Anda di halaman 1dari 8

USULAN IZIN BELAJAR

NAMA : YUNIKA, S.Kep


NIP : 19871129 201001 2 021
PANGKAT : PENATA MUDA (III/a)
UNIT KERJA : PUSKESMAS PERAWATAN
SIMPANG EMPAT



PUSKESMAS PERAWATAN
SIMPANG EMPAT

Kepada
Yth. Bupati Tanah Bumbu
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di-
Batulicin

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNIKA, S.Kep
NIP : 19871129 201001 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak berkenan kiranya memberikan izin untuk
melanjutkan pendidikan ke jenjang Profesi ( Ners ) pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Darul Azhar, Batulicin.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan kelengkapan syarat sebagai berikut :
1. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan
2. Rekomendasi dari atasan
3. Fotocopy pangkat terakhir
4. Fotocopy Karpeg
5. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS terakhir
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
7. Fotocopy Transkrip Nilai
8. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
9. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNSD
10. Surat Pernyataan tidak menuntut penggantian biaya pendidikan
11. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
12. Surat Pernyataan tidak menggangu tugas kedinasan

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Simpang Empat, 29 Nopember 2016


Yang memohon,

YUNIKA, S.Kep
NIP. 19871129 201001 2 021
REKOMENDASI
Nomor : 445 / / TU - Pusk / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. ARMAN JAYA RIKKI
NIP. : 19630814 199003 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Melalui ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama : YUNIKA, S.Kep
NIP : 19871129 201001 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Untuk mengikuti pendidikan Program Profesi Ners pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Darul Azhar Batulicin, mengingat yang bersangkutan dinilai mampu untuk melanjutkan pendidikan
yang lebih tinggi guna peningkatan Sumber Daya Manusia.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batulicin, 29 Nopember 2016


KEPALA PUSKESMAS,

dr. ARMAN JAYA RIKKI


Penata Tingkat I
NIP. 19750609 200604 1 017
SURAT KERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
Nomor : 445 / / TU - Pusk / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. ARMAN JAYA RIKKI
NIP. : 19750609 200604 1 017
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Melalui ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama : YUNIKA, S.Kep
NIP : 19871129 201001 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Bahwa yang bersangkutan diatas tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, berat selama menjadi
Pegawai Negeri Sipil Daerah.

Demikian keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batulicin, 29 Nopember 2016


KEPALA PUSKESMAS,

dr. ARMAN JAYA RIKKI


Penata Tingkat I
NIP. 19750609 200604 1 017
SURAT KETERANGAN
TIDAK MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN
Nomor : 445 / / TU - Pusk / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. ARMAN JAYA RIKKI
NIP. : 19750609 200604 1 017
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I /( IIId)
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Melalui ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama : YUNIKA, S.Kep
NIP : 19871129 201001 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Bahwa yang bersangkutan diatas selama mengikuti pendidikan tidak mengganggu tugas-tugas
kedinasan, karena dilaksanakan diluar jam kerja.

Demikian keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batulicin, 29 Nopember 2016


KEPALA PUSKESMAS,

dr. ARMAN JAYA RIKKI


Penata Tingkat I
NIP. 19750609 200604 1 017

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT


PENYESUAIAN IJAZAH
Nama : YUNIKA, S.Kep
NIP : 19871129 201001 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan Program Profesi Ners
pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Darul Azhar Batulicin tidak akan menuntut
penyesuaian ijazah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Batulicin, 29 Nopember 2016

KEPALA PUSKESMAS, Yang membuat pernyataan,

dr. ARMAN JAYA RIKKI YUNIKA, S.Kep


Penata Muda Tk.I NIP. 19871129 201001 2 021
NIP. 19750609 200604 1 017

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT


PENGGANTIAN BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNIKA, S.Kep
NIP : 19871129 201001 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut penggantian biaya selama mengikuti
pendidikan Program Profesi Ners pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Darul Azhar
Batulicin.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Batulicin, 29 Nopember 2016

KEPALA PUSKESMAS, Yang membuat pernyataan,

dr. ARMAN JAYA RIKKI YUNIKA, S.Kep


Penata Muda Tk.I NIP. 19871129 201001 2 021
NIP. 19750609 200604 1 017

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNSD
Nomor : 445 / / TU - Pusk / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. ARMAN JAYA RIKKI
NIP. : 19750609 200604 1 017
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I /( IIId)
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Melalui ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama : YUNIKA, S.Kep
NIP : 19871129 201001 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Bahwa yang bersangkutan diatas tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai
Negeri Sipil Daerah Kabupaten Tanah Bumbu.

Demikian keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batulicin, 29 Nopember 2016

KEPALA PUSKESMAS,

dr. ARMAN JAYA RIKKI


Penata Muda Tk.I
NIP. 19750609 200604 1 017