KOP INSTANSI/PERGURUAN TINGGI

FORM PERMOHONAN PEMBUATAN AKUN

SIM BEASISWA PPA

1 Kode Perguruan Tinggi (PT) :

2 Nama Lengkap PT :
3 Alamat PT :
4 No. Telp/Faks PT :
5 Nama Penanggung Jawab (PJ) :
6 Jabatan Penanggung Jawab :
7 No. Telp Penanggung Jawab :
8 Nama Operator (OP) :
9 No. HP/ Telp Operator :
10 Email Resmi Kemahasiswaan :

Dengan ini kami mengajukan permohonan pembuatan akun pemeringkatan di

laman http://beasiswa.kopertis9.or.id
……………………….. 2018
Penanggungjawab/
Pimpinan PT Bid. Kemhasiswaan,

(…………………………)

Catatan:
1. Kode dan nama lengkap PT harus sesuai dengan data
forlap (http://forlap.ristekdikti.go.id/)
2. Email resmi kemahasiswaan bukan/tidak boleh email pribadi. Jika tidak memiliki email
resmi, PT wajib membuat email baru.
3. Formulir ini ditandatangani penanggung jawab (pemimpin PT bidang kemahasiswaan)
kemudian dipindai/scan dan diunggah/submit melalui http://bit.ly/USER-PPA
4. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi operator kami di email:
belmawa.kopertis9@gmail.com