Anda di halaman 1dari 33

TUGAS KEPERAWATAN ANAK

INTUSUSEPSI

OLEH :

1. CANDYS KRISMAYANTHI KADEK 14C11171


2. NOVIA DEWI PRATIWI KETUT 14C11208
3. SILVI ARI SINTYA 14C11218
4. YUNITA RAHMA DEWI NI PUTU 14C11240

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

TAHUN AJARAN 2015/2016


LAPORAN PENDAHULUAN INTUSUSEPSI

A. TINJAUAN TEORI
1. Definisi
 Intususepsi atau invaginasi adalah suatu keadaan, sebagian usus masuk
ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal,
jarang terjadi sebaliknya. ( Arifin, 2007 )
 Intususepsi atau invaginasi adalah bagian usus masuk ke dalam usus di
bagian belakangnya, terjadi jepitan usus, menyebabkan hambatan
aliran usus dan mengganggu aliran darah yang melalui bagian usus
yang mengalmi intususepsi. ( Hanifah, 2007 )
 Intususepsi terjadi bila salah satu bagian usus masuk kebagian usus
lain yang mengakibatkan obstruksi di bagian atas defek (telescoping).
(Dons L. Wong, 2004)Melipatnya bagian suatu alat ke dalam bagian
yang lain alat itu. (Kamus kedokteran Edisi Revisi, 2002)
 Invaginasi adalah keadaan masuknya segmen usus ke segmen bagian
distalnya yang umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus. (
Mansjoer, 2000 )
 Invaginasi terjadi bila segmen usus masuk ke bagian distal. ( staff
pengajar ilmu kesehatan anak FKUI, 2000 )
 Intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus bagian
proksimal masuk ke bagian segmen usus yang lebih distal dan pada
umumnya akan menimbulkan gejala obstruksi usus. (Markum, 1999)

2. Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan lokasi.
 Ileocaecal : ileum berinvaginasi kedalam kolon asenden pada
katup ileocaecal.
 Ileocolic : ileum berinvaginasi kedalam kolon
 Colocolic : kolon berinvaginasi kedalam kolon
 Ileo-ileo : usus kecil berinvaginasi kedalam usus kecil (Rosa M
Sacharin, 1993)
Jenis gabungan seperti ilio-ilio-kolika & ilio – kolo – kolika. Yang sering
ditemukan adalah jenis iliokolika & ilio – ilio – kolika. (A H Markum, Ilmu
Kesehatan Anak, 1991). (A H Markum, 1991).
3. Patofisiologi
 Etiologi
Etiologi intususepsi dapat digolongkan menjadi dua bagian yaitu :
a. Idiopatik
Menurut kepustakaan, 90-95 % intususepsi pada anak di bawah
umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga
digolongkan sebagai “infantile idiophatic intussusceptions”.
Kepustakaan lain menyebutkan di Asia, etiologi idiopatik dari
intususepsi berkisar antara 42-100%. Definisi dari istilah
intususepsi ‘idiopatik’ bervariasi di antara penelitian terkait
intususepsi. Sebagian besar peneliti menggunakan istilah
‘idiopatik’ untuk menggambarkan kasus dimana tidak ada
abnormalitas spesifik dari usus yang diketahui dapat menyebabkan
intususepsi seperti diverticulum meckel atau polip yang dapat
diidentifikasi saat pembedahan. Dalam kasus idiopatik,
pemeriksaan yang teliti dapat mengungkapkan hipertrofi jaringan
limfoid mural (Peyer patch), yang disebabkan oleh infeksi
adenovirus atau rotavirus.
Intususepsi idiopatik memiliki etiologi yang tidak jelas. Salah
satu teori untuk menjelaskan kemungkinan etiologi intususepsi
idiopatik adalah bahwa hal itu terjadi karena Peyer patch yang
membesar; hipotesis ini berasal dari 3 pengamatan: (1) penyakit ini
sering didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas, (2) wilayah
ileokolika memiliki konsentrasi tertinggi dari kelenjar getah bening
di mesenterium, dan (3) pembesaran kelenjar getah bening sering
dijumpai pada pasien yang memerlukan operasi.

b. Kausal
- Divertikulum Meckel yaitu suatu duktus yang timbul dari
ileum, yang menutup pada ujung tali pusat tetapi tidak
terbuka pada ujung usus, atau polips/kista dalam usus.
- Polip usus yaitu tumbuhan epitel selaput lendir yang ada
pada usus.
- Duplikasi usus yaitu adanya penggandaan pada struktur
usus.
- Granuloma ileum merupakan terdapatnya jaringan granulasi
pada daerah ileum.
- Limfosarkoma merupakan tumor ganas yang berada pada
daerah limfa.
Selain itu pada anak-anak muda insiden yang terbesar adalah
antara bulan ke 4 dan ke 8, dimana terdapat kesempatan untuk diit
yang lebih padat yang dapat mengubah peristalistik usus. Dengan
adanya aktifitas peristalitik yang meningkat maka dapat mengawali
terjadinya intususepsi (Rosa M Sacharin, Prinsip Keperawatan
Pediartik, 1993).

 Proses terjadi
Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya
intususepsi pada dewasa pada intinya adalah gangguan motilitas usus
terdiri dari dua komponen yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas
dan satu bagian usus lainya yang terfiksir/atau kurang bebas
dibandingkan bagian lainnya, karena arah peristaltik adalah dari oral
keanal sehingga bagian yang masuk kelumen usus adalah yang arah
oral atau proksimal, keadaan lainnya karena suatu disritmik peristaltik
usus, pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut
retrograd intususepsi pada pasien pasca gastrojejunostomi . Akibat
adanya segmen usus yang masuk kesegmen usus lainnya akan
menyebabkan dinding usus yang terjepit sehingga akan mengakibatkan
aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan
nekrosis dinding usus.
Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama
mengenai intususeptum. Intususepien biasanya tidak mengalami
kerusakan. Perubahan pada intususeptum ditimbulkan oleh penekanan
bagian ini oleh karena kontraksi dari intususepien, dan juga karena
terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya
mesenterium. Edema dan pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan
dapt sedemikian besarnya sehingga menghambat reduksi. Adanya
bendungan menimbulkan perembesan (ozing) lendir dan darah ke
dalam lumen. Ulserasi pada dindidng usus dapat terjadi. Sebagai akibat
strangulasi tidak jarang terjadi gangren. Gangren dapat berakibat
lepasnya bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan dari
intisuseptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang
pula lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang
tidak terjadi pada intususepsi (Tumen 1964).

 Manifestasi klinis
- Anak biasanya sehat dan permulaan penyakit mendadak.
- Anak berteriak keras secara mendadak, meliputi lutut seperti
ada sesuatu nyeri abdomen yang parah.
- Serangan diulang setelah panjang waktu yang bervariasi.
- Jika serangan parah atau lama, anak akan pucat, gelisah, dan
berkeringat bebas.
- Muntah tidak mencolok tetapi ia tidak muntah setelah serangan
kolik.
- Pemeriksaan rektal menemukan jejak darah pada pemeriksaan
jari. (Rosa M Sacharin, 1993)
- Anak mungkin mengalami demam dengan suhu sampai 106˚F
(41,1˚C) dan tanda shock seperti berkeringat, nadi lemah dan
dangka, nafas mendengkur. Abdomen kaku (Thompson’s
Pediatric Nursing an Introductory text, 1997)

4. Pemeriksaan diagnostik
a. Jenis pemeriksaan
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan radiologi
b. Parameter yang di periksa
- Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum.
Penampilan klien secara umum.
 Tanda Vital.
Ditemukan nadi cepat dan lembut, sushu kadang
meningkat, peningkatan frekuensi respirasi.
 Sistem Pernafasan.
Kaji frekuensi dan pola nafas, teratur atau tidak,
apakah klien menggunakan otot tambahan seperti
retaksi eksternal dan cuping hidung.
 Sistem Gastrointestinal.
Kaji berat badan klien, nyeri pada abdominal, nutrisi
yang masuk, terdapat peningkatan bising usus,
abdomen lembut, lunak, dan distensi, palpasi
abdomen kanan atas teraba masa (seperti sosis),
abdomen kanan bawah terasa kosong.
 Sistem Persarafan Terdapat Peningkatan Bising
Usus.
Kaji tingkat kesadaran, letargi kadang terjadi.
 Sistem Integumen.
Kemungkinan kulit pucat, berkeringat bebas, kaji
turgor kulit untuk memeriksa adanya dehidrasi
- Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan darah lengkap
Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk
menegakkan diagnosis intususepsi, sebagai proses
dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas
elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi,
anemia dan atau peningkatan jumlah leukosit
(leukositosis >10.000/mm3).
- Pemeriksaan radiologi
 Foto polos abdomen
Dalam Radiographic Evaluation of Intussusception
tampilan foto polos abdomen dengan posisi left side
down decubitus meningkatkan kemampuan untuk
diagnosis atau menyingkirkan intususepsi.
 Barium enema
Dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk
diagnosis dikerjakan bila gejala-gejala klinik
meragukan
 Ultrasonografi Abdomen
Penggunaan USG abdomen untuk evaluasi
intususepsi pertama kali digambarkan pada tahun
1977. Sejak itu, banyak institusi yang mengadopsi
penggunaannya sebagai alat skrining karena tidak
adanya paparan radiasi dan rendah biaya.
 CT Scan
Intususepsi yang digambarkan pada CT scan
merupakan gambaran klasik seperti pada USG yaitu
target sign.
c. Hasil temuan yang tidak normal
- Reaksi inflamasi.
Terjadi karena adanya penekanan/ terjepitnya pembuluh
darah pada jaringan yang menimbulkan respon nyeri akibat
terjadinya reaksi inflamasi.
- Ederna.
Masuknya usus bagian proksimal ke dalam bagian distal
berakibat pembuluh darah yang melalui daerah usus ini
menjadi terjepit. Sehingga darah yang seharusnya lewat
dengan lancar akan terhambat dan berkumpul di suatu
tempat dan akhirnya menjadi ederna.
- Iskemik.
Karena adanya pembuluh darah yang terjepit yang
mengakibatkan aliran darah terhambat pada jaringan
tersebut yang pada akhirnya akan menyebabkan iskemik.
- Perporasi.
Dengan adanya reaksi implamasi akan berakibat
terjadinya nekrosis. Apabila nekrosis itu berlangsung lama
maka akan berakibat perporasi jaringan.
- Peritonitis.
Dari proses peradangan yang tidak tertanggulangi
segera. Maka, akan menimbulkan peritonitis.
- Shock.
Akibat dari bayi sering muntah maka bayi akan
kekurangan cairan dan elektrolit yang lama kelamaan akan
menimbulkan dehidrasi. Dehidrasi yang segera
ditanggulangi akan menimbulkan shock.
d. Intepretasi hasil
- Pemeriksaan fisik
 Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri
bersifat hilang timbul. Nyeri menghilang selama 10-
20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.
 Teraba massa tumor di perut bentuk curved sausage
pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah,
kiri bawah atau kiri atas.
 Buang air besar campur darah dan lendir yang
disebut red currant jelly stool.
- Pemeriksaan laboratorium
Akan didapatkan abnormalitas elektrolit yang berhubungan
dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan jumlah
leukosit (leukositosis >10.000/mm3).
- Pemeriksaan radiologi
 Foto polos
terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran
“air fluid level”. Dapat terlihat “free air” bila terjadi
perforasi.
 Barium enema
Pada barium enema akan tampak gambaran
cupping, coiled spring appearance
 Ultrasonografi abdomen
Intususepsi biasanya ditemukan di sisi kanan
abdomen.Pada tampilan transversal USG, tampak
konfigurasi usus berbentuk ‘target’ atau ‘donat’
yang terdiri dari dua cincin echogenisitas rendah
yang dipisahkan oleh cincin hiperekoik, tidak ada
gerakan pada donat tersebut dan ketebalan tepi lebih
dari 0,6 cm. Ketebalan tepi luar lebih dari 1,6 cm
menunjukkan perlunya intervensi pembedahan.
Pada tampilan logitudinal tampak pseudokidney
sign yang timbul sebagai tumpukan lapisan
hipoekoik dan hiperekoik
 CT scan
Intususepsi temporer dari usus halus dapat terlihat
pada CT maupun USG, dimana sebagian besar
kasus ini secara klinis tidak signifikan, Hooker et al
tahun (2008).

5. Penatalaksanaan medis
- Penatalaksanaan Terapi
Pada banyak kasus tindakan awal yang dipilih adalah
reduksi hydrostatif tanpa bedah dengan menggunakan
barium enema. Desakan yang dilakukan oleh aliran barium
biasanya cukup untuk mendorong bagian invaginasi dari
bowel ke posisi semula (Wong & Waley).
Penggunaan barium sebagai zat kontras menjadi bukan
alternatif yang sering. Sekarang persentase yang tinggi dari
radiologis menggunakan water – soluble contrast dan
tekanan udara untuk mengurangi intususepsi (Mayer, 1992).
Pemberian tekanan udara untuk mengurangi intususepsi
telah berhasil dan lebih cepat daripada barium, tapa resiko
peritonitis. Cairan IV, NG decompression (penurun tekanan
udara) dan terapi antibiotik mungkin diberikan sebelum
percobaan redduksi hidrostatik dilakukan. Sejak prosedur
ini tidak selalu berhasil, anak disarankan untuk melakukan
operasi (Wong & Whaley).
Penurunan dari intususepsi dapat dilakukan dengan
suntikan salin, udara/barium ke dalam kolon. Metode ini
tidak sering dikerjakan selama terdapat suatu resiko
perforasi, walaupun demikian kecil, dan tidak terdapat
jaminan dari penurunan yang berhasil (A.H Markum, Ilmu
Kesehatan Anak, 1991).
- Penatalaksanaan Operatif
 Reduksi Bedah.
 Perawatan Prabedah :
1) Rutin.
2) Tuba naso-gastrik.
3) Koreksi dehidrasi jika ada.
 Reduksi intususepsi dengan penglihatan
langsung, menjaga usus hangat dengan salin.
Ini juga membantu penurunan edema.
 Plasma IV harus dapat diperoleh pada kasus
kolaps.
 Jika intususepsi tidak dapat direduksi, maka
diperlukan reseksi dan anastomosis primer.
 Penatalaksanaan Pasca Bedah.
1) Rutin.
2) Perawatan inkubator untuk bayi yang kecil.
3) Pemberian O2.
4) Dilanjutkan cairan IV.
5) Antibiotika.
6) Jika dilakukan suatu ileostomi, drainase
penyedotan dikenakan pada tubaileostomi
hingga kelanjutan dari dari lambung yang
dipulihkan.
7) Observasi fungsi vital.
8) Perawatan luka dan drain.

 Perawatan Rutin.
1) Pemberian makanan harus diberikan kembali
sesegera mungkin, yaitu jika muntah hilang
dan aktivitas peristalitik memuaskan.
2) Mandi dan penanganan.

