Pensamos que las pruebas de campos son pruebas simples, pero tienen grandes implicancias en lo

clínico. En algunos centros se les da la connotación de pruebas de primera y pruebas de segunda,

las importantes son las que tienen tecnología, las que miden la respiración segundo a segundo
como la ergoespirometria, y aquellas como la caminata o el shuttle test son de connotación por el
hecho de ser simples, están demostrando aspectos fisiológicos distintos de una prueba
incremental. Lo clave es mostrar como una prueba que es tan simple, no por el hecho de ser
simple es menos, sino al contrario podría denotar cambios fisiológicos impactantes.
¿Qué miden las pruebas de campo simple? Miden dos aspectos grandes, la actividad física y el
ejercicio. Todos hacemos actividad física, nos movemos, pero no remeda lo que es el ejercicio. Lo
que uno quiere con el paciente es que el paciente haga ejercicio, no actividad física, y es
importante entenderlo, ya que también se debe educar al paciente en el ejercicio. Normalmente la
capacidad de ejercicio no se traslada a un cambio en la actividad física.
¿Qué medimos con las pruebas? Lo primero es el estado funcional. Hay que separar tres
conceptos claves: la capacidad funcional, uno puede medir capacidad funcional máxima en una
prueba ergoespirometrica e inclusive en un shuttle test, hay que diferenciar del desempeño
funcional y de la reserva funcional. La reserva funcional puede estar disminuida, no solo por
desacondicionamiento, sino que los pacientes también tienen mermada la capacidad funcional
máxima, por lo tanto, el desempeño funcional no va a ser igual a un paciente sano, lo que esta
más disminuido la reserva funcional, cualquier actividad por encima del desempeño le va a
ocasionar síntomas.
¿Cómo se mira desde el punto de vista funcional y como lo expreso desde el punto de vista
funcional? Por un lado esta el estado funcional que se necesita para hacer una actividad máxima
diaria, y por otro lado como es la respuesta del organismo de cómo es la capacidad de generar el
cambio. ¿Es mi pulmón capaz de aumentar su volumen minuto necesario para llegar a alcanzar el
autobús? ¿Es mi capacidad cardiaca, duplicar o triplicar el gasto cardiaco y mis pulmones son
capaces de responder? Esas relaciones entre las dos por lo general son hipérboles. Al momento
que aun sujeto sano le pido la máxima capacidad, aumenta la reserva cardiovascular y pulmonar,
por lo que va a tener mejor capacidad funcional para realizar el ejercicio. Por ser mas notada la
pendiente, pequeños cambios en la capacidad de respuesta a los sistemas generan pequeños
cambios en la capacidad de respuesta del organismo. El enfermo tiene una capacidad de respuesta
mucho más pequeña, una caída en esa capacidad.
¿Qué test, que pruebas son ideales para medir esa capacidad funcional? Los pacientes no tienen
una vida incremental, puede tener picos como ejercicio interválico, pero no sostenido. En una
caminata el paciente “escoge” la velocidad. ¿Qué pruebas pueden medir eso?
Acá tenemos la gasolina que gasta el organismo, estamos hablando del consumo de oxigeno y la
producción de CO2, aquí tenemos el trabajo de ese motor, y el tiempo. Puede ser una prueba con
cambios progresivos de incremento de esa carga/trabajo en el tiempo. La prueba incremental, la
ergoespirometria, permite conocer la transición entre el ejercicio moderado y el intenso, llamado
umbral láctico, cuando pasa de aeróbico a anaeróbico, es ideal porque me permite cuantificar cual
es el máximo de ese sujeto, cual es su pico. Ese punto lo llamado consumo de oxigeno pico, y la
transición umbral láctico. Son diferentes de la prueba de carga sostenida, acá no le estamos
imponiendo al paciente un incremento progresivo de la carga, lo que estamos poniendo es una
misma carga durante toda la prueba.
Se puede buscar un punto intermedio que es la carga crítica. La carga crítica es el punto que
buscan los corredores de maratón, es el punto de máxima capacidad de ejercicio sostenido en el
tiempo pero que sea el de mayor velocidad posible sin que se canse. La carga critica en términos
de ejercicio, es un punto sobre el umbral láctico, pero aeróbico, donde el aporte y el consumo es
equivalente, por lo tanto el ejercicio podría ser teóricamente en el tiempo sin fin.
