PEMBERIAN INFORMASI PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Pemberi
Jenis Informasi Pasien
Ttd. persetujuan
Nama Pemberi Penerima Penerim KET
No No RM dokter informasi informasi/pem Ttd.pet a
pelaksana b persetujuan ugas informa Nama Ttd
si Jenis
Dx Dasa Tinda Indika Tata Tujua Risiko Komplik Progn Alt & pember pemebri Nama yang
persetujua Umur Alamat tindak Alamat Tgl Jam Ttd Saksi
r dx kan si cara n asi osis risiko i pasien menyat
an
informa n akan
si

10
UNIT :

No No RM Diagnosa Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa Terapi/tindakan KIE Ket

6
 Pemahaman Pasien
METODE
NO TGL NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT MATERI EDUKASI (leaflet,gambar,pantom,l Ttd petugas
embar balik,dll) Paham Belum Paham