1. A.

Aspek Legal dan etik Dokumentasi Keperawatan

v Aspek legal yang sering pula disebut dasar hukum praktik keperawatan mengacu pada
hukum nasional yang berlaku di suatu negara. Hukum adalah aturan tingkah laku yang
ditetapkan dan diberlakukan oleh pemerintahan suatu masyarakat.

v Di indonesia hukum dibagi dua, yakni hukum pidana dan hukum perdata.

v Hukum pidana atau hukum publik adalah produk hukum yang mengatur hubungan
individu dengan pemerintah, yang menggambarkan kekuasaan pemerintah yang berwenang
(pemerintah terlibat langsung didalamnya).

v Hukum perdata atau hukum sipil adalah produk hukum yang mengatur hubungan antar
manusia. Misalnya: kontrak, pemilikan harta, praktik keperawatan, pengobatan dll.

v Sumber hukum utama:

1. Konstitusi
2. Badan legislatif
3. Sistem peradilan (yudikatif)
4. Peraturan administratif

v Peraturan perundang-undangan di bidang keperawatan:

Untuk melindungi masyarakat dan perawat dalam praktik keperawatan, perlu disusun
peraturan perundang-undangan keperawatan sebagai aspek legal dari profesi keperawatan.
Perundang-undangan yang mengatur praktik keperawatan disebut undang-undang atau
peraturan praktik keperawatan. Bentuk perundang-undangan tersebut diatur sesuai dengan
kebutuhan dan jenjang peraturan perundang-undangan.

Jenjang peraturan perundang-undangan, yaitu sebagai berikut:

1. UUD
2. UU
3. Peraturan pengganti undang-undang (PERPU)
4. Peraturan pemerntah (PP)
5. Keputusan presiden (Keppres)
6. Keputusan menteri (Kepmen)

v Dalam praktik keperawatan, perlu diperhatikan peraturan perundangan tentang pendidikan

keperawatan dan peraturan perundang-undangan set1elah lulus pendidikan keperawatan
sebagai berikut:

1. Peraturan perundangan tentang pendidikan keperawatan

Peraturan perundangan ini memuat aturan yang mengatur penyelenggaraan pendidikan

keperawatan, baik perangkat keras maupun perangkat lunaknya. Program yang perlu diatur
antara lain sebagai berikut:
 1. Program vokasional dengan jenjang pendidikan setingkat SLTA, misalnya Sekolah
perawat kesehatan.
2. Program diploma dengan jenjang pendidikan D III keperawatan dan D IV
keperawatan.
3. Program bakaloriat dengan jenjang pendidikan peguruan tinggi di fakultas/universitas.
Program bakaloriat ini terdiri atas program sarjana strata I, sarjana strata II (master),
dan program sarjana strata III (doktor).
4. Program pendidikan berkelanjutan/pelatihan yang dapat diprogramkan sesuai dengan
jenjang pendidikan yang ada.
5. Program rumah sakit dan puskesmas untuk praktik mahasiswa pendidikan
keperawatan, yang memuat standar peralatan dan tenaga minimal untuk tempat
praktik mahasiswa keperawatan yang dapat menjemin mutu praktik yang optimal.

1. Peraturan perundangan yang mengatur setelah lulus pendidikan keperawatan

Dalam kaitan dengan praktik kepeerawatan ini, disiapkan peraturan perundangan yang
mengatur penempatan dan praktik keperawatan, antara lain sebagai berikut:

1. Peraturan perundangan tentang sistem penempatan tenaga perawat, baik di dalam

negeri maupun diluar negeri.
2. Peraturan perundangan tentang kewenangan praktik keperawatan yang dikaitkan
dengan sertifikasi registrasi dan lisensi keperawatan.
3. Peraturan perundangan tentang etika profesi keperawatan yang dikeluarkan oleh
organisasi profesi dan pemerintah.
4. Peraturan perundangan tentang standar profesi keperawatan sesuai dengan undang-
undang kesehatan No.23 tahun 1992, pasal 53 ayat 1-4 yang diatur oleh peraturan
pemerintah. Peraturan perundangan ini pada hakikatnya mencegah pelanggaran dan
kejahatan dalam praktk keperawatan. Jika pelanggaran terjadi dengan alasan tertentu,
peraturan perundangan ini juga mengatur bagaimana mengatasinya dan sanksi-
sanksinya.

v Pelanggaran yang sering terjadi dalam perawatan adalah sebagai berikut:

1. Pelanggaran

 Perlakuan seseorang yang dapat merugikan orang lain berupa harta atau milik lainnya
secara disengaja atau pun tidak disengaja. Jika ada tuntutan hukum, biasanya
diselesaikan secara perdata dengan mengganti kerugian tersebut.
 Contoh: menghilangkan barang titipan klien atau merugikan nama baik klien

1. Kejahatan

 Suatu perlakuan merugikan orang lain, tetapi perbuatan tersebut dianggap merugikan
publik. Karena terlalu parah, kejahatan yang dianggap tindakan perdata (tort) dapat
digolongkan sebagai tindakan kriminal (tindakan pidana). Tindak kriminal/pidana ini
dapat dijatuhi hukum denda atau penjara atau kedua-duanya.
 Contoh:

1. Kecerobohan luarbiasa yang menunjukkan bahwa pelaku tidak mengindahkan sama

sekali nyawa orang lain (korban). Kejahatan ini dapat dikenakan tindak perdata
maupun pidana
2. Kealpaan mematuhi undang-undang kesehatan yang mengakibatkan tewasnya orang
lain atau mengonsumsi/mengedarkan obat-obat terlarang. Kejahatan ini dapat
dianggap sebagai tindakan kriminal (lepas dari kenyataan disengaja atau tidak)
3. Kecerobohan dan praktik sesat

 Kecerobohan adalah suatu perbuatan yang tidak akan dilakukan oleh seseorang yang
bersikap hati-hati dalam situasi yang sama. Dengan kata lain, perbuatan yang
dilakukan di luar koridor standar keperawatan yang telah ditetapkan dan dapat
menimbulkan kerugian. Apabila hal tersebut terjadi dan ada penuntutan, hakim/juri
biasanya menggunakan saksi ahli (orang yang ahli di bidang tersebut).
 Contoh:

1. Sembarangan mengurus barang pribadi klien (pakaian, uang, kacamata dll) sehingga
rusak atau hilang
2. Tidak menjawab tanda panggilan klien yang dirawat sehingga klien mencoba
mengatasinya sendiri dan terjadi cedera
3. Tidak melakukan tindakan perlindungan pada klien yang mengakibatkan klien cedera,
misalnya tidak mengambilkan air panas dari dekat klien yang mengakibatkan air
tersebut tumpah kena klien dan klien mengalami luka bakar
4. Gagal melaksanakan perintah perawatan, gagal memberi obat secara tepat atau
melaporkan tanda/gejala yang tidak sesuai dengan kenyataan, tidak menyelidiki
perintah yang meragukan sebelumnya sehingga dengan kelalaian/kegagalan tersebut
menimbulkan cedera

 Selanjutnya secara profesional dikatakan bahwa kecerobohan sama dengan

pelaksanaan praktik buruk, praktik sesat atau malpraktik.

1. Pelanggaran penghinaan

 Suatu perkataan atau tulisan yang tidak benar mengenai seseorang sehingga orang
tersebut merasa terhina atau dicemooh. Jika pernyataan tersebut dalam bentuk lisan,
disebut slander dan jika berbentuk tulisan disebut libel.
 Contoh:

1. Pernyataan palsu
2. Menuduh orang secara keliru
3. Memberi keterangan palsu kepada klien

 Orang yang didakwa dengan tuduhan slander atau libel tidak dapat diancam hukuman
jika ia dapat membuktikan kebenaran pernyataannya (lisan atau tulisan). Tuduhan ini
dapat dibela dengan komunikasi berprivilese, yakni komunikasi yang didasarkan pada
anggapan bahwa petugas profesional tidak dapat memberi pelayanan yang baik tanpa
pembeberan fakta secara lengkap mengenai masalah yang dihadapinya. Jadi informasi
 berprivilese merupakan informasi rahasia antar petugas profesional dengan kliennya,
antara pengacara dengan kliennya, antara kiai dengn pemeluk agamanya.

1. Penahanan yang keliru

 Penahanan klien tanpa alasan yang tepat atau pencegahan gerak seseorang tanpa
persetujuannya, misalnya menahan klien pulang dari rumah sakit guna mendapat
perawatan tambahan tanpa persetujuan klien yang bersangkutan, kecuali jika klien
tersebut mengalami gangguan jiwa atau penyakit menular yang apabila dipulangkan
dari rumah sakit akan membahayakan masyarakat. Untuk itu rumah sakit mempunyai
formulir khusus yang ditandatangani klien/keluarga, yang menyatakan bahwa rumah
sakit yang bersangkutan tidak bertanggung jawab apabila klien cedera karena
meninggalkan rumah sakit tersebut.

1. Pelanggaran privasi

 Tindakan mengekspose/memamerkan/menyampaikan seseorang (klien) kepada

publik, baik orangnya langsung, gambar ataupun rekaman, tanpa persetujuan
orang/klien yang bersangkutan, kecuali ekspose klien tersebut memang diperlukan
menurut prosedur perawatannya
 Contoh:

1. Menyebar gosip atau memberi informasi klien kepada orang yang tidak berhak
memperoleh informasi itu
2. Memberi perawatan tanpa memerhatikan kerahasiaan klien, yaitu klien
dilihat/didengar orang lain sehingga klien merasa malu
3. Ancaman dan pemukulan

 Ancaman (assault) adalah suatu percobaan/ancaman, melakukan kontak badan dengan

orang lain tanpa persetujuannya
 Pemukulan (batter) adalah ancaman yang dilaksanakan]
 Setiap orang diberi kebebasan dari kontak badan dengan orang lain, kecuali jika ia
telah menyatakan persetujuannya.
 Contoh: jika klien dioperasi tanpa persetujuan yang bersangkutan/keluarganya,
dokter/rumah sakit tersebut dapat dituntut secara hukum.
 Garis besar tentang persetujuan:

MASALAH IZIN KONTAK BADAN

Kapan diperlukan Diperlukan:
atau tidak diperlukan
 Pelayanan rutin rumah sakit
 Prosedur diagnosis
 Pengobatan non rutin pembedahan

Tidak diperlukan:

 Keadaan darurat: ancaman langsung terhadap

keselamatan atau kesalahan
 Para ahli sependapat bahwa keadaan klien darurat
 Klien tidak mampu memberi persetujuan dan orang
 yang berwenang tidak dapat dihubungi
 Aksi sebagai respons terhadap komplikasi selama
operasi dan jika orang yang berwenang tidak dapat
dihubungi
 Jika klien pasrah saja

Konsekuensi tidak  Perawat dan dokter dapat dituntut dengan tuduhan

memperoleh penyiksaan
persetujuan  Rumah sakit dapat dituntut dengan tuduhan penyiksaan
karena rumah sakit bertanggung jawab atas tindakan
pegawainya

Kriteria persetujuan  Tertulis (lisan, asal dapat dibuktkan dipengadilan)

yang sah  Ditandatangani klien atau orang yang secara hukum
bertanggung jawab
 Klien (atau penandatangan) memahami corak prosedur,
resiko yang terkandung dan kemungkinan
konsekuensinya
 Prosedur yang dilaksanakan disetujui

Siapa yang  Klien jika ia mampu

menandatangani  Orang lain jika:

ü Klien tidak mampu secara fisik, tidak kompeten menurut

hukum, masih di bawah umur kecuali jika ia sudah menikah
atau mandiri

ü Jika kemampuan reproduksi klien telah berakhir, pasangan

hidupnya yang menandatangani
Jika klien tidak mau  Klien berhak menolak, tetapi ia harus menandatangani
menandatangani formulir sebagai bukti penolakannya
 Pihak rumah sakit dapat memintakan perintah
pengadilan jika penolakan klien membahayakan
keselamatannya

1. Penipuan

 Pemberian gambaran salah secara sengaja yang dapat mengakibatkan atau telah
mengakibatkan kerugian atau cedera pada seseorang atau hartanya.
 Contoh: memberi data yang keliru guna mendapat lisensi keperawatan

v Pelanggaran disengaja yang penting diketahui oleh seorang perawat:

Istilah hukum Definisi Contoh

Ancaman Membuat orang lain takut, kontak badan tanpa Mengancam memukul
persetujuannya seseorang
Penyiksaan Melakukan kontak badan dengan seseorang Memukul seseorang
tanpa persetujuannya
Penahanan yang Penahanan seseorang dengan cara yang Menahan klien di
keliru melanggar hukum tanpa persetujuannya rumah sakit sampai ia
membayar biaya
pengobatannya
Pelanggaran hak Pelanggaran hak seseorang untuk tidak Mengambil foto
privasi diganggu dan masalah pribadi tertentu tidak seorang anak cacat
dibeberkan kepada umum tanpa persetujuan orang
tuanya
Penghinaan Merugikan nama baik orang lain dngan Membuka aib klien
menyebar berita bohong mengenai dia kepada kepada orang lain
pihak ketiga
Libel Penghinaan tertulis Menuliskan bahwa
seseorang adalah
pencuri
Slander Penghinaan lisan Mengatakan seseorang
adalah pencuri

v Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya ditulis
dalam bentuk chart. Chart memuat segala proses dan perkembangan klien yang ditulis secara
akurat. Chart mempunyai dua fungsi, yaitu sebagai penyedia data mengenai klien dan
merupakan laporan yang dapat menjaga standar pelayanan. Adapun komponen-komponen
dari data yang legal adalah sebagai berikut:

1. Kondisi fisik, mental dan emosional.

2. Pengkajian, observasi, status kesehatan, dan hasil laboratorium.
3. Perilaku.
4. Respon terhadap stimulus, perubahan visual dan pendengaran, respon verbal terhadap
pertanyaan, respons terhadap lingkungan, dan perubahan perilaku.
5. Asuhan keperawatan terapeutik.
6. Perawatan yang rutin, kontrol nyeri, terapi darah, dan penggantian cairan intravena.
7. Pengawasan asuhan keperawatan.
8. Memonitor aktivitas motorik, tanda-tanda vital, status neurologi, kardiovaskuler,
cairan dan nutrisi.
9. Respon klien terhadap terapi.

10. Keseimbangan cairan, konsumsi makanan, intake dan output, status sirkulasi dan
pernapasan, serta edukasi dan nyeri.

v Berikut ini adalah pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal:

1. Mengetahui tentang konteks malpraktik.

2. Memberi informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan asuhan
keperawatan.
 3. Mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan, misalnya: pengkajian
keperawatan, riwayat kesehatan klien, rencana asuhan keperawatan, dan intervensi.
4. Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang komleks atau
yang membutuhkan perawatan yang intensif.
5. Dokumentasi yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadi dan yang telah
dilakukan.
6. Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan antara
tenaga kesehatan lain dan perawat.
7. Dokumentasi yang rutin selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien

v Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah sebagai

berikut:

1. Aspek legal: isinya data tentang kondisi.

2. Kesalahan: cedera dimana peraturan menyebabkan kerugian.
3. Kelalaian: kegagalan untuk merawat.
4. Malpraktik: kegagalan untuk menerapkan standar.
5. Duty: obligasi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan: standar yang berlaku yang harus ditepati oleh orang yang
bersangkutan

v Menurut Sue Dill Calloway, berikut ini adalah beberapa situasi yang mempengaruhi
proses litigasi:

1. Kesalahan pemberian pengobatan.

2. Kegagalan untuk melindungi klien.
3. Kegagalan untuk mengembalikan objek setelah pembedahan.
4. Klien terbakar.
5. Kegagalan untuk memonitor, mencatat dan melaporkan.
6. Dispensasi pengobatan.
7. Kesalahan mengidentifikasi klien.
8. Menggunakan alat yang rusak.
9. Kerusakan peralatan klien.

10. Kegagalan untuk menjelaskan tentang pekerjaan perawat dan edukasi.

11. Kegagalan dalam menggunakan teknik antiseptik.

12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.

13. Kegagalan untuk melaporkan chart yang adekuat.

v Prinsip dalam memberikan asuhan harus disesuaikan dengan standar. Berikut ini
adaah elemen-elemen kelalaian yang dapat menjadi tuntutan:
 1. Kegagalan untuk memberi asuhan sesuai dengan standar dan menyebabkan kerugian.
2. Kegagalan untuk memberitahu standar yang berlaku.
3. Hubungan antara cedera dan perilaku.
4. Kerugian yang disebabkan karena kelalaian.

v Berikut ini adalah hal-hal yang harus diperhatikan dalam penulisan dokumentasi
keperawatan:

1. Jangan dihapus.
2. Gunakan tulisan yang mudah terbaca.
3. Jangan menulis komentar kritis bersifat pembalasan.
4. Betulkan semua kesalahan dengan segera.
5. Gunakan ejaan dengan segera.
6. Mencatat semua fakta.
7. Jangan dokumentasikan hasil pengkajian yang tidak menunjang masalah; data bias
dan terlalu subyektif; dapat menyebabkan perbedaan interpretasi; dan ada istilah atau
singkatan yang tidak lazim.

v Aspek Legal Dalam Pendokumentasian Keperawatan

Terdapat 2 tipe tindakan legal :

1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu

1. Tindakan kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan.

Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung jawab
tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan suatu aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa di tuntut
melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara legal, yaitu
harus memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.
Tappen,weiss,dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila
hal-hal sbb :

 Dilakukan pada periode yang sama.Perawatan dilakukan pada waktu perawatan

diberikan.
 Akurat. Laoran yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan
bagian klien berespon.
  Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya
dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
 Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan
umum di dokumentasikan

v PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN

1. 1. Pengobatan

 Catat waktu,rute,dosis dan respon

 Catat obat dan respon klien
 Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan
 Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.

1. 2. Dokter

 Dokumentasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut tidak dapat
dihubungi.Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter dapat
dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon dokter.
 Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klarifikasi nama klien di catatan
klien untuk memastikan identitas klien.
 Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di beritahu
kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.

1. 3. Isu formal dalam pencatatan

 Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.

 Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di institusi
anda.
 Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan
 Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektif
 Catat deskripsi yang akurat dan spesifik

1. MANAJEMEN RESIKO

v Manajemen resiko adalah sistem yang menjamin pelayanan keperawatan yang tepat dan
berusaha mengenai potensial bahaya dan menghilangkannya sebelum terjadi (Guido, 2006).
v Langkah-langkah dalam manajemen resiko adalah mengenali resiko yang mungkin,
menganalisisnya, melakukan tindakan untuk mengurangi resiko tersebut dan mengevaluasi
langkah yang telah diambil.

v Salah satu alat yang digunakan dalam manajemen resiko adalah laporan insiden atau
laporan kejadian.

v Laporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam upaya
menjelaskan penyimpangan dari standar pelayanan, memperbaiki tindakan yang diperlukan
untuk mencegah rekurensi, dan untuk mengingatkan manajemn resiko terhadap situasi yang
berpotensi menjadi tuntutan.

v Contoh dari kejadian adalah klien atau pengunjung terjatuh atau cedera; gagal mengikuti
perintah dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan; keluhan dari klien, keluarga, dokter
atau penyelenggara pelayanan kesehatan atau departemen rumah sakit lain; kesalahan teknik
atau prosedural; dan malfungsi alat atau produk.

v Secara umum institusi memiliki petunjuk khusus untuk mengarahkan penyelenggara

layanan kesehatan dalam melengkapi laporan kejadian.

v Jangan pernah menulis laporan kejadian di dalam rekam medis

v Manajemen resiko juga membutuhkan dokumentasi yang baik

v Dokumentasi perawat merupakan bukti pelayanan bagi klien dan juga bukti pelayanan
yang baik dan aman oleh perawat. Jika terjadi tuntutan hukum, maka catatn perawat
merupakan hal pertama yang ditinjau oleh pengacara (Austin, 2006). Pengkajian dan laporan
perubahan kondisi klien oleh perawat merupakan faktor pembela yang penting di dalam
tuntutan hukum. Oleh karena itu, perawat harus mengidentifikasi kepastian bahwa dokter
atau penyelenggara layanan kesehatan telah dihubungi; informasi kepada dokter atau
penyelenggara layanan kesehatan telah disampaikan; dan juga respon dokter atau
penyelenggara layanan kesehatan.

v Tujuan manajemen resiko adalah untuk mengidentifikasikan resiko, mengendalikan

kejadian-kejadian , mencegah kerusakan dan mengendalikan liabilitas (huber 2000).

v Departemen manajemen resiko memutuskan apakah akan menginvestigasi insiden labih

lanjut. Perawat mungkin harus menjawab pertanyaan khusus seperti apa perawat di anggap
sebagai alasan terjadinya insiden, bagaimana insiden itu dapat di cegah dan apakah ada
peralatan yang harus disesuaikan. Perawat yang yakin mereka akan di pecat atau meraka akan
dituntut harus mendapatkan nasihat hukum bahkan jika departemen manajemen resiko
membebaskan perawat dari tanggung jawab ,klien atau keluarga klien dapat mengajukan
tuntutan. Namun penuntut harus membuktikan bahwa insiden terjadi karena parawatan yang
layak tidak dilakukan bahkan jika standar parawatan yang baik tidak terpenuhi , penuntut
harus membuktikan bahwa insiden merupakan akibat langsung dari kegagalan dalam
memenuhi strandar perawatan yang baik dan bahwa insiden tersebur menyebabkan cidera
fisik, emosi atau finansial.
 1. C. MALPRAKTIK

Mal = salah; Praktek = pelaksanaan/tindakan.

Tindakan yang salah dalam melaksanakan profesi

Nursing Malpractice :

Tindakan perawat yg salah dlm melaksanakan profesinya di bidang asuhan keperawatan.

Setiap profesi berlaku norma etik dan hukum, jadi terdapat Malpraktek Etik dan Malpraktek
Yuridis.

Malpraktek Profesi Kesehatan:

“Kelalaian dari seorang dokter atau perawat untuk mempergunakan tingkat kepandaian dan
ilmu pengetahuan dalam mengobati dan merawat pasien, yang lazim dipergunakan terhadap
pasien atau orang yang terluka menurut ukuran di lingkungan yang sama” (valentin v la
society de bienfaisance mutuelle de los angelos, california, 1956)

l KBBI (1990) :

l praktek kedokteran yg.dilakukan salah atau tidak tepat, menyalahi UU atau Kode Etik.

l “mala” (Latin) berarti “bad”, “evil”, “wrongful”, salah.

Gugatan Malpraktek bagi Tenaga Kesehatan

Lebih sering dikonstruksikan sbg kesalahan atau kealpaan, bukan kesengajaan.

Van Bemmelen :“..Seorang dokter yg.bertindak sesuai keyakinan dan pengetahuannya dan
menurut opini yg.berlaku pd.waktuitu di antara teman sejawatnya, tidak dapat dikenakan
pidana ….. Karena tujuannya bukanlah utk.menganiaya.”

Proses terjadinya malpraktik

l Tidak setiap ethical malpractice merupakan yuridical malpractice akan tetapi semua bentuk
yuridical malpractice pasti merupakan ethical malpractice (lord chief justice, 1893).
Ada tiga jenis malpraktik yuridis, antara lain:

1. Malpraktik pidana (criminal malpractice)

 Perbuatan seseorang dapat dimasukkan dalam kategori criminal malpractice manakala

perbuatan tersebut memenuhi rumusan delik pidana yakni:

1. Perbuatan tercela

2. Dilakukan dengan sikap batin yang salah (mens area) yang berupa kesengajaan
(intensional), kecerobohan (reklessness) atau kelapaan (negligence)

 Pertanggungjawaban di depan hukum pada criminal malpractice adalah bersifat

individual/personal dan oleh sebab itu tidak dapat dialihkan kepada orang lain atau
kepada rumah sakit/sarana kesehatan.
 Malpraktik pidana timbul karena:

1. Kesengajaan (intensional)

 Euthanasia (pasal 644 KUHP)

 Membuka rahasia jabatan (pasal 332 KUHP)
 Membuat surat keterangan palsu (pasal 263 KUHP)
 Melakukan Aborsi Tanpa Indikasi Medis (299 KUHP)

1. Kecerobohan (recklessness)

 Misalnya melakukan tindakan medis tanpa persetujuan klien inform consent

1. Kealpaan (negligence)

 Misalnya kurang hati-hati mengakibatkan luka, cacat atau meninggalnya klien,

ketinggalan klem dalam perut pasien saat melakukan operasi.

1. Malpraktik perdata (civil malpractice)

 Seorang tenaga kesehatan akan disebut melakukan civil malpractice apabila tidak
melaksanakan kewajiban atau tidak memberikan prestasinya sebagai mana yang telah
disepakati (ingkar janji).
 Tidak melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan
  Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan tetapi terlambat
melakukannya
 Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan tetapi tidak sempurna
 Melakukan apa yang menurut kesepakatannya tidak seharusnya dilakukan
 Pertanggungjawaban civil malpractice dapat bersifat individual atau korporasi dan
dapat pula dialihkan pihak lain berdasarkan principle of vicariusliability.
 Dengan prinsip ini maka rumah sakit/sarana kesehatan dapat bertanggung gugat atas
kesalahan yang dilakukan karyawannya (tenaga kesehatan) selama tenaga kesehatan
tersebut dalam rangka melaksanakan tugas kewajibannya.

1. Malpraktik administratif (administrative malpractice)

 Untuk melakukan police power, Pemerintah mempunyai kewenangan menerbitkan

berbagai ketentuan di bidang kesehatan, misalnya tentang persyaratan bagi tenaga
perawatan untuk menjalankan profesinya (surat ijin kerja, surat ijin praktek), batas
kewenangan serta kewajiban tenaga perawatan. Apabila aturan tersebut dilanggar
maka tenaga kesehatan yang bersangkutan dapat dipersalahkan melanggar hukum
administrasi.
 Contoh malpraktik administratif:

1. Menjalankan praktik tanpa izin praktik

2. Melakukan asuhan keperawatan yang tidak sesuai izin
3. Menjalankan praktik dengan izin kadaluarsa
4. Menjalankan praktik tanpa rekam medik
5. Melanggar ketentuan administratif yang lain

Contoh…

l Adanya komplain terhadap tenaga perawatan dari klien yang menderita radang uretra
setelah pemasangan kateter.apakah hal ini dapat dimintakan tanggung jawab hukum kepada
tenaga perawatan?

l Yang perlu dipahami semua pihak adalah apakah ureteritis bukan merupakan resiko yang
melekat terhadap pemasangan kateter?apakah tenaga perawatan dalam memasang kateter
telah sesuai dengan prosedur profesional?beberapa hal inilah yang menjadi pegangan untuk
menentukan ada tidaknya malpraktek. Apabila tenaga perawatan didakwa telah melakukan
kesalahan profesi, hal ini bukanlah merupakan hal yang mudah bagi siapa saja yang tidak
memahami profesi kesehatan dalam membuktikan ada tidaknya kesalahan

l Pembuktian bila ada kasus atau gugatan adanya civil malpractice dengan dua cara:

1. Cara Langsung

Menurut taylor, untuk membuktikan adanya kelalaian memakai tolak ukur 4 D yakni:

1. Duty (kewajiban)
Dalam hubungan perjanjian tenaga perawatan dengan klien, tenaga perawatan haruslah
bertindak berdasarkan:

1. Adanya indikasi medis

2. Bertindak secara hati-hati dan teliti

3. Bekerja sesuai standar profesi

4. Sudah ada informed consent

1. 2. Dereliction of duty (penyimpangan dari kewajiban)

Jika seorang tenaga perawatan melakukan asuhan keperawatan menyimpang dari apa yang
seharusnya atau tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan menurut standard
profesinya, maka tenaga perawatan tersebut dapat dipersalahkan

1. 3. Direct causation (penyebab langsung)

2. 4. Damage (kerugian)

Tenaga perawatan untuk dapat dipersalahkan haruslah ada hubungan kausal (langsung) antara
penyebab (causal) dan kerugian (damage) yang diderita oleh karenanya dan tidak ada
peristiwa atau tindakan sela diantaranya, dan hal ini haruslah dibuktikan dengan jelas. Hasil
(outcome) negatif tidak dapat digunakan sebagai dasar menyalahkan tenaga perawatan

2. Cara Tidak Langsung

Merupakan cara pembuktian yang mudah bagi klien, yakni dengan mengajukan fakta-fakta
yang diderita olehnya sebagai layanan perawatan (doktrin res ispa loquitur)

Doktrin Res Ispa Loquitur dapat diterapkan apabila fakta-fakta yang ada memenuhi kriteria:

1. Fakta tidak mungkin ada/terjadi apabila tenaga perawatan tidak lalai

2. Fakta itu terjadi memang berada dalam tanggung jawab tenaga perawatan
3. Fakta itu terjadi tanpa ada kontribusi dari klien dengan perkataan lain tidak ada
contributory negligence

Macam-macam tanggung gugat dalam transaksi terapeutik:

l Contractual liability

Tanggung gugat ini timbul sebagai akibat tidak terpenuhinya kewajiban dari hubungan
kontraktual yang sudah disepakati. Di lapangan pengobatan, kewajiban yang harus
dilaksanakan adalah daya upaya maksimal, bukan keberhasilan, karena health care provider
baik tenaga kesehatan maupun rumah sakit hanya bertanggung jawab atas pelayanan
kesehatan yang tidak sesuai standar profesi/standard pelayanan
l Vicarius liability

Vicarius liability atau respondent superior ialah tanggung gugat yang tibul atas kesalahan
yang dibuat oleh tenaga kesehatan yang ada dalam tanggung jawabnya
(subordinate).misalnya rumah sakit akan bertanggung gugat atas kerugian klien yang
diakibatkan kelalaian perawat sebagai karyawannya

l liability in tort

Adalah tanggung gugat atas perbuatan melawan hukum (onrechmatige daad). Perbuatan
melawan hukum tidak terbatas hanya perbuatan yang melawan hukum, kewajiban hukum
baik terhadap diri sendiri maupun terhadap orang lain akan tetapi termasuk juga yang
berlawanan dengan kesusilaan atau berlawanan dengan ketelitian yang patut dilakukan dalam
pergaulan hidup terhadap orang lain atau benda orang lain (hogemad 31 Januar 1919)

Ilustrasi Kasus

l Di ruang ugd datang seorang klien yang bhabis bermain perahu selancar dengan keluhan
telinganya terdengar bunyi gemuruh. Setelah diperiksa oleh seorang dokter residen, dokter
tersebut memberi instruksi kepada seorang siswa perawat untuk memberikan tetes telinga
kepada pasien.dokter bermaksud memberikan obat tetes telinga glycerine dan acid carbol
tetapi tidak mencatatnya pada kartu pasien.

l Klien komplain karena setelah mendapat obat tetes telinga (yang meneteskannya teman si
klien) ternyata obat tersebut mengakibatkan kerusakan sebagian kendang telinga dan
pendengarannya rusak secara permanen

l Pada saat mengajukan bukti-bukti dokter menyatakan bahwa ia telah memerintahkan untuk
diberikan guttae pro auribus acid carbol atau glyserine dan acid carbol drops. Si murid
perawat yang baru berpengalaman 18 bulan di rumah sakit tersebut mendengarnya dokter
mengatakan memberikan instruksi “acid carbol”

l Hakim berpendapat bahwa dokter telah lalai dalam memberikan instruksi kepada seoarang
murid perawat yang tidak kompeten untuk melakukan serta disalahkan cara instruksinya
(tidak ditulis dalam kartu pasien)

l Lebih lanjut hakim mengatakan bahwa dalam memberikan instruksi kepada seorang murid
perawat, maka dokter harus menjaga agar instruksinya itu dimengerti sepenuhnya. Dokter itu
seharusnya sebelum memberikan instruksi harus yakin benar dan mengecek kembali bahwa
murid perawat tersebut cukup kompeten untuk melakukannya dsan tahu apa yang
dimaksudkan (hanson v. the board of managemen of the perth hospital and another, 1938)

Upaya pencegahan dan menghadapi tuntutan malpraktek:

l Upaya pencegahan malpraktek dalam pelayanan kesehatan dengan adanya kecenderungan
masyarakat untuk menggugat tenaga perawatan karena adanya malpraktek, diharapkan
membuat para perawat dalam menjalankan tugasnya selalu bertindak hati-hati, yakni:

1. Tidak menjanjikan atau memberi garansi akan keberhasilan upayanya, karena

perjanjian berbentuk daya upaya (inspaning verbintenis) bukan perjanjian akan
berhasil (resultan verbintenis)
2. Sebelum melakukan intervensi agar selalu dilakukan informed consent
3. Mencatat semua tindakan yang dilakukan dalam rekam medis
4. Apabila trerjadi keragu-raguan, konsultasikan kepada senior atau dokter
5. Memperlakukan klien secara manusiawi dengan memperhatikan segala kebutuhannya
6. Menjalin komunikasi yang baik dengan klien, keluarga dan masyarakat sekitarnya

Upaya menghadapi tuntutan hukum

l Apabila upaya kesehatan yang dilakukan kepada klien tidak memuaskan sehingga perawat
menghadapi tuntutan hukum, maka tenaga perawatan seharusnya bersikap pasif dan pasien
atau keluarganyalah yang aktif membuktikan kelalaian perawat.

l Apabila tuduhan kepada perawat merupakan criminal malpractice, maka tenaga perawatan
dapat melakukan:

1. Informal Defense

Dengan mengajukan bukti untuk menangkis/menyangkal bahwa tuduhan yang diajukan tidak
berdasar atau tidak menunjuk pada doktrin-doktrin yang ada, misalnya perawat mengajukan
bukti bahwa yang terjadi bukan disengaja, akan tetapi merupakan resiko medik (risk of
treatment), atau mengajukan alasan bahwa dirinya tidak mempunyai sikap batin (men rea)
sebagaimana diisyaratkan dalam perumusan delik yang tidak dituduhkan

1. Formal/Legal Defence

Melakukan pembelaan dengan mengajukan atau menunjuk pada doktrin-doktrin hukum yakni
dengan menyangkal tuntutan dengan cara menolak unsur-unsur pertanggung jawaban atau
melakukan pembelaan untuk membebaskan diri dari pertanggungjawaban, dengan
mengajukan bukti bahwa yang dilakukan adalah pengaruh daya paksa
Latar belakang

Latar belakang

Dalam undang-undang RI no.23 tahun 1992, tentang kesehatan, tercantum bahwa

penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan
perawatan
Diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan :
Data dasar keperawatan
Hasil pemeriksaan atau assessment keperawatan
Analisa keperawatan
Perencanaan tndak lanjut keperawatan
Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat tergantung pada
keberhasilan mekanisme pendokumentasian

Implikasi legal (hukum) pada pendokumentasian

Aspek legal dapat didefinisikan sebagai suatu studi kelayakan yang mempermasalahkan
keabsahan suatu tindakan di tinjau dari hukum yang berlaku di indonesia. Dikatakan
implikasi hukum dokumentasi kesehatan klien diakui secara hukum dan dapat dijadikan bukti
dalam persidangan

Implikasi etik pada pendokumentasian

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar atau salah, baik dan buruk dalam hubungan
dengan orang lain, etik juga merupakan studi tentang prilaku, karakter dan motif yang baik
serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang

Teori-teori etik

UTILITARIAN
Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan
DEONTOLOGI
Pendekatan deontology berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip tersebut antara lain:
autonomy, informed concet, aplikasi sumber-sumber, dan euthanasia

PRINSIP-PRNSIP ETIK DALAM PENDOKUMENTASIAN

1.Otonomi ( otonomy )
2.Berbuat baik ( beneficience )
3.Keadilan ( justice )
4.Tidak merugikan ( non maleficience )
5.Kejujuran ( veracity )
6.Menepati janji ( fidelity )
7.Kerahasiaan ( confidentiality )
8.Akuntabilitas ( accountability )

OTONOMY ( OTONOMI )
Otonomi adalah kemampuan untuk menentukan sendiri atau mengatur diri sendiri
Menghargai otonomi manusia sebagai seorang yang mempunyai harga diri dan martabat yang
mampu menentukan sesuatu bagi dirinya
Contoh : seorang pasien mengambil keputusan untuk tidak melanjutkan pengobatan dan
perawatan di rumah sakit dan lebih memilih melakukan pengobatan di rumah

BERBUAT BAIK ( BENEFICIENCE )

Prinsip untuk melakukan yang baik dan tidak merugikan orang lain
Menuntut perawat untuk melakukan hal yang baik denga begitu dapat mencegah kesalahan
atau kejahatan
Contoh : perawat menasehati klien tentang program latihan untuk memperbaiki kesehatan
secara umum, tetapi perawat menasehati untuk tidak dilakukan karena resiko serangan
jantung

KEADILAN ( JUSTICE )
Nilai ini direfleksikan dalam praktek professional ketika perawat bekerja untuk terapi yang
benar sesuai hukum, standar praktik dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas
pelayanan kesehatan
Contoh : ketika perawat dinas sendirian dan ketika itu ada klien baru masuk serta ada juga
klien rawat yang memerlukan bantuan perawat maka perawat harus mempertimbangkan
faktor-faktor dalalm faktor tersebut kemudia bertindak dalam asas keadilan

TIDAK MERUGIKAN ( NON MALEFICIENCE )

Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya / cedera fisik dan psikologis pada pasien
Contoh : ketika ada klien yang menyatakan kepada dokter secara tertulis menolak pemberian
transfuse darah dan ketika itu penyakit pendarahan ( melena ) membuat keadaan klien
semakin memburuk dan dokter harus menginstruksikan pemberia transfuse darah. Akhirnya
transfuse darah tidak diberikan karena prinsip beneficience walaupun pada situasi ini juga
terjadi penyalahgunaan prinsip non maleficience

KEJUJURAN ( VERACITY )
Nilai bukan cuman dimiliki oleh perawat namun harus dimiliki oleh semua pemberi layanan
kesehatan untuk menyampaikan kebenaran serta klien untuk meyakinkan klien agar klien
mengerti. Informasi yang akurat, komperhensif, dan objektif. Kebenaran merupakan dasar
membina hubungan saling percaya. Klien memilki otonomy sehingga mereka berhak
mendapatkan informasi yang ia ingin tahu

MENEPATI JANJI ( FIDELITY )

Tanggung jawab besar seorang perawat adalah meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit,
memulihkan kesehatan, dan meminimalkan penderitaan. dalam hal ini perawat dituntut
memiliki komitmen dalam menepati janji

KERAHASIAAN ( CONFIDENTIALITY )
Kerahasiaan adalah suatu informasi tentang pasien yang harus dijaga privasi dan
kerahasiannya. Dokumentas tentang keadaan kesehatan klien hanya bisa dibaca guna
keperluan pengobatan dan peningkatan kesehatan klien. Diskusi tentang klien diluar area
pelayanan harus dihindari

AKUNTABILITAS ( ACCOUNTABILITY )
Tindakan seorang professional dapat dikatakan jika dalam standar, seperti penilaian dalam
situasi yang tidak jelas atau pun situasi keadaan yang tidak mendukung
Contoh : perawat bertanggung jawab kepada diri sendiri, profesi, klien, sesame teman
sejawat, karyawan dan masyarakat. Jika perawat salah memberi dosis obat kepada klien yang
menerima obat, dokter yang memberi tugas delegatif, dan masyarakat yang menuntut
kemampuan professional

BENTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI PRA ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumentasi yang dimiliki oleh perawat merupakan syarat melakukan praktek keperawatan
Contoh : ijazah keperawatan, sura izin / SK, perlakuan legal bagi seorang perawat melakukan
praktek, piagam / surat keterangan

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumentasi asuhan keperawatan yang diberikan kepada individu, keluarga, dan masyarakat:
Dokumentasi pengkajian keperawatan
Dokumentasi analisa data / diagnose keperawatan
Dokumentasi rencana tindakan keperawatan
Dokumentasi tindakan keperawatan
Dokumentasi evaluasi keperawatan

DOKUMENTASI PENUNJANG ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumen bantu dalam melakukan asuhan keperawatan:
Informed concent
Surat pendelegasian wewenang tindakan keperawatan kolaborasi
Standar operasional prosedur ( SOP )
Catatan, formulir observasi keperawatan
Bukti-bukti lain dalam pembagian tugas dan lain-lain

DOKUMENTASI IMPLIKASI ETIK

Menurut Aziz (2002), tiga hal yang harus diperhatikan dalam dokumentasi:
PANDANGAN ETIK DOKUMENTASI
Askep ditujukan untuk seluruh proses kehidupan, perawat sangat komplek dan etis
MENJAGA KERAHASIAAN ( PRIVASI KLIEN )
Pencatatan pelayanan kesehatan merupakan kerahasiaan dan keakuratan askep
MORAL PERJANJIAN
Termasuk perjanjian ( etik perizinan ) seperti pengambilan darah, harus mencantumkan
tanggal dan waktu prosedur, catatan alergi beri nama dan tanda tangan
MENURUT SERRI ( 2010 )
Hal yang harus diperhatikan dalam perizinan atau perjanjian :
Surat yang diterima harus diarsipkan pada suatu tempat yang tepat untuk menghindari hal
yang tidak diinginkan
Jika persetujuan diberikan secara lisan harus disaksikan dan dicatat oleh dokter dan perawat
atau berupa rekaman
Catatan perkembangan pasien harus memuat pernyataan tentang penjelasan yang telah
diberikan termasuk media apa yang digunakan, tanggal, waktu, surat perjanjian tersebut di
tanda tangani

Implikasi legal (hukum) pada pendokumentasian

Aspek legal dapat didefinisikan sebagai suatu studi kelayakan yang mempermasalahkan
keabsahan suatu tindakan di tinjau dari hukum yang berlaku di indonesia. Dikatakan
implikasi hukum dokumentasi kesehatan klien diakui secara hukum dan dapat dijadikan bukti
dalam persidangan

Implikasi etik pada pendokumentasian

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar atau salah, baik dan buruk dalam hubungan
dengan orang lain, etik juga merupakan studi tentang prilaku, karakter dan motif yang baik
serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang

Teori-teori etik

UTILITARIAN
Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan
DEONTOLOGI
Pendekatan deontology berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip tersebut antara lain:
autonomy, informed concet, aplikasi sumber-sumber, dan euthanasia

PRINSIP-PRNSIP ETIK DALAM PENDOKUMENTASIAN

1.Otonomi ( otonomy )
2.Berbuat baik ( beneficience )
3.Keadilan ( justice )
4.Tidak merugikan ( non maleficience )
5.Kejujuran ( veracity )
6.Menepati janji ( fidelity )
7.Kerahasiaan ( confidentiality )
8.Akuntabilitas ( accountability )

OTONOMY ( OTONOMI )
Otonomi adalah kemampuan untuk menentukan sendiri atau mengatur diri sendiri
Menghargai otonomi manusia sebagai seorang yang mempunyai harga diri dan martabat yang
mampu menentukan sesuatu bagi dirinya
Contoh : seorang pasien mengambil keputusan untuk tidak melanjutkan pengobatan dan
perawatan di rumah sakit dan lebih memilih melakukan pengobatan di rumah

BERBUAT BAIK ( BENEFICIENCE )

Prinsip untuk melakukan yang baik dan tidak merugikan orang lain
Menuntut perawat untuk melakukan hal yang baik denga begitu dapat mencegah kesalahan
atau kejahatan
Contoh : perawat menasehati klien tentang program latihan untuk memperbaiki kesehatan
secara umum, tetapi perawat menasehati untuk tidak dilakukan karena resiko serangan
jantung

KEADILAN ( JUSTICE )
Nilai ini direfleksikan dalam praktek professional ketika perawat bekerja untuk terapi yang
benar sesuai hukum, standar praktik dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas
pelayanan kesehatan
Contoh : ketika perawat dinas sendirian dan ketika itu ada klien baru masuk serta ada juga
klien rawat yang memerlukan bantuan perawat maka perawat harus mempertimbangkan
faktor-faktor dalalm faktor tersebut kemudia bertindak dalam asas keadilan

TIDAK MERUGIKAN ( NON MALEFICIENCE )

Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya / cedera fisik dan psikologis pada pasien
Contoh : ketika ada klien yang menyatakan kepada dokter secara tertulis menolak pemberian
transfuse darah dan ketika itu penyakit pendarahan ( melena ) membuat keadaan klien
semakin memburuk dan dokter harus menginstruksikan pemberia transfuse darah. Akhirnya
transfuse darah tidak diberikan karena prinsip beneficience walaupun pada situasi ini juga
terjadi penyalahgunaan prinsip non maleficience

KEJUJURAN ( VERACITY )
Nilai bukan cuman dimiliki oleh perawat namun harus dimiliki oleh semua pemberi layanan
kesehatan untuk menyampaikan kebenaran serta klien untuk meyakinkan klien agar klien
mengerti. Informasi yang akurat, komperhensif, dan objektif. Kebenaran merupakan dasar
membina hubungan saling percaya. Klien memilki otonomy sehingga mereka berhak
mendapatkan informasi yang ia ingin tahu

MENEPATI JANJI ( FIDELITY )

Tanggung jawab besar seorang perawat adalah meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit,
memulihkan kesehatan, dan meminimalkan penderitaan. dalam hal ini perawat dituntut
memiliki komitmen dalam menepati janji

KERAHASIAAN ( CONFIDENTIALITY )
Kerahasiaan adalah suatu informasi tentang pasien yang harus dijaga privasi dan
kerahasiannya. Dokumentas tentang keadaan kesehatan klien hanya bisa dibaca guna
keperluan pengobatan dan peningkatan kesehatan klien. Diskusi tentang klien diluar area
pelayanan harus dihindari

AKUNTABILITAS ( ACCOUNTABILITY )
Tindakan seorang professional dapat dikatakan jika dalam standar, seperti penilaian dalam
situasi yang tidak jelas atau pun situasi keadaan yang tidak mendukung
Contoh : perawat bertanggung jawab kepada diri sendiri, profesi, klien, sesame teman
sejawat, karyawan dan masyarakat. Jika perawat salah memberi dosis obat kepada klien yang
menerima obat, dokter yang memberi tugas delegatif, dan masyarakat yang menuntut
kemampuan professional

BENTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI PRA ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumentasi yang dimiliki oleh perawat merupakan syarat melakukan praktek keperawatan
Contoh : ijazah keperawatan, sura izin / SK, perlakuan legal bagi seorang perawat melakukan
praktek, piagam / surat keterangan

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumentasi asuhan keperawatan yang diberikan kepada individu, keluarga, dan masyarakat:
Dokumentasi pengkajian keperawatan
Dokumentasi analisa data / diagnose keperawatan
Dokumentasi rencana tindakan keperawatan
Dokumentasi tindakan keperawatan
Dokumentasi evaluasi keperawatan

DOKUMENTASI PENUNJANG ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumen bantu dalam melakukan asuhan keperawatan:
Informed concent
Surat pendelegasian wewenang tindakan keperawatan kolaborasi
Standar operasional prosedur ( SOP )
Catatan, formulir observasi keperawatan
Bukti-bukti lain dalam pembagian tugas dan lain-lain

DOKUMENTASI IMPLIKASI ETIK

Menurut Aziz (2002), tiga hal yang harus diperhatikan dalam dokumentasi:
PANDANGAN ETIK DOKUMENTASI
Askep ditujukan untuk seluruh proses kehidupan, perawat sangat komplek dan etis
MENJAGA KERAHASIAAN ( PRIVASI KLIEN )
Pencatatan pelayanan kesehatan merupakan kerahasiaan dan keakuratan askep
MORAL PERJANJIAN
Termasuk perjanjian ( etik perizinan ) seperti pengambilan darah, harus mencantumkan
tanggal dan waktu prosedur, catatan alergi beri nama dan tanda tangan
MENURUT SERRI ( 2010 )
Hal yang harus diperhatikan dalam perizinan atau perjanjian :
Surat yang diterima harus diarsipkan pada suatu tempat yang tepat untuk menghindari hal
yang tidak diinginkan
Jika persetujuan diberikan secara lisan harus disaksikan dan dicatat oleh dokter dan perawat
atau berupa rekaman
Catatan perkembangan pasien harus memuat pernyataan tentang penjelasan yang telah
diberikan termasuk media apa yang digunakan, tanggal, waktu, surat perjanjian tersebut di
tanda tangani