LEMBAR KERJA PRAKTIKUM IV

Buat Protokol Pemberian Obat untuk mengatasi kegawatdaruratan (Hiperglikemia dan Shock)

Nama Obat Perhitungan dosis Rute Pemberian Cara Pemberian Referensi

 FORMULIR ASUHAN KEFARMASIAN DI RAWAT INAP

S Dan O A P

Kondisi Terapi Assesment Rekomendasi Catatan

Klinik/background (Drps)
 FORM RENCANA KERJA FARMASI

Nama: No RM : Dokter:

Umur: Ruangan: Apoteker:

Tujuan Rekomendasi Parameter yang Hasil akhir yang Frekuensi Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Farmakoterapi Terapi dimonitor diinginkan Pemantauan
 FORM REKONSILIASI OBAT

Tanggal Wawancara: Jam Wawancara Dikirim ke Farmasi tanggal

Pasien menggunakan obat sebelum admisi: Ya/Tidak Alergi obat:
Manifestasi alergi

No Jenis Obat Dosis dan Waktu Obat di Alasan Obat Alasan

aturan pemberian gunakan digunakan
pakai terakhir saat di saat
rawat/tidak pulang/tidak
 FORMULIR KIE UNTUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT (KRS)

RUMAH SAKIT MTH

Jl Raya Kaliurang km 14,4

Identitas Pasien

Nama/Umur:

Alamat rumah:

Diagnosis:

Problem terkair obat (alasan KIE)

Tanggal Obat KIE yang diberikan Tanda tangan pasien

 LEMBAR KERJA PRAKTIKUM V

FORMULIR PENCAMPURAN NUTRISI PARENTERAL

Nama Dosis Volume Volume Keterangan

Bahan pengambilan

REVIEW PENCAMPURAN INTRAVENA

Nama Obat:

Nama Pasien:
Cara Kerja/Penyiapan:
 ETIKET

ETIKET SEDIAAN STERIL

Nama Pasien :
Ruang :
PENCAMPURAN INTRAVENA
Total Volume:
Rute Pemberian:
KANDUNGAN :

Tanggal Produksi:
Tanggal Kadaluwarsa:

ETIKET KEMOTERAPI
Nama Pasien :
Ruang :
Total Volume:
Rute Pemberian:
KANDUNGAN :

Tanggal Produksi :
Tanggal Kadaluwarsa : LEMBAR KERJA PRAKTIKUM VI

CHEMOTHERAPY MUST BE HANDLED WITH GLOVES

ONCE
OUTSIDE BAG IS REMOVED
Nama Obat:

Nama Pasien:
Perhitungan Dosis:

Penyiapan:

Nama Obat:

Nama Pasien:
Perhitungan Dosis:

Penyiapan:
Nama Obat:

Nama Pasien:
Perhitungan Dosis:

Penyiapan:
 DAFTAR PEMBERIAN OBAT

Nama Obat Aturan pakai Rute Cara Pemberian Monitoring