ANAK LAMPIRAN I-k

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan*) :

Unit Organisasi :

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal ......................... sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, Saya bersedia
diberhentikan dari Jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

........................., ....................

Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
................................ **) ............................................... *)

Materai 6.000,-

(...............................................) (...............................................)
NIP. .............................. NIP. ..............................

*) Tulislah Jabatan Atasan Langsung dari Tenaga Honorer dimaksud

**) Tulislah Nama Jabatan Atasan dari Pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya
Pejabat Struktural Eselon II
Contoh Surat Lamaran

.................., ........................

LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS KEPADA

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN YTH. BAPAK BUPATI SUBANG
c.q. KEPALA BKPSDM KAB. SUBANG
DI
SUBANG

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT DOMISILI :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG TAHUN ANGGARAN 2018.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA SAMPAIKAN HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT :
1. UNGGAH SURAT LAMARAN BERMATAERAI Rp 6.000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI SUBANG DI SUBANG
DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM (ASLI);
2. UNGGAH KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ELEKTRONIK (ASLI);
3. UNGGAH IJAZAH S-1/D-IV/D-III DAN IJAZAH PROFESI (ASLI);
4. UNGGAH TRANSKRIP NILAI AKADEMIK (ASLI);
5. UNGGAH SURAT KETERANGAN DOKTER PEMERINTAH YANG MENERANGKAN JENIS/TINGKAT
DISABILITASNYA (ASLI) *);
6. UNGGAH SERTIFIKASI BAN-PT DAN TERDAFTAR DIFORLAP KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI RI SAAT KELULUSAN UNTUK PENDIDIKAN S-1 (LEGALISIR ASLI) **);
7. UNGGAH TANDA BUKTI NOMOR UJIAN TENAGA HONORER KATEGORI-II TAHUN 2013 (ASLI) ***);
8. UNGGAH SURAT PERNYATAAN BEKERJA SECARA TERUS MENERUS DI ATAS MATERAI DARI ATASAN
LANGSUNG DAN DISAHKAN KEBENARANNYA OLEH KEPALA OPD/ESELON II DIMANA YANG
BERSANGKUTAN BEKERJA (ASLI) ***);
9. UNGGAH SK/SP PENGANGKATAN PERTAMA/AWAL SEBAGAI TENAGA HONORER K-II (ASLI)***);
10. UNGGAH PAS PHOTO BERLATAR BELAKANG WARNA MERAH UKURAN 100 kb-120 kb (ASLI).

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA UNGGAH
ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH
KABUPATEN SUBANG TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMAKASIH.

HORMAT SAYA,

Materai 6.000,-

(NAMA JELAS & TANDATANGAN)

Catatan :
*) UNTUK PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS
**) UNTUK PELAMAT DENGAN PUJIAN/CUMLAUDE
***) UNTUK PELAMAR EKS TENAGA HONORER KATEGORI II