Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN KASUS

TETANUS

Oleh :
dr. Riska Aulia Rahma

Pembimbing :
dr. Raditya Rahman Landapa

Program Internsip Dokter Indonesia RSUD Asy-Syifa’ Taliwang


Nusa Tenggara Barat
2017-2018

1
BAB 1
TINJAUAN KASUS

2.1 Identitas Penderita


Nama Pasien : Tn. S
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sateluk Sumbawa Barat
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 21-01-2018
Nomor : 031026
2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama : kaku pada mulut dan leher
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
– Pasien dikeluhkan kaku pada mulut susah dibuka dan leher, rahang,
perut tangan dan kaki terasa kaku sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit.
– keluarga Pasien mengaku 2 minggu yang lalu jatuh saat mengendarai
motor dan terdapat luka pada kaki kanan. Setelah itu pasien dibawa ke
puskesmas terdekat , kelurga pasien pasien mengaku luka dibersihkan
karena sebelumnya luka tersebut kotor.
– Mual (+), muntah (-) kejang(-) demam (-)
– Pasien tuna bicara
– Kluarga pasien mengatakan tidak di suntik saat di puskesmas
– Riwayat imunisasi pasien lupa

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat peny.ginjal,hati,HT, DM (-)
2
- Riwayat alergi obat (-)
2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada di keluarga mengeluhkan keluhan yang sama seperti ini.

2.3 Pemeriksaan Fisik


2.3.1 Status Generalis
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : GCS 456, Composmentis
 Vital Sign:
 TD: 120/90 mmHg
 HR: 81x/min, ireguler
 RR: 20x/min
 Suhu: 36.9oC
Kepala/ leher : Inspeksi: anemia +/+, icteric-/-, sianosis -, dispneu -
Mukosa mulut kering -, rongga mulut trismus 1 jari
Palpasi : KGB tidak ada pembesaran , JVP dalam batas normal
Thorak :
- Paru ;
o Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostal -/-
o Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
o Perkusi : Sonor/sonor
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Jantung :
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill/fremissment (-)
o Perkusi : kesan jantung normal
o Auskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop –
Abdomen :

o Inspeksi :Flat

3
o Auskultasi : BU (+) n
o Palpasi : Nyeri tekan (+), Hepar dan spleen tidak
teraba tegang(+)
o Perkusi : Timpani

Extermitas :

o Inspeksi: akral hangat kering merah (+), edema (-), jaundice (-)
o Palpasi:CRT<2dtk.

Status lokalis :
Terdapat luka pada digiti I dextra yang telah dijahit 2 minggu yang lalu

 Refleks Fisiologis
 Refleks Biseps : (+/+)
 Refleks Trisep : (+/+)
 Refleks Patella : (+/+)
 Refleks Achilles : (+/+)

4
 Refleks Patologis
 Refleks Babinsky : (-/-)
 Refleks Chaddock : (-/-)
 Refleks Oppenheim : (-/-)
 Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk : (+)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinsky II : (-)
 Kernig : (-)

2.4 Resume
Pasien dikeluhkan kaku pada mulut susah dibuka dan leher, rahang perut tangan
dan kaki terasa kaku sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. keluarga Pasien
mengaku 2 minggu yang lalu jatuh saat mengendarai motor dan terdapat luka
pada kaki kanan. Setelah itu pasien dibawa ke puskesmas terdekat , kelurga
pasien pasien mengaku luka dibersihkan karena sebelumnya luka tersebut kotor.
Mual (+), muntah (-) kejang(-) demam (-),
– Pasien tuna bicara , Kluarga pasien mengatakan tidak di suntik
dipuskesmas , Riwayat imunisasi pasien lupa
– TD 120/90mmHg, nadi 81x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,90C
– Pada pemeriksaan fisik ditemukan trismus 1 jari dan kaku kuduk (+)
nyeri tekan (+)

2.5 Pemeriksaan Penunjang


2.5.1 Pemeriksaan Laboratorium

5
2.6 Diagnosis
 Tetanus Generalisata
 Vulnus Apertum digiti I pedis Dextra

2.7 Planning
 Penatalaksanaan di IGD
• (29 Januari 2018)
• Oksigen 3 liter/menit
• IVFD NS15 Tpm
• Inj. Tetagam 3000 IU (IM)

6
• Inj. Ketorolac 30 mg
• Inj. Diazepam 5 mg IV
• Ifs. Metronidazole 500 mg
• isolasi dan ruang gelap
• Penatalaksanaan SP.B
• (29 Januari 2018)
• IVFDNS : D5: Aminofluid 1;1;1/24 jam
• Diazepam 8 ampul dalam D5 500 cc/24 jam tetes mikro
• Pasang NGT dan DC
• Diit cair 6 X 150 ml
• Ceftriaxon 2x1gram
• Omeprazole 2x 40 mg
• Paracetamol 3x1gram
• Metronidazole3x 500 mg
• Rawatluka
• Bila kejang Diazepam ektra

