ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP NY.

R DENGAN MASALAH
STROKE DI MASYARAKAT

FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Rohiyah Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun Suku : Sunda
Alamat: Pojok Tengah II no. 94 Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan sebelum di panti : IRT Kamar :
Tanggal masuk ke RS : Tanggal pengkajian : 07 Juli 2018
Penanggung jawab : Tn. Kamaludin Pekerjaaan penanggung jawab :
(suami) Pensiunan PNS
Sumber informasi :

2. RIWAYAT MASUK RS
Alasan masuk panti :
Proses masuk panti :

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI.

 Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Satu tahun lalu Ny. R menderita hipertensi tidak terkontrol, kemudian
mengalami jatuh di kamar mandi karena pusing dan muntah-muntah, dan oleh
keluarganya dibawa ke rumah sakit. Dan setelah pulang dirawat Ny. R
mengalami kesulitan berjalan karena mengalami stroke ringan.
 Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : menderita penyakit asma dan
pernah di rawat karena vertigo
 Keluhan-keluhan kesehatan utama :
Pasien mengeluuh lemah anggota gerak kiri
 Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan :
Apabila pasien merasa sakit biasanya pasien di bawa berobat ke dokter oleh
suaminya atau menmggunbakan obata
Obatan tradisional.

1
  Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis
Cukup

 Obat-obatan
Pasien masih rutin mengkonsumsi obat hipertensi yaitu amlodipin 10 mg
Bagaimana/kapan menggunakannya : dosis diberikan 1X sehari
Dokter yang menginstruksikan : dr. Reza Sp. S
Tanggal resep : 25-06-2018
Nutrisi
 Diet, Pembatasan makanan.minuman : diit rendah garam
 Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan : Ny. Mengalami Penurunan
berat badan sebanyak 3 kg. Dari 48 kg sekarang 45 kg.
 Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain) :
Frekuensi makan 3X sehari, sendiri.
 Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan
tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres
emosional) : tidak ada
 Kebiasaan pasien :biasa makan makanan lunak

4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Penyakit masa anak-anak : tidak ada
 Penyakit serius/kronik : asma
 Trauma : tidak ada
 Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter) : Pasien
pernah dirawat karena vertigo tahun 2013, kemudian januari 2017 dirawat
karena hipertensi dan stroke ringan.
 Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter) : tidak pernah

2
5. RIWAYAT KELUARGA
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan,
anak-anak) : penyakit stroke keluarga (ibu kandung)
Genogram

= perempuan

= laki-laki

= klien

=meninggal
------- = tinggal serumah

6. TINJAUAN SISTEM
Umum Ya Tidak
Kelelahan √
Perubahan berat badan
√
setahun yang lalu
Perubahan nafsu makan √
Demam √
Keringat malam √
Kesulitan tidur √
Kesulitan tidur √

3
Penilaian diri terhadap status kesehatan :
Pasien menerima kondisinya sekarang ini tapi terkadang pasien tidak suka
karena kadang mengalami kesulitan melakukan ADL secara mandiri.
Kemampuan untuk melakukan AKS :
Sendiri tanpa bantuan orang dirumah

Integumen Ya Tidak
Lesi/luka √
Pruritus √
Perubahan pigmentasi √
Perubahan tekstur √
Sering memar √
Perubahan rambut √
Perubahan kuku √
Pemajanan lama terhadap matahari √

Pola penyembuhan lesi, memar : menggunakan obat tradisional

Hemopoietik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal √
Pembengkakan kelenjar limfa √
Anemia √
Riwayat tranfusi darah √

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Trauma berarti pada masa lalu √
Pusing √
Gatal kulit kepala √

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Kaca mata/lensa kontak √

4
Nyeri √
Air mata berlebihan √
Bengkak sekitar mata √
Diplopia √
Kabur √
Foto pobia √

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran √
Tinitus √
Vertigo √
Sensitivitas pendengaran √
Alat-alat protesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan paling akhir √
Kebiasaan perawatan telinga √
Dampak pada penampilan AKS √

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea √
Rabas √
Epistaksis √
Obstruksi √
Mendengkur √
Nyeri pada sinus √
Alergi √
Riwayat infeksi √
Penilaian diri pada kemampuan √
olfaktori

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan √
Lesi/ulkus √

5
 Serak √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Alat-alat protesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan gigi paling √
akhir
Pola menggosok gigi √
Masalah dan kebiasaan √
membersihkan gigi palsu

Leher Ya Tidak
Kekakuan √
Nyeri/nyeri tekan √
Benjolan/massa √
Keterbatasan gerak √

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa √
Nyeri/nyeri tekan √
Bengkak √
Keluar cairan dari puting susu √
Perubahan pada puting susu √

Pola pemeriksaan pada payudara sendiri, Tanggal dan hasil Mamografi

paling akhir Tidak ada
Pernafasan Ya Tidak
Batuk √
Sesak nafas √
Hemopteses √
Sputum √
Mengi √
Asma/alergi pernafasan √

6
 Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada √
Palpitasi √
Sesak nafas √
Dispnea pada aktivitas √
Dispnea noktural paroksimal √
Ortopnea √
Murmur √
Edema √
Varises √
Perubahan warna kaki
Kaki timpang √
Parestesia √
Perubahan warna kaki √

Gastro Intestinal Ya Tidak

Disfagia √
Tak dapat mencerna √
Nyeri ulu hati √
Mual/muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Intoleran makanan √
Ulkus √
Nyeri √
Ikterik √
Benjolan/massa √
Perubahan kebiasaan defekasi √
Diare √
Konstipasi √
Melena √
Hemoroid √
Perdarahan rektum √
Pola defekasi biasanya √

7
 Perkemihan Ya Tidak
Disuria √
Menetes √
Ragu-ragu √
Dorongan √
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nokturia √
Inkontinensia √
Nyeri saat berkemih √
Batu √
Infeksi √
Frekuensi √

Genito Reproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi √
Rabas √
Perdarahan pasca senggama √
Nyeri pelvic √
Penyakit kelamin √
Infeksi √
Masalah aktivitas seksual √
Riwayat menstruasi : menstruasi teratur dengan siklus 28 hari, lamanya
menstruasi 5-6 hari
Riwayat menopouse : mengalami menopouse pada usia 50 tahun.
Tanggal dan hasil tes pap paling akhir: tidak ada
G0P2A0

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian √
Kekakuan √

8
Pembengkakan sendi √
Deformitas √
Spasme √
Kram √
Kelemahan otot √
Masalah cara berjalan √
Nyeri punggung √
Protesa √
Pola kebiasaan latihan/olah raga √
Dampak pada penampilan AKS √

Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala √
Kejang √
Serangan jatuh √
Paralisis √
Paresis √
Masalah koordinasi √
Tic/tremor/spasme √
Parastesia √
Cedera kepala √
Masalah memori √

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas √
Intoleran dingin √
Goiter √
Pigmentasi kulit/tekstur √
Perubahan rambut √
Polifagia √
Polidipsi √
Poliuria √

9
 MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x
Jumlah :1 porsi
Jenis :lunak
(bubur RG)
2 Minum 5 10 Frekuensi :sering
Jumlah :± 8
gelas/hari
Jenis : air putih &
susu
3 Berpindah dari kursi roda 5 - 10 15
ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2X
muka, menyisir rambut, sehari
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :1x
Konsistensi :lem
bek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :sering

10
 Warna :kuning
jernih
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :dua
hari sekali
Jenis :jalan kaki
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuesi :
Jumlah 120

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

Nilai 120 mandiri

11
 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan
menggunakan
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
V 01 Tanggal berapa hari ini ?
V 02 Hari apa sekarang ini ?
V 03 Apa nama tempat ini ?
V 04 Dimana alamat Anda
V 05 Berapa umur Anda
V 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
V 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
V 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
V 09 Siapa nama ibu Anda
V 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Score total = salah 2
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 3 – 4 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Nilai : salah 2 (fungsi intelektual utuh)

12
 PENGKAJIAN SOSIAL LANSIA
APGAR Keluarga
(Adaptation), hubungan (Partnership), pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan
pemecahan (Resolve).

Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi)
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2 : Selalu
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu 1 : Kadang-kadang
sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah
P Partnership (hubungan)
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan 1 : Kadang-kadang
masalah dengan saya 0 : Tidak pernah
G Growth (pertumbuhan)
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 2 : Selalu
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas 1 : Kadang-kadang
atau arah baru 0 : Tidak pernah
A Affectiion (afeksi)
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi 1 : Kadang-kadang
saya seperti marah, sedih atau mencintai 0 : Tidak pernah
R Resolve (pemecahan)
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
menyediakan waktu bersama-sama. 1 : Kadang-kadang
0 : Tidak pernah
Jumlah 7
Penilaian :
<3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

Hasil 7 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

13
 Identifikasi Aspek Kognitif Fungsi Mental Dengan
Menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam):

 Orientasi Kalkulasi
 Registrasi Mengingat kembali
 Perhatian Bahasa

NO ASPEK KOGNITIF NILAI MAKS NILAI KLIEN KRITERIA

1 Orientasi
Orientasi
2 Registrasi
3 Perhatian dan
kalkulasi
4 Mengingat
5 Bahasa
5 4 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara ........
o Propinsi ........
o Kota..........
o Jalan..........
o No.rumah...........
3 2 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi.
(Untuk disebutkan)
o Obyek..........
o Obyek..........
o Obyek..........
5 3 Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
Hal lain ejalah kata “dunia” dari
akhir ke awal (a-i-n-u-d)
3 2 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
9 8 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien. (2)
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

14
 Minta klien untuk mengulang
kata berikut : ”tak ada jika, dan,
atau, tetapi:. Bila benar, nilai satu
point. (1)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah : (3)
”Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan
Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (1)
o ”Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat (1)
o Tirulah gambar ini (1)
TOTAL NILAI 24

Interpretasi hasil :
24 - 30 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
17 - 23 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
0 – 16 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.

Nilai 25 (Aspek kognitif dari fungsi mental baik)

15
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri nilai 1
jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :

1. Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis)

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Nilai: 1
2. Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Nilai: 0
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

3. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak

3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Nilai :1
4. Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
Nilai: 1
5. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Nilai: 1
6. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan.
Nilai: 1
7. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
16
 pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.
Nilai: 0

II. KOMPONEN GAYA BERJALAN ATAU PERGERAKAN

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
8. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Nilai: 1
9. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
Nilai:1
10. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Nilai: 1
11. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai: 1
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai: 1
13. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.
Nilai: 1

Interpretasi Hasil : 11
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut :

17
0–5 : resiko jatuh rendah
6 – 10 : resiko jatuh sedang
11 – 15 : resiko jatuh tinggi

Hasil 11 jadi klien resiko jatuh tinggi

18
INVENTARIS DEPRESI BECK
Petunjuk :
Baca seluruh kelompok pertanyaan, kemudian pilih satu pernyataan dalam kelompok
tersebut sesuai yang dirasakan. Yakinkan untuk membaca semua pertanyaan pada
setiap kelompok sebelum membuat pilihan. Kerjakan sekarang juga dalam waktu
sekitar lima menit.
Aspek yang ditanyakan Skore
A. Kesedihan
- Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat 3
menghadapinya
- Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat 2
keluar darinya
- Saya merasa sedih dan galau 1
- Saya tidak merasa sedih 0
B. Pesimisme
- Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat 3
membalik
- Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang ke 2
depan
- Saya merasa kecil hati mengenai masa depan 1
- Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan 0
C. Rasa kegagalan
- Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, suami/istri 3
- Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat hanya 2
kegagalan
- Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 1
- Saya tidak merasa gagal 0
D. Ketidakpuasan
- Saya tidak puas dengan segalanya 3
- Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
- Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
- Saya tidak merasa tidak puas 0
E. Rasa Bersalah
- Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga 3
- Saya merasa sangat bersalah 2
- Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari yang 1
baik
- Saya tidak merasa benar-benar bersalah 0

F. Tidak menyukai diri sendiri

- Saya benci diri saya sendiri 3
- Saya muak dengan diri saya sendiri 2
- Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
- Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
G. Membahayakan Diri Sendiri
- Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan 3

19
 - Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
- Saya merasa lebih baik mati 1
- Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri sendiri 0
H. Menarik Diri dan Sosial
- Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak 3
peduli pada mereka semua.
- Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan 2
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
- Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya 1
- Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 0
I. Keragu-raguan
- Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3
- Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 2
- Saya berusaha mengambil keputusan 1
- Saya membuat keputusan yang baik 0
J. Perubahan Gambaran Diri
- Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 3
- Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam 2
hidup saya dan ini membuat saya tidak menarik
- Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 1
- Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada sebelumnya 0
K. Kesulitan Kerja
- Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3
- Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan sesuatu 2
- Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan 1
sesuatu
- Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya 0
L. Keletihan
- Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
- Saya lelah untuk melakukan sesuatu 2
- Saya lelah lebih dari yang biasanya 1
- Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
M. Anoreksia
- Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3
- Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 2
- Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
- Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya 0
Jumlah 4

Penilaian :
0 – 4 : Tidak Depresi atau minimal
5 – 7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat

Hasil pengkajian 5 (tidak depresi atau minimal)

20
 PENCEGAHAN JATUH DENGAN PENGKAJIAN
SKALA JATUH MORSE FALL SCALE
Mengindentifikasi faktor risiko, penilaian keseimbangan dan gaya berjalan.

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1 Riwayat jatuh: apakah lansia Tidak 0 25
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya
terakhir? 25

2 Diagnosa sekunder: apakah Tidak 0 15

lansia memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit?
3 Alat Bantu jalan: 15
0
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-
benda di sekitar (kursi, lemari, 30
meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 0
lansia terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: 20
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/ diseret)
6 Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi 0
dirinya
- Lansia mengalami
15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai 75

Keterangan:
Nilai 0-24 = tidak beresiko jatuh
25-50 = risiko rendah
≥ 51 = risiko tinggi untuk jatuh
Nilai pasien 75 (resiko tinggi untuk jatuh)

21
 LEMBAR PENGKAJIAN KEAMANAN RUMAH
(Home-Safety Assessment)

No Situasi dan Kondisi Rumah Ya Tidak Ket

(1) (0)
1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak √ 1
gelap) ?
2 Apakah sinar matahari dapat masuk ke √ 1
dalam rumah ?
3 Apakah lantai rumah licin ? √ 0

4 Apakah penataan barang-barang di √ 1

dalam rumah rapi (tidak berantakan) ?
5 Apakah di dalam rumah ada tangga atau √ 1
lantai yang tidak rata ?
6 Apakah lantai kamar mandi licin ? √ 0

7 Apakah tempat buang air besar √ 0

memakai kloset duduk ?
8 Apakah tempat tidur lansia terlalu √ 0
tinggi ?

9 Apakah WC dekat dengan kamar √ 0

lansia ?

10 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi √ 1

lansia ?
Jumlah 5

Hasil :
Skor lebih dari 5 : beresiko jatuh

22
ANALISA DATA

No. Data fokus Diagnosa Keperawatan

1. DS : potensial cedera fisik b.d
penurunan fungsi tubuh
Ny. R mengatakan pernah jatuh di kamar
mandi dalam 3 bulan terakhir.
·
DO :
 Gaya berjalan/ cara berpindah ada
gangguan/ tidak normal (pincang/
diseret)
 Ny. R berjalan menggunakan alat
bantu jalan
 Pengkajian skala jatuh morse fall
scale skornya 75 (resiko tinggi
jatuh)
 Hasil pengkajian keamanan
rumah skornya 5 yang berarti
beresiko jatuh

2. DS : Gangguan mobilitas fisik

Ny. R mengatakan ia mengalami b.d penurunan kekuatan
kesulitan berjalan karena mengalami otot.
stroke ringan.
DO:
 Gaya berjalan/ cara berpindah ada
gangguan/ tidak normal (pincang/
diseret)
 Ny.R berjalan menggunakan alat
bantu jalan

Diagnosa Keperawatan
1. potensial cedera fisik b.d penurunan fungsi tubuh
2. gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan sendi.

23
Intervensi

1. potensial cedera fisik b.d penurunan fungsi tubuh

Definisi: Keadaan dimana seorang individu beresiko untuk mendapat bahaya

karena defisit perceptual atau fisiologis, kurangnya kesadaran tentang bahaya,
atau usia lanjut.

Kriteria hasil: Individu dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang

meningkatkan kemungkinan terhadap cidera. Mengungkapkan suatu keinginan
untuk melakukan tindakan pengamanan sehingga mencegah cidera.

Intervensi Rasional
1. Orientasikan klien dengan 1. Menghindari terjadinya
ruangan yang baru disorientasi tempat.
disekelilingnya. 2. Penerangan yang efektif
2. Gunakan lampu dimalam hari, membantu lansia mengenali
anjurkan individu untuk benda disekitarnya sehingga
meminta bantuan dimalam mengurangi risiko cidera.
hari. 3. Menghindari risiko jatuh dari
3. Pertahankan tempat tidur tempat tidur.
pada. posisi terendah dimalam 4. Mengurangi cidera iatrogenic.
hari.
4. Ajarkan penggunaan kruk,
tongkat, walker prostese
dengan tepat.

2. Gangguan mobilisasi b.d penurunan kekuatan dan ketahanan otot

Definisi: Keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik, tetapi bukan imobilisasi.
Kriteria hasil: Individu menunjukkan peningkatan kekuatan dan fungsi sendi
serta tungkai yang sakit. Memperlihatkan penggunaam alat-alat yang adaptif
untuk meningkatkan mobilitas.
Kriteria Mayor:

24
1. Penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan
(misal: mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi).
2. Keterbatasan rentang gerak.

Kriteria Minor:

1. Pembatasan pergerakan yang dipaksakan.

2. Enggan untuk bergerak.

Intervensi Rasional
1. Ajarkan untuk melakukan 1. Latihan rentang gerak sangat
latihan rentang gerak aktif membantu lansia untuk
pada anggota gerak yang sehat mandiri dan meminimalkan
sedikitnya empat kali sehari. risiko cidera.
 Lakukan latihan
rentang gerak pasif
pada anggota gerak
yang sakit. Lakukan
dengan perlahan,
sangga ekstremitas di
bagian atas dan bawah
sendi.
 Secara bertahap
lakukan latihan rentang
gerak aktif untuk
aktivitas fungsional.
2. Amati dan ajarkan penggunaan
2. Penggunaan alat bantu yang
alat bantu mobilisasi misal:
tepat dapat memaksimalkan
kruk, walker, kursi roda, dsb.
mobilisasi untuk aktivitas
fungsional.
3. Dorong partisipasi aktivitas
3. Meningkatkan harga diri,
sehari-hari.
meningkatkan rasa kontrol
dan kemandirian.

25
 KONSEP TERAPI MODALITAS YANG DITERAPKAN TERHADAP NY. R
ADALAH LATIHAN MENGGUNAKAN BOLA

Pemberian latihan menggenggam bola merupakan suatu modalitas rangsang sensorik

raba halus dan tekanan pada reseptor ujung organ berkapsul pada ekstermitas atas.
Respon akan disampaikan ke korteks sensorik di otak jalur sensorik melalui badan sel
pada saraf C7-T1 secara langsung melalui sistem limbik. Pengolahan rangsang yang
ada menimbulkan respon cepat pada saraf untuk melakukan aksi atas rangsangan
tersebut. Mekanisme ini dinamakan feedback (Prok, Gessal, & Angliadi, 2016).
Handgrip dinamometer berguna untuk menguji kekuatan genggam tangan. Dapat juga
digunakan untuk pelacakan perbaikan dengan latihan kekuatan dan selama rehabilitasi
(Prok, Gessal, & Angliadi, 2016).

Terapi Tangan Menggunakan Bola Kecil

1. Power grip (meremas dan menekan bantalan bola)

2. Pinch (menjepit bola dengan jempol berada di bawah dan jari lainnya di atas)
3. Thumb extension (menggulung bola ke atas dan ke bawah dengan ujung
jempol anda)
4. Meja roll (gulung bola dengan ke bawah menggunakan telapak tangan)
5. Fleksi jari (pegang bola di telapak tangan dan tekan jari-jari ke dalam bola)
6. Thumb roll (gulung bola dengan gerakan melingkar di telapak tangan)
7. Finger Squeeze (tekan bola diantara dua jari)
8. Oposisi thumb (putar sisi bola ke sisi telapak tangan menggunakan jempol)

26
 PEMBAHASAN JURNAL TERAPI MODALITAS MENGGENGAM BOLA

Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia dan penyebab kematian
nomor tiga di dunia. Serangan stroke sering kali datang secara mendadak, tidak
terduga sebelumnya, namun yang menyerupai gejala stroke adalah kelemahan pada
tungkai atau lengan di sisi kiri atau kanan, kesulitan berbicara sefasih biasanya,
kesulitan berjalan akibat kelemahan tungkai atau adanya gangguan keseimbangan,
penderita tiba-tiba seperti orang kebingungan tanpa sebab yang jelas, tiba-tiba tidak
dapat melihat pada salah satu atau kedua matanya, dan penderita merasakan nyeri
kepala yang sangat kuat (Setyarini, dkk, 2014).

Jika gejala sisa setelah stroke tidak segera disikapi, maka akan mengakibatkan
kelumpuhan yang sangat bermakna yang menganggu ADL (Activity of Daily Living),
sehingga program rehabilitasi sangat dianjurkan bagi penderita pasca stroke (Junaidi,
2011).

Pasien stroke dengan kelemahan akan mengalami keterbatasan mobilisasi. Klien yang
mengalami keterbatasan dalam mobilisasi akan mengalami keterbatasan beberapa atau
semua untuk melakukan rentang gerak dengan mandiri. Kelemahan fisik dan mental
akan menghalangi seseorang aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum,
ketidakmampuan ada dua macam yaitu ketidakmampuan primer dan ketidakmampuan
sekunder. Ketidakmampuan primer disebabkan oleh penyakit atau trauma (misal :
paralisis gangguan atau cedera pada medula spinalis) sedangkan ketidakmampuan
sekunder terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer (misal: kelemahan otot
dan tirah baring) (Mubarak, dkk 2008). Kelemahan otot merupakan suatu petunjuk
gangguan sistem motor di suatu titik atau beberapa tempat dari rangkaian kendali dari
sel motor neuron sampai ke serabut-serabut otot. kelemahan akibat lesi otak area 4
dan 6 atau lintasan proyeksinya, yaitu lesi traktus piramidal bersama dengan serabut-
serabut ektrapiramidal yang berdekatan (Andarwati, 2013).

Terapi latihan adalah salah satu cara untuk mempercepat pemulihan pasien dari cedera
dan penyakit yang dalam penatalaksanaannya menggunakan gerakan aktif maupun
pasif. Gerak pasif adalah gerakan yang digerakkan oleh orang lain dan gerak aktif
adalah gerak yang dihasilkan oleh kontraksi otot sendiri.

27
Salah satu terapi gerak aktif yang dapat dilakukan dengan cara latihan menggenggam
bola. Untuk membantu pemulihan bagian lengan atau bagian ekstremitas atas
diperlukan teknik untuk merangsang tangan seperti dengan latihan spherical grip yang
merupakan latihan fungsional tangan dengan cara menggenggam sebuah benda
berbentuk bulat seperti bola pada telapak tangan (Prok, Gesal, & Angliadi,
2016).Latihan menggenggam bola merupakan suatu modalitas rangsang sensorik raba
halus dan tekanan pada reseptor ujung organ berkapsul pada ekstremitas atas. Respon
akan disampaikan ke korteks sensorik di otak jalur sensorik melalui badan sel pada
saraf C7-T1 secara langsung melaui sistem limbik. Pengolahan rangsang yang ada
menimbulkan respon cepat pada saraf untuk melakukan aksi atas rangsangan tersebut
(Prok, Gesal, & Angliadi, 2016). Latihan menggengam bola salah satu upaya latihan
Range of otion (ROM) aktif. Salah satu media latihan yang bisa digunakan yaitu
penggunaan bola seperti bola karet Irdawati (2008) di dalam Rabawati,

Trisnawati, & Duita (2014). Latihan untuk menstimulasi gerak pada tangan dapat
berupa latihan fungsi menggenggam/mengepalkantangan rapat-rapat akan
menggerakkan otot-otot untuk membantu membangkitkan kembali kendali otak
terhadap otot-otot tersebut. Menurut Irdawati (2008) di dalam Rabawati, Trisnawati,
& Duita (2014), latihan menggenggam akan merangsang serat-serat otot untuk
berkonstraksi, hanya dengan sedikit kontraksi kuat setiap harinya dengan karakteristik
latihan yang menggunakan bola tenis hangat dengan tekstur lentur dan halus akan
melatih reseptor sensorik dan motorik.

Dari hasil penelitian yang telah dilakukan, distribusi responden tentang menggenggam
bola sebelum diberikan intervensi banyak diantara pasien stroke yang menemukan
kesukaran dalam menggerakkan tangannya. hasil penelitian ini didapatkan semua
pasien stroke yang melakukan terapi menggenggam bola perlahan-lahan mendapatkan
pemulihan terhadap penyakit stroke yang mereka derita.

Terapi gerak aktif dengan cara latihan menggenggam bola juga sudah diterapkan
terhadap Ny. R yang mengalami kelemahan tangan khususnya jari-jari tangan,
sehingga menyebabkan ketergantungan pada NY. R dalam melakukan aktifitas sehari-
hari, seperti mengambil benda dan menggunakan kamar mandi.

28
Setelah melakukan latihan menggenggam bola selama 1 minggu, secara perlahan
lahan kekuatan jari-jari tangan pada Ny. R mulai pulih, sehingga ny. R dapat
melakukan aktifitas sehari- hari secara mandiri walaupun masih perlahan lahan.

29