FORMULIR USULAN RANCANGAN PENGADAAN ALAT, PERAGA DAN BAHAN HABIS PAKAI

PRAKTIK LABORATORIUM PROGRAM STUDI...........................................................................

STIKES FORT DE KOCK TA 20...../20.....
Mata kuliah :
Dosen Koordinator MK :
Semester :
Sehubungan akan diadakanya praktikum pada mata kuliah ini maka kami selaku dosen koordinator mangajukan usulan kebutuhan alat, peraga dan bahan habis pakai dengan
rincian sebagai berikut :

No. Spesifikasi Harga Satuan / Harga Total

Nama Alat / Peraga / Bahan habis Pakai Jumlah
Urut Kemasan (Rp) (Rp)
Merk Ukuran Pabrik

LAB-SOP01/FM-01
 Bukittinggi, ....................................20..

Diketahui, Yang mengusulkan

Koordinator Laboratorium Koordinator MK

( ) ( )

Disetujui, Mengetahui,
Ka. UPT Ka. Prodi

( Wahyuni, S.ST, M.Biomed ) ( )

LAB-SOP01/FM-01
LAB-SOP01/FM-01