Kepada

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Yth. B U P A T I M A G E L A N G

( IMB ) c.q. Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Magelang
Di Kota Mungkid

Dengan Hormat mengajukan izin untuk Mendirikan/ Mengubah/ Merobohkan *) Bangunan.

Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan data-data sebagai berikut :

I 1. Nama Pemohon : .............................................................................................

2. Pekerjaan : .............................................................................................
3. Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
4. No Telepon : .............................................................................................
5. Bertindak Untuk dan Atas : .............................................................................................
Nama
II 1. Nama Pemilik Tanah : .............................................................................................
2. Bukti Kepemilikan : HM/ HGB/ HGB/HP. No..........................................
Surat Keterangan Tanah dari Desa :
Letter C/ D No. .............................
Persil No. ......................................
Kelas .............................................
3. Luas Tanah : ..................... M²
4. Satatus Tanah : ............................................................................................
5. Penggunaan Sekarang : ............................................................................................
III 1. Rencana Penggunaan : ............................................................................................
2. Ukuran Bangunan : ............................................................................................
3. Lokasi/ Alamat Bangunan : ............................................................................................
............................................................................................
4. Bahan Yang Dipakai
a. Pondasi dari : Batu Kali/ Batu Bata/ Foot Plat/ Baja
b. Lantai dari : Keramik/ Tegel/ Floor/ Tanah/ Kayu/ Bambu
c. Dinding dari : Batu Bata/ Batako/ Bambu/ Triplek/ Asbes/ Kayu
d. Rangka Atap dari : Baja/ Beton/ Kayu
e. Atap dari : Genteng/ Asbes/ Beton/ Sirap/ Galvalum
5. Jarak Bangunan .............................. M dari AS Jalan / Bahu Jalan Terluar Jalan
.......................................................................................................................................................

Keterangan dan data tersebut di atas kami isi dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
ternyata data dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Kami lampirkan kelengkapan persyaratan sesuai yang
ditentukan. Apabila permohonan tersebut dikabulkan, maka kami Pemohon bersedia memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan dan bersedia membayar retribusi IMB sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

..................................., .................. 20......

Mengetahui,

Camat Kades/ Lurah Pemohon

......................... .............................
Materai Rp.6000,-

( ........................................ ) ( ........................................ ) ( ........................................ )

 SYARAT IMB

1. Mengisi Formulir permohonan

2. Lampiran-lampiran terdiri :
a. FC KTP Pemohon
b. FC KTP Pemilik Tanah
c. Gambar teknik bangunan : Tampak depan, Tampak samping, denah,
potongan memanjang, potongan melintang, situasi letak bangunan
d. FC sertifikat tanah atau C Desa ( status tanah harus pekarangan,
kalau masih sawah atau tegalan harus mengajukan Izin Perubahan
Penggunaan Tanah pertanian menjadi non pertanian ( IPPT ) di
DPMPTSP )
e. FC HO/ Izin Gangguan apabila bangunan digunakan untuk kegiatan
usaha
f. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan lebih dari satu lantai
g. Surat pernyataan persetujuan dari tetangga
h. Surat Kerelaan/ FC akta jual beli apabila tanah bukan atas nama
pemohon
i. FC Izin Lokasi atau Persetujuan Bupati untuk bangunan atau kegiatan
yang diwajibkan menggunakan Izin Lokasi atau Persetujuan Bupati
j. UKL/UPL atau AMDAL atau SPPL yang sudah disahkan di Dinas
Lingkungan Hidup (DLH) untuk kegiatan yang diwajibkan
menggunakan UKL/UPL atau AMDAL atau SPPL
k. FC Siteplan bila mengajukan IMB Perumahan
l. Surat rekomendasi dari Balai Pelaksana Teknis Bina Marga wilayah
Magelang apabila bangunan berada di tepi jalan Negara/ Provinsi
m. Surat rekomendasi dari DPUPR bidang pengairan apabila bangunan
berada di tepi sungai/ saluran irigasi
n. Untuk pembuatan gorong-gorong/ penutup plat di atas saluran tepi
jalan, harus mengajukan izin ke DPUPR bidang pengairan dan
memperhatikan kelancaran saluran air
3. Formulir dan lampiran rangkap 3
4. Berkas Permohonan diajukan ke DPMPTSP
5. Rekomendasi teknis bangunan dan perhitungan retribusi IMB dari
DPUPR
6. Pembayaran retribusi di DPMPTSP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga sekitar

Perusahaan/ Bangunan : ..........................................
Atas Nama : ..........................................
Terletak di : ..........................................
Dengan ini menyatakan tidak menaruh keberatan dan setuju atas pendirian atau pembangunan
...................................................................................................................................................
Kami menyatakan dengan tanda tangan dibawah ini :

1. Sebelah Utara : ..................................... Tanda Tangan : ..........................

2. Sebelah Barat : .................................... Tanda Tangan : ..........................

3. Sebelah Selatan : ..................................... Tanda Tangan : ..........................

4. Sebelah Timur : .................................... Tanda Tangan : ..........................

..............................., .................. 2017

Kepala Desa/ Kelurahan

..........................................................

( ....................................................... )