BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA

Pada hari ini......................................... tanggal.....................Bulan.................Dua Ribu

Delapan Belas, Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Kepala Puskesmas : drg. Deti Adipriati,MKM

NIP : 1960129198803 2 003

Dengan disaksikan oleh :

Nama : Hj. N. Heni Haryani
NIP : 19690716 198903 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia

Nama : Marwati Rahayu

NIP : 197340310 199301 2 002
Jabatan : Bidan ahli Muda

Telah melakukan pemusnahan obat kadaluwarsa sesuai daftar yang terlampir

Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas Salembaran jaya
Jl. Putri 3 Kelurahan salembaran Jaya Kecamatan
kosambi 15211D

Demikian Berita Acara ini ini dibuat rangkap dua (dua) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Tangerang
2. Arsip doi Puskesmas salembatran Jaya

Salembaran Jaya, .......September 2018

Tangerang, ...................................2018
Saksi -saksi Yang membuat Berita Acara
1. .............................
2. .............................
drg. Deti Adipriati,MKM
NIP. 1960129198803 2 003
 DAFTAR OBAT YANG DI MUSNAHKAN

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan