RUMAH SAKIT PARU JEMBER

Jl. Nusa Indah No.28 Jember 68118 Form No. : Form-DID-PPE-no.

Jember, East Java DAFTAR INDUK DOKUMEN Date : 28-08-2017
Indonesia
Phone : 0331 421078, 487255 ( Hunting )
Fax : 0331 421078 No. Rev./Date : 0

DOKUMEN INTERNAL
DEPARTMENT : INSTALASI PERENCANAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
√ DOKUMEN EKSTERNAL

NOMOR REVISI
NO NO. DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
0 Tgl. Efektif 1 Tgl. Efektif 2 Tgl. Efektif 3 Tgl. Efektif 4 Tgl. Efektif 5 Tgl. Efektif
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Prov Jawa Timur Tahun
1 PD-PPE-001 27-12-2017
2013
Buku Panduan Sosialisasi Petunjuk Teknis dan Penyusunan Rencana Kerja
2 PD-PPE-002 27-12-2017
Anggaran Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun 2014
Panduan Umum Penggunaan Dana Pajak Rokok Untuk Bidang Kesehatan
3 PD-PPE-010 27-12-2017
Tahun 2014
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Prov Jawa Timur Tahun
4 PD-PPE-011 27-12-2017
2014
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Prov Jawa Timur Tahun
5 PD-PPE-018 27-12-2017
2015
6 PD-PPE-023 Buku Pedoman Penyusunan LKPJ Tahun 2016 27-12-2017
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Prov Jawa Timur Tahun
7 PD-PPE-030 27-12-2017
2016
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Prov Jawa Timur Tahun
8 PD-PPE-031 27-12-2017
2017
9 PD-PPE-033 Buku Pedoman Penyusunan LKPJ Tahun 2017 27-12-2017
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Prov Jawa Timur Tahun
10 PD-PPE-034 27-12-2017
2018
11 PD-PPE-035 Panduan Musrembang RKPD Jawa Timur Tahun 2018 27-12-2017
12 PD-PPE-040 Petunjuk Operasional Penggunaan DAK Fisik TA 2018 27-12-2017
13 REF-PPE-001 Acuan Tarif Jasa Medik Dokter (IDI) tahun 2013 27-12-2017
14 REF-PPE-002 Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah Prov. Jatim Tahun 2013 27-12-2017
Peraturan Pemerintah RI Nomor 33 Tahun 2013 Tentang Perluasan
15 REF-PPE-003 27-12-2017
Kesempatan Kerja
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Prov. Jawa
16 REF-PPE-004 27-12-2017
Timur Tahun 2014-2019
Gabungan Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 57 Tahun 2014, Keputusan
17 REF-PPE-005 Gubernur Jawa Timur No. 188/435/KPTS/013/2014 dan Keputusan Gubernur 27-12-2017
Jawa Timur No. 188/515/KPTS/013/2014
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
18 REF-PPE-006 27-12-2017
Perizinan RS
Perubahan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)
19 REF-PPE-007 27-12-2017
Prov. Jawa Timur Tahun 2014-2019
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
20 REF-PPE-008 27-12-2017
Masyarakat
Lampiran I
21 REF-PPE-009 Sistem dan Prosedur Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah 27-12-2017
Tahun 2014
Lampiran II BPKAD
22 REF-PPE-010 Kode Rekening Aset, Kewajiban, Ekuitas Dana, Pendapatan, Belanja dan 27-12-2017
Pembiayaan
Lampiran III Tahun 2014 BPKAD
23 REF-PPE-011 Sistem dan Prosedur Penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan 27-12-2017
Belanja Daerah Tahun 2014 BPKAD
Lampiran IV
24 REF-PPE-012 27-12-2017
Sistem dan Prosedur Pelaksanaan dan Penatausahaan Tahun 2014 BPKAD
Lampiran V
25 REF-PPE-013 27-12-2017
Sistem dan Prosedur Akuntansi dan Pelaporan Tahun 2014 BPKAD
Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 14 Tahun 2015 tentang Tata Cara
26 REF-PPE-014 27-12-2017
Penganggaran
Lampiran I
27 REF-PPE-015 Sistem dan Prosedur Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah 27-12-2017
Tahun 2015
Lampiran II BPKAD
28 REF-PPE-016 Kode Rekening Aset, Kewajiban, Ekuitas Dana, Pendapatan, Belanja dan 27-12-2017
Pembiayaan Tahun 2015 BPKAD
 Lampiran III
29 REF-PPE-017 Sistem dan Prosedur Penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan 27-12-2017
Belanja Daerah Tahun 2015 BPKAD
Lampiran IV
30 REF-PPE-018 27-12-2017
Sistem dan Prosedur Pelaksanaan dan Penatausahaan Tahun 2015 BPKAD
Lampiran V
31 REF-PPE-019 27-12-2017
Sistem dan Prosedur Akuntansi dan Pelaporan Tahun 2015 BPKAD
Nota Kesepakatan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan DPR No.
32 REF-PPE-020 27-12-2017
188/07/NK/013/2015
Nota Kesepakatan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan DPR No.
33 REF-PPE-021 27-12-2017
188/08/NK/013/2015
Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 40 Tahun 2015 tentang RKPD tahun
34 REF-PPE-021 27-12-2017
2016
Lampiran Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 40 Tahun 2015 tentang RKPD
35 REF-PPE-022 27-12-2017
tahun 2016
36 REF-PPE-023 Pemanfaatan DBHCHT di On-Farm Tahun 2016 27-12-2017
37 REF-PPE-024 Standar Satuan Harga Barang dan Jasa Prov. Jawa Timur Tahun 2016 27-12-2017
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 40 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis
38 REF-PPE-025 27-12-2017
Penggunaan Pajak Rokok
Lampiran I
39 REF-PPE-026 Sistem dan Prosedur Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah 27-12-2017
Tahun 2016
Lampiran II BPKAD
40 REF-PPE-027 Kode Rekening Aset, Kewajiban, Ekuitas Dana, Pendapatan, Belanja dan 27-12-2017
Pembiayaan
Lampiran III Tahun 2016 BPKAD
41 REF-PPE-028 Sistem dan Prosedur Penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan 27-12-2017
Belanja Daerah Tahun 2016 BPKAD
Lampiran IV
42 REF-PPE-029 27-12-2017
Sistem dan Prosedur Pelaksanaan dan Penatausahaan Tahun 2016 BPKAD
Lampiran V
43 REF-PPE-030 27-12-2017
Sistem dan Prosedur Akuntansi dan Pelaporan Tahun 2016 BPKAD
Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 17 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas
44 REF-PPE-031 27-12-2017
Peraturan Gubernur Jawa Timur No 72 Tahun 2015
Peraturan Gubernur Jawa Timur No 139 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas
45 REF-PPE-033 27-12-2017
Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 47 Tahun 2016
Peraturan Menteri Keuangan RI No. 28/PMK.07/2016 tentang Penggunaan,
46 REF-PPE-034 27-12-2017
Pemantauan dan Evaluasi DBHCHT
47 REF-PPE-035 Peraturan Menteri Dalam Negeri RI No. 14 Tahun 2016 27-12-2017
Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 119 Tahun 2016 tentang Perubahan
48 REF-PPE-036 27-12-2017
Pertama Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 31 Tahun 2016
Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 18 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
49 REF-PPE-037 27-12-2017
Peraturan Gubernur Jawa Timur No 59 Tahun 2017
Lampiran I Pergub No. 59 Tahun 2017
50 REF-PPE-038 Sistem dan Prosedur Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah 27-12-2017
Tahun 2017
Lampiran BPKADNo. 59 Tahun 2017
II Pergub
51 REF-PPE-039 Kode Rekening Aset, Kewajiban, Ekuitas Dana, Pendapatan, Belanja dan 27-12-2017
Pembiayaan Tahun 2017
Lampiran III Pergub BPKAD
No. 59 Tahun 2017
52 REF-PPE-040 Sistem dan Prosedur Penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan 27-12-2017
Belanja Daerah Tahun 2017 BPKAD
Lampiran IV Pergub No. 59 Tahun 2017
53 REF-PPE-041 27-12-2017
Sistem dan Prosedur Pelaksanaan dan Penatausahaan Tahun 2017 BPKAD
Lampiran V Pergub No. 59 Tahun 2017
54 REF-PPE-042 27-12-2017
Bagan Akun Standar Tahun 2017 BPKAD
55 REF-PPE-043 Standar Satuan Harga Barang dan Jasa Prov. Jawa Timur Tahun 2017 27-12-2017
56 REF-PPE-044 Harga Satuan Pokok Kegiatan Prov. Jawa Timur Tahun 2017 27-12-2017
Jawaban Eksekutif atas Pemandangan Umum Fraksi Rapat Paripurna Tahun
57 REF-PPE-045 27-12-2017
2017
Peraturan Menteri Keuangan RI No. 222/PMK.07/2017 tentang Penggunaan,
58 REF-PPE-046 27-12-2017
Pemantauan dan Evaluasi DBHCHT
Peraturan Menteri Dalam Negeri RI No. 33 Tahun 2017 tentang Pedoman
59 REF-PPE-047 27-12-2017
Penyusunan Anggaran TA 2018
Lampiran I
60 REF-PPE-048 Sistem dan Prosedur Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah 27-12-2017
Tahun 2017
Lampiran II BPKAD
61 REF-PPE-049 Kode Rekening Aset, Kewajiban, Ekuitas Dana, Pendapatan, Belanja dan 27-12-2017
Pembiayaan
Lampiran III Tahun 2017 BPKAD
62 REF-PPE-050 Sistem dan Prosedur Penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan 27-12-2017
Belanja Daerah Tahun 2017 BPKAD
 Lampiran IV
63 REF-PPE-051 27-12-2017
Sistem dan Prosedur Pelaksanaan dan Penatausahaan Tahun 2017 BPKAD
Lampiran V
64 REF-PPE-052 27-12-2017
Sistem dan Prosedur Akuntansi dan Pelaporan Tahun 2017 BPKAD
Peraturan Menteri Dalam Negeri RI No 33 Tahun 2017 tentang Pedoman
65 REF-PPE-053 27-12-2017
Penyusunan Anggaran TA 2018
Peraturan Menteri Dalam Negeri RI No 38 Tahun 2018 tentang Pedoman
66 REF-PPE-054 27-12-2017
Penyusunan Anggaran TA 2019
Peraturan Gubernur Jawa Timur No 14 Tahun 2018 tentang Analisis Standar
67 REF-PPE-055 27-12-2017
Belanja
68 REF-PPE-056 Standar Satuan Harga Barang dan Jasa Prov. Jawa Timur Tahun 2018 27-12-2017
69 REF-PPE-057 Draft Rancangan Awal SDGS Tahun 2018-2019 27-12-2017
70 REF-PPE-058 Rancangan Awal RKPD Prov. Jawa Timur 2019 27-12-2017
71 REF-PPE-059 Keputusan Gubernur Jawa Timur No. 188/530/KPTS/013/2017 Tentang IKU 27-12-2017

72 REF-PPE-060 Perjanjian Kinerja Gubernur Jawa Timur dan Kepala OPD Jatim. Tahun 2018 27-12-2017
73 REF-PPE-061 Penyusunan Data Indikator Makro Prov. Jatim Tahun 2017 27-12-2017
74 REF-PPE-062 Analisa Laporan Tahunan RS Di Jawa Timur Tahun 2014 27-12-2017
75 REF-PPE-063 Petunjuk Teknis Penyusunan Laporan Tahunan Tahun 2014 27-12-2017
76 REF-PPE-064 Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2013 27-12-2017
Indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Prov. Jawa
77 REF-PPE-065 27-12-2017
Timur Tahun 2013
Lampiran VI
78 REF-PPE-066 27-12-2017
Bagan Akun Standar Tahun 2017 BPKAD
HALAMAN : Dibuat : Disetujui : Diketahui :
KOOR PERENCANAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI Pengendali Dokumen Direktur Rumah Sakit

01 dari 02 DIANA ARIFIANTI, S.KM Ratna Suminar dr. Nur Siti Maimunah, M.Si
19620511 199003 2 004
 RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Form No. : Form-DID-PPE-no.
Jl. Nusa Indah No.28 Jember 68118
Jember, East Java
DAFTAR INDUK DOKUMEN
Indonesia Date : 28-08-2017
Phone : 0331 421078, 487255 ( Hunting )
Fax : 0331 421078 No. Rev./Date : 0

√ DOKUMEN INTERNAL
DEPARTMENT : INSTALASI PERENCANAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
DOKUMEN EKSTERNAL

NOMOR REVISI
NO NO. DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
0 Tgl. Efektif 1 Tgl. Efektif 2 Tgl. Efektif 3 Tgl. Efektif 4 Tgl. Efektif 5 Tgl. Efektif
1 LAP-PPE-001 Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (LPPD) tahun 2013 27-12-2017
Data Pendukung Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (LPPD)
2 LAP-PPE-002 27-12-2017
tahun 2013
3 LAP-PPE-003 Laporan Tahunan RS Tahun 2013 27-12-2017
4 Lap-PPE-004 Laporan Keuangan Semester I Tahun 2014 27-12-2017
5 Lap-PPE-005 Profil RS Tahun 2014 27-12-2017
6 Lap-PPE-006 Laporan Tahunan RS Tahun 2014 27-12-2017
7 Lap-PPE-007 Laporan Tahunan RS Tahun 2015 27-12-2017
8 Lap-PPE-008 Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) Tahun 2015 27-12-2017
9 Lap-PPE-009 Profil RS Tahun 2015 27-12-2017
10 Lap-PPE-010 Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (LPPD) tahun 2014 27-12-2017
11 Lap-PPE-011 Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (LPPD) tahun 2015 27-12-2017
12 Lap-PPE-012 Laporan Tahunan RS Tahun 2016 27-12-2017
13 Lap-PPE-013 Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) Tahun 2016 27-12-2017
14 Lap-PPE-014 Profil RS Tahun 2016 27-12-2017
15 Lap-PPE-015 Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (LPPD) tahun 2016 27-12-2017
16 Lap-PPE-016 Laporan Tahunan RS Tahun 2017 27-12-2017
17 Lap-PPE-017 Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) Tahun 2017 27-12-2017
18 Lap-PPE-018 Profil RS Tahun 2017 27-12-2017
19 Lap-PPE-019 Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (LPPD) tahun 2017 27-12-2017
20 Lap-PPE-020 Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintahan Tahun 2017 27-12-2017
21 PD-PPE-003 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2013 27-12-2017
22 PD-PPE-004 Revisi I Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2013 27-12-2017
23 PD-PPE-005 Revisi II Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2013 27-12-2017
24 PD-PPE-006 Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA) Tahun 2013 27-12-2017
25 PD-PPE-007 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2014 27-12-2017
26 PD-PPE-008 Revisi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2014 27-12-2017
27 PD-PPE-009 Dokumen Pelaksaaaan Perubahan Anggaran (DPPA) Tahun 2014 27-12-2017
28 PD-PPE-012 Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Tahun 2014 27-12-2017
29 PD-PPE-013 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2015 27-12-2017
30 PD-PPE-014 Dokumen Pelaksaaaan Perubahan Anggaran (DPPA) Tahun 2015 27-12-2017
31 PD-PPE-015 Rencana Strategis (Renstra) Tahun 2015-2019 27-12-2017
32 PD-PPE-016 Rencana Strategis Bisnis (RSB) 2015-2019 27-12-2017
33 PD-PPE-017 Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Tahun 2015 27-12-2017
34 PD-PPE-019 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2016 27-12-2017
35 PD-PPE-020 Dokumen Pelaksaaaan Perubahan Anggaran (DPPA) Tahun 2016 27-12-2017
36 PD-PPE-021 Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Tahun 2016 27-12-2017
37 PD-PPE-022 Revisi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2016 27-12-2017
38 PD-PPE-024 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2017 27-12-2017
39 PD-PPE-025 Dokumen Pelaksaaaan Perubahan Anggaran (DPPA) Tahun 2017 27-12-2017
40 PD-PPE-026 Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Tahun 2017 27-12-2017
41 PD-PPE-027 Revisi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2017 27-12-2017
42 PD-PPE-028 Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Tahun 2017 27-12-2017
43 PD-PPE-029 Rencana Kerja dan Perubahan (RKPA) Anggaran Tahun 2017 27-12-2017
44 PD-PPE-032 Rencana Kerja (Renja) Tahun 2017 27-12-2017
45 PD-PPE-036 Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Tahun 2018 27-12-2017
46 PD-PPE-037 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2018 27-12-2017
47 PD-PPE-038 Dokumen Pelaksaaaan Perubahan Anggaran (DPPA) Mendahului Tahun 2018 27-12-2017
48 PD-PPE-039 Rencana Kerja (Renja) Tahun 2018 27-12-2017
49 PD-PPE-041 Rencana Kerja (Renja) Tahun 2019 27-12-2017
50 PD-PPE-042 Standar Pelayanan Minimal (SPM) Tahun 2015-2019 27-12-2017
51 PD-PPE-043 Rencana Kerja (Renja) Perubahan Tahun 2017 27-12-2017
HALAMAN : Dibuat : Disetujui : Diketahui :
KOOR PERENCANAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI Pengendali Dokumen Direktur Rumah Sakit

01 dari 02 DIANA ARIFIANTI, S.KM Ratna Suminar dr. Nur Siti Maimunah, M.Si
19620511 199003 2 004