 Dukungan Orangtua/Keluarga.
Sejak hospitalisasi mungkin pertama kali anak
berpisah dari orang tua., sangat penting untuk
menjada hubungan orang tua dan anak dengan
mendorong rooming in/kunjungan. Dan mungkin
juga pengalaman pertama, anak mereka mendapat
perawatan dirumah sakit yang mungkin
menngharuskan mereka untuk mempersiapkan
segala sesuatunya.
 Dukungan dari Orang Tua.
Banyak dukungan yang diperlukan tergantung
pada status umum dari anak dan tindakan
pembedahan yang diambil. Kondisi anak harus
dijelaskan secara lengkap dan diberikan keyakinan.
Sekali kondisi umum anak mengalami perbaikan
orangtua dapat berpartisipasi dalam peerawatan
anak.
 Prognosis.
 Non operatif reduksi berhasil >75% dari kasus.
 Bedah disarankan pada pasien yang tidak berhasil
dengan kontras enema. Jika tidak diobati, kira-kira
10% dari anak akan menderita komplikasi seperti
peritonitis, perporasi, dan sepsis. (A.H Markum,
Ilmu Kesehatan Anak, 1991).
B. TINJAUAN TEORI ASKEP
1. Pengkajian
a. Data Demografi.
 Identitas Klien : meliputi nama, usia dan jenis kelamin (Intususepsi
(invaginasi) lebih sering terjadi pada anak antara umur 3 bulan sampai
5 tahun. Setengah dari kasus terjadi pada anak kurang dari satu tahun,
biasanya usia antara 3-12 bulan. Dan lebih sering terjadi pada anak
laki-laki daripada perempuan), tempat tinggal.
 Identitas Penanggung jawab : meliputi nama, jenis kelamin,
pendidikan, alamat, hubungan dengan klien.
 Keluhan Utama.
Perawat dapat mengerahui keluhan utama klien dengan mendapatkan
penjelasan-penjelasan dari orang tuanya mengenai fisik anak dan
gejala-gejala perubahan tingkah laku. Keluhan utama yang biasanya
muncul berupa Serangan nyeri perut datangnya berulang-ulang dengan
jarak waktu 15-20 menit dengan lama serangan 2-3 menit.
 Riwayat Kesehatan Klien Sekarang.
Gejala-gejala yang timbul sehingga klien dirawat.
 Riwayat Penyakit Masa Lalu.
Divertikulum Meckel, Polip usus, Dupllikasi usus, Granuloma ileum,
Limfosarkoma yang merupakan faktor predisposisi penyakit
intesusepsi.
 Pola Kebiasaan Sehari-hari.
Kaji kebiasaan dalam pemenuhan nutrisi (dimana terdapat kesempatan
untuk diit yang lebih padat yang dapat mengubah peristalitik usus),
aktivitas.
 Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum.
Penampilan klien secara umum.
- Tanda Vital.
Ditemukan nadi cepat dan lembut, sushu kadang
meningkat, peningkatan frekuensi respirasi.
- Sistem Pernafasan.
Kaji frekuensi dan pola nafas, teratur atau tidak, apakah
klien menggunakan otot tambahan seperti retaksi eksternal
dan cuping hidung.
- Sistem Gastrointestinal.
Kaji berat badan klien, nyeri pada abdominal, nutrisi yang
masuk, terdapat peningkatan bising usus, abdomen lembut,
lunak, dan distensi, palpasi abdomen kanan atas teraba
masa (seperti sosis), abdomen kanan bawah terasa kosong.
- Sistem Persarafan Terdapat Peningkatan Bising Usus.
Kaji tingkat kesadaran, letargi kadang terjadi.
- Sistem Integumen.
Kemungkinan kulit pucat, berkeringat bebas, kaji turgor
kulit untuk memeriksa adanya dehidrasi.
 Observasi pola feses dan tingkah laku sebelum dan sesudah operasi
 Observasi tingkah laku anak/bayi
 Observasi manifestasi terjadi intususepsi:
- Nyeri abdomen paroksismal
- Anak menjerit dan melipat lutut ke arah dada
- Anak kelihatan normal dan nyaman selama interval diantara
episode nyeri
- Muntah
- Letargi
- Feses seperti jeli kismis mengandung darah dan mucus, tes
hemocculi positif.
- Feses tidak ada meningkat
- Distensi abdomen dan nyeri tekan
- Massa terpalpasi yang seperti sosis di abdomen
- Anus yang terlihat tidak biasa, dapat tampak seperti prolaps
rectal.
- Dehidrasi dan demam sampai kenaikan 410C
- Keadaan seperti syok dengan nadi cepat, pucat dan keringat
banyak
 Observasi manifestasi intususepsi yang kronis
- Diare
- Anoreksia
- Kehilangan berat badan
- Kadang – kadang muntah
- Nyeri yang periodic
- Nyeri tanpa gejala lain
 Kaji dengan prosedur diagnostik dan tes seperti pemeriksaan foto polos
abdomen, barium enema dan ultrasonogram

2. Diagnos keperawatan
a. Pre operasi\
 Nyeri berhubungan dengan invaginasi dalam tubuh
 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan
dalam tubuh
 Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
 Gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan nutrisi kurang akibat
muntah
 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
 Resiko konstipasi berhubungan dengan obstruksi usus
 Kurang pengetahuan berhubungan dengan prosedur pengobatan
invaginasi ( barium enema)
b. Post operasi
 Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
 Resiko infeksi pada luka berhubungan dengan insisi pembedahan
 Resiko perdarahan pada luka berhubungan dengan insisi pembedahan
 Inefektif termoregulasi berhubungan dengan proses inflamasi demam
 Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah ( post
operasi )
3. Intervensi
a. Prioritas diagnosa
 Pre operasi
DX 1 Nyeri berhubungan dengan invaginasi dalam tubuh
DX 2 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran
cairan dalam tubuh
DX 3 Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
DX 4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
DX 5 Gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan nutrisi
kurang akibat muntah
DX 6 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
DX 7 Resiko konstipasi berhubungan dengan obstruksi usus
DX 8 Kurang pengetahuan berhubungan dengan prosedur pengobatan
invaginasi ( barium enema)
 Post operasi
DX 1 Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
DX 2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
DX 3 Resiko infeksi pada luka berhubungan dengan insisi
pembedahan
DX 4 Resiko perdarahan pada luka berhubungan dengan insisi
pembedahan
DX 5 Inefektif termoregulasi berhubungan dengan proses inflamasi
demam
DX 6 Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah
( post operasi )

b. Rencana asuhan keperawatan


Pre op
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
DX
DX1 Nyeri Setelah dilakukan a. Kaji keluhan nyeri a. Pengkajian
berhubungan asuhan keperawatan anak, catat lokasi nyeri
dengan selama …x..jam nyeri, lama, dan diperlukan,
invaginasi usus diharapkan keluhan beratnya. terutama pada
nyeri pada anak b. Kurangi jumlah anak yang
berkurang atau cahaya lampu, berumur masih
hilang kebisingan, dan muda untuk
berbagi stimulasi mengekspresika
Kriteria hasil : lingkungan lainya n ketidak
Menyangkal nyeri, dalam ruang anak. nyamanannya
ekspresi wajah c. Kaji efek tidur dan b. stimulasi
rileks, tidak ada bermain demikian dapat
merintih, dan d. Berikan posisi mengganggu
perilaku melindungi senyaman mungkin anak
gerakan, mampu dan suasana tenang c. Untuk
berpartisipasi dalam mengetahui
program latihan. pengaruh pusing
kepala terhadap
aktivitas pola
tidur
d. Berikan posisi
senyaman
mungkin dan
suasana tenang

DX2 Kekurangan Setelah dilakukan a. Pantau tanda vital a. Peningkatan


volume cairan asuhan keperawatan anak sepanjang frekuensi nadi,
berhubungan selama …x…jam periode peri penurunan
dengan diharapkan anak operasi catat setiap tekanan darah,
pengeluaran akan menunjukkan perubahan pada dan kulit yang
cairan dalam tidak ada tanda- prekuensi nadi dan kering serta
tubuh tanda dehidrasi, dan tekanan darah dingin
menunjukkan b. Berikan posisi menunjukan
keseimbangan cairan senyaman mungkin deficit cairan,
dalam tubuh dan suasana tenang suatu kondisi
c. Berikan posisi yang
Kriteria hasil : senyaman mungkin membutuhkan
Berat badan naik, dan suasana tenang tindakan
TTV dalam batas d. Berikan posisi penggantian
normal sesuai umur senyaman mungkin cairan
anak, turgor kulit dan suasana tenang b. Berikan posisi
elastis, denyut nadi senyaman
kuat / keras mungkin dan
suasana tenang
c. Berikan posisi
senyaman
mungkin dan
suasana tenang
d. Berikan posisi
senyaman
mungkin dan
suasana yang
tenang

DX3 Hipertermi Setelah dilakukan a. Observasi suhu a. Untuk


berhubungan asuhan keperawatan pasien 6 jam sekali mengetahui
dengan proses selama …x…jam b. Lepaskan pakaian keadaan umum
inflamasi diharapkan suhu atau selimut yang pasien karena
tubuh anak kembali berlebihan pasien
normal (36,5-37,5 c. Dorong untuk mengalami
drajat celcius) memakai pakaian tacikardi yang
longgar yang menandakan
Kriteria hasil terbuat dari bahan adanya
Suhu tubuh normal katun. peningkatan
(36,5-37,5 drajat d. Observasi warna denyut nadi dan
celcius, kulit tidak kulit dan suhu takipnea
teraba panas, pasien tubuh pasien. peningkatan
tidak meriang e. Berikan kompres pernafasan.deng
hangat an demikian
f. Anjurkan pasien Perubahan nadi,
banyak minum air tekanan darah,
putih 6-8 gelas dan respirasi
/hari (1200- menunjukan
1600cc/hari) adanya
g. Kolaborasi : perubahan
Kolaborasi dalam keadaan umum
pemberian antipiretik pada pasien.
b. Penambahan
pakaian atau
selimut pada
seseorang akan
menghambat
kemampuan
alami tubuh
untuk
menurunkan
suhu tubuh ;
pelepasan
pakaian atau
selimut akan
meningkatka
kemampuan
alami tubuh
untuk
menurukan suhu
tubuh.
c. Kembalinya
warna kulit ke
keadaan seperti
semula(sesuai
warna pigmen
kulit pasien)
menunjukkan
panas panas
tubuh telah
menurun
d. Kompres hangat
dapat
menurunkan
demam secara
berangsur
melalui proses
konduksi selain
itu kompres
hangat lebih
nyaman dan
tidak
menyebabkan
menggigil
e. Peningkatan
kalori dan cairan
diperlukan
untuk
mempertahanka
n fungsi
metabolik ketika
terjadi demam.
f. Kolaborasi :
Untuk
membantu
menurunkan
suhu tubuh
DX4 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur 1. Untuk
tidur asuhan keperawatan pasien. mengetahui pola
berhubungan selama …x..jam 2. Kaji pengaruh tidur pasien
dengan nyeri diharapkan tindakan 2. Untuk
kebutuhan tidur pengobatan mengetahui
pasien adekuat (10 terhadap pola tidur. pengaruh obat
jam / hari). 3. Sediakan barang- terhadap tidur
barang milik pasien pasien
Kriteria hasil : yang dapat 3. Membatu pasien
a. 1. Jam tidur mendukung pasien merasa lebih
b. 2. Pola tidur untuk tidur (guling, nyaman
c. 3. Kualitas tidur boneka, dll). 4. Meningkatkan
d. 4.Tidur,tidak 4. Ajarkan teknik kuliatas tidur
terganggu relaksasi. pasien
5. Kebiasaan tidur 5. Ciptakan 5. Kondisi yang
lingkungan yang nyaman akan
nyaman. membantu
kualitas tidur
pasien
DX5 Gangguan Setelah dilakukan a. Ajarkan pasien hal- a. anoreksia dapat
pemenuhan asuhan keperawatan hal sbb : hindari distimulasi atau
nutrisi selama …x…jam pandangan, bau, ditingkatkan
sehubungan diharapkan bunyi-bunyi yang dengan stimuli
dengan nutrisi kebutuhan nutrisi tidak noksius.
kurang akibat anak terpenuhi. menyenangkan b. makanan
muntah didalam kesukaan yang
Kriteria hasil : lingkungan selama dioleransi
Anak akan waktu makan. dengan baik dan
mempertahankan b. Sarankan makan tinggi
masukan nutrisi yang disukai dan kandungan
untuk kebutuhan yang ditoleransi kalori serta
metabolism, nafsu dengan baik oleh proteinnya akan
makan meningkat, pasien, lebih baik mempertahanka
tidak terjadi lagi makanan n status nutrisi
penurunan berat dengan kandungan selama periode
badan tinggi kebutuhan
kalori/protein. metabolic yang
Hormati kesukaan me
makanan c. tingkat cairan
berdasarkan etnik. diperlukan
c. Berikan dorongan untuk
masukan cairan menghilangkan
yang adekuat, produk sampah
tetapi batasi cairan dan mencegah
pada waktu makan. dehidrasi
d. Meningkatkan meningkat.
kadar cairan d. makanan dingin
bersama makanan tinggi
dapat mengarah kandungan
pada keadaan protein sering
kenyang. lebih dapat
Pertimbangkan ditoleransi
makanan dingin, dengan baik dan
jika diinginkan. tidak berbau
e. Kolaboratif dibanding
pemberian diet cair makanan yang
komersial dengan panas.
cara pemberian e. pemberian
makan enteral makanan
melalui selang, diet melalui selang
makanan mungkin
elemental/makanan diperlukan pada
yang diblender pasien yang
melalui selang sangat lemah
makan silastik yang sistem
sesuai indikasi. gastrointestinaln
ya masih
berfungsi
DX6 Ansietas Setelah dilakukan a. Jelaskan kepada a. Penjelasan
berhubungan asuhan keperawatan anak peristiwa semacam ini
dengan selama..x..jam sekitar memungkinkan
perubahan status diharapkan anak pembedahan anak
kesehatan dapat dengan mengatisipasi
mendemonstrasikan menggunakan peristiwa dan
bahwa ansietas istilah dan ilustrasi pasca operasi
berkurang sesuai usia, sehingga
boneka, dan alat mengurangi
Kriteria hasil : sample dengan kecemasan
Ekspresi wajah anak sederhana b. Berikan posisi
rileks, anggukan b. Berikan posisi senyaman
posotif bila senyaman mungkin mungkin dan
memahami peristiwa dan suasana tenang suasana tenang
pra-operasi, c. Berikan posisi c. Berikan posisi
penerimaan cemas senyaman mungkin senyaman
berkurang dan suasana tenang mungkin dan
d. Berikan posisi suasana tenang
senyaman mungkin d. Berikan posisi
dan suasana tenang senyaman
mungkin dan
suasana tenang
DX7 Resiko Setelah dilakukan a. Observasi bising a. Untuk
konstipasi asuhan keperawatan usus dan periksa menyusun
berhubungan selama..x..jam adanya distensi rencana
dengan diharapkan pola abdomen pasien. penanganan
obstruksi usus BAB normal Pantau dan catat yang efektif
frekuensi dan dalam
Kriteria hasil : karakteristik feses mencegah
Pasien tidak b. Catat asupan konstipasi dan
mengalami haluaran secara inpaksi fekal
konstipasi, pasien akurat b. Untuk
mempertahankan c. Dorong pasien meyakinkan
defekasi setiap hari untuk terapi pengganti
mengkonsumsi 2,5 cairan yang
l setiap hari, bila adekuat
tidak ada c. Untuk
kontraindikasi meningkatkan
d. Lakukan program terapi pengganti
defekasi. Letakkan cairan dan
pasien di atas hidrasi
pispot atau d. Untuk
commode pada saat membantu
tertentu setiap hari, adaptasi
sedekat mungkin terhadap fungsi
kewaktu biasa fisiologis
defekasi (bila normal
diketahui) e. Untuk
e. Beri laksatif, meningkatkan
enema atau eliminasi feses
supositoria sesuai padat atau gas
intruksi dari saluran
pencernaan,
pantau
keefektifannya.
DX8 Kurang Setelah dilakukan a. Jelaskan kepada a. Penjelasan
pengetahuan asuhan keperawatan anak dan orang tua semacam ini
berhubungan selama …x..jam tentang tujuan membantu
dengan prosedur diharapkan pemberian obat menghilangkan
pengobatan mengungkapkan barium enema rasa takut dan
invaginasi ( kurang pemahaman, b. Berikan posisi cemas, dan
barium enema) untuk memenuhi senyaman mungkin membantu
tindakan dan suasana tenang memastikan
keperawatan kerjasama anak
selama prosedur
Kriteria hasil : tadi
Orang tua b. Berikan posisi
mengungkapkan senyaman
pemahaman tentang mungkin dan
penyakit dan suasana tenang.
pengobatan anaknya

Post op

NO Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional


DX
DX1 Nyeri Setelah dilakukan a. Kaji keluhan nyeri a. Pengkajian nyeri
berhubungan asuhan keperawatan anak, catat lokasi diperlukan,
dengan insisi selama …x…jam nyeri, lama, dan terutama pada
pembedahan diharapkan keluhan beratnya. anak yang berumur
nyeri pada anak b. Kurangi jumlah masih muda untuk
berkurang atau cahaya lampu, mengekspresikan
hilang kebisingan, dan ketidak
berbagi stimulasi nyamanannya
Kriteria hasil : lingkungan lainya b. stimulasi demikian
Anak menyangkal dalam ruang anak. dapat mengganggu
nyeri, ekspresi c. Kaji efek tidur dan anak
wajah rileks, tidak bermain c. Untuk mengetahui
ada merintih, dan d. Berikan posisi pengaruh pusing
perilaku melindungi senyaman kepala terhadap
gerakan, mampu mungkin dan aktivitas pola tidur
berpartisipasi dalam suasana tenang d. Berikan posisi
program latihan. e. Berikan posisi senyaman
senyaman mungkin dan
mungkin dan suasana tenang
suasana tenang e. Berikan posisi
f. Berikan posisi senyaman
senyaman mungkin dan
mungkin dan suasana tenang
suasana tenang f. Berikan posisi
senyaman
mungkin dan
suasana tenang

