8. Rekaman Historis
Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl.
CUCI TANGAN
No. Dokumen: …-.../…./…./2018
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit:
TILIK Halaman: 1/2
Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: ……………………………………………………………………
……………………………………….
NIP: ………………..........................