. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan
Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 44 cm. Sejak kecil
anak selalu dibawa ke Posyandu. Orang tua pasien mengeluhkan
anaknya susah apabila disuruh makan serta pasien tidak suka

4
 mengkonsumsi sayur. Sehingga penambahan berat badan dirasakan
kurang jika disbanding anak seusianya. Umur sekarang 10 tahun 7
bulan, berat badan 20 kg, dan tinggi badan 122 cm.

b. Perkembangan
Menurut orang tua pasien, perkembangan anaknya sesuai dengan
anak seusianya, tidak terdapat keterlambatan perkembangan.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

9. Status Imunisasi
a. HB0, Polio 0 : 0 bulan
b. BCG : 1 bulan
c. DPT, HB, Hib 1, Polio 1 : 2 bulan
d. DPT, HB, Hib 2, Polio 2 : 4 bulan
e. DPT, HB, Hib 3, Polio 3 : 6 bulan
f. Campak : 9 bulan
Kesimpulan : Pasien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai pedoman
Kementerian Kesehatan 2017.

10. Riwayat Nutrisi

ASI eksklusif diberikan sejak lahir sampai usia satu tahun,
diberikan setiap kali menangis. Pasien saat ini setiap hari mengonsumsi
makanan dengan komposisi nasi dan hanya dengan lauk kering seperti
ayam, ikan, tempe dan lain-lain. Pasien tidak suka mengkonsumsi sayur
dan jarang makan buah-buahan. Pasien sehari makan sebanyak tiga kali
sehari dengan porsi kecil.
Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi kurang.

11. Riwayat Sosial

Pasien merupakan anak pertama dari Tn. S (35 tahun) yang bekerja
sebagai karyawan swasta dan Ny. W (31 tahun) yang bekerja sebagai

5
 marketing. Ayah Ibu pasien merupakan suku Jawa. Ayah, Ibu, dan pasien
beragama Islam. Pasien memeriksakan diri ke RSUD Dr. Moewardi
menggunakan layanan BPJS kelas III.

12. Pohon Keluarga

I

II Ny. W
(31 tahun)
Tn. S
(35 tahun)

III

An. MR
(10 tahun 7 bulan)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Sikap / keadaan umum : tampak sakit sedang
Derajat kesadaran : kompos mentis
Derajat gizi : kurang
2. Tanda vital
BB : 20 kg
TB : 122 cm
SiO2 : 99%
Nadi : 103 x/menit, reguler
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,8 C (per axilla)
3. Perhitungan Status Gizi
a. Secara klinis

6
 Gizi kesan kurang
b. Secara Antropometris
i. BB : 20 kg, Umur : 10 tahun 7 bulan, TB : 122 cm
ii. BB/U : p3>BB/U (underweight)
iii. TB/U : p3>TB/U (underheight)
iv. BB/TB : 20/23 x 100% = 89 % (gizi kurang)
Status gizi secara antropometri: gizi kurang, underweight, stunted
4. Kepala
Normosefal, lingkar kepala (LK): 50 cm (-2 SD < LK < 0 SD,
Nellhaus).
5. Mata
Oedem palpebra (-/-), bulu mata rontok (-), konjunctiva pucat (-/-),
cekung (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+ 3 mm/ + 3mm), air mata
(+/+)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-)
7. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), lidah kotor dan hiperemis (-)
8. Telinga
Sekret (+/-), tragus pain (-/-), nyeri tekan mastoid (+/-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
10. Leher
Trakea di tengah dan kelenjar getah bening membesar ukuran 1 x 0.5 x
0.5 cm multiple, nyeri tekan (-), mobile, warna sama dengan kulit.
11. Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (-)
Pulmo : Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

7
 Auskultasi : suara dasar: vesikuler (+/+), suara
tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
12. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal 11x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ascites (-),
pekak alih (-), undulasi (-), nyeri tekan suprapubik (-),
turgor kulit abdomen kembali cepat
13. Ekstremitas
Akral dingin - - edema - -
- - - -
ADP kuat
CRT < 2 detik
14. Urogenital
Nyeri saat berkemih (-), edema (-), OUE kemerahan (-)

8
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan 5/9/18 Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 11.4 g/dl 11.1 – 14.1
Hematokrit 32 % 31 – 41
Leukosit 18.5 ribu/ul 4.5 – 14.5
Eritrosit 3.89 juta/ul 4.00 – 5.20
Trombosit 260 ribu/ul 150 – 450
INDEX ERITROSIT
MCV 81.2 fL 80.0 - 100.0
MCH 29.3 Pg 27.0 - 32.0
MCHC 36.1 g/dl 32.0 - 36.0
RDW 11.2 % 11.6 - 14.6
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.20 % 0–3
Basofil 0.10 % 0–1
Neutrofil 78.30↑ % 50 – 70
segmen
Limfosit 10.90↓ % 20 – 40
Monosit 10.50↑ % 2–8
KIMIA ELEKTROLIT
Natrium 130 mmol/L 135 – 148
Kalium 3.8 mmol/L 3.5 – 5.3
Klorida 100 mmol/L 98 – 107
Calsium Ion 1.20 Mmol/L 1.17-1.29

Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik (7/9/2018)

Specimen type : throat
Kesimpulan : organisme no growth

E. RESUME

9
 Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dibawa oleh kedua orang
tuanya dengan keluhan pusing sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Pusing dirasakan nyut-nyutan diseluruh bagian kepala dan dirasakan
terus-menerus. Pasien sudah minum obat namun keluhan hanya berkurang
sedikit setelah itu kambuh lagi. Keluhan pusing tidak disertai dengan
pandangan kabur, mual serta muntah.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada telinga kanan
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan cekot-cekot dan
terasa agak panas pada telinga. Pasien juga mengeluhkan keluar cairan
berwarna putih agak kekuningan dan sedikit berbau pada telinga kanan. Cairan
hanya keluar 1 kali saja. Sebelumnya pasien belum pernah dibawa berobat ke
dokter spesialis THT. Pasien memiliki hobi berenang dan telinganya sering
kemasukan air, selain itu, pasien suka mengorek telinganya menggunakan
cotton bud. Pasien merasakan tidak ada keluhan pada telinga kiri. Pada saat di
IGD pasien dikonsulkan ke TS THT dan dilakukan miringotomi didapatkan
adanya nanah pada telinga kanan, kemudian oleh dokter THT didiagnosis
dengan Otitis Media Akut dekstra et sinistra.
Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-), kejang (-), nyeri perut (-),
kelemahan anggota gerak (-), gigi berlubang (+). BAB serta BAK pasien
dalam batas normal.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan pasien tampak
sakit sedang, BB: 20 kg, TB: 122 cm, SiO2: 99%, nadi: 103 x/menit,
pernafasan: 20 x/menit, suhu: 36,8˚C, sekret pada liang telinga kanan, nyeri
tekan mastoid, kelenjar getah bening membesar ukuran 1 x 0.5 x 0.5 cm
multiple, nyeri tekan (-), mobile, warna sama dengan kulit.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukositosis,
hiperneutrofilia segmen, limfositopenia, dan peningkatan monosit serta
peningkatan natrium darah. Sedangkan hasil pemeriksaan laboratorium
mikrobiologi diperoleh hasil mikroorganisme no growth.

F. DAFTAR MASALAH

10
 1. Anamnesis:
a. Pusing nyut-nyutan diseluruh bagian kepala sejak empat hari SMRS
b. Nyeri telinga kanan sejak dua minggu SMRS
c. Keluar cairan berwarna putih kekuningan agak berbau
d. BAK pasien sangat sedikit dan keruh, disertai nyeri pada penis saat
kencing
e. Pasien hobi berenang, sering mengorek telinga dan ada riwayat
telinga sering kemasukan air
f. Tidak ditemukan batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan
g. Tidak ada keluhan perut kembung dan BAB serta BAK dalam batas
normal
2. Pemeriksaan Fisik:
a. Nadi 103 kali/menit
b. Pernapasan 20 kali/menit
c. Suhu: 36.8o C per axilla
d. Sekret pada telinga kanan
e. Nyeri tekan mastoid dan pembesaran kelenjar getah bening ukuran 1
x 0.5 x 0.5 cm multiple, nyeri tekan (-), mobile, warna sama dengan
kulit
f. CRT < 2 detik
g. ADP kuat
3. Pemeriksaan Penunjang :
a. Leukositosis, hiperneutrofilia segmen, limfositopenia, peningkatan
monosit dan hipernatremia
b. Pemeriksaan mikrobiologi klinik : mikroorganisme no growth
G. DIAGNOSIS BANDING
1. Cephalgia et causa otitis media akut dd mastoiditis
2. Post miringotomi komplikasi intratemporal
3. Gizi kurang, underweight, stunted (antropometri)

H. DIAGNOSIS KERJA

11
 1. Cerebritis
2. Post mastoidektomi
3. Post miringotomi auris dekstra komplikasi intratemporal
4. Gizi kurang, underweight, stunted

I. PENATALAKSANAAN
1. Diet nasi lauk 1700 kkal + susu 3x150 ml
2. IVFD D5 15 tetes per menit makro
3. Inj Ampicilin sulbactam 50 mg/kgBB/6jam  500 mg/6jam
4. Ibu profen 10 mg/kgBB/8jam  200 mg/8jam p.o

J. PLAN
1. Rawat inap bangsal anak
2. Pemeriksaan darah rutin
3. Konsultasi dokter spesialis THT perihal tatalaksana otitis media akut

K. MONITORING
Keadaan umum, tanda vital, tekanan darah tiap 8 jam.

L. EDUKASI
1. Mengenai penyakit pasien.
2. Mengenai pengobatan dan kesembuhan pasien.
3. Mengenai kemungkinan dan cara pencegahan kekambuhan penyakit
pasien.
4. Mengenai cara menjaga kebersihan telinga (edukasi untuk tidak
mengorek telinga).
5. Mengenai keperluan konsultasi ke dokter spesialis telinga hidung dan
tenggorokan berkaitan dengan keadaan otitis media akut pada telinga
pasien.

M. PROGNOSIS

12
 Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia

N. FOLLOW UP
Follow up status pasien tanggal 6 – 9 September 2018
Follow up 6/9/2018 7/9/2018 8/9/2018 9/9/2018
S Pusing (+), mual Pusing (+), mual Pusing (+), mual Kejang (+)
(-), muntah (+), (+), muntah (+), (-), muntah (-), semalam, pusing
demam (-), nyeri demam (-), nyeri demam (-), nyeri (+), mual (-),
telinga kanan (+) telinga kanan (+) telinga kanan (+) muntah (-),
BAB dan BAK BAB dan BAK BAB dan BAK demam (+), nyeri
dalam batas dalam batas dalam batas telinga kanan (+)
normal, batuk (-), normal, batuk(-), normal, batuk(-), BAB dan BAK
pilek (-), kejang pilek (-), kejang pilek (-), kejang dalam batas
(-) (-) (-) normal, batuk(-),
pilek (-)
O KU: tampak sakit KU: tampak sakit KU: tampak sakit KU: tampak
sedang, GCS sedang, GCS sedang, GCS sedang, GCS
E4V5M6, gizi E4V5M6, gizi E4V5M6, gizi E4V5M6, gizi
kesan kurang kesan kurang kesan kurang kesan baik
Tanda TD : 100/70 TD : 100/60 TD : 100/70 TD : 100/70
Vital SiO2: 99%, RR SiO2: 97%, RR SiO2: 98%, RR SiO2: 99%, RR
26 x/menit, t 22 x/menit, t 21 x/menit, t 20 x/menit, t
37.0oC, HR 110 36.5oC, HR 126 36.7oC, HR 118 38.2oC, HR 108
x/menit x/menit x/menit x/menit
Kepala Normosefal, Normosefal, Normosefal, Normosefal,
lingkar kepala lingkar kepala lingkar kepala lingkar kepala
(LK): 50 cm, (LK): 50 cm, (LK): 50 cm, (LK): 50 cm,
Telinga Sekret (+/-), Sekret (+/-), Sekret (+/-), Sekret (+/-),
tragus pain (-/-), tragus pain (-/-), tragus pain (-/-), tragus pain (-/-),
nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan

13
 mastoid (+) mastoid (+) mastoid (+) mastoid (+)
Mata CA (-/-), SI (-/-) CA (-/-), SI (-/-) CA (-/-), SI (-/-) CA (-/-), SI (-/-)
Oedem palpebra Oedem palpebra Oedem palpebra Oedem palpebra
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Hidung Nafas cuping Nafas cuping Nafas cuping Nafas cuping
hidung (-), sekret hidung (-), sekret hidung (-), sekret hidung (-), sekret
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Mulut Mukosa basah (+) Mukosa basah (+) Mukosa basah (+) Mukosa basah (+)
Tenggorok Tonsil T1-T1 Tonsil T1-T1 Tonsil T1-T1 Tonsil T1-T1
hiperemis (-), hiperemis (-), hiperemis (-), hiperemis (-),
faring hiperemis faring hiperemis faring hiperemis faring hiperemis
(-) (-) (-) (-)
Leher Pembesaran KGB Pembesaran KGB Pembesaran KGB Pembesaran KGB
ukuran 1x0.5x0.5 ukuran 1x0.5x0.5 ukuran 1x0.5x0.5 ukuran 1x0.5x0.5
cm, mobile (+), cm, mobile (+), cm, mobile (+), cm, mobile (+),
nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
warna sama warna sama warna sama warna sama
dengan kulit dengan kulit dengan kulit dengan kulit
Thorax Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-)
Cor I: ictus cordis tak I: ictus cordis tak I: ictus cordis tak I: ictus cordis tak
tampak tampak tampak tampak
P: ictus cordis P: ictus cordis P: ictus cordis P: ictus cordis
tidak kuat angkat tidak kuat angkat tidak kuat angkat tidak kuat angkat
P: batas jantung P: batas jantung P: batas jantung P: batas jantung
sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi
A: BJ I-II A: BJ I-II A: BJ I-II A: BJ I-II
intensitas normal, intensitas normal, intensitas normal, intensitas normal,
reguler, bising (-) reguler, bising (-) reguler, bising (-) reguler, bising (-)
Pulmo I: pengembangan I: pengembangan I: pengembangan I: pengembangan
dada kanan = kiri dada kanan = kiri dada kanan = kiri dada kanan = kiri
P: fremitus raba P: fremitus raba P: fremitus raba P: fremitus raba
kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri
P: sonor/sonor P: sonor/sonor P: sonor/sonor P: sonor/sonor

14
 A: suara dasar: A: suara dasar: A: suara dasar: A: suara dasar:
vesikuler (+/+), vesikuler (+/+), vesikuler (+/+), vesikuler (+/+),
suara tambahan suara tambahan suara tambahan suara tambahan
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Abdomen I: dinding dada I: dinding dada I: dinding dada I: dinding dada
sejajar dengan sejajar dengan sejajar dengan sejajar dengan
dinding perut dinding perut dinding perut dinding perut
A: bising usus (+) A: bising usus (+) A: bising usus (+) A: bising usus (+)
normal 11 x/ normal 10 x/ normal 9 x/ menit normal 12 x/
menit menit P: timpani menit
P: timpani P: timpani P: supel, nyeri P: timpani
P: supel, nyeri P: supel, nyeri tekan suprapubik P: supel, nyeri
tekan suprapubik tekan suprapubik (-), hepar tidak tekan (-), hepar
(-), hepar tidak (-), hepar tidak teraba, ascites (-) tidak teraba,
teraba, ascites (-) teraba, ascites (-) dan lien tidak ascites (-) dan lien
dan lien tidak dan lien tidak teraba tidak teraba
teraba teraba
Genital Nyeri saat Nyeri saat Nyeri saat Nyeri saat
berkemih (-), berkemih (-), berkemih (-), berkemih (-),
edema (-), OUE edema (-), OUE edema (-), OUE edema (-),OUE
kemerahan (-) kemerahan (-) kemerahan (-) kemerahan (-)
Ekstremitas Akral dingin (-), Akral dingin (-), Akral dingin (-), Akral dingin (-),
sianosis (-), CRT sianosis (-), CRT sianosis (-), CRT sianosis (-), CRT
< 2”, ADP kuat < 2”, ADP kuat < 2”, ADP kuat < 2”, ADP kuat
R. fisiologis: R. fisiologis: R. fisiologis: R. fisiologis:
dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
normal normal normal normal
R. patologis: (-) R. patologis: (-) R. patologis: (-) R. patologis: (-)
Meningeal sign : Meningeal sign : Meningeal sign : Meningeal sign :
(-) (-) (-) (-)
Status R. fisiologis R. fisiologis R. fisiologis R. fisiologis
Neurologis
Biceps +2/+2 Biceps +2/+2 Biceps +2/+2 Biceps +2/+2

15
 Triceps +2/+2 Triceps +2/+2 Triceps +2/+2 Triceps +2/+2
Achilles +2/+2 Achilles +2/+2 Achilles +2/+2 Achilles +2/+2
Patella +2/+2 Patella +2/+2 Patella +2/+2 Patella +2/+2
R. patologis R. patologis R. patologis R. patologis
Babinsky -/- Babinsky -/- Babinsky -/- Babinsky -/-
Chaddock -/- Chaddock -/- Chaddock -/- Chaddock -/-
Oppenheim -/- Oppenheim -/- Oppenheim -/- Oppenheim -/-
Gordon -/- Gordon -/- Gordon -/- Gordon -/-
R.meningeal R.meningeal R.meningeal R.meningeal
Kaku kuduk – Kaku kuduk – Kaku kuduk – Kaku kuduk –
Kernig -/- Kernig -/- Kernig -/- Kernig -/-
Burdzinsky I/II -/- Burdzinsky I/II -/- Burdzinsky I/II -/- Burdzinsky I/II -/-
Asessment - Peningkatan TIK
e.c meningitis
- Cephalgia e.c
bacterial dd
OMA dd
- Cephalgia e.c - Cephalgia e.c encephalitis e.c
mastoiditis
OMA dd OMA dd komplikasi
suspek
mastoiditis mastoiditis OMA
komplikasi
- Post miringotomi - Post miringotomi - Cephalgia e.c
intratemporal
auris dekstra auris dekstra OMA dd
- Post miringotomi
komplikasi komplikasi mastoiditis
auris dekstra
intratemporal intratemporal - Post miringotomi
komplikasi
- Gizi kurang, - Gizi kurang, auris dekstra
intratemporal
underweight, underweight, komplikasi
- Gizi kurang,
stunted stunted intratemporal
underweight,
- Gizi kurang,
stunted
underweight,
stunted
Terapi - Diet nasi lauk - Diet nasi lauk - Diet nasi lauk - Diet nasi lauk
1700 kkal + 1700 kkal + 1700 kkal + 1700 kkal +
susu 3x150 ml susu 3x150 ml susu 3x150 ml susu 3x150 ml

16
 - IVFD D1/4 NS - IVFD D1/2 NS - IVFD D1/2 NS - IVFD D1/2 NS
15 tpm makro 15 tpm makro 15 tpm makro 15 tpm makro
- Inj Ampicilin - Inj Ampicilin - Inj Ampicilin - Inj Ampicilin
sulbactam (50 sulbactam (50 sulbactam (50 sulbactam (50
mg/kgBB/6jam mg/kgBB/6jam mg/kgBB/6jam mg/kgBB/6jam)
) ) ) - Inj Metamizole
- Ibuprofen 10 - Inj Metamizole - Inj Metamizole 500 mg/8jam
mg/kgBB/8jam 500 mg/8jam 500 mg/8jam IV  TS THT
IV  TS THT IV  TS THT - Rhinofed tab
- Rhinofed tab - Rhinofed tab 3x0.5 tab  TS
3x0.5 tab  TS 3x0.5 tab  TS THT
THT THT - Ibuprofen 10
- Ibuprofen 10 - Ibuprofen 10 mg/kgBB/8jam
mg/kgBB/8jam mg/kgBB/8jam - Phenitoin
- N- 5mg/kgBB/12
acethylsistein 3 jam  50
x 0.5 tab mg/12 jam IV
- Inj
dexamethasone
5mg/8jam (II)
Planning Usul CT-Scan CT-Scan kepala CT-Scan kepala CT-Scan kepala
Kepala Kontras kontras Senin kontras Senin kontras Senin
Cek kultur swab (10/9/2018) (10/9/2018) (10/9/2018)
telinga Menunggu hasil Menunggu hasil Menunggu hasil
kultur swab kultur swab kultur swab
telinga telinga  no telinga  no
Menunggu hasil growth growth
kultur darah Menunggu hasil Menunggu hasil
kultur darah kultur darah
Konsul tim nyeri Konsul tim nyeri
Monitoring KUVS dan TD KUVS dan TD KUVS dan TD KUVS dan TD

17
 8 jam 8 jam 8 jam 8 jam

Follow up tanggal 10-14 September 2018

Follow up 10/9/2018 11/9/2018 12/9/2018 13/9/2018

S Pusing (+), mual Pusing (+), mual Pusing (+) Pusing (+)
(-), muntah (+), (-), muntah (-), berkurang, mual berkurang, mual
demam (+), demam (-), nyeri (-), muntah (-), (-), muntah (-),
nyeri telinga telinga kanan demam (-), nyeri demam (-), nyeri
kanan (+) BAB (+), BAB terakhir telinga kanan telinga kanan (+)
dan BAK dalam 3 hari yang lalu, (+),nyeri perut BAB dan BAK
batas normal, batuk(-), pilek (-), (+), BAB dan dalam batas
batuk(-), pilek (-), kejang (-) BAK dalam batas normal, batuk(-),
kejang (-) normal, batuk(-), pilek (-)
pilek (-), keja
ng (-)
O KU: tampak sakit KU: tampak sakit KU: tampak sakit KU: tampak
sedang, GCS sedang, GCS sedang, GCS sedang, GCS
E4V5M6, gizi E4V5M6, gizi E4V5M6, gizi E4V5M6, gizi
kesan kurang kesan kurang kesan kurang kesan baik
Tanda TD : 105/80 TD : 100/70 TD : 90/60 TD : 100/60
Vital SiO2: 99%, RR SiO2: 96%, RR SiO2: 98%, RR SiO2: 99%, RR
30 x/menit, t 20 x/menit, t 24 x/menit, t 20 x/menit, t
38.2oC, HR 108 36.5oC, HR 69 36.5oC, HR 70 37.2oC, HR 60
x/menit x/menit x/menit x/menit
Kepala Normosefal, Normosefal, Normosefal, Normosefal,
lingkar kepala lingkar kepala lingkar kepala lingkar kepala
(LK): 50 cm, (LK): 50 cm, (LK): 50 cm, (LK): 50 cm,
Telinga Sekret (+/-), Sekret (+/-), Sekret (+/-), Sekret (+/-),
tragus pain (-/-), tragus pain (-/-), tragus pain (-/-), tragus pain (-/-),
nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan
mastoid (+) mastoid (+) mastoid (+) mastoid (+)
Mata CA (-/-), SI (-/-) CA (-/-), SI (-/-) CA (-/-), SI (-/-) CA (-/-), SI (-/-)

