KEPULAUAN SELAYAR, SEPTEMBER 2018

KEPADA
YTH. BUPATI KEPULAUAN SELAYAR
DI –
BENTENG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. N A M A : DINA YUNIARTI
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BULUKUMBA, 30 JULI 1987
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN TERTINGGI : STRATA SATU
F. JABATAN YANG DILAMAR : GURU IPA AHLI PERTAMA
G. ALAMAT : JL. SULTAN HASANUDDIN KEL. BINTARORE
KEC. UJUNG BULU KAB. BULUKUMBA
 No. HP : 085 350 187 417

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. IJAZAH YANG SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN YANG DILAMAR (KHUSUS
TENAGA GURU DITAMBAH KUALIFIKASI AKTA MENGAJAR/SERTIFIKAT PROFESI);
B. TRANSKRIP NILAI;
C. SURAT AKREDITASI DARI BAN PT;
D. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
E. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN
SELAYAR DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH SEKURANG-KURANNYA SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN;
F. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 CM;

3. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.

4. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

(DINA YUNIARTI)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SELAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dina Yuniarti

Tempat/ Tanggal lahir : Bulukumba, 30 Juli 1987
Pendidikan terakhir : Strata Satu
Jurusan : MIPA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin Kel. Bintarore Kec. Ujung Bulu
Kab. Bulukumba
No. HP : 085 350 187 417

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya lulus seleksi
penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara dan diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar formasi Tahun 2018, maka :

1. Saya bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar minimal 10
(sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) PNS.
2. Selama bertugas di Pemerintah Kabupaten Kepulaun Selayar, saya tidak akan
mengurus/berusaha pindah tempat tugas dengan alasan apapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan sebagai
Calon Aparatur Sipil Negara/Aparatur Sipil Negara karena memberikan keterangan palsu.

Benteng, 28 September 2018

Yang membuat,

(Dina Yuniarti)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT TINGGI PRATAMA*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Benteng,
Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas/Badan .........................

Materai
6000
(............................................)
*diperuntukkan bagi Tenaga Honorer K2
 KEPULAUAN SELAYAR, SEPTEMBER 2018

KEPADA
YTH. BUPATI KEPULAUAN SELAYAR
DI –
BENTENG

5. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. N A M A : DINA YUNIARTI
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BULUKUMBA, 30 JULI 1987
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN TERTINGGI : STRATA SATU
F. JABATAN YANG DILAMAR : GURU IPA AHLI PERTAMA
G. ALAMAT : JL. SULTAN HASANUDDIN KEL. BINTARORE
KEC. UJUNG BULU KAB. BULUKUMBA
 No. HP : 085 350 187 417

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR.

6. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. IJAZAH YANG SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN YANG DILAMAR (KHUSUS
TENAGA GURU DITAMBAH KUALIFIKASI AKTA MENGAJAR/SERTIFIKAT PROFESI);
B. TRANSKRIP NILAI;
C. SURAT AKREDITASI DARI BAN PT;
D. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
E. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN
SELAYAR DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH SEKURANG-KURANNYA SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN;
F. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 CM;

7. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.

8. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

(DINA YUNIARTI)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SELAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dina Yuniarti

Tempat/ Tanggal lahir : Bulukumba, 30 Juli 1987
Pendidikan terakhir : Strata Satu
Jurusan : MIPA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin Kel. Bintarore Kec. Ujung Bulu
Kab. Bulukumba
No. HP : 085 350 187 417

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya lulus seleksi
penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara dan diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar formasi Tahun 2018, maka :

3. Saya bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar minimal 10
(sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) PNS.
4. Selama bertugas di Pemerintah Kabupaten Kepulaun Selayar, saya tidak akan
mengurus/berusaha pindah tempat tugas dengan alasan apapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan sebagai
Calon Aparatur Sipil Negara/Aparatur Sipil Negara karena memberikan keterangan palsu.

Benteng, 28 September 2018

Yang membuat,

(Dina Yuniarti)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT TINGGI PRATAMA*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Benteng,
Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas/Badan .........................

Materai
6000
(............................................)
 KEPULAUAN SELAYAR, SEPTEMBER 2018

KEPADA
YTH. BUPATI KEPULAUAN SELAYAR
DI –
BENTENG

9. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. N A M A : DINA YUNIARTI
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BULUKUMBA, 30 JULI 1987
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN TERTINGGI : STRATA SATU
F. JABATAN YANG DILAMAR : GURU IPA AHLI PERTAMA
G. ALAMAT : JL. SULTAN HASANUDDIN KEL. BINTARORE
KEC. UJUNG BULU KAB. BULUKUMBA
 No. HP : 085 350 187 417

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR.

10. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
A. IJAZAH YANG SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN YANG DILAMAR (KHUSUS
TENAGA GURU DITAMBAH KUALIFIKASI AKTA MENGAJAR/SERTIFIKAT PROFESI);
B. TRANSKRIP NILAI;
C. SURAT AKREDITASI DARI BAN PT;
D. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
E. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN
SELAYAR DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH SEKURANG-KURANNYA SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN;
F. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 CM;

11. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.
12. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

(DINA YUNIARTI)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SELAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dina Yuniarti

Tempat/ Tanggal lahir : Bulukumba, 30 Juli 1987
Pendidikan terakhir : Strata Satu
Jurusan : MIPA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin Kel. Bintarore Kec. Ujung Bulu
Kab. Bulukumba
No. HP : 085 350 187 417

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya lulus seleksi
penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara dan diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar formasi Tahun 2018, maka :

5. Saya bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar minimal 10
(sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) PNS.
6. Selama bertugas di Pemerintah Kabupaten Kepulaun Selayar, saya tidak akan
mengurus/berusaha pindah tempat tugas dengan alasan apapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan sebagai
Calon Aparatur Sipil Negara/Aparatur Sipil Negara karena memberikan keterangan palsu.

Benteng, 28 September 2018

Yang membuat,

(Dina Yuniarti)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT TINGGI PRATAMA*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Benteng,
Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas/Badan .........................

Materai
6000
(............................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SELAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nirmawati Sukba, S.Pd., M.M

Tempat/ Tanggal lahir : Bulukumba, 15 Desember 1987
Pendidikan terakhir : Strata Satu
Jurusan : MIPA
Alamat : Jl. Matahari, Kel. Caile, Kec. Ujung Bulu
Kab. Bulukumba
No. HP : 082 191 613 383

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya lulus seleksi
penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara dan diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar formasi Tahun 2018, maka :

1. Saya bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar minimal 10
(sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) PNS.
2. Selama bertugas di Pemerintah Kabupaten Kepulaun Selayar, saya tidak akan
mengurus/berusaha pindah tempat tugas dengan alasan apapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan sebagai
Calon Aparatur Sipil Negara/Aparatur Sipil Negara karena memberikan keterangan palsu.

Benteng, 05 Oktober 2018

Yang membuat,

(Nirmawati sukba, S.Pd., M.M)