ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.BY.K DENGAN BBLR

DI RUANG PERINETALOGI (TERATAI) RSUD PEMBALAH BATUNG
AMUNTAI

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

OLEH :

AGUSTIO KRISSANDY
NIM 17.31.1108

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2017-2018
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.BY.K DENGAN BBLR
DI RUANG PERINETALOGI (TERATAI) RSUD PEMBALAH BATUNG
AMUNTAI

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

AGUSTIO KRISSANDY
NIM 17.31.1108

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.BY.K DENGAN BBLR
DI RUANG PERINETALOGI (TERATAI) RSUD PEMBALAH BATUNG
AMUNTAI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ny.K
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal lahir: Amuntai, 04 September 2018
Nama ayah/ibu : Tn.H / Ny.K
Umur ayah/ibu : 30 tahun/ 27 tahun
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMA
Alamat/no. Telepon : Desa Murung Kupang, Babirik
Suku : Banjar
Agama : Islam
Dx Medis : BBLR

II. KELUHAN UTAMA

Bayi berat badan lahir rendah dengan sesak napas, frekuansi 62 x/menit, ada
retraksi dada derajat 1.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : G1P0A0
Jumlah Kunjungan : 1-2 kali kunjungan dan konsultasi
Bidan/Dokter : Dokter Rumah Sakit
Penkes yang didapat : ASI Eksklusif, pemilihan KB
Kenaikan BB selama hamil: 7 kg (BB sebelum hamil 52 kg dan
 BB selama hamil 59 kg)
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Komplikasi obat : Tidak ada
Obat-obatan yang didapat : Vitamin dan zat besi (tablet Fe)
Riwayat hospitalisasi : Ibu mengatakan belum pernah masuk RS
Golongan darah ibu : Ibu mengatakan golongan darah A
Pemeriksaan kehamilan/maternal screening
Ibu tidak pernah melakukan pemeriksaan screening kehamilan.
Imunisasi TT 2 kali

2. Natal
Awal Persalinan : Ibu dijadwalkan akan melakukan operasi
melahirkan pada tanggal 04 Septembe 2018.
Lama Operasi : 2 jam
Komplikasi persalinan : Tidak ada
BB : 1980 gram
Cara melahirkan : Sesar
Tempat melahirkan : Rumah Sakit Pembalah Batung Amuntai

3. Postnatal
Usaha napas: Tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi: Tidak dilakukan resusitasi.
APGAR score 8/9/10
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Vitamin K 5 mg, Gentamicin
tetes mata 1 tetes mata
Interaksi orang tua dan bayi : Ada interaksi
Kualitas baik lamanya ½ jam
Trauma lahir : Tidak ada
Narkosis : Tidak ada
Keluarnya urin/BAB : ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: bayi lahir spontan, tidak
letargis dan menangis keras, gerakan tanganyanya aktif. Bayi lahir
premature dengan umur kehamilan 29+2 minggu.

IV. RIWAYAT KELUARGA

Keluarga klien mengatakan diantara keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti DM, jantung dan hipertensi. Tidak ada anggota keluarga
yang memiliki Riwayat anak lahir premature.
Genogram

Keterangan:
: Perempuan : Klien

: Laki-laki
------ : Tinggal 1 rumah
: Garis keturunan : Garis perkawinan
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi :
Semua anggota keluarga saling mendukung Ny.K . Keluarga yang bisa
dihubungi kakak perempuannya. Alamat yang bisa dihubungi adalah di
Desa Murung Kupang, Babirik. Keluarga Ny.K mengatakan Ny.K masih
tinggal satu rumah dengan orang tuanya.
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Respon Ayah
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Tidak
Ya Berbicara Tidak
Ya Berkunjung Ya
Ya Kontak mata Ya
Ibu belum berinteraksi dengan bayi karena masih opname di RSUD
Pembalah Batung Amuntai, sedangkan ayah hanya menyentuh bayi dan
kontak mata saat bayi belum masuk ruang perinatal.
 3. Lingkungan rumah
Keluarga bayi Ny.K mengatakan Ny.K masih tinggal dengan orang tuanya.
Mereka tinggal di pedesaan. Disekitar rumahnya terdapat sawah. Jarak ke
puskesmas dekat .

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa Medis : BBLR,
Tindakan Operasi : Tidak ada tindakan operasi apapun.
1. Status Nutrisi : Intake nutrisi melalui pemberian ASI dengan botol ASI
sebanyak 15 cc/ 3 jam pada tanggal 04 September 2018
BB lahir = 1980 gram, BB saat ini = 1980 gram.
2. Status Cairan : Kebutuhan cairan saat ini
Hari I : 60cc/KgBB/hari= 96 cc/hari.
Hari II : 80cc/KgBB/hari= 128 cc/hari
Hari III : 100cc/KgBB/hari= 160 cc/hari
Hari IV : 120cc/Kg BB/hari= 192 cc/hari
Hari V : 150cc/KgBB/hari= 240 cc/hari
3. Aktivitas : Bayi Ny.K menghabiskan waktu dengan tidur, lemah,
namun menangis sudah kuat.
4. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan:
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan sampai saat ini adalah
pemberian oksigen 2 liter/menit dengan head box, perawatan bayi dalam
inkubator dengan pengaturan suhu 35oC. pemasangan OGT dan pemberian
nutrisi (PASI) melalui OGT, serta manajemen cairan dan elektrolit.
 5. Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 10 September 2018
Jenis Px. Hasil Interpretasi
Bilirubin Total 10.6 mg/dL Normal
Bilirubin Direk 4.32 mg/dL Normal
Billirubin Indirek 6.28 mg/dL Normal

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : CM
Tanda Vital : Nadi : 143 x/menit Suhu: 36,6oC
RR : 67 x/menit TD : -
Ukuran Saat Lahir Saat ini
Berat Badan 1980 gram 1980 gram
Panjang Badan 45 cm 45 cm
Lingkar Kepala 32 cm 32 cm
Lingkar dada 27 cm 27 cm
Lingkar perut 24 cm 24 cm
LILA 8 cm 8 cm

Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
(√) Moro (√) Menggenggam (√) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang (√ ) Letargi ( ) Kejang
b. (√) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
(√) Lunak ( ) Tegas (√) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
(√) Tepat ( ) Terpisah (√) Menjauh
c. Gambaran wajah
(√) Simetris ( ) Asimetris
4. Mata
( ) Bersih (√) Sekresi

5. THT
a. Telinga
(√) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
(√) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
(√) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas (√) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 24 cm
c. Liver : (√) Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 (√) Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. Klavikula : (√) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : (√) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronkhi ( ) Crackles (√) Wheezing
b. Bunyi napas
(√) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar (√) Menurun
 c. Respirasi
(√ ) Spontan Jumlah : 60 x/menit
(√ ) Sungkup/boxhead Jumlah : 2 liter/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
(√) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 143 x/menit
( ) Murmur
Waktu pengisian kapiler, batang tubuh : Kurang dari 2 detik
Ekstermitas kurang dari 2 detik

Nadi perifer
Lokasi nadi Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

10. Ekstremitas
(√) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah : (√) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : Belum lepas, tidak ada infeksi pada tali pusat
12. Genital : Laki-laki, testes belum turun
13. Anus : Normal.
14. Spina : Normal, tidak ada benjolan.
15. Kulit : Warna kemerahan, turgor kulit jelek, kulit lembut
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/incubator : 36 oC
b. Suhu kulit : 36,6oC
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
a. Kemandirian dan bergaul : Belum bisa
b. Motorik halus : Belum bisa
c. Kognitif dan bahasa : Belum bisa
d. Motorik kasar : Masih lemah
IX. KESIMPULAN PERKEMBANGAN
( √ ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan dan tangkai sama mudahnya ketika
terlentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihatke arah sumber cahaya misalnya dari
lampu senteryang digerakkan ke kiri dan ke kanan
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

X. PENGOBATAN/TERAPI MEDIKA MENTOSA

Tanggal Jenis terapi
o Thermoregulasi Suhu : 36 o C
06 September
o O2 dalam Head box 2 liter/menit
2018
o Infus D 10 %/ 5 tpm mikro

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Bayi Ny.K lahir sesar genely menangis spontan pada tanggal 04 September
2018, menangis keras dengan APGAR skor 8/9/10. Umur kehamilannya 29+2
minggu. Bayi Ny.K lahir di RSUD Pembalah Batung Amuntai. Saat lahir BB
1980 gram. Bayi langsung dirujuk di ruang perinatologi.
XII. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS : Keluarga bayi Ny. K Pola nafas tidak Imatur pusat
mengatakan bayinya efektif pernafasan
terlihat sesak nafas.
DO :
- Tampak sesak nafas
- Px fisik dada dan paru
didapatkan retraksi
dinding dada derajat 1
(ringan), suara nafas
terdengar bersih, tidak
ada ronchi, crackels,
tetapi terdapat
wheezing
- Tidak ada pernafasan
cuping hidung.
- Terpasang O2
headbox 2 lt/mnt
- RR = 67 x/menit
- N = 143 x/menit
2 DS : Keluarga bayi Ny.K Thermoregulasi Timbunan lemak sub
mengatakan bayi lahir tidak efektif kutan tipis
premature pada usia
kehamilan 29+2
minggu
DO :
Bayi terlihat kecil,
timbunan lemak sub
kutan tipis, BB 1980
 gram, tampak lemah,
dan akral teraba
dingin.
- Suhu = 36,6 oC
- Ditempatnya di
inkubator

3 DS : Keluarga bayi Ny.K Resiko terhadap Lemahnya refleks

mengatakan bayi perubahan nutrisi hisap/prematuritas
belum bisa minum. kurang dari sfingter
DO : BBL = 1980 gram kebutuhan tubuh cardiakesofagus
- Bayi terlihat kecil
- Refleks hisap lemah
- Turgor kulit jelek
OGT

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imatur pusat pernafasan
2. Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan timbunan lemak sub
kutan tipis
3. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan lemahnya refleks hisap prematuritas /sfingter
cardiakesofagus belum matur
XIV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/ DX Tujuan Intervensi

Jam
1 Kamis, 06 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x NIC : Air way management
September berhubungan dengan 24 jam diharapkan klien dapat bernafas dengan 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2018 imatur pusat pernafasan adekuat dengan memasang head box dengan
13.00 NOC : Respiratory status : ventilation kecepatan aliran 2-5 liter/menit.
WITA Kriteria hasil: 2. Buka jalan napas dengan
Indikator Skala mengekstensikan kepala
Awal Tujuan 3. Pantau status pernafasan dan
- Bernafas mudah 2 5 oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.
- Tidak ada suara 2 5 4. Lakukan section jika perlu
tambahan 5. Monitor VS
- Ekspansi dada simetris 2 5 6. Auskultasi suara napas
- Irama nafas normal
- Tanda – tanda vital 2 5
dalam batas normal
Kett :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Selalu menunjukan
2 Kamis, 06 Thermoregulasi tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x NIC : Temperature regulation
September efektif berhubungan 24 jam diharapkan kesetabilan suhu tubuh bayi dapat 1. Monitor VS.
2018 dengan timbunan lemak dipertahankan 2. Monitor suhu kulit setiap 3 jam.
13.00 NOC :Thermoregulation 3. Monitor warna kulit
sub kutan tipis
WITA Kriteria hasil : 4. Pertahankan suhu Box dengan
Indikator Skala mengatur ventsi /pintu box dan
Awal Tujuan pertahankan suhu 36C.
1. Suhu kulit berada dalam 2 4 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
rentang 36,5C-37,5C. hipotermi.

2. Tidak ada tanda-tanda 2 4

hipotermia/hiperthermi
Kett :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Selalu menunjukan

3 Kamis, 06 Resiko terhadap Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC : Nutrition Management
September perubahan nutrisi jam diharapkan diharapkan nutrisi pasien terpenuhi 1. Monitor jumlah nutrisi yang masuk
2018 kurang dari kebutuhan NOC : Nutritional status : Food and fluid intake baik oral maupun enteral.
13.00 Kriteria hasil 2. Berikan nutrisi melalui OGT 8 x 15 cc
tubuh berhubungan
WITA Indikator Skala Untuk hari pertama/tiap 3 jam
dengan lemahnya Awal tujuan 3. Monitor berat badan bayi
refleks hisap 1. Adanya peningkatan 2 4 4. Monitor turgor kulit.

prematuritas /sfingter berat badan 5. Monitor mual dan muntah.

2. Menunjukkan 2 4 6. Monitor kalori dan intake nutrisi.
cardiakesofagus belum
peningkatan fungsi
matur
menelan
3. Tidak terjadi penurunan 2 4
berat badan yang
berarti.
Kett :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Selalu menunjukan
 XV. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No Dx Tindakan Respon

Jam
Kamis, 06 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak
September I memasang head box dengan kecepatan aliran 2 O : Terpasang head box dengan aliran oksigen 2
2018 liter/menit. liter/menit, Bayi menangis kuat, posisi kepala
13.00 WITA 2. Mengatur posisi ekstensi kepala ekstensi, Pasien masih sesak, O2 lancar 2 lt/menit, VS
: RR 67x/menit, N 143x/menit, S : 36,6oc, Bayi
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler, ada suara
dengan kebutuhan. napas tambahan (wheezing).
4. Memonitor VS A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala
5. Mengauskultasi suara napas Awal Tujuan
- Kalaborasi dengan 2 5
dokter

P : Lanjutkan intervensi
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
dengan memasang head box dengan kecepatan
aliran 2 liter/menit.
2. Mengatur posisi ekstensi kepala
 3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi
sesuai dengan kebutuhan.
4. Memonitor VS
5. Mengauskultasi suara napas

Kamis, 06 1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam. S : -

September II O : VS : RR 67 x/menit, N 143x/menit, S : 36,6oC, Warna
2018 2. Monitor warna kulit kulit normal, Suhu inkubator stabil 36 C, Tidak ada tanda
13.00 WITA –tanda hiperthermi/hipothermi
3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur ventilasi A: Masalah teratasi
/pintu box dan pertahankan suhu 36C. P: Intervensi dipertahankan
1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam.
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
2. Monitor warna kulit
3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur
ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu
36C.
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Kamis, 06 1. Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral S:-
September II I maupun enteral. O : Jumlah nutrisi yang masuk susu 15 cc dan infus
2018 D 10 % 5 tpm, Berat badan masih 1980 gr, Turgor kulit
13.00 WITA 2. Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc Untuk kurang elastis, Tampak By.Ny.K tidak mual dan
hari ketiga/tiap 3 jam gumoh/mutah
3. Monitor berat badan bayi A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala
4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa Awal Tujuan
dilakukan. - Kalaborasi dengan 2 5
dokter
5. Monitor turgor kulit.
P : Lanjutkan Intervensi
6. Monitor mual dan muntah. 1. Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral
maupun enteral.
2. Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc
7. Monitor kalori dan intake nutrisi. Untuk hari ketiga/tiap 3 jam
3. Monitor berat badan bayi
4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
5. Monitor turgor kulit.
6. Monitor mual dan muntah.
7. Monitor kalori dan intake nutrisi.
XVI. CATATAN PERKEMBANGAN

No. HARI/TGL/JAM No. DX EVALUASI (SOAP) Paraf

1. Sabtu, 08 September S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas.

2018 I O:
09.00 WITA - K/U cukup
- Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan)
- RR= 67 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Saat ini
- Bernafas mudah 2 5 2
- Tidak ada suara tambahan 2 5 2
- Ekspansi dada simetris 2 5 2
- Irama nafas normal 2 5 2
- Vital sign dalam batas normal 2 5 2
 P : Lanjutkan intervensi
2. Sabtu, 08 September S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.
2018 II O:
09.00 WITA - Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,6 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 143 x/menit, RR = 67 x /menit, dan
S = 36,6 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
1. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
2. Tidak ada tanda-tanda hipertermia 2 4 4

P : Pertahankan intervensi

3 Sabtu, 08 September S : Ibu mengatakan bayinya BB belum tambah

2018 II I O:
09.00 WITA - Intake dan output seimbang.
- Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis
- Intake ASI 15 cc/3 jam
 - Bayi masih terlihat lemah.
- BBL = 1980 gram, BB saat ini = 1980 gram
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi.
Indikator Skala
Awal tujuan Akhir
1. Adanya peningkatan berat badan 2 4 2
2. Menunjukkan peningkatan fungsi 2 4 3
menelan
3. Tidak terjadi penurunan berat badan 2 4 2
yang berarti.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.