I. DATA SISWA
NAMA : ……………………………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………………………….
ASAL SEKOLAH : ……………………………………………………………………………….
II. DATA PEMBERI REKOMENDASI
NAMA :, ……………………………………………………………………………….
JABATAN : Guru Pendidikan Agama Islam *)
No. Kontak : tlp. ……………………………. HP. …………………………………….
III. DATA ISIAN
1. KEMAMPUAN MEMBACA AL QUR’AN
A. Belum Bisa membaca Al Qur’an
B. Belum Lancar / Terbata-bata
C. Lancar (Baik /Sedang) **)
2. KEMAMPUAN HAPALAN AL QUR’AN
A. Juz 30 = hapal …….surat, belum hapal …………… surat
B. Juz yang dihapal selain Juz 30 : …………………
*) Jika sekolah tidak ada guru pendidikan agama Islam (PAI) bisa di wakili oleh orang tua
………………………. ………………………..