Laporan Pendahuluan UROLITHIASIS

UROLITHIASIS

Pengertian
Urolithiasis adalah istilah adanya batu di saluran kemih. Batu terbentuk karena adanya
supersaturasi zat-zat yang terdapat dalam urine, seperti calcium, oxalat, fosfat, asam urat, dan
lain-lain karena suatu keadaan tertentu. Batu dapat ditemukan di setiap tempat saluran kemih,
mulai dari ginjal hingga kandung kemih.
Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan
oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat;
sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium amonium fosfat, batu
xanthyn, batu sistein, batu silikat, dan batu jenis lainnya.

Etiologi
Penyebab terjadinya batu saluran kemih dapat dijelaskan melalui beberapa teori (Purnomo,
2009) :
a. Teori nukleasi
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat
yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal
atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan seperti pelvikalises (stenosis uretro-pelvis), obstruksi
infravesika kronis seperti hiperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik
merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik
yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam
keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang
menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi
membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik
bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun cukup besar, agregat
kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat
kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-
bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk
menyumbat saluran kemih. Meskipun proses pembentukan batu hampir sama, tetapi suasana
di dalam saluran kemih yang memungkinkan jenis batu itu tidak sama (misal: batu asam urat
mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium amoium fosfat terbentuk
karena urine bersifat basa).

Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine,
konsentrasi solut dalam urine, laju aliran urine di dalam kemih, atau adanya korpus alineum
di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

b. Teori inhibitor crystal (penghambat kristalisasi)

 Diduga terjadinya batu saluran kemih akibat tidak ada atau berkurangnya faktor inhibitor
(penghambat) pembentukan batu seperti: magnesium, sitrat, peptid fosfat, pirofosfat,
polifosfat (mencegah pengikatan kalsium dengan oksalat/fosfat yang 80% ditemukan sebagai
komposisi batu), dan beberapa protein atau senyawa organik lain yang mampu menghambat
pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal (asam
mukopolisakarida, glikosaminoglikan, protein Tamm Horsfall atau uromukoid, nefrokalsin,
dan osteopontin).

Selain kedua teori tersebut ada faktor internal dan eksternal berpengaruh pada terbentuknya
batu saluran kemih, yakni sebagai berikut:
1) Faktor internal :
 Stasis urine
 Infeksi; Infeksi Saluran Kencing (ISK) dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi
inti pembentukan Batu Saluran Kencing (BSK). Infeksi bakteri akan memecah ureum dan membentuk
amonium yang akan mengubah pH urine menjadi alkali.
 Hiperkalsiuria (kadar kalsium di dalam urine > 250-300mg/24jam) yang dapat disebabkan
oleh :
 Hiperparathyroid atau status keganasan (peningkatan resorpsi kalsium tulang), ranulomatous
(dimana terjadi peningkatan vit D yang diproduksi oleh granuloma), intake vitamin D yang
berlebih.
 Gangguan kemampuan reabsorbsi melalui tubulus ginjal dan absorbsi kalsium melalui usus.
 Penggunaan obat-obatan. Penggunaan obat anti hipertensi triamterene, penggunaan jangka
panjang antasid, carbonat anhidrase inhibitor akan meningkatkan insiden batu saluran kemih
pada seorang individu.
 Hiperoksaluri (ekskresi oksalat urine > 45gr/hari), keadaan ini banyak dijumpai pada pasien
yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien banyak
mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat (seperti: teh, kopi instan, soft drink, kokoa, arbei,
jeruk sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam).
 Hiperurikosuria (kadar asam urat dalam urin > 850 mg/hari), asam urat yang berlebihan dalam
urine bertindak sebagai inti batu pada terbentuknya batu asam urat. Sumber asam urat di
dalam urin berasal dari makanan yang banyak mengandung purin maupun berasal dari
metabolisme endogen.

Faktor Eksternal :
 Umur (penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun)
 Jenis kelamin (jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibanding pasien perempuan)
 Keadaan Sosial Ekonomi
Penyakit batu saluran kemih lebih sering diderita oleh masyarakat industrialis dibanding
nonindrustrialis.
 Diet
Meningkatnya kualitas makanan suatu masyarakat (peningkatan konsumsi asam lemak,
protein hewani, gula, garam, dan minuman instan (teh, kopi, bersoda), serta penurunan
makanan berserat, protein nabati, dan karbohidrat) akan meningkatkan insiden batu saluran
kemih.
 Jenis pekerjaan
 Jenis pekerjaan yang dengan aktivitas fisik minimal (banyak duduk) dan paparan suhu yang
tinggi akan meningkatkan insisden batu saluran kemih.

 Air Minum
Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum air akan mengurangi kemungkinan terbentuknya
batu, sedangkan kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urine meningkat.
 Iklim
Individu yang menetap di daerah yang beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi
akam cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D (memicu
peningkatan eksresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih akan
meningkat.
 Riwayat keluarga
Riwayat batu saluran kemih pada keluarga akan meningkatkan kemungkinan timbulnya batu
saluran kemih pada seseorang.

Manifestasi Klinis
a. Nyeri, rasa nyeri yang berbeda-beda ditentukan oleh lokasi batu :
 Ginjal
Menimbulkan 2 macam jenis nyeri :nyeri kolik dan nonkolik. Nyeri kolik (hilang timbul)
disebabkan oleh karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter yang
meningkat untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu
menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal
syaraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri nonkolik disebabkan oleh peregangan kapsule
ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.
 Pelvis renalis
Batu saluran kemih sebesar lebih dari 1 cm pada pelvis renalis akan menyebabkan nyeri berat
pada punggung bagian bawah tepat di iga ke-2.
 Ureter bagian atas dan tengah
Akan menyebabkan rasa nyeri pinggang hebat yang menjalar ke perut bagian bawah. Rasa
nyeri itu akan bertambah hebat apabila batu bergerak turun dan menyebabkan obstruksi.
 Ureter bagian distal (bawah)
Akan menyebabkan rasa nyeri di sekitar testis pada pria atau labia mayora pada wanita. Dan
nyeri sering dirasakan pula saat kencing atau menjadi sering kencing.
 Bladder (kandung kemih)
Akan menyebabkaan gejala iritasi dan bila bersamaan dengan infeksi akan menyebabkan
hematuria. Jika batu mengobstruksi bladder neck, maka akan terjadi retensi urin.
b. Kristaluria; urine yang keluar disertai dengan pasir atau batu.
c. Infeksi; batu yang terdapat di saluran kemih menjadi tempat bersarangnya kuman yang tidak
dapat dijangkau oleh obat-obatan. Batu jenis struvite adalah yang paling sering berhubungan
dengan infeksi, umumnya disebabkan oleh Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella,
Staphyllococcus dan Mycoplasma. Batu jenis lain adalah batu kalsium fosfat.
d. Demam; bila kuman sudah menyabar ke tempat lain. Tanda demam yang diikuti dengan
hipotensi, palpitasi, vasodilatasi pembuluh darah dikulit merupakan tanda terjadinya
urosepsis (kedaruratan).
e. Adanya massa di daerah punggung; obstruksi urine di saluran kemih bagian atas yang akut
ditandai dengan rasa sakit di punggung bagian bawah, dan pada obstruksi yang berlangsung
lama kadang-kadang dapat ditemukan massa pada saat palpasi akibat adanya hidronefrosis.
f. Nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra.

Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan sedimen urine (adanya leukositoria, hematuria, kristal, kultur kuman pemecah
urea) dan faal ginjal.
b. Kadar elektrolit darah dan urine (kalsium, oksalat, fosfat, maupun asam urat).
c. Foto polos abdomen : mendeteksi adanya batu opak seperti kalsium oksalat dan kalsium
fosfat yang paling sering dijumpai.
d. BNO/KUB : Bladder Nier Oversich/Kidney Ureter Bladder, untuk melihat anatomi dan
bayangan batu pada saluran kemih.
e. IVP (Intravenous Pyelography) : Untuk melhat fungsi fisiologis ginjal dan melihat secara
simultan apakah adanya obstruksi pada saluran kemih. Pemeriksaan ini ditujukan untuk
medeteksi batu semi-opak (MAP) atau non-opak (urat/sistin).
f. RPG (Retrograde Pyelography ) : Dilakukan bila jenis batu radilusen yang tak dapat dilihat
dengan BNO/IVP, RPG suatu tindakan dimasukkannya kateter ureter dengan tanpa guide
wire sepanjang 3-4 cm ke dalam ureter, lalu dimasukkan sejumlah kontras dan difoto dengan
alat fluroskopi.
g. USG, CT scan, MRI : Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP,
yaitu pada keadaan seperti alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada
wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi batu di ginjal atau di buli-buli
(echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

Treatment
1. Observasi Konservatif
Kebanyakan batu ureter yang kecil dapat melewati saluran kemih tanpa perlu adanya
intervensi. Tergantung jenis batu, bentuk dan lokasi. Batu ureter 4-5 mm, 40-50 % dapat
keluar secara spontan, namun jika lebih dai 6 mm maka hanya 5% yang keluar secara
spontan. Namun ini tidaklah menunjukkan bahwa batu 1-2 cm tidak dapat keluar secara
spontan dan batu 1-2mm dapat keluar secara spontan.
2. Agen Disolusi
Yaitu larutan atau bahan untuk memecahkan batu, agen disolusi ini keefektifannya tergantung
dengan luas permukaan batu, jenis batu, volume cairan irigasi dan cara keluarnya.
Agen alkalinisasi oral : sodium aatau potassium bikarbonat dan potasium sitrat.
Agen alternatif lainnya adalah orange juice.
Agen alkalinisasi intravena : 1/6 molar sodium laktat
Agen alkalinisasi intra renal : Sodium bikarbonat, tromerthamine E yang dimasukkan melalui
nefrostomi.

3. Mengurangi Obstruksi
 Pemasangan DJ Stent untuk menghindari perforasi dinding ureter akibat batu yang lewat
 Percutaneous nefrostomi untuk mengeluarkan urine melalui alat yang yang dimasukkan ke
dalam pelvis renalis
4. Terapi Non Invasif
ESWL (Extracorporeal Shockwafe Lithotripsy) : Pemecah batu dengan gelombang kejut dari
luar tubuh.
ESWL digunakan jika batu ureter tidak dapat keluar secara spontan dengan terapi
konservatif. Keberhasilan cara ini tergantung dari ukuran, lokasi batu dan metode yang
digunakan, dan modalitas imaging yang digunakan. Batu ginjal dengan ukuran total <2,0-2,5
cm memberikan hasil yang baik dengna ESWL. Sebagian besar srep[ihan batu dapat
dikeluarkan dalam waktu kurang lebih 2 minggu. Komplikasi ESWL jarang ditemukan dan
biasanya berhubungan dengan sepsis dan terdapatnya sisa-sisa batu di dalam saluran kemih.
5. Terapi Invasif Minimal
 Ureteroscopic Stone Extraction : Ekstraksi batu dengan teropong ureter
Yaitu pengeluaran batu dengan menggunakan teropong ureter, efektif untuk batu saluran
kemih bagian bawah. Penggunaan ureteroscop dan pelebaran saluran kemih dengan
menggunakan balon dapat meningkatkan keberhasilan pengeluaran batu secara dramatis.
Angka keberhasilannya berkisar 66-100% tergantung dari besarnya batu, lokasi batu, berapa
lama batu berada dalam saluran kemih, adanya riwayat operasi di daerah retroperitonel dan
ketrampilan operator. Komplikasi seperti penyempitan ureter jarang terjadi.
 URS (ureterorenoscopy)
Prosedur dengan menggunakan teropong dari ureter ke ginjal, dilakukan untuk diagnosis
sekaligus untuk terapi. Cara ini biasanya dilakukan untuk terapi batu ureter, atau indikasi lain
seperti penyempitan ureter dan tumor ureter. Dengan teropong yang berdiameter besar dapat
digunakan alat-alat untuk menghancurkan batu, seperti ultrasonik, elektrohidrolik dan laser
probe; juga alat untuk mengeluarkan batu.

 PCN (Percutaneous Nephrolithotomy)

adalah pengambilan batu ginjal atau ureter bagian atas melalui kulit. Cara ini adalah pilihan
terapi untuk batu yang berukuran lebih besar dari 2,5 cm yang tidak mempan dengan ESWL.
Prosedur ini dilakukan dengan membuat irisan sepanjang 1 cm di daerah pinggang untuk memasukkan alat
nefroskop, yang terdiri dari kamera untuk melihat ke dalam dan alat untuk ‘menangkap’ batu, yang diarahkan
langsung ke ginjal atau ureter penderita. Dengan bantuan nefroskop ini, batu berukuran kecil dapat dengan
mudah dikeluarkan. Sedangkan batu yang berukuran besar akan dihancurkan terlebih dahulu dengan ultrasonic,
elektrohidrolik atau laser sebelum dikeluarkan. Setelah menjalani prosedur pembedahan ini, penderita batu
saluran kemih biasanya dapat kembali menjalankan aktivitas normalnya setelah 2 minggu perawatan pasca
operasi. (mades/ins).
 Cystolithotripsi/Cystolitholapaxy
Adalah pemecahan batu di dalam bladder melalui bantuan alat cystoscopi, lalu kemudian batu
dihancurkan dengan Elektrohydrolik, ultrasonik, pneumatik lithotritos
6. Terapi Bedah
Dalam melakukan penanganan batu saluran kemih, biasanya terlebih dahulu dilakukan usaha
untuk mengeluarkan batu secara spontan tanpa pembedahan. Namun jika sampai waktu
tertentu batu tetap tidak dapat dikeluarkan, biasanya karena terlalu besar dan menimbulkan
rasa sakit akibat obstruksi urine , maka akan dilakukan tindakan pembedahan
 Nefrolitotomi
Prosedur ini hanya dilakukan pada kasus-kasus yang sulit. Pengambilan batu dilakukan
langsung dari ginjal atau pyelum ginjal penderita, setelah sebelumnya dokter membuat irisan
(10-20 cm) di daerah pinggang atau perut penderita (tergantung lokasi batu). Perawatan pasca
operasi biasanya lebih lama karena cedera yang diakibatkan cukup berat.
 Nefrektomi parsial
Kadangkala batu pada saluran kemih dapat mengakibatkan kerusakan fungsi ginjal. Jika kerusakan fungsi ginjal
sudah sangat parah, biasanya dilakukan operasi radikal dengan mengangkat bagian organ ginjal yang rusak.
Pengangkatan seluruh ginjal biasa dikenal dengan istilah nefrektomi. Namun seringkali ada bagian ginjal yang
masih baik sehingga pengangkatan seluruh ginjal menimbulkan risiko ketidakmampuan ginjal lainnya untuk
bekerja dengan baik. Nefrektomi parsial atau pengangkatan sebagian tertentu dari ginjal, walaupun jarang
dilakukan, lebih cocok bagi penderita kerusakan fungsi ginjal pada bagian tertentu akibat adanya batu yang
kronik. Karena dengan teknik ini, yang diangkat hanya bagian yang mengandung batu dan mengalami
kerusakan.
 Pyelolitotomi
Pembedahan untuk mengambil batu yang berada di pelvis renalis.
 Urethrolitotomi
Pembedahan untuk mengambil batu yang berada di ureter.
 Cystolitotomi
Pembedahan untuk mengambil batu yang berada di bladder.

Pencegahan
Umumnya, 50% pasien tanpa tindakan profilaksis akan mengalami rekurensi batu saluran kemih dalam 5 tahun.
Karena itu diperlukan edukasi dan tindakan-tindakan preventif disertai dengan motivasi kepada penderita untuk
mencegah timbulnya kembali batu saluran kemih. Tindakan pencegahan itu antara lain:
Minum Banyak Air
Konsumsi air 7 sampai 12 gelas dalam satu hari dapat meningkatkan produksi urin sampai 2 kali per hari.
Konsumsi air ini juga dapat mencegah pembentukan kristal urin yang dapat menyebabkan batu. Dianjurkan
untuk mengkonsumsi air setiap kali makan, pada saat bangun tidur, sebelum tidur dan di malam hari, jika ingin
buang air kecil.

Perubahan pola makan

Apabila didapati kadar kalsium atau oksalat yang tinggi dalam darah, perlu dilakukan diet. Antara lain dengan
mengurangi konsumsi susu, telur, es krim, yogurt dan keju yang mengandung kalsium tinggi dan mengurangi
konsumsi kopi, coklat, kacang, dan bayam sebagai sumber oksalat yang tinggi.

Konsumsi obat-obatan oral

Beberapa jenis obat dianjurkan sebagai pencegahan terbentuknya batu saluran kemih, seperti:
Obat-obatan untuk meningkatkan pH urin, yaitu: kalium sitrat.
Penghambat absorbsi usus: selulosa fosfat
Suplemen fosfat
Diuretik, seperti: Tiazid
Suplemen Kalsium
Penurun asam urat: Allopurinol
Inhibitor urease: Acetohydroxamic acid (AHA)

Mengurangi konsumsi garam yang berlebihan

Selain dapat memperkecil risiko terjadinya hipertensi, pengurangan konsumsi garam berlebih dapat menurunkan
jumlah kalsium yang diekskresikan lewat urin sehingga mencegah pembentukan batu kalsium dalam saluran
kemih.