2.8 follow up

7
8
9
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya


tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu protein yang kuat
yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan sering fatal yang disebabkan
oleh basil Clostridium tetani, yang menghasilkan tetanospasmin neurotoksin,
biasanya masuk ke dalam tubuh melalui luka tusuk yang terkontaminasi (seperti
oleh jarum logam, splinter kayu, atau gigitan serangga).
2.2. Etiologi

Kuman tetanus yang dikenal sebagai Clostridium Tetani; berbentuk batang


yang langsing dengan ukuran panjang 2–5 um dan lebar 0,3–0,5 um, termasuk gram
positif dan bersifat anaerob. Clostridium Tetani dapat dibedakan dari tipe lain
berdasarkan flagella antigen.
Kuman tetanus ini membentuk spora yang berbentuk lonjong dengan ujung
yang butat, khas seperti batang korek api (drum stick) Sifat spora ini tahan dalam air
mendidih selama 4 jam, obat antiseptik tetapi mati dalam autoclaf bila dipanaskan
selama 15–20 menit pada suhu 121°C. Bila tidak kena cahaya, maka spora dapat
hidup di tanah berbulan–bulan bahkan sampai tahunan. Juga dapat merupakanflora
usus normal dari kuda, sapi, babi, domba, anjing, kucing, tikus, ayam dan manusia.
Spora akan berubah menjadi bentuk vegetatif dalam anaerob dan kemudian
berkembang biak.
Bentuk vegetatif tidak tahan terhadap panas dan beberapa antiseptik Kuman
tetanus tumbuh subur pads suhu 17°C dalam media kaldu daging dan media agar
darah. Demikian pula dalam media bebas gula karena kuman tetanus tidak dapat
mengfermentasikan glukosa.

10
Kuman tetanus tidak invasif. tetapi kuman ini memproduksi 2 macam
eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmis merupakan protein
dengan berat molekul 150.000 Dalton, larut dalam air labil pada panas dan cahaya,
rusak dengan enzim proteolitik. tetapi stabil dalam bentuk murni dan kering.
Tetanospasmin disebut juga neurotoksin karena toksin ini melalui beberapa jalan
dapat mencapai susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala berupa kekakuan
(rigiditas), spasme otot dan kejang–kejang.
Tetanolisin menyebabkan lisis dari sel–sel darah merah.

Gambar 1. Clotridium tetani

Kingdom: Bacteria
Division: Firmicutes
Class: Clostridia
Order: Clostridiales
Family: Clostridiaceae
Genus: Clostridium
Species: Clostridium
tetani

11
2.3. Epidemiologi

Tetanus terjadi secara luas di seluruh dunia namun paling sering pada daerah
dengan populasi padat, pada iklim hangat dan lembab. Organisme penyebab
ditemukan secara primer pada tanah dan saluran cerna hewan dan manusia. Transmisi
secara primer terjadi melalui luka yang terkontaminasi. Luka dapat berukuran besar
atau kecil. Pada tahun-tahun terakhir ini, tatanus sering terjadi melalui luka- luka
yang kecil. Tetanus juga dapat menyertai setelah luka operasi elektif, luka bakar, luka
tusuk yang dalam, luka robek, otitis media, infeksi gigi, gigitan binatang, aborsi dan
kehamilan.

Di negara yang telah maju seperti Amerika Serikat, tetanus sudah sangat
jarang dijumpai, karena imunisasi aktif telah dilaksanakan dengan baik di samping
sanitasi lingkungan yang bersih, akan tetapi di negara sedang berkembang termasuk
Indonesia penyakit ini masih banyak dijumpai, hal ini disebabkan karena tingkat
kebersihan masih sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi, perawatan luka kurang
diperhatikan, kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya kebersihan dan
kekebalan terhadap tetanus.

Secara internasional pada tahun 1992 terhitung sekitar 578.000 bayi


mengalami kematian karena tetanus neonatorum. Pada tahun 2000, dengan data dari
WHO menghitung insidensi secara global kejadian tetanus di dunia secara kasar

12
berkisar antara 0,5 – 1 juta kasus dan tetanus neonatorum terhitung sekitar 50% dari
kematian akibat tetanus di negara – negara berkembang. Perkiraan insidensi tetanus
secara global adalah 18 per 100.000 populasi per tahun. Di negara berkembang,
tetanus lebih sering mengenai laki – laki dibanding perempuan dengan perbandingan
3 : 1 atau 4 :1

Perkiraan angka kejadian umur rata–rata pertahun sangat meningkat sesuai


kelompok umur, peningkatan 7 kali lipat pada kelompok umur 5–19 tahun dan 20–29
tahun, sedangkan peningkatan 9 kali lipat pada kelompok umur 30–39 tahun dan
umur lebih 60 tahun. Beberapa peneliti melaporkan bahwa angka kejadian lebih
banyak dijumpa pada anak laki–laki; dengan perbandingan 3:1.

2.4. Patogenesis

Clostridium tetani biasanya memasuki tubuh dalam bentuk spora melalui luka
yang terkontaminasi dengan tanah, kotoran binatang, atau logam berkarat, dapat
terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus gangren, luka gigitan binatang yang
mengalami nekrosis, infeksi telinga tengah, aborsi sepsis, infeksi gigi, persalinan,
injeksi intramuskular dan pembedahan. C.tetani sendiri tidak menyebabkan inflamasi
sehingga tidak tampak tanda-tanda inflamasi di sekitar port d’entry, kecuali bila ada
infeksi oleh mikroorganisme lain.

13
Dalam kondisi anaerob yang dijumpai pada jaringan nekrotik dan terinfeksi
basil tetanus mensekresikan dua macam eksotoksin, yakni tetanolisin dan
tetanospasmin. Tetanolisin akan merusak jaringan yang masih hidup yang
mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan
bakteri ini bermultiplikasi. Sementara itu, untuk mencapai susunan saraf pusat dan
menghasilkan gejala-gejala klinik tetanus, tetanospasmin memiliki beberapa jalur
penyebaran.

Bila keadaan menguntungkan di mana tempat luka tersebut menjadi hipaerob


sampai anaerob disertai terdapatnya jaringan nekrotis, lekosit yang mati, benda–
benda asing maka spora berubah menjadi vegetatif yang kemudian berkembang.
Kuman ini tidak invasif. Bila dinding sel kuman lisis maka dilepaskan eksotoksin,
yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmin sangat mudah mudah diikat oleh
saraf dan akan mencapai saraf melalui dua cara.

1. Secara lokal: diabsorbsi melalui mioneural junction pada ujung–ujung saraf


perifer atau motorik melalui axis silindrik kecornu anterior susunan saraf
pusat dan susunan saraf perifer.
2. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk
seterusnya susunan saraf pusat.

Setelah melewati salah satu jalur di atas, tetanospasmin menempel pada


permukaan membran presinaptik neuron terminal yang terdekat. Selanjutnya secara
retrograd menyebar intraneuronal sampai ke SSP mulai dari akson menuju badan sel,
lalu dendrit dan ke akson neuron sebelumnya.

Tetanospasmin merupakan polipeptida rantai ganda, terdiri dari rantai berat dan
rantai ringan, yang dihubungakan oleh ikatan disulfida. Ujung karboksil dari rantai
berat tetanospasmin memungkinkannya terikat pada membran saraf, sedangkan ujung
aminonya memungkinkan tetanospasmin masuk ke dalam sel saraf melalui
serangkaian reaksi biomolekuler. Setelah masuk ke dalam neuron, kekuatan ikatan

14
disulfida berkurang menyebabkan rantai ringan terlepas dan menjadi aktif, bekerja
pada pre-sinaps untuk mencegah pelepasan neurotransmitter inhibitory (glisin dan
GABA) dari neuron yang ditempatinya dengan cara menghancurkan sinaptobrevin
(protein membran yang berfungsi membantu terjadinya fusi vesikel yang
mengandung meurotransmitter inhibitory dengan membran pre-sinaps), akibatnya
proses pelepasan neurotransmitter inhibitory ke dalam celah sinaps tidak terjadi.
Kegagalan pelepasan neurotransmitter inhibitory ke dalam celah sinaps
mengakibatkan terjadinya peningkatan aktivitas neuron-neuron eferen menuju otot,
menimbulkan gejala kaku otot maupun spasme, misalnya pada otot masseter,
menyebabkan trismus (lock-jaw).

Gambar 2. Patogenesis Tetanus

15
2.5. Manifestasi Klinis

Tetanus biasanya mengikuti luka-luka yang dikenali. Kontaminasi benda


tajam dengan tanah, pupuk atau besi yang berkarat dapat menyebabkan tetanus.
Penyakit ini juga dapat sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus, gangren, gigitan
ular yang telah nekrotik, infeksi telinga tengah, aborsi, kelahiran, injeksi
intramuskular dan pembedahan.

Ada trias gejala yaitu rigiditas atau kekauan, spasme dari otot, jika parah
maka bisa disfungsi otonom. Kekakuan otot leher, nyeri tenggorokan, dan kesulitan
membuka mulut sering merupakan gejala awal. Spasme otot masseter bisa
menyebabkan trismus atau ”lockjaw”. Spasme yang prosesif meluas dari otot muka
menyebabkan ekspresi khusus yang disebut ”Risus Sardonicus” dan pada otot
menelan menyebabkan disfagia. Kekakuan dari otot leher menyebabkan retraksi
kepala. Kekauan otot-otot rangka tubuh menyebabkan opisthotonus dan kesulitan
bernafas dengan complience dinding dada yang menurun.

Gambar 3. Trismus

16
Gambar 4. Risus Sardonicus

Gambar 5. Opistotonus

Untuk meningkatkan tonus otot, ada episode spasme otot. Kontraksi tonik ini
seperti konvulsi yang mempengaruhi agonis dan antagonis dari sekelompok otot. Bisa
spontan atau dipengaruhi oleh sentuhan, visual, suara, atau emosi. Spasme bervariasi
untuk kekuatannya dan frekuensi tapi cukup kuat menyebabkan patah tulang dan
robeknya suatu jaringan (avulsi). Spasme bisa terjadi terus-menerus yang bisa
mengakibatkan gagal nafas. Spasme faring sering diikuti spasme laring dan
berhubungan dengan aspirasi dan obstruksi jalan nafas.

Masa inkubasi bervariasi antara 3 sampai 21 hari, biasanya sekitar 8 hari.


Pada umumnya tergantung pada lokasi dan jarak antara luka dengan system saraf
17
pusat, sehingga lokasi luka yang jauh dapat menyebabkan masa inkubasi yang lebih
lama. Masa inkubasi yang pendek mempunyai angka kematian yang cukup tinggi.
Pada tetanus neonatorum gejala biasanya muncul antara 4 sampai 14 hari setelah lahir
dengan rata-rata 7 hari.

Karakteristik Dari Tetanus:

1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama , dan menetap selama 5-7
hari.
2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya.
3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
4. Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dan
leher.
5. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus / lockjaw) karena
spasme otot masseter.
6. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( nuchal rigidity)
7. Risus Sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik
ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat.
8. Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus,
tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya
kesadaran tetap baik.
9. Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis,
retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak).

2.5. Klasifikasi
Berdasarkan pada temuan klinis terdapat 4 bentuk tetanus yang telah
dideskripsikan yaitu:

Tetanus umum:

Bentuk ini merupakan gambaran tetanus yang paling sering dijumpai.


Terjadinya bentuk ini berhubungan dengan luas dan dalamnya luka seperti luka bakar
18
yang luas, luka tusuk yang dalam, furunkulosis, ekstraksi gigi, ulkus dekubitus dan
suntikan hipodermis.

Biasanya tetanus timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik bersifat
menyeluruh ataupun hanya sekelompok otot. Kekakuan otot terutama pada rahang
(trismus) dan leher (kuduk kaku). Lima puluh persen penderita tetanus umum akan
menuunjukkan trismus.

Dalam 24–48 jam dari kekakuan otot menjadi menyeluruh sampai ke


ekstremitas. Kekakuan otot rahang terutama masseter menyebabkan mulut sukar
dibuka, sehingga penyakit ini juga disebut 'Lock Jaw'. Selain kekakuan otot masseter,
pada muka juga terjadi kekakuan otot muka sehingga muka menyerupai muka
meringis kesakitan yang disebut 'Rhisus Sardonicus' (alis tertarik ke atas, sudut mulut
tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi), akibat kekakuan otot–
otot leher bagian belakang menyebabkan nyeri waktu melakukan fleksi leher dan
tubuh sehingga memberikan gejala kuduk kaku sampai opisthotonus.

Selain kekakuan otot yang luas biasanya diikuti kejang umum tonik baik
secara spontan maupun hanya dengan rangsangan minimal (rabaan, sinar dan bunyi).
Kejang menyebabkan lengan fleksi dan adduksi serta tangan mengepal kuat dan kaki
dalam posisi ekstensi.

Kesadaran penderita tetap baik walaupun nyeri yang hebat serta ketakutan
yang menonjol sehingga penderita nampak gelisah dan mudah terangsang. Spasme

19
otot–otot laring dan otot pernapasan dapat menyebabkan gangguan menelan, asfiksia
dan sianosis. Retensi urine sering terjadi karena spasme sphincter kandung kemih.

Kenaikan temperatur badan umumnya tidak tinggi tetapi dapat disertai panas
yang tinggi sehingga harus hati–hati terhadap komplikasi atau toksin menyebar luas
dan mengganggu pusat pengatur suhu.

Pada kasus yang berat mudah terjadi overaktivitas simpatis berupa takikardi,
hipertensi yang labil, berkeringat banyak, panas yang tinggi dan ariunia jantung.

Tetanus neonatorum, merupakan tetanus bentuk generalisata yang terjadi pada


bayi yang lahir dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama melalui
pemotongan tali pusat yang tidak steril. Onset dalam 2 minggu pertama kehidupan,
gejalanya rigiditas, sulit menelan ASI, muntah, irritable, dan spasme. Prognosis
buruk dimana 90% penderita meninggal; dan pada penderita yang tetap hidup
mangakibatkan terjadinya retardasi.

Tetanus lokal

Bentuk ini sebenarnya banyak akan tetapi kurang dipertimbangkan karena


gambaran klinis tidak khas.
20
Bentuk tetanus ini berupa nyeri, kekakuan otot–otot pada bagian proksimal
dari tempat luka. Tetanus lokal adalah bentuk ringan dengan angka kematian 1%,
kadang–kadang bentuk ini dapat berkembang menjadi tetanus umum.

Bentuk cephalic

Merupakan salah satu varian tetanus lokal. Terjadinya bentuk ini bila luka
mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leper, otitis media kronis dan
jarang akibat tonsilectomi. Gejala berupa disfungsi saraf loanial antara lain: n. III, IV,
VII, IX, X, XI, dapat berupa gangguan sendiri–sendiri maupun kombinasi dan
menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan–bulan.

Tetanus cephalic dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada umumnya


prognosa bentuk tetanus cephalic jelek.

2.7. Derajat

 Menurut berat ringannya tetanus umum dapat dibagi atas:

1) Tetanus ringan: trismus lebih dari 3 cm, tidak disertai kejang umum
walaupun dirangsang.
2) Tetanus sedang: trismus kurang dari 3 cm dan disertai kejang umum bila
dirangsang.
3) Tetanus berat: trismus kurang dari 1 cm dan disertai kejang umum yang
spontan.

 Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas:

Grade 1: ringan

- Masa inkubasi lebih dari 14 hari


- Period of onset > 6 hari
21
- Trismus positif tetapi tidak berat
- Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.
Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan
kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.

Grade II: sedang

- Masa inkubasi 10–14 hari


- Period of onset 3 had atau kurang
- Trismus ada dan disfagia ada.
Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak
ada.

Grade III: berat

- Masa inkubasi < 10 hari


- Period of onset 3 hari atau kurang
- Trismus berat
- Disfagia berat.
Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat
banyak dan takikardia.

 Menurut Ablett
Derajat I (ringan) : trismus ringan sampai sedang, spastisitas
generalisata, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme,
sedikit atau tanpa disfagia.
Derajat II (sedang) : trismus sedang, rigiditas nampak jelas, spasme
singkat, ringan sampai sedang, gangguan pernafasan
sedang dengan frekuensi pernafasan >30x/menit,
disfagia ringan.

22
Derajat III (berat) : trismus berat, spastisitas generalisata, spasme
refleks berkepanjangan, frekuensi nafas >40 x/menit,
serangan apneu, disfagia berat, takikardi >120x/menit.

Derajat IV (sangat berat) : derajat III + gangguan otonomik berat yang


melibatkan sistem kardiovaskuler (hipertensi berat dan
takikardi terjadi berselingan dengan hipotensi dan
bradikardia, salah satunya dapat menetap).

 . Menurut Patel & Joag

Kriteria I : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, kaku otot tulang belakang

Kriteria II : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

Kriteria III : inkubasi antara 7 hari atau kurang

Kriteria IV : waktu onset adalah 48 jam atau kurang

Kriteria V : kenaikan suhu rektal sampai 1000 F (37,80 C) dan aksila sampai 990 F
(37,20 C)

Dengan berdasarkan 5 kriteria di atas ini, maka dibuatlah tingkatan penyakit tetanus
sebagai berikut :

Tingkat I (ringan) : minimal 1 kriteria (K1 atau K2), mortalitas 0%

Tingkat II (sedang) : minimal 2 kriteria (K1 dan K2) dengan masa inkubasi
>7 hari dan onset >2 hari, mortalitas 10%
Tingkat III (berat) : minimal 3 kriteria dengan inkubasi <7 hari dan onset
<2 hari, mortalitas 32%

Tingkat IV (sangat berat) : minimal ada 4 kriteria dengan mortalitas 60%


23
Tingkat V : biasanya mortalitas 84% dengan 5 kriteria termasuk
didalamnya adalah tetanus neonatorum maupun
puerperium.

24
2.8. Diagnosis

Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan :

- Riwayat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi


- Gejala klinis; dan
- Penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi.
Pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Pada
pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan nilai–nilai yang spesifik; lekosit dapat
normal atau dapat meningkat.

Pemeriksaan mikrobiologi, bahan diambil dari luka berupa pus atau jaringan
nekrotis kemudian dibiakkan pada kultur agar darah atau kaldu daging. Tetapi
pemeriksaan mikrobiologi hanya pada 30% kasus ditemukan Clostridium Tetani.

Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupun kadang–


kadang didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot.

Pemeriksaan elektroensefalogram adalah normal dan pada pemeriksaan


elektromiografi hasilnya tidak spesifik.

2.10. Penatalaksanaan
2.11.1. Pencegahan
Prinsip – prinsip Umum Profilaksis

Pertimbangan Individual Penderita

Pada setiap penderita luka harus ditentukan apakah perlu tindakan profilaksis
terhadap tetanus dengan mempertimbangkan keadaan / jenis luka dan riwayat
imunisasi.

Debridemen

25
Tanpa memperhatikan status imunisasi. Eksisi jaringan yang nekrotik dan benda
asing harus dikerjakan untuk semua jenis luka.

Imunisasi Aktif

Tetanus toksoid (TFT = VST = vaksin serap tetanus) diberikan dengan dosis
sebanyak 0, 5 cc IM, diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut – turut.

DPT (Diptheri Pertusis Tetanus) terutama diberikan pada anak. Diberikan pada usia
2 – 6 bulan dengan dosis sebesar 0, 5 cc IM, 1 x sebulan selama 3 bulan berturut –
turut. Booster diberikan pada usia 12 bulan, 1 x 0,5 cc IM dan antara umur 5 – 6
tahun 1 x 0,5 cc IM.

Tetanus Toksoid

Imunisasi dasar dengan dosis 0,5 cc IM, yang diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan
berturut – turut. Booster (penguat) diberikan 10 tahun kemudian setelah suntikan
ketiga imunisasi dasar, selanjutnya setiap 10 tahun setelah pemberian booster di atas.

Setiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid IM pada saat cedera, baik
sebagai imunisasi dasar maupun sebagai booster, kecuali bila penderita telah
mendapatkan booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam 5 tahun terakhir.

Imunisasi Pasif

ATS (Anti Tetanus Serum), dapat merupakan antitoksin bovine (asal lembu) maupun
antitoksin equine (asal kuda). Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 1500
IU per IM dan untuk anak adalah 750 IU per IM.

Human Tetanus Immunoglobuline (asal manusa), terkenal di pasaran dengan nama


Hypertet. Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 250 IU per IM (setara
dengan 1500 IU ATS), sedang untuk anak – anak adalah 125 IU per IM. Hypertet
diberikan bila penderita alergi terhadap ATS yang diolah dari hewan.

Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka, kondisi penderita dan status
imunisasi. Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif,

26
merupakan keharusan untuk di imunisasi. Pemberian imunisasi secara IM, jangan
sekali – kali secara IV.

Kerugian hypertet adalah harganya yang mahal, sedangkan keuntungannya


pemberiannya tanpa didahului tes sensitivitas.

Tindakan Profilaksis

Belum IA Mendapat IA Yang Lengkap


Jenis Luka
atau Sebagian 1 – 5 tahun 5 – 10 tahun > 10 tahun

Ringan, Mulai atau - Toks 0,5 cc Toks 0,5 cc


bersih melengkapi IA
Toks. 0,5 cc
hingga lengkap

Berat, bersih ATS 1500 IU Toks 0,5 cc Toks 0,5 cc ATS 1500 IU
atau Toks. 0,5 cc Toks 0,5 cc
cenderung
tetanus

Cenderung ATS 1500 IU Toks 0,5 cc Toks 0,5 cc ATS 1500 IU


tetanus, Toks. 0,5 cc ABT Toks 0,5 cc
debrimen hingga lengkap
ABT
terlambat atau ABT
tidak bersih

Keterangan :

ATS 1500 IU setara dengan HTIG (Humane Tetanus Immunoglobuline) 250 IU

Pada anak – anak dosis ATS = dosis dewasa

IA : Imunisasi Aktif (dengan toksoid)

Toks : Toksoid (vaksin serap tetanus)

27
ABT : Antibiotka dosis tinggi yang sesuai dengan Clostridium
tetani

2.11.2. Penatalaksanaan

Prinsip :

1. Mengeliminasi bakteri dalam tubuh untuk mencegah pengeluaran


tetanospasmin lebih lanjut
2. Menetralisir tetanospasmin yang beredar bebas dalam sirkulasi (belum terikat
dengan sistem saraf pusat)
3. Meminimalisasi gejala yang timbul akibat ikatan tetanospasmin dengan sistem
saraf pusat

 Terapi umum :

1. Semua pasien disarankan untuk menjalani perawatan di ruang ICU yang


tenang supaya bisa dimonitor terus-menerus fungsi vitalnya. Pasien dengan
tetanus tingkat II, III, IV sebaiknya dirawat di ruang khusus dengan peralatan
intensif yang memadai serta perawat yang terlatih untuk memantau fungsi
vital dan mengenali tanda aritmia. Hendaknya pasien berada di ruangan yang
tenang dengan maksud untuk meminimalisasi stimulus yang dapat memicu
terjadinya spasme.
2. Berikan cairan infus D5 untuk mencegah dehidrasi dan hipoglikemi
3. Debridement luka. Semua luka harus dibersihkan. Jaringan nekrotik dan
benda-benda asing harus dikeluarkan. Semua luka yang berpotensial harus
didebridement, abses harus diinsisi dan didrainase. Selama dilakukannya
manipulasi terhadap luka yang diduga menjadi sumber inkubasi tetanus ini,
harus diberikan hTIG dan terapi antibiotika. Juga penting diberikan obat-
obatan pengontrol spasme otot selama manipulasi luka.

28
 Terapi Khusus
1. Anti Tetanus toksin
Selama infeksi, toksin tetanus beredar dalam 2 bentuk:

- Toksin bebas dalam darah;


- Toksin yang bergabung dengan jaringan saraf.
Yang dapat dinetralisir oleh antitoksin adalah toksin yang bebas dalam darah.
Sedangkan yang telah bergabung dengan jaringan saraf tidak dapat dinetralisir
oleh antitoksin. Sebelum pemberian antitoksin harus dilakukan:

- Anamnesa apakah ada riwayat alergi;


- Tes kulit dan mata; dan
- Harus selalu sedia Adrenalin 1:1.000.
Ini dilakukan karena antitoksin berasal dari serum kuda, yang bersifat
heterolog sehingga mungkin terjadi syok anafilaksis.

Tes mata

Pada konjungtiva bagian bawah diteteskan 1 tetes larutan antitoksin tetanus


1:10 dalam larutan garam faali, sedang pada mata yang lain hanya ditetesi garam
faali. Positif bila dalam 20 menit, tampak kemerahan dan bengkak pada konjungtiva.

Tes kulit

Suntikan 0,1 cc larutan 1/1000 antitoksin tetanus dalam larutan faali secara
intrakutan. Reaksi positif bila dalam 20 menit pada tempat suntikan terjadi
kemerahan dan indurasi lebih dari 10 mm.

Bila tes mata dan kulit keduanya positif, maka antitoksin diberikan secara
bertahap (Besredka).

Dosis

29
Dosis ATS yang diberikan ada berbagai pendapat. Behrman (1987) dan
Grossman (1987) menganjurkan dosis 50.000–100.000 u yang diberikan setengah
lewat intravena dan setengahnya intramuskuler. Pemberian lewat intravena diberikan
dengan cara melarutkannya dalam 100–200 cc glukosa 5% dan diberikan selama 1–2
jam. Di FKUI, ATS diberikan dengan dosis 20.000 u selama 2 hari. Di Manado, ATS
diberikan dengan dosis 10.000 i.m, sekali pemberian.

2. Antibiotika :
Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM.
Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/
12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat
dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam,
tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ).
Metronidazol loading dose 15 mg/kg BB/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg BB tiap 6
jamBila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit
/kgBB/
24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.
Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan
untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian
antibiotika broad spektrum dapat dilakukan

3. Antikonvulsan dan sedatif


Obat–obat ini digunakan untuk merelaksasi otot dan mengurangi kepekaan
jaringan saraf terhadap rangsangan. Obat yang ideal dalam penanganan tetanus ialah
obat yang dapat mengontrol kejang dan menurunkan spastisitas tanpa mengganggu
pernapasan, gerakan–gerakan volunter atau kesadaran.

Obat–obat yang lazim digunakan ialah:

- Diazepam

30
Bila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5
mg/kg.bb/kali i.v. perlahan–lahan dengan dosis optimum 10 mg/kali
diulangi setiap kali kejang. Kemudian diikuti pemberian diazepam
peroral–(sonde lambung) dengan dosis 0,5 mg/kg.bb/kali sehari
diberikan 6 kali.

- Fenobarbital
Dosis awal: 1 tahun 50 mg intramuskuler; 1 tahun 75 mg
intramuskuler. Dilanjutkan dengan dosis oral 5–9 mg/kg.bb/hari dibagi
dalam 3 dosis.

- Largactil
Dosis yang dianjurkan 4 mg/kg.bb/hari dibagi dalam 6 dosis.

JENIS ANTIKONVULSAN

Jenis Obat Dosis Efek Samping

Diazepam 0,5 – 1,0 mg/kg Stupor, Koma


Berat badan / 4 jam (IM)
Meprobamat 300 – 400 mg/ 4 jam (IM) Tidak Ada
Klorpromasin 25 – 75 mg/ 4 jam (IM) Hipotensi
Fenobarbital 50 – 100 mg/ 4 jam (IM) Depressi pernafasan

31
4. Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan
pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda.
Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi
dasar terhadap tetanus selesai.
Berikut ini, tabel 4. Memperlihatkan petunjuk pencegahan terhadap tetanus
pada keadaan luka

32
PETUNJUK PENCEGAHAN TERHADAP TETANUS PADA KEADAAN LUKA.
__________________________________________________________________
RIWAYAT IMUNISASI Luka bersih, Kecil Luka Lainnya

______________________________________________________
(dosis) Tet. Toksoid (TT) Antitoksin Tet.Toksoid (TT)
Antitoksin
__________________________________________________________________
Tidak diketahui ya tidak ya ya
0–1 ya tidak ya ya
2 ya tidak ya tidak*
3 atau lebih tidak** tidak tidak** tidak
__________________________________________________________________
* : Kecuali luka > 24 jam

** : Kecuali bila imunisasi terakhir > 5 tahun (8, 16)

*** : Kecuali bila imunisasi terakhir >5 tahun (8,16)

 Sedangkan pengobatan menurut Gilroy:


- Kasus ringan :
Penderita tanpa cyanose : 90 - 180 begitu juga promazine 6 jam dan barbiturat
secukupnyanya untuk mengurangi spasme.
- Kasus berat :
1. Semua penderita dirawat di ICU (satu team )
2. Dilakukan tracheostomi segera. Endotracheal tube minimal
harus dibersihkan setiap satu jam dan setiap 3 hari ETT harus
diganti dengan yang baru.
5. Curare diberi secukupnya mencegah spasme sampai 2 jam.
6. Pernafasan dijaga dengan respirator oleh tenaga yang berpengalaman
7. Penderita rubah posisi/ miringkan setiap 2 jam. Mata dibersihkan tiap
2 jam mencegah conjuntivitis
33
8. Pasang NGT, diet tinggi, cairan cukup tinggi, jika perlu 6 1./hari
9. Urine pasang kateter, beri antibiotika.
10. Kontrol serum elektrolit, ureum dan AGDA
11. Rontgen foto thorax
12. Pemakaian curare yang terlalu lama, pada saatnya obat dapat
dihentikan pemakaiannya. Jika KU membaik, NGT dihentikan.
Tracheostomy dipertahankan beberapa hari, kemudian dicabut/dibuka
dan bekas luka dirawat dengan baik..
2.12. Prognosis

Prognosis tergantung pada masa inkubasi, waktu dari inokulasi spora sampai
timbul gejala awal dan waktu dari timbulnya gejala awal sampai spasme tetanik awal.
Secara umum, interval yang lebih pendek menunjukkan tetanus yang lebih berat dan
prognosis yang lebih buruk. Kebanyakan pasienyang bertahan dari tetanus ini
biasanya akan kembali pada kondisi kesehatan sebelumnya walau pun perbaikan
berjalan secara lambat (sekitar 2 hingga 4 bulan) dan pasien seringkali tetap menjadi
hipotonus. Pasien yang sembuh harus mendapatkan imunisasi aktif dengan tetanus
toksoid untuk mengelakkan dari terjadinya rekurensi. Selain itu, prognosis dan angka
kematian pasien dengan tetanus juga dipengaruhi oleh factor usia, gizi yang buruk
serta penangan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. Dari data terkini yang
diperolehi, kadar kematian pada penderita tetanus ringan dan sedang adalah 6% dan
pada penderita tetanus berat bisa mencapai 60%. Meningkatnya kadar kematian pada
penderita tetanus adalah berhubung dengan faktor – faktor berikut:

a. Masa inkubasi yang pendek


b. Onset kejang yang dini (early onset)
c. Penanganan yang lambat
d. Apabila terdapat lesi di kepala dan muka yang terkontaminasi
e. Tetanus neonatorum

34
Berdasarkan 5 kriteria menurut Patel dan Joag, dibuat 5 tingkatan yaitu:

a. Tingkat 1 (ringan): minimal 1 kriteria (K1 atau K2), mortalitas 0%


b. Tingkat 2 (sedang): minimal 2 kriteria (K1atau K2) dengan masa inkubasi >
7 hari dan awitan > 2 hari, mortalitas 10%
c. Tingkat 3 (berat): minimal 3 kriteria (K1atau K2) dengan masa inkubasi < 7
hari dan awitan < 2 hari, mortalitas 32%
d. Tingkat 4 (sangat berat): minimal 4 kriteria, mortalitas 60%
e. Tingkat 5: minimal 5 kriteria termasuk tetanus neonatorum maupun
puerperium, mortalitas 80%.

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 21-24
2. Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC.1994. Hal 199-201,251
3. Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA : McGraw
Hill.2006. Page 112-113
4. Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Jakarta : EGC 2000. Hal 58-59
5. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta :
Erlangga.2006. hal

6. Behrman RE, Kliegnan RM, Arvin AM. Tetanus. Dalam : Wahab AS editor .
Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi 15. Jakarta : EGC.1999. Hal 1004-1007
7. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Tetanus. Dalam:Alatas H,Hassan
R editor.. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. jilid 1;Jakarta; Infomedika
;1985. Hal 568-572
8. Arditayasa Wayan. Clostridium tetani. Diunduh tanggal 06 mei 2010. Dapat
dilihat di URL www.scribd.com
9. Ritarwan Kingking. Tetanus. Diunduh tanggal 06 Mei 2010. Dapat dilihat di
URL www.scribd.com

36