SURAT IZIN DARI ORANGTUA/ WALI BIODATA PESERTA

PENDIDIKAN BELA NEGARA Fototerbaru

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
BAGI SISWA SMA/SMK SE-KOTA DEPOK
DI SANGGABUANA – KAB. CIANJUR
I. N a m a ( orangtua/wali ) : …………………………………………………………………………… SENIN – KAMIS ,02-05OKTOBER 2018
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………
Alias
1. NamaLengkap :
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………….… ……………………

Alamat : …………………………………………………………………………… 2. BPJSKes No :

…………………………………………………….… …………………………
……………………………………………………………………………
3. Tmp/TglLahir :
ialah orang tua dari …………………………………………………….… …………………………
II. Nama lengkap ( peserta ) : …………………………………………………………………………… 4. Sekolah :
…………………………………………………….… Jurusan ……………
Tempat/ tanggal lahir : ……………………………………………………………………………
5. Alamat :
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………… …………………………………………………….… …………………………
Kelas/ Jurusan : …………………………………………………………………………… 6. AlamatRumah : Jl/ Kp…………………………………... No……………………
Sekolah SMA/ SMK : ……………………………………………………………………………
: RT …RW ….. .Kel ………. …………………………
Adalah calon peserta Pendidikan Bela Negara tahun 2018 yang
diselenggarakan oleh Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Depok Kec. …………………………………………… KodePos…………
7. Hobi :
…………………………………………………….… …………………………
Dengan ini, saya (orang tua) memberikan izin kepada
8. E-Mail :
anak saya untuk mengikuti kegiatan dimaksud berdasarkan …………………………………………………….… …………………………
rekomendasi sekolah dan agar dapat diikuti dengan penuh 9. Telp/ Hp :
…………………………………………………….… …………………………
semangat, rasa tanggung jawab serta mematuhi tata tertib yang
10. :
berlaku pada kegiatan tersebut …………………………………………………….… …………………………
Demikian surat izin ini dibuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………….., ………September 2018
Depok, …….…September 2018
(calonpesertadiklatbelanegara) ( orangtua/ wali ) BPJS Kesehatan

…………………………………………………. ………………………………..………………. (copy)

Namajelas&tandatangan Namajelas&tandatangan (……………………………………………… )
Mengetahui,
KepalaSekolah………………………….

…………………………………………………….