Anda di halaman 1dari 9

BAB II

STATUS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. Tanam
Umur : 41 tahun.
Nomor ID/Reg : 87.77.93
Jenis kelamin :L
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Losari RT 23 RW 09 Pucangarum Baureno Bojonegoro
Tanggal masuk : 22 Juni 2015
Jam masuk : 18.31 WIB
2.2 Anamnesis Pasien
KU : nyeri pada tungkai kanan
RPS : Pasien datang ke IGD RS Muhammadiyah Lamongan dengan
rujukan dari klinik di bojonegoro, pasien mengeluhkan nyeri
tungkai pada kaki kanan, pasien datang setelah kecelakaan lalu
lintas sekitar 3 jam sebelum SMRS. Pasien mengendarai Motor
dengan kecepatan sedang dan memakai helm, pasien hendak
menyalip kendaraan didepannya tetapi tiba-tiba pasien
bertabrakan dengan motor dari arah berlawanan, pasien
mengingatnya tubuhnya jatuh kesisi kanan, kakinya terbentur
oleh aspal, waktu pasien menggerakkan kaki nya pasien
merasakan nyeri. mual -, muntah -, pusing +, PTA -.
RPD : HT disangkal, DM disangkal, Alergi obat -, Ashma -.
RPK : HT -, DM -.
Rpsos : Makan dan minum teratur, lingkungan rumah bersih. Merokok
terkadang, bekerja sebagai wirausaha
2.3 Pemeriksaan Fisik Pasien
Keadaan Umum : Tampak lemah dan kesakitan
Kesadaran : Komposmentis ( CM )
GCS : 456
Vital sign : Tekanan Darah : 136/82mmHg
Nadi : 77x/ mnt
Suhu : 36,7oC
RR : 22 x/menit
Primary Survey
A. Clear, gargling -, snoring -, Speak fluently +, potensial obstruksi -
B. Spontan, ves/ves, ronkhi -/-, whezzing -/-, RR 22x/menit.
C. Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 ", Tekanan Darah 136/82 mmHg.
D. GCS 456, Lateralisasi -, pupil Bulat Isokor 3mm/3mm, Reflek Cahaya +/+
E. Temp 36,7, Multiple Vulnus Appertum dan Vulnus Appertum pinpoint.
Secondary Survey
Kepala/ leher : Inspeksi: anemia -, ikterus -, sianosis -, dispsneu -,
mata cowong -, penafasan cuping hidung -,KGB -, JVP -
Thorak : Simetris +, Retraksi -/-
 Paru : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : pergerakkan dinding dada simetris, krepitasi -
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler
Rh -/-, Wh -/-
 Jantung : Inspeksi : ictus cordis (-), voussure cardiac (-)
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat,
thrill/fremissment (-)
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop -
Abdomen : Inspeksi : Flat
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien
tidak teraba, undulasi (-), Nyeri tekan -
Perkusi : thympani,
Auskultasi : BU + N.
Extermitas : Hangat, kering, merah, edema + di lower extremitas dextra.
Status lokalis :
Regio cruris Dextra :
look : luka (+) Vulnus Appertum Pinpoint 1/3 Distal cruris, multiple Vulnus
Appertum ankle medial sepenjang 3 cm dan 1,5 cm , deformitas (+),
hematom (+)
Feel : kalor (+), nyeri tekan (+).
Move : false movement (+), flexi (-), extensi (-), abduksi (-), adduksi (-)
2.4 Pemeriksaan Penunjang Pasien
2.4.1 Laboratorium :
Eritrosit 4,39 Hemoglobin 15,3 mg/dl (P 13,0-18,0 ; L
14,0-18,0)
Limposit 8,7 LED 1,5/2.10 (L 0-5/jam; P 0-7/jam)
Basofil 2,5 Lekosit 15.100 (4.000-11.000)
Eosinofil 21 Trombosit 310000 (150.000-450.000)
Hematokrit 44,9% (L 40-54%, P 35-47%) MCH 34,90
MCHC 34,10 MCV 102.00 RDW 13
BT/CT 1,30/8,30 SGOT/SGPT 30/21
Monosit 2.1 Urea 27
MPV 4 Serum Creatinin 0,9
Neutrofil 84,6 Gula darah acak 119

2.4.2 Pemeriksaan Fisik


Gambar 2.1 : Multipel Vulnus Appertum et ankle joint 3cm dan 1,5 cm

Gambar 2.2 : Hematom et regio Cruris Dextra

Gambar 2.3 Vulnus Appertum Pinpoint 1/3 distal cruris Dextra.


2.5 Clue and cue
 Tn. T/41 tahun
 Post Kecelakaan Lalu lintas
 Nyeri pada kaki kanan.
 Edema regio Cruris Dextra
 Vulnus Appertum Pinpoint 1/3 Distal Cruris Dextra
 Multiple Vulnus Appertum et ankle joint
 Lekositosis
2.6 Assesment
Open Fraktur Cruris Dextra 1/3 medial Grade 1
2.7 Planning Diagnosis
 Foto AP/Laterak Cruris Dextra.
 Foto Thorak AP
 Cek DL, BT/CT, HbsAg
2.8 Hasil Pemeriksaan Penunjang
2.8.1 Pemeriksaan Foto X-Ray Thorax AP tidur

Gambar 1.1: Fraktur antebrachii sinistra

Gambar 2.4
2.8.2 Pemeriksaan Foto X-Ray Cruris

2.9 Re-Assesment : Open Fraktur os. Tibia Fibula ( Cruris ) 1/3 medial Dextra
Displace Grade 1
2.10 Prognosis : Baik jika segera ditangani
2.11 Penatalaksanaan saat di IGD :
 Pasang spalk/Bidai
 IVFD Asering 1500 cc/24 jam
 Inj. keterolac 3x1 amp IV
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Inj. Ranitidine 2x50 mg
 Inj. Tetagram 250 iu im
 Konsul dokter orthopedi  pro Op untuk pemasangan ORIF
2.12 Foto Kontrol/FollowUp X-Ray Cruris Dextra
Tgl S O A P
22/06/2015 Nyeri kaki GCS 456 Post op Infus Asering1500cc/24

kiri (+), KU : tampak ORIF Open jam

masih terasa lemah, sedikit frakture Inj ceftriaxone 2x1 gr iv

kaku, sudah kesakitan Cruris 1/3 Inj Ketorolac 3 x 1 gr iv

bisa TD : 130/89 Medial Foto Kontrol Cruris

digerakkan mmHg Displace Dextra.

HR : Grade 1

74x/menit

RR : 21x/menit

Suhu :36,40 C

Status Lokalis

Regio Cruris

Dextra

terpasang
Elastic Banded

23/06/2015 Nyeri kaki GCS 456 Post op Terapi tetap :

kiri (+) KU : baik ORIF Open Infus Asering

Sedikit. TD : 127/83 frakture 1500cc/24 jam

Keluhan lain mmHg Cruris 1/3 Inj ceftriaxone 2x1 gr iv

- HR : Medial Inj Methamizole 3x1

82x/menit Displace amp Iv.

RR : 21x/menit Grade 1 Rawat luka.

Suhu :36.50 C

Status Lokalis

Regio Cruris

Dextra

terpasang

Elastic Banded
24/06/2015 Nyeri (-) GCS 456 Post op Aff Infus.

Keluhan KU : baik ORIF Open Terapi ganti Oral.

lain : - TD : 131/72 frakture Asam Mefenamat tab

mmHg Cruris 1/3 500 mg 3x1

HR : Medial Ceftriaxone tab 500 mg

82x/menit Displace 2x1

RR : 18x/menit Grade 1 Boleh KRS.

Suhu : 36.30C Latihan bergerak

Status Lokalis menggunakan

Terpasang egrang/Tongkat.
Elastik banded