VARICES

Esta patología vascular periférica es muy frecuente y tiene mucha controversia en su

manejo sobre todo en su parte fisiopatológica.

Hay que tomar en cuenta los antecedentes de los pacientes ya que al final la enfermedad
varicosas va a llevarnos a ulceras venosas o nos puede generar problemas mayores como
son las trombosis venosas ya sean profundas o superficiales, el paciente varicoso tiene
tendencia a hacer trombosis y con la subsecuente complicación pulmonar

¿Por qué tratar a los pacientes con enfermedad varicosa o venosa ya sea superficial o
profunda? por qué puede haber la peligrosidad de tener tromboembolia pulmonar

FACTORES PREDISPONENTES

 Aumento de hormonas
 Anticonceptivos
 Personas con múltiples embarazos
 Obesidad
 Trastornos tiroideos
 Ocupación (mantenerse mucho tiempo parado)
 Viajes por largos periodos (se recomienda una aspirina por día)

La patología varicosa tiene mucha controversia porque ¿quién no ha escuchado decir

campaña anti varices sin dolor sin cortes con recuperación inmediata? y manejan con
ampollas aunque no es la forma correcta

Definición

Patología varicosa o enfermedad venosa se da en ambos sistemas superficial y profundo

se habla de una dilatación más o menos extensa de la red venosa superficial cuando
hablamos de patología varicosa superficial que esta puede ser de disposición tortuosa,
ectasica. Puede presentarse en el sistema venoso profundo lo que la gente llama varices
internas pero se llama insuficiencia venosa profunda que también se refiere a la falla de las
válvulas y la vasodilatación venosa.

Esta patología por lo general se produce como efecto de la gravedad el paciente cuando
esta echado no tiene ningún síntoma e incluso es mejor cuando levanta las piernas

Un paciente con patología venosa es un paciente que tiene la patología venosa de por vida,
esta enfermedad no tiene cura pero si tiene un control y una prevención por eso es
importante que el segundo corazón que es la bomba muscular los dos gemelos y el solio
deben estar siempre fortificados y la angulación del calcáneo y astrágalo tenemos que
manejarla de buena manera

El 15 a 20 % padecen la enfermedad el 60 al 70 % son mujeres

Tres tipos de sistemas

 sistema venoso superficial (safena interna o safena mayor, safena externa o menor
)
 sistemas perforantes o comunicantes: comunicantes porque comunican el sis.
Venoso profundo con el superficial entonces las venas perforantes o comunicantes
pueden ser directas o indirectas estas venas también tienen válvulas por esto
muchas veces pueden resultar insuficientes y generar cambios tróficos (manchas
negras en zona maleolar)  se conoce como enfermedad de perforantes a veces
hay que intervenir quirúrgicamente porque puede dejar la piel acartonada a eso se
le llama LIPODERMATOESCLEROSIS se presenta también porque hay una
esclerosis tanto en la piel, tejido celular subcutáneo y musculo

 sistema venoso profundo: guarda relación con el sistema arterial si hay una arteria
femoral habrá una vena femoral si hay una arteria poplítea también habrá una vena
poplítea si hay un tronco tibioperoneo arterial también habrá uno venoso. El sistema
valvular también tiene sus componentes este sistema valvular se evalúa en los
dopler si tiene una insuficiencia leve, moderada, severa.
La safena interna (SI) va desde la unión safenofemoral justo en esta unión están las válvulas. La
safena interna baja por la parte latero interna y se va hacia la parte pre maleolar esta vena (SI ) tiene
dos ramas una anterior y una posterior

La vena safena menor o externa (SE) es la que está en la parte posterior nace del hueco poplíteo
pasa por la parte media entre los gemelos masomenos y se va hacia la parte posterior del maléolo
externo

Este es el sistema de comunicantes las válvulas a ese nivel están en la zona muscular se
llaman perforantes porque perforan la aponeurosis muscular ingresan desde una vena
superficial hasta la vena profunda entonces estas cuando se dilatan reciben una gran
presión del sistema venoso profundo por eso es que dañan tanto la vena superficial, la piel
y el TCS, por eso una insuficiencia de perforantes es mucho más peligrosa que una
insuficiencia del tronco de la safena

El sistema venoso profundo

Las válvulas se cierran colapsan entonces el flujo va de abajo para arriba se abre la válvula
y no regresa la sangré porque las válvulas son competentes

Como van las comunicantes? Normalmente debe ir del sistema superficial al sistema
profundo eso es lo normal

Pero en la fisiopatología cuando ya hay una alteración cuando hay insuficiencia venosa
profunda insuficiencia venosa superficial o insuficiencia venosa de comunicantes se
presenta de esta manera no cierran las válvulas en el sistema venoso profundo, no cierran
las válvulas en el sistema venoso superficial ni las perforantes o comunicantes. Entonces
¿que pasa si tenemos varices superficiales tenemos insuficiencia venosa profunda y
tenemos insuficiencia en perforantes a este paciente se opera o no se opera ? no es
recomendable porque si saco todas estas venas se producirá un mayor problema

Retorno venoso superficial y profundo cuanto porcentaje llevan

SISTEMA VENOSO PROFUNDO  90%

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL  10%

Reserva del sistema venoso en adultos

 15% circulación menor

 10% circulación arterial
 0.5% linfático
 5% capilar
 70 % sistema venoso

Cuando hay fallas de vena superficial y profunda obviamente luego se presentara el daño
del sistema linfático

Si un paciente tiene hinchazón de piernas refiere que en la mañana estoy bien al medio día
estoy masomenos y en la noche las piernas estan hinchadas y al día siguiente que descanso
amanezco con las piernas normales y vuelve suceder lo mismo ¿de que problema nos está
hablando?  De un FLEBOEDEMA ese es un edema venoso puede ser superficial o puede
ser profundo

Pero si el paciente viene y dice antes se me hinchaban las piernas en la noche dormía y se
me bajaba para el día siguiente pero ahora después de un tiempo se sigue hinchando en la
tarde pero al día siguiente ya no baja el hinchazón  ya está entrando en la afectación del
sistema linfático FLEBOLINFEDEMA significa que ya está afectando al 0.5% de la reserva

Qué pasa si se la hincha y luego no baja esa turgencia y se produce un endurecimiento

aparte de tener un FLEBOLINFEDEMA también puede tener un LIPEDEMA y este se da ya
cuando por ejemplo los pacientes están con sobrepeso o no hacen mucho ejercicio con las
piernas el tejido celular subcutáneo empieza a generar problemas de obstrucción junto con
los linfáticos entonces todas la venas que están en la grasa no se movilizan y generan este
problema
Como se trata un fleboedema?

 Recostarse con piernas levantadas

 Medias anti varices
 Diuréticos

Linfoedema

 Diurético
 Masajes para drenaje linfático
 Linfapres son unas bolsas conectadas a computadoras

 Muchos problemas de cáncer tienen que ver con linfoadenopatias ejm.

Cáncer de mama en estos cáncer usan drenaje manual linfático

El mecanismo de retorno recuerden que durante la marcha podemos usar las bombas
musculares de las pantorrillas con válvulas competentes en el reposo al estar de pie Hay
que recordar estos termino

 Bisalterno
NO SE ENTIENDE BIEN: /
 Bisaprono
 bisalado

PORCENTAJE DE ENFERMEDAD DE ACUERDO CON EL TRABAJO

Cuando una persona hace mucha actividad física o camina mucho, el problema de retorno
venoso está en un 6-8% quiere decir que si uno camina, no camina mucho o camina con
medias anti varicosas no va a desarrollar tanto el problema, pero si está parado, tiene una
vida sedentaria, está sentado gran parte del día o camina mucho es propenso a desarrollar
varices o arañas varicosas 28% y parado un 64%, obviamente un policía, una persona que
esta una mayor cantidad de horas parada tiene mayor tendencia porque las válvulas se
vencen por la gravedad y mucho más si esa sangre está más espesa, si tiene
hipertrigliceridemia, si tiene colesterol alto tiene más tendencia.

POR FALTA DE TONO EN LA PARED DE LA VENOSA

Esta sería una característica congénita es por lo que un 60-70% de pacientes tienen
problemas varicosos que son heredados, porque si mamá, papá o alguien la padece,
también puedo tener alguna rama varicosa.

Es por falta de tonicidad en la vena inclusive esto tiene que ver con problemas de capilaridad
ósea con estos pacientes que tienen tendencia la fragilidad capilar y amanecen de un
momento a otro con un moretón por aquí por allá o en el frio al día siguiente amanecen con
un moretón es porque hay fragilidad capilar no es que sea culpa de algo sino que es la misma
tendencia genética, la fragilidad capilar se da por diversas características y obviamente el
factor hereditario que hablábamos pueden tener varices congénitas o adquiridas.

Las adquiridas en síndromes trombóticos, digamos que, por lo general hay patología
varicosa adquirida cuando un paciente ha tenido una trombosis. Si un paciente tiene
muchas varices varices atípicas, no están por las zonas de los trayectos de las venas, le
preguntamos si alguna vez ha tenido trombosis es probable que sí, las trombosis también
desarrollan ulcera, dice que a los 5 años que un paciente ha tenido trombosis venosa
femoral podría tener una ulcera, esas son las estadísticas.

¿QUE DEBE EVITAR?

Que debe evitar, eso preguntan los pacientes, si no me puedo sentar, no puedo estar
parado, no comer ají, condimentos, no estar mucho en sol, la obesidad, los embarazos, hay
multiplicidad de causas; sin embargo hay que cuidar aspectos: evitar cigarros, aunque ya no
es como antes, felizmente las intervenciones del ministerio de salud han dado resultados
porque esta estrategia ha sido planificada evitando que esto incremente ha dado
resultados, pero el que ha fumado 10, 20 años el daño arterial es irreparable, el daño
pulmonar también.

Las causas de insuficiencia venosa ya se han dicho:

 Hereditario.
 Los embarazos.
 Uso de hormonas.
 Los trabajos sedentarios.
 Exponerse mucho al sol.
 Sauna, exponerse a varios grados de temperatura tienen mayor tendencia a tener
varices peor si tienen sus arañitas, claro en ese momento eso las calma, en el sauna
por ejemplo un paciente varicoso tiene un alivio increíble, pero a las dos semanas el
problema vuelve con mayor fuerza.
 La edad, de por si un paciente de 80 años tiene tendencia a hacer varices, las venas
están vencidas, es un desgaste normal.
  El tema de la obesidad también debemos trabajar en ese sentido.

LA CLASIFICACIÓN: Hay varios tipos de clasificación, las más conocida es la CEAP, esa
tenemos que manejarla de memoria en los controles les puedo tomar algunas de estas.

Primer grado: Lesión venosa palpable

Segundo grado: Dilatación, elongación con mayores diámetros de distancia, sintomáticos,

dolor, pesadez, cansancio, etc., adormecimiento, calambres.

Si solo hablamos de primer, segundo, tercer y cuarto grado.

Tercer grado: Dilataciones fusiformes, dermatosis, pigmentación ocre o cambios tróficos.

Cuarto grado: Cuando hay ulceras venosas pueden ser sangrantes o no sangrantes.

Porque en otra clasificación ulceras que han cicatrizado quinto grado, ulceras activas
permanentes, sexto grado.

Acá les puse algo que deben de revisar, las perforantes Ejemplo: perforantes de cockett,
antes había cockett 1, 2,3, ahora son solo maleolares o las que se llamaban de Hunter ahora
son perforantes de muslo nada más, hay gente que habla de perforante porque tiene una
gran connotación; entonces acá tenemos perforante de Hunter, de Dood ahora solo son
perforantes del muslo
Tenemos perforantes de Hunter, De Dodd, la safena interna, pudenda externa. tenemos
perforante peronea, hay pacientes que tienen varices en la parte latero-externa de la
pierna; las safenas pueden estar bien y la que está fallando es la perforante peronea, las
perforantes también dan varices.

Esta es la clasificación que ustedes deben manejar: CEAP

  C1 también puede haber venuloestasias o hablamos de estasis.
 Entre C2 y C3 solamente del tienes que preguntar al paciente: ¿Señor aparte de
tener sus varices se le hincha la pierna? Si se le hincha la pierna ya paso al C3.
 C4: cambios cutáneos relacionados a la patología venosa por ejemplo pigmentación,
lipodermatoesclererosis, C4 cuando hay esa turgencia endurecida como acartonada
también puede ser globosa muy suave a veces las venas están muy dilatadas
parecen que van a reventar puede haber esa turgencia sin ulceración todavía.
 C4a hay eczema que son como escamas producto de la patología venosa, puede
haber eczema ocre.
 C4b lipodermatoesclerosis es decir la piel está muy adelgazada como una copa de
vino o una pata de un gallo se adelgaza bastante la pantorrilla, se adelgaza la zona
maleolar, tibial; mayor riesgo de desarrollo de ulceras, personas con
lipodermatoesclerosis tienen mucha predisposición a tener ulceras, muchas veces
no sanan nunca inclusive, son de grados avanzados.
 C5 con ulcera cicatrizada
 C6 con ulcera activa

E SE REFIERE A LA ETIOLOGÍA

 EC: si la enfermedad es congénita; por lo general son varices que están muchos años
atrás desde niños, inclusive si le pregunto a la paciente ¿esto lo tienes desde
siempre? Si.
 EP: es una enfermedad primaria sin causa conocida, en realidad podría ser un tema
de estar mucho tiempo parado, mucho tiempo sentado.
 ES: enfermedad secundaria de causa conocida, hay muchos pacientes que tienen
problemas varicosos porque tuvieron un trauma de pequeños, una fractura tibia
peronea y a partir de las perforantes desarrollaron varices, no necesariamente las
venas están incompetentes, pero son Es porque son secundarias a un trauma a eso
se refiere, puede que haya tenido un síndrome posflebítico, haber tenido una
trombosis inicial.

ANATOMIA CON ECODOPPLER

El eco Doppler ayuda a definir algunos hallazgos como venas superficiales, venas profundas,
At As, venas perforantes o comunicantes, se añade un numero en función a la vena
afectada.

LA P HACE REFERENCIA A LA FISIOPATOLOGÍA

Básicamente acá cuando hay venas profundas con perforantes vamos a hablar de
enfermedad de perforantes.
  Algunos otros clasifican el tema del reflujo; el reflujo puede ser leve, moderado,
severo.

En el tema del Doppler cuando es menos de 2 seg., más de 2 seg. Más de 4 seg. Podemos
hablar de leve, moderado, severo en cuanto a lo que son las ondas de reflujo, pero para el
manejo general puede haber un reflujo de simple a leve.

 Puede haber una lesión obstructiva que es una PO ósea quiere decir que es una
varice que esta ocluida, no hay reflujo ni anterógrado ni retrogrado.
 Una PrO quiere decir que hay un reflujo o flujo bidireccional; hay multiplicidad es
decir cuando uno hace Doppler va a ver que incluso hay perforantes de reentrada.

Ejemplo de un paciente en el que las dos safenas estaban muy bien pero había una
perforante musla entonces las varices se desarrollaban a nivel de la perforante del
muslo, ejemplo la unión safena femoral estaba intacta, del otro lado también estaba
bien, abajo estaba competente, la safena externa estaba competente, pero en el
Doppler se observaba un reflujo que salía de una perforante se venía por unas varices
tortuosas y se metía a otra perforante y reingresaba al sistema venoso profundo, ese
tipo de enfermedad ¿la operan o no la operan? Porque toda la vena esta competente,
solamente se tenía que retirar la varice y no tocar el resto del tronco, a veces cuando
no se maneja Doppler sacan toda la vena, generando mayor problema.

También hay tablas españolas para saber cuándo es C, cuando es E o A, unas características
de anatomía; por ejemplo, cuando son As AD y AP; cuando son AS pueden ser
telangiectasias en muslo en pantorrillas como ven ahí hay varias clasificaciones, pero con
que tengan una idea clara lo que estamos hablando de la CEAP anterior es suficiente.

Hay otra clasificación; por ejemplo, puntuación clínica grado de invalidez para insuficiencia
venosa, esto es importante porque a veces el paciente quiere permiso, descanso, etc.; esto
nos ayuda a puntuar cuanto tiempo le podemos dar al paciente reposo.

Esta es una clasificación clínica de la insuficiencia venosa crónica; tenemos 2 clasificaciones

la de Winter y holder también son estadios es importante que sepan el de CEAP y por
ejemplo de Holter:

 Estadio I: es cuando el paciente es asintomático.

 Estadio II: varices visibles, leve edema maleolar y sintomatología moderada.
 Estadio III: varices de gran diámetro, cambios tróficos estamos hablando de
manchas también de color ocre.
 Estadio IV: cuando hay cambios y ulceraciones cicatrizantes
Va en relación con la CEAP no hay mucho cambio.

(IMAGENES)

Hay telangiectasias pueden ser azules, rojas,

verdosas; también se ve telangiectasias, pero más
reticulares, se aprecia a manera de red todas las
ramas, en otra imagen se ve la corona maleolar o
corona plantar donde puede coronar toda la
planta del pie o hay multiplicidad de vasitos
varicosos o puede estar alrededor del tobillo.

Sistema latero externa, la mayoría son congénitas, porque no viene por la parte anatómica
normal de las safenas, está por ejemplo tiene una accesoria anterior en el muslo que puede
ser una perforante y de ahí nace, que va hacia el lado lateral y se mete a una perforante
peronea.

Puede haber una linfodermatoesclerosis se adelgaza mucho la piel, protruyen mucho las
venas, en el tipo de varices que son congénitas está muy pegadas las varices a la piel y se
nota, difícilmente se pueden extraer.

Es tromboflebitis superficial se nota como una mancha, hay inflamación, a ese paciente hay
que darle antibiótico y muchas veces anticoagulantes simples para que pueda curar.

Ulcera maleolar, si hubiera estado en la parte externa del pie se podría hablar de una ulcera
arterial, si está en la parte interna está más relacionado a una ulcera venosa.

Lipodermatoesclerosis, edema, proceso infeccioso: grado V

Ulcera con bordes más irregulares, extensa, no tan dolorosos, no tan profundos, es una
ulcera venosa; bordes más regulares, más profundos y muy dolorosos: ulcera arterial
ejemplo paciente hipertenso desarrolla ulceras arteriales.

Eczema ocre: Grado IV

¿POR QUÉ HAY ULCERA ARTERIAL?

Porque existe aumento de la presión arterial ¿A q nivel? A nivel distal, a nivel de capilares,
hay una interfase a nivel de las arteriolas con las vénulas, la parte muy distal microscópica
casi hay arteriolas y hay vénulas; entonces las arteriolas vienen por un lado y las vénulas
por otro lado ese es el capilar, porque las vénulas traen el retorno venoso, la arteria trae
flujo anterógrado y las venas flujo retrogrado, ¿Qué pasa a nivel de los capilares? Al
aumentar la presión hay mucha fuerza a ese nivel entonces los vasos empiezan a ejercer
mucha presión hacia los tejidos aledaños y el ¿tejido aledaño?, ¿después de un vaso que
hay? Hay grasa, musculo, tejido subcutáneo, piel; este incremento de presión de los
capilares distales todo el tiempo provoca daño aledaño por eso genera una ulcera más
profunda y más dolorosa porque las arteriolas o las vénulas están anexadas a ramas
nerviosas, entonces el daño es a ese nivel por efecto de presión.

¿Qué hay que hacer con esa ulcera? ¿cómo se trata la ulcera arterial? No se opera, claro
que se puede hacer curas quirúrgicas, lo que debe hacer es controlar la presión arterial, con
una presión media menor a 60 le va a ayudar, pero mientras siga la hipertensión no va a
desaparecer.

 OTRA CLASIFICACIÓN PODRÍA SER: ESENCIALES O PRIMARIAS, VARICES

SECUNDARIAS.

El tema etiológico en varices esenciales puede ser por insuficiencia valvular, por alteración
de la pared venosa o por incompetencia de las comunicantes; varices secundarias pueden
ser posflebíticas o un síndrome post trombótico, por fistulas arteriovenosas, herida de bala,
astillas, espinas, etc. o una caída que haya provocado múltiples lesiones.

La clasificación primaria o esenciales son un 95%, secundaria un 5 %