Lamaran Pegawai Non PNS BLUD RSUD Mardi Waluyo Tahun 2017

Jabatan yang dilamar : Pengembangan Software Pelayanan

Kode Formasi : PSL01

Kualifikasi Pendidikan : S1 Teknik Informatika

Pengirim KEPADA
Nama : Rizal Zuliansyah Affan Twerik S.Kom. DIREKTUR RSUD MARDI WALUYO

Alamat : Jalan Kalideres Nomer 02 Kelurahan Kauman Cq. Tim Pengadaan Pegawai Non PNS
Jl. Kalimantan No. 113 Kota Blitar
Kecamatan Kepanjen Kidul Kota Blitar
Kecamatan Sananwetan
No HP / Telepon : 085648895536
Kode Pos 66131
Kode Pos : 66117
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rizal Zuliansyah Affan Twerik S.Kom.

Tempat/Tgl. Lahir : Blitar / 12 Juli 1994

Kualifikasi Pendidikan : S1 Teknik Informatika

IPK/Akreditasi : 3.49 / B

Status : Pelamar Calon Pegawai Non PNS RSUD

Mardi Waluyo Kota Blitar Tahun 2017

Kode Formasi : PSL01

Alamat/Nomor Telp. : Jalan Kalideres Nomer 2 Kecamatan Kepanjen Kidul / 085648895536

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

1. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai.

2. Bersedia mengikuti seleksi yang dipersyaratkan dengan tertib.
3. Apabila dapat mengikuti sampai dengan Kelolosan Seleksi Administrasi, Seleksi Tes
Kemampuan Dasar, dan Seleksi Psikologi, Wawancara dan Keahlian/Keterampilan. Untuk
mengikuti tahap pemberkasan, maka :
a. Bersedia mengikuti pertemuan para pemberkasan;
b. Bersedia tidak menjadi anggota/pengurus partai politik;
c. Bersedia mematuhi seluruh peraturan/tata tertib/ketentuan yang diterapkan atau yang
berlaku di lingkungan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar;
d. Bersedia menandatangani perjanjian kontrak kerja;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh Bagian/Bidang/Instalasi yang ada di RSUD Mardi
Waluyo Kota Blitar;
f. Bersedia menyerahkan surat keterangan berkelakuan baik (Surat Keterangan Catatan
Kepolisian/SKCK), yang masih berlaku.
g. Bersedia menyerahkan surat keterangan (asli) dari Penguruan Tinggi yang menerangkan
bahwa benar benar lulusan (alumni) dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan, khusus
pelamar Tenaga Kesehatan;
h. Bersedia menjaga kesinambungan SIP/SIPA/SIPP/SIK/SIB aktif, sesuai profesinya
(khusus tanaga kesehatan);
i. Bersedia menerima sanksi dalam bentuk apapun apabila ternyata terbukti
persyaratan/dokumen yang disampaikan palsu;
j. Bersedia menyerahkan Kartu Pencari Kerja (AK1) dari Instansi berwenang (Dinas
Ketenagakerjaan);
k. Bersedia memenuhi persyaratan kesehatan melalui pemeriksaan di RSUD Mardi
Waluyo Kota Blitar atas biaya sendiri :
- Pemeriksaan fisik di Klinik Umum dan/atau Klinik Spesialis (sesuai indikasi
medis) termasuk pmeriksaan tidak bertato dan bertindik (untuk laki-laki)
- Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi, meliputi :
 Pemeriksaan darah;
 Pemeriksaan Urine;
 Pemeriksaan Foto Thorax;
 Pemeriksaan spesifik : untuk penyakit menular seksual dan infeksi
paru spesifik, serta narkoba;
l. Tidak menutup kemudian hak cuti sampai masa kerja 1 (satu) tahun;
m. Tidak terikat kontrak dengan pihak menapun pada saat diangkat sebagai pegawai Non
PNS RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar;
n. Tidak akan mengundurkan diri setelah dinyatakan lolos seleksi kecuali diterima sebagai
CPNS;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, apabila saya tidak memenuhi
pernyataan yang telah dibuat, maka saya bersedia untuk dituntut di Pengadilan ataupun
dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Blitar, 24 September 2017

materai

Rizal Zuliansyah Affan Twerik S.Kom.

 Blitar, 24 September 2017

KEPADA
Yth. Sdr DIREKTUR RSUD MARDI WALUYO
KOTA BLITAR
Perihal : Lamaran Pegawai Non PNS Cq. TIM PENGADAAN PEGAWAI NON PNS
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
JL. KALIMANTAN 113
BLITAR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizal Zuliansyah Affan Twerik S.Kom.

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Tempat / Tanggal Lahir : Bitar / 12 Juli 1994

Alamat : Jalan Kalideres Nomer 02 Kelurahan Kauman

Kecamatan Kepanjen Kidul Kota Blitar.

Nomer Telepon : 085648895536

Alamat emil : rizalzuliansyah@gmail.com

Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Informatika

Pendidikan yang digunakan pada lamaran ini : S1 Teknik Informatika

Dengan ini mengajukan lamaran Pegawai Non PNS RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar dengan formasi

NAMA JABATAN : PENGEMBANGAN SOFTWARE PELAYANAN

KODE FORMASI : PSL01

Sebagai kelengkapan berkas, kami lampirkan :

a. Masing - masing 1 (satu) lembar fotokopi :

- Ijasah dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.
- KTP terbaru dan dilegalisir oleh pejabat berwenang.
- Akte kelahiran dan yang dilegalisir oleh pejabat setempat
- Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (khusus bagi tenaga kesehatan)
- 5 lembar pas photo terbaru ukuran 3x4 cm berwarna latar belakang merah (wanita), biru
(laki-laki) dan pada belakangphoto ditulis nama pelamar.
b. Surat Pernyataan sesuai dengan contoh format dengan bermaterai cukup.
c. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan format 2.
d. Surat keterangan sehat dari Fasilitas Kesehatan Pemerintah.
e. Stopmap Folio 1 (satu) buah tanpa identitas apapun dengan kode warna sesuai dengan jabatan
yang dilamar.

Blitar, 24 September 2017

Rizal Zuliansyah Affan Twerik S.Kom.

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Rizal Zuliansyah Affan Twerik S.Kom.

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Blitar / 12 Juli 1994
Usia : 23 Tahun
Alamat : Jalan Kalideres No. 2 Kec. Kepanjen Kidul Kota Blitar
Status : Belum Nikah
Orang Tua
* Nama ayah : Mundir
Pekerjaan : PNS Kabupaten Blitar
* Nama Ibu : Dwi Koesworo Sularyanti
Pekerjaan : -

Riwayat Pekerjaan 1. SD : KAUMAN III KOTA BLITAR Tahun lulus 2006

2. SMP : 7 KOTA BLITAR Tahun lulus 2009
3. SMA : YP KOTAMADYA BLITAR Tahun lulus 2012
4. PT : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Tahun lulus 2017
MALANG

Blitar, 24 September 2017

Rizal Zuliansyah Affan Twerik S.Kom.