Tenemos un ejercicio de carga constante, en este caso las caminatas o las pruebas de resistencia
donde no medimos pico sino el tiempo de aguante, cuanto me aguanta dependiendo de la
intensidad del ejercicio.
¿Por qué regularmente no usamos las pruebas incrementales para ver el impacto de rehabilitación
pulmonar? Tenemos un grupo de estudios comparando el impacto de un programa de estudio
antes y después. Y lo que vemos es que los diferentes hay sujetos que mejoraron mucho su
ventilación minuto pico y también su consumo de oxigeno. Si mido en relación de que tanta
gasolina gasto, el consumo de oxigeno, veo que el impacto del entrenamiento la rehabilitación fue
muy bueno. Pero hay estudios donde no hubo variabilidad en la ventilación minuto y no hubo
cambio en el consumo de oxigeno, pero los pacientes mejoraron. Cuando uno mira los extremos y
los promedios, si lo que pasa en el ejercicio incremental es que el demostrar el cambio de una
mayor capacidad para hacer ejercicio depende de la ventilación minuto, no es una prueba que nos
permita utilizarla de forma regular. Si hago un ejercicio incremental en los pacientes, y el paciente
se limita ventilatoriamente antes de acabar el ejercicio incremental, yo no sabré si realmente el se
entreno de los músculos para generar un cambio de mayor tolerancia al ejercicio.
Eso hace que regularmente, en estudios de investigación se hace, pero los clínicos no utilizamos la
ergoespirometria o las pruebas incrementales para medir cambio entre antes y después,
utilizamos pruebas de carga constante.
¿Cuál es el perfil de esas pruebas? Permite ver como cambia el consumo de oxigeno, es decir, el
gasto metabolico durante las diferentes pruebas de ejercicio. Pruebas de laboratorio como la
cicloergometria, pruebas de campo incrementales como shuttle incremental, la caminata de 6
minutos y la prueba de escalera. ¿Que diferencia tienen las 4? La prueba de escalera usamos las
escaleras del hospital y le decíamos al paciente, midiéndoles el consumo de oxigeno con un equipo
portátil, que tanta energía gastaba su organismo, consumo de oxigeno, cuando hacia el ejercicio,
estábamos en el piso 0 y le decíamos va a subir escaleras lo mas rápido que pueda, sin tomarse de
la baranda y correr a ver a que piso llega. En menos de dos minutos el paciente alcanzaba un
consumo de oxigeno equivalente a los maximos de las pruebas incrementales. Lo utilizan los
cirujanos cuando no tienen ergoespirometria en los hospitales y miden el impacto con el sujeto
después de haberlo operado, lo vuelven a hacer subir las escaleras.
El segundo es la cicloergometria, tiene un perfil incremental que demora 10 minutos app., y hace
un cambio progresivo incremental no tan brusco en el tiempo que permite saber este cambio.
Aquí se impone la carga. Lo mismo pasa en el shuttle incremental, tiene un perfil incremental,
progresivamente la carga es mayor, el consumo de oxigeno es mayor y se podrian asemejar.
La caminata tiene un perfil completamente distinto. Tiene un perfil en meseta donde el paciente
alcanza un consumo de oxigeno en los primeros dos minutos incremental, pero a partir del
segundo minuto comenzando el tercero, el perfil es una meseta, como si estuviera equilibrando el
punto que para mantenerse caminando 6 minutos debe buscar que su organismo le mande
suficiente aporte y su organismo responder con suficiente energía para mantener el ejercicio.

Cuando miramos estos datos, podemos ver porque se le llama a la prueba de caminata
submaxima.
Estamos hablando de dos ejercicios completamente distintos, la cicloergometria y la caminata. A
los mismos pacientes se le hicieron las mismas pruebas. Cuando uno mira el consumo de oxigeno
fue prácticamente igual, uno fue un ejercicio incremental pico y el otro fue de carga constante
pero con alta intensidad por lo tanto se asemejo al pico en terminos de carga metabolica que
tenia. Por lo tanto hablar de que la prueba es una submaxima por carga de trabajos es mentira, es
una prueba de una alta demanda metabolica, pero el paciente alcanza un consumo que es
equivalente a la prueba de la carga incremental.
Lo segundo es que la ventilación minuto, era francamente menor en los sujetos en caminata que
los de ergoespirometria, el enfrentar un ejercicio que no era incremental sino de carga constante
permitió una mejor ventilación minuto. Lo mismo pasaba como el cociente respiratorio RQ, a
diferencia de lo que sucedía en la cicloergometria. Y además, muy importante, el lactato era
significativamente menor, es decir, el punto donde el paciente llega a ese umbral láctico, ya no de
forma incremental sino de forma constante, era mucho más bajo que el de la prueba incremental,
lo que implica que si yo caminando muevo mas músculos y tengo menos producción de lactato
con mayor consumo de oxigeno, el ejercicio es mucho más eficiente. Hacer una caminata asemeja
más lo que pasa con el paciente en su vida diaria que en una cicloergometria, en términos del tipo
de ejercicio y del perfil del ejercicio que estoy imponiéndole al paciente.

Shuttle que da la vuelta completa, por lo que sería test de ida y vuelta. Es una prueba simple que
puede ser en un salón, se necesitan dos conos separados por 9 metros, el paciente cuando se de la
vuelta estará dando una vuelta de 10 metros. El paciente debe dar la vuelta en los conos.
Las características es que está limitado por tiempo y existe un ruido que va sonando cada minuto,
y se relaciona con el número de minutos y las vueltas que debe dar el paciente. El sonido va siendo
cada vez más corto en el tiempo.
Al final los metros se van incrementando junto con el consumo de oxigeno porque le estoy
imponiendo el paso al paciente.
Se compara el consumo de oxigeno en alta y baja tecnología. Lo que estamos midiendo es
equivalente a lo que podemos medir en una prueba incremental.
Busca establecer la máxima capacidad de ejercicio que tiene el paciente.
En VEF1, los pacientes que tienen la capacidad en reposo muy baja, no ganan ni pierden, porque
su capacidad funcional por enfisema por EPOC está destruido, por lo tanto los cambios de mejorar
después de una intervención por ejemplo en el VEF1 son mínimos, y lo vemos aquí. Este es el
VEF1, en el paciente con enfermedad moderada, los cambios en 5 años, podían ser 40 ml de
perdida, pero acá fue nada, no tiene que perder. Pero si uno lo mira en termino de los metros
caminados cambio por año en los pacientes con enfermedad moderada son dos metros, si tiene
muy buena tolerancia al ejercicio no va a poder mejorar tampoco empeorar, pero si tiene
enfermedad grave si cae el 26% en relación a lo que puede ser la caminata. La medición de la
tolerancia al ejercicio en una prueba como esta donde el paciente escoge la velocidad es muy
dependiente de la gravedad en términos de obstrucción de los pacientes y es muy sensible al
cambio, por lo tanto me permite decir, en 5 años es un declinador lento, no cayo su VEF1, por lo
tanto, no se si la persona está mejor o peor, lo que si se es que camino menos y probablemente
ese cambio puede determinar una intervención distinta a ofrecer a los pacientes.

Es muy bueno porque determina mortalidad pero no solamente para EPOC, a los sedentarios
también les va a ir mal si no hacen ejercicio, lo mismo pasa en sujetos con EPOC, y si uno mira los
pacientes que hicieron menos de 100 metros en una cohorte de Victor Pinto en BODE o de más de
400, fíjense el número de pacientes con mortalidad, lo que implica que los que caminaron menos
tienen una mortalidad mucho más alta. Aquí en número y aquí en porcentaje, que aquellos que
caminaron más de 400 que se murieron muy poquitos. ¿Porque una prueba de este estilo, que la
llamamos simple, que es tan fácil de hacer, donde el paciente escoge su velocidad, es tan buen
predictor de mortalidad? Probablemente por eso, porque cuando decimos que el escoge su
velocidad algo está pasando en su cuerpo donde ese equilibrio está condicionando un cambio
significativo, y eso fue lo que nos planteamos como hipótesis para evaluar que significaba el perfil
fisiológico de la caminata de 6 minutos.