18
 Oedem palpebra Oedem palpebra Oedem palpebra Oedem palpebra
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Hidung Nafas cuping Nafas cuping Nafas cuping Nafas cuping
hidung (-), sekret hidung (-), sekret hidung (-), sekret hidung (-), sekret
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Mulut Mukosa basah (+) Mukosa basah (+) Mukosa basah (+) Mukosa basah (+)
Tenggorok Tonsil T1-T1 Tonsil T1-T1 Tonsil T1-T1 Tonsil T1-T1
hiperemis (-), hiperemis (-), hiperemis (-), hiperemis (-),
faring hiperemis faring hiperemis faring hiperemis faring hiperemis
(-) (-) (-) (-)
Leher Pembesaran KGB Pembesaran KGB Pembesaran KGB Pembesaran KGB
ukuran 1x0.5x0.5 ukuran 1x0.5x0.5 ukuran 1x0.5x0.5 ukuran 1x0.5x0.5
cm, mobile (+), cm, mobile (+), cm, mobile (+), cm, mobile (+),
nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
warna sama warna sama warna sama warna sama
dengan kulit dengan kulit dengan kulit dengan kulit
Thorax Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-)
Cor I: ictus cordis tak I: ictus cordis tak I: ictus cordis tak I: ictus cordis tak
tampak tampak tampak tampak
P: ictus cordis P: ictus cordis P: ictus cordis P: ictus cordis
tidak kuat angkat tidak kuat angkat tidak kuat angkat tidak kuat angkat
P: batas jantung P: batas jantung P: batas jantung P: batas jantung
sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi
A: BJ I-II A: BJ I-II A: BJ I-II A: BJ I-II
intensitas normal, intensitas normal, intensitas normal, intensitas normal,
reguler, bising (-) reguler, bising (-) reguler, bising (-) reguler, bising (-)
Pulmo I: pengembangan I: pengembangan I: pengembangan I: pengembangan
dada kanan = kiri dada kanan = kiri dada kanan = kiri dada kanan = kiri
P: fremitus raba P: fremitus raba P: fremitus raba P: fremitus raba
kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri
P: sonor/sonor P: sonor/sonor P: sonor/sonor P: sonor/sonor
A: suara dasar: A: suara dasar: A: suara dasar: A: suara dasar:
vesikuler (+/+), vesikuler (+/+), vesikuler (+/+), vesikuler (+/+),

19
 suara tambahan suara tambahan suara tambahan suara tambahan
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Abdomen I: dinding dada I: dinding dada I: dinding dada I: dinding dada
sejajar dengan sejajar dengan sejajar dengan sejajar dengan
dinding perut dinding perut dinding perut dinding perut
A: bising usus (+) A: bising usus (+) A: bising usus (+) A: bising usus (+)
normal 11 x/ normal 10 x/ normal 9 x/ menit normal 12 x/
menit menit P: timpani menit
P: timpani P: timpani P: supel, nyeri P: timpani
P: supel, nyeri P: supel, nyeri tekan suprapubik P: supel, nyeri
tekan suprapubik tekan suprapubik (-), hepar tidak tekan (-), hepar
(-), hepar tidak (-), hepar tidak teraba, ascites (-) tidak teraba,
teraba, ascites (-) teraba, ascites (-) dan lien tidak ascites (-) dan lien
dan lien tidak dan lien tidak teraba tidak teraba
teraba teraba
Genital Nyeri saat Nyeri saat Nyeri saat Nyeri saat
berkemih (-), berkemih (-), berkemih (-), berkemih (-),
edema (-), OUE edema (-), OUE edema (-), OUE edema (-),OUE
kemerahan (-) kemerahan (-) kemerahan (-) kemerahan (-)
Ekstremitas Akral dingin (-), Akral dingin (-), Akral dingin (-), Akral dingin (-),
sianosis (-), CRT sianosis (-), CRT sianosis (-), CRT sianosis (-), CRT
< 2”, ADP kuat < 2”, ADP kuat < 2”, ADP kuat < 2”, ADP kuat
R. fisiologis: R. fisiologis: R. fisiologis: R. fisiologis:
dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
normal normal normal normal
R. patologis: (-) R. patologis: (-) R. patologis: (-) R. patologis: (-)
Meningeal sign : Meningeal sign : Meningeal sign : Meningeal sign :
(-) (-) (-) (-)
Status R. fisiologis R. fisiologis R. fisiologis R. fisiologis
Neurologis
Biceps +3/+3 Biceps +2/+2 Biceps +2/+2 Biceps +2/+2
Triceps +2/+2 Triceps +2/+2 Triceps +2/+2 Triceps +2/+2
Achilles +2/+2 Achilles +2/+2 Achilles +2/+2 Achilles +2/+2

20
 Patella +2/+2 Patella +2/+2 Patella +2/+2 Patella +2/+2
R. patologis R. patologis R. patologis R. patologis
Babinsky +/- Babinsky -/- Babinsky -/- Babinsky -/-
Chaddock -/- Chaddock -/- Chaddock -/- Chaddock -/-
Oppenheim -/- Oppenheim -/- Oppenheim -/- Oppenheim -/-
Gordon -/- Gordon -/- Gordon -/- Gordon -/-
R.meningeal R.meningeal R.meningeal R.meningeal
Kaku kuduk – Kaku kuduk – Kaku kuduk – Kaku kuduk –
Kernig -/- Kernig -/- Kernig -/- Kernig -/-
Burdzinsky I/II -/- Burdzinsky I/II -/- Burdzinsky I/II -/- Burdzinsky I/II -/-
Asessment - Suspek - Suspek
-Abses serebri
meningitis dd meningitis dd -Abses serebri
regio temporal
encephalitis encephalitis regio temporal
dextra
- OMA ADS dd - OMA ADS dd dextra
-Mastoiditis
Mastoiditis mastoiditis -Mastoiditis
-Post
- Post miringotomi - Post miringotomi -Post miringotomi
miringotomi
auris dekstra auris dekstra komplikasi
komplikasi
komplikasi komplikasi intratemporal
intratemporal
intratemporal intratemporal - Gizi kurang,
-Gizi kurang,
- Gizi kurang, - Gizi kurang, underweight,
underweight,
underweight, underweight, stunted
stunted
stunted stunted
Terapi - Diet bubur - Diet bubur - Diet ubur lunak - Diet ubur lunak
lunak 1700 kkal lunak 1700 kkal 1700 kkal + 1700 kkal +
+ susu 3x150 + susu 3x150 susu 3x150 ml susu 3x150 ml
ml ml - IVFD D1/2 NS - IVFD D1/2 NS
- IVFD D1/2 NS - IVFD D1/2 NS 15 tpm makro 15 tpm makro
15 tpm makro 15 tpm makro - Inj ceftriaxone - Inj ceftriaxone
- Inj ampicillin - Inj ceftriaxone 1gr/12 jam (II) 1gr/12 jam (II)
sulbactam 1gr/12 jam (II) - Inj phenitoin - Inj phenitoin
500mg/8 jam - Inj phenitoin 50mg/12 jam 50mg/12 jam

