KASUS

Seorang kakek tinggal bersama anak, mantu dan cucunya. Kakek berumur 82 tahun.
Kakek sering mengeluh sesak nafas dan letih setelah beraktivitas, berdebar-debar dan
kadang-kadang mengalami batuk. Setelah dilakukan pengkajian perawat
mendapatkan hasil pernafasan pasien cepat dan dangkal 25x/menit, terdapat
pernafasan cuping hidung, auskultasi tidak terdapat bunyi nafas yang abnormal,
dispnea, batuk tidak berdahak, Nadi 98x/menit, dan mengalami oedema pada kedua
ekstremitas bawah.

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. X DENGAN

DEKOMPENSASI CORDIS RUANG MAWAR
DI RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. Pengkajian
PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
1. Identitas/ data biografis klien

Nama : Tn. X
Umur : 68 Tahun
Pendidikan : SMP
Golongan Darah :O
Agama : Islam
Alamat : RT. 2 RW. I Kelurahan Kembaran
Jenis Kelamin : Laki-laki
Orang yang paling dekat dihubungi : Tn.S
Hubungan dengan usila : Anak
Alamat dan jenis kelamin orang dan keluarga tersebut : sama dengan atas
2. Riwayat Keluarga

a. Pasangan : sudah meninggal dunia

b. Kesehatan :-

c. Umur : 64 tahun
 d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

e. Alamat : RT. 2 RW. I Kelurahan Kembaran

f. Kematian :-

g. Sebab Kematian : Riwayat hipertensi

h. Tahun meninggal : 2014

i. Anak : Hidup

j. Nama : Tn.S

k. Alamat : RT. 2 RW. I Kelurahan Kembaran

l. Kematian :-

m. Sebab Kematian :-

3. Riwayat Pekerjaan Anak

a. Status Pekerjaan Saat Ini : PNS

b. Pekerjaan Sebelumnya :-

c. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

dari anaknya

d. Alamat : RT. 2 RW. I Kelurahan Kembaran

e. Jarak tempat kerja dengan rumah : sekitar 15km

f. Alat Transportasi : mobil

4. Riwayat Lingkungan Hidup

a. Tipe Tempat Tinggal/ Panti : rumah permanen

b. Jumlah kamar :4

c. Jumlah orang yang tinggal di rumah/ panti :5

d. Derajat Privasi : sedang

 e. Tetangga Terdekat : Tn.B

f. Alamat : RT. 2 RW. I Kelurahan Kembaran

g. Kondisi Panti :-

5. Riwayat Rekreasi : Aktifitas rekreasi dalam rumah selama

ini dilakukan dengan berkumpul bersama keluarga sambil nonton TV.
Aktifitas rekreasi diluar rumah kadang-kadang mereka lakukan dengan pergi
berjalan-jalan.

6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan

a. Dokter/ perawat/ bidan/ fisioterapi : posyandu

b. Rumah Sakit, klinik, yankes lain :-

c. Jarak dari rumah atau panti : ke posyandu kira-kira sejauh

2km

d. Makanan yang dihindari : makanan yang banyak

mengandung lemak

e. Perawatan sehari-hari oleh keluarga : dipenuhi kebutuhan sehari-harinya

7. Kebiasaan Ritual

a. Agama : Islam

b. Istirahat/ tidur : Cukup kurang lebih 6-7 jam

c. Kebiasaan Ibadah : baik

d. Kepercayaan : baik

e. Ritual makan : bersama anak dan cucu dan selalu

berdoa

8. Status kesehatan saat ini

Saat ini Tn.X menderita penyakit (gagal jantung) hingga saat ini sejak 5 tahun
yang lalu.
 a. Pengetahuan atau pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
pasien tidak tahu penyakit apa yang dirasakan sekarang
b. Derajat keseluruhan fungsi relative terhadap masalah kesehatan dan fungsi
relative : pasien tidak mengalami keluhan yang lain.
c. Diagnose medis : Decompensasi Cordis
1) Obat – obatan : Furosemid, kristaloid, dextrose 5%, curcuma.
2) Status imunisasi : pasien mengatakan imunisasi lengkap
3) Alergi : tidak ada riwayat alergi terhadap obat, maupun
makanan tertentu
4) Penyakit yang diderita : saat ini pasien menderita penyakit
decompensasi cordis
5) Nutrisi : mengikuti diet yang dianjurkan oleh keluarga

9. Status Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan telah menderita penyakit decompensasi cordis selama 5
tahun, menurut klien juga penglihatannya sudah kabur dan tidak jelas, fungsi
indra penciuman menurun, pendengaran menurun, indra pengecapan
menurun, klien juga mengatakan tidak ada riwayat sakit yang lain.

10. Tinjauan Sistem

a. Keadaan Umum
Baik. Klien tampak bersih, kulit tidak kotor, rambut tersisir dengan rapi,
mulut tidak bau, sebagian gigi sudah tanggal, Pasien mengatakan sering
lelah terutama saat beraktifitas terlalu berat. Kesulitan tidak mengalami
kesulitan tidur pada malam hari. Nafsu makan berkurang. Tingkat
kesadaran baik, daya tilik diri cukup. ADL sekarang mandiri.
Pemeriksaan fisik : TTV = TD : 90/70 mmHg, N = 98x/menit, RR =
25x/menit,
b. Integument
 Elastisitas kulit = menurun, keriput dan tidak ada lesi atau luka, serta tidak
ada infeksi kulit yang lain, sebagian rambut sudah beruban, tidak ada
ketombe ataupun kutu rambut, disampo setiap seminggu 2x.
c. Hemopoetik
Darah lengkap :
Hb : 13,0 mg/dL (13,5 – 18,0 mg/dL)
Leukosit : 5320/mmk
Trombosit : 250
PCV : 0,41
Kreatinin Serum : 1,3
d. Kepala : Mesochepal, tidak terdapat lesi, rambut bersih beruban.
e. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik, menggunakan kacamata
plus, lapang pandang sudah berkurang.
f. Telinga : Aurikel normal, bersih, tidak ada peradangan, respon terhadap
bunyi dan ambang dengar sudah sedikit berkurang
g. Hidung dan sinus : Simetris, bersih, tidak terdapat polip, tidak beringus.
Tidak ada pembengkakan, rangsang terhadap stimulus bau sudah
berkurang. Ada pernafasan cuping hidung
h. Mulut dan tenggorok : Mukosa bibir tidak pucat, sedikit kering tetapi tidak
pecah-pecah, kelenjar air liur tidak ada masalah, tidak ada pembengkakan,
maupun rasa nyeri. Gigi tidak utuh, bagian gigi geraham kanan kiri sudah
tidak ada. Gusi tidak bengkak, lidah tidak kotor, rasa terhadap pengecapan
sudah berkurang.
i. Leher : Kadang terasa kaku, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan
tidak ada nyeri tekan.
j. Pernapasan : Simetris, tidak terdapat nyeri dada, pasien mengatakan sesak
nafas bila setelah melakukan aktifitas berat, pernafasan pasien cepat dan
dangkal, frekuensi 25x/menit, auskultasi tidak terdapat bunyi nafas yang
abnormal
 k. Kardiovaskuler : Nadi teraba 98x/m
l. Gastro interstinal : pasien mengalami penurunan nafsu makan, di rs pasien
merasa makanan yang sisajikan terasa hambar

m. Abdomen : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

n. Perkemihan : lancar tidak ada keluhan, 5-6x sehari.

o. Genitoreproduksi : Pasien memiliki 2 orang anak, pasien menduda sejak

istrinya meninggal pada tahun 2014.

p. Musculoskeletal : tidak ada nyeri sendi, tidak ada kaku pada lutut terdapat
pembengkakan pada kedua kaki.

q. System syaraf pusat : tidak terdapat kejang, tidak ada riwayat serangan
jatuh

r. System endokrin : tidak ada keluhan.

s. System imun : cukup

t. System pengecapan : sudah menurun

u. System penciuman : sudah tidak peka terhadap bau.

v. Psykososial : merasa cemas terhadap penyakit yang diderita

11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Sosial

a. Pengkajian Status Fungsional

 INDEKS KATZ
Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah,
kekamar kecil, berpakaian dan mandi

b. Pengkajian Status Kognisi dan Afektif

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPSMQ)
Benar Salah Nomor Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa skarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa anak anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapakah persiden Indonesia
saat ini ?
 8 Siapakah presiden indonesia
sebelumnya ?
 9 Siapakah nama ibu anda
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru semua secara
menurun.
Hasil : Kesalahan yang diperoleh 4-5 (Fungsi Intelektual kerusakan
Ringan)

B. ANALISA DATA

No DATA FOKUS PROBLEM

1 Ds : Tn.X mengatakan sesak nafas Ketidakefektifan Pola Nafas
bila setelah melakukan aktifitas
yang berat.
 Do : Pernafasan pasien cepat dan
dangkal 25x/menit, pasien ada
pernafasan cuping hidung,
auskultasi tidak terdapat bunyi
nafas yang abnormal.
2 Ds : Tn.X mengatakan mudah Penurunan Curah Jantung
lelah dan letih setelah melakukan
aktifitas berat, jantung berdebar-
debar dan batuk kadang-kadang.
Do : Dispnea, batuk tidak
berdahak, Nadi 98x/menit, dan
mengalami oedema pada kedua
ekstremitas bawah.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan yang muncul :

- Ketidakefektifan Pola Nafas pada Tn.X

- Penurunan Curah Jantung

D. SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Ketidakefektifan Pola Nafas pada Tn.X

NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN
1. Sifat masalah = aktual 3/3x1 = 1 Masalah aktual, Tn.X
memiliki riwayat penyakit
jantung dan mengalami sesak
nafas dengan frekuensi
25x/menit dan perlu
dilakukan tindakan
pengobatan dan perawatan
agar pernafasan kembali
normal (16-20x/menit).
2. Kemungkinan masalah 2/2x2 = 2 Kemungkinan masalah dapat
dapat dirubah = mudah diatasi, karena Tn.X ada
kemauan untuk menghindari
kekembuhan dengan
membatasi aktifitas yang
berlebihan dan dekat dengan
akses pelayanan kesehatan
(puskesmas).
 3. Potensial masalah untuk 2/3x1 = 2/3 Tn.X menganggap sesak
dicegah = cukup / nafasnya sebagai tanda
sedang penyakit jantungnya karena
bila terlalu banyak aktifitas
pasien merasa sesak nafas
dan lemah.
4. Menonjolnya masalah = 2/2x1 = 1 Tn.X menganggap masalah
segera ditangani ini dapat mengganggu
aktifitasnya dan
kemungkinan dapat terjadi
komplikasi.
Jumlah 4 2/3

Penurunan Curah Jantung

NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN
1. Sifat masalah = akual 3/3x1 = 1 Masalah aktual, Tn.X sudah
mengetahui bahwa dirinya
menderita gagal jantung dan
perlu dilakukan tindakan
pengobatan dan perawatan
agar dapat mengurangi gejala
yang timbul.
2. Kemungkinan masalah 1/2 x 2 = 2 Kemungkinan masalah dapat
dapat dirubah = dirubah dengan menghindari
sebagian faktor pencetus yang dapat
menimbulkan gejala
kekmbuhan seperti dengan
membatasi aktifitas yang
berlebih.
3. Potensial untuk dicegah 2/3 x1 = 2/3 Tn.X sudah menderita gagal
= cukup jantung selama 1 tahun dan
tidak menginginkan terjadi
komplikasi.
4. Menonjolnya masalah = 2/2 x 1 = 1 Tn.X dan keluarga merasa
masalah berat, harus keadaan tersebut sudah
segera ditangani berlangsung lama.
4 2/3

E. INTERVENSI
 Tujuan Kriteria Standar Rencana
DX
Umum Khusus Evaluasi Evaluasi Tindakan
1. Setelah Setelah Respon - TD : - Monitor
dilakukan dilakukan Psikomot 150/90mm tanda-tanda
tindakan tindakan or hg, N : vital
keperawat keluarga : 78x/menit, - Posisikan
an selama a. Mampu RR: pasien
3x mengatasi 25x/menit untuk
kunjungan sesak nafas S: 36 C memaksima
diharapka yang terjadi Respon - Keluarga lkan
n pola pada Tn.X afektif mampu ventilasi
nafas b. Keluarga memaham - Lakukan
efektif mampu i apa yang fisioterapi
kembali memutuska diajarkan dada bila
n tindakan perawat perlu
untuk Respon - Keluarga - Ajarkan
mengurangi afektif melakuka relaksasi
sesak nafas n nafas dalam
yang terjadi fisioterapi - Monitor
pada Tn.X dada frekuensi
c. Keluarga seperti apa dan irama
mampu yang pernafasan
merawat diajarkan - Monitor
Tn.X saat perawat sianosis
terjadi Respon - RR : perifer
sesak nafas Psikomot 25x/menit - Monitor
d. Keluarga or iraa cepat suhu,
mampu dan warna, dan
 memodifika dangkal kelembapan
si Respon - S : 36 C, kulit
lingkugan Psikomot turgor - Anjurkan
yang sehat or kulit pada
e. Keluarga sedikit keluarga
mampu kering. untuk
membantu Respon - Keluarga sering
aktivitas Afektif akan memeriksa
Tn.X memeriks kan diri
sehingga akan ketempat
pola pasien pelayanan
aktivitas secara kesehatan
Tn.X rutin terdekat.
mampu ketempat
terkontrol pelayanan
kesehatan.
2 Setelah a. Keluarga Respon - TD : - Monitor
dilakukan mampu Psikomot 150/90mm tanda-tanda
tindakan mentoleran or hg, N : vital
keperawat si aktivitas, 78x/menit, - Evaluasi
an selama tidak ada RR: adanya
3x kelelahan 25x/menit nyeri dada
kunjungan b. Keluarga S: 36 C - Monitor
diharapka mampu Respon - Tidak adanya
n tidak ada memutuska Verbal adanya perubahan
tanda- n tindakan nyeri dada tekanan
tanda untuk darah
penurunan mencegah Respon - Keluarga - Atur
 curah kelelahan Afektif mampu periode
jantung dan sesak mengontro latihan dan
nafas. l aktivitas istirahat
sehari-hari untuk
yang menghindar
dilakukan i kelelahan
Tn.X - Monitor
toleransi
- Pasien
Respon aktivitas
dapat
Verbal pasien
menghind
- Monitor
ari
adanya
aktivitas
dispnea,
berlebih
fatigue,
Respon takipneu,
- RR :
Psikomot ortopneu
25x/menit
or

F. IMPLEMENTASI

Tanggal Implementasi Respon

15-09- - Memonitor tanda-tanda vital - TD : 150/90mmhg, N :
2018
78x/menit, RR: 25x/menit
S: 36 C
- Meposisikan pasien semi fowler - Pasien berbaring semi
untuk memaksimalkan ventilasi fowler dikamarnya dengan
tenang dan nyaman.
- Melakukan dan mengajarkan - Keluarga
 fisioterapi dada bila perlu mendemonstrasikan apa
yang diajarkan perawat dan
pasien merasa lebih nyaman
- Mengajarkan relaksasi nafas
- Keluarga memahami
dalam
tekhnik relaksasi nafas
dalam dan pasien
mengatakan masih terasa
sesak RR : 25x/menit
- Memonitor frekuensi dan irama
- RR : 25x/menit, irama cepat
pernafasan
dan dangkal
17-09- - Memonitor tanda-tanda vital - TD : 150/80mmhg, N :
2018
81x/menit, RR: 23x/menit
S: 36,4o C
- Memonitor sianosis perifer - Kapilari refil time kurang
dari 3detik
- Memonitor suhu, warna, dan - S : 36,4oC, turgor kulit
kelembapan kulit sedikit kering.
- Menganjurkan pada keluarga - Keluarga akan
untuk sering memeriksakan diri memeriksakan pasien
ketempat pelayanan kesehatan secara rutin ketempat
terdekat. pelayanan kesehatan.
- Mengevaluasi adanya nyeri dada - Tidak adanya nyeri dada
19-09- - Memonitor tanda-tanda vital - TD : 130/80mmhg, N :
2018
79x/menit, RR: 21x/menit
S: 36,5 C
- Memonitor adanya perubahan - Tekanan darah pasien
tekanan darah belum stabil
- Mengatur periode latihan dan - Keluarga mampu
 istirahat untuk menghindari mengontrol aktivitas sehari-
kelelahan hari yang dilakukan Tn.X
- Memonitor toleransi aktivitas - Pasien dapat menghindari
pasien aktivitas berlebih
- Memonitor frekuensi dan irama - RR : 21x/menit, kelelahan
pernafasan pasien berkurang

G. Evaluasi
Diagnosa
No Evaluasi
Keperawatan
S : keluarga Tn.X mengatakan sudah paham
bagaimana cara mengatasi apabila Tn. X
mengalami sesak nafas dan pasien
mengatakan lebih nyaman namun masih
Ketidakefektifan sesak.
Pola Nafas pada O : setelah berlatih fisioterapi dada pasien
1
Tn.X terlihat lebih nyaman, RR : 25x/menit, tidak
terdapat nafas cuping hidung.
A : Masalah belum teratasi
P : tingkatkan perencanaan dengan koordinasi
lebih lanjut pada keluarga tentang teknik
nafas dalam.
Penurunan Curah S : pasien mengatakan lelah dan letih setelah
Jantung beraktivitas berat.
O : TD : 150/90mmhg, N : 78x/menit, RR:
25x/menit S: 36 C
2
A : Masalah belum teratasi
P : tingkatkan perencanaan dengan koordinasi
lebih lanjut pada keluarga tentang
mentoleransi aktivitas pasien

Diagnosa
No Evaluasi
Keperawatan
Ketidakefektifan S : pasien megatakan sudah tidak begitu sesak
1
Pola Nafas pada nafas setelah beraktivitas
 Tn.X O : RR : 23x/menit, terdapat nafas cuping
hidung.
A : Masalah teratasi sebagian
P : tingkatkan perencanaan dengan koordinasi
lebih lanjut pada keluarga tentang cara
mengurangi sesak nafas pada pasien.
Penurunan Curah S : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
Jantung O : TD : 150/80mmhg, N : 81x/menit, RR:
23x/menit S: 36,4o C, Kapilari refil time
kurang dari 3detik, turgor kulit sedikit
kering.
2
A : Masalah teratasi sebagian
P : tingkatkan perencanaan dengan koordinasi
lebih lanjut pada keluarga tentang
memeriksakan pasien secara rutin ketempat
pelayanan kesehatan.

Diagnosa
No Evaluasi
Keperawatan
S : pasien megatakan sudah dapat mengontrol
aktivitasnya dan dapat mengurangi sesak
Ketidakefektifan nafas setelah beraktivitas.
Pola Nafas pada O : RR : 21x/menit, tidak terdapat nafas cuping
1
Tn.X hidung.
A : Masalah teratasi
P : koordinasi dengan puskesmas untuk
kunjungan tindak lanjut dan tak terduga.
S : pasien mengatakan kelelahan yang dialami
sudah berkurang
O : TD : 130/80mmhg, N : 79x/menit, RR:
Penurunan Curah 21x/menit S: 36,5 C, tekanan darah belum
2 Jantung
stabil
A : Masalah teratasi sebagian
P :koordinasi dengan puskesmas untuk
kunjungan tindak lanjut dan tak terduga.