KLINIK NIRWANA KLINIK NIRWANA

Jl. Panglima Batur Timur No 42 Banjarbaru Kalimantan Selatan Jl. Panglima Batur Timur No 42 Banjarbaru Kalimantan Selatan
Telp. 0511-674 9272 / 0851 0124 0608 Telp. 0511-674 9272 / 0851 0124 0608
Email : klinik.nirwana@yahoo.co.id Email : klinik.nirwana@yahoo.co.id

SURAT PEMERIKSAAN LANJUTAN SURAT PEMERIKSAAN LANJUTAN

Ke Poli : …………………………………………………………………………… Ke Poli : ……………………………………………………………………………

Nama Pasien / Umur : …………………………………………………………………………… Nama Pasien / Umur : ……………………………………………………………………………

Diagnosa : …………………………………………………………………………… Diagnosa : ……………………………………………………………………………

Hari/Tanggal Kontrol : …………………………………………………………………………… Hari/Tanggal Kontrol : ……………………………………………………………………………

Terapi Yang Diberikan : …………………………………………………………………………… Terapi Yang Diberikan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Diet Yang Dianjurkan : …………………………………………………………………………… Diet Yang Dianjurkan : ……………………………………………………………………………

ttd Dokter, ttd Dokter,

Banjarbaru, .............................. Banjarbaru, ..............................

(………………………………..……) (………………………………..……)

NB : NB :

SPKU 06/17 Copyright 2017 KLINIK NIRWANA SPKU 06/17 Copyright 2017 KLINIK NIRWANA