21
 - Ibuprofen 10 50mg/12 jam IV IV
mg/kgBB/8jam IV - Inj - Inj
Inj Metamizole - Inj dexamethasone dexamethasone
500 mg/8jam dexamethasone 5mg/12jam IV 5mg/12jam IV
IV  TS THT 5mg/12jam IV - Inj Metamizole - Inj Metamizole
- Rhinofed tab - Inj Metamizole 500 mg/8jam 500 mg/8jam
3x0.5 tab  TS 500 mg/8jam IV  TS THT IV  TS THT
THT IV  TS THT - Rhinofed tab - Rhinofed tab
- Rhinofed tab 3x0.5 tab  TS 3x0.5 tab  TS
3x0.5 tab  TS THT THT
THT - Ibuprofen 10 - Ibuprofen 10
- Inj Pethidin mg/kgBB/8jam mg/kgBB/8jam
500mg/hari - Inj
(jika nyeri) metronidazole
200mg/8 jam
IV
Planning Mastoidektomi Ambil hasil CT- Mastoidektomi Mastoidektomi
(TS THT) Scan Kepala (TS THT) (TS THT)
14/9/2018 14/9/2018 14/9/2018
Monitoring KUVS, TD, KUVS, TD, KUVS, TD, KUVS, TD,
SiO2/ 8 jam SiO2/ 8 jam SiO2/ 8 jam SiO2/ 8 jam

Follow up tanggal 14-17 September 2018

Follow up 14/9/2018 15/9/2018 16/9/2018 17/9/2018

S Pusing (+) Pusing (+) hilang Pusing (+) Pusing (+)
berkurang, mual timbul, mual (-), berkurang, mual berkurang, mual
(-), muntah (-), muntah (-), (-), muntah (-), (-), muntah (-),
demam (-), nyeri demam (-), nyeri demam (-), nyeri demam (+), nyeri
telinga kanan telinga kanan telinga kanan telinga kanan
(+), BAB dan (+), BAB terakhir (+), BAB dan (+), BAB dan
BAK dalam batas 3 hari yang lalu, BAK dalam batas BAK dalam batas
normal, batuk(-), batuk(-), pilek (-), normal, batuk(-), normal, batuk(-),

22
 pilek (-), keja kejang (-) pilek (-), keja pilek (-)
ng (-) ng (-)
O KU: tampak sakit KU: tampak sakit KU: tampak sakit KU: tampak
sedang, GCS sedang, GCS sedang, GCS sedang, GCS
E4V5M6, gizi E4V5M6, gizi E4V5M6, gizi E4V5M6, gizi
kesan kurang kesan kurang kesan kurang kesan baik
Tanda TD : 90/60 TD : 100/60 TD : 90/60 TD : 90/60
Vital SiO2: 99%, RR SiO2: 97%, RR SiO2: 98%, RR SiO2: 99%, RR
22 x/menit, t 20 x/menit, t 22 x/menit, t 22 x/menit, t
36.2oC, HR 72 36.5oC, HR 56 36.5oC, HR 110 36.8oC, HR 98
x/menit x/menit x/menit x/menit
Kepala Normosefal, Normosefal, Normosefal, Normosefal,
lingkar kepala lingkar kepala lingkar kepala lingkar kepala
(LK): 50 cm, (LK): 50 cm, (LK): 50 cm, (LK): 50 cm,
Telinga Sekret (+/-), Sekret (+/-), Sekret (+/-), Sekret (+/-),
tragus pain (-/-), tragus pain (-/-), tragus pain (-/-), tragus pain (-/-),
nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan
mastoid (+) mastoid (+) mastoid (+) mastoid (+)
Mata CA (-/-), SI (-/-) CA (-/-), SI (-/-) CA (-/-), SI (-/-) CA (-/-), SI (-/-)
Oedem palpebra Oedem palpebra Oedem palpebra Oedem palpebra
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Hidung Nafas cuping Nafas cuping Nafas cuping Nafas cuping
hidung (-), sekret hidung (-), sekret hidung (-), sekret hidung (-), sekret
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Mulut Mukosa basah (+) Mukosa basah (+) Mukosa basah (+) Mukosa basah (+)
Tenggorok Tonsil T1-T1 Tonsil T1-T1 Tonsil T1-T1 Tonsil T1-T1
hiperemis (-), hiperemis (-), hiperemis (-), hiperemis (-),
faring hiperemis faring hiperemis faring hiperemis faring hiperemis
(-) (-) (-) (-)
Leher Pembesaran KGB Pembesaran KGB Pembesaran KGB Pembesaran KGB
ukuran 1x0.5x0.5 ukuran 1x0.5x0.5 ukuran 1x0.5x0.5 ukuran 1x0.5x0.5
cm, mobile (+), cm, mobile (+), cm, mobile (+), cm, mobile (+),
nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
warna sama warna sama warna sama warna sama

23
 dengan kulit dengan kulit dengan kulit dengan kulit
Thorax Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-)
Cor I: ictus cordis tak I: ictus cordis tak I: ictus cordis tak I: ictus cordis tak
tampak tampak tampak tampak
P: ictus cordis P: ictus cordis P: ictus cordis P: ictus cordis
tidak kuat angkat tidak kuat angkat tidak kuat angkat tidak kuat angkat
P: batas jantung P: batas jantung P: batas jantung P: batas jantung
sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi
A: BJ I-II A: BJ I-II A: BJ I-II A: BJ I-II
intensitas normal, intensitas normal, intensitas normal, intensitas normal,
reguler, bising (-) reguler, bising (-) reguler, bising (-) reguler, bising (-)
Pulmo I: pengembangan I: pengembangan I: pengembangan I: pengembangan
dada kanan = kiri dada kanan = kiri dada kanan = kiri dada kanan = kiri
P: fremitus raba P: fremitus raba P: fremitus raba P: fremitus raba
kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri
P: sonor/sonor P: sonor/sonor P: sonor/sonor P: sonor/sonor
A: suara dasar: A: suara dasar: A: suara dasar: A: suara dasar:
vesikuler (+/+), vesikuler (+/+), vesikuler (+/+), vesikuler (+/+),
suara tambahan suara tambahan suara tambahan suara tambahan
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Abdomen I: dinding dada I: dinding dada I: dinding dada I: dinding dada
sejajar dengan sejajar dengan sejajar dengan sejajar dengan
dinding perut dinding perut dinding perut dinding perut
A: bising usus (+) A: bising usus (+) A: bising usus (+) A: bising usus (+)
normal 11 x/ normal 10 x/ normal 9 x/ menit normal 12 x/
menit menit P: timpani menit
P: timpani P: timpani P: supel, nyeri P: timpani
P: supel, nyeri P: supel, nyeri tekan suprapubik P: supel, nyeri
tekan suprapubik tekan suprapubik (-), hepar tidak tekan (-), hepar
(-), hepar tidak (-), hepar tidak teraba, ascites (-) tidak teraba,
teraba, ascites (-) teraba, ascites (-) dan lien tidak ascites (-) dan lien
dan lien tidak dan lien tidak teraba tidak teraba

24
 teraba teraba
Genital Nyeri saat Nyeri saat Nyeri saat Nyeri saat
berkemih (-), berkemih (-), berkemih (-), berkemih (-),
edema (-), OUE edema (-), OUE edema (-), OUE edema (-),OUE
kemerahan (-) kemerahan (-) kemerahan (-) kemerahan (-)
Ekstremitas Akral dingin (-), Akral dingin (-), Akral dingin (-), Akral dingin (-),
sianosis (-), CRT sianosis (-), CRT sianosis (-), CRT sianosis (-), CRT
< 2”, ADP kuat < 2”, ADP kuat < 2”, ADP kuat < 2”, ADP kuat
R. fisiologis: R. fisiologis: R. fisiologis: R. fisiologis:
dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
normal normal normal normal
R. patologis: (-) R. patologis: (-) R. patologis: (-) R. patologis: (-)
Meningeal sign : Meningeal sign : Meningeal sign : Meningeal sign :
(-) (-) (-) (-)
Status R. fisiologis R. fisiologis R. fisiologis R. fisiologis
Neurologis
Biceps +2/+2 Biceps +2/+2 Biceps +2/+2 Biceps +2/+2
Triceps +2/+2 Triceps +2/+2 Triceps +2/+2 Triceps +2/+2
Achilles +2/+2 Achilles +2/+2 Achilles +2/+2 Achilles +2/+2
Patella +2/+2 Patella +2/+2 Patella +2/+2 Patella +2/+2
R. patologis R. patologis R. patologis R. patologis
Babinsky -/- Babinsky -/- Babinsky -/- Babinsky -/-
Chaddock -/- Chaddock -/- Chaddock -/- Chaddock -/-
Oppenheim -/- Oppenheim -/- Oppenheim -/- Oppenheim -/-
Gordon -/- Gordon -/- Gordon -/- Gordon -/-
R.meningeal R.meningeal R.meningeal R.meningeal
Kaku kuduk – Kaku kuduk – Kaku kuduk – Kaku kuduk –
Kernig -/- Kernig -/- Kernig -/- Kernig -/-
Burdzinsky I/II -/- Burdzinsky I/II -/- Burdzinsky I/II -/- Burdzinsky I/II -/-
Asessment - Cerebritis - Cerebritis - Cerebritis - Cerebritis
- Mastoiditis pro - Post - Post - Post
mastoidektomi mastoidektomi mastoidektomi mastoidektomi
- Post miringotomi (H-1) (H-2) (H-3)

25
 - Post miringotomi - Post miringotomi - Post miringotomi
auris dekstra
auris dekstra auris dekstra auris dekstra
komplikasi
komplikasi komplikasi komplikasi
intratemporal\
intratemporal\ intratemporal\ intratemporal\
- Gizi kurang,
Gizi kurang, -Gizi kurang, - Gizi kurang,
underweight,
underweight, underweight, underweight,
stunted
stunted stunted stunted
Terapi - Diet bubur - Diet bubur - Diet bubur - Diet bubur
lunak 1700 kkal lunak 1700 kkal lunak 1700 kkal lunak 1700 kkal
+ susu 3x150 + susu 3x150 + susu 3x150 + susu 3x150
ml ml ml ml
- IVFD D1/2 NS - IVFD D1/2 NS - IVFD D1/2 NS - IVFD D1/2 NS
15 tpm makro 15 tpm makro 15 tpm makro 15 tpm makro
- Inj ceftriaxone - Inj ceftriaxone - Inj ceftriaxone - Inj ceftriaxone
1gr/12 jam (II) 1gr/12 jam (II) 1gr/12 jam (II) 1gr/12 jam (II)
- Inj - Inj - Inj - Inj
metronidazole metronidazole metronidazole metronidazole
150mg/8 jam 150mg/8 jam 150mg/8 jam 150mg/8 jam
IV IV IV IV
- Inj - Inj - Inj - Inj
dexamethasone dexamethasone dexamethasone dexamethasone
5mg/8 jam IV 5mg/8 jam IV 5mg/8 jam IV 5mg/8 jam IV
- Inj Metamizole - Inj Metamizole - Inj Metamizole - Inj Metamizole
500 mg/8jam 500 mg/8jam 500 mg/8jam 500 mg/8jam
IV  TS THT IV  TS THT IV  TS THT IV  TS THT
- Ibuprofen 10 - Ibuprofen 10 - Ibuprofen 10 - Ibuprofen 10
mg/kgBB/8jam mg/kgBB/8jam mg/kgBB/8jam mg/kgBB/8jam
- Rhinofed tab - Rhinofed tab - Rhinofed tab - Rhinofed tab
3x0.5 tab  TS 3x0.5 tab  TS 3x0.5 tab  TS 3x0.5 tab  TS
THT THT THT THT
- Inj asam - Inj asam - Inj asam

26
 tranexamat tranexamat tranexamat
200mg/8 jam 200mg/8 jam 200mg/8 jam
IV
Planning Mastoidektomi - - Lanjutkan
(TS THT)  hari Antibiotik
ini 14/9/2018
Monitoring KUVS, TD, KUVS, TD, KUVS, TD, KUVS, TD,
SiO2/ 8 jam SiO2/ 8 jam SiO2/ 8 jam SiO2/ 8 jam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Cephalgia
1.1 Definisi Cephalgia

27
 Cephalgia berasal dari kata “cephal” yang berarti kepala dan “ischialgia”
yang berarti nyeri. Cephalgia atau nyeri kepala merupakan suatu keluhan
neurologik yang umum dan dapat terjadi karena banyak sebab, baik
intrakranial maupun ekstrakranial, termasuk diantaranya kelainan emosional,
cedera kepala, migraine, demam, kelainan vascular intrakranial, penyakit gigi,
massa intrakranial, penyakit-penyakit pada mata telinga atau hidung. Sakit
kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman yang dirasakan diantara area orbita
sampai belakang kepala (oksipital) yang merupakan struktur sensitif terhadap
rasa nyeri. 1, 2
1.2 Etiologi
Cephalgia atau nyeri kepala merupakan gejala awal dari berbagai macam
penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ dikepala,
jaringan sistem persarafan dan pembuluh darah. Sakit kepala kronik biasanya
disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait
dengan lesi intrakranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi
atau mata, disfungsi senditemporomandibular, hipertensi, sinusitis, trauma,
perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam gangguan medis umum
lainnya. 3
1.3 Epidemiologi
Faktor resiko timbulnya cephalgia atau nyeri kepala adalah gaya hidup,
kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin
sublingual dan faktor genetik. Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1
dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20
juta dari 45 juta tersebutmerupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah
tipe tension headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar
dan bekerja sebanyak 62,7 %. Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria
dengan usia 12 tahun sedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada usia
lebih dari 12 tahun. HIS juga mengemukakan cluster headache 80 ± 90 %
terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15
tahun.5
1.4 Gambaran Klinik

28
a. Lokasi nyeri
Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan
didalam rongga tengkorak melainkan akan diproyeksikan ke permukaan
dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang bersangkutan. Nyeri yang
berasal dari dua pertiga bagian depan kranium, di fosa kranium tengah dan
depan, serta di supratentorium serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal
di dalam atau belakang bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini
disalurkan melalui cabang pertama nervus Trigeminus. (1,5)
Nyeri yang berasal dari bangunan di infratentorium serebeli di
fosa posterior (misalnya di serebelum) biasanya diproyeksikan ke
belakang telinga, di atas persendian serviko-oksipital atau dibagian atas
kuduk. Nervi kraniales IX dan X dan saraf spinal C1, C2 dan C3 berperan
untuk perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat
melalui berbagai cara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan
dilatasi pembuluh darah. (1)
Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga & hidung
cenderung di frontal pada permulaannya. Nyeri kepala yang bertambah
hebat menunjukkan kemungkinan massa intrakranial yang membesar
(hematoma subdural, anerysma)
b. Durasi nyeri kepala
Durasi nyeri kepala bervariasi, pada nyeri kepala tekanan (pressure
headache) disebabkan oleh ketegangan emosional dapat berlangsung
berhari-hari atau berminggu-minggu. Pada penderita migraine dirasakan
nyeri kepala paroksismal, singkat & melumpuhkan, berlansung kurang
dari 30 menit.

c. Berulangnya nyeri kepala

Berulangnya nyeri kepala suatu fenomena yang telah diketahui.
Pada wanita yang menderita migrane akan mendapat serangan berulang
ketika sedang menstruasi. Sedangkan nyeri kepala yang berhubungan
dengan gangguan hidung akan berulang apabila sering terjadi infeksi

29
 traktus respiratorius atas yang sering ditemukan.

1.5 Patogenesis
Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri
kepala yang berasal dari sumber intrakranial (2).
1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan
pergeseran sinus-sinus venosus utama.
2. Tarikan pada A. Meningea media
3. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada
cabang-cabangnya.
4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.Frontalis, A.
Temporalis, A. Discipitalies)
5. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi
kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis, m.orsipiutlis.
6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis
bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.
Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah : parenkim otak, ependim
ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piarachnoid meningen
meliputi konvektivitas otak dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat
dibangkitkan oleh karena tindakan fisik seperti batuk, mengejan yang
meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala
berhubungan dengan perdarahan atau massa intrakranial.
Setelah dilakukan lumbal fungsi (LP) rasa nyeri semakin hebat pada waktu
mengangkat kepala dan berkurang dengan meletakkan kepala relatif lebih rendah.
Pada nyeri kepala nocturnal tipe migraine kadang-kadang diperberat dengan posisi
berbaring dan berkurang rasa nyeri jika penderita berdiri tegak.
1.6 Klasifikasi Nyeri Kepala
1. Nyeri Kepala Primer
a. Migren
b. Tension Type Headache
c. Cluster headache

30
 d. Other primary headaches

II.Nyeri kepala SEKUNDER

a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau
leher.
b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial
atau servikal
c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler
intracranial.
d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau
withdrawalnya.
e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.
f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis
g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan
kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau
struktur facial atau kranial lainnya.
h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.
III. Neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial primer dan nyeri
kepala lainnya
a. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri facial

b. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau

nyeri facial primer.

31