

 Upload
 Login
 Signup




 Home
 Explore

 Presentation Courses
 PowerPoint Courses

 by LinkedIn Learning
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIFTERI

Askep difteri

1. 1. ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DIFTERI Whenny Yusvita P.S, S. Kep.Ns Tim

Pengajar Keperawatan Anak STIKES MAJAPAHIT-MOJOKERTO
2. 2. DEFINISI <ul><li>Difteri adalah : </li></ul><ul><li>Penyakit infeksi akut yang
disebabkan oleh corynebacterium diphteriae yang berasal dari membrane mukosa hidung
dan nasofaring, kulit dan lesi lain dari orang yang terinfeksi. </li></ul>June 13, 2010
Askep Anak Difteri
3. 3. PATOFISIOLOGI <ul><li>Kuman berkembang biak pada saluran nafas atas.
</li></ul><ul><li>Kuman membentuk pseudo membrane melepaskan eksotoksin.
</li></ul>June 13, 2010 Askep Anak Difteri
4. 4. <ul><li>Eksotoksin bila mengenai otot jantung akan mengakibatkan terjadinya
miokarditis dan timbul paralysis otot-otot pernafasan bila mengenai jaringan saraf.
</li></ul><ul><li>Sumbatan jalan nafas terjadi akibat dari fungsi pseudo membrane
pada laring dan trachea dapat menyebabkan kondisi fatal. </li></ul>June 13, 2010 Askep
Anak Difteri
5. 5. <ul><li>Corynebacterium diphteriae </li></ul><ul><li>Kontak dengan orang atau
barang yang terkontaminasi. </li></ul><ul><li>Masuk lewat saluran pencernaan atau
saluran pernafasan. </li></ul><ul><li>Aliran sistemik </li></ul><ul><li>Masa inkubasi
2 – 5 hari. </li></ul><ul><li>Mengeluarkan toksin (eksotoksin) </li></ul><ul><li>Nasal
Tonsil/faringeal Laring </li></ul><ul><li>Peradangan mukosa Tenggorokan sakit
demam Demam suara serak, </li></ul><ul><li>hidung (flu, secret anorexia, lemah.
Membrane batuk obstruksi sal. </li></ul><ul><li>Hidung serosa). Berwarna putih atau
abu-abu napas, sesak nafas, Linfadenitis (bull’s neck) sianosis. </li></ul><ul><li>
Toxemia, syok septic. </li></ul>P A T O F I S I O L O G I June 13, 2010 Askep Anak
Difteri
6. 6. ETIOLOGI <ul><li>Corynebacterium diphteriae, </li></ul><ul><li>Bakteri
berbentuk batang gram negative. </li></ul>June 13, 2010 Askep Anak Difteri
7. 7. MANIFESTASI KLINIS <ul><li>Khas adanya pseudo membrane.
</li></ul><ul><li>Lihat dari alur atau jaras patofisiologi </li></ul>June 13, 2010 Askep
Anak Difteri
8. 8. Komplikasi <ul><ul><li>Miokarditis (minggu ke-2)
</li></ul></ul><ul><ul><li>Neuritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronkopneumonia
</li></ul></ul><ul><ul><li>Nefritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Paralisis.
</li></ul></ul><ul><li> . </li></ul>June 13, 2010 Askep Anak Difteri
9. 9. Penatalaksanaan Terapeutik <ul><li>Pemberian oksigen </li></ul><ul><li>Terapi
cairan </li></ul><ul><li>Perawatan isolasi </li></ul><ul><li>Pemberian antibiotic
sesuai program. </li></ul>June 13, 2010 Askep Anak Difteri
10. 10. <ul><li>PENGKAJIAN </li></ul><ul><li>Riwayat keperawatan;
</li></ul><ul><li>Riwayat terkena penyakit infeksi, status immunisasi.
</li></ul><ul><li>b. Kaji tanda-tanda yang terjadi pada nasal, tonsil/faring dan laring.
 </li></ul><ul><li>Lihat dari manifestasi klinis berdasarkan alur patofisiologi.
</li></ul>PENATALAKSANAAN PERAWATAN June 13, 2010 Askep Anak Difteri
11. 11. DIAGNOSA KEPERAWATAN <ul><li>Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan
dengan obstruksi pada jalan nafas. </li></ul><ul><li>Resiko penyebarluasan infeksi
berhubungan dengan organisme virulen. </li></ul><ul><li>Resiko kurangnya volume
cairan berhubungan dengan proses penyakit (metabolisme meningkat, intake cairan
menurun). </li></ul><ul><li>Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi yang kurang). </li></ul>June 13, 2010 Askep Anak
Difteri
12. 12. Perencanaan <ul><li>Anak akan menunjukkan tanda-tanda jalan nafas efektif.
</li></ul><ul><li>Penyebarluasan infeksi tidak terjadi. </li></ul><ul><li>Anak
menunjukkan tanda-tanda kebutuhan nutrisi terpenuhi. </li></ul><ul><li>Anak akan
mempertahankan keseimbangan cairan. </li></ul>June 13, 2010 Askep Anak Difteri
13. 13. IMPLEMENTASI <ul><li>Meningkatkan jalan nafas efektif.
</li></ul><ul><li>Perluasan infeksi tidak terjadi. </li></ul><ul><li>Kekurangan
volume cairan tidak terjadi. </li></ul><ul><li>Meningkatkan kebutuhan nutrisi.
</li></ul>June 13, 2010 Askep Anak Difteri
14. 14. Perencanaan Pemulangan <ul><li>Jelaskan terapi yang diberikan : dosis dan efek
samping. </li></ul><ul><li>Melakukan immunisasi jika immunisasi belum lengkap
sesuai dengan prosedur. </li></ul><ul><li>Menekankan pentingnya control ulang sesuai
jadual. </li></ul><ul><li>Informasikan jika terdapat tanda-tanda terjadinya
kekambuhan. </li></ul>June 13, 2010 Askep Anak Difteri
15. 15. “ Horee aku Sudah sembuh..” TERIMA KASIH
Asuhan keperawatan pada difteri

Asuhan keperawatan pada difteri

1. 1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIFTERI Oleh: Ns. Octo Zulkarnain,S.Kep

2. 2. 1. Definisi Penyakit difteri adalah suatu infeksi yang mudah menular, dan yang
sering diserang terutama saluran pernapasan bagian atas, dengan tanda khas timbulnya
“pseodomembran”. Kuman juga melepaskan eksotoksin yang dapat menimbulkan gejala
 umum dan local ( Ngastiyah, 1997) 2. Etiologi Penyebab penyakit difteri adalah kuman
Corynebacterium diphteriae
3. 3. 3. Klasifikasi 1. Difteri Hidung Mula-mula hanya tampak pilek, tetapi kemudian sekret
yang keluar tercampur darah sedikit yang berasal dari pseudomembran. Penyebaran dapat
pula mencapai laring dan faring 2. Difteri Faring dan Tonsil ( Difteria Fausial ) Radang
pada selaput lender dan tidak membentuk pseudomembran sedangkan diagnosis dapat di
buat atas dasar hasil biakan yang positif. Dapat sembuh sendiri , Pada penyakit yang lebih
berat, mulainya seperti radang akut tenggorokan dengan suhu yang terlalu tinggi, dapat
ditemukan pseudomembran yang mula-mula hanya bercak putih keabu-abuan yang cepat
meluas ke nasofaring atau laring. Nafas berbau dan timbul pembengkakan kelenjar
regional sehingga leher seperti leher banteng ( bull neck ).
4. 4. 3. Difteri Laring dan Trakea Gejala gangguan jalan nafas berupa suara serak dan
stridor inspirasi jelas dan bila lebih hebat timbul sersak nafas hebat, sianosis dan tampak
retraksi suprasternal serta epigastrium 4. Difteria Kutaneus Merupakan keadaan yang
sangat jarang terjadi. Tan Eng Tie (1965) mendapatkan 30% infeksi kulit yang
diperiksanya mengandung kuman difteri 4. Manifestasi klinis Gejala umum : demam
tidak terlalu tinggi, lesu, pucat, nyeri kepala dan anoreksia sehingga pasien tampak
lemah. Gejala lokal : nyeri menelan, bengkak pada leher karena pembengkakan pada
area regional, sesak napas, serak sampai dengan stridor jika penyakit sudah pada stadium
lanjut. Gejala akibat eksotoksin tergantung bagian yang terkena misalnya mengenai otot
jantung terjadi miokarditis, dan bila mengenai syaraf menyebabkan kelumpuhan 
5. 5. 5. Prognosis Tergantung pada:       Umur pasien Makin muda usianya makin
jelek prognosisnya. Perjalanan penyakit Makin terlambat diketemukan makin buruk
keadaannya. Letak lesi difter Bila di hidung tergolong ringan. Keadaan umum pasien Bila
keadaan gizinya buruk, maka akan semaki buruk pula keadaan penyakitnya. Terdapat
komplikasi miokarditis sangat memperburuk prognosis. Pengobatan Terlambat
pemberian ADS, prognosis makin buruk
6. 6. 6. Komplikasi Timbulnya komplikasi pada pasien dipengaruhi oleh keadaan-keadaan
sebagai berikut : Virulensi basil difteri. Luas membran yang terbentuk. Jumlah
toksin yang diproduksi oleh basil difteri. Waktu antara mulai timbulnya penyakit
sampai pemberian antitoksin 7. WOC
7. 7. 8. Pencegahan Cara yang paling baik untuk pencegahan adalah pemberian imunisasi
aktif. Cara pemberiannya adalah sebagai berikut : 1. Imunisasi Primer Berdasarkan umur
anak dibagi atas dua bagian : 1. Anak berumur 6 minggu – g tahun Diberikn 3 dosis Td (
Toksoid Difteri ) secara IM/SC, dengan interval 4-8 minggu pada usia 6 minggu sampai 2
bulan. Kemudian dilanjutkan dengan pemberian ke IV selang 1 tahun setelah pemberian
ke III 2. Anak berumur 7 tahun atau lebih Diberikan 3 dosis Td dengan pemberian ke II
berselang waktu 4-8 minggu sesudah pemberian ke I. pemberian selanjutnya dengan
selang waktu 1 tahun.Pemberian ADS dilakukan secara drip IV dalam 200 cc larutan
Dextrose 5% dalam 4-8 jam. Jika skin test ( + ) diberikan secara BEDRESKA ( titrasi
setiap 15 menit
8. 8. 2. Imunisasi Booster Anak berumur 6 minggu sampai 6 bulan. Anak berumur 7 tahun
atau lebih diberikan booster setiap 10 tahun. 3. Isolasi Pasien difteria harus dirawat
dengan isolasi dan baru dapat bolehpulang setelah pemeriksaan tidak ditemukan
Corynebacterium diphteriae 2 kali berturut-turut. 4. Pencarian seorang karier difteria
dengan dilakukan uji Shick
9. 9. 9. Pemeriksaan Diagnostik Spesimen untuk biakan diambil dari hidung dan
tenggorokan ( swab tenggorok ) disebut juga Keel Nose ( KN ), pemeriksaan ini
dilakukan sebelum pemberian ADS yang dibagi menjadi 3 : a. Saat pasien opname
dilakukan pemeriksaan : KN I dilaksanakan pada hari pertama KN II pada hari kedua KN
III pada hari ketiga Setelah dilakukan KN tahap pertama ini pasien di istirahatkan sselam
3 hari baru dilakukan KN tahap berikutnya. b. KN ulangan KN I pada hari ketujuh KN II
pada hari kedelapan KN III pada hari kesembilan c. KN kontak dilakukan pada keluarga
terdekat dan tim medis yang kontak langsung dengan pasien.
10. 10. 10. Pengobatan a. Pengobatan umum Pengobatan umum ini dulakukan untuk
mencegah terjadinya komplikasi, memperbaiki keadaan umum serta mengatasi gejala.
Adapun pengobatan umum terdiri dari perawatan yang baik, istirahat mutlak di tempat
tidur selama 2 minggu di ruang isolasi, dan pengawasan yang ketat atas kemungkinan
timbulnya komplikasi antara lain pemeriksaan EKG setiap minggu b. Pengobatan spesifik
1. Anti Difteria Serum ( ADS ) diberikan sebanyak 20000 untuk itu per hari selama 2 hari
berturut-turut dengan sebelumnya dilakukan uji kulit dan mata 2. Antibiotik diberikan
penisilin prokain 50.000 ui/kg/hari sampai 3 hari bebas panas.
11. 11. 3. Kortikosteroid Obat ini untuk mencegah timbulnya komplikasi miokarditis yang
sangat berbahaya dapat diberiakan prednisone 2 mg/kgbb/hari selama 3 minggu atau
dengan deksametason 0,5 – 1 mg/kgBB/ hari secara IV ( terutama untuk toksemia )
kemudian di hentikan secara bertahap
12. 12. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIFTERI 1. Pengkajian a. Data
Subyektif - Keluhan utama : pasien mengeluh tenggorokan sakit saat menelan, demam. -
RPS : apakah ada keluarga yang menderita difteri. - RPD : apakah pasien mendapat
imunisasi DPT lengkap. b. Data Obyektif - Klien tampak kurus jika keadaan gizinya
buruk - Terdapat komplikasi miokarditis - Demam < 38oC - BB cenderung menurun -
Anoreksia
13. 13. Pengkajian fisik  B1 : Breathing Adanya pembengkakan kelenjar limfe ( Bull’s neck
), timbul perdarahan pada laring / trakea, suara serak, stridor, sesak napas. B2 : Blood
Adanya degenerasi fatty infiltrate dan nekrosis pada jantung menimbulkan miokarditis
dengan tanda adanya irama derap, bunyi jantung melemah atau meredup, kadang –
kadang ditemukan tanda- tanda payah jantung. B3 : Brain Gangguan system motorik
menyebabkan paralise. B4 : Bowel Nyeri tenggorokan, sakit saat menelan, penularan
napsu makan, anoreksia, tampak kurus, BB cenderung menurun, pucat. B6 : Bone
Bedrest. Pemeriksaan Klinis :  Laboratorium : Hb menurun, leukosit meningkat,
eritrosit menurun, albumin menurun.
14. 14. 2. Diagnose dan Intervensi Keperawatan Diagnosa keperawatan 1 : Gangguan
bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan edema kelnjar limfe, laring trakea.
dan ◦ Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam jangka waktu 1-2 hari,
bersihan jalana napas kembali efektif. Kriteria hasil : Tidak ada suara napas tambahan (
ronchi, wheezing, rales ) Suara napas vesikuler Frekuensi pernapasan normal ( 16-
20x/menit )
15. 15. Intervensi keperawatan : 1. Observasi suatu nafas, frekuensi, kedalaman nafas. R/ :
mengetahui apakah terdapat pernafasan abnormal. 2. Istirahatkan Pasien R/ : mengurangi
penggunaan O2 dalam tubuh karena aktifitas. 3. Posisikan Pasien senyaman mungkin. R/
: untuk mrningkatkan rasa nyaman. 4. Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian
O2 seluruh jaringan seluruh tubuh.
16. 16. Diagnosa Keperawatan 2 : Hipertermi berhubunngan dengan proses masuknya
kuman dalam tubuh. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2-8
jam, suhu tubuh Klien diharapkan normal (36,5C-37,5C) Kriteria Hasil : Suhu tubuh
normal (36,5C-37,5C) Akral hangat Diaforesis menurun Intervensi Keperawatan : 1.
Beri kompres dengan air hangat. R/ : vasodilatasi pembuluh darah akan melepaskan
panas dalam tubuh. 2. Beri minum yang banyak sesuai toleransi Pasien. R/ : mencegah
dehidrasi dan memenuhi kebutuhan dalam tubuh. 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
R/ : mempercepat penurunan panas. 4. Kolaborasikan dengan tim medis pemberian terapi
(anti piretik) 
17. 17. Diagnosa Keperawatan 3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan nyeri telan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
jam kebutuhan nutrisi tubuh terpenuhi. Kriteria Hasil : Badan tidak kurus. Ada lipatan
lemak subkutan. Hb dalam batas normal (11,5-16 gr/dL) Albumin dalam batas normal
(3,8-4,4 gr/dL) Intervensi Keperawatan : 1. Anjurkan Pasien makan sedikit demi
sedikit. 2. Beri makan lunak, cair/saring atau bubur encer dan susu lebih banyak jika
perlu pasang sonde lambung (sukar menelan). 3. Beri minum yang banyak jika mampu
untuk memelihara kebersihan mulut dan membantu kelancaran eliminasi urine 4.
Kolaborasikan dengan ahli gizi dan petugas laboratorium (cek Hb dan albumin 5. Helth
Education kapada orang tua (oral higiene, higiene alat-alat makan, menganjurkan pada
orang tua untuk member makan anak sedikit-sedikit tapi sering, dan mencuci tangan
sebelum makan). 
18. 18. Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kontak
langsung (air borne) dengan penderita. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama perawatan diharapkan tidak terjadi penyebaran infeksi. Kriteria Hasil : Keel
nose kontak tidak terjadi. Petugas merasa aman karena tidak terkena infeksi difteri.
Intervensi Keperawatan : 1. Isolasikan Pasien dalam ruangan khusus. 2. Pemakaian alat
perlindungan diri (penggunaan hair cup,kaca mata, masker, scort, hand scoon, sandal
khusus ruangan isolasi) selama perawatan dilakukan. 3. Pemeriksaan sweb tenggorokan /
keel nose pada keluarga dan para medis yang kontak langsung dengan penderita.
Difteri

1. 1. LOGO difteri By Kelompok 4/FKp UA/2013

2. 2. Anggota Kelompok Nungky Dwita Sari (131311133076) Nur Amilia
(131311133079) Yoganis Ageng G. (131311133082) Amalia Khasanah I.
(131311133085) Tri Lestyorini (131311133088) Efira Gladys R. (131311133091)
Nina Widya Sabrina (131311133094) Elma Safira Istizabana (131311133097)
3. 3. Pokok Bahasan Pengertian Difteri Etiologi Difteri Epidemiologi Difteri Patofisiologi
Difteri Manifestasi Klinis Difteri Penanganan Difteri Asuhan Keperawatan Pada Difteri
4. 4. PENGERTIAN difteri Difteria adalah toksikoinfeksi yang disebabkan oleh
Corynebacterium diphteriae. Difteri adalah penyakit menular yang umunya menyerang
 anak-anak atau bayi. infeksi bakteri dan menular melalui udara. Saluran pernapasan
bagian atas dengan tanda khas timbulnya “pseudomembran”. Kuman juga melepaskan
eksotoksin yang dapat menimbulkan gejala umum dan lokal.
5. 5. ETIOLOGI DIFTERI Spesies Corynebacterium adalah bakteriofag lisogenik
membawa gennya yang mengode untuk produksi endotoksin yang memberikan
kemungkinan penghasil-difteria terhadap strain C.diphteriae Basil difteria mempunyai
sifat : 1. Membentuk pseudomembran yang sukar diangkat, mudah berdarah, dan
berwarna putih keabu-abuan. 2. Mengeluarkan eksotoksin yang sangat ganas dan dapat
meracuni jaringan.
6. 6. Epidemiologi difteri Penyebaran difteri : 1. Udara seperti Air ludah, batuk atau bersin
membawa serta kuman difter 2. Eksudat dari lesi kulit yang terinfeksi. 3.Benda, Makanan
dan minuman yang terkontaminasi 4. Kontak langsung dengan penderita
7. 7. Patofisiologi difteri Corynebacterium diphteriae masuk ke saluran pernapasan
Menempel pada lapisan superficial lesi kulit atau mukosa pernapasan Membentuk
pseudomembran dan melepaskan eksotoksin polipeptida 62- KD kuat dan Menginduksi
reaksi radang lokal Kelenjar getah bening membengkak dan mengandung toksin. Terjadi
nekrosis jaringan lokal Infeksi saluran pernapasan
8. 8. Manifestasi klinis umum membentuk tonsil pada lokasi yang terkena difteri radang
lokal. demam kurang dari 38,9°C
9. 9. Manifestasi klinis 1. Difteri hidung Gejala difteri hidung : 1. pilek ringan tanpa atau
disertai gejala sistemik ringan. 2. Sekret hidung. 3. Tampak membran putih pada daerah
septum nasi.
10. 10. Manifestasi klinis 2. Difteri Tonsil Faring Gejala difteri tonsil faring : 1. nyeri
tenggorokan. 2. demam sampai 38,5 °C 3. nadi cepat, tampak lemah, nafas berbau,
anoreksia, dan malaise. 4. udim ringan jaringan lunak leher yang luas, akan menimbulkan
bullneck.
11. 11. Manifestasi klinis 3. Difteri Laring Gejala klinis difteri laring : 1. stridor yang
progresif. 2. suara parau dan batuk kering. 3. demam tinggi, lemah, sianosis,
pembengkakan kelenjar leher.
12. 12. Manifestasi klinis 4. Difteri Kulit Gejala difteri kulit : 1. dermatosis yang mendasari,
2. luka goresan, luka bakar atau impetigo yang telah terkontaminasi sekunder. 3. Nyeri,
sakit, eritema, dan eksudat khas.
13. 13. Manifestasi klinis 4. Difteri Vulvovaginal, Konjungtiva, dan Telinga Gejala difteri
Vulvovaginal, Konjungtiva, dan Telinga : 1. Ulserasi 2. pembentukan membrane dan
perdarahan submukosa.
14. 14. Penanganan difteri Pemeriksaan Diagnostik identifikasi secara fluorescent antibody
technique isolasi C. diphtheria degan pembiakan pada media loeffler tes toksinogenisitas
secara in vivo (marmot) dan in vitro (tes Elek)
15. 15. Pencegahan difteri 1. Vaksin DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus) pada anak usia diatas 6
minggu sampai 7 tahun. 2. Vaksin Td (tetanus dan difteri) pada usia 7 – 18 tahun. 3.
Vaksin TdaP (Adacel® atau Boostrix®) diberikan 1 kali suntikan ke dalam otot, vaksin
ini dapat diberikan pada usia 11-65 tahun.
16. 16. Pencegahan difteri Nama Vaksin Difteri Sasaran imunisasi Anak kurang dari 1 tahun
dan semua orang dewasa. Macam vaksin Toxoid Dosis Anak-anak <7 tahun, 3 dosis
dengan booster 2 kali . Usia 7-18 tahun, 3 dosis dengan booster 1 kali. Dewasa yang
sudah imunisasi lengkap, diberikan booster. Jadwal pemberian Anak-anak < 7 tahun
 dalam bentuk vaksin DPT Usia 2-4-6 bulan Booster usia 15-18 bulan Booster usia 4-
6 tahun Usia 7-18 tahun, tiga dosis dalam bentuk vaksin Td Dosis 1 dan 2 interval 4
minggu Dosis 2 dan 3 interval 6 bulan Booster 6 bulan setelah dosis ketiga Dewasa
Sebagai imunisasi primer, 1 dosis dalam bentuk Tdap Sebagai booster tiap 10 tahun,
dalam bentuk vaksin Td Cara pemberian Suntikan kedalam otot (IM) Efektivitas 90 %
Kontra indikasi Alergi terhadap vaksin Efek samping Demam, nyeri dan bengkak pada
tempat suntikan reaksi alergi.
17. 17. pEngobatan difteri PENGOBATAN UMUM 1. Isolasi selama 2-3 minggu. 2.
Pemeriksaan EKG selama 2 kali berturut-turut. 3. Pemberian cairan serta diet yang
adekuat.
18. 18. pEngobatan difteri PENGOBATAN KHUSUS 1. Antidiphtheriae serum (ADS) :
20.000 Unit / hari selama 2 hari berturut-turut dengan sebelumnya harus dilakukan uji
kulit dan mata.
19. 19. pEngobatan difteri Mekanisme kerja ADS : Antidiphtheriae serum (ADS)
menetralisir toksik difteri dalam darah penderita.
20. 20. pEngobatan difteri PENGOBATAN KHUSUS 2. Antibiotik. Penisilin Prokain
50.000 Unit/KgBB/hari sampai 3 hari bebas demam. Pada pasien yang dilakukan
takeostomi ditambahkan kloramfenikol 75 mg/KgBB/hari dibagi 4 dosis.
21. 21. pEngobatan difteri Mekanisme kerja penisilin prokain : menghambat pembentukan
(sintesa) dinding sel bakteri Penisilin akan menghasilkan efek bakterisid (membunuh
kuman) pada mikroba yang sedang aktif membelah. dinding sel bakteri pecah sehingga
bakteri menjadi musnah.
22. 22. Pengobatan difteri PENGOBATAN KHUSUS 3. Kortikosteroid. Komplikasi
miokasditis dengan memberikan prednison 2 mg/KgBB/hari selama 3-4 minggu.
Komplikasi paralisis atau paresis otot, dapat diberikan striknin ¼ mg dan vitamin B1
100 mg tiap hari selama 10 hari.
23. 23. KOMPLIKASI difteri 1.Respirasi : bronkopneumonia, atelektasis. 2.Kardiovaskuler:
miokarditis 3.Urinaria : nefritis 4.Sistem saraf : Paralisis/ paresis palatum mole,
Paralisis/paresis otot-otot mata
24. 24. prognosis difteri Umur pasien: Makin muda usianya semakin jelek prognosisnya
Perjalanan penyakit: makin terlambat ditemukan penyakitnya semakin memperparah
keadaan Letak lesi difteri: bila di hidung tergolong ringan Terdapatnya komplikasi
miokarditis sangat memperburuk prognosis Pengobatan: terlambat pemberian ADS,
prognosis semakin buruk.
25. 25. Asuhan keperawatan difteri 1. PENGKAJIAN a. Identitas b. Riwayat kesehatan
sekarang c. Riwayat kesehatan dahulu d. Riwayat kesehatan keluarga e. Pemeriksaan
fisik
26. 26. Asuhan keperawatan difteri 1. PENGKAJIAN Pemeriksaan fisik : 1. B1(breathing) :
RR frekuensi meningkat, sesak napas, batuk kering, adanya secret dengan eksoriasi, nyeri
tenggorokan, obstruksi laring. 2. B2 (blood) : Takikardi, kelemahan otot jantung,
sianosis. 3. B3 (brain) : NORMAL. 4. B4 (bladder) : NORMAL. 5. B5 (bowel) :
Anoreksia, nyeri menelan, napas bau, kurang nutrisi.
27. 27. Asuhan keperawatan difteri 1. PENGKAJIAN F. Pemeriksaan penunjang Uji shick
dilakukan dengan menyuntikkan sejumlah kecil toksin difteri ke dalam kulit. Dengan titer
 antitoksin 0,03ml satuan per millimeter darah cukup dapat menahan infeksi difteria. g.
Pola aktivitas
28. 28. Asuhan keperawatan difteri 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Pola napas tidak
efektif berhubungan dengan sesak napas. b. Tidak efektifnya bersihan jalan napas
berhubungan dengan obstruksi pada jalan napas. c. Penurunan nutrisi dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang kurang. d. Risiko kurangnya wolume
cairan berhubungan dengan proses penyakit (metabolism meningkat, intake cairan
menurun).
29. 29. Asuhan keperawatan difteri 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
30. 30. LOGO TERIMA KASIH SEMOGA BERMANFAAT BY. KELOMPOK
4/KELAS A-2/A13

 About
 Contact Us
 Disclaimer
 Privacy Policy
 Site Map






Hermankampus

Hermankampus Berisi Catatan Kampus

 Home
 ASKEP
 KDM
 LEAFLET
 LP
 MAKALAH
 PROSEDUR
 REQUEST KAMU DISINI

Search...

Home » Diagnosa Keperawatan » Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,

NOC dan NIC
Hermanbagus 25 Diagnosa Keperawatan
 Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36.Kelelahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
28
29
29
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning.
Ventilation Berikan O2 ……l/mnt,
Respiratory status : metode………
Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat
Aspiration Control dan napas
Setelah dilakukan tindakan dalam
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
…………..pasien memaksimalkan
menunjukkan keefektifan ventilasi
jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau
Mendemonstrasika suction
n batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas yang bersih, suara
tidak ada sianosis dan tambahan
dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, - ………………………
bernafas dengan - ……………………….
mudah, tidak ada pursed - ………………………
lips) Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
Menunjukkan jalan basah NaCl
nafas yang paten (klien Lembab
tidak merasa tercekik, Berikan antibiotik :
irama nafas, frekuensi …………………….
pernafasan dalam …………………….
rentang normal, tidak Atur intake untuk cairan
ada suara nafas mengoptimalkan
abnormal) keseimbangan.
Mampu Monitor respirasi dan status O2
mengidentifikasikan dan Pertahankan hidrasi yang adekuat
mencegah faktor yang untuk
penyebab. mengencerkan sekret
Saturasi O2 dalam Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang
batas normal
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Foto thorak dalam Inhalasi
batas normal
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
è perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan
DO:
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Mendemo
nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
Memeliha
NIC:
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
Berikan pelembab udara Kassa
basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan
secret
Trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
ra kebersihan paru paru retraksi otot supraclavicular dan
dan bebas dari tanda intercostal
tanda distress Monitor suara nafas, seperti
pernafasan dengkur
Mendemonstrasikan Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia,
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak kussmaul, hiperventilasi, cheyne
ada sianosis dan stokes,
dyspneu (mampu biot
mengeluarkan sputum, Auskultasi suara nafas, catat area
mampu bernafas dengan penurunan / tidak adanya ventilasi
mudah, tidak ada pursed dan
lips) suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
Tanda tanda vital
ststus
dalam rentang normal mental
AGD dalam batas Observasi sianosis khususnya
normal membran
mukosa
Status neurologis
Jelaskan pada pasien dan keluarga
dalam batas normal tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
NOC: NIC :
Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan
process
keluarga
Kowledge : health Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Behavior dan
Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
keperawatan selama …. dengan
pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara
pengetahuan tentang yang
proses penyakit dengan tepat.
kriteria hasil: Gambarkan tanda dan gejala yang
Pasien dan keluarga biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
menyatakan
pemahaman tentang yang tepat
penyakit, kondisi, Gambarkan proses penyakit,
prognosis dan program dengan
pengobatan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
Pasien dan keluarga
penyebab,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara benar tentang
Pasien dan keluarga kondisi, dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan Sediakan bagi keluarga informasi
kembali apa yang tentang kemajuan pasien dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
- Peningkatan tekanan
Ventilation batuk
dalam lambung
Aspiration control dan kemampuan menelan
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat Monitor status paru
Swallowing Status
kesadaran Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
- peningkatan residu
keperawatan selama…. Lakukan suction jika diperlukan
lambung
pasien tidak mengalami
- menurunnya fungsi Cek nasogastrik sebelum makan
aspirasi dengan kriteria:
sfingter esofagus
- gangguan menelan Klien Hindari makan kalau residu masih
- NGT dapat bernafas dengan banyak
- Penekanan reflek batuk mudah, tidak irama, Potong makanan kecil kecil
dan gangguan reflek frekuensi pernafasan
- Penurunan motilitas Haluskan obat sebelumpemberian
normal
gastrointestinal Naikkan kepala 30-45 derajat
Pasien
setelah
mampu menelan, makan
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan
- peningkatan keperawatan Monitor warna dan suhu kulit
metabolisme selama………..pasien Monitor tekanan darah, nadi dan
- aktivitas yang menunjukkan :
RR
berlebih Suhu tubuh dalam batas
- dehidrasi normal dengan kreiteria Monitor penurunan tingkat
DO/DS: hasil: kesadaran
kenaikan suhu Suhu 36 Monitor WBC, Hb, dan Hct
tubuh diatas rentang
– 37C Monitor intake dan output
normal
serangan atau Nadi dan
Berikan anti piretik:
konvulsi (kejang) RR dalam rentang
kulit kemerahan normal Kelola
pertambahan RR Tidak ada Antibiotik:………………………..
takikardi perubahan warna kulit Selimuti pasien
Kulit teraba dan tidak ada pusing, Berikan cairan intravena
panas/ hangat
Kompres pasien pada lipat paha
dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
 darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:
tubuh Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake yang
memasukkan atau mencerna c. Weight Control dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau keperawatan
mengandung
ekonomi. selama….nutrisi kurang
tinggi serat untuk mencegah
DS: teratasi dengan indikator:
konstipasi
- Nyeri abdomen Albumin serum
- Muntah Ajarkan pasien bagaimana
- Kejang perut Pre albumin serum membuat
- Rasa penuh tiba-tiba Hematokrit catatan makanan harian.
setelah makan Monitor adanya penurunan BB
DO: Hemoglobin
dan gula
- Diare Total iron binding darah
- Rontok rambut yang
capacity Monitor lingkungan selama
berlebih
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit makan
- Bising usus berlebih Jadwalkan pengobatan dan
- Konjungtiva pucat
tindakan tidak
- Denyut nadi lemah
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan
dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
NOC :
Electrolit
and acid base
balance
Fluid
balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
output yang akurat
Monitor status hidrasi (
kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
Monitor vital sign setiap 15menit –
1
jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
 Memelihara Odema
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Immune Status Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
peningkatan paparan control Cuci tangan setiap sebelum dan
lingkungan Risk control sesudah
- Malnutrisi tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
- Peningkatan paparan
keperawatan selama…… Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan patogen sebagai
pasien tidak mengalami
- Imonusupresi alat pelindung
infeksi dengan kriteria
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
hasil: Ganti letak IV perifer dan dressing
Klien bebas dari tanda sesuai
Leukopenia, penekanan
dengan petunjuk umum
respon inflamasi) dan gejala infeksi
- Penyakit kronik Menunjukkan
Gunakan kateter intermiten untuk
- Imunosupresi menurunkan infeksi kandung kencing
kemampuan untuk
- Malnutrisi
mencegah timbulnya Tingkatkan intake nutrisi
- Pertahan primer tidak
infeksi Berikan terapi
adekuat (kerusakan kulit, antibiotik:.................................
trauma jaringan, gangguan Jumlah leukosit dalam
Monitor tanda dan gejala infeksi
peristaltik) batas normal
sistemik
Menunjukkan perilaku dan lokal
hidup sehat Pertahankan teknik isolasi k/p
Status imun, Inspeksi kulit dan membran
gastrointestinal, mukosa
genitourinaria dalam terhadap kemerahan, panas, drainase
batas normal Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring
ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi
Kelemahan Toleransi Kaji adanya faktor yang
menyeluruh aktivitas menyebabkan kelelahan
Ketidakseimb Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
angan antara suplei eneergi energi yang adekuat
oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan Monitor pasien akan adanya
keperawatan selama ….
Gaya hidup yang kelelahan fisik dan emosi secara
Pasien bertoleransi terhadap
dipertahankan. berlebihan
aktivitas dengan Kriteria
DS: Hasil : Monitor respon kardivaskuler
Melaporkan secara terhadap aktivitas (takikardi,
verbal adanya kelelahan Berpartisipa
disritmia,
atau kelemahan. si dalam aktivitas fisik
Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secaramandiri
Keseimbang
an aktivitas dan istirahat
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit
sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada
derah yang tertekan
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
Perfusi Monitor aktivitas dan mobilisasi
jaringan baik pasien
Menunjukka Monitor status nutrisi pasien
n pemahaman dalam Memandikan pasien dengan sabun
proses perbaikan kulit
dan air
dan mencegah
hangat
terjadinya sedera
berulang Kaji lingkungan dan peralatan
Mampu yang
menyebabkan tekanan
melindungi kulit dan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
mempertahankan
kelembaban kulit dan kedalaman luka, karakteristik,warna
perawatan alami cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjukka tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
n terjadinya proses penyembuhan
luka Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
- Koping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
selama ……………klien menenangkan
kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas harapan
kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan
Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala
keamanan dan mengurangi takut
cemas
Berikan informasi faktual mengenai
Mengidentifikasi, diagnosis, tindakan prognosis
mengungkapkan dan Libatkan keluarga untuk
menunjukkan tehnik mendampingi klien
untuk mengontol Instruksikan pada pasien untuk
cemas menggunakan tehnik relaksasi
Vital sign dalam batas Dengarkan dengan penuh perhatian
normal Identifikasi tingkat kecemasan
Postur tubuh, ekspresi Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
wajah, bahasa tubuh
Dorong pasien untuk
dan tingkat aktivitas
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
menunjukkan
persepsi
berkurangnya
Kelola pemberian obat anti
kecemasan
cemas:........
NOC :Anxiety control NIC:
Fear control Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM, ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal
Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan
pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif
ketika
pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang
dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik
relaksasi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
 pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Hb oksigen, penurunan
Circulation status presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan Observasi perubahan ECG
Tissue Prefusion :
transport O2, gangguan aliran Auskultasi suara jantung dan paru
cardiac, periferal
arteri dan vena
DS: Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut
- Nyeri dada Setelah dilakukan asuhan jantung
- Sesak nafas selama……… Monitor angka PT, PTT dan AT
DO ketidakefektifan perfusi
- AGD abnormal jaringan kardiopulmonal Monitor elektrolit (potassium dan
- Aritmia teratasi dengan kriteria magnesium)
- Bronko spasme hasil: Monitor status cairan
- Kapilare refill > 3 dtk Tekana
- Retraksi dada Evaluasi oedem perifer dan
n systole dan diastole
- Penggunaan otot-otot denyut
dalam rentang yang
tambahan nadi
diharapkan
Monitor peningkatan kelelahan
CVP
dan
dalam batas normal
kecemasan
Nadi
Instruksikan pada pasien untuk
perifer kuat dan
tidak mengejan selama BAB
simetris
Jelaskan pembatasan intake
Tidak
kafein,
ada oedem perifer dan

Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
asites sodium, kolesterol dan lemak
Denyut Kelola pemberian obat-obat:
jantung, AGD, ejeksi analgesik, anti koagulan,
fraksi dalam batas nitrogliserin,
normal vasodilator dan diuretik.
Bunyi Tingkatkan istirahat (batasi
jantung abnormal pengunjung, kontrol stimulasi
tidak ada lingkungan)
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia,
cerebral
Setelah dilakukan asuhan pandangan
selama……… kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan
jaringan cerebral teratasi
orientasi
dengan kriteria hasil:
Monitor tonus otot pergerakan
Tekana
n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
dalam rentang yang respon nerologis
diharapkan Catat perubahan pasien dalam
Tidak merespon stimulus
ada Monitor status cairan
ortostatikhipertensi
Pertahankan parameter
Komuni
hemodinamik
kasi jelas
Menunj Tinggikan kepala 0-45o
ukkan konsentrasi dan tergantung
orientasi pada konsisi pasien dan order medis
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
NOC : NIC :
Bowl Elimination Monitor TTV
Circulation status Monitor elektrolit
Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Base Balance Catat intake dan output secara
Fluid Balance akurat
Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
- perut Tissue perfusion (membran mukosa kering, sianosis,
- Mual jaundice)
:abdominal organs
DO Kelola pemberian suplemen
Setelah dilakukan asuhan
- Distensi abdominal
selama……… elektrolit sesuai order
- Bising usus turun/ tidak ada
ketidakefektifan perfusi Kolaborasi dengan ahli gizi
jaringan gastrointestinal
jumlah
teratasi dengan kriteria
kalori dan jumlah zat gizi yang
hasil:
dibutuhkan
Jumlah,
Pasang NGT jika perlu
warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas Monitor output gaster
normal
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,
Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb,
ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi, Base Balance
nadi)
gangguan transport O2, Fluid Balance
gangguan aliran arteri dan Monitor HMT, Ureum, albumin,
vena Hidration total
DO Tissue Prefusion : renal protein, serum osmolalitas dan urin
- Penigkatan rasio ureum Observasi tanda-tanda cairan
kreatinin Urinari elimination
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
selama……… oedem, distensi vena leher dan asites)
ketidakefektifan perfusi Pertahankan intake dan output
jaringan renal teratasi
secara akurat
dengan kriteria hasil:
Monitor TTV
Tekana
Pasien Hemodialisis:
n systole dan diastole
dalam batas normal Observasi terhadap dehidrasi,
Tidak kram
otot dan aktivitas kejang
ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan Observasi reaksi tranfusi
kekuatan otot Monitor TD
Na, K,
Monitor BUN, Creat, HMT dan
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
elektrolit
dan Biknat dalam
batas normal Timbang BB sebelum dan sesudah
Tidak prosedur
ada distensi vena Kaji status mental
leher Monitor CT
Tidak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada bunyi paru Kaji temperatur, TD, denyut
tambahan
perifer,
Intake RR dan BB
output seimbang Kaji BUN, Creat pH, HMT,
Tidak elektrolit
ada oedem perifer dan selama prosedur
asites Monitor adanya respiratory
Tdak distress
ada rasa haus yang Monitor banyaknya dan
abnormal
penampakan cairan
Membra
Monitor tanda-tanda infeksi
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
NOC : NIC :
Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
keperawatan selama …. Monitor kebutuhan klien untuk
Defisit perawatan diri
alatalat
teratas dengan kriteria
bantu untuk kebersihan diri,
hasil:
berpakaian, berhias, toileting dan
Klien terbebas dari bau makan.
badan Sediakan bantuan sampai klien
Menyatakan mampu secara utuh untuk melakukan
kenyamanan terhadap self-care.
kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan
melakukan ADLs
aktivitas sehari-hari yang normal
Dapat melakukan ADLS sesuai
dengan bantuan kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
 mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit - Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes
menggunakan
Eksternal : - Status Nutrisi
pakaian yang longgar
- Hipertermia atau - Tissue Perfusion:perifer
hipotermia - Dialiysis Access Integrity Hindari kerutan padaa tempat
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan tidur
- Kelembaban udara keperawatan selama…. Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit
bersih
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria
dan kering
dapat menimbulkan luka, hasil:
tekanan, restraint) Mobilisasi pasien (ubah posisi
Integritas kulit yang
- Immobilitas fisik pasien)
baik bisa dipertahankan
- Radiasi setiap dua jam sekali
- Usia yang ekstrim Melaporkan adanya
Monitor kulit akan adanya
- Kelembaban kulit gangguan sensasi atau
kemerahan
- Obat-obatan nyeri pada daerah kulit
- Ekskresi dan sekresi yang mengalami Oleskan lotion atau minyak/baby
Internal : gangguan oil pada
- Perubahan status Menunjukkan derah yang tertekan
metabolik Monitor aktivitas dan mobilisasi
pemahaman dalam
- Tulang menonjol
proses perbaikan kulit pasien
- Defisit imunologi
dan mencegah Monitor status nutrisi pasien
- Berhubungan dengan
terjadinya sedera
dengan perkembangan Memandikan pasien dengan sabun
berulang
- Perubahan sensasi
Mampu melindungi kulit dan air
- Perubahan status
hangat
nutrisi (obesitas, dan mempertahankan
kekurusan) kelembaban kulit dan Gunakan pengkajian risiko untuk
- Perubahan pigmentasi perawatan alami memonitor faktor risiko pasien
- Perubahan sirkulasi Status nutrisi adekuat (Braden
- Perubahan turgor Scale, Skala Norton)
(elastisitas kulit) Sensasi dan warna kulit
Inspeksi kulit terutama pada
- Psikogenik normal
tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
lebih dari kebutuhan Nutritiona Weight Management
tubuh Diskusikan bersama pasien
l Status : food and
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Fluid Intake mengenai
Nutritiona hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan
l Status : nutrient
penurunan
Intake
BB
Weight
Diskusikan bersama pasien
control
mengani
Setelah dilakukan tindakan
kondisi medis yang dapat
keperawatan selama ….
mempengaruhi
Ketidak seimbangan nutrisi
BB
lebih teratasi dengan
kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien
Mengerti mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
factor yang
herediter yang dapat mempengaruhi
meningkatkan berat
BB
badan
Diskusikan bersama pasien
Mengiden
mengenai
tfifikasi tingkah laku
risiko yang berhubungan dengan BB
dibawah kontrol klien
berlebih dan penurunan BB
Memodifi
Dorong pasien untuk merubah
kasi diet dalam
kebiasaan
waktu yang lama
makan
untuk mengontrol
Perkirakan BB badan ideal pasien
berat badan
Penuruna Nutrition Management
n berat badan 1-2 Kaji adanya alergi makanan
pounds/mgg Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Menggun menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
akan energy untuk
aktivitas sehari hari Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
nyeri kronis pasien
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab
DO: berkurang dengan kriteria nyeri
- Atropi otot hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis
- Gangguan aktifitas Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
- Anoreksia
tidur
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi konsentrasi
tubuh , hipersensitif, Tidak ada gangguan
perubahan berat badan)
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Monitoring vital sign
Active
- Keterlembatan
Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan
respon pasien saat latihan
- Pengobatan Self care : ADLs
- Kurang support lingkungan Konsultasikan dengan terapi fisik
- Keterbatasan ketahan Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
kardiovaskuler performance dengan kebutuhan
- Kehilangan integritas Setelah dilakukan tindakan Bantu klien untuk menggunakan
struktur tulang keperawatan
tongkat saat berjalan dan cegah
- Terapi pembatasan gerak selama….gangguan
terhadap cedera
- Kurang pengetahuan mobilitas fisik teratasi
tentang kegunaan dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga
pergerakan fisik Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
- Indeks massa tubuh diatas ambulasi
aktivitas fisik
75 tahun percentil sesuai dengan usia Kaji kemampuan pasien dalam
- Kerusakan persepsi sensori Mengerti tujuan dari
mobilisasi
- Tidak nyaman, nyeri peningkatan mobilitas
- Kerusakan muskuloskeletal Latih pasien dalam pemenuhan
Memverbalisasikan
dan neuromuskuler kebutuhan ADLs secara mandiri
perasaan dalam
- Intoleransi sesuai
meningkatkan
aktivitas/penurunan kemampuan
kekuatan dan
kekuatan dan stamina Dampingi dan Bantu pasien saat
kemampuan berpindah
- Depresi mood atau cemas
Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
- Kerusakan kognitif
kebutuhan
- Penurunan kekuatan otot, penggunaan alat Bantu
ADLs ps.
kontrol dan atau masa untuk mobilisasi
- Keengganan untuk memulai (walker) Berikan alat Bantu jika klien
gerak memerlukan.
- Gaya hidup yang menetap, Ajarkan pasien bagaimana
tidak digunakan,
merubah
deconditioning
posisi dan berikan bantuan jika
- Malnutrisi selektif atau
diperlukan
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior : Fall untuk
Prevention pasien
Safety Behavior : Fall
occurance Identifikasi kebutuhan keamanan
Safety Behavior : pasien,
Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
Tissue Integrity: Skin fungsi
and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan Menghindarkan lingkungan yang
selama….klien tidak berbahaya (misalnya memindahkan
mengalami trauma dengan perabotan)
kriteria hasil:
Memasang side rail tempat tidur
- pasien terbebas dari
trauma fisik Menyediakan tempat tidur yang
nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Immune status Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior
untuk
Setelah dilakukan tindakan
pasien
keperawatan selama….
Klien tidak mengalami Identifikasi kebutuhan keamanan
injury dengan kriterian pasien,
hasil: sesuai dengan kondisi fisik dan
Klien terbebas dari fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
cedera
terdahulu pasien
Klien mampu
Menghindarkan lingkungan yang
menjelaskan cara/metode
berbahaya (misalnya memindahkan
untukmencegah
perabotan)
injury/cedera
nikotin, bahan pengawet, Klien mampu Memasang side rail tempat tidur
kosmetik; nutrien: vitamin,
menjelaskan factor risiko Menyediakan tempat tidur yang
jenis makanan; racun;
dari lingkungan/perilaku
polutan) nyaman
personal
Internal dan bersih
- Psikolgik (orientasi afektif) Mampumemodifikasi
Menempatkan saklar lampu
- Mal nutrisi gaya hidup
ditempat
- Bentuk darah abnormal, untukmencegah injury
yang mudah dijangkau pasien.
contoh : Menggunakan fasilitas
leukositosis/leukopenia Membatasi pengunjung
kesehatan yang ada
- Perubahan faktor Memberikan penerangan yang
pembekuan, Mampu mengenali
cukup
- Trombositopeni perubahan status
- Sickle cell kesehatan Menganjurkan keluarga untuk
- Thalassemia, menemani
- Penurunan Hb, pasien.
- Imun-autoimum tidak Mengontrol lingkungan dari
berfungsi.
kebisingan
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya Memindahkan barang-barang
sensoris) yang dapat
- Disfugsi gabungan membahayakan
- Disfungsi efektor Berikan penjelasan pada pasien
- Hipoksia jaringan
dan
- Perkembangan usia
keluarga atau pengunjung adanya
(fisiologik, psikososial)
perubahan status kesehatan dan
- Fisik (contoh : kerusakan
penyebab penyakit.
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin Hidrasil akurat
- Biofisika: gangguan Nutritional Status - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), - Monitor status hidrasi (Kelembaban
Setelah dilakukan tindakan
nyeri jantung, tumor intra membran mukosa, vital sign adekuat)
keperawatan selama ….
abdominal, penyakit - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
mual pasien teratasi
oesofagus / pankreas. - Jelaskan untuk menggunakan napas
dengan kriteria hasil:
- Situasional: faktor dalam untuk menekan reflek mual
psikologis seperti nyeri, Melaporkan bebas dari - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
takut, cemas. mual sesudah dan selama makan
DS: Mengidentifikasi hal-hal - Instruksikan untuk menghindari bau
- Hipersalivasi makanan yang menyengat
yang mengurangi mual
- Penigkatan reflek - Berikan terapi IV kalau perlu
menelan Nutrisi adekuat - Kelola pemberian anti emetik........
- Menyatakan mual / Status hidrasi: hidrasi
sakit perut
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari Fluid Balance sensitivitas
medikasi, Hidration feses
kontaminasi, penyalah - Evaluasi pengobatan yang berefek
gunaan laksatif, Electrolit and Acid Base samping gastrointestinal
penyalah gunaan Balance - Evaluasi jenis intake makanan
alkohol, radiasi, Setelah dilakukan tindakan - Monitor kulit sekitar perianal
toksin, makanan per keperawatan selama …. terhadap
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
diare pasien teratasi adanya iritasi dan ulserasi
dengan kriteria hasil: - Ajarkan pada keluarga penggunaan
Tidak ada diare obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan
Feses tidak ada darah keluarga
dan mukus untuk mencatat warna, volume,
Nyeri perut tidak ada frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
Pola BAB normal pengurangan stress jika perlu
Elektrolit normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare
Asam basa normal menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
Hidrasi baik (membran leukosit)
mukosa lembab, tidak - Monitor turgor kulit, mukosa oral
panas, vital sign sebagai indikator dehidrasi
normal, hematokrit dan - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
urin output dalam batas diet
normaL yang tepat
NOC: NIC :
Bowl Elimination Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
Hidration menyebabkan konstipasi
Setelah dilakukan - Monitor tanda-tanda ruptur
tindakan keperawatan bowel/peritonitis
selama …. konstipasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
pasien teratasi dengan tindakan pada pasien
kriteria hasil: - Konsultasikan dengan dokter
Pola BAB dalam tentang
peningkatan dan penurunan bising
batas normal
usus
Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
Cairan dan serat konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
adekuat
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
Aktivitas adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi
Hidrasi adekuat menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tinggi
serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
NOC: NIC :
Anxiety Control Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek medikasi
Comfort Level terhadap pola tidur
Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
Rest : Extent and - Fasilitasi untuk mempertahankan
Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
Sleep : Extent ang - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. gangguan
pola tidur pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur
dalam batas normal
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
Urinary elimination Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
Urinary Contiunence - Monitor penggunaan obat
Setelah dilakukan tindakan antikolinergik
keperawatan selama …. - Monitor derajat distensi bladder
retensi urin - Instruksikan pada pasien dan
pasien teratasi dengan keluarga
kriteria hasil: untuk mencatat output urine
Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
secarapenuh
kompres dingin pada abdomen.
Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
>100-200 cc - Monitor tanda dan gejala ISK
Intake cairan dalam (panas,
hematuria, perubahan bau dan
rentang normal
konsistensi urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
 bladder
Balance cairan
seimbang
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: Wound care
and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi - Anjurkan pasien untuk
membranes
kimia (ekskresi dan sekresi menggunakan
tubuh, medikasi), defisit Wound healing : pakaian yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan
fisik, keterbatasan intention kering
pengetahuan, faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
(tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. pasien)
nutrisi, radiasi, faktor suhu kerusakan integritas setiap dua jam sekali
(suhu yang ekstrim) jaringan - Monitor kulit akan adanya
DO : pasien teratasi dengan kemerahan
- Kerusakan jaringan kriteria hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(membran mukosa, Perfusi jaringan normal pada daerah yang tertekan
integumen, subkutan) - Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada tanda-tanda pasien
infeksi - Monitor status nutrisi pasien
Ketebalan dan tekstur - Memandikan pasien dengan sabun
dan
jaringan normal
air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
kan pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
mencegah terjadinya kedalaman luka, karakteristik,warna
cidera berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjuk tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
kan terjadinya proses
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka
dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan dirinya
pengobatan (pembedahan, selama …. gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) body image perawatan, kemajuan dan prognosis
DS: pasien teratasi dengan penyakit
- Depersonalisasi bagian kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
tubuh Body image positif perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Identifikasi arti pengurangan
tubuh Mampu melalui
- Secara verbal mengidentifikasi pemakaian alat bantu
menyatakan perubahan kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup Mendiskripsikan lain
DO : secara faktual dalam kelompok kecil
- Perubahan aktual perubahan fungsi
struktur dan fungsi tubuh tubuh
- Kehilangan bagian tubuh Mempertahankan
- Bagian tubuh tidak
interaksi sosial
berfungsi
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan Knowledge : penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan berhubungan dengan regimen
support sosial selama …. manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
DS: regimen terapeutik tidak - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif efektif pasien teratasi - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan dengan kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program Mengembangkan dan pasien
pencegahan - Sediakan informasi tentang
mengikuti regimen
- Pernyataan keluarga dan penyakit,
terapeutik
pasien tidak mendukung komplikasi dan pengobatan yang
regimen Mampu mencegah direkomendasikan
pengobatan/perawatan, perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan berisiko melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ Menyadari dan berkesinambungan
tidak mengurangi faktor
mencatat tandatanda
risiko perkembangan
perubahan
penyakit atau skuelle
status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang - Monitor respon kardiorespirasi
membosankan, depresi, Energy terhadap
stress Conservation aktivitas (takikardi, disritmia,
- Lingkungan: Nutritional Status: dispneu,
kelembaban, cahaya, diaphoresis, pucat, tekanan
Energy
kebisingan, suhu hemodinamik dan jumlah respirasi)
Setelah dilakukan
- Situasi: Kejadian hidup - Monitor dan catat pola dan jumlah
tindakan keperawatan
yang negatif, tidur
selama …. kelelahan
- Psikologis: Anemia, pasien
pasien teratasi dengan
status penyakit, - Monitor lokasi ketidaknyamanan
kriteria hasil:
malnutrisi, kondisi fisik atau
yang buruk, gangguan Kemampuan aktivitas nyeri selama bergerak dan aktivitas
tidur. adekuat - Monitor intake nutrisi
DS: Mempertahankan - Monitor pemberian dan efek
- Gangguan konsentrasi samping
nutrisi adekuat
- Tidak tertarik pada obat depresi
lingkungan Keseimbangan - Instruksikan pada pasien untuk
- Meningkatnya komplain aktivitas dan istirahat mencatat
fisik Menggunakan tehnik tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Kelelahan - Ajarkan tehnik dan manajemen
energi konservasi
- Secara verbal menyatakan kurang aktivitas
energi Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
DO: interaksi sosial - Jelaskan pada pasien hubungan
- Penurunan kemampuan Mengidentifikasi faktor-faktor kelelahan dengan proses penyakit
- Ketidakmampuan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
fisik dan
mempertahankan rutinitas cara
psikologis yang
- Ketidakmampuan meningkatkan intake makanan tinggi
menyebabkan
mendapatkan energi sesudah energi
kelelahan
tidur - Dorong pasien dan keluarga
- Kurang energi Mempertahankan mengekspresikan perasaannya
- Ketidakmampuan untuk - Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk
mempertahankan aktivitas meningkatkan
konsentrasi
fisik kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi