Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 3

SURAT LAPORAN HASIL MEDIASI

Kepada Yth :

Majelis Hakim yang memeriksa

Sidang Gugatan Perdata Waris Perkara Nomor………….

Di

Pengadilan Negeri Singaraja

Dengan Hormat,

Bersama ini saya selaku Mediator dalam Sidang Gugatan ………. Perkara Nomor……..,
memberitahukan bahwa dalam proses mediasi yang kami laksanakan telah gagal mencapai
kesepakatan (pernyataan tentang kegegelan mediasi terlampir)

Demikianlah laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian Majelis Hakim yang terhormat kami
ucapkan terima kasih.

Singaraja …………………

Mediator

………………….