DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL GURU

2018

MASA PENILAIAN
………………….. sampai dengan ………………….

NAMA : ……………………..
NIP : …………………......
PANGKAT, GOL., Tmt. : ………………/…… /………………..
JABATAN, Tmt. : ……………./…………………
UNIT KERJA : SMA/SMK ……………

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
2018
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A : ...................................
(diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada SK Pangkat terakhir)

2. N I P Baru : ...................................

3. N I P Lama / N U P T K : …………………………………

4. NOMOR SERI KARPEG : ............., JENIS KELAMIN : Pria / Wanita, AGAMA : ...............

5. TEMPAT/TGL. LAHIR : ………………………………..

(diisi dengan nama Kabupaten atau Kota, misalnya Kab. Bandung atau Kota Bandung)
6. PENDIDIKAN YANG TELAH : TINGKAT .........
(diisi dengan tingkat pendidikan terakhir sesuai dengan yang tercantum pada SK)

DIPERHITUNGKAN ANGKA : PROGRAM STUDI ……………………………………………

KREDITNYA : NAMA Universitas ………………………….. TAHUN LULUS : ………..
(diisi dengan nama sekolah/ perguruan tinggi tempat pendidikan terakhir dan lulus, diikuti nama kota tempat
sekolah)
7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : ………………………. /………../ …………..

8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : ………………. /…………………., A. KREDIT : …………….

(diisi jumlah angka kredit PAK lama)
(diisi sesuai dengan nama jabatan fungsional guru sesuai dengan yang tercantum pada SK / PAK lama)

9. GOLONGAN RUANG CPNS : ______, TMT. CPNS : , TMT. PNS :

10. DIKLAT PRAJABATAN : , TMT DIANGKAT JADI GURU :

11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : , JENIS GURU : G. Kelas / G. Mata Pelajaran / G. Pembimbing*)
12. a. N I S N : ……………………………… , TMT TUGAS DI SEKOLAH INI : ………………………………

b. NAMA SEKOLAH : SMA/SMK ....................

c. JALAN : Jl. ……………………………..

d. KELURAHAN/DESA : ………………………….. , KECAMATAN : ………………………..

d. KABUPATEN/KOTA*) : ………………………….. , TELEPON :……………….………..

e. KODE POS : ………. ……, WEB/EMAIL : ……………………………………………….

13. TUGAS UTAMA : Guru Mata Pelajaran …………………. JUMLAH : ………… Jam
(diisi dengan sesuai Sertifikat Pendidikan (apabila ada) dan/atau SK Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru)

14. TUGAS TERTENTU LAINNYA : Kepala sekolah / Wakil kepala sekolah / Ketua program keahlian, program studi atau
yang sejenisnya / Kepala perpustakaan / Kepala laboratorium, bengkel, unit produksi
atau yang sejenisnya*)

15. TMT. TUGAS DI ……………………… : , KANTOR PEMBAYARAN GAJI : ________________________

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) : Jl. …………………………

RT ….. RW …..
KEL./DESA ………. , KECAMATAN ……….
KAB./KOTA*)……………………KODE POS ……………… TLP. ……………………………
17. STATUS PERKAWINAN : KAWIN / TIDAK KAWIN / DUDA / JANDA *), JUMLAH ANAK : TANGGUNGAN :
18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) ____________, ASKES : ____________, NPWP : _________________

19. TMT. GAJI BERKALA : ………………. , TANGGAL PENETAPAN PAK LAMA : …………………………..

20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : SAMPAI DENGAN,

Keterangan : *)
coret yang tidak perlu
Yang Menyerahkan Yang Menerima Berkas usulan telah diverifikasi
an. Sekolah/Madrasah/UPTD Kecamatan*) an. Sekretariat Tim Penilai
Tanggal Penerimaan
Povinsi Jawa Barat*)

Nomor Agenda :

___________________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO.
SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI 2013 KOMP KREDIT F A.K. x F I II

1. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN MEMPEROLEH GELAR/
IJAZAH/AKTA
a. Doktor (S.3) 101 200,000
b. Doktor (S.3) dari Pasca Sarjana 102 50,000

c. Pasca sarjana (S.2) 103 150,000

d. Pasca sarjana (S.2) dari Sarjana 104 50,000
e. Sarjana (S.1) / Diploma-IV 105 100,000
f. Sarjana (S.1) dari Sarmud / Diploma-III 106 40,000
g. Sarjana (S.1) dari D-II/PGSLA/SGPLB 107 60,000
h. Sarjana (S.1) dari D-I/PGSLTP/SMTA 108 75,000
i. Sarjana Muda/Diploma III 109 60,000
j. Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-II/SGPLB 110 20,000
k. Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-I/PGSLTP 111 35,000
l. Diploma-II/PGSLTA/SGPLB 112 40,000
m. Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP 113 15,000
n. Diploma-I/PGSLTP 114 25,000

JUMLAH MENGIKUTI PENDIDIKAN & MEMPEROLEH

GEKAR/IJAZAH/AKTA

2. MENGIKUTI PELATIHAN PRAJABATAN

Pelatihan Prajabatan Fungsional bagi Guru Calon Pegawai 201 3,000
Negeri Sipil / Program Induksi

JUMLAH MENGIKUTI PELATIHAN PRAJABATAN

B. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS

TERTENTU
1. MELAKSANAKAN PROSES PEMBELAJARAN
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevalu- 301 PAKET
asi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2. MELAKSANAKAN PROSES BIMBINGAN
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengeva- 302 PAKET
luasi dan menilai hasil pembimbingan, menganalisis hasil
pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
3. MELAKSANAKAN TUGAS LAIN YANG RELEVAN
DENGAN FUNGSI SEKOLAH / MADRASAH.
a. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 303 PAKET

b. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 304 PAKET

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang 305 PAKET
sejenisnya
d. Menjadi kepala perpustakaan 306 PAKET

e. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau 307 PAKET

yang sejenisnya
f. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang 308 PAKET
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.
g. Menjadi wali kelas 309 PAKET

h. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 310 PAKET

i. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses 311 PAKET
dan hasil belajar
j. Membimbing guru pemula dalam program induksi 312 PAKET*)
k. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 313 PAKET
l. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah 314 PAKET
dan karya inovatif
 UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO.
SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI 2013 KOMP KREDIT
F A.K. X f I II
m. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi 315 PAKET
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
JUMLAH PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS
TERTENTU

C. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

1. MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
a. Mengikuti diklat fungsional :
1) Lamanya lebih dari 960 jam 401 15,000
2) Lamanya 641 – 960 jam 402 9,000
3) Lamanya 481 – 640 jam 403 6,000
4) Lamanya 161 – 480 jam 404 3,000
5) Lamanya 81 – 160 jam 405 2,000
6) Lamanya 30 – 80 jam 406 1,000
b. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru :
1) Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok 407 0,150
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
2) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium
dan diskusi panel) :
a) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah 408 0,200
b) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 409 0,100
3) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas 410 0,100
dan kewajiban guru

JUMLAH MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI

2. MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH

a. Presentasi pada forum ilmiah
1) Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau 501 0,200
lokakarya ilmiah
2) Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau 502 0,200
diskusi ilmiah
b. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
1) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian 503 4,000
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/
dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.
2) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian 504 3,000
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/
dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.
3) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian 505 2,000
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/
dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.
4) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian 506 1,000
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/
dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.
5) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian 507 4,000
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.
6) Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam 508 2,000
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
 UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO.
SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI 2013 KOMP KREDIT F A.K. X f I II
7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.
 a) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang 509 2,000
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional
b) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang 510 1,500
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi (koran daerah).
8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
a) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang 511 2,000
pendidikan formal dan pembelajaran satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
b) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang 512 1,500
pendidikan formal dan pembelajaran satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat
propvinsi.
c) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan 513 1,000
formal dan pembelajaran satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat lokal (kabupaten/
kota/sekolah/ madrasah dstnya).
c. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman Guru:
1) Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul:
a) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP 514 6,000

b) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan 515 3,000

ber-ISBN

c) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi 516 1,000

belum ber-ISBN.
2) Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:
a) Digunakan di tingkat Provinsi dengan 517 1,500
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
b) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan 518 1,000
pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/
Kabupaten.
c) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat 519 0,500
3) Membuat buku dalam bidang pendidikan:
a) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh 520 3,000
penerbit dan ber-ISBN.
b) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh 521 1,500
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
4) Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan 522 1,000
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.
5) Membuat buku pedoman guru 523 1,500

JUMLAH MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH

3. MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF

a) Menemukan teknologi tepatguna

1) Kategori Kompleks 601 4,000

2) Kategori Sederhana 602 2,000

b) Menemukan / menciptakan karya seni
1) Kategori Kompleks 603 4,000
2) Kategori Sederhana 604 2,000
c) Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
1) Membuat alat pelajaran:

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO.
SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI 2013 KOMP KREDIT F A.K. X f I II

a) Kategori Kompleks 605 2,000

 b) Kategori Sederhana 606 1,000

2) Membuat alat peraga:

a) Kategori Kompleks 607 2,000
b) Kategori Sederhana 608 1,000

3) Membuat alat praktikum:

1) Kategori Kompleks 609 4,000
2) Kategori Sederhana 610 2,000
d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
1) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standa/Pedoman/ 611 1,000
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.
2) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/ 611 1,000
Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF

JUMLAH UNSUR UTAMA

2. UNSUR PENUNJANG
1. MEMPEROLEH GELAR/ IJAZAH YANG TIDAK SESUAI
DENGAN BIDANG YANG DIAMPUNYA
a. Doktor (S.3) 701 15,000
b. Doktor (S.3) dari Pasca Sarjana 702 5,000
c. Pasca sarjana (S.2) 703 10,000
d. Pasca sarjana (S.2) dari Sarjana 704 5,000
e. Sarjana (S.1) / Diploma-IV 705 5,000
2. MELAKSANAKAN KEGIATAN YANG MENDUKUNG
TUGAS GURU
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik 706 0,170
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) Sekolah 707 0,080

2) Nasional 708 0,080

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus Aktif 709 1,000
2) Anggota Aktif 710 0,750

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus Aktif 711 1,000

2) Anggota Aktif 712 0,750

e. Menjadi Tim Penilai Angka Kredit 713 0,040

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur (per 2 jam pelajaran) 714 0,040

3. PEROLEHAN PENGHARGAAN/TANDA JASA
a. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
1) 30 (tiga puluh) tahun 715 3,000
2) 20 (dua puluh) tahun 716 2,000

3) 10 (sepuluh) tahun 717 1,000

b. Memperoleh penghargaan/tanda jasa 718 1,000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

(Max)
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
 REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JUMLAH
NO UNSUR/SUB UNSUR LAMA USULAN JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN SEKOLAH

2. DIKLAT PRAJABATAN

B. PBM/PRAKTEK DAN TUGAS TERTENTU

C. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
1. PENGEMBANGAN DIRI

2. PUBLIKASI ILMIAH

3. KARYA INOVATIF

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Catatan : …………………., ……………………..

Kepala Sekolah,

Pangkat : ……………………………..
NIP : ……………………………..

Catatan Tim Penilai : ..............................................., ...............................

Tim Penilai,

Pangkat : .................................................................
NIP : .................................................................