BAB II

TINJAUAN KASUS

I. Identitas.
Tgl. Pengkajian : 20 Februari 2018
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 67 tahun
Alamat : magelang
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : tidak ada
Pendidikan : SMP
Tgl masuk :
Bangsal : anggrek 1
Diagnosa medis : Rematik (Artritis Reumatoid)
Penanggung jawab
Nama : Tn. P
Umur : 30 th
Alamat : magelang
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan klien :anak abang klien ( keponakan )
II. Keluhan Utama
Ny. S mengatakan kaki kanan dan kirinya sering sakit.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Klien Ny. S masuk IGD Rumah pada 10 juli 2018 diantar keluarga pukul 12.45 WIB
dengan keluhan utama kaki kanan dan kirinya sering sakit sejak beberapa bulan terakhir.
Pada saat perawat melakukan pengkajian tanggal 10 juli 2018 pukul 13.30 Wib di
ruangan aggrek didapatkan bahwa klien tampak kesakitan di kaki kanan dan kiri , klien
mengatakan sulit berjalan dan untuk berjalan dibantu dengan alat karena takut untuk
berjalan.
IV. Riwayat kesehatan terdahulu.
Klien mengatakan tidak pernah rawat inap di RS karena tidak pernah mengalami
penyakit yang parah sebelumnya, paling hanya sakit ringan yaitu demam, flu, batuk
ringan. Klien mengatakan mengobati hanya dengan obat-obat warung dan kebetulan
cocok (2 sampai 3 hari sembuh). Klien mengatakan tidak mempunyai alergi dan
pantangan apapun, tetapi sekarang punya pantangan karena penyakitnya yang
sekarang, seperti jeroan, bayam.
V. Riwayat kesehatan keluarga.
Klien mengatakan orang tuanya tidak mempunyai penyakit reumatik seperti klien
saudara kandung. Klien mengatakan saudaranya ada yang memiliki penyakit seperti
klien yaitu abang ke-2 dan kini meninggal dunia. Klien mengatakan keluarganya tidak
memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi , dm dll.

Genogram

Keterangan : : laki – laki

: perempuan
: meninggal
: klien

Nenek S. anak ke-6 dari 7 bersaudara, 6 saudara klien sudah meninggal semua,
suami klien juga telah meninggal. Klien tidak memiliki anak dari pernikahannya.
VI. Riwayat / Keadaan Psikososial
A. Bahasa yang di gunakan Bahasa
Indonesia dan bahasa Jawa.
B. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien menganggap penyakitnya sulit disembuhkan / tidak mungkin sembuh dan
membuat berat badannya semakin menurun. Klien mengatakan telah berobat
dimana-mana. Namun klien tetap bersukur masih bisa berjalan walau lambat dan
memakai tongkat dari lumpuhnya.
C. Konsep diri
1. Body image.
Klien mengatakan berat badannya makin lama makin turun dan sekarang makin
cepat lelah
2. Ideal diri.
Klien mengharapkan dan selalu berdoa kepada Tuhan YME agar diberikan
ketabahan dalam menghadapi penyakitnya dan kesembuhan walau tidak terlalu
mengharap.
3. Harga diri
Klien senang tinggal di panti karena tercukupi semua kebutuhannya, dan bebas
melakukan apa saja yang diinginkan
4. Peran diri
Klien seorang janda yang telah ditinggal suaminya karena meninggal kurang
lebih 10 tahun lalu. Dari perkawinannya klien tidak memiliki anak.
5. Personal identity
Klien merupakan anggota Panti Tresna Werdha Abdi di wisma Teratai. Klien
merupakan janda tanpa anak

D. Keadaan emosi.
Keadaan emosi klien dalam keadaan stabil.
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara.
Klien tampak memperhatikan dan menanggapi setiap pertanyaan yang di berikan
kepadanya.
 F. Hubungan dengan keluarga
Harmonis dengan keluarga yang ada (keponakan-keponakannya) dan masuk ke panti
karena keinginan klien sendiri / tidak mau menyusahkan keluarga.
G. Hubungan dengan orang lain
Baik, klien mau bergaul dengan sesama warga panti teruatama dengan sesama
anggota satu wisma.
H. Kegemaran = menonoton tv dan duduk,duduk di ruang tamu wisma.
I. Daya Adaptasi.
Klien dapat beradaptasi dengan warga di pantai walaupun warga kurang
mengikuti kegiatan yang ada di pantai seperti pengajian, gotong royang dan senam
pagi karena keterbatasan grakakibat penyakitnya.
J. Mekanisme Pertahanan diri.
Klien memilki pertahanan diri yang efektif.
VII. Pengkajian Fokus
a. Pola manajemen dan presepsi kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangat penting dan berkeinginan untuk sembuh .
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3 x sehari , setelah sakit klien mengatakan nafsu makan
berkurang 3x sehari dengan setengah porsi rumah sakit.
c. Pola eliminasi
Pada BAB : 1X sehari dan tidak ada penggunaan laktasi
Riwayat perdarahan, tidak ada dan saat mengkaji tidak terjadi diare
Karakter feses : klien mengatakan tidak terlalu keras dan tidak encer/sedang
BAK :
Pola BAK : ± 6 – 7 x/hari dan tidak terjadi inkontinensia
Karakter urin : kuning tidak terlalu pekat dan tidak terjadi retensi urin
Tidak ada rasa nyeri / rasa terbakar/kesulitan BAK
Tidak ada penggunaan diuretik
d. Pola aktivitas dan latihan
Klien tidak memiliki kegiatan rutin karena penyakitnya, paling hanya jalan- jalan
sebentar dan kadang-kadang menyiram bunga.
 Saat sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Berpakaian 

Eliminasi 

Berpindah 

Keterangan: 0 : mandiri
1 :dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : tergantung seluruhnya

e. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur : siang ± ½ jam dan malam ± 6 -7 jam
Waktu bangun : klien bangun umumnya/seringnya jam 05.00 Wib.
Masalah tidur : tidak ada masalah
Hal-hal yang mempermudah tidur: bila tidur malam akan mudah bila tidak tidur
siang
.
f. Pola kognitif dan presepsi
Klien mengakatakan kakinya tidak sanggup berjalan jauh. Klien mengatakan takut
untuk berjalan jauh. Klien tampak berhati hati saat berjalan.
g. Pola presepsi dan kosep diri.
 Klien mengatakan mampu menerima penyakit yang di alami karena merasa sudah
tua. Pasien mengatakan kakinya terasa sakit saat di pakai jalan. Klien tampak
memijat mijat kaki dan terkadang meringis kesakitan.
h. Pola peran dan hubungan
Klien merupkan lansia yang tidak mempunyai anak dan tinggal sendiri.
i. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan dan tidak terpasang kateter, klien sudah
mengalami menopause.
j. Pola koping dan toleransi stress
Klien mengatakan untuk mengurangi kebosanan saat di rawat , klien sering
menyiram bunga jalan – jalan.
k. Pola nilai dan keyakinan
Klien mengatakan sering melaksanakan ibadah.

VIII. Pemeriksaan fisik.

A. Keadaan Umum. = Klien dalam kondisi baik namun terlihat kondisi kaki lemah
sehingga perlu bantuan tongkat untuk berjalan dan berat badan ,klien masih
terlihat overweight sehingga memperberat beban kaki saat berjalan.
B. Tanda – Tanda Vital.
TD = 150 / 90 mmhg
HR = 80 kali ? menit
RR = 24 kali /menit.
TB = 159 cm.
C. Pemeriksaan head to toe.
1. Kepala dan rambut.
a. Kepala
Bentuk kepala simetris dan kulit kepala bersih.
b. Rambut.
Rambut berwana putih karena banyak yang sudah beruban dan berbau
keringat.
c. Wajah.
 Warna kulit sawo matang, bersih tidak ada jerawat.
2. Mata.
a. Bentuk : simetris terhadap wajah.
b. Ketajaman penglihatan : kurang baik sehingga menggunakan alat bantu
penglihatan.
c. Konjungtiva : anemis
d. Sklera : tidak ikterik.
e. Pupil : isokor ( kanan dan kiri )
f. Pemakaian alat bantu : menggunakan kaca mata baik membaca ataupun
tidak membaca.
3. Hidung.
a. Bentuk : simetris
b. Fungsi penciuman : baik, dapat membedakan bau.
4. Telinga.
a. Bentuk : simetris kanan kiri
b. Lubang hidung : terdapat serumen ramun dalam batas normal.
c. Ketajaman pendengaran : mengalami penurunan pendengaran.
5. Mulut
Mukosa bibir kering dan gigi sudah tidak utuh.
6. Leher.
Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid.
D. Pemeriksaan integumen.
Turgor kulit baik, kulit berwarna sawo matang kulit tampak bersih dan agak kriput.
E. Pemeriksaan payudara.
Tidak terdapat benjolan, simetris kanan kiri, tidak ada lesi.
F. Pemeriksaan thorax/ dada.
1) Paru - paru
I : simetris kanan kiri , tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : hipersonor
A : terdengar suara wheezing
 2) Jantung
I : ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi.
P : ictus cordis tidak teraba
P : pekak
A : vesikuler, tidak ada suara tambahan
3) Abdomen
I : tidak ada lesi
A : bising usus 12x/ mnt
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan.
G. Genitalia : tidak terpasang kateter, keadaan bersih
H. Ekstremitas Atas : terpasang infus RL 20 tpm
I. Integument : turgor kulit baik, akral hangat.
J. Pemeriksaan penunjang
IX. Analisa data

Tanggal/ Data
jam
11 juli DS : Klien mengatakan Nyeri akut
2018 bahwa kaki kanan dan
kirinya sakit apalagi
dibantu berjalan.
DO : Klien memijat-mijat
kakinya saat dan
Wajahnya terlihat
meringis.
DS : Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan
kesulitan dalam berjalan.
DO :
Klien berjalan
menggunakan alat bantu
dan berjalan secara hati-
hati.

DS : Klien mengatakan Risiko cidera

takut untuk berjalan jauh.
DO : Klien tampak berhati
- hati saat berjalan.