Pero hay problemas, cuando uno hace una espirometria en un laboratorio corriente, donde todo
esta bien organizado, todo bien calculado, los 20 vatios que le impongo al paciente, o 30 o 40 o 50,
son los mismo aquí en Chile, en Bogotá/Colombia independiente de la altura, en EEUU o Europa,
es igual. Asumamos que técnicamente es perfecto, pero cuando hablamos de que el paciente
escoge su velocidad, como escogerá su velocidad un mexicano, un colombiano, un chileno.
Hicimos un estudio de variabilidad de caminata en sujetos sanos en latinoamérica. Fíjense la
diferencia, sujetos sanos apareados por edad, técnica igual en todos los casos, criterios ATS, hay
barras que están mucho más a la derecha que otras, por ejemplo Bogotá camina mucho más
comparado a Venezuela. ¿Por qué, si son sujetos sanos?

Mismas ciudades, sujetos, edad, sexo. Pero llama la atención que en Bogotá que eran los que más
caminaban, eran más bajos, nivel socioeconómico muy marcado entre las dos clases, más flacos, la
frecuencia cardiaca que alcanzaron fue máxima. Dentro de la misma capacidad para evaluar cómo
se mide el ejercicio, en esta prueba donde el paciente escoge su velocidad, tenemos que lograr
que de alguna forma estandarizada llegue a lo máximo, sino, no estamos midiendo lo que
queremos, lo que queremos saber es cuanto es lo máximo de nuestra población para poder
compararlo con los pacientes, y eso implica tener valores de referencia propios. De estos trabajos
sacamos un normograma que permite establecer valores de referencia, pero en este caso hubo
que ajustarlo por frecuencia cardiaca, la frecuencia alcanzo criterio para incluirlo dentro de la
variabilidad y poder ajustar por aquellos que no hicieron el ejercicio máximo.
La diferencia en tiempo que los sujetos están de pie o sentados, es bastante menos en latinos y en
este caso con austriacos.
Cuando uno mira la ecuación de referencia, a esta gran variabilidad, encuentras que esto, el r2
(cuadrado) es la varianza, es decir, que tanto de las ecuaciones utilizadas en la caminata explica los
metros caminados. En la ecuación de predicción, el sexo, la edad, la estatura y en algunas
ecuaciones el peso o frecuencia cardiaca. Estas 4 variables son las que se deben usar para ver
cuánto debe caminar alguien solamente están explicadas entre un 40 y 60%, es decir, hay otro 40
o 60% que no está explicado por el hecho de las 4 variables y por lo tanto justifica hacer otro tipo
de intervenciones diferentes.
En sujetos enfermos en estadio II y IV de obstrucción, no quiere decir que los pacientes que
estaban terriblemente mal caminaban menos, es cierto, 70% obtuvieron menos de 350 metros
contra 30%, pero hubo pacientes con enfermedad grave que caminaron inclusive hasta 700
metros, no son anormales, son pacientes que se salen de la norma.
Cuando uno mira cual es el efecto del entrenamiento, ahí viene el ¿Cuántos metros cambia?
Depende, si en Colombia caminamos mas y en Venezuela caminamos menos, ese cambio puede
ser diferente dependiendo de las poblaciones, en esta revisión sistemática, la colaboración
Cochrane fue 49 metros.

En los estudios clásicos de la literatura han sido 54 metros. ¿Cuánto es el cambio clínico
minimamente significativo después de una intervención habiendo hecho caminata antes y
después? El numero que aprendimos todos era 54 metros y va entre 37 y 71, pero estudios
posteriores han demostrado que probablemente es mucho, que son 35, entre 30 y 47 o 10% del
cambio.
Sin embargo cuando uno mira la vida real no es así, probablemente es asi. Muy seguramente lo
que pasa cuando uno evalúa ese cambio, es muy diferente el sujeto A que camina pocos metros
antes de un programa de rehabilitación, hago el programa, la posibilidad que tenga de caminar
mas metros es muy buena, por lo tanto podría mejorar mucho porque los músculos estaban
desentrenados y los voy a entrenar mejor. Es diferente del sujeto C, que en el basal camino casi lo
que debería caminar, por lo que su pendiente es menor, y no puede mejorar 54 metros ya que
está caminando casi al 100%. Tener una variable de cambio perfecta para decir cuánto va a
cambiar dependiendo de la intervención que haga no va a ser estándar, sino va a depender de
cada paciente en un modelo parecido a este y el modelo dependerá del nivel basal del paciente.
Si tengo por lo tanto un perfil de la caminata, un perfil incremental los primeros minutos y
despues una meseta, y esto fue lo que encontramos en los estudios cuando lo comparamos con la
ergoespirometria. Vimos adicionalmente como se comportaba la ventilacion minuto, la ventilacion
minuto aumenta y posteriormente hace perfil de meseta muy semejante al del consumo de
oxigeno. Como hablabamos previamente, que tan importante es la velocidad para determinar esta
meseta, y cuando medimos la velocidad en un normograma donde relacionamos promedio de la
velocidad menos la actual, en este caso fueron km/hr, fijense como es muy cercano al 0 la
variabilidad a partir de 270, 360, 450 y 540 metros, esa variabilidad no es muy grande lo que
obliga a tener velocidades constantes.
Cuando vimos el perfil, nos acordamos de la fisiologia cuando hablamos de la carga critica y nos
sugirio que este era probablemente semejante a esto. La carga critica es ese equilibrio perfecto
entre aporte y consumo que permite que el paciente haga un ejercicio sin fatigarse. La pregunta es
¿Será que el perfil de la caminata del paciente este reflejando su carga crítica? ¿Será que el
paciente está escogiendo su velocidad en la caminata para determinar el aguante de los 6 minutos
de la prueba? Entonces el trabajo fue esa hipótesis y lo hicimos. Lo difícil era medir la carga crítica.
Para medir la carga crítica, es decir ese punto de equilibrio perfecto, en un cálculo matemático nos
pusimos a revisar que implicaba eso matemáticamente y encontramos el critical power o poder
critico, y era cuantificar y medirlo, que no se mide en una prueba sino se calcula. ¿Qué hicimos? A
cada paciente le hicimos una prueba de carga constante a una velocidad baja, en este caso a 1,52
metros, y el señor camino 1010 segundos. Le hicimos otro en el otro extremo, a esta velocidad lo
poníamos a caminar entre dos conos de 10 metros con un sonido de velocidad constante, en este
caso 1,86 metros, camino 211 segundos, nada y se detuvo porque ya no podía mas, y le hicimos
dos intermedios a 1,61 y a 1,69. Cuatro velocidades por lo tanto cargas de ejercicios diferentes,
que permitieron determinar tiempos hasta que el paciente dijo no puedo más. Le imponíamos la
carga, la manteníamos todo el ejercicio, el paciente decía no puedo mas y nos genero estos 4
puntos que están aquí que son la relación entre la velocidad y el tiempo, y ahí construimos una
hipérbole. Resulta que la asintote de la hipérbole es la carga critica, es decir, cuando yo trazo esta
línea que está aquí abajo, esta asintote donde la hipérbole se vuelve una meseta, me genera un
valor que es esa velocidad que sería la carga critica del paciente, entonces le repetimos un test
mas al paciente a esa velocidad y el paciente comprobó lo que pensábamos, fue capaz de caminar
el tiempo hasta los 1200 segundos que ya le decíamos deténgase, ya cumplió.
Hicimos una correlación entre la velocidad o carga critica, cuantificada de acuerdo a lo que les
hable, y lo comparamos contra la velocidad que él hizo en su caminata, que era la que el escogió.
Tuvo una correlación bastante buena, 0.88, es decir la caminata si estaba reflejando su carga
critica o su velocidad critica y si uno la pone encima de la otra era más o menos esto que fue lo
que salió en la publicación. Por lo tanto los pacientes en rehabilitación escogen su carga critica,
probablemente sea una carga critica baja antes de la rehabilitación, y seguramente al igual que los
atletas cuando hacen el programa de rehabilitación esa carga critica la suben, porque después de
24 sesiones en 2 meses, es decir 3 veces a la semana 2 horas al día de alta intensidad, pues
entrena como cualquiera de nosotros, ese entrenamiento es más que nada periférico y hace que
el paciente mejore su carga critica igual que los atletas.
La caminata es submaxima por la forma de hacerla pero es máxima en su resultado de 80%. El
paciente es el que escoge cuanto puede caminar, y no es el mismo quien escoge sino su
organismo.