DX2 Gangguan pola Setelah dilakukan a. Kaji pola tidur a. Untuk mengetahui
tidur tindakan asuhan pasien. pola tidur pasien
berhubungan kepeawatan selama b. Kaji pengaruh b. Untuk mengetahui
dengan nyeri …x…jam, Pasien tindakan pengaruh obat
diharapkan pengobatan terhadap tidur
Kebutuhan tidur terhadap pola pasien
pasien adekuat (10 tidur. c. Membatu pasien
jam / hari). c. Sediakan barang- merasa lebih
barang milik nyaman
Kriteria hasil : pasien yang dapat d. Meningkatkan
a. Jam tidur mendukung pasien kuliatas tidur
b. Pola tidur untuk tidur pasien
c. Kualitas tidur (guling, boneka, e. Kondisi yang
d. Tidur tidak dll). nyaman akan
terganggu d. Ajarkan teknik membantu kualitas
e. Kebiasaan tidur relaksasi. tidur pasien
tidak terganggu e. Ciptakan
lingkungan yang
nyaman.
DX3 Resiko infeksi Setelah dilakukan a. Gunakan teknik a. Mencuci tangan
pada luka asuhan keperawatan mencuci tangan dengan baik dapat
berhubungan selama …x…jam yang baik sebelum mengurangi
dengan insisi diharapkan mengobati anak penyebaran infeksi
pembedahan mendemonstrasikan b. Kaji tempat nasokomial
tidak ada infeksi setiap b. Eksudat, edema,
manifestasi infeksi pergantian dinas, eritema, dan rasa
(tumor, dolor, kalor, dan catat setiap hangat
rubor, fungsiolesa) tanda eksudat, mengindikasikan
edema, eritema, infeksi yang
Kriteria hasil : dan adanya rasa sedang
suhu dalam batas hangat berlangsung dan
normal (36,5°C- c. Pantau tanda vital dapat menandakan
37°C), tidak ada anak setiap 4 jam bahwa medikasi
perdarahan untuk melihat perlu dirubah
berlebihan. peningkatan suhu, c. Perubahn tanda-
frekuensi jantung, tanda vital seperti
dan pernafasan ini
d. Gunakan teknik mengindikasikan
steril unutk semua infeksi yang
penggantian sedang
balutan berlangsung, yang
dapat menandakan
bahwa medikasi
perlu dirubah
d. Teknik steril dapat
mencegah
masuknya bakteri
ke dalam luka
DX4 Resiko Setelah dilakukan a. Periksa balutan a. Sedikit perdarahan
perdarahan asuhan keperawatan anak setiap 1 kadang-kadang
pada luka selama …x…jam hingga 2 jam terjadi setelah
berhubungan diharapkan resiko untuk melihat pembedahan
dengan insisi perdarahan pada tanda perdarahan b. Meninggikan
pembedahan anak tidak terjadi yang berlebihan kepala temapt tidur
b. Tinggikan kepala dapat mengurangi
Kriteria Hasil : tempat tidur 30° tekanan
Pada anak tidak c. Pasang balutan intrakaranial,
terjadi perdarahan tekanan selama 24 sehingga
yang berlebihan jam pertama mengurangi resiko
pada balutan setelah perdarahan
pembedahan c. Suatu balutan
tekanan bertujuan
mengurangi
perdarahan dan
pembengkakan
pasca operasi
DX5 Inefektif Setelah dilakukan a. Pantau suhu tubuh a. Pemantauan yang
termoregulasi asuhan keperawatan anak setiap jam sering,
berhubungan selama …x…jam sehingga stabil memastikan
dengan proses diharapkan proses b. Pertahankan deteksi dini dan
inflamasi inflamasi (demam) lingkungan yang terapi hipotermia
demam pada anak hilang hangat yang teapt, untuk
atau berkurang c. Gunakan sebuah mencegah resiko
lampu-panas- terjadinya kondisi
Kriteria Hasil : radian-atas- yang
Anak akan kepala-dan mengancamkehidu
mempertahankan lindungi anak pan, misalnya
suhu tubuh kurang dengan selimut; sepsis dan gagal
dari 37,8°C (nilai pastikan selimut ginjal
suhu tubuh spesifik dibentuk seperti b. Lingkungan yang
bergantung pada tenda mengelilingi hangat dan suhu
metode yang tubuh anak, jangan air yang konstan
digunakan untuk dibiarkan terpajan meminimalkan
mengukurnya) langsung pada penurunan suhu
kulit tubuh inti dengan
d. Observasi dan mengurangi
catat masukan dan kehilangan panas
haluaran cairan melalui radiasi
e. Jelaskan upaya- c. Penggunaan
upaya untuk sebuah lampu-
mengatasi panas-radian-atas-
hipertermi dan kepala dan selimut
bantu anak dan lebih jauh
keluarga untuk mengurangi
pelaksanaannya kehilangan panas
meliputi : pancaran dan
1. Lakukan meningkatkan
kompres : suhu tubh; selimut
bertujuan untuk yang menyentuh
membantu proses luka dapat
konduksi panas menyebabkan
dari tubuh dan nyeri, mengiritasi
membantu area luka, dan
vasodilatasi menigkatkan
pembuluh darah resiko infeksi.
sehingga tubuh d. Memonitor
diharapkan masukan dan
berangsur-angsur haluaran cairan,
normal. menunjukkan pola
2. Tirah dan keseimbangan
baring dan cairan dalam tubuh
mengurangi e. Keluarga mengerti
aktivitas fisik : metode dan proses
dengan tirah penurunan panas
baring maka sehingga dapat
aktivtias sel-sel berpartisipasi
dan proses dalam upaya
metabolisme menurunkan panas
menurun sehingga anak
diharapkan dapat Dengan pemberian anti
mengurangi piretik dapat menunjang
demam. upaya-upaya perawatan
3. Banyak dalam usaha menurunkan
minum 1 – 2 liter / panas tubuh, serta
hari (8 – 9 gelas memungkinkan anak
perhari) : mendapatkan terapi lebih
diharapkan dengan lanjut untuk penyakitnya
pemberian minum (pemberian antibiotik
yang cukup akan untuk menghambat
mempertahankan pertumbuhan basil).
intake dari dalam
tubuh dan
meningkatkan
output urin untuk
mengurangi
demam anak.
4. Anjurkan
anak mengenakan
pakaian tipis dan
menyerap keringat
: pakaian tipis
akan
mempermudah
terjadinya
penguapan
keringat akibat
hipertermia
Laksanakan program
medik (antibiotik,
antipiretik, infus).
DX6 Kurang Setelah dilakukan a. Jelaskan kepada a. Upaya
pengetahuan asuhan keperawatan orang tua pengamanan ini
berhubungan selama ..x..jam pentingnya dapat mengurangi
dengan diharapkan anak dan menyiapkan resiko cedera dan
perawatan di orang tua lingkungan rumah perdarahan akibat
rumah ( post memahami tentang yang aman untuk terkantuk, jatuh,
operasi ) asuhan keperawatan anak laserasi, dan fungsi
di rumah b. Ajarkan orang tua b. Keluarga harus
menerapkan megikuti
Kriteria Hasil : tindakan kewaspadaan
Anak dan orang tua kewaspadaan tertentu untuk
akan c. Ajarkan orang tua mencegah episode
mengekspresikan bagaimana cara perdarahan
pemahamannya mengendalikan c. Mengendalikan
tentang asuhan perdarahan anak perdarahan dapt
keperawatan di mencegah
rumah hemoragik yang
mengancam hidup

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor – faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan klien.
Tujuan pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
Pendekatan tindakan keperawatan meliputi :
1. Independen
Adalah kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah
dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
2. Interdependen
Adalah tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang
memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga
sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
3. Dependen
Adalah tindakan yang berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan
medis.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Ada dua komponen untuk mengevaluasi
tindakan keperawatan yaitu :
1. Evaluasi formatif (Proses)
Fokus tipe evaluasi ini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil
kualitas pelayanan, tindakan keperawatan. Evaluasi proses kasus
dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk
membantu keefektifan terhadap tindakan. Evaluasi ini berupa respon klien
setelah pelaksanaan tindakan keperawatan.
2. Evaluasi sumatif (Hasil)
Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien
pada akhir tindakan perawatan klien. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada
akhir tindakan keperawatan. Sistem penulisan ada tahap evaluasi ini bisa
menggunakan sistem “SOAP” atau model komponen lainnya.

Evaluasi dari setiap diagnosa :

Pre Op :
a. Menyangkal nyeri, ekspresi wajah rileks, tidak ada merintih, dan
perilaku melindungi gerakan, mampu berpartisipasi dalam program
latihan.
b. Berat badan naik, TTV dalam batas normal sesuai umur anak, turgor
kulit elastis, denyut nadi kuat / keras
c. Ekspresi wajah rileks, anggukan posotif bila memahami peristiwa pra-
operasi, penerimaan cemas berkurang
d. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit dan pengobatan

Post Op :

a. Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, tidak ada merintih.


b. Suhu dalam batas normal (36,5°C-37°C), tidak ada perdarahan
berlebihan.
c. Pada anak tidak terjadi perdarahan yang berlebihan pada balutan
d. Anak akan mempertahankan suhu tubuh kurang dari 37,8°C (nilai suhu
tubuh spesifik bergantung pada metode yang digunakan untuk
mengukurnya)
e. Anak dan orang tua akan mengekspresikan pemahamannya tentang
asuhan keperawatan di rumah
WOC

Penyebab ideopatik, Infesi virus

Viremia limfadenitis gastroenteritis mual Ggn pemenuhan nutrisi

Plaque payer Hipertermi sal. Pernafasan

Bagian intususeptum bengkak

Edema intestinal obs. aliran vena

Obs. Intestinal

Perdarahan

Hiperperistaltik

Dinding usus terjepit

Penekanan & tertariknya masentrium perlekatan yg abnormal


Kurang
Aliran darah terganggu & menurun INVAGINASI pengetahuan

Nekrosis colon wall edema intususseptum penyempitan pembuluh darah

Ulserasi colon walk menutup lumen usus invaginasi iskemik

Strangulasi reduksi terhambat produksi mukosameningkat

Gangren timbul bendungan strangulasi & laserasi mukus

Ozing lender & darah ke dlm lumen perdarahan

Campuran darah + mukus keluar anus Ansietas

R. konstipasi Iskemik & obs. Usus iskemik & distensi usus

Sekuentriasasi cairan ke lumen usus yg distensi mukosa iskemik

Dehidrasi port de entry mikroorganisme

Kekurangan Infeksi sistemik & sepsis


volume
cairan
INVAGINASI pembedahan adanya luka post op barrier pertahanan tbh trbuka

Barium enema Resiko infeksi


nyeri

Kurang
pengetahuan Ggn pola tidur

Resiko Inefektif
perdarahan termoregulasi