BAB III

TINJAUAN KASUS

Tgl. MRS : 21 Agustus 2002

Tgl. Pengkajian : 3 September 2002

No. Register : 05 83 75

Dx. Medis : Anemia.

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : Ny. H

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status kawin : Kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : URT

Pendapatan :-

Suku bangsa : Bugis Indonesia

Alamat : Barru.

b. Identitas penanggung

Biaya perawatan dan pengobatan ditanggung oleh pasien sendiri.

22
2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1.) Keluhan utama : lemah

2.) Riwayat keluhan utama : lemah dan sakit kepala,

pusing disertai panas  4 hari di rumah.

3.) Sifat keluhan : hilang timbul.

4.) Keluhan bertambah bila beraktifitas.

5.) Pertolongan obat yang pernah diperoleh, klien lupa

nama obatnya.

6.) Riwayat penyebab sebelum masuk rumah sakit :

Satu tahun yang lalu klien merasakan sakit kepala, pusing dan panas

serta ada benjolan pada perut sebelah kiri dan klien pernah berobat ke

Puskesmas dan diberi obat penambah darah kemudian satu minggu

kemudian datang lagi berobat di rumah sakit Barru lalu dokter

merujuk ke rumah sakit Perjan RS DR. Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1.) Klien pernah dirawat di Rumah sakit dengan penyakit

yang sama.

2.) Klien tidak ada riwayat allergi dan obat-obatan

3.) Klien suka minum susu dan teh.

23
 4.) Klien tidak suka merokok

5.) Klien tidak suka minum alkohol.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi.

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

Jumlah penghuni keluarga 5 orang.

Generasi I1, 2, 3, 4 Meninggal tidak diketahui penyebabnya.

Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit yang sama dengan klien

24
 Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit DM, jantung/penyakit

keturunan.

3. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum baik

b. Kesadaran komposmentis

c. Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37 0 C

Pernafasan : 20 x.menit

d. Kepala

Inspeksi :

- Keadaan rambut dan hygiene kepala

- Warna rambut hitam

- Penyebaran merata

- Tidak mudah rontok

- Kebersihan rambut bersih.

Palpasi :

- Tidak teraba adanya massa yang abnormal

- Tidak ada nyeri tekan.

e. Muka

Inspeksi :

25
 - Muka simetris kiri dan kanan

- Bentuk wajah lonjong

- Ekspresi wajah murung.

Palpasi :

- Tidak teraba adanya massa abnormal

- Tidak ada nyeri tekan.

f. Mata

Inspeksi :

- Palpebra : Tidak ada oedema dan tanda-

tanda radang

- Sklera : Tidak ada icterus

- Konjungtiva pucat

- Pupil : Ada refleks bila ada cahaya.

Palpasi :

- Bola mata teraba lunak

- Tidak ada nyeri tekan.

g. Hidung

Inspeksi :

- Bentuk hidung simetris kiri dan kanan

- Keadaan septum tidak ada deviasi

- Tidak ada sekret pada hidung

- Tidak ada sumbatan pada hidung.

26
 Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan pada hidung.

h. Telinga

Inspeksi :

- Posisi telinga simetris kiri dan kanan

- Tidak ada serumen pada telinga

- Tidak memakai alat bantu pendengaran

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan pada mastoid.

i. Mulut

Inspeksi :

- Keadaan gigi bersih

- Tidak memakai gigi palsu

- Tidak ada tanda radang pada gusi.

- Lidah bersih

- Bibir pucat

- Kemampuan bicara baik.

j. Tenggorokan

Inspeksi :

- Warna membran mukosa pucat

- Tidak ada nyeri menelan

27
 - Tidak ada pembesaran tonsil

- Tidak tampak adanya tanda-tanda peradangan.

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan pada tenggorokan.

k. Leher

Inspeksi :

- Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid

- Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe

- Tidak tampak adanya bendungan vena jugularis

Palpasi :

- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe

- Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid

- Tidak ada bendungan pada vena jugularis.

- Tidak ada kaku kuduk.

l. Thoraks

Inspeksi :

- Bentuk dada simetris kiri dan kanan

- Pengembangan dada simetris

- Frekwensi pernafasan 20 x/menit

Palpasi :

- Massa nyeri tekan tidak ada

28
 - Ekspansi paru simetris kiri dan kanan

Perkusi :

- Suara perkusi dada sonor.

- Perkusi jantung pekak.

m. Jantung

Inspeksi :

- Ictus cordis tidak tampak pada ICS V kiri.

Palpasi :

- Ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula

kiri.

Perkusi :

- Tidak ada pembesaran jantung.

Auskultasi :

- BJ I mitral : ICS 5 kiri linea midklavikula murni

dan teratur.

- BJ I trikuspidalis : ICS 4 kiri linea parasternalis

kiri murni.

- BJ II Aorta : ICS 2 linea parasternalis kanan

murni dan teratur

- BJ II Pulmonal : ICS 2 kiri para sternalis :

murni dan teratur.

- Tidak terdengar bunyi jantung tambahan.

29
n. Abdomen

Inspeksi :

- Permukaan perut tidak datar

- Gerakan abdomen mengikuti gerak nafas

- Luka tidak ada.

Auskultasi :

- Peristaltik usus 5 x/menit

Perkusi :

- Bunyi perkusi pekak pada perut kiri atas

Palpasi :

- Tampak pembesaran limpa

- Nyeri tekan tidak ada.

o. Ekstremitas

Ekstremitas atas

 Motorik

- Pergerakan tangan kiri dan kanan baik

- Pergerakan abnormal tidak ada

- Kekuatan tangan kiri dan kanan : 5/5 (penuh)

- Tonus otot tangan kanan dan kiri kenyal

30
 - Koordinasi gerakan kanan dan kiri baik

( mengikuti perintah).

 Sensorik

- Dapat merasakan sensasi nyeri

- Dapat merasakan rangsang suhu

- Dapat merasakan raba, halus dan kasar.

 Refleks

- Biseps kanan/kiri : +/+

- Triseps kanan/kiri : +/+

Ekstremitas bawah

 Motorik

- Pergerakan kaki kiri dan kanan baik

- Pergerakan abnormal tidak ada

- Kekuatan kaki kiri dan kanan : 5/5 (penuh)

- Tonus otot tangan kaki dan kiri kenyal

- Koordinasi gerakan kanan dan kiri baik

( mengikuti perintah).

 Sensorik

- Dapat merasakan sensasi nyeri

- Dapat merasakan rangsang suhu

31
 - Dapat merasakan raba, halus dan kasar.

 Refleks

- Knee Percussion Refleks (KPR) kanan/kiri : +/+

- Achilles Percussion Refleks (APR) kanan/kiri :

+/+

- Babinsky kanan/kiri : - / -

4. Pola Kegiatan Sehari-hari

a. Nutrisi

1.) Kebiasaan

- Pola makan : Nasi, sayur, lauk

- Frekuensi makan/hari 3 kali

- Nafsu makan baik.

- Makanan pantang tidak ada

- Banyaknya minum dalam satu hari 6 gelas

2.) Perubahan selama sakit

- Nasu makan : menurun

- Porsi makan tidak dihabiskan

- Mual dan muntah tidak ada

b. Eliminasi

1.) BAB

Kebiasaan :

32
 - Frekuensi : 1 – 2 kali/hari

- Warna kuning

- Konsistensi keras

Perubahan selama sakit :

- Selama di rumah sakit bab 1 kali dalam 3 hari.

2.) BAK

Kebiasaan :

- Frekuensi : 3 – 4 kali sehari

- Warna : kuning muda

- Jumlah : 500 cc – 1000 cc/hari

Perubahan selama sakit:

- Tidak ada perubahan.

c. Olah raga dan aktifitas

Klien tidak suka berolah raga

d. Istirahat dan tidur

1.) Kebiasaan

- Tidur malam jam 23.00 s.d jam 05.00

- Tidur siang kadang-kadang

- Klien tidak mudah terbangun

- Klien tidak mengalami kesulitan tidur

2.) Perubahan selama sakit

33
 Tidak ada perubahan.

e. Hygiene

1.) Kebiasaan

- Mandi 2 kali sehari

- Sikat gigi setiap mandi

2.) Selama di rumah sakit tidak pernah mandi.

5. Pola Interaksi Sosial

a. Orang yang terdekat adalah suaminya.

b. Klien mudah mendapat teman

c. Jika ada masalah diatasi dengan keluarga

d. Hubungan dengan keluarga harmonis.

6. Kesehatan sosial

Keadaan rumah menurut klien :

a. Kebersihan rumah memadai

b. Status rumah pribadi

c. Jumlah penghuni 5 orang

d. Jauh dari kebisingan

7. Kegiatan keagamaan

Klien rajin melakukan sholat

8. Perawatan dan Pengobatan

a. Perawatan

Istirahat di tempat tidur

34
 Pemberian diet TKTP

b. Pengobatan

9. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah (tgl 2 – 09 – 2002) Normal

HB 6,7 gr % 12 – 16 gr %

LED Jam I 90 mm 0 – 15/jam

Jam II 110 mm 0 – 15/jam

DDR (-)

Urine :

Leukosit 1 – 2/lpb

Eritrosit 2 – 3/lpb

Epitel sel 2 – 3/lpb

SGOT 26 u/L < 32

SGPT 11 u/L < 31

Foto thoraks : Kesan cor pulmonum dan diafragma kesan normal.

USG : Ginjal dan hati normal.

35
B. Klasifikasi Data

Data Subyektif :

- Klien mengeluh sakit kepala

- Klien mengeluh pusing

- Klien merasa lemah

- Klien mengeluh sesak bila berjalan

- Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya

Data Obyektif :

- Ekspresi wajah tampak murung

36
 - Klien tampak lemah

- Aktifitas terbatas

- HB 6, 7 gr %

- Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 64 x/menit

Suhu : 37 0 C

Pernafasan : 20 x/menit

C. Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. Data Subyektif : HB menurun Gangguan per-

- Klien mengeluh sesak  fusi jaringan.

nafas bila berjalan Pengangkutan O2 dan

- Klien mengeluh sakit nutrisi kejaringan menurun

kepala 

- Klien mengeluh pusing Gangguan perfusi jaringan

Data Obyektif :

37
NO DATA PENYEBAB MASALAH
- Nampak klien lemah

- Nampak HB 6,7 gr%

2. Hb menurun Gangguan ak-

Data subyektif :  tifitas istirahat

- Klien mengeluh lemah Pengangkutan O2 dan

Data obyektif : nutrisi ke jaringan menurun

- Wajah pucat 

- HB 6, 7 gr % Lemah

- Tampak lemah 

Gangguan aktifitas

3. Penurunan kadar Resiko infeksi

Data subyektif : - Hemoglobin darah

Data obyektif

- HB 6,7 gr %
Penurunan metabolisme
- Klien tampak lemah
tubuh

Pertahanan sekunder tidak

adekuat

38
NO DATA PENYEBAB MASALAH
Resiko infeksi

Kurangnya pengetahuan
4. Gangguan rasa
tentang penyakitnya
Data subyektif aman cemas.

- Klien mengatakan cemas

terhadap penyakitnya. Merupakan stressor

Data obyektif psikologis

- Klien bertanya tentang 

penyakitnya. Pasien menjadi cemas

- Klien tampak murung

39