PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DI NAS KESEHATAN
JalanGajahMadaNo.55 Semarapura Telp.(0366) 21150

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 722/900/ Diskes

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil atas nama:
Nama : Ni Ngh Aryaningsih, AM.Kep.
Nip : 19791209 200604 2 020
Pangkat /Golongan : Pengatur Tingkat I (IId)
Jabatan : Staf Puskesmas Nusa Penida I
Unit Kerja : Diskes kabupaten Klungkung (UPT. Puskesmas Nusa Penida I)

Dengan ini menyatakan bahwa PNS tersebut diatas tunjangan keluarga dipindahkan
kepada suaminya atas nama:

Nama : I Made Soma, ST

Nip : 19740311 201001 1 009
Pangkat /Golongan : Penata Muda (IIIa)
Jabatan : Guru
Unit Kerja : Disdikpora Kabupaten Klungkung (SMKN I Nusa Penida)

Tunjangan yang sesuai dengan hal tersebut diatas akan bayarkan, terhitung mulai
tanggal 1 Juli 2012
Demikianlah surat pertnyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Semarapura, 28 Mei 2012
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung

dr. I Gusti Ngurah Agung Swastika

Nip: 19580405 198412 1 002