Anda di halaman 1dari 1

FAB 01.

CHECK LIST No. RM : ……………………………………………


Nama : ……………………………………………
PRA OPERASI Tgl. Lahir / Umur : ………………………………… ( Lk/Pr )

Inform Consent Bedah : ⎕ Ya ⎕ Tidak BB ______ kg TB : _________ cm


Inform Consent Anestesi : ⎕ Ya ⎕ Tidak

Hamil : ⎕ Ya ⎕ Tidak Gelang Pengenal : ⎕ Ya ⎕ Tidak


Izin sterilisasi : ⎕ Ya ⎕ Tidak Puasa : ⎕ Ya, sejak jam : ………… ⎕ Tidak
Pre-OP dr. Anestesi : ⎕ Ya ⎕ Tidak Alergi : ⎕ Ya ⎕ Tidak Gelang Alergi : ⎕ Ya ⎕ Tidak
Dr. _________________________________ _____________________

Implant : ⎕ Ya ⎕ Tidak Gigi palsu dilepaskan : ⎕ Ya ⎕ Tidak ⎕ Tidak ada


Gol. Darah : ⎕ A ⎕B ⎕ AB ⎕O Kacamata/lensa kontak dilepas : ⎕ Ya ⎕ Tidak ⎕ Tidak ada
Perhiasan dilepaskan : ⎕ Ya ⎕ Tidak ⎕ Tidak ada
Rhesus Faktor : Rambut palsu dilepaskan : ⎕ Ya ⎕ Tidak ⎕ Tidak ada
Kosmetik dihilangkan : ⎕ Ya ⎕ Tidak ⎕ Tidak ada
Kandung kemih dikosongkan : ⎕ Ya ⎕ Tidak ⎕ Tidak ada
EKG : ⎕ Ya ⎕ Tidak
Gliserin/huknah dilakukan : ⎕ Ya ⎕ Tidak ⎕ Tidak ada
Persiapan Darah : ⎕ Ya ⎕ Tidak TTV TD : ……. Nadi : …….. RR : ….. Suhu : ……. Sat O2 : ……

⎕ Whole blood, __________________ cc Cairan Parenteral


⎕ Packed call biasa________________ cc Jenis Cairan Cairan Masuk Needle No Lokasi Jam mulai
⎕ FFP, ________________________ cc
⎕ Trombosit, ___________________ cc
⎕ _____________________________ cc
Laboratorium : ⎕ Ya ⎕ Tidak Dipasang Oleh :
_______________________________

Radiologi : ⎕ Ya ⎕ Tidak Pre- Medikasi : ⎕ Ya, lihat daftar obat


_______________________________ ⎕ Tidak
Resiko jatuh : ⎕ Ya ⎕ Tidak Lokasi Pembedahan :
⎕ Penandaan ⎕ Cukur ⎕ Pencucian / mandi
⎕ Pasien cito ⎕ Pasien elektif Kondisi Kulit : _________________________________________

Catatan Perawat Ruangan :


____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Perawat Pengantar Perawat Penerima Ketua Tim

( _____________________ ) ( _____________________ ) ( _____________________ )


Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap