KATA PENGANTAR

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan pekerjaan
sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. Keselamatan pasien rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Oleh karena itu perlu disusun suatu pedoman pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KMKPRS) dalam bentuk Buku Pedoman Organisasian KMKPRS Rumah
Sakit Elim Rantepao yang akan menjadi acuan bagi semua pelaksana KMKPRS dan unit lain
yang terkait.

Rantepao,21 September 2018

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ………………………………………………………………... i

Daftar Isi ………………………………………………………………………… ii
Lembar Pengesahan …………………………………………………………...
BAB I PENDAHULUAN
A Latar Belakang
Tujuan
Pengertian
Hak
Pasien
Keluarga Pasien
BAB II. TATA LAKSANA
Hak Pasien Menurut Pasal 32 Undang-undang No. 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
Tata Laksana Dari Panduan Hak Pasien Dan Keluarga
Staf Bagian Informasi Dan Tempat Penerimaan Pasien
Staf Bagian Umum
Perawat Atau Bidan Di Rawat Jalan Maupun Rawat Inap
Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Dan Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan
BAB III. Dokumentasi
BAB IV. Penutup
LAMPIRAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang, maka perubahan sistem
nilai di masyarakat semakin berkembang. Pengetahuan dan pendidikan yang meningkat
menyebabkan tuntutan masyarakat semakin tinggi terhadap pelayanan kesehatan yang
bermutu. Pelayanan kesehatan menjadi kebutuhan dasar manusia dalam mempertahankan
dan meningkatkan kesehatan serta menanggulangi penyakit untuk kelangsungan hidup
manusia.
Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan meIiputi pelayanan promotif, preventif, kurative dan rehabilitatif yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Kegiatan dalam suatu
rumah sakit adalah banyak melalui proses, alur melibatkan berbagai disiplin ilmu baik dari
medis maupun dari manajemen sehingga diperlukan suatu sistem perbaikan dari seluruh
organisasi secara berkesinambungan. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah
memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat
diketemukan baik diproses klinik maupun di lingkungan fisik.

B. Tujuan
Menjadi pedoman untuk meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Elim Rantepao

C. Dasar Kebijakan
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.436/Menkes/ SK/VI /1993 tentang Standar
Pelayanan Medis jo. Keputusan Menteri Kesehatan No.1333/Menkes/ SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.920/Menkes/ PER/XII/1986 tentang Upaya
 Pelayanan Kesehatan Semata di Bidang Medis;
9. Surat Edaran Dirjen Yanmed Depkes RI No.1023 tanggal 9 Oktober 2007
tentang Wajib Lulus Akreditasi Rumah Sakit sebagai Persyaratan Mendapat Izin
Operasional Rumah Sakit;
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. Sejarah Singkat Rumah Sakit Elim Rantepao

Rumah Sakit Umum Daerah Lakipadada merupakan Rumah Sakit milik Pemerintah
Kabupaten Tana Toraja yang berlokasi di Jalan Pongtiku, Kelurahan Bungin, Kecamatan
Makale, dan setelah pemekaran berganti nama menjadi Kelurahan Tambunan Kecamatan
Makale Utara yang berjarak lebih kurang 6 km dari Ibukota Kabupaten dengan luas tanah
47.557 m2. Rumah Sakit ini menjadi pusat rujukan dari Puskesmas yang berada di
wilayah Kabupaten Tana Toraja.
RSUD. Lakipadada dibangun pada tahun 1987 atas bantuan Bank Dunia. Kegiatan
pelayanan kesehatan diawali dengan Rawat Jalan pada bulan Januari 1989 dan dilanjutkan
dengan rawat inap pada bulan April 1989. Diresmikan tanggal 18 Januari 1990 oleh
Menteri Kesehatan RI menjadi Rumah Sakit Umum kelas D dengan kapasitas 50 tempat
tidur. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 397/MENKES/SK/IV/94,
tanggal 28 April 1994 ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Umum Kelas C dengan
kapasitas 54 tempat tidur. Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan, tahun 1996/1997
diadakan penambahan gedung perawatan kelas utama (VIP) atas bantuan dana dari
APBN, APBD Tk. I dan II. Tahun 2003 dibangun gedung perawatan anak dan bedah
dengan kapasitas 48 (empat Puluh Delapan) tempat tidur. Tahun 2003 ditingkatkan
menjadi Badan Pengelola RSUD Lakipadada Sesuai surat keputusan Bupati Tana Toraja
Nomor 821-21-6 Tanggal 14 Pebruari 2002. Terakreditasi 5 pelayanan (Administrasi,
Pelayanan Medik, Rekam Medik, UGD dan Keperawatan) pada tanggal 8 Pebruari 2008.
Pada bulan Desember Tahun 2011 dengan berpedoman pada Peraturan Pemerintah
Nomor 41 Tahun 2010 tentang Struktur Kelembagaan berubah menjadi Rumah Sakit
Umum Daerah Lakipadada. Pada bulan Pebruari Tahun 2012 diadakan penambahan
gedung perawatan utama Krisan dengan kapasitas 9 tempat tidur. Selanjutnya pada bulan
September 2013 diadakan penambahan gedung Perawatan Utama Pinang dengan
kapasitas 17 tempat tidur.

B. Produk Pelayanan
Produk Pelayanan Rumah Sakit Elim Rantepao pada saat ini antara lain:
1. Pelayanan Administrasi
2. Rekam Medik
3. Rawat jalan terdiri dari :
 o Poliklinik Umum
o Poliklinik Gigi dan Mulut
o Poliklinik Penyakit Dalam
o Poliklinik Anak
o Poliklinik Bedah
o Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
o Poliklinik THT
o Poliklinik Syaraf
4. Instalasi Rawat Inap sebanyak ...... TT
5. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat.
6. Pelayanan Bedah Sentral
7. Pelayanan Penunjang Medik
o Instalasi Laboratorium
o Instalasi Radiologi
o Instalasi Farmasi
8. Pelayanan Penunjang Non Medik
o Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
o Instalasi Pemulasaran Jenazah
o Instalasi Gizi
o Instalasi Sanitasi Lingkungan
o Laundry
 BAB III
NILAI DASAR, VISI DAN MISI

A. Nilai Dasar
Dalam rangka mewujudkan Visi dan Misinya, RSUD Lakipadada memiliki nilai
dasar dan keyakinan dasar yang merupakan budaya kerja dan menjadi pijakan, pegangan
dan pedoman bagi Direktur, unit kerja manajemen, unit kerja pelayanan/operasional dan
seluruh karyawan dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.
Nilai-nilai dasar (Core Values) terdiri atas: Profesionalisme (Profesionalism),
Kepedulian (Responsiveness), Kepuasan Pelanggan (Customer Satisfaction), Keterbukaan
(Transparancy), Efisiensi (Efficiency) dan Keadilan (Equity). Rumusan nilai-nilai dasar
adalah: seluruh jajaran RSUD Lakipadada tanpa terkecuali, dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsinya memiliki budaya kerja kelembagaan yang profesional, efisien dan
efektif, memiliki jiwa dan semangat birokrasi-wirausaha yang berkeadilan dan terbuka
disertai kepedulian yang tinggi terhadap tuntutan kepuasan pelanggan.
Keyakinan Dasar (Core Beliefs) terdiri atas : Ibadah, Keikhlasan, Kejujuran,
Kebersamaan, Kemandirian, Optimisme, dan Keramahan. Rumusan keyakinan dasar
adalah Visi dan Misi RSUD Lakipadada akan dapat diwujudkan apabila seluruh jajaran
tanpa terkecuali mampu bekerja dalam suatu tim yang senantiasa dilandasi niat beribadah
yang mengedepankan dan berpegang teguh pada nilai tersebut di atas dalam suasana
kebersamaan dan saling ingat mengingatkan.

B. VISI
Terwujudnya Pelayanan Bermutu dan Terjangkau
Penjelasan istilah :
a. Pelayanan Bermutu : Dikelola oleh tenaga-tenaga profesional baik tenaga medis,
para medis maupun non medis, serta memiliki standar pelayanan yang jelas sehingga
hasil layanannya pun dapat memuaskan seluruh stakeholder Rumah Sakit.
b. Pelayanan Terjangkau : Penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
terjangkau di rumah sakit dengan memberikan pelayanan kesehatan yang adil bagi
seluruh lapisan masyarakat tanpa membedakan suku, agama maupun kaya atau
miskin.

C. MISI
Untuk terwujudnya Pelayanan Bermutu dan Terjangkau, maka telah dirumuskan tiga
pernyataan Misi RSUD Lakipadada yaitu:
a. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Misi 1 ini memiliki tujuan mewujudkan peningkatan fungsi Rumah Sakit sebagai
pusat pelayanan rujukan sekunder, dengan sasaran meningkatnya mutu upaya
kesehatan masyarakat.
b. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana Rumah Sakit
Misi 2 bertujuan menyediakan fasilitas kegiatan pelayanan secara optimal dengan
beberapa sasaran yaitu:
1) Meningkatnya penyediaan sarana dan prasarana aparatur dan Rumah Sakit
dengan cara merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana secara cermat, dan
mengusulkan sarana dan prasarana melalui dana APBN dan APBD.
2) Meningkatnya pengadaan obat dan perbekalan kesehatan dengan cara
merencanakan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan secara cermat dan
penyelengaraan pengadaannya sesuai aturan.
3) Meningkatnya pemeliharaan sarana dan prasarana Rumah Sakit dengan cara
petugas aktif memantau kondisi sarana dan prasarana dan apabila ada kerusakan
segera dilaksanakan perbaikan.
c. Meningkatkan kemampuan profesional medis, para medis dan non medis
Misi ke 3 bertujuan bahwa untuk melaksanakan tugas dan atau kewajiban tenaga
medis, para medis dan non medis harus dilandasi dengan standar pelayanan profesi,
tanggung jawab, sesuai kompetensi, integritas dan responsif.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

YAYASAN /DEWAN PENGAWAS

SPI DIREKTUR

BAGIAN TATA USAHA

KELOMPOK JABATAN
FUNGSIONAL
SUB BAG. UMUM SUB BAG. SUB
DAN VERIFIKASI BAG.KEUANGAN
KEPEGAWAIAN

BID.PELAYANAN & BID. REKAM MEDIK, BID. PERENCANAAN ,

KEPERAWATAN PENGAWASAN & PENGENDALIAN PENGEMBANGAN & PEMELIHARAAN
PELAYANAN

SEKSI SEKSI PELAYANAN & SEKSI REKAM SEKSI PENGAWASAN & SEKSI PENYUSUNAN SEKSI KESEHATAN
KEPERAWATAN PENUNJANG MEDIK MEDIK PENGENDALIAN PELAYANAN PROGRAM,PENGAWASAN LINGKUNGAN, SARANA &
& EVALUASI PRASARANA
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU & KESELAMATAN PASIEN RS

KMKPRS adalah organisasi non stuktural dan Independen dibawah direktur serta bertanggung
jawab kepada Direktur Rumah Sakit Elim Rantepao, yang bertugas agar tujuan pengawasan
mutu di Rumah Sakit berjalan dengan baik. Komite Mutu & Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KMKPRS) dibentuk berdasarkan kaidah organisasi yang miskin struktur dan kaya fungsi dan dapat
menyelenggarakan tugas, wewenang dan tanggung jawab secara efektif dan efisien. Efektif
dimaksud agar sumber daya yang ada di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan yang lainnya
dapat dimanfaatkan secara optimal.

DIREKTUR

KETUA KOMITE

SEKRETARIS

Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Peningkatan Mutu Manajemen Risiko Keselamatan Pasien

BAB VI

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

1. Ketua Komite
a. Tugas
1) Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
2) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP
secara efektif, efisien dan bermutu
3) Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun
dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4) Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS
maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
5) Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan
indikator mutu kunci
6) Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi
7) Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik
8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat staf
9) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam program PMKP
b. Wewenang
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Elim
Rantepao terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Elim Rantepao.
c. Tanggung jawab
 1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur Rumah Sakit Elim Rantepao
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2. Sekretaris
a. Tugas
1) Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP
2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
5) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
6) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
7) Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
8) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP
9) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
b. Wewenang
1) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Elim
Rantepao terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Elim Rantepao
 4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Elim Rantepao dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan
telepon
c. Tanggung jawab
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Sub Komite Peningkatan Mutu

a. Tugas
1) Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Rumah Sakit Elim
Rantepao
2) Menyusun panduan indikator mutu
3) Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4) Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan
pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
10) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
 14) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait
15) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
b. Wewenang
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan
mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Elim
Rantepao terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan
clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Elim Rantepao

c. Tanggung jawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko di rumah
sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit

4. Manajemen Mutu
a. Tugas
1) Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2) Melakukan monitoring pelaksanaan program
 3) Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
4) Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5) Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6) Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
7) Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus
b. Wewenang
1) Mengelola tim manajemen risiko RS
2) Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit
kerja rumah sakit
3) Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko
c. Tanggung jawab
1) Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
2) Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit
3) Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah
sakit
4) Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit
5. Sub Komite Keselamatan Pasien
a. Tugas
1) Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan standar akreditasi
2) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5) Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
9) Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
 10) Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
11) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
b. Wewenang
1) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
2) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien
dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Elim
Rantepao terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-
hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
4) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Elim Rantepao.
c. Tanggung jawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan keselamatan pasien rumah sakit

BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

RANAP ICU RAJAL IGD

Keterkaitan Hubungan Kerja KMKPRS Rumah Sakit Elim Rantepao dengan unit lain:
1. KMKPRS memonitor indikator mutu unit kerja dan membantu semua unit-unit kerja
rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan unit kerja.
2. KMKPRS berkoordinasi dengan Komite Medis, Tim PPI RS dan Tim K3 RS, untuk
proses mutu rumah sakit berjalan dengan baik.

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Kualifikasi Pengalaman dan Jumlah yang

No Nama jabatan
Formal Sertifikat kualifikasi diperlukan
1 Ketua KMKPRS Minimal S1 Pelatihan Sebagai 1
Mutu penanggung jawab
 unit kerja
2 Wakil Ketua Minimal SMA Pelatihan - 1
KMKPRS Mutu
3 Sekretaris Minimal SMA - - 1
KMKPRS
4 Anggota Sub Minimal D3 Pelatihan - 4
Komite Mutu
Peningkatan Mutu
5 Anggota Sub Minimal D3 Pelatihan - 3
Komite Manajemen
Manajemen Resiko
Resiko
6 Anggota Sub Minimal D3 Pelatihan - 4
Komite Keselamatan
Keselamatan Pasien Pasien

Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Elim Rantepao, diperlukan pembinaan atau
pengembangan kompetensi tenaga dokter dan perawat oleh KMKPRS,
Pembinaan/pengembangan dilakukan melalui pendidikan dan pelatihan.
Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah :
1. Untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan pelaksanaan tugas sehingga dapat
meningkatkan efektivitas dan efisiensi kerja.
2. Menambah pengetahuan wawasan bidang mutu pelayanan rumah sakit. Pelatihan untuk
peningkatan pengetahuan KMKPRS dilaksanakan melalui : External Training, yaitu
program pelatihan diluar rumah sakit yang diikuti sesuai dengan kebutuhan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya mutu pelayanan rumah sakit.

BAB IX
PERTEMUAN/RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
tertentu.
B. Tujuan
1. Umum :
Mutu pelayanan rumah sakit dapat terjaga dengan baik dan konsisten dengan visi,
misi rumah sakit.
2. Khusus :
a. Terlaksananya kegiatan-kegiatan pada program mutu.
b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
mutu .

C. Kegiatan Rapat
Rapat dilakukan dan diadakan oleh Ketua KMKPRS dan diikuti oleh seluruh anggota.
Rapat yang diadakan ada 2 macam yaitu :
1. Rapat Terjadwal :
Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan sedikitnya setiap bulan 1 kali dengan
agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua KMKPRS.
2. Rapat Tidak Terjadwal :
Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang sifatnya insidentil dan diadakan oleh
Ketua KMKPRS untuk membahas atau menyelesaikan permasalahan Mutu
dikarenakan adanya permasalahan yang ditemukan bersifat insiden.

BAB X
PELAPORAN

A. Pengertian
Pelaporan merupakan sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala bentuk
kegiatan yang terkait dengan Mutu.

B. Jenis Pelaporan
Laporan disusun oleh Sekretaris KMKPRS dengan arahan dari Ketua KMKPRS yang
ditujukan kepada Direktur. Adapun jenis laporan yang dikerjakan terdiri dari:
 1. Laporan Bulanan
Laporan yang dibuat oleh Ketua KMKPRS dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan
diserahkan kepada Direktur setiap tanggal 7 bulan berikutnya yaitu berupa Laporan
rekapitulasi sasaran mutu dari unit kerja medis maupun unit kerja non medis.
2. Laporan Tahunan
Laporan yang dibuat oleh Ketua KMKPRS dalam bentuk tertulis setiap tahun dan
diserahkan kepada Direktur selambat-lambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya.
Adapun hal-hal yang dilaporkan adalah
1. Laporan pelaksanaan dan evaluasi program mutu rumah sakit.
2. Laporan SDM / Ketenagaan di KMKPRS
3. Laporan keadaan fasilitas dan sarana yang berhubungan dengan Mutu dan evaluasi
dalam1 tahun.
4. Laporan mutu selama 1 tahun beserta analisis evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut.

BAB XI
PENUTUP

Pedoman organisasi KMKPRS disusun agar dapat sebagai pegangan dan acuan dalam
melaksanakan kegiatan terkait mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Elim Rantepao,
diharapkan dengan adanya pedoman struktur organisasi KMKPRS sistem peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS berjalan dengan efektif dan berkesinambungan, serta uraian tugas
masing-masing staf terkait dalam Struktur organisasi KMKPRS jelas.