BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DAN NON MEDIS

PUSKESMAS :
UNIT KERJA :
BULAN :
RUANG :
PEMELIHARAAN Fungsi
NO NAMA ALAT RTL TL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB/RR/RB
Klaem
Kurentang

V : berfungsi baik
X : kurang/tidak berfungsi Samarinda,
Petugas ruangan
 PUSKESMAS ABCD…….

CEK LIST PEMANTAUAN EVALUASI REAGENSIA

NAMA REAGEN :
NO URAIAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
1 Tercantum tgl ED,no batch,tgl dan kode produksi pada etiket wadah reagen
2 Penyimpanan reagensia sesuai yang dipersyaratkan
3 Terdapat tgl ketika wadah dibuka pada wadah reagensia
4 Kondisi fisik reagensia tidak ada perubahan
5 Ada hasil bukti uji kualitas/kontrol reagensia
 BUKTI PEMANTAUAN SARANA FISIK RUANGAN
PUSKESMAS :
UNIT KERJA :
BULAN :
RUANG :
PEMELIHARAAN Fungsi
NO NAMA ALAT RTL TL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB/RR/RB

V : berfungsi baik
X : kurang/tidak berfungsi Samarinda,
Petugas ruangan