UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FM-UII-AA-FKA-08.

07/R0

A. Lembar Kerja
PRAKTIKUM RESEP …………….
Tanggal :
Nama :
NIM :
Kelompok / Kelas:
Hasil Praktikum :
Resep :

1. Assesment
a. Menggali riwayat pasien
No Kriteria Keterangan
1. Data pasien Nama: …………………………………..
Umur: ……………………………………
Jenis kelamin: ……………………………
Alamat: ………………………………….
BB/TB: …………………………………..
Pekerjaan: ………………………………..
2. Riwayat Penyakit yang pernah diderita:
penyakit …………………………………………………..

Keluhan sekarang:
…………………………………………………..

Data Lab: …………………………………………………..

Diagnosis dokter:
……………………………………………………
3. Riwayat
pengobatan
4. Keadaan
khusus

Versi: 1 Revisi: 1 Hal dari

 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FM-UII-AA-FKA-08.07/R0

pasien

b. Administratif
No Uraian Pada resep
Ada Tidak
1. Nama dokter
2. SIP dokter
3. Alamat dokter
4. Tanggal penulisan resep
5. Paraf/tanda tangan dokter
6. Nama pasien
7. Alamat pasien
8. Umur pasien
9. Jenis kelamin
10. Berat Badan
11. Nama obat
12. Kekutan obat
13. Jumlah obat
14. Aturan pakai

Kesimpulan : Resep tersebut lengkap/tidak lengkap.

Resep tidak lengkap karena:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Catatan pengatasan hal tersebut:
……………………………………………………………………………………………
………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………..
c. ……………………………………………………………………………………………
Kesesuaian Farmasetis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
1. Bentuk sedian

2. Stabilitas obat

3. Inkompatibiltas

Versi: 1 Revisi: 1 Hal dari

 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FM-UII-AA-FKA-08.07/R0

4. Cara pemberian

5. Jumlah dan aturan

pakai

d. Kesesuaian farmasetis
No Nama Obat Dosis Dosis Kesimpulan Rekomendasi
resep literatur dosis
1.

2.

3.

4.

5.

e. Pertimbangan klinis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
1. Indikasi

2. Kontraindikasi

3. Interaksi

4. Duplikasi/polifarmasi

5. Alergi

6. Efek samping

Kesimpulan skrining resep :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
Cara pengatasannya (care plan)

Versi: 1 Revisi: 1 Hal dari

 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FM-UII-AA-FKA-08.07/R0

…………………………………………………………………………………………………………………
……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………..

f. Penyiapan Obat
No Nama Obat Dosis resep Kekuatan sedian Obat yang disiapkan/diambil
yang ada
1.

2.

3.

4.

5.

g. Etiket
No Nama Obat Warna Etiket Informasi pada etiket
1.

2.

3.

4.

5.

h. Penyerahan dan Informasi

No. Kriteria Informasi Isi informasi
1. Nama obat

2. Kegunaan obat/outcome terapi

yang diharapkan

Versi: 1 Revisi: 1 Hal dari

 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FM-UII-AA-FKA-08.07/R0

3. Aturan pakai

4. Waktu minum obat

5. Cara pakai

6. Durasi penggunaan obat

7. Efek samping

8. Penyimpanan

9. Aktivitas yang
disarankan/dihindari

i. Konseling
Konseling yang perlu diberikan: …………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

j. Monitoring
Hal-hal yang perlu dimonitoring

k. Home care
Apakah home care diperluka? Ya/Tidak

Versi: 1 Revisi: 1 Hal dari

 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FM-UII-AA-FKA-08.07/R0

Jika perlu, yang akan dilakukan pada waktu home care adalah:

Jika tidak, alasan tidak dilakukan home care adalah:

l. Swamedikasi
Kasus:

Keputusan apoteker: dilayani/tidak dilayani

Alasan :

Versi: 1 Revisi: 1 Hal dari

 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FM-UII-AA-FKA-08.07/R0

Obat yang diberikan:

Informasi yang diberikan:

Penilaian Asisten Tanda Tangan Asisten

Versi: 1 Revisi: 1 Hal dari