Anda di halaman 1dari 11

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Kontraktur Volkmann (atau Kontraktur Iskemik Volkmann) adalah pemendekan


permanen (kontraktur) otot lengan bawah, biasanya akibat cedera, yang menimbulkan
kelainan bentuk tangan, jari-jari, dan pergelangan tangan. Hal I ni lebih sering terjadi pada
anak-anak. Kondisi serupa bisa terjadi di kaki.
Pada tahun 1881, Richard von Volkmann berusaha untuk menganggap kontraktur
otot-otot fleksor tangan yang tidak dapat dibalikkan pada proses iskemik di lengan bawah,
dengan keyakinan bahwa masalahnya disebabkan oleh stasis vena besar dan insufisiensi
arteri simultan sekunder akibat perban yang terlalu ketat.
Pada tahun 1906, Hildebrand pertama kali menggunakan istilah kontraktur iskemik
Volkmann untuk menggambarkan hasil akhir dari setiap sindrom kompartemen yang tidak
diobati; dia juga yang pertama menunjukkan bahwa tekanan jaringan tinggi mungkin
secara kausal berhubungan dengan kontraktur iskemik.
Pada 1909, Thomas meninjau 112 kasus kontraktur Volkmann yang dipublikasikan
dan menemukan patah tulang menjadi penyebab utama. Dia juga mencatat, bagaimanapun,
bahwa perban ketat, embolus arteri, atau insufisiensi arteri juga bisa menyebabkan
masalah. Sejak itu, banyak yang telah dipelajari tentang etiologi kontraktur Volkmann dan,
yang lebih penting, tentang terapi pencegahannya.
Pada tahun 1914, Murphy adalah yang pertama menunjukkan bahwa fasciotomy
dapat mencegah kontraktur Volkmann. Dia juga menyarankan bahwa tekanan jaringan dan
fasciotomy terkait dengan pengembangan kontraktur.
Selama Perang Dunia II dan kemudian, banyak kasus kontraktur Volkmann terjadi
sebagai akibat dari luka tembak kecepatan tinggi yang menyebabkan patah tulang.
Sayangnya, kejang arteri yang menyertai fraktur dilihat sebagai penyebabnya; oleh karena
itu, lebih banyak perhatian diarahkan untuk mengobati spasme arteri daripada untuk
menentukan kebutuhan fasciotomy.
Eksplorasi bedah arteri sering menyebabkan pembalikan sindrom kompartemen
akut yang akan terjadi mungkin, sekarang dipercaya, karena ahli bedah vaskular benar-
benar melakukan fasciotomi terbatas ketika mereka mengekspos pembuluh darah.
Apresiasi tentang pentingnya fasiotomi tumbuh selama Perang Vietnam, dan pada tahun
1967, Chandler dan Knapp menyarankan bahwa hasil jangka panjang mungkin telah
meningkat jika ahli bedah telah memasukkan fasiotomi rutin dengan perbaikan arteri.
Awalnya, sebagian besar studi tentang kontraktur iskemik difokuskan pada
ekstremitas atas. Pada tahun 1958, Ellis melaporkan 2% insiden sindrom kompartemen
dengan fraktur tibia, dan peningkatan perhatian diberikan pada kontraktur yang melibatkan
ekstremitas bawah.

Awalnya, fokus berada di kompartemen anterior kaki, tetapi karya Seddon, Kelly,
dan Whitesides pada pertengahan 1960-an menunjukkan adanya empat kompartemen di
kaki dan kebutuhan untuk dekompresi lebih dari sekadar kompartemen anterior. [1, 2]
Sejak itu, sindrom kompartemen telah terbukti mempengaruhi banyak area tubuh,
termasuk tangan, kaki, paha, dan bokong.
Penelitian saat ini ditujukan untuk reperfusi ekstremitas iskemik. Beberapa
menganjurkan penggunaan oksigen hiperbarik untuk meningkatkan oksigenasi jaringan
dan mencegah myonecrosis lebih lanjut. [3] Deteksi dan pencegahan dini masih penting
dalam mencegah kecacatan berat. Pemeriksaan berulang yang sering diperlukan. Kateter
transduser-ujung miniatur memungkinkan pengukuran tekanan intra kompartemen secara
terus-menerus dan akurat. [4] Teknik non-invasif lain untuk kontraktur Volkmann saat ini
sedang diselidiki.
B. Tujuan

Tujuan Referat ini adalah mengetahui penyebab, faktor risiko serta diagnosis dan
penanganan terkini dari Volkman Ischemia Contractur. Selain itu tujuan penulisan referat
ini adalah sebagai salah satu syarat kepaniteraan klinik stase Ilmu Penyakit Paru di RSO
Prof. Soeharso, Surakarta.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

Anatomi kontraktur Volkmann yang relevan mencakup otot-otot fleksor yang


dangkal dan dalam. Otot-otot fleksor superfisial yang mungkin terlibat dalam proses ini
adalah sebagai berikut:
Pronator teres - persarafan Median
Flexor carpi radialis - persarafan Median
Flexor carpi ulnaris - persarafan Ulnar
Flexor digitorum superficialis - persarafan Median
Palmaris longus - persarafan Median
Otot-otot fleksor dalam yang mungkin terlibat adalah sebagai berikut:
Flexor pollicis longus - Persarafan mediosa (anterior interoseus)
Pronator quadratus - persarafan mediosa anterior (anterior interoseus)
Flexor digitorum profundus - Median (anterior interoseus) dan persarafan ulnar
ETIOLOGI

Setiap proses yang mengarah pada peningkatan tekanan kompartemen dapat


menyebabkan sindrom kompartemen. [11] Misalnya, penurunan ukuran kompartemen
tanpa perubahan volume konten menghasilkan peningkatan tekanan. Perubahan ini dapat
menjadi sekunder untuk penutupan cacat fasia, tekanan eksternal yang terlokalisasi, atau
balutan yang terlalu ketat.
Banyak proses mengarah pada peningkatan volume konten tanpa peningkatan ukuran
kompartemen yang sesuai, sehingga meningkatkan tekanan. Perdarahan ke dalam
kompartemen tertutup dapat disebabkan oleh cedera vaskular mayor atau gangguan
perdarahan bawaan atau didapat. [12]

Peningkatan permeabilitas kapiler dapat disebabkan oleh olahraga, luka bakar,


hipoalbuminemia, obat-obatan intra-arterial, operasi, kejang dan eklamsia, olahraga, atau
trauma (tanpa cedera vaskular mayor). Latihan, obstruksi vena, dan penggunaan
penyangga kaki panjang dapat menyebabkan peningkatan tekanan kapiler. Hipertrofi otot
atau proses neoplastik dapat meningkatkan volume isi kompartemen dan dengan demikian
tekanan intracompartmental. Akhirnya, infus infustrasi adalah penyebab iatrogenik dari
keadaan ini.

EPIDEMIOLOGI

Secara keseluruhan, kontraktur Volkmann jarang, dengan kejadian sekitar 0,5%.


Dalam review dari 978 patah tulang panjang-ekstremitas atas berturut-turut pada anak-
anak dirawat di rumah sakit selama periode 13 tahun, [13] 33 pasien memiliki fraktur
supracondylar, dan tiga dari mereka mengembangkan sindrom kompartemen memerlukan
fasciotomy. Dalam analisis subkelompok, sembilan anak mengalami penggantian ekstensi
supracondylar humerus ipsilateral fraktur atau fraktur lengan bawah yang terlantar. Dalam
subkelompok ini, prevalensi kontraktur Volkmann adalah 33%.

PATOFISIOLOGI

Kontraktur Volkmann biasanya terlihat pada anak-anak dengan pergeseran fraktur


supracondylar humerus atau fraktur lengan bawah. [5, 6, 7, 8] Ini hasil dari cedera parah
ke jaringan dalam dan otot-otot kompartemen volar sekunder untuk peningkatan tekanan
kompartemen. [4, 9]
Tiga kelas kontraktur Volkmann berikut ini telah dijelaskan:
1. Ringan (melibatkan fleksor pergelangan tangan)
2. Sedang (melibatkan cedera pada fleksor digitorum profundus, fleksor digitorum
superfisialis, fleksor pollicis longus, fleksor karpi radialis, dan fleksor karpi
ulnaris)
3. Parah (melibatkan baik fleksor dan ekstensor)
Varian kontraktur iskemik Volkmann yang dikenal sebagai kontraktur pseudo-Volkmann
juga telah dijelaskan dalam literatur. Kondisi ini hasil dari penambatan fleksor digitorum
profundus sekunder ke fraktur ulna. Telah dilaporkan terjadi 2 hari sampai 16 tahun setelah
pengurangan tertutup dari fraktur poros radius dan ulna; tidak ada pasien yang dijelaskan
memiliki palsi saraf atau nyeri yang tidak semestinya setelah pengurangan fraktur. [10]

Pemeriksaan rutin rentang pasif gerak semua jari segera setelah pengurangan
tertutup fraktur radial atau ulnaris dianjurkan. Jika penambatan otot terdeteksi, manipulasi
ulang fraktur diperlukan untuk melepaskan otot. Jika ini tidak berhasil, pembedahan
melalui sayatan kecil harus dilakukan untuk menormalkan panjang, perjalanan, dan fungsi
dari fleksor digitorum profundus. Fungsi dapat dipulihkan dengan menguraikan otot dan
tendonnya dari fraktur ulnar melalui manipulasi dini atau myotenolysis terlokalisasi.

PEMERIKSAAN FISIK

Presentasi klinis kontraktur Volkmann mencakup apa yang biasa disebut sebagai
5P: nyeri, pucat, denyut nadi, parestesi, dan kelumpuhan. Dari semua ini, rasa sakit adalah
tanda paling awal. [15]
Pada pemeriksaan fisik, nyeri ditekankan oleh peregangan pasif tampaknya menjadi
temuan yang paling dapat diandalkan. Ketegasan jaringan sering dicatat pada palpasi.
Pulselessness dan paralysis adalah temuan yang terlambat. Indurasi lengan bawah adalah
penemuan diagnostik yang berguna.

DIAGNOSIS

Radiografi humerus, siku, dan lengan bawah berguna untuk menilai jumlah
perpindahan fraktur supracondylar dan fraktur radial dan ulnar gabungan. Fraktur
suprakondilar nondisplaced jarang menyebabkan kontraktur Volkmann.
Kontraktur Volkmann (lihat gambar di bawah) adalah pemendekan otot lengan bawah
permanen, biasanya akibat cedera, yang menimbulkan kelainan bentuk tangan, jari-jari,
dan pergelangan tangan. Ini lebih sering terjadi pada anak-anak.

Tanda dan gejala:


Gambaran klinis 5P:
1. Nyeri (manifestasi paling awal), terutama ditekankan oleh peregangan pasif
2. Muka pucat
3. Kelincahan
4. Parestesia
5. Kelumpuhan
Temuan bermanfaat tambahan adalah sebagai berikut:
1. Ketegasan jaringan pada palpasi
2. Indurasi lengan bawah

PENATALAKSANAAN
1. Pertimbangan Penatalaksanaan

Perawatan awal untuk kontraktur Volkmann terdiri dari penghapusan


dressing oklusif atau pemisahan atau penghilangan gips. Analgesik adalah andalan
untuk meredakan gejala pada kasus-kasus kronis.
Fasiotomi darurat diperlukan untuk mencegah perkembangan kontraktur
Volkmann. Ada beberapa ketidaksepakatan mengenai pembacaan tekanan
kompartemen yang merupakan indikasi untuk fasciotomy; Namun, sebagian besar
setuju bahwa pasien dengan tekanan kompartemen melebihi 30 mm Hg harus
dibawa ke ruang operasi untuk fasciotomy darurat. [16] Tidak ada kontraindikasi
absolut untuk dekompresi segera untuk kontraktur Volkmann dalam pengaturan
akut.
Terapi fisik dan terapi okupasi sangat penting untuk peningkatan jangkauan
gerak dan kembalinya fungsi pada pasien dengan kontraktur Volkmann
2. Terapi Bedah

Untuk mencegah perkembangan kontraktur Volkmann, dekompresi


dilakukan melalui volar atau pendekatan dorsal. Dekompresi saraf medial
sepanjang perjalanannya sangat penting, terutama di daerah berisiko tinggi berikut
[17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]:
 Jauh ke dalam lacertus fibrosus
 Antara kepala humerus dan ulnaris dari pronator teres, lengkungan
proksimal, dan permukaan fasia yang dalam dari fleksor digitorum
superfisialis.
 Di terowongan karpal
Setelah kontraktur telah terjadi, pengobatan tergantung pada tingkat kehadiran
kontraktur Volkmann, sebagai berikut:
 Mild - Dynamic splinting, terapi fisik, pemanjangan tendon, dan
prosedur slide digunakan untuk meningkatkan fungsi [24]
 Sedang - Tendon slide, neurolysis (M dan U), dan prosedur transfer
ekstensor digunakan
 Parah - Intervensi yang lebih luas dan radikal diperlukan, sering
melibatkan debridemen ekstensif otot yang rusak dengan pelepasan
banyak jaringan parut dan prosedur penyelamatan
Kontraktur berat mengharuskan pelepasan tendon berkontraksi pada
musculotendinous junction dan tendon transfer yang dilakukan di kemudian hari.
Transfer yang disukai melibatkan brachioradialis, yang sering ditransfer ke flexor
pollicis longus untuk mendapatkan kembali gerakan ibu jari. Untuk jari fleksi,
ekstensor karpi radialis longus umumnya ditransfer ke profundus fleksor
digitorum. Jika tidak ada fungsi motorik sekunder akibat nekrosis otot dan fibrosis,
otot bebas dapat digunakan untuk transplantasi. [25]
Kelangsungan otot dalam kontraktur Volkmann dapat dinilai dengan menggunakan
apa yang umumnya disebut sebagai empat Cs: warna, konsistensi, kontraktilitas,
dan kapasitas untuk berdarah.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang berkaitan dengan fasciotomy untuk kontraktur Volkmann
termasuk yang berikut [26, 27]:
 Sensasi yang berubah dalam margin luka (77%)
 Kulit kering dan bersisik (40%)
 Pruritus (33%)
 Luka berubah warna (30%)
 Anggota badan bengkak (25%)
 Tonjolan bekas luka (26%)
 Ulserasi berulang (13%)
 Herniasi otot (13%)
 Nyeri yang berhubungan dengan luka (10%)
 Tethered tendon (7%)
Munculnya bekas luka dapat mempengaruhi pasien. Dalam satu penelitian, 23% pasien
mempertahankan luka tertutup, 28% mengubah hobi, dan 12% mengubah pekerjaan
mereka. [26]
PROGNOSIS
Cubitus varus, atau cacat bumerang, adalah komplikasi yang paling umum dalam
kontraktur Volkmann. Hal ini menyebabkan hilangnya sudut membawa ekstremitas atas.
Cubitus varus telah dilaporkan pada sebanyak 25-60% pasien. Tingkatnya tergantung pada
pendekatan manajemen. Dengan penggunaan pining perkutan, insidensi komplikasi ini
menurun hingga kurang dari 10%.
Dengan valgus atau varus cacat dalam bidang koronal, remodeling tidak
mungkin, jika mungkin sama sekali. Cedera saraf terjadi pada 7% kasus, dengan
keterlibatan umum saraf radial, median, dan ulnaris. Sebagian besar defisit terlihat pada
saat cedera. Untungnya, neurapraxia membaik dengan manajemen konservatif. [14]
Fungsi motor kembali pada 7-12 minggu, diikuti oleh pemulihan sensasi, yang mungkin
membutuhkan waktu lebih dari 6 bulan.
Dilaporkan, 10% anak-anak dengan fraktur suprakondilar sementara kehilangan
pulsa radial. Untungnya, kehilangan ini paling sering karena pembengkakan dan tidak
untuk cedera arteri brakialis langsung. Mengurangi fraktur biasanya membantu
mengembalikan aliran arteri.
DAFTAR PUSTAKA

1. Oprel PP, Eversdijk MG, Vlot J, Tuinebreijer WE, den Hartog D. The acute
compartment syndrome of the lower leg: a difficult diagnosis?. Open Orthop J.
2010 Feb 17. 4:115-9. [Medline]. [Full Text].
2. Shuler MS, Reisman WM, Kinsey TL, Whitesides TE Jr, Hammerberg EM,
Davila MG, et al. Correlation between muscle oxygenation and compartment
pressures in acute compartment syndrome of the leg. J Bone Joint Surg Am.
2010 Apr. 92(4):863-70. [Medline].
3. Myers RA. Hyperbaric oxygen therapy for trauma: crush injury, compartment
syndrome, and other acute traumatic peripheral ischemias. Int Anesthesiol
Clin. 2000 Winter. 38(1):139-51. [Medline].
4. Hargens AR, Mubarak SJ. Current concepts in the pathophysiology,
evaluation, and diagnosis of compartment syndrome. Hand Clin. 1998 Aug.
14(3):371-83. [Medline].
5. Harris IE. Supracondylar fractures of the humerus in children. Orthopedics.
1992 Jul. 15(7):811-7. [Medline].
6. O'Hara LJ, Barlow JW, Clarke NM. Displaced supracondylar fractures of the
humerus in children. Audit changes practice. J Bone Joint Surg Br. 2000 Mar.
82(2):204-10. [Medline].
7. Ragland R 3rd, Moukoko D, Ezaki M, Carter PR, Mills J. Forearm
compartment syndrome in the newborn: report of 24 cases. J Hand Surg
[Am]. 2005 Sep. 30(5):997-1003. [Medline].
8. Flynn JM, Jones KJ, Garner MR, Goebel J. Eleven years experience in the
operative management of pediatric forearm fractures. J Pediatr Orthop. 2010
Jun. 30(4):313-9. [Medline].
9. Erdös J, Dlaska C, Szatmary P, Humenberger M, Vécsei V, Hajdu S. Acute
compartment syndrome in children: a case series in 24 patients and review of
the literature. Int Orthop. 2010 Apr 18. [Medline].
10. Deeney VF, Kaye JJ, Geary SP. Pseudo-Volkmann's contracture due to
tethering of flexor digitorum profundus to fractures of the ulna in children. J
Pediatr Orthop. 1998 Jul-Aug. 18(4):437-40. [Medline].
11. McDonald S, Bearcroft P. Compartment syndromes. Semin Musculoskelet
Radiol. 2010 Jun. 14(2):236-44. [Medline].
12. Prayson MJ, Chen JL, Hampers D, Vogt M, Fenwick J, Meredick R. Baseline
compartment pressure measurements in isolated lower extremity fractures
without clinical compartment syndrome. J Trauma. 2006 May. 60(5):1037-
40. [Medline].
13. Blakemore LC, Cooperman DR, Thompson GH. Compartment syndrome in
ipsilateral humerus and forearm fractures in children. Clin Orthop. 2000 Jul.
(376):32-8. [Medline].
14. McGraw JJ, Akbarnia BA, Hanel DP. Neurological complications resulting
from supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop.
1986 Nov-Dec. 6(6):647-50. [Medline].
15. Garner A, Handa A. Screening Tools in the Diagnosis of Acute Compartment
Syndrome. Angiology. 2010 May 12. [Medline].
16. Collinge C, Kuper M. Comparison of three methods for measuring
intracompartmental pressure in injured limbs of trauma patients. J Orthop
Trauma. 2010 Jun. 24(6):364-8. [Medline].
17. Botte MJ, Gelberman RH. Acute compartment syndrome of the forearm. Hand
Clin. 1998 Aug. 14(3):391-403. [Medline].
18. Domanasiewicz A, Jablecki J, Kocieba R, Syrko M. Modified Colzi method in
the management of established Volkmann contracture--the experience of
Trzebnica Limb Replantation Center (preliminary report). Ortop Traumatol
Rehabil. 2008 Jan-Feb. 10(1):12-25. [Medline].
19. Stevanovic M, Sharpe F. Management of established Volkmann's contracture
of the forearm in children. Hand Clin. 2006 Feb. 22(1):99-111. [Medline].
20. Wilson PD. Capsulectomy for the relief of flexion contractures of the elbow
following fracture. 1944. Clin Orthop. 2000 Jan. (370):3-8. [Medline].
21. Sharma P, Swamy MK. Results of the Max Page muscle sliding operation for
the treatment of Volkmann's ischemic contracture of the forearm. J Orthop
Traumatol. 2012 Aug 2. [Medline].
22. Zuker RM, Bezuhly M, Manktelow RT. Selective fascicular coaptation of free
functioning gracilis transfer for restoration of independent thumb and finger
flexion following Volkmann ischemic contracture. J Reconstr Microsurg. 2011
Sep. 27(7):439-44. [Medline].
23. Tang H, Zhang SC, Tan ZY, Zhu HW, Zhang QL, Li M. Functional
reconstruction of ischemic contracture in the lower limb. Chin J Traumatol.
2011 Apr 1. 14(2):96-9. [Medline].
24. Hashimoto K, Kuniyoshi K, Suzuki T, Hiwatari R, Matsuura Y, Takahashi K.
Biomechanical Study of the Digital Flexor Tendon Sliding Lengthening
Technique. J Hand Surg Am. 2015 Aug 22. [Medline].
25. Fischer JP, Elliott RM, Kozin SH, Levin LS. Free function muscle transfers for
upper extremity reconstruction: a review of indications, techniques, and
outcomes. J Hand Surg Am. 2013 Dec. 38 (12):2485-90. [Medline].
26. Fitzgerald AM, Gaston P, Wilson Y. Long-term sequelae of fasciotomy
wounds. Br J Plast Surg. 2000 Dec. 53(8):690-3. [Medline].
27. Ultee J, Hovius SE. Functional results after treatment of Volkmann's ischemic
contracture: a long-term followup study. Clin Orthop Relat Res. 2005 Feb. 42-
9. [Medline].