Panitia Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi
SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT Rumah Sakit Al Aziz Jombang

Nama Pasien : ............................................. Tgl Masuk RS : ......./........./201......

Tgl Lahir : ...../....../......... Jenis Kelamin : L/P No Rekam Medis : ...............................
Diagnosa : ............................................

Faktor Resiko
Diabetes militus Gangguan faal ginjal
Gangguan faal hati Lanjut usia (> 60 th )
Gangguan sistem kekebalan tubuh Perokok

IADP dan PHLEBITIS

Pemasangan : Vena sentral Vena perifer Umbilikal

Tempat insersi Tanggal Nama Suhu Meng Beng IADP/

Unit Nyeri Kalor
infus Pemasangan Perawat >38°C gigil kak Phlebitis
1. Vena .................. ........s/d.......

2. Vena .................. ........s/d.......

3. Vena .................. ........s/d.......

4. Vena .................. ........s/d.......

5. Vena .................. ........s/d.......

Tujuan Pemasangan
Koreksi elektrolit : KCL / NaCl 3% / ............................. Kultur pus : Ya Tidak
Tranfusi : PRC / WB / TC / ............................ Bila YA, Kultur ke :
Trnafusi parenteral : Protein / Lemak / Glukosa / ........ 1. Tgl .......................... Hasil : .................................
Terapi cairan : RL / NaCl 0,9% / Asering / .......... 2. Tgl ......................... Hasil : ..................................
INFEKSI SALURAN KEMIH
Kateter Urine : Ya Tidak Douwer Intermiten, tgl ................................. Kondom, tgl...................

Nyeri
Tanggal Nama Suhu Anyang - Nyeri
Pemasangan Unit supra Pus ISK
Pemasangan Perawat >38°C anyangan Berkemih
pubic
1. .......................... ........s/d.......

2. .......................... ........s/d.......

3. .......................... ........s/d.......

4. .......................... ........s/d.......

5. .......................... ........s/d.......

Note : berilah tanda √ pada kotak yang dipilih

Jombang,............................................
.
Perawat Penanggung Jawab Pasien Infection Prevention Control Nurse

........................................................... ...........